DEMENSIA

Bapa G pensiunan PNS berusia 65 tahun. Bebeerapa waktu terakhir sering lupa menyimpan
kunci mobil dan beberapa barang lainnya. Selain itu, bapa G juga seringkali mengalami
kesulitan dalam berkomunikasi, sering lupa kata-kata tertentu dan berbicara atau mengobrol
dengan kalimat tidak lengkap. Bapa G mengalami hal ini setelah mengalami serangan TIA
satu tahun sebelumnya. Oleh dokter didiagnosa demensia vaskular.

Pertanyaan

1. Jelaskan apa yang dimaksud dengan penyakit demensia

2. Jelaskan jenis-jenis demensia

3. Jelaskan golongan obat untuk demensia

4. Jelaskan mekanisme obat untuk penyakit demensia

5. Jelaskan KIE pada pasien/keluarga pasien tersebut

6. Jelaskan monitoring obat pada pasien tersebut

7. Apakah terdapat potensi interaksi obat pada pasien tersebut

8. Jika terdapat obat injeksi, bagaimanakan pencampuran intravena pada pasien tersebut

1. DEFINISI
Definisi demensia menurut WHO adalah sindrom neurodegeneratif yang timbul karena
adanya kelainan yang bersifat kronis dan progesifitas disertai dengan gangguan fungsi
luhur multiple seperti kalkulasi, kapasitas belajar, bahasa, dan mengambil keputusan.
Kesadaran pada demensia tidak terganggu. Gangguan fungsi kognitif biasanya disertai
dengan perburukan kontrol emosi, perilaku, dan motivasi.
2. EPIDEMIOLOGI
Di seluruh dunia, sekitar 50 juta orang menderita demensia, dan ada hampir 10 juta
kasus baru setiap tahun. Penyakit Alzheimer adalah bentuk demensia yang paling umum
dan dapat berkontribusi pada 60-70% kasus. Organisasi Kesehatan Dunia, WHO
memperingatkan, jumlah orang yang menderita demensia secara global akan naik tiga kali
dari 50 juta menjadi 152 juta pada tahun 2050. (WHO, 2019).
 Di Indonesia, jumlah Orang Dengan Demensia (ODD) diperkirakan akan makin
meningkat dari 960.000 di tahun 2013, menjadi 1.890.000 di tahun 2030 dan 3.980.000
ODD di tahun 2050 (World Report Alzheimer, 2012).
3. ETIOLOGI
Penyebab utama dari demensia vaskular adalah penyakit serebrovaskular yang multipel,
yang menyebabkan suatu pola gejala demensia. Gangguan terutama mengenai pembuluh
darah serebral berukuran kecil dan sedang, yang mengalami infark menghasilkan lesi
parenkim multipel yang menyebar pada daerah otak yang luas. Penyebab infark termasuk
oklusi pembuluh darah oleh plak arteriosklerotik atau tromboemboli dari tempat asal yang
jauh seperti katup jantung. Pada pemeriksaan, ditemukan bruit karotis, kelainan
funduskopi, atau pembesaran kamar jantung.
Selain itu, faktor resiko demensia vaskular adalah:
1. Usia lanjut
2. Hipertensi
3. Merokok
4. Penggunaan alkohol kronis
5. Aterosklerosis
6. Hiperkolesterolemia
7. Homosistein plasma
8. Diabetes melitus
9. Penyakit kardiovaskular
10. Penyakit infeksi SSP kronis (meningitis, sifilis dan HIV)
11. Pajanan kronis terhadap logam (keracunan merkuri, arsenik dan aluminium)
12. Penggunaan obat-obatan (termasuklah obat sedatif dan analgetik) jangka panjang
13. Tingkat pendidikan yang rendah
14. Riwayat keluarga mengalami demensia
(Roh, JH., Jae HL., 2014)
4. PATOFISIOLOGI
Semua bentuk demensia adalah dampak dari kematian sel saraf dan/atau hilangnya
komunikasi antara sel-sel ini. Otak manusia sangat kompleks dan banyak faktor yang
dapat mengganggu fungsinya. Beberapa penelitian telah menemukan faktor-faktor ini
namun tidak dapat menggabungkan faktor ini untuk mendapatkan gambaran yang jelas
bagaimana demensia terjadi. Pada demensia vaskular, penyakit vaskular menghasilkan
efek fokal atau difus pada otak dan menyebabkan penurunan kognitif. Penyakit
 serebrovaskular fokal terjadi sekunder dari oklusi vaskular emboli atau trombotik. Area
otak yang berhubungan dengan penurunan kognitif adalah substansia alba dari hemisfer
serebral dan nuklei abu-abu dalam, terutama striatum dan thalamus. Mekanisme demensia
vaskular yang paling banyak adalah infark kortikal multipel, infark single strategi dan
penyakit pembuluh darah kecil.
1. Demensia multi-infark: kombinasi efek dari infark yang berbeda menghasilkan
penurunan kognitif dengan menggangu jaringan neural.
2. Demensia infark single: lesi area otak yang berbeda menyebabkan gangguan kognitif
yang signifikan. Ini dapat diperhatikan pada kasus infark arteri serebral anterior, lobus
parietal, thalamus dan satu girus.
3. Penyakit pembuluh darah kecil menyebabkan 2 sindrom major, penyakit Binswanger
dan status lakunar. Penyakit pembuluh darah kecil menyebabkan 8 perubahan dinding
arteri, pengembangan ruangan Virchow-Robin dan gliosis parenkim perivaskular.
4. Penyakit lakunar disebabkan oleh oklusi pembuluh darah kecil dan menghasilkan lesi
kavitas kecil di otak akibat dari oklusi cabang arteri penetrasi yang kecil. Lakunae ini
ditemukan lebih sering di kapsula interna, nuklei abu-abu dalam, dan substansia alba.
Status lakunar adalah kondisi dengan lakunae yang banyak, mengindikasikan adanya
penyakit pembuluh darah kecil yang berat dan menyebar.
5. Penyakit Binswanger (juga dikenal sebagai leukoencephalopati subkortikal) disebabkan
oleh penyakit substansia alba difus. Pada penyakit ini, perubahan vaskular yang terjadi
adalah fibrohialinosis dari arteri kecil dan nekrosis fibrinoid dari pembuluh darah otak
yang lebih besar. (Roh, JH., Jae HL., 2014)
5. MANIFESTASI KLINIK
Gejala demensia mencakup:
 Kehilangan ingatan jangka pendek dan sering melupakan percakapan atau janji, yang
bisa memengaruhi aktivitas atau kemampuan kerja sehari-hari
 Kesulitan dalam melakukan tugas biasa sehari-hari
 Masalah berbahasa, kesulitan berkomunikasi dengan orang lain
 Penilaian yang buruk
 Disorientasi waktu dan tempat. Bingung tentang waktu, tanggal atau tempat
 Masalah dengan pemikiran dan perhitungan
 Perubahan suasana hati dan perilaku
 Kehilangan inisiatif
  Lupa tempat menaruh barang-barang
 Perubahan kepribadian (LAU, 2016)
6. DIAGNOSIS
a. Pada penilaian awal, ambil riwayat (termasuk gejala kognitif, perilaku dan psikologis,
dan dampak gejala pada kehidupan sehari-hari mereka:
Dari orang yang diduga menderita demensia dan jika mungkin, dari seseorang yang
mengenalnya dengan baik (seperti anggota keluarga) —> (NICE, 2018).
b. Jika demensia masih diduga setelah penilaian awal:
Melakukan pemeriksaan fisik dan melakukan tes darah dan urin yang tepat untuk
mengecualikan penyebab reversibel kognitif line dan menggunakan pengujian
kognitif —> (NICE, 2018).
c. Saat menggunakan pengujian kognitif, gunakan instrumen kognitif terstruktur singkat
yang divalidasi seperti:
Screener kognitif 10-poin (10-CS), tes penurunan kognitif 6-item (6CIT), 6-item
screenerthe Memory Impairment Screen (MIS), Mini-CogTest Your Memory (TYM).
Jangan mengesampingkan demensia semata-mata karena orang tersebut memiliki skor
normal pada instrumen akognitif —> (NICE, 2018).
d. Saat mengambil riwayat dari seseorang yang mengenal orang yang diduga menderita
demensia, pertimbangkan untuk melengkapi ini dengan instrumen terstruktur seperti
Kuisioner Informan tentang Penurunan Kognitif pada Lansia (IQCODE) atau
Kuesioner Kegiatan Fungsional (FAQ) —> (NICE, 2018).
7. PENATALAKSANAAN
 Farmakologi
a. Memantine.
Memantine adalah N-methyl-D-aspartate antagonis yang belakangan ini disetujui
oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk terapi demensia vaskular yang
sedang dan berat. Ketika memantine diberikan kepada penderita demensia vaskular
dengan gejala sedang dan berat bersama dengan inhibitor kolinestrase, didapat
perbaikkan kognitif, perbaikkan kemunduran aktivitas sehari-hari, penurunan
frekuensi dari timbulnya gejala baru. Dosis memantine untuk demensia vascular 5
mg/ hari selama 7 hari, dapat ditingkatkan menjadi 10 mg / hari (Medscape).
a. Manajemen farmakologis dari demensia non-Alzheimer (NICE, 2018)
1) Tawarkan donepezil atau rivastigmine kepada penderita demensia ringan hingga
sedang dengan Lewy bodies.
2) Hanya pertimbangkan galantamine untuk penderita demensia ringan hingga
sedang dengan Lewy bodies jika donepezil dan rivastigmine tidak ditoleransi.
3) Pertimbangkan donepezil atau rivastigmine untuk orang dengan demensia berat
dengan Lewy bodies.
4) Pertimbangkan memantine untuk penderita demensia dengan Lewy bodies jika
AchE inhibitor tidak ditoleransi atau dikontraindikasikan.
 5) Hanya pertimbangkan AChE inhibitor atau memantine untuk penderita vaskular
demensia jika mereka menduga penyakit Alzheimer komorbiditas, Parkinson
penyakit demensia atau demensia dengan Lewy bodies..
6) Jangan menawarkan inhibitor AChE atau memantine kepada orang-orang dengan
frontotemporal demensia
7) Jangan menawarkan inhibitor AChE atau memantine kepada orang dengan
gangguan kognitif disebabkan oleh multiple sclerosis.
b. Obat-obatan yang dapat menyebabkan gangguan kognitif (NICE, 2018)
1) Berhati-hatilah dengan beberapa obat yang diresepkan peningkatan beban
antikolinergik, dan karenanya gangguan kognitif.
2) Pertimbangkan meminimalkan penggunaan obat-obatan yang terkait dengan
peningkatan beban antikolinergik, dan jika mungkin mencari alternatif: ketika
menilai apakah akan merujuk seseorang dengan dugaan demensia untuk diagnosis
selama ulasan pengobatan dengan orang yang hidup dengan demensia.
3) Sadarilah bahwa ada alat yang divalidasi untuk menilai beban antikolinergik
(untuk contohnya, Skala Beban Kognitif Antikolinergik), tetapi tidak cukup bukti
untuk merekomendasikan satu di atas yang lain
c. Mengelola gejala non-kognitif (NICE, 2018)
Agitasi, agresi, kesusahan dan psikosis
1) Sebelum memulai pengobatan non-farmakologis atau farmakologis untuk
kesusahan pada orang yang hidup dengan demensia, lakukan penilaian
terstruktur untuk:
a) mengeksplorasi kemungkinan alasan untuk kesusahan mereka dan
b) memeriksa dan mengatasi penyebab klinis atau lingkungan (misalnya nyeri,
mengigau, atau perawatan yang tidak pantas).
2) Sebagai manajemen awal dan berkelanjutan, tawarkan psikososial dan
lingkungan intervensi untuk mengurangi tekanan pada orang yang hidup dengan
demensia.
3) Hanya menawarkan antipsikotik untuk penderita demensia yang:
a) beresiko melukai diri sendiri atau orang lain atau
b) mengalami agitasi, halusinasi atau delusi yang menyebabkan mereka parah
kesulitan.
4) Perlu diketahui bahwa untuk penderita demensia dengan Lewy bodies atau
penyakit Parkinson demensia, antipsikotik dapat memperburuk fitur motorik
 kondisi, dan masuk beberapa kasus menyebabkan reaksi sensitivitas antipsikotik
yang parah. Untuk panduan lebih lanjut, lihat saran tentang mengelola delusi
dan halusinasi dalam pedoman NICE pada penyakit Parkinson. Ketahuilah
bahwa intervensi mungkin perlu dimodifikasi orang yang hidup dengan
demensia.
5) Sebelum memulai antipsikotik, diskusikan manfaat dan bahaya dengan orang
tersebut dan anggota keluarga atau pengasuh mereka (sesuai kebutuhan).
Pertimbangkan menggunakan keputusan bantuan untuk mendukung diskusi ini.
6) Saat menggunakan antipsikotik:
a) gunakan dosis efektif terendah dan gunakan untuk waktu sesingkat mungkin
b) menilai kembali orang tersebut setidaknya setiap 6 minggu, untuk memeriksa
apakah mereka masih membutuhkan obat.
7) Hentikan pengobatan dengan antipsikotik:
a) jika orang tersebut tidak mendapatkan manfaat berkelanjutan yang jelas dari
mengambilnya dan
b) setelah berdiskusi dengan orang yang membawa mereka dan anggota
keluarga atau pengasuhnya (sesuai).
8) Pastikan bahwa orang yang hidup dengan demensia dapat terus mengakses
psikososial dan intervensi lingkungan untuk kesusahan saat mereka mengambil
antipsikotik dan setelah mereka berhenti mengambilnya.
9) Untuk orang yang hidup dengan demensia yang mengalami agitasi atau agresi,
tawarkan kegiatan yang dipersonalisasi untuk mempromosikan keterlibatan,
kesenangan, dan minat.
10) Jangan menawarkan valproate untuk mengelola agitasi atau agresi pada orang
yang hidup dengan demensia, kecuali jika diindikasikan untuk kondisi lain.
 Non Farmakologi
a. Pendekatan berorientasi kognitif:
1) Stimulasi Kognitif memerlukan paparan dan keterlibatan dengan kegiatan dan
materi yang melibatkan beberapa tingkat pengolahan kognitif.
2) Pelatihan Kognitif merupakan latihan khusus yang diarahkan untuk meningkatkan
fungsi kognitif spesifik.
3) Rehabilitasi Kognitif termasuk untuk menggapai tujuan pribadi, sering
menggunakan alat bantu kognitif eksternal dan dengan penggunaan beberapa
strategi pembelajaran.
b. Terapi orientasi realitas
Terapi Orientasi Realitas dikembangkan berdasarkan konsep: mengatakan sesuatu
secara terus-menerus dan berulang atau menunjukkan pengingat tertentu kepada
orang yang mengalami kehilangan memori ringan hingga sedang dapat
menghasilkan peningkatan interaksi dengan orang sekelilingnya dan meningkatkan
orientasi.
c. Terapi Reminiscence
Terapi Reminiscence melibatkan diskusi tentang kegiatan, peristiwa, dan
pengalaman masa lalu, dengan orang lain atau sekelompok orang. Terapi ini sering
menggunakan alat bantu berupa video, gambar, arsip, dan buku kisah hidup.
Penelitian yang dilakukan menunjukkan beberapa hasil yang signifikan, yaitu:
peningkatan kognitif dan 71 suasana hati dalam 4-6 minggu setelah terapi, caregiver
berpartisipasi dengan anggota keluarga pasien demensia pada kelompok
reminiscence melaporkan adanya indikasi peningkatan kemampuan fungsi kognitif.
Namun, masih terdapat hasil penelitian yang lebih berkualitas di lapangan.
d. Aktivitas fisik/ program mobilitas
Orang dengan demensia dapat didorong untuk berpastisipasi dalam program latihan
terstruktur untuk meningkatkan fungsi fisik.
e. Terapi validasi
Terapi validasi merupakan sebuah pendekatan untuk berkomunikasi dengan lansia
yang disorientasi, yang merasakan berada pada waktu dan tempat tertentu yang
nyata menurut mereka, walaupun sebenarnya tidak sesuai dengan kenyataan
(Perdossi, 2015).
Supporting carers (NICE, 2018)
a. Berikan pengasuh orang yang hidup dengan demensia sebuah pelatihan psikoedukasi
dan keterampilan intervensi yang meliputi:
1) pendidikan tentang demensia, gejalanya, dan perubahan yang diharapkan sebagai
kondisinya berlangsung
2) mengembangkan strategi yang dipersonalisasi dan membangun keterampilan
pengasuh
3) pelatihan untuk membantu mereka memberikan perawatan, termasuk bagaimana
memahami dan merespons perubahan perilaku
 4) pelatihan untuk membantu mereka menyesuaikan gaya komunikasi mereka untuk
meningkatkan interaksi dengan orang yang hidup dengan demensia saran tentang
cara menjaga kesehatan fisik dan mental mereka sendiri, dan emosi mereka dan
kesejahteraan spiritual
5) saran tentang perencanaan kegiatan yang menyenangkan dan bermakna untuk
dilakukan dengan orang yang mereka sayangi untuk informasi tentang layanan
yang relevan (termasuk layanan dukungan dan psikologis terapi untuk pengasuh)
dan cara mengaksesnya
6) saran tentang perencanaan untuk masa depan.
b. Pastikan bahwa dukungan yang diberikan kepada pengasuh adalah:
1) disesuaikan dengan kebutuhan dan preferensi mereka dan untuk apa yang ingin
mereka capai (untuk misalnya, memberikan informasi tentang hak kerja pengasuh
untuk penjaga yang bekerja atau ingin bekerja)
2) dirancang untuk membantu mereka mendukung orang yang hidup dengan
demensia
3) tersedia di lokasi yang mereka dapat dengan mudah
4) disediakan dalam format yang sesuai untuk mereka (misalnya sesi individu atau
kelompok, atau pelatihan dan dukungan online)
5) tersedia dari diagnosis dan sesuai kebutuhan setelah ini.
c. Ketahuilah bahwa intervensi pengasuh cenderung paling efektif ketika disediakan
sebagai sesi kelompok.
d. Beri tahu pengasuh tentang hak mereka untuk hal-hal berikut dan cara
mendapatkannya:
1) penilaian formal atas kebutuhan mereka sendiri (dikenal sebagai 'Penilaian
Perawat'), termasuk kesehatan fisik dan mental mereka
2) penilaian kebutuhan mereka untuk istirahat pendek dan perawatan tangguh
lainnya.
e. Sadarilah bahwa pengasuh orang yang hidup dengan demensia berisiko lebih tinggi
depresi.
KIE
1. Donepezil
a. Beri tahu pasien, keluarga, atau perawat bahwa obat ini tidak mengubah proses
Alzheimer dan efektivitas obat dapat berkurang dari waktu ke waktu.
b. Beri tahu keluarga atau perawat pasien bahwa efek sampingnya cenderung
berkurang ketika terapi berlanjut.
c. Anjurkan pasien, keluarga, atau perawat untuk tidak menghentikan obat atau
mengubah dosis kecuali disarankan oleh dokter.

2. Galantamine
a. Jelaskan nama, dosis, aksi, dan potensi efek samping obat.
b. Beri tahu pasien, keluarga, atau pengasuh bahwa obat ini tidak mengubah
proses Alzheimer dan efektivitas obat dapat berkurang seiring waktu.
c. Beri tahu pasien atau pengasuh bahwa obat diminum, lebih disukai dengan
makan pagi dan sore.
d. Beri tahu pasien atau pengasuh bahwa pengobatan dimulai dengan dosis
rendah dan secara bertahap meningkat (tidak lebih sering daripada setiap 4
minggu) sesuai toleransi.
e. Perhatian pasien atau pengasuh bahwa jika obat telah dihentikan selama
beberapa hari atau lebih lama maka obat tersebut harus dimulai kembali pada
dosis terendah dan secara bertahap meningkat ke dosis saat ini.
f. Beri tahu pasien atau pengasuh bahwa mual dan muntah adalah efek samping
yang paling umum dan meminum obat dengan makanan dan memastikan
asupan cairan yang memadai mengurangi efek samping ini. Jika mual dan
muntah menjadi masalah, pasien atau pengasuh harus memberi tahu dokter
yang meresepkannya.
g. Anjurkan pasien, keluarga, atau pengasuh untuk tidak menghentikan obat atau
mengubah dosis kecuali disarankan oleh dokter

3. Rivastigmin
a. Jelaskan nama, dosis, aksi, dan potensi efek samping obat.
b. Anjurkan pasien atau pengasuh bahwa pengobatan dimulai dengan dosis
rendah dan secara bertahap meningkat (tidak lebih dari setiap 2 minggu)
 sebagaimana ditoleransi untuk mengurangi risiko mual dan muntah yang
parah.
c. Beri tahu pasien atau pengasuh bahwa obat diminum 2 kali sehari, lebih
disukai dengan makan pagi dan sore.
d. Pastikan bahwa pasien atau pengasuh memahami prosedur yang benar untuk
pemberian solusi oral. Mendesak pasien atau pengasuh untuk meninjau
Lembar Instruksi yang termasuk dalam setiap paket solusi oral.
e. Sarankan pasien atau pengasuh bahwa larutan oral dapat ditelan langsung dari
jarum suntik atau dicampur terlebih dahulu dengan segelas kecil air, jus buah
dingin, atau soda. Jika dicampur dengan air, jus, atau soda, aduk campuran
dengan baik dan minum seluruh campuran.
f. Anjurkan pasien atau pengasuh jika mual, muntah, sakit perut, atau anoreksia
terjadi selama pengobatan untuk menghentikan pengobatan untuk beberapa
dosis dan kemudian memulai kembali pada tingkat dosis yang lebih rendah
yang sama atau selanjutnya.
g. Perhatian pasien atau pengasuh bahwa jika obat telah dihentikan selama
beberapa hari atau lebih lama untuk memulai kembali pada dosis terendah dan
secara bertahap meningkat ke dosis saat ini.
h. Beri tahu pasien atau pengasuh bahwa mual dan muntah adalah efek samping
yang paling umum dan minum obat dengan makanan dapat mengurangi efek
samping ini. Jika mual dan muntah menjadi masalah, pasien atau pengasuh
harus memberi tahu penyedia layanan kesehatan.
i. Anjurkan pasien, keluarga, dan pengasuh untuk tidak menghentikan obat atau
mengubah dosis kecuali disarankan oleh penyedia layanan kesehatan.
j. Sarankan pasien, keluarga, dan pengasuh bahwa obat ini tidak mengubah
proses Alzhemer dan bahwa efektivitas obat dapat berkurang dari waktu ke
waktu.
k. Beri tahu pasien atau pengasuh bahwa kunjungan tindak lanjut mungkin
diperlukan untuk memantau terapi dan untuk memastikan dan menepati janji
4. Fisostigmin