0008 Perdir Upaya Keselamatan Pasien RSJP Paramarta

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT KHUSUS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH PARAMARTA

NOMOR : 0008/PERDIR/X/2021
TENTANG
PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KHUSUS

JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH PARAMARTA
DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

PARAMARTA
Menimbang : a. bahwa visi Rumah Sakit Khusus Jantung dan

Pembuluh Darah Paramarta adalah “Menjadikan RS
Khusus Jantung dan Pembuluh Darah Paramarta
sebagai solusi tepat masyarakat dalam memperoleh
layanan kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah yang
profesional, inovatif dan terpercaya di Kota Bandung
dan Jawa Barat”, serta misinya “Menyelenggarakan
pelayanan kesehatan khusus jantung dan pembuluh
darah yang profesional dengan sistem manajemen
yang terintegrasi, akuntabel dan real time serta
senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan”;
b. bahwa dengan visi misi tersebut, rumah sakit

berkewajiban untuk menjamin dan melindungi
kesehatan serta keselamatan pasien selama diberikan
tindakan pelayanan kesehatan dengan cara
meningkatkan kewaspadaan dan mencegah risiko
insiden;
c. bahwa untuk meningkatkan kewaspadaan dan

mencegah risiko insiden terkait keselamatan pasien
perlu disusun suatu pedoman upaya keselamatan
pasien sebagai acuan dalam pelaksanaan dan
penyelenggaraan pelayanan yang aman dan
mengutamakan keselamatan pasien;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

2 / 54
dimaksud dalam huruf a, b dan huruf c, perlu

ditetapkan Peraturan Direktur tentang Pedoman
Upaya Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Khusus
Jantung dan Pembuluh Darah Paramarta;
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;

Tenaga Kesehatan;

Cipta Kerja;
5. Peraturan Presiden RI Nomor 77 Tahun 2015 tentang

Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun

2017 tentang Keselamatan Pasien;

2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban
Pasien;

2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;

2019 tentang Penerapan Manajemen Resiko
Terintegrasi di Lingkungan Kementerian Kesehatan;

2020 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit;

2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 Tahun

2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
3 / 54
Sakit;
13. Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 14

Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Kesehatan;
14. Peraturan Daerah Kota Bandung Nomor 1 Tahun

2020 tentang Sistem Kesehatan Daerah;
15. Peraturan PT. Global Sekawan Kreasi Nomor

0001/PER-PT.GSK/VII/2020 tentang Visi, Misi,
Tujuan, Falsafah, dan Nilai-Nilai Pelayanan Rumah
Sakit Khusus Jantung dan Pembuluh Darah
Paramarta;
16. Peraturan PT. Global Sekawan Kreasi Nomor

0002/PER-PT.GSK/XII/2020 tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi dan Tatakelola Rumah Sakit
Khusus Jantung dan Pembuluh Darah Paramarta;
17. Peraturan Direktur RSJP Paramarta Nomor

0001/PERDIR/X/2021 tentang Pengorganisasian
Rumah Sakit.
18. Surat Keputusan PT. Global Sekawan Kreasi Nomor

0006/SK-PT.GSK/X/2021 tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Khusus Jantung dan
Pembuluh Darah Paramarta;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS

JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH PARAMARTA
TENTANG PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT KHUSUS JANTUNG DAN PEMBULUH
DARAH PARAMARTA.
Pertama : Memberlakukan Pedoman Upaya Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Khusus Jantung dan Pembuluh Darah
Paramarta sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Peraturan ini;
4 / 54
Kedua : Ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Pedoman

Upaya Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Jantung
dan Pembuluh Darah Paramarta sebagaimana dimaksud
dalam penetapan pertama peraturan ini agar
dilaksanakan sebagai pedoman bagi seluruh unit kerja
Rumah Sakit Khusus Jantung dan Pembuluh Darah
Paramarta;
Ketiga : Direktur Rumah Sakit berwenang melakukan

pengawasan dan pembinaan terhadap pelaksanaan
pedoman ini;
Keempat : Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Apabila di kemudian hari ditemukan kekeliruan dalam
penetapan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya;
Kelima : Peraturan Direktur ini agar diketahui oleh seluruh unsur

dan jabatan di rumah sakit dan dilaksanakan sesuai
ketentuan yang berlaku.
Ditetapkan di Bandung
pada tanggal 11 Oktober 2021
Direktur RSJP Paramarta
dr. Mega Febrianora, Sp.JP

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
KHUSUS JANTUNG DAN PEMBULUH
DARAH PARAMARTA
NOMOR : 0008/PERDIR/X/2021
TENTANG : PEDOMAN UPAYA
KESELAMATAN PASIEN RSJP PARAMARTA
PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT KHUSUS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH PARAMARTA
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan hal
utama dalam manajemen rumah sakit. Sesuai dengan visi, misi, serta
nilai terkait keamanan yang diterapkan oleh Rumah Sakit Khusus
Jantung dan Pembuluh Darah Paramarta, rumah sakit selalu
meningkatkan dan mempertahankan standar mutu, keamanan dan
keselamatan pasien.
Upaya peningkatan mutu tidak terlepas dari penjaminan keselamatan

pasien, dengan cara mengurangi risiko terjadinya insiden keselamatan
pasien. Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk di
lingkungan rumah sakit. Ada beberapa isu penting terkait dengan
keselamatan rumah sakit, yaitu: keselamatan pasien (patient safety),
Kode Dokumen : Tanggal Ditetapkan :
0008/PERDIR/X/2021 11 Oktober 2021
Revisi : 00 Halaman 6 / 54
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan

dan peralatan di rumah sakit, dan keselamatan lingkungan (green
productivity).
Rumah sakit sebagai suatu lembaga yang kompleks dengan tugas

utama memberikan pelayanan kesehatan selalu dituntut untuk
meningkatkan kualitas, dimana pelayanan dilakukan oleh staf
profesional yang dedikatif. Di rumah sakit terdapat berbagai macam
obat, tes, prosedur, alat, teknologi, profesi, dan tenaga non profesi
yang siap memberikan pelayanan selama 24 jam. Keragaman tersebut
apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan risiko
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) bahkan kejadian sentinel.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di

Rumah Sakit Khusus Jantung dan Pembuluh Darah Paramarta dapat
terlaksana sesuai dengan yang diharapkan, maka perlu disusun
Pedoman Upaya Keselamatan Pasien. Pedoman ini merupakan bagian
dari konsep dan program Komite Mutu, yang disusun sebagai acuan
bagi seluruh pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari penyusunan Pedoman Upaya Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Khusus Jantung dan Pembuluh Darah Paramarta ini
adalah untuk memberikan acuan bagi Ketua dan Anggota Komite
Mutu di rumah sakit dalam menjalankan kegiatan dan program
kerjanya secara efektif dan efisien.
Adapun tujuan pencapaian dalam upaya keselamatan pasien di

Rumah Sakit Khusus Jantung dan Pembuluh Darah Paramarta :
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Jantung dan
Pembuluh Darah Paramarta dengan menciptakan dan memelihara
budaya keselamatan pasien.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan keselamatan pasien melalui penerapan prorgam
tujuh langkah menuju keselamatan pasien;
b. Meningkatkan kewaspadaan akan risiko keselamatan pasien
bagi seluruh petugas di unit kerja dan pelayanan Rumah Sakit
c. Mencegah insiden keselamatan pasien melalui pembelajaran
dari pelaporan dan analisa insiden;
d. Menurunkan angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Rumah
Sakit Khusus Jantung dan Pembuluh Darah Paramarta.
e. Meningkatkan akuntabilitas Rumah Sakit Khusus Jantung dan
Pembuluh Darah terhadap pasien dan masyarakat.
C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Upaya Keselamatan Pasien meliputi :
1. Pendahuluan yang berisi latar belakang, maksud dan tujuan,
batasan operasional, definisi yang terkait dengan upaya kesematan
pasien serta regulasi yang mendasari penyusunan pedoman ini;
2. Kebijakan Mutu RSJP Paramarta yang diberlakukan di RSJP
Paramarta yang menjadi acuan dalam penyusunan program mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit;
3. Pengorganisasian Sub Komite Keselamatan Pasien serta pembagian
tugas setiap bagian dalam upaya kesematan pasien di rumah sakit;
4. Tatalaksana pelayanan Sub Komite Keselamatan Pasien di RSJP
Paramarta;
5. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran yang harus

dicapai dalam upaya keselamatan pasien di RSJP Paramarta;
6. Keselamatan Kerja dalam upaya menjamin terselenggaranya
keselamatan pasien di RSJP Paramarta;
7. Pengendalian Mutu dalam penyelenggaraan upaya keselamatan
pasien di RSJP Paramarta meliputi perhitungan hasil Indikator
Keselamatan Pasien;
D. BATASAN OPERASIONAL
1. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Khusus Jantung dan Pembuluh
Darah Paramarta yang selanjutnya disebut RSJP Paramarta adalah
institusi pelayanan kesehatan khusus jantung dan pembuluh
darah yang menyelenggarakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat secara paripurna;
2. Direktur Rumah Sakit adalah pimpinan tertinggi di RSJP
Paramarta yang bertugas memimpin penyelenggaraan Rumah
Sakit;
3. Komite Mutu Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Komite Mutu
adalah unsur organisasi non struktural yang membantu direktur
rumah sakit dalam mengelola dan memandu program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, serta mempertahankan standar
pelayanan rumah sakit;
4. Ketua Komite Mutu adalah jabatan non struktural yang ditetapkan
oleh Direktur Rumah Sakit untuk menjalankan fungsi membantu
direktur dalam menjalankan upaya meningkatan mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko di rumah sakit;
5. Sub Komite adalah bagian dari Komite Mutu yang menjalankan
tugas dan fungsi secara spesifik terkait program komite mutu yang
terdiri dari Sub Komite Peningkatan Mutu, Sub Komite

Keselamatan Pasien, dan Sub Komite Manajemen Risiko.
E. DEFINISI
1. Keselamatan Pasien (Patient Safety) adalah pasien bebas dari
cedera (harm) yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari
cedera yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik, sosial,
psikologis, cacat, kematian dan lain-lain), terkait dengan
pelayanan kesehatan;
2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, termasuk:
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko;
3. Bahaya (hazard) adalah suatu keadaan, perubahan, atau
tindakan yang dapat meningkatkan risiko pada pasien;
4. Cedera (harm) adalah dampak yang terjadi akibat gangguan
struktur atau penurunan fungsi tubuh dan dapat berupa dampak
fisik, sosial, dan psikologis;
5. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian atau
situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera (harm) yang tidak seharusnya terjadi;
6. Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden;
7. Kejadian Nyaris Cedera (KNC/Near Miss) adalah suatu insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien;
8. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar

ke pasien, tetapi tidak timbul cedera;
9. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD/Adverse Event) adalah suatu
insiden yang mengakibatkan cedera (harm) pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien;
10. Kejadian Sentinel adalah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang
mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat
yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk
mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang
tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien.
F. LANDASAN HUKUM
Pedoman Upaya Keselamatan Pasien ini dibuat dengan merujuk
kepada peraturan perundangan yang berlaku, seperti:
19. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
20. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
21. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
22. Undang-Undang RI Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
23. Peraturan Presiden RI Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit;
24. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

Penerapan Manajemen Resiko Terintegrasi di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;
Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit;
Komite Mutu Rumah Sakit;
30. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
31. Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 14 Tahun 2019
tentang Penyelenggaraan Kesehatan;
32. Peraturan Daerah Kota Bandung Nomor 1 Tahun 2020 tentang
Sistem Kesehatan Daerah;
33. Peraturan PT. Global Sekawan Kreasi Nomor 0001/PER-
PT.GSK/VII/2020 tentang Visi, Misi, Tujuan, Falsafah, dan
Nilai-Nilai Pelayanan Rumah Sakit Khusus Jantung dan
Pembuluh Darah Paramarta;
34. Peraturan PT. Global Sekawan Kreasi Nomor 0002/PER-
PT.GSK/XII/2020 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi dan
Tatakelola Rumah Sakit Khusus Jantung dan Pembuluh Darah
Paramarta;
35. Peraturan Direktur RSJP Paramarta Nomor
0001/PERDIR/X/2021 tentang Pengorganisasian Rumah Sakit.
36. Surat Keputusan PT. Global Sekawan Kreasi Nomor 0006/SK-
PT.GSK/X/2021 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
BAB II
KEBIJAKAN MUTU RSJP PARAMARTA
A. PENGERTIAN
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi organisasi yang dikeluarkan oleh
Direktur Rumah Sakit yang berisi komitmen manajemen rumah sakit
dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam
aktifitas keseharian di rumah sakit. Kebijakan mutu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit untuk diketahui oleh seluruh
civitas hospitalia.
Fungsi Kebijakan Mutu di rumah sakit adalah :
1. Merupakan pernyataan resmi dari manajemen puncak berkenaan
dengan arah dan tujuan kinerja mutu (quality performance) yang
hendak dicapai;
2. Menjadi landasan atau acuan perumusan sasaran mutu dan
pengembangan dokumen lainnya;
3. Menjadi landasan atau acuan bagi seluruh anggota organisasi dalam
menjalankan kehidupan berorganisasi.
B. PERNYATAAN KEBIJAKAN MUTU RSJP PARAMARTA

1. Seluruh Civitas RSJP Paramarta dalam melaksanakan pelayanannya
senantiasa memperhatikan kebutuhan pelanggan (internal dan
eksternal);
2. Seluruh Civitas RSJP Paramarta dalam melaksanakan pelayanan
kepada masyarakat senantiasa mengacu pada standar profesi dan
kode etik dari masing-masing profesi kesehatan/non kesehatan yang
melayani pelanggan di rumah sakit tanpa membedakan status sosial,
agama, ras, jenis kelamin dan suku bangsa;
3. Seluruh Civitas RSJP Paramarta senantiasa menjunjung tinggi nilai-

nilai kemanusiaan dengan mengutamakan keselamatan pasien dalam
memberikan pelayanan kepada pelanggan serta menjaga keamanan
dan kerahasiaan data pasien sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
4. Manajemen RSJP Paramarta memberikan dukungan system informasi
manajemen rumah sakit (SIMRS) yang terintegrasi dan akuntabel
dalam mewujudkan kemudahan, kenyamanan dan keamanan bagi
pelanggan;
5. Manajemen RSJP Paramarta senantiasa mendorong terlaksananya
budaya mutu, keselamatan pasien dan pengendalian risiko di rumah
sakit bagi seluruh civitas hospitalia;
6. Manajemen RSJP Paramarta senantiasa melakukan pengukuran dan
analisis indikator mutu terhadap semua aspek pelayanan untuk
menemukan dan mengambil keputusan untuk menurunkan variasi
ketidaksesuaian dan melakukan langkah-langkah terbaik dalam
upaya peningkatan mutu, keselamatan pasien dan pengelolaan risiko
di rumah sakit;
7. Manajemen RSJP Paramarta senantiasa melakukan upaya
peningkatan, perbaikan, dan pembelajaran terus menerus demi
memberikan pelayanan sesuai kebutuhan pelanggan.
BAB III
PENETAPAN ORGANISASI, PEMBAGIAN PERAN DAN FUNGSI DALAM
UPAYA KESELAMATAN PASIEN DI RSJP PARAMARTA
A. ORGANISASI KOMITE MUTU

1. Gambaran Struktur Organisasi Komite Mutu RSJP Paramarta
2. Unsur Komite Mutu di RSJP Paramarta

a. Ketua Komite Mutu, merangkap anggota;
b. Sekretaris Komite Mutu, merangkap anggota;
c. Sub Komite Peningatan Mutu, merangkap anggota;
d. Sub Komite Keselamatan Pasien, merangkap anggota;
e. Sub Komite Manajemen Risiko, merangkap anggota;
f. Anggota Komite Mutu.
3. Uraian Tugas
a. Ketua Komite Mutu
1) Deskripsi Jabatan
Ketua Komite Mutu adalah jabatan non struktural yang diberi
tugas dan wewenang untuk membantu Direktur Rumah Sakit
dalam penyelenggaraan peningkatan mutu, keselamatan pasien
dan manajemen risiko di rumah sakit.
2) Kualifikasi :
a) Pendidikan Formal dan Pelatihan :
i. Profesi Kedokteran; atau
ii. Profesi Keperawatan; atau
iii. Bidang Manajemen;
iv. Sertifikasi Pelatihan Manajemen Mutu Rumah Sakit,
Manajemen Keselamatan Pasien, Manajemen Risiko
Rumah Sakit;
v. Pelatihan terkait Akreditasi Rumah Sakit
b) Pengalaman :
i. Pernah terlibat dalam kegiatan penjaminan
mutu/keselamatan pasien/manajemen risiko di rumah
sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya;
ii. Terampil dalam menggunakan perangkat teknologi
informasi berbasis komputer.
c) Keahlian/Keterampilan Umum
i. Kepemimpinan;
ii. Komunikasi Interpersonal;
iii. Pengambilan Keputusan;
iv. Problem Solving;
v. Team work.
d) Persyaratan Khusus
i. Memiliki integritas yang baik
ii. Tidak sedang dalam proses penyelesaian masalah
hukum atau tersangkut masalah hukum.
3) Tanggung Jawab
a) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, bertanggung
jawab langsung kepada Direktur Rumah Sakit;
b) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan dan
kesinambungan program mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko di rumah sakit;
c) Bertanggung jawab terhadap pencapaian indikator mutu
rumah sakit, indikator keselamatan pasien, dan indikator
manajemen risiko rumah sakit;
d) Bertanggung jawab terhadap validitas data mutu di rumah
sakit;
e) Bertanggung jawab terhadap keselamatan diri, anggota dan
lingkungan tempatnya bertugas.
4) Uraian Tugas
a) Menyusun regulasi berupa pedoman, panduan dan instruksi
terkait peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
b) Menyusun dan membuat program peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko di rumah sakit;
c) Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan
program kerja Komite Mutu secara efektif, efisien dan
bermutu.
d) Mengidentifikasi dan menganalisis data yang terkumpul dari

setiap unit kerja terkait pencapaian mutu pelayanan,
keselamatan pasien dan kejadian-kejadian risiko yang terjadi
di rumah sakit;
e) Menyajikan hasil analisis data pencapaian mutu rumah sakit
dan melaporkannya kepada Direktur Rumah Sakit untuk
ditindaklanjuti;
f) Menginformasikan/mensosialisasikan pencapaian indikator
mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko kepada
seluruh unit kerja di rumah sakit;
g) Mengkoordinir persiapan dan penyelenggaraan akreditasi
rumah sakit.
5) Kewenangan
a) Memberikan edukasi dan merancang pelaksanaan edukasi
kepada seluruh karyawan dari seluruh unit kerja yang ada di
rumah sakit terkait peningkatan mutu, keselamatan pasien
dan pengelolaan risiko di rumah sakit;
b) Memimpin rapat/pertemuan koordinasi terkait dengan
pelaksanaan program Komite Mutu rumah sakit;
c) Menegur karyawan rumah sakit yang tidak mematuhi
ketentuan peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan
pengelolaan risiko di rumah sakit;
d) Meminta arahan dari Direktur Rumah Sakit terkait
pelaksanaan tugasnya.
b. Sekretaris Komite Mutu

Sekretaris Komite Mutu adalah jabatan non struktural yang
diberi tugas dan wewenang untuk membantu Ketua Komite
Mutu dalam penyelenggaraan peningkatan mutu, keselamatan

pasien dan manajemen risiko di rumah sakit.
2) Kualifikasi :
iii. Pendidikan Tenaga Kesehatan lain; atau
iv. Pendidikan Non Kesehatan;
v. Merupakan karyawan/pegawai rumah sakit;
vi. Sertifikasi Pelatihan Manajemen Mutu Rumah Sakit,
Manajemen Keselamatan Pasien, Manajemen Risiko
Rumah Sakit;
vii. Pelatihan terkait Akreditasi Rumah Sakit
b) Pengalaman :
i. Pernah terlibat dalam kegiatan penjaminan
mutu/keselamatan pasien/manajemen risiko di rumah
sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya;
ii. Terampil menggunakan teknologi informasi berbasis
komputer.
i. Kepemimpinan;
v. Team Work.

3) Tanggung Jawab
jawab langsung kepada Ketua Komite Mutu Rumah Sakit;
b) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tugas
kesekretariatan di Komite Mutu rumah sakit;
c) Bertanggung jawab terhadap kelengkapan sekretariat untuk
mendukung pelaksanaan program Komite Mutu Rmah Sakit;
d) Bertanggung jawab terhadap keselamatan diri, anggota
komite mutu dan lingkungan tempatnya bertugas.
4) Uraian Tugas
a) Membantu Ketua Komite Mutu dan Sub Komite menyusun
regulasi berupa pedoman, panduan dan instruksi terkait
peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen
risiko di rumah sakit;
b) Membantu Ketua dalam menyusun dan membuat program
peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen
risiko di rumah sakit;
c) Menyusun jadual dan mempersiapkan pertemuan/rapat
Komite Mutu sesuai arahan Ketua Komite Mutu serta
mencatat/mendokumentasikan risalah/notulen rapat sesuai
ketentuan yang berlaku;
d) Mempersiapkan pelaksanaan dan kelengkapan pelatihan
mutu sesuai program mutu yang telah ditetapkan;
e) Mencatat dan melaporkan temuan/kejadian terkait
pelaksanaan tugasnya kepada Ketua Komite Mutu.
5) Kewenangan
a) Mengatur jadual pertemuan Komite Mutu;
b) Membuat risalah/notulen rapat Komite Mutu;
c) Mengatur jadual pelatihan mutu, keselamatan pasien dan
d) Meminta arahan dari Ketua Komite Mutu terkait
c. Sub Komite Peningkatan Mutu

Sub Komite Peningkatan Mutu adalah tim kerja dalam Komite
Mutu yang terdiri dari koordinator dan anggota Sub Komite
Mutu Rumah Sakit yang diberi tugas dan wewenang untuk
menyelenggarakan program peningkatan mutu di rumah sakit.
2) Kualifikasi :
iii. Profesi Tenaga Kesehatan lain; atau
vi. Pelatihan Manajemen Mutu Rumah Sakit;
vii.Pelatihan terkait Akreditasi Rumah Sakit
b) Pengalaman :
i. Pernah terlibat dalam kegiatan penjaminan mutu di
rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya;

komputer.
i. Kepemimpinan;
v. Team work.
ii. Tidak sedang dalam proses penyelesaian masalah hukum
atau tersangkut masalah hukum.
3) Tanggung Jawab
jawab langsung kepada Ketua Komite Mutu;
kesinambungan program peningkatan mutu di rumah sakit;
c) Bertanggung jawab terhadap pencapaian indikator mutu di
rumah sakit;
d) Bertanggung jawab terhadap validitas data terkait mutu di
rumah sakit;
4) Uraian Tugas
a) Bersama Ketua Komite Mutu menyusun regulasi berupa

pedoman, panduan dan instruksi terkait peningkatan mutu
di rumah sakit;
b) Bersama Ketua Komite Mutu menyusun dan membuat
program peningkatan mutu di rumah sakit;
c) Mengkoordinir, mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan
program peningkatan mutu secara efektif, efisien dan
bermutu.
d) Mengidentifikasi dan menganalisis data/temuan yang
terkumpul dari setiap unit kerja terkait upaya peningkatan
mutu di rumah sakit;
e) Menyajikan hasil analisis data peningkatan mutu rumah
sakit dan melaporkannya kepada Ketua Komite Mutu untuk
ditindaklanjuti;
5) Kewenangan
rumah sakit terkait program peningkatan mutu di rumah
sakit;
b) Menegur karyawan rumah sakit yang tidak mematuhi
ketentuan dan prosedur yang berlaku di rumah sakit;
c) Meminta arahan dari Ketua Komite Mutu terkait
d. Sub Komite Keselamatan Pasien

Sub Komite Keselamatan Pasien adalah tim kerja dalam Komite
Mutu yang terdiri dari koordinator dan anggota Sub Komite
Mutu Rumah Sakit yang diberi tugas dan wewenang untuk

menyelenggarakan program keselamatan pasien di rumah sakit.
2) Kualifikasi :
iii. Profesi Tenaga Kesehatan lain;
iv. Merupakan karyawan/pegawai rumah sakit;
v. Pelatihan Keselamatan Pasien ;
vi. Pelatihan terkait Akreditasi Rumah Sakit
b) Pengalaman :
i. Pernah terlibat dalam kegiatan terkait keselamatan
pasien di rumah sakit atau sarana pelayanan
kesehatan lainnya;
komputer.
i. Kepemimpinan;
v. Team work.
i. Memiliki integritas yang baik;
3) Tanggung Jawab
kesinambungan program keselamatan pasien di rumah sakit;
c) Bertanggung jawab terhadap pencapaian indikator
keselamatan pasien di rumah sakit;
d) Bertanggung jawab terhadap validitas data keselamatan
pasien di rumah sakit;
4) Uraian Tugas
pedoman, panduan dan instruksi terkait keselamatan pasien
di rumah sakit;
program keselamatan pasien di rumah sakit;
program keselamatan pasien secara efektif, efisien dan
bermutu
terkumpul dari setiap unit kerja terkait keselamatan pasien
di rumah sakit;
e) Menyajikan hasil analisis data keselamatan pasien rumah
ditindaklanjuti;
5) Kewenangan
rumah sakit terkait program keselamatan pasien di rumah
sakit;
ketentuan dan prosedur keselamatan pasien yang berlaku di
rumah sakit;
e. Sub Komite Manajemen Risiko

Sub Komite Manajemen Risiko adalah tim kerja dalam Komite
Mutu yang terdiri dari koordinator dan anggota yang diberi
tugas dan wewenang untuk menyelenggarakan program
manajemen risiko di rumah sakit.
2) Kualifikasi :
iii. Profesi Tenaga Kesehatan lain; atau
vi. Pelatihan Manajemen Risiko di Rumah Sakit;
vii. Pelatihan terkait Akreditasi Rumah Sakit
b) Pengalaman :
i. Pernah terlibat dalam kegiatan penjaminan mutu di

rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya;
ii. Terampil dalam menggunakan perangkat teknologi
informasi berbasis komputer.
i. Kepemimpinan;
v. Team work.
3) Tanggung Jawab
kesinambungan program manajemen risiko di rumah sakit;
c) Bertanggung jawab terhadap pencapaian indikator
d) Bertanggung jawab terhadap validitas data terkait
4) Uraian Tugas
pedoman, panduan dan instruksi terkait manajemen risiko
di rumah sakit;
program manajemen risiko di rumah sakit;
program manajemen risiko secara efektif, efisien dan
bermutu.
terkumpul dari setiap unit kerja terkait manajemen risiko di
rumah sakit;
e) Menyajikan hasil analisis data manajemen risiko rumah
ditindaklanjuti;
5) Kewenangan
rumah sakit terkait program manajemen risiko di rumah
sakit;
ketentuan dan prosedur yang berlaku di rumah sakit;
f. Anggota
Anggota Komite Mutu adalah seluruh unsur yang terdapat
dalam Komite Mutu yang melaksanakan program peningkatan
mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di rumah

sakit.
2) Klasifikasi Anggota
Anggota Komite Mutu terdiri dari :
a) Anggota tetap, yaitu seluruh unsur Komite Mutu yang secara
tetap melaksanakan tugas dan fungsi Komite Mutu di
Rumah Sakit ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit;
b) Anggota tidak tetap (ad hoc), yaitu individu atau kelompok
profesi tertentu yang dianggap ahli dalam menangani salah
satu atau keseluruhan program komite mutu, ditetapkan
oleh Direktur Rumah Sakit atas usulan Ketua Komite Mutu.
c) Kriteria Anggota Tidak Tetap (ad hoc) :
a) Merupakan karyawan RSJP Paramarta atau bukan
karyawan/di luar organisasi rumah sakit;
b) Merupakan anggota Kelompok Profesi tertentu;
c) Memiliki keahlian/pengetahuan yang memadai sebagai
konsultan atau nara sumber yang dibutuhkan oleh Komite
Mutu RSJP Paramarta.
B. PEMBAGIAN PERAN DAN FUNGSI DALAM UPAYA KESELAMATAN

PASIE DI RSJP PARAMARTA
1. Direktur Rumah Sakit
a. Menetapkan Kebijakan Mutu Rumah Sakit;
b. Membentuk Komite Mutu Rumah Sakit dan menetapkan
kepengurusan Komite Mutu Rumah Sakit;
c. Menetapkan penanggung jawab data di setiap unit pelayanan/unit
kerja di rumah sakit;
d. Menetapkan dan memberlakukan program upaya keselamatan
pasien di rumah sakit;
e. Mengawasi dan mengevaluasi secara periodik pelaksanaan

program keselamatan pasien di rumah sakit;
f. Memberikan dukungan system informasi manajemen rumah sakit
yang terintegrasi dalam pengelolaan data keselamatan pasien di
rumah sakit;
g. Menerima laporan pelaksanaan program keselamatan pasien di
rumah sakit serta menindaklanjuti upaya keselamatan pasien di
rumah sakit secara terus menerus;
h. Melaporkan pencapaian program keselamatan di rumah sakit
kepada Pemilik Rumah Sakit (Pengurus Perusahaan PT. Global
Sekawan Kreasi).
2. Komite Mutu
a. Sebagai motor penggerak penyusunan program peningkatan mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko di rumah sakit;
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program
peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko di
unit kerja;
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan Pimpinan Unit
Pelayanan/Unit Kerja dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil
capaian indikator mutu;
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan;
e. Menentukan indikator keselamatan pasien , melakukan analisis,
dan validasi data keselamatan pasien yang dikumpulkan dari
seluruh unit kerja di rumah sakit;
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis

data, serta mengatur alur data dan pelaporan dilaksanakan
dengan menggunakan system informasi yang terintegrasi;
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait
penyampaian masalah terkait pelaksanaan program mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko di rumah sakit;
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pembelajaran/pelatihan
peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko;
i. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah
mutu secara rutin kepada semua staf di setiap unit kerja rumah
sakit;
j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen
risiko;
k. Menangani insiden keselamatan pasien dan risiko manajemen di
rumah sakit yang meliputi pelaporan, verifikasi, investigasi, dan
analisis penyebab insiden keselamatan pasien dan risiko
manajemen di rumah sakit.
3. Kepala Bidang/Bagian/Unit Kerja

a. Terlibat sebagai penggerak/koordinator dalam pelaksanaan
program keselamatan pasien di bidang/bagian/unit kerjanya;
b. Mendorong dan mengawasi staf untuk melaksanakan tugas sesuai
standard prosedur yang ditetapkan;
c. Mendorong dan mengawasi staf untuk melaksanakan budaya
keselamatan pasien di lingkungan kerjanya;
d. Mendorong dan mengawasi staf untuk melaksanakan input data
terkait peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen
risiko;
e. Mendorong dan mengawasi staf untuk melaporkan

temuan/insiden/kejadian sesuai ketentuan yang berlaku terkait
peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko.
4. Staf Unit Pelayanan/Unit Kerja

a. Mengikuti program keselamatan pasien yang diselenggarakan di
rumah sakit meliputi : sosialisasi, pelatihan, dan pelaksanaan
mutu di masing-masing unit pelayanan/unit kerja di rumah sakit;
b. Menginput data mutu yang ditetapkan ke dalam formulir yang
sudah terdapat dalam system informasi manajemen rumah sakit
yang sudah ditetapkan;
c. Melaporkan setiap insiden/kejadian/temuan yang terkait dengan
masalah mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko sesuai
ketentuan yang berlaku;
d. Selalu melaksanakan tugas/kegiatan/pelayanan sesuai dengan
standar/regulasi yang telah ditetapkan di masing-masing unit
pelayanan/unit kerja.
5. Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite Tenaga Kesehatan Lain

a. Terlibat dalam program peningkatan mutu, keselamatan pasien,
dan manajemen risiko di rumah sakit menurut
keahlian/professional masing-masing komite;
b. Mendorong dan mengawasi profesi masing-masing dalam
pelaksanaan tugas sesuai standard profesi dan kewenangan klinis
yang berlaku;
c. Memastikan setiap staf medis, keperawatan dan tenaga kesehatan
lain memiliki kompetensi sesuai standard yang ditetapkan untuk
melaksanakan asuhan medis/keperawatan/kesehatan lain sesuai
standard mutu yang ditetapkan;
d. Memastikan semua standard prosedur operasional dan regulasi

yang terkait dengan profesi masing-masing selalu diperbaharui
mengikuti perkembangan peraturan perundangan yang berlaku.
6. Komite Etik dan Legal

a. Terlibat dalam program peningkatan mutu, keselamatan pasien,
dan manajemen risiko terutama dalam pengaturan regulasi
ditinjau dari aspek etik dan legal;
b. Memastikan setiap peraturan perundang-undangan yang
diberlakukan di rumah sakit mengikuti peraturan perundang-
undangan yang terbaru, sehingga dapat dijadikan acuan dalam
pelaksanaan program mutu di rumah sakit;
c. Terlibat dalam proses sosialisasi, pelatihan/pembelajaran program
mutu di rumah sakit sebagai salah satu narasumber terkait aspek
etik dan legal dalam implementasi mutu di rumah sakit.
7. Satuan Pengawas/Pemeriksa Internal (SPI)

a. SPI menilai dan mengevaluasi pelaksanaan program peningkatan
mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di rumah sakit;
b. SPI menggunakan data mutu yang dikumpulkan sebagai
masukan/pertimbangan dalam menilai kinerja setiap unit
pelayanan/unit kerja di rumah sakit.
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. PENYUSUNAN KEBIJAKAN DAN PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN

Salah satu fungsi dari Komite Mutu dalam hal pelaksanaan dan evaluasi
keselamatan pasien adalah menyusun kebijakan, pedoman, dan program
kerja terkait keselamatan pasien serta memberikan masukan dan
pertimbangan kepada direktur rumah sakit dalam rangka pengambilan
kebijakan keselamatan pasien. Seluruh kebijakan dan prosedur terkait
keselamatan pasien serta program dari Sub Komite Keselamatan Pasien
mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku, Program
Keselamatan Pasien Nasional serta standar keselamatan pasien yang
menjadi parameter mutu dalam akreditasi rumah sakit sebagai berikut:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691
Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien.
3. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) Tahun 2015.
B. PENGEMBANGAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

Seluruh petugas kesehatan di RSJP Paramarta harus memastikan bahwa
asuhan yang diberikan kepada pasien seaman mungkin, dan jika terjadi
sesuatu hal yang tidak benar maka dapat segera diambil tindakan yang
tepat. Untuk itu, perlu dilakukan perencanaan kegiatan, sasaran, dan
pengukuran kinerja melalui tujuh (7) langkah menuju keselamatan
pasien yang terdiri dari:
1. Membangun budaya keselamatan.
Segala upaya harus dikerahkan untuk menciptakan lingkungan kerja

yang adil, terbuka, dan tidak menyalahkan (no-blaming culture)
sehingga aman bagi setiap karyawan untuk melakukan pelaporan.
Kegiatan yang dilaksanakan:
a. Untuk tingkat rumah sakit:
1) Memastikan adanya kebijakan yang mengatur apa yang harus
dilakukan oleh staf apabila terjadi insiden, cara melakukan
investigasi, dan dukungan yang harus diberikan kepada pasien,
keluarga, dan staf;
2) Memastikan adanya kejelasan dalam kebijakan terkait peran
dan akuntabilitas individu bila terjadi insiden;
3) Melakukan survei budaya keselamatan untuk menilai budaya
pelaporan dan pembelajaran di RSJP Paramarta.
b. Untuk tingkat unit/pelaksana:

1) Memastikan seluruh staf di unit pelaksana mampu
mengeluarkan pendapatnya dan membuat laporan jika terjadi
insiden;
2) Menunjukkan kepada tim tentang tindakan-tindakan yang
sudah dilakukan oleh RSJP Paramarta dalam menindaklanjuti
laporan-laporan tersebut secara adil untuk pembelajaran dan
pengambilan keputusan yang tepat.
2. Memimpin dan mendukung staf.

Membangun budaya keselamatan sangat bergantung kepada
kepemimpinan yang kuat dan kemampuan mendengarkan pendapat
seluruh anggota staf. Kegiatan yang dilaksanakan:
1) Memastikan terdapat anggota eksekutif dari jajaran direksi atau

pimpinan dari unsur-unsur dalam struktur organisasi yang
bertanggung jawab terhadap keselamatan pasien;
2) Menunjuk penggerak keselamatan pasien di tiap unit;
3) Menempatkan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
tingkat manajemen dan unit;
4) Memasukkan materi keselamatan pasien dalam program
pelatihan.

1) Mengajukan penggerak untuk keselamatan pasien;
2) Menjelaskan pentingnya keselamatan pasien kepada staf di
unit;
3) Menumbuhkan etos kerja sehingga staf merasa dihargai dan
mampu berbicara dan berpendapat bahwa insiden dapat terjadi.
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

Sistem manajemen risiko membantu rumah sakit dalam mengelola
insiden secara efektif dan mencegah kejadian berulang kembali.
Keselamatan pasien harus diintegrasikan dengan keselamatan staf,
manajemen komplain, penanganan litigasi dan klaim serta risiko
keuangan dan lingkungan. Kegiatan yang dilaksanakan:
1) Mempelajari pengelolaan risiko klinis dan non klinis,
memastikan hal ini sudah terintegrasi dengan keselamatan
pasien, keselamatan staf, manajemen komplain, dan risiko
keuangan serta lingkungan;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja untuk sistem
manajemen risiko yang dapat dimonitor oleh pimpinan;
3) Menggunakan informasi yang diperoleh dari sistem pelaporan

insiden dan asesmen risiko untuk perbaikan pelayanan.

1) Mengadakan forum diskusi terkait manajemen risiko dan
keselamatan pasien serta memberikan feedback pada
manajemen;
2) Melakukan asesmen risiko pasien secara individual sebelum
tindakan;
3) Melakukan asesmen risiko secara reguler untuk tiap jenis risiko
dan melakukan tindakan-tindakan yang tepat untuk
meminimalisir;
4) Memastikan asesmen risiko yang ada di unit masuk ke proses
asesmen risiko tingkat organisasi dan risk register.
4. Mengembangkan sistem pelaporan.

Sistem pelaporan berfungsi untuk mengumpulkan informasi sebagai
dasar analisa dan menyampaikan rekomendasi. Sistem pelaporan
insiden harus mudah diakses oleh seluruh staf rumah sakit. Kegiatan
yang dilaksanakan:
Membangun dan mengimplementasikan sistem pelaporan yang
menjelaskan bagaimana cara rumah sakit dalam melaporkan
insiden secara nasional ke Komite Nasional Keselamatan Pasien
(KNKP).

Mendorong anggota staf secara aktif melaporkan insiden-insiden
keselamatan pasien baik yang sudah terjadi maupun yang sudah
dicegah sebagai pembelajaran.
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.

Rumah sakit harus mendorong peran aktif pasien dalam proses
asuhannya dan mengembangkan cara berkomunikasi secara terbuka
untuk mendengarkan pendapat pasien. Kegiatan yang dilaksanakan:
1) Mengembangkan kebijakan yang mencakup komunikasi
terbuka dengan pasien dan keluarga mengenai insiden yang
terjadi;
2) Memastikan pasien dan keluarga mendapatkan informasi
apabila terjadi insiden dan pasien mengalami cedera sebagai
akibatnya;
3) Memberikan dukungan kepada staf, melakukan pelatihan dan
dorongan agar mampu melaksanakan keterbukaan pada pasien
dan keluarga.

1) Memastikan anggota tim menghargai dan mendukung
keterlibatan pasien dan keluarga secara aktif saat terjadi
insiden;
2) Memprioritaskan kebutuhan untuk memberikan informasi yang
jelas, akurat, dan tepat waktu bagi pasien dan keluarganya saat
terjadi insiden;
3) Memastikan pasien dan keluarga menerima pernyataan maaf
secara hormat dan simpatik dari pihak rumah sakit.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien.

Rumah sakit mendorong staf untuk menggunakan analisa akar
masalah (Root Cause Analysis) dalam mempelajari tentang bagaimana
dan mengapa insiden dapat terjadi.
Kegiatan yang dilaksanakan:

1) Meyakinkan staf yang sudah terlatih untuk melakukan
investigasi insiden secara tepat sehingga dapat mengidentifikasi
akar masalahnya;
2) Mengembangkan kebijakan yang mencakup kriteria kapan
harus dilakukan Root Cause Analysis (RCA).

1) Melakukan pembelajaran dalam lingkup unit dari hasil analisa
insiden;
2) Mengidentifikasi unit lain yang kemungkinan terkena dampak
dan membagikan hasil pembelajaran kepada unit tersebut.
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.

Hasil pembelajaran dari insiden yang terjadi di fasilitas kesehatan lain
dapat menjadi solusi untuk mencegah terjadinya risiko insiden di
rumah sakit. Oleh karena itu diperlukan pembelajaran, perubahan
budaya dan komitmen yang tinggi dalam mengimplementasikan
sistem keselamatan pasien. Kegiatan yang dilaksanakan:
1) Menggunakan informasi yang berasal dari sistem pelaporan
insiden, asesmen risiko, investigasi insiden, audit, dan analisa
untuk menetapkan solusi di rumah sakit, mencakup:
mendesain ulang sistem dan proses, pelatihan staf, dan praktek
klinik;
2) Melakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang
direncanakan;
3) Memonitor dampak perubahan;
4) Mengimplementasikan solusi-solusi yang sudah dikembangkan

di eksternal rumah sakit, misal: dari KNKP atau fasilitas
kesehatan lain
.
1) Melibatkan tim dalam pengembangan cara-cara agar asuhan
pasien lebih baik dan aman;
2) Mengkaji ulang perubahan-perubahan yang sudah dibuat
dengan staf unit untuk memastikan keberlanjutannya;
3) Memastikan staf unit menerima feedback pada setiap follow-up
dalam pelaporan insiden.
C. MOTIVASI, EDUKASI, KONSULTASI, PEMANTAUAN, DAN PENILAIAN

PENERAPAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
Untuk menunjang program keselamatan pasien, Komite Mutu
berkoordinasi dengan jajaran manajemen rumah sakit mulai dari
direktur rumah sakit, kepala bidang, kepala komite, hingga kepala
unit/instalasi melakukan kegiatan motivasi, edukasi, konsultasi,
monitoring, dan evaluasi melalui:
1. Rapat Koordinasi, dilakukan tiap bulan dengan agenda pelaporan
kegiatan Komite Mutu termasuk Sub Komite Keselamatan Pasien,
koordinasi dengan anggota rapat terkait, menerima laporan
monitoring dan evaluasi pelaksanaan prosedur terkait keselamatan
pasien tingkat unit, dan capaian indikator keselamatan pasien yang
telah ditetapkan.
2. Pertemuan dan diskusi insidentil, melalui tatap muka maupun via
telepon dengan direktur, ketua komite, kepala unit, dan pertemuan
internal unit jika sewaktu-waktu terdapat masalah terkait
keselamatan pasien yang perlu dibahas.
3. Supervisi Program Keselamatan Pasien, merupakan kegiatan round

(keliling) dalam rangka pemantauan dan evaluasi penerapan
keselamatan pasien di unit kerja dan pelayanan rumah sakit.
D. PELATIHAN KESELAMATAN PASIEN

Dalam melaksanakan kegiatan pendidikan dan pelatihan terkait
keselamatan pasien, Komite Mutu bekerjasama dengan Subbagian
Sumber Daya Manusia (SDM) dan Administrasi Umum untuk mengatur
jadwal dan peserta pendidikan dan pelatihan internal. Minimal dalam
setahun dilaksanakan 1 kali pendidikan dan pelatihan internal rumah
sakit terkait keselamatan pasien, dengan topik/materi sebagai berikut:
1. Membangun budaya keselamatan
2. Pengenalan Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Insiden keselamatan pasien
4. Pelaporan dan analisa insiden keselamatan pasien
5. Pencegahan dan pengelolaan risiko keselamatan pasien
E. PENCATATAN, ANALISIS, PELAPORAN INSIDEN, DAN PEMBERIAN

SOLUSI UNTUK PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) penting untuk dilaporkan karena
menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali. Rumah sakit perlu membuat sistem pelaporan insiden
meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, dan prosedur
pelaporan yang harus disosialisasikan kepada seluruh karyawan rumah
sakit. Jenis insiden yang dilaporkan meliputi kejadian yang sudah
terjadi, potensial terjadi, maupun yang nyaris terjadi. Pelaporan dapat
dibuat oleh staf yang pertama kali menemukan kejadian, staf yang
terlibat dalam kejadian, atau siapa saja baik petugas maupun pasien.
1. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Internal Rumah Sakit

a. Apabila terjadi suatu insiden KNC/KTD di rumah sakit, wajib
segera ditindaklanjuti dengan dicegah atau ditangani untuk
mengurangi dampak yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, laporan insiden segera dibuat
menggunakan format laporan insiden (Incident Report) yang telah
ditentukan yang berisi informasi:
1) Data pasien: nama, nomor rekam medis, usia, jenis kelamin,
tanggal masuk rumah sakit.
2) Rincian Kejadian: tanggal dan waktu insiden, lokasi insiden,
insiden yang terjadi, kronologis kejadian, jenis insiden
(KNC/KTD), akibat insiden, tindakan yang dilakukan segera
setelah insiden terjadi.
3) Tanda tangan pelapor serta grading risiko insiden yang diisi
oleh atasan langsung.
c. Laporan insiden diserahkan kepada atasan langsung dalam
waktu paling lambat 2 x 24 jam.
d. Atasan langsung pelapor memeriksa laporan dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
e. Jika insiden masuk dalam grade biru atau hijau, atasan
langsung dapat mengkoordinasikan investigasi sederhana untuk
penyelesaiannya di unit dan melaporkan hasil investigasi ke Sub
Komite Keselamatan Pasien untuk dianalisa kembali.
f. Jika insiden masuk dalam grade kuning atau merah, atasan
langsung pelapor segera mengirimkan laporan insiden kepada
Sub Komite Keselamatan Pasien untuk dilakukan verifikasi dan
investigasi lanjutan.
g. Sub Komite Keselamatan Pasien akan melakukan verifikasi
laporan insiden untuk memastikan kebenaran insiden.
h. Sub Komite Keselamatan Pasien melakukan investigasi dalam

bentuk wawancara dan pemeriksaan dokumen.
i. Sub Komite Keselamatan Pasien melakukan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) dan menyerahkan
laporan RCA, rekomendasi perbaikan serta pembelajaran kepada
direktur rumah sakit berdasarkan hasil Root Cause Analysis.
j. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan
melalui feedback kepada unit kerja terkait.
k. Sub Komite Keselamatan Pasien melakukan monitoring dan
evaluasi perbaikan di rumah sakit.
2. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Tim KKPRS Nasional

a. Rumah sakit melakukan pelaporan insiden secara online atau
tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
format yang telah ditentukan.
b. Pelaporan insiden ke Komite Nasional Keselamatan Pasien
disampaikan setelah dilakukan analisis, rekomendasi, dan solusi
dari Sub Komite Keselamatan Pasien di rumah sakit.
c. Pelaporan insiden bertujuan untuk meningkatkan keselamatan
pasien dengan mengoreksi sistem dan menurunkan risiko
insiden, tidak untuk menyalahkan pihak tertentu.
d. Pelaporan insiden harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia,
anonim (tanpa identitas), dan tidak mudah diakses oleh orang
yang tidak memiliki hak akses.
3. Analisis Insiden
Analisis matriks grading risiko insiden keselamatan pasien
merupakan metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitas.
a. Penilaian Dampak Klinis (Consequences)
Penilaian seberapa berat akibat yang dialami pasien.

Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan, misal: luka lecet.
Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama.
3 Moderate Cedera sedang, misal: luka robek,
berkurangnya fungsi motorik,
sensorik, psikologis atau intelektual
(reversible) yang tidak berhubungan
dengan penyakit.
Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan.
4 Mayor Cedera luas, misal: cacat, lumpuh,
berkurangnya fungsi motorik,
sensorik, psikologis atau intelektual
(irreversible) yang tidak
berhubungan dengan penyakit.
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit.
b. Penilaian Probabilitas (Frekuensi/Likelihood)

Penilaian seberapa seringnya insiden tersebut terjadi.
Tingkat
Deskripsi
Risiko
1 Sangat Jarang/Rare (>5 tahun/kali)
2 Jarang/Unlikely (>2-5 tahun/kali)
3 Mungkin/Possible (1-2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (Beberapa kali/tahun)
5 Sangat Sering/Almost Certain (Tiap minggu/bulan)
c. Skor dan Bands Risiko

Nilai dampak dan probabilitas dimasukkan ke dalam tabel

matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko (berupa
angka).
Skor Risiko = Dampak × Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan Tabel Matriks Grading

Risiko :
1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri;
2) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan;
3) Tetapkan warna bands risiko, berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dampak.
Bands Risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam

empat warna: merah, kuning, hijau, dan biru, yang akan
menentukan jenis investigasi atau tindakan yang akan dilakukan
sesuai dengan skor risikonya.
Tabel Matriks Grading Risiko
Dampak
Tidak
Frekuensi Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan
1 2 3 4 5
Sangat Sering 1 Sedang Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering 2 Sedang Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
Mungkin 3 Rendah Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
Jarang 4 Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim
Sangat Jarang 5 Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim
Tabel Bands Risiko

Level/Bands Tindakan
Ekstrem Risiko Ekstrem, dilakukan RCA oleh Sub
(Sangat Komite Keselamatan Pasien, paling lama 45
hari. Membutuhkan tindakan segera, perhatian

Tinggi)
sampai ke Direktur.
Risiko Tinggi, dilakukan RCA oleh Sub Komite
Keselamatan Pasien, paling lama 45 hari. Kaji
High (Tinggi)
dengan detail dan perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manajemen.
Risiko Sedang, dilakukan investigasi sederhana
Moderate oleh atasan langsung, paling lama 2 minggu.
(Sedang) Manajer/Pimpinan Klinis sebaiknya menilai
dampak terhadap biaya dan kelola risiko.
Risiko Rendah, dilakukan investigasi sederhana
Low (Rendah) oleh atasan langsung, paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin.
F. PENYUSUNAN LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN

PASIEN
Laporan pelaksanaan kegiatan program keselamatan pasien dibuat oleh
ketua Komite Mutu secara berkala dan disampaikan kepada direktur
rumah sakit. Laporan pelaksanaan kegiatan program keselamatan pasien
berisi:
1. Rekapitulasi Laporan Insiden (Incident Report) yang diterima oleh
Sub Komite Keselamatan Pasien setiap bulannya.
2. Tindak lanjut laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP).
3. Hasil pencapaian indikator mutu sub komite keselamatan pasien
BAB V
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien

lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya

risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
Terdapat enam sasaran keselamatan pasien nasional (SKPN) yang

diberlakukan untuk seluruh fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia,
yang dapat dijelaskan sebagai berikut :
A. MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi)
identifikasi pasien. Pasien diidentifikasi secara verbal menggunakan 2
dari pilihan identitas pasien berikut (tidak boleh menggunakan nomor
kamar atau tempat tidur):
a. Nama pasien sesuai KTP
b. Tanggal lahir
c. Nomor rekam medis
d. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Pasien juga diberikan gelang identitas dan gelang penanda untuk

diidentifikasi secara visual, dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Gelang identitas berwarna biru untuk pasien laki-laki, gelang
berwarna pink untuk pasien perempuan.
2. Gelang penanda berwarna merah untuk alergi, gelang penanda
kuning untuk risiko jatuh, dan gelang berwarna ungu untuk
penanda Do Not Resuscitate (DNR).
B. MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan terselenggaranya
komunikasi efektif dan melaksanakan proses peningkatan efektivitas
komunikasi verbal dan/atau komunikasi melalui telepon antar

Profesional Pemberi Asuhan (PPA), meliputi:
1. Perintah lisan atau hasil pemeriksaan yang disampaikan melalui
telepon dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.
2. Perintah lisan atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah
atau hasil pemeriksaan.
4. Pengejaan obat-obatan yang termasuk daftar Look Alike Sound Alike
(LASA).
5. Serah terima asuhan pasien (hand over) dilakukan dengan proses
komunikasi yang benar.
C. MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS

DIWASPADAI
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses
meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai:
1. Obat High Alert, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (medication
error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan.
2. Obat Look Alike Sound Alike (LASA).
3. Elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu.
D. MEMASTIKAN BENAR PASIEN, BENAR PROSEDUR, BENAR LOKASI

PEMBEDAHAN
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur melalui:
1. Sign In, sebelum induksi anestesi dimulai.
Pada proses ini dilakukan identifikasi pasien, prosedur, cek

informed consent, memastikan penanda sisi operasi, mesin anestesi,
obat dan peralatan lengkap, status alergi pasien, kemungkinan
kesulitan jalan nafas dan risiko kehilangan darah.
2. Time Out, sebelum insisi kulit dilaksanakan.
Proses ini dilakukan oleh perawat, dokter dan tim anestesi, serta
dokter dan tim bedah. Dipastikan bahwa seluruh tim telah
mengetahui peran masing-masing, mengonfirmasi nama pasien,
prosedur, lokasi insisi, antibiotik profilaksis sudah diberikan,
antisipasi kejadian kritis, dan pemasangan display imaging yang
diperlukan.
3. Sign Out, sebelum pasien meninggalkan ruang operasi.
Proses ini dilakukan dengan mengonfirmasi nama prosedur,
perhitungan seluruh instrumen, kasa/perban, jarum, dan seluruh
bahan medis habis pakai yang digunakan telah lengkap, spesimen
diberi label identitas, apakah ada masalah terkait peralatan yang
harus ditangani, dan instruksi dokter terkait hal-hal yang harus
diperhatikan dalam recovery pasien.
E. MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan
melaksanakan evidence-based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan. Rumah sakit juga
mengembangkan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan seperti infeksi
luka operasi, infeksi saluran kemih terkait kateter, infeksi aliran darah
dan pneumonia yang sering dihubungkan dengan ventilasi mekanis.
F. MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH


mengurangi risiko pasien jatuh dengan menerapkan proses asesmen
awal risiko pasien jatuh dan risiko ulang jika ada perubahan kondisi
atau pengobatan serta pemasangan gelang penanda risiko jatuh.
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
A. RISIKO KESELAMATAN KERJA

Keselamatan kerja merupakan salah satu bagian dari perlindungan bagi

tenaga kerja dan bertujuan untuk mencegah serta mengurangi kejadian
kecelakaan dan penyakit akibat kerja, termasuk:
1. Menjamin pekerja dan orang lain di sekitar area kerja selalu dalam
keadaan sehat dan aman.
2. Menjaga agar sumber produksi digunakan secara aman dan efisien.
3. Menjamin kelancaran proses produksi yang merupakan faktor
penting dalam meningkatkan kualitas.
Risiko keselamatan kerja dapat dialami oleh petugas rumah sakit yang
berkaitan dengan alat kerja, bahan dan proses pengolahannya, tempat
kerja dan lingkungannya, serta cara melakukan pekerjaan, dapat berupa
risiko terpapar bahan berbahaya dan beracun, risiko terbakar, tertusuk
benda tajam, dan terkontaminasi atau terpapar cairan tubuh.
B. PENANGANAN RISIKO
Seluruh unit kerja dan pelayanan dapat bekerja sama dengan tim K3RS
dalam mengelola risiko keselamatan kerja. Berikut ini merupakan upaya
manajemen risiko keselamatan kerja yang terkait dengan Sub Komite
Keselamatan Pasien di rumah sakit.
1. Menjaga sanitasi individu dengan menerapkan hand hygiene sesuai
standar untuk mencegah infeksi silang antara pasien dengan
petugas.
2. Meningkatkan pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) yang tepat
sesuai dengan prosedur kerja.
3. Mencegah kejadian tertusuk benda tajam dengan memastikan
petugas terkait memahami prosedur kerja yang aman dan tepat.
4. Menerapkan cara pelaksanaan kerja yang baik melalui kebijakan
dan prosedur yang diketahui dan dipahami seluruh staf rumah
sakit, untuk mencegah kesalahan dalam prosedur tindakan maupun

pengobatan pasien.
5. Pendidikan dan pelatihan petugas tentang kesehatan dan
keselamatan kerja.
6. Memastikan seluruh petugas dalam kondisi sehat fisik dan mental
untuk mengerjakan tanggung jawabnya, serta mengatur shift kerja
agar tidak melebihi kapasitas kerja.
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
A. GAMBARAN UMUM
Pengendalian mutu dalam keselamatan pasien meliputi perhitungan

hasil Indikator Keselamatan Pasien. Indikator tersebut telah dibuat oleh
Komite Mutu dan dihitung persentasenya dalam implementasi di unit-
unit kerja dan pelayanan Rumah Sakit Khusus Jantung dan Pembuluh
Darah Paramarta.
B. INDIKATOR MUTU
Berikut ini merupakan indikator mutu yang berkaitan dengan dimensi
mutu keamanan (safety):
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergency
3. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium <30 menit
4. Kepatuhan Kebersihan Tangan
5. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
6. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Profil indikator mutu keselamatan pasien dijelaskan dengan lebih rinci

pada Pedoman Peningkatan Mutu Rumah Sakit Khusus Jantung dan
Pembuluh Darah Paramarta.
BAB VII
PENUTUP
Dengan ditetapkannya Pedoman Upaya Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

Khusus Jantung dan Pembuluh Darah Paramarta, diharapkan dapat
memberikan manfaat bagi seluruh karyawan rumah sakit agar dapat
bertugas sesuai tanggung jawabnya dengan selalu memperhatikan dan
mengutamakan keselamatan pasien.
Pedoman ini juga diharapkan dapat mempromosikan budaya keselamatan

pasien di Rumah Sakit Khusus Jantung dan Pembuluh Darah Paramarta,
agar seluruh staf dapat dengan terbuka melaksanakan pelaporan insiden
keselamatan pasien sebagai pembelajaran dan perbaikan demi pelayanan
yang lebih baik lagi.
Dalam pelaksanaan pelayanan Komite Mutu di lapangan, akan muncul

berbagai kendala baru seiring dengan perkembangan dunia kesehatan saat
ini. Maka untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan Pedoman Upaya
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Khusus Jantung dan Pembuluh Darah
Paramarta ini, diperlukan komitmen dan kerjasama yang baik antara pihak
manajemen, petugas kesehatan, hingga seluruh karyawan di rumah sakit.
Dengan demikian, pelayanan rumah sakit secara umum menjadi lebih
optimal, aman, dan terpercaya bagi pasien serta masyarakat.
Ditetapkan di Bandung
Tanggal 11 Oktober 2021
Direktur RSJP Paramarta,
dr. Mega Febrianora, Sp.J

0008 Perdir Upaya Keselamatan Pasien RSJP Paramarta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

0008 Perdir Upaya Keselamatan Pasien RSJP Paramarta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT KHUSUS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH PARAMARTA

PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KHUSUS

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Menimbang : a. bahwa visi Rumah Sakit Khusus Jantung dan

b. bahwa dengan visi misi tersebut, rumah sakit

c. bahwa untuk meningkatkan kewaspadaan dan

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, b dan huruf c, perlu

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang

2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang

3. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang

4. Undang-Undang RI Nomor 11 Tahun 2020 tentang

5. Peraturan Presiden RI Nomor 77 Tahun 2015 tentang

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 4 Tahun

8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 4 Tahun

9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 25 Tahun

10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 3 Tahun

11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80 Tahun

12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 Tahun

13. Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 14

14. Peraturan Daerah Kota Bandung Nomor 1 Tahun

15. Peraturan PT. Global Sekawan Kreasi Nomor

16. Peraturan PT. Global Sekawan Kreasi Nomor

17. Peraturan Direktur RSJP Paramarta Nomor

18. Surat Keputusan PT. Global Sekawan Kreasi Nomor

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS

Pertama : Memberlakukan Pedoman Upaya Keselamatan Pasien

Kedua : Ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Pedoman

Ketiga : Direktur Rumah Sakit berwenang melakukan

Keempat : Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Kelima : Peraturan Direktur ini agar diketahui oleh seluruh unsur

dr. Mega Febrianora, Sp.JP

PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN PASIEN

Upaya peningkatan mutu tidak terlepas dari penjaminan keselamatan

keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan

Rumah sakit sebagai suatu lembaga yang kompleks dengan tugas

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Adapun tujuan pencapaian dalam upaya keselamatan pasien di

5. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran yang harus

terdiri dari Sub Komite Peningkatan Mutu, Sub Komite

8. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar

27. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 25 Tahun 2019 tentang

B. PERNYATAAN KEBIJAKAN MUTU RSJP PARAMARTA

3. Seluruh Civitas RSJP Paramarta senantiasa menjunjung tinggi nilai-

A. ORGANISASI KOMITE MUTU

2. Unsur Komite Mutu di RSJP Paramarta

d) Mengidentifikasi dan menganalisis data yang terkumpul dari

b. Sekretaris Komite Mutu

Mutu dalam penyelenggaraan peningkatan mutu, keselamatan

i. Memiliki integritas yang baik

c. Sub Komite Peningkatan Mutu

ii. Terampil menggunakan teknologi informasi berbasis

a) Bersama Ketua Komite Mutu menyusun regulasi berupa

d. Sub Komite Keselamatan Pasien

Mutu Rumah Sakit yang diberi tugas dan wewenang untuk

e. Sub Komite Manajemen Risiko

i. Pernah terlibat dalam kegiatan penjaminan mutu di

mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di rumah

B. PEMBAGIAN PERAN DAN FUNGSI DALAM UPAYA KESELAMATAN

e. Mengawasi dan mengevaluasi secara periodik pelaksanaan