No.

dokumen
FORMULIR IJIN KERJA KETINGGIAN Tanggal
(HIGH ELEVATION PERMIT) Revisi
Halaman

1. NAME OF AREA AUTHORITY : 2. NAME OF PERFORMING SUPERVISOR :

NAMA PENANGGUNG JAWAB DAERAH NAMA PENGAWAS PELAKSANA
a.TIRTA CAHYADI a. ROOMY MAHMUD
b. ADHITYO SARWO NUGROHO b. MUH. IRSAN
c. SUHERA
3. ISSUE DATE :
TANGGAL DIKELUARKAN
4. VALID FROM : …………… HRS, ON …… TO………. HRS, ON ……
BERLAKU DARI : 08.00 WITA, TGL 01 DESEMBER 2021 HINGGA 04:51 WITA, TGL 17
DESEMBER 2021
5. LOCATION OF HIGH ELEVATION WORK : PLTD SIKELI, PLTD DONGKALA, PLTD TALAGA,
LOKASI KERJA KETINGGIAN PLTD KADATUA, PLTD LAPARA, PLTD AMBEUA, PLTD TOMIA, PLTD
BINONGKO

6. TYPE OF HIGH ELEVATION WORK TO BE PERFORMED :

IJIN KERJA KETINGGIAN YANG DILAKUKAN Pengambilan sampel emisi cerobong PLTD 2-3 M)
7. PROTECTION EQUIPMENT REQUIRED
ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN (Y/N/NA)
1 Safety harness ( Y ) 5. Underneath are is cleared ( Y )
Tali keselamatan Lokasi dibawah pekerjaan bebas
2 Scafolding ( NA ) 6. Safety barries signs ( Y )
Perancah sesuai Tanda penghalang keamanan
3 Anchored examined ( NA ) 7. Site watcher ( Y )
Angker diperiksa Penjaga lokasi
4 Rope examined ( Y ) 8. Others ( )
Tali telah diperiksa Lain - lain
( ) : Fill with Y for yes, N for no, NA for not applicable
Isi dengan Y untuk ada, N untuk tidak ada, NA untuk tidak sesuai
8. ADDITIONAL SAFETY PRECAUTION
TINDAKAN PENCEGAHAN TAMBAHAN
Memastikan Safety anggota kerja yang akan bekerja di menggunakan keamanan kepala (helem), sepatu panjat
safety menggunakan sarung tangan (pelindung tangan) agar tidak terluka atau pun tergores dan kaca mata
pelindung kerja
Note : High Elevation permit is used for working at elevation more than 10 meters
Ijin bekerja ketinggian adalah untuk pekerjaan diketinggian lebih dari 10 meter.
9. APPROVAL
PENGESAHAN.
Work may commence providing all the above conditions have been met /
Pekerjaan dapat dimulai bila semua persyaratan tersebut diatas telah dipenuhi.

Work site supervison is delegated to /

Pengawas di lapangan didelegasikan pada : ADHITYO SARWO NUGROHO
10. ACCEPTANCE BY PERFORMING SUPV. / PENERIMAAN OLEH PENGAWAS PELAKSANA.
I understand the requirement condition by the permit and will brief the work crew accordingly
Saya mengerti kondisi yang disyaratkan dalam ijin dan akan menjelaskan pada regu pekerja.

Name / Nama : ROOMY MAHMUD Sign / Tanda tangan :

11. THE WORK HAS BEEN COMPLETED & LOCATION HAS BEEN LEFT CLEAN & SAFE
PEKERJAAN TELAH SELESAI, LOKASI DITINGGALKAN DALAM KEADAAN BERSIH DAN AMAN

TIRTA CAHYADI 17 Desember 2021

Direksi Pekerjaan DATE / TANGGAL