PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSAL
Jl.RayaCikeusal – Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 4217
Email: puskesmascikeusal@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN UMUM

No. Rujukan :441.6 /07/III/2019

Puskesmas : Cikeusal
Kabupaten : Serang

Kepada Yth. Dokter Spesialis: IGD Maternal

Di RSDP

Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita:

Nama : Ny. Lusi

No Peserta :-
Umur : 22 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp.Cibogo RT/RW 010/003 Desa Cilayang Kec. Cikeusal

Diagnosa : G2P1A0 Hamil 35 minggu IPK I Fase Laten Dengan Prematur + anemia
berat JTH preskep
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Cikeusal, 27 Maret 2019
Salam Sejawat,

dr.Sri Widiyastuti
NIP.19850912 201412 2 001

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth……………………..

Mohon kontrol selanjutnya penderita:

Nama :……………………..
Diagnosa :…………………….
Terapi :……………………
Tindak Lanjut yang dianjurkan pengobatan dengan obat-obatan :
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
Demikian atas bantuannya ,diucapkan banyak terima kasih

Terimakasih

Serang,……………………………..

…………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSAL
Jl.RayaCikeusal – Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 4217
Email: puskesmascikeusal@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN UMUM

No. Rujukan :441.6 /03/V/2018

Puskesmas : Cikeusal
Kabupaten : Serang

Kepada Yth. Dokter Spesialis: Poli Kandungan

Di RSUDP

Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita:

Nama : Ny. Tirah

No Peserta :-
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Panosogan RT.005/RW 002, Desa Panosogan ,
Kecamatan Cikeusal Serang-Banten

Diagnosa : G3P1A1 H 42 minggu dengan Gemeli + Serotinus

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Cikeusal, 06 Mei 2018
Salam Sejawat,

dr.Ari Widodo
NIP.19760911 201001 1 006

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth……………………..

Mohon kontrol selanjutnya penderita:

Nama :……………………..
Diagnosa :…………………….
Terapi :……………………
Tindak Lanjut yang dianjurkan pengobatan dengan obat-obatan :
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
Demikian atas bantuannya ,diucapkan banyak terima kasih

Terimakasih

Serang,……………………………..

…………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSAL
Jl.RayaCikeusal – Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 4217
Email: puskesmascikeusal@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :441.6 /12/II/2018

Puskesmas : Cikeusal
Kabupaten : Serang

Kepada Yth. Dokter Spesialis: Poli Dalam

Di RUMAH SAKIT MISI LEBAK

Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita:

Nama : Ny. Sawi

No Peserta : 0000812080495
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa : Cholelithiasis
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Cikeusal, 19 Febuari 2018
Salam Sejawat,

dr.Ari Widodo
NIP.19760911 201001 1 006

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth……………………..

Mohon kontrol selanjutnya penderita:

Nama :……………………..
Diagnosa :…………………….
Terapi :……………………
Tindak Lanjut yang dianjurkan pengobatan dengan obat-obatan :
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
Demikian atas bantuannya ,diucapkan banyak terima kasih

Terimakasih

Serang,……………………………..

…………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl.RayaCikeusal – Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 4217
Email: puskesmascikeusal@yahoo.co.id/Facebook : puskesmascikeusal

SURAT RUJUKAN LANJUTAN CALON JEMAAH HAJI

No. Rujukan :441.2 / 18/CJH

Puskesmas : Cikeusal
Kabupaten : Serang

KepadaYth. DokterSpesialis: SpesialisOrthopedi

Di RSDP

Mohondiberikanketeranganpadalebihlanjutpenderita:

Nama :Tn.Satibi
Umur : 73 th 4 Bulan
JenisKelamin :L/P
Alamat :PasirMenyan,Sukaratu

Diagnosa :……………….
……………….

KategoriPemeriksaan: (MemenuhiSyarat/Memenuhisyaratdenganpendampingan /
Tidakmemenuhisyaratsementara / TidakmemenuhiSyarat).Dan
diberikansuratketerangansudahdilakukanpemasanganalat.

Demikianatasbantuannya, diucapkanbanyakterimakasih.

Cikeusal,………………..
Salam Sejawat,

…………………………..
SURAT RUJUKAN BALIK

TemanSejawatYth……………………..

Mohonkontrolselanjutnyapenderita:

Nama :……………………..
Diagnosa :…………………….
Terapi :……………………
TindakLanjut yang dianjurkanpengobatandenganobat-obatan :
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
(MemenuhiSyarat/Memenuhisyaratdenganpendampingan / Tidakmemenuhisyaratsementara /
TidakmemenuhiSyarat)
Demikianatasbantuannya ,diucapkanbanyakterimakasih

Terimakasih
Serang,……………………………..

…………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSAL
Jl.RayaCikeusal – Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 4217
Email: puskesmascikeusal@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN UMUM

No. Rujukan :441.6 /VK/15/X/2018

Puskesmas : Cikeusal
Kabupaten : Serang

Kepada Yth. Dokter Spesialis: Poli Kandungan

Di RS Hermina

Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita:

Nama : Ny. Halimah

No Peserta :-
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Sukamaju 002/002 Desa.Sukajadi Kec.Kragilan

Diagnosa : post partum 13 hari dengan PEB (post protap PEB 3 hari)
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Cikeusal, 26 Oktober 2018
Salam Sejawat,

dr.Ari Widodo
NIP.19760911 201001 1 006

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth……………………..

Mohon kontrol selanjutnya penderita:

Nama :……………………..
Diagnosa :…………………….
Terapi :……………………
Tindak Lanjut yang dianjurkan pengobatan dengan obat-obatan :
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
Demikian atas bantuannya ,diucapkan banyak terima kasih

Terimakasih

Serang,……………………………..

…………………………………
NIP.