PETUNJUK PELAKSANAAN

PENGHARGAAN MITRA BAKTI

HUSADA (MBH)
KEPADA PERUSAHAAN YANG
MELAKSANAKAN
GERAKAN PEREMPUAN PEKERJA
SEHAT PRODUKTIF (GP2SP)
PADA MASA PANDEMI COVID-19

DIREKTORAT KESEHATAN KERJA DAN OLAHRAGA

DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2020
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .......................................................................................................................... 1

KATA PENGANTAR ............................................................................................................. 2

BAB 1 PENDAHULUAN ........................................................................................................ 3

A. LATAR BELAKANG .................................................................................................... 3

B. TUJUAN ..................................................................................................................... 4

C. SASARAN .................................................................................................................. 4

D. RUANG LINGKUP ...................................................................................................... 4

E. DASAR HUKUM ......................................................................................................... 4

F. PENGERTIAN ............................................................................................................ 5

BAB 2 KONSEP PENGHARGAAN MITRA BAKTI HUSADA ................................................. 6

A. GERAKAN PEKERJA PEREMPUAN SEHAT PRODUKTIF (GP2SP)......................... 6

B. PENGHARGAAN MITRA BAKTI HUSADA (MBH) ...................................................... 7

C. PERUSAHAAN DALAM PENGHARGAAN MBH ......................................................... 8

BAB 3 PELAKSANAAN PENGHARGAAN MBH SECARA DARING ................................... 10

A. KRITERIA UMUM ..................................................................................................... 10

B. TATA CARA PENGANUGERAHAN PENGHARGAAN MBH SECARA DARING ...... 10

C. PEMBIAYAAN .......................................................................................................... 14

BAB 4 PENUTUP................................................................................................................ 15

LAMPIRAN 1 ...................................................................................................................... 16

LAMPIRAN 2 ...................................................................................................................... 26

LAMPIRAN 3 ...................................................................................................................... 27

LAMPIRAN 4 ...................................................................................................................... 28

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 1

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Esa karena atas izin dan karunia-
Nya, Petunjuk Pelaksanaan Penghargaan Mitra Bakti Husada (MBH) bagi Perusahaan
yang Melaksanakan Gerakan Pekerja Perempuan Sehat Produktif (GP2SP) dapat
diselesaikan dengan baik.

Petunjuk pelaksanaan ini diharapkan menjadi acuan bagi petugas dalam penyelenggaraan
MBH, dimulai dari tata cara pengusulan, tata cara verifikasi, dan tata cara penganugerahan
MBH dalam situasi pandemi Covid-19 di tahun 2020.

Kami mengucapkan terima kasih pada semua pihak yang telah memberikan waktu, tenaga
dan pemikiran dalam penyusunan petunjuk pelaksanaan ini. Kami berharap petunjuk
pelaksanaan ini bermanfaat bagi petugas di kabupaten/kota, provinsi dan pusat. Kritik dan
saran kami harapkan sebagai bahan penyempurnaan petunjuk pelaksanaan ini di masa
yang akan datang.

Jakarta, Agustus 2020

Direktur Kesehatan Kerja dan Olahraga
Kementerian Kesehatan RI

drg. Kartini Rustandi, M. Kes

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 2

 BAB 1 PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pekerja perempuan Indonesia merupakan sumber daya manusia (SDM) yang potensial
dan mempunyai peran serta kedudukan yang strategis di dalam keluarga dan masyarakat.
Pekerja perempuan sebagai pelopor, penggerak, pengurus keluarga dan anak-anak agar
tumbuh dengan jasmani dan rohani yang optimal sehingga menjadi SDM penerus bangsa
yang mendukung keberhasilan pembangunan nasional.

Populasi pekerja perempuan di Indonesia mencapai 48 juta jiwa (36%) dari seluruh jumlah
pekerja 133 juta jiwa dimana tingkat partisipasi pekerja perempuan mencapai (51,88%)
dan akan terus meningkat dari tahun ke tahun (BPS, 2019). Banyaknya pekerja perempuan
dalam sektor industri memiliki potensi yang besar dalam mendukung pencapaian
Sustainability Development Goals (SDGs) khususnya dalam meningkatkan derajat
kesehatan ibu (pekerja) yang akan berdampak juga pada penurunan angka kematian ibu
dan bayi. Melalui Gerakan Perempuan Pekerja Sehat Produktif (GP2SP) di perusahaan
diharapkan pekerja perempuan dapat memperoleh perlindungan kesehatan dari bahaya
tempat kerja dan memberikan kemudahan dalam mendapatkan akses pelayanan
kesehatan berupa kesehatan reproduksi, gizi pekerja, program ASI di tempat kerja,
pengendalian penyakit di tempat kerja, dan pengendalian lingkungan kerja.

Sebagai langkah pembinaan dan motivasi bagi perusahaan dalam melaksanakan GP2SP,
Kementerian Kesehatan RI tiap tahunnya memberikan penghargaan kepada perusahaan
yang telah melaksanakan GP2SP dengan baik, melalui penghargaan Mitra Bakti Husada
(MBH). Namun, sampai dengan bulan Agustus 2020 ini, situasi pandemi Covid-19 masih
dalam risiko tinggi baik di dunia maupun Indonesia. Kebijakan terkait penerapan protokol
kesehatan harus dilaksanakan sebagai salah satu upaya pengendalian dan penanganan
Covid-19, termasuk di tempat kerja sebagaimana tertuang dalam Keputusan Menteri
Kesehatan (KMK) No. 328 Tahun 2020 tentang Panduan Pencegahan dan Pengendalian
Covid-19 di Tempat Kerja Perkantoran dan Industri dalam Mendukung Keberlangsungan
Usaha pada Situasi Pandemi. Sehubungan dengan hal ini, perlu disusun petunjuk
pelaksanaan penganugerahan tanda penghargaan MBH kepada perusahaan yang
melaksanakan GP2SP sesuai dengan situasi pandemi Covid-19.

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 3

B. TUJUAN
Sebagai acuan dalam penyelenggaraan penganugerahan tanda penghargaan Mitra Bakti
Husada (MBH) kepada perusahaan yang melaksanakan GP2SP dalam situasi pandemi
Covid-19.

C. SASARAN
Petugas Dinas Kesehatan, Dinas Tenaga Kerja, Dinas Pemberdayaan Perempuan, Dinas
Perindustrian di Kabupaten/Kota dan Provinsi, Kementerian Kesehatan, Kementerian
Ketenagakerjaan, Kementerian Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak,
Kementerian Dalam Negeri dan lintas sektor terkait lainnya.

D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup petunjuk pelaksanaan ini adalah konsep dasar penghargaan MBH dan
penyelenggaraan MBH dalam situasi pandemi Covid-19.

E. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;
2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Pemerintah No. 33 Tahun 2012 tentang Pemberian ASI Eksklusif;
5. Peraturan Pemerintah No. 61 Tahun 2014 tentang Kesehatan Reproduksi;
6. Peraturan Pemerintah No. 88 Tahun 2019 tentang Kesehatan Kerja;
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan, Menteri Pemberdayaan Perempuan,
dan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.1177/ Menkes/PB/XII/2008,
No.48/Men.PP/XII/2008, dan No. Per 27/ MEN/XII/2008 tentang Peningkatan
Pemberian ASI Selama Waktu Kerja di Tempat Kerja;
8. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. Per.02/Men/1980 tentang
Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja dalam Penyelenggaraan Keselamatan
Kerja;
9. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. 03/Men/1982 tentang
Pelayanan Kesehatan Kerja;
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 2048 Tahun 2011 tentang
Penganugerahan Tanda Penghargaan Bidang Kesehatan
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 15 Tahun 2013 tentang Tata Cara
Penyediaan Fasilitas Khusus Menyusui dan/atau Memerah Air Susu Ibu;

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 4

 12. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 450/Menkes/SK/IV/2004 tentang
Pemberian Air Susu Ibu (ASI) secara Eksklusif pada Bayi di Indonesia;
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 328 Tahun 2020 tentang Panduan
Pencegahan dan Pengendalian Covid-19 di Tempat Kerja Perkantoran dan
Industri dalam Mendukung Keberlangsungan Usaha pada Situasi Pandemi;

F. PENGERTIAN
1. Penghargaan adalah pemberian tanda penghargaan berupa piagam/ plakat/
lencana /pin dari pemerintah kepada perorangan dan/atau institusi yang berjasa
dalam mendukung atau menggerakkan pembangunan kesehatan.
2. Penghargaan Mitra Bakti Husada (MBH) adalah tanda penghargaan yang
diberikan oleh Menteri Kesehatan RI kepada organisasi masyarakat, dunia
usaha, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), Badan Usaha Milik Daerah (BUMD),
Organisasi Profesi dan Pemerintah dalam mendukung keberhasilan
pembangunan bidang kesehatan.
3. Tempat kerja adalah tiap ruangan atau lapangan, tertutup atau terbuka, bergerak
atau tetap, letak pekerja bekerja, atau yang sering dimasuki pekerja untuk
keperluan suatu usaha dan terdapat sumber bahaya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
4. Dunia usaha yang selanjutnya disebut perusahaan adalah suatu bentuk usaha
yang melakukan kegiatan secara tetap dan terus menerus dengan tujuan
memperoleh keuntungan, baik yang diselenggarakan oleh perorangan maupun
badan usaha yang berbentuk badan hukum atau tidak berbentuk badan hukum,
yang didirikan dan berkedudukan di suatu daerah dalam suatu negara.
5. Gerakan Perempuan Pekerja Sehat Produktif (GP2SP) adalah upaya dari
pemerintah, masyarakat maupun pengusaha untuk menggalang dan berperan
serta guna meningkatkan kepedulian dalam upaya memperbaiki status
kesehatan pekerja perempuan sehingga dapat meningkatkan produktifitas kerja
dan meningkatkan kualitas generasi penerus.

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 5

 BAB 2 KONSEP PENGHARGAAN MITRA BAKTI HUSADA

A. GERAKAN PEKERJA PEREMPUAN SEHAT PRODUKTIF (GP2SP)

Upaya peningkatan kesehatan bagi pekerja perempuan telah dilaksanakan pemerintah
sejak tahun 1997 yaitu dengan dicanangkannya Gerakan Pekerja Wanita Sehat Produktif
(GPWSP) oleh Bapak Wakil Presiden Tri Sutrisno. Tahun 2012, GPWSP direvitalisasi
menjadi Gerakan Pekerja Perempuan Sehat Produktif (GP2SP) dengan mengembangkan
program dari yang hanya menanggulangi anemia, saat ini GP2SP menambah program
kesehatan reproduksi, pemenuhan kecukupan gizi, penanggulangan penyakit menular dan
tidak menular, pengelolaan ASI di tempat kerja dan pengendalian lingkungan kerja.

Pada tahun 2017, telah ditandatangi surat keputusan bersama (SKB) empat Menteri
(Menteri Kesehatan, Menteri Dalam Negeri, Menteri Ketenagakerjaan, dan Menteri
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak) terkait GP2SP. Surat keputusan
bersama ini merupakan upaya bersama dalam mewujudkan koordinasi dan keterpaduan
pelaksanaan GP2SP secara sinergis terkait penyusunan kebijakan, pelaksanaan advokasi
dan sosialisasi, koordinasi, pembinaan serta monev. Secara teknis, implementasi SKB
terkait pelaksanaan GP2SP dituangkan dalam bentuk Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara
Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan, Direktur Jenderal Bina
Pembangunan Daerah Kementerian Dalam Negeri, Direktur Jenderal Pembinaan
Pengawasan Ketenagakerjaan dan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Kementerian
Ketenagakerjaan dan Deputi Bidang Perlindungan Hak Perempuan Kementerian
Pemberdayan Perempuan dan Perlindungan Anak. Selanjutnya, pada tahun 2018, melalui
Surat Edaran Menteri Dalam Negeri, pemerintah daerah (provinsi/kabupaten/kota)
dihimbau untuk dapat melaksanakan program GP2SP.

GP2SP ini terdiri dari 5 (lima) kegatan utama dalam rangka menjaminan pemenuhan hak
kesehatan pekerja perempuan berupa:
1. Perlindungan kesehatan reproduksi antara lain pemeriksaan berkala pada ibu hamil,
melahirkan di fasilitas pelayanan kesehatan, konseling KB dll,
2. Peningkatan pemberian ASI selama waktu kerja di tempat kerja mulai dari pengadaan
ruang ASI terstandar, kesempatan memerah ASI, konselor ASI dan KIE ASI dll,
3. Pemenuhan kecukupan gizi di tempat kerja, mulai dari pemeriksaan anemia,
pemberian tablet tembah darah, kecukupan gizi selama bekerja, kantin sehat

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 6

4. Deteksi dini penyakit menular dan tidak menular seperti deteksi dini TB, HIV/AIDS,
deteksi faktor risiko PTM
5. Pengendalian lingkungan kerja berupa pencegahan dan pengendalian faktor risiko,
penggunaan APD, penyesuaian jenis kerja bagi bumil dan menyusui

Kegiatan GP2SP diarahkan untuk mendorong pemberi kerja melaksanakan kewajiban dan
memberikan hak pekerja perempuan serta mendorong pekerja perempuan itu sendiri untuk
berperan aktif dalam meningkatkan status kesehatan dirinya sehingga terwujud pekerja
perempuan yang sehat dan produktif. Untuk itu, perlu dukungan dari semua pemangku
kepentingan dalam pelaksanaan GP2SP yang terpadu, bersinergi dan berkesinambungan.

B. PENGHARGAAN MITRA BAKTI HUSADA (MBH)

Pelaksanaan GP2SP dirasakan belum berjalan dengan optimal. Sampai dengan tahun
2019 telah dilakukan pembinaan pada 25 provinsi di 650 perusahaan yang melaksanakan
GP2SP. Sebagai langkah pembinaan dan motivasi bagi perusahaan dalam melaksanakan
GP2SP, Kementerian Kesehatan RI memberikan penghargaan kepada perusahaan yang
telah melaksanakan GP2SP dengan baik melalui penghargaan Mitra Bhakti Husada
(MBH). Penghargaan MBH terhadap perusahaan yang melaksanakan GP2SP diberikan
setiap tahunnya sejak tahun 2010 dengan total perusahaan yang menerima penghargaan
mencapai 54 perusahaan.

Tata cara penganugerahan penghargaan MBH bagi perusahaan yang melaksanakan

GP2SP ini dilaksanakan di tingkat daerah (provinsi/kabupaten/kota) dan tingkat pusat
melalui tahapan :
1. Tata cara pengusulan
Pengusulan kandidat perusahaan oleh daerah (provinsi dan kabupaten/kota)
berdasarkan hasil verifikasi
2. Tata cara verifikasi
Verifikasi dilaksanakan untuk memastikan kesesuaian kegiatan yang dilaksanakan
berdasarkan standar kegiatan GP2SP (instrumen terlampir)
3. Tata cara penganugerahan
Penganugerahan tanda penghargaan MBH diberikan kepada perusahaan yang layak
dan memenuhi kriteria dari seluruh komponen

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 7

Hasil verifikasi dituliskan pada instrumen dengan memperhatikan skor untuk masing-
masing komponen sebagai berikut:

No. Komponen Verifikasi Skor (%)

A Persiapan GP2SP 37.64

1 Kebijakan di Perusahaan 7.38

2 Sarana dan Prasarana 30.26

B Pelaksanaan GP2SP 49.08

1 Kesehatan Lingkungan Kerja 2.58

2 Pengendalian Penyakit 19.93

3 Kesehatan Reproduksi 15.50

4 ASI di Tempat Kerja 5.90

5 Gizi di Tempat Kerja 5.17

C Penunjang 13.28

1 Koordinasi Sektor Terkait 9.59

2 Inovasi 3.69

Total 100

Perusahaan yang dianggap layak menerima penghargaan MBH harus memenuhi bobot
minimal 70% skor verifikasi karena hal-hal sebagai berikut.
- Memenuhi dan sudah melaksanakan seluruh komponen verifikasi (persiapan,
pelaksanaan, penunjang)
- Sudah melaksanakan seluruh kegiatan GP2SP yaitu kesehatan lingkungan kerja,
pengendalian penyakit, kesehatan reproduksi, ASI di tempat kerja, dan gizi di tempat
kerja

C. PERUSAHAAN DALAM PENGHARGAAN MBH

Perusahaan yang diusulkan dalam penghargaan MBH berasal dari berbagai bidang
pekerjaan yang berbeda dimana tentunya memiliki karakteristik yang berbeda pula dalam
proses pekerjaannya.
1. Bidang Pertanian
Bidang pertanian merupakan bidang industri yang bergerak dalam pengolahan bahan
mentah yang diperoleh dari hasil kegiatan pertanian. Beberapa contoh bidang industri
ini adalah industri minyak (kelapa sawit), gula, kopi, teh, dan lain-lain.

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 8

2. Bidang Manufaktur
Bidang manufaktur terdiri dari industri makanan dan minuman, industri tekstil dan
pakaian jadi, industri kreatif, industri otomotif, industri kimia, dan industri elektronika.
3. Bidang Jasa
Bidang jasa terdiri dari perhotelan, perbankan, asuransi, pusat perbelanjaan, instansi
pemerintahan, serta fasilitas pelayanan kesehatan.

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 9

 BAB 3 PELAKSANAAN PENGHARGAAN MBH SECARA DARING

A. KRITERIA UMUM
Penghargaan ini diberikan kepada perusahaan yang melaksanakan GP2SP dengan
kriteria umum sebagai berikut:
1. Perusahaan sudah memenuhi hak-hak pekerja khususnya pekerja perempuan
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
2. Perusahaan dengan pekerja perempuan minimal 100 orang;
3. Dalam 2 (dua) tahun terakhir tidak menerima penghargaan sejenis dari
Kementerian Kesehatan RI;
4. Perusahaan telah menjalankan GP2SP selama minimal 2 (dua) tahun dan telah
dibina Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dan bekerja sama dengan
Puskesmas;
5. Mendukung program prioritas Kementerian Kesehatan terkait pencegahan stunting
dan penurunan AKI dan AKB
6. Mendukung kesetaraan gender dan penghapusan kekerasan berbasis gender
7. Perusahaan bukan produsen rokok dan susu formula
8. Perusahaan yang diusulkan tidak berkontribusi terhadap pencemaran lingkungan
ataupun kebakaran hutan

B. TATA CARA PENGANUGERAHAN PENGHARGAAN MBH SECARA DARING

1. Tata Cara Pengusulan
Pengusulan penganugerahan tanda penghargaan MBH dilakukan dalam rentang
waktu yang sudah ditentukan secara berjenjang dari kabupaten/kota dan provinsi
ke pusat sebagai berikut:
a. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui tim verifikasi kabupaten/kota
melakukan verifikasi ke perusahaan dengan menggunakan instrumen
verifikasi yang telah ditetapkan (format terlampir);
b. Tim verifikasi kabupaten/kota mengusulkan kandidat perusahaan berdasarkan
hasil verifikasi ke tingkat provinsi;
c. Dinas Kesehatan Provinsi melalui tim verifikasi provinsi melakukan verifikasi
seluruh usulan kabupaten/kota;
d. Tim verifikasi provinsi mengusulkan kandidat perusahaan di kabupaten/kota
berdasarkan hasil verifikasi ke tingkat pusat.

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 10

 Kelengkapan berkas usulan tanda penghargaan MBH, baik dari kabupaten/kota ke
Provinsi maupun dari Provinsi ke Pusat, dikirim melalui email (softcopy) meliputi:
a. Surat usulan dari Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota (format terlampir)
b. Berita acara hasil verifikasi tim verifikasi tingkat provinsi/kabupaten/kota/
dengan diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota
(format terlampir)
c. Rekapitulasi dan instrumen hasil verifikasi tingkat provinsi/kabupaten/kota
untuk masing-masing kandidat perusahaan (format terlampir)
d. Video pelaksanaan kegiatan GP2SP yang memuat kegiatan kesehatan
lingkungan kerja, deteksi dini penyakit, kesehatan reproduksi, ASI di tempat
kerja, dan gizi pekerja
e. Profil singkat perusahaan terkait (dalam bentuk powerpoint, diutamakan
dokumentasi foto-foto pelaksanaan GP2SP).
f. Dokumen pendukung lainnya

2. Tata Cara Verifikasi

Verifikasi dilakukan untuk melihat kegiatan yang sudah dilakukan dan kesesuaian
dengan program GP2SP berdasarkan instrumen verifikasi. Verifikasi perusahaan
dilaksanakan secara berjenjang yaitu tingkat kabupaten/kota, tingkat provinsi, dan
tingkat pusat. Secara umum, verifikasi terdiri dari dua jenis sebagai berikut :
a. Verifikasi administrasi
- Dokumen usulan diterima oleh tim verifikasi sesuai ketentuan dan tidak
melebihi batas akhir pengumpulan dokumen
- Kandidat perusahaan memenuhi kriteria umum yang ditentukan
- Hasil seleksi administrasi disampaikan dalam berita acara
b. Verifikasi lapangan (berdasarkan instrumen)
- Cek dan reviu dokumen yang disampaikan
- Cek dan reviu kesesuaian pelaksanaan kegiatan di lapangan berdasarkan
video dan dokumen pendukung lainnya yang disampaikan
- Cek dan reviu kesesuaian pelaksanaan kegiatan melalui wawancara
secara daring
- Cek dan reviu kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan kunjungan
lapangan ke perusahaan (jika diperlukan)

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 11

 Dalam pelaksanaannya, proses verifikasi terhadap perusahaan kandidat
dilaksanakan oleh tim verifikasi berdasarkan tahapannya sebagai berikut.
a. Tahap Pertama (Verifikasi Kabupaten/Kota)
Tim verifikasi tingkat kabupaten/kota melakukan verifikasi terhadap
perusahaan kandidat penerima penghargaan MBH untuk selanjutnya diusulkan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi. Susunan keanggotaan tim verifikasi
tingkat kabupaten/ kota terdiri dari:
 Ketua : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
 Sekretaris : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
 Anggota : i) Para Pejabat di lingkungan Dinas Kesehatan terkait,
ii) Pengelola kesehatan kerja dan olahraga dan/atau
fungsional teknis lainnya
iii) Organisasi Perangkat Daerah (OPD) terkait (Dinas
Tenaga Kerja, Dinas Perindustrian, Dinas
Pemberdayaan Perempuan, Sekretariat Daerah)
iv) Organisasi profesi, LSM, tokoh masyarakat
Tim verifikasi tingkat kabupaten/kota bertugas:
i. Melakukan penelaahan, pemeriksaan, dan verifikasi (administrasi dan
lapangan) terhadap perusahaan
ii. Memberikan pertimbangan-pertimbangan, penelusuran dan
menyampaikan hasil-hasil verifikasi dalam bentuk berita acara
verifikasi untuk diteruskan ke tingkat provinsi
iii. Mengusulkan kandidat perusahaan yang dianggap layak kepada tim
verifikasi tingkat provinsi
iv. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya mengikutsertakan lintas
sektor dan lintas program terkait setempat.

b. Tahap Kedua (Verifikasi Provinsi)

Usulan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ditelaah dan diverifikasi oleh tim
verifikasi tingkat Provinsi. Berdasarkan hasil verifikasi, kandidat perusahaan
yang layak diusulkan kepada tim verifikasi tingkat Pusat sebagai nominasi
untuk mendapatkan penghargaan melalui Direktorat Kesehatan Kerja dan
Olahraga, Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat. Susunan keanggotaan
tim verifikasi tingkat Provinsi terdiri dari:
1) Ketua : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2) Sekretaris : Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 12

 3) Anggota : i) Para Pejabat Eselon di lingkungan
Dinas Kesehatan Provinsi
ii) Pengelola kesehatan kerja dan olahraga
dan/atau fungsional teknis lainnya
iii) Organisasi Pemerintah Daerah (OPD) Provinsi
terkait (Dinas Tenaga Kerja, Dinas Perindustrian,
Dinas Pemberdayaan Perempuan, Sekretariat
Daerah)
iv) Organisasi profesi, LSM, tokoh masyarakat
Tim verifikasi provinsi bertugas :
i. Melakukan penelaahan dan pemeriksaan administrasi dan
kelengkapan terhadap dokumen usulan yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
ii. Melakukan verifikasi administrasi dan verifikasi lapangan terhadap
usulan yang diajukan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
iii. Memberikan pertimbangan-pertimbangan, penelusuran dan
menyampaikan hasil-hasil verifikasi dalam bentuk berita acara
verifikasi untuk diteruskan ke tingkat Pusat
iv. Mengusulkan kandidat perusahaan yang dianggap layak kepada tim
verifikasi tingkat pusat.
v. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, mengikutsertakan lintas
sektor dan lintas program terkait setempat.

c. Tahap Ketiga (Verifikasi Pusat)

Usulan dari provinsi akan diseleksi oleh tim verifikasi tingkat pusat dalam hal
ini adalah tim Direktorat Kesehatan Kerja dan Olahraga yang terdiri dari ketua,
sekretaris dan anggota berdasarkan surat keputusan yang ditetapkan. Tim
verifikasi pusat bertugas:
i. Melakukan verifikasi administrasi terhadap usulan provinsi
ii. Melakukan verifikasi lapangan berdasarkan instrumen
iii. Memberikan pertimbangan-pertimbangan, penelusuran dan
menyampaikan hasil-hasil verifikasi dalam bentuk berita acara
verifikasi
iv. Menetapkan perusahaan penerima penghargaan MBH berdasarkan
hasil verifikasi dengan kriteria perusahaan layak:
- Memenuhi skor minimal 70%

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 13

 - Kesesuaian kondisi lapangan dengan hasil verifikasi
- Hasil penetapan disampaikan dalam berita acara
v. Mengusulkan perusahaan penerima piagam penghargaan MBH
vi. Menyampaikan pemberitahuan secara tertulis terkait perusahaan
penerima penganugerahan tanda penghargaan MBH

3. Tata Cara Penganugerahan

Penganugerahan tanda penghargaan MBH kepada perusahaan yang
melaksanakan GP2SP dilaksanakan dengan cara sebagai berikut:
a. Waktu dan tempat pelaksanaan
i. Dilaksanakan pada peringatan Hari Kesehatan Nasional (HKN) atau
waktu yang telah disepakati
ii. Pemberian penghargaan MBH dapat dilaksanakan secara langsung
maupun virtual
b. Penerima Penghargaan
Perusahaan yang telah diverifikasi dan layak menerima tanda penghargaan
Mitra Bakti Husada (MBH).

C. PEMBIAYAAN
Biaya yang ditimbulkan akibat pemberian penghargaan ini menjadi beban perusahaan
yang bersangkutan, Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD), Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara (APBN), dan anggaran tidak mengikat lainnya.

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 14

 BAB 4 PENUTUP

Petunjuk pelaksanaan ini merupakan acuan bagi petugas di pusat, provinsi dan
kabupaten/kota dalam melaksanakan penganugerahan tanda penghargaan Mitra Bakti
Husada (MBH) kepada perusahaan yang telah melaksanakan Gerakan Pekerja
Perempuan Sehat Produktif. Diharapkan petunjuk pelaksanaan ini dapat membantu
petugas dalam menyelenggarakan penghargaan MBH dengan baik sehingga dapat
memotivasi perusahaan dalam pengembangan dan pelaksanaan GP2SP untuk
mewujudkan pekerja perempuan sehat dan produktif.

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 15

LAMPIRAN 1
Instrumen Verifikasi Penghargaan MBH bagi Perusahaan yang Melaksanakan GP2SP

A. IDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : .......................................................................

2. Alamat Kantor : .......................................................................

3. No Telephone Kantor/ Fax : .......................................................................

4. Alamat Perusahaan : .......................................................................

5. No Telephone Perusahaan/ Fax : .......................................................................

6. Kabupaten / kota : .......................................................................

7. Provinsi : .......................................................................

8. Jenis usaha : .......................................................................

9. Mulai berusaha : .......................................................................

10. Nama Direktur : .......................................................................

11. Tanggal Penilaian : ………./………./20..

12. Pejabat/petugas yang ditemui : 1 ........................................................(Manajemen)

2 ........................................................(Petugas kesehatan)

3 ........................................................(Perwakilan pekerja)

13. Petugas verifikator : 1 .......................................................................

2 .......................................................................

3 .......................................................................

B. JUMLAH PEKERJA BERDASARKAN KELOMPOK UMUR DAN STATUS PERKAWINAN

BUJANGAN MENIKAH JUMLAH

KELOMPOK UMUR
L P L P L P TOTAL
15 - 18 tahun
18 - 64 tahun
Diatas 64 tahun

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 16

C. DAFTAR PERTANYAAN VERIFIKASI MBH

Skor
Skor Cek Skor
NO PERTANYAAN Kontrol
Satuan list Verifikasi
Maksimal
A KOMPONEN PERSIAPAN
A.I KEBIJAKAN
A.I.1 Bentuk kebijakan tentang GP2SP di tempat kerja:
a. Tertulis dan bertanggal 25
b. Tertulis tetapi tidak ada tanggal 15 25
c. Tidak tertulis 0
A.I.2 Kebijakan tersebut ditandatangani oleh:
a. Orang yang tertinggi jabatannya pada
perusahaan dan tertuang dalam PKB 10
b. Orang yang tertinggi jabatannya pada
5 10
perusahaan dan tidak tertuang dalam PKB
c. Orang yang tertinggi jabatannya di klinik
2
perusahaan /supervisor
A.I.3 Isi kebijakan tertulis, komitmen tentang:
a. Jaminan Kesehatan Pekerja 2
b. Program Kesehatan Reproduksi :
- Jaminan pemeriksaan kehamilan 2
- Jaminan pembiayaan persalinan 2
- Jaminan pembiayaan KB 2
- Istirahat haid 2
- Cuti melahirkan 2
- Cuti gugur kandungan 2
- Perlakuan khusus pada pekerja hamil 2
c. Program ASI di tempat kerja
- Penyelenggaraan Ruang ASI 2
- Menyediakan kesempatan memerah ASI 2
- Perlakuan khusus pada pekerja menyusui 2
d. Gizi Pekerja
- Penilaian status gizi 2 50
- Penyediaan makanan bagi pekerja
perempuan (hamil, menyusui dan jika 2
bekerja di malam hari)
- Penyediaan makanan tambahan bagi
2
pekerja berisiko
- Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) 2
e. Pengendalian Penyakit Menular dan
Penyakit Tidak Menular
- Pemeriksaan Kesehatan Awal 2
- Pemeriksaan Kesehatan Berkala 2
- Pemeriksaan Kesehatan Khusus pekerja
2
perempuan
- Pemeriksaan Kesehatan Akhir bekerja 2
- Program Pengendalian TB di tempat Kerja 2
- Program HIV/AIDS di tempat kerja 2
- Penyediaan Kawasan Tanpa Rokok 2

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 17

 Skor
Skor Cek Skor
NO PERTANYAAN Kontrol
Satuan list Verifikasi
Maksimal
- Program Olahraga Rutin (ruang fitness
2
atau hari olahraga)
- Program Bebas NARKOBA 2
f. Penggunaan dan penyediaan APD 2
A.I.4 Apakah kebijakan-kebijakan tersebut disosialisasikan pada pekerja
a. Ya, dalam bentuk apa:
- Disampaikan kepada pekerja secara
langsung (announcement, safety meeting, 15
dan lain-lain)
15
- Disampaikan secara tidak langsung pada
pekerja (Melalui serikat pekerja, melalui 10
supervisor/ mandor dan lain-lain)
b. Tidak 0
SUBTOTAL KEBIJAKAN 100
A. II SUMBER DAYA SARANA DAN SDM DI FASILITAS KESEHATAN DAN FASILITAS RUANG
ASI DI TEMPAT KERJA
A.II.1 Fasilitas pelayanan kesehatan di tempat kerja?
a. Di dalam tempat kerja, sudah berizin dari
25
Dinkes setempat
b. Di dalam tempat kerja, belum berizin dari
15
Dinkes setempat 25
c. Bekerja sama dengan fasyankes lainnya,
10
sebutkan.........................................
d. Tidak ada 0
A.II.2 Petugas Kesehatan di Fasyankes Tempat Kerja
a. Dokter
1) Ada; jumlah.......
- purna waktu 10
10
- paruh waktu 5
2) Tidak 0
b. Perawat
1) Ada; jumlah.......
- purna waktu 10
10
- paruh waktu 5
2) Tidak 0
c. Bidan
1) Ada; jumlah.......
- purna waktu 10
10
- paruh waktu 5
2) Tidak 0
d. Ahli Gizi
1) Ada; jumlah.......
- purna waktu 10
10
- paruh waktu 5
2) Tidak 0
A. II.3 Pelatihan yang pernah diikuti tenaga kesehatan
a. Dokter, sebutkan............. 5 15

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 18

 Skor
Skor Cek Skor
NO PERTANYAAN Kontrol
Satuan list Verifikasi
Maksimal
b. Perawat, sebutkan................... 5
c. Bidan, sebutkan....................... 5
A.II.4 Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasyankes tempat kerja?
a. Pelayanan kesehatan umum 5
b. Pemeriksaan Kehamilan 5
c. Pelayanan KB 5
d. Kegawatdaruratan 5
e. Pelayanan konseling gizi 5 40
f. Pelayanan konseling ASI 5
g. Pelayanan konseling lainnya (HIV/AIDS,
5
IMS,ISR, dll)
h. MCU 5
A.II.5 Ruang ASI
a. Tersedia ruang ASI yang nyaman dan
20
tertutup (terkunci)
b. Bebas dari polusi tempat kerja (bising,
15
debu, bau)
c. Mudah dijangkau 15
d. Penerangan cukup 5
e. Ventilasi baik (AC/kipas angin/ventilasi
5
udara)
f. Terdapat kulkas khusus menyimpan ASI
15
(tidak campur)
160
g. Terdapat meja dan kursi yang nyaman 15
h. Terdapat wastafel / air mengalir 15
i. Terdapat sabun 15
j. Terdapat tissu / lap 10
k. Terdapat tempat sampah tertutup 15
l. Sterilisasi botol ASI 5
m. Media promosi kesehatan (poster, leaflet,
5
dll) dan lain-lain....
n. Terdapat buku register pengguna ruang ASI 5
A.II.6 Ketersediaan tenaga konselor ASI:
a. Dari perusahaan 10
b. Dari luar perusahaan (puskesmas, 10
5
pemerhati ASI,dll)
A.II.7 Motivator ASI di tempat kerja
a. Ada 5
5
b. Tidak ada 0
A.II.8 Pendanaan Ruang ASI
a. Biaya operasional oleh perusahaan 15
b. Biaya operasional oleh perusahaan dan
10
mandiri 35
c. Biaya operasional mandiri 5
d. Sumber dana lainnya 5
A.II.9 Ketersediaan Fasilitas Kantin
a. Ya tersedia fasilitas kantin, jika ya:

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 19

 Skor
Skor Cek Skor
NO PERTANYAAN Kontrol
Satuan list Verifikasi
Maksimal
1) Apakah pengelolaan menu makanan
40
dilakukan oleh perusahaan
2) Perusahaan hanya menyediakan fasilitas
kantin saja dan tidak ada pembinaan dalam 20
pengelolaan menu makanan di kantin 80
3) Terdapat wastafel dengan air mengalir 10
4) Terdapat sabun 10
5) Terdapat tissu / lap 10
6) Media KIE kesehatan 10
b. Tidak
1) Perusahaan hanya menyediakan tempat
15
makan
2) Perusahaan memberikan kompensasi
10
berupa uang makan 15
3) Perusahaan tidak menyediakan tempat
makan dan tidak memberikan kompensasi 0
dalam bentuk apapun
SUBTOTAL SUMBER DAYA 410
B. KOMPONEN PELAKSANAAN
B.I PROGRAM KESEHATAN REPRODUKSI
PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI SEBELUM HAMIL
B.I.1 Promosi dan edukasi tentang kesehatan reproduksi
a. Sudah dilakukan 20
20
b. Belum dilakukan 0
B.I.2 Pemberian imunisasi TT pada pekerja wanita
a. Diberikan oleh fasyankes di perusahaan 15
b. Diberikan di fasyankes lain dengan biaya
5 15
perusahaan
c. Diberikan di fasyankes lain dengan biaya
0
mandiri dari pekerja
PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI SAAT HAMIL
B.I.3 Promosi dan edukasi tentang kesehatan reproduksi
a. Sudah dilakukan, frekuensi.............kali
10
dalam setahun, sebutkan..... 10
b. Belum dilakukan 0
B.I.4 Perlakuan Khusus Bagi Pekerja Hamil:
a. Tidak ada kebijakan khusus bagi perempuan
0
hamil dalam bekerja
b. Ada kebijakan khusus yang tertulis bagi
pekerja perempuan hamil dan setiap
pekerja hamil di beri tanda khusus sehingga
pekerja lainnya maupun supervisor dapat 10
mengenali. Kebijakan tertulis meliputi: tidak 10
dikenakan pekerja tidak dikenakan target
produksi, istirahat dan pulang lebih cepat
dibanding pekerja biasa dan mendapat
makanan tambahan/ vitamin tambahan.
B.I.5 Pemeriksaan Kehamilan:
a. Pemeriksaan kehamilan 4 kali dilayani di
25 25
fasyankes perusahaan

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 20

 Skor
Skor Cek Skor
NO PERTANYAAN Kontrol
Satuan list Verifikasi
Maksimal
b. Pemeriksaan kehamilan 4 kali dilayani di
15
fasyankes lain dibiayai perusahaan
c. Pemeriksaan kehamilan 4 kali dilayani di
0
fasyankes lain dengan pembiayaan mandiri
B.I.6 Pemberian tablet tambah darah (TTD) pada ibu hamil:
a. Diberikan oleh fasyankes di perusahaan 25
b. Diberikan di fasyankes lainya dengan
15 25
pembiayaan oleh perusahaan
c. Diberikan di fasyankes lainnya dengan biaya
0
mandiri
B.I.7 Pemberian buku KIA:
a. Diberikan oleh fasyankes di perusahaan 10
10
b. Diberikan di fasyankes lainya 5
B.I.8 Mendapatkan jaminan pembiayaan untuk melahirkan dan penanganan komplikasinya
pada ibu dan bayi
a. Dijamin seluruhnya oleh perusahaan 20
b. Dijamin sebagian oleh perusahaan 10 20
c. Tidak dijamin/mandiri 0
B.I.9 Mendapatkan cuti melahirkan:
a. 1.5 bulan sebelum melahirkan dan 1.5 bulan
15
sesudah melahirkan 15
b. Tidak sesuai point a 0
B.I.10 Mendapatkan cuti gugur kandung
a. 1.5 bulan atau dapat diperpanjang sesuai
dengan surat keterangan dokter kebidanan / 15
bidan 15
b. Tidak sesuai point a 0
B.I.11 Mendapatkan istirahat haid
a. Hari pertama dan atau hari kedua tidak
15
mempersyaratkan surat keterangan dokter 15
b. Tidak memberikan istirahat haid 0
PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI PASCA MELAHIRKAN
B.I.12 Pelayanan KB :
a. Persentase Pekerja / karyawan PUS yang
15
menjadi peserta KB aktif lebih dari 50%
15
b. Persentase Pekerja / karyawan PUS yang
5
menjadi peserta KB aktif kurang dari 50%
B.I.13 Jenis Pelayanan KB yang diikuti :
a. Metode Kontrasepsi Jangka Panjang/MKJP
15
(IUD, Implan, MOP, MOW) 15
b. Non MKJP 5
SUBTOTAL KESEHATAN REPRODUKSI 210
B.II KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA
B.II.1 Identifikasi hazard dan penilaian risiko terhadap kesehatan reproduksi perempuan di
tempat kerja :
a. Sudah dilakukan identifikasi hazard di
tempat kerja (fisik, kimia, biologi, ergonomi, 5
psikososial). 35
b. Sudah dilakukan identifikasi hazard di
15
tempat kerja dan penilaian risiko dalam

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 21

 Skor
Skor Cek Skor
NO PERTANYAAN Kontrol
Satuan list Verifikasi
Maksimal
proses kerja yang berisiko terhadap
kesehatan reproduksi.
c. Sudah dilakukan sosialisasi hasil identifikasi
20
hazard dan penilaian risiko pada pekerja.
d. Pekerja perempuan yang hamil tidak
35
ditempatkan di tempat kerja yang berisiko.
e. Belum di lakukan identifikasi hazard di
0
tempat kerja
SUBTOTAL KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA 35
B.III ASI DI TEMPAT KERJA
B.III.1 Perusahaan memberikan kesempatan memerah ASI :
a. setiap waktu 10
b. dibatasi waktu 5 10
c. tidak diberikan kesempatan 0
B.III.2 Utilisasi ruang ASI
a. Terdapat buku register pengguna ruang ASI
10
minimal 2 tahun
b. Terdapat bukti botol berisi ASI yang 10
5
tersimpan di kulkas
c. Tidak terdapat bukti utilitas ruang ASI 0
B.III.3 Implementasi Komitmen manajemen dalam meningkatkan pemberian ASI di tempat kerja
a. Tersedianya data cakupan ASI eksklusif
15
pada pekerja menyusui
b. Reward bagi pekerja yang berhasil
15
memberikan ASI eksklusif
c. Tersedianya media KIE tentang ASI 15
60
d. Upaya lainnya ..............................................
15
(sebutkan)
e. Tidak ada upaya manajemen untuk
meningkatkan implementasi program ASI di 0
tempat kerja
SUBTOTAL ASI DI TEMPAT KERJA 80
B.III GIZI DI TEMPAT KERJA
B.III.1 Tersedianya hasil pemantauan status gizi
a. Ada 15
15
b. Tidak 0
B.III.2 Pemberian makanan tambahan bagi ibu hamil
a. Ada 10
10
b. Tidak 0
B.III.3 Pemberian makanan tambahan bagi ibu menyusui
a. Ada 10
10
b. Tidak 0
B.III.4 Pemberian makanan tambahan bagi pekerja perempuan yang bekerja pada malam hari
a. Ada 10
10
b. Tidak 0
B.III.5 Terlaksananya pemberian tablet tambah darah (TTD)
a. Ya 15 15
b. Tidak 0

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 22

 Skor
Skor Cek Skor
NO PERTANYAAN Kontrol
Satuan list Verifikasi
Maksimal
B.III.6 Tersedianya media KIE tentang pemenuhan gizi kerja di tempat kerja
a. Ya 10
10
b. Tidak 0
SUBTOTAL GIZI DI TEMPAT KERJA 70
B.IV PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR
B.IV.1 Pemeriksaan pra kerja :
a. Ada 35
35
b. Tidak 0
B.IV.2 Pemeriksaan kesehatan berkala:
a. dilakukan sekurang-kurangnya sekali dalam
setahun dengan mempertimbangkan faktor 25
resiko kesehatan reproduksi ditempat kerja
b. dilakukan kurang dari sekali dalam setahun
dengan mempertimbangkan faktor resiko 15
kesehatan reproduksi ditempat kerja
c. dilakukan sekurang-kurangnya sekali dalam 25
setahun tanpa mempertimbangkan faktor 10
resiko kesehatan reproduksi ditempat kerja
d. dilakukan kurang dari sekali dalam setahun
tanpa mempertimbangkan faktor resiko 5
kesehatan reproduksi ditempat kerja
e. tidak dilakukan 0
B.IV.3 Program kesehatan khusus pekerja perempuan:
a. Pap smear/IVA tes 20
Pemeriksaan pemeriksaan payudara klinis
10
b. (SADANIS)
c. Pemberian imunisasi HPV (ca. Cervix) 20
Tersedianya media KIE upaya berhenti 90
10
d. merokok
e. Tersedianya media KIE PTM 10
Tersedianya pos pembinaan terpadu
penyakit tidak menular (posbindu PTM) di 20
f. tempat kerja
B.IV.4 Program Pengendalian TB
Terdapat tenaga yang sudah dilatih program
15
a pengendalian TB
Terdapat jejaring dengan puskesmas atau
15
b Dinas Kesehatan 60
c. Dilakukannya skrining TB 15
Tersedianya media KIE pengendalian
15
d. pencegahan infeksi TB di tempat kerja
B.IV.5 Program Pengendalian HIV AIDS dan IMS di tempat kerja
Konseling dan Tes HIV AIDS dan IMS di
15
a. tempat kerja
Terdapat jejaring kerja dengan fasyankes /
15
b. LSM / kelompok dukungan 60
c. Dilakukannya skrining HIV dan IMS 15
Tersedianya media KIE tentang HIV AIDS
15
d. dan IMS
SUBTOTAL PENGENDALIAN PENYAKIT 270

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 23

 Skor
Skor Cek Skor
NO PERTANYAAN Kontrol
Satuan list Verifikasi
Maksimal
C KOMPONEN PENUNJANG
C.I KOORDINASI PERUSAHAAN DENGAN PUSKESMAS DAN DINAS KESEHATAN
C.I.1 Izin pelayanan kesehatan di perusahaan dikeluarkan oleh :
a. Dinas kesehatan setempat 15
Dinas tenaga kerja dan transmigrasi
5 15
b. setempat
c. Tidak ada izin 0
C.I.2 Program Puskesmas yang dilaksanakan di Perusahaan
a. TB DOTS di tempat kerja 10
Tindak lanjut Konseling dan tes HIV AIDS
10 30
b. dan IMS
c. Posbindu PTM di tempat kerja 10
C.I.3 Jenis pencatatan dan pelaporan yang ada diperusahaan:
a. K1 5
b. K4 5
c. Persalinan dengan nakes 5
e. Laporan pemberian TTD 5
d. Laporan cakupan ASI eksklusif 5 40
f. Distribusi buku KIA 5
g. Laporan faktor risiko PTM 5
Tersedianya pencatatan dan pelaporan
5
h. kasus TB
C.I.4 Pencatatan dan pelaporan perusahaan:
a. dilaporkan ke puskesmas/dinas kesehatan
dan di tindaklanjuti oleh puskesmas/dinas 20
kesehatan setempat
b. dilaporkan ke puskesmas/dinas kesehatan 20
dan tidak di tindaklanjuti oleh 10
puskesmas/dinas kesehatan setempat
c. tidak melaporkan 0
C.I.5 Apakah ada forum komunikasi tentang kesehatan yang melibatkan puskesmas/dinas
kesehatan/ perusahaan:
a. Ada 25
25
b. Tidak 0
SUBTOTAL KOORDINASI 130
C.II INOVASI
C.II.1 Inovasi kegiatan GP2SP
a. …………. 10
b. …………. 10
c. …………. 10 50
d. …………. 10
e. …………. 10
SUBTOTAL INOVASI 50

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 24

CATATAN : KONVERSI NILAI GRAND TOTAL

Nilai Kontrol Nilai

No. Kegiatan
Maksimal Verifikasi
A. KOMPONEN PERSIAPAN
A.I Kebijakan 100 0
A.II Sumberdaya sarana dan SDM 410 0
Total Persiapan 510 0

B. KOMPONEN PELAKSANAAN
B.I Program Kesehatan Reproduksi 210 0
B.II ASI di Tempat Kerja 80 0
B.III Gizi Pekerja 70 0
B.IV Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 270 0
B.V Kesehatan Lingkungan 35 0
Total Pelaksanaan 665 0

C. KOMPONEN PENUNJANG
C.I Koordinasi 130 0
C.II Inovasi 50 0
Total Penunjang 180 0

GRAND TOTAL 1355 0

CATATAN : KONVERSI NILAI GRAND TOTAL KE NILAI AKHIR

Nilai Grand Total Kategori

1220 s.d 1355 (90 % s.d 100 %) 1

1084 s.d < 1220 (80 % s.d <90 %) 2

949 s.d < 1084 (70 % s.d < 80 %) 3

No. Tim Verifikator Paraf

1 ………

2 ………

3 ………

dst

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 25

LAMPIRAN 2
Contoh Surat Usulan dari Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota

(KOP INSTANSI)

Nomor : (tanggal-bulan-tahun)
Lampiran :-
Perihal : Usulan Kandidat Perusahaan
dalam Penghargaan MBH Tahun ……

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …….

Berdasarkan Berita Acara Hasil Verifikasi No. …………. tanggal …………, bersama ini kami sampaikan
nama kandidat perusahaan yang telah melaksanakan Gerakan Pekerja Perempuan Sehat Produktif
(GP2SP) untuk diusulkan dalam penganugerahan penghargaan Mitra Bakti Husada (MBH) Tahun
……….

Total Skor
No Nama Perusahaan Kabupaten/Kota
Verifikasi
1. …… …… ……

2. …… …… ……

Dst

Berita acara, rekapitulasi, dan instrumen hasil verifikasi terlampir.

Demikian, atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan Prov/Kab/Kota …,

(tanda tangan, cap basah)

(Nama Lengkap)
(NIP)

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 26

LAMPIRAN 3
Contoh Berita Acara Hasil Verifikasi

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI

PENGHARGAAN MITRA BAKTI HUSADA
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …………………. TAHUN ……….

Pada hari ini ….. tanggal ……. bulan ……. tahun ……, telah ditetapkan hasil verifikasi terhadap
kandidat perusahaan pada Penghargaan Mitra Bakti Husada Tahun …… oleh tim verifikator
provinsi/kabupaten/kota …….. yang dibentuk dengan Surat Keputusan …….. No. …… tanggal ………

Proses dan hasil verifikasi sebagai berikut:

1. Berdasarkan verifikasi administrasi tanggal ………, ditetapkan sejumlah ……. perusahaan di
provinsi/kabupaten/kota ....... yang lolos ke tahap verifikasi lapangan.
2. Verifikasi lapangan dilaksanakan pada :
Provinsi/ Tanggal
No Nama Perusahaan Petugas Verifikasi
Kabupaten/Kota Verifikasi
1) …….. …….. …….. ……..
2) …….. …….. …….. ……..
dst …….. …….. …….. ……..

3. Berdasarkan hasil verifikasi lapangan, didapatkan skor verifikasi dan catatan sebagai berikut:
No Nama Perusahaan Skor Awal (*) Skor Verifikasi Keterangan
1) …….. …….. …….. ……..
2) …….. …….. …….. ……..
dst …….. …….. …….. ……..

4. Berdasarkan hasil verifikasi tersebut, diusulkan kandidat perusahaan dalam penghargaan MBH
dari provinsi/kabupaten/kota ........ tahun ….. sebagai berikut:

No Nama Perusahaan Skor Verifikasi Provinsi/ Kabupaten/Kota

1) ……..
2) ……..

Demikian berita acara hasil verifikasi lapangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagai mestinya.

(tempat, tanggal ditetapkan)

Tim Verifikasi Provinsi/Kabupaten/Kota ………..
1. (nama) (paraf)
2. (nama) (paraf)
3. Dst

Keterangan: (*) Skor awal dari verifikasi yang sudah dilaksanakan sebelumnya oleh tingkatan
dibawahnya

Juklak Penghargaan MBH Tahun 2020 27

 LAMPIRAN 4
Contoh Rekap Hasil Verifikasi

REKAP HASIL VERIFIKASI

USULAN PENGHARGAAN MITRA BAKTI HUSADA
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …………… TAHUN ……….

SKOR VERIFIKASI
PERSIAPAN PELAKSANAAN PENUNJANG TOTAL
NAMA PROVINSI/
NO Sarana Kesehatan ASI di SKOR
PERUSAHAAN KABUPATEN/KOTA Pengendalian Kesehatan Gizi
Kebijakan dan Lingkungan Tempat Koordinasi Inovasi VERIFIKASI
Penyakit Reproduksi Pekerja
SDM Kerja Kerja

1
2
Dst