KUMPULAN INDIKATOR MUTU

AREA KLINIK

RSIA AZALIA
2019

1
 IAK 1 : ASESMEN PASIEN

Judul Indikator Tingkat Kelengkapan Pengisian Asesmen

Awal Medis Pasien Rawat Inap

Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan medis dari

Peningkatan Mutu aspek asesmen, penegakan diagnosis dan mutu
dokumentasi pelayanan

Numerator Jumlah asesmen awal medis pasien yang

diisi lengkap

Denumerator Jumlah total sampel rekam medis dianalisis

Sumber Data Rekam medis

Penanggung Jawab
pengumpulan data

Penanggung Jawab
validasi data
Alasan Pemilihan Asesmen pasien rawat inap masih ditemukan
Indikator kurang lengkap dalam pengisian lembar rekam
medis.
Ketidaklengkapan pengisian rekam medis akan
menurunkan kualitas pelayanan.

Tipe Indikator  Struktur  Outcome

 Proses  Proses dan Outcome

Jenis indikator  Rate based  Persentase

 Sentinel event  Lainnya

Jangka Waktu laporan 3 bulan

Frekuensi  Harian  Bulanan

penilaian data  Mingguan  Lainnya ................

Metodologi  Retrospektif

2
pengumpulan data Sensus Harian

Target sampel & sample 50 rekam medis/bulan

size

Area monitoring Bangsal perawatan

Nilai ambang/standar 100%

Mekanisme 1. Melakukan sampling rekam medis

pengumpulan data dan 2. Mengamati kelengkapan lembar
analisisnya asesmen awal pasien ranap
3. Entry data dalam format MR Review dalam
program MS Excel
4. Menghitung angka kelengkapan
5. Menulis dalam lembar monitoring indikator
6. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan
7. Menggali faktor penyebab
8. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
9. Membuat laporan ke Komite Mutu

Mekanisme diseminasi 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan

data ke staf 2. Poster

Nama alat audit/ nama File MR Review

file / formulir alat audit

3
 IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK
Judul Indikator Persentase Ketepatan Waktu Tunggu
Pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD)
Tujuan Peningkatan Mutu  Meningkatkan respon dan sensitivitas
laboratorium terhadap kasus emergensi.
 Meningkatkan keselamatan pasien dan
mutu pelayanan pada kondisi critical.
Numerator Jumlah pemeriksaan AGD tepat waktu Jumlah
Denominator total pemeriksaan AGD yang masuk di
laboratorium
Sumber data 1. Lembar permintaan pemeriksaan
laboratorium
2. Lembar pengukuran indikator mutu
laboratorium
Penanggung Jawab Data
Penanggung jawab
Validasi Data
Alasan Pemilihan Pemeriksaan Analisa Gas Darah merupakan
Indikator pemeriksaan cito yang berpengaruh
terhadap pelayanan emergensi.
Keterlambatan pemeriksaan akan
menyebabkan keterlambatan penanganan yang
mengancam keselamatan jiwa pasien

Tipe Indikator  Struktur  Outcome

 Proses  Proses dan Outcome

Jenis indikator  Rate based Persentase

Sentinel event Lainnya

Jangka Waktu laporan 3 bulan

Frekuensi penilaian data Harian Bulanan

Mingguan Lainnya ................

4
Metodologi pengumpulan data
Target Sample dan
 Retrospektif
Sample Size
 Sensus Harian
Area monitoring
Nilai Ambang/ Standar Total sample

Mekanisme Pengumpulan
data dan analisisnya Laboratorium
95%
1. Melakukan pengukuran waktu tunggu dari
awal permintaan masuk sampai petugas
lab konfirmasi hasil ke user
2. Menuliskan data dalam formulir
pengumpulan data
3. Menghitung persentase ketepatan waktu
4. Menulis dalam lembar monitoring indikator
5. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan
6. Menggali faktor penyebab

Mekanisme Diseminasi 7. Membuat usulan perbaikan bersama

Data ke Staf unit/tim/komite terkait

Nama Alat Audit/Nama

8. Membuat laporan ke Komite Mutu

File/Formulir Alat Audit

3. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan
4. Poster
Formulir Pengumpulan Data Indikator :
Ketepatan Waktu Pemeriksaan Laboratorium
AGD

5
 IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI IMAGING
Judul Indikator Persentase Kejadian Reject Analysis
Pemeriksaan Radiologi
Tujuan Peningkatan Mutu  Meningkatkan efektivitas pemeriksaan
radiologi
 Meningkatkan efisiensi penggunaan film
dan bahan lain untuk keperluan pelayanan
radiologi
 Meningkatkan kepuasan dokter pengirim
terhadap hasil pelayanan radiologi
Numerator Jumlah foto radiologi yang gagal/diulang
Denominator Jumlah total pemeriksaan radiologi dalam
satu bulan
Sumber data Lembar pengumpulan data indikator Radiologi
Penanggung Jawab Data
Penanggung jawab
Validasi Data
Alasan Pemilihan Adanya kejadian reject analysis akan
Indikator menyebabkan pengulangan layanan
sehingga dapat memperlambat pelayanan
pasien, berpotensi komplain, dan inefisien.

Tipe Indikator  Struktur  Outcome

 Proses  Proses dan Outcome

Jenis indikator  Rate based Persentase

Sentinel event Lainnya

Jangka Waktu laporan 3 bulan

Frekuensi penilaian data Harian Bulanan

Mingguan Lainnya ................

Metodologi pengumpulan  Retrospektif

data  Sensus Harian

6
Target Sample dan
Sample Size
Total sample
Area monitoring
Nilai Ambang/ Standar
Radiologi
Mekanisme Pengumpulan
≤ 2%
data dan analisisnya
1. Petugas menemukan adanya kejadian
reject analysis dari hasil pemeriksaan
radiologi yang dikembalikan oleh pengirim
2. Menuliskan data dalam formulir
pengumpulan data
3. Menghitung persentase reject anlysis
4. Menulis dalam lembar monitoring indikator
5. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan
6. Menggali faktor penyebab
7. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
Mekanisme Diseminasi
8. Membuat laporan ke Komite Mutu
Data ke Staf
1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan
Nama Alat Audit/Nama 2. Poster
File/Formulir Alat Audit Formulir Pengumpulan Data Indikator :
Reject Analysis Pemeriksaan Radiologi

7
 IAK 4 : PROSEDUR BEDAH
Judul Indikator Tingkat Kelengkapan Pengisian Surgical Safety
Checklist
Tujuan Peningkatan Mutu  Meningkatkan kepatuhan dalam implementasi
prosedur keselamatan pembedahan
 Meningkatkan keselamatan pasien
Numerator operasi Jumlah formulir SSC yang diisi
Denominator lengkap Total jumlah sampel formulir SSC
yang dianalisis
Sumber data Rekam medis
Penanggung Jawab Data
Penanggung jawab
Validasi Data
Alasan Pemilihan Kelengkapan pengisian lembar SSC
Indikator merupakan indikasi kepatuhan terhadap
prosedur keselamatan di kamar bedah

Tipe Indikator  Struktur  Outcome

 Proses  Proses dan Outcome

Jenis indikator  Rate based  Persentase

 Sentinel event  Lainnya

Jangka Waktu laporan 3 bulan

Frekuensi penilaian data  Harian Bulanan

 Mingguan Lainnya ................

Metodologi  Retrospektif
pengumpulan data  Sensus Harian

Target Sample dan 50 pasien/bulan

Sample Size
Area monitoring Instalasi Bedah Sentral
Nilai Ambang/ Standar 100%
Mekanisme Pengumpulan 1. Melakukan sampling rekam medis pasien

8
data dan analisisnya
 operasi
2. Mengamati kelengkapan lembar
Safety Surgical Checklist
3. Mengisi formulir pengumpulan data
indikator
4. Menghitung angka kelengkapan
5. Menulis dalam lembar monitoring indikator
6. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan
7. Menggali faktor penyebab
8. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
Mekanisme Diseminasi
9. Membuat laporan ke Komite Mutu
Data ke Staf
1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan
Nama Alat Audit/Nama 2. Poster
File/Formulir Alat Audit Formulir Pengumpulan Data Indikator :
Kelengkapan Pengisian Lembar Safety Surgical
Checklist

9
 IAK 5 : PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI
Judul Indikator Tingkat Kelengkapan Pengisian RM
Asesmen Pra Anestesi
Tujuan Peningkatan Mutu 1. Meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien yang akan
dilakukan pembiusan dan pembedahan
2. Meningkatkan kepatuhan dokter anestesi
dalam implementasi prosedur asesmen
3. Mencegah kejadian tak diharapkan
durante operasi
Numerator Jumlah rekam medis asesmen pra anestesi
yang terisi lengkap
Denominator Total jumlah sampel yang dianalisis
Sumber data Rekam medis
Penanggung Jawab Data
Penanggung jawab
Validasi Data
Alasan Pemilihan Asesmen pra anestesi masih ditemukan kurang
Indikator lengkap dalam pengisian lembar rekam medis.
Ketidaklengkapan pengisian rekam medis
Asesmen pra anestesi akan menurunkan kualitas
pelayanan dan mengandung risiko hukum.

Tipe Indikator  Struktur  Outcome

 Proses  Proses dan Outcome

Jenis indikator  Rate based Persentase

Sentinel event Lainnya

Jangka Waktu laporan 3 bulan

Frekuensi penilaian data Harian Bulanan

Mingguan Lainnya ................

Metodologi pengumpulan  Retrospektif

10
data
Target Sample dan
 Sensus Harian 50
Sample Size
rekam medis/bulan
Area monitoring
Nilai Ambang/ Standar
Bangsal perawatan
Mekanisme Pengumpulan
100%
data dan analisisnya
1. Melakukan sampling rekam medis
2. Mengamati kelengkapan lembar asesmen
pra anestesi pasien ranap
3. Entry data dalam format MR Review dalam
program MS Excel
4. Menghitung angka kelengkapan
5. Menulis dalam lembar monitoring indikator
6. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan
7. Menggali faktor penyebab
8. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
Mekanisme Diseminasi
9. Membuat laporan ke Komite Mutu
Data ke Staf
1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan
Nama Alat Audit/Nama
2. Poster
File/Formulir Alat Audit
File MR Review

11
 IAK 6 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAIN
Judul Indikator Rerata Durasi Penggunaan Antibiotika Oral
pada Pasien Rawat Inap
Tujuan Peningkatan Mutu 1. Meningkatkan kepatuhan pemberian
antibiotik sesuai standar yang ditetapkan.
2. Mencegah dan mengurangi kejadian resistensi
antibiotika.
Numerator Jumlah hari pasien mendapat antibiotika
Denominator Jumlah pasien yang diberi antibiotika
Sumber data Laporan pasien ranap dengan kasus infeksi
akut Histori kunjungan dan pemakaian obat
pasien rawat inap
Penanggung Jawab Data
Penanggung jawab
validasi data
Alasan Pemilihan Penggunaan antibiotik yang tidak sesuai
Indikator durasi yang direkomendasikan akan
meningkatkan kejadian resistensi antibiotik.

Tipe Indikator  Struktur  Outcome

 Proses  Proses dan Outcome

Jenis indikator  Rate based Persentase

Sentinel event Lainnya

Jangka Waktu laporan 3 bulan

Frekuensi penilaian data Harian Bulanan

Mingguan Lainnya ................

Metodologi  Retrospektif
pengumpulan data  Sensus Harian

Target Sample dan 100 pasien/bulan

Sample Size (WHO, 2012, How to Investigate Antimicroba
Use in Hospital : Selected Indicator)

12
Area monitoring Pelayanan Rawat Inap
Nilai Ambang/ Standar Standar yang direkomendasikan untuk durasi
penggunaan antibiotika pada infeksi akut
adalah 7-10 hari
(WHO, 2012, How to Investigate Antimicroba
Use in Hospital : Selected Indicator)
Mekanisme Pengumpulan 1. Mengakses data pasien rawat inap
data dan analisisnya dengan kasus infeksi akut
2. Menghitung durasi pemberian antibiotik oral
3. Durasi penggunaan antibiotika dihitung
sejak mendapat antibiotika di rawat inap
hingga diteruskan saat kontrol rawat jalan
tanpa terputus
4. Entry data dalam format pengukuran durasi
antibiotik dalam program MS Excel
5. Menghitung durasi dan rerata durasi
6. Menulis dalam lembar monitoring indikator
7. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan
8. Menggali faktor penyebab
9. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
10. Membuat laporan ke Komite Mutu
Mekanisme Diseminasi 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan
Data ke Staf 2. Poster
Nama Alat Audit/Nama Formulir Pengumpulan Data Indikator :
File/Formulir Alat Audit Rerata Durasi Penggunaan Antibiotik

13
IAK 7 : KESALAHAN MEDIKASI DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA
Judul Indikator Tingkat kejadian kesalahan
medikasi (medication error)
Tujuan Peningkatan Mutu  Meningkatkan keselamatan pasien
dalam penggunaan obat
 Menurunkan angka kejadian medication error
Numerator Jumlah KTD dan KNC kategori
medication error
Denominator -
Sumber data Laporan KNC dan KTD
Penanggung Jawab Data

Penanggung jawab
Validasi Data

Alasan Pemilihan Medication error merupakan insiden yang

Indikator frekuensinya paling sering terjadi dan
insiden terjadi di banyak titik pelayanan
pasien. Tingkat kejadian medication error
menggambarkan tingkat safety system dalam
pengelolaan dan pemberian obat di RS.

Tipe Indikator  Struktur  Outcome

 Proses  Proses dan Outcome

Jenis indikator  Rate based  Persentase

 Sentinel event  Lainnya

Jangka Waktu laporan 3 bulan

Frekuensi penilaian data  Harian  Bulanan

 Mingguan  Lainnya ................

Metodologi  Retrospektif
pengumpulan data  Sensus Harian

Target Sample dan Total sample

 14

Sample Size
Area monitoring Pelayanan Rawat Inap dan Rawat Jalan.
Nilai Ambang/ Standar Zero incident untuk KTD, KTC, KNC
sesuai gambar di bawah ini.

Sumber : Borg., 2002, Predictive Safety from

Near Miss and Hazard Reporting, Signal Safety
Mekanisme Pengumpulan 1. Petugas menemukan adanya kejadian KNC,
data dan analisisnya KTC, dan KTD
2. Membuat laporan insiden kepada Tim KPRS
3. Tim KPRS merekap laporan
berdasarkan jenis insiden
4. Manajer Farmasi meminta data insiden
kategori medication error ke Tim KPRS
5. Menuliskan jumlah kejadian (KNC,
KTC dan KTD) dalam lembar
monitoring indikator
6. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan
7. Menggali faktor penyebab
8. Membuat usulan perbaikan
bersama unit/tim/komite terkait
9. Membuat laporan ke Komite Mutu
Mekanisme Diseminasi 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan
Data ke Staf 2. Poster
Nama Alat Audit/Nama Formulir Laporan Insiden Keselamatan
File/Formulir Alat Audit Pasien/ Formulir 4A

15
 IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH
Judul Indikator Persentase Kelengkapan Pengisian Lembar
Permintaan Darah dan Produk Darah
Tujuan Peningkatan Mutu  Meningkatkan keselamatan pasien dalam
pemberian darah dan produk darah
 Mencegah kesalahan pemberian darah
Numerator Jumlah lembar permintaan yang diisi
dengan lengkap
Denominator Total jumlah permintaan yang dianalisis
Sumber data Surat Permintaan Komponen Darah Ari
Penanggung Jawab Data
Penanggung jawab
Validasi Data
Alasan Pemilihan Pengisian data Surat Permintaan Darah oleh
Indikator dokter pengirim masih kurang lengkap sehingga
dapat menyulitkan dalam pelayanan darah dan
berpotensi terjadinya kesalahan dalam
pelayanan darah

Tipe Indikator  Struktur  Outcome

 Proses  Proses dan Outcome

Jenis indikator  Rate based  Persentase

Sentinel event Lainnya

Jangka Waktu laporan 3 bulan

Frekuensi penilaian data Harian Bulanan

Mingguan Lainnya ................

Metodologi  Retrospektif
pengumpulan data  Sensus Harian

Target Sample dan 30 Surat Permintaan Komponen Darah /bulan

Sample Size
Area monitoring Pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang

16
Nilai Ambang/ Standar membutuhkan darah
Mekanisme Pengumpulan 100%
data dan analisisnya 1. Melakukan sampling secara acak
2. Mengamati kelengkapan Surat
Permintaan Komponen Darah
3. Menuliskan data dalam formulir
pengumpulan data indikator
4. Menghitung angka kelengkapan
5. Menulis dalam lembar monitoring indikator
6. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan
7. Menggali faktor penyebab
8. Membuat usulan perbaikan
bersama unit/tim/komite terkait
Mekanisme Diseminasi 9. Membuat laporan ke Komite PMKP
Data ke Staf 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan
Nama Alat Audit/Nama 2. Poster
File/Formulir Alat Audit Formulir Pengumpulan Data Indikator :
Kelengkapan Pengisian Lembar Permintaan
Darah & Produk Darah

17
 IAK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN CATATAN
TENTANG PASIEN (REKAM MEDIS)
Judul Indikator Tingkat kelengkapan pengisian resume
medis oleh DPJP
Tujuan Peningkatan Mutu  Mencegah timbulnya risiko yang dapat
merugikan pasien, petugas maupun rumah
sakit.
 Meningkatkan kepatuhan DPJP dalam
pengisian lembar resume medis.
 Memenuhi tuntutan persyaratan klaim
Numerator BPJS Jumlah lembar resume medis oleh DPJP
yang diisi dengan jelas dan lengkap
Denominator Total jumlah rekam medis yang dianalisis
Sumber data Rekam medis
Penanggung Jawab Data
Penanggung jawab
Validasi Data
Alasan Pemilihan Pengisian resume medis oleh DPJP harus
Indikator lengkap karena dapat mengandung risiko
hukum serta dapat menurunkan keluhan pasien.

Tipe Indikator  Struktur  Outcome

 Proses  Proses dan Outcome

Jenis indikator  Rate based  Persentase

 Sentinel event  Lainnya

Jangka Waktu laporan 3 bulan

Frekuensi penilaian data  Harian  Bulanan

 Mingguan  Lainnya ................

Metodologi  Retrospektif
pengumpulan data  Sensus Harian

Target Sample dan 50 rekam medis/bulan

18
Sample Size
Area monitoring
Nilai Ambang/ Standar
Bangsal perawatan
Mekanisme Pengumpulan
100%
data dan analisisnya
1. Melakukan sampling rekam medis
2. Mengamati kelengkapan lembar informed
consent Entry data dalam format MR
Review dalam program MS Excel
3. Menghitung angka kelengkapan
4. Menulis dalam lembar monitoring indikator
5. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan
6. Menggali faktor penyebab
7. Membuat usulan perbaikan
bersama unit/tim/komite terkait
Mekanisme Diseminasi
8. Membuat laporan ke Komite PMKP
Data ke Staf
1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan
Nama Alat Audit/Nama
2. Poster
File/Formulir Alat Audit
File MR Review

19
 IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI,
SURVEILANS DAN PELAPORAN
Judul Indikator Tingkat Kejadian Phlebitis pada Pasien ICU
Tujuan Peningkatan Mutu  Meningkatkan keselamatan pasien dalam
pemberian obat dan cairan melalui intravena
 Mencegah dan menurunkan kejadian
infeksi di RS
Numerator Jumlah angka kejadian phlebitis
Denominator Total lama hari pemasangan infus pasien ICU
Sumber data lembar surveilans
Penanggung Jawab Data

Penanggung jawab
Validasi Data
Alasan Pemilihan Phlebitis merupakan program pencegahan dan
Indikator pengendalian infeksi yang diprioritaskan.
Pasien ICU cenderung mendapatkan lebih
banyak intervensi pengobatan melalui jalur
intravena maka kecenderungan untuk
terjadinya phlebitis lebih besar

Tipe Indikator  Struktur  Outcome

 Proses  Proses dan Outcome

Jenis indikator  Rate based  Persentase

 Sentinel event  Lainnya

Jangka Waktu laporan 3 bulan

Frekuensi penilaian data  Harian  Bulanan

 Mingguan  Lainnya ................

Metodologi  Retrospektif
pengumpulan data  Sensus Harian

Target Sample dan Total sample

20
Sample Size
Area monitoring
Nilai Ambang/ Standar
Pelayanan ICU
Mekanisme Pengumpulan
≤ 1.5%
data dan analisisnya
1. IPCN dan IPCLN melakukan surveilans
rutin kejadian phlebitis
2. Mengisi lembar surveilans
3. Menghitung angka phlebitis per bulan
4. Menuliskan angka kejadian phlebitis
dalam lembar monitoring indikator
5. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan
6. Menggali faktor penyebab
7. Membuat usulan perbaikan
bersama unit/tim/komite terkait
Mekanisme Diseminasi
8. Membuat laporan ke Komite PMKP
Data ke Staf
1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan
Nama Alat Audit/Nama 2. Poster
File/Formulir Alat Audit Lembar Surveilans Pasien Rawat Inap

21