GRADING RESIKO

Skor risiko = dampak x probabilitas

= Moderat x sering

Probabilitas = sering ( 4 kali dalam 4 bulan )

Metrik score resiko : Kuning sehingga perlu dilakukan RCA

no Nama pasien Tanggal Dampak

1 Tn Hartono 17 januari 2017 Pasien merasa kondisi

fisiknya semakin
lemah

2 Tn Djasmadi 29 maret 2017 Respirasi pasien

meningkat menjadi
sesak,SPO2 turun

3 Ny Dasri 5 april 2017 Kondisinya lemah

untuk bergerak dan
pusing

4 Tn Tamsir 10 april 2017 Selang 2 jam saat

kejadian Kesadaran
pasien menurun,jika
dipanggil tidak
kooperatif.

1
 RCA

1. Insiden : Pasien jatuh dari Tempat tidur lalu selang 2 jam, kesadaran
pasien menurun,jika dipanggil tidak kooperatif.

2. Tim : dr. siti Munawaroh, Naning Harningsih S. Farm., Apt. Yalis

Ernawati, Amd Kep

3. Ketua Tim : dr. Siti Munawaroh

4. Anggota :

a. Komite Medis : dr. Siti Munawaroh

b. Keperawatan : Yalis Ernawati, Amd Kep

c. Bagian sarana prasarana : Kurniawati

d. Petugas perbaikan Sapras : Susmoko

e. Sekerftaris Unit PMKP : Naning Harningsih, S. Farm., Apt.

5. Notulen : Naning Harningsih, S. Farm., Apt.

6. Observasi langsung : Bed pasien ada restrain tetapi kondisi restrain rusak

7. Dokumentasi :

a. Catatan keperawatan

b. Jadwal dinas perawat

c. Status RM

d. Jobdiscription perawat

e. SPO-SPO
2
 f. Laporan kerusakan

g. Kunjangan teknisi

h. Bukti permintaan alat

8. Interview :

a. Perawat yang jaga saat itu

b. Petugas teknik

c. Bagian pengadaan

d. Dokter yang merawat

9. Tabular Time Line

DAFTAR TABULER TIME LINE

Waktu Kejadian: 01.30 ruang Jasmin 1 No. 3

Kondisi pasien sebelum insiden : pasien lemah, tidak mau makan dan minum,

TD 110/60, nadi 96, suhu 38, RR =16 x permenit

Kejadian/ waktu Kejadian Informasi Good Practise Masalah

tambahan Pelayanan

10 april 10.15 Tn T masuk Keadaan Sudah dilakukan Tidak di

dengan pasien terlihat edukasi dan pasang
keluhan kesakitan penanganan gelang resiko
nyeriperut dengan skala bagi pasien jatuh ( gelang
nyeri sedang dengan resiko warna
(nilai : 5). Dan jatuh kategori kuning)
hasil pengajian sedang ( sesuai
resiko jatauh di lembar
dengan Rekam Medis)

3
 kategori
sedang ( nilai
skor 40)

11 April 14.00 Pasien tidak Diedukasi cara Tidak ada

bisa duduk, mengurangi monitoring
merasa lemas rasa nyeri ulu skala nyeri
dan nyeri ulu hati dengan
hati mengkompres
dengan air
hangat dan
mendapatkan
terapi injeksi
ranitidin dan
obat oral
Paracetamol
dan sucralfat
tablet

12 april 10.45 Pasien merasa Pasien BAB Diberi tambahan Tidak ada
lemas ters ( mencret) terapi biodir 3 x menitor
terus menurus 2 tab resiko jatuh di
ruangan

12 april 21.00 Pasien merasa Tidak mau Advise DPJP Tidak ada
badannya sakit makan dan dipasang NGT monitor nyeri
di regio minum tapi pasien dan resiko
abdomen dan menolak jatuh
punggung atas

13 April 01.30 Pasien batuk- Pasien tiba-tiba terjatuh dari tempat tidur.
batuk
Tempat tidur terpasang restrain tetapi restrain
rusak.

4
13 april 01.35 Perawat Pasien berada Pasien
megecek dilantai, oleh dipindahkan di
kondisi pasien perawat bed yang
pasien di restrannya
bawa berfungsi dengan
ketempat tidur baik dan oleh
dokter jaga
pasien di periksa
kondisi fisiknya

13 April 03.30 Keluarga Pasien saat Pemberian

pasien itu tidak Oksigen 3 liter
mengatakan kooperatif dan per menit
pasien diam saja,
memegang rangsang
punggung terus nyeri masih
dan batuk ada tampak
berulang kali kesadaran
pasien
menurun

13 april 05.30 Perawat TD 140/80, Pemberian diet

melakukan TTV Nadi 88 x/’ , cair
pasien SPO2 98 %,
suhu 37, 3 ,

RR 24 x/’

13 april 10.10 Dokter KU pasien : Edukasi keluarga

memeriksa sadar, tampak pasien
pasien lemah, pasien
non koperatif
dan tidak mau
makan dan
5
 minum

13 April 21.30 DPJP visite Pasien masih Pasang NGT

tampak lemah tetapi keluarga
pasien menolak
dan minta pulang
atas permintaan
sendiri

13 april 23.00 Pasien pulang atas permintaan Sendiri

10. Alasan penyebab kejadian (lihat diagram dilampiran)

a. Restrain bed pasien rusak :

i. Ada skrup restrain yang hilang tidak termonitoring

ii. Tidak tersedia Stok skrup

b. Pasien tidak terpasang gelang resiko jatuh

c. Tidak ada monitoring skala nyeri dan monitoring resiko jatuh di rawat inap

d. Keluarga pasien kurang care dengan pasien

e. Edukasi managemen pasien yang beresiko jatuh oleh perawat masih

kurang

11. Analisa perubahan (lihat diagram dilampiran)

a. Setiap pasien yang beresiko jatuh wajib di pasang gelang resiko jatuh
(warna kuning) dan dilakukan monitoring serta pengawasan

b. Setiap pasien dengan keluhan nyeri harus dilakukan monitoring nyeri

sampai nyeri berkulang

c. Disediakan form monitoring skala nyeri dan monitoring resiko jatuh di

rawat inap

6
d. Dilakukan pengecekan berkala terhadap fasilitas rumah sakit terutama
yang berhubungan dengan keselamatan pasien

e. Perawat tidak menginformasikan fasilitas kamar pada pasien

f. Edukasi resiko jatuh oleh perawat kepada pasien masih kurang sehingga
restrain yang seharusnya dijadikan untuk mencegah pasien jatuh tidak
dapat berfungsi

7
 12. Rekomendasi

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung waktu Sumber daya Bukti Paraf
rekomendasi yang dibutuhkan Penyelesaian
Jawab

Belum ada stok Dibuat kebijakan Direktur Direktur 3 hari - SK direktur

barang pengadaan stok pengadaan
operasional barang barang
operasional operasional

Tidak ada Dibuat kebijakan Ka. Rawat inap Direktur 1 bulan sekali - Inventaris
laporan kalau untuk memonitor ruangan per
restrain rusak memonitoring bulan
alat-alat medis
tiap 1 bulan
sekali

1
Resiko gelang Perawat harus Direktur Direktur 1 hari perawat Terdapat sedian
jatuh warna selalu gelang resiko
kuning tidak menghitung skor jatuh warna
dipasang pasien resiko kuning di setiap
jatuh instansi

Lembar Dibuatka form Direktur Direktur 3 hari Sudah adanya

monitoring untuk monitoring form untuk
resiko jatuh dan pasien resiko monitoring resiko
skala nyeri jatuh dan cap jatuh dan cap
belum ada skala nyeri skala nyeri

Edukasi Perawat harus Direktur Direktur 1 hari perawat Adanya asuhan

perawat bisa melakukan keperawatan
kepasien dan komunikasi yang sudah
keluarga kurang teraupetik dilakukan
kepasien dan perawat kepada
keluarga pasien pasien

2
 LAMPIRAN
ANALISA PENYEBAB DAN REKOMENDASI PERUBAHAN

DIAGRAM 1

Penyebab Tuan T jatuh

Restrain bed pasien rusak

Keluarga pasien tidak care

Gelang identitas tidak terpasang

Tidak ada monitoring resiko jatuh

Pasien lemas

Tidak ada monitoring skala nyeri

Tuan T Jatuh

1
 DIAGRAM 2

EVALUASI BED RUSAK

BED / TEMPAT TIDUR

RUSAK BERFUNGSI BAIK

TIDAK TERMONIITOR
EDUKASI
TERMONITOR
PENGGUNAAN

LAPOR TIDAK LAPOR

SPO
MONITORING
TDK DITINDAK TINDAK
LANJUTI LANJUT

PASIEN AMAN

PETUGAS BISA
PETUGAS TIDAK BISA

KONDISI BAIK KONDISI RUSAK

BISA DIGUNAKAN MENG HUBUNGI BAGIAN

PENGADAAN SAPRAS

NB : Kondisi saat itu bed yang rusak renstrainnya tidak termonitoring dengan baik dan
tidak ada edukasi kepada pasien tentang fungsi dan manfaat fasilitas yang ada di
sekitar perawatan pasien.

2
 DIAGRAM 3
EVALUASI KONDISI FISIK PASIEN

KONDISI FISIK PASIEN

NYERI BERKELANJUTAN MONITORING NYERI

MONITORING NYERI TIDAK ADA

MONITORING

ADA MONITORING TIDAK ADA

MONITORING

KEBIJAKAN BELUM ADA

EVALUASI NYERI

SOSIALISASI KURANG

NYERI BERKURANG

PETUGAS TIDAK
PAHAM

RESIKO JATUH RESIKO JATUH RESIKO JATUH

BERKURANG MENINGKAT MENINGKAT

NB : Kondisi saat itu tidak ada monitoring nyeri, tidak ada monitoring resiko jatuh,
pasien tidak terpasang gelang identitas. Dan tidak ada edukasi kepada pasien tentang
manajemen nyeri dan manajemen resiko jatuh

3
 RENCANA TINDAK LANJUT

1. EVALUASI BED RUSAK

Kondisi saat itu bed yang rusak renstrainnya tidak termonitoring dengan baik dan
tidak ada edukasi kepada pasien tentang fungsi dan manfaat fasilitas yang ada di
sekitar perawatan pasien.
Oleh karena itu maka :
a. Bagian pemeliharaan sapras secara berkala melakukan pengecekan kondisi
sarana prasarana
b. Setiap pasien pulang, bagian yang melakukan pembersihan juga mengecek
kondisi sapras ruangan sehingga, ruangan setelah dibersihkan benar-benar
siap untuk digunakan.
c. Perawat memberikan edukasi kepada pasien tentang tata cara penggunaan
sarana dan prasarana / fasilitas ruangan sehingga dengan penggunaan yang
tepat maka dapat terpelihara fungsi sapras tersebut, selain itu juga dapat
sekalian untuk mengecek kondisi sapras / fasilitas tersebut

2. EVALUASI KONDISI FISIK PASIEN

Kondisi saat itu tidak ada monitoring nyeri, tidak ada monitoring resiko jatuh,
pasien tidak terpasang gelang identitas. Dan tidak ada edukasi kepada pasien tentang
manajemen nyeri dan manajemen resiko jatuh
1. Disediakannya formulir monitoring nyeri untuk pasien rawat inap
2. Disediakaannya formulir monitoring resiko pasien jatuh
3. Pasien dengan resiko nyeri yang tinggi umumnya mobilitasnya tinggi untuk
menahan nyeri sehingga kemungkinan besar resiko jatuh
4. Pasien dengan resiko jatuh dipasang gelang resiko jatuh warna kuning.
5. Pasien dengan resiko jatuh tinggi diberikan edukasi untuk mengurangi resiko
jatuh tersebut