KLINIK RAWAT INAP

SAE WARAS II
Sri Waylangsep, Kec. Kalirejo, Kab. Lampung Tengah, Lampung
E-mail : sae_waras@gmail.com/esutarko@yahoo.co.id
503/39/KPTS-KP/D.b.VI.18/X/2018 Pos : 34174 Hp. 082175437690

PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI

Klinik SAE WARAS II :…………………………….No.reg……………… PERHATIAN
Ruang Perawatan :…………………………….Kelas………………… - Beri tanda X pada kotak yang di maksud.
Dokter yang Meminta :………………………………………………………. - Setiap permintaan darah harap disertai contoh darah
dengan anti koagualn minimal 3cc.
Nama Pasien :……………………………………………………….
- Identitas pasien pada formulir & contoh darah harus sama.
Tgl.Lahir/Umur :………………………………………………………. - Lama pemeriksaan laboratorium ± 2 jam.
Alamat Rumah :……………………………………………………….
Tanggal Permintaan :………………………………………………………. HARAP DI BERIKAN segar :…………………cc
DARAH LENGKAP Biasa :………………...cc
Diagnosa Klinis :……………………………………………………….
Alasan Transfusi :………………………………………………………. KOMPONEN DARAH Biasa :………………...cc
PACKED RES SELL (PRC) Cuci :…………………cc
Hb :……………………gr%
Transfusi sebelumnya : Ya Tidak PLASMA Biasa :………………...cc
Kapan :………………………………………………………. FFP :…………………cc
Reaksi Tranfusi : Ya Tidak FAKTOR PEMBEKUAN
Gejala :……………………………………………………….
Trambocyt Concentrat (TC) Kantong
Pernah dipriksa golongan darah Coombs test Ya Tidak cryopresipitate AHF Kantong
Buffycoat-granulocyt concretate Kantong
Dimana :……………………………………………………….
Lain-lain Kantong
Hasil :……………………………………………………….
Mengetahui : Petugas Klinik yang mengambil Tanda Tangan Dokter
Team Pengendali akses contoh Darah Pasien yang menerima

………………………………….. …………………………………… …………………………………..

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

DIISI OLEH PETUGAS UTDRS PRINGSEWU

Contoh darah Pasien : ABO Rhesus Lain-lain Hasil Croosmatch

Diterima Tanggal : Cocok/tidak cocok/tanpa croos/emergency
Jam : Cocok/tidak cocok/tanpa croos/emergency
Petugas Penerima : Cocok/tidak cocok/tanpa croos/emergency

Telah diberikan darah dengan perincian

Petugas yang Mengeluarkan Darah Keluarga/Petugas yang

jumlah Jenis Tanggal Petugas
No. No. Kantong mengambil darah
cc/kantonng Darah Pengambilan Pemeriksa
Nama Tanggal Jam Nama & Tanda Tangan