PERERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL (TTV)

A. DEFINISI

Pemeriksaan tanda – tanda vital adalah prosedur pemeriksaan yang

dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap tanda vital seseorang yang
bertujuan untuk mendeteksi gangguan, kelainan atau perubahan pada
sistem penunjang kehidupan. Pemeriksaan tanda – tanda vital (TTV)
merupakan metode pengukuran atau pemeriksaan fungsi tubuh yang paling
dasar yang dapat dilakukan untuk mengetahui tanda klinis yang memiliki
manfaat dalam menegakkan diagnosis penyakit dan menentukan
perencanaan terapi medis yang tepat (Muslihin, 2018). Tanda-tanda vital
adalah ukuran dari berbagai fisiologi statistik, sering diambil oleh
profesional kesehatan, dalam rangka untuk menilai fungsi tubuh yang
paling dasar (Hardiyanti, 2017). Sedangkan menurut Kusmiati (2014)
Pemeriksaan tanda vital (Vital Sign) merupakan suatu cara untuk
mendeteksi adanya perubahan sitem tubuh. Tanda vital meliputi suhu
tubuh, denyut nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah. Tanda vital
mempunyai nilai sangat penting pada fungsi tubuh. Adanya perubahan
tanda vital, misalnya suhu tubuh dapat menunjukkan keadaan metabolisme
dalam tubuh; Denyut nadi dapat menunjukkan perubahan pada sistem
kardiovaskuler; Frekuensi pernafasan dapat menunjukkan fungsi
pernafasan; dan Tekanan darah dapat menilai kemampuan sistem
kardiovaskuler yang dapat dikaitkan dengan denyut nadi dan nyeri (Rusli,
2017).

1
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

1. TEKANAN DARAH
Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding
arteri. Tekanan puncak terjadi saat ventrikel berkontraksi dan disebut
tekanan sistolik. Tekanan diastolik adalah tekanan terendah yang
terjadi saat jantung beristirahat. Tekanan darah biasanya digambarkan
sebagai rasio tekanan sistolik terhadap tekanan diastolik, dengan nilai
dewasa normalnya berkisar dari 100/60 sampai 140/90. Rata-rata
tekanan darah normal biasanya 120/80 (Smeltzer & Bare, 2001 dalam
(Muslihin, 2018). Tekanan darah timbul ketika bersikulasi di dalam
pembuluh darah. Organ jantung dan pembuluh darah berperan penting
dalam proses ini dimana jantung sebagai pompa muskular yang
menyuplai tekanan untuk menggerakkan darah, dan pembuluh darah
yang memiliki dinding yang elastis dan ketahanan yang kuat.
Sementara itu Palmer (2007) dalam (Kusmiati, 2013) menyatakan
bahwa tekanan darah diukur dalam satuan milimeter air raksa
(mmHg).Tekanan darah adalah pemeriksaan tekanan darah merupakan
indikator dalam menilai fungsi kardiovaskuler. Tekanan maksimum
pada dinding arteri yang terjadi ketika bilik kiri jantung
menyemprotkan darah klep aortik yang terbuka kedalam aorta disebut
sebagai tekanan sistolik. Tekanan darah adalah tekanan yang di
timbulkan oleh dinding arteri. Tekanan puncak terjadi saat pentrikel
berkontraksi yang di sebut tekanan sistol. Tekanan diastolik adalah
tekanan terendah yang terjadi saat jantung beristirahat. Tekanan darah
biasanya digambarkan sebagai rasio tekanan sistolik terhadap diastolik
dengan nilai dewasa normalnya berkisar 100/60 – 140/90 mmHg.
Rata-rata tekanan darah normal biasanya 120/80 mmHg ( smeltzer dan
bare, 2001) dalam (Kusmiati, 2013).
a. Anatomi dan Cara kerja jantung

Jantung terdiri atas empat ruang, yaitu dua ruang yang

berdinding tipis disebut atrium dan dua ruang yang berdinding
tebal disebut ventrikel. Paru-paru mengalirkan darah yang
teroksigenasi ke atrium kiri, dari atrium kiri darah akan ditampung
ke ventrikel kiri, bila darah dalam ventrikel kiri penuh maka katup
aortif akan membuka, dan darah dari ventrikel kiri pertama kali
akan menyentuh dinding katup aortif (sistol) dan darah mengalir ke
aorta dan langsung ke vena dan arteri lebih sempit. Setelah
melewati arteri vena, ada mekanisme pembuluh vena balik akan

2
 mengeluarkan darah kembali ke  atrium kanan melalui vena kafa
superior dan inferior. Darah dari atrium kanan akan berbagi dengan
ventrikel kanan, dari atrium kiri dan kanan darah yang penuh akan
di alirkan ke ventrikel kiri dan kanan (rendahnya darah dari atrium
ke ventrikel > diastole) (Anggoro, 2016).

b. Tekanan darah dapat di ukur dengan 2 metoda

1)    Metoda langsung (direct method)

Metoda ini menggunakan jarum atau kanula yang di

masukkan ke dalam pembuluh darah dan di hubungkan
dengan manometer. Metode ini merupakan cara yang
sangat tepat untuk pengukuran tekanan darah tapi butuh
peralatan yang lengkap dan keterampilan yang khusus

2)    Metoda tidak langsung ( indirect method )

Metoda ini menggunakan shpygmomanometer

( tensi meter ). Tekanan darah dapat diukur dengan dua
cara, yaitu :

 Cara palpasi

Dengan cara ini hanya dapat diukur tekanan sistolik.

 Cara auskultasi

Dengan cara ini dapat diukur tekanan sistolik

maupun tekanan diastolik, cara ini memerlukan alat
“stethoscope”

c. Nilai normal tekanan darah

Menurut WHO

Tekanan Tekanan diastolik

Kategori
sistolik(mmHg) (mmHg)
Tekanan darah optimal 120 80
Tekanan darah normal 120-130 80-85
Pra hipertensi 130-140 85-90
Hipertensi ringan 140-160 90-100
Hipertensi sedang 160-180 100-110
Hipertensi berat >180 >110
Sumber : (Freya, 2016)

3
 Nilai normal tekanan darah berdasarkan usia

Kategori Nilai
Bayi dibawah usia 1 bulan 85/15
Usia 1-6 bulan 90/60
Usia 6-12 bulan 96/65
Usia 1-4 tahun 99/65
Usia 4-6 tahun 160/60
Usia 6-8 tahun 185/60
Usia 8-10 tahun 110/60
Usia 10-12 tahun 115/60
Usia 12-14 tahun 118/60
Usia 14-16 tahun 120/65
Usia 16 tahun keatas 130-75
Usia lanjut 130-139/85-89
Sumber : (Freya, 2016)

d. Tempat – tempat pengukuran tekanan darah

Arteri brakial         : arteri yang terletak di siku bagian dalam.

Arteri popliteal      : arteri yang terletak di belakang lutut.

Arteri radial      : arteri yang terletak pada pergelangan tangan

yang sejajar dengan ibu jari.

4
2. SUHU
Temperatur (suhu) merupakan besaran pokok yang mengukur derajat
panas suatu benda/makhluk hidup.
Suhu tubuh dihasilkan dari:
a. Laju metabolisme basal diseluruh tubuh
b. Aktifitas otot
c. Metabolisme tambahan karena pengaruh hormon

Tindakan dalam pemeriksaan suhu tubuh alat yang digunakan

adalah termometer. Jenis2 termometer yang biasa dipakai untuk
mengukur suhu tubuh adalah termometer air raksa dan digital. Metode
mengukur suhu tubuh:

a. Oral
Termometer diletakkan dibawah lidah tiga sampai lima menit.
Tidak dianjurkan pada bayi
b. Axilla
Metode yang paling sering di lakukan . Dilakukan 5-10 menit
dengan menggunakan termometer raksa. Suhu aksila lebih
rendah 0.6° C (1°F) dari pada oral
c. Rectal
Suhu rektal biasanya berkisar 0.4°C (0.7°F) lebih tinggi dari
suhu oral
a. Faktor-faktor yang mempengaruhi suhu tubuh
1) Kecepatan metabolism basal
2) Rangsangan saraf simpatis
3) Hormon pertumbuhan
4) Hormon tiroid
5) Hormon kelamin
6) Demam ( peradangan )
7) Status gizi
8) Aktivitas
9) Gangguan organ
10) Lingkungan
11) Irama diurnal
12) Jenis kelamin
13) Usia individu

5
b. Organ Pengatur Suhu Tubuh
Termoregulator hipotalamus
Pusat pengatur panas dalam tubuh adalah Hipothalamus,
Hipothalamus ini dikenal sebagai thermostat yang berada dibawah
otak.
Terdapat dua hipothalamus, yaitu:
 Hipothalamus anterior yang berfungsi mengatur
pembuangan panas
 Hipothalamus posterior yang berfungsi mengatur upaya
penyimpanan panas
Saraf-saraf yang terdapat pada bagian preoptik hipotalamus
anterior dan hipotalamus posterior memperoleh dua sinyal, yaitu :
 berasal dari saraf perifer yang menghantarkan sinyal dari
reseptor panas/dingin
 berasal dari suhu darah yang memperdarahi bagian
hipothalamus itu sendiri.
Thermostat hipotalamus memiliki semacam titik kontrol
yang disesuaikan untuk mempertahankan suhu tubuh. Jika suhu
tubuh turun sampai dibawah atau naik sampai di titik ini, maka
pusat akan memulai impuls untuk menahan panas atau
meningkatkan pengeluaran panas.
a. Termoreseptor perifer
Termoreseptor yang terletak dalam kulit ,mendeteksi
perubahan suhu kulit dan membran mukosa tertentu serta
mentransmisi informasi tersebut ke hipotalamus
Termoreseptor sentral
b. Termoreseptor ini terletak diantara hipotalamus anterior,
medulla spinalis, organ abdomen dan struktur internal lainnya juga
mendeteksi perubahan suhu darah (Hardiyanti, 2017).

c. Penjalaran Sinyal Suhu Pada Sistem Saraf

Sinyal suhu yang dibawa oleh reseptor pada kulit akan
diteruskan ke dalam otak melalui jaras spinotalamikus
(mekanismenya hampir sama dengan sensasi nyeri). Ketika
sinyal suhu sampai di tingkat medulla spinalis , sinyal akan
menjalar dalam traktus Lissauer beberapa segmen di atas atau di
bawah, dan selanjutnya akan berakhir terutama pada lamina I, II
dan III radiks dorsalis.Setelah mengalami percabangan melalui

6
 satu atau lebih neuron dalam medulla spinalis, sinyal suhu
selanjutnya akan dijalarkan ke serabut termal asenden yang
menyilang ke traktus sensorik anterolateral sisi berlawanan, dan
akan berakhir di tingkat reticular batang otak dan komplek
ventrobasal thalamus. Beberapa sinyal suhu pada kompleks
ventrobasal akan diteruskan ke korteks somatosensorik
(Hardiyanti, 2017).
d. Suhu normal
 Menurut Depkes Menurut WHO
Suhu normal : 36-37,5 oC suhu normal :37,2-37,5 oC/ 99-99,5
oF
 Menurut Tamsuri A 2007 Menurut Evelyn
 bayi 37,5 oC suhu normal : 36,11-37,22 C
 anak 36,7-37,0 C
 dewasa36,4 C
 70 th 36,0 C
Sumber : (Wijayanto, 2015)

7
3. Nadi
Denyut nadi adalah berapa kali arteri (pembuluh darah bersih)
mengembang dan berkontraksi dalam satu menit sebagai respons
terhadap detak jantung. Jumlah denyut nadi sama dengan detak
jantung. Ini karena kontraksi jantung menyebabkan peningkatan
tekanan darah dan denyut nadi di arteri. Mengukur denyut nadi sama
artinya dengan mengukur denyut jantung.
Nilai denyut nadi merupakanindikator untuk menilai system
kardiovaskular.Denyut nadi dapat di periksa dengan mudah
menggunakan jari tangan (palpsai) atau dapat juga di lakukan dengan
alat elektronil yang sederhana maupun canggih.Pemeriksaan denyut
nadi dapat di lakukan pada daerah arteri raidalis pada pergelangan
tangan, arteri brakhialis pada siku bagian dalam, arteri karotis pada
leher, arteri temporalis, arteri femoralis, arteri dorsalis pedis, dan arteri
frontalis pada bayi.
a. Pembuluh nadi

Pembuluh nadi atau arteri adalah pembuluh darah berotot

yang membawa darah dari jantung. Fungsi ini bertolak belakang
dengan fungsi pembuluh balik yang membawa darah menuju
jantung. Sistem sirkulasi sangat penting dalam mempertahankan
hidup. Fungsi utamanya adalah menghantarkan oksigen dan nutrisi
ke semua sel, serta mengangkut zat buangan seperi karbon
dioksida. Pada negara berkembang, dua kejadian kematian utama

8
disebabkan oleh infark miokardium dan stroke pada sistem
pembuluh nadi, misalnya arterosklerosis.

Sistem pembuluh nadi memiliki bagian tekanan yang tinggi

pada sistem sirkulasi. Tekanan darah biasanya menunjukkan
tekanan pada pembuluh nadi utama. Tekanan pada saat jantung
mengembang dan darah masuk ke jantung disebut diastol. Tekanan
sistol berarti tekanan darah saat jantung berkontraksi dan daeah
keluar jantung. Tekanan darah ini dapat dikur dengan tensimeter
atau sfigmomanometer.

9
 Lapisan terluar disebut tunika adventitia yang tersusun dari
jaringan penyambung. Di lapisan selanjutnya terdapat tunika media
yang tersusun atas otot polos dan jaringan elastis. Lapisan terdalam
adalah tunika intima yang tersusun atas sel endothelial. Darah
mengalir di dalam pada lumen.

b. Jenis pembuluh nadi

Terdapat beberapa jenis pembuluh nadi pada tubuh:

1) Arteri pulmonaris
Pembuluh ini membawa darah yang telah dideoksigenasi
yang baru saja dialirkan dari paru-paru.
2) Arteri sistemik
Arteri sistemik membawa darah menuju arteriol dan
kemudian ke pembuluh kapiler, di mana zat nutrisi dan gas
ditukarkan.
3) Aorta
Aorta adalah pembuluh nadi terbesar dalam tubuh yang
keluar dari ventrikel jantung dan membawa banyak oksigen.
4) Arteriol
Arteriol adalah pembuluh nadi terkecil yang berhubungan
dengan pembuluh kapiler.
5) Pembuluh kapiler
Pembuluh ini bukan pembuluh nadi sesungguhnya. Di
sinilah terjadinya pertukaran zat yang menjadi fungsi utama
sistem sirkulasi. Pembuluh kapiler adalah pembuluh yang
menghubungkan cabang-cabang pembuluh nadi dan cabang-
cabang pembuluh balik yang terkecil dengan sel-sel tubuh.
Pembuluh nadi dan pembuluh balik itu bercabang-cabang,
dan ukuran cabang-cabang pembuluh itu semakin jauh dari
jantung semakin kecil. Pembuluh kapiler sangat halus dan
berdinding tipis.

10
 Nilai normal nadi menurut WHO (Rusli, 2017)
Bayi : 120-130 x/mnt
Anak : 80-90 x/mnt
Dewasa : 70-80 x/mnt
Lansia : 60-70 x/mnt
  Catatan :
1) Takikardia (Nadi di atas normal) : Lebih dari 100
x/menit
2) Bradikardia (Nadi dibawah normal) : Kurang dari
60x/menit
4. Pernapasan ( Respiratory Rate)
Pernapasan atau respirasi ialah suatu pengambilan O2 dan juga
mengeluarkan CO2,Pernapasan tersebut terdapat pada  alat-alat
pernapasan yang bergungsi dan bertugas pengambilan oksigen (O2)
dan pengeluaran karbon dioksida (CO2) ,sehingga  alat-alat pernapasan
ialah suatu bagian dari sistem pernapasan yang sangat vital bagi suatu
kinerja dan juga keaktifan pernapasan itu sendiri.
a. Anatomi saluran pernapasan terdiri dari :

11
Sistem pernapasan atau respirasi terdiri dari:

1. Saluran napas bagian atas

Pada bagian ini udara yang masuk ke tubuh dihangatkan,
disaring dan dilembabkan
2. Saluran napas bagian bawah
Bagian ini menghantarkan udara yang masuk dari saluran bagian
atas ke alveoli
3. Paru, terdiri dari :
o Alveoli, terjadi pertukaran gas antara O2 dan CO2
o Sirkulasi paru. Pembuluh darah arteri menuju paru,
sedangkan pembuluh darah vena meninggalkan paru.
4. Rongga Pleura
Terbentuk dari dua selaput serosa, yang meluputi dinding dalam
rongga dada yang disebut pleura parietalis, dan yang meliputi
paru atau pleura viseralis
5. Rongga dan dinding dada
Merupakan pompa muskuloskeletal yang mengatur pertukaran
gas dalam proses respirasi

 Saluran Nafas Bagian Atas

1. Rongga hidung

12
Udara yang dihirup melalui hidung akan mengalami tiga hal :

 Dihangatkan
 Disaring
 Dan dilembabkan

Saluran Napas Bagian Bawah

1. Laring
Terdiri dari tiga struktur yang penting
o Tulang rawan krikoid

13
 o Selaput/pita suara
o Epilotis
o Glotis
2. Trakhea
Merupakan pipa silider dengan panjang ± 11 cm,
berbentuk ¾ cincin tulang rawan seperti huruf C. Bagian
belakang dihubungkan oleh membran fibroelastic
menempel pada dinding depan usofagus.
3. Bronkhi
Merupakan percabangan trakhea kanan dan kiri. Tempat
percabangan ini disebut carina. Brochus kanan lebih
pendek, lebar dan lebih dekat dengan trachea.
o Bronchus kanan bercabang menjadi : lobus
superior, medius, inferior.
o Brochus kiri terdiri dari : lobus superior dan
inferior
4. Alveoli

Terdiri dari : membran alveolar dan ruang interstisial.

o Membran alveolar :
 Small alveolar cell dengan ekstensi
ektoplasmik ke arah rongga alveoli
 Large alveolar cell mengandung inclusion
bodies yang menghasilkan surfactant.
 Anastomosing capillary, merupakan
system vena dan arteri yang saling

14
 berhubungan langsung, ini terdiri dari : sel
endotel, aliran darah dalam rongga endotel

 Ruang Interstisial (Interstitial space) merupakan ruangan yang

dibentuk oleh : endotel kapiler, epitel alveoli, saluran limfe,
jaringan kolagen dan sedikit serum.

5. PARU-PARU

Merupakan jalinan atau susunan bronhus bronkhiolus,

bronkhiolus terminalis, bronkhiolus respiratoty, alveoli, sirkulasi
paru, syaraf, sistem limfatik.

 SIRKULASI PARU

1. Pulmonary blood flow total = 5 liter/menit

Ventilasi alveolar = 4 liter/menit
Sehingga ratio ventilasi dengan aliran darah dalam keadaan
normal = 4/5 = 0,8
2. Tekanan arteri pulmonal = 25/10 mmHg dengan rata-rata =
15 mmHg.
Tekanan vena pulmonalis = 5 mmHg, mean capilary
pressure = 7 mmHg
Sehingga pada keadaan normal terdapat perbedaan 10
mmHg untuk mengalirkan darah dari arteri pulmonalis ke
vena pulmonalis
3. Adanya mean capilary pressure mengakibatkan garam dan
air mengalir dari rongga kapiler ke rongga interstitial,
sedangkan osmotic colloid pressure akan menarik garam dan

15
 air dari rongga interstitial kearah rongga kapiler. Kondisi ini
dalam keadaan normal selalu seimbang.Peningkatan tekanan
kapiler atau penurunan koloid akan menyebabkan
peningkatan akumulasi air dan garam dalam rongga
interstitial.

 Mekanisme pernapasan ada dua macam, yaitu pernapasan dada

dan pernapasan perut 
a) Pernapasan Dada
Inspirasi terjadi jika otot antartulang rusuk
berkontrak sehingga tulang rusuk dan dada terangkat.
Akibatnyarongga dada membesar, paru-paru mengembang,
dan penurunan tekanan udara di dalam paru-paru. Karena
tekanan udara di luar tubuh lebih besar, maka udara yang
kaya oksigen masuk ke dalam tubu. Ekspirasi terjadi jika
otot antar tulang rusuk berelaksasi sehingga tulang-tulang
rusuk dan dada turun kembali pada kedudukan semula.
Akibatnya, rongga dada mengecil, volume paru-paru
berkurang, dan peningkatan tekanan udara di dalam paru-
paru. Kemudia, udara yang kaya karbon dioksida terdorong
keluar tubuh melalui hidung. 
b) Pernapasan Perut
Inspirasi terjadi jika otot diafragma berkontraksi
sehingga letaknya sedikit mendatar. Keadaan ini
mengkibatkan rongga perut turun kebawah, rongga dada
membesar, paru-paru mengambang, dan tekanan udara di
dalam paru-paru mengecil. Akibatnya udara yng kaya
oksigen masuk kedalam tubuh.

 Nilai normal pernapasan (Rusli, 2017)

Bayi : 30-40 x/mnt

Anak : 20-30 x/mnt
Dewasa : 16-20 x/mnt
Lansia : 14-16 x/mnt
  Catatan :
1) Ipnea : Pernapasan normal
2) Dispnea : Pernapasan yang sulit
3) Apnea : Pernapasan terhenti
4) Tadipnea : Pernapasan lebih dari normal ( lebih dari
20 x/menit)

16
 5) Bradipnea : Pernapasan kurang dari normal ( kurang
dari 20 x/menit)

5. Nyeri
a. Definisi
Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP)
tahun 1979 dalam (Ikawati, 2017), nyeri didefinisikan sebagai suatu
sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang
didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial,
atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Berdasarkan
batasan tersebut di atas, terdapat dua asumsi perihal nyeri, yaitu:1,2
      Pertama, bahwa persepsi nyeri merupakan sensasi yang tidak
menyenangkan, berkaitan dengan pengalaman emosional menyusul
adanya kerusakan jaringan yang nyata (pain with nociception).
Keadaan nyeri seperti ini disebut sebagai nyeri akut.
      Kedua, bahwa perasaan yang sama dapat juga terjadi tanpa disertai
dengan kerusakan jaringan yang nyata (pain without nociception).
Keadaan nyeri seperti ini disebut sebagai nyeri kronis.

b. Klasifikasi
Nyeri dapat diklasifikasikan sebagai berikut:3-6
1.        Menurut Jenisnya
a.    Nyeri nosiseptif
Karena kerusakan jaringan baik somatik maupun viseral.
Stimulasi nosiseptor baik secara langsung maupun tidak langsung
akan mengakibatkan pengeluaran mediator inflamasi dari jaringan,
sel imun dan ujung saraf sensoris dan simpatik.

Gambar 1. Mekanisme nyeri nosiseptif6

17
b.    Nyeri neurogenik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau
disfungsi primer pada sistem saraf perifer. Hal ini disebabkan oleh
cedera pada jalur serat saraf perifer, infiltrasi sel kanker pada
serabut saraf, dan terpotongnya saraf perifer. Sensasi yang
dirasakan adalah rasa panas dan seperti ditusuk-tusuk dan kadang
disertai hilangnya rasa atau adanya sara tidak enak pada perabaan.
Nyeri neurogenik dapat menyebakan terjadinya allodynia. Hal ini
mungkin terjadi secara mekanik atau peningkatan sensitivitas dari
noradrenalin yang kemudian menghasilkan sympathetically
maintained pain (SMP). SMP merupakan komponen pada nyeri
kronik. Nyeri tipe ini sering menunjukkan respon yang buruk pada
pemberian analgetik konvensional.

Gambar 2. Mekanisme nyeri neurogenik6

c.    Nyeri psikogenik
Nyeri ini berhubungan dengan adanya gangguan
jiwa misalnya cemas dan depresi. Nyeri akan hilang apabila
keadaan kejiwaan pasien tenang.

18
 Gambar 3. Mekanisme nyeri psikogenik6

2.        Menurut timbulnya nyeri

a.    Nyeri akut
Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena cidera atau
intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas
bervariasi dari berat sampai ringan. Nyeri ini terkadang bisa hilang
sendiri tanpa adanya intervensi medis, setelah keadaan pulih pada
area yang rusak.  Apabila nyeri akut ini muncul, biasanya tenaga
kesehatan sangat agresif untuk segera menghilangkan nyeri.
Misalnya nyeri pasca bedah.
b.    Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang
menetap sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama,
intensitas bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari tiga
bulan. Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol,
karena pengobatan kanker tersebut atau karena gangguan progresif
lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus sampai kematian. Pada nyeri
kronik, tenaga kesehatan tidak seagresif pada nyeri akut. Klien
yang mengalami nyeri kronik akan mengalami periode remisi
(gejala hilang sebagian atau keseluruhan) dan eksaserbasi
(keparahan meningkat).  Nyeri ini biasanya tidak memberikan
respon terhadap pengobatan yang  diarahkan pada penyebabnya.
Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampunan fisik dan
psikologis. Sifat nyeri kronik yang tidak dapat diprediksi membuat
klien menjadi frustasi dan seringkali mengarah pada depresi
psikologis. Individu yang mengalami nyeri kronik akan timbul
perasaan yang tidak aman, karena ia tidak pernah tahu apa yang
akan dirasakannya dari hari ke hari. Misalnya nyeri post-herpetic,
nyeri phantom atau nyeri karena kanker.
Tabel 1. Perbedaan karakteristik nyeri akut dan kronik

Nyeri akut Nyeri kronik

-     Lamanya dalam hitungan menit -     Lamannya sampai > 3 bulan
-     Sensasi tajam menusuk -     Sensasi terbakar, tumpul, pegal
-     Dibawa oleh serat A-delta -     Dibawa oleh serat C
-     Ditandai  peningkatan BP, nadi, dan-     Fungsi fisiologi bersifat normal
respirasi
-     Kausanya spesifik, dapat diidentifikasi

19
 secara biologis -     Kausanya mungkin jelas mungkin tidak
-     Respon pasien : Fokus pada nyeri,-     Tidak ada keluhan nyeri, depresi dan
menangis dan mengerang, cemas kelelahan
-     Tingkah laku menggosok bagian yang-     Tidak ada aktifitas fisik sebagai respon
nyeri terhadap nyeri
-     Respon terhadap analgesik :-     Respon terhadap analgesik : sering
meredakan nyeri secara efektif kurang meredakan nyeri
c. Anatomi fisiologi nyeri

Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk

menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai
reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang
berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial
merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis
reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga
yang tidak bermielin dari syaraf perifer.
Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan
dalam beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik
dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya
yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi
yang berbeda. Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan
subkutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk
dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus)
terbagi dalam dua komponen yaitu:
1.        Serabut A delta
Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi
6-30 m/detik) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang
akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan. Serabut A-
delta mempunyai diameter lebih besar dibanding dengan serabut C.
2.        Serabut C
Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi
0,5-5 m/detik) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri
biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi.
Rangkaian proses perjalanan yang menyertai antara
kerusakan jaringan sampai dirasakan nyeri adalah suatu proses
elektrofisiologis, yang secara koolektif disebut sebagai nosiseptif
(nociception). Mekanisme timbulnya nyeri terdiri dari 4 proses,
antara lain:6,7

20
1) Transduksi
Merupakan perubahan rangsang nyeri (noxious stimuli)
menjadi aktifitas listrik pada ujung-ujung saraf sensoris. Zat-zat
algesik seperti prostaglandin, serotonin, bradikinin, leukotrien,
substans P, potassium, histamin, asam laktat, dan lain-lain akan
mengaktifkan atau mensensitisasi reseptor-reseptor nyeri.
Reseptor nyeri merupakan anyaman ujung-ujung bebas serat-
serat aferen A delta dan C. Reseptor-reseptor ini banyak
dijumpai dijaringan kulit, periosteum, di dalam pulpa gigi dan
jaringan tubuh yang lain. Serat saraf aferen A delta dan C
adalah serat-serat saraf sensorik yang mempunyai fungsi
meneruskan sensorik nyeri dari perifir ke sentral ke susunan
saraf pusat. Interaksi antara zat algesik dengan reseptor nyeri
menyebabkan terbentuknya impuls nyeri.
2) Transmisi
Merupakan proses perambatan impuls nyeri melalui serabut
A-delta dan C yang menyusul proses tranduksi. Oleh serabut
aferen A-delta dan C, impuls nyeri diteruskan ke sentral, yaitu
ke medula spinalis, ke sel neuron di kornu dorsalis. Sel-sel
neuron di medula spinalis kornua dorsalis yang berfungsi dalam
fisiologi nyeri ini disebut sel-sel neuron nosisepsi. Pada nyeri
akut, sebagian dari impuls nyeri tadi oleh serabut aferen A-delta
dan C diteruskan langsung ke sel-sel neuron yang berada di
kornu antero-lateral dan sebagian lagi ke sel-sel neuron yang
berada di kornu anterior medula spinalis. Aktifasi sel-sel
neuron di kornu antero-lateral akan menimbulkan peningkatan
tonus sistem saraf otonom simpatis dengan segala efek yang
dapat ditimbulkannya. Sedangkan aktifasi sel-sel neuron di
kornu anterior medula spinalis akan menimbulkan peningkatan
tonus otot skelet di daerah cedera dengan segala akibatnya.
3) Modulasi
Merupakan interaksi antara sistem analgesik endogen
(endorfin, NA, 5HT) dengan input nyeri yang masuk ke kornu
posterior. Impuls nyeri yang diteruskan oleh serat-serat A-delta
dan C ke sel-sel neuron nosisepsi di kornua dorsalis medula
spinalis tidak semuanya diteruskan ke sentral lewat traktus
spinotalamikus. Di daerah ini akan terjadi interaksi antara
impuls yang masuk dengan sistem inhibisi, baik sistem inhibisi
endogen maupun sistem inhibisi eksogen. Tergantung mana
yang lebih dominan. Bila impuls yang masuk lebih dominan,

21
 maka penderita akan merasakan sensibel nyeri. Sedangkan bila
efek sistem inhibisi yang lebih kuat, maka penderita tidak akan
merasakan sensibel nyeri.
4) Persepsi
Impuls yang diteruskan ke kortex sensorik akan mengalami
proses yang sangat kompleks, termasuk proses interpretasi dan
persepsi yang akhirnya menghasilkan sensibel nyeri (Ikawati,
2017).

Gambar 4. Mekanisme nyeri6

C. INDIKASI TINDAKAN DILAKUKAN

 Tekanan darah
Menilai pola hidup serta identifikasi factor-faktor resiko kardiovaskuler
lainnya.Jika hasil pengukuran darah berada di atas normal, maka klien
tersebut mempunyai tekanan darah yang tinggi atau hipertensi. Hipertensi
dapat mengakibatkan kerusakan berbagai organ target seperti otak, jantung,
ginjal, aorta, pembuluh darah perifir dan retina
 Suhu
a) Pengambilan suhu secara oral (mulut)

22
 1) Kebiasaan Rumah Sakit
2) Pada pasien dewasa
3) Bila tidak dapat dikerjakan pada bagian tubuh yang lain
4) Atas instruksi dokter
b) Pengambilan suhu secara Rectal (anus)
1) Pada bayi, anak, dan pasien dalam keadaan parah
2) Atas instruksi dokter
3) Bila tidak dapat dikerjakan pada bagian tubuh yang lain
c) Pengambilan suhu secara aksila (Ketiak)
1) Bila tidak dapat dikerjakan pada bagian tubuh yang lain
2) Atas instruksi dokter
 Nadi
a) Secara rutin, yaitu di kerjakan bersama-sama pada waktu
mengambil suh badan dan tensi (tekanan darah).
b) Sewaktu-waktu apabila di periluhkan.
c) Atas intruksi dokter.
d) Pada waktu pasien akan, sedang, dan sesudah di operasi/
melahirkan
 Pernapasan
a) Pasien yang akan, sedang, dan sesudah dibedah
b) Secara rutin bersamaan dengan pengukuran denyut, suhu, tekanan
darah Sewaktu diperlukan
 Nyeri
a) Pasien yg mengalami nyeri

D. KONTRAINDIKASI
a. Tekanan darah
1) Hindari penempatan manset pada lengan yang terpasang infus,
terpasang shun arterivena, lenan yg mengalami fistula, trauma
dan tertutup gip atau balutan
2) Pergelangan kaki bagian atas
3) Hipotensi akan terjadi bila kondisi tekanan darah klien berada di
bawah normal. Hipotensi dapat mengakibatkan stroke dan
bahkan mengakibatkan kematian.
4) Tidak boleh melakukan pengukuran tekanan darah lebih dari 3
kali sehari
b. Suhu
 Pengambilan suhu secara oral (mulut).
1) Tidak boleh di lakukan pada pasien yang tidak sadar atau gelisah.

23
 2) 10 menit sebelum suhu di ambil, pasien tidak boleh minum atau
makan yang panas / yang dingin (es).
3) Selama thermometer adadi mulut, pasien di karang berbicara.
4) Berbahaya bila pecah didalam mulut, pecahnya dapat melukai
selaput lender mulut dan air raksanya dapat tertelan (bila
menggunakan thermometer raksa).
 Pengambilan suhu secara rectal (pelepasan).
1) Pada pasien yan luka di daerah anus.
2) Pada pasien yang  berpenyakit kelamin.
3) Selama mengukur suhu pasien harus di jaga, untuk menghindari
bahaya pecahnya reservoir, untuk mempertahankan reservoir
selama waktu pengambilan suhu.
 Pengambilan suhu secara aksila (ketiak)
1) Pasien yang sangat kurus.
2) Pasien yang luka / kudis ketiak, operasi pada mammae
(payudara).
3) Pasien harus tenang dan berada si tempat tidur.
4) Ketiak harus kering dan tertutup rapat.
5) Tidak boleh ada yang menghalangi antara ketiak dan
thermometer.
6) Sebelum thermometer di gunakan, di periksa dahulu apakah air
raksa sudah di turunkan atau belum
c. Nadi
1) Pengukuran Suhu Oral
2) Klien tidak kooperatif
3) Bayi atau toodler
4) Tidak sadar
5) Dalam keadaan menggigil
6) Oang yang biasa bernafas dengan mulut
7) Pembedahan pada mulut
8) Pasien tidak bisa menutup mulut
9) Pengukuran Suhu Rektal
10) Pembedahan rectal
11) Clotting disorders
12) Hemorrhoids
13) Pengukuran Suhu Aksial
14) Pembedahan aksial
15) Clotting disorders
16) Hemorrhoids

24
 d. Pernapasan
1) Pasien dengan sakit jantung, pendarahan, kontraksi kuat, pembukaan
lengkap
2) jika kanul ada hambatan jangan dipaksakan
3) Jangan sampai penderita mengetahui bahwa frekwensi pernapasanx
sedang dihitung
e. Nyeri
-
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Gangguan rasa nyaman
2) Kurang pengetahuan
3) Nyeri akut
4) Nyeri kronis

F. TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1) Mengetahui data obyektif
2) Mengetahui keadaan umum klien
3) Mengetahui perkembangan penyakit klien
4) Membantu menentukan diagnosa & intervensi keperawatan (Anggoro,
2016)

25
 DAFTAR PUSTAKA
Anggoro, R. (2016, maret 29). Kesehatan. Dipetik november rabu, 2018, dari
Materi Tanda-tanda Vital:
http://yesiauliadwirasyaanggaro.blogspot.com/2016/03/materi-ttv-tanda-
tanda-vital.html

Freya. (2016, februari kamis). Tanda-tanda vital. Dipetik november selasa, 2018,
dari vital sign: https://freyadefunk.wordpress.com/tag/tanda-tanda-vita-
vital-sign/

Hardiyanti, F. (2017). Hubungan Dukungan Keluarga dengan vital sign pada

pasien Hipertensi di puskesmas cempaka tahun 2017. Fakultas Ilmu
kesehatan UMP, 114-121.

Ikawati. (2017). Pain Management. Jakarta: EGC.

Kusmiati. (2013). keterampilan dasar praktik klinik keperawatan. Yogyakarta:

Fitramaya.

Muslihin, A. (2018, Juli 24). Mediskus. Dipetik November Minggu, 2018, dari
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital: pemeriksaan dan nilai normalnya:
https://mediskus.com/dasar/tanda-tanda-vital-ttv-pemeriksaan-nilai-normal

Rusli, P. (2017). Pemeriksaan Tanda-tanda Vital. jakarta: EGC.

Wijayanto. (2015, september 15). Dokumen. Dipetik november 21, 2018, dari
Nilai batas normal dari tubuh manusia :
https://dokumen.tips/documents/nilai-nilai-batas-normal-dari-tubuh-
manusia.html

26