LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

RUANG PERAWATAN LANSIA 3
RSUD DR. SOETOMO

Oleh :

Siti Alfiyah Wahyantika 131811133006

Alfina Riza Damayanti 131811133067
Nadilla Salsabilla 131811133077
Ayu Devi Prestiyanti 131811133101
Dhio Andika Yuda Tama 131811133111
Nur Athiyyah Amini 131811133126

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
TAHUN 2020
 KASUS

Tn. Y (70 tahun) pernah mengalami jatuh 3 tahun yang lalu dan cidera pada kaki
kanan sehingga sampai saat ini Tn.Y berjalan dengan sedikit menyeret kaki kananya dan
menggunakan tongkat. Aktivitas sehari-hari yang biasa dilakukan adalah mengurus ternak
ayam dan kelinci di belakang rumahnya. Tn. Y tinggal bersama kedua anaknya. Hasil
pemeriksaan TUG menunjukkan rata-rata 24 detik. Kamar Tn. Y berada di bagian tengah
rumah dengan ukuran 4x5. Kamar dilengkap dengan kamar mandi dengan lantai keramik.
Kamar Tn. Y tampak rapi. Barang-barang tertata dengan baik, namun pencahayaan di
kamar tersebut kurang karena tidak terdapat jendela dan lampu berwarna redup. Terdapat
keset di depan kamar Tn. Y tapi tidak ada keset di depan kamar mandi. Selain itu, letak
barang-barang jauh dari kasur Tn. Y. Wawancara dengan kedua anak didapatkan
informasi bahwa mereka belum memahami cara membantu Tn. Y meningkatkan
keseimbangannya dan memodifikasi lingkungan untuk mencegah jatuh.
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 19 Agustus 2020 Jam Masuk : -

Tanggal Pengkajian : 19 Agustus 2020

Jam Pengkajian : - Diagnosa Masuk : Imobilisasi

Hari rawat ke : -

IDENTITAS
1. Inisial Pasien : Tn. Y
2. Umur : 70 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku/ Bangsa : -
5. Agama :-
6. Pendidikan :-
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-
9. Sumber Biaya :-

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:
Cedera pada kaki kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Berjalan sedikit menyeret kaki kanannya

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak Jenis……………………
Tanggal kontrol terakhir : .............................

Riwayat penggunaan obat :..............

3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………

Makanan ya tidak jenis……………………

Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

 - Tanggal Operasi : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

5. Lain-lain:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak

Jenis : …………………........................................................................

Genogram :

PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Respirasi:
I. Respirasi TIDAK DIKAJI
RR :…… x/menit
Pola nafas: Dispnoe  Kusmaul  Cheyne Stokes  Biot 
Suara napas:

Paru kanan Paru Kiri

Superior lobe: Superior Lobe:

Middle lobe:

Inferior lobe: Inferior lobe:

Penggunaan otot bantu napas: Ya  Tidak  Jenis: ………………………..

Batuk: Ya  Tidak  Produktif: Ya Tidak 
Warna Sputum: ………… Konsistensi: Kental  Encer 
Alat bantu napas ya  tidak 
Jenis................................................ Flow.:.............lpm
Tracheostomy: ya  tidak 
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

II. Sirkulasi Sirkulasi: TIDAK DIKAJI

o
TD: …../…… mmHg N: ……. x/menit S: ……. C CRT: ≤2 detik  >2 detik 
 Akral: …….. SpO2: ……. % Sianosis: Ya  Tidak: 
Perdarahan: Ya  Tidak:  Lokasi: ……. Jumlah perdarahan: ……… mL
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Nutrisi dan Cairan :

III. Nutrisi dan Cairan
Antropometri: BB: ….. Kg TB: …… cm TIDAK DIKAJI
Lingkar lengan: …… cm IMT: ….
Biomedik: Hb: …. g/dL Albumin: ….. g/dL GDA: …. g/dL SGOT: …. µ/L SGPT: ….
µ/L
Conjunctiva Anemis: Ya  Tidak:  Sklera ikterus: Ya  Tidak: 
Nafsu makan: baik  menurun  Frekuensi:.......x/hari
Porsi makan: habis  tidak  Keterangan: .......................
Gangguan menelan: Ya  Tidak:  Mual: Ya  Tidak:  Muntah: Ya  Tidak: 
Cairan per oral: ……. mL/hari Jenis cairan per oral: ………
Cairan parenteral: ……. mL/hari Jenis cairan parenteral: …….
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Eliminasi :
IV. Eliminasi
BAK: …………. x/hari Jumlah: …….mL Warna: …… Keluhan: TIDAK…….DIKAJI
Pemasangan kateter: Ya  Tidak: 
Kandung kemih membesar: Ya  Tidak: 
Nyeri tekan Ya  Tidak: 
BAB: ................ x/hari Terakhir tanggal : .............. Keluhan: ……
Konsistensi BAB: Keras  Lunak  Cair  Lendir/darah 
Abdomen: Tegang  Kembung  Ascites 
Bising usus: .............. x/menit
Keringat berlebihan: Ya  Tidak: 
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

V. Aktivitas
Pergerakan sendi: Bebas  Terbatas 
Kekuatan otot: Penggunaan spalk/gips: Ya  Tidak: 

Edema: Ya  Tidak:  Lokasi: ……

Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Istirahat :
VI. Istirahat
Jumlah jam tidur: ……. Jam/hari TIDAK DKAJI
Gangguan tidur: Insomnia  Sering mimpi buruk  Sulilt memulai tidur  Hypersomnia 
 Mendengkur  Sleep walking  Sleep apnea 
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
................................................................................................................

VII. Nyeri dan Kenyamanan

Keluhan Nyeri: Ya  Tidak:  Ekspresi meringis: Ya  Tidak: 
P: …………….
Q: ……………..
R: ……………..
S: ……………..
T: ……………..
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

VIII. Integritas Ego

Integritas Ego:
Klien tampak gelisah: Ya  Tidak:  Tremor: Ya  Tidak: 
Klien menangis: Ya  Tidak:  TIDAK DIKAJI
Kontak mata dengan pemeriksa: Ya  Tidak:  Keterangan: …….
Klien sulit berkonsentrasi: Ya  Tidak: 
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

IX. Kebersihan Diri Kebersihan Diri :

Mandi: Ya  Tidak:  frekuensi: ….. x/hari
TIDAK DIKAJI
Mandi/berpakaian/membersihkan diri secara mandiri: Ya  Tidak:  Keterangan: …….
Menggosok gigi: Ya  Tidak:  frekuensi: ….. x/hari
Pemakaian gigi palsu: Ya  Tidak: 
Kebersihan mulut: Bersih  Kurang bersih Halitosis: Ya  Tidak: 
Kebersihan rambut: Bersih  Kurang bersih Keterangan: ……..
Kebersihan telinga: Bersih  Kurang bersih Keterangan: ……..
Kebersihan tangan, kaki, dan kuku: Bersih  Kurang bersih Keterangan: ……..
Kebersihan badan: Bersih  Kurang bersih Keterangan: ……..
Kebersihan genetalia: Bersih  Kurang bersih Keterangan: ……..
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

X. Pembelajaran Pembelajaran :
Kooperatif terhadap rencana perawatan: Ya  Tidak:  Keterangan: ……
TIDAK DIKAJI
Mempunyai pengetahuan yang cukup tentang kasus penyakitnya: Ya  Tidak: 
Keterangan terkait pengetahuan klien: …………………………………………………………………
Terlibat aktif dalam penyuluhan kesehatan selama perawatan: Ya  Tidak: 
Lain-lain:
 .........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

XI. Interaksi sosial

Gangguan bicara: Ya  Tidak:  Jenis: …….. Interaksi Sosial :
Gangguan pendengaran: Ya  Tidak:  Keterangan: ……
TIDAK DIKAJI
Disorientasi: Ya  Tidak:  Keterangan: ……
Afek sesuai: Ya  Tidak: 
Klien cenderung menarik diri: Ya  Tidak: 
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

XII. Keamanan dan Proteksi

Penilaian resiko jatuh (Morse Fall Scale):

No Kriteria Skor

1 Riwayat jatuh: baru saja atau dalam 3 bulan 0

Tidak = 0      Ya = 25

2 Diagnosis lain 15

Tidak = 0      Ya = 15

3 Bantuan berjalan 15

 Tidak ada, tirah baring, di kursi roda, bantuan perawat = 0

 Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane), alat bantu berjalan (walker) =
15
 Furnitur= 30

4 IV/heparin lock 0

Tidak = 0       Ya = 20

5 Cara berjalan/berpindah 20

 Normal, tirah baring, tidak bergerak = 0

 Lemah = 10
 Terganggu = 20

6 Status mental 0

 Mengetahui kemampuan diri = 0

 Lupa keterbatasan = 15

Note: Total Skor 50

 0—24 : Tidak ada resiko

  25—50 : Resiko rendah
 ≥51 : Resiko tinggi

Penilaian risiko decubitus:

KRITERIA PENILAIAN NILAI

ASPEK YANG
DINILAI 1 2 3 4

PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA

4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN

TERUS
KELEMBABAN MENERUS SANGAT LEMBAB KADANG2 BASAH JARANG BASAH -
BASAH

LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN 4
JALAN

IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA

MOBILISASI 3
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN

KEMUNGKINAN
NUTRISI SANGAT BURUK ADEKUAT SANGAT BAIK 3
TIDAK ADEKUAT

TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN 3
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH

NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI 17
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

- Pemeriksaan kekuatan otot kanan bawah

XIV. TERAPI

1. Non-farmakologis
- Pergerakan ROM pinggul
Surabaya, 19 Agustus 2020

Perawat,

( AR )
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

19 Agustus DS : Cidera kaki kanan Gangguan mobilitas

2020 fisik
-Pasien pernah mengalami
cedera kaki kanan
Gangguan
- Pasien berjalan sedikit musculoskeletal
menyeret kaki kanannya
-Pasien menggunakan
tongkat Kekuatan otot menurun

DO :

Hasil pemeriksaan TUG Gangguan mobilitas fisik

didapatkan rata-rata 24
detik

19 Agustus DS : Riwayat jatuh Risiko jatuh

2020
-Pasien pernah mengalami
jatuh
kaki kanan cedera
-Pasien menggunakan
tongkat

penggunaan alat bantu

DO :

-Hasil TUG didapatkan rata- lingkungan tidak aman

rata 24 detik

- pencahayaan kamar
kurang,tidak ada keset
didepan kamar mandi Risiko jatuh
19 Agustus DS: Kurangnya pengetahuan Defisit pengetahuan
2020 -Anak pasien mengatakan tentang meningkatkan
belum memahami cara keseimbangan dan
membantu pasien memodifikasi
meningkatkan lingkungan untuk
keseimbangannya dan mencegah jatuh
memodifikasi lingkungan
untuk mencegah jatuh
Menanyakan tentang
masalah yang dihadapi
DO :
- didepan kamar mandi tidak
ada keset Kurang terpapar
informasi
- Pencahayaan dikamar
kurang Karena tidak ada
jendela dan lampu berwarna
Defisit pengetahuan
redup

- letak barang-barang jauh

dari kasur pasien
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 19 Agustus 2020

1. Gangguan mobilitas fisik b.d kekuatan otot menurun, gangguan musculoskeletal
(D.0054)
2. Risiko jatuh d.d riwayat jatuh, penggunaan alat bantu berjalan, dan lingkungan tidak
aman (D.0143)
3. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi (D.0111)
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSA
WAKT KEPERAWATAN
TANGGA INTERVENSI RASIONAL
U
L (Tujuan, Kriteria Hasil)

19 Gangguan mobilitas fisik Dukungan Ambulasi S : Klien mengatakan

Agustus b.d kekuatan otot (I.06171) sudah dapat
2020 menurun, gangguan menggerakkan kaki
musculoskeletal Observasi :
kanan meskipun
(D.0054)  Identifikasi hanya sebentar
Tujuan : toleransi fisik
melakukan O:
 Mobilitas fisik ambulasi
meningkat  Monitor - Kekuatan otot
kondisi umum meningkat (3)
Kriteria Hasil :
selama - Pergerakan
Setelah dilakukan melakukan ekstrimitas
intervensi selama 3x24 ambulasi meningkat (3)
jam mobilitas fisik Terapeutik : - Kelemahan
meningkat dengan
kriteria hasil (L.05042)  Fasilitasi fisik menurun
aktivitas (3)
 Kekuatan otot ambulasi
meningkat (5) dengan alat A : Masalah teratasi
 Pergerakan bantu sebagian
ekstremitas (5)  Libatkan P : Lanjutkan
keluarga untuk
 Kelemahan intervensi
membantu
fisik menurun pasien dalam Observasi :
(5) meningkatkan
ambulasi  Monitor
Edukasi : kondisi
umum
 Jelaskan tujuan selama
dan prosedur melakukan
ambulasi ambulasi
 Ajarkan Terapeutik :
ambulasi
sederhana yang  Fasilitasi
harus dilakukan aktivitas
Kolaborasi : - ambulasi
dengan alat
bantu
 Libatkan
keluarga
untuk
membantu
pasien
 dalam
meningkatk
an ambulasi
Edukasi :-

19 Risiko jatuh d.d riwayat Pencegahan Jatuh S : Klien mengatakan

Agustus jatuh, penggunaan alat (I.14540) sudah tidak terlalu
2020 bantu berjalan, dan sering hampir jatuh.
lingkungan tidak aman Observasi :
(D.0143)  Identifikasi O:
Tujuan : faktor risiko
- Jatuh saat
jatuh (berusia
 Tingkat jatuh 70 tahun dan berjalan
menurun memiliki menurun (4)
Kriteria Hasil : gangguan - Jatuh saat di
keseimbangan) kamar mandi
Setelah dilakukan
intervensi selama 1x24  Identifikasi menurun (4)
jam tingkat jatuh faktor
menurun dengan lingkungan A : Masalah teratasi
kriteria hasil (L.14138) yang sebagian
meningkatkan
risiko jatuh P : lanjutkan
(Penerangan intervensi
 Jatuh saat
yang kurang,
berjalan Observasi : -
tidak terdapat
menurun (5)
keset di depan Terapeutik :
 Jatuh saat di
kamar mandi,
kamar mandi
letak barang-  Gunakan
menurun (5)
barang yang alat bantu
jauh dari berjalan
tempat tidur) Edukasi : -
 Hitung risiko
jatuh dengan
menggunakan
skala
Terapeutik :

 Gunakan alat
bantu berjalan
Edukasi :

 Anjurkan
berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan
tubuh
Kolaborasi : -

19 Defisit pengetahuan b.d Edukasi Kesehatan S : Klien dapat

Agustus kurang terpapar (I.12383) menjelaskan
2020 informasi (D.0111) informasi yang
Tujuan : Observasi : sudah disampaikan
 Tingkat  Identifikasi O : Perilaku sesuai
pengetahuan kesiapan dan dengan
meningkat kemampuan pengetahuan
menerima
Kriteria Hasil :
informasi A : Teratasi
Setelah dilakukan Terapeutik :
intervensi selama 1x24 P : Intervensi
jam tingkat pengetahuan  Sediakan dihentikan
meningkat dengan materi dan
kriteria hasil (L.12111) media
pendidikan
 Kemampuan kesehatan
menjelaskan tentang
pengetahuan meningkatkan
tentang suatu keseimbangan
topik dan
meningkat (5) memodifikasi
 Perilaku sesuai lingkungan
dengan untuk
pengetahuan mencegah jatuh
meningkat (5) melalui media
 Persepsi yang sosial.
keliru terhadap  Jadwalkan
masalah pendidikan
menurun (5) kesehatan
sesuai
kesepakatan
 Berikan
kesempatan
untuk bertanya
Edukasi :

 Jelaskan faktor
risiko yang
dapat
mempengaruhi
kesehatan
Kolaborasi : -