PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
 OUTLINE
1. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
2. ROOT CAUSE ANALYSIS
3. MANAJEMEN RESIKO
4. FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS
 INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
 INSIDEN BERDASARKAN
INSIDEN (GRADING) TIPE
18 18
16 16
14 14
12 12
10 10
JULI JULY
8 AGUSTUS 8 AGUSTUS
SEPTEMBER SEPTEMBER
6 6
4 4
2 2
0 0
 INSIDEN INVESTIGASI DAN SOLUSI TINDAK LANJUT
Pasien post operasi mata, pasien dibangunkan dan masih di bed operasi, pasien masih Langsung tindak lanjuti pasien
Kejadian pasien jatuh dalam pengaruh anestesi, pasien ditinggal petugas mengambil brankar, saat petugas tersebut, teguran lisan kepada
kembali pasien sudah ada di bawah, dengan kondisi bibir lebam dan gigi tanggal, perawat
Pasien CKD, pasien rencana dirujuk untuk hemodialisa, pasien dicek ulang ureum Konfirmasi ke laboratorium,
Kesalahan penulisan creatinin, hasil pemeriksaan normal, padahal sebelumnya ureum creatinin sangat teguran lisan kepada petugas
hasil laboratorium tinggi, kemudian petugas ranap melakukan konfirmasi, ternyata petugas lab salah
dalam menulis hasil ureum creatinin
Pasien anak diantar ibu mengambil OAT FDC ke poli DOTS dengan membawa resep, Konfirmasi kepada keluarga
dalam resep tidak ada tulisan OAT FDC anak atau dewasa, petugas memberikan OAT pasien, tukar kembali obat
FDC untuk anak, seharusnya pasien mendapatkan dosis OAT FDC dewasa karena tersebut, konfirmasi kepada
Kesalahan pemberian berat badan sesuai dewasa, pasien dan ibu pulang, tidak lama ibu menelepon petugas DPJP
OAT FDC anak memberitahukan bahwa obat tidak seperti obat biasa, petugas menyarankan pasien
kembali, kemudian pasien dan ibu kembali, petugas mengecek di registrasi bahwa
anak mendapatkan dosis OAT FDC dewasa, maka obat langsung diganti OAT FDC
dewasa
Pasien Poli Mata membawa resep, resep diserahkan kepada petugas farmasi, pasien croscek kembali identitas
usia lanjut dan tidak ada yang mengantar, kemudian petugas farmasi memanggil dengan benar, konfirmasi
Kesalahan penyerahan
pasien poli THT yang memiliki nama hampir sama, pasien Poli Mata tersebut yang kepada pasien tersebut
obat
datang dan mengambil obat pasien Poli THT. Sebelum menyerahkan obat, petugas
farmasi sudah melakukan cek identitas, dan pasien mengiyakan pernyataan petugas
Pasien STEMI masuk saat brankar penuh, pasien menggunakan brankar yang masih Pertahankan SOP yang ada dan
ada, brankar sudah lama dan beberapa bagian sudah rusak, kemudian 1 hari kemudian sesuai prosedur, teguran lisan
Kejadian pasien jatuh
pasien terjatuh karena penyangga brankar bagian bawah mengalami kerusakan/patah, kepada petugas
pasien mengeluh badan nyeri dan pegal, tetapi tidak ada cedera lainnya
Kesalahan penulisan Petugas farmasi menerima resep pasien Shofa, resep diskrining, terdapat 2 resep atas konfirmasi keruangan, croscek
nama pasien di ruang nama haikal dengan usia yang berbeda, setelah dikonfirmasi ke ruangan ternyata tidak identitas dengan benar, teguran
shofa ada nama pasien tersebut kepada petugas ruangan
ketika apoteker skrining resep visite menenukan resep racikan fenitoin 17,5 mg MF konfirmasi keruangan,
Kesalahan penulisan pulu no XV atas dasar dari umur pasien dosis tersebut dirasa kurang selanjutnya konfirmasi DPJP yang
perintah peracikan resep apoteker konsultasi ke ruangan kemudian perawat membenarkan bahwa ada kesalahan bersangkutan
penulisan seharusnya MF pulu dtd no XV
 INSIDEN
Kesalahan penulisan kekuatan dari obat mg, kemudian petugas farmasi konfirmasi
cefixim diruang VK
Kesalahan penulisan kekuatan sediaan obat penulisan kekuatan sediaan dari obat HCT,
Kejadian kesalahan penulisan perintah
peracikan obat
Double prescribing di ruang arafah
Kesalahan pemberian resep obat kepada
pasien
Kesalahan penulisan dosis
INVESTIGASI DAN SOLUSI TINDAK LANJUT
Petugas farmasi menerima resep, resep di konfirmasi keruangan, konfirmasi DPJP
skrining, ditemukan dosis cefixime 2X500 yang bersangkutan
ke ruangan, perawat tersebut membenarkan
bahwa ada kesalahan dan belum mengganti
dosis untuk obat yang seharusnya
Petugas farmasi menerima resep visite dan konfirmasi DPJP yang bersangkutan
melakukan skrining, ditemukan kesalahan
dalam resep tertera HCT 10 mg, sedangkan
kekuatan sediaan dari HCT adalah 25 mg
Petugas farmasi rawat inap melakukan konfirmasi keruangan, konfirmasi DPJP
skrining resep visite ruang Shofa, resep yang bersangkutan
An.berupa resep racikan, berdasarkan
hasil skrining, perintah resep racikan tidak
sesuai dengan umur pasien
Keluarga pasien meminta rincian obat konfirmasi kepada ruangan telah terjadi
pulang atas nama ny. L, setelah selesai peresepan ganda
kemudian obat dan rincian pulang
diberikan, kemudian keluarga pasien
tersebut membawa lagi resep pulang dengan
terapi yang sama
Petugas farmasi menerima resep pasien konfirmasi keruangan, konfirmasi DPJP
ruang Arafah, tetapi di resep tertulis ruang yang bersangkutan
UGD dengan resep captropil, beberapa
menit setelah resep sampai di farmasi,
perawat arafah menelpon bahwa resep yang
diberikan salah, harusnya pasien diresepkan
clanexi dan asam mefenamat
Ketika apoteker skrining resep, kemudian konfirmasi keruangan, konfirmasi DPJP
menemukan kesalahan penulisan dosis yang bersangkutan
metronidazol 3 dd 1
 INSIDEN
Kesalahan penulisan perintah peracikan
obat di ruang shofa
Kesalahan penulisan kekuatan sediaan obat dan menemukan kesalahan penulisan dosis yang bersangkutan
Kesalahan penulisan dosis obat
Kesalahan penulisan dosis obat
Kesalahan penulisan kekuatan obat
Kesalahan penulisan hasil expertise foto
thorax
Kesalahan penulisan dosis obat
Kesalahan penulisan perintah peracikan
resep
INVESTIGASI DAN SOLUSI TINDAK LANJUT
Petugas farmasi rawat inap melakukan konfirmasi keruangan, konfirmasi DPJP
skrining resep visite ruang Shofa, resep yang bersangkutan
An.berupa resep racikan, berdasarkan
hasil skrining, perintah resep racikan tidak
sesuai dengan umur pasien
Petugas farmasi melakukan skrining resep konfirmasi keruangan, konfirmasi DPJP
concor 1X12,5 seharusnya 1x1,25mg
Petugas farmasi menerima resep, lalu konfirmasi keruangan, konfirmasi DPJP
dilakukan skrining, ditemukan keslaahan yang bersangkutan
penulisan dosis obat, KSR 1x200,
seharusnya KSR 1x1200
Petugas farmasi menerima resep, lalu konfirmasi keruangan, konfirmasi DPJP
dilakukan skrining, terdapat kesalahan dosis yang bersangkutan
amlodipin
Petugas farmasi menerima resep, lalu konfirmasi keruangan, konfirmasi DPJP
dilakukan skrining, hasilnya ditemukan yang bersangkutan
kesalahan kekuatan obat valesco tab 180
mg, seharusnya 160 mg
Pasien dengan kecurigaan TB, pasien konfirmasi lagi ruangan kepada radiologi,
dilakukan foto thorax dan px gene exprt, lebih teliti lagi dalam penulisan expertise
hasil expertise tidak tampak TB, hasil gene
exprt sensitif TB, perawat melakukan
konfirmasi ke Unit Rad, dilakukan cek,
ternyata terdapat kesalahan penulisan
expertise
Petugas farmasi menerima resep , lalu konfirmasi keruangan, konfirmasi DPJP
dilakuakn screaning, terdapat kesalahan yang bersangkutan
dosis obat cefadroxil
Petugas farmasi menerima resep, lalu konfirmasi keruangan, konfirmasi DPJP
dilakukan screaning, terdapat keganjilan yang bersangkutan
penulisan perintah peracikan
 TANGGAL SUDAH
NO TINDAK LANJUT KETERANGAN PIC
REALISASI REALISASI
Langsung tindak lanjuti pasien tersebut angkat pasien Sudah disampaikan di
1 Ka instalasi IBS 10-Agust-17
ke belangkar, dan pindahkan ke ruangan observasi rapat IBS
Sudah disampaikan di
Membiasakan croscek ulang resep sebelum di kasih Ka instalasi
2 rapat internal unit 13-Sep-17
ke farmasi farmasi
pelayanan
Sudah disampaikan di
Konfirmasikan kepda DPJP apabila ada penulisan Ka instalasi
3 rapat internal unit 08-Sep-17
resep yang tidak sesuai umur pasien farmasi
pelayanan
Konfirmasi kepada DPJP apabila ada kesalahan Sudah disampaikan di Ka instalasi
4 19-Sep-17
penulisan nama obat rapat dokter farmasi
Konfirmasi DPJP tentang kesalahan penulisan Sudah disampaikan di Ka instalasi
5 04-Sep-17
peracikan obat rapat dokter farmasi
Sudah disampaikan di
Ka instalasi
6 Harap lebih teliti lagi dalam penulisan nama pasien rapat internal unit 20-Sep-17
farmasi
pelayanan
Sudah disampaikan di Ka instalasi
7 Cross check kembali identitas pasien dengan benar 12-Jul-17
rapat internal farmasi farmasi
Konfirmasi ke ruangan dan tanyakan kembali nama Sudah disampaikan di Ka instalasi
8 10-Agust-17
pasien tersebut rapat internal farmasi farmasi
Konfirmasi kembali kepada dr Sp. Radiologi tentang Sudah disampaikan di Ka instalasi
9 31-Agust-17
kesalahan penulisan expertise rapat internal radiologi Radiologi
Sudah disampaikan
Konfirmasi ulang kepada unit laboratorium dan minta Ka instalasi
10 dirapat internal 14-Jul-17
hasil lab terbaru dengan sample yang sama Laboratorium
laboratorium
Sosialisasi penanganan pasien sefty tentang
11 Sudah direncanakan Ka Unit terkait Nov-17
penanganan pasien jatuh
SENTINEL EVENT
PASIEN JATUH
INSIDEN : Pasien Jatuh dari TT lalu meninggal

TIM :

Ketua : dr. Ahmado Okatria, Sp.An

Anggota :
1. Mulyana Darsana AMKL, S.Sos.,MM
2. Indra Asmara, S.Kep.Ns
3. Aang Hilmi,SKM
4. Vinna Puspitawaty, S.KM
5. Martha Rini, Amd.Kep
6. Indriyanti Yuda S, S.ST
7. Dina Noviari, S.Kep.Ns

Notulen : Nenden Nurul Huda, S,Kep.Ns

 Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? Ya
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan
yang berbeda, sudah diwakili di dalam Tim tersebut?
Ya
Siapa yang menjadi Notulen? Nenden
Tanggal di mulai : 25 September 2017
Tanggal dilengkapi : 02 Oktober 2017
Observasi Langsung : Side Guard rusak

Dokumentasi :
1. Catatan perawat
2. Jadwal dinas jaga perawat
3. Status RM
4. Permintaan TT pengganti
5. Surat permintaan tenaga perawat
6. Uraian tugas Perawat
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. Perawat yang jaga saat itu

2. Dokter yg merawat
3. Kepala Ruangan
WAKTU/ 20September 22September 23 September 23 September 23 September
KEJADIAN Jam sore 21.00 01.00 03.15 03.25

KEJADIAN Tn A masuk ke Perawat serah Perawat melakukan Keluarga pasien Tn. A dinyatakan
R.Madinah terima pasien/ skin test ke pasien memanggil meninggal
operan jaga Tn.A perawat

INFORMASI k/u gelisah, sesak, Terdapat pasien k/u stabil, sesak (<), Tn.A tergeletak di Nadi (-), Napas (-),
TAMBAHAN OS mengalami high dependence pasien kooperatif lantai dan tidak EKG Asistol
Retardasi mental. sadarkan diri
Pasien tidak
memakai gelang
resiko jatuh
GOOD Pengkajian Morse Perawat Perawat Perawat
PRACTICE Falls Scale memakaikan memanggil dokter melaporkan
dilakukan penghalang TT dan kejadian sentinel
memberitahu klg kepada atasan
untuk ada yang langsung (Ka
menjaga pasien Ruangan)
karena penghalang
rusak
MASALAH Tidak ada tanda Pengawasan Penghalang TT rusak Tn.A jatuh dari TT
PELAYANAN pengenal fall risk perawat terhadap
pasien kurang

Pelaksanaan Supervisi Karu ke

orientasi pasien perawat kurang
baru tidak optimal
dilaksanakan
 CMP TOOLS
Penghalang TT Rusak 5 Why
Penerapan tupoksi Perawat 5 Why
Pelaksanaan penanganan pasien
resiko jatuh 5 Why
Tn B jatuh dari tempat tidur Fish Bone
 APAKAH TERDAPAT
BUKTI
SOP KEJADIAN SAAT INSIDEN PERUBAHAN DALAM
PROSES
Pasien high Perawat hanya 4 orang
dependence : 1
pasien satu perawat
1. Tidak ada tanda-tanda pengenal pasien resiko jatuh
- Di unit tidak tersedia tanda pengenal
- Unit tidak mengajukan tanda pengenal resiko jatuh ke bagian
barang
- Unit tidak mengetahui ketersediaan tanda di gudang
- Kurang sosialisasi ketersediaan di gudang
- SOP pendistribusian barang mulai dari gudang sampai ke
unit
2. Penghalang TT rusak
- Barang tidak maintanance dengan baik
- Supervisi alat rusak kurang
- Tidak ada jadwal pemeliharaan alat
- SDM petugas IPSRS kurang
- SOP maintanance alat rusak oleh IPSRS
- SOP pelaporan alat rusak
3. Pengawasan perawat ke pasien kurang
- Kompetensi dan ketidaktahuan perawat
- Ketidakseimbangan komposisi petugas pelaksana
- Karena pelaksanaan PK tidak berjalan
- Karena belum adanya sosialisasi tentang tupoksi PK
- Belum dilakukan re-kredensialing
4. Kebijakan orientasi pasien baru
- Pasien dan keluarga tidak mengetahui semua informasi di
informasi di lingkungan rawat inap
- Tidak diorientasikan walaupun SOP sudah ada
- Evaluasi kepatuhan petugas melaksanakan SOP
5. Supervisi Karu ke perawat kurang
- Komunikasi tidak efektif
- Karena pada saat operan jaga tidak diinformasikan kondisi
pasien termasuk pasien resiko jatuh
- Karena belum ada SOP operan jaga
6. Ketidaklengkapan dokumentasi rekam medik
- Kepatuhan pengisian RM masih kurang
- Belum ada monitoring dan evaluasi pendokumentasian
RM
- Komite keperawatan belum terlatih untuk monitoring
dan evaluasi pendokumentasian keperawatan
7. Tidak ada tanda pengenal pasien resiko jatuh
- Petugas tidak mengetahui tata laksana pencegahan
pasien jatuh
- Belum ada pelaksanaan diklat/IHT patient safety
- Belum dijadwalkan pelaksanaan IHT
 TINGKAT SUMBER
REKOMENDASI DAYA BUKTI
Akar Masalah TINDAKAN (Individu, Tim,
PJ WAKTU YG PENYELESAIAN
PARAF
DIBUTUHKAN
Direktorat, RS

Belum adanya SOP pendistribusian Buat SOP pendistribusian Tim Sarana Kasie IPSRS 2 mgg SOP
barang barang Prasarana

Belum adanya SOP pelaporan alat Buat SOP tentang pelaporan Tim Sarana Kasie IPSRS 2 mgg SOP
rusak alat rusak Prasarana
- Notulen
pertemuan
Perawat belum mengerti tentang Sosialisasi uraian tugas setiap Komite - dokumen
Tim Rawat Inap 1 bln
tupoksi PK PK Keperawatan
uraian tugas
PK

Tim Rawat Inap Kabid 2 bln SOP

Belum adanya evaluasi kepatuhan Evaluasi kepatuhan Keperawatan
petugas melaksanakan SOP melaksanakan SOP

Buat SOP mengenai operan Tim Rawat Inap

Belum adanya SOP operan jaga Kasie Rawat
jaga Inap 2 mgg SOP
Tim Komite
Komite keperawatan belum Pelatihan komite keperawatan
Keperawatan
terlatih untuk monitoring dan ttg monitoring dan evaluasi
Ketua
evaluasi pendokumentasian pendokumentasian
Subkomite Sertifikat
keperawatan keperawatan
Pelayanan 6 bln Diklat
Tim Unit
Keselamatan
Belum adanya IHT ttg patient Notulen diklat
IHT patient safety Pasien Ketua Unit
safety
Keselamatan
Pasien 1 thn Sertifikat IHT
MANAJEMEN RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO

- MENGUMPULKAN RISIKO TIAP UNIT

RANGKING RISIKO

- FGD manajer dan kepala unit / instalasi

ASESMEN RISIKO

- Asesmen terhadap risiko

- menilai alternatif solusi yang diberikan , disesuaikan dengan sumber
daya yang dimiliki RS semua risiko dikelola
PENGELOLAAN RISIKO DALAM PROGRAM
KERJA

Semua Risiko dikelola dalam bentuk program kerja yang

dievaluasi secara berkala
 PERINGKAT

PROBABILITAS
KATEGORI TINDAKAN

DAMPAK
RESIKO

SKOR
RESIKO RESIKO TERIDENTIFIKASI
PENCEGA MITIGA
R M T E
HAN SI

1 Kesalahan peresepan obat 4 3 12

Resiko terkait pasien rawat inap
pasien 2 Kesalahan transfusi 5 3 15
3 Pasien jatuh 5 2 10
Resiko terkait 1 Tertusuk pecahan ampul 2 3 6
petugas
kesehatan

Resiko terkait 1 Kerusakan alat 2 3 6

asset rumah
sakit

Resiko 1 Jaspel belum bisa dibagikan 2 3 6

keuangan tepat waktu
 NO KATEGORI RESIKO RESIKO TERIDENTIFIKASI TINDAKAN PERINGKAT RESIKO TINDAKAN PERINGKAT PJ TANGGAL TANGGAL
PENGENDALIA PENGENDALIA RESIKO SISA RESIKO TINJAUA DIKELUAR
N RESIKO SKOR/ N SKOR/ N KAN
YANG ADA GRADING RESIKO GRADING
BERIKUTNYA
1 Kesalahan peresepan SPO 12 Tinggi Sistem recheck 5 Sedang Ka Nopembe Desember
obat pasien rawat peresepan ke DPJP instalasi r 2017 2017
inap obat Sistem recheck farmasi
ke perawat
ruangan
2 kesalahan transfusi spo transfusi 15 Extreme Sosialisasi 6 Sedang Kabid Januari Juli 2017
darah darah ulang spo keperawa 2017
transfusi darah tan
sosialisasi staf Training ulang
petugas PMI
1 Kebijakan dan Training ulang
Resiko terkait
spo semua staf
pasien
pencegahan
pasien jatuh
3 Pasien jatuh Identifikasi 10 Tinggi Monitor harian 4 Sedang Unit Juli 2017 Oktober
pasien resiko Keselamat 2017
jatuh an Pasien
Sosialisasi/trai Evaluasi KMKP
ning staf bulanan
KIE keluarga KIE ulang
pasien keluarga
pasien
SPO APD Sosialisasi
ulang
2 Resiko terkait 1 Petugas tertusuk SPO penganan 6 Sedang Monitoring 3 Rendah TIM PPI Juni 2017 Juli 2017
petugas kesehatan pecahan ampul benda tajam harian RSU

Pengelolaan Sedang Koordinasi

pasca 6 dengan K3RS
3 Resiko terkait 1 Kerusakan alat - alat Training staf 6 Moderat Training ulang 3 Rendah IPSRS Januari Nopembe
asset rumah sakit 2017 r 2017

4 Resiko keuangan 1 Jasa pelayanan belum Koordinasi 6 Moderat Koordinasi 3 Rendah Bagian Januari Desember
bisa dibagikan tepat dengan bag dalam keuangan 2017 2017
waktu Tata Usaha pengembanga
n SIMRS
 Topik yang dipilih : Proses Transfusi Darah
Alasan pemilihan proses
KATEGORI RESIKO RESIKO TERIDENTIFIKASI PERINGKAT RESIKO TINDAKAN

DAMPAK
AS
PROBABILIT

SKOR
R M T E PENCEG MITIGASI
AHAN
1 Kesalahan peresepan obat 4 3 12
Resiko terkait pasien rawat inap
pasien 2 Kesalahan transfusi 5 3 15
3 Pasien jatuh 5 2 10
Resiko terkait 1 Tertusuk pecahan ampul 2 3 6
petugas kesehatan
Resiko terkait asset 1 Kerusakan alat 2 3 6
rumah sakit
Resiko keuangan 1 Jaspel belum bisa dibagikan 2 3 6
tepat waktu
KETUA : dr. Ahmado Okatria, Sp.AN
ANGGOTA : 1. dr. Lilis Solihah
2. Indra Asmara, S.Kep., Ners
3. Yosep Hadiansyah, SST, SKM
4. Risna Novianty, AMd
NOTULEN : Martha Rini, Amd.Kep
SASARAN : Manajerial, Ruang perawatan rawat inap RS SMC
Kabupaten Tasikmalaya
Apakah semua unit yang terkait dalam proses sudah terwakili ? Ya
TANGGAL DIMULAI : 21 Agustus 2017
TANGGAL DILENGKAPI : 28 Agustus 2017
 1 2 3 4 5
Permintaan tranfusi Pengambilan sampel Pengajuan tranfusi Pengantaran darah Proses pemberian
darah dari dokter darah pada pasien darah kepada PMI transfusi dari PMI ke darah tranfusi pada
yang merawat ruang rawat inap pasien

Sub - Proses Sub - Proses Sub - Proses Sub - Proses Sub - Proses
Pengecekan formulir Cocokkan identitas Penyerahan formulir Penerimaan darah dari Cek instruksi di RM
permintaan darah pasien dengan formulir dan sampel darah Pmi
permintaan darah

Tanda tangan Ambil sampel darah Pengecekan identitas Proses serah terima Pengecekan identitas
dokter yang pasien pasien darah transfusi di pasien dengan blood
merawat ruang rawat inap pack

Pelabelan sampel Tunggu proses di PMI Persiapan Tranfusi

darah

Pengantaran Tranfusi darah ke

permintaan dan pasien
sampel ke PMI
 Pengecekan
Cek instruksi di identitas pasien Persiapan Tranfusi darah ke
RM dengan blood Tranfusi pasien
pack

MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN

Petugas tidak mengecek Petugas tidak Darah dihangatkan Petugas tidak

kembali instruksi di RM mengkoscek antara dengan cara yang melakukan
blood pack dengan salah pengawasan reaksi
identitas pasien tranfusi
Kesalahan pemberian Tulisan di blood pack Petugas tidak Keliru hitung tetesan
darah rusak / terhapus memberikan informed darah
consent
Petugas tidak Petugas tidak Keliru jumlah
crosscheck kesesuaian melakukan vital sign kebutuhan tranfusi
golongan darah sebelum tranfusi
dengan permintaan
Keliru memilih set
tranfusi
Keliru memilih cairan
infus pre tranfusi
 AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome

MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan

Dukungan Manajemen
Yang Bertanggung
Kegagalan Tindakan /

Ukuran Outcome
Kontrol/Pengendalian
Alasan

Apakah mudah di
POTENSI Tipe

? (Kontro/ Barierl)
Poin Tunggal
Kelemahan ?
Probabilitas

Nilai Hazard
untuk

Kegawatan
Tindakan

Jawab
PENYEBAB

Proses ?
(Bahaya)

deteksi ?
(Deteksi)
(Kritis)
mengakhiri

Adakah
(Kontrol,
terima,
Eliminasi)

Keliru hitung Petugas tidak teliti 2 3 6 Y N N Y Kontrol

tetes darah

Petugas blm 2 3 6 Y N N Y Kontrol Training Ptgs sdh

mengerti cara dilatih &
penghitungan paham
tetesan penghtgn
ttsn

Petugas terburu- 2 4 8 Y N N Y Kontrol Pengeceka Penghitun

buru noleh gan ttsn
minimal 2 dilaksanan
orang sesuai
SOP

Tidak
mengamati
Kepatuhan
melaksanakan
4 2 8
Y N N Y Kontrol Monitoring
tranfusi
reaksi SOP monitoring dilaksanak
transfusi tranfusi an sesuai
SOP