Hari, Tanggal,
Jam
Agenda
Peserta
Method Tatap muka/konsultas/kunjungan lapangan, dll
Sifat Direncanakan/disepakati/tidak direncakan dll
B. FOLLOW UP
• ……………………………………..
• …………
C. DOKUMENTASI KEGIATAN
…………………….
…….Tgl …………………..2022
Pelaksana/Pj Kegiatan
Nama Jelas
Catatan:
• pembuktian pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai dengan jenis
kegiatan dan berpedoman pada sisitem pencatatan dan pelaporan
yang berlaku atau yang sudah ditetapkan puskesmas masing-masing