RINGKASAN LAPORAN AUDIT

No Dok Rev No Tgl Efektif

Tipe Audit Audit Internal No Audit

Tanggal Audit

Identifikasi
Audit Plan yang
Digunakan
Tujuan Audit

Kriteria Audit

Cakupan Audit

Auditi

Lokasi

Metode

Auditor 1.
2.
3.
Disclaimer Audit akan dilaksanakan berdasarkan pengambilan sampel. Auditor
berusaha mendapatkan sampel yang mewakili, tetapi tetap terdapat
risiko bahwa sampel tidak mewakili kondisi aktual

Komitmen Auditor berkomitmen untuk selalu memelihara kerahasiaan informasi

Confidentiality yang diperoleh selama proses audit ini. Informasi ini hanya akan
digunakan untuk tujuan audit ini dan pengembangan sistem berikutnya,
dan hanya dilaporkan kepada pengelola program audit, dan tidak akan
diberikan kepada pihak lain yang tidak berkepentingan

Kategori C: Kesesuaian
Temuan
NC1 : Ketidaksesuaian kategori 1
Ketidaksesuaian yang mempengaruhi kemampuan sistem
manajemen untuk mencapai hasil yang diharapkan atau
ketidaksesuaian yang berakibat timbulnya keraguan terhadap
kredibilitas hasil pengujian

NC2 : Ketidaksesuaian kategori 2

Ketidaksesuaian yang tidak mempengaruhi kemampuan organisasi
untuk mencapai hasil yang diharapkan atau Ketidaksesuaian yang
tidak berakibat terhadap timbulnya keraguan terhadap kredibilitas
hasil pengujian, atau inkonsistensi penerapan persyaratan

OFI : Opportunity for Improvement

Identifikasi area yang berpotensi untuk ditingkatkan atau
berpotensi menimbulkan ketidaksesuaian

Jumlah Temuan NC1: NC2: OFI:

Kesimpulan
Audit

1 dari 2
RINGKASAN LAPORAN AUDIT
No Dok Rev No Tgl Efektif

Rekomendasi
dari Auditor
Lampiran  Rekaman Daftar Periksa dan Catatan Temuan Auditor
 Daftar Hadir Peserta Audit Internal (Auditor dan Auditi)

Ringkasan Temuan Audit

No Berikan tanda (X)
No Klausul* Auditor
Temuan C NC 1 NC 2 OFI

*Klausul sesuai kriteria audit

Disiapkan oleh: Diketahui oleh: Disetujui oleh:

Audit Team Leader Audit Program Coordinator (Manajemen puncak)

(Nama) (Nama) (Nama)

NIP: NIP: NIP:
Tanggal: Tanggal: Tanggal:

2 dari 2