KEBIJAKAN PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN DALAM PELAYANAN BEDAH

DI BLUD RSU BOMBANA

BLUD RSU BOMBANA

KABUPATEN BOMBANA
2019
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN BOMBANA
Jln. Poros poea. No…Telp….. Rumbia Tengah 93771
Email : rsbombana@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSU BOMBANA

NOMOR : ..........................................

TENTANG
KEBIJAKAN PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DALAM
PELAYANAN BEDAH
DI BLUD RSU BOMBANA

DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOMBANA

KABUPATEN BOMBANA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan BLUD

Rumah Sakit Umum Bombana, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan bedah di kamar operasi yang
bermutu tinggi.
b. bahwa agar pelayanan Gawat Darurat di BLUD Rumah
Sakit Umum Bombana dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Direktur sebagai landasan bagi
penyelenggaraan program mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan bedah di BLUD Rumah Sakit Umum
Bombana.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur BLUD Rumah Sakit Umum Bombana;
Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
b. Undang-Undang Praktek Kedokteran no. 29 pasal 45 ayat
(3) tahun 2008 tentang panduan pemberian informasi
dalam rangka persetujuan tindakan kedokteran;
 c. Peraturan Menteri kesehatan No 269 / Menkes / Per / III /
2008 tentang keselamatan dan kesehatan kerja;
d. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis;
e. Permenkes No: 290/Menkes/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
f. Permenkes RI Nomor.755 tahun 2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
g. Permenkes RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
h. Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor:
741/Menkes/Per/XXI/2008 tentang standar pelayanan
minimal bidang kesehatan di kabupaten/kota;
i. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor;
11 Tahun 2017 tentang keselamatan pasien
j. Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 1994

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Keputusan Direktur BLUD Rumah Sakit Umum Bombana

Tentang Kebijakan Program Mutu dan Keselamatan Pasien
dalam Pelayanan Bedah Di BLUD Rumah Sakit Umum
Bombana;
KEDUA : Kebijakan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dalam Pelayanan Bedah di BLUD Rumah Sakit Umum
Bombana sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini;
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan program mutu
dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah di BLUD
Rumah Sakit Umum Bombana dilaksanakan oleh Kepala
Bidang Pelayanan BLUD Rumah Sakit Umum Bombana.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Rumbia Tengah

Pada tanggal : 2019

Direktur BLUD RSU Bombana

drg. RISWANTO
Nip. 19850712 201405 1 001
PENATA III/c
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSU BOMBANA
TENTANG : KEBIJAKAN PROGRAM MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN
BEDAH
NOMOR :
TANGGAL :

KEBIJAKAN PELAYANAN BEDAH

DI BLUD RSU BOMBANA

Kebijakan Umum
1. Program Mutu Dan Keselamatan Pasien Dalam Pelayanan Bedah di Unit
Pelayanan Operasi ini didukung oleh dokter spesialis Bedah yang melakukan
tindakan operasi atau tindakan invasif; dan juga oleh kelompok perawat khusus
yang telah mendapat pendidikan/pelatihan perawatan kamar bedah dan atau
perawat yang telah berpengalaman di kamar bedah lebih dari 1 tahun .
2. Program Mutu Dan Keselamatan Pasien Dalam Pelayanan Bedah dilakukan oleh
dokter spesialis bedah dari semua disiplin ilmu yang memiliki izin sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan kelompok perawat khusus yang telah mendapat
pendidikan/pelatihan perawatan kamar bedah dan atau perawat yang telah
berpengalaman di kamar bedah lebih dari 1 tahun.
3. Semua perawat Unit Pelayanan Kamar Operasi harus memiliki izin sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
4. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan, dianalisis,
ditindak lanjuti dan dievaluasi bersama unit terkait di Rumah Sakit.
5. Semua pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien
dan setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi dan menghormati hak-hak pasien.
6. Unit Operasi wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit
melalui pelaporan insden, tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya
tidak terulang kembali

Kebijakan Khusus :
1. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi diberikan informasi dan
edukasi mengenai tindakan yang akan dilakukan, prosedur yang akan dijalani,
 komplikasi yang mungkin terjadi serta respon terhadap komplikasi tersebut,
prosedur pre operasi dan post operasi, selanjutnya pasien/keluarga
menandatangani surat pernyataan telah mengerti akan semua penjelasan yang
telah diberikan serta menandatangani surat persetujuan tindakan medis (
Informed Consent)
2. Pemberian edukasi diberikan oleh dokter penanggung jawab pembedahan
didampingi perawat atau oleh dokter umum yang ditunjuk dan berkompeten
didampingi perawat atau oleh perawat senior yang ditunjuk dan berkompeten
didampingi perawat lain.
3. Pada setiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi selalu dijalankan.
4. Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses, program/ system tidak
sesuai yang diharapkan, Rumah Sakit membuat rancangan baru dan melakukan
modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rancangan Proses yang baik adalah
a. Konsisten dengan Misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medis,
kepustakaan, ilmiah dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik
d. Sesuai praktek bisnis yang sehat
e. Relevan dengan informasi dan manajemen resiko
5. Setiap pasien sewaktu dikamar operasi sebelum dilakukan anestesi dilakukan
identifikasi meliputi :
1) nama pasien, umur dan diagnosa
2) Jenis anestesi dan Jenis operasi
3) Lokasi yang akan dioperasi
4) Informed consent
6. Bila terjadi kecelakaan / kegagalan dari tindak operasi yang dimaksud, hal
tersebut dilaporkan kepada tim pasien safety untuk tindak lanjut.
7. Status fisiologis pasien secara terus menerus dimonitor oleh tim anestesi selama
pembedahan berlangsung, apabila pasien dioperasi dengan anestesi umum atau
regional. Bila pasien dilakukan operasi dengan anestesi lokal maka pemantauan
status fisiologis pasien dilakukan oleh dokter bedah yang bertanggung jawab.
Semua temuan ditulis dan dimasukkan dalam status rekam medis pasien.
8. Penghitungan instrumen dan kasa dilakukan sebelum operasi dan sesudah operasi
sebelum penutupan peritoneum, bila terdapat ketidaksesuaian, maka dilakukan
penghitungan dan pencarian sebelum luka operasi ditutup.
9. Laporan operasi harus ditulis oleh dokter operator secara lengkap yang meliputi :
 Diagnosa pra operasi dan pasca operasi
 Nama operator, assisten dan instrument
 Nama prosedur dan tehnik pembedahan dari awal insisi sampai dengan jehit
luka insisi.
 Spesimen bedah untuk pemeriksaan jika ada
 Catatan komplikasi spesifik dan perdarahan.
 Tanggal, waktu dan tandatangan dokter operator yang bertanggung jawab.
Semua laporan didokumentasikan di dalam status pasien.
10. Informasi penjadwalan pasien ( baik elektif maupun darurat) didapat dari unit
rawat inap, IGD, poliklinik spesialis BLUD Rumah Sakit Umum Bombana
11. Bila terjadi penemuan diagnosa baru pada pasien selama operasi berlangsung dan
membutuhkan konsul sito di meja operasi dengan dokter spesialis lain, dokter
operator dapat menginformasikan kepada katim perawat atau perawat on loop
untuk memanggil dokter konsultan yang dimaksud, dan selanjutnya bila keadaan
telah memungkinkan, surat konsul dapat dituliskan kemudian dan di
dokumentasikan di dalam status rekam.

Ditetapkan di : Rumbia Tengah

Pada tanggal :

Direktur BLUD RSU Bombana

drg. RISWANTO
Nip. 19850712 201405 1 001
PENATA III/c