Rahasia

FORM DATA PRIBADI DI KLIEN DEWASA

PUSAT LAYANAN HIPNOTERAPI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

16.
17.

18.

19.

20.

Tanggal terapi:Jam terapi.(diisi penerima telpon)

Nama : ....................................................................................(L/P)
Alamat: ..............................................................................................................
...........................................................................................................................
Kota: ..................................................................................................................
No. Telp: ..................................................HP:...................................................
Email: ................................................................................................................
Tempat dan tgl lahir: ...........................................................usia:.......................
Bahasa Ibu saat usia 7 tahun ke bawah : .........................................................
Status pernikahan: ............................................................................................
Agama: ..............................................................................................................
Jumlah anak: .....................................................................................................
Pekerjaan: .........................................................................................................
Hobi: ..................................................................................................................
Pemandangan alam yang anda sukai: ..............................................................
Apakah yang sering anda khayalkan/mainkan sewaktu masih
kecil? .................................................................................................................
..........
...........................................................................................................................
Anda adalah anak ke ..................dari ..............................bersaudara
Saat masih anak-anak/remaja:
a.
Bagaimana relasi Anda dengan ayah? .................................................
b.
Bagaimana relasai Anda dengan Ibu? ..................................................
Bagaimana anda tahu mengenai kami?
a.
Surat kabar
b.
Website
c.
Referensi jika referensi, siapa yang mereferensi? ...............................
..............................................................................................................
Saat ini, apakah anda sedang dalam penanganganan psikolog atau dokter
untuk masalah anda ini? ..................................................................................
Jika Ya, dimana? .............................................................................................
Nama Psikolog/Psikiater/Dokter? ....................................................................
Apakah anda pernah dalam perawatan dokter karena sakit di tahun-tahun
sebelumnya?
a.
Ya
b.
Tidak
Jika Ya, Anda sakit apa dan siapa nama dokter yang menangani anda?
..........................................................................................................................

21.

Apakah anda pernah mendapat penanganan untuk masalah yang

berhubungan dengan emosi?
a.
Ya
Pusat Layanan Hipnoterapi

22.

23.

24.

25.

26.

27.
28.
29.
30.

b.
Tidak
Apakah anda mengalami sakit:
a.
Jantung
b.
Diabetes
c.
Epilepsi
d.
................. ...................................................
Apakah anda saat ini minum obat?
Jika Ya, obat apa?
Alasan minum obat?
Apakah punya sakit yang menahun?
a.
Ya
b.
Tidak
Jika Ya, sakit apa? ........................................................................................
Beri tanda pada masalah-masalah fisik berikut ini yang sering Anda alami:
a.
Sinus
b.
Kaki terlalu dingin
c.
Kram saat menstruasi atau tidak lancar
d.
Kaki kaku
e.
Sembelit
f.
Sariawan/gusi luka
g.
Pundak kaku
h.
Punggung atas kaku
i.
Leher belakang kaku
j.
Kaki bengkak
k.
Asam lambung berlebih
l.
Tangan terlalu dingin
m.
Kram/kaku pada tangan dan persendian
Apakah anda pernah dihipnosis sebelumnya?
a.
Pernah
b.
Tidak pernah
Jika Anda menjawab pernah jawablah pertanyaan berikut ini:
Untuk alasan apa? ............................................................................................
Apakah anda percaya bahwa anda berhasil dihipnosis saat itu? .....................
...........................................................................................................................
Mengapa? .........................................................................................................
Secara umum, bagaimana sesi hipnosis anda? ...............................................
Alasan anda datang ke sini? ............................................................................
Apakah ada pertanyaan tentang hipnosis dan hipnoterapi?
a.
Ya
b.
Tidak
Apakah ada hal yang Anda takutkan mengenai hipnosis dan hipnoterapi?
Sebutkan permasalahan yang ingin Anda selesaikan:
Sudah berapa lama masalah ini mengganggu Anda? Atau sejak kapan Anda
mulai menyadari adanya masalah ini? .............................................................
..........................................................................................................................
Apa pernah mencoba mengatasi masalah ini sebelumnya?
a.
Ya
b.
Tidak
Bagaimana hasilnya? ......................................................................................

Pusat Layanan Hipnoterapi

31.

Tuliskan sikap atau pemikiran apa yang kira-kira bisa mengahalangi

perubahan yang Anda impikan:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

32.

Tuliskan minimal 7 keuntungan jika Anda bebas dari masalah ini:

a.
...............................................................................................................
b.
...............................................................................................................
c.
...............................................................................................................
d.
...............................................................................................................
e.
...............................................................................................................
f.
...............................................................................................................
g.
...............................................................................................................
h.
...............................................................................................................
i.
...............................................................................................................
j.
...............................................................................................................

Pusat Layanan Hipnoterapi