BUKU PINTAR

AKREDITASI STARKES 2022

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JOMBANG
 KATA PENGANTAR
Assalamualaikum wr. wb.,

Puji syukur kehadirat Allah SWT , karena atas rahmat

Nya Buku Pintar Akreditasi STARKES 2022 ini telah
selesai disusun,
Buku ini merupakan buku bantu yang diharapkan dapat
memberi manfaat kepada seluruh civitas hospitalia dalam
memberikan pelayanan yang paripurna kepada pasien
Terima kasih yang sebesar besarnya atas dukungan dari
Direksi, Manajemen, Tim Akreditasi rumah sakit serta
segenap karyawan Rumah Sakit Umum Daerah Jombang.

Semoga buku ini menjadi amal baik dan memberi banyak

manfaat

Direktur RSUD Jombang

 PROFIL SINGKAT RSUD JOMBANG
VISI :

Menjadi rumah sakit rujukan terdepan, pilihan utama masyarakat, dengan

layanan paripurna, melalui sistem pendidikan kesehatan yang terintegrasi

MISI :

1. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang paripurna dan

terjangkau oleh semua lapisan masyarakat

2. Meningkatkan sarana prasarana dan sumber daya manusia sesuai

standar

3. Menyelenggarakan pendidikan kedokteran, kesehatan lainnya dan

penunjang sistem layanan kesehatan serta melaksanakan penelitian
secara terintegrasi

4. Menyiapkan tata kelola organisasi yang profesional dan akuntabel

MOTTO : Kepuasan Pasien Adalah Kebahagiaan Kami

KREDO : “ C I N T A K U” yang berarti Cepat, Indah, Nyaman, Terjangkau,

Aman , Kepercayaan Umum
MANAJEMEN FASILITAS KESELAMATAN
 NAMA BAHAN B3 NON NAMA BAHAN B3 FARMASI
FARMASI
PARAFIN CAIR
AIR ACCU POLI AID
POLI WASH
AIR RAKSA POVIDONE
STERANIOS
BAYCLIN SURFANIOS
SURFASAFE
HAND WASH ANIOSPRAY SURF 29
ANIOSYME PRIME
PEMBASMI SERANGGA ASEPTANIOS AD
HYGI HAND GEL ANTISEPTIC
PEMBERSIH KACA
ALKOHOL

PEMBERSIH LANTAI ACID CITRIC

ANIOS SPESIAL DJP SF
PENGHARUM RUANGAN ANIOSYME DD1
ASEPTANIOS HPH
PORSTEX
ASEPTIC GEL
BUFFERED FORMALIN
SABUN CUCI PIRING
CHLORETYL

TINNER GLISERIN
HIDROGEN PEROKSIDA
LYSOL
TINTA PRINTER
MICHEMS MFL
LANGKAH-LANGKAH BILA TERJADI BENCANA
DI RSUD KABUPATEN JOMBANG
SAAT GEMPA BUMI
 INDIKATOR MUTU
13 INDIKATOR MUTU NASIONAL
12 INDIKATOR PRIORITAS RS
113 INDIKATOR PRIORITAS UNIT
 INDIKATOR MUTU NASION- STANDA TAR-
NO PENGUMPUL DATA KETERLIBATAN
AL R GET
1 Kepatuhan Kebersihan Semua Pegawai
≥ 85% ≥ 85% Komite PPI
Tangan RSUD Jombang
2 Kepatuhan penggunaan Semua Pegawai
100% 100% Komite PPI
APD RSUD Jombang
3 Instalasi Rawat Inap,
Kepatuhan identifikasi Perawat, Bidan,
100% 100% Rawat Intensif dan
pasien Apoteker
Rawat Eksekutif
4 Waktu tanggap operasi DPJP, dokter
≤ 30
seksio sesarea ≥ 80% Bidang Yanmed anestesi, perawat,
menit
emergensi bidan, penunjang
5 ≤ 60 Dokter, perawat,
Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80% Instalasi Rawat Jalan
menit admin poli
6 Instalasi Rawat Inap,
Penundaan operasi elektif ≥ 1 jam ≤ 5% Rawat Intensif dan DPJP, perawat
Rawat Eksekutif
7 Jam Instalasi Rawat Inap,
Kepatuhan waktu visite
06.00- ≥ 80% Rawat Intensif dan DPJP
dokter
14.00 Rawat Eksekutif
8 Pelaporan hasil kritis ≤ 30 Perawat, bidan,
100% Instalasi PK
laboratorium menit analis / petugas lab
9 Kepatuhan penggunaan
≥ 80% ≥ 80% Instalasi Farmasi Apoteker
formularium nasional
10 Sub Komite Mutu dan
Kepatuhan terhadap alur
80% 80% Audit Medis Komite Dokter
klinis (clinical pathway)
Medik
11 Kepatuhan upaya Instalasi Rawat Inap,
Dokter, perawat,
pencegahan risiko pasien 100% 100% Rawat Intensif dan
bidan
jatuh Rawat Eksekutif
12 Semua Pegawai
Kepuasan pasien ≥ 76.61 ≥ 76.61 Sub HUMAS
RSUD Jombang
13 Kecepatan waktu tanggap
≥ 80 % ≥ 80 % Sub HUMAS Sub Bagian Humas
komplain
 INDIKATORPRIORITASRUMAHSAKIT ( 13 indikator)

1. IPSASARANKESELAMATANPASIEN
a. Kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien baru
b. Presentase pelaksanaan read back
c. Pelabelan obat high alert dengan benar di rawat inap
d. Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre
operasi
e. Angka kejadian Plebitis
f. Tidak adanya kejadian pasien jatuh
2. IPPelayanan Klinis ( yang dipilih adalah pelayanan kegawat
daruratan)
a. Lama Waktu penanganan di P2 IGDkurang dari 2 jam
b. Kepatuhan terhadap alur klinis ( chlinical Pathway)
3. IPTUJUANSTRATEGISRS
Kematian pasien lebih dari 48 jam kurang dari 4,25%
4. IPPERBAIKANSISTEM
Angka kejadian pulang paksa kurang dari 4,5%
5. IPMANAJEMENRESIKO
Waktu lapor hasil radiologi kurang dari 30 menit
6. IPPENDIDIKANDANPELATIHAN
Pengumpulan nilai peserta didik
Manajemen risiko rumah sakit adalah berupa iden fikasi
dan evaluasi untuk mengurangi risiko cidera dan kerugian
pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan
organisasinya sendiri .
 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF ( KPS)
1. Setiap tenaga kesehatan harus memiliki uraian tu-
gas
2. Tenaga kesehatan yang melakukan dua tugas , yaitu
bidang manajerial dan klinis, misalnya dokter
spesialis Anastesi sebagai kepala instalasi Intensif,
maka memiliki uraian tugas sebagai kepala instalasi
dan SPK RKK sebagai tugas klinisnya
3. Kompetensi setiap Profesional Pemberi Asuhan ha-
rus sesuai dengan SPK RKK nya, dan dilakukan eval-
uasi oleh kepala unit masing masing setiap ta-
hunnya.
4. File kepegawaian di satandarisasi memuat :
¨ Pendidikan, kualifikasi, ketrampilan, kompetensi staf
¨ Bukti orientasi
¨ Uraian tugas staf
¨ Riwayat pekerjaan staf
¨ Penilaian kinerja staf
¨ Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun diluar
RS yang diikuti
¨ Informasi kesehatan yang dipersyaratkan termasuk
vaksinasi
5. Seluruh PPA harus dilakukan kredensial dan kreden-
sial ulang setiap 3 ( tiga ) tahun
6. Setiap PPA diberikan kewenangan klinis berdasarkan
rekomendasi dari Komite profesinya, dan memem-
berikan pelayanan berdasarkan kewenangan klin-
isnya.
7. Setiap PPA dilakukan penilaian kinerja ( OPPE bagi
tenaga medis, penilaian kinerja professional bagi
perawat, bidan atau nakesla)
 SASARANKESELAMATANPASIEN

1. Identifikasi pasien dengan benar. Pasien di indentifikasi

minimal dengan dua jenis identitas ( Nama Lengkap, No
RM, tgl Lahir)
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
Melaksanakan proses meningkatan efektifitas komunikasi
verbal dan atau komunikasi melalui telepon antar
profesional pemberi asuhan ( PPA ) dengan tehnik S.B.A.R
yaitu:
a) Situation ( S) : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien
b) Background ( B ) : Informasi penting yang melatar
belakangi Kondisi / keluhan pasien
c) Assasement ( A ) : Hasil penilaian /pengkajian kondisi
pasien
d) Recommendation ( R ) : Apa yang perlu dilakukan / saran
untuk mengatasi masalah pasien.
Selanjutnya ditindak lanjuti dengan TBaK ( Tulis , Baca, Konfir-
Komunikasi dengan tekhnik SBARdilakukan melalui :
A. Telepon
¨ Perubahan kondisi pasien saat DPJPtidak ditempat
¨ Pelaporan nilai kritis
¨ Melakukan rujukan pasien ke unit lain di dalamrumah sakit
dan ke rumah sakit lain.

B. Verbal non telepon

¨ Saat Hand over antar PPA
¨ Hand over dilakukan dengan menggunakan formulir Hand
Over
¨ Transfer pasien antar unit/Ruangan

C. Pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik kritis

3. Meningkatkan keamanan obat obat yang harus di
waspadai.

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert

medications) adalah obat-obatan yang memiliki
risiko menyebabkan cedera serius pada pasien jika
digunakan dengan tidak tepat.

Obat high alert mencakup:

¨ Obat risiko tinggi, yaitu obat dengan zat aktif yang

dapat menimbulkan kematian atau kecacatan bila
terjadi kesalahan (error) dalam penggunaannya
(contoh: insulin, heparin atau sitostatika).

¨ Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip

(Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau
Look Alike Sound Alike/LASA)

¨ Elektrolit konsentrat contoh: kalium klorida dengan

konsentrasi sama atau lebih dari 1 mEq/ml, natrium
klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan
magnesium sulfat injeksi dengan konsentrasi sama
atau lebih dari 50%
 DAFTAROBAT HIGHALERT
RUMAHSAKIT UMUMDAERAHKABUPATENJOMBANG
Kelas
Bentuk sediaan & Sediaan dalam
Terapi/ Nama Obat
kekuatan formularium RS
Golongan
Amiodarone, Kendaron,
Antiaritmia Amiodaron Ampul
Cordarone
iv
Lidocain Ampul Lidocain 2% 2 mL
Dopamine hameln,
Dopamine Ampul
Larutan Cetadop, Indop
Kardioplegi Dobutamine, Doburan,
Dobutamine Ampul
inotrop
Inotropik iv Digoxin Ampul Fargoxin
Pengham- Atracurium Ampul Notrixum
batNeuromu
skular Rocuronium Ampul Roculax, Noveron
Ketamin Vial KTM, Ketamin Hameln
Obat
Anestesi Propofol
Ampul 20 mL (10 Nupovel, Fresofol
(general, mg/mL)
inhalasi dan Isoflurane USP
Fls 250 ml Aerrane, Terrel
iv) Halothane
Fls 250 ml Halothane
Liquid

Sedasi Midazolam hameln,

Midazolam Ampul
moderate Fortanest, Miloz

Agonis Epinephrin Ampul Epinephrin (OGB)

adrenergik Norepineprine, Levosol,
iv Norepinefrin Ampul
Vascon

Levemir, Lantus,
Insulin sc, iv Penfill, vial Novomix, Novorapid,
Antidiabetik
Sansulin
 DAFTAROBAT HIGHALERT
RUMAHSAKIT UMUMDAERAHKABUPATENJOMBANG
Kelas Terapi/ Bentuk sediaan & Sediaan dalam
Nama Obat
Golongan kekuatan formularium RS
LMWH
vial 5000
(Heparin Na) Inviclot
international unit/mL
Antikoagulan iv
UFH
Ampul 40 mg/0,4 mL Lovenox
(Enoxaparin) iv
Injeksi 2,5 mg/0,5
Fondaparinuks Arixtra
mL
Petidin iv, Fentanyl iv,
Narkotika &
Duragesic patch, Morfin
Narkotika & Psikotropika Ampul, Lembar,
inj, MST 15 mg, Codein
Psikotropika iv, transdermal, Tablet
10 mg, Codein 15 mg,
oral
Codein 20 mg.
Doxorubicin, Dauno-
rubicin, Cyclophospha-
Antibiotika, mid, Fluorouracil,
Obat Sito-
Non Antibioti- Tablet/Ampul/Vial Methotrexate, Vincris-
statika
ka, Hormonal tine, Vinblastine,
Paclitaxel, Bevaci-
zumab, Tamoxifen

Obat LASA Sesuai Daftar Tablet/Ampul/Vial Sesuai Daftar

Oksitosin im/ Ampul 10 Oksitosin (OGB),

iv international unit/ml Santocyn
Uterotonik
Metilergome-
Metilergometrin Maleat
trin Maleat im/ Ampul 0,2mg / ml
(OGB)
iv

Elektrolit Ampul/Vial/Fls
Sesuai Daftar Sesuai Daftar
Pekat
 DAFTAROBAT ELEKTROLIT PEKAT

Kelas Bentuk
Sediaan dalam
Terapi/ Nama Obat sediaan &
formulariumRS
Golongan kekuatan
Elektrolit Kaliumklorida (KCl)
Fls Otsu-KCl 7,46 25 mL
pekat 7,46%
Kalsiumglukonat (Ca Ca Glukonat 10% 10
Ampul
glukonas) mL
Magnesiumsulfat Otsu-MgSO4 20
Fls
(MgSO4) 20%, 40% Otsu-MgSO4 40
Natriumbikarbonat Fls Meylon 8,4% 25 mL
NatriumKlorida
Fls NaCl 3 % 500 mL
(NaCl) > 0,9%
Dextrose 40 % Fls D40 % 25 ml
4. Memastikan sisi yang benar , prosedur yang benar ,
pasien yang benar pada pembedahan / tindakan invasif
Protokol umum (universal protocol) untuk pencegahan salah
sisi, salah prosedur dan salah pasien pembedahan meliputi:

¨ Proses verifikasi sebelumoperasi (proses pengumpulan infor-

masi dan konfirmasi secara terus-menerus )

¨ Penandaan sisi operasi dilakukan dengan melibatkan pasien

serta dengan tanda yang tidak memiliki arti ganda serta
segera dapat dikenali.

¨ Penandaan sisi operasi hanya ditandai pada semua kasus

yang memiliki dua sisi kiri dan kanan (lateralisasi), struktur
multipel (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level
(tulang belakang)

¨ Time-out dilakukan sesaat sebelum tindakan dimulai dan

dihadiri semua anggota tim yang akan melaksanakan tinda-
kan operasi
5. Mengurangi resikoinfeksi akibat perawatan kesehatan
¨ Kebersihan tangan menggunakan sabun dan air mengalir
dalamwaktu 40 – 60 detik
¨ Kebersihan tangan menggunakan hand rub dalam waktu
6. Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh
Get Up and Go test
¨ Tidak berisiko jika Tidak ditemukan a dan b
¨ Risiko rendah jika Ditemukan salah satu dari a atau b
¨ Risiko tinggi jika Ditemukan a dan b

NO PENILAIAN/ PENGKAJIAN
a Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi
roda, orang lain )
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi
atau meja/ benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Scala Morse untuk pasien dewasa.
Penilaian risiko jatuh pasien dewasa ( Scoring Morse ) :
1. Tidak Berisiko 0 – 24
2. Risiko Rendah 25 – 50
3. Risiko Tinggi ≥ 50
KETERANGAN KRITERIA SKOR

RIWAYAT JATUH Kurang dari 3 bulan 25

KONDISI KESEHATAN Lebih dari satu diagnosa penyakit 15

BANTUANAMBULASI Di tempat tidur/ butuh bantuan/ kursi 0

roda
Kruk, tongkat, walker 15
Furniture : dinding, meja, dll 30
TERAPI IV/ ANTIKOAGU- Terapi Intravena terus menerus 20
LAN
GAYABERJALAN/ BER- Normal/ di tempat tidur/ mobilisasi 0
PINDAH
Lemah 10
Kerusakan 20
STATUSMENTAL Orientasi dengan kemampuan sendiri 0

Lupa keterbatasan 15
 Scala Humpty Dumpty untuk pasien ≤ 13 tahun.
Risiko rendah skor 7 – 11
Risiko tinggi skor ≥ 12
KET KRITERIA SKOR

USIA Di bawah 3 tahun 4

3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
Di atas 13 tahun 1
JENIS KELAMIN Laki – laki 2
Perempuan 1
DIAGNOSA Kelainan neurologi 4
Perunbahan dalam oksigenasi ( masalah Saluran nafas, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/ sakit kepala, dll )
Kelainan psikis perilaku 2
Diagnosa lain 1
GANGGUAN Tidak sadar dalam keterbatasan 3
KOGNITIF Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 2
FAKTOR LING- Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/ anak 4
KUNGAN Pasien menggunakan alat bantu / box/ mebel 3

Pasien berada di tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1
RESPON TER- Dalam 24 jam 3
HADAP OPERASI/ Dalam 48 jam 2
OBAT PENE-
NANG/ EFEK Lebih dari 48 jam 1
ANESTESI
PENGGUNAAN Bermacam – macam obat yang digunakan: obat sedative 3
OBAT (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralis),
hipnotik, barbiturate, fenitiazin, antidepresan, laksansia/
diuretic, narkotik.
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
Scala Morse untuk pasien dewasa.
Penilaian risiko jatuh pasien dewasa ( Scoring Morse ) :
1. Tidak Berisiko 0 – 24
2. Risiko Rendah 25 – 50
3. Risiko Tinggi ≥ 50
KETERANGAN KRITERIA SKOR

RIWAYAT JATUH Kurang dari 3 bulan 25

KONDISI KESEHATAN Lebih dari satu diagnosa penyakit 15

BANTUANAMBULASI Di tempat tidur/ butuh bantuan/ kursi 0

roda
Kruk, tongkat, walker 15
Furniture : dinding, meja, dll 30
TERAPI IV/ ANTIKOAGU- Terapi Intravena terus menerus 20
LAN
GAYABERJALAN/ BER- Normal/ di tempat tidur/ mobilisasi 0
PINDAH
Lemah 10
Kerusakan 20
STATUSMENTAL Orientasi dengan kemampuan sendiri 0

Lupa keterbatasan 15
 Nilai Kritis
A. Nilai kritis pemeriksaan laboratorium
Hematologi
Hemoglobin : ≤ 7 gr/dl
Hematokrit : ≤ 21 %
Lekosit : ≤ 500 ( pasien instalasi rawat jalan)
: ≤ 2.500 / ul
Netrofil absolut: ≤ 500 / ul
INR : > 5,0
Lekosit di CSF : ≥ 30 ( tanpa kontaminasi
darah perifer)
Glukosa darah : 35 ( usia 0 – 2 hari)
: 40 (usia > 2hr dan < 1th)
: 55 ( usia > 1 tahun)
Kalium : 2,5 meq
pH : 7,20
pCO2 : > 65 mmHg
pO2 : < 50 mmHg
Bilirubin total : ≥ 8 (usia < 1 hari) mg/dl

≥ 13 ( usia > 1 hari - < 2 hari) mg/dl

≥ 15 ( usia > 2 hari - >30 hari) mg/dl
 Nilai kritis Radiologi
Pemeriksaan CT Scan :
¨ Perdarahan/hematoma cerebral
¨ Tumor otak (efek massa)
¨ Stroke akut
¨ Fraktur depresi tengkorak
¨ Diseksi aorta
¨ Emboli paru
¨ Aneurisma pecah / impending
¨ Ischemic bowel
¨ Emboli vena porta

Pemeriksaan USG:
¨ Appendicitis akut
¨ Perlukaan organ dalamtraumatik
¨ Perdarahan retroperitoneal
¨ Kehamilan ektopik
¨ Torsio ovarium
 PELAYANAN PASIEN
KESINAMBUNGAN PELAYANAN di IGD
a. Rumah sakit menyediakan layanan pre hospital

b. Semua pasien yang datang ke RSUD Jombang

dilakukan skrining, termasuk skrining kasus infeksi
( COVID)

c. Skrining di lakukan di IGD untuk menentukan

prioritas pasien ( form triage) termasuk pada kasus
Fast track ( jalur cepat)

d. Penentuan triage P1 pada kasus resusitasi dan

gawat darurat , P2 pada kasus gawat tidak darurat,
P3 pada kasus tidak gawat darurat dilakukan oleh
petugas yang berkompeten

e. Apabila ada penumpukan pasein di IGD, tersedia

ruang virtual “ Ruang Antasena” sebelum
dipindahkan ke ruang perawatan. Semua kebutuhan
pasien di ruang virtual diberikan sama seperti di
ruang perawatan.
f. Pasien yang sudah diterima di IGD dilakukan proses
pendaftaran ( Admisi). Di proses ini pasien dan atau
keluarga dijelaskan tentang perawatan pasien,
general consent, hak dan kewajiban pasien, pemberi
layanan pasien termasuk apabila ada mahasiswa
yang terlibat dalam pemberian layanan, termasuk
pada pasien dan atau keluarga yang memiliki
hambatan komunikasi
g. Pasien akan ditransfer ke ruang perawatan sesuai
kondisinya ( apabila pasien di transfer ke ruang ICU
atau unit spesialistik , pastikan form transfer pasein
disertai form kriteria masuk ICU/ Unit spesialistik
ada dan terisi lengkap.
h. Pada proses transfer pasien, harus dituliskan
diagnosa medis, masalah kesehatan, pemeriksaan
penunjang, kondisi saat ditransfer, petugas yang
melakukan transfer, dan terdapat bukti serah terima
i. Proses rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
perundangan. Pasien yang bisa dirujuk adalah pasien
yang membutuhkan penanganan lebih lanjut atau
pemeriksaan lanjutan yang dirumah sakit tidak bisa
dilakukan.
j. Proses rujukan dapat berupa rujukan vertikal maupun
rujukan horisontal
k. Dalam proses rujukan, pasien dan atau keluarga
harus dijelaskan proses rujukan, meliputi : diagnosis,
terapi atau tindakan yang dibutuhkan , alasan dan
tujuan dilakukan rujukan, risiko apabila tidak dirujuk,
transoprtasi rujukan, serta resiko atau penyulit yang
mungkin terjadi saat proses rujuk
l. Pasien yang setuju dirujuk dibuatkan surat rujukan ,
dan sudah menanda tangani form edukasi dan
persetujuan rujukan.
i. Pasien yang menolak tindakan medis harus
dijelaskan dilembar edukasi dan lembar penolakan
tindakan medis

j. Pasien yang menolak dirawat , harus di

dokumentasikan didalam lembar edukasi dan lembar
pernyataan pulang atas permintaan sendiri disertai
alasannya

k. Pasien yang dilakukan penundaan atau keterlam-

batan layanan harus dijelaskan alasan penundaan
dan alterna f yang akan dilakukan serta didoku-
mentasikan didalam rekam medis
 HAK PASIEN DAN KELUARGA
HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yan berlaku di Rumah Sakit;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban Pasien;

3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa

diskriminasi;

4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai

dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
Pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan;
7. Memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP)
baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang di-
derita termasuk data medisnya;
10. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
 Lanjutan hak pasien dan keluarga….
11. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;
12. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh Tenaga Kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya;

13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang

dianutnya selama hal itu tidak mengganggu Pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Rumah Sakit;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah
Sakit terhadap dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya;
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah
Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan el-
ektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Kewajiban Pasien

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;

2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggung jawab;
3. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di Rumah Sakit ;
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui oleh Pasien yang bersangku-
tan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan pera-
turan perundang-undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya; dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
 KEWAJIBAN UMUM RUMAH SAKIT
Kewajiban umum rumah sakit menurut Kode Etik Rumah Sakit
(KODERSI) yaitu :

1. Mentaati KODERSI
2. Wajib menyusun kode etik sendiri berdasarkan KODERSI dan tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.
3. Memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
sesuai kebutuhan klinis pasien dan kemampuan rumah sakit.
4. Menyelenggarakan pelayanan pengobatan dan pemulihan
kesehatan yang aman, mengutamakan kepentingan pasien dan
keluarga, bermutu, non diskriminasi , efektif dan efisien sesuai
dengan standar pelayanan rumah sakit.
5. Melakukan pengawasan serta bertanggungjawab terhadap semua
kejadian di rumah sakit.
6. Menetapkan kerangka kerja untuk manajemen yang menjamin
asuhan pasien yang baik sesuai dengan norma eti, moral, bisnis
dan hukum yang berlaku.
7. Memelihara semua catatan/arsip, baik medis maupun non medis
secara baik dalam bentuk Sistem Informasi Manajemen Rumah
Sakit (SIMRS).
8. Melakukan promosi pemasaran secara informatif, tidak
komparatif, tidak berlebihan dan berdasarkan KODERSI
 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
1. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai hak dan kewajibannya serta menerap-
kan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluar-
ganya selama pasien mendapatkan pelayanan dan perawa-
tan di rumah sakit.
2. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam semua aspek perawa-
tan dan tata laksana medis melalui edukasi, dan diberikan
kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses pengambi-
lan keputusan mengenai perawatan serta tata laksananya.
Termasuk keputusan DNR ( do not rescucitation)
3. Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa,
budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses dan mem-
berikan layanan serta memberikan informasi dan edukasi
kepada pasien dan keluarga dalam bahasa dan cara yang
dapat mereka pahami.
4. Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai
martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan kepercayaan
serta menjaga privasi pasien dan kerahasiaan informasi
dalam perawatan sesuai perundang-undangan yang berlaku
5. Rumah sakit melindungi harta benda pasien dari pencurian
6. Pasien dilindungi dari serangan fisik dan verbal, dan pop-
ulasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari ke-
rentanan.
7. Batasan yang jelas ditetapkan untuk persetujuan umum
yang diperoleh pasien pada saat akan menjalani rawat
inap atau didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien
rawat jalan.
8. Persetujuan tindakan (informed consent) pasien diperoleh
melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dil-
aksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa
yang mudah dipahami pasien serta menerapkan proses
untuk pemberian informed consent oleh orang lain selain
pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku Pem-
beri pelayanan.
9. Persetujuan tindakan berisi diagnosis dan tata cara tinda-
kan medis; tujuan tindakan medis; Alternative tindakan;
Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; rehabilitatif,
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan; dan
perkiraan pembiayaan.
PENGKAJIAN PASIEN
1. Pengkajian awal medis dan keperawatan, dilaksanakan
dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam
pertama sejak pasien masuk ranap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
2. Pengkajian medis yg dilakukan sebelum masuk ranap
atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rajal
RS harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama
dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30
(tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
3. Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri,
kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan
kebutuhan khusus lainnya
4. RS melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu yg ditentukan utk kemudian dibuat
rencana asuhan lanjutan. Pengkajian ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut. Pengkajian ulang oleh
perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien. pengkajian ulang oleh PPA
lainnya dilaksanakan dengan interval yang telah
ditetapkan
5. Seluruh profesional pemberi asuhan harus sudah
dilakukan kredensial dan ditetapkan SPK RKK nya
 DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

1. Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

sesuai dengan panduan yang ditetapkan
2. DPJP bertanggung jawab terhadap semua pelayanan
pasien

3. DPJP bertanggung jawab melakukan kordinasi asuhan

dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap
pasien serta teridentifikasi dalam rekam medik
4. Rumah sakit mengatur perpindahan tanggung jawab
kordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung
jawab pasien (DPJP ) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi
perubahan pada DPJP utama.
5. DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien
 ASUHAN PASIEN

1. Rumah sakit memberikan asuhan yang seragam bagi semua

pasien dalam formulir catatan terintegrasi.
2. Rumah sakit menetapkan visite dokter dilaksanakan setiap
hari jam 06.00 – 14.00 WIB minimal satu kali per hari.
3. Pemberian instruksi melalui telepon atau lisan saat dokter
sedang berada di rumah sakit tidak diperkenankan
4. Intruksi per telepon diijinkan pada keadaan darurat atau
dokter tidak berada di dalam RS
5. Intruksi verbal diijinkan terbatas pada kondisi dokter yang
memberikan instruksi sedang malakukan tindakan/ operasi.
6. Rumah sakit tidak menyediakan layanan dokter praktek
mandiri dari luar RS.
7. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasi antara
berbagai unit kerja dan pelayanan.
8. Permintaan pemeriksaan penunjang harus sesuai dengan
indikasi klinis/rasional
9. Seluruh perintah dalam asuhan pasien harus sesuai dengan
kompetensi/kewenangan pemberi layanan dan harus
terdokumentasi dalam catatan terintegrasi
 PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIA
PELAYANAN RISIKO TINGGI

Rumah sakit mengidentifikasi dan memberikan asuhan pada

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai kemampu-
an, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki meliputi:

1. Pasien emergensi;
2. Pasien koma;
3. Pasien dengan alat bantuan hidup;
4. Pasien risiko tinggi lainnya yaitu pasien dengan penyakit
jantung, hipertensi, stroke dan diabetes;
5. Pasien dengan risiko bunuh diri;
6. Pelayanan pasien dengan penyakit menular dan penyakit
yang berpotensi menyebabkan kejadian luar biasa;
7. Pelayanan pada pasien dengan “immuno-suppressed”;
8. Pelayanan pada pasien yang mendapatkan pelayanan dial-
isis;
9. Pelayanan pada pasien yang direstrain;
10. Pelayanan pada pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi);
11. Pelayanan pada populasi pasien rentan, pasien lanjut usia
(geriatri) misalnya anak-anak, dan pasien berisiko tindak
kekerasan atau diterlantarkan misalnya pasien dengan
gangguan jiwa.
Asesmen nyeri.
Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale atau
VAS
Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 8
Tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakannya.
Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
¨ 0 = tidak nyeri.
¨ 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-
hari).
¨ 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari-hari).
¨ 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari).
Wong Baker FACES Pain Scale.

Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen.
Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar
mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan
juga lokasi dan durasi nyeri.
0 – 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali.
2 – 3 = sedikit nyeri.
4 – 5 = cukup nyeri.
6 – 7 = lumayan nyeri.
8 – 9 = sangat nyeri.
10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan).
HUBUNGI EXT 1188 atau No telp
 TROLI EMERGENSI

Troli emergensi terdiri dari rak dan laci-laci yang berisi :

Bagian luar/rak digunakan sebagai tempat alat defibrilator,
suction, Sphygmomanometer, Stethoscope, gunting untuk
membuka kunci.
Laci 1 : Obat emergensi
Laci 2 : Alat kesehatan &
perlengkapan i.v
Laci 3 : Cairan
Setiap troli emergensi dan kotak
emergensi dilengkapi dengan
kunci disposable beregister
sebanyak 5 (lima) buah, dimana 1
(satu) buah untuk digunakan dan
4 (empat) buah sebagai
cadangan, disimpan dalam troli
dan akan digunakan sebagai
penguncian berikutnya.
 Penggunaan & penggantian isi troli emergensi

1. Troli emergensi selalu dikunci dengan kunci disposable

beregister dan hanya digunakan untuk kasus emergensi.
2. Setiap kali menggunakan sediaan farmasi, alat kesehatan
& bahan medis habis pakai emergensi, petugas wajib
mencatat data pasien, sediaan farmasi, alat kesehatan &
bahan medis habis pakai yang digunakan pada lembar
“Penggunaan & Penggantian Obat/Alkes Emergency”.
3. Sediaan farmasi, alat kesehatan & bahan medis habis
pakai yang digunakan, harus segera diganti melalui proses
peresepan.
4. Troli emergensi yang isinya telah sesuai dengan daftar,
segera dilakukan penguncian oleh perawat/petugas
ruangan dengan kunci disposable yang tersedia.
5. Lakukan pencatatan riwayat penguncian troli emergensi
pada lembar “Penguncian Troli Emergensi”.
6. Jika sediaan farmasi, alat kesehatan & bahan medis habis
pakai pengganti belum tersedia hingga maksimal 24 jam
setelah diresepkan, karena kekosongan stok di Instalasi
Farmasi, troli emergensi harus dikunci kembali, petugas
ruangan melakukan mutasi retur secara administrasi atas
sediaan farmasi, alkes & BMHP yang terpakai kepada UPF
Floorstock untuk diproses mutasi antar loket.
7. Daftar isi troli emergensi harus diubah dan disesuaikan
dengan kenyataan, dikurangi dengan jenis dan/atau jumlah
yang digunakan.
8. Jika telah tersedia kembali di instalasi farmasi, wajib diisi
kembali sesuai daftar kebutuhan awal.
9. Pemantauan obat dan BMHP dalam troli emergensi
dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali melalui supervisi
Apoteker.
10. Masing-masing ruangan wajib melaporkan persediaan
sediaan farmasi, alat kesehatan & bahan medis habis pakai
dalam troli emergensi yang meliputi jenis, jumlah dan
tanggal kadaluarsa kepada Instalasi Farmasi setiap bulan.
Catatan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………..............................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
AKREDITASI
MUDAH
CANGGIH
MENYENANGKAN