Lampiran 3.

Formulir Job Safety Analysis (2/2)

PT. PERTAMINA EP No. Formulir F-001/B-014/A3/EP0300-2019-S0
Revisi 2
Formulir Job Safety Analysis T.M.T 01 Mei 2018
Halaman 2 dari 2
JOB SAFETY ANALYSIS

TANGGAL / No. JSA 13 April 2020 PELAKSANA PEKERJAAN Edy. S

PEKERJAAN Jasa Pekerjaan Renovasi Fasilitas PENGAWAS PEKERJAAN Reno Makta
Umum Komperta Pendopo.
LOKASI Pendopo Field

PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB (ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN)
X SAFETY HELMET EAR PLUG/EAR MUFF RUBBER GLOVES X FIRE EXTINGUISHER
X SAFETY SHOES X RUBBER BOOT X FULL BODY HARNES LOCK OUT/TAG OUT
X SAFETY GLASSES X FACE SHIELD CHEMICAL COAT OIL SPILL KIT
X COTTON GLOVES X APRON RESPIRATOR/SCBA WORK PERMITT REQUIRED
X LEATHER GLOVES DUST / GAS MASK GOOGLES OTHER :
BLOWER,LAMPU
SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB PROCEDURES RESPONSIBLE
(URUTAN LANGKAH DASAR HAZARDS (POTENSI DAPAT RESIKO (REKOMENDASI PROSEDUR KERJA PERSONAL STATUS
PEKERJAAN) TERJADI KECELAKAAN) SECARA AMAN) (PENANGGUNG KETERSEDIAAN
JAWAB)
TDK
ADA N/A
ADA
Bagian tubuh kontak dengan Taat dan Gunakan APD sewaktu bekerja dan
peralatan dan material kerja, iritasi Rutin Konsumsi Air Putih, Melakukan Breafing
1. Pekerjaan persiapan dan Penutupan mata dan gangguan pernafasan akibat M K3 ü
debu, Dehidrasi.

Kecelakaan lalu lintas Periksa kendaraan sebelum digunakan, pastikan

kondisi baik, Rutin Konsumsi Air Putih,
Memperhatikan Rambu Lalu Lintas, Memastikan
2. Pekerjaan Transportasi M ü
Muatan tidak melebihi kapasitas

Bagian tubuh kontak dengan Taat menggunakan APD sewaktu bekerja dan
peralatan dan material kerja, iritasi rutin konsumsi air putih, Mensterilkan tempat
3. Pekerjaan Pembongkaran mata dan gangguan pernafasan akibat M kerja dari benda berpotensi menyebabkan ü
debu, Dehidrasi. kecelakaan

4. Pekerjaan tanah, galian, urugan
Bagian tubuh terkena alat manual,
Kesalahan penggunaan alat berat/
alat bantu iritasi mata dan gangguan
pernafasan akibat debu, kesalahan
postur tubuh,Dehidrasi.
Taat menggunakan APD sewaktu bekerja dan
rutin konsumsi air putih, Mensterilkan tempat
kerja dari benda berpotensi menyebabkan
L kecelakaan ü

Bagian tubuh terkena alat manual,
Kesalahan penggunaan alat berat/
5. Pekerjaan pasang dinding, plesteran
alat bantu iritasi mata dan gangguan
dan lantai
pernafasan akibat debu, kesalahan
postur tubuh,Dehidrasi.
Taat menggunakan APD sewaktu bekerja dan
rutin konsumsi air putih, Mensterilkan tempat
kerja dari benda berpotensi menyebabkan ü
L
kecelakaan

Bagian tubuh terkena alat manual,
Kesalahan penggunaan alat berat/
alat bantu iritasi mata dan gangguan
6. Pekerjaan beton
pernafasan akibat debu, kesalahan
postur tubuh,Dehidrasi.
Taat menggunakan APD sewaktu bekerja dan
rutin konsumsi air putih, Mensterilkan tempat
kerja dari benda berpotensi menyebabkan
L ü
kecelakaan

7. Pekerjaan Besi & Baja Struktural
Bagian tubuh terkena alat manual,
Kesalahan penggunaan alat berat/
alat bantu iritasi mata dan gangguan
pernafasan akibat debu, kesalahan
postur tubuh,Dehidrasi.
Taat menggunakan APD sewaktu bekerja dan
rutin konsumsi air putih, Mensterilkan tempat
kerja dari benda berpotensi menyebabkan
M kecelakaan ü

8. Pekerjaan Atap, Plafon & Pengecetan Bagian tubuh terkena alat manual,
Kesalahan penggunaan alat berat/
alat bantu iritasi mata dan gangguan
pernafasan akibat debu, kesalahan
postur tubuh,Dehidrasi.
Taat menggunakan APD sewaktu bekerja dan
rutin konsumsi air putih, Mensterilkan tempat
kerja dari benda berpotensi menyebabkan
L kecelakaan ü

9. Pekerjaan Pintu, Jendela dan Alat
Penggantung
Bagian tubuh terkena alat manual,
Kesalahan penggunaan alat berat/
alat bantu iritasi mata dan gangguan
pernafasan akibat debu, kesalahan
postur tubuh,Dehidrasi.
Taat menggunakan APD sewaktu bekerja dan
rutin konsumsi air putih, Mensterilkan tempat
kerja dari benda berpotensi menyebabkan
L kecelakaan ü

10. Pekerjaan Pengecatan
Bagian tubuh terkena alat manual,
Kesalahan penggunaan alat berat/
alat bantu iritasi mata dan gangguan
pernafasan akibat debu, kesalahan
postur tubuh,Dehidrasi.
Taat menggunakan APD sewaktu bekerja dan
rutin konsumsi air putih, Mensterilkan tempat
L kerja dari benda berpotensi menyebabkan ü
kecelakaan
SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS
(URUTAN LANGKAH DASAR
PEKERJAAN)
11. Pekerjaan Plumbing dan Sanitasi
12. Pekerjaan Pagar
13. Pekerjaan Instalasi Listrik
14. Pekerjaan Pipa dan Besi Katagori
Beban Ringan (Kawat las Nikko Steel
3,2 mm RD- 260 E.6013)
15. Pekerjaan Pipa
16. Pekerjaan Tamanisasi
17. Pekerjaan Furniture
18. Kondisi Lainnya
PELAKSANA PEKERJAAN
POTENTIAL ACCIDENT OF
HAZARDS (POTENSI DAPAT
TERJADI KECELAKAAN)
Bagian tubuh terkena alat manual,
Kesalahan penggunaan alat berat/
alat bantu iritasi mata dan gangguan
pernafasan akibat debu, kesalahan
postur tubuh,Dehidrasi.
Bagian tubuh terkena alat manual,
Kesalahan penggunaan alat berat/
alat bantu iritasi mata dan gangguan
pernafasan akibat debu, kesalahan
postur tubuh,Dehidrasi.
Bagian tubuh terkena alat manual,
Kesalahan penggunaan alat berat/
alat bantu iritasi mata dan gangguan
pernafasan akibat debu, kesalahan
postur tubuh,Dehidrasi.
Bagian tubuh terkena alat manual,
Kesalahan penggunaan alat berat/
alat bantu iritasi mata dan gangguan
pernafasan akibat debu, kesalahan
postur tubuh,Dehidrasi.
Bagian tubuh terkena alat manual,
Kesalahan penggunaan alat berat/
alat bantu iritasi mata dan gangguan
pernafasan akibat debu, kesalahan
postur tubuh,Dehidrasi.
Bagian Tubuh terkena alat manual,
terjatuh/terantuk benda tumpul,
tergores benda tajam, iritasi,
gangguan pernafasan akibat debu,
kesalahan postur tubuh, dehidrasi
Bagian tubuh terkena alat manual,
Kesalahan penggunaan alat berat/
alat bantu iritasi mata dan gangguan
pernafasan akibat debu, kesalahan
postur tubuh,Dehidrasi.
Dll
PENGAWAS PEKERJAAN
TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB PROCEDURES RESPONSIBLE
RESIKO (REKOMENDASI PROSEDUR KERJA PERSONAL STATUS
SECARA AMAN) (PENANGGUNG KETERSEDIAAN
Taat menggunakan APD sewaktu bekerja dan JAWAB)
rutin konsumsi air putih, Mensterilkan tempat
L kerja dari benda berpotensi menyebabkan ü
kecelakaan
Taat menggunakan APD sewaktu bekerja dan
rutin konsumsi air putih, Mensterilkan tempat
kerja dari benda berpotensi menyebabkan
M kecelakaan ü
Taat menggunakan APD sewaktu bekerja dan
rutin konsumsi air putih, Mensterilkan tempat
kerja dari benda berpotensi menyebabkan
H kecelakaan ü
Taat menggunakan APD sewaktu bekerja dan
rutin konsumsi air putih, Mensterilkan tempat
M kerja dari benda berpotensi menyebabkan ü
kecelakaan
Taat menggunakan APD sewaktu bekerja dan
rutin konsumsi air putih, Mensterilkan tempat
H kerja dari benda berpotensi menyebabkan ü
kecelakaan
Taat menggunakan APD sewaktu bekerja dan
rutin konsumsi air putih, Mensterilkan tempat
kerja dari benda berpotensi menyebabkan
L kecelakaan
Taat menggunakan APD sewaktu bekerja dan
rutin konsumsi air putih
L ü
Jika ada kendala selalu koordinasi dengan
H (PT.CGB, RAM dan HSSE) ü
PEMBERI IJIN
Lampiran 3. Formulir Job Safety Analysis (2/2)
No. Formulir : F-001/B-014/A3/EP0300-2018-S0
PT. PERTAMINA EP Revisi : 3
T.M.T : 04 Desember 2019
Formulir Job Safety Analysis Halaman : 2 dari 2

LEMBAR PENYAMPAIAN ISI JSA

Lembaran ini untuk menyimpan data bahwa Personil yang bertandatangan di bawah ini telah mengetahui dan paham mengenai tugas yang akan
dilakukan; setiap potensi bahaya yang berkaitan dengan tugas ini serta aktifitas kerja lain yang dapat berpengaruh terhadap selesainya tugas ini
dengan selamat. Lembaran ini juga dapat digunakan sebagai petunjuk bagi pimpinan tugas.

Tandatangan
PERSONIL Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl