DRM 20

CATATAN EDUKAIS DAN PERENCANAAN

PASIEN PULANG TERINTEGRASI

RM :
Nama
:
Tgl. Lahir :
Alamat
:

Ruang Rawat : .
Instruksi : beri tanda () pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan
kebutuhan pasien dan keluarga )

Pengkajian Edukasi :
Bahasa
:
Kebutuhan penerjemah
:
Pendidikan pasien
:
Baca Tulis
:
Pemilihan Tipe Pembelajaran :
Hambatan Edukasi
:

Indonesia
ya
SD
baik
Verbal
tidak ada

TAHAP I
KOMPONEN
(PENGETAHUAN/PENGKAJIAN)
D : disease
Pasien atau keluarga menjelaskan
tentang penyakit, penyebab, tanda,
dan gejala
Lain-lain ..
M : Medication
Pasien atau keluarga menjelaskna
tentang pengetahuan tentang obatobatan yang pernah digunakan
Pasien/ keluarga menjelaskan tentang
cara dan waktu pemberian
E : Environment/Economic
Pasien / keluarga tentang asuransi
kesehatan yang digunakan
Pasien / keluarga menjelaskan
tentang dukungan lingkungan
terhadap penyakit yang diderita
Lain-lain
T : Treatment
Pasien/ keluarga menjelaskan tentang
cara perawatan yang telah dilakukan.
Sebutkan .
Lain-lain ..
H : Health
Pasien/ keluarga menjelaskan tentang
pola hidup bersih dan sehat
Pasien /keluarga menjelaskan tentang
manajemen stress yang dilakukan
Pasien / keluarga menjelaskan
tentang pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur
O : Out Patient
Pasien/ keluarga menjelaskan tentang
kebutuhan yang diperlukan ketika
kembali ke rumah. Sebutkan .
D : Diit
Pasien / keluarga menjelaskan
tentang pola diit yang pernah/ sedang
dijalani. Sebutkan ..

TG
L

Inggris
tidak
SLTP
kurang
Tulisan
penglihatan
bahasa

Ttd
pasien /
klwrga

Ttd
edukator

Daerah

Lain-lain

SLTA

S1

kognitif

motivasi

Lain-lain

terbatas

emosional

pendengaran

TAHAP II
KOMPONEN INTERVENSI I
TG
(PENJELASAN)
L
1.

2.

3.

4.

5.

Dokter Spesialis / Dokter Umum

Penjelasan penyakit , penyebab,
tanda dan gejala serta prognosa
Hasil pemeriksaan
Tindakan medis
Perkiraan hari perawatan
Penjelasan komplikasi yg terjadi
Lain-lain ..
Perawat
Memberikan pendidikan
kesehatan tentang,..
Penanganan dan perawatan
dirumah
Perawatan luka, personal hiegine,
(mandi, kebersihan pakaian,
berhias)
Alat-alat yang perlu dipersiapkan
dirumah, keamanan pengguanaan
alat dirumah
keamanan pengguanaan alat
dirumah
tentang PPI
Tentang Pasien Safety .
Farmasi
Nama, doisi, aturan pemakaian
dan kegunaan obat
Cara pemberian dan
penyimapanan obat
Efek samping dan kontra indikasi
oabat
Nutrisi/ Gizi
Diit dan nutrisi. Sebutkan
Penyuluhan nutrisi
Makanan yang boleh dikonsumsi
dan tidak boleh dikonsumsi
Sebutkan ..
Rehabilitasi Medis
Dokter Sp. KFR ..
FT (Fisioterapi) ..
OK (Okupasi) ..
TW (Terapi Wicara)
OP (Ortotik Prestitik) ..
PSM (Pekerja Sosial Medik) ..
Lainnya

Ttd
pasien /
klwrga

Ttd
edukato
r