Rumah Sakit Ibu dan Anak Rika Amelia Nomor RM : …………………………………………

Jln Sultan Mahmud Badaruddin II No 18 Nama : …………………………………………

Alang-alang Lebar KM 11 Palembang TanggalLahir : …………………………………………
JenisKelamin : L/P

FORMULIR GENERAL CONSENT

(PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM UNTUK MENERIMA
PELAYANAN MEDIK)

1. Saya mendapatkan informasi hak dan kewajiban saya sebagai pasien di RSIA Rika
Amelia
2. Saya menyetujui untuk perawatan di RSIA Rika Amelia sebagai pasien rawat jalan atau
rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan
radiologi, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan
evalusi.
Persetujuan ini tidak termasuk untuk tindakan invasif (misoperasi) atau tindakan yang
mempunyai resiko tinggi.
3. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya atau yang
saya walikanm akan saya memahami bahwa RSIA Rika Amelia atau Dokter tidak
bertanggung jawab terhadap hasil yang merugikan saya.
4. Saya memahami informasi tentang kondisi medis digunakan untuk perawatan medis dan
RSIA Rika Amelia
Akan menjamin kerahasiannya.
5. Saya memberi wewenang kepada RSIA Rika Amelia untuk memberi informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan kepada anggota keluarga saya dan bila
diperlukan untuk klaim asuransi/perusahaan/ lembaga pemerintah serta kepada :
1.
2.
6. Saya memahami bahwa RSIA Rika Amelia tidak bertanggung jawab atas kehilangan
barang – barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke RSIA Rika Amelia
7. Saya tidak diperkenankan membawa barang-barang berharga keruang rawat inap. Jika
ada anggota keluarga atau teman harus meminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RSIA Rika Amelia akan menyediakan tempat
penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang di sediakan pihak RS.
8. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya.
9. Sayatelah menerima informasi tentang peraturan yang berlaku di RS dan saya serta
keluarga bersedia mematuhinya termasuk jam berkunjung pasien. Apabila ada anggota
 keluarga yang akan menunggu saat saya dirawat, maka bersedia untuk memakai tanda
pengenal khusus dari RS demi keamanan seluruh pasien dan keluarga. Bila ada yang
akan berkunjung di luar jam berkunjung pasien bersedia untuk diperiksa identitasnya dan
memakai identitas dari RS
10. Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) RSIA Rika Amelia memberi
akses bagi keluarga dan orang yang akan menjenguk saya ( sebutkan nama jika ada
permintaan tidak mengijinkan)
11. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
petugas RSIA Rika Amelia Dengan tandatangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa
saya telah membaca dan memahami poin-poin pada Persetujuan Umum/ General
Consent

Palembang,
Pasien/Keluarga/ Pemberi informasi

Penanggung Jawab

(____________________) (______________)
Nama Jelas Nama Jelas

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi
sebagaimana di atas dan menyetujuinya.