IZIN KERJA MALAM ( NIGHT SHIFT WORK PERMIT ) KSO WASKITA-NOOREL

NO. JRG3-KWN-7313-HS-PTW-CWP-07

A. UMUM F. PENGESAHAN
Tanggal pengesahan : 09 Juni 2022 Saya memahami semua tindakan pencegahan dan akan menghubungi Personil yang berwenang.
Masa Berlaku : Tanggal : 09 Juni 2022-15 Juni 2022 Pelaksana Pekerjaan (KSO WASKITA-NOOREL) Pengawas Pekerjaan (KSO WASKITA-NOOREL)
Waktu : 18.00 s/d 21.00 Nama : RENDR PRATAMA Nama : RINO AGUSTARDI
Lokasi Pekerjaan : Sektor 1, Sektor 2 dan Sektor 3 Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Pelaksana Pekerjaan : KSO WASKITA-NOOREL
Uraian Pekerjaan : Pekerjaan SK/SR dan Pneumatik Test Jabatan : SITE MANAGER Jabatan : PENGAWAS LAPANGAN
Tanggal : 09 JUNI 2022 Tanggal : 09 JUNI 2022
B. SUMBER BAHAYA ALAT/KEGIATAN
Alat listrik Gas, ………… Ergonomi Paparan Panas Matahari Lifting Bongkar Muat Pengawas Pekerjaan (PMC) : Penanggung Jawab Area (CAS) :
Moving part Bahan kimia Bertekanan Cuaca Buruk Uji Bertekanan Pengecatan Nama : TEGUH SUDJATMIKO Nama : AGUS TRI K WICAKSONO
Crane Bising Mudah terbakar Penggunaan Bahan Kimia Drilling Lainnya Tanda tangan : Tanda tangan :
Getaran Kejatuhan Biologi Cold cutting Kalibrasi
Generator/ compressor Media Panas / Lainnya, ……… Lainnya Jabatan : HSE PMC Jabatan :CAS PPK JARGAS 3
Akses sulit Dingin Tanggal : 09 JUNI 2022 Tanggal : 09 JUNI 2022

C. ALAT PELINDUNG DIRI

Kepala/Wajah Telinga Kaki Ketinggian G. Validasi :
Safety Helmet Ear Plug Safety Shoes/Boot Full Body Harness Waktu Pelaksana Pengawas
Hari
Safety Glass Ear Muff Safety Rain Boot Safety Line Mulai Selesai Nama Inisial Nama Inisial
Goggle Others……….. Electrical Shoes/Boot Others………..
Face Shield Others………..
Others………..

Pernapasan Tangan Badan

Half Mask Respirator Cotton Glove Coverall
Full Face Respirator Leather Glove Chemical Suit
Dust Mask Rubber Glove Apron
SCBA/Airline Set Chemical Glove Life Vest H. Laporan Pekerjaan
Others……….. Others……….. Others………..
Pekerjaan tersebut telah selesai, kondisi tempat kerja telah dikembalikan ke keadaan semula dan tidak ada bahaya baru
C. SAFETY CHECK LIST Belum selesai dan kondisinya adalah sebagai berikut :
Item Status Keterangan
a. Lampu tembak sudah tersedia Ya/Tidak
b. Semua peralatan dalam kondisi aman : Listrik, Genset, Alat berat Ya/Tidak
c. Lokasi bebas dari area mudah terbakar Ya/Tidak
d. Perlu dengan ijin kerja lain Ya/Tidak
e. Alat pelindung diri lengkap Ya/Tidak Nama : TTD : Tanggal Jam
f. Perlu gas Test Ya/Tidak
g. Perlu ijin warga sekitar Ya/Tidak
CATATAN:

D. DOKUMEN PENDUKUNG
a. JSA (PEKERJAAN SK/SR DAN PNUEMATIK TEST) ……...……………………………………………………………………………….
b. ……...……………………………………………………………………………….
c. ……...……………………………………………………………………………….

*Izin secara otomatis tidak lagi berlaku apabila keadaan berikut :

1. Terlaksananya pekerjaan sesuai dengan yang tertulis dalam izin
2. Dalam keadaan darurat (Pekerjaan harus dihentikan dengan segera)
3. Dibatalkan oleh Pengawas atau Safety Officer atau Penanggung Jawab Area FM-PPS-QHSE-007