PANDUAN PENGORGANISASIAN

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUP Dr SARDJITO YOGYAKARTA
 TAHUN 2019

BAB I

PENDAHULUAN

I.LATAR BELAKANG

Era globalisasi dan pasar bebas membuat terbukanya persaingan antar rumah sakit
baik pemerintah maupun swasta . Masyarakat akan menuntut rumah sakit harus dapat
memberikan pelayanan yang cepat ,akurat bermutu dan biaya terjangkau . Disamping itu
dengan adanya undang –undang perlindungan konsumen ,demokratisasi semakin
meningkat maka supremasi hukum akan meningkat , maka rumah sakit dalam
pengelolaanya harus transparan , berkualitas dan memperhatikan kepentingan pasien .

Untuk menghadapi situasi diatas salah satu langkah adalah merencanakan

manajemen SDM yang sesuai dengan standar kualitas yang tinggi dan profesional mulai
dari perencanaan , pengelolaan sampai monitoring dan evaluasi .

Pemberi pelayanan kesehatan di rumah sakit tersusun dari berbagai multidisiplin

tenaga profesional baik medis , keperawatan dan non medis. Kecukupan jumlah dan jenis
komposisi pemberi pelayanan kesehatan harus terpenuhi dengan baik serta konsisten guna
memberikan pelayanan kesehatan yang prima dan cepat di seluruh unit pelayanan .Selain
memperhatikan kecukupan jenis dan jumlah tenaga pemberi pelayanan maka perlu juga
ditetapkan kualifikasi profesionalitas yang dibutuhkan .

Berdasar Peraturan Presiden Republik Indonesia No 77 tahun 2015 tentang

Pedoman Organisasi Rumah Sakit dimaksudkan bahwa pengaturan pedoman organisasi
rumah sakit bertujuan untuk mewujudkan organisasi pemerintah yang efektif ,efisien dan
akuntabel dalam rangka mencapai dalam rangka mencapai visi dan misi rum ah sakit sesuai
tata kelola perusahaan yang baik ( good corporate governance ) dan tata kelola klinis yang
baik ( good clinical governance )
 BAB II

GAMBARAN UMUM

A.Gambaran RSUP Dr. Sardjito

RSUP Dr. Sardjito adalah Badan Layanan Umum (BLU) merupakan

salah satu Unit Pelaksana Teknis (UPT) Kementerian Kesehatan RI yang
berfungsi sebagai Rumah Sakit Pendidikan kelas A, dipimpin oleh Direktur
Utama yang secara hirarkis bertanggung jawab kepada Menteri Kesehatan
melalui Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan. Sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan RI No. 1674/MENKES/PER/XIII/2005 tanggal 27 Desember 2005
tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, mengatur
tugas dan fungsi sebagai berikut :
1) RSUP Dr. Sardjito mempunyai tugas menyelenggarakan upaya penyembuhan dan
pemulihan yang dilaksanakan secara serasi, terpadu, dan berkesinambungan
melalui peningkatan kesehatan dan pencegahan serta upaya rujukan (PASAL 2)
2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada PASAL 2 tersebut di
atas, RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta menyelenggarakan fungsi (PASAL 3) :
a. Pelayanan Medik dan Non medik;
b. Pelayanan dan Asuhan Keperawatan;
c. Pelayanan Rujukan;
d. Pengelolaan Sumber Daya Manusia rumah sakit;
e. Pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan;
f. Penelitian dan pengembangan;
g. Administrasi Umum dan keuangan.
Dengan diterbitkannya PP Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah No. 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum,
maka RSUP Dr. Sardjito yang semula merupakan lembaga korporasi kembali
menjadi lembaga pelayanan umum dengan bentuk Badan Layanan Umum
(BLU) yang dicerminkan dalam Struktur Organisasi berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 1674/MENKES/PER/XII/2005.

1. Susunan Direksi RSUP Dr. Sardjito

Susunan Direksi RSUP Dr. Sardjito berdasarkan SK Menteri Kesehatan
Nomor KP.03.03/Menkes/425/2019 tanggal 30 Juli 2019 tentang Pemberhentian
dan Pengangkatan dari dan dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan
Kementerian Kesehatan RI maka terjadi perubahan pejabat Direktur SDM dan
Pendidikan yaitu Drg. Nusati Ikawahju, M.Kes menjadi Direktur SDM dan
Pendidikan RSUP Dr. Sardjito menggantikan dr. Djoko Windoyo, Sp.RM yang
sudah purna tugas per 1 Juli 2019. Dengan demikian tahun 2019 jajaran direksi
RSUP Dr. Sardjito adalah sebagai berikut:
a. Direktur Utama : Dr. dr. Darwito, S.H.,Sp.B(K).Onk
b. Direktur Medik dan Keperawatan : dr. Rukmono Siswishanto,M.Kes, Sp.OG(K)
c. Direktur SDM dan Pendidikan : drg. Nusati Ikawahju, M.Kes
d. Direktur Keuangan : Drs. Amir Hamzah Mauzzy,
Apt.,MM.,MARS
e. Direktur Umum dan Operasional : drg. Rini Sunaring Putri, M.Kes

2. Struktur Organisasi RSUP Dr. Sardjito

Susunan organisasi RSUP Dr. Sardjito sampai saat ini masih mengacu
pada Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1674/MENKES/PER/XII/2005 tentang
Organisasi dan Tata Kerja RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Adapun bagan
organisasi/ struktur organisasi RSUP Dr. Sardjito sebagaimana tercantum dalam
Lampiran 2.1.
Lebih lanjut berdasarkan PASAL 4 Peraturan ini, maka Susunan Organisasi
RSUP Dr. Sardjito terdiri atas:
a. Direktorat Medik dan Keperawatan
b. Direktorat Sumber Daya Manusia dan Pendidikan
c. Direktorat Keuangan
d. Direktorat Umum dan Operasional
e. Unit-unit Non Struktural
Penjabaran lebih rinci terhadap masing-masing direktorat dan unit-unit
nonstruktural adalah sebagaimana rincian di bawah ini.
a. Direktorat Medik dan Keperawatan
Permenkes RI Nomor 1674/MENKES/PER/XII/2005 PASAL 6 sampai
dengan PASAL 21 mengatur mengenai susunan organisasi jajaran Direktorat
Medik dan Keperawatan. Direktorat Medik dan Keperawatan dipimpin oleh
seorang Direktur yang berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Direktur
Utama. Direktur Medik dan Keperawatan mempunyai tugas melaksanakan
pengelolaan pelayanan medik, pelayanan keperawatan dan pelayanan
penunjang serta peningkatan mutu layanan kesehatan rumah sakit. Direktorat
Medik dan Keperawatan terdiri atas :
1) Bidang Pelayanan Medik terdiri dari Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan;
Seksi Pelayanan Medik Rawat Inap; dan Seksi Pelayanan Medik Rawat
Khusus
2) Bidang Pelayanan Keperawatan terdiri dari Seksi Pelayanan Keperawatan
Rawat Jalan; Seksi Pelayanan Keperawatan Rawat Inap; dan Seksi
Pelayanan Keperawatan Rawat Khusus
3) Bidang Pelayanan Penunjang dan Sarana terdiri dari Seksi Perbekalan
Farmasi; Seksi Sarana Medik; dan Seksi Sarana Non Medik
Secara khusus pada PASAL 21, di lingkungan Direktorat Medik dan
Keperawatan dibentuk Instalasi sebagai satuan kerja Non struktural, yaitu :
a) Instalasi Rawat Jalan
b) Instalasi Gawat Darurat
c) Instalasi Rawat Inap I
d) Instalasi Rawat Inap II "Kesehatan Anak"
e) Instalasi Rawat Inap III VIP Dewasa “Amarta, Ayodya, Indraprastha
dan Cendrawasih”
f) Instalasi Kanker Terpadu “Tulip”
g) Instalasi Maternal Perinatal
h) Instalasi Rawat Intensif
i) Instalasi Layanan Jantung Pembuluh Darah Terpadu
j) Instalasi Kamar Bedah dan Anesthesi
k) Instalasi Kesehatan Reproduksi
l) Instalasi Renal
m) Instalasi Rehabilitasi Medik
n) Instalasi Kedokteran Forensik
o) Instalasi Farmasi
 p) Instalasi Radiologi
q) Instalasi Laboratorium Terpadu
r) Instalasi Paliatif, Geriatri, Homecare, Stroke, Saraf, dan Jiwa

B. Gambaran Umum Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Komite Mutu dan keselamatan pasien merupakan salah satu komite yang ada di
RSUP Dr Sardjito yang memiliki 6 komite yaitu: Komite Medik, Komite Keperawatan , Komite
Etik dan Hukum, Komite Pengendalian dan Pencegahan Infeksi, Komite Koordinasi
Pendidikan ,dalam penetapan komite untuk RS klas A harus ditetapkan oleh Kementrian
Kesehatan RI dalam Hospital by Laws.

Komite merupakan satuan kerja yang berada di bawah langsung direktur Utama dan
bukan merupakan organ rumah sakit yang bersifat operasional dalam pelaksanaan tugasnya
lebih banyak kearah koordinasi dan fasilitasi untuk kegiatannya.

Berdasarkan SK ............................. merupakan dasar hukum pembentukan Komite

Mutu dan Keselamatan pasien dengan uraian lengkap tugas pokok dan fungsinya .
 BAB III

VISI, MISI,FALSAFAH ,NILAI DAN TUJUAN RUMAH SAKIT

Visi

Menjadi rumah sakit pendidikan dan rujukan nasional berstandar Internasional yang
terkemuka pada tahun 2019

Misi

1. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima , berstandar internasional dan

terjangkau oleh semua lapisan masyarakat melalui pembinaan akuntabilitas
korporasi dan profesi

2. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan untuk menghasilakn

SDM yang berkualitas

3. Menelenggarakan penelitina dan pengembangan IPTEKDOKKES yang berwawasan

global

4. Meningkatkan kesejahteraan karyawan

Budaya Organisasi

1. Nilai-nilai dasar

 Profesionalisme

 Kepedulian

 Kepuasan pelanggan

 Kewirausahaan

 Transparansi

 Efisiensi

 Keadilan

 Akuntabel

2. Keyakinan dasar

 Tanggung jawab
 Kejujuran

 Kebersamaan

 Kemandirian

 Optimisme

 keramahan
 BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

 BAB V

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Lampiran Surat Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito

nomor : OT.01.01/IV/15330/2014

tanggal : 5 Juni 2014

1. Tugas Pokok Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah :

Memberikan rekomendasi yang berisi upaya-upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
manajerial yang bermuara pada keselamatan pasien melalui langkah-langkah identifikasi
masalah, menetapkan prioritas, memilih metode pengambilan data, menyusun analisis,
menetapkan upaya perbaikan, melakukan monitoring dan evaluasi, secara efektif dan efisien
kepada Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito.
2. Tugas Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah :

a. Menyusun rekomendasi dari Direktur Utama terkait kebijakan peningkatan mutu rumah
sakit.
b. Melaporkan kepada Direktur Utama masalah mutu dan keselamatan pasien di RSUP Dr.
Sardjito, berdasarkan data :
 Pencapaian indikator Standar Pelayanan Minimal
 Pencapaian indikator klinik dan manajemen yang digunakan untuk mengukur kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien
 Pencapaian indikator IPSG
 Pencapaian indikator yang menjadi prioritas masing-masing satuan kerja
 Laporan insiden dan keselamatan
 Data-data penunjang lainnya

c. Melaksanakan fungsi koordinasi sebagai berikut :

 Mengkoordinasikan penyusunan rencana peningkatan mutu rumah sakit secara rutin
dengan berdasarkan inventarisasi masalah, rencana strategis rumah sakit.
 Mengkoordinasikan penyusunan program mutu dan keselamatan pasien RSUP Dr.
Sardjito tiap tahun.
 Mengkoordinasikan seluruh kegiatan manajemen risiko rumah sakit.
 Mengkoordinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit setiap tahun.
 Mengkoordinasikan asesmen budaya keselamatan pasien dan upaya perbaikannya.
 Mengkoordinasikan pelaporan insiden keselamatan pasien dan analisisnya.
 Mengkoordinasikan pelaksanaan analisis secara reaktif dan proaktif.
 Mengkoordinasikan proses pengukutan indikator di satuan kerja.
 Mengkoordinasikan proses pengukuran indikator di level korporat.
 Mengkoordinasikan proeses benchmarking dengan rumah sakit yang sejenis.
 Mengkoordinasikan penyusunan laporan hasil pencapaian program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
  Mengkoordinasikan upaya-upaya inovasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
 Mengkoordinasikan pertemuan dengan satuan kerja terkait program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
 Mengkoordinasikan program-program yang berhubungan dengan mutu sesuai perintah
Direktur Utama.
 Mengkoordinasikan penyusunan dan mengevaluasi kepatuhan terhadap Clinical
Pathway.

d. Memastikan ketersediaan panduan mutu dan keselamatan pasien untuk jangka waktu 5
tahun.
e. Bertanggung jawab dalam memastikan pelaksanaan akreditasi nasional dan internasional
dan keputusan terhadap standar.
f. Mengkolaborasikan program mutu dan keselamatan pasien dengan unit/bagian lainnya.
g. Melaporkan pelaksanaan kegiatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit kepada
Direktur Utama setiap bulan.
h. Menyusun rencana pengembangan organisasi Komite Mutu dan Keselamatan pasien, baik
dari segi SDM, fasilitas, dan sarana prasarana.
i. Menghadiri rapat/pertemuan di luar RS atas persetujuan Direktur Utama yang terkait
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
j. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
k. Memfasilitasi rapat / pertemuan koordinasi bulanan dengan Direksi dan satuan kerja terkait.
l. Melakukan presentasi hasil pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara teratur minimal tiap 6 bulan.
m. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang diberikan atasan langsung terkait mutu dalam
rangka kelancaran tugas rumah sakit.

3. Tugas Sekretaris adalah :

a. Menyusun agenda dan mengkoordinasikan kegiatan Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien.
 b. Menyusun Rencana Kerja Tahunan (RKT) Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien.
c. Menyusun panduan peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap 5 tahun.
d. Menyusun program kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien setiap tahun.
e. Menyusun laporan kegiatan kepada Direktur Utama setiap bulan.
f. Menyusun laporan hasil pencapaian program mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
g. Mendokumentasikan kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).
h. Mengelola sumber daya Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
i. Mengelola dokumen dan arsip di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
j. Mengelola kebutuhan logistik di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
k. Menyusun dan mengkoordinasikan usulan remunerasi staf Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
l. Melaporkan kegiatan rutin bulanan/triwulan/semester dan tahunan.

4. Tugas Subkomite Standar Pelayanan adalah :

a. Menyusun usulan program dan rencana kerja Subkomite Standar Pelayanan setiap tahun.
b. Menyusun usulan panduan monitoring dan evaluasi kepatuhan terhadap standar.
c. Menyusun laporan evaluasi kepatuhan terhadap standar.
d. Mendistribusikan hasil evaluasi kepatuhan terhadap standar ke satuan kerja.
e. Menelaah laporan akreditasi dan melakukan perencanaan perbaikan dengan tujuan
meningkatkan kepatuhan terhadap standar akreditasi.
f. Menyusun evaluasi ketersediaan dan kepatuhan terhadap Clinical Pathway.
g. Melaksanakan fungsi koordinasi sebagai berikut :
 Berkoordinasi terkait rencana tracer setiap bulan.
 Berkoordinasi dengan satuan kerja terkait dalam pemantauan kepatuhan standar.
 Berkoordinasi dengan Panitia Rekam Medis dan Clinical Pathway dalam memastikan
ketersediaan CP.
 Berkoordinasi dengan tim standar akreditasi dalam usaha pemenuhan kepatuhan
terhadap standar
  Berkoordinasi dengan Komite Medik dalam mendapatkan capaian kepatuhan terhadap
clinical pathway.
 Berkoordinasi dengan Ketua KSM dalam ketersediaan clinical pathway.
 Berkoordinasi dengan Kepala Subbagian Hubungan Masyarakat dan Kepala Instalasi
Teknologi Informasi dalam mengunggah hasil capaian kepatuhan terhadap standar ke
website RSUP Dr. Sardjito yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direksi.
h. Melaporkan kegiatan Subkomite Standar Pelayanan kepada Ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP).
i. Menghadiri pertemuan/rapat terkait standar pelayanan di rumah sakit seijin dan
sepengatuan Ketua KMKP.
j. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan atasan langsung terkait mutu dalam
rangka kelancaran tugas rumah sakit.

5. Tugas Ketua Subkomite Manajemen Risiko adalah :

a. Menyusun usulan program dan rencana kerja Subkomite Manajemen Risiko

b. Menyusun usulan program manajemen risiko rumah sakit
c. setiap tahunnya
d. Bertanggung jawab penyusunan risk register rumah sakit
e. Memastikan setiap satuan kerja dapat melakukan identifikasi, manajemen dan monitoring
pengelolaan risiko.
f. Menyusun evaluasi pelaksanaan manajemen risiko
g. Melaksanakan fungsi koordinasi sebagai berikut :
 Berkoordinasi terkait penyusunan risk register dari masing-masing satuan kerja minimal
 Berkoordinasi terkait pengelolaan risiko yang menjadi prioritas
 Berkoordinasi terkait penyusunan FMEA untuk proses baru dan proses berisiko tinggi
setiap tahun
 Berkoordinasi dengan satuan kerja terkait dalam penyusunan risk register
 Berkoordinasi dengan SPI terkait sinkronisasi peta risiko dengan program manajemen
risiko
  Berkoordinasi dengan Unit K3 terkait manajemen risiko yang berhubungan dengan
sarana dan karyawan
 Berkoordinasi dengan PPI terkait manajemen risiko yang berhubungan dengan infeksi
nosokomial
 Berkoordinasi dengan IPPRS terkait manajemen risiko yang berhubungan dengan
keamanan fasilitas, pengunjung, pasien dan staf.
 Berkoordinasi dengan Kepala Subbagian Hubungan Masyarakat dan Kepala Instalasi
Teknologi Informasi dalam mengunggah hasil capaian program manajemen risiko ke
website RSUP Dr. Sardjito yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direksi

h. Melaporkan kegiatan subkomite manajemen risiko kepada Ketua KMKP

i. Menghadiri pertemuan/rapat yang dirasakan penting untuk memperoleh data dan informasi
permasalahan-permasalahan di rumah sakit seijin dan sepengetahuan Ketua KMKP,
sebagai pertimbangan dalam penyusunan risk register rumah sakit
j. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang diberikan atasan terkait mutu dalam rangka
kelancaran tugas rumah sakit seijin dan sepengetahuan Ketua KMKP.

6. Tugas Ketua Subkomite Keselamatan Pasien adalah :

a. Menyusun usulan program dan rencana kerja sub komite Keselamatan Pasien.
b. Menyusun usulan rancangan kebijakan dan prosedur Keselamatan Pasien di RSUP Dr.
Sardjito.
c. Menyusun alat ukur, matriks teknis dan metodologi pemantauan indikator keselamatan
pasien.
d. Menilai dan mengevaluasi budaya keselamatan pasien untuk staf rumah sakit setiap tahun.
e. Mengembangkan data/informasi (identifikasi risiko dan pelaporan kejadian) untuk
mendukung pelayanan kesehatan pasien.
f. Mengelola, menganalisis dan mengevaluasi laporan insiden keselamatan pasien.
g. Menganalisis hasil pencapaian indikator keselamatan pasien.
h. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator keselamatan pasien dan secara periodik
dengan standar nasional, internasional dan rumah sakit lain yang sejenis.
i. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan pasien ke
satuan kerja terkait.
j. Melaksanakan fungsi koordinasi sebagai berikut :
 Mengkoordinasikan seluruh program dan kegiatan keselamatan pasien di RSUP Dr.
Sardjito
 Mengkoordinasikan analisis laporan kejadian dari satuan kerja, terkait keselamatan
pasien (KTD, KNC, KPC dan KTC), baik dengan metode RCA, HFMEA maupun FMEA
 Berkoordinasi dengan satuan kerja terkait dalam pengumpulan data indikator mutu
keselamatan pasien dan penyelenggaraan pemantauan indikator keselamatan pasien
 Berkoordinasi dengan Tim Kepas Merak terkait pelaksananaan dan evaluasi
implementasi International Patient Safety Goals
 Berkoordinasi dengan Kepala Subbagian Hubungan Masyarakat dan Kepala Instalasi
Teknologi Informasi untuk mengunggah hasil capaian indikator keselamatan pasien ke
website RSUP Dr. Sardjito yang telah dinyatakan valid dan direkomendasikan oleh
Direksi

k. Menyusun laporan terkait mutu keselamatan pasien sebagai berikut :

 Rekapan dan laporan evaluasi, tindak lanjut dan rekomendasi dari satuan kerja terkait
 Laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
 Laporan hasil monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan program keselamatan pasien
 Laporan seluruh kegiatan terkait keselamatan pasien setiap bulan
 Laporan pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien dan manajemen risiko di RSUP Dr.
Sardjito minimal 6 bulan
l. Menghadiri rapat/pertemuan/workshop dan seminar terkait pengembangan mutu
keselamatan pasien

m. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang diberikan atasan terkait keselamatan pasien
dan manajemen resiko dalam rangka kelancaran tugas rumah sakit
7. Tugas Ketua Subkomite Peningkatan Mutu Rumah Sakit adalah :

a. Menyusun usulan program dan rencana kerja subkomite peningkatan mutu rumah sakit
b. Menyusun usulan kebijakan pengukuran mutu menggunakan indicator peningkatan mutu
rumah sakit.
c. Memberikan usulan area prioritas yang akan dipilih
d. Merumuskan upaya peningkatan mutu manajemen dan klinik yang berkesinambungan
e. Memastikan satuan kerja mampu memilih indikator sesuai prioritasnya
f. Memastikan satuan kerja mampu mengumpulkan data, memvalidasi, memvisualisasikan
dan melakukan analisis capaiannya
g. Memfasilitasi satuan kerja melakukan perbaikan terhadap capaian indikator yang diukur.
h. Memfasilitasi komparasi capaian indikator dengan standar nasional, internasional, literatur
dan rumah sakit yang sejenis
i. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator peningkatan mutu ke
satuan kerja terkait
j. Melaksanakan fungsi koordinasi sebagai berikut :
 Berkoordinasi terkait pengukuran indikator peningkatan mutu rumah sakit
 Berkoordinasi dengan satuan kerja terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
manajemen dan klinik
 Berkoordinasi dengan satuan kerja terkait dalam pengumpulan data indikator mutu
manajemen dan klinik
 Berkoordinasi dengan Bagian Perencanaan dan Evaluasi terkait pengukuran indikator
standar pelayanan minimal dan indikator kinerja terpilih direktur
 Berkoordinasi dengan Bagian SDM terkait capaian indikator penilaian kinerja staf klinik.
 Berkoordinasi dengan Komite Medik terkait penilaian kinerja klinis dokter
 Berkoordinasi dengan Komite Keperawatan terkait penilaian kinerja klinis perawat
 Berkoordinasi dengan Kepala Subbagian Hubungan Masyarakat dan Kepala Instalasi
Teknologi Informasi dalam mengunggah hasil capaian indikator mutu dan manajemen
dan klinik ke website RSUP Dr. Sardjito yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi
oleh Direksi.
 k. Menyusun laporan terkait mutu manajemen dan kinerja :
 Laporan pelaksanaan program kegiatan setiap bulan
 Laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu manajemen dan klinik
 Rekapan dan laporan evaluasi, tindak lanjut, dan rekomendasi dari satuan kerja terkait
l. Menghadiri rapat/pertemuan/workshop dan seminar terkait pengembangan mutu
manajemen dan klinik
m. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang diberikan atasan terkait mutu manajemen dan
kinerja dalam rangka kelancaran tugas rumah sakit

8. Tugas Anggota Subkomite :

a. Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai tugasnya pada
masing-masing subkomite.
b. Melaksanakan perencanaan dan pelaporan dalam lingkup tugasnya.
c. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang diberikan oleh atasan dalam rangka
kelancaran tugas.
BAB VII

TATA HUBUNGAN KERJA

Berdasarkan keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 25 tahun 1990 tentang pedoman organisasi dan tatalaksana yang
dimaksud dengan tata hubungan kerja adalah pengaturan hubungan kerja antara unit satu dengan unit lainnya dalam bentuk koordinasi
fungsional , administratif operasional dan atau teknis operasional .

Tata hubungan kerja perlu diatur di Komite Mutu dan keselamatan pasien dengan satuan kerja lainnya yang memiliki tugas –tugas yang
cenderung tumpang tindih dengan tugas satuan kerja lain atau sungguh – sungguh memerlukan kerjasama yang perlu diatur.

Tata hubungan kerja diharapkan akan memperjelas batas tugas pekerjaan dan batas kewenangan antar satuan kerja . Tata hubungan
kerja disusun sesuai urutan langkah –langkah kegiatan agar dapat menggambarkan prosedur kerja yang jelas dari kegiatan tersebut .

Tata hubungan kerja mencakup tata hubungan intern dan ekstern Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.Tata hubungan kerja intern
adalah pengaturan hubungan kerja yang menyangkut hanya sub komite kerja dalam KMKP.Tata hubungan kerja ekstern adalah penagturan
hubungan kerja antara KMKP denag satuan kerja lain di lingkungan rumah sakit

Tata hubungan konsultatif bertujuan untuk menyamakan persepsi dalam melaksanakan tugas dan fungsi sesuai dengan wewenang
Komite mutu dan Keselamatan Pasien dengan Direktur Utama dalam hal perencanaan dan perumusan program , pemutakhiran data dan
penyelesaian tugas dan fungsi pelayanan di rumah sakit .

Tata hubungan koordinatif bertujuan untuk menumbuhkan rasa kebersamaan dan kemitraan dalam melaksanaakan beban kerja dan
tanggung jawab untuk peningkatan mutu pelayanan .Hubungan kerja kolegial dilakukan dengan mengutamakan musyawarah dan tanggung
jawab bersama komite mutu dan keselamatan pasien anatara KMKP dan Komite Medik, Komite Etik dan Hukum , Komite Keperawatan ,
Komite PPI , dan SPI .Tata hubungan koordinatif dilakukan pada saat penyusunan pedoman ,penyusunan rencana strategis, pembahasan
berbagai hal yang perlu dikonsultasikan dan evaluasi pelaksanaan program PMKP.

Tata hubungan fungsional memberikan peran substansi secara fungsional dalam melaksanakan tugas dan fungsi sesuai wewenang ,
kompetensi dan kemandirian ( empowering ) dalam melaksanakan tugas dan penyusunan perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di masing –masing satuan kerja . Tata hubungan fungsional dilaksanakan antara KMKP dengan Bidang/bagian /Instalasi /unit /Panitia .

III KONTRAK KINERJA

 VIII

POLA KETENAGAAN

PETA JABATAN KMKP 2018

JFU
STATUS
STRUK JFT Sesuai ATASAN PENDIDIKAN
No Nama NIP Jabatan
TURAL Jenjang LANGSUNG TERAKHIR
Jabatan RS menurut OUTSOR
PMK 73 PNS TETAP KONTRAK CHING

Dokter
dr. Nenny Sri Mulyani, 19550422198403200 Direktur Dokter
1   Ka. KMKP   Pendidik V      
Sp.A(K) 1 Utama Spesialis
Klinis Madya

Yeni Prawiningdyah, 19651129198803200 Sekretaris Nutrisionis S2 Kesehatan

2     Ka. KMKP V      
SKM, M.Kes 1 KMKP Ahli Madya Masyarakat
Ka. Subkom
dr. Aprilian Candra 19870422201503200
3   Standar   Dokter Ka. KMKP S1 Kedokteran V      
Ayu Sita Sudarto 4
Pelayanan
Penyuluh
Ka. Subkom
Nurul Farida, AMK, 19680806198903200 kesehatan S1 Kesehatan
4   Manajemen   Ka. KMKP V      
SKM 1 masyarakat Masyarakat
Risiko
pertama
dr. Desy Ka. Subkom
19781231201412200 Dokter
5 Rusmawatiningtyas,   Keselamatan   Staf Medis Ka. KMKP V      
2 Spesialis
M.Sc., Sp.A(K) Pasien

Ka. Subkom Dokter

dr. Pudjo Hagung, Sp. 19581221198511100 Dokter
6   Peningkatan   Pendidik Ka. KMKP V      
A(K) 1 Spesialis
Mutu RS Klinis Madya
Anggota Okupasi
19730622199903100
7 Wardo, SST   Subkom   Terapis Ka. KMKP D4 Kesehatan V      
1
Peningkatan Penyelia
 Mutu RS
Pengadm
D3
20170619911405267 Pengadminist inistrasi
8 Umniyati, A.Md.   - Ka. KMKP Manajemen     V  
4 rasi Umum Umum
Informatika
(JFU)
Hendra Kharisma, Pengadminist SI Ilmu
9 Ka. KMKP
S.I.Kom     rasi Umum     Komunikasi     V  

Nb. Dalam Penentuan JFU Harap mengacu pada Revisi Permenkes no. 73 th 2013 tentang jabatan
pelaksana (JFU) yg sudah kami upload di website SDM
Ex: Ka. Instalasi =
Perencana
Pj. SDM = Analis Data dan Informasi
 BAB IX

KEGIATAN ORIENTASI

Kegiatan orientasi di Rumah Sakit terdiri dari 2 macam yaitu orientasi umum dan
orientasi khusus.Oreintasi ini diberikan pada SDM baru yang direkruit oleh rumah sakit
terdiri dari : tenaga medis , tenaga kesehatan yang lain yang diperlukan untuk melakukan
orientasi khusus di KMKP.

Lama waktu orientasi khusus sesuai dari ketentuan rumah sakit dalam hal ini diatur
oleh bagian SDM .Untuk orientasi khusus yang dilakukan di KMKP materi yang diberikan
meliputi 4 kegiatan rumah sakit : kegiatan kepatuhan standar dan akreditasi , kegiatan
peningkatan mutu , kegiatan keselamatan pasien dan kegiatan manajemen risiko .

Laporan dari kegiatan orientasi khusus mengikuti format rumah sakit , tidak semua
yang orientasi khusus membuat laporan hanya yang melakukan orientasi selama 1 bulan
atau lebih .

Untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman terhadap budaya keselamatan

pasien dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien , pada saat dilakukan orientasi
khusus di tingkat satuan kerja perlu diberikan materi terkait indikator prioritas pelayanan
( bila ada) , indikator mutu satuan kerja , indikator mutu nasional ( bila ada ) dan pelaporan
insiden keselamatan pasien serta pelaporan budaya perilaku ( SIMETRIS ON LONE)
 BAB X

PERTEMUAN /RAPAT

Kegiatan komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan dengan

koordinasi dan memfasilitasi kelancaran upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di tingkat satuan kerja dan Rumah Sakit .

Hal-hal yang perlu dikoordinasikan pada kegiatan Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien dalam bentuk : rapat , kunjungan lapangan /supervisi dan
observasi .Rapat dilakukan di tingkat direktur ,komite , bidang /bagian ,KSM dan instalasi
/unit terkait.

KMKP dalam memfaslitasi kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dalam bentuk penyusunan indikator prioritas RS dan indikator prioritas di satuan
kerja.Bila satuan kerja mengalami kendala dalam pemenuhan standar PMKP misal :
melakukan analisis, validasi , FOCUS PDSA,RCA , FMEA dan menyusun register resiko .

Untuk menyiapkan pertemuan yang baik sesuai standar akreditasi perlu dilengkapi
dokumen meliputi : undangan , materi yang akan disampaikan di rapat , absensi dan notulen
dimana semua kegiatan sudah terdokumentasi dengan baik Berikut daftar rapat yang dapat
digunakan sebagai panduan dalam menyusun kegiatan masing-masing sub komite agar
proses pelaporan , dll dapat berjalan lancar.

No Jenis Rapat Frekuensi PIC Ket

1 Indikator:

a.memonitor capaian 4 kali/bl Sub Kom PM

b.RTL 1kali /bl Sub Kom PM

c.PDSA 1 kali /3 bl Sub Kom PM

 d.Validasi data publikasi 1 kali/bl Sub kom PM
eksternal
1 kl /th Sub Kom PM
e.Benchmark data

2. a.Koordinasi pelaporan 1 kali/bl Sub Kom Kes

Insiden dengan satuan kerja Pas

b. Pelaporan insiden ke Sub Kom Kes

1 Kali /bl
KPRS Pas

c.Pelaporan Insiden ke Sub Kom Kes

KARS 1 kali/bl Pas

d. Mengkoordinir 1 kali /bl Sub Kom Kes Insidentil

penyelesaian RCA Pas

e.Koordinasi data variasi Sub Kom Kes

1 kali/3 bl
Pas

3 a.Mitigasi risiko satker 2 kali/bl Sub Kom Man

Risk
b.Koordinasi dengan PPI 1 kali/3 bl
Sub Kom man
Risk
c.Koordinasi dengan MFK 1 kali/bl
Sub Kom MR

d.Koordinasi menyusun 1 kali/6 bl

Sub Kom MR
FMEA

4 a.Menyusun pelaksanaan 2kali/th Sub Kom

survey internal Kepatuhan
Standar
b.Mengkoordinasi
1 kali/th
pemenuhan dok temuan Sub Kom KS
surveyor KARS

c.Mengkoordinir monev CP 2 kali /th

Sub Kom KS
 d.Menkoordonir monev 2 kali/yh Sub Kmo KS
OPPE

5 a.Rapat koordinasi PMKP 1 kali/6 bl Sek

dengan satker

b.Mengkoordinir rapat
1 kali/3 bl Sek
dengan dewas

c.Mengagendakan audiensi
dengan dir 1 kali/3 bl Sek

d.Rakor KMKP 2 kali/bl Sek

 BAB XI

PELAPORAN

Berdasar ketentuan di Rumah Sakit sudah disosialisasikan untuk batas tanggal

pengiriman pelaporan satuan kerja tiap bulan 10 , ketepatan pelaporan ini sangat banyak
tujuan dan manfaat nya.Ketepatan jadual pengiriman laporan dapat menjadi salah satu
pertimbangan dalam mengambil keputusan medis maupun mnajemen.
Referensi

Presiden Republik Indonesia ,2015.Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor

77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit