PT.

PLN (PERSERO) UIW SULSELRABAR

UP3 BAUBAU
No.dokumen FM/06-03/03
SMK3
FORMULIR IJIN KERJA KETINGGIAN Tanggal 11 Desember 2018
LEVEL–3
ELEMEN 06 (HIGH ELEVATION PERMIT) Revisi 00
Halaman 1 dari 1

1. NAME OF AREA AUTHORITY : 2. NAME OF PERFORMING SUPERVISOR :

NAMA PENANGGUNG JAWAB DAERAH NAMA PENGAWAS PELAKSANA
AWANG MAULANA YAHYA YUSARIADY ABBAS
MUSLIM MUCHTAR

3. ISSUE DATE :
TANGGAL DIKELUARKAN
4. VALID FROM : …………… HRS, ON …… TO………. HRS, ON ……
BERLAKU DARI : 00:00 JAM WIB, TGL 1 HINGGA 24:00 WIB, TGL 31 Desember 2022
5. LOCATION OF HIGH ELEVATION WORK :
LOKASI KERJA KETINGGIAN

6. TYPE OF HIGH ELEVATION WORK TO BE PERFORMED :

IJIN KERJA KETINGGIAN YANG DILAKUKAN
7. PROTECTION EQUIPMENT REQUIRED
ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN (Y/N/NA)
1 Safety harness ( ) 5. Underneath are is cleared ( )
Tali keselamatan Lokasi dibawah pekerjaan bebas
2 Scafolding ( ) 6. Safety barries signs ( )
Perancah sesuai Tanda penghalang keamanan
3 Anchored examined ( ) 7. Site watcher ( )
Angker diperiksa Penjaga lokasi
4 Rope examined ( ) 8. Others ( )
Tali telah diperiksa Lain – lain
( ) : Fill with Y for yes, N for no, NA for not applicable
Isi dengan Y untuk ada, N untuk tidak ada, NA untuk tidak sesuai
8. ADDITIONAL SAFETY PRECAUTION
TINDAKAN PENCEGAHAN TAMBAHAN
Safety Breafing……………….…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Note : High Elevation permit is used for working at elevation more than 10 meters
Ijin bekerja ketinggian adalah untuk pekerjaan diketinggian lebih dari 10 meter.
9. APPROVAL
PENGESAHAN.
Work may commence providing all the above conditions have been met /
Pekerjaan dapat dimulai bila semua persyaratan tersebut diatas telah dipenuhi.

Work site supervison is delegated to /

Pengawas di lapangan didelegasikan pada : MUSLIM MUCHTAR Area Authority / Penanggung Jawab Daerah

10. ACCEPTANCE BY PERFORMING SUPV. / PENERIMAAN OLEH PENGAWAS PELAKSANA.

I understand the requirement condition by the permit and will brief the work crew accordingly
Saya mengerti kondisi yang disyaratkan dalam ijin dan akan menjelaskan pada regu pekerja.

Name / Nama : YUSRIADY ABBAS Sign / Tanda tangan :

11. THE WORK HAS BEEN COMPLETED & LOCATION HAS BEEN LEFT CLEAN & SAFE
PEKERJAAN TELAH SELESAI, LOKASI DITINGGALKAN DALAM KEADAAN BERSIH DAN AMAN

AWANG MAULANA YAHYA 1 – 31 DESEMBER 2022

PERFORMING SUPV./Pengawas Pelaksana DATE/TANGGAL