PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I WANGON
Jl. Raya Barat No. 059 Telp. (0281) 6575486 Wangon 53176

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS I WANGON

Nomor : 445.4/125/SK/UKP/I/2016

TENTANG
PERPANJANGAN TANGAN
KEPADA PERAWAT, BIDAN DAN TENAGA KESEHATAN TERTENTU
DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT I WANGON

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT I WANGON

Menimbang : a. Bahwa saat ini masih kekurangan tenaga dokter dan

dokter gigi di Puskesmas dalam upaya pelayanan
kesehatan di Puskesmas dan jaringannya;
b. bahwa tenaga dokter dan dokter gigi disamping
melaksanakan pelayanan kesehatan di Puskesmas juga
harus melaksanakan kegiatan kedinasan lain diluar
pelayananan kesehatan baik di tingkat Kecamatan,
Kabupaten maupun di luar kabupaten
c. bahwa perawat, bidan dan tenaga kesehatan tertentu
memiliki wewenang yang sangat terbatas dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan sehingga diperlukan
pendelegasian wewenang oleh dokter dan dokter gigi
dalam melaksanakan tindakan kedokteran/kedokteran
gigi;
d. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,b
dan c perlu ditetapkan Keputusan Kepala Pusat
Kesehatan Masyarakat I Wangon;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144 Tambahan Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang – undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan undang-undang
Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298 Tambahan Negara Republik Indonesia
Nomor 5607);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 30
Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 906);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 26 Tahun
2009 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah
Kabupaten Banyumas (Lembaran Daerah Kabupaten
Banyumas Tahun 2009 Nomor 2 Seri D);
7. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 65 Tahun 2008
tentang Pembentukan, Susunan Organisasi, Tugas
Pokok, Uraian Tugas Jabatan dan Tata Kerja Pusat
Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyumas (Berita Daerah Kabupaten Banyumas Tahun
2008 Nomor 65);
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT I
WANGON TENTANG PERPANJANGAN TANGAN KEPADA
PERAWAT, BIDAN DAN TENAGA KESEHATAN TERTENTU DI
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT I WANGON;

Kedua : Memberikan Perpanjangan kepada Perawat, Bidan dan

Tenaga Kesehatan tertentu di Puskesmas dan jaringannya;

Ketiga : Perpanjangan tangan oleh dokter dan dokter gigi kepada

Perawat, Bidan dan Tenaga Kesehatan tertentu di Puskesmas
dan jaringannya dikeluarkan untuk kepentingan kedinasan;

Keempat : Teknik pelaksanaan perpanjangan tangan oleh dokter dan

dokter gigi kepada perawat, bidan dan tenaga kesehatan
tertentu di Puskesmas dan jaringannya sebagaimana
tercantum dalam lampiran I keputusan ini

Kelima : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan

surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Pusat
Kesehatan Masyarakat I Wangon;

Keenam : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan apabila

di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya;

Ditetapkan di : Wangon
Pada tanggal : 2 Januari 2016
KEPALA PUSKESMAS I WANGON
KABUPATEN BANYUMAS

TULUS BUDIPURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I WANGON
Jl. Raya Barat No. 059 Telp. (0281) 6575486 Wangon 53176

SURAT PERPANJANGAN TANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter umum Puskesmas I Wangon Kabupaten
Banyumas:
Nama : dr. Ma’ful Hidayatulloh
No.SIP : 3302/53176/01/449.1/1290/14/VIII/2015
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas I Wangon

Dengan ini memberikan perpanjangan tangan untuk melakukan pelayanan kesehatan

dasar sesuai dengan standar yang telah ditetapkan sebagai yang tercantum dalam
Surat Keputusan Kepala Puskesmas I Wangon kepada :

1. Nama : Agus Raharjo, AMK 2. Nama : Gatot Sunarno, AMK

No SIP : 196/SIP-P/BMS/B/II/2016 No SIP : 151/SIP-P/BMS/B/II/2016
Jabatan : Perawat Jabatan : Perawat

3. Nama : Sugianto, AMK 4. Nama : Turiman, S.Kep,NS

No SIP : 166/SIP-P/BMS/B/II/2016 No SIP : 197/SIP-P/BMS/B/II/2016
Jabatan : Perawat Jabatan : Perawat

5. Nama : Ika Afifatun, AMK 6. Nama : Ika Afifatun, AMK

No SIP : 166/SIP-P/BMS/B/II/2016 No SIP : 168/SIP-P/BMS/B/II/2016
Jabatan : Perawat Jabatan : Perawat

7. Nama : May Lestari, AMK 9. Nama : Wahyu Bangkit DH, AMK

No SIP : 167/SIP-P/BMS/B/II/2016 No SIP : 164/SIP-P/BMS/B/II/2016
Jabatan : Perawat Jabatan : Perawat

8. Nama : Andar Darmendra O, AMK 10. Nama : Saiful Maarif, AMK

No SIP : 152/SIP-P/BMS/B/II/2016 No SIP : 165/SIP-P/BMS/B/II/2016
Jabatan : Perawat Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan tugas-tugas pengobatan/pemeriksaan di Puskesmas atau diluar

Puskesmas pada jam-jam dinas, sebagaimana tugas tersebut adalah wewenang dokter
karena sesuatu hal harus dilaksanakan perawat.
Setelah pekerjaan dimaksud pada lampiran I selesai dikerjakan agar memberikan
laporan kepada dokter yang bertanggung jawab.
Demikian agar mengadakan periksa dan dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas I Wangon Penanggung Jawab BP Umum

dr. Tulus Budi Purwanto dr. Ma’ful Hidayatulloh

NIP. 19820327 200903 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I WANGON
Jl. Raya Barat No. 059 Telp. (0281) 6575486 Wangon 53176

SURAT PERPANJANGAN TANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Gigi Puskesmas I Wangon Kabupaten
Banyumas:
Nama : drg. Lidya Marlina
No.SIP : 3302/53176/01/449.1/1054/06/IX/2015
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas I Wangon

Dengan ini memberikan perpanjangan tangan untuk melakukan pelayanan kesehatan

dasar sesuai dengan standar yang telah ditetapkan sebagai yang tercantum dalam
Surat Keputusan Kepala Puskesmas I Wangon kepada :

1. Nama : Haryani, AMKG

No SIK : 025/SIK-P/BMS/B/III/2014
Jabatan : Perawat gigi

2. Nama : Sardi
No SIK : 008/SIK-P/BMS/B/III/2014
Jabatan : Perawat gigi

Untuk melaksanakan tugas-tugas pengobatan/pemeriksaan di Puskesmas atau diluar

Puskesmas pada jam-jam dinas, sebagaimana tugas tersebut adalah wewenang dokter
karena sesuatu hal harus dilaksanakan perawat.
Setelah pekerjaan dimaksud pada lampiran I selesai dikerjakan agar memberikan
laporan kepada dokter yang bertanggung jawab.
Demikian agar mengadakan periksa dan dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas I Wangon Penanggung Jawab BP Gigi

dr. Tulus Budi Purwanto drg. Lidya Marlina

NIP. 19820327 200903 1 006