CM 01.

04

No. RM :
Nama :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI DAN Alamat :
KEPERCAYAAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawha ini :

Nama : ………………………………………… Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan

Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………

Hubungan dengan pasien( diri sendiri/ Suami/ Istri/Anak/ Keluarga*) dari pasien :

Nama Pasien : ………………………………………… Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan

Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini memohon kepada petugas RSU Indo Sehat Karanganyar agar tidak memberi terapi atau melakukan
tindakan terhadap saya/ Pasien *)yang bertetangan dengan nilai kepercayaan saya atau pasien

Adapun catatan ataupun hal –hal yang bertentangan dengan nilai kepercayaan saya/ pasien* adalah sebagai
berikut :

1. ……………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………

Karanganyar, …………………………………………………….

Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang Menyatakan

(…………………………………….) (…………………………………….) (……………..……………….)

Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan
*Coret yang tidak perlu