Anda di halaman 1dari 1

VISUM KUNJUNGAN PERJALANAN DINAS

Nama Pelaksana Tugas : …..................................................................


Nomor Surat Tugas : …..................................................................
Tanggal Surat Tugas : …..................................................................

Desa/Kelurahan/ Tanggal Tandatangan/Cap/Stempel


No.
Tempat/Responden Kunjungan Perusahaan/Instansi/Responden
1. Nama :
Jabatan :

TandaTangan :
dan Stempel
2. Nama :
Jabatan :

TandaTangan :
dan Stempel
3. Nama :
Jabatan :

TandaTangan :
dan Stempel
4. Nama :
Jabatan :

TandaTangan :
dan Stempel
5. Nama :
Jabatan :

TandaTangan :
dan Stempel
Kotapinang, …………………..........……… 2024
Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
BPS Kab. Labuhanbatu Selatan

Sudarmajid Muchsin, SST


NIP 198902282012111001

Anda mungkin juga menyukai