CM 01.

02

No. RM :
Nama :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
PERSETUJUAN RAWAT INAP
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………
Tgl. Lahir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
1. Sanggup dan bersedia membayar dan menanggung seluruh, biaya perawatan untuk *(Saya/ Anak/ istri/ suamu/
orangtua/ keluarga ) saya yang bernama ……………………………………………………………………….
2. Cara pembayaran :
a. Biaya Sendiri
b. BPJS Tenaga Kerja
c. Jasa Raharja
d. Lainnya …………………………………….
3. Pasien dirawat diruang rawat inap kelas :
a. VIP
b. I
c. II
d. III
e. HCU
f. ISOLASI
4. Bersedia untuk mentaati atau memenuhi segala peraturan yang berlaku dirumah sakit

Karanganyar, …………………………….

(…………………………………)

Coret yang tidak perlu