IJIN BEKERJA DAN ANALISA KESELAMATAN KERJA

PEKERJAAN PENAMBAHAN LAJUR RUAS SIDOARJO - PORONG JALUR A (KM 756+400 - 762+854) PADA JALAN TOL SURABAYA - GEMPOL

Nomor :
Tanggal :
Nama Pemohon Ijin :
Jabatan :

URAIAN PEKERJAAN :

Lokasi Pekerjaan :
Waktu Pekerjaan : Pk. 8
Mulai Dikerjakan : Tanggal Pk.
Selesai Dikerjakan : Tanggal Pk.
Dikerjakan Oleh : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

HAL-HAL YANG PERLU DICEK : CEK

1. Alat Kelengkapan Kerja (Rambu Kerja, Bendera Merah, Senter Lalu Lintas, dll)
2. Pembatas Area Kerja Terpasangan Dengan Baik (Jika Diperlukan)
3. Ijin Panas :
a. APD / PPE (Kacamata, Helm, Sarung Tangan, Sepatu)
b. Alat Pemadam (APAR, Karung Goni, Pasir, Air)
c. Lokasi aman dari material mudah terbakar
4. Ijin Bekerja di Ketinggian :
a. Sabuk keselamatan (Safety Belt)
b. Helm keselamatan (Safey helm)
c. Lokasi aman (baricade area)
d. Sepatu keselamatan (safety shoes)
5. Ijin Bekerja Pelebaran :
a. APD / PPE (Kacamata, Helm, Sarung Tangan, Sepatu, masker, seragam reflektif)
b. Lokasi aman (baricade area)
c. Penerangan memadai
d. Personel rambu utuk pengawasan

Beri tanda check (ü) bila ada dan terpasang / terpakai

Pemohon, Menyetujui, Menyetujui,

Pelaksana General Superintendent Konsultan

Diperiksa,
Petugas K3