UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

LAPORAN TUTORIAL KLINIK

Tanggal pengkajian : 30 Maret 2017

Jam : 09.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama : Tn. S
- Usia / Tanggal Lahir : 54 Tahun / 11 Maret 1962
- Jenis Kelamin : Laki-Laki
- Alamat : Jln. Simpang tangga komplek. BTL
- Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
- Status Pernikahan : Sudah Menikah
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Kariawan PLN
- Diagnosa Medis : Asma Bronkitis + HF
- No. Medical Record : 2374xx
- Tanggal Masuk : 13 Maret 2017
2. Penanggung Jawab
- Nama : Ny. S
- Usia : 50 Tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : PNS
- Hubungan dengan Klien : Istri

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh sesak nafas sejak 10 hari sebelum MRS sampai dengan saat pengkajian
tanggal 30 maret 2017
Pada malam hari sebelum masuk rumah sakit tanggal 20 maret 2017 klien sudah
mengeluhkan batuk dan pilek disertai sesak nafas yang tidak bisa di tahan lagi, oleh
keluarga klien dibawa ke RSIB untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

DONT LEARNING
PROBLEM HYPOTESIS MECHANISM MORE INFO
KNOW ISSUE
Do : 1. Ketidakefektifa 1. Ketidakefektif Lab :
Klien tampak sesak n bersihan an bersihan Hb : 14,1 g/dl
Keadaan umum jalan nafas. jalan nafas b/d WBC : 13,6 rb/ul
 nampak sakit berat 2. Ketidakefektifa akumulasi Trombo : 220 rb/ul
Terdapat bunyi nafas n pola nafas sekret HCT: 12,8 %
tambahan 3. Gangguan pola berlebihan Crea: 1,3 mo/dl
( whezzing) pada tidur 2. Ketidakefektif Urea: 40,0 mo/dl
kedua lapang paru 4. Resiko an pola nafas UridAcid: 9,1 mo/dl
Nafas cuping hidung penurunan b/d sesak Rotgen:
(+) curah jantung 3. Gangguan Kp lama
Retraksi dinding 5. Resiko pola tidur b/d
Emphisema
dada (+) ketidakseimban batuk
Pulmonal
gan volume Keterangan
Edema Tungkai
cairan Pathway
Derajat 1
6. Nutrisi kurang terlampir
Batuk berdahak dari kebutuhan
dengan sekret tubuh
kekuningan 7. Intoleransi
O2 Nasal terpasang 2 aktivitas
Ltr/mnt 8. Defisit
Tampak sitomatitis perawatan diri
pada mukosa mulut 9. Kerusakan
TTV : membran
TD : 170/100 mmHg mukosa oral
T : 36,7o C
RR: 32 x/mnt
HR : 110x/mnt
DS :
Klien mengeluh
sesak
Klien mengeluh
batuk berdahat
Klien mengeluh
susah tidur karna
batuk
Klien mengeluh tidak
nafsu makan
Klien mengeluh kaki
kirinya bengkak
Klien mengeluh nyeri
mulut karena
sariawan
Klien mengatakan
aktivitas hanya
ditempat tidur
karena sesak
Lampiran Pahtway
merokok

Faktor Mengandungzat- Mengandun

Genetik: lingkungan zat berbahaya g radikal
Defisiensi
antitrypsin alfa-
Polusi Induksi Peningkatan
udara aktivasi stress
makrofag dan oksidatif
leukosit

Peningkata
Penurunan n apoptosis
netralisasi Peningkatan Pelepasan Peningkatan dan
elastase pelepasan factor pelepasan nekrosis
elastase kemotaktik oksidan dari sel
neutrofil yang

Cedera sel Peningkatan jumlah

neutrofil di daerah
yang terpapar
 Cedera

Respon
inflamasi

Hipersekresi Lisis dinding

mukus alveoli
Kerusakan
alveolar
Penumpukan
lender dan Kolaps
sekresi saluran napas
kecil saat
ekspirasi
Merangsan Obstruksi
g reflex jalan napas
batuk Obstruksi pada
pertukaran O2 dan
KETIDAKEF
CO2dari dan ke KETIDAKEFEKTIFA
EKTIFAN
paru-paru N POLA NAPAS
BERSIHAN
JALAN
Penurunan
asupan O2

GANGGUA Kompensasi tubuh

N Hipoksemia dengan
PERTUKAR peningkatan RR
AN GAS