No.

POLIPLANT GROUP

ID Dok.: PAS/PPG/EHS/01/F.01
IZIN PEMOTONGAN/ LAS DAN KERJA PANAS
Edisi : 1 Mei 2015 (Cutting/ Welding & Hot Work Permit)
Revisi: 00

Izin ini hanya diberikan untuk bekerja pada area yang disebutkan dibawah ini. Pemeriksaan area harus dilakukan sebelum
pemotongan/ pengelasan dan apabila pekerjaan tertunda (belum selesai) maka pemeriksaan harus dilakukan ulang sebelum pekerjaan
kembali dimulai. Pemotongan/ pengelasan harus dihentikan apabila ada kerusakan pada sumber tenaga atau kekurangan udara bersih

Izin ini berlaku untuk Poliplant Group dan Kontraktor

A. INFORMASI UMUM:
Tanggal Mulai : 3/14/2023 Pukul : 7:00 Tanggal Berakhir: 3/14/2023 Pukul : 17:30
Bangunan/ Lokasi : PABRIK SKIM Stasiun/ Lantai : UNLOADING SHEET
Pekerjaan yang dilakukan : PENGELASAN KUPINGAN TEMPAT LAMPU DI AREA UNLOADING SHEET

B. TINDAKAN PENCEGAHAN
Yes No NA
Area dan peralatan kerja sudah diperiksa (tidak terdapat material yang mudah terbakar, sirkulasi pada areal kerja
ü bagus dan peralatan kerja dalam kondisi baik). Yang memeriksa : Ary/Bpk HENDRI
ü Persetujuan yang diperlukan harus didapatkan oleh (Engineer/Mgr/CE): Bpk MAYJON

ü
Manajemen dan personil yang terlibat diberitahu mengenai pemotongan,pengelasan,pembobokan dan kerja panas.
ü Sprinkler dalam keadaan baik.
ü Alat Pemadam Api tersedia (APAR/selang air/pasir/ pipa hidrant) Type/ sebutkan :Apar
ü Karyawan sudah menggunakan PPE dan cukup terlatih untuk melakukan pekerjaan tersebut dengan aman.
ü Daftar pemeriksaan (checklist) untuk kontraktor telah dilengkapi.
Material yang mudah terbakar ditempatkan sejauh 50 kaki (15 meter) dari area kerja panas atau diselubungi/
ü diproteksi dan lantai di sapu dengan bersih.
Area di bagian bawah pada pengerjaan panas diketinggian atau di belakang dinding pengerjaan panas, dinding
ü harus bersih dari material yang sudah terbakar.
ü Prosedur penguncian (lockout) dilakukan bila diperlukan.
Melakukan pembersihan, isolasi dan penutupan saluran-saluran yang memungkinkan datangnya bahan yang mudah
ü terbakar.

Jika akan melakukan penggalian tanah/ lantai, Supervisor Electric harus diberitahu/ menyetujui, Paraf :
ü Tidak terdapat cairan/ uap yang mudah terbakar pada area. Mak 5% LEL. Tgl kalibrasi alat ukur :

C. PROSEDUR UNTUK PEMOTONGAN/ PENGELASAN DALAM RUANG TERTUTUP

Pemerikasaan kualitas udara, penguncian, isolasi peralatan dan cara penyelamatan harus tersedia sebelum memotong dan mengelas
dalam ruang tertutup. Izin memasuki ruang tertutup harus dikeluarkan dan dilaksanakan dalam tambahan untuk sebuah Izin
pemotongan/ pengelasan dan kerja panas sebelum kerja dimulai.
D. PEMERIKSAAN API
ü Harus dilakukan minimum 60 menit setelah pemotongan, pengelasan atau kerja panas lainnya telah berhenti.
ü Sediakan pemadam atau selang air.
ü Pengawas api dan orang yang melakukan pekerjaan las terlatih dalam penggunaan peralatan keadaan darurat.
ü Cara yang digunakan untuk menghubungi pertolongan keadaan darurat : Samuel L Saragih : 082259022875
Saya sendiri telah memeriksa area di atas dan menyatakan bahwa tindakan pencegahan telah dilakukan

Tgl : 3/14/2023
Samuel L Saragih Ary.W JAM :
Supervisor yang bertanggungjawab

E. Izin DIBERIKAN PADA PEKERJAAN INI

Izin diberikan JAM : Tgl : 3/14/2023

Izin berakhir JAM : MAYJON NAINGGOLAN JAM :
mill engineer/project Eng. Manager/ SM/ CE/ CEM

F. PETUGAS YANG MELAKUKAN PEKERJAAN 1. CANDRA

Waktu mulai bekerja JAM : Nama Pekerja 2. ALIF

Waktu selesai bekerja JAM : 3. SUMARDI

4 PANJI

5.

G. 6.

7.
PEMERIKSAAN AKHIR
Area pekerjaan dan semua area-area yang berdampingan kemana percikan api dan panas kemungkinan tersebar telah diperiksa paling
tidak 60 menit setelah pekerjaan selesai dan ditemukan area bebas dari api (AMAN)

Tgl
JAM ::
Supervisor yang bertanggungjawab