LOGO Tanggal :

NAMA PERUSAHAAN Devisi :

Tanggal Revisi :
Ahli K3/ Penyusuun :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO K3

Area/Aktivitas Penilaian Resiko (tahap3)

Pekerjaan Identifikasi
No Resiko Peluang Keparahan Kategori Pengendalian Resiko Wewenang PUU
Potensi Bahaya
(RGM)

A B (tahap 1) C (tahap 2) D (tahap 2) E F G=ExF H (tahap 4) I (tahap 5) J (tahap 5)

1 Menaiki dan Keadaan pijakan Terpeleset Ahli K3 Listrik

menuruni tower licin/salah pijakan, 4 3 S
besi tower korosi TKPK 3
dan mudah patah.
Para Pekerja
Terdapat benda Tertimpa benda Menggunkan safety helmet, Pasang
diatas 2 2 R barier/rambu2 sedang ada pekerjaan diatas.

Keadaan pijakan Terjatuh Menggunakan PPE: Coverall, sarang tangan,

licin 4 4 T safety shoes

Hook body harness Terjatuh Adm Control: Penyediaan prosedur/SOP

tidak terkait dengan 2 4 M
benar

Tegangan listrik Konsleting Substitusi: Gunakan bahan-bahan yang tidak

yang tinggi sampai 2 5 S mudah terbakar
kebakaran APAR, stick 20 kv
Adm Control: Penyediaan prosedur kedaruratan,
tlp darurat, penyediaan rambu / safety sign,
LOTO
PPE: Baju anti api, coverall, sarung tangan,
helmet, body harness, safety shoes. kotak P3K.
lengkap, kacamata safety

Catatan : Disusun Mengetahui Disetujui

Kabag Kepala Komite K3RS

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh HSE Dept
LOGO Tanggal :
NAMA PERUSAHAAN Devisi :
Tanggal Revisi :
Ahli K3/ Penyusuun :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO K3

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh HSE Dept
LOGO Tanggal :
NAMA PERUSAHAAN Devisi :
Tanggal Revisi :
Ahli K3/ Penyusuun :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO K3

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh HSE Dept
LOGO Tanggal :
NAMA PERUSAHAAN Devisi :
Tanggal Revisi :
Ahli K3/ Penyusuun :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO K3

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh HSE Dept
LOGO Tanggal :
NAMA PERUSAHAAN Devisi :
Tanggal Revisi :
Ahli K3/ Penyusuun :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO K3

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh HSE Dept
LOGO Tanggal :
NAMA PERUSAHAAN Devisi :
Tanggal Revisi :
Ahli K3/ Penyusuun :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO K3

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh HSE Dept
LOGO Tanggal :
NAMA PERUSAHAAN Devisi :
Tanggal Revisi :
Ahli K3/ Penyusuun :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO K3

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh HSE Dept
LOGO Tanggal :
NAMA PERUSAHAAN Devisi :
Tanggal Revisi :
Ahli K3/ Penyusuun :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO K3

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh HSE Dept
LOGO Tanggal :
NAMA PERUSAHAAN Devisi :
Tanggal Revisi :
Ahli K3/ Penyusuun :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO K3

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh HSE Dept
LOGO Tanggal :
NAMA PERUSAHAAN Devisi :
Tanggal Revisi :
Ahli K3/ Penyusuun :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO K3

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh HSE Dept