KEGIATAN PENDAMPINGAN DAN FASILITASI PEMBELAJARAN SMA TERBUKA

TAHUN ANGGARAN 2020

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PENDAMPINGAN DAN FASILITASI
PEMBELAJARAN SMA TERBUKA

Nama Sekolah Induk : SMA AL AZHARY

Kota / Kabupaten : Cianjur

Cabang Dinas Wil. : ……………………………………………………..

Hari/Tanggal Monev : ………………………………………………………

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264823 Fax. (022)
426881 Wisselboard (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG (40171)
 INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PENDAMPINGAN
DAN FASILITASI PEMBELAJARAN SMA TERBUKA
TAHUN ANGGARAN 2020

A. DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah Induk: ………………………….……………………………………
2. NPSN
3. Status Sekolah
4. Akreditasi
5. Ijin Operasional Sekolah
6. SK Sekolah Induk SMATer
7. Alamat Sekolah
8. Nomor Telepon
9. Alamat e mail
10. Websitte
: ………………………….……………………………………
: ………………………….……………………………………
:A/B/C/
: Nomor ……………………………………………..
: Tanggal ……………………………………………..
: Nomor ……………………………………………..
: Tanggal ……………………………………………..
: ………………………….……………………………………
………………………….……………………………………
Kota / Kabupaten …………………………………….
: ………………………….……………………………………
: ………………………….……………………………………
: ………………………….……………………………………

B. DATA KEPALA SEKOLAH DAN PENGELOLA

1. Nama Kepala Sekolah : Dra. Yeni Sri Mulyaningsih
NIP : 196603151991032017
Nomor Telepon/HP : 081323854815
2. Nama Pengelola SMATer : Dadan Saepul Ramdhan, S.Pd
NIP :-
Nomor Telepon/HP : 081910022289
C. DATA KEADAAN SEKOLAH
1. Data Sekolah Induk
a. Data Siswa
1) Tahun Pelajaran ………/………
JML
Reguler SMA Terbuka
No Tingkat Total
L P Jml L P Jml
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
4 Lulusan

2) Tahun Pelajaran ………/………

JML
Reguler SMA Terbuka
No Tingkat Total
L P Jml L P Jml
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
4 Lulusan

3) Tahun Pelajaran ………/………

JML
Reguler SMA Terbuka
No Tingkat Total
L P Jml L P Jml
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
4 Lulusan
 b. Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan
No Uraian Lulusan
S2/S3 S1 D3 SMA/SMK
1 Guru Kunjung
2 Guru Pamong
3 Pengelola
4 Operator

2. Data Tempat Kegiatan Belajar (TKB)

a. Jarak TKB Ke Sekolah Induk
No Nama TKB Jarak (KM)

1 Rumah Quran Darul Falah 2

b. Data Sarana Prasarana

No Jenis Sarana Jumlah Keterangan
 D. ASPEK TELAAH MONITORING DAN EVALUASI
1. KURIKULUM YANG DIGUNAKAN
  K-13
 Kurikulum darurat (dalam kondisi khusus)
 Melakukan penyederhanaan kurikulum secara mandiri

2. Metode Pembelajaran yang digunakan
  Daring
  Luring
  Kombinasi Daring dan Luring
 Belajar di Sekolah

3. Aspek Penilaian

PENILAIAN
NO. ASPEK KEGIATAN CATATAN
YA TIDAK
I. Peran Kepala 1. Menetapkan model
Sekolah pengelolaan satuan
pendidikan selama BDR
2. Membuat rencana
keberlanjutan
pembelajaran
3. Melakukan pembinaan
dan pemantauan kepada
guru melalui laporan
pembelajaran yang
dikumpulkan setiap
minggu.
o Memastikan guru
memfasilitasi
pembelajaran jarak jauh
baik secara daring
maupun luring.
o Memastikan rencana
pelaksanaan
pembelajaran
menerapkan
pembelajaran bermakna,
kegiatan kecakapan
hidup dan aktivitas fisik.
NO. PENILAIAN
ASPEK KEGIATAN CATATAN
YA TIDAK
o Memastikan adanya
materi edukasi untuk
orang tua/wali peserta
didik terkait pencegahan
COVID-19 dan
menerapkan pola
perilaku hidup bersih di
rumah.
4. Membuat program
pengasuhan untuk
mendukung orang
tua/wali dalam
mendampingi peserta
didik belajar,
5. Membentuk tim siaga
darurat untuk
penanganan COVID-19 di
satuan pendidikan,
memberikan
pembekalan mengenai
tugas dan tanggung
jawab kepada tim, dan
berkoordinasi dengan
dinas pendidikan dan
/atau gugus tugas
penanganan COVID-19
setempat dan/atau
fasilitas
kesehatan/rujukan
penanganan COVID-19
terdekat.
6. Memberikan laporan
secara berkala kepada
Cabang dinas Pendidikan
terkait dengan:
o Kondisi kesehatan warga
satuan pendidikan.
o Metode pembelajaran
jarak jauh yang
NO. PENILAIAN
ASPEK KEGIATAN CATATAN
YA TIDAK
digunakan
(daring/luring/kombinasi
o daring dan luring).
o Jumlah peserta didik
yang belum bisa
terlayani.
o Kendala pelaksanaan
BDR.
o Praktik baik dan capaian
hasil belajar peserta
didik.
II. Peran Guru 1. Menyiapkan perangkat
rencana pelaksanaan
pembelajaran jarak jauh
o Program Tahunan dan
Semester
o Silabus
o RPP
o Bahan ajar
o Instrument penilaian
2. Memfasilitasi
pembelajaran jarak jauh:
o Pra pembelajaran
o Saat pembelajaran
o Setelah pembelajaran
III. Kompetensi guru 1. Guru mampu
dalam memanfaatkan sumber
memanfaatkan TIK belajar yang
menggunakan TIK
2. Guru mampu
Menggunakan media
digital
3. Guru mampu melakukan
interaksi dengan media
komunikasi/sosial/pesan
4. Guru mampu
menggunakan aplikasi
sistem pengelolaan
pembelajaran (LMS)
 NO. PENILAIAN
ASPEK KEGIATAN CATATAN
YA TIDAK
IV. Keadaan siswa 1. Semangat belajar masih
selama BDR tinggi
2. Sarana pendukung
belajar dari rumah
memadai
3. Komunikasi siswa
dengan guru berjalan
baik
4. Kondisi Kesehatan yang
baik

E. KEBUTUHAN SARANA PENUNJANG YANG DIUSULKAN

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Kepala SMA …………………………….. …………………………………………….

Petugas Monev

……………………………………………. …………………………………………….
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264823 Fax. (022) 426881
Wisselboard (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG (40171)

BIO DATA GURU PAMONG

SMA TERBUKA
KEGIATAN FASILITASI PENYELENGGARAAN SMA TERBUKA DI JAWA BARAT TAHUN 2020

1. Nama Lengkap : Dadan Saepul Ramdhan, S.Pd

2. Tempat/tanggal lahir : Cianjur / 16 April 1989
3. Alamat Rumah : Kp. Baru RT 02 RW 20 Kelurahan Pamoyanan Cianjur
: Nomor Telepon : 0819-1002-2289
4. Pendidikan terakhir : S1
: Bidang Akademik : Pendidikan Matematika
5. Bertugas Sebagai Guru Pamong : 2 Tahun
6. Pekerjaan selain Guru Pamong : Guru
7. Bertugas di TKB : Rumah Quran Darul Falah
: Alamat : Jln. Ir. H. Juanda Gg Bali Kelurahan Bojongherang Cianjur
8. SMA Induk Terbuka : SMA Al Azhary
: Kabupaten/Kota : Cianjur

9. Jumlah Peserta didik di TKB yang dibina : Kls X 3 (Tiga) Orang

: Kls XI 6 (enam) Orang
: Kls XII 0 (nol) Orang

10. Kegiatan pelatihan / sosialisasi SMA Terbuka yang pernah dikuti :

a. Sosialisasi Tekhnis Pembelajaran SMATer Oleh SMA Al Azhary

b...................................................................................................................................

c...................................................................................................................................

Cianjur, 07 Desember 2020

Dadan Saepul Ramdhan, S.Pd

 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264823 Fax. (022) 426881
Wisselboard (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG (40171)

BIO DATA GURU PAMONG

SMA TERBUKA
KEGIATAN FASILITASI PENYELENGGARAAN SMA TERBUKA DI JAWA BARAT TAHUN
2020

1. Nama Lengkap : Rida Dwi Oktaviani, S.Pd

2. Tempat/tanggal lahir : Cianjur / 02 Oktober 1993
3. Alamat Rumah : Kp. Kaum Kulon Rt 04 Rw 06 Desa Sukagalih Cikalongkulon
: Nomor Telepon : 0895-1863-5552
4. Pendidikan terakhir : S1
: Bidang Akademik : Pendidikan Matematika
5. Bertugas Sebagai Guru Pamong : 2 Tahun
6. Pekerjaan selain Guru Pamong : Guru
7. Bertugas di TKB : Rumah Quran Darul Falah
: Alamat : Jln. Ir. H. Juanda Gg Bali Kelurahan Bojongherang Cianjur
8. SMA Induk Terbuka : SMA Al Azhary
: Kabupaten/Kota : Cianjur

9. Jumlah Peserta didik di TKB yang dibina : Kls X 3 (Tiga) Orang

: Kls XI 6 (enam) Orang
: Kls XII 0 (nol) Orang

11. Kegiatan pelatihan / sosialisasi SMA Terbuka yang pernah dikuti :

b. Sosialisasi Tekhnis Pembelajaran SMATer Oleh SMA Al Azhary

b...................................................................................................................................

c...................................................................................................................................

Cianjur, 07 Desember 2020

Rida Dwi Oktaviani, S.Pd