LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

AR. BUNDA PRABUMULIH

NOMOR : 025/RS-Bunda/Pbm/I/2017
TANGGAL : 03 Januari 2017
TENTANG : Panduan Pengintegrasian Dan Koordinasi
Asuhan Pelayanan
BAB I
DEFINISI

Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered Care-
PCC) adalah istilah yang saling terkait yang mengandung aspek pasien, merupakan pusat
pelayanan Profesional Pemberi Asuhan. Memberikan asuhan sebagai tim interdisiplin/klinis
dengan DPJP sebagai ketua tim klinisClinical Leader, PPA dengan kompetensi dan kewenangan
yang memadai, yang antara lain terdiri dari dokter, perawat, bidan, nutrisionis/ dietesien,
apoteker, penata anestesi, dan terapis fisik.
Panduan pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien suatu bentuk acuan di
Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih merupakan salah satu layanan dan koordinasi aktivitas
administrasi asuhan pasien adalah proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak
praktisi pelayanan kesehatan yang dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan.
Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses
asuhan yang efisien, penggunaan yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain,
dan dengan hasil asuhan pasien akan lebih baik di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.

BAB II
RUANG LINGKUP
1
 Asuhan pasien dalam standar akreditasi rumah sakit versi 2012 harus
dilaksanakan berdasarkan pola Pelayanan berfokus pada pasien (Patient
Centered Care), asuhan diberikan berbasis kebutuhan pelayanan pasien.
Pasien adalah pusat pelayanan dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
diposisikan mengelilingi pasien.
Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien adalah
rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit
kerja dan pelayanan di rumah sakit. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan
dan terkoordinasi antar unit kerja. Pelayanan yang dilakukan di Rumah Sakit
AR Bunda dengan hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan diskusi lain
tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien yang ada di
Rumah.Sakit AR Bunda.
Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan/asuhan berfokus pada
pasien (patient centered care) adalah elemen penting dan sentral dalam
asuhan pasien di rumah sakit. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis
dan diintegrasikan oleh PPA. Mereka yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses pengintegrasian dan
koordinasi aktivitas asuhan pasien.Pelaksanaan asuhan terintergrasi dilakukan di IGD,
HCU, Rawat Inap, dan Poliklinik.
Konsep inti (core concept) asuhan berfokus pada pasien terbagi dalam
2 perspektif :
a. Perspektif Pasien :
1. Martabat dan Respek
a) Profesional pemberi asuhan mendengarkan, menghormati dan
menghargai pandangan serta pilihan pasien - keluarga.
b) Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien
keluarga dimasukkan dalam perencanaan pelayanan dan pemberian
pelayanan kesehatan.
2. Berbagi informasi
a) Profesional pemberi asuhan mengkomunikasikan berbagi informasi
secara lengkap kepada pasien keluarga.
b) Pasienkeluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap dan
akurat.
3. Partisipasi
a) Pasienkeluarga didorong dan didukung untuk berpasrtisipasi
dalam asuhan, pengambilan keputusan dan pilihan mereka.
2
 4. Kolaborasi/ kerjasama
a) Rumah Sakit bekerjasama dengan pasienkeluarga dalam
pengembangan, implementasi dan evaluasi kebijakan dan
program. Pasien keluarga adalah mitra PPA.

b. Perspektif PPA :
1. Tim Interdisiplin
a) Profesional pemberi asuhan diposisikan mengelilingi pasien.
b) Kompetensi yang memadai.
c) Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya.
d) Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu
kesatuan memberikan asuhan yang terintegrasi.
2. Interprofesionalitas
a) Kolaborasi interprofesional.
b) Kompetensi pada praktik kolaborasi interprofesional.
c) Termasuk bermitra dengan pasien.
3. DPJP adalah ketua tim klinis/ clinical leader
a) DPJP melakukan koordinasi, kolaborasi, interpretasi, sintesis,
review dan mengintegrasikan asuhan pasien.
4. Personalized Care
a) Keputusan klinis selalu diproses berdasarkan juga nilai-nilai
pasien.
b) Setiap dokter memperlakukan pasiennya sebagaimana ia sendiri
ingin diperlakukan.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Anamnesa/Pengkajian
1. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini dengan kaidah PQRST,
pemeriksaan fisik, data social budaya dan spiritual serta hasil penunjang diagnostik.
2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat dilakukan oleh
tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam pertama atau sebaliknya bila belum
lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat di tambahkan oleh tenaga medis.
3. Anamnesa ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam medis : untuk dokter
mengisi pada kolom profesi dokter yang diawali dengan menulis A : baru mengisi assesmen,
untuk tenaga perawat/bidan, nutrionis, analis dan farmasi diawali menulis S: sebagai data
subyektif hasil dari keluhan pasien dan O: sebagai data obyektif dengan mengisi berdasarkan
pemeriksaan fisik dan data diagnostik.

B. Penegakan Diagnosa
1. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis menegakkan diagnose
berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil pemeriksaan yang ditulis dalam
rekam medis yang sudah disediakan.
2. Tenaga perawat menentukan diagnose keperawatan berdasarkan data yang menyimpang dari
normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah Patologi, etiologi dan simtom yang
ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan.
3. Tenaga bidan menentukan diagnose kebidanan berdasarkan data yang menyimpang dari
normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah Grafida, partus ke dan anak ke
serta ditambah dengan penyakit penyerta yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediaakan.
4. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai dengan profesi tim:
dokter diawali menulis D: kemudian tulis diagnose bisa tetap atau diagnose baru, untuk
tenaga perawat/bidan, nutrionis, analis dan farmasi ditulis A: isi diagnose baru atau tetap.

C. Perencanaan dalam asuhan

Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencaanaan yang terintergrasi dari beberapa tim
profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi,analis dan farmasi.
1. Dokter mengisi perencanan therapy dalam bentuk intruksi.
2. Perawat/bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari assesmen yang direncanakan
dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi dan koordinasi.
3. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis tentang nilai
gizi yang harus diberikan kepada pasien.
4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis dalam
pemberian obat.
5. Analis menyusun perencanaan berdasarkan hasil assesmen pasien.
6. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah.

4
 7. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi: dokter mengisi I
(intruksi) kemudian diisi apa yang direncakan, untuk perawat/bidan, nutrionis, analis dan
farmasi diawali menulis P (plan) baru isi perencanaan lanjutannya.

D. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang pengisian
implementasi.
1. Dokter, perawat/bidan, nutrionis, analis dan farmasi mengisi implementasi langsung diisikan
dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom implementasi dengan ditambah
waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan.
2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif.

E. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan dan implementasi
yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan ditanyakan kembali kepada pasien dan
keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik
maupun penunjang diagnostik sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan;
1. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis, analis dan farmasi
mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah dilakukan.
2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau dilanjutkan
dengan dibuatkan perencanaan baru.

F. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan pasien kepada pasien dan keluarga

Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien maupun
pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil keluarga pasiennya pada ruangan
tertentu bila informasi perlu dirahasiakan pada pasien.

Tata laksana pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien :

1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
pelayanan dengan berkoordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di rumah sakit.
a. Rumah Sakit AR Bunda merencanakan membuat proses asuhan pasien yang terintegrasi
dan terkoordinasi dalam satu lembar rekam medis pasien.
b. Semua pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit AR. Bunda dibuat pengintegrasi
dan koordinasi sistem pelaporan asuhan pasien menjadi tujuan untuk menghasilkan
proses asuhan yang efisien, dan lebih efektif sumber daya manusia dan sumber lainnya.
c. Semua unit pelayanan yang memberikan asuhan pasien telah menyediakan rekam medis
pasien yang terintegrasikan.
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasi antar unit kerja,dan pelayanan.
a. Pimpinan mengunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan pasien.
b. Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, dan pelayanan di rumah sakit.

5
 c. Membuat asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen, ada kombinasi bentuk
perencanaan asuhan, rekam medis pasien terintegrasi.
d. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak pratisi pelayanan
kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan.
e. Hasil rekam medis merupakan data yang akan ditindaklanjuti untuk dapat melakukan
asuhan pasien pada tahap selanjutnya.
f. Hasil rekam medis ini sebagai acuan dalam melakukan tindakan asuhan pada pasien.

3. Hasil asuhan tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien yang ada di Rumah Sakit
AR. Bunda Prabumulih.
a. Hasil rekam medis pasien dapat menjadi fasilitas dan menggambarkan integrasi dan
koordinasi asuhan.
b. Hasil rekam medis pasien merupakan data milik Rumah Sakit AR. Bunda hanya dapat
dibuka jika diminta pengadilan.

Petunjuk penulisan SOAP

DEFINISI
S (SUBJECTIVE)
Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari anamnesa (auto
anamnesa atau aloanamnesa).
O (OBJECTIVE)
Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda-tanda
vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.
A (ASSESSMENT)
6
 Penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau
problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif dan
obyektif.
P (PLAN)
Rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis
pasti), rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana
monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran
tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri)
dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa
yang boleh dan tidak, bagaimana posisi.. dst).
S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap
pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi
pada status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat
jalan S-O-A-P di tulis di dalam status rawat jalan pasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat
penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S
Contoh :
S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5
tahun lalu.
OBJECTIVE (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap
pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi..,Nadi.. .. ronki -/-.
Wheezing +/+ dst

ASSESSMENT (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial,
atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
Contoh :
A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO dst
PLAN (P): 7
Penulisan dibuat kriteria waktu yang dapat diukur dalam menentukan prioritas
masalah keperawatan
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana monitoring, dan
rencana edukasi. Contoh :
Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2
jam pp
dst
Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus , berikan medika mentosa.
Dst
Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam
ukur saturasi O2 dst
Rencana Edukasi( E ) : posisi harus. Kegiatan fisik terbatas pada. Diet
yg boleh. Dst

BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien

ini meliputi :
8
1. Pembuatan asuhan pasien secara tim yang berkesinambungan antara medis, keperawatan
dan tenaga kesehatan lain.
2. Melakukan ronde pasien agar dapat mengetahui keadaan pasien serta dapat membuat asuhan
yang berkesinambungan.
3. Melakukan kombinasi bentuk perencanaan asuhan yang diberikan pada pasien.
4. Membuat rekam medis pasien yang terintegrasi dalam satu laporan.
5. Format rekam medis CPPT.
6. Juknis pengisian CPPT.
7. SPO CPPT.
8. SPO komunikasi.

Ditetapkan di : Prabumulih
Tanggal: 03 Januari 2017
DIREKTUR RUMAH SAKIT
AR. BUNDA,

dr. H. Alip Yanson, MARS