Nomor : ...

Kediri, 15 Agustus 2016

Lampiran : 1 (Berkas)
Hal
: Pemohonan Perpanjangan Perjanjian Kerjasama
Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Kediri
di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Susi Susanti
Jabatan : Dokter Praktek Pribadi
Alamat : Jl. Semeru No. 59 Kediri RT/RW 01/01 ds. Tamanan Kec. Mojoroto
Kota. Kediri
Telpon : 0354-773030 / Hp. 08123456789
Sehubungan dengan berakhirnya jangka waktu perjanjian kerjasama
tentang Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dengan BPJS Kesehatan pada
31 Desember 2016, maka dengan ini kami mengajukan surat pemohonan
perpanjangan Perjanjian Kerja Sama dengan BPJS Kesehatan.
Demikian surat permohonan Perpanjangan Kerjasama ini dibuat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

ttd
dr. Susi Susanti

Nomor : ...
Kediri, 15 Agustus 2016
Lampiran : 1 (Berkas)
Hal
: Pemohonan Perpanjangan Perjanjian Kerjasama
Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Kediri
di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : drg. Susi Susanti
Jabatan : Dokter Gigi
Alamat : Jl. Semeru No. 59 Kediri RT/RW 01/01 ds. Tamanan Kec. Mojoroto
Kota. Kediri
Telpon : 0354-773030 / Hp. 08123456789
Sehubungan dengan berakhirnya jangka waktu perjanjian kerjasama
tentang Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dengan BPJS Kesehatan pada
31 Desember 2015, maka dengan ini kami mengajukan surat pemohonan
perpanjangan Perjanjian Kerja Sama dengan BPJS Kesehatan.
Demikian surat permohonan Perpanjangan Kerjasama ini dibuat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

ttd
dr. Susi Susanti

Nomor : ...
Kediri, 15 Agustus 2016
Lampiran : 1 (Berkas)
Hal
: Pemohonan Perpanjangan Perjanjian Kerjasama
Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Kediri
di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Susi Susanti
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Sehat Sentosa
Alamat : Jl. Semeru No. 59 Kediri RT/RW 01/01 ds. Tamanan Kec. Mojoroto
Kota. Kediri
Telpon : 0354-773030 / Hp. 08123456789
Sehubungan dengan berakhirnya jangka waktu perjanjian kerjasama
tentang Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Klinik Sehat Sentosa dengan
BPJS Kesehatan pada 31 Desember 2015, maka dengan ini kami
mengajukan surat pemohonan perpanjangan Perjanjian Kerja Sama
dengan BPJS Kesehatan.
Demikian surat permohonan Perpanjangan Kerjasama ini dibuat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Klinik

ttd
dr. Susi Susanti