PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOMPASO
Alamat : Desa Talikuran Kecamatan Tompaso; Telp.(0431)371500 – Kode Pos 95693 Minahasa SULUT

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Nomor : 789 / PKM/ IV /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter PUSKESMAS Tompaso menerangkan bahwa:

Nama : Novi Momongan

Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Tember,jaga II Kecamatan Tompaso

Berhubungan dengan penyakit yang dideritanya maka yang bersangkutan perlu mendapat
istirahat selama 3 (Tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal 17 April 2018 sampai dengan tanggal
19 Maret 2018.

Demikian surat keterangan istirahat ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tompaso, 17 April 2018

DOKTER PUSKESMAS TOMPASO

dr. F.N Mamesah

NIP. 196504191999031006
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
UPT PUSKESMAS TOMPASO
Alamat : Desa Talikuran Kecamatan Tompaso; Telp.(0431)371500 – Kode Pos 95693 Minahasa SULUT

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Nomor : 128 / PKM/ I /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter PUSKESMAS Tompaso menerangkan bahwa:

Nama : Clerry Niver Kawengian

Umur : 20 Thn
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Tolok Satu,Jaga III Kec.Tompaso
Berhubungan dengan penyakit yang dideritanya maka yang bersangkutan perlu mendapat
istirahat selama 3 (Tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal 30 Januai 2018 sampai dengan
tanggal 1 Febuari 2018.
Demikian surat keterangan istirahat ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tompaso, 30 Januari 2018
DOKTER PUSKESMAS TOMPASO

Dr. F.N Mamesah

NIP. 196504191999031006

Dr. F.N Mamesah

NIP. 196504191999031006

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

PUSKESMAS TOMPASO
Alamat : Desa Talikuran Kecamatan Tompaso; Telp.(0431)371500 – Kode Pos 95693 Minahasa SULUT

SURAT KETERANGAN DIRAWAT

Nomor : /PKM/ /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter PUSKESMAS Tompaso menerangkan bahwa:

Nama : Florencia Manorek

Umur : 3 Tahun 8 bulan

Pekerjaan : -

Alamat : Sendangan Kec. Kawangkoan

Yang bersangkutan tersebut telah memeriksakan diri di puskesmas Tompaso, dan berhubungan

dengan penyakit yang dideritanya maka yang bersangkutan perlu mendapata istirahat selama 3

(Tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal 13 Oktober 2016 sampai dengan tanggal 15 oktober

2016.

Dengan Rincian Biaya sebagai Berikut :

NO RINCIAN BIAYA

1. Perawatan / Ruangan Rp. 120.000

2. Obat 90.000

3. Laboratorium 160.000

4. Administrasi 30.000

Jumlah Rp. 400.000

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tompaso, 2016

KEPALA PUSKESMAS TOMPASO

Dr. F.N Mamesah

NIP. 196504191999031006

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

PUSKESMAS TOMPASO
Alamat : Desa Talikuran Kecamatan Tompaso; Telp.(0431)371500 – Kode Pos 95693 Minahasa SULUT

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

 Nomor : /PKM/ VII /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter PUSKESMAS Tompaso menerangkan

bahwa:

Nama : Telsye Sandra Palar.Amd.Kep

Umur : 43 Thn
Pekerjaan : PNS
Alamat : Tempok Selatan Jaga III,Kecamatan Tompaso Barat
Diagnosa : Susp.Cancer Laringopharinx.

Berhubungan dengan penyakit yang dideritanya maka yang bersangkutan perlu

mendapata istirahat selama 12(dua belas) hari, terhitung mulai tanggal 13Juli
2017 sampai dengan tanggal 24 Juli 2017.
Demikian surat keterangan istirahat ini dibuat untuk dipergunakan.

Tompaso, 12 Juli
2017
DOKTER PUSKESMAS TOMPASO

Dr. F.N Mamesah

NIP. 196504191999031006