Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang CIREBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102001020819P000268

102001020819P000268
FKTP : SUKAMULYA(10200102)

Kabupaten / Kota :
KAB. KUNINGAN(0124)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS SEKAR KAMULYAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YUSTINA ENTIN WARTINAH Umur : 63 Tahun : 01-Jan-1956

No. Kartu BPJS : 0000446482934 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Hypertensive heart disease without
(congestive) heart failure (I11.9),
Catatan :
Asthma, unspecified (J45.9)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 06 August 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Aug-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 07:00 - 14:30, 17:30 - 20:00

dr.Rina Sufriani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Nov-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : YUSTINA ENTIN WARTINAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)