LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

DENGAN INSTABILITAS
DIRUANG PERAWATAN LANSIA 3

Disusun Oleh :
SITI ALFIYAH WAHYANTIKA
131811133006

PROGRAM STUDI S1 PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA, 2020
 TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau
saksi mata yang melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak
terbaring/ terduduk dilantai/tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran atau luka[ CITATION Dar09 \l 1033 ].

2. Etiologi
Faktor penyebab terjadinya jatuh pada usia lanjut :
1) Faktor Instrinsik
(1) Gangguan musculoskeletal seperti kekakuan jaringan penghubung,
berkurangnya massa otot perlambatan kondisi syaraf adalah penyebab
gangguan pada berjalan dengan keseimbangan yang dapat
mengakibatkan kelambatan dalam bergerak, kaki cenderung mudah
goyang, dan penurunan kemampuan mengantisipasi terpleset,
tersandung, dan respon yang lambat memudahkan terjadinya jatuh pada
factor musculoskeletal ini sangat berperan terhadap terjadinya resiko
jatuh pada lansia.
(2) Gangguan neurologis (penurunan berat otak, aliran darah ke otak,
berkurangnya neuron menyebabkan lansia kehilangan memori, menjadi
lambat dalam bereaksi, masalah keseimbangan, dan gangguan tidur
dengan gejala lemah, pengelihatan gelap, keringat dingin, pucat dan
pusing)
(3) Gangguan pengelihatan (pupil menurun, reaksi cahaya berkurang , lensa
menguning dan berlangsung menjadi buram mengakibatkan katarak
sehingga dapat mengganggu keseimbangan yang membuat seseorang
terjatuh)
(4) Gangguan pendengaran (gangguan system vestibular dapat mengarah
pada pusing dan vertigo yang dapat mengganggu keseimbangan)
 2) Faktor Ekstrinsik
(1) Alat bantu berjalan
Ukuran, tipe, dan cara menggunakan alat bantu seperti walker,
tongkat, kursi roda, yang tidak tepat berkontribusi menyebabkan
gangguan keseimbangan dan jatuh.
(2) Lingkungan
Cahaya ruangan yang kurang terang, lantai yang licin, tempat
berpegangan yang tidak kuat, tidak stabil yang membuat lansia
terpeleset/tersandung.
[ CITATION Sun16 \l 1033 ]

3. Manifestasi Klinis
Lansia yang memiliki resiko jatuh banyak ditemukan pada lansia
yang menggunakan alat bantu disebabkan karena adanya gangguan
pengelihatan, nyeri pinggang atau punggung, nyeri sendi pinggul,
melemahnya otot, keseimbangan tubuh, kekakuan sendi saat berjalan, lantai
yang licin, [ CITATION Fau19 \l 1033 ]

4. Komplikasi
1) Perlukaan (injury)
(1) Rusaknya jaringan lunak yang terasa sangat sakit berupa Robek atau
tertariknya jaringan otot, robeknya arteri/vena
(2) Patah tulang (fraktur) : Pelvis, femur (terutama kollum), humerus,
lengan bawah, tungkai bawah, kista
2) Perawatan rumah sakit
Komplikasi akibat tidak dapat bergerak (immobilitas)
3) Disabilitas
(1) Penurunan mobilitas yang berhubungan dengan perlukaan fisik
(2) Penurunan mobilitas akibat jatuh, dan pembatasan gerak
4) Risiko untuk dimasukkan dalam rumah perawatan (nursing home)
5) Kematian
[ CITATION Dar04 \l 1033 ]
 5. WOC

Factor Factor
instrinsik ekstrinsik

Factor Gangguan Gangguan Gangguan Lingkungan Alat bantu :

musculoskeletal : neurologi : pengelihatan pendengaran tongkat, kursi
kekakuan berkurang
roda, walker
jaringan nya Pencahayaan
penghubung, kandunga Pupil Gangguan kurang,lantai
berkurangnya n protein menurun system licin, tempat Tidak tepat
massa otot vestibular berpegangan ukuran, berat,
perlambatan Penurunan tidak stabil dan cara
Reaksi
kondisi saraf berat otak penggunaan
terhadap Pusing
cahaya dan Rentan
Penurunan Penurunan berkurang vertigo tersandung
kualitas aliran darah /terpeleset
sendi, ke otak Pengelihatan
ekstremitas, buram
Gejala : Lemah,
pusing, pucat

INSTABILITAS

Rusaknya Fraktur Kematian

jaringan otot
Fungsi fisik
dan arteri/vena
menurun Kelambatan
dalam
bergerak &
D.0078 Nyeri D.0143 Risiko gangguan
Kronis Jatuh berjalan

D.0054
Gangguan
Mobilitas Fisik
6. Pencegahan
Menurut [ CITATION Tin92 \l 1033 ] yang dikutip dalam [ CITATION
Dar04 \l 1033 ] ada 3 usaha pencegahan jatuh :
1) Identifikasi Faktor Risiko
2) Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan (gait)
Untuk menilai keseimbangan dan gaya berjalan, melakukan latihan fisik
diharapkan dapat megurangi resiko jatuh
3) Mengatur/mengatasi factor situasional dengan perbaikan lingkungan

7. Penatalaksanaan
Prinsip dasar tatalaksana usia lanjut dengan masalah instabilitas
dan riwayat jatuh adalah mengobati berbagai kondisi dengan mendasari
instabilitas dan jatuh, memberikan terapi fisik dan penyuluhan berupa cara
latihan cara berjalan,penguatan otot, alat bantu, sepatu atau sandal yang
sesuai, serta mengubah lingkungan agar lebih aman seperti pencahayaan yang
cukup, pegangan, lantai yang tidak licin.
Penatalaksanaan bersifat individual, artinya berbeda untuk setiap
kasus karena perbedaan factor yang bekerjasama mengakibatkan jatuh. Pada
kasus lain intervensi diperlukan untuk mencegah terjadinya jatuh ulangan,
misalnya pembatasan bepergian/aktivitas fisik, penggunaan alat bantu gerak.
Terapi untuk penderita dengan penurunan gait dan keseimbangan difokuskan
untuk mengatasi factor/penyebab yang mendasari. Penderita dimasukkan
dalam program gait training dan pemberian alat bantu berjalan. Biasanya
program rehabilitasi ini dipimpin oleh fisioterapis. Terapi yang tidak boleh
dilupakan adalah memperbaiki lingkungan rumah/tempat kegiatan lanjut usia
seperti tersebut [ CITATION Dar09 \l 1033 ]

8. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan neurologis : mendeteksi deficit neurologi fokal, adakah
cerebrovascular disease. Lakukan brain CT scan bila terindikasi
2) Foto toraks, vertebra, dan pergelangan kaki (sesuai indikasi)
 3) Darah perifer lengkap : mengevaluasi kesehatan secara menyeluruh
dan kemungkinan adanya penyakit yang dapat terdeteksi
4) Elektrolit : terutama kalium yang penting untuk otot dan saraf
5) Urin lengkap dan kultur resistensi urin

9. Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian
(1) Anamnesa
Nama,usia, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, keluhan
utama, riwayat penyakit kelurga, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit sekarang, penyebab jatuh, lingkungan sekitar
tempat tinggal
(2) Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital : nadi, tensi, respitasi,suhu badan
b. Kulit : kepucatan, turgor
c. Kepala dan leher : gangguan pendengaran, pengelihatan,
nistagmus(gerakan yang menginduksi ketidakseimbangan),
visus
d. Musculoskeletal : perubahan sendi, pembatasan gerak sendi
pada kaki, deformitas, fraktur.
e. Neurologi : perubahan status mental, kelemahan otot,
kekakuan, tremor
f. Kardiovaskular : aritmia

2) Diagnosa keperawatan
a. D.0078 Nyeri kronis b.d kondisi musculoskeletal kronis d.d
mengeluh nyeri, tidak mampu menuntaskan aktivitas
b. D.0054 Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan musculoskeletal b.d
mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas, kekuatan otot menurun,
nyeri saat bergerak, gerakan terbatas
c. D.0143 Risiko jatuh d.d riwayat jatuh
3) Intervensi Keperawatan dan Kriteria Hasil

No Diagnosis Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri Kronis setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
b.d kondisi intervensi selama Observasi :
musculoskeletal 2x24 jam tingkat a. Identifikasi lokasi, karakteristik,
d.d mengeluh nyeri akan menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri, tidak dengan kriteria hasil : nyeri
mampu Tingkat Nyeri b. Identifikasi skala nyeri
menuntaskan (L.08066) c. Identifikasi factor yang memperberat
aktivitas a. keluhan nyeri dan memperingan nyeri
menurun Terapeutik :
b. kemampuan a. Berikan terapi nonfarmakologis
menuntaskan untuk mengurangi rasa nyeri
aktivitas membaik b. kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri misal
pencahayaan,kebisingan
c. fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
a. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

2. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi (I.05173)

mobilitas fisik intervensi Observasi :
b.d gangguan keperawatan selama 2 a. Identifikasi adanya nyeri dan
muskuloskeleta x 24jam maka keluhan fisik lainnya
l d.d mengeluh mobilitas fisik b. Identifikasi toleransi fisik melakukan
 sulit meningkat dengan pergerakan
menggerakkan kriteria hasil : c. Monitor kondisi umum selama
ektremitas, Mobilitas Fisik melakukan mobilisasi
kekuatan otot (L.05042) Terapeutik :
menurun, nyeri a. Pergerakan a. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
saat bergerak, ektremitas alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
gerakan meningkat b. Libatkan keluarga untuk membantu
terbatas b. Kekuatan otot pasien dalam meningkatkan
meningkat pergerakan
c. Nyeri menurun Edukasi :
d. Gerakan terbatas a. Jelaskan tujuan dan procedure
menurun mobilisasi
b. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
c. Anjurkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
3. Risiko jatuh d.d Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh (I.14540)
kekuatan otot intervensi Observasi :
menurun keperawatan selama 2 a. Identifikasi factor risiko jatuh (mis.
x 24 jam maka Usia, tingkat kesadaran, gangguan
tingkat risiko jatuh keseimbangan)
menurun dengan b. Identifikasi factor lingkungan yang
kriteria hasil : meningkatkan risiki jatuh (lantai
Tingkat Jatuh licin, pencahayaan kurang)
(L.14138) c. Hitung risiko jatuh menggunakan
a. Jatuh dari tempat skala, jika perlu
tidur menurun d. Monitor kemampuan berpindah dari
b. Jatuh saat berdiri tempat tidur ke kursi roda dan
menurun sebalinya
c. Jatuh saat duduk Terapeutik :
menurun a. Orientasikan ruangan pada pasien
d. Jatuh saat bejalan dan keluarga
menurun b. Pastikan roda trmpat tidur dan kursi
e. Jatuh saat roda selalu terkunci
 dipindahkan c. Pasang handrail tempat tidur
menurun d. Atur tempat tidur mekanis pada
f. Jatuh saat naik posisi terendah
tangga menurun e. Tempatkan pasien beresiko tinggi
g. Jatuh saat di kamar jatuh dekat dengan pantaun perawat
mandi menurun di nurse station
h. Jatuh saat f. Gunakan alat bantu berjalan
membungkuk Edukasi :
menurun a. Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah
b. Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
c. Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
d. Anjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
 Daftar Pustaka

Darmojo , & Martono. (2004). Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut) .
FKUI: Jakarta,9,22.
Darmojo, R. B., & Martono, H. H. (2009). Geriatri (ilmu kesehatan Usia Lanjut).
Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Fauziah, R. N. (2019). Intervensi Perawat dalam Penatalaksanaan Resiko Jatuh
pada Lansia di Satuan Pelayanan RSLU Garut. Jurnal Keperawatan BSI,
7(2), 97-107.
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Sunaryo, d. (2016). Asuhan Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: Andi.
Suryani, U. (2018). HUBUNGAN TINGKAT KEMANDIRIAN DALAM
AKTIVITAS SEHARI-HARI DENGAN RESIKO JATUH PADA
LANSIA DI PSTW SABAI NAN ALUIH SICINCIN KABUPATEN
PADANG PARIAMAN. Jurnal Kepemimpinan dan Pengurusan Sekolah ,
3(1),89-98.
Tinetti, M. E. (1992). Preventing Falls in Elderly Person. The New England
Journal of Medicine, 348;1.