Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT

PAMANUKAN MEDICAL CENTER


Jl.Raya Rancasari Km.4,35 Pamanukan Subang 41254
Tlp. (0260) 540033 Fax. (0260) 540088 Email : rumahsakitpmc@gmail.com

FORMULIR RENCANA TINDAKAN OPERASI ELEKTIF

Nama :

TTL :

No RM :

Jenis Tindakan :

No Tindakan Ya Tidak
1. Daftar Ulang R/Operasi

2. Pemeriksaan K/u dan TTV di UGD

3. Pemeriksaan Dokter

4. Pemeriksaan EKG , Ro dan penunjang


Lainnya

5. Tindakan Infus

6. Booking Ruangan

7. Penjelasan Fo mengenai hak dan


kewajiban pasien

8. Penjelasan Kasir Mengenai Biaya Operasi

9. Pembayaran DP operasi di kasir ( Umum )

Anda mungkin juga menyukai