PROGRAM S1 KEPERAWATAN

STIKES KARYA HUSADA SEMARANG

LEMBAR ANGKET KESEHATAN LANSIA MASALAH
HIPERTENSI

Petunjuk pengisian :
Isilah titik-titik dan berilah tanda checklist (√) pada pilihan yang tersedia.

1. Kepala Keluarga : .............................................

2. Nama : .............................................
3. Alamat : RT ....... / RW ................. Kelurahan ..................
Kecamatan .........................
4. Umur : .................. tahun
5. Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan* (*coret yang tidak dipilih)
6. Pendidikan : Tidak Sekolah/ SD/ SMP sederajat/ SMA sederajat*
7. Pekerjaan : ............................................
8. Tekanan darah terakhir : .........................................
9. Kapan saya memeriksa tekanan darah ke pelayanan kesehatan ?
 Setiap 1 bulan sekali
 Setiap 2 bulan sekali
 Setiap 3 bulan sekali
 Tidak pernah
 Lainnya,.......................................
10.Apakah saya meminum obat tekanan darah?
 Ya
 Tidak
 Jika ya tuliskan nama obat-obat tersebut dan dosisnya masing-
masing......................................................
11.Berikan tanda cheklist (√) yang pernah atau sedang saya alami dalam 3 bulan
terakhir :
 Tidak ada
 Gelisah
 Tengkuk terasa pegal
 Pusing
 Mudah marah
 Sesak napas
 Telinga berdengung
 Mudah lelah
 Susah tidur
 Mata berkunang-kunang
 Banyak pikiran
12.Informasi mengenai penyakit tekanan darah yang saya pernah dapatkan dalam 6
bulan terakhir:
 Penyuluhan mengenai penyakit diabetes mellitus
 Tips mencegah kadar gula darah tinggi
 Dampak makanan tidak sehat
 Lain-lain,..................
 Tidak ada