PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS :10 Desember 2020 Jam Masuk : 08.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 10 Desember 2020 No. RM :123XXX
Jam Pengkajian :10.00 WIB Diagnosa Masuk : HIV
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. X
2. Umur : 34 tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Mulyosari, Surabaya
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1.Keluhan utama: Pasien mengeluh tidak nyaman dan merasa nyeri pada lidah dan juga nyeri pada
genetalia saat berkemih

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien sudah 2 tahun ini mendapatkan terapi ARV karena didiagnosis HIV stadium IV. Sejak 2 hari yang lalu
pasien merasa deman, mengeluh tidak nyaman dan nyeri pada lidah dan juga nyeri pada genetalia saat berkemih.
Pasien juga merasa susah makan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : diagnosa :HIV
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis : HIV
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat : ARV
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi: tidak
ya
- Kapan : ……………………
- Jenis operasi :……………………
5. Lain-lain:
................................................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya tidak

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan :

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan: Tidak ada masalah keperawatan
Alkohol ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olahraga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 39° C N : 105x/menit T : 130/80 mmHg RR : 25x/menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR: 25x/menit....................
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif tidak

Sekret:…….. Konsistensi:......................
Warna:.......... Bau :..................................
c. Penggunaan otot bantu nafas:
.................................................................................................................................... ....................
.......................................................................................................................................................
d. PCH: ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Friction rub:...................................................................................................................................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko
Masalah Keperawatan :
vesikuler Tracheal Bronkhial
Hipertermia
Ronki Wheezing
Crackles
i. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................................................ Flow..............lpm
 j. Penggunaan WSD:
- Jenis : ......................................................................................................................
- Jumlah cairan : ............................................................................................................ ..........
- Undulasi : ......................................................................................................................
- Tekanan : ......................................................................................................................
k. Tracheostomy: ya tidak
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
l. Lain-lain:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

3. Sistem Kardio vaskuler

a. TD:120/80 Masalah Keperawatan :
b. N: 90x/menit Tidak ada masalah keperawatan
c. HR:22
d. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
e. Irama jantung: reguler ireguler
f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
g. Ictus Cordis: ..................................................................................................................................
h. CRT : <2 detik
i. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun
k. JVP :8 cmH2O
l. CVP : 6 cmH2O
m. CTR :-
n. ECG & Interpretasinya:.....................................................................................
o. Lain-lain :tidak ada

4. Sistem Persyarafan
Masalah Keperawatan :
a. S : 39° C
Tidak ada masalah keperawatan
b. GCS : E4V5M6
c. Refleks fisiologis patella triceps biceps
d. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
e. Keluhan pusing ya tidak
P :........................................................ ...........
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
 f. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
g. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......
h. Sclera anikterus ikterus
i. Konjunctiva ananemis anemis
j. Isitrahat/Tidur :. 8 Jam/Hari Gangguan tidur : Tidak ada
k. IVD : Tidak ada
l. EVD : Tidak ada
m. ICP : Tidak ada
n. Lain-lain:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

5. Sistem perkemihan Masalah Keperawatan

a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor Nyeri Akut
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
Klien merasa tidak nyaman dan merasakan nyeri pada genetalia saat bekemih

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .......................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : 1200ml/hari
h. Warna : kuning
Bau : normal.
i. Kandung kemih : Membesar ya tidak
j. Nyeri tekan ya tidak
k. Intake cairan oral : 1700 cc/hari parenteral...............cc/hari
l. Balance cairan:
o. Lain-lain:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
6. Sistem pencernaan
a. TB :158 cm BB : 40 kg
b. IMT :.16,02 Interpretasi :................................ Masalah Keperawatan :
Defisit nutrisi
c. LILA : 235mm
d. Mulut: bersih kotor berbau
e. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
j. Peristaltik 12 x/menit
k. BAB: 2x/hari Terakhir tanggal : 9 Desember 2020
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
n. Diet Khusus:-
o. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi 2x/hari
p. Porsi makan: habis tidak Keterangan: setengah porsi
q. Lain-lain:Tidak ada
7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :
OD OS
6/6 Visus 6/6

Anikterik Palpebra Anikterik

Anemis Conjunctiva Anemis

Jernih Kornea Jernih

Isokor, normal Pupil Isokor, normal

13 mmHg TIO 13 mmHg

b. Keluhan nyeri: ya tidak

c. Luka operasi: ada tidak
d. Pemeriksaan penunjang :
-lain:......................................
e. Lain-lain: Tidak ada
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :
OD OS
Normal Aurcicula Normal

Normal MAE Normal

Normal Membran Normal

Normal Tymhani Normal

 Normal Rinne Normal

Normal Weber Normal

Normal Swabach Normal

b. Tes audiometri

c. Keluhan nyeri: ya tidak

d. Luka operasi: ada tidak
e. Alat bantu Dengar: Tidak ada
f. Lain-lain: tidak ada
9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot:
5 5
c. Kelainan ekstremitas: 4 4 ya tidak
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak Masalah Keperawatan :
Frankel: ................................................................................ Keletihan
Fraktur: ya tidak
- Jenis :.......... .........
e. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
f. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
g. Keluhan nyeri: ya tidak
h. Sirkulasi perifer: normal
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................

Drain : ada tidak

- Jumlah :............. .....
.
- Warna
n. ROM : :............. .....
................................................
o. POD : .............................. ..................
p. Cardinal Sign : ................................................
q. Lain-lain: klien merasa kurang tenaga

10. Sistem integumen

a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS SANGAT 3
KELEMBABAN MENERUS LEMBAB KADANG2 BASAH JARANG BASAH
BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN LEBIH SERING 3
JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK 2
BURUK TIDAK ADEKUAT
GESEKAN & POTENSIAL TIDAK 3
PERGESERAN BERMASALAH BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
NO TE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko 19
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TO TAL NILAI
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderaterisk; 12 or less = high risk)
 b. Warna:...putih
c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis: ya tidak Masalah Keperawatan :
e. Psoriasis: ya tidak Tidak ada masalah keperawatan
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
Tidak ada
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak Tidak ada masalah
c. Hipoglikemia: ya Tidak
d. Hiperglikemia: ya Tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya tidak
Jenis..................................................................
- Lama luka :...................
- Warna :...................
- Luas luka :...................
- Kedalaman :...................
- Kulit kaki :...................
- Kuku kaki :...................
- Telapak kaki :...................
- Jari kaki :...................
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
- Tahun :...................................
- Jenis Luka :...................................
- Lokasi :...................................
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
Jika ya:
- Tahun :...................................
- Lokasi :...................................
f. ABI:...................................
g. Lain-lain:Tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Ansietas
Klien merasa cemas karena merasa kondisinya semakin memburuk
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
Tidak Ada
e. Lain-lain:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

a. Kebersihan diri: Tidak ada masalh keperawatan
bersih...........................

b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

- Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah Keletihan
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Perlu pemantauan karena tubuh klien terasa lemah, kurang tenaga

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Laboratorium : Tanggal 23-10-2020
Hb : 8,7 g/dl
Leukosit: 8,8 µl
Trombosit: 208
PCV: 0,25
Albumin : 2,8 gr/dL

TERAPI
ARV
Dosis, rute, jangka waktu pemberian
Obat antijamur
Transfusi
Cairan nutrisi

DATA TAMBAHAN LAIN :-

Surabaya, 10 Desember 2020

 β

(kelompok 22)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Kandidasis Hipertermi
1) Demam sejak
2 hari
sebelum MRS Proses infeksi
DO :
1) Suhu tubuh 39
°C pelepasan medaitor
2) Akral panas inflamasi: bradikinin,
3) Wajah merah histamine, dan
prostatglandin

Suhu tubuh meningkat

DS : PQRST Kandidiasis Nyeri akut
1) Mengeluh
merasa tidak
nyaman dan Timbul bercak putih
nyeri pada
lidah
2) Nyeri pada Menggumpal menutup
geniatalia saat permukaan lidah
berkemih
DO :
1) Hasil Gejala semakin
pemeriksaan memberat
fisik terdapat
luka pada
mulut dan Timbul bercak
labia mayora kemerahan dan luka
2) N
3) RR

DS : Kandidiasis Defisit nutrisi

1) Tidak nafsu
makan karena
nyeri pada Nyeri pada mulut
mulut dan
lidah
 2) Nutrisi yang
dikonsumsi Tidak nafsu makan
sedikit (<
2000
kkal/hari)
DO : ABCD
1) BB turun
2) Nilai
ntropometri
3) IMT 10%
4) Albumin
5) Pucet, lemes,
kurus
6) Diet yang
didapat
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 10 desember 2020

1. (D.0130) Hipertermia b.d infeksi fungi C. albicans d.d suhu tubuh di atas
normal, takikardi

2. (D.0077) Nyeri akut b.d inflamasi d.d mengeluh nyeri, frekuensi nadi meningkat

3. (D.0019) Defisit nutrisi b.d ketidak mampuan menelan makanan d.d nafsu
makan menurun, sariawan, serum albumin turun

4. (D.0056) Keletihan b.d kondisi fisiologis (HIV) d.d merasa kurang tenaga,
tampak lesu

5. (D.0080) Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d tampak gelisah

 RENCANA
INTERVENSI

HARI/ WAKTU DIAGNOSIS INTERVENSI RASIONAL

TANGGAL KEPERAWATAN
(Tujuan, Kriteria Hasil)
Kamis 10 Desember (D.0130) Hipertermia b.d Manajemen hipertermia (I.15506) 1) Merencanakan intervensi
2020 selanjutnya
infeksifungi C. albicans d.d suhu Observasi 2) Menjaga suhu tubuh
tubuh di atas normal, takikardi 1) Identifikasi penyebab hipertermia (infeksi 3) Hipertermi mengalami vasodilatasi
sehingga harus di sediakan
Tujuan : fungi C. albicans) lingkungan yang dingin agar terjadi
Termoregulasi (L.14134) 2) Monitor suhu tubuh vasokonstriksi
4) Membantu mengurangi penguapan
Setelah dilakukan intervensi Terapeutik suhu tubuh
5) Peningkatan suhu tubuh
keperawatan selama 1x24 jam, 3) Sediakan lingkungan yang dingin
mengakibatkan penguapan tubuh
maka termoregulasi membaik 4) Longgarkan atau lepaskan pakaian meningkat sehingga perlu diimbangi
dengan asupan cairan yang banyak
dengan kriteria hasil : 5) Berikan cairan oral 6) Membatasi aktivitas untuk
1) Suhu tubuh membaik (5) Edukasi menurunkan suhu tubuh
7) Memenuihi kebutuhan cairan dan
2) Takikardi menurun (5) 6) Anjurkan tirah baring elektrolit tubuh
Kolaborasi
7) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
Kamis 10 Desember (D.0077) Nyeri akut b.d inflamasi Manajemen nyeri (I.08238) 1) Merencanakan intervensi
2020 selanjutnya
d.d mengeluh nyeri, frekuensi nadi Observasi 2) Memonitor efek samping
meningkat 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, penggunaan analgesic
3) Mempertimbangkan
Tujuan : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri pemilihan strategi pereda
 Tingkat nyeri (L,08066) 2) Identifikasi faktor yang memperberat dan nyeri
4) Menjelaskan penyebab ,
Setelah dilakukan intervensi memperingan nyeri periode, pemiu nyeri,
keperawatan selama 1x24 jam, 3) Monitor efek samping penggunaan strategi meredakan nyeri
pada klien
maka tingkat nyeri menurun analgetic 5) Menganjurkan
menggunakan analgesic
dengan kriteria hasil : Terapeutik seara tepat
1) Keluhan nyeri cukup 4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
menurun (4) dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
2) Frekuensi nadi cukup Edukasi
membaik (4) 5) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
6) Jelaskan strategi meredakan nyeri
7) Anjurkan menggunakan analgetic secara
tepat
Kolaborasi
8) Kolaborasi pemberian analgetik
Kamis 10 Desember (D.0019) Defisit nutrisi b.d ketidak Manajemen nutrisi (I.03119) 1) Merencanakan intervensi
2020
mampuan menelan makanan d.d Observasi selanjutnya
nafsu makan menurun, sariawan, 1) Identifikasi status nutrisi 2) Mengetahui kebutuhan kalori dan
serum albumin turun 2) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis jenis nutrien yang sesuai
nutrien 3) Mengetahui asupan makanan
Tujuan : 3) Monitor asupan makanan yang dikonsumsi
Status nutrisi (L.03030) 4) Monitor berat badan 4) Memantau peningkatan BB
Setelah dilakukan intervensi 5) Monitor hasil pemeriksaan lab sebagai indikasi peningkatan
keperawatan selama 3x24 jam, Terapeutik nutrisi
maka status nutrisi membaik 6) Lakukan oral hygiene sebelum makan 5) Memantau peningkatan kadar
dengan kriteria hasil : 7) Berikan makanan tinggi kalori dan protein albumin
1. Berat badan sedang (angka 8) Berikan suplemen makanan 6) Mencegah bakteri masuk
kg) (3) Edukasi 7) Memenuhi asupan nutrisi
2. Serum albumin cukup 9) Ajarkan diet yang diprogramkan 8) Meningkatkan nafsu makan
meningkat (4) Kolaborasi 9) Menambah pengetahuan klien
3. Nafsu makan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan tentang diet yang sesuai
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Menentukan jumlah kalori dan jenis
(kolaborasi obat-obatan anti jamur) nutrien yang sesuai dengan kebutuhan
klien