ASUHAN KEPERAWATAN SKIZOFRENIA TAK TERINCI

PADA TN.W DENGAN HALUSINASI PENGLIHATAN

DI WISMA GATOTKACA RSJ.GRHASIA
Disusun untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Jiwa Semester VI

Disusun oleh :
1. Alfika Dewi Wijayanti

P07120213001

2. Alvionita Rosa N

P07120213002

3. Putri Prastiti Mubarokah P07120213042

4. Shilmah Wahyuningsih P07120213041
5. Wisnu Eko Wihantoro

P07120213039

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2016

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN SKIZOFRENIA TAK TERINCI
PADA TN.W DENGAN HALUSINASI PENGLIHATAN
DI WISMA GATOTKACA RSJ.GRHASIA

Diajukan untuk disetujui pada :

Hari

Tanggal :
Tempat :

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan

Pembimbing Akademik

BAB I
PENDAHULUAN
A. Masalah Utama
Skizofrenias tak terinci dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi
penglihatan.
B. Proses Terjadinya Masalah
1. Pengertian
Skizofrenia tak terinci
Menurut Arif (2006), skizofrenia tak terinci merupakan sejenis
skizofrenia dimana gejala-gejala yang muncul sulit dihubungkan
dengan skizofrenia lainnya. Skizofrenia tak terinci dikarakteristikkan
dengan prilaku yang disorganisasi dan gejala-gejala psikologis yang
mungkin memenuhi lebih dari satu tipe atau kelompok kriteria
skizofrenia.
Menurut Lisa (2008), skizofrenia tak terinci didiagnosis dengan
memenuhi kriteria umum untuk diagnos skizofrenia, tidak memenuhi
kriteria untuk skizofrenia paranoid; hebefrenik; katatonik dan tidak
memenuhi kriteria untuk skizofrenia tak terinci atau depresi pasca
skizofrenia.
Tanda dan gejala yang timbul pada pasien dengan skizofrenia
sebagai berikut:
a. Gejala positif
1) Waham
2) Halusinasi
3) Kekacauan alam pikir
4) Gaduh, gelisah, tidak dapat diam, gembira berlebihan,
agresif, mondar mandir, bicara dengan semangat
5) Pikiran penuh dengan kecurigaan
6) Menyimpan rasa permusuhan

b. Gejala negatif
1) Alam perasaan: tumpul atau datar
2) Menarik diri
3) Kontak emosional amat miskin atau pendiam
4) Pasif, apatis
5) Sulit dalam berpikir abstrak
6) Pola pikir sterotipy
Halusinasi
Halusinasi dapat didefinisikan sebagai terganggunya persepsi
sensori seseorang, dimana tidak terdapat stimulus. Tipe halusinasi
yang paling sering adalah halusinasi pendengaran (auditory-hearing
voices or sounds), penglihatan (visual-seeing persons or things),
penciuman

(olfactorysmelling

odors),

pengecapan

(gustatory-

experiencing tastes), (Yosep I., 2011).Halusinasi adalah salah satu

gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan perubahan
sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, pengelihatan,
pengecapan, perabaan atau penghidu. Klien mersakan stimulus yang
sebetulnya tidak ada (Damaiyanti, 2012). Halusinasi adalah kesan,
respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2007).
Menurut Carpenito (2006), perubahan persepsi sensori; halusinasi
merupakan keadaan dimana individu atau kelompok mengalami atau
berisiko mengalami suatu perubahan dalam jumlah, pola atau
interprestasi stimulus yang datang. Halusinasi merupakan gangguan
atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang
sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada
rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi
melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis,
2005).Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli
mengenai halusinasi di atas, maka penulis mengambil kesimpulan
bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap
lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata.

2. Etiologi
Halusinasi dapat terjadi pada klien dengan gangguan jiwa seperti
skizoprenia, depresi atau keadaan delirium, demensia dan kondisi yang
berhubungan dengan penggunaan alkohol dan substansi lainnya.
Halusinasi dapat juga terjadi dengan epilepsi, kondisi infeksi sistemik
dengan gangguan metabolik.
Halusinasi juga dapat dialami sebagai efek samping dari berbagai
pengobatan yang meliputi anti depresi, anti kolinergik, anti inflamasi
dan antibiotik, sedangkan obat-obatan halusinogenik dapat membuat
terjadinya halusinasi sama seperti pemberian obat diatas.
Halusinasi dapat juga terjadi pada saat keadaan individu normal
yaitu pada individu yang mengalami isolasi, gangguan sensorik seperti
kebutaan, kurangnya pendengaran atau adanya permasalahan pada
pembicaraan. Penyebab halusinasi secara spesifik tidak diketahui
namun banyak faktor yang mempengaruhinya seperti faktor biologis,
psikologis, sosial budaya,dan stressor pencetusnya adalah stress
lingkungan, biologis, pemicu masalah sumber-sumber koping dan
mekanisme koping.
Jadi,

terjadinya

dipengaruhi oleh

gangguan

multifaktor

sensori

baik

persepsi:

eksternal

maupun

halusinasi
internal

diantaranya:
a. Koping individu tidak adekuat
b. Individu yang mengisolasi diri dari lingkungannya
c. Ada trauma yang menyebabkan rasa rendah diri
d. Koping keluarga yang tidak efektif
e. Permasalahan yang ironik dan tidak terselesaikan
3. Patofisiologi
Halusinasi terjadi mulai karena individu mempunyai koping yang
tidak adekuat, mengalami trauma, koping kelurga yang tidak efektif,
hal-hal tersebut menyebabkan individu mempunyai harga diri rendah,
klien akan lebih banyak timbul depresi karena individu tersebut tidak

ingin membicarakan masalahnya dengan orang lain sehingga masalah

klien tersebut tidak terselesaikan.Dalam keadaan ini individu akan
mengalami kecemasan, stress, perasaan terpisah dan kesepian.
Fase halusinasi ada 4 yaitu (Stuart dan Laraia, 2001):
a. Comforting
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas sedang,
kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus
pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di
sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat,
diam dan asyik.
b. Condemning
Pada ansietas berat pengalaman sensori menjijikkan dan
menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba
untuk

mengambil

jarak

dirinya

dengan

sumber

yang

dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem

saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda
vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik
dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk
membedakan halusinasi dengan realita.
c. Controling
Pada ansietas berat, klien berhenti menghentikan perlawanan
terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di
sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat,
tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan
berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika
akan berhubungan dengan orang lain.

d. Consquering
Terjadi pada panik Pengalaman sensori menjadi mengancam
jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku
kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon
terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon
lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.
4. Pohon Masalah
Resiko mencederai diri sendiri,
Orang lain dan lingkungan

Core

Akibat

Gangguan persepsi sensori:Halusinasi

Problem

Isolasi sosial menarik diri Cause

Gambar Pohon Masalah (Keliat, B.A, 2006)
5. Tanda dan Gejala
Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan
duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu,
tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau
menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti sedang
menikmati sesuatu. Juga keterangan dari pasien sendiri tentang
halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau
dirasakan).

Berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan halusinasi (Budi

Anna Keliat, 1999) :

a. Tahap 1: halusinasi bersifat menyenangkan

Gejala klinis:
1) Menyeriangai/tertawa tidak sesuai
2) Menggerakkan bibir tanpa bicara
3) Gerakan mata cepat
4) Bicara lambat
5) Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan
b. Tahap 2: halusinasi bersifat menjijikkan
Gejala klinis:
1) Cemas
2) Konsentrasi menurun
3) Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata
c. Tahap 3: halusinasi bersifat mengendalikan
Gejala klinis:
1

Cenderung mengikuti halusinasi

Kesulitan berhubungan dengan orang lain

Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah

Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu

mengikuti petunjuk).

d. Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan

Gejala klinis:
1

Pasien mengikuti halusinasi

Tidak mampu mengendalikan diri

Tidak mamapu mengikuti perintah nyata

Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

6. Faktor Predisposisi

Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:

a

Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan
dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai
dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang
berikut:
1

Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan

otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi
pada

daerah

frontal,

temporal

dan

limbikberhubungandenganperilakupsikotik.
2

Beberapazatkimia di otaksepertidopaminneurotransmitter
yang

berlebihan

dan

masalah-masalah

pada

systemreceptordopamindikaitkandenganterjadinyaskizofreni
a.
3

Pembesaranventrikel

dan

penurunanmassakortikalmenunjukkanterjadinyaatropi yang
signifikan pada otakmanusia. Pada anatomi otak klien
dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral
ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil
(cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut
didukung oleh otopsi (post-mortem).
b

Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau
keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas
adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup
klien.

Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

7. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan
setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan
tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu
terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan
kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan
halusinasi adalah:
a

Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang
mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme
pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan
untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh
otak untuk diinterpretasikan.

Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap
stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.

Sumber koping
Sumber

koping

mempengaruhi

menanggapi stressor.

respon

individu

dalam

8. Jenis Halusinasi
Menurut (Menurut Stuart, 2007), jenis halusinasi antara lain :
a

Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %

Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara
suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang
sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan
memerintahkan untuk melakukan sesuatu.

b Halusinasi penglihatan (Visual) 20 %

Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk
pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau
panorama

yang

luas

dan

kompleks.

Penglihatan

bisa

menyenangkan atau menakutkan.

c

Halusinasi penghidu (olfactory)

Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau
yang menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang
kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan
stroke, tumor, kejang dan dementia.

Halusinasi peraba (tactile)

Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak
tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik
datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

Halusinasi pengecap (gustatory)

Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk,
amis dan menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah,
urin atau feses.

Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti
darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau
pembentukan urine.

Halusinasi Kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

9. Rentang Respon
Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang
berada dalam rentang respon neurobiologi. Jika klien yang sehat
persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan
stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indera,
maka klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca
indera walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada.
Berikut

ini

rentang

respon

neurobiologis

dimana

halusinasi

merupakan salah satu respon maladaptif dari persepsi.

Rentang Respon Neurobiologis
Respon Adaptif

1. Pikiran logis
2. Persepsi akurat
3. Emosi
konsisten dengan
pengalaman
4. Perilaku sesuai
5. Hubungan
sosial harmonis

Respon Maladaptif

1. Kadang
proses pikir
terganggu
2. Ilusi
3. Emosi
4. Perilaku tidak
biasa
5. Menarik diri

1. Gangguan
proses pikir
(Waham)
2. Halusinasi
3. Kerusakan
proses
4. Perilaku tidak
terorganisir

(Stuart dan Laraia, 2007)

Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma
sosial budaya yang berlaku :
a. Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.
b. Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyatan.
c. Emosi konsisten dengan pengalaman adalah perasaan yang
timbul dari pengalaman ahli
d. Perilaku sesuai adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam
batas kewajaran.

e. Hubungan sosial harmonis adalah proses suatu interaksi dengan

orang lain dan lingkungan.
Respon maladaptif adalah:
a

Gangguan proses pikir

Pola klien dengan gangguan orientasi realita pola dan proses
pikir kanak kanak klien yang terganggu pola pikirnya sehingga
sukar berperilaku koheren, tindakan cenderung berdasarkan
penilaian pribadi klien terhadap reaksi yang tidak sesuai dengan
penilaian umum.

Gangguan terhadap persepsi

Persepsi merupakan proses pikir dan emosional terhadap objek
perubahan yang paling sering terjadi pada klien dengan
gangguan orientasi realitas adalah halusinasi dan depersonalisasi

Perubahan afek atau emosi

Perubahan afek terjadi karena klien berusaha membuat jarak
dengan perasaan tertentu karena jika langsung mengalami pada
saat tersebut dapat menimbulkan ansietas.

Perubahan motorik
Perubahan motorik dapat diobservasi pada klien dengan
gangguan orientasi realita dan sering dimanifestasikan secara
eksternal baik perubahan kognitif maupun persepsi,perubahan
motorik pada klien dengan gangguan orientasi realita dapat
dimanifestasikan dengan peningkatan atau penurunan kegiatan
motorik.

Perubahan sosial
Jika berhubungan sosial tidak sehat dan menimbulkan
kecemasan yang meningkat maka individu akan merasa
kekosongan internal.

10. Penatalaksanaan
a

Menciptakan lingkungan yang terapeutik

Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan ketakutan
pasien akibat halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan
di lakukan secara individual dan usahakan agar terjadi kontak
mata, kalau bisa pasien di sentuh atau di pegang. Pasien jangan
di isolasi baik secara fisik atau emosional. Setiap perawat masuk
ke kamar atau mendekati pasien, bicaralah dengan pasien.
Begitu juga bila akan meninggalkannya hendaknya pasien di
beritahu. Pasien di beritahu tindakan yang akan di lakukan.Di
ruangan itu hendaknya di sediakan sarana yang dapat
merangsang

perhatian

dan

mendorong

pasien

untuk

berhubungan dengan realitas, misalnya jam dinding, gambar

atau hiasan dinding, majalah dan permainan
b

Melaksanakan program terapi dokter

Sering kali pasien menolak obat yang diberikan sehubungan
dengan rangsangan halusinasi yang diterimanya. Pendekatan
sebaiknya secara persuatif tapi instruktif. Perawat harus
mengamati agar obat yang di berikan betul ditelannya, serta
reaksi obat yang di berikan.

Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi

masalah yang ada.
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat
menggali masalah pasien yang merupakan penyebab timbulnya
halusinasi serta membantu mengatasi masalah yang ada.
Pengumpulan data ini juga dapat melalui keterangan keluarga
pasien atau orang lain yang dekat dengan pasien.

Memberi aktivitas pada pasien

Pasien diajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik,

misalnya berolah raga, bermain atau melakukan kegiatan.
Kegiatan ini dapat membantu mengarahkan pasien ke kehidupan
nyata dan memupuk hubungan dengan orang lain. Pasien di ajak
menyusun jadwal kegiatan dan memilih kegiatan yang sesuai.
e

Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan

Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya diberitahu tentang
data pasien agar ada kesatuan pendapat dan kesinambungan
dalam proses keperawatan, misalnya dari percakapan dengan
pasien diketahui bila sedang sendirian ia sering mendengar lakilaki yang mengejek. Tapi bila ada orang lain didekatnya suarasuara itu tidak terdengar jelas. Perawat menyarankan agar pasien
jangan menyendiri dan menyibukkan diri dalam permainan atau
aktivitas yang ada. Percakapan ini hendaknya diberitahukan
pada keluarga pasien dan petugaslain agar tidak membiarkan
pasien sendirian dan saran yang di berikan tidak bertentangan.

11. Asuhan Keperawatan

a PengkajianKlienDenganHalusinasi
Sangat penting untuk mengkaji perintah yang diberikan lewat isi
halusinasi klien karena mungkin saja klien mendengar perintah
untuk menyakiti orang lain, membunuh, atau loncat dari jendela,
mungkin melihat suatu bayangan yang menakutkan.
b

Membina hubungan saling percaya dengan klien

Tindakan pertama yang harus dilakukan adalah membina
hubungan saling percaya dengan klien dengan cara :
1 Awali pertemuan dengan selalu mengucapkan salam
2 Berkenalan dengan klien. Perkenalkan nama lengkap dan
nama panggilan perawat termasuk peran, jam dinas dan
senang

dipanggil

dengan

apa.

Selanjutnya

menanyakan nama klien serta senang dipanggil apa.

perawat

3 Buat kontrak asuhan. Jelaskan tujuan kita merawat pasien,

aktivitas yang dilakukan untuk mencapai tujuan, kapan dan
berapa lama aktivitas dilakukan.
4 Bersikap empati dengan cara mendengarkan keluhan pasien
dengan penuh perhatian, tidak membantah dan tidak
menyokong halusinasi klien.
5 Mengkaji data objektif dan subjektif
Berikut ini jenis-jenis halusinasi beserta data objektif dan
subjektifnya :
Jenis halusinasi
Halusinasi
Dengar

Data subjektif
Data objektif
- Mendengar suara yang- Mengarahkan telinga
menyuruh

melakukan

pada sumber suara.

sesuatu yang berbahaya. - Bicara atau tertawa

- Mendengar

suara

atau

bunyi
- Mendengar
mengajak

- Marah-marah tanpa
suara

yang

sebab.

bercakap-- Menutup telinga.

cakap
- Mendengar

sendiri.

- Mulut komat-kamit.
seseorang- Ada gerakan tangan.

yang sudah meninggal.

- Mendengar

suara

yang

mengancam diri klien

atau suara lain yangmemba-hayakan

Halusinasi
Pengelihatan

- Melihat seseorang yang- Tatapan mata pada

sudah

meninggal,

tempat tertentu.

melihat mahluk tertentu,- Menunjukkan

bayangan, hantu yang

ke

arah tertentu.

menakutkan, cahaya atau- Ketakutan

pada

Halusinasi
Penghidu

monster.
objek yang dilihat.
- Mencium sesuatu seperti- Ekspresi
wajah
bau mayat, darah, bayi,

seperti

atau

bau sesuatu dengan

bau

parfum

masakan,
yang

menyenangkan.

gerakan

cuping

hidung,

- Klien sering mengatakan

mencium bau sesuatu.
- Tipe halusinasi ini sering
menyertai

mencium

mengarahkan
hidung pada tempat
tertentu.

klien

demensia, kejang, atau

penyakit
Halusinasi
Perabaan

serebrovaskuler.
- Merasakan ada sesuatu- Mengusap,
yang

mengerayangi

menggaruk-garuk,

tubuhnya seperti tangan,

meraba-raba

binatang kecil, mahluk

permukaan

halus.

Terlihat mengerak-

- Merasakan

sesuatu

dipemukaan

kulit,

merasakan sangat panas

kulit.

gerakan
seperti

badan
merasakan

gerakan.

atau dingin, merasakan

Halusinasi
Pengecapan

tersengat aliran listrik.

- Klien
seperti
sedang- Seperti
merasakan
tertentu,

Cenesthetic

makanan
rasa

tertentu

sesuatu.

mengecap
Gerakan

mengunyah,

atau sedang mengunyah

meludah

sesuatu

muntah

- Klien melaporkan fungsi- Klien

dan

terlihat

&kinestetik

tubuhnya

tidak

dapat

menatap tubuhnya

halucinations

terdeteksi misalnya tidak

sendiri dan terlihat

adanya denyutan di otak,

merasakan sesuatu

atau

yang

pembentukan

sensasi
urine

dalam

tubuhnya,-

perasaan

tubuhnya

ditubuhnya.

melayang di atas bumi.

c

Mengkaji waktu, frekuensi dan situasi munculnya halusinasi

Perawat juga perlu mengkaji waktu, frekuensi, dan situasi
munculnya halusinasi yang dialami oleh pasien. Hal ini
dilakukan untuk menentukan intervensi khusus pada waktu
terjadi halusinasi, menghindari situasi yang menyebabkan
munculnya halusinasi sehingga klien tidak larut dalam
halusinasinya.

Mengkaji respon terhadap halusinasi

Untuk mengetahui dampak halusinasi pada klien dan respon
klien saat halusinasi muncul, perawat dapat menanyakan hal
yang dirasakan atau dilakukan.

Mengkaji tahapan halusinasi klien.

Sleep

disorder

conquering

Mekanisme Koping.

comforting

condemning

controling

aneh

Saat halusinasi timbul. Perawat dapat juga menanyakan ke

orang terdekat klien dan mengobservasi dampak halusinasi pada
klien. Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan
halusinasi adalah:
1) Regresi, menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
2) Proyeksi,mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan
mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau
sesuatu benda.
3) Menarik diri, sulit mempercayai orang lain dan asyik
dengan stimulus internal.
4) Keluarga mengingkari masalah yang dialami klien.
g

Perilaku
Halusinasi

benar-benar

riil

dirasakan

oleh

klien

yang

mengalaminya, seperti mimpi saat tidur. Klien mungkin tidak

punya cara untuk menentukan persepsi tersebut nyata. Sama
halnya seperti seseorang mendengarkan suara-suara dan tidak
lagi meragukan orang yang berbicara tentang suara tersebut.
Ketidakmampuannya mempersepsikan stimulus secara riil dapat
menyulitkan kehidupan klien. Karenanya halusinasi harus
menjadi prioritas untuk segera diatasi. Untuk memfasilitasinya
klien perlu dibuat nyaman untuk menceritakan perihal
haluinasinya. Klien yang mengalami halusinasi sering kecewa
karena

mendapatkan

respon

negative

ketika

mencoba

menceritakan halusinasinya kepada orang lain. Karenanya

banyak

klien

pengalaman

enggan
aneh

untuk

menceritakan

halusinasinya.

Selain

pengalaman
data

tentang

halusinasinya, perawat juga dapat mengkaji data yang terkait

dengan halusinasi, yaitu:
1) Bicara, senyum dan tertawa sendiri.
2) Menarik diri dan menghindar dari orang lain.
3) Tidak dapat membedakan nyata dan tidak nyata.

4) Tidak dapat memusatkan perhatian/ konsentrasi.

5) Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan
lingkungan) dan takut.
h

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat ditarik dari pohon masalah
tersebut adalah :
1) Gangguan persepsi sosial: Halusinasi
2) Isolasi sosial: Menarik Diri
3) Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

i.

Fokus Intervensi
Menurut Rasmun (2001) tujuan utama, tujuan khusus, dan
rencana tindakan dari diagnosa utama : resiko mencederai diri
sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi adalah sebagai berikut :
1 Tujuan umum
Klien tidak mencederai diri sendiri dan orang lain.
2 Tujuan khusus
a) TUK I : Klien dapat membina hubungan saling
percaya.
i.

Kriteria evaluasi: ekspresi wajah bersahabat,

menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau
berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau
menjawab salam, mau duduk berdampingan
dengan perawat, mau mengutarakan masalah
yang dihadapi.

ii.

Intervensi
-

Bina hubungan saling percaya dengan :

Sapa klien dengan ramah dan baik secara
verbal dan non verbal.
Perkenalkan diri dengan sopan.

Tanyakan nama lengkap klien dan nama

panggilan yang disukai klien.
Jelaskan tujuan pertemuan.
Jujur dan menepati janji.
Tunjukkan sikap empati dan menerima klien
apa adanya.
Beri perhatian pada klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
Rasional
merupakan

hubungan
dasar

saling

untuk

percaya

memperlancar

hubungan interaksi selanjutnya.

b) TUK II : Klien dapat mengenal halusinasi
i.

Kriteria evaluasi : klien

waktu, isi

dapat

menyebutkan

dan frekuensi timbulnya halusinasi,

klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap

halusinasinya.
ii.

Intervensi
-

Adakan sering dan singkat secara bertahap.

Rasional : kontak sering dan singkat selain
upaya membina hubungan saling percaya
juga dapat memutuskan halusinasinya.

Observasi

tingkah

laku

klien

terkait

dengan halusinasinya. Bicara dan tertawa

tanpa stimulus, memandang ke kiri dan ke
kanan seolah-olah ada teman bicara.
Rasional : mengenal perilaku pada saat
halusinasi

timbul

memudahkan

perawat

dalam melakukan intervensi.

-

Bantu klien mengenal halusinasinya dengan

cara, jika menemukan klien yang sedang
halusinasi tanyakan apakah ada suara yang di

dengar, jika klien menjawab ada lanjutkan

apa yang dikatakan, katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar suara itu, namun
perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan
nada sahabat tanpa menuduh/menghakimi),
katakan pada klien bahwa ada juga klien lain
yang sama seperti dia, katakan bahwa
perawat akan membantu klien.
Rasional

mengenal

halusinasi

memungkinkan klien untuk menghindari

faktor timbulnya halusinasi.
-

Diskusikan dengan klien tentang : situasi

yang

menimbulkan/tidak

menimbulkan

halusinasi, waktu dan frekuensi terjadinya

halusinasi (pagi, siang, sore dan malam atau
jika sendiri, jengkel, sedih).
Rasional : dengan mengetahui waktu, isi dan
frekuensi

munculnya

halusinasi

mempermudah tindakan keperawatan yang

akan dilakukan perawat.
-

Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan

jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih,
tenang) beri kesempatan mengungkapkan
perasaan.
Rasional : untuk mengidentifikasi pengaruh
halusinasi pada klien.

c) TUK III : Klien dapat mengontrol halusinasinya.

i.

Kriteria evaluasi : klien

tindakan

yang

mengendalikan

dapat

biasanya
halusinasinya,

menyebutkan
dilakukan untuk
klien

dapat

menyebutkan cara baru, klien dapat memilih

cara mengatasi halusinasi seperti yang telah

didiskusikan dengan klien, klien dapat melakukan
cara yang telah dipilih untuk mengendalikan
halusinasi, klien dapat mengetahui aktivitas
kelompok.
ii.

Intervensi
-

Identifikasi bersama klien tindakan

dilakukan jika

yang

terjadi halusinasi (tidur,

marah, menyibukkan diri sendiri dan lainlain)

Rasional : upaya untuk memutus siklus
halusinasi

sehingga

halusinasi

tidak

berlanjut.
-

Diskusikan manfaat cara yang digunakan

klien, jika bermanfaat beri pujian.
Rasional : reinforcement dapat mneingkatkan
harga diri klien.

Diskusikan

cara

baru

untuk

memutus/mengontrol timbulnya halusinasi,

meliputi katakan : Saya tidak mau dengar
kau pada saat halusinasi muncul, menemui
orang lain atau perawat, teman atau anggota
keluarga yang lain untuk bercakap-cakap
atau mengatakan halusinasi yang didengar,
membuat jadwal sehari-hari agar halusinasi
tidak

sempat

muncul,

meminta

keluarga/teman/perawat, jika tampak bicara

sendiri.
Rasional : memberikan alternatif pilihan
untuk mengontrol halusinasi.

Bantu klien memilih cara dan melatih

cara

untuk

memutus halusinasi secara

bertahap, misalnya dengan : mengambil air

wudhu dan sholat atau membaca al-Quran,
membersihkan rumah dan alat-alat rumah
tangga, mengikuti keanggotaan sosial di
masyarakat

(pengajian,

gotong

royong),

mengikuti kegiatan olah raga di kampung

(jika masih muda), mencari teman untuk
ngobrol.
Rasional : memotivasi dapat meningkatkan
keinginan klien untuk mencoba memilih
salah

satu

cara

untuk

mengendalikan

halusinasi dan dapat meningkatkan harga diri

klien.
-

Beri

kesempatan

untuk melakukan cara

yang telah dilatih.

Evaluasi : hasilnya dan beri pujian jika
berhasil.
Rasional : memberi kesempatan kepada klien
untuk mencoba cara yang telah dipilih.
-

Anjurkan klien untuk mengikuti terapi

aktivitas kelompok, orientasi realita dan
stimulasi persepsi.
Rasional

stimulasi

persepsi

dapat

mengurangi perubahan interprestasi realitas

akibat halusinasi.

d) TUK IV : Klien dapat dukungan dari keluarga dalam

mengontrol halusinasinya.
i.

Kriteria evaluasi : keluarga dapat saling percaya

dengan perawat, keluarga dapat menyebutkan
pengertian,

tanda

dan

tindakan

untuk

mengendalikan halusinasi.
ii.

Intervensi
-

Membina hubungan saling percaya dengan

menyebutkan

nama, tujuan pertemuan

dengan

dan

sopan

ramah.Rasional

hubungan saling percaya merupakan dasar

untuk memperlancar hubungan interaksi
selanjutnya.
-

Anjurkan klien menceritakan halusinasinya

kepada

keluarga.

bantuan

keluarga

Untuk
dalam

mendapatkan
mengontrol

halusinasinya.
-

Diskusikan

halusinasinya

pada

saat

berkunjung tenang : pengertian halusinasi,

gejala halusinasi yang dialami klien, cara
yang dapat dilakukan klien dan keluarga
untuk memutus halusinasi, cara merawat
anggota keluarga yang berhalusinasi di
rumah,

misalnya

beri

kegiatan, jangan

biarkan sendiri, makan bersama, bepergian

bersama.
-

Beri informasi waktu follow up atau kapan

perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak
terkontrol, dan resiko mencederai diri, orang
lain dan lingkungan. Rasionalnya ntuk
mengetahui pengetahuan keluarga tentang

halusinasi

dan

menambah

pengetahuan

keluarga cara merawat anggota keluarga

yang mempunyai masalah halusinasi.
e) TUK V : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
i.

Kriteria evaluasi : klien dan keluarga dapat

menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping
obat, klien dapat mendemonstrasikan penggunaan
obat dengan benar, klien mendapat informasi
tentang efek dan efek samping obat, klien dapat
memahami akibat berhenti minum obat tanpa
konsutasi, klien dapat menyebutkan prinsip 5
benar penggunaan obat.

ii.

Intervensi
-

Diskusikan dengan

klien

dan keluarga

tentang dosis dan frekuensi serta manfaat

minum obat.Rasional : dengan menyebutkan
dosis, frekuensi dan manfaat obat diharapkan
klien melaksanakan program pengobatan.
-

Anjurkan klien minta sendiri obat pada

perawat

dan

merasakan

manfaatnya.Rasional : menilai kemampuan

klien dalam pengobatannya sendiri.
-

Anjurkan klien untuk bicara dengan dokter

tentang mafaat dan efek samping obat yang
dirasakan.Rasional : dengan mengetahui efek
samping klien akan tahu apa yang harus
dilakukan setelah minum obat.

Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa

konsultasi dengan dokter.Rasional : program
pengobatan dapat berjalan dengan lancar.

Bantu klien menggunakan obat dengan

prinsip 5 benar (benar dosis, benar obat,
benar

waktunya,

benar

caranya,

benar

pasiennya).Rasional : dengan mengetahui

prinsip penggunaan obat, maka kemandirian
klien untuk pengobatan dapat ditingkatkan
secara bertahap.
j. Evaluasi
Evaluasi digunakan sebagai alat ukur keberhasilan suatu asuhan
keperawatan yang telah dibuat. Adapun evaluasi yang dapat
dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP (Keliat, 2005)
yaitu:
S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan.
O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan
A : Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk
menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul
masalah baru atau ada data yang kontraindikasi dengan
masalah yang ada.
P : Perencanaan atau tidak lanjut berdasarkan hasil analisa pada
respon klien.

BAB II
PROSES KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Hari/tanggal

: Senin, 18 April 2016

Waktu

: Pukul 12.30 WIB

Tempat

: Ruang makan Wisma Gatotkaca

Oleh

: Alfika, Alvionita, Putri, Shilmah dan Wisnu

Sumber data

: Tn.W, tenaga kesehatan di Wisma Gatotkaca, RM

Metode

: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi

dokumentasi
1

Identitas Klien
Nama

: Tn.W

Umur

: 40th

TTL

: Sleman, 31 Desember 1976

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku/ Bangsa

: Jawa/ Indonesia

Alamat

: Berbah, Sleman

Agama

: Islam

Pendidikan

: STM jurusan gambar bangunan

Pekerjaan

: Tukang las di Batam dan laden tukang di Brebah

Status perkawinan

: Belum kawin

No. RM

: 00.8xx.81

Dx. Medis

: Skizofrenia tak terinci

Tanggal masuk RS : 28 Maret 2016

Kunjungan ke
2

: IV (Empat)

Identitas Penanggungjawab
Nama

: Tn.S

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kendangan, Caturharjo, Sleman

Hub. dengan klien

: Pendamping Panti

Alasan masuk
Pendamping mengatakan klien mengamuk, marah-marah dan terkadang
berperilaku aneh di Panti.

Faktor predisposisi-presipitasi
a. Predisposisi
1) Klien mengamuk di Panti Sosial tempat ia tinggal
2) Klien tidak ada riwayat pengobatan terputus
3) Anggota keluarga tidak ada yang menderita gangguan jiwa
4) Klien mengatakan tidak jadi menikah dengan pasangannya
karena beda agama
b. Presipitasi
1) Klien mengatakan dituduh merusak listrik milik tetangga
sehingga ia mengamuk

Pemeriksaan fisik
a

Tanda vital
TD

: 110/80 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

RR

: 20 x/menit

Ukuran
TB

: 164 cm

BB

: 52.5 kg

IMT

: 19.5 kg/m2

Keluhan fisik
Klien mengatakan pusing saat dilakukan pengkajian, kepala nyeri.

Psikososial
a

Genogram

Tn.W
Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: garis perkawinan
: garis keturunan
: tinggal satu rumah
: pasien (Tn.W)
: meninggal

Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai apa saja yang ada di tubuhnya.
2) Identitas
Pada tahun 2000, klien menjadi tukang las kapal di Batam.
Klien mengatakan dibawa ke batam oleh Ny.P, sepupunya.
Pada tahun 2001 klien pindah ke berbah menjadi laden tukang.
Klien mengatakan puas dengan statusnya sebagai laden tukang
dan tukang las. Klien mengatakan berhenti menjadi tukang las
karena matanya buram.
3) Peran
Klien sebelum dibawa ke RSJ tinggal di Panti Sosial Hafara
Tempuran. Tetapi sebelum tinggal di Panti, klien tinggal
bersama kakaknya dan berperan sebagai adik.
4) Ideal diri
Klien mengatakan ingin menikah tetapi belum ada calon yang
akan ia nikahi. Klien juga ingin lekas sembuh dan kembali
pada keluarga.
5) Harga diri
Klien merasa malu dan minder karena ia miskin. Klien merasa
paling miskin diantara orang-orang yang kaya.

c. Spiritual
Klien mengatakan selalu melakukan sholat 5 waktu di dalam
Wisma Gatotkaca. Klien memiliki alat ibadah sendiri di dalam
Wisama Gatotkaca, seperti: sarung dan sajadah.
7

Status mental
a

Penampilan
Penampilan klien sedikit tidak rapi, rambut tidak disisir, tetapi
menggunakan sandal/alas kaki, kuku di tangan sudah rapi
terpotong, kumis juga rajin dicukur.

Pembicaraan
Klien berbicara dalam batas normal. Klien bila berbicara berpidahpindah dari satu kalimat ke kalimat lainnya yang tidak ada
kaitannya (inkoheren). Contoh: ketika ditanya, Siapa yang
merusak kotak listrik?. Klien menjawab,Aku adalah seorang
intel.

Aktivitas motorik
Berdasarkan hasil observasi, terdapat gerakan-gerakan kecil pada
otot muka yang tidak terkontrol (tik). Klien sering melihat ke atas
ketika diajak berbicara. Terkadang juga klien tampak melamun saat
diajak berbicara.

Alam perasaan
Klien tampak biasa saja, tidak gelisah maupun khawatir. Hanya
saja klien merasa cepat bosan dengan duduk dan berdiam saja.
Kadang klien menengok ke kanan maupun kiri.

Afek
Mimik muka klien sesuai karena apabila diajak mengobrol yang
lucu dan diajak tertawa, klien akan tersenyum bahkan tertawa.

Interaksi selama wawancara

Klien tidak focus, kontak mata kurang karena selama dilakukan
pengkajian, klien tidak menatap perawat yang mewawancarai. Jika
tidak menunduk maka klien sering melihat ke arah atas.

Persepsi
Klien mengalami halusinasi penglihatan. Klien mengatakan melihat
segerombolan bidadari dan laki-laki di langit saat siang hari di
langit, ketika malam hari timbul di eternit kamar. Klien
mengatakan senang jika ada bidadari-bidadari di langit karena
bidadari tersebut cantik dan sering tersenyum manis. Klien
mengatakan belum ingin menghilangkan bidadari tersebut.

Proses pikir
Klien memiliki proses pikir sirkumstansial, pembicaraan yang
berbelit-belit tetapi sampai juga pada tujuan pembicaraan.

Isi pikir
Klien merasa di kepalanya serta tengkuk bagian belakang seperti
ditarik ke atas oleh benang sehingga merasa pusing. Benang yang
menariknya seperti bundet dan terasa susah dihilangkan. Klien
mengatakan merasa terganggu dan ingin menghilangkan rasa sakit
tersebut.

Tingkat kesadaran
Klien dapat menyebutkan waktu, tempat dan juga situasi dengan
benar. Klien mengatakan pukul 12.30 WIB (siang hari), berada di
ruang Gatotkaca dan dalam situasi yang ramai.

Memori
Klien dapat mengingat dalam jangka panjang maupun jangka
pendek. Dalam jangka pendek, klien mengingat yang membawa ke
RSJ satu minggu yang lalu adalah pendamping Panti dan Polisi.
Selain itu, saat berkenalan dengan praktikan maka klien ingat nama
praktikan satu per satu.

Tingkat konsentrasi dan berhitung

Perhatian klien tidak mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
Klien tidak pernah meminta pertanyaannya diulang. Klien juga
dapat berhitung dengan baik dan benar.

m Kemampuan penilaian
Klien lebih mementingkan mandi dahulu sebelum makan sehingga
dapat dikatakan ia mengambil keputusan dengan tepat. Setelah
sholat subuh, klien lalu mandi dan dilanjutkan sarapan.
n

Daya tilik diri

Daya tilik diri klien jelek. Klien mengatakan yang salah adalah
polisi yang telah membawanya ke RSJ. Klien mengatakan tidak
sakit dan tidak perlu dibawa ke rumah sakit.

8. Kebutuhan Klien
a

Makan
Klien makan sesuai jadwal yaitu 3x/ hari dengan menu yang
bervariasi sesuai yang diberikan rumah sakit. Klien makan secara
mandiri. Sebelum makan klien mengatakan cuci tangan.

BAB/ BAK
Klien BAB secara rutin 1x/hari dan BAK secara mandiri. Klien
melakukan BAB dan BAK di toilet yang sudah disediakan di
Wisma Gatotkaca, setelah BAK dan BAB klien mengatakan
disiram sampai bersih.

Mandi
Klien mengatakan mandi 2x/hari di kamar mandi secara rutin dan
mandiri. Klien menggosok gigi dengan pasta gigi dan mandi
menggunkan sabun. Klien mempunyai sikat gigi yang disimpan
dibawah tempat tidur.

Berpakaian
Klien menggunakan pakaian berangkap. Tampak kancing baju
tidak

terkancing.

Klien

menggunakan

ikat

kepala.

Klien

mengatakan menggunakan ikat kepala karena merasa kepalanya

sakit.
e

Istirahat dan tidur

Klien mengatakan tidur pukul 22.00 WIB sampai dengan 05.00
WIB. Klien bangun ketika dengar adzan subuh.

Penggunaan obat
Klien mengonsumsi obat 2x/hari yaitu Haloperidol 1.5mg dengan
dosis 1-0-1, Trihexyphenidyl 2mg dengan dosis 1/2-0-1/2dan
Clozapine 25mg dengan dosis 0-0-1.

9. Mekanisme koping
Klien mengatakan jika kepalanya sakit kadang membenturkannya di
tembok.

10. Masalah Psikososial dan lingkungan

Klien sebelumnya tinggal di Panti, Ia menganggap bahwa Panti adalah
penjara yang berisi orang-orang jahat. Klien ingin pulang dan
berkumpul dengan keluarganya. Klien mengatakan tidak ingin kembali
ke Panti setelah sembuh nanti.
11. Pengetahuan
Klien

mengatakan

tidak

mengetahui

penyebab

dirinya

sering

mengalami sakit kepala.

12. Aspek medik
Diagnosa medis Tn.W adalah Skizofrenia tak terinci. Obat yang didapat
klien yaitu Haloperidol 1.5mg dengan dosis 1-0-1, Trihexyphenidyl
2mg dengan dosis 1/2-0-1/2dan Clozapine 2.5mg dengan dosis 0-0-1.
Saat itu klien melakukan rehabilitasi berupa membuat batako.
B. Analisa Data
No.
1.

Data

Masalah
Gangguan
persepsi

DS:
-

Klien mengatakan melihat segerombolan sensori:

bidadari dan laki-laki di langit saat pagi dan penglihatan

halusinasi
fase

siang hari, ketika malam hari timbul di comforting

eternit kamar.
-

Klien mengatakan senang jika ada bidadaribidadari di langit karena bidadari tersebut
cantik dan sering tersenyum manis.

Klien

mengatakan

belum

ingin

menghilangkan bidadari tersebut.

DO:
-

Kontak

mata

kurang

karena

selama

dilakukan pengkajin, klien tidak menatap

perawat yang mewawancarai.
2.

DS:

Gangguan proses pikir:

Klien merasa di kepalanya serta tengkuk waham somatic

bagian belakang seperti ditarik ke atas
oleh benang sehingga merasa pusing.

Klien mengatakan merasa terganggu dan

ingin menghilangkan rasa sakit tersebut

Klien mengatakan menggunakan ikat

kepala karena merasa kepalanya sakit

DO:
-

Klien

memiliki

sirkumstansial,

proses

pikir

pembicaraan

yang

berbelit-belit tetapi sampai juga pada

tujuan pembicaraan.
-

Klien bila berbicara berpidah-pindah dari

satu kalimat ke kalimat lainnya yang
tidak ada kaitannya (inkoheren).

Klien menggunakan ikat kepala

C. Diagnosa Keperawatan
1

Gangguan persepsi sensori: halusinasi penglihatancomforting ditandai

dengan:
DS:
-

Klien mengatakan melihat segerombolan bidadari dan laki-laki

di langit saat pagi dan siang hari, ketika malam hari timbul di
eternit kamar.

Klien mengatakan senang jika ada bidadari-bidadari di langit

karena bidadari tersebut cantik dan sering tersenyum manis.

Klien mengatakan belum ingin menghilangkan bidadari

tersebut.

DO:

Kontak mata kurang karena selama dilakukan pengkajin klien

tidak menatap perawat yang mewawancarai.

Klien sering melihat ke atas ketika diajak berbicara.

Gangguan proses pikir: waham somatic ditandai dengan:

DS:
-

Klien merasa di kepalanya serta tengkuk bagian belakang seperti

ditarik ke atas oleh benang sehingga merasa pusing.

Klien mengatakan merasa terganggu dan ingin menghilangkan
rasa sakit tersebut

Klien mengatakan menggunakan ikat kepala karena merasa

kepalanya sakit

DO:
-

Klien memiliki proses pikir sirkumstansial, pembicaraan yang

berbelit-belit tetapi sampai juga pada tujuan pembicaraan.

Klien bila berbicara berpidah-pindah dari satu kalimat ke

kalimat lainnya yang tidak ada kaitannya (inkoheren)

Klien menggunakan ikat kepala

D. Perencanaan
No.
1.

Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan
Kriteria hasil
Intervensi
Gangguan persepsi Tujuan Umum:
Setelah dilakukan asuhan
Bina hubungan saling percaya
sensori: Halusinasi Klien dapat mengontrol keperawatan
selama
5x
dengan prinsip komunikasi
penglihatan
halusinasi
interaksi diharapkan klien
terapeutik.
dapat menunjukkan tandaDx. Keperawatan

TUK 1:

tanda percaya kepada perawat

ramah baik secara verbal

Klien dapat membina dengan kriteria hasil:

hubungan

saling

percaya

Ekspresi

Sapa klien dengan

maupun non verbal.

wajah

bersahabat

Perkenalkan diri dengan

sopan.

Menunjukkan rasa senang

Ada kontak mata

Mau berjabat tangan

klien dan nama panggilan

Mau menyebutkan nama

yang disukai klien.

Mau menjawab salam

Mau duduk berdampingan

dengan perawat

Tanyakan nama lengkap

Jelaskan tujuan
pertemuan.

Jujur dan menepati

janji.

Tunjukan sikap empati

Rasional
Hubungan
percaya

saling
merupakan

dasar untuk kelancaran

hubungan
selanjutnya.

interaksi

dan terima klien apa

adanya.
-

Beri perhatian kepada

klien dan perhatikan
kebutuan dasar klien.

TUK 2:

Setelah

dilakukan

Pasien dapat mengenal keperawatan

halusinasinya

interaksi

asuhan

selama

diharapkan

2x
klien

dapat mengenal halusinasinya

1. Adakan kontak sering

1.

dengan singkat secara

ontak sering dan

bertahap.

singkat selain
upaya membina

dengan kriteria hasil :

-

hubungan saling

Bersedia mengungkapkan

percaya dapat

masalah yang dihadapi

-

Dapat

memutus

menyebutkan

halusinasinya

waktu, isi, dan frekuensi

timbulnya halusinasi
-

2.

dapat 2. Observasi tingkah laku klien

terkait dengan halusinasinya
mengungkapkan perasaan

engenal perilaku

terhadap halusinasinya

timbul,

Klien

saat halusinasi
memudahkan

3. Bantu klien mengenal

dalam melakukan

halusinasinya dengan cara :

- Jika menemukan klien

3.

yang sedang

engenal

berhalusinasi tanyakan

halusinasi

apa yang dilihatnya

memungkinkan

- Jika klien menjawab ada,

lanjutkan apa yang
dikatakan
-

intervensi

Katakan jika perawat

percaya klien melihat
bayangan itu,namun
perawat sendiri tidak
melihatnya (dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh)

klien
menghindari
faktor timbulnya
halusinasi

4. Diskusikan dengan kilen

tentang :
-

situasi yang

4.
engan

menimbulkan atau

mengetahui

tidak menimbulkan

waktu, isi,

halusinasi
-

frekuensi

waktu dan frekuensi

halusinasi,

terjadinya halusinasi

mempermudah

(pagi,siang,sore,malam

tindakan

atau jika sendiri,

keperawatanyang

jengkel, sedih)

akan dilakukan
perawat.

5. Diskusikan dengan kilen

tentang yang dirasakan jika
terjadi halusinasi (marah,
takut, sedih, tenang) beri
kesempatan

5.

M
engidentifikasi
pengaruh

mengungkapkan perasaan

halusinasi pada
klien

TUK 3:
Klien dapat mengontrol
halusinasi

1. Identifikasi bersama klien

Setelah

dilakukan

keperawatan
interaksi

selama

diharapkan

dapat

asuhan
5x
klien

mengontrol

halusinasinya dengan kriteria

hasil :
-

tindakan

tindakan yang dilakukan

untuk

jika terjadi halusinasi.

siklus halusinasi.

2. Diskusikan manfaat cara

yang

dilakukan

dapat
untuk

2. Reinforcement
positif

bermanfaat beri pujian.

meningkatkan

mengontrol

timbulnya

halusinasi seperti
a

mengendalikan

Katakan

sambil

menutupi

wajah

Pergi,

kamu

tidak

Klien dapat menyebutkan

nyata

pada

saat

cara baru.

halusinasi muncul.
b

dapat

harga diri klien.

3. Memberi
alternative pikiran

dengan kedua tangan :

halusinasinya.
-

memutus

yang digunakan klien, jika

3. Diskusikan cara baru untuk

Klien dapat menyebutkan

1. Merupakan upaya

Menemui orang lain

bagi klien

atau perawat, teman

-

Klien dapat memilih cara

atau anggota keluarga

yang telah dipilih untuk

yang

mengendalikan halusinasi.
-

Klien

dapat

lain

untuk

bercakap-cakap

atau

mengatakan halusinasi

mengikuti

yang dilihat.

terapi aktivitas kelompok.

c

Membuat

jadwal

sehari-hari

agar

halusinasi tidak sempat

muncul.
d

Meminta

keluarga/

teman/ perawat, jika

tampak bicara sendiri.
4. Bantu klien melatih dan

4. Memotivasi dapat

memutus halusinasi secara

meningkatkan

bertahap

keinginan

mengambil

misalnya
air

membersihkan

wudhu,

untuk

alat-alat

memilih

rumah tangga, mengikuti

satu

klien

mencoba
salah
cara

keanggotaan dimasyarakat.

pengendalian
halusinasi.

5. Beri

kesempatan

melakukan

cara

klien
yang

dilatih

5. Memberi
kesempatan
kepadaklien
untuk

mencoba

cara yang telah

dipilih
6. Anjurkan klien mengikuti
TAK
TUK 4:

1. Anjurkan

Klien

mendapat

dukungan
dalam

keluarga
mengontrol

halusinasinya

Setelah

dilakukan

keperawatan

asuhan

selama

interaksi

klien

dukungan

keluarga

mengontrol

1x

mendapat
dalam

dapat

mengontrol
klien

untuk

halusinasi
1. Untuk

memberi tahu keluarga bila

mendapatkan

halusinasi.

bantuan keluarga

2. Diskusikan

dengan

keluarga tentang

halusinasinya

dengan kriteria hasil:

6. TAK

a. Gejala halusinasi yang

dialami klien.

dalam
mengontrol
halusinasi.
2. Meningkatkan

pengetahuan
-

Klien

dapat

menjalin

tentang

hubungan saling percaya

halusinasi.

dengan perawat

b. Cara
-

Keluarga

dapat

yang

dilakukan

dapat

klien

dan

menyebutkan pengertian,

keluarga

untuk

tanda dan tindakan untuk

memutus halusinasi.

mengendalikan halusinasi

c. Cara merawat anggota

keluarga
halusinasi
beri

yang
di

rumah,

kegiatan

jangan

biarkan sendiri.
d. Beri informasi tentang
kapan

pasien

memerlukan bantuan.

TUK 5:
Klien
memanfaatkan
dengan baik

1. Diskusikan dengan klien

dapat
obat

Setelah

dilakukan

keperawatan
interaksi
dapat

asuhan

selama

5x

diharapkan

klien

memanfaatkan

obat

dan keluarga tentang dosis,

mengetahui

efek

frekuensi dan manfaat obat.

samping

obat

klien

Klien
mampu

dan

apa
harus

dilakukan setelah
keluarga

menyebutkan

2. Diskusikan bahayanya obat

tanpa konsultasi.

minum obat.
2. Bantu
prinsip

samping

3. Bantu klien menggunakan

Klien

dapat

klien

menggunakan

manfaat, dosis dan efek

tahu

yang

dengan kriteria hasil :

-

1. Dengan

prinsip lama benar.

lama

benar.
3. dengan

menginformasikan

mengetahui

manfaat dan efek samping

prinsip

obat

kemandirian klien

maka

tentang
-

Klien dapat memahami

akibat

pemakain

tanpa konsultasi

obat

pengobatan dapat
ditingkatkan
secara bertahap

Klien dapat menyebutkan

prinsip 5 benar pengunaan

2.

Gangguan
pikir:
somatic

obat.
Setelah dilakukan

proses Tujuan Umum:

waham Klien dapat mengontrol keperawatan

waham

interaksi
dapat

asuhan 1. Bina

selama

5x

klien

perkenalan

menunjukkan

sikap

tujuan

Klien dapat membina

hubungan
percaya

TUK 2:

saling

Ekspresi
bersahabat

buat

diri,

interaksi,

lingkungan
wajah

saling 1.

Mempermudah

percaya: salam terapeutik, perawat

diharapkan

percaya dengan kriteria:

TUK 1:

hubungan

yang

kontrak

dalam

jelaskan melakukan intervensi

ciptakan
tenang,

yang

(waktu, tempat, topik)

jelas
2.

Meningkatkan

Menunjukkan rasa senang 2. Beri kesempatan pada klien kepercayaan

Ada kontak mata

untuk

Mau berjabat tangan

perasaannya

Mau menyebutkan nama

Mau menjawab salam

Mau duduk berdampingan

dengan perawat
Setelah dilakukan

Klien dapat mengontrol keperawatan

selama

mengungkapkan pada perawat

asuhan 1. Lakukan terapi kognitif pada 1.

5x

klien

klien

Mempermudah

perawat

dalam

waham somatic yang interaksi

dirasakan

dapat

diharapkan
mengontrol

klien
waham

somatic dengan kriteria hasil:

-

Klien

melakukan

mengikuti

terapi

lanjutan
2. Ajarkan nafas dalam pada 2.
pasien

Menambah

pengetahuan klien cara

kognitif

kontrol nyeri dengan

Klien melakukan nafas

nafas dalam.

dalam saat nyeri kepala 3. Motivasi klien untuk nafas 3.

datang
-

Klien

dalam saat nyeri datang

tidak

Klien

(guide

imagery)
-

Klien

mengurangi

Meningkatkan

kepala

tidak percaya

sakit

yang perawat

imagery

Klien tampak nyaman,

klien

pada

5. Mengurangi nyeri

mengeluh 5. Ajak klien untuk ikut guide

nyeri pada kepalanya

-

mengikat
dirasakan

tidak

dalam

relaks
4. Diskusikan pada klien bahwa 4.

mengikuti

hipnoterapi

Nafas

membantu klien untuk

mengikat

kepala lagi saat nyeri

-

intervens

yang

dirasakan,

memberikan

rasa

nyaman

tenang
TUK 3:
Klien

1. Diskusikan nama obat yang 1.

dapat

Setelah

dilakukan

keperawatan

selama

asuhan
5x

klien

konsumsi,

Membantu

klien

frekuensi, mengingat obat yang

memanfaatkan
dengan baik

obat

waktu dan dosis.

interaksi
dapat

diharapkan

klien

memanfaatkan

obat

dengan kriteria hasil :

-

obat

yang

2.

Diskusikan
obat

konsultasi

akibat dosis.
tanpa 2.

pemakain

obat penggunaan obat

muncul

obat
Klien menyebutkan efek
samping

obat

yang

dikonsumsi
-

Klien dapat menyebutkan

prinsip

benar

Meningkatkan

kemandirian
dalam

tanpa konsultasi

klien

putus obat

Klien dapat memahami 4. Jelaskan prinsip 5 benar 4.

akibat

Mencegah

3. Diskusikan efek samping saat efek samping obat

konsumsi obat

konsumsi,

3. Mengurangi cemas

dikonsumsi,

dosis, frekuensi dan waktu

ia

frekuensi, waktu dan

pemakaian

Klien menyebutkan nama

harus

klien

mengonsumsi

penggunaan obat.
Setelah dilakukan asuhan 1. Beri kesempatan mencoba 1.

TUK 4:

Klien dapat melakukan keperawatan

kegiatan sesuai kondisi interaksi
dan kemampuan

dapat

selama

diharapkan

melakukan

5x
klien

direncanakan

kemungkinan 3.

dapat
sistem

pendukung yang ada

dilakukan

keperawatan
interaksi

asuhan

selama

diharapkan

1x
klien

mendapatkan dukungan dari

keluarga
wahamnya

dalam mengontrol
dengan

kriteria

hasil:
-

Klien

Membantu

klien

menentukan aktivitas

pelaksanaan di rumah

yang dapat dilakukan

1.
Meningkatkan

1. Lakukan home visite

Setelah

Meningkatkan

percaya diri klien

Klien beraktifitas sesuai 3. Diskusikan

TUK 5:
memanfaatkan

telah kepercayaan klien

klien

jadwal yang sudah dibuat

Klien

yang

kegiatan 2. Beri pujian atas keberhasilan 2.

dengan kriteria hasil :

-

kegiatan

Meningkatkan

2. Beri pendidikan kesehatan percaya diri keluarga

pada keluarga tentang cara dalam
merawat

klien

merawat

dengan anggota yang sakit

waham.
3. Bantu

keluarga

memberi 2.

dukungan saat klien dirawat.

Keluarga

yang

selalu kontak dengan

4. Bantu keluarga menyiapkan klien selama 24 jam

dapat

menjalin

hubungan saling percaya

lingkungan di rumah.

3.

Keluarga

adalah

5. Beri reinforcement positif orang yang terdekat

atas keterlibatan keluarga.

dengan perawat
-

Keluarga

dengan klien
4. Mengurangi resiko

dapat

menyebutkan pengertian,
tanda dan tindakan untuk
mengendalikan waham

terjadinya kambuh
5.

Meningkatkan

percaya diri keluarga

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan asuhan keperawatan skizofrenia tak terinci pada Tn.W
dengan halusinasi penglihatan, didapatkan dua diagnose yaitu:
1. Gangguan prsepsi sensori: halusinasi penglihatan teratasi sebagian.
Tindakan yang sudah dilakukan adalah bina hubungan saling percaya,
mengenal halusinasi (penyebab, tanda dan gejala), mengontrol halusinasi
(menghardik, bercakap-cakap).
2. Gangguan proses piker: waham somatic teratasi sebagian.
B. Faktor Penghambat

Waham kuat

Halusinasi dalam fase comforting saat pengkajian

Klien mempertahankan pendapatnya

C. Faktor Pendukung

Klien kooperatif

Keluarga kooperatif

Usia klien 40th, belum lansia

Pendidikan klien terakhir SMA

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2006. Diagnosa Keperawatan. Edisi 6. EGC: Jakarta.

Damaiyanti, M & Iskandar. 2012. Asuhan Keperawatan Jiwa. Refika Aditama :
Bandung
Keliat, B.A., dkk. 2009.Model Praktik Keperwatan Profesional Jiwa. EGC:
Jakarta.
Keliat. 2005. Keperawatan jiwa. Jakarta: EGC
Keliat.2006.Proses keperawatan kesehatan jiwa edisi 2.Jakarta:EGC
Keliat.2011. Keperawatan kesehatan jiwa komunitas. Jakarta: EGC
NANDA. 2010 .Diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi 20092011.Alih

bahasa Indonesia Monica Ester. Jakarta: EGC

Stuart, G.W & Sundeen, S.J. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa (Terjemahan).
Jakarta: EGC.
Stuart, G.W. dan Sundeen, S.J. 2006. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 5.
EGC: Jakarta
Yosep, I. 2011. Keperawatan jiwa. Edisi revisi. Revika Aditama : Bandung