LAPORAN HASIL Form Kecamatan

PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT

TINGKAT KECAMATAN

Propinsi Banten
Kabupaten Serang
Puskesmas :
Kecamatan :

Murid Hasil Uji Garam

No. SD / MI Ket.
Jumlah Diperiksa Cukup % Cukup % Cukup %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Jumlah

Serang, ........................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................ Tenaga Pelaksana Gizi

________________ ________________
REKAPITULASI LAPORAN HASIL Form Kecamatan
DISTRIBUSI KAPSUL YODIUM DI KECAMATAN
KABUPATEN SERANG TAHUN 2006

Propinsi Banten
Kabupaten Serang

Sasaran Pencapaian
No. Puskesmas WUS Bumil Bufas SD/MI Ket.
WUS Bumil Bufas SD/MI
Abs % Abs % Abs % Abs %
1 Carenang 7,907 1,153 1,051 1,674 3,379 42.7 815 70.7 753 71.6 1,603 95.8
2 Ciomas 5,777 1,099 1,062 5,889 299 5.2 965 87.8 943 88.8 5,889 100.0
3 Jawilan 9,631 1,361 1,316 6,940 979 10.2 517 38.0 479 36.4 6,840 98.6
4 Kopo 11,024 114 110 7,535 10,464 94.9 105 92.1 103 93.6 7,535 100.0
5 Tirtayasa 12,730 1,228 1,373 3,236 12,518 98.3 1,162 94.6 1,345 98.0 3,235 100.0
6 Tanara 8,145 1,097 1,068 5,955 6,275 77.0 462 42.1 117 11.0 5,888 98.9
7 Kragilan 3,613 175 170 9,648 3,613 100.0 175 100.0 170 100.0 9,648 100.0
8 Binuang 5,126 132 764 0 4,460 87.0 132 100.0 163 21.3 0 0.0
Jumlah 63,953 6,359 6,914 40,877 41,987 65.7 4,333 68.1 4,073 58.9 40,638 99.4
 LAPORAN HASIL
PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT
TINGKAT KECAMATAN

PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN SERANG : SERANG Nama SD
KECAMATAN : ...................... Jumlah Sampel
DESA : ...................... Tanggal

Hasil Pemantauan Garam

No. Kelas Jumlas Murid
Cukup Kurang Tidak
1 2 3 4 5 6
1. 4

2. 5

3. 6

Jumlah

Serang, .........................

Kepala Sekolah SD/MI.

......................................

____________________
AKAT

: ......................
: ......................
: ......................

Ket.

........................

ekolah SD/MI.
........................

____________
 Form SD
Laporan Hasil Kegiatan
Pemberian Kapsul Yodium
Di Sekolah Dasar

Nama Sekolah Dasar : ...........................

Kalurahan / Desa : ...........................
Puskesmas : ...........................
Kabupaten : Serang

Murid Tidak Dapat

No Dapat Kapsul Keterangan
Kelas Jumlah Kapsul
Kelas 1 :
Kelas 2 :
Kelas 3 :
Kelas 4 :
Kelas 5 :
Kelas 6 :
Jumlah

Serang, .........................

Kepala Sekolah SD/MI.

......................................

____________________
 Rekapitulasi Laporan Hasil Kegiatan
Pemberian Kapsul Yodium
Di Sekolah Dasar
Form Puskesmas

Puskesmas : ...........................
Kabupaten : Serang

Murid Tidak Dapat

No Dapat Kapsul Keterangan
Kelas Jumlah Kapsul
Kelas 1 :
Kelas 2 :
Kelas 3 :
Kelas 4 :
Kelas 5 :
Kelas 6 :
Jumlah

Serang, .........................

Kepala Sekolah SD/MI.

......................................

____________________
 FORM pkm.

REKAPITULASI KONSELING KADARZI PUTARAN I DI 4 DESA

PUSKESMAS TIRTAYASA

INDIKATOR KADARZI
Jumlah
No Desa 1 2 3 4 5 Kadarzi
Sampel
Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 Kebon 10 KK 0 0 2 20 0 0 9 90 4 40 0 0

2 Puser 10 KK 4 40 0 0 0 0 9 90 0 0 0 0

3 Tirtayasa 10 KK 10 100 6 60 2 20 5 50 5 50 0 0

4 Laban 10 KK 1 10 2 20 2 20 9 90 5 50 0 0

Puskesmas 15 75 10 25 4 10 32 80 14 35 0 0

Serang, Juli 2006

Mengetahui,
Kepala Puskesmas TPG.

dr.Indra Kelana Zulkarnaen

Nip. 900 003 419 Nip. 140 270 368
 FORM pkm.

REKAPITULASI PEMETAAN KADARZI ...................................

PUSKESMAS ...............................

INDIKATOR KADARZI
Jumlah
No Desa 1 2 3 4 5
Sampel
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Puskesmas

Serang, ......................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas TPG.

____________________ ____________________
 Jadual Kegiatan Program Unicef
Pemanfaatan Vitamin A tahun 2007

Tanggal
No Kegiatan Januari Pebruari Hari Tempat
29 30 31 1 2 3 4 5 6 7
1 Sosialisasi tk. Kecamatan Senin Puskesmas

2 Sosialisasi Tk. Desa

a. Pamanuk M Selasa Balai Desa

b. Carenang I Rabu Balai Desa

c. Mekarsari N Kamis Balai Desa

d. Paninjauan G Jumat Balai Desa

e. Mandaya G Sabtu Balai Desa

f. Walikukun U Senin Balai Desa

g. Ragas Selasa Balai Desa

h. Teras Rabu Balai Desa

Serang, 25 Januari 2006

Kepala Puskesmas Carenang

dr. Yuliana Slamet

NR.PTT. 29.100.3934
REKAPAN HASIL HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT
PUSKESMAS…………………………
KECAMATAN………………………...
KABUPATEN SERANG 2007

Jenis Garam Hasil Uji Garam Kategori Desa Nama Merk Dagang No.MD/SP Tempat Membeli
Jumlah
No. Nama SD/Desa Tdk. Tdk Tdk Tk.Sayu Lain-
Sampel Briket Krosok Halus Cukup % Kurang % Tidak % Baik Ada % % Ada % % Pasar Warung
Baik ada ada r Lain

10

11

12

13

14

Serang, …………………….
Mengetahui,
Kepala Puskesmas TPG

________________________ _____________________
CHECK LIST BIMBINGAN WILAYAH 2007
Dinas : Kesehatan Kabupaten Serang
Bidang : Kesga
Seksi : Gizi

Puskesmas : ……………………..
Kecamatan : ……………………..
Jumlah Desa/ Kel. : ……………………..
Tanggal : …………………….. Petugas Diwawancara : ……………………..

Arsip
No. DATA / ARSIP Jumlah Satuan
Ada/Tdk
1 Penimbangan Balita Jumlah Balita Proyeksi (S) ………. Anak
( Bulan Pebruari 2007 ) Jumlah Balita Rill (s) ………. Anak
Jumlah Balita Terdaftar & Mempunyai KMS (K) ………. Anak
Jumlah Balita yg datang ke posy & Ditimbang (D) ………. Anak
Jumlah Balita yang naik timbangannya (N) ………. Anak
2 Posyandu Jumlah Rukun Warga ( RW ) ………. RW
Jumlah Posyandu ………. Buah
3 Kader Jumlah Kader ………. orang
Jumlah Kader Aktif ………. orang
Jumlah Kader dapat Seragam ………. orang
4 Vitamin A Bulan Pebruari 07 :
a. Sasaran Balita 6 - 11 Bulan ………. Anak
1 - 5 tahun ………. Anak
b. Cakupan Balita dapat VIT.A 6 - 11 Bulan ………. Anak
1 - 5 tahun ………. Anak
c. Sasaran Bufas ………. Bufas
Cakupan Bufas Kumulatif (Jan. & Peb. 2007) ………. Bufas
d. Sisa/Stok Vitamin A Warna Biru ………. Kapsul
Warna Merah ………. Kapsul
5 Fe Bumil Fe1 Bulan Januari 07 ………. Bumil
Fe1 Bulan Pebruari 07 ………. Bumil
Kumulatif ………. Bumil
Fe3 Bulan Januari 07 ………. Bumil
Fe3 Bulan Pebruari 07 ………. Bumil
Kumulatif ………. Bumil
Sisa/Stok Tablet FE ………. Zack
6 a. Gizi Buruk - Murni ………. Anak
- Manifes ………. Anak
- Yg. sudah diperiksa dokter ………. Anak
- Dirawat/dirujuk tahun 2007 ………. Anak
- Meninggal tahun 2007 ………. Anak
b. Jumlah Balita Gizi Kurang ………. Anak
7 a. PMT-Pemulihan ………. Anak
b. PMT-Penyuluhan
- Kacang Ijo ………. Posy.
- Biskuit Nabati ………. Dus

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

…………………………..
CHECK LIST MONITORING PROGRAM KHPPIA
Dinas : Kesehatan Kabupaten Serang
Bidang : Kesga
Seksi : Gizi
Puskesmas : ……………………..
Kecamatan : ……………………..
Jumlah Desa/ Kel. : ……………………..
Tanggal : …………………….. Petugas Diwawancara : ……………………..

Arsip
No. DATA / ARSIP Jumlah Satuan
Ada/Tdk
1 Penimbangan Balita Jumlah Balita Proyeksi (S) ………. Anak
( Bulan Pebruari 2007 ) Jumlah Balita Rill (s) ………. Anak
Jumlah Balita Terdaftar & Mempunyai KMS (K) ………. Anak
Jumlah Balita yg datang ke posy & Ditimbang (D) ………. Anak
Jumlah Balita yang naik timbangannya (N) ………. Anak
2 Posyandu Jumlah Rukun Warga ( RW ) ………. RW
Jumlah Posyandu ………. Buah
3 Kader Jumlah Kader ………. orang
Jumlah Kader Aktif ………. orang
Jumlah Kader dapat Seragam ………. orang
4 Vitamin A Bulan Pebruari 07 :
a. Sasaran Balita 6 - 11 Bulan ………. Anak
1 - 5 tahun ………. Anak
b. Cakupan Balita dapat VIT.A 6 - 11 Bulan ………. Anak
1 - 5 tahun ………. Anak
c. Sasaran Bufas ………. Bufas
Cakupan Bufas Kumulatif (Jan. & Peb. 2007) ………. Bufas
d. Sisa/Stok Vitamin A Warna Biru ………. Kapsul
Warna Merah ………. Kapsul
5 Fe Bumil Fe1 Bulan Januari 07 ………. Bumil
Fe1 Bulan Pebruari 07 ………. Bumil
Kumulatif ………. Bumil
Fe3 Bulan Januari 07 ………. Bumil
Fe3 Bulan Pebruari 07 ………. Bumil
Kumulatif ………. Bumil
Sisa/Stok Tablet FE ………. Zack
6 Jumlah Buteki Proyeksi ………. Buteki
a. Jumlah Buteki Riil ………. Buteki
b. ASI Ekslusif ………. Buteki
c. Tidak Ekslusif ………. Buteki
7. a. Gizi Buruk - Murni ………. Anak
- Manifes ………. Anak
- Yg. sudah diperiksa dokter ………. Anak
- Dirawat/dirujuk tahun 2007 ………. Anak
- Meninggal tahun 2007 ………. Anak
b. Jumlah Balita Gizi Kurang ………. Anak
8. a. PMT-Pemulihan ………. Anak
b. PMT-Penyuluhan
- Kacang Ijo ………. Posy.
- Biskuit Nabati ………. Dus

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

…………………………..
CHECK LIST MONITORING PROGRAM KHPPIA
Dinas : Kesehatan Kabupaten Serang
Bidang : Kesga
Seksi : Gizi
Puskesmas : ……………………..
Kecamatan : ……………………..
Jumlah Desa/ Kel. : ……………………..
Tanggal : …………………….. Petugas Diwawancara : ……………………..

Arsip
No. DATA / ARSIP Jumlah Satuan
Ada/Tdk
1. Vitamin A Bulan Pebruari 07 :
Pelaksanaan Sosialisasi Manfaat Vitamin A
a. Tanggal Kegiatan Tk. Kecamatan : ……………..
b. Jadual Sosialisasi Tk.Desa

No Kel/Desa Tanggal
1 … …
2 … …
3 … …
4 … …
5 … …
6 … …
7 … …
8 … …
9 … …
10 … …
11 … …
12 … …
13 … …
14 … …

c. Jadual Wawar Keliling

No Kel/Desa Tanggal
1 … …
2 … …
3 … …
4 … …
5 … …
6 … …
7 … …
8 … …
9 … …
10 … …
11 … …
12 … …
13 … …
14 … …

Hasil Kegiatan Pemberian Vit. A Sampai Bulan Pebruari 2007

a. Sasaran Balita 6 - 11 Bulan ………. Anak
1 - 5 tahun ………. Anak
b. Cakupan Balita dapat VIT.A 6 - 11 Bulan ………. Anak
1 - 5 tahun ………. Anak
c. Sasaran Bufas ………. Bufas
Cakupan Bufas Kumulatif (Jan. & Peb. 2007) ………. Bufas
d. Sisa/Stok Vitamin A Warna Biru ………. Kapsul
Warna Merah ………. Kapsul
 Arsip
No. DATA / ARSIP Jumlah Satuan
Ada/Tdk
2 Ibu ASI Ekslusif
Pelaksanaan Sosialisasi Manfaat ASI Ekslusif
a. Tanggal Kegiatan Tk. Kecamatan
b. Jadual Kegiatan TK Desa

No Kel/Desa Tanggal
1 … …
2 … …
3 … …
4 … …
5 … …
6 … …
7 … …
8 … …
9 … …
10 … …
11 … …
12 … …
13 … …
14 … …
15 … …

Hasil Kegiatan Sampai bulan Pebruari 2007

a. Jumlah Buteki Proyeksi ………. Buteki
b. Jumlah Buteki Riil ………. Buteki
c. ASI Ekslusif ………. Buteki
d. Tidak Ekslusif ………. Buteki
 REKAPITULASI HASIL SUPERVISI
VASILITATIF PUSKESMAS

No. Variabel % Permasalahan Sebab Akibat Prioritas

1 D/S

2 N/S

Cak. Vit.A Bln Agustus

3
2007
Cakupan Fe Bulan
4
Agustus 2007
Arsip Laporan
5
Bulanan
Administrasi Program
6
Gizi
Administrasi Klinik
7
Gizi
Register
8
Penimbangan Balita
Buku Kohor Gizi
9
Buruk
Cakupan Distribusi
10
MP-ASI ke Sasaran

11 Penyimpanan MP-ASI

Catatan Administrasi
12
MP-ASI
 Matrik Pemecahan Masalah Puskesmas

No. No. Prioritas Alternatif Pemecahan Puskesmas Kabupaten Ket.

D/S

N/S

Cak. Vit.A Bln Agustus

2007

Cakupan Fe Bulan
Agustus 2007

Arsip Laporan
Bulanan

Administrasi Program
Gizi

Administrasi Klinik
Gizi

Register
Penimbangan Balita

Buku Kohor Gizi

Buruk

Cakupan Distribusi
MP-ASI ke Sasaran

Penyimpanan MP-ASI

Catatan Administrasi
MP-ASI
 RENCANA KEGIATAN
DINAS KESEHATAN TAHUN 2008

NO. PROGRAM JENIS KEGIATAN SASARAN

IATAN
TAHUN 2008

LOKASI SUMBER BIAYA KETERANGAN