PANITIA PELAKSANA

MADRASAH KADER NAHDLATUL ULAMA

PELANTIKAN DAN MUSKERWIL Pas Photo 3x4
PENGURUS WILAYAH NAHDLATUL ULAMA
PROVINSI SULAWESI BARAT
Sekretariat: Kompleks Mesjid Syuhada Polewali Mandar

Formulir Pendaftaran
Madrasah Kader Nahdlatul Ulama KE II
PWNU Provinsi Sulawesi Barat

I. KETERANGAN PERORANGAN

Nama Lengkap
Nomor Induk Kependudukan
Tempat Lahir/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
a. Jalan

b. Kelurahan/Desa
ALAMAT
c. Kecamatan
RUMAH
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
Kegemaran (Hobby)
Nomor Kontak (WA dan Telpon)
Alamat Email

II. PENDIDIKAN

TAHUN
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN
KELULUSAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
 PANITIA PELAKSANA
MADRASAH KADER NAHDLATUL ULAMA
PELANTIKAN DAN MUSKERWIL
PENGURUS WILAYAH NAHDLATUL ULAMA
PROVINSI SULAWESI BARAT
Sekretariat: Kompleks Mesjid Syuhada Polewali Mandar
III. RIWAYAT PEKERJAAN

NO NAMA PEKERJAAN JABATAN TEMPAT KERJA

1.
2.
3.
4.
5.
6.

IV. PENGALAMAN ORGANISASI

a. Organisasi Internal NU (Lembaga atau Banom NU)

KEDUDUKAN
TAHUN s.d NAMA
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
TAHUN PIMPINAN
ORGANISASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

b. Organisasi di Luar NU

KEDUDUKAN
TAHUN s.d NAMA
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
TAHUN PIMPINAN
ORGANISASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

V. Syarat-syarat Peserta MKNU ke II PWNU Provinsi Sulawesi Barat Tahun

2020
 PANITIA PELAKSANA
MADRASAH KADER NAHDLATUL ULAMA
PELANTIKAN DAN MUSKERWIL
PENGURUS WILAYAH NAHDLATUL ULAMA
PROVINSI SULAWESI BARAT
Sekretariat: Kompleks Mesjid Syuhada Polewali Mandar

1. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2. Pas Photo Ukuran 3x4, 2 Lembar

3. Biaya administrasi

 Pengurus Wilayah NU Sulbar Rp.1.000.000

 PC NU Rp.500.000

 Banom NU Rp.250.000

 Kader NU Non Struktural Rp.150.000

VI. PENUTU P

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya sebagai persyaratan men

gikuti MKNU Angkatan ke II di PWNU Provinsi Sulawesi Barat, untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Polewali Mandar, Februari 2020

Yang Membuat,

( )

Catatan :
Setiap Peserta Wajib Membawa Perlengkapan Shalat Dan Mandi