LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL) 1

DI RUMAH SAKIT Tk. II UDAYANA DENPASAR

DISUSUN OLEH

1. NI GUSTI AYU SRI IKA SAVITRI NIM. 204620055

2. I GDE AGUS HENDRA SURIAWAN NIM. 204620056
3. NI MADE KURNIA DEWI NIM. 204620057
4. I GUSTI AGUNG PUTRA PRADNYANATA NIM. 204620058
5. EKARISTI TARIGAN NIM. 204620059
6. I DEWA GEDE AGUNG WAHYU PRASETYA NIM. 204620060
7. PUTU KANAYA ANING PANDINI NIM. 204620061

PROGRAM STUDI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2022
 HALAMAN PERSETUJUAN

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL) 1

DI RUMAH SAKIT Tk. II UDAYANA DENPASAR

Disusun Oleh :

1. NI GUSTI AYU SRI IKA SAVITRI NIM. 204620055

2. I GDE AGUS HENDRA SURIAWAN NIM. 204620056
3. NI MADE KURNIA DEWI NIM. 204620057
4. I GUSTI AGUNG PUTRA PRADNYANATA NIM. 204620058
5. EKARISTI TARIGAN NIM. 204620059
6. I DEWA GEDE AGUNG WAHYU PRASETYA NIM. 204620060
7. PUTU KANAYA ANING PANDINI NIM. 204620061

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Denpasar,………………2022

Menyetujui

Pembimbing Praktik Akademik Pembimbing Praktik Klinik

ii
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL) 1 Disusun Oleh :

1. NI GUSTI AYU SRI IKA SAVITRI NIM. 204620055

2. I GDE AGUS HENDRA SURIAWAN NIM. 204620056
3. NI MADE KURNIA DEWI NIM. 204620057
4. I GUSTI AGUNG PUTRA PRADNYANATA NIM. 204620058
5. EKARISTI TARIGAN NIM. 204620059
6. I DEWA GEDE AGUNG WAHYU PRASETYA NIM. 204620060
7. PUTU KANAYA ANING PANDINI NIM. 204620061

Dengan Judul :

LAPORAN PRAKTK KERJA LAPANGAN (PKL)

DI RUMAH SAKIT Tk. II UDAYANA DENPASAR

Pada Tanggal :…………………………………

Mengesahkan,
Prodi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Ketua

Ns. I Made Sudarma Adi Putra, S.Kep.,M.Kes

NIK. 2.04.09.230

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
berkat dan rahmat-Nya Laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL) yang
diselenggarakan di Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar dapat diselesaikan
dengan baik. Dalam penyusunan laporan ini tentunya tidak terlepas dari bantuan
dan bimbingan berbagai pihak. Oleh karena itu, penyusun mengucapkan terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat,
1. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Medika Bali,
2. Direktur Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar
3. Ketua Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Tinggi Ilmu
Kesehatan Wira Medika Bali
4. Kepala Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar
5. Pembimbing Akademik Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Medika Bali
6. Pembimbing Klinik Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar
7. Dosen Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Tinggi
Ilmu Kesehatan Wira Medika Bali
8. Seluruh Karyawan dan Karyawati Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar
9. Semua pihak yang telah mebantu dalam penyusunan Laporan Praktik
Kerja Lapangan (PKL) yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Laporan Praktik Kerja
Lapangan (PKL) ini jauh dari kesempurnaan. Oleh sebab itu, penulis
mengharapkan saran dan kritik yang membangun guna perbaikan penulisan untuk
laporan selanjutnya. Penyusun berharap laporan ini dapat bermanfaat bagi kita
semua.

Denpasar, Pebruari 2022

Tim Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

HALAMAN PERSETUJUAN ii
HALAMAN PENGESAHAN iii
KATA PENGANTAR iv
DAFTAR ISI v
DAFTAR TABEL vii
DAFTAR GRAFIK viii
DAFTAR LAMPIRAN ix
BAB I PENDAHULUAN 1
1.1 Latar Belakang...............................................................................................1
1.2 Tujuan............................................................................................................2
1.2.1 Tujuan Umum.........................................................................................2
1.2.2 Tujuan Khusus........................................................................................2
1.3 Manfaat..........................................................................................................2
1.3.1 Bagi Rumah Sakit...................................................................................2
1.3.2 Bagi Institusi Pendidikan........................................................................2
1.3.3 Bagi Mahasiswa......................................................................................3
1.4 Ruang Lingkup...............................................................................................3
1.4.1 Tempat....................................................................................................3
1.4.2 Materi......................................................................................................3
1.4.3 Waktu......................................................................................................4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 5
2.1 Manajemen Rekam Medis.............................................................................5
2.1.1 Media Dokumen Rekam Medis (manual dan komputerisasi).................5
2.1.2 Alur dan Prosedur Pelayanan RM dan Pasien........................................5
2.1.3 Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis (registrasi : penomoran dan
penamaan)......................................................................................................10
2.2 KKPMT........................................................................................................13
2.2.1 System Musculoskeletal, Respirasi dan Cardiovascular.......................13
2.2.2 System endokrin....................................................................................18
2.2.3 Sistem Penginderaan, Syaraf dan Gangguan Jiwa dan Perilaku...........19
2.3 Desain dan Manajemen Formulir.................................................................21

BAB III HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN 27

3.1 Deskripsi Singkat Rumah Sakit Tk.II Udayana Denpasar...........................27

3.2 Manajemen Rekam Medis di Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar........30

v
 3.2.1 Media Dokumen Rekam Medis............................................................30
3.2.3 Alur dan Prosedur Pelayanan RM dan Pasien di Rumah Sakit Tk. II
Udayana Denpasar.........................................................................................31
BAB IV SIMPULAN DAN SARAN 36
A. Simpulan..................................................................................................36

B. Saran........................................................................................................36

DAFTAR PUSTAKA 37

vi
DAFTAR TABEL

vii
DAFTAR GRAFIK

viii
DAFTAR LAMPIRAN

ix
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan adalah suatu hal yang sangat penting bagi kehidupan manusia,
serta merupakan penilaian kesejahteraan sebuah negara. Dengan tingginya tingkat
kesehatan sebuah negara, maka dapat dikatakan bahwa negara tersebut sejahtera.
Oleh sebab itu perlu adanya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit,
puskesmas maupun pusat pelayanan kesehatan lainnya, kualitas pelayanan
kesehatan dapat ditingkatkan melalui manajemen informasi kesehatan yang baik.
Hal tersebut bisa tercapai dengan penyempurnaan pengelolaan rekam
medis dan informasi kesehatan. Bedasarkan SK Menteri Kesehatan No.
034/Birhup/1972, maka ada kejelasan bagi rumah sakit untuk menyelenggarakan
rekam medis dengan baik dan benar, maka rumah sakit diharuskan mempunyai
dan merawat statistik yang up to date (terkini) dan mempunyai rekam medis
bedasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. Bedasarkan peraturan
tersebut, maka rekam medis dan informasi kesehatan menjadi sesuatu yang sangat
penting yang tidak dapat dipisahkan dari rumah sakit.
Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 adalah dasar hukum yang
mengatur penyelenggaraan rekam medis. Rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, tindakan
dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Dari pengertian tersebut
pengelolaan rekam medis menjadi hal yang sangat penting bagi rumah sakit
karena semua informasi yang berguna baik untuk pasien, dokter, manajemen
rumah sakit, maupun pihak luar seperti untuk keperluan hukum pun tersedia di
dalam berkas rekam medis.
Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar merupakan salah satu pelayanan
kesehatan yang berupaya dalam peningkatan kualitas pelayanan salah satunya
dengan melakukan perbaikan dalam pengelolaan rekam medis dan informasi
kesehatan. Saat ini Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar telah melaksanakan
rekam medis dengan sistem terkomputerisasi dan manual. Sebagai rumah sakit

1
pendidikan, Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar khususnya Instalasi Rekam
Medis menyediakan lahan sebagai tempat untuk mempraktikan secara langsung
ilmu rekam medis bagi mahasiswa yang utamanya adalah rekam medis. Dengan
adanya PKL ini mahasiswa diharapkan mampu mengaplikasikan ilmu yang sudah
di pelajari selama menempuh pembelajaran di kampus serta dapat mengobservasi
pelaksanaan kegiatan rekam medis, praktik mengoperasikan dan membandingkan
keadaan di lapangan dengan teori yang telah didapatkan di kampus. Serta melalui
PKL mahasiswa diharapkan mampu menganalisis masalah yang terjadi di dunia
kerja yang kemudian dapat dijadikan bekal bagi mahasiswa Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan yang akan terjun langsung ke dunia kerja dan menjadi tenaga
perekam medis yang professional.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di
Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar.
1.2.2 Tujuan Khusus
Setelah melaksanakan Kegiatan PKL, mahasiswa diharapkan mampu :

1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi Rumah Sakit
Dapat digunakan sebagai bahan atau informasi dan evaluasi
pelayanan kesehatan dan peningkatan kinerja petugas rekam medis disana
yang akan datang.
1.3.2 Bagi Institusi Pendidikan
1. Sebagai bahan masukan untuk institusi pendidikan dalam hal
pengembangan dan peningkatan ilmu pengetahuan serta sebagai
bahan acuan peningkatan keterampilan bagi mahasiswa.
2. Sebagai tolak ukur keberhasilan mahasiswa dalam pencapaian
kopetensi pembelajaran.

2
 3. Sebagai salah satu cara untuk menjalin hubungan kerja sama antar
rumah sakit.

1.3.3 Bagi Mahasiswa

Sebagai bahan untuk menambah pengetahuan dan memperdalam
wawasan yang didapatkan saat perkuliahan serta keterampilan di dunia
kerja, juga sebagai tolak ukur untuk memasuki dunia kerja yang
sesungguhnya.

1.4 Ruang Lingkup

1.4.1 Tempat
Praktik Kerja Lapangan 1 ini dilaksanakan di Rumah Sakit Tk. II
Udayana Denpasar yang beralamat di Jalan P.B. Sudirman No. 1, Dauh
Puri, Kecamatan Denpasar Barat, Kota Denpasar. Lokasi yang digunakan
adalah unit rekam medis pada bagian Tempat Pendaftaran Pasien Rawat
Jalan (TPPRJ), Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD), dan
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) RS Tingkat II Udayana
Denpasar

1.4.2 Materi
1. Manajemen Rekam Medis
a. Mampu menyelenggarakan rekam medis secara manual dan
komputerisasi.
b. Mampu mengimplementasikan alur dan prosedur pelayanan
Rekam Medis.
c. Mampu mengimplementasikan alur dan prosedur pelayanan
pasien.
d. Mampu memahami sistem dan subsistem rekam medis
(registrasi, penomoran dan penamaan)
2. KKPMT
a. Mampu mengkoding sistem musculoskeletal, respirasi,
cardiovascular.

3
 b. Mampu mengkoding terkait sistem pencernaan dan
endokrin.
c. Mampu mengkoding terkait sistem penginderaan, syaraf,
dan gangguan jiwa dan perilaku.
3. Desain dan Manajemen Formulir
a. Mampu mendesain dan mengendalikan formulir rekam
medis di fasilitas pelayanan
4. Statistik Fasyankes
a. Mampu mengevaluasi sistem pelaporan di fasyankes dan
memahami statistic data administrasi sistem informasi
rumah sakit.

1.4.3 Waktu
Praktik Kerja Lapangan 1 dilaksanakan pada tanggal 17 Januari
2022-31 Januari 2022.

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Manajemen Rekam Medis

2.1.1 Media Dokumen Rekam Medis (manual dan komputerisasi)
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis, media dokumen rekam
medis terdiri dari :
1. Rekam Medis secara manual (paper based document) adalah rekam medis
dalam bentuk tercatat/tertulis lengkap dan jelas, dalam bentuk formulir
yang isinya lembar administrasi dan medis yang diolah,ditata/assembling
dan disimpan secara manual sesuai dengan peraturan yang berlaku.
2. Rekam Medis secara komputerisasi atau elektronik adalah rekam medis
yang menggunakan teknologi informasi elektronik yang akan diatur lebih
lanjut dengan peraturan tersendiri.

2.1.2 Alur dan Prosedur Pelayanan RM dan Pasien

1. Alur dan Prosedur Pelayanan Pasien
a. Pelayanan Rawat Jalan
Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan pasien berupa
observasi,diagnosis,pengobatan,rehabilitas medic dan pelayan
kesehatan lainnya tanpa menginap dirumah sakit (kemenkes,2003).
Instalasi rawat jalan sebagai salah satu tempat – tempat konsultasi
penyelidikan,pemeriksaan dan pengobatan pasien oleh dokter ahli
dibidang masing – masing yang disediakan untuk pasien yang
membutuhkan waktu singkat untuk menyembuhkan atau tidak
memerlukan atau tidak pelayanan perawatan 9kemenkes,2003).
Pasien yang datang ke pasilitas pelayanan kesehatan akan dilayani
sesuai kebutuhan yang telah didentfikasi. Dalam alur dan prosedur
pelayanan rawat jalan maka ada beberapa hal yang harus
diperhatikan yaitu (wijaya L and deasy R,2017).

5
a) Pasien baru rawat jalan
Pasien baru adalah pasien baru yang pertama kali datang
memeriksakan kesehatannya. Adapun alur dan prosedur pasien
yang akan melakukan rawat jalan sebagai berikut :
 Pasien menuju petugas untuk mendapatkan nomor antrian.
 Pasien menuju tempat antrian pendaftaran.
 Pasien melakukan pendaftaran dan dilakukan identifikasi
oleh petugas mengenai data pasien,apakah pasien tersebut
pasien baru atau lama. Bagi pasien baru petugas akan
meminta pasien,atau keluarga mengisi formulir pendaftaran.
Selanjutnya petugas melakukan pengecekan pada dokumen
lainnya,jika menggunakan ansuransi kesehatan.
 Pasien menuju bagian yang sesuai dengan pendaftran dan
menunggu panggilan antrian sesuai number antrian.
 Dokter melakukan pemeriksaan dan berkonsultasi dengan
pasien .
 Setelah pasien diperiksa dan berkonsultasi oleh
dokter,lanjutan pelayanan dapat berupa:
 Pasien menyelesaikan administrasi atau pembayaran
dikasir dan mengambil obat diapotik.
 Jika pasien mendapat pengantar untuk pemeriksaan
penunjang, pasien menuju ke intalasi pemeriksaan
penunjang dengan membawa surat pengantar dari
dokter.
 Jika pasien dirujuk keluar,dokter akan membuat
surat pengantar rujukan.
 Jika pasien dikonsultan ke spesialis lain,dokter akan
membuat surat konsultasi.
 Jika pasien dirawat,maka mengikuti alur pasien
masuk rawat

6
  Pasien menyelesaikan administrasi atau pembayaran
dikasir, mengambil obat diapotik ,dan pulang.
b) Pasien lamar rawat jalan
Dalam perkembangannya serta tuntutan masyarakat akan
pemenuhan kesehatan prima,maka pelayanan rawat jalan
menambah beberapa layanan diantarannya klinik mata, THT,
saraf, kedokteran jiwa, orthopedic, rehabilitasi medic, paru, gizi.
( Hutagalung,2030).
Tata laksana pelayanan dalam instalasi rawat jalan pada
umumnya dikerjakan secara team work, dilakukan sesuai asuhan
keperawatan dan terdokumentasikan dengan baik
(Hutagalung,2020).
c) Pasien umum
Setelah penerima list dari bagian rekam medik,petugas
registrasi akan memasukan data kekomputer rawat jalan untuk
mendapatkan pelayanan dokter yang dituju, setelah itu pasien
akan diarahkan kepelayanan anamnesa yang terdiri dari proses
penimbangan berat timbang badan badan,pengukuran suhu
tubuh,tensimeter,dan pengecekan,kadar gula darah bagi pasien
yang tidak puasa dan selanjutnya pasien akan diperiksa oleh
dokter sesuai antrian.adapun pasien yang memerlukan
pemeriksaaan darah secara lengkap dan perlu ke radiologi,maka
akan segera dibuatkan lembar permintaan pemeriksaan,ke
laboratorium dan radiologi.setelah semua hasil laboratorium dan
radiologi jadi,maka pasien siap untuk diperiksa dokter,setelah
pasien menyelesaikan tahap pemeriksaan oleh
dokter,selanjutnya pasien menunggu didepan administrasi dan
farmasi untuk pembayaran dan menerima obat.
b. Pelayanan Rawat Inap
Pasien yang memerlukan perawatan, dibagi menjadi 3 yaitu :

7
 a) Pasien yang tidak urgen, artinya penundaan perawatan pasien
tersebut tidak akan mempengaruhi penyakitnya.
b) Pasien yang urgen,tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukan
kedalam daftar tunggu.
c) Pasien gawat darurat (emergency), maka harus langsung
dirawat.
Alur pasien rawat inap, sebagai berikut :
a) Pasein membawa surat pengantar rawat dari klinik rawat
jalan/gawat darurat/kamar bersalin kependaftaran rawat inap.
b) Pasien memesan kamar perawatan sesuai dengan jenis
pembayaran (jika pasien ansuransi kesehatan akan dicek dengan
pelayanan dan kamar perawatan sesuai dengan plafon pasien)
dan melakukan registrasi pendaftaran rawat inap.
c) Petugas menghubungi kamar perawatan untuk memesan kamar
dan menyampaikan hal – hal yang diperlukan dalam perawatan
pasien berdasarkan catatan dalam surat pengantar rawat.
d) Pasien diberi penjelasan general consent atau persetujuan umum
dan pembubuhan nama dan tanda tangan formulir tersebut.
e) Pasien kembali ke klinik/ruang gawat darurat untuk dipasang
infus dan diberi gelang pasien. Kemudian perawat menghubungi
ruang perawatan sebelum membawa pasien ke ruang perawatan.
Perawat akan serah terima pasien dan rekam medis serta
dokumen penunjang lainnya untuk tindak lanjut perawatan
pasien.
f) Pasien masuk ruang perawatan diterima dokter ruangan/ perawat
ruangan.
c. Ada perbedaan pasien yang datang ke pelayanan gawat darurat
dengan pasien yang datang ke poliklinik. Pasien akan ditolong
terlebih dahulu, kemudian baru menyelesaikan administrasi.
Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup,kelanjutan penanganan
pasien antara lain :

8
a) Pasien pulang/control rawat jalan.
b) Pasien dirujuk ke rumah sakit dengan alasan tidak ada fasilitas/
kamar penuh.
c) Pasien dirawat mengikuti prosedur masuk rawat inap.
Alur pasien gawat darurat, sebagai berikut :
a) Pasien setelah ditolong keluarga/ pasien datang ke petugas
pendaftaran.
b) Pasien akan diidentifikasi petugas pendaftaran apakah pasien
baru atau pasien lama. Untuk pasien baru,petugas akan meminta
pasien/ keluarga mengisi formulir pndaftaran baru.
c) Formulir pasien baru akan dicek petugas dengan identitas lain
(KTP/SIM,Paspor/lainnya). Untuk pasien ansuransi kesehatan,
petugas akan mengecek dokumen dokumen yang berhubungan
dengan asuransi atau pemnjamin pasien tersebut. Setelah itu,
pasien melkukan registrasi dan mendapat kartu berobat.
d) Untuk pasien lama, petugas akan menanyakan kartu berobat
pasien, bila pasien tidak membawa, petugas akan mencari
nomor rekam medis pasien pada MIUP.
e) Petugas kan melakukan validasi data pasien yang lama dan
mengecek dokumen lainnya untuk pasien asuransi kesehatan
kemudian akan melakukan registrasi.
f) Pasien/ keluarga akan diarahkan kembali kepelayanan gawat
darurat. Kemudian, setelah pasien selesai mendapat layanan
kesehatan gawat darurat, tindakan lanjut berikutnya dapat
berupa:
 Boleh pulang/kontrol rawat jalan, pasien/ kelurga
menyelesaikan pembayaran dikasir dan mengambil obat
diapotik.
 Jika pasien dirujuk keluar, dokter akan membuat surat
pengantar rujukan, pasien menyelesaikan pembayaran dan
mengambil obat diapotek.

9
  Jika pasien dikonsulkan ke spesialis lain, dokter akan
membuat surat konsultasi, pasien akan menyelesaikan
pembayaran dan mengambil obat di apotek. Untuk
mendaftar dispesialis lainnya bias dilakukan dihari tersebut
akan sesuai jadwal dokter spesialis tersebut.
 Jika pasien dirawat, maka akan mengikuti alur pasien
masuk rawat inap.

2. Alur dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis

a. Analisa dan Assembling

b. Indexing

c. Filling

d. Retensi

e. Prmusnahan Rekam Medis Non Aktif

f. Retrival

2.1.3 Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis (registrasi : penomoran dan
penamaan)
1. Sistem Penomoran dalam pelayanan rekam medis adalah tata cara
penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat.
Pemberian nomor bertujuan untuk mempermudah pencarian kembali
rekam medis yang telah berisi berbagai data tentang pasien kemudian
datang kembali untuk berobat di sarana pelayanan kesehatan yang sama
yaitu dengan mencari nomor rekam medis yang telah diberikan kepada
pasien.
Sistem penomoran rekam medis dibagi menjadi 3 yaitu

10
a. Pemberian nomor sara seri (serial Numbering Sistem) sistem
penomoran ini dimana setiap pasien yang berobat ke rumah sakit
mendapatkan nomor baru.
Keuntungan :
a) Mudah dalam pengerjaanya.
Kerugian :
b) Susah dan diperlukan waktu yang lama dalam mencari rekam
medis.
c) Informasi menjadi tidak berkelanjutan.
b. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering Sistem) sistem
penomoran dimana setiap pasin hanya diberikan satu nomor untuk
berobat rawat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat,
setiap pasien yang datang berobat mendapatkan satu nomor pada
saat pertama kali pasien datang ke rumah sakit dan digunakan
selamanya untu kunjungan berikutnya.
Keuntungan :
a) Informasi medis bisa berkelanjutan.
b) Semua rekam medis penderita mempunyai satu nomor dan
terkumpul pada satu map/folder.
c) Secara tepat memberikan satu gambaran yang lengkap tentang
riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien kepada rumah
sakit/staf medis.
Kerugian :
a) Diperlukan waktu yang lebih lama dalam pencarian kembali
rekam medis.
c. Pemberian nomor secara seri-unit (Serial Unit Numbering Sistem)
sistem penomoran ini menggabungkan sistem seri dan unit, dimana
setiap pasien datang berobat diberikan satu nomor baru, tetapi
rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu
dibawah nomor yang paling baru. Apabila satu rekam medis
dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang

11
 lama tersebut harus diberi tanda sebagai petunjuk kemana rekam
medis yang lama dipindahkan.
Keuntungan :
a) Pelayanan menjadi lebih cepat karena semua pasien dianggap
pasien baru.
Kerugian :
a) Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan, informasi
klinis menjadi tidak berkesinambungan.
Sistem penomoran yang baik adalah dianjurkan menggunakan
sistem unit, karena memiliki kelebihan yaitu :
a) Semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan tersimpan
dalam satu folder.
b) Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam
medis seorang pasien yang terpisah dalam sistem seri.
c) Menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis, untuk
disimpan kenomor baru dalam seri unit.
d) Secara tepat memberikan satu gambaran yang lengkap tentang
riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien kepada rumah
sakit/staf medis.
2. Sistem penamaan merupakan tata cara penulisan nama seseorang pasien
dalam dokumen rekam medis (DRM), yang bertujuan untuk membedakan
antara pasien satu dengan pasien lainnya. Penulisan nama dalam dokumen
rekam medis terdiri dari beberapa cara yang dikelompokan dari jenis nama
seorang pasien, antara lain. :
a. Penulisan nama orang Indonesia di lapangan ternyata nama orang
Indonesia dikelompokan dalam beberapa kelompok yaitu
 Nama tunggal, cara penulisan namanya adalah sesuai dengan
nama aslinya.
Contoh : Nama → Hendra, Ditulis → Hendra
 Nama majemuk, cara penulisannya adalah sesuai dengan nama
aslinya.

12
 Contoh : Nama → Hendra Suriawan, Ditulis → Hendra
Suriawan
b. Nama keluarga, cara penulisannya adalah dengan menjadikan nama
keluarga sebagai kata tangkap utama.
Contoh : Nama → Basuki Mangunwijoyo, Ditulis →
Mangunwijoyo Basuki.
c. Nama Marga, suku atau clan, cara penulisannya adalah dengan
menjadikan nama marga, suku atau clan sebagai kata tangkap
utama.
Contoh : Nama → Abdul Haris Totupoli, Ditulis → Tutupoli Abdul
Haris.
d. Nama wanita yang menggunakan nama laki-laki, cara penulisannya
adalah menjadikan nama laki-laki yang digunakan sebagai kata
tangkap utama.
Contoh : Nama → Erni Johan, Ditulis → Johan Erni.
e. Nama permandian, cara penulisannya adalah berdasarkan nama
terakhir.
Contoh : Nama → Ignatius Hardi Sukarto, Ditulis → Sukarto
Hardi Ignatius.
f. Nama gelar, cara penulisannya adalah dengan cara menuliskan
gelar-gelar di belakang nama aslinya didalam tanda kurung.
Contoh : Nama → Prof.Dr. Emil, Ditulis → Emil (Prof.Dr).
Secara teori terdapat banyak sekali tata cara pemberian nama
pasien di Dokumen Rekam Medis berdasarkan jenis nama tersebut.
Namun, tata cara pemberian nama yang sering dilakukan di
lapangan biasanya lebih praktis dan menyesuaikan dengan
kebijakan institusi kesehatan tersebut. Hal ini dimaksudkan agar
pelayanan menjadi lebih cepat, dan biasanya disesuaikan suatu
efektivitas dan efisiensi yang ingin didapatkan oleh institusi
kesehatan.

13
2.2 KKPMT
2.2.1 System Musculoskeletal, Respirasi dan Cardiovascular
1. Sistem Muskuloskeletal
Sistem muskuloskeletal adalah sistem yang terdiri dari otot, jaringan
ikat, saraf, serta tulang dan sendi. Sistem ini berperan penting dalam gerakan
tubuh. Oleh karena itu, bila sistem muskuloskeletal terganggu, kemampuan
dalam bergerak dan melakukan aktivitas pun bisa terganggu.
Anatomi Sistem Muskuloskeletal
Sistem muskuloskeletal tersusun dari berbagai bagian dan jaringan tubuh,
yaitu:
a. Tulang
Tulang merupakan salah satu bagian utama dalam sistem
muskuloskeletal yang berfungsi untuk menopang dan memberi
bentuk tubuh, menunjang gerakan tubuh, melindungi organ-organ
tubuh, serta menyimpan mineral kalsium dan fosfor. Orang dewasa
umumnya memiliki sekitar 206 tulang.
Tulang terdiri dari lapisan luar dan dalam. Lapisan luar tulang
memiliki tekstur keras dan terbuat dari protein, kolagen, serta
berbagai macam mineral, termasuk kalsium. Sementara itu, bagian
dalam tulang memiliki tekstur yang lebih lembut dan berisi
sumsum tulang, yaitu tempat diproduksinya sel darah merah, sel
darah putih, dan trombosit atau keping darah.
b. Sendi
Sendi merupakan sambungan antara kedua tulang. Sendi ada yang
bisa digerakkan, tetapi ada juga yang tidak. Sendi yang tidak bisa
digerakkan contohnya adalah sendi yang terdapat di lempengan
tengkorak. Sedangkan, sendi yang bisa digerakkan meliputi sendi
jari tangan dan kaki, siku, pergelangan tangan, bahu, rahang,
panggul, lutut, dan pergelangan kaki.
c. Otot

14
 Ada tiga jenis otot yang merupakan bagian dari sistem
muskuloskeletal, yaitu otot rangka, otot jantung, dan otot polos.
Otot rangka adalah otot yang melekat pada tulang dan sendi. Otot
ini bisa meregang dan berkontraksi saat tubuh bergerak, seperti saat
berjalan, menggenggam benda, atau saat mengubah posisi tubuh,
misalnya menekuk dan meluruskan lengan atau kaki.
Sementara itu, otot polos adalah jenis otot yang terdapat pada
organ-organ tubuh, misalnya saluran cerna dan pembuluh darah.
Aktivitas otot polos diatur oleh saraf otonom, sehingga mereka
dapat bekerja secara otomati.
Sama seperti otot polos, otot jantung juga bekerja secara otomatis
dalam memompa darah ke seluruh tubuh, tetapi struktur jaringan
otot ini mirip dengan otot rangka.
Di saluran pencernaan, otot polos bertugas untuk menggerakkan
usus agar makanan dan minuman bisa dicerna, kemudian dibuang
sebagai kotoran. Pada pembuluh darah, otot polos bertugas untuk
mengatur aliran darah dengan cara melebarkan atau menyempitkan
pembuluh darah.
d. Tulang rawan
Tulang rawan adalah sejenis jaringan ikat yang menutup sendi.
Selain berada di antara sambungan tulang, tulang rawan juga ada di
hidung, telinga, dan paru-paru.
Tulang rawan memiliki struktur yang kokoh, tetapi lebih kenyal
dan lentur, tidak seperti tulang rangka. Tulang rawan bertugas
untuk mencegah tulang dan sendi saling bergesekan serta menjadi
peredam fisik saat tubuh mengalami cedera.
e. Ligamen
Ligamen adalah jaringan ikat yang menghubungkan tulang dan
sendi. Ligamen terdiri atas serat elastis yang tersusun dari protein.
Jaringan ikat ini berfungsi untuk menopang sendi, seperti lutut,

15
 pergelangan kaki, siku, dan bahu, serta memungkinkan pergerakan
tubuh.
f. Tendon
Tendon adalah jaringan ikat tebal dan berserat yang berfungsi
untuk menghubungkan otot ke tulang. Tendon terdapat di seluruh
tubuh, mulai dari kepala, leher, hingga kaki.
Ada banyak jenis tendon dan salah satunya adalah tendon Achilles,
tendon terbesar di tubuh. Tendon ini menempelkan otot betis ke
tulang tumit dan memungkinkan kaki serta tungkai untuk bergerak.
Sementara itu, tendon rotator cuff di bahu berfungsi untuk
menunjang gerakan bahu dan lengan.

Berikut ini adalah kode ICD 10 tentang penyakit Otot-Kerangka Tulang

dan Jaringan Ikat .
a) M00-M25. Arthropati (penyakit-penyakit sendi anggota)
 M00-M03. Arthropati infeksi
 M05-M14. Poliarthropati dengan radang
 M15-M19. Arthrosis
 M20-M25. Penyakit sendi lain
b) M30-M36. Kelainan jaringan ikat sistemik (penyakit autoimmun
dan kolagen)
c) M40-M54. Dorsopati (penyakit pada vertebra)
 M40-M43. Dorsopati yang merusak bentuk
 M45-M49. Spondilopati
 M50-M54. Dorsopati lain
d) M60-M79. Kelainan jaringan lunak (penyakit otot,synovium dan
tendon)
 M60-M63. Kelainan otot
 M65-M68. Kelainan sinovium dan tendon
 M70-M79. Kelainan jaringan lunak lain

16
 e) M80-M94. Osteopati dan kondropati (penyakit tulang dan
rawan)
 M80-M85. Kelainan kepadatan dan struktur tulang
 M86-M90. Osteopati lain
 M91-M94. Kondropati
f) M95-M99 Penyakit Sistem Muskuloskeletal dan Jaringan Ikat
Lainnya
2. Anatomi sistem pencernaan
a. Pencernaan adalah pemecahan makanan secara mekanik dan
kimiawi menjadi bentuk yang lebih sederhana sehingga dapat
diserap oleh sel tubuh.
a) Berdasarkan Fungsi 4 bagian saluran cerna
 Tempat menampung/menerima makanan.
 Tempat menyimpan dan menyaluran makanan.
 Tempat mencerna dan menyerap makanan.
 Tempat menyerap air dan mengeluarkan sisa makanan.
b) Aktivitas dalam saluran cerna
 Ingesti : pengambilan makanan masuk ke saluran cerna.
 Propulsi : menelan dan peristaltis.
 Peristaltis : gerakan kontraksi dan relaksasi otot-otot pada
dinding organ.
 Digesti mekanik : mengunyah, mencampur, mengaduk
makanan. Dilakukan oleh gigi. Makanan bercampur dengan
saliva sebelum ditelan.
 Digesti kimia : penguraian makanan/katabolic secara
hidrolisis.
 Absorbsi : gerakan nutrient dari saluran cerna ke darah atau
limpa 11.
 Defekasi : eliminasi buangan padat yang tidak dapat dicerna.
b. Proses pencernaan

17
 a) Motilitas  kontraksi otot untuk mencampur dan mendorong isi
saluran pencernaan.
b) Sekresi  getah pencernaan disekresikan ke dalam saluran
pencernaan oleh kelenjar eksokrin.
c) Pencernaan  menguraikan makanan dari struktur kompleks
menjadi lebih kecil yang dapat diserap oleh enzim sistem
pencernaan.
c. Struktur dan fungsi saluran pencernaan
a. Mulut
Air mulut dalam tubuh mengandung lender. Senyawa tersebut
berfungsi sebagai anti bakteri dan enzim amylase. Ezim amylase
akan memecah molekul amilum menjadi molekul maltose. Di
dalam mulut terjadi pencernaan makanan secara mekanis dan
kimiawi.
b. Kerongkongan
Setelah melewati mulut, makanan yang berbentuk bolus akan
masuk kedalam tekak (faring). Faring merupakan saluran yang
memanjang dari bagian belakang rongga mulut sampai
kepermukaan kerongkongan (esophagus). Otot kerongkongan
berkontraksi sehingga membuat gerakan meremas yang mendorong
bolus kedalam lambung.
c. Lambung
Setelah daro esofagus makanan masuk kedalam lambung. Secara
mekanis, otot lambung berkontraksi menganduk-aduk bolus.
Sedangkan secara kimiawi, bolus tercampur dengan getah lambung
selama 2- 4 jam, bolus menjadi bahan kekuningan yaitu kimus
(bubur usus). Kimus akan masuk sedikit demi sedikit kedalam usus
dua belas jari.
d. Usus halus

18
 Dalam usus halus,terjadi pencernaan kimiawi saja. Pencernaan
makanan dilanjutkan di jejenum. Pada jejenum, terjadi pencernaan
akhir sebelum zat-zat makanan diserap.
e. Usus besar
Bahan makanan yang sampai ke usus besar bias disebut zat – zat
isa. Zat – zat sisa akan berad dalam usus besar selama 1 sampai 4
hari. Usu besar berfungsi untuk mengatur kadar air pada makanan.
Bila kandungan air pada makanan terlalu banyak, maka usus besar
akan menyerap kandungan air tersebut.

2.2.2 System endokrin

System endokrin jaringan kelenjar dalam tubuh yang yang membuat
hormon yang membantu sel berbicara satu sama lain. Mereka bertanggung
jawab atas hamper semua sel, organ, dan fungsi tubuh. Kelenjar adalah organ
yang membuat dan mengeluarkan hormone dan melakukan pekerjaan tertentu
di dalam tubuh. Kelenjar endokrin melepas zat yang mereka buat ke dalam
aliran darah.
System endokrin vertebrata terdiri dari kelenjar dan kelompok sel difus
yang tersebar dijaringan epitel. Kelenjar endokrin berkembang dari ketiga
lapisan jaringan germinal (endoderm, mesoderm,ektoderm) karena jenis
produk endokrin ditentukan oleh lapisan jaringan tempat kelenjar berasal.
Kelenjar ectodermal dan endodermal menghasilkan hormone peptida dan
amina, tetapi kelenjar asal mesodermal mengeluarkan steroid atau hormone
lipid.
Berikut ini kode icd 10 sistem endokrin:
a. E00–E07) Kelenjar Tiroid / Hormon Tiroid
b. (E10–E16) Pankreas / Insulin, glucagon
c. (E10–E14) Diabetes mellitus
d. (E15–E16) Gangguan lain pengaturan glukosa dan sekresi internal
pancreas
e. (E20–E21) Kelenjar Paratiroid / PTH

19
 f. (E22–E23) Kelenjar Hipofisis / ADH, oksitosin, GH, ACTH, TSH,
LH, FSH, prolaktin
g. (E24–E27) Kelenjar Adrenal / Aldosteron, kortisol, epinefrin,
norepinefrin
h. (E28–E30) Gonad / Estrogen, androgen, testosteron, dll.

2.2.3 Sistem Penginderaan, Syaraf dan Gangguan Jiwa dan Perilaku

1. System pengindraan
System pengindraan adalah organ akhir yang dikhususkan untuk menerima
jenis rangsangan tertentu. Serabut saraf yang menanganinya merupakan
alat perantara yang membawa lensa rasa dari organ indra menuju ke otak
dimana perasaan ini ditafsirkan.
Berikut ini kode icd 10 sistem pengindraan :
a. (H00 – H59) Penyakit mata dan organ mata
b. (H60 – H95) Penyakit telinga dan prosesus mastoid
2. System saraf
System saraf merupakan struktur pusat pengaturan yang tersusum oleh
milyaran sel – sel neuron yang berorganisasi dengan berbagai macam
jaringan. System saraf terbagi menjadi dua tipe sel, yaitu neuron dan
neuroglia. Neuron merupakan struktur dasar dan unit fungsional pada
system saraf. Sel neuroglia merupakan sel penunjang tambahan neuron
yang berfungsi sebagai jaringan ikat dan mampu menjalani mitosis yang
mendukung proses proliferasi pada sel saraf otak.
Berikut ini icd 10 tentang system saraf :
a. G00-G09 Penyakit peradangan CNS
b. G10-G13 Atrofi sistemik yang terutama mengganggu CNS
c. G20-G26 Kelainan extrapyramid dan gerakan
d. G30-G32 Penyakit degeneratif lain sistem syaraf
e. G35-G37 Penyakit-penyakit demielinasi CNS
f. G40-G47 Kelainan bersifat episode dan paroxysmal
g. G50-G59 Kelainan syaraf, urat syaraf, dan pleksus

20
 h. G60-G64 Polineuropati dan kelainan lain sistem syaraf perifer
i. G70-G73 Penyakit-penyakit myoneural junction dan otot
j. G80-G83 Kelumpuhan otak dan sindroma kelumpuhan lainnya
k. G90-G99 Kelainan lain sistem syaraf
3. Gangguan jiwa dan prilaku
Gangguan jiwa adalah gangguan secara psikologis atau perilaku yang
terjadi pada seseorang, umumnya terkait dengan gangguan afektif,
perilaku, kognitif dan perseptual. Lebih dari sepertiga orang di
kebanyakan Negara pernah mengalami gangguan kesehatan jiwa dalam
perjalanan hidup mereka. Penyebab yang sering disampaikan adalah stres
subjektif atau biopsikososial. Secara garis besar penyebab gangguan jiwa
dibagi menjadi tiga, yaitu faktor organobiologi, psikoedukatif dan
sosiodemografi. Faktor sosiodemografi meliputi umur, jenis kelamin,
kepadatan penduduk, pendididkan, status perkawinan, pekerjaan, ekonomi
keluarga dan persepsi peringkat social.
Berikut ini kode icd 10 gangguan jiwa dan perilaku:
a. F00-F09 Kelainan jiwa organik, termasuk yang hanya berupa
gejala
b. F10-F19 Kelainan jiwa dan tingkah laku akibat penggunaan zat
psikoaktif
c. F20-F29 Schizophrenia, schizotype dan waham (delusion)
d. F30-F39 Kelainan alam perasaan (mood/affective]
e. F40-F48 Kelainan neurotik, berhubungan dengan stress-dan
somatoformis.
f. F50-F59 Sindroma tingkah laku akibat kekacauan fisiologis dan
faktor fisik
g. F60-F69 Kelainan kepribadian dan tingkah laku pada orang
dewasa.
h. F70-F79 Retardasi mental
i. F80-F89 Kelainan perkembangan psikologis

21
 j. F90-F98 Kelainan tingkah laku dan emosi yang biasa mulai pada
masa anak dan remaja
k. F99 Kelainan mental yang tidak dijelaskan
l. Kategori asterisk untuk bab ini:
m. F00* Dementia yang timbul pada penyakit Alzheimer
n. F02* Dementia yang timbul pada penyakit lain yang klasifikasinya
di tempat lain
o. F00-F09: Kelainan jiwa organik, termasuk hanya gejala

2.3 Desain dan Manajemen Formulir

Menurut Edna K. Huffman RRA (1999), desain formulir adalah kegiatan
merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan pelayanan transaksi
pelayanan, kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan laporan
organisasi. Desain formulir adalah secarik kertas yang mempunyai ruang untuk
diisi dan dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya transaksi. Jadi
formulir rekam medis adalah alat yang digunakan untuk merekam identitas pasien,
diagnose serta tindakan yang diberikan kepada pasien.
Kegunaan Formulir :
1. Untuk mengurangi Kesibukan mengutip atau menyalin kembali keterangan
yang sama dan berulang-ulang.
2. Untuk mengadakan keseragaman atau pembakuan kerja.
3. Untuk mempermudah, menyederhanakan dalam pengumpulan, pembagian
dan mengklarifikasi data.
4. Untuk mempermudah tata kerja, prosedur kerja, dan sistem kerja.
5. Sebagai alat perencanaan, karena didalamnya terdapat data kuantitatif
maupun kualitatif
6. Sebagai alat untuk pengawasan dan evaluasi.
Aspek yang perlu diperhatikan dalam merancang formulir adalah sebagai berikut :
1. Aspek Anatomi
a. Kepala (Heading)

22
 Mencakup judul dan informasi tentang, nama formulir, nama dan
alamat organisasi, nomor formulir, tanggal penerbitan dan halaman.
Judul formulir biasanya terdapat pada bagian tengah atas. Halaman
ini untuk menunjukan jenis kegunaannya, judul diusahakan dibuat
dengan sesingkat mungkin dan jelas. Nomor dapat digunakan untuk
menunjukan keunikan, nomor dapat diletakan dipojok kiri bawah
atau bawah kanan, nomor formulir ini bisa dipergunakan juga
untuk menunjukan sumber dan jenisnya, bila formulir terdiri lebih
dari satu halaman haru diberi nomor dan jumlah halaman, agar jika
ada formulir yang hilang dapat diketahui. Nomor ini biasanya
diletakan pada sebelah kanan atas.
b. Pendahuluan (Introduction)
Mencakup informasi pokok yang menjelaskan tujuan formulir.
Terkadang tujuan dapat ditunjukan oleh judul. Kalau penjelasan
lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bisa dimasukan
didalam formulir untuk menjelaskan tujuan.
c. Perintah (Instruction)
Merupakan perintah untuk mengetahui berapa copy yang
diperlukan, dikirim, kepada siapa, instruksi diusahakan dibuat
sesingkat mungkin, instuksi tidak boleh ditempatkan diruang-ruang
atau entry, karena hal ini akan membuat formulir terlihat
berantakan dan susah dalam pengisian. Formulir yang baik harus
bersifat self-instruction, yang berarti berisi instruksi yang jelas
untuk pengisian menulis data tanpa harus bertanya kembali.
d. Badan (Body)
Adalah badan formulir yang berisikan atau disediakan untuk kerja
formulir yang sebenarnya dalam menyusun urutan-urutan data
harus logis, sistematis, konsisten, agar mudah untuk dibaca dan
dipahami.
2. Aspek Fisik
a. Warna

23
 Pertimbangan yang harus diberikan kepada penggunaan warna dan
jenis tinta yang sesuai dengan kebutuhan dan keinginan dalam
merancang desain formulir. Penggunaan warna membantu
mengidentifikasi dengan cepat formulir yang digunakan. Warna
yang baik adalah warna yang terang dan cerah, mudah dibaca
terutama jika menggunakan karbon.
b. Ukuran
Ukuran yang digunakan adalah ukuran yang praktis yang
disediakan sesuai kebutuhan isi formulir. Usahakan ukuran kertas
yang digunakan adalah ukuran yang standar, umum digunakan dan
banyak dijual. Jika ukuran kertas yang digunakan tidak standar,
sebaiknya dibuat ukuran yang merupakan kelipatan yang tidak
membuang kertas, seperti ukuran kertas standar dibagi 2,3,4 dan
seterusnya.
c. Bahan
Yang harus dipertimbangkan dalam penelitian pemilihan bahan
adalah berat kertas dan kualitas kertas yang berkaitan dengan
permanency atau penyimpanan.
d. Bentuk
Menyarankan bentuk (vertical, horizontal, dan persegi panjang).
Beberapa faktor yang harus diperhatikan dalam pemilihan kertas
yang akan digunakan yaitu :
a) Lama formulir akan disimpan
b) Penampilan dari formulir
c) Banyak formulir tersebut ditangani
d) Bagaimana penanganannya (halus, kasar, dilipat, atau dibawa
kemana-mana oleh pemakainya)
e) Kemudahan untuk digunakan
f) Tahan lama untuk pengisian yang lama
g) Lingkungan (minyak, kotor, panas, dingin, lembab)

24
 h) Metode untuk pengisian data di formulir (tulis tangan atau
dengan mesin)
i) Keamanan terhadap pudarnya data.
Semakin lama formulir akan disimpan, formulir tersebut semakin baik,
semakin sering digunakan kertas harus semakin baik pula.
3. Aspek Isi
a. Butir Data atau Item
Butir data atau item merupakan data apa saja yang perlu dimasukan
dalam mendesain formulir.
b. Pengurutan
Pengurutan menurut pengelompokan datanya apakah sudah sesuai
atau belum.
c. Caption
Merupakan kejelasan kata pada suatu formulir. Merupakan kata-
kata yang dicetak di formulir untuk menunjukan siapa yang harus
mengisi data dan apa yang harus diisikan.
d. Pengelompokan Data
Data yang sudah ada dikelompokan menurut jenisnya masing-
masing.
e. Terminologi Data
Ada tidaknya istilah bahasa medis yang tidak diketahui oleh orang
awam yang perlu diberi keterangan dalam bahasa indonsia.
4. Penutup (Close)
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah “close” atau penutup,
merupakan ruang yang disediakan untuk ersetujuan dan tanda tangan.
Prinsip Desain Formulir yaitu sebagai berikut :
a. Formulir harus mudah diisi atau dilengkapi
b. Tercantum instruksi pengisian
c. Pada formulir terdapat heading yang memuat judul serta tujuan
yang jelas
d. Nama dan alamat rumah sakit harus dicantumkan

25
 e. Nama, nomor rekam medis dan keterangan lain tentang pasien
seharusnya tercantum pada setiap halaman formulir.
f. Bar Coding juga memuat indeks formulir
g. Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat
dipastikan penggunaan formulir terkini
h. Mengurangi penggunaan formulir yang tidak digunakan lagi
i. Layout formulir secara fisik harus logis
j. Data pribadi dan alamat serta keterangan lain yang terkait satu
dengan lainnya dikelompokan menjadi satu kesatuan
k. Seleksi jenis huruf yang terstandar
l. Margin disediakan dengan cukup untuk hole punches
m. Garis digunakan untuk mempermudah entry data dan memisahkan
area pada formulir
n. Shanding digunakan untuk memisahkan dan penekanan area-area
formulir
o. Check boxes digunakan untuk ruang pengumpulan data.
Manfaat Formulir Rekam Medis :
a. Sebagai lat penting untuk melaksanakan organisasi rumah sakit
b. Untuk merekam data transaksi sebagai bukti proses pelayanan
kepada pasien
c. Mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan dengan cara
menjalankan semua kejadian dalam bentuk tulisan
d. Sebagai bukti bahwa pelayanan sudah dilaksanakan
e. Sebagai alat komunikasi

26
 BAB III
HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN

3.1 Deskripsi Singkat Rumah Sakit Tk.II Udayana Denpasar

Rumah Sakit Tk.II Udayana Denpasar atau dikenal dengan RS Udayana
Denpasar, merupakan rumah sakit militer yang beralamat di Jalan P.B. Sudirman
No. 1, Dauh Puri, Kecamatan Denpasar Barat, Kota Denpasar. Rumah Sakit Tk.II
Udayana Denpasar adalah rumah sakit yang sudah terakreditasi Paripurna bahwa
telah memenuhi standar akreditasi dan merupakan rumah sakit rujukan tetinggi di
wilayah Kodam IX / Udayana, yang meliputi Nusa Tenggara (Bali, Nusa
Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur), yang memiliki tugas untuk memberikan
dukungan dan layanan kesehatan kepada Angkatan Darat, Pekerja Sipil, dan
keluarga mereka. Juga memberikan perawatan kesehatan terpadu kepada pasien
yang dirujuk dari Angkatan Udara, Angkatan Laut, dan juga masyarakat umum.
Visi, Misi, Motto, dan Janji Pelayanan Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar
1. Visi Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar :
Menjadikan Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar sebagai rumah sakit
kebanggan prajurit dan masyarakat umum dengan penampilan yang bersih,
indah, nyaman dan aman dengan pelayanan yang professional, merata dan
memuaskan.
2. Misi Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar :
a. Menjaga kebersihan, keindahan, kenyamanan dan keamanan rumah
sakit
b. Melengkapi sarana, prasarana dan peralatan rumah sakit sesuai
dengan kemajuan IPTEK.
c. Memberikan pelayanan yang utuh, terpadu, professional, merata
dan memuaskan
d. Meningkatkan kualitas kompetensi dan keimanan personel melalui
pendidikan, pelatihan, dan bimbingan rohani
e. Melaksanakan fungsi sosial rumah sakit
3. Motto Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar :

27
 Mengutamakan tindakan pelayanan kesehatan dengan mengacu pada
protap-protap pelayanan dengan konsep patient safety dan pelayanan
prima dengan sentuhan 3 S : senyum, sopan, simpati dan 3 A : attitude,
action, attention.
Mari berkunjung dan berobat ke Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar
yang melaksanakan pelayanan prima bagi anda.
4. Janji Pelayanan Rumah Sakit Tk. II Denpasar
a. Memberikan pelayanan kesehatan secara professional kepada
semua lapisan masyarakat yang berobat ke Rumah Sakit Tk. II
Udayana Denpasar.
b. Memberikan pelayanan secara cepat, tepat, nyaman, aman dan
terjangkau sesuai dengan dtandar pelayanan Rumah Sakit Tk. II
Udayana Denpasar dan etika Profesi.
c. Pemberian pelayanan kesehatan Rumah Sakit Tk. II Denpasar
berdasarkan Standar Pelayanan Minimal dan berpedoman pada
sistem manajemen mutu.
d. Memberikan pelayanan kesehatan terbaik, bermutu bagi
masyarakat dengan selalu mengevaluasi dan menindaklanjuti
complain/kritik/saran sehingga pelayanan kesehatan Rumah Sakit
Tk. II Denpasar tetap memuaskan.
Fasilitas pelayanan yang tersedia saat ini di Rumah Sakit Tk. II Udayana
Denpasar adalah sebagai berikut :
1. Fasilitas Rawat Jalan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan yang tersedia meliputi :
a) Instalasi Gawat Darurat (Buka 24 Jam)
b) Poliklinik Gigi & Mulut
c) Poliklinik Penyakit Dalam
d) Poliklinik Bedah terdiri dari :
 Bedah Umum
 Bedah Ortopedi/Tulang
e) Poliklinik Anak

28
 f) Poliklinik BKIA
g) Poliklinik Mata
h) Poliklinik THT
i) Poliklimik Syaraf
j) Poliklinik Jiwa
k) Poliklinik Kulit dan Kelamin
l) Poliklinik Jantung
m) Fisioterapi
n) Klinik TB DOTS, VCT
o) Konsultasi Gizi
p) Ahli Radiologi
2. Fasilitas Rawat Inap
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat Inap di Rumah Sakit Tk. II
Udayana Denpasar sudah tergelar sebanyak 107 TT, yang terdiri
dari :
a) Ruang Rawat Inap kartika/VIP : Kapasitas 10 Tempat Tidur
b) Ruang Rawat Inap HCU : Kapasitas 4 Tempat Tidur
c) Ruang Rawat Inap Ratna : Kapasitas 26 Tempat Tidur
d) Ruang Rawat Inap Sandat : Kapasitas 20 Tempat Tidur
e) Ruang Rawat Inap Anggrek : Kapasitas 12 Tempat Tidur
f) Ruang Rawat Inap Dahlia : Kapasitas : 21 Tempat Tidur
g) Ruang Rawat Inap Ngurah Rai : Kapasitas 10 Tempat Tidur
h) Ruang ICU Covid-19 : Kapasitas 3 Tempat Tidur
i) Ruang NICU : Kapasitas 2 Tempat Tidur
3. Fasilitas Ruang Tindakan meliputi :
a) IGD : dilengkapi 8 TT dan 2 Amulance 24 jam, serta
ditangani oleh tenaga medis, paramedic terampil yang telah
mendapat pelatihan ATLS, ACLS, BTLS, BCLS.
b) Kamar Operasi yang dilengkapi 4 OK besar dan minor.
4. Fasilitas Sarana Penunjang Diagnostik

29
 Fasilitas sarana penunjang yang dimiliki Rumah Sakit Tk. II
Udayana Denpasar dalam rangka mendukung pelayanan kesehatan
kepada pasien dinas maupun umum antara lain sebagai berikut :
a) Laboratorium PCR
b) Laboratorium Klinik
c) Rontgen Lengkap
d) Fisioterapi
e) Treadmil
f) VCT
g) DOT Center
h) USG
i) Unit Tranfusi
j) EKG
k) CT-Scan
5. Fasilitas Sarana Pendukung
Fasilitas Sarana Pendukung yang dimiliki Rumah Sakit Tk. II
Udayana Denpasar dalam rangka mendukung pelayanan kesehatan
pada pasien dinas maupun umum antara lain sebagai brikut :
a) Instalasi Farmasi
b) PPBP-AD, Medical Check Up
c) Kamar Jenazah
d) Instalasi Pengolahan Limbah
e) Incenerator
f) Sarana Tempat Ibadah : Mushola, Gereja dan Pura
g) Sarana Parkir
h) Laundry

3.2 Manajemen Rekam Medis di Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar

3.2.1 Media Dokumen Rekam Medis
Dari hasil pengamatan yang dilakukan di Rumah Sakit Tk. II Udayana
Denpasar, media dokumen yang digunakan adalah dengan manual (paper)

30
dan komputerisasi. Untuk semua unit sudah terkomputerisasi, seperti
pendaftaran, poli, rekam medis, instalasi prasarana rumah sakit dan keuangan.

3.2.2 Alur dan Prosedur Pelayanan RM dan Pasien di Rumah Sakit Tk.
II Udayana Denpasar
1. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar
a. Pasien umum merupakan pasien yang membayar penuh untuk
mendapatkan pelayanan dan fasilitas kesehatan yang ada di rumah
sakit. Tujuannya untuk tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan penerimaan pasien umum dan
pelayanan kesehatan.
Prosedur Pasien Umum Baru :
a) Isi formulir di loket informasi atau customer service.
b) Persilahkan pasien yang telah mengisi formulir, langsung
menuju loket pendaftaran pasien baru.
c) Masukan data identitas pasien ke kommputer serta buatkan
rekam medis dan kartu identitas berobat.
d) Berikan kartu identitas berobat (KIB) dan slip pendaftaran,
kemudian persilahkan pasien ke loket kasir untuk
administrasi lalu menuju poliklinik yang dituju.
e) Serahkan rekam medis ke bagian distribusi untuk di
ekspedisikan dan dikirim ke poli klinik yang dituju.
Prosedur Penerimaan Pasien Umum Lama :
a) Persilahkan pasien yang telah memiliki Kartu Identitas
Berobat langsung menuju loket pendaftaran pasien lama
sesuai dengan loket pendaftaran poli klinik yang dituju.
b) Anamnesa dan minta kartu identitas berobat pasien untuk
didaftarkan ke dalam computer (SIMRS) sesuai dengan poli
tujuan pasien.

31
 c) Cetak nama, no reg, no rekam medis dan poli tujuan pasien
untuk diserahkan ke petugas pengambilan berkas rekam
medis.
d) Serahkan kembali kartu identitas berobat pasien yang telah
diberi tanggal kunjungan berobat dan poli klinik yang dituju,
beserta slip pendaftaran yang telah dicetak.
e) Arahkan pasien ke kasir untuk pembayaran administrasi
kemudian arahkan pasien ke poli klinik yang dituju.
f) Serahkan berkas rekam medis ke bagian ekspedisi untuk
didistribusikan dan dikirim ke poli klinik yang dituju.
b. Pendaftaran Pasien BPJS / JKN Rawat Jalan
Pasien JKN adalah pasien yang berkunjung ke rumah sakit untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan dengan memanfaatkan kartu
asuransi kesehatan /BPJS/JKN. Tujuannya untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan askes di rumah sakit
Prosedur Penerimaan Pasien BPJS/JKN Baru :
a) Persilahkan pasien yang telah dibuatkan SEP oleh BPJS/JKN
untuk ke loket pendaftaran pasien baru.
b) Anamnesa dan periksa kelengkapan persyaratan yang telah
ditetapkan (Kartu BPJS/JKN, Surat Rujukan Puskesmas/PPK
1, SEP)
c) Masukan data pasien ke dalam computer serta buatkan rekam
medis dan kartu identitas berobat.
d) Beri kartu identitas berobat pasien dan persilahkan menunggu
di poli klinik yang dituju.
e) Serahkan rekam medis ke bagian distribusi untuk
diekspedisikan dan diantar ke poli klinik yang dituju.
Prosedur Penerimaan Pasien BPJS/JKN Lama :
a) Buatkan pasien SEP oleh bagian BPJS/JKN dan daftarkan ke
dalam computer sesuai poli klinik yang dituju, dengan

32
 menggunakan kartu identitas berobat yang sudah dimiliki
oleh pasien.
b) Persilahkan pasien untuk menunggu di poli klinik yang
dituju.
c) Cetak dan menulis informasi yang diterima dari bagian
BPJS/JKN (No. rekam medis, nama pasien, poli klinik yang
dituju).
d) Cari dan ambil rekam medis di rak penyimpanan.
e) Serahkan rekam medis ke bagian distribusi untuk
diekspedisikan dan dikirim ke polo klinik yang dituju.

2. Pendaftaran Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar

Pasien rawat inap adalah pasien yang sudah diperiksa oleh dokter dan
dinyatakan perlu perawatan. Tujuannya untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
pasien di rawat inap.
Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Inap :
a. Layani pasien atau pengantar pasien dengan ramah dan sopan.
b. Periksa apakah sudah di Acc rawat inap oleh dokter yang
memeriksa.
c. Wawancarai pasien/keluarga/pengantar pasien sesuai kepentingan.
d. Petugas pendaftaran rawat inap mengisi lembar persetujuan,
pernyataan, tata tertib rumah sakit dengan lengkap serta dibubuhi
tanda tangan petugas dan pasien / penaggung jawab pasien.
e. Masukan data pasien ke dalam computer dan rekam medis rawat
inap dengan lengkap.
f. Periksa kembali lembar rekam medis dan lengkapi jika masih ada
yang kurang

3. Pendaftaran Pasien Gawat Darurat di Rumah Sakit Tk. II Udayana

Denpasar

33
 Pasien gawat darurat adalah pasien yang datang berobat ke unit gawat
darurat dalam keadaan gawat yang membutuhkan pertolongan dengan
segera. Tujuannya untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan pasien di Unit Gawat
Darurat.
Prosedur Pendaftaran Pasien di Unit Gawat Darurat Pasien Baru
a. Anamnesa keluarga/pengantar pasien dengan baik dan sopan
mengenai nama identitas pasien yang masuk.
b. Minta persyaratan sesuai dengan status pasien.
c. Masukan data pasien selengkap mungkin ke dalam computer.
d. Buat status rekam medis dan Kartu Berobat Pasien.
e. Serahkan Kartu Berobat Pasien kepada keluarga/pengantar dan
dipersilahkan menunggu diruang tunggu pasien.
f. Serahkan rekam medis ke bagian pemeriksaan.

4. Analisa dan Assembling di Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar

Kegiatan analisa dan penataan/perakitan berkas rekam medis yang
telah selesai dipergunakan dalam kegiatan rawat jalan ataupun rawat inap.
Tujuannya adalah agar rekam medis tersusun secara sistematis dan rapi,
sehingga mempermudah mendapatkan kembali data yang ada bila
diperlukan kembali serta mengetahui kelengkapan dan mutu rekam medis.
Prosedur Analisa dan Assembling Rekam Medis :
a. Setiap berkas rekam medis rawat inap yang sudah selesai,
dikembalikan dari ruangan ke urusan analisa dan assembling.
b. Petugas meneliti kelengkapannya dan menandatangani buku
ekspedisinya.
c. Berkas rekam medis rawat inap dari ruangan disortir pada kotak
per nomor akhir.
d. Menganalisa kelengkapan berkas rekam medis baik kualitas
maupun kuantitas

34
 e. Menyusun berkas rekam medis rawat inap sesuai dengan urutan
yang ditentukan.
f. Berkas rekam medis yang belum lengkap dipisah untuk diserahkan
kepada dokter yang merawat untuk melengkapi dengan “formulir
evaluasi kelengkapan rekam medis”.
g. Mengambil dan mencocokan KIUP dengan berkas rekam medis
rawat inap yang telah di assembling, diteliti apakah nama, nomor
rekam medis, dan alamat yang ada pada berkas rekam medis rawat
inap telah cocok dengan KIUP yang ada, KIUP diklip pada berkas
rekam medis.
h. Berkas rekam medis yang sudah lengkap diserahkan kepada
petugas koding/klasifikasi penyakit untuk diberi kode penyakit.

5. Pengindeksan di Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar

Indexing atau pembuatan tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat ke dalam bentuk kartu index. Tujuannya mempelajari kasus-kasus
terdahulu dari suatu penyakit tertentu untuk memperoleh pengertian
tentang penaggulangan terhadap masalah kesehatan saat ini.
Prosedur Indexing Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar :
a. Menyalin kode ke dalam suatu tabulasi menurut pengelompokan
tertentu, yaitu :
a) Indeks penyakit, penyebab luar atau cedera berisi catatan
pokok : No RM, No ICD-X, dokter, lama dirawat, keadaan
pasien keluar, jenis kelamin, umur, judul, bulan, tahun,
domisili.
b) Indeks operasi berisi catatan pokok : No RM, No ICD-X,
dokter bedah, dokter anestesi, keadaan pasien keluar, jenis
kelamin, umur, judul, bulan, tahun, domisili.
c) Indeks kematian berisi catatan pokok : Nama, No RM, No
ICD-X, jenis kelamin, umur, dokter yang merawat, kematian
kurang dari satu jam post operasi, hari perawatan, domisili.

35
 d) Indeks dokter berisi catatan pokok : Nama, No RM, keadaan
keluar pasien, No ICD-X, jenis kelamin, umur, hari
perawatan, domisili.
b. Hasil pengumpulan data penyakit, operasi pasien, dan
pengumpulan data dari indeks yang lain dilaporkan kepada Kepala
Bagian Rekam Medis untuk penyajian data statistic.
6. Filling di Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar
Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Tingakat II
Udayana adalah sistem sentralisasi. Sentralisasi ini diartikan penyimpanan
berkas rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-
catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang
pasien dirawat. Penggunaan sistem sentralisasi memiliki kebaikan dan juga
ada kekurangannya.
Kebaikan dari sistem ini adalah:
a. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan berkas rekam medis.
b. Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
c. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah di standarisasikan.
d. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
e. Mudah untuk menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari sistem ini adalah:
a. Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat
jalan dan unit rawat inap.
b. Petugas penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
7. Retensi Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar
Retensi adalah kegiatan pengurangan berkas rekam medis in aktif
(kunjungan terakhir 5 tahun yang lalu saat dilakukan retensi). Tujuannya
mengurangi rekam medis semakin bertambah dan menyiapkan fasilitas
yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan baru.

36
 Prosedur Retensi Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Tk. II Udayana
Denpasar :
a. Ambil rekam medis yang sudah in aktif (terakhir berobat 5 tahun
saat dilakukan retensi, misal retensi tahun 2021 maka berkas yang
in aktif adalah tahun 2015 ke bawah) dari rak penyimpanan dengan
melihat warna stiker terakhir pasien berobat.
b. Baca kembali rekam medis yang dicabut dengan membaca tahun
terakhir pasien berobat untuk meyakinkan kebenaran rekam medis
tersebut in aktif.
c. Kumpulkan semua rekam medis in aktif dan susun atau jajarkan
berdasarkan sistem angka akhir atau
d. Simpan berkas rekam medis in aktif ke gudang in aktif dengan
sistem penyimpanan terminal digit filling system.

8. Pemusnahan Berkas RM Non Aktif di Rumah Sakit Tk. II Udayana

Pemusnahan RM non aktif adalah rangkaian kegiatan pemusnahan
berkas rekam medis yang dinyatakan tidak aktif lagi (sesuai dengan jadwal
lama penyimpanan). Tujuannya sebagai acuan langkah-langkah dalam
pelaksanaan pemusnahan rekam medis.
Prosedur Pemusnahan Berkas RM Non Aktif di Rumah Sakit Tk. II
Udayana :
a. Petugas penyimpanan rekam medis mengeluarkan mengeluarkan
rekam medis yang sudah tidak aktif lagi dari rak penyimpanan
yaitu rekam medis pasien yang sudah tidak berobat ke rumah sakit
sejak 5 tahun dari tanggal terakhir berobat.
b. Kepala bagian rekam medis dan informasi kesehatan membuat
laporan kepada kepala melalui seksi tata usaha dan urusan dalam
tentang berkas non aktif yang harus dimusnahkan.
c. Lemnar-lembar rekam medis seperti ringkasan pasien masuk keluar
dan resume akhir tidak turut dimusnahkan, tetapi disimpan
selamanya.

37
 d. Kepala rumah sakit membuat keputusan tentang persetujuan
pemusnahan rekam medis.
e. Kepala menunjuk tim pemusnahan rekam medis.
f. Tim pemusnahan melakukan pemusnahan.
g. Tim pemusnahan membuat berita acara pemusnahan yang disahkan
oleh kepala rekam medis.
h. Berita acara dikirim ke Kesdam IX/Udayana dengan tembusan
kepada Dirjen Pelayanan Rekam Medis.

9. Retrival
Untuk melaksanakan tertib administrasi dalam peminjaman berkas
rekam medis pasien di Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar adapun
prosedur yang dilaksanakan adalah pertama menerima permintaan
peminjaman, berikan bon peminjaman rekam medis rangkap 2 kepada
peminjam untuk diisi dengan lengkap dan bubuhkan tanda tangan
peminjam, kemudian catat nomor rekam medis, nama pasien, tanggal
peminjaman, nama peminjam serta unit yang meminjam rekam medis di
lembar yang digunakan sebagai tracer sesuai dengan yang tercatat di buku
peminjaman rekam medis. Cari rekam medis pasien sesuai dengan nomor
rekam medis yang diminta filling penyimpanan. Serahkan lembar ke 2
peminjaman rekam medis kepada peminjam beserta rekam medis yang
dipinjam. Waktu peminjaman adalah 1x24 jam, tidak boleh difotocopy,
kecuali untuk studi kasus atau penelitian yang diminta oleh dokter, tetapi
harus tetap ada persetujuan dari kepala rumah sakit.
Untuk melihat berkas rekam medis pasien dipinjam oleh poli
mana, petugas dapat mengecek dari data registrasi terakhir pasien. Setiap
pagi petuugas dari poli akan mengembalikan berkas rekam medis dari poli
masing-masing ke ruang Rekam Medis, dan diruang rekam medis akan
dicatat oleh petugas di buku pengembalian rawat jalan/rawat inap sesuai
dengan poli/ruang mana berkas rekam medis tersebut kembali.

38
3.2.3 Sistem Penomoran dan Penamaan di Rumah Sakit Tk. II Udayana
Denpasar
1. Sistem Penomoran
Rekam Medis disimpan menurut nomor, di Rumah Sakit Tingkat II
Udayana menggunakan “Unit Numbering System” sistem ini memberikan
satu nomor rekam medis untuk pasien gunakan selama berkunjung ke
Rumah Sakit. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke
rumah sakit baik rawat inap maupun rawat jalan, pasien tersebut akan
diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
berikutnya. Jadi, rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan didalam
berkas dibawah satu nomor. Kepada petugas pendaftaran, diinstruksikan
untuk selalu pasien tersebut sudah pernah berobat dan memiliki nomor
rekam medis di Rumah Sakit Tingkat II Udayana. Hal ini dilakukan untuk
menghindari satu pasien memiliki banyak berkas rekam medis lebih dari 1
berkas rekam medis.
Salah satu masalah yang sering terjadi dikarenakan penggunaan
sistem penomoran unit ini yaitu satu rekam medis dapat menjadi berjilid-
jilid dikarenakan seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat)
di rumah sakit. Dikarenakan begitu seringnya pasien tersebut mendapat
perawatan ke rumah sakit, sehingga rekam medisnya harus dibuat berjilid-
jilid karena tidak cukup satu jilid. Sehingga untuk mengingatkan petugas
penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan
nomor julid dan jumlah jilidnya, misalkan : jilid1 dari 2, jilid 2 dari 2 dan
seterusnya.
2. Sistem Penamaan
Sistem penamaan rekam medis pada dasarnya adalah untuk
memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan
antara pasien satu dengan pasien lainnya, sehingga mempermudah dalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat
kerumah sakit.

39
 Sistem penamaan yang digunakan di Rumah Sakit Tingkat II
Udayana adalah menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang
ditulis dalam data base adalah nama pasien berdasarkan kartu tanda
pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terkait.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat yaitu nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan
demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan
menjadi satu diantara kemungkinan ini :
a. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau
lebih.
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
seorang pasien bersuami.
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orangtua.
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga atau marga, maka
nama keluarga/marga didahulukan dan kemudian diikuti nama
sendiri.
Dalam sistem penamaan rekam medis, diharapkan :
a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
b. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny. atau Nn. sesuai dengan statusnya.
c. Pencantuman title selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
d. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien.

3.3 Klasifikasi Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang Berkaitan

dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT)
Pengkodean (Coding) merupakan suatu rangkaian kegiatan pembuatan
kode diagnose penyakit bedasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku yaitu
Buku Internasional Clasification Of Diseases edisi terbaru (ICD revisi ke-10).
Tujuannya adalah memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk

40
menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan, serta
menyeragamkan nama dan golongan penyakit serta operasi, cedera, gejala
dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Prosedur Pengkodean (Koding) di Rumah Sakit Tk. II Udayana Denpasar :
1. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan
lengkap dan jelas sesuai dengan arahan pada buku ICD-X dan ICOPIM.
2. Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis, oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau tidak lengkap,
sebelum koding ditetapkan komunikasikan terlebih dahulu pada dokter
yang membuat diagnosis tersebut.
3. Setiap pasien selesai mendapatkan pelayanan, baik rawat jalan maupun
rawat inap maka dokter harus segera membuat diagnosis akhir. Kelancaran
dan kelengkapan pengisian rekam medis di unit rawat jalan maupun rawat
inap atas kerja sama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada di
masing-masing unit kerja tersebut.
4. Setelah menerima berkas rekam medis yang lengkap dari urusan
assembling maka petugas segera member kode penyakit maupun operasi
pada rekam medis pasien dengan mencari kodenya pada ICD-X volume 3
kemudian dicocokan pada ICD-X volume 1.

41
 BAB IV
SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan
Bedasarkan hasil PKL 1, maka dapat disimpulkan bahwa :

B. Saran

42
DAFTAR PUSTAKA

43
44