0009 Perdir Manajemen Resiko RSJP Paramarta

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT KHUSUS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH PARAMARTA

NOMOR: 0009/PERDIR/X/2021
TENTANG
PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

PARAMARTA
Menimbang : a. bahwa visi Rumah Sakit Khusus Jantung dan

Pembuluh Darah Paramarta adalah “Menjadikan RS
Khusus Jantung dan Pembuluh Darah Paramarta
sebagai solusi tepat masyarakat dalam memperoleh
layanan kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah
yang profesional, inovatif dan terpercaya di Kota
Bandung dan Jawa Barat”, serta misinya
“Menyelenggarakan pelayanan kesehatan khusus
jantung dan pembuluh darah yang profesional dengan
sistem manajemen yang terintegrasi, akuntabel dan
real time serta senantiasa mengutamakan kepuasan
pelanggan”;
b. bahwa dengan visi misi tersebut, rumah sakit

berkewajiban untuk meningkatkan dan
mempertahankan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien, melalui penyelenggaraan tata kelola
manajemen rIsiko rumah sakit yang baik;
c. bahwa untuk perkembangan kompleksitas

permasalahan dalam penyelenggaraan rumah sakit
guna menciptakan pelayanan yang efisien, efektif,
kredibel, bermutu, serta senantiasa mengedepankan
keselamatan pasien, perlu disusun suatu pedoman
2 / 69
upaya manajemen risiko terintegrasi dalam setiap

pengambilan keputusan, penyusunan dan
pelaksanaan program dan kegiatan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, b dan huruf c, perlu
menetapkan Peraturan Direktur tentang Pedoman
Manajemen Risiko di Rumah Sakit Khusus Jantung
dan Pembuluh Darah Paramarta;
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;

Tenaga Kesehatan;

Cipta Kerja;
5. Peraturan Presiden RI Nomor 77 Tahun 2015

tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 47 Tahun 2021

tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun

2017 tentang Keselamatan Pasien;

2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan
Kewajiban Pasien;

2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;

2019 tentang Penerapan Manajemen Resiko
Terintegrasi di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
3 / 69

2020 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit;

2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit;
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 Tahun

2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
14. Peraturan PT. Global Sekawan Kreasi Nomor

0001/PER-PT.GSK/VII/2020 tentang Visi, Misi,
Tujuan, Falsafah, dan Nilai-Nilai Pelayanan Rumah
Sakit Khusus Jantung dan Pembuluh Darah
Paramarta;
15. Peraturan PT. Global Sekawan Kreasi Nomor

0002/PER-PT.GSK/XII/2020 tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi dan Tatakelola Rumah Sakit
Khusus Jantung dan Pembuluh Darah Paramarta;
16. Surat Keputusan PT. Global Sekawan Kreasi Nomor

0006/SK-PT.GSK/X/2021 tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Khusus Jantung dan
Pembuluh Darah Paramarta;
17. Peraturan Direktur RSJP Paramarta Nomor

0002/PERDIR/V/2021 tentang Pengorganisasian
Rumah Sakit;
18. Peraturan Direktur RSJP Paramarta Nomor

0006/PERDIR/X/2021 Tentang Komite Mutu
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS

JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH PARAMARTA
TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH
SAKIT KHUSUS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
PARAMARTA.
4 / 69
Pertama : Memberlakukan Pedoman Manajemen Risiko Rumah

Sakit Khusus Jantung dan Pembuluh Darah Paramarta
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini;
Kedua : Ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Pedoman

Manajemen Risiko Rumah Sakit Khusus Jantung dan
Pembuluh Darah Paramarta sebagaimana dimaksud
dalam penetapan pertama peraturan ini agar
dilaksanakan sebagai pedoman bagi seluruh unit kerja
Rumah Sakit Khusus Jantung dan Pembuluh Darah
Paramarta;
Ketiga : Direktur Rumah Sakit berwenang melakukan

pengawasan dan pembinaan terhadap pelaksanaan
pedoman ini;
Keempat : Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Apabila di kemudian hari ditemukan kekeliruan dalam
penetapan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Bandung
pada tanggal 11 Oktober 2021
Direktur RSJP Paramarta,
dr. Mega Febrianora, Sp.JP

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

KHUSUS JANTUNG DAN PEMBULUH
DARAH PARAMARTA
NOMOR : 0009/PERDIR/X/2021
TENTANG : PEDOMAN MANAJEMEN
RISIKO RSJP PARAMARTA
PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang
memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis,
mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis
medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek
pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit
adalah pelayanan jasa.
Kode Dokumen : Tanggal Ditetapkan
0009/PERDIR/X/2021 11 Oktober 2021
Revisi : 00 Halaman 6 / 69
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan

sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan
terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.
Dalam setiap pusat pelayanan kesehatan harus dibangun sistem yang
dapat menjamin bahwa setiap tindakan medik yang dilakukan haruslah
aman bagi pasien maupun petugas dan lingkungan sekitar. Pendekatan
yang dapat dilakukan disebut dengan manajemen risiko.
Manajemen risiko merupakan perilaku dan intervensi proaktif untuk

mengurangi kemungkinan cedera serta kehilangan. Dalam pelayanan
kesehatan di rumah sakit, manajemen risiko bertujuan untuk mencegah
cedera pada pasien dan menghindari tindakan yang merugikan profesi
kesehatan. Risiko didefinisikan sebagai kemungkinan sesuatu terjadi
atau potensi bahaya yang terjadi yang dapat memberikan pengaruh
kepada hasil akhir. Risiko yang dicegah berupa risiko klinis dan risiko
non klinis. Risiko klinis adalah risiko yang dikaitkan langsung dengan
layanan medis maupun layanan lain yang dialami pasien selama di
rumah sakit. Sementara risiko non medis ada yang berupa risiko bagi
organisasi maupun risiko finansial. Risiko organisasi adalah yang
berhubungan langsung dengan komunikasi, produk layanan, proteksi
data, sistem informasi dan semua risiko yang dapat mempengaruhi
pencapaian organisasi. Risiko finansial adalah risiko yang dapat
mengganggu kontrol finansial yang efektif, salah satunya adalah sistem
yang harusnya dapat menyediakan pencatatan akuntansi yang baik.
Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan

pasien rumah sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu
rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak
dapat dipisahkan.RSJP Paramarta berkomitmen untuk menerapkan
prinsip keselamatan pasien oleh karena itu berkewajiban untuk

mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan
operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial
maupun fungsional, termasuk area pelayanan, serta area klinis. RSJP
Paramarta menjamin berjalannya sistim untuk mengendalikan dan
mengurangi risiko.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari penyusunan Pedoman Manajemen Risiko Rumah Sakit
Khusus Jantung dan Pembuluh Darah Paramarta ini adalah untuk
memberikan acuan bagi Sub Komite Mutu Manajemen Risiko di rumah
sakit, selain itu untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit yang
memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan
kepuasan kepada pasien secara berkelanjutan dan berkesinambungan
Tujuan penyusunan pedoman manajemen risiko ini adalah :

1. Memberikan arah bagi pengembangan program sub komite mutu
manajemen risiko di rumah sakit;
2. Meminimalkan kemungkinan kejadian yang memiliki konsekuensi
negatif bagi pasien dan keluarga, staf serta organisasi;
3. Mendukung kepatuhan terhadap regulasi / peraturan perundang-
undangan dan memastikan kelangsungan serta pengembangan
organisasi;
4. Mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki perawatan
kepada pasien, melalui identifikasi dan analisa, untuk mengurangi
risiko yang dapat mencegah pasien dari cedera atau kecacatan terkait
keselamatan pasien;
5. Meningkatkan perawatan pasien dengan mencegah penyimpangan

hasil, melalui pendekatan sistematis, terkoordinasi dan
berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien;
6. Melindungi orang dan asset serta keuangan rumah sakit akibat
kehilangan karena terjadinya insiden, akibat manajemen yang tidak
efektif, dengan meningkatkan perbaikan berkesinambungan pada
proses pelayanan pasien melalui lingkungan yang diciptakan dengan
aman;
7. Memberikan gambaran/ acuan dalam pengurangan risiko yang
mungkin terjadi dimasa mendatang. Dengan adanya antisipasi risiko,
apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif penyelesaiannya;
C. RUANG LINGKUP
Pedoman ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan
RSJP Paramarta, termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area
klinis. Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di
rumah sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan
pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila
semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan
berpartisipasi pada pelaksanaannya, digambarkan sebagai berikut :
Pasien
Bisnis
Rumah Staff Medis
Sakit
Ruang
Lingkup
Manajemen
Risiko
Tenaga
Kesehatan
Lainnya
dan Tenaga
Lain
Fasilitas
dan
Lingkungan
Adapun ruang lingkung pembahasan dalam pedoman ini meliputi :

1. Pernyataan kebijakan mutu yang diberlakukan di RSJP Paramarta.
Manajemen Risiko adalah bagian dari upaya menjaga mutu rumah sakit,
oleh karena itu diperlukan kebijakan yang tepat untuk mendasari
pelaksanaan program mutu di rumah sakit;
2. Penetapan organisasi, pembagian peran dan fungsi dalam implementasi
3. Tatalaksana manajemen risiko di rumah sakit yang meliputi : penetapan
konteks risiko, identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko,
pengelolaan risiko, pengawasan, audit dan peninjauan, serta komunikasi
dan konsultasi;
4. Penjabaran tenang keselamatan kerja yang berkaitan dengan peran dan
fungsi manajemen risiko di rumah sakit;
5. Penjabaran pengendalian mutu terkait pelaksanaan manajemen risiko di
rumah sakit.
D. BATASAN OPERASIONAL
1. Sub Komite adalah bagian dari Komite Mutu yang menjalankan tugas
dan fungsi secara spesifik terkait program komite mutu yang terdiri
dari Sub Komite Peningkatan Mutu, Sub Komite Keselamatan Pasien,
dan Sub Komite Manajemen Risiko.
2. Risiko adalah peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden yang
akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran
keselamatan pasien dan menurunkan mutu pelayanan.
3. Manajemen Risiko Rumah Sakit merupakan upaya mengidentifikasi
dan mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola
risiko tersebut baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi
maupun reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan
dampak negatif seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan
mutu rumah sakit.
4. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
5. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan
telah mengakibatkan kematian atau cidera fisik / psikologis serius,
atau kecacatan pada pasien.
6. Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain kematian yang tidak
dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami
dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien; bunuh diri,
kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak
berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah
lokasi / salah prosedur / salah pasien; penculikan bayi atau bayi
yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
7. Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu sistim untuk

mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
menganalisa dan mengantisipasi / mengelola / mengendalikan
insiden secara berkesinambungan.
8. Risiko Sisa adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai
setelah upaya pengendalian / tindakan dilakukan.
9. Penilaian Risiko adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau
berpotensi terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan
mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading) kerugian yang
mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.
10. Penilai Risiko adalah anggota dari komite mutu yang telah menghadiri
pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen
untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu
penilai risiko yang terlatih.
11. Internal ialah yang merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam
rumah sakit.
12. Eksternal ialah yang merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang
bukan berasal dari rumah sakit.
E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Undang-Undang RI Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
5. Peraturan Presiden RI Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;

Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
Penerapan Manajemen Resiko Terintegrasi di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;
Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit;
Komite Mutu Rumah Sakit;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
13. Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 14 Tahun 2019
tentang Penyelenggaraan Kesehatan;
14. Peraturan Daerah Kota Bandung Nomor 1 Tahun 2020 tentang
Sistem Kesehatan Daerah.
BAB II
KEBIJAKAN MUTU RSJP PARAMARTA
A. PENGERTIAN
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi organisasi yang dikeluarkan oleh
Direktur Rumah Sakit yang berisi komitmen manajemen rumah sakit
dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam
aktifitas keseharian di rumah sakit. Kebijakan mutu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit untuk diketahui oleh seluruh
civitas hospitalia.
Fungsi Kebijakan Mutu di rumah sakit adalah :
1. Merupakan pernyataan resmi dari manajemen puncak berkenaan

dengan arah dan tujuan kinerja mutu (quality performance) yang
hendak dicapai;
2. Menjadi landasan atau acuan perumusan sasaran mutu dan
pengembangan dokumen lainnya;
3. Menjadi landasan atau acuan bagi seluruh anggota organisasi dalam
menjalankan kehidupan berorganisasi.
B. PERNYATAAN KEBIJAKAN MUTU RSJP PARAMARTA

1. Seluruh Civitas RSJP Paramarta dalam melaksanakan pelayanannya
senantiasa memperhatikan kebutuhan pelanggan (internal dan
eksternal);
2. Seluruh Civitas RSJP Paramarta dalam melaksanakan pelayanan
kepada masyarakat senantiasa mengacu pada standar profesi dan
kode etik dari masing-masing profesi kesehatan/non kesehatan yang
melayani pelanggan di rumah sakit tanpa membedakan status sosial,
agama, ras, jenis kelamin dan suku bangsa;
3. Seluruh Civitas RSJP Paramarta senantiasa menjunjung tinggi nilai-
nilai kemanusiaan dengan mengutamakan keselamatan pasien dalam
memberikan pelayanan kepada pelanggan serta menjaga keamanan
dan kerahasiaan data pasien sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
4. Manajemen RSJP Paramarta memberikan dukungan system informasi
manajemen rumah sakit (SIMRS) yang terintegrasi dan akuntabel
dalam mewujudkan kemudahan, kenyamanan dan keamanan bagi
pelanggan;
5. Manajemen RSJP Paramarta senantiasa mendorong terlaksananya
budaya mutu, keselamatan pasien dan pengendalian risiko di rumah
sakit bagi seluruh civitas hospitalia;
6. Manajemen RSJP Paramarta senantiasa melakukan pengukuran dan

analisis indikator mutu terhadap semua aspek pelayanan untuk
menemukan dan mengambil keputusan untuk menurunkan variasi
ketidaksesuaian dan melakukan langkah-langkah terbaik dalam
upaya peningkatan mutu, keselamatan pasien dan pengelolaan risiko
di rumah sakit;
7. Manajemen RSJP Paramarta senantiasa melakukan upaya
peningkatan, perbaikan, dan pembelajaran terus menerus demi
memberikan pelayanan sesuai kebutuhan pelanggan.
BAB III
PENETAPAN ORGANISASI, PEMBAGIAN PERAN DAN FUNGSI DALAM
IMPLEMENTASI MANAJEMEN RISIKO DI RSJP PARAMARTA
A. ORGANISASI KOMITE MUTU

1. Gambaran Struktur Organisasi Komite Mutu RSJP Paramarta
2. Unsur Komite Mutu di RSJP Paramarta

a. Ketua Komite Mutu, merangkap anggota;
b. Sekretaris Komite Mutu, merangkap anggota;
c. Sub Komite Peningatan Mutu, merangkap anggota;
d. Sub Komite Keselamatan Pasien, merangkap anggota;
e. Sub Komite Manajemen Risiko, merangkap anggota;
f. Anggota Komite Mutu.
3. Uraian Tugas
a. Ketua Komite Mutu
1) Deskripsi Jabatan
Ketua Komite Mutu adalah jabatan non struktural yang diberi
tugas dan wewenang untuk membantu Direktur Rumah Sakit
dalam penyelenggaraan peningkatan mutu, keselamatan pasien
dan manajemen risiko di rumah sakit.
2) Kualifikasi :
a) Pendidikan Formal dan Pelatihan :
i. Profesi Kedokteran; atau
ii. Profesi Keperawatan; atau
iii. Bidang Manajemen;
iv. Sertifikasi Pelatihan Manajemen Mutu Rumah Sakit,
Manajemen Keselamatan Pasien, Manajemen Risiko
Rumah Sakit;
v. Pelatihan terkait Akreditasi Rumah Sakit
b) Pengalaman :
i. Pernah terlibat dalam kegiatan penjaminan
mutu/keselamatan pasien/manajemen risiko di rumah
sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya;
ii. Terampil dalam menggunakan perangkat teknologi
informasi berbasis komputer.
c) Keahlian/Keterampilan Umum
i. Kepemimpinan;
ii. Komunikasi Interpersonal;
iii. Pengambilan Keputusan;
iv. Problem Solving;
v. Team work.
d) Persyaratan Khusus
i. Memiliki integritas yang baik
ii. Tidak sedang dalam proses penyelesaian masalah
hukum atau tersangkut masalah hukum.
3) Tanggung Jawab
a) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, bertanggung

jawab langsung kepada Direktur Rumah Sakit;
b) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan dan
kesinambungan program mutu, keselamatan pasien dan
c) Bertanggung jawab terhadap pencapaian indikator mutu
rumah sakit, indikator keselamatan pasien, dan indikator
manajemen risiko rumah sakit;
d) Bertanggung jawab terhadap validitas data mutu di rumah
sakit;
e) Bertanggung jawab terhadap keselamatan diri, anggota dan
lingkungan tempatnya bertugas.
4) Uraian Tugas
a) Menyusun regulasi berupa pedoman, panduan dan instruksi
terkait peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
b) Menyusun dan membuat program peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko di rumah sakit;
c) Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan
program kerja Komite Mutu secara efektif, efisien dan
bermutu.
d) Mengidentifikasi dan menganalisis data yang terkumpul dari
setiap unit kerja terkait pencapaian mutu pelayanan,
keselamatan pasien dan kejadian-kejadian risiko yang terjadi
di rumah sakit;
e) Menyajikan hasil analisis data pencapaian mutu rumah sakit
dan melaporkannya kepada Direktur Rumah Sakit untuk
ditindaklanjuti;
f) Menginformasikan/mensosialisasikan pencapaian indikator

mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko kepada
seluruh unit kerja di rumah sakit;
g) Mengkoordinir persiapan dan penyelenggaraan akreditasi
rumah sakit.
5) Kewenangan
a) Memberikan edukasi dan merancang pelaksanaan edukasi
kepada seluruh karyawan dari seluruh unit kerja yang ada di
rumah sakit terkait peningkatan mutu, keselamatan pasien
dan pengelolaan risiko di rumah sakit;
b) Memimpin rapat/pertemuan koordinasi terkait dengan
pelaksanaan program Komite Mutu rumah sakit;
c) Menegur karyawan rumah sakit yang tidak mematuhi
ketentuan peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan
pengelolaan risiko di rumah sakit;
d) Meminta arahan dari Direktur Rumah Sakit terkait
pelaksanaan tugasnya.
b. Sekretaris Komite Mutu

Sekretaris Komite Mutu adalah jabatan non struktural yang
diberi tugas dan wewenang untuk membantu Ketua Komite
Mutu dalam penyelenggaraan peningkatan mutu, keselamatan
pasien dan manajemen risiko di rumah sakit.
2) Kualifikasi :
iii. Pendidikan Tenaga Kesehatan lain; atau

iv. Pendidikan Non Kesehatan;
v. Merupakan karyawan/pegawai rumah sakit;
vi. Sertifikasi Pelatihan Manajemen Mutu Rumah Sakit,
Manajemen Keselamatan Pasien, Manajemen Risiko
Rumah Sakit;
vii. Pelatihan terkait Akreditasi Rumah Sakit
b) Pengalaman :
i. Pernah terlibat dalam kegiatan penjaminan
mutu/keselamatan pasien/manajemen risiko di rumah
sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya;
ii. Terampil menggunakan teknologi informasi berbasis
komputer.
i. Kepemimpinan;
v. Team Work.
3) Tanggung Jawab
jawab langsung kepada Ketua Komite Mutu Rumah Sakit;
b) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tugas
kesekretariatan di Komite Mutu rumah sakit;
c) Bertanggung jawab terhadap kelengkapan sekretariat untuk

mendukung pelaksanaan program Komite Mutu Rmah Sakit;
d) Bertanggung jawab terhadap keselamatan diri, anggota
komite mutu dan lingkungan tempatnya bertugas.
4) Uraian Tugas
a) Membantu Ketua Komite Mutu dan Sub Komite menyusun
regulasi berupa pedoman, panduan dan instruksi terkait
peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen
risiko di rumah sakit;
b) Membantu Ketua dalam menyusun dan membuat program
peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen
risiko di rumah sakit;
c) Menyusun jadual dan mempersiapkan pertemuan/rapat
Komite Mutu sesuai arahan Ketua Komite Mutu serta
mencatat/mendokumentasikan risalah/notulen rapat sesuai
ketentuan yang berlaku;
d) Mempersiapkan pelaksanaan dan kelengkapan pelatihan
mutu sesuai program mutu yang telah ditetapkan;
e) Mencatat dan melaporkan temuan/kejadian terkait
pelaksanaan tugasnya kepada Ketua Komite Mutu.
5) Kewenangan
a) Mengatur jadual pertemuan Komite Mutu;
b) Membuat risalah/notulen rapat Komite Mutu;
c) Mengatur jadual pelatihan mutu, keselamatan pasien dan
d) Meminta arahan dari Ketua Komite Mutu terkait
c. Sub Komite Peningkatan Mutu

Sub Komite Peningkatan Mutu adalah tim kerja dalam Komite
Mutu yang terdiri dari koordinator dan anggota Sub Komite
Mutu Rumah Sakit yang diberi tugas dan wewenang untuk
menyelenggarakan program peningkatan mutu di rumah sakit.
2) Kualifikasi :
iii. Profesi Tenaga Kesehatan lain; atau
iv. Pendidikan Non Kesehatan;
v. Merupakan karyawan/pegawai rumah sakit;
vi. Pelatihan Manajemen Mutu Rumah Sakit;
vii.Pelatihan terkait Akreditasi Rumah Sakit
b) Pengalaman :
i. Pernah terlibat dalam kegiatan penjaminan mutu di
rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya;
komputer.
i. Kepemimpinan;
v. Team work.

3) Tanggung Jawab
jawab langsung kepada Ketua Komite Mutu;
kesinambungan program peningkatan mutu di rumah sakit;
c) Bertanggung jawab terhadap pencapaian indikator mutu di
rumah sakit;
d) Bertanggung jawab terhadap validitas data terkait mutu di
rumah sakit;
4) Uraian Tugas
a) Bersama Ketua Komite Mutu menyusun regulasi berupa
pedoman, panduan dan instruksi terkait peningkatan mutu
di rumah sakit;
b) Bersama Ketua Komite Mutu menyusun dan membuat
program peningkatan mutu di rumah sakit;
c) Mengkoordinir, mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan
program peningkatan mutu secara efektif, efisien dan
bermutu.
d) Mengidentifikasi dan menganalisis data/temuan yang
terkumpul dari setiap unit kerja terkait upaya peningkatan
mutu di rumah sakit;
e) Menyajikan hasil analisis data peningkatan mutu rumah
sakit dan melaporkannya kepada Ketua Komite Mutu untuk
ditindaklanjuti;
5) Kewenangan
rumah sakit terkait program peningkatan mutu di rumah
sakit;
b) Menegur karyawan rumah sakit yang tidak mematuhi
ketentuan dan prosedur yang berlaku di rumah sakit;
c) Meminta arahan dari Ketua Komite Mutu terkait
d. Sub Komite Keselamatan Pasien

Sub Komite Keselamatan Pasien adalah tim kerja dalam Komite
Mutu yang terdiri dari koordinator dan anggota Sub Komite
Mutu Rumah Sakit yang diberi tugas dan wewenang untuk
menyelenggarakan program keselamatan pasien di rumah sakit.
2) Kualifikasi :
iii. Profesi Tenaga Kesehatan lain;
iv. Merupakan karyawan/pegawai rumah sakit;
v. Pelatihan Keselamatan Pasien ;
vi. Pelatihan terkait Akreditasi Rumah Sakit
b) Pengalaman :
i. Pernah terlibat dalam kegiatan terkait keselamatan

pasien di rumah sakit atau sarana pelayanan
kesehatan lainnya;
komputer.
i. Kepemimpinan;
v. Team work.
i. Memiliki integritas yang baik;
3) Tanggung Jawab
kesinambungan program keselamatan pasien di rumah sakit;
c) Bertanggung jawab terhadap pencapaian indikator
keselamatan pasien di rumah sakit;
d) Bertanggung jawab terhadap validitas data keselamatan
pasien di rumah sakit;
4) Uraian Tugas
a) Bersama Ketua Komite Mutu menyusun regulasi berupa

pedoman, panduan dan instruksi terkait keselamatan pasien
di rumah sakit;
b) Bersama Ketua Komite Mutu menyusun dan membuat
program keselamatan pasien di rumah sakit;
c) Mengkoordinir, mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan
program keselamatan pasien secara efektif, efisien dan
bermutu
d) Mengidentifikasi dan menganalisis data/temuan yang
terkumpul dari setiap unit kerja terkait keselamatan pasien
di rumah sakit;
e) Menyajikan hasil analisis data keselamatan pasien rumah
ditindaklanjuti;
5) Kewenangan
rumah sakit terkait program keselamatan pasien di rumah
sakit;
b) Menegur karyawan rumah sakit yang tidak mematuhi
ketentuan dan prosedur keselamatan pasien yang berlaku di
rumah sakit;
c) Meminta arahan dari Ketua Komite Mutu terkait
e. Sub Komite Manajemen Risiko

a. Deskripsi Jabatan
Sub Komite Manajemen Risiko adalah tim kerja dalam Komite
Mutu yang terdiri dari koordinator dan anggota yang diberi
tugas dan wewenang untuk menyelenggarakan program

manajemen risiko di rumah sakit.
b. Kualifikasi :
1) Pendidikan Formal dan Pelatihan :
a) Profesi Kedokteran; atau
b) Profesi Keperawatan; atau
c) Profesi Tenaga Kesehatan lain; atau
d) Pendidikan Non Kesehatan;
e) Merupakan karyawan/pegawai rumah sakit;
f) Pelatihan Manajemen Risiko di Rumah Sakit;
g) Pelatihan terkait Akreditasi Rumah Sakit
2) Pengalaman :
a) Pernah terlibat dalam kegiatan penjaminan mutu di
rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya;
b) Terampil dalam menggunakan perangkat teknologi
informasi berbasis komputer.
3) Keahlian/Keterampilan Umum
a) Kepemimpinan;
b) Komunikasi Interpersonal;
c) Pengambilan Keputusan;
d) Problem Solving;
e) Team work.
4) Persyaratan Khusus
a) Memiliki integritas yang baik
b) Tidak sedang dalam proses penyelesaian masalah
c. Tanggung Jawab
1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, bertanggung

2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan dan
kesinambungan program manajemen risiko di rumah sakit;
3) Bertanggung jawab terhadap pencapaian indikator
4) Bertanggung jawab terhadap validitas data terkait
5) Bertanggung jawab terhadap keselamatan diri, anggota dan
d. Uraian Tugas
1) Bersama Ketua Komite Mutu menyusun regulasi berupa
pedoman, panduan dan instruksi terkait manajemen risiko
di rumah sakit;
2) Bersama Ketua Komite Mutu menyusun dan membuat
program manajemen risiko di rumah sakit;
3) Mengkoordinir, mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan
program manajemen risiko secara efektif, efisien dan
bermutu.
4) Mengidentifikasi dan menganalisis data/temuan yang
terkumpul dari setiap unit kerja terkait manajemen risiko di
rumah sakit;
5) Menyajikan hasil analisis data manajemen risiko rumah
ditindaklanjuti;
e. Kewenangan
1) Memberikan edukasi dan merancang pelaksanaan edukasi
rumah sakit terkait program manajemen risiko di rumah

sakit;
2) Menegur karyawan rumah sakit yang tidak mematuhi
ketentuan dan prosedur yang berlaku di rumah sakit;
3) Meminta arahan dari Ketua Komite Mutu terkait
f. Anggota
Anggota Komite Mutu adalah seluruh unsur yang terdapat
dalam Komite Mutu yang melaksanakan program peningkatan
mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di rumah
sakit.
2) Klasifikasi Anggota
Anggota Komite Mutu terdiri dari :
a) Anggota tetap, yaitu seluruh unsur Komite Mutu yang secara
tetap melaksanakan tugas dan fungsi Komite Mutu di
Rumah Sakit ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit;
b) Anggota tidak tetap (ad hoc), yaitu individu atau kelompok
profesi tertentu yang dianggap ahli dalam menangani salah
satu atau keseluruhan program komite mutu, ditetapkan
oleh Direktur Rumah Sakit atas usulan Ketua Komite Mutu.
c) Kriteria Anggota Tidak Tetap (ad hoc) :
a) Merupakan karyawan RSJP Paramarta atau bukan
karyawan/di luar organisasi rumah sakit;
b) Merupakan anggota Kelompok Profesi tertentu;
c) Memiliki keahlian/pengetahuan yang memadai sebagai
konsultan atau nara sumber yang dibutuhkan oleh Komite
Mutu RSJP Paramarta.
B. PEMBAGIAN PERAN DAN FUNGSI DALAM IMPLEMENTASI MANEJEMEN

RISIKO DI RSJP PARAMARTA
1. Direktur Rumah Sakit
a. Menetapkan Kebijakan terkait manajemen risiko di rumah sakit;
b. Membentuk Komite Mutu Rumah Sakit dan menetapkan
kepengurusan Komite Mutu Rumah Sakit yang didalamnya
terdapat Sub Komite Manajemen Risiko;
c. Menetapkan penanggung jawab data di setiap unit pelayanan/unit
kerja di rumah sakit;
d. Menetapkan dan memberlakukan program manajemen risiko di
rumah sakit;
e. Mengawasi dan mengevaluasi secara periodik pelaksanaan
program manajemen risiko di rumah sakit;
f. Memberikan dukungan system informasi manajemen rumah sakit
yang terintegrasi dalam pengelolaan data manajemen risiko di
rumah sakit;
g. Menerima laporan pelaksanaan program manajemen risiko di
rumah sakit serta menindaklanjuti upaya perbaikan secara terus
menerus;
h. Melaporkan pencapaian program manajemen risiko rumah sakit
kepada Pemilik Rumah Sakit (Pengurus Perusahaan PT. Global
Sekawan Kreasi).
2. Komite Mutu
a. Sebagai motor penggerak penyusunan program peningkatan mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko di rumah sakit;
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program

peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko di
unit kerja;
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan Pimpinan Unit
Pelayanan/Unit Kerja dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil
capaian indikator mutu;
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan;
e. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis

data, serta mengatur alur data dan pelaporan dilaksanakan
dengan menggunakan system informasi yang terintegrasi;
f. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait
penyampaian masalah terkait pelaksanaan program mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko di rumah sakit;
g. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pembelajaran/pelatihan
peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko;
h. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah
mutu secara rutin kepada semua staf di setiap unit kerja rumah
sakit;
i. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen
risiko;
j. Menangani insiden keselamatan pasien dan risiko manajemen di
rumah sakit yang meliputi pelaporan, verifikasi, investigasi, dan
analisis penyebab insiden keselamatan pasien dan risiko
manajemen di rumah sakit.
3. Kepala Bidang/Bagian/Unit Kerja

a. Terlibat sebagai penggerak/koordinator dalam pelaksanaan
program mutu di bidang/bagian/unit kerjanya;
b. Mendorong dan mengawasi staf untuk melaksanakan tugas sesuai
standard prosedur yang ditetapkan;
c. Mendorong dan mengawasi staf untuk melaksanakan budaya mutu
di lingkungan kerjanya;
d. Mendorong dan mengawasi staf untuk melaksanakan input data
terkait peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen
risiko;
e. Mendorong dan mengawasi staf untuk melaporkan
temuan/insiden/kejadian sesuai ketentuan yang berlaku terkait
peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko.
4. Staf Unit Pelayanan/Unit Kerja

a. Mengikuti program mutu yang diselenggarakan di rumah sakit
meliputi : sosialisasi, pelatihan, dan pelaksanaan mutu di masing-
masing unit pelayanan/unit kerja di rumah sakit;
b. Menginput data mutu yang ditetapkan ke dalam formulir yang
sudah terdapat dalam system informasi manajemen rumah sakit
yang sudah ditetapkan;
c. Melaporkan setiap insiden/kejadian/temuan yang terkait dengan
masalah mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko sesuai
ketentuan yang berlaku;
d. Selalu melaksanakan tugas/kegiatan/pelayanan sesuai dengan
standar/regulasi yang telah ditetapkan di masing-masing unit
pelayanan/unit kerja.
5. Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite Tenaga Kesehatan Lain

a. Terlibat dalam program peningkatan mutu, keselamatan pasien,

dan manajemen risiko di rumah sakit menurut
keahlian/professional masing-masing komite;
b. Mendorong dan mengawasi profesi masing-masing dalam
pelaksanaan tugas sesuai standard profesi dan kewenangan klinis
yang berlaku;
c. Memastikan setiap staf medis, keperawatan dan tenaga kesehatan
lain memiliki kompetensi sesuai standard yang ditetapkan untuk
melaksanakan asuhan medis/keperawatan/kesehatan lain sesuai
standard mutu yang ditetapkan;
d. Memastikan semua standard prosedur operasional dan regulasi
yang terkait dengan profesi masing-masing selalu diperbaharui
mengikuti perkembangan peraturan perundangan yang berlaku.
6. Komite Etik dan Legal

a. Terlibat dalam program peningkatan mutu, keselamatan pasien,
dan manajemen risiko terutama dalam pengaturan regulasi
ditinjau dari aspek etik dan legal;
b. Memastikan setiap peraturan perundang-undangan yang
diberlakukan di rumah sakit mengikuti peraturan perundang-
undangan yang terbaru, sehingga dapat dijadikan acuan dalam
pelaksanaan program mutu di rumah sakit;
c. Terlibat dalam proses sosialisasi, pelatihan/pembelajaran program
mutu di rumah sakit sebagai salah satu narasumber terkait aspek
etik dan legal dalam implementasi mutu di rumah sakit.
7. Satuan Pengawas/Pemeriksa Internal (SPI)

a. SPI menilai dan mengevaluasi pelaksanaan program peningkatan
mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di rumah sakit;
b. SPI menggunakan data mutu yang dikumpulkan sebagai

masukan/pertimbangan dalam menilai kinerja setiap unit
pelayanan/unit kerja di rumah sakit.
BAB IV
TATA LAKSANA MANAJEMEN RISIKO
A. GAMBARAN UMUM MANAJEMEN RISIKO

Manajemen risiko merupakan proses untuk membantu organisasi dalam
menilai luasnya resiko yang dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi
dan dampak resiko. Proses asesmen resiko terdiri dari:
1. Penetapan Konteks Risiko
2. Identifikasi Risiko
3. Analisa Risiko
4. Evaluasi Risiko
5. Pengelolaan/Pengendalian Risiko
6. Monitor & Review (Profil Risiko)
7. Komunikasi & Konsultasi
Gambar 4.1. Proses Asesmen Risiko
B. PENETAPAN KONTEKS RISIKO

Langkah-langkah penetapan konteks risiko di rumah sakit adalah
sebagai berikut :
1. Identifikasi dan pahami kegiatan operasional di lingkungan rumah
sakit dan strategi manajemen risiko layanan kesehatan yang efektif;
2. Tetapkan parameter organisasi dan lingkungan dimana proses
manajemen risiko harus ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko dan
konsekuensi potensial yang dapat timbul dari pengaruh internal dan
eksternal;
3. Tetapkan tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup dan parameter
kegiatan atau bagian dari organisasi rumah sakit dimana proses
manajemen risiko sedang diterapkan;
4. Pertimbangkan proses dengan seksama sesuai kebutuhan untuk

menyeimbangkan biaya, manfaat dan peluang;
5. Tentukan kebutuhan sumberdaya dan catatan yang harus
didokumentasikan dan dipelihara;
6. Pertimbangkan proses manajemen risiko mencakup pelayanan yang
banyak masalah, atau terbatas pada area praktik spesifikasi, unit
pelayanan, fungsi atau area proyek.
C. IDENTIFIKASI RISIKO (RISK ASSESSMENT)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan
pendekatan pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan
pendekatan reaktif / responsif).
1. Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber,
misalnya:
a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident
report, klaim, komplain);
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi,
lembaga penelitian);
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
2. Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan
peringkatnya (grading) dengan memperhatikan:
a. Tingkat peluang / frekuensi kejadian (likelihood);
b. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)
3. Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko
karena risiko tidak akan efektif ditangani bila tidak dilakukan
identifikasi. Manajer risiko dapat menggunakan berbagai informasi
untuk mengidentifikasi potensi risiko. Identifikasi risiko dapat
dilakukan secara reaktif dan proaktif.
4. Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan:
No Area Risiko
1 Akses Pasien
1. Proses pemulangan pasien lama

2. Pasien pulang paksa
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
2 5. Proses transfer pasien yang tidak baik
Kecelakaan
1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
3 5. Terpeleset
Asesmen dan Terapi
1. Kesalahan identifikasi pasien

2. Reaksi transfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
4 5. Code
Masalah blue
administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya

2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5 5. Transaksi
Kejadian Infeksi tidak terinput
1. Kegagalan / kontaminasi alat medis

2. Infeksi luka operasi
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
6 5. Infeksi
Rekam medik nosokomial
1. Kegagalan memperoleh informed consent

2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
7 Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik

2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan memonitor efek samping obat
8 Keamanan
1. Pencurian
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman
5. Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak

sesuai dengan jenis-jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana
dicontohkan dalam tabel berikut:
ERROR KATEGORI HASIL
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk

terjadinya kesalahan (KPC)
Error, no Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai

harm pasien (KNC)
B
Terjadi kesalahan dan obat sudah

diminum/digunakan pasien tetapi
C tidak membahayakan pasien (KTC)
Terjadinya kesalahan, sehingga

monitoring ketat harus dilakukan tetapi
D tidak membahayakan pasien (KTC)
Error, Terjadi kesalahan, hingga tx dan

harm intervensi lanjut diperlukan &kesalahan
E ini memberikan efek yg buruk yg sifatnya
sementara (KTD) & mengakibatkan
Terjadi kesalahan
pasien harus dirawat lebih lama di RS
F serta memberikan efek buruk yang
sifatnya sementara (KTD)
Terjadi kesalahan yang mengakibatkan

efek buruk yang bersifat permanen
G (KTD )
Terjadi kesalahan dan hampir
merenggut nyawa pasien contoh syok
H anafilaktik (KTD)
Error, I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal

death dunia (Sentinel)
D. ANALISIS RISIKO
Organisasi manajemen risiko harus melakukan analisa secara sistematis
terhadap sistem kesehatan, organisasi rumah sakit, unit pelayanan dan
semua satuan kerja, untuk memahami risiko, mengidentifikasi tugas
agar dapat menentukan tindakan lebih lanjut. Perlu proses sistematis
untuk memahami sifat risiko dan menyimpulkan tingkat risiko,
memisahkan risiko kecil yang dapat diterima serta risiko besar, serta
menyediakan data untuk membantu evaluasi dan perawatan.
Pada umumnya risiko yang berpotensi menyebabkan kerugian keuangan

akan menjadi prioritas intervensi. Makin besar kerugian yang akan
terjadi, makin segera tindakan harus dilakukan. Analisis dilakukan
dengan melakukan risk grading/ tingkatan risiko untuk menentukan
keparahan dari tiap risiko dengan cara memeriksa kecenderungan
terjadinya risiko dan akibatnya bila hal ini terjadi. Analisa dilakukan
dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus
bertanggung jawab untuk mengelola / mengendalikan risiko/ insiden
tersebut termasuk dalam kategori biru/hijau/kuning/merah.
Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk
risiko / insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup
dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan
merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA
(root cause analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare
failure mode effect analysis – proaktif).
Analisis risiko ini meliputi :
1. Probabilitas / Frekuensi Kejadian
Tingkat Risiko Deskripsi Peluang / Frekuensi
1 Sangat Jarang/Rare ( >5 tahun/kali)
2 Jarang/Unlikely ( >2 - 5 tahun/kali)

3 Mungkin/Possible ( >1 - 2 tahun/kali)
4 Sering/Likely ( Beberapa kali/tahun)
Sangat Sering/Almost Certain ( Tiap
5
minggu/bulan)
2. Dampak Klinis/ Konsekuensi/ Severety (derajat beratnya)

Tingkat Risiko Deskripsi Dampak
1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera
 Cedera ringan, misal : luka
2 Minor lecet
 Dapat diatasi dengan P3K
 Cedera sedang, misal :
luka robek
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikolog
is atau intelektual
3 Moderat
(reversibel)
 Tidak berhubungan
dengan penyakit
 Setiap kasus yang
memperpanjang perawatan
 Cedera luas/berat, misal:
cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikolog
4 Mayor
is atau intelektual
(reversibel)
 Tidak berhubungan
dengan penyakit
Kematian yang tidak
5 Katastropik berhubungan dengan
perjalanan penyakit
E. EVALUASI RISIKO
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih
lanjut sesuai skor dan grading yang didapat dalam analisis.
SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang

sesuai, dan meliputi proses berikut :
a) Menilai secara obyektif beratnya/dampak/akibat dan menentukan
suatu skor
b) Menilai secara obyektif kemungkinan/peluang/frekuensi suatu
peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor
c) Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a) Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih,
yang akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan
pemeringkatan risiko.
b) Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit
Kerja yang akan melakukan verifikasi tahap pertama dan
membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.
4. Risk Grading Matrix (Matriks Derajat Risiko)
Dampak
Tidak
Frekuensi Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan
1 2 3 4 5
Sangat 1 Sedang Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering
Sering 2 Sedang Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
Mungkin 3 Rendah Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
Jarang 4 Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim
Sangat 5
Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim
Jarang
5. Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima

untuk dikembangkan dalam daftar prioritas risiko yang akan ditindak
lanjuti.
6. Melakukan evaluasi risiko dan prioritas risiko dengan cara
membandingkan tingkat risiko yang ditemukan selama analisis
dengan kriteria risiko yang ditentukan sebelumnya, dan
mengembangkan daftarprioritas risiko untuk menentukan tindak
lanjut.
7. Saat menyusun evaluasi kriteria layanan kesehatan, harus dilakukan
identifikasi untuk menentukan tingkat risiko secara internal maupun
eksternal yang siap diterima rumah sakit.
8. Kriteria risiko digunakan untuk menilai dan menentukan peringkat
risiko, yang menunjukkan bahwa bila risiko diterima rumah sakit,
maka harus berhasil dilaksanakan.
9. Dalam mengevaluasi kriteria risiko mungkin dipengaruhi oleh persepsi
internal, eksternal dan persyaratan hukum.
10. Penentuan kriteria sejak awal merupakan hal yang sangat penting.
F. PENGELOLAAN RISIKO
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya
adalah pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan
atau menekan risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan
meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang
sudah terjadi.
Setelah dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka manajer risiko

harus menangani dan mengendalikan risiko tersebut. Ada dua
pendekatan dasar :
1. Mengendalikan Risiko (risk control)
Risiko sedapat mungkin dihindari karena rumah sakit tidak berani
mengambil risiko dengan metode berikut.
a. Menghindari Risiko (risk avoidance)
1) Menolak risiko atau menerima dan melaksanakan suatu
kegiatan walaupun hanya untuk sementara;
2) Meninjau kembali risiko yang telanjur diterima atau segera
menghentikan kegiatan itu begitu diketahui mengandung risiko.
b. Mengendalikan kerugian dengan mencegah dan mengurangi
kemungkinan terjadinya insiden yang menimbulkan kerugian
dengan cara :
a) Mengurangi kemungkinan terjadinya kerugian;
b) Mengurangi keparahan jika kerugian itu memang terjadi
dengan cara pembiayaan risiko (risk financing) meliputi
pemindahan risiko (risk transfer) melalui pembelian asuransi.
2. Menanggung risiko (risk retention)

Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh rumah sakit. Artinya rumah
sakit mentolerir terjadinya kerugian untuk mencegah terganggunya
kegiatan operasional rumah sakit dengan menyediakan sejumlah
dana untuk menanggulanginya.
Level/Bands Tindakan
Ekstrem Risiko Ekstrem, Dilakukan RCA paling lama 45

Hari, Membutuhkan Tindakan Segera,
(Sangat Tinggi) Perhatian Sampai ke Direktur Rumah Sakit
Risiko Tinggi, Dilakukan Rca Paling Lama 45

High
Hari, Kaji Dengan Detail & Perlu Tindakan
Segera, Serta Membutuhkan Tindakan Top
(Tinggi)
Manajemen
Risiko Sedang Dilakukan Investigasi Sederhana

Moderate
Paling Lama 2 Minggu. Manajer/Pimpinan
Klinis Sebaiknnya Menilai Dampak Terhadap
(Sedang)
Bahaya & Kelola Risiko
Low Risiko Rendah Dilakukan Investigasi

Sederhana Paling Lama 1 Minggu Diselesaikan
(Rendah) Dengan Prosedur Rutin
Jenis Evaluasi dalam manajemen risiko, yaitu :

a. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru
atau hijau, maka tindak lanjut evaluasi dan penyelesaiannya
dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:
1) Identifikasi insinden dan degrading
2) Mengumpulkan data dan informasi :
a) Telaah Dokumen
b) Wawancara
c) Observasi
3) Kronologi kejadian
4) Analisa dan evaluasi sederhana
a) Penyebab Langsung : Individu, Peralatan, Lingkungan
Tempat Kerja Dan Prosedur Kerja;
b) Penyebab Tidak Langsung : Individu Dan Tempat Kerja
5) Rekomendasi, meliputi jangka pendek, jangka menengah,
jangka panjang
6) Dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya
pada penyebab langsung namun harus terus menggali hinga
kepada akar masalah sehingga penyelesaian yang
direkomendasikan nantinya bukanlah penyelesaian

simptomatik semata melainkan benar-benar penyelesaian
etiologi yang dapat mencegah berulangnya insiden yang sama di
kemudian hari.
Gambar 4.2. Contoh Formulir InvestigasiSederhana

b. Root Cause Analysis

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):
1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi
2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulkan data
INVESTIGASI
(Observasi, Dokumentasi , Interview)
4. Petakan kronologis kejadian

(Narratif chronology, Timeline, Tabular
Timeline, Time Person Grid)
5. Identifikasi masalah (CMP)
(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group

Technique)
ANALISA
6. Analisis Informasi
(5 why s, Analisis Perubahan, Analisis

penghalang, fish bone, dll )
7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk
improvement
IMPROVE
1) Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk

menganalisa dan mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan
merah.
2) Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
a) Subkomite keselamatan pasien;
b) Subkomite manajemen risiko;
c) Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang ;
d) Perwakilan kepala instalasi / bagian;
e) Perwakilan klinisi;
f) Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI,
administrasi keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik dll
sesuai IKP yang terjadi)
Insiden :
Tim Investigator :
Ketua :
Anggota : 1. 4.
2. 5.
3. 6.
Apakah semua area yg terkait sudah O Ya O Tidak

terwakili?
Apakah macam tingkat pengetahuan O Ya O Tidak
sdh terwakili?
Notulen :
Tanggal dimulai : Tanggal dilengkapi :
3) Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri

dari:
a) Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak
berlatar belakang medis)
b) Senior management expert (misal direktur medis)
c) Senior clinical expert (misal konsultan senior)
d) Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan
baik namun tidak terlibat langsung dalam insiden tersebut
Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu yang akan bertanggung
jawab kepada Direktur RSJP Paramarta. Tim diberi tenggang
waktu kerja sesuai grading untuk memberikan laporan kepada
ketua komite mutu.
4) Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan

berbagai cara:
a) Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat
kejadian.
b) Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan
seluruh pedoman / panduan / SPO terkait dengan insiden
untuk korelasi keduanya
c) Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil
terkait secara terpisah termasuk kepada pihak yang
dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

a) Mengamankan informasi untuk memastikan dapat
digunakan selama investigasi dan jika kasus disidangkan ke
pengadilan;
b) Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan;
c) Menggambarkan insiden secara akurat;
d) Mengorganisasi informasi;
e) Memberikan petunjuk kepada tim investigasi
Dokumentasikan semua bukti yang berkaitan dengan insiden

harus dikumpulkan sesegera mungkin:
a) Semua catatan medis dan catatan keperawatan;
b) Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan
penunjang diagnostik ;
c) Incident report (laporan keselamatan pasien);
d) Kebijakan dan prosedur;
e) Integrated care pathway yang berhubungan ;
f) Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi;
g) Bukti fisik;
h) Daftar staf yang terlibat;
i) Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat;
j) Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi
terjadinya insiden (misal pergantian jaga, ketersediaan
petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)
5) Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a) Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden;
b) Timeline : menelusuri rantai insiden secara kronologis dan
berguna untuk menemukan bagian dalan proses dimana
insiden terjad;
c) Tabular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama
dalam hal good practice & CMP (care management problem),
berguna untuk kejadian yang berlangsung lama.;
d) Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan
keberadaan seseorang sebelum, selama, dan sesudah
kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak
orang namun dalam periode waktu pendek.
Contoh Tabular Timeline :

WAKTU 30/3/2021, 4/4/2021, 8/4/2021,
KEJADIAN
JAM 15.00 JAM 09.00 JAM 14.00
Pasien terlihat di
Pasien tiba di RS Pasien datang di ruang
ruang penerimaan
KEJADIAN penerimaan, diterima
utk operasi TKR
petugas. Residen 1
ulang dilakukan
dibuat inform consent
inform consent
Pasien pulang
karena tempat
INFORMASI
penuh, pasien
TAMBAHAN
diberitahu
pembatalan
Risiko tindakan telah Risiko tindakan telah

dijelaskan & dijelaskan &
GOOD
PRACTICE
terdokumentasi terdokumentasi
MASALAH
PELAYANAN
6) CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari
standar pelayanan yang telah ditetapkan dan berdampak
langsung atau tidak langsung kepada pasien.
Contoh:
CMP TOOLS
Dokter konsultan tidak melihat pasien
5W
sebelum tindakan operasi
Kegagalan untuk mendokumentasikan
perencanaan tindakan dalam catatan Analisa Perubahan
anestesia
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat
Fishbone
diperlukan
Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf
Fishbone
yang tidak semestinya
Tourniket yang digunakan pada ttungkai kiri
Analisa Hambatan
oleh konsultan bedah dan asisten
Salah tungkai yang ditandai karena
Analisa Perubahan
tersembunyi oleh kaus kaki
Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien
Analisa Perubahan
masuk
7) Analisa Informasi
a) Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar
penyebab masalah, dengan mengidentifikasi gejala, penyebab
langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah.
Dengan teknik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya

walaupun sudah menemukan pneyebab langsung sebelum
menemukan akar penyebab masalah.
Effects “Cause By” Causes
Cedera  Jatuh
Jatuh  Lantai Licin
Lantai Licin  Pipa Bocor
Pipa Bocor  Karet Penghubung Rusak
Karet Penghubung Rusak  Tidak Dimaintenance
b) Analisis Perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada
prosedur yang seharusnya. Contoh : Kasus salah area operasi
Apakah
perubahan
Prosedur yang seharusnya Insiden
mengakibatkan
masalah
Dokter bedah mengetahui
Dokter bedah
kondisi pasien –kedua lutut
mengetahui kondisi
Surgeon knew patient’s Tidak
pasien – kedua lutut
condition – Kedua Lutut
pasien bermasalah –
pasien bermasalah
Tandai sisi operasi sesuai Benar memberikan
prosedur, Dilakukan oleh tanda pada sisinya
dokter bedah atau (kanan) tetapi pada sisi
asistennya, menggunakan yang tidak biasa dan
Ya
pensil kulit, setelah cek tidak terlihat karena
identitas pasien dan kompresi kaos. Hal ini
catatan-catatan yang tidak di cek oleh tim
penting untuk operasi bedah
Persiapan dan drapping Persiapan dan drapping
dilakukan sesuai kebijakan dilakukan sesuai
Tidak
OK yaitu oleh ODP dan kebijakan OK yaitu oleh
perawat OK ODP dan perawat OK
Torniket dipasang oleh
Torniket dipasang oleh ODP Ya
dokter bedah
Dokumentasi anestesi dan
OK untuk mencatat Tidak terdokumentasi
Ya
‘rencana’ operasi dan dengan baik
‘aktual’ operasi
c) Analisis Barrier
Contoh dari kasus di atas:
Masalah : Torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah
konsultan dan asistennya
Apakah
Mengapa penghalang/kontrol
Penghalang/Kontrol penghalang/
terabaikan dan apa
sudah ada? kontrol
dampaknya?
berfungsi
1) SOP tidak menerangkan
kapan dan siapa yang
melakukan. Tugas
SOP menyatakan tersebut dilakukan oleh
bahwa dokter bedah SpR2 dan konsultan,
atau asisten melihat tetapi komunikasi dan
pasien dan cek informasi transfer tidak
identitas dan semua Tidak lengkap
halyang berkaitan 2) Konsultan lebih senang
dengan operasi melihat pasiennya sebelum
termasuk memeriksa tanda operasi diberikan.
tanda operasi Akibat terlambat waktu
admision maka tanda
operasi dilakukan oleh
SHO
1) SHO menandai tanda
operasi dengan pensil kulit
pada sisi yang tidak biasa,
yang tidak mudah dilihat
Benar dan tepat tanda oleh dokter bedah. SHO
Tidak
operasi tidak pernah mendapatkan
training mengenai hal ini
2) Kaos kompresi
menghalangi tanda operasi
d) Analisis Fish Bone
Gambar 4.3. Gambaran Analisis Fish Bone

3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)

Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden,
metode HFMEA digunakan untuk mengidentifikasi modus kegagalan
(kegagalan proses) yang berpotensi terjadi kemudian mengidentifikasi
dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar masalah, sebelum
melakukan redisain proses untuk meminimalisir risiko modus
kegagalan / dampaknya kepada pasien.
HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja

dengan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi sehingga
akhirnya meningkatkan keselamatan pasien. (F = failure, yaitu saat
sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M = mode, yaitu cara /
perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan tersebut; E = effect,
yaitu dampak / konsekuensi dari modus kegagalan tadi; A = analysis,
yaitu upaya investigasi terhadap proses secara detail). Pada
prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:
a. Identifikasi Proses Berisiko Tinggi

Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan
belum dilakukan (misalnya pembelian alat baru, pemakaian rekam
medik elektronik, redisain kamar bedah), proses yang sudah
berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan insiden
(misalnya pemeriksaan di laboratorium), proses klinik (misalnya
proses pelayanan kateterisasi jantung), atau proses non medik
(pembayaran tagihan pasien asuransi). Dalam menentukan proses
yang hendak dianalisis dengan HFMEA, kumpulan proses yang ada
digrading untuk menentukan skor risikonya (sebagaimana dalam
prosedur RCA, risk assessment).
b. Tim Investigasi
Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari
orang-orang multidisiplin yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya
4-8 orang), memahami proses yang akan dianalisa, mewakili unit
yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kritikal.
Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan
dengan agenda sebagai berikut:
Pertemuan tim Bahasan pertemuan Waktu
Pra pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim
Pertemuan 1 Gambarkan proses, identifikasi sub

proses, verifikasi ruang lingkup
Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja untuk obsrvasi

proses, verifikasi semua langkah & sub
proses apakah sudah benar sesuai
langkah 3
Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan, tugaskan
anggota tim untuk berdiskusi dengan
petugas yang terlibat dalam proses
langkah 3
Pertemuan 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan,
tugaskan anggota tim untuk berdiskusi
dengan petugas yang terlibat dalam
proses untuk informasi tambahan
langkah 3
Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan dan
penyebabnya pada lembar kerja HFMEA
(langkah 3 )
Lakukan analisa HAZARD (langkah 4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan
tindaklanjuti tanggung jawab (langkah
5)
Pertemuan 6-8 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti
plus 1 tunjuk PIC untuk setiap tindakan
perbaikan
Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan
Pertemuan plus 3 balik
Uji perubahan yang diajukan
Pertemuan plus 4 Pertemuan dengan pimpinan untuk
persetujuan semua tindakan perbaikan
Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai
perbaikan lengkap
c. Gambarkan Alur Proses

Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan
sub-proses dari masing-masing tahapan proses:
Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari

masing-masing tahapan dalam alur proses tersebut.
Contoh diagram alur proses

Gambar 4.4. Gambaran Alur Proses
d. Hazard Analysis
Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih
lanjut dan lebih detail dalam tabel berikut:
 Tidak ada cedera  Cedera ringan  Cedera luas/  Kematian

Pengunjung  Tidak ada  Ada Penanganan berat  Terjadi pada > 6
penanganan ringan  Perlu dirawat Pengunjung
 Terjadi pada 1-2  Terjadi pada 2 -4  Terjadi pada 4 -6
org Pengunjung Pengunjung Pengunjung
 Cedera ringan  Cedera luas /  Kematian

 Tidak ada cedera  Ada Penanganan/ berat  Perawatan > 6
Staf  Tidak ada Tindakan  Perlu dirawat staf
penanganan  Kehilangan  Kehilangan
 Terjadi pada 1-2 waktu/kec kerja : waktu /
staf · Tidak ada 2-4 staf kecelakaan
kerja pada
kerugian waktu /
4-6 staf
kec kerja
Fasilitas Kerugian < 1. 000.000 Kerugian 1.000.000 Kerugian Kerugian
atau tanpa s.d 10.000.000 10.000.000
menimbulkan dampak > 50.000.000
terhadap pasien s.d.
Level Deskripsi Contoh
4 Hampir sering muncul dalam waktu yang relative

Sering(Frequent)
singkat (mungkin terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
Kemungkinan akan muncul

3 Kadang-kadang
(Occasional)
(dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
2 Jarang Kemungkinan akan muncul

(Uncommon)
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 Hampir Tidak Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai
Pernah (Remote) 30 tahun)
Tingkat Bahaya
Katastropik Mayor Moderat Minor
4 3 2 1
Sering 4 16 12 8 4
Kadang 3 12 9 6 3
Jarang 2 8 6 4 2
Hampir Tidak Pernah 1 4 3 2 1
Dalam kaitan dengan contoh sebelumnya maka ke dalam tabel

dapat dituliskan sebagai berikut:
Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut

dengan Pohon Keputusan (Decision Tree) :
Gambar 4.5. Pohon Keputusan
Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka

tidak perlu lagi meneruskan pencarian akar masalah untuk hazard
ini karena berarti hazard tersebut tidak prioritas. Sedangkan
hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar di atas,
perlu ditindaklanjuti sebagai langkah ke-5.
e. Action & Outcome Measure

1) Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat
dikontrol, eliminasi, terima
2) Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan
yang akan di eliminasi atau di control
3) Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji
redisain proses
4) Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan

tersebut
5) Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak
untuk melaksanakan rekomendasi
4. Menurunkan Risiko
a. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk
memastikan bahwa tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko
pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
b. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima
untuk memulai tindakan.
Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian
Ekstrim (15-25) Segera atau paling lambat dalam 2 X 24 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu
5. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah
sakikt. Setelah identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu
risiko, risiko dan rencana tindakan yang berhubungan dengannya
akan dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja. Untuk
mengurangi administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke
dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-
sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar
risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara.
Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani
penilaian risiko di dalam unit kerja mereka masing-masing.
a. Daftar Risiko Unit Kerja

Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan
akan ditinjau, didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan
Tim Manajemen Risiko setiap bulan.
b. Daftar Risiko Korporat

1) Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain
untuk memberi informasi kepada Direksi Rumah Sakit perihal
risiko tingkat tertinggi di rumah sakit; dan menjamin
pengendalian serta tindakan telah dilakukan berupa
menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada
tingkat terendah yang mungkin.
2) Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit
kerja akan dimasukkan dalam daftar risiko korporat. Proses ini
akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.
3) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar
risiko korporat sebelum diserahkan kepada Direksi Rumah
Sakit.
G. PENGAWASAN, AUDIT, DAN PENINJAUAN

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada

sampel Form Penilaian Risiko, daftar risiko unit kerja dan daftar risiko
korporat.
2. Audit
3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan
pasien serta direksi rumah sakit untuk mengkonfirmasi diskusi
seputar manajemen risiko.
H. KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus
menerus menjalin komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait
langsung dengan risiko / insiden maupun yang tidak terkait namun
memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden yang sedang dievaluasi.
Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik

secara internal maupun external sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan
dari masalah yang sedang dievaluasi.
Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen

sehingga mampu menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya
membuat rekomendasi (ACTION PLAN) yang benar-benar sesuai dengan
kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
BAB V
KESELAMATAN KERJA
A. RISIKO KESELAMATAN KERJA

Dalam pelaksanaan tugasnya anggota sub komite manajemen risiko
diwajibkan untuk menjunjung tinggi nilai-nilai dari K3RS, maksudnya
petugas harus dengan kesadaran penuh untuk menggunakan alat
pelindung diri (APD) dalam melaksanakan tugasnya selain menjaga
keselamatan diri petugas wajib untuk menjaga kelesamatan di
lingkungan di mana mereka sedang bekerja. Dengan demikian
keselamatan diri, pasien dan pengunjung dapat terjaga dengan baik.
Adapun untuk prosedur keamanan mengacu pada SPO dan panduan
yang dibuat oleh tim K3RS.
B. PENCEGAHAN RISIKO
Ancaman Bahaya yang mengakibatkan resiko gangguan kesehatan dan
Keselamatan bagi petugas perlu diidentifikasi dan dilakukan
pencegahan, yaitu
1. Ruangan
a) Kebersihan Ruangan selalu terjaga
b) Permukaan meja Kerja selalu dibersihkan setelah selesai bekerja
dan ketika terjadi tumpahan bahan
c) Lantai bersih, kering, tidak licin dan ada saluran pembuangan
Suhu ruangan antara 22oC - 27oC dengan kelembaban nisbi 50-
70%
d) Udara dalam ruang dibuat mengalir searah (dari ruang bersih

keruang kotor)
e) Dinding dicat dengan bahan epoksi, permukaan rata, mudah
dibersihkan, tidak tembus cairan dan tahan terhadap desinfektan
f) Pintu ruangan harus selalu tertutup jika petugas sedang
bekerja,mereka yang tidak berkepentingan dilarang masuk
2. Peralatan
a) Menggunakan peralatan kerja yang setandar
b) Menggunakan alat pelindung diri
3. Petugas
a) Makan, minum, merokok, menyimpan makanan serta
menggunakan kosmetik di dalam ruang pelayanan tidak
diperkenankan
b) Pakailah kaca mata pelindung, kaca pelindung wajah (visors) atau
alat pelindung diri lainnya jika menangani objek yang mudah
menyemprot atau memantul ke tubuh kita.
BAB VI
PENGENDALIAN MUTU
Pengendalian mutu adalah mekanisme kegiatan pemantauan dan penilaian

terhadap pelayanan yang diberikan, secara terencana dan sistematis,
sehingga dapat diidentifikasi peluang untuk peningkatan mutu serta
menyediakan mekanisme tindakan yang diambil. Sub Komite Manajemen
Risiko terlibat secara langung dalam pemantauan mutu rumah sakit.
Pemantauan Mutu harus dilakukan untuk menjamin bahwa produk yang
dihasilkan mempunyai kualitas sesuai dengan standar dan spesifikasi yang
sudah ditentukan. Pemantauan mutu meliputi penilaian terhadap
peralatan, reagen dan metode yang digunakan, serta petugasnya sendiri.
Pemantauan mutu dibagi yaitu pemantauan mutu internal dan pemantapan
mutu eksternal.
A. Pemantauan Mutu Internal

Pemantauan mutu internal bertujuan untuk memastikan validitas suatu
prosedur sehingga dapat menilai suatu pemeriksaan berjalan sesuai
dengan standar yang telah ditentukan. Kegiatan ini dilakukan setiap hari
oleh petugas terkait yang secara rutin melakukn pemeriksaan sesuai
SPO.
B. Pemantauan Mutu Eksternal

Pemantauan mutu eksternal (PME) atau disebut juga proficiency testing,

bertujuan untuk menilai kinerja Sub Komite Manajemen Risiko
dilakukan oleh Komite Mutu dan Direktur Rumah Sakit. Hasil penilaian
tersebut menjadi bahan masukan kepada pihak yang berkepentingan
untuk pembinaaan, biombingan teknis dan perbaikankinerja peserta.
BAB VII
PENUTUP
Pedoman Manajemen Risiko Rumah Sakit ini diharapkan menjadi acuan

dalam upaya peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan pengendalian
risiko di RSJP Paramarta.
Pedoman ini dievaluasi setiap 2 tahun sekali dan jika sebelumnya
ditemukan adanya ketidaksesuaian atau adanya perubahan dalam
peraturan perundangan yang berlaku, maka akan dilakukan
penyesuaian/penyempurnaan sesuai dengan kebutuhan.
Ditetapkan di Bandung
Tanggal 11 Oktober 2021
Direktur RSJP Paramarta
dr. Mega Febrianora, Sp.JP


0009 Perdir Manajemen Resiko RSJP Paramarta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

0009 Perdir Manajemen Resiko RSJP Paramarta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT KHUSUS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH PARAMARTA

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Menimbang : a. bahwa visi Rumah Sakit Khusus Jantung dan

b. bahwa dengan visi misi tersebut, rumah sakit

c. bahwa untuk perkembangan kompleksitas

upaya manajemen risiko terintegrasi dalam setiap

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang

2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang

3. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang

4. Undang-Undang RI Nomor 11 Tahun 2020 tentang

5. Peraturan Presiden RI Nomor 77 Tahun 2015

6. Peraturan Presiden RI Nomor 47 Tahun 2021

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun

8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 4 Tahun

9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 4 Tahun

10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 25 Tahun

11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 3 Tahun

12. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80 Tahun

13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 Tahun

14. Peraturan PT. Global Sekawan Kreasi Nomor

15. Peraturan PT. Global Sekawan Kreasi Nomor

16. Surat Keputusan PT. Global Sekawan Kreasi Nomor

17. Peraturan Direktur RSJP Paramarta Nomor

18. Peraturan Direktur RSJP Paramarta Nomor

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS

Pertama : Memberlakukan Pedoman Manajemen Risiko Rumah

Kedua : Ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Pedoman

Ketiga : Direktur Rumah Sakit berwenang melakukan

Keempat : Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Direktur RSJP Paramarta,

dr. Mega Febrianora, Sp.JP

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO

RUMAH SAKIT KHUSUS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH PARAMARTA

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan

Manajemen risiko merupakan perilaku dan intervensi proaktif untuk

Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan

prinsip keselamatan pasien oleh karena itu berkewajiban untuk

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Tujuan penyusunan pedoman manajemen risiko ini adalah :

5. Meningkatkan perawatan pasien dengan mencegah penyimpangan

Adapun ruang lingkung pembahasan dalam pedoman ini meliputi :

7. Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu sistim untuk

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 4 Tahun 2018 tentang

1. Merupakan pernyataan resmi dari manajemen puncak berkenaan

B. PERNYATAAN KEBIJAKAN MUTU RSJP PARAMARTA

6. Manajemen RSJP Paramarta senantiasa melakukan pengukuran dan

A. ORGANISASI KOMITE MUTU

2. Unsur Komite Mutu di RSJP Paramarta

a) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, bertanggung

f) Menginformasikan/mensosialisasikan pencapaian indikator

b. Sekretaris Komite Mutu

iii. Pendidikan Tenaga Kesehatan lain; atau

c) Bertanggung jawab terhadap kelengkapan sekretariat untuk

c. Sub Komite Peningkatan Mutu

ii. Tidak sedang dalam proses penyelesaian masalah

d. Sub Komite Keselamatan Pasien

i. Pernah terlibat dalam kegiatan terkait keselamatan

a) Bersama Ketua Komite Mutu menyusun regulasi berupa