ASUHAN KEPERAWATAN RETARDASI MENTAL SEDANG PADA

Sdr. A DENGAN HALUSINASI PENGLIHATAN DI WISMA

GATOTKACA RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA
YOGYAKARTA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Mata Kuliah

Keperawatan Jiwa Semester VI

Disusun oleh :
1. Alfika Dewi Wijayanti P07120213001
2. Alvionita Rosa N P07120213002
3. Putri Prastiti Mubarokah P07120213042
4. Shilmah Wahyuningsih P07120213041
5. Wisnu Eko Wihantoro P07120213039

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2016
LEMBAR PENGESAHAN
 ASUHAN KEPERAWATAN RETARDASI MENTAL SEDANG PADA
Sdr. A DENGAN HALUSINASI PENGLIHATAN DI WISMA
GATOTKACA RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA
YOGYAKARTA

Diajukan untuk disetujui pada :

Hari :

Tanggal :

Tempat :

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik

Mamat Supri Rahmat, S.Kep.Ns Sri Hendarsih, S.Kep.M.Kes

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Masalah Utama
Retardasi mental sedang dengan halusinasi penglihatan
B. Proses Terjadinya Masalah
1. Pengertian
Retardasi Mental
Retardasi mental ialah suatu kondisi dimana seseorang memiliki
kemampuan mental yg tidak mencukupi (WHO).
Retardasi Mental ialah kelainan fungsi intelektual yg subnormal
terjadi pada masa perkembangan & berhubungan dgn satu/ lebih
gangguan dari:
a. Maturasi
b. Proses belajar
c. Penyesuaian diri secara social

Klasifikasi dibawah ini merupakan klasifikasi berdasarkan hasil

penilaian IQ, yaitu:
1. Retardasi Mental Ringan (mild) : bila nilai IQ berkisar 70-55/50
2. Retardasi mental sedang (moderate) : bila nilai IQ berkisar antara
55/50 40/35
3. Retardasi mental berat (severe) : bila nilai IQ berkisar antara 40/35-
25/20
4. Retardasi mental sangat berat (Profound) : bila nilai IQ berada di
bawah 25/20.

Faktor risiko terjadinya retardasi mental diantaranya :

 1. Genetik : kelainan biologis yang memungkinkan terjadinya
retardasi mental seperti sindroma Down, sindroma Fragile-X
2. Sosio ekonomi : pendidikan orang tua yang rendah ditambah
dengan buruknya nutrisi atau kemiskinan yang dapat berisiko
menyebabkan retardasi mental.
3. Pengaruh lingkungan.
4. Kelainan Metabolik
5. Maternal substance abuse
6. Trauma atau penyakit (illness)
7. Idiopatik, kurang lebih 40%
8. Infeksi maternal seperti infeksi Rubela, Cytomegalovirus, Sifilis
genital.

Halusinasi
Halusinasi dapat didefinisikan sebagai terganggunya persepsi
sensori seseorang, dimana tidak terdapat stimulus. Tipe halusinasi yang
paling sering adalah halusinasi pendengaran (auditory-hearing voices
or sounds), penglihatan (visual-seeing persons or things), penciuman
(olfactorysmelling odors), pengecapan (gustatory-experiencing
tastes), (Yosep I., 2011). Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan
jiwa dimana klien mengalami perubahan perubahan sensori persepsi,
merasakan sensasi palsu berupa suara, pengelihatan, pengecapan,
perabaan atau penghidu. Klien mersakan stimulus yang sebetulnya
tidak ada (Damaiyanti, 2012). Halusinasi adalah kesan, respon dan
pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2007).
Menurut Carpenito (2006), perubahan persepsi sensori; halusinasi
merupakan keadaan dimana individu atau kelompok mengalami atau
berisiko mengalami suatu perubahan dalam jumlah, pola atau
interprestasi stimulus yang datang. Halusinasi merupakan gangguan
atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang
sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada
rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi
melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis,
2005). Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli
mengenai halusinasi di atas, maka penulis mengambil kesimpulan
 bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap
lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata.
2. Etiologi
Halusinasi dapat terjadi pada klien dengan gangguan jiwa seperti
skizoprenia, depresi atau keadaan delirium, demensia dan kondisi yang
berhubungan dengan penggunaan alkohol dan substansi lainnya.
Halusinasi dapat juga terjadi dengan epilepsi, kondisi infeksi sistemik
dengan gangguan metabolik.
Halusinasi juga dapat dialami sebagai efek samping dari berbagai
pengobatan yang meliputi anti depresi, anti kolinergik, anti inflamasi
dan antibiotik, sedangkan obat-obatan halusinogenik dapat membuat
terjadinya halusinasi sama seperti pemberian obat diatas.
Halusinasi dapat juga terjadi pada saat keadaan individu normal
yaitu pada individu yang mengalami isolasi, gangguan sensorik seperti
kebutaan, kurangnya pendengaran atau adanya permasalahan pada
pembicaraan. Penyebab halusinasi secara spesifik tidak diketahui
namun banyak faktor yang mempengaruhinya seperti faktor biologis,
psikologis, sosial budaya,dan stressor pencetusnya adalah stress
lingkungan, biologis, pemicu masalah sumber-sumber koping dan
mekanisme koping.
Jadi, terjadinya gangguan sensori persepsi: halusinasi
dipengaruhi oleh multifaktor baik eksternal maupun internal
diantaranya:
a. Koping individu tidak adekuat
b. Individu yang mengisolasi diri dari lingkungannya
c. Ada trauma yang menyebabkan rasa rendah diri
d. Koping keluarga yang tidak efektif
e. Permasalahan yang ironik dan tidak terselesaikan
3. Patofisiologi
Halusinasi terjadi mulai karena individu mempunyai koping yang
tidak adekuat, mengalami trauma, koping kelurga yang tidak efektif,
hal-hal tersebut menyebabkan individu mempunyai harga diri rendah,
klien akan lebih banyak timbul depresi karena individu tersebut tidak
ingin membicarakan masalahnya dengan orang lain sehingga masalah
 klien tersebut tidak terselesaikan.Dalam keadaan ini individu akan
mengalami kecemasan, stress, perasaan terpisah dan kesepian.
Fase halusinasi ada 4 yaitu (Stuart dan Laraia, 2001):
a. Comforting
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas sedang,
kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus
pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di
sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat,
diam dan asyik.
b. Condemning
Pada ansietas berat pengalaman sensori menjijikkan dan
menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba
untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang
dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem
saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda
vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik
dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk
membedakan halusinasi dengan realita.
c. Controling
Pada ansietas berat, klien berhenti menghentikan perlawanan
terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di
sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat,
tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan
berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika
akan berhubungan dengan orang lain.
d. Consquering
Terjadi pada panik Pengalaman sensori menjadi mengancam
jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku
kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon
terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon
lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.
4. Pohon Masalah

Resiko mencederai diri sendiri,

Orang lain dan lingkungan Akibat
 Core
Gangguan persepsi sensori:Halusinasi
Problem

Isolasi sosial menarik diri Cause

Gambar Pohon Masalah (Keliat, B.A, 2006)

5. Tanda dan Gejala

Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan

duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu,
tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau
menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti sedang
menikmati sesuatu. Juga keterangan dari pasien sendiri tentang
halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau
dirasakan).

Berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan halusinasi (Budi

Anna Keliat, 1999) :
a. Tahap 1: halusinasi bersifat menyenangkan
Gejala klinis:
1) Menyeriangai/tertawa tidak sesuai
2) Menggerakkan bibir tanpa bicara
3) Gerakan mata cepat
4) Bicara lambat
5) Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan
b. Tahap 2: halusinasi bersifat menjijikkan
Gejala klinis:
1) Cemas
2) Konsentrasi menurun
 3) Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata
c. Tahap 3: halusinasi bersifat mengendalikan
Gejala klinis:
1 Cenderung mengikuti halusinasi
2 Kesulitan berhubungan dengan orang lain
3 Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah
4 Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu
mengikuti petunjuk).
d. Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan
Gejala klinis:
1 Pasien mengikuti halusinasi
2 Tidak mampu mengendalikan diri
3 Tidak mamapu mengikuti perintah nyata
4 Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

6. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
a. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan
dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai
dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang
berikut:
1 Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan
otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi
pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan
dengan perilaku psikotik.
2 Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin
neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-masalah
pada system receptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya
skizofrenia.
 3 Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal
menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak
manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia
kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks
bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan
kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-
mortem).
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau
keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas
adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup
klien.

c. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
7. Faktor Presipitasi

Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan

setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan
tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu
terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan
kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan
halusinasi adalah:
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang
mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme
pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan
untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh
otak untuk diinterpretasikan.
 b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap
stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.
c. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam
menanggapi stressor.

8. Jenis Halusinasi
Menurut (Menurut Stuart, 2007), jenis halusinasi antara lain :
a. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama
suara-suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang
sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan
memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
b. Halusinasi penglihatan (Visual) 20%
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk
pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau
panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa
menyenangkan atau menakutkan.
c. Halusinasi penghidu (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau
yang menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang-
kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan
stroke, tumor, kejang dan dementia.
d. Halusinasi peraba (tactile)
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak
tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik
datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
e. Halusinasi pengecap (gustatory)
 Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk,
amis dan menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah,
urin atau feses.
f. Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti
darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau
pembentukan urine.
g. Halusinasi Kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
9. Rentang Respon

Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang

berada dalam rentang respon neurobiologi. Jika klien yang sehat
persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan
stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indera,
maka klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca
indera walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada.
Berikut ini rentang respon neurobiologis dimana halusinasi
merupakan salah satu respon maladaptif dari persepsi.

Rentang Respon Neurobiologis

Respon Adaptif Respon Maladaptif

1. Pikiran logis 1. Kadang 1. Gangguan

2. Persepsi proses pikir proses pikir
akurat terganggu (Waham)
3. Emosi 2. Ilusi 2. Halusinasi
konsisten dengan 3. Emosi 3. Kerusakan
pengalaman 4. Perilaku tidak proses
4. Perilaku sesuai biasa 4. Perilaku tidak
5. Hubungan 5. Menarik diri terorganisir

(Stuart dan Laraia, 2007)

 Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma
sosial budaya yang berlaku :
a. Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.
b. Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyatan.
c. Emosi konsisten dengan pengalaman adalah perasaan yang
timbul dari pengalaman ahli
d. Perilaku sesuai adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam
batas kewajaran.
e. Hubungan sosial harmonis adalah proses suatu interaksi dengan
orang lain dan lingkungan.

Respon maladaptif adalah:

a. Gangguan proses pikir
Pola klien dengan gangguan orientasi realita pola dan proses
pikir kanak kanak klien yang terganggu pola pikirnya sehingga
sukar berperilaku koheren, tindakan cenderung berdasarkan
penilaian pribadi klien terhadap reaksi yang tidak sesuai dengan
penilaian umum.
b. Gangguan terhadap persepsi
Persepsi merupakan proses pikir dan emosional terhadap objek
perubahan yang paling sering terjadi pada klien dengan
gangguan orientasi realitas adalah halusinasi dan depersonalisasi
c. Perubahan afek atau emosi
Perubahan afek terjadi karena klien berusaha membuat jarak
dengan perasaan tertentu karena jika langsung mengalami pada
saat tersebut dapat menimbulkan ansietas.
d. Perubahan motorik
Perubahan motorik dapat diobservasi pada klien dengan
gangguan orientasi realita dan sering dimanifestasikan secara
eksternal baik perubahan kognitif maupun persepsi,perubahan
motorik pada klien dengan gangguan orientasi realita dapat
dimanifestasikan dengan peningkatan atau penurunan kegiatan
motorik.
e. Perubahan sosial
 Jika berhubungan sosial tidak sehat dan menimbulkan
kecemasan yang meningkat maka individu akan merasa
kekosongan internal.

10. Penatalaksanaan
a. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan ketakutan
pasien akibat halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan
di lakukan secara individual dan usahakan agar terjadi kontak
mata, kalau bisa pasien di sentuh atau di pegang. Pasien jangan
di isolasi baik secara fisik atau emosional. Setiap perawat masuk
ke kamar atau mendekati pasien, bicaralah dengan pasien.
Begitu juga bila akan meninggalkannya hendaknya pasien di
beritahu. Pasien di beritahu tindakan yang akan di lakukan.Di
ruangan itu hendaknya di sediakan sarana yang dapat
merangsang perhatian dan mendorong pasien untuk
berhubungan dengan realitas, misalnya jam dinding, gambar
atau hiasan dinding, majalah dan permainan
b. Melaksanakan program terapi dokter
Sering kali pasien menolak obat yang diberikan sehubungan
dengan rangsangan halusinasi yang diterimanya. Pendekatan
sebaiknya secara persuatif tapi instruktif. Perawat harus
mengamati agar obat yang di berikan betul ditelannya, serta
reaksi obat yang di berikan.
c. Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi
masalah yang ada.
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat
menggali masalah pasien yang merupakan penyebab timbulnya
halusinasi serta membantu mengatasi masalah yang ada.
Pengumpulan data ini juga dapat melalui keterangan keluarga
pasien atau orang lain yang dekat dengan pasien.
d. Memberi aktivitas pada pasien
 Pasien diajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik,
misalnya berolah raga, bermain atau melakukan kegiatan.
Kegiatan ini dapat membantu mengarahkan pasien ke kehidupan
nyata dan memupuk hubungan dengan orang lain. Pasien di ajak
menyusun jadwal kegiatan dan memilih kegiatan yang sesuai.
e. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya diberitahu tentang
data pasien agar ada kesatuan pendapat dan kesinambungan
dalam proses keperawatan, misalnya dari percakapan dengan
pasien diketahui bila sedang sendirian ia sering mendengar laki-
laki yang mengejek. Tapi bila ada orang lain didekatnya suara-
suara itu tidak terdengar jelas. Perawat menyarankan agar pasien
jangan menyendiri dan menyibukkan diri dalam permainan atau
aktivitas yang ada. Percakapan ini hendaknya diberitahukan
pada keluarga pasien dan petugaslain agar tidak membiarkan
pasien sendirian dan saran yang di berikan tidak bertentangan.
11. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian Klien Dengan Halusinasi

Sangat penting untuk mengkaji perintah yang diberikan lewat isi
halusinasi klien karena mungkin saja klien mendengar perintah
untuk menyakiti orang lain, membunuh, atau loncat dari jendela,
mungkin melihat suatu bayangan yang menakutkan.
b. Membina hubungan saling percaya dengan klien
Tindakan pertama yang harus dilakukan adalah membina
hubungan saling percaya dengan klien dengan cara :
1) Awali pertemuan dengan selalu mengucapkan salam
2) Berkenalan dengan klien. Perkenalkan nama lengkap dan
nama panggilan perawat termasuk peran, jam dinas dan
senang dipanggil dengan apa. Selanjutnya perawat
menanyakan nama klien serta senang dipanggil apa.
3) Buat kontrak asuhan. Jelaskan tujuan kita merawat pasien,
aktivitas yang dilakukan untuk mencapai tujuan, kapan dan
berapa lama aktivitas dilakukan.
4) Bersikap empati dengan cara mendengarkan keluhan pasien
dengan penuh perhatian, tidak membantah dan tidak
menyokong halusinasi klien.
5) Mengkaji data objektif dan subjektif
Berikut ini jenis-jenis halusinasi beserta data objektif dan
subjektifnya :
Jenis halusinasi Data subjektif Data objekti
Halusinasi Dengar - Mendengar suara yang- Mengarahkan te
menyuruh melakukan pada sumber sua
sesuatu yang berbahaya. - Bicara atau te
- Mendengar suara atau bunyi sendiri.
- Mendengar suara yang- Marah-marah
mengajak bercakap-cakap sebab.
- Mendengar seseorang yang- Menutup telinga.
sudah meninggal. - Mulut komat-kam
- Mendengar suara yang- Ada gerakan tanga
mengancam diri klien atau
suara lain yang memba-
hayakan
-

Halusinasi Pengelihatan - Melihat seseorang yang- Tatapan mata

sudah meninggal, melihat tempat tertentu.
mahluk tertentu, bayangan,- Menunjukkan ke
hantu yang menakutkan, tertentu.
cahaya atau monster. - Ketakutan pada
yang dilihat.
Halusinasi Penghidu - Mencium sesuatu seperti bau- Ekspresi wajah s
mayat, darah, bayi, atau mencium bau se
bau masakan, parfum yang dengan ge
menyenangkan. cuping hi
- Klien sering mengatakan mengarahkan h
mencium bau sesuatu. pada tempat terte
- Tipe halusinasi ini sering
menyertai klien demensia,
kejang, atau penyakit
serebrovaskuler.
Halusinasi Perabaan - Merasakan ada sesuatu yang-Mengusap,
 mengerayangi tubuhnya menggaruk-garu
seperti tangan, binatang meraba-raba
kecil, mahluk halus. permukaan
- Merasakan sesuatu Terlihat meng
dipemukaan kulit, gerakan badan s
merasakan sangat panas merasakan gerak
atau dingin, merasakan
tersengat aliran listrik.
Halusinasi Pengecapan - Klien seperti sedang- Seperti men
merasakan makanan sesuatu. Ge
tertentu, rasa tertentu atau mengunyah, me
sedang mengunyah sesuatu dan muntah

Cenesthetic &kinestetik- Klien melaporkan fungsi- Klien terlihat me

halucinations tubuhnya tidak dapat tubuhnya sendir
terdeteksi misalnya tidak terlihat mera
adanya denyutan di otak, sesuatu yang
atau sensasi pembentukan ditubuhnya.
urine dalam tubuhnya,-
perasaan tubuhnya
melayang di atas bumi.

c. Mengkaji waktu, frekuensi dan situasi munculnya halusinasi

Perawat juga perlu mengkaji waktu, frekuensi, dan situasi
munculnya halusinasi yang dialami oleh pasien. Hal ini
dilakukan untuk menentukan intervensi khusus pada waktu
terjadi halusinasi, menghindari situasi yang menyebabkan
munculnya halusinasi sehingga klien tidak larut dalam
halusinasinya.
d. Mengkaji respon terhadap halusinasi
Untuk mengetahui dampak halusinasi pada klien dan respon
klien saat halusinasi muncul, perawat dapat menanyakan hal
yang dirasakan atau dilakukan.
e. Mengkaji tahapan halusinasi klien.
 Sleep disorder comforting condemning controling
conquering

f. Mekanisme Koping.
Saat halusinasi timbul. Perawat dapat juga menanyakan ke orang
terdekat klien dan mengobservasi dampak halusinasi pada klien.
Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan
halusinasi adalah:
1) Regresi, menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
2) Proyeksi,mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan
mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau
sesuatu benda.
3) Menarik diri, sulit mempercayai orang lain dan asyik
dengan stimulus internal.
4) Keluarga mengingkari masalah yang dialami klien.
g. Perilaku
Halusinasi benar-benar riil dirasakan oleh klien yang
mengalaminya, seperti mimpi saat tidur. Klien mungkin tidak
punya cara untuk menentukan persepsi tersebut nyata. Sama
halnya seperti seseorang mendengarkan suara-suara dan tidak
lagi meragukan orang yang berbicara tentang suara tersebut.
Ketidakmampuannya mempersepsikan stimulus secara riil dapat
menyulitkan kehidupan klien. Karenanya halusinasi harus
menjadi prioritas untuk segera diatasi. Untuk memfasilitasinya
klien perlu dibuat nyaman untuk menceritakan perihal
haluinasinya. Klien yang mengalami halusinasi sering kecewa
karena mendapatkan respon negative ketika mencoba
menceritakan halusinasinya kepada orang lain. Karenanya
banyak klien enggan untuk menceritakan pengalaman
pengalaman aneh halusinasinya. Selain data tentang
halusinasinya, perawat juga dapat mengkaji data yang terkait
dengan halusinasi, yaitu:
1) Bicara, senyum dan tertawa sendiri.
2) Menarik diri dan menghindar dari orang lain.
3) Tidak dapat membedakan nyata dan tidak nyata.
4) Tidak dapat memusatkan perhatian/ konsentrasi.
5) Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan
lingkungan) dan takut.
h. Diagnosa Keperawatan
 Diagnosa keperawatan yang dapat ditarik dari pohon masalah
tersebut adalah :
1) Gangguan persepsi sosial: Halusinasi
2) Isolasi sosial: Menarik Diri
3) Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
i. Fokus Intervensi
Menurut Rasmun (2001) tujuan utama, tujuan khusus, dan
rencana tindakan dari diagnosa utama : resiko mencederai diri
sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi adalah sebagai berikut :
1) Tujuan umum
Klien tidak mencederai diri sendiri dan orang lain.
2) Tujuan khusus
a) TUK I : Klien dapat membina hubungan saling
percaya.
i. Kriteria evaluasi: ekspresi wajah bersahabat,
menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau
berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau
menjawab salam, mau duduk berdampingan
dengan perawat, mau mengutarakan masalah
yang dihadapi.
ii. Intervensi
- Bina hubungan saling percaya dengan :
Sapa klien dengan ramah dan baik secara
verbal dan non verbal.
Perkenalkan diri dengan sopan.
Tanyakan nama lengkap klien dan nama
panggilan yang disukai klien.
Jelaskan tujuan pertemuan.
Jujur dan menepati janji.
Tunjukkan sikap empati dan menerima klien
apa adanya.
Beri perhatian pada klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
 Rasional : hubungan saling percaya
merupakan dasar untuk memperlancar
hubungan interaksi selanjutnya.
b) TUK II : Klien dapat mengenal halusinasi
i. Kriteria evaluasi : klien dapat menyebutkan
waktu, isi dan frekuensi timbulnya halusinasi,
klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap
halusinasinya.
ii. Intervensi
- Adakan sering dan singkat secara bertahap.
Rasional : kontak sering dan singkat selain
upaya membina hubungan saling percaya
juga dapat memutuskan halusinasinya.
- Observasi tingkah laku klien terkait
dengan halusinasinya. Bicara dan tertawa
tanpa stimulus, memandang ke kiri dan ke
kanan seolah-olah ada teman bicara.
Rasional : mengenal perilaku pada saat
halusinasi timbul memudahkan perawat
dalam melakukan intervensi.

- Bantu klien mengenal halusinasinya dengan

cara, jika menemukan klien yang sedang
halusinasi tanyakan apakah ada suara yang di
dengar, jika klien menjawab ada lanjutkan
apa yang dikatakan, katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar suara itu, namun
perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan
nada sahabat tanpa menuduh/menghakimi),
katakan pada klien bahwa ada juga klien lain
yang sama seperti dia, katakan bahwa
perawat akan membantu klien.
 Rasional : mengenal halusinasi
memungkinkan klien untuk menghindari
faktor timbulnya halusinasi.
- Diskusikan dengan klien tentang : situasi
yang menimbulkan/tidak menimbulkan
halusinasi, waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi (pagi, siang, sore dan malam atau
jika sendiri, jengkel, sedih).
Rasional : dengan mengetahui waktu, isi dan
frekuensi munculnya halusinasi
mempermudah tindakan keperawatan yang
akan dilakukan perawat.
- Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan
jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih,
tenang) beri kesempatan mengungkapkan
perasaan.
Rasional : untuk mengidentifikasi pengaruh
halusinasi pada klien.

c) TUK III : Klien dapat mengontrol halusinasinya.

i. Kriteria evaluasi : klien dapat menyebutkan
tindakan yang biasanya dilakukan untuk
mengendalikan halusinasinya, klien dapat
menyebutkan cara baru, klien dapat memilih
cara mengatasi halusinasi seperti yang telah
didiskusikan dengan klien, klien dapat melakukan
cara yang telah dipilih untuk mengendalikan
halusinasi, klien dapat mengetahui aktivitas
kelompok.
ii. Intervensi
- Identifikasi bersama klien tindakan yang
dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur,
marah, menyibukkan diri sendiri dan lain-
lain)
 Rasional : upaya untuk memutus siklus
halusinasi sehingga halusinasi tidak
berlanjut.
- Diskusikan manfaat cara yang digunakan
klien, jika bermanfaat beri pujian.
Rasional : reinforcement dapat mneingkatkan
harga diri klien.
- Diskusikan cara baru untuk
memutus/mengontrol timbulnya halusinasi,
meliputi katakan : Saya tidak mau dengar
kau pada saat halusinasi muncul, menemui
orang lain atau perawat, teman atau anggota
keluarga yang lain untuk bercakap-cakap
atau mengatakan halusinasi yang didengar,
membuat jadwal sehari-hari agar halusinasi
tidak sempat muncul, meminta
keluarga/teman/perawat, jika tampak bicara
sendiri.
Rasional : memberikan alternatif pilihan
untuk mengontrol halusinasi.
- Bantu klien memilih cara dan melatih
cara untuk memutus halusinasi secara
bertahap, misalnya dengan : mengambil air
wudhu dan sholat atau membaca al-Quran,
membersihkan rumah dan alat-alat rumah
tangga, mengikuti keanggotaan sosial di
masyarakat (pengajian, gotong royong),
mengikuti kegiatan olah raga di kampung
(jika masih muda), mencari teman untuk
ngobrol.
Rasional : memotivasi dapat meningkatkan
keinginan klien untuk mencoba memilih
salah satu cara untuk mengendalikan
halusinasi dan dapat meningkatkan harga diri
klien.
 - Beri kesempatan untuk melakukan cara
yang telah dilatih.
Evaluasi : hasilnya dan beri pujian jika
berhasil.
Rasional : memberi kesempatan kepada klien
untuk mencoba cara yang telah dipilih.
- Anjurkan klien untuk mengikuti terapi
aktivitas kelompok, orientasi realita dan
stimulasi persepsi.
Rasional : stimulasi persepsi dapat
mengurangi perubahan interprestasi realitas
akibat halusinasi.
d) TUK IV : Klien dapat dukungan dari keluarga dalam
mengontrol halusinasinya.
i. Kriteria evaluasi : keluarga dapat saling percaya
dengan perawat, keluarga dapat menyebutkan
pengertian, tanda dan tindakan untuk
mengendalikan halusinasi.
ii. Intervensi
- Membina hubungan saling percaya dengan
menyebutkan nama, tujuan pertemuan
dengan sopan dan ramah.Rasional :
hubungan saling percaya merupakan dasar
untuk memperlancar hubungan interaksi
selanjutnya.
- Anjurkan klien menceritakan halusinasinya
kepada keluarga. Untuk mendapatkan
bantuan keluarga dalam mengontrol
halusinasinya.
- Diskusikan halusinasinya pada saat
berkunjung tenang : pengertian halusinasi,
gejala halusinasi yang dialami klien, cara
yang dapat dilakukan klien dan keluarga
untuk memutus halusinasi, cara merawat
anggota keluarga yang berhalusinasi di
 rumah, misalnya beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan bersama, bepergian
bersama.
- Beri informasi waktu follow up atau kapan
perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak
terkontrol, dan resiko mencederai diri, orang
lain dan lingkungan. Rasionalnya ntuk
mengetahui pengetahuan keluarga tentang
halusinasi dan menambah pengetahuan
keluarga cara merawat anggota keluarga
yang mempunyai masalah halusinasi.
e) TUK V : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
i. Kriteria evaluasi : klien dan keluarga dapat
menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping
obat, klien dapat mendemonstrasikan penggunaan
obat dengan benar, klien mendapat informasi
tentang efek dan efek samping obat, klien dapat
memahami akibat berhenti minum obat tanpa
konsutasi, klien dapat menyebutkan prinsip 5
benar penggunaan obat.
ii. Intervensi
- Diskusikan dengan klien dan keluarga
tentang dosis dan frekuensi serta manfaat
minum obat.Rasional : dengan menyebutkan
dosis, frekuensi dan manfaat obat diharapkan
klien melaksanakan program pengobatan.
- Anjurkan klien minta sendiri obat pada
perawat dan merasakan
manfaatnya.Rasional : menilai kemampuan
klien dalam pengobatannya sendiri.
- Anjurkan klien untuk bicara dengan dokter
tentang mafaat dan efek samping obat yang
dirasakan.Rasional : dengan mengetahui efek
samping klien akan tahu apa yang harus
dilakukan setelah minum obat.
 - Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
konsultasi dengan dokter. Rasional : program
pengobatan dapat berjalan dengan lancar.
- Bantu klien menggunakan obat dengan
prinsip 5 benar (benar dosis, benar obat,
benar waktunya, benar caranya, benar
pasiennya). Rasional : dengan mengetahui
prinsip penggunaan obat, maka kemandirian
klien untuk pengobatan dapat ditingkatkan
secara bertahap.
j. Evaluasi
Evaluasi digunakan sebagai alat ukur keberhasilan suatu asuhan
keperawatan yang telah dibuat. Adapun evaluasi yang dapat
dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP (Keliat, 2005)
yaitu:
S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan.
O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan
A : Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk
menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul
masalah baru atau ada data yang kontraindikasi dengan
masalah yang ada.

P : Perencanaan atau tidak lanjut berdasarkan hasil analisa pada

respon klien.
 BAB II
PROSES KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Hari/tanggal : Senin, 09 Mei 2016
Waktu : Pukul 14.00 WIB
Tempat : Ruang makan Wisma Gatotkaca
Oleh : Alfika, Alvionita, Putri, Shilmah, Wisnu
Sumber data : Sdr.A, tenaga kesehatan di Wisma Gatotkaca, RM,
keluarga
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi
dokumentasi
1. Identitas Klien
Nama : Sdr. A
Umur : 13th
TTL : Bantul, 22 Mei 2003
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Rejowinangun, Kotagede, Yk
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum kawin
No. RM : 00831xx
Dx. Medis : Retardasi mental sedang (F70.1)
Tanggal masuk RS : 25 April 2016
Kunjungan ke : I (Satu)
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Rejowinangun, Kotagede, Yk
Hub. dengan klien : Ayah
3. Alasan masuk
 2 minggu sebelum masuk rumah sakit klien marah-marah dan memukul
ibu. Selain itu, klien suka berbicara sendiri, tidak mau mandi selama 1
bulan.
4. Faktor predisposisi-presipitasi
a. Predisposisi
1) Memiliki riwayat kejang saat usia 4 bulan s.d 1 tahun
2) Saat ini adalah kunjungan pertama klien di RSJ
3) Klien seharusnya SMP kelas 1 tetapi sudah 1 bulan tidak
sekolah
4) Klien sosialisasi kurang pada tetangga dan anggota keluarga
lainnya
5) Klien lebih banyak di rumah
b. Presipitasi
1) Klien memiliki diagnosa medis retardasi mental
5. Pemeriksaan fisik
a. Tanda vital

TD : 110/70 mmHg
Nadi : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
b. Ukuran
TB : 145 cm
BB : 38 kg
IMT : 18.07 kg/m2
c. Keluhan fisik
Klien mengatakan gusi dan bibirnya sering lecet dan berdarah.

6. Psikososial
a. Genogram
 Sdr.A

Keterangan :
: perempuan

: laki-laki
: garis perkawinan
: garis keturunan
: tinggal satu rumah
: pasien (Sdr.A)

: meninggal

b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai semua bagian dari tubuhnya.
Tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai.
2) Identitas
Tidak terkaji.

3) Peran
Klien mengatakan sebagai anak dari Tn.D terasa biasa saja,
tidak ada kepuasan atau bangga. Klien tidak pernah membantu
orangtuanya selama di rumah.
 4) Ideal diri
Klien mengatakan tidak betah di RSJ dan ingin segera pulang
ke rumah.
5) Harga diri
Klien merasa malu setiap diajak berbicara dengan orang lain.
Klien selalu menunduk.
b. Spiritual
Klien mengatakan tidak pernah ibadah. Sebelum masuk RSJ
maupun ketika di dalam RSJ, klien juga tidak melakukan sholat.
7. Status mental
a. Penampilan
Rambut klien tampak sedikit panjang, badan klien bau, ada sedikit
kumis yang tumbuh dan kuku klien tampak panjang.
b. Pembicaraan
Klien berbicara dengan cepat. Tetapi terkadang klien berbicara
berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat berikutnya
(inkoheren). Klien lebih sering mengatakan Ngopo ketika di
wawancarai oleh perawat.
c. Aktivitas motorik
Berdasarkan hasil observasi yang telah dilakukan, klien tampak
muka bermusuhan dan tidak suka dengan siapapun yang
mengajaknya berbicara.
d. Alam perasaan
Klien merasa cepat bosan apabila duduk dan ditanya terlalu lama.
Klien juga mengataan bosan apabila berada di kamar terus. Klien
ingin keluar dari kamar.

e. Afek
Mimik muka klien tampak labil. Terkadang tertawa sendiri tetapi
terkadang juga sedih sendiri tanpa diketahui sebabnya.
f. Interaksi selama wawancara
Klien dapat fokus dengan 1 hal tetapi mudah teralihkan dengan
sesuatu yang terjadi di sekitarnya. Terkadang ada kontak mata
tetapi terkadang klien juga tidak ada kontak mata. Klien lebih
 banyak menunduk daripada melihat orang yang berbicara
dengannya.
g. Persepsi
Klien mengalami gangguan persepsi sensori: halusinasi
penglihatan. Klien mengatakan ada seseorang yang selalu
mengajaknya berbicara. Orang yang mengajaknya berbicara itu
sering membuatnya tertawa. Klien sering berbicara dan tertawa
sendiri, klien terlihat kesal ketika sedang tertawa sendiri kemudian
disapa oleh orang lain. Klien mengatakan orang yang sering
mengajaknya bicara bernama adel.
h. Proses pikir
Klien memiliki proses pikir autistic. Klien tampak lebih senang
dengan dunianya sendiri tanpa melihat apa yang ada di sekitarnya.
i. Isi pikir
Berdasarkan wawancara dan observasi, klien tidak mengalami
waham pada hal apapun.
j. Tingkat kesadaran
Klien dapat menyebutkan waktu dan situasi dengan benar. Klien
mengatakan pukul 14.00 WIB (siang hari) dalam situasi yang
ramai. Sedangkan tempat, klien tidak tahu bahwa ia berada di RSJ
Grhasia yaitu di dalam Wisma Gatotkaca.
k. Memori
Klien tidak dapat mengingat dalam jangka saat ini, pendek maupun
panjang. Klien tidak ingat nama ayah dan ibunya. Selain itu apabila
berkenalan saat ini, dalam waktu dekat ditanya juga klien tidak
dapat mengingatnya. Selain itu klien tidak ingat siapa yang
membawanya ke RSJ 2 minggu yang lalu.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lainnya.
Klien hanya diam dan menunduk ketika tidak mengerti apa yang
ditanyakan. Klien juga dapat berhitung dengan baik dan benar.
m. Kemampuan penilaian
Klien tidak mampu melakukan penilaian, contohnya: klien tidak
tahu mau mandi dulu atau makan. Klien hanya mengikuti jadwal
 yang ditetapkan untuknya. Klien melakukan kegiatan apabila ada
orang lain yang menyuruhnya.
n. Daya tilik diri
Insight klien tampak jelek. Klien menyangkal bahwa ia sakit. Klien
merasa sehat dan kenapa ada di tempat ini.
8. Kebutuhan Klien
a. Makan
Klien makan sesuai jadwal yaitu 3x/ hari dengan menu yang
bervariasi sesuai yang diberikan rumah sakit. Klien makan secara
mandiri. Sebelum makan klien mengatakan cuci tangan.
b. BAB/ BAK
Klien BAB tidak tentu tetapi dapat melakukannya secara mandiri.
Klien mengguyurnya setelah BAB. Sedangkan BAK klien
mengatakan jarang mengguyurnya.
c. Mandi
Klien mengatakan mandi 2x/hari. Tetapi klien rutin menggosok gigi
apabila disuruh oleh perawat.
d. Berpakaian
Klien mengatakan tidak mengganti pakaiannya. Klien hanya ganti
ketika disuruh oleh perawat.
e. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidur malam pukul 18.30 WIB dan bangun pukul
05.00 WIB.
f. Penggunaan obat
Klien mengonsumsi obat 2x/ hari yaitu Resperidone 2 mg dosis
1/2-0-1/2.
9. Mekanisme koping
Keluarga mengatakan mendukung segala hal demi kesehatan anaknya.
Keluarga secara rutin menengok klien 1x/ minggu.
10. Masalah Psikososial dan lingkungan
Klien mengatakan jarang bersosialisasi dengan lingkungan sekitar
rumahnya. Klien hanya berada di dalam rumah saja.
11. Pengetahuan
Klien tidak mengetahui obat yang harusnya ia minum bernama apa.
Klien tidak mengetahui Grhasia itu tempat apa.
12. Aspek medik
B. Klien mendapatkan terapi obat saja untuk saat ini. Klien belum mengikuti terapi rehabilitasi di RSJ. Analisa Data

No. Data Masalah

1. DS : Gangguan persepsi
- Klien mengatakan ada seseorang yang selalu mengajaknya berbicara. sensori: halusinasi
- Klien mengatakan orang yang sering mengajaknya bicara bernama adel.
penglihatan fase
- Klien terlihat kesal ketika sedang tertawa sendiri kemudian disapa oleh orang lain.
comforting
DO :
- Klien berbicara sendiri
- Proses pikir: autistik (klien lebih suka dengan dunianya sendiri)
- Klien tertawa sendiri

2. DO : Risiko perilaku kekerasan

- Ada riwayat prilaku kekerasan
- Aktivitas motorik: klien tampak bermusuhan
- Alasan masuk RSJ Grhasia : 2 minggu sebelum masuk rumah sakit klien marah-marah dan
memukul ibu.

3 DS : Harga diri rendah

- Klien merasa malu setiap diajak berbicara dengan orang lain.
- Klien mengatakan jarang bersosialisasi dengan lingkungan sekitar rumahnya. Klien hanya berada
di dalam rumah saja.
DO :
 - Saat berkomunikasi klien selalu menunduk

4 DS : Defisit perawatan diri :

- Klien mengatakan tidak mengganti pakaiannya, Klien hanya ganti ketika disuruh oleh perawat. berhias.
DO :
- Rambut klien tampak sedikit panjang
- Badan klien bau
- Ada sedikit kumis yang tumbuh dan kuku klien tampak panjang.
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi penglihatan fase comforting
2. Risiko perilaku kekerasan
3. Harga diri rendah
4. Defisit perawatan diri : berhias.

D. Perencanaan
Rencana Tindakan Keperawatan
No. Dx. Keperawatan Rasional
Tujuan Intervensi
1 Gangguan persepsiTujuan Umum: Setelah dilakukan asuhanBina hubungan saling percaya Hubungan saling percaya
sensori: HalusinasiKlien dapat mengontrolkeperawatan selama 4x interaksidengan prinsip komunikasi merupakan dasar untuk
penglihatan halusinasi diharapkan klien dapatterapeutik. kelancaran hubungan
menunjukkan tanda-tanda interaksi selanjutnya.
TUK 1: percaya kepada perawat dengan - Sapa klien dengan ramah baik
Klien dapat membinakriteria hasil: secara verbal maupun non
hubungan saling percaya - Ekspresi wajah bersahabat verbal.
- Menunjukkan rasa senang - Perkenalkan diri dengan
- Ada kontak mata sopan.
- Mau berjabat tangan - Tanyakan nama lengkap klien
- Mau menyebutkan nama dan nama panggilan
- Mau menjawab salam - Jelaskan tujuan pertemuan.
- Mau duduk berdampingan - Jujur dan menepati janji.
dengan perawat - Tunjukan sikap empati dan
terima klien apa adanya.
- Beri perhatian dan perhatikan
kebutuan dasar klien.
TUK 2: Setelah dilakukan asuhan
Pasien dapat mengenalkeperawatan selama 2x interaksi1.
halusinasinya diharapkan klien dapat mengenal
halusinasinya dengan kriteria
hasil :
- Bersedia mengungkapkan
masalah yang dihadapi
- Dapat menyebutkan waktu,
isi, dan frekuensi timbulnya
halusinasi
- Klien dapat
mengungkapkan perasaan
terhadap halusinasinya
Adakan kontak sering dengan
singkat secara bertahap.
2. Observasi tingkah laku klien
terkait dengan halusinasinya
3. Bantu klien mengenal
halusinasinya dengan cara :
- Jika menemukan klien yang
sedang berhalusinasi
tanyakan apa yang
dilihatnya
- Jika klien menjawab ada,
lanjutkan apa yang
dikatakan
- Katakan jika perawat
percaya klien melihat
bayangan itu,namun
perawat sendiri tidak
1. Kontak sering dan
singkat selain upaya
membina hubungan
saling percaya dapat
memutus
halusinasinya
2. Mengenal perilaku
saat halusinasi timbul,
memudahkan dalam
melakuk intervensi
3. Mengenal halusinasi
memungkinkan klien
menghindari faktor
timbulnya halusinasi
4. Dengan mengetahui
waktu, isi, frekuensi
halusinasi,
mempermudah
 melihatnya (dengan nada tindakan
bersahabat tanpa menuduh) keperawatanyang
4. Diskusikan dengan kilen tentang akan dilakukan
: perawat.
- situasi yang menimbulkan
atau tidak menimbulkan
halusinasi 5. Mengidentifikasi
- waktu dan frekuensi pengaruh halusinasi
terjadinya halusinasi pada klien
(pagi,siang,sore,malam atau
jika sendiri, jengkel, sedih)

5. Diskusikan dengan kilen

tentang yang dirasakan jika
terjadi halusinasi (marah, takut,
sedih, tenang) beri kesempatan
mengungkapkan perasaan
TUK 3: Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi bersama klien 1. Merupakan upaya
Klien dapat mengontrolkeperawatan selama 4x interaksi tindakan yang dilakukan jika untuk memutus siklus
halusinasi diharapkan klien dapat terjadi halusinasi. halusinasi.
mengontrol halusinasinya
dengan kriteria hasil :
2. Diskusikan manfaat cara yang 2. Reinforcement positif
- Klien dapat menyebutkan digunakan klien, jika dapat meningkatkan
tindakan yang dapat bermanfaat beri pujian. harga diri klien.
dilakukan untuk
mengendalikan 3. Diskusikan cara baru untuk
 halusinasinya. mengontrol timbulnya 3. Memberi alternative
halusinasi seperti pikiran bagi klien
- Klien dapat menyebutkan a. Katakan sambil menutupi
cara baru. wajah dengan kedua
- Klien dapat memilih cara tangan : Pergi, kamu tidak
yang telah dipilih untuk nyata pada saat halusinasi
mengendalikan halusinasi. muncul.
b. Menemui orang lain atau
- Klien dapat mengikuti terapi
perawat, teman atau
aktivitas kelompok.
anggota keluarga yang lain
untuk bercakap-cakap atau
mengatakan halusinasi
yang dilihat.
c. Membuat jadwal sehari-
hari agar halusinasi tidak
sempat muncul.
d. Meminta keluarga/ teman/
perawat, jika tampak
bicara sendiri.
4. Memotivasi dapat
4. Bantu klien melatih dan meningkatkan
memutus halusinasi secara keinginan klien untuk
bertahap misalnya mengambil mencoba memilih
air wudhu, membersihkan alat- salah satu cara
alat rumah tangga, mengikuti pengendalian
keanggotaan dimasyarakat. halusinasi.
 5. Memberi kesempatan
5. Beri kesempatan klien kepadaklien untuk
melakukan cara yang dilatih mencoba cara yang
telah dipilih
6. TAK dapat
mengontrol halusinasi

6. Anjurkan klien mengikuti TAK

TUK 4: Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan klien untuk memberi1. Untuk mendapatkan
Klien mendapat dukungankeperawatan selama 1x interaksi tahu keluarga bila halusinasi. bantuan keluarga
keluarga dalamklien mendapat dukungan dalam mengontrol
mengontrol halusinasinya keluarga dalam mengontrol halusinasi.
halusinasinya dengan kriteria 2. Meningkatkan
hasil: pengetahuan tentang
2. Diskusikan dengan keluarga halusinasi.
- Klien dapat menjalin tentang
hubungan saling percaya a. Gejala halusinasi yang
dengan perawat dialami klien.
b. Cara yang dapat dilakukan
klien dan keluarga untuk
- Keluarga dapat memutus halusinasi.
menyebutkan pengertian, c. Cara merawat anggota
tanda dan tindakan untuk keluarga yang halusinasi di
mengendalikan halusinasi rumah, beri kegiatan jangan
biarkan sendiri.
d. Beri informasi tentang
kapan pasien memerlukan
bantuan.
 TUK 5: Setelah dilakukan asuhan 1. Latih klien minum obat secara 1.
Klien memahami
Klien dapatkeperawatan selama 4x interaksi rutin dan teratur dengan disertai
pentingnya minum
memanfaatkan obatdiharapkan klien dapat penjelasan manfaat obat dan
obat, akibat
dengan baik memanfaatkan obat dengan akibat berhenti minum obat
berhentinya minum
kriteria hasil : obat terhadap
halusinasi.
- Klien minum obat secara 2. Bantu klien menggunakan 2. Dengan mengetahui
teratur prinsip lama benar. prinsip maka
- Klien mampu menyebutkan kemandirian klien
dampak tidak minum obat tentang pengobatan
dapat ditingkatkan
secara bertahap

2 Risiko perilakuTujuan Umum : Setelah dilakukan asuhan

kekerasan Klien dapat mengontrolkeperawatan selama 4x interaksiBina hubungan saling percayaHubungan saling percaya
perilaku kekerasan diharapkan klien dapatdengan prinsip komunikasimerupakan dasar untuk
menunjukkan tanda-tanda terapeutik. kelancaran hubungan
TUK 1: percaya kepada perawat dengan - Sapa klien dengan ramah baikinteraksi selanjutnya
Klien dapat membinakriteria hasil: secara verbal maupun non
hubungan saling percaya - Ekspresi wajah bersahabat verbal.
- Menunjukkan rasa senang - Perkenalkan diri dengan
- Ada kontak mata sopan.
- Mau berjabat tangan - Tanyakan nama lengkap klien
- Mau menyebutkan nama dan nama panggilan yang
- Mau menjawab salam disukai klien.
- Mau duduk berdampingan - Jelaskan tujuan pertemuan.
dengan perawat - Jujur dan menepati janji.
- Tunjukan sikap empati dan
 terima klien apa adanya.
- Beri perhatian kepada klien
dan perhatikan kebutuan dasar
klien.
TUK 2 : Setelah dilakukan asuhan 1. Mengetahui tindakan
Klien dapatkeperawatan selama 2x interaksi 1. Diskusikan dengan klien marah yang akan dan
mengidentifikasi diharapkan klien dapat tentang tanda gejala marah, sudah dilakukan,
penyebab marah mengidentifikasi penyebab perilaku marah yang dilakukan, sehingga dapat
marah dengan kriteria hasil: dan akibatnya. diberikan pencegahan
- menyebutkan tanda dan pengulangan tindakan.
gejala marah
- menyebutkan marah yang
dilakukan
- menyebutkan akibat marah

TUK 3 : Setelah dilakukan asuhan 1. Nafas dalam dapat

Klien dapat mengontrolkeperawatan selama 4x interaksi 1.
marah dengan latihandiharapkan klien dapat
fisik. mengontrol marah secara fisik
dengan kriteria hasil: 2.
- klien mendemonstrasikan
mengontrol marah dengan
nafas dalam dan memukul
bantal.
3. masukkan
Ajarkan klien melakukan nafas membuat klien rileks.
dalam
2. Mengontrol marah
Ajarkan klien melakukan pukul dengan memukul
bantal. bantal/kasur dapat
mengurangi PK dan
menyalurkan marah
pasien yang tidak
menimbulkan bahaya.
3. klien terbiasa
mengontrol perilaku
dalam jadwal
 kekerasan dengan cara
kegiatan untuk latihan fisik fisik.

TUK 4 : Setelah dilakukan asuhan1. Evaluasi kegiatan nafas dalam1. mengevaluasi kegiatan
Klien dapat mengontrolkeperawatan selama 4x interaksi dan memukul bantal sebelumnya
marah dengandiharapkan klien dapat 2. Mengontrol marah
sosial/bercakap-cakap mengontrol marah secara2. Latih pasien cara mengontrol secara verbal dengan
dengan sopan. bercakap-cakap dengan sopan marah secara verbal cara meminta/menolak
dengan kriteria : (meminta/menolak dan dan mengungkapkannya
- klien mampu menolak mengungkapkan marah secara secara baik dapat
dengan cara yang sopan baik) mengurangi PK
- klien mampu
mengungkapkan 3. Membuat klien rutin
ketidaksukaan dengan melakukan cara
sopan. mengontrol marah
3. Masukkan ke dalam jadwal dengan menonal dan
kegiatan untuk latihan menerima dengan
mengontrol marah dengan sopan.
bercakap-cakap, menolak
dengan sopan
TUK 5 : Setelah dilakukan asuhan 1. Mengetahui
Klien dapat mengontrolkeperawatan selama 4x interaksi 1. Evalusia cara mengontrol sejauhmana
marah dengan caradiharapkan klien dapat marah yang telah diajarkan : kemampuan klien
spiritual mengontrol marah secara dengan cara fisik dan verbal dalam menerima
spiritual dengan kriteria : informasi.
- klien mampu berwudhu 2. Mengontrol marah
2. Latih klien untuk berwudhu
 - klien mampu istigfar. dengan berdoa,
dengan benar berwudhu, dan sholat
3. Latih klien untuk istigfar. juga dapat mengurangi
4. Masukkan ke dalam jadwal marah dan membuat
kegiatan hari nyaman dan
tenang.

TUK 6: 1. Latih klien minum obat secara1. Klien memahami

Klien dapatSetelah dilakukan asuhan rutin dan teratur dengan disertai pentingnya minum
memanfaatkan obat keperawatan selama 4x interaksi penjelasan manfaat obat dan obat, akibat berhentinya
dengan baik diharapkan klien dapat akibat berhenti minum obat minum obat terhadap
memanfaatkan obat dengan halusinasi.
kriteria hasil :
- Klien minum obat secara2. Bantu klien menggunakan2. Dengan mengetahui
teratur prinsip lama benar. prinsip maka
kemandirian klien
- Klien mampu menyebutkan tentang pengobatan
dampak tidak minum obat dapat ditingkatkan
secara bertahap

3 Harga diri rendah Tujuan umum : klienSetelah dilakukan asuhan Hubungan saling percaya
mempunyai konsep dirikeperawatan selama 4x interaksiBina hubungan saling percaya merupakan dasar untuk
positif diharapkan klien dapatdengan prinsip komunikasi kelancaran hubungan
menunjukkan tanda-tanda terapeutik. interaksi selanjutnya
TUK 1 : klien mampupercaya kepada perawat dengan
membina hubungan salingkriteria hasil: - Sapa klien dengan ramah baik
percaya - Ekspresi wajah bersahabat secara verbal maupun non
- Menunjukkan rasa senang verbal.
- Ada kontak mata - Perkenalkan diri dengan
- Mau berjabat tangan sopan.
- Mau menyebutkan nama - Tanyakan nama lengkap klien
- Mau menjawab salam dan nama panggilan yang
- Mau duduk berdampingan disukai klien.
dengan perawat - Jelaskan tujuan pertemuan.
- Jujur dan menepati janji.
- Tunjukan sikap empati dan
terima klien apa adanya.
- Beri perhatian kepada klien
dan perhatikan kebutuan dasar
klien.
TUK 2 : klien mampuSetelah dilakukan asuhan 1. Diskusikan dengan klien 1. Mengetahui sisi
mengidentifikasi aspekkeperawatan selama 4x interaksi tentang kemampuan dan positif klien sehingga
postif yang dimiliki diharapkan klien mampu aspek positif yang dimiliki klien merasa masih
mengidentifikasi aspek positif
yang dimiliki dengan kriteria : klien ada kelebihan dari
- Klien mampu menyebutkan dirinya
sisi positif dari dirinya 2. Pujian akan memberi
motivasi bagi klien
2. Beri pujian yang realistik dan untuk mengungkapkan
hindarkan memberi penilaian perasaannya
yang negatif.
TUK 3 : klien mampuSetelah dilakukan tindakan 1. Diskusikan dengan klien 1. Mengetahui
menilai kemampuan yangkeperawatan selama 4x interaksi kemampuan apa saja yang kemampuan yang
dapat dilakukan. klien mampu menilai dimiliki dan yang dapat dapat dilakukan untuk
kemampuan yang dapat dilakukan menentukan rencana
dilakukan. kegiatan apa yang
akan ditetapkan
Kriteria:
2. Pujian memberi
- Klien mampu menyebutkan
kegiatan apa saja yang bisa motivasi bagi klien
dikerjakannya untuk mengungkapkan
apa yang dirasakan
2. Berikan reinforcement yang
positif kepada klien
TUK 4 : klien mampuSetelah dilakukan tindakan 1. Minta klien untuk memilih 1. Klien akan cenderung
menetapkan dankeperawatan selama 4x interaksi kegiatan apa yang akan melakukan kegiatan
merencanakan kegiatanklien mampu menetapkan dan dilakukan selama dirawat di sesuai dengan apa
yang akan dilakukanmerencanakan kegiatan yang rumah sakit jiwa yang dia mau dan dia
sesuai denganakan dilakukan sesuai dengan 2. Buat jadwal kegiatan sesuai bisa tanpa ada paksaan
kemampuannya kemampuannya dengan rencana tindakan yang 2. Jadwal kegiatan akan
Kriteria: sudah ditetapkan menjadi acuan pada
klien sehingga semua
- Klien bersedia melakukan
rencana yang telah
kegiatan yang telah
disepakati dapat
disepakati
terlaksana
 TUK 5 : klien mampuSetelah dilakukan tindakan 1. Evaluasi kegiatan yang telah 1. Mengetahui sejauh
melakukan kegiatankeperawatan selama 4x interaksi dilakukan klien mana klien mampu
sesuai denganklien mampu melakukan 2. Berikan pujian atas upaya melakukan aktivitas
kemampuan. kegiatan sesuai dengan yang telah klien lakukan 2. Klien menjadi
kemampuan. termotivasi untuk
Kriteria: melakukakan kegiatan
selanjutnya
Klien melaksanakan semua
kegiatan dalam jadwal yang
dibuat
4 Defisit perawatan diri :Tujuan umum : klienSetelah dilakukan asuhan Hubungan saling percaya
berhias mempunyai konsep dirikeperawatan selama 4x interaksi Bina hubungan saling percaya
merupakan dasar untuk
positif diharapkan klien dapatdengan prinsip komunikasi
kelancaran hubungan
menunjukkan tanda-tandaterapeutik.
TUK 1 : klien mampupercaya kepada perawat dengan - Sapa klien dengan ramah baikinteraksi selanjutnya
membina hubungan salingkriteria hasil: secara verbal maupun non
percaya - Ekspresi wajah bersahabat verbal.
- Menunjukkan rasa senang - Perkenalkan diri dengan
- Ada kontak mata sopan.
- Mau berjabat tangan - Tanyakan nama lengkap klien
- Mau menyebutkan nama dan nama panggilan yang
- Mau menjawab salam disukai klien.
- Mau duduk berdampingan - Jelaskan tujuan pertemuan.
dengan perawat - Jujur dan menepati janji.
 - Tunjukan sikap empati dan
terima klien apa adanya.
Beri perhatian kepada klien
dan perhatikan kebutuan dasar
klien.
TUK 2 : menjelaskanSetelah dilakukan asuhan 1. Dengan mengetahui
manfaat menjagakeperawatan selama 4x interaksi 1. Diskusikan dengan klien
manfaat klien mampu
kebersihan diharapkan klien mampu tentang manfaat
berhias/berpenampilan rapi terdorong keinginannya
menjelaskan manfaat menjaga
kebersihan dengan kriteria : untuk berpenampilan
- Klien mampu menjelaskan rapi.
manfaat berhias, 2. Menyisir rambut
berpenampilan rapi
2. Motivasi klien untuk selalu dengan rapi maka akan
menjaga kerapihan dengan meningkatkan
menyisir rambut, memotong penampilan klien.
kuku dan menjukur jenggot.
TUK 3 : klien berhiasSetelah dilakukan asuhan 1. Hambatan dalam
secara mandiri keperawatan selama 4x interaksi1. Diskusikan dengan klien
berhias mempengaruhi
diharapkan klien mampu adanya hambatan dalam
berpakaian dan berhias kemampuan klien
menghias diri secara mandiri
dengan kriteria : dalam menghias diri
- Klien mampu menggunakan 2. Menunjang klien dalam
baju bersih 2. Sediakan baju bersih, potong berhias secara mandiri
- Klien mampu menyisir kuku dan alat cukur
rambut
- Klien mampu memotong
 kuku 3. Memandirikan klien
- Klien mampu mencukur untuk menjaga
jenggot 3. Dorong klien untuk memotong
kuku dan mencukur jenggot. penampilannya.

TUK 4 : klienSetelah dilakukan asuhan 1. Mengetahui tentang

berpenampilan bersih dankeperawatan selama 4x interaksi1. Evaluasi jadwal kegiatan klien
sejauh mana klien
rapi diharapkan klien berpenampilan dalam menjaga kebersihan diri
dan kerapian mampu berhias
bersih dan rapi dengan kriteria :
- Rambut klien rapi berhias/berpakaian 2. Reinforcement
- Kuku bersih 2. Berikan reinforcement terhadap
menambah rasa percaya
- Jenggot rapi apa yang sudah dilakukan klien
3. Dorong klien utnuk menjaga diri dan motivasi klien
kerapian dirinya. 3. Klien mempunyai
kebiasaan menjaga
kerapian dirinya secara
mandiri.
E. Implementasi
Dx : Gangguan persepsi sensori: halusinasi penglihatan fase comforting

No Impementasi Evaluasi

1 Senin, 09 Mei 2016 Senin, 09 Mei 2016

13:00 14:00
- Mengobservasi tingkah laku klienS :
terkait halusinasi - Klien mengatakan ada
14:00 : seseorang yang selalu
- membina hubungan saling percaya mengajaknya berbicara.
- membantu klien mengenal - Klien mengatakan orang yang
halusinasi. sering mengajaknya bicara
bernama adel.
O:
- Klien terlihat tidak bersahabat
- Klien tidak mau menyebutkan
nama
- Saat ditanya nama panggilan,
klien menjawab pengene
sopo?
- Klien mau berjabat tangan
- Klien duduk berdampingan
dengan perawat.
- Klien terlihat tertawa sendiri
dan berbicara sendiri.
A:
- TUK 1 : membina hubungan
saling percaya teratasi sebagian.
- TUK 2 : mengenal halusinasi
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Bina hubungan saling percaya
- Putus halusinasi klien dengan
mengajak berbicara, melakukan
aktivitas.

2 Selasa, 10 Mei 2016 Selasa, 10 Mei 2016

08:00 14:00
- Membina hubungan saling percaya S :
- Klien mengatakan namanya
Sdr. A
 11:00
- Memutus halusinasi klien dengan
mengajak berbicara
12:00
- Mengajak klien merapikan kursi
setelah makan siang
3 Rabu, 11 Mei 2016
09:00
- Memutus halusinasi klien denganS :
mengajak berbicara
- Mengkaji frekuensi klien minum
obat
- Menjelaskan manfaat minum obat,
akibat berhenti minum obat.
O:
- Klien selama 8 jam mengalami
halusinasi 1x
- Klien berhenti tertawa sendiri
setelah diajak mengobrol.
A:
- TUK 1 : membina hubungan
saling percaya teratasi
- TUK 3 : mengontrol halusinasi
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Putus halusinasi klien dengan
mengajak klien berbicara,
melakukan aktivitas
- Kaji pengetahuan klien tentang
minum obat
- Latih klien minum obat secara
rutin
- Jelaskan manfaat minum obat.
Rabu, 11 Mei 2016
14:00
- Klien mengatakan minum obat
2x sehari
- Klien mengatakan ngopo saat
diputus halusinasinya.
- Klien mengatakan pengene
opo saat ditanya dampak tidak
minum obat
O:
- Klien berhenti tertawa sendiri
saat diputus halusinasinya.
- Klien mampu minum obat
secara rutin.
A:
- TUK 3 : mengontrol halusinasi
teratasi sebagian
- TUK 5 : memanfaatkan obat
dengan baik teratasi sebagian.
 P: Lanjutkan intervensi
- Putus halusinasi klien jika
terjadi halusinasi dengan
mengajak bicara dan melakukan
aktivitas
- Jelaskan akibat tidak minum
obat secara rutin.

4 Kamis, 12 Mei 2016 Kamis, 12 Mei 2016

13:00 : 14:00
- Menjelaskan akibat tidak minumS :
obat secara rutin. - Klien mengatakan jika tidak
minum obat secara rutin tidak
cepat pulang
O:
- Selama 8 jam klien tidak
mengalami halusinasi, klien
tidak tertawa sendiri, klien tidak
berbicara sendiri.
- Klien BLPL
A:
- TUK 3 : mengontrol halusinasi
teratasi
- TUK 5 : memanfaatkan obat
dengan baik teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Lakukan discharge planning.

Dx : Risiko perilaku kekerasan

No Implementasi Evaluasi
1 Senin, 09 Mei 2016 Senin, 09 Mei 2016
14:00 : 14:00
- membina hubungan saling percaya S:
O:
- Klien terlihat tidak bersahabat
- Klien tidak mau menyebutkan
nama
- Saat ditanya nama panggilan,
klien menjawab pengene

2 Selasa, 10 Mei 2016
08:00
- Membina hubungan saling percaya S :
3 Rabu, 11 Mei 2016
09:00
- Mendiskusikan dengan
tentang tanda gejala marah, perilaku
marah yang dilakukan, dan
akibatnya
- Menjelaskan manfaat minum obat,
akibat berhenti minum obat.
sopo?
- Klien mau berjabat tangan
- Klien duduk berdampingan
dengan perawat.
A:
- TUK 1 : membina hubungan
saling percaya teratasi
sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
- Bina hubungan saling percaya
Selasa, 10 Mei 2016
08:10
- Klien mengatakan namanya
Sdr. A
O:
- Klien mau berjabat tangan
- Klien duduk berdampingan
dengan perawat.
A:
- TUK 1 : membina hubungan
saling percaya teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Diskusikan dengan klien
tentang tanda gejala marah,
perilaku marah yang dilakukan,
dan akibatnya.
- Jelaskan manfaat minum obat.
Rabu, 11 Mei 2016
09:10
klienS :
- Klien mengatakan pengene
opo? saat ditanya penyebab
klien marah saat dirumah.
- Klien mengatakan opo saat
ditanya pernah marah atau
tidak
- Klien mengatakan embuh
saat ditanya gejala dan tanda
 marah.
- Klien mengatakan minum obat
2x sehari
- Klien mengatakan pengene
opo saat ditanya dampak tidak
minum obat

O:
- Klien tidak mampu
menjelaskan perilaku marah
yang dilakukan, tanda gejala
marah, akibat marah.
- Klien mampu minum obat
secara rutin

A:
- TUK 2 : mengidentifikasi
penyebab marah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi :
- Diskusikan dengan klien
tentang tanda gejala marah,
perilaku marah yang dilakukan,
dan akibatnya.
- Ajarkan klien mengontrol
marah dengan cara spiritual :
istigfar.
- Jelaskan akibat tidak minum
obat secara rutin.

4 Kamis, 12 Mei 2016 Kamis, 12 Mei 2016

10:00 14:00
- Mendiskusikan dengan klienS :
tentang tanda gejala marah, perilaku - Klien mengatakan jika tidak
marah yang dilakukan, dan minum obat secara rutin tidak
akibatnya cepat pulang
- Mengajarkan klien mengontrol
marah dengan istigfar. O:
- Klien mampu melakukan
13:00 : istigfar.
- Menjelaskan akibat tidak minum - Klien BLPL
obat secara rutin.
A:
- TUK 2 : mengidentifikasi
 penyebab marah belum teratasi.
- TUK 6 : memanfaatkan obat
dengan baik teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Lakukan discharge planning.

Dx : Harga diri rendah

No. Implementasi Evaluasi

1 Senin, 09 Mei 2016 Senin, 09 Mei 2016
14:00 : 14:00
- membina hubungan saling percaya S :

O:
- Klien terlihat tidak bersahabat
- Klien tidak mau menyebutkan
nama
- Saat ditanya nama panggilan,
klien menjawab pengene
sopo?
- Klien mau berjabat tangan
- Klien duduk berdampingan
dengan perawat.
A:
- TUK 1 : membina hubungan
saling percaya teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
- Bina hubungan saling percaya
- Diskusikan dengan klien
tentang kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki klien
- Beri pujian yang realistik dan
hindarkan memberi penilaian
yang negatif.

2 Selasa, 10 Mei 2016 Selasa, 10 Mei 2016

 08:00
- Membina hubungan saling percaya S :
- Mendiskusikan dengan klien
tentang kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki klien
- Mendiskusikan dengan klien
kemampuan apa saja yang dimiliki
dan yang dapat dilakukan
- Meminta klien untuk memilih
kegiatan apa yang akan dilakukan
selama dirawat di rumah sakit jiwa O :
- Mengevaluasi kegiatan yang telah
dilakukan klien
- Memberikan pujian yang realistik
dan hindarkan memberi penilaian
yang negatif
A:
P : Lanjutkan intervensi
14:00
- Klien mengatakan namanya
Sdr. A
- Klien mengatakan mau
merapikan tempat tidur
- Klien mengatakan mau
merapikan kursi setelah makan
siang
- Klien mau berjabat tangan
- Klien duduk berdampingan
dengan perawat.
- Klien merapikan tempat tidur.
- Klien merapikan kursi setelah
makan siang
- TUK 1 : membina hubungan
saling percaya teratasi
- TUK 2 : klien mengidentifikasi
aspek postif yang dimiliki
teratasi
- TUK 3 : klien mampu menilai
kemampuan yang dapat
dilakukan teratasi
- TUK 4 : klien mampu
menetapkan dan merencanakan
kegiatan yang akan dilakukan
sesuai dengan kemampuannya
tertasi
- TUK 5 : klien mampu
melakukan kegiatan sesuai
dengan kemampuan teratasi
- Pantai klien dalam melakukan
aktivitas sesuai jadwal.

Dx : Defisit perawatan diri : berhias

No Implementasi Evaluasi
1 Senin, 09 Mei 2016
14:00 :
- membina hubungan saling percaya S :
2 Selasa, 10 Mei 2016
08:00
- Membina hubungan saling percaya S :
- Mendorong klien untuk menyisir
rambut dan memotong kuku,
mencukur jenggot
- Mendiskusikan dengan klienO :
tentang manfaat berhias
- Mendorong klien untuk mandi dan
ganti baju
- Menyediakan alat potong kuku,
sisir
Senin, 09 Mei 2016
14:00
O:
- Klien terlihat tidak bersahabat
- Klien tidak mau menyebutkan
nama
- Saat ditanya nama panggilan,
klien menjawab pengene
sopo?
- Klien mau berjabat tangan
- Klien duduk berdampingan
dengan perawat.
A:
- TUK 1 : membina hubungan
saling percaya teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
- Bina hubungan saling percaya
Selasa, 10 Mei 2016
08:10
- Klien mengatakan namanya
Sdr. A
- Klien mau berjabat tangan
- Klien duduk berdampingan
dengan perawat.
- Rambut klien rapi setelah disisir
- Kuku bersih
- Jenggot dipotong
A:
- TUK 1 : membina hubungan
saling percaya teratasi
- TUK 3 : klien berhias secara
mandiri teratasi
- TUK 4 : klien berpenampilan
bersih dan rapi teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau klien dalam melakukan
 perawatan diri berhias.

BAB III
PENUTUP

Retardasi Mental ialah kelainan fungsi intelektual yg subnormal terjadi pada

masa perkembangan & berhubungan dgn satu/ lebih gangguan dari maturasi,
proses belajar, penyesuaian diri secara social. Retardasi mental yang dialami Sdr.
A adalah tipe sedang (moderate), tipe sedang bila nilai IQ berkisar antara 55/50
40/35.
Setelah dilakukan pengkajian pada hari Senin, 09 Mei 2016 terdapat 4
diagnosa yaitu Gangguan persepsi sensori: halusinasi penglihatan fase comforting,
risiko perilaku kekerasan, harga diri rendah, defisit perawatan diri : berhias.
Berdasarkan rencana asuhan keperawatan untuk diagnosa pertama tindakan untuk
TUK dukungan keluarga belum dilakukan, diagnosa kedua tindakan yang belum
dilakukan adalah TUK klien dapat mengontrol marah dengan latihan fisik, klien
dapat mengontrol marah dengan sosial/bercakap-cakap dengan sopan. Sedangkan
untuk diagnosa ke-3 dan ke-4 semua tindakan sudah dilakukan.
Faktor pendukung dalam melaksanakan asuhan keperawatan adalah
kerjasama antara praktikan dan pembimbing lampangan dalam mengasuh klien,
untuk faktor pendukung adalah kesulitan dalam mengasuh klien, klien kurang
kooperatif, klien kesulitan dalam menerima informasi, keterbatasan waktu.