Asma

Halaman 1
STRATEGI GLOBAL UNTUK

MANAJEMEN DAN PENCEGAHAN ASMA
Halaman 3
2
Daftar Isi
Tabel dan
angka ................................................... .................................................. ....................................
.............. ............ 5
Kata
Pengantar ................................................. .................................................. ................................
.................. ............................ 7
Anggota komite GINA
(2018) ........................................... .................................................. .................................... 8
Metodologi................................................. .................................................. ..............................
.................... .................... 9
Apa yang baru di GINA
2019? .................................................. .................................................. .....................................
....... 12
Publikasi yang diulas bersama tentang laporan
GINA .......................................... .................................................. ............... 14
BAGIAN 1. DEWASA, REMAJA DAN ANAK-ANAK 6 TAHUN DAN
OLDER .......................................... .................. 15
Bab 1. Definisi, deskripsi, dan diagnosis
asma ....................................... .................................................. .. 15
Definisi
asma ............................................... .................................................. ..........................................
........ 16
Deskripsi
asma ............................................... .................................................. ..........................................
..... 16
Membuat diagnosis
awal .................................................. .................................................. .......................................
. 17
Mengkonfirmasi diagnosis asma pada pasien yang sudah menjalani perawatan
pengontrol ....................................... .......... 22
Perbedaan
diagnosa ................................................ .................................................. ...................................
............. 24
Cara membuat diagnosis asma dalam konteks
lain ........................................ .................................................. 25
Bab 2. Penilaian
asma ............................................ .................................................. ...................................... 27
Tinjauan
Umum ................................................. .................................................. .....................................
............. ............... 28
Menilai kontrol gejala
asma .............................................. .................................................. .......................... 29
Menilai risiko masa depan dari hasil yang
merugikan ............................................ .................................................. ................. 33
Peran fungsi paru-paru dalam menilai kontrol
asma .......................................... .................................................. ......... 33
Menilai keparahan
asma ............................................... .................................................. .......................................
35
Bab 3. Mengobati asma untuk mengendalikan gejala dan meminimalkan
risiko ....................................... ......................................... 37
Bagian A. Prinsip umum manajemen
asma .......................................... .................................................. ........... 38
Tujuan jangka panjang dari manajemen
asma ........................................... .................................................. ..................... 38
Kemitraan penyedia layanan kesehatan
pasien ............................................... .................................................. ................ 39
Manajemen asma berbasis
kontrol ............................................. .................................................. ........................... 40
Bagian B. Obat-obatan dan strategi untuk mengendalikan gejala dan pengurangan
risiko .......................................... ............................ 43
Obat
asma ................................................ .................................................. .........................................
........ 44
Meninjau respons dan menyesuaikan
pengobatan ............................................. .................................................. ............. 54
Mengobati faktor risiko lain yang dapat
dimodifikasi ............................................. .................................................. .......................... 57
Terapi
lain .................................................... .................................................. .......................................
........... ...... 58
Strategi non-
farmakologis .................................................. .................................................. ..........................
...... 60
Indikasi untuk rujukan untuk saran
ahli ............................................ .................................................. ...................... 68
Bagian C. Pendidikan manajemen diri asma terpimpin dan pelatihan
keterampilan ...................................... .................................. 69
Tinjauan
Umum ................................................. .................................................. .....................................
............. ............... 69
Pelatihan keterampilan untuk penggunaan perangkat inhaler yang
efektif .......................................... .................................................. .......... 69
BAHAN HAK CIPTA- JANGAN SALINAN ATAU DISTRIBUSI
Halaman 4
3
Kepatuhan dengan obat-obatan dan saran
lainnya ............................................ .................................................. ............ 70
Informasi
asma ................................................ .................................................. .........................................
......... 72
Pelatihan manajemen diri asma
terbimbing ........................................... .................................................. ............... 73
Bagian D. Mengelola asma dengan komorbiditas dan pada populasi
tertentu ....................................... .............................. 75
Mengelola
komorbiditas ................................................ .................................................. ............................
............... 75
Mengelola asma dalam populasi atau keadaan
tertentu ........................................... .................................................. ... 78
Bagian E. Asma yang sulit diobati dan parah pada orang dewasa dan
remaja ................................... .......................................... 84
Definisi: asma yang tidak terkontrol, sulit diobati, dan
parah .......................................... ............................................. 84
Prevalensi: berapa banyak orang yang menderita asma parah? ..................................................
............................................. 85
Kegunaan: dampak asma
parah ........................................... .................................................. .................... 85
Selidiki dan kelola pasien dewasa dan remaja dengan asma yang sulit
diobati .................................... ........... 91
Nilai dan obati fenotip asma yang
parah ............................................ .................................................. .............. 93
Kelola dan pantau pengobatan asma yang
parah ............................................ .................................................. ........... 98
Bab 4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan
eksaserbasi ............................................. ....................................... 101
Tinjauan
Umum ................................................. .................................................. .....................................
............. ............. 103
Diagnosis
eksaserbasi ............................................... .................................................. ................................
..... 104
Manajemen diri eksaserbasi dengan rencana tindakan asma
tertulis ....................................... ............................ 104
Manajemen eksaserbasi asma dalam perawatan
primer ........................................... ................................................ 108
Manajemen eksaserbasi asma di gawat darurat .......................................... ......................... 111
Bab 5. Diagnosis dan pengobatan awal asma, PPOK, dan tumpang tindih asma-PPOK (ACO)
............................... 119
Objektif ................................................. .................................................. ...................................
............... ............. 120
Latar belakang untuk mendiagnosis asma, COPD, dan COPD tumpang tindih
asma ....................................... .......................... 121
Definisi ................................................. .................................................. ...................................
............... ........... 121
Pendekatan bertahap untuk diagnosis pasien dengan gejala
pernapasan ......................................... ........................ 122
Penemuan masa
depan ................................................ .................................................. .......................................
........... .... 128
BAGIAN 2. ANAK-ANAK 5 TAHUN DAN
MUDA .............................................. .................................................. .......... 129
Bab 6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak berusia 5 tahun ke
bawah .................................... ................ 129
Bagian A.
Diagnosis .................................................. .................................................. ...............................
................... ....... 130
Asma dan mengi pada anak
kecil ............................................ .................................................. .................. 130
Diagnosis klinis
asma .............................................. .................................................. .................................... 131
Tes untuk membantu dalam
diagnosis ................................................. .................................................. .................................
...... 134
Perbedaan
diagnosa ................................................ .................................................. ...................................
.......... 135
Bagian B. Penilaian dan
manajemen ............................................ .................................................. .......................... 137
Tujuan manajemen
asma .............................................. .................................................. ................................. 137
Penilaian
asma ............................................... .................................................. ..........................................
. 137
Obat-obatan untuk mengendalikan gejala dan pengurangan
risiko ........................................... .................................................. .. 139
Halaman 5
4
Meninjau respons dan menyesuaikan
pengobatan ............................................. .................................................. .......... 144
Pilihan perangkat
inhaler .............................................. .................................................. ........................................
.. 144
Pendidikan swa-manajemen asma untuk pengasuh anak-anak
kecil ........................................ ................................. 145
Bagian C. Manajemen asma yang memburuk dan eksaserbasi pada anak-anak 5 tahun ke
bawah ............................... 146
Diagnosis
eksaserbasi ............................................... .................................................. ................................
..... 146
Manajemen rumah awal eksaserbasi
asma ............................................ .................................................. .. 147
Perawatan primer atau manajemen rumah sakit untuk eksaserbasi asma
akut ......................................... .......................... 149
Bab 7. Pencegahan utama
asma ........................................... .................................................. .......................... 153
Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan asma pada anak-
anak ......................................... ...................................... 154
Faktor-faktor yang terkait dengan peningkatan atau penurunan risiko asma pada anak-
anak ....................................... ..................... 154
Saran tentang pencegahan utama
asma ............................................ .................................................. .............. 157
BAGIAN 3. TERJEMAHAN KEPADA PRAKTEK
KLINIS ............................................... .................................................. 159
Bab 8. Menerapkan strategi manajemen asma ke dalam sistem
kesehatan ........................................ ..................... 159
Pengantar ................................................. .................................................. ................................
.................. ......... 160
Mengadaptasi dan menerapkan pedoman praktik klinis
asma ........................................... ................................... 160
Hambatan dan
fasilitator ................................................... .................................................. ...............................
............ 162
Contoh intervensi implementasi berdampak
tinggi ............................................ ............................................... 162
Evaluasi proses
implementasi ............................................. .................................................. ................ 162
Bagaimana GINA dapat membantu
implementasi? .................................................. .................................................. .......... 163
REFERENSI ................................................. .................................................. .........................
......................... .............. 164
Halaman 6
5
Tabel dan gambar
DIAGNOSA
Kotak 1-1.
Diagram alir diagnostik untuk praktik klinis - presentasi
awal .......................................... ............................ 18
Kotak 1-2.
Kriteria diagnostik untuk asma pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak 6-11
tahun ................................... ........ 19
Kotak 1-3.
Langkah-langkah untuk mengkonfirmasikan diagnosis asma pada pasien yang sudah
menjalani perawatan pengontrol .................... 23
Kotak 1-4.
Bagaimana mengundurkan diri dari perawatan pengontrol untuk membantu mengonfirmasi
diagnosis asma ..................................... .... 23
Kotak 1-5.
Diagnosis banding asma pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11
tahun .................................... .... 24
PENILAIAN
Kotak 2-1.
Penilaian asma pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak 6-11
tahun ........................................ ................. 29
Kotak 2-2.
Penilaian GINA untuk pengendalian asma pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11
tahun ..................................... 31
Kotak 2-3.
Pertanyaan spesifik untuk penilaian asma pada anak-anak 6-11
tahun ...................................... .................... 32
Kotak 2-4.
Investigasi seorang pasien dengan kontrol gejala yang buruk dan / atau eksaserbasi walaupun
telah diobati ........................ 36
PENGELOLAAN
Kotak 3-1.
Strategi komunikasi untuk penyedia layanan
kesehatan ............................................ ........................................ 39
Kotak 3-2.
Siklus manajemen asma berbasis
kontrol ........................................... .................................................. 40
Kotak 3-3.
Tingkat populasi versus keputusan tingkat pasien tentang pengobatan
asma ......................................... ............ 42
Kotak 3-4.
Perawatan asma awal - opsi yang disarankan untuk orang dewasa dan
remaja ............................................ ...... 45
Kotak 3-5A.
Manajemen yang dipersonalisasi untuk orang dewasa dan remaja untuk mengendalikan gejala
dan meminimalkan risiko di masa depan ....... 46
Kotak 3-5B.
Manajemen yang dipersonalisasi untuk anak-anak 6-11 tahun untuk mengendalikan gejala
dan meminimalkan risiko di masa mendatang .............. 47
Kotak 3-6.
Kortikosteroid inhalasi dosis harian rendah, sedang, dan
tinggi ............................................ .............................. 48
Kotak 3-7.
Opsi untuk mengundurkan diri setelah asma terkontrol dengan
baik ........................................ ................... 56
Kotak 3-8.
Mengobati faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk mengurangi
eksaserbasi ........................................... .................................. 57
Kotak 3-9.
Intervensi non-farmakologis -
ringkasan ............................................ ................................................. 60
Kotak 3-10.
Efektivitas langkah-langkah penghindaran untuk alergen dalam
ruangan ........................................... ............................... 64
Kotak 3-11.
Indikasi untuk mempertimbangkan rujukan untuk saran ahli, jika
tersedia ........................................ ................. 68
Kotak 3-12.
Strategi untuk memastikan penggunaan perangkat inhaler yang
efektif .......................................... .......................................... 70
Kotak 3-13.
Kepatuhan pengobatan yang buruk pada
asma ............................................. .................................................. .......... 71
Kotak 3-14.
Informasi
asma ................................................ .................................................. .....................................
72
Kotak 3-15.
Berapa proporsi orang dewasa yang menderita asma yang sulit diobati atau
parah? .................................................. ........... 85
Kotak 3-16A. Decision tree - selidiki dan kelola pasien dewasa dan remaja dengan asma yang
sulit diobati ......... 87
Kotak 3-16B. Pohon keputusan - menilai dan mengobati fenotipe asma yang
parah ......................................... ............................. 88
Kotak 3-16C. Pohon keputusan - pertimbangkan tambahan perawatan biologis bertarget Tipe
2 .......................................... ................... 89
Kotak 3-16D. Pohon keputusan - pantau dan kelola pengobatan asma yang
parah ......................................... .......................... 90
EXACERBATIONS
Kotak 4-1.
Faktor-faktor yang meningkatkan risiko kematian terkait
asma ........................................ ....................................... 103
Kotak 4-2.
Manajemen diri asma yang memburuk pada orang dewasa dan remaja dengan rencana
tindakan asma tertulis ...... 107
Kotak 4-3.
Manajemen eksaserbasi asma dalam perawatan primer (dewasa, remaja, anak-anak 6-11
tahun) .......... 109
Kotak 4-4.
Manajemen eksaserbasi asma di fasilitas perawatan akut, misalnya gawat
darurat ........................ 113
Kotak 4-5.
Manajemen pembuangan setelah perawatan rumah sakit atau gawat darurat untuk
asma .................................... 117
ASTHMA-COPD OVERLAP
Kotak 5-1.
Definisi asma dan COPD saat ini, dan deskripsi klinis dari asma-COPD yang tumpang
tindih .................... 122
Kotak 5-2a.
Ciri-ciri umum dari asma, COPD, dan COPD asma tumpang
tindih ....................................... ............................ 124
Kotak 5-2b.
Fitur yang jika ada mendukung asma atau
COPD .......................................... ................................................ 124
Kotak 5-3.
Langkah-langkah spirometrik pada asma, COPD, dan COPD asma tumpang
tindih ....................................... ................. 125
Kotak 5-4.
Ringkasan pendekatan sindrom untuk penyakit keterbatasan aliran udara kronis untuk praktik
klinis .................. 127
Kotak 5-5.
Investigasi khusus terkadang digunakan dalam membedakan asma dan
PPOK ..................................... 128
Halaman 7
6
ANAK 5 TAHUN DAN MUDA
Kotak 6-1.
Kemungkinan diagnosis asma pada anak-anak 5 tahun ke
bawah ........................................ ....................... 131
Kotak 6-2.
Fitur-fitur yang menunjukkan diagnosis asma pada anak-anak 5 tahun ke
bawah .......................................... ...... 132
Kotak 6-2A.
Pertanyaan yang dapat digunakan untuk memperoleh fitur sugestif
asma ....................................... .................... 133
Kotak 6-3.
Diagnosis banding asma yang umum pada anak-anak 5 tahun ke
bawah ....................................... ....... 136
Kotak 6-4.
Penilaian GINA untuk pengendalian asma pada anak-anak 5 tahun ke
bawah ....................................... ................ 138
Kotak 6-5.
Manajemen asma yang dipersonalisasi pada anak-anak 5 tahun ke
bawah ........................................ ............. 143
Kotak 6-6.
Dosis harian rendah kortikosteroid inhalasi untuk anak-anak 5 tahun ke
bawah ...................................... ....... 144
Kotak 6-7.
Memilih perangkat inhaler untuk anak-anak 5 tahun ke
bawah ........................................ ............................ 145
Kotak 6-8.
Manajemen perawatan primer asma akut atau mengi pada anak-anak 5 tahun ke
bawah ....................... 148
Kotak 6-9.
Penilaian awal eksaserbasi asma akut pada anak-anak 5 tahun ke bawah ..................................
149
Kotak 6-10.
Indikasi untuk segera dipindahkan ke rumah sakit untuk anak-anak 5 tahun ke
bawah ...................................... ... 150
Kotak 6-11.
Manajemen awal eksaserbasi asma pada anak-anak 5 tahun ke
bawah ........................................... ... 151
PENCEGAHAN UTAMA ASMA PADA ANAK
Kotak 7-1.
Nasihat tentang pencegahan utama asma pada anak berusia 5 tahun ke
bawah ...................................... ...... 157
IMPLEMENTASI STRATEGI GINA
Kotak 8-1.
Pendekatan untuk penerapan Strategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan
Asma ................. 161
Kotak 8-2.
Elemen-elemen penting yang diperlukan untuk menerapkan strategi yang berhubungan
dengan kesehatan ........................................ .................. 161
Kotak 8-3.
Contoh hambatan untuk penerapan rekomendasi berbasis bukti ................................... 162
Kotak 8-4
Contoh intervensi berdampak tinggi dalam manajemen
asma ......................................... ........................ 162
Halaman 17
1. Definisi, deskripsi dan diagnosis asma
POIN PENTING
Apa itu asma?
• Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan saluran napas
kronis. Ini didefinisikan oleh riwayat gejala pernapasan seperti mengi, sesak napas, sesak
dada dan batuk yang bervariasi dari waktu ke waktu dan dalam intensitas, bersama dengan
batasan aliran udara ekspirasi variabel. Keterbatasan aliran udara kemudian menjadi
persisten.
• Kelompok karakteristik demografis, klinis dan / atau patofisiologis yang dapat dikenali
sering disebut 'asma fenotip '; Namun, ini tidak berkorelasi kuat dengan proses patologis
spesifik atau respons pengobatan.
• Asma biasanya dikaitkan dengan hiperresponsivitas jalan napas dan inflamasi jalan napas,
tetapi ini tidak diperlukan atau cukup untuk membuat diagnosis.
Bagaimana asma didiagnosis?
• Diagnosis asma didasarkan pada riwayat pola gejala karakteristik dan bukti aliran udara
variabel batasan. Ini harus didokumentasikan dari pengujian reversibilitas bronkodilator atau
tes lain.
• Tes sebelum mengobati, sedapat mungkin, yaitu mendokumentasikan bukti untuk diagnosis
asma sebelum memulai perawatan pengontrol, karena seringkali lebih sulit untuk
mengkonfirmasi diagnosis setelahnya.
• Strategi tambahan mungkin diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis asma pada
populasi tertentu, termasuk pasien sudah menjalani perawatan pengontrol, orang tua, dan
mereka yang berada di rangkaian sumber daya rendah.
DEFINISI ASTHMA
Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan saluran napas
kronis. Itu didefinisikan oleh sejarah gejala pernapasan seperti mengi, sesak napas, sesak
dada dan batuk yang bervariasi dari waktu ke waktu intensitas, bersama dengan batasan aliran
udara ekspirasi variabel.
Definisi ini dicapai dengan konsensus, berdasarkan pertimbangan karakteristik yang khas
asma sebelum perawatan pengontrol dimulai, dan yang membedakannya dari kondisi
pernapasan lainnya. Namun, aliran udara keterbatasan bisa menjadi persisten di kemudian
hari dalam perjalanan penyakit.
DESKRIPSI ASMA
Asma adalah penyakit pernapasan kronis yang umum yang menyerang 1–18% populasi di
berbagai negara.
Asma ditandai dengan gejala bervariasi berupa mengi, sesak napas, sesak dada dan / atau
batuk, dan dengan pembatasan aliran udara ekspirasi variabel. Baik gejala dan keterbatasan
aliran udara bervariasi secara khas dari waktu ke waktu
dan dalam intensitas. Variasi ini sering dipicu oleh faktor-faktor seperti olahraga, pemaparan
alergen atau iritasi, perubahan cuaca, atau infeksi saluran pernapasan virus.
Gejala dan keterbatasan aliran udara dapat sembuh secara spontan atau sebagai respons
terhadap pengobatan, dan kadang-kadang mungkin absen selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan pada suatu waktu. Di sisi lain, pasien dapat mengalami flare-up episodik
(eksaserbasi) asma yang dapat mengancam jiwa dan membawa beban yang signifikan bagi
pasien dan masyarakat (Lampiran Bab 1).
Asma biasanya dihubungkan dengan hiperresponsivitas jalan nafas terhadap rangsangan
langsung atau tidak langsung, dan dengan jalan napas kronis peradangan. Fitur-fitur ini
biasanya bertahan, bahkan ketika gejala tidak ada atau fungsi paru normal, tetapi mungkin
normalisasi dengan pengobatan.
Fenotip asma
Asma adalah penyakit heterogen, dengan berbagai proses penyakit yang
mendasarinya. Cluster yang dapat dikenali karakteristik demografis, klinis dan / atau
patofisiologis sering disebut 'fenotip asma'.3-5 Pada pasien dengan
lebih parah asma, beberapa perawatan yang dipandu fenotipe tersedia. Namun, hingga saat
ini, tidak ada hubungan yang kuat
Halaman 18
1. Definisi, deskripsi dan diagnosis asma telah ditemukan antara fitur patologis spesifik dan
pola klinis tertentu atau respons pengobatan . 6 Lebih Banyak
diperlukan penelitian untuk memahami kegunaan klinis klasifikasi fenotipik pada asma.
Banyak fenotipe klinis asma telah diidentifikasi . 3-5 Beberapa yang paling umum termasuk:
• Asma alergi : ini adalah fenotip asma yang paling mudah dikenali, yang sering dimulai
sejak masa kanak-kanak terkait dengan riwayat penyakit alergi di masa lalu dan / atau
keluarga seperti eksim, rinitis alergi, atau makanan atau obat-obatan alergi. Pemeriksaan
dahak yang diinduksi dari pasien-pasien ini sebelum perawatan sering mengungkapkan
saluran napas eosinofilik peradangan. Pasien dengan fenotip asma ini biasanya merespon
dengan baik terhadap pengobatan inhaled corticosteroid (ICS).
• Asma non-alergi : beberapa pasien memiliki asma yang tidak berhubungan dengan
alergi. Profil seluler dahak dari pasien ini mungkin neutrofilik, eosinofilik atau hanya
mengandung beberapa sel inflamasi (paucigranulocytic).
Pasien dengan asma non-alergi sering menunjukkan respons jangka pendek terhadap ICS
yang kurang.
• Asma onset dewasa (onset lambat) : beberapa orang dewasa, terutama wanita, menderita
asma untuk pertama kalinya dalam kehidupan dewasa.
Pasien-pasien ini cenderung tidak alergi, dan seringkali membutuhkan dosis ICS yang lebih
tinggi atau relatif sulit disembuhkan
pengobatan kortikosteroid. Asma akibat kerja (yaitu asma akibat paparan di tempat kerja)
harus dikesampingkan pada pasien datang dengan asma onset dewasa.
• Asma dengan keterbatasan aliran udara persisten : beberapa pasien dengan asma lama
mengalami keterbatasan aliran udar gigih atau tidak dapat dibalik sepenuhnya. Ini dianggap
karena renovasi dinding saluran udara.
• Asma dengan obesitas : beberapa pasien obesitas dengan asma memiliki gejala pernapasan
yang menonjol dan sedikit eosinofilik radang saluran napas.
MEMBUAT DIAGNOSA AWAL

Membuat diagnosis asma , 7 seperti yang ditunjukkan pada Kotak 1-1 (p18 ) didasarkan pada
identifikasi kedua pola karakteristik gejala pernapasan seperti mengi, sesak napas (dispnea),
sesak dada atau batuk, dan beragam pembatasan aliran udara ekspirasi. Pola gejalanya
penting, karena gejala pernapasan mungkin disebabkan oleh akut atau kondisi kronis selain
asma. Jika mungkin, bukti yang mendukung diagnosis asma (Kotak 1-2, p5) seharusnya
didokumentasikan ketika pasien pertama kali hadir, karena fitur yang merupakan karakteristik
asma dapat meningkat secara spontan atau dengan pengobatan; Akibatnya, seringkali lebih
sulit untuk mengkonfirmasi diagnosis asma setelah pasien
telah dimulai pada perawatan pengontrol.
Pola gejala pernapasan yang merupakan karakteristik asma
Ciri-ciri berikut khas asma dan, jika ada, tingkatkan kemungkinan pasien menderita asma:7
Lebih dari satu gejala (mengi, sesak napas, batuk, sesak dada), terutama pada orang dewasa
• Gejala sering memburuk di malam hari atau dini hari
• Gejalanya bervariasi dari waktu ke waktu dan dalam intensitas
• Gejala dipicu oleh infeksi virus (pilek), olahraga, paparan alergen, perubahan cuaca, tawa,
atau iritasi seperti asap knalpot mobil, asap atau bau yang kuat.
Fitur-fitur berikut mengurangi kemungkinan gejala pernapasan disebabkan oleh asma:
• Batuk terisolasi tanpa gejala pernapasan lainnya (lihat hal. 25 )
• Produksi dahak kronis
• Napas pendek yang berhubungan dengan pusing, pusing, atau kesemutan perifer
(paresthesia)
• Sakit dada
• Dispnea yang disebabkan oleh olahraga dengan inspirasi bising.
Halaman 19
18
Kotak 1-1. Diagram alir diagnostik untuk praktik klinis - presentasi awal
ICS: kortikosteroid inhalasi; DTP: puncak aliran ekspirasi (tertinggi dari tiga bacaan). Saat
mengukur DTP, gunakan meter yang sama setiap kali sebagai nilainya
dapat bervariasi hingga 20% antara meter yang berbeda; prn: sesuai kebutuhan; SABA: short-
acting beta 2 -agonist.
Reversibilitas bronkodilator dapat hilang selama eksaserbasi berat atau infeksi virus, dan
pada asma lama. Jika reversibilitas bronkodilator adalah
tidak ditemukan pada presentasi awal, langkah selanjutnya tergantung pada ketersediaan tes
dan urgensi klinis perlunya perawatan. Lihat Kotak 1-4 untuk
diagnosis asma pada pasien sudah mengambil perawatan pengontrol.
Halaman 20
Kotak 1-2. Kriteria diagnostik untuk asma pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak
6-11 tahun
FITUR DIAGNOSTIK
KRITERIA UNTUK MEMBUAT DIAGNOSA ASMA
1. Riwayat berbagai gejala pernapasan
Mengi, sesak napas, dada sesak dan batuk
Penjelas dapat bervariasi antara budaya dan berdasarkan usia, misalnya anak-anak dapat
digambarkan sebagai bernafas berat
• Umumnya lebih dari satu jenis gejala pernapasan
(pada orang dewasa, batuk terisolasi jarang karena asma)
• Gejala timbul bervariasi dari waktu ke waktu dan intensitasnya bervariasi
• Gejala seringkali lebih buruk di malam hari atau saat bangun tidur
• Gejala sering dipicu oleh olahraga, tawa, alergen, udara dingin
• Gejala sering muncul atau memburuk dengan infeksi virus
2. Batasan aliran udara ekspirasi variabel terkonfirmasi
Didokumentasikan variabilitas berlebihan di paru-paru
fungsi * (satu atau lebih tes di bawah ini)
Semakin besar variasi, atau semakin banyak variasi berlebih
terlihat, semakin yakin diagnosis
DAN aliran udara ekspirasi yang didokumentasikan
batasan*
Pada saat FEV 1 berkurang, konfirmasikan bahwa FEV 1 / FVC berkurang (ya
biasanya> 0,75-0,80 pada orang dewasa,> 0,90 pada anak-anak8)
Reversibilitas bronkodilator positif (BD)
test * (lebih mungkin positif jika BD
obat ditahan sebelum tes: SABA
≥4 jam, LABA ≥15 jam)
Dewasa : peningkatan FEV 1 dari> 12% dan> 200 mL dari baseline, 10-15
menit setelah 200–400 mcg albuterol atau setara (kepercayaan diri lebih besar jika
peningkatannya> 15% dan> 400 mL).
Anak-anak : peningkatan FEV 1 dari> 12% diprediksi
Variabilitas berlebihan dalam DTP dua kali sehari
lebih dari 2 minggu *
Dewasa : rata-rata variabilitas PEF harian diurnal> 10% **
Anak-anak : variabilitas PEF harian diurnal harian> 13% **
Peningkatan fungsi paru secara signifikan setelah
4 minggu pengobatan anti-inflamasi
Dewasa : peningkatan FEV 1 oleh> 12% dan> 200 mL (atau PEF † oleh> 20%) dari
awal setelah 4 minggu pengobatan, di luar infeksi saluran pernapasan
Tes tantangan latihan positif *
Dewasa : jatuh dalam FEV 1 >> 10% dan> 200 mL dari awal
Anak-anak : termasuk dalam FEV 1 dari> 12% diperkirakan, atau PEF> 15%
Tes tantangan bronkial positif
(biasanya hanya dilakukan pada orang dewasa)
Turun dalam FEV 1 dari baseline ≥20% dengan dosis standar metakolin
atau histamin, atau ≥15% dengan hiperventilasi standar, hipertonik
saline atau tantangan manitol
Variasi berlebihan dalam fungsi paru-paru
antar kunjungan * (kurang dapat diandalkan)
Dewasa : variasi dalam FEV 1 >> 12% dan> 200 mL antara kunjungan, di luar
infeksi pernapasan
Anak-anak : variasi dalam FEV 1 dari> 12% pada FEV 1 atau> 15% pada PEF † di antaranya
kunjungan (mungkin termasuk infeksi pernapasan)
BD: bronkodilator (SABA kerja-pendek atau LABA kerja-cepat); FEV 1 : volume ekspirasi
paksa dalam 1 detik; LABA: beta 2- agonis long-acting ; DTP: puncak
aliran ekspirasi (tertinggi dari tiga bacaan); SABA: short-acting beta 2 -agonist. Lihat Kotak
1-4 untuk diagnosis pada pasien yang sudah menjalani perawatan pengontrol.
* Tes ini dapat diulang selama gejala atau di pagi hari. ** Variabilitas PEF harian diurnal
dihitung dari PEF dua kali sehari sebagai
([hari tertinggi dikurangi hari terendah] / rata-rata hari tertinggi dan terendah), dan rata-rata
lebih dari satu minggu. † Untuk DTP, gunakan meter yang sama setiap kali, seperti
PEF dapat bervariasi hingga 20% antara meter yang berbeda. Reversibilitas BD dapat hilang
selama eksaserbasi berat atau infeksi virus , 9 dan keterbatasan aliran udara
dapat menjadi persisten dari waktu ke waktu. Jika reversibilitas bronkodilator tidak ada pada
presentasi awal, langkah selanjutnya tergantung pada ketersediaan lainnya
tes dan urgensi perlunya perawatan. Dalam situasi urgensi klinis, pengobatan asma dapat
dimulai dan tes diagnostik diatur
dalam beberapa minggu ke depan (Kotak 1-4, hal .23 ), tetapi kondisi lain yang dapat meniru
asma (Kotak 1-3) harus dipertimbangkan, dan diagnosis asma
dikonfirmasi sesegera mungkin.
Halaman 21
20
Mengapa penting untuk mengkonfirmasi diagnosis asma?
Ini penting untuk menghindari perawatan berlebih yang tidak perlu, dan untuk menghindari
diagnosa penting lainnya. Pada orang dewasa dengan
diagnosis asma dalam 5 tahun terakhir, sepertiga tidak dapat dipastikan memiliki asma
setelah pengujian berulang lebih dari 12
bulan dan penarikan bertahap pengobatan pengontrol. Diagnosis asma lebih kecil
kemungkinannya untuk dikonfirmasi
pasien yang belum melakukan tes fungsi paru dilakukan pada saat diagnosis awal. Beberapa
pasien (2%) menderita serius
kondisi kardiorespirasi yang telah salah didiagnosis sebagai asma . 10
Sejarah dan sejarah keluarga
Dimulainya gejala pernapasan pada masa kanak-kanak, riwayat rinitis alergi atau eksim, atau
riwayat keluarga
asma atau alergi, meningkatkan kemungkinan bahwa gejala pernapasan disebabkan oleh
asma. Namun fitur-fitur ini
tidak spesifik untuk asma dan tidak terlihat pada semua fenotipe asma. Pasien dengan rinitis
alergi atau dermatitis atopik
harus ditanyakan secara spesifik tentang gejala pernapasan.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada penderita asma seringkali normal. Abnormalitas yang paling sering
adalah mengi ekspirasi (rhonchi) pada auskultasi, tetapi ini mungkin tidak ada atau hanya
terdengar pada ekspirasi paksa. Desah juga tidak ada
selama eksaserbasi asma parah, karena aliran udara sangat berkurang (disebut 'dada diam'),
tetapi pada saat seperti itu, lainnya
tanda-tanda fisik dari gagal napas biasanya ada. Mengi juga dapat didengar dengan laring
yang diinduksi obstruksi, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), infeksi saluran
pernapasan, trakeomalacia, atau terhirup asing
tubuh. Kresek (krepitasi) dan mengi inspirasi bukanlah gejala asma. Pemeriksaan hidung
dapat mengungkapkan
tanda-tanda rinitis alergi atau poliposis hidung.
Pengujian fungsi paru untuk mendokumentasikan batasan aliran udara ekspirasi
variabel
Asma ditandai dengan keterbatasan aliran udara ekspirasi variabel, yaitu fungsi paru ekspirasi
bervariasi dari waktu ke waktu
besarnya ke tingkat yang lebih besar daripada populasi sehat. Pada asma, fungsi paru-paru
dapat bervariasi antara sepenuhnya normal
dan sangat terhambat pada pasien yang sama. Asma yang tidak terkontrol berhubungan
dengan variabilitas yang lebih besar di paru-paru
fungsi dari asma yang terkontrol dengan baik . 9
Pengujian fungsi paru-paru harus dilakukan oleh operator yang terlatih dengan baik dan
dikalibrasi secara teratur
peralatan.7, 11 Volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV 1 ) dari spirometri lebih dapat
diandalkan daripada aliran ekspirasi puncak
(PEF). Jika PEF digunakan, meter yang sama harus digunakan setiap kali, karena pengukuran
mungkin berbeda dari meter ke meter
sampai 20%.11
A dikurangi FEV 1 dapat ditemukan dengan banyak penyakit paru-paru lainnya (atau teknik
spirometri miskin), tetapi rasio berkurang dari
FEV 1 ke FVC menunjukkan batasan aliran udara. Dari studi populasi,8 rasio FEV 1 / FVC
biasanya lebih besar dari 0,75 hingga
0,80 pada orang dewasa, dan biasanya lebih besar dari 0,90 pada anak-anak. Nilai apa pun
yang kurang dari ini menyarankan pembatasan aliran udara. Banyak
spirometer sekarang termasuk nilai prediksi usia multi-etnis yang spesifik.8
Dalam praktek klinis, setelah cacat obstruktif telah dikonfirmasi, variasi dalam pembatasan
aliran udara umumnya dinilai
dari variasi dalam FEV 1 atau PEF. 'Variabilitas' mengacu pada peningkatan dan / atau
penurunan gejala dan fungsi paru-paru.
Variabilitas yang berlebihan dapat diidentifikasi selama satu hari (diu r variabilitas nal), dari
hari ke hari, dari kunjungan,
atau secara musiman, atau dari tes reversibilitas. 'Reversibilitas' umumnya mengacu pada
peningkatan cepat dalam FEV 1 (atau PEF),
diukur dalam beberapa menit setelah inhalasi bronkodilator kerja cepat seperti 200-400 mcg
salbutamol , 12 atau lebih
peningkatan berkelanjutan selama berhari-hari atau berminggu-minggu setelah pengenalan
perawatan pengontrol yang efektif seperti ICS.12
Pada pasien dengan gejala pernapasan khas, memperoleh bukti variabilitas berlebihan dalam
fungsi paru ekspirasi adalah
komponen penting dari diagnosis asma. Beberapa contoh spesifik adalah:
• Peningkatan fungsi paru setelah pemberian bronkodilator, atau setelah uji coba perawatan
pengontrol.
• Penurunan fungsi paru-paru setelah berolahraga atau selama tes provokasi bronkial.
• Variasi dalam fungsi paru-paru di luar kisaran normal ketika diulang dari waktu ke waktu,
baik pada kunjungan terpisah, atau pada
pemantauan rumah selama setidaknya 1-2 minggu.
Halaman 22
21
Kriteria khusus untuk menunjukkan variabilitas yang berlebihan dalam fungsi paru ekspirasi
tercantum dalam Kotak 1-2 (hal.19 ). Penurunan
dalam fungsi paru-paru selama infeksi pernapasan, sementara umumnya terlihat pada asma,
tidak selalu menunjukkan bahwa a
seseorang menderita asma, seperti yang juga terlihat pada orang sehat atau orang dengan
COPD.
Informasi tambahan tentang tes untuk diagnosis asma dapat ditemukan di Lampiran Bab 4.
Berapa banyak variasi dalam aliran udara ekspirasi konsisten dengan asma?
Ada tumpang tindih dalam reversibilitas bronkodilator dan ukuran variasi lainnya antara
kesehatan dan penyakit . 13 Dalam a
Pasien dengan gejala pernapasan, semakin besar variasi dalam fungsi paru-paru mereka, atau
semakin banyak variasi berlebih
terlihat, semakin besar kemungkinan diagnosis adalah asma (Kotak 1-2,
hlm. 19 ). Umumnya, pada orang dewasa dengan gejala pernapasan
khas asma, peningkatan atau penurunan FEV 1 dari> 12% dan> 200 mL dari baseline, atau
(jika spirometri tidak
tersedia) perubahan dalam DTP minimal 20%, diterima sebagai konsisten dengan asma.
Variabilitas PEF diurnal dihitung dari pembacaan dua kali sehari sebagai rata-rata persen
amplitudo harian, yaitu ([Hari tertinggi -
hari terendah] / rata-rata hari tertinggi dan terendah) x 100, maka rata-rata nilai setiap hari
dihitung lebih dari 1–2
minggu. Batas kepercayaan 95% atas variabilitas diurnal (rata-rata persen amplitudo) dari
pembacaan dua kali sehari adalah 9% dalam
orang dewasa yang sehat , 14 dan 12,3% pada anak-anak yang sehat,15 jadi secara umum,
variabilitas diurnal> 10% untuk orang dewasa dan> 13% untuk anak-anak
dianggap berlebihan.
Jika FEV 1 berada dalam kisaran normal yang diprediksi ketika pasien mengalami gejala, ini
mengurangi kemungkinan itu
gejalanya disebabkan oleh asma. Namun, pasien yang baseline FEV 1 > 80% diprediksi dapat
memiliki klinis
peningkatan penting dalam fungsi paru dengan pengobatan bronkodilator atau
pengontrol. Rentang normal yang diprediksi (terutama untuk
PEF) memiliki keterbatasan, sehingga pembacaan terbaik pasien sendiri ('terbaik pribadi')
direkomendasikan sebagai nilai 'normal' mereka.
Kapan pembatasan aliran udara variabel dapat didokumentasikan?
Jika mungkin, bukti keterbatasan aliran udara variabel harus didokumentasikan sebelum
pengobatan dimulai. Hal ini karena
variabilitas biasanya berkurang dengan pengobatan karena fungsi paru membaik. Selain itu,
terjadi peningkatan fungsi paru setelahnya
memulai pengobatan pengontrol dapat membantu mengonfirmasi diagnosis
asma. Reversibilitas bronkodilator mungkin tidak ada
antara gejala, selama infeksi virus atau jika pasien telah menggunakan beta 2 -agonist dalam
beberapa jam sebelumnya; dan masuk
beberapa pasien keterbatasan aliran udara dapat menjadi persisten atau tidak dapat diubah
dari waktu ke waktu.
Jika spirometri tidak tersedia, atau batasan aliran udara variabel tidak didokumentasikan,
keputusan tentang apakah akan diselidiki
lanjut atau mulai perawatan pengontrol segera tergantung pada urgensi klinis dan akses ke tes
lain. Kotak 1-4 (p 0,23 )
menjelaskan cara mengonfirmasi diagnosis asma pada pasien yang sudah menjalani
perawatan pengontrol.
Tes lainnya
Tes provokasi bronkial
Salah satu opsi untuk mendokumentasikan batasan aliran udara variabel adalah merujuk
pasien untuk menilai uji provokasi bronkial
jalan nafas hyperresponsiveness. Agen penantang termasuk metakolin yang dihirup, histamin,
olahraga,16 eucapnic sukarela
hiperventilasi atau inhalasi manitol. Tes-tes ini cukup sensitif untuk diagnosis asma tetapi
terbatas
kekhususan ; 17,18 misalnya, hiperresponsivitas jalan nafas terhadap metakolin yang dihirup
telah dijelaskan pada pasien dengan
rinitis alergi , 19 cystic fibrosis , 20 displasia bronkopulmoner21 dan COPD.22 Ini berarti
bahwa tes negatif dalam a
pasien yang tidak menggunakan ICS dapat membantu menyingkirkan asma, tetapi tes positif
tidak selalu berarti bahwa pasien menderita asma -
pola gejala (Kotak 1-2, hal. 19) dan fitur klinis lainnya (Kotak 1-3, hal.23) juga harus
diperhitungkan.
Tes alergi
Kehadiran atopi meningkatkan kemungkinan bahwa pasien dengan gejala pernapasan
memiliki asma alergi, tetapi ini adalah
tidak spesifik untuk asma juga tidak ada pada semua fenotipe asma. Status atopik dapat
diidentifikasi dengan tes tusukan kulit atau
dengan mengukur tingkat imunoglobulin E spesifik (sIgE) dalam serum. Pengujian tusukan
kulit dengan lingkungan umum
alergen sederhana dan cepat untuk dilakukan dan, ketika dilakukan oleh penguji yang
berpengalaman dengan ekstrak standar, adalah
murah dan memiliki sensitivitas tinggi. Pengukuran sIgE tidak lebih dapat diandalkan
daripada tes kulit dan lebih mahal,
tetapi mungkin lebih disukai untuk pasien yang tidak kooperatif, mereka yang memiliki
penyakit kulit yang luas, atau jika sejarah menunjukkan risiko
Halaman 23
22
anafilaksis.23 Adanya tes kulit positif atau sIgE positif, tidak berarti bahwa penyebab alergi
tersebut
gejala - relevansi paparan alergen dan hubungannya dengan gejala harus dikonfirmasi oleh
riwayat pasien.
Apakah oksida nitrat yang dihembuskan memiliki peran dalam diagnosis asma?
Konsentrasi fraksional dari oksida nitrat (FENO) yang dihembuskan sedikit terkait dengan
kadar dahak dan darah
eosinofil.24 FENO belum ditetapkan sebagai berguna untuk memutuskan atau
mengesampingkan diagnosis asma, sebagaimana didefinisikan pada
p .16. FENO lebih tinggi pada asma yang ditandai dengan peradangan saluran napas tipe
2 25 tetapi juga meningkat pada
kondisi asma (misalnya bronkitis eosinofilik, atopi, rinitis alergi, eksim), dan tidak meningkat
pada beberapa asma.
fenotip (misalnya asma neutrofilik). FENO lebih rendah pada perokok dan selama
bronkokonstriksi26 dan fase awal
respons alergi ; 27 itu dapat meningkat atau menurun selama infeksi pernapasan virus . 26
Meskipun pada pasien naif steroid dewasa (terutama non-perokok) dengan gejala pernapasan
non-spesifik, temuan FENO
> 50 bagian per miliar (ppb) dikaitkan dengan respons jangka pendek yang baik terhadap
ICS , 28 Tidak ada studi jangka panjang
memeriksa keamanan (berkaitan dengan risiko eksaserbasi) menahan ICS pada pasien dengan
FENO awal yang rendah.
Akibatnya, pada pasien dengan diagnosis atau dugaan diagnosis asma, FENO tidak dapat
direkomendasikan saat ini
untuk memutuskan pengobatan dengan ICS.
KONFIRMASI DIAGNOSA ASTHMA PADA PASIEN YANG TELAH MENGAMBIL
PENGENDALIAN PENGOBATAN
Jika dasar diagnosis asma pasien belum didokumentasikan sebelumnya, konfirmasi dengan
tes objektif
harus dicari. Banyak pasien (25-35%) dengan diagnosis asma dalam perawatan primer tidak
dapat dipastikan memiliki
asma.10, 29-32
Proses untuk mengkonfirmasikan diagnosis pada pasien yang sudah menjalani perawatan
pengontrol tergantung pada gejala pasien
dan fungsi paru-paru (Kotak 1-4). Pada beberapa pasien, ini mungkin termasuk uji coba baik
dosis pengendali yang lebih rendah atau lebih tinggi
pengobatan. Jika diagnosis asma tidak dapat dikonfirmasi, rujuk pasien untuk penyelidikan
dan diagnosis ahli.
Untuk beberapa pasien, mungkin perlu untuk menghentikan perawatan pengontrol untuk
mengkonfirmasi diagnosis
asma. Prosesnya dijelaskan dalam Kotak 1-5.
Halaman 24
23
Kotak 1-3. Langkah-langkah untuk mengkonfirmasikan diagnosis asma pada pasien
sudah mengambil perawatan pengontrol
Status terkini
Langkah-langkah untuk mengkonfirmasi diagnosis asma
Pernafasan yang bervariasi
gejala dan variabel
Keterbatasan aliran udara
Diagnosis asma dikonfirmasi. Nilai tingkat kontrol asma (Kotak 2-2, hal.31 ) dan tinjau
perawatan pengontrol (Kotak 3-5, hlm. 46 ).
Pernafasan yang bervariasi
gejala tetapi tidak
aliran udara variabel
batasan
Ulangi tes reversibilitas BD lagi setelah menahan BD (SABA: 4 jam; LABA: 12 atau 24 jam
*)
atau selama gejala. Jika normal, pertimbangkan diagnosis alternatif (Kotak 1-3, hal .23) .
Jika FEV 1 diperkirakan> 70% : pertimbangkan tes provokasi bronkial. Jika negatif,
pertimbangkan untuk melangkah
perawatan pengendali bawah (lihat Kotak 1-5) dan periksa kembali dalam 2-4 minggu
Jika FEV 1 diperkirakan <70% : pertimbangkan untuk meningkatkan pengobatan pengontrol
selama 3 bulan (Kotak 3-5), maka
menilai kembali gejala dan fungsi paru-paru. Jika tidak ada respons, lanjutkan perawatan
sebelumnya dan rujuk
pasien untuk diagnosis dan penyelidikan
Sedikit pernafasan
gejala,
fungsi paru normal,
dan tidak ada aliran udara variabel
batasan
Ulangi tes reversibilitas BD lagi setelah menahan BD (SABA: 4 jam; LABA: 12 atau 24 jam
*)
atau selama gejala. Jika normal, pertimbangkan diagnosis alternatif (Kotak 1-3).
Pertimbangkan mengundurkan diri dari perawatan pengontrol (lihat Kotak 1-5):
• Jika gejala muncul dan fungsi paru turun : asma dikonfirmasi. Meningkatkan pengobatan
pengontrol
dengan dosis efektif terendah sebelumnya.
• Jika tidak ada perubahan gejala atau fungsi paru-paru pada langkah pengendali terendah :
pertimbangkan untuk berhenti
pengontrol, dan monitor pasien dengan seksama selama setidaknya 12 bulan (Kotak 3-7).
Pendeknya terus menerus
nafas dan gigih
Keterbatasan aliran udara
Pertimbangkan untuk meningkatkan pengobatan pengontrol selama 3 bulan (Kotak 3-
5, hal.46 ), kemudian periksa kembali gejalanya
dan fungsi paru-paru. Jika tidak ada respons, lanjutkan perawatan sebelumnya dan rujuk
pasien untuk diagnosis dan
penyelidikan. Pertimbangkan tumpang tindih asma-PPOK (Bab 5, hal .119) .
BD: bronkodilator; LABA: beta 2- agonis long-acting ; SABA: short-acting beta 2 -agonist. *
Bergantung pada durasi aksi LABA
Kotak 1-4. Bagaimana mengundurkan diri dari perawatan pengontrol untuk
membantu mengkonfirmasi diagnosis asma
1. PENILAIAN
• Dokumentasikan status pasien saat ini termasuk kontrol asma (Kotak 2-2, hlm. 31) dan
fungsi paru-paru. Jika pasien memiliki
faktor risiko untuk eksaserbasi asma (Kotak 2-2B), jangan mengundurkan diri tanpa
pengawasan ketat.
• Pilih waktu yang sesuai (mis. Tidak ada infeksi pernapasan, tidak pergi berlibur, tidak
hamil).
• Berikan rencana tindakan asma tertulis (Kotak 4-2, hal .107 ) sehingga pasien tahu
bagaimana mengenali dan merespons jika
gejala memburuk. Pastikan mereka memiliki cukup obat untuk melanjutkan dosis mereka
sebelumnya jika asma mereka memburuk.
2. MENYESUAIKAN
• Tunjukkan pada pasien bagaimana cara mengurangi dosis ICS mereka sebesar 25-50%, atau
hentikan pengontrol tambahan (misalnya LABA, reseptor leukotrien
antagonis) jika sedang digunakan (Kotak 3-7, hlm .56 ). Jadwalkan kunjungan ulasan selama
2-4 minggu.
3. TANGGAPAN TINJAUAN
• Ulangi penilaian kontrol asma dan tes fungsi paru dalam 2-4 minggu (Kotak 1-2, hlm. 19) .
• Jika gejalanya meningkat dan batasan aliran udara yang bervariasi dikonfirmasi setelah
mengundurkan diri, diagnosis
asma dikonfirmasi. Dosis pengontrol harus dikembalikan ke dosis efektif terendah
sebelumnya.
• Jika, setelah mengundurkan diri ke pengobatan pengontrol dosis rendah, gejalanya tidak
memburuk dan masih belum ada bukti
keterbatasan aliran udara variabel, pertimbangkan menghentikan pengobatan pengontrol dan
mengulang penilaian asma dan paru-paru
tes fungsi dalam 2-3 minggu, tetapi ikuti pasien setidaknya selama 12 bulan
BAHAN HAK CIPTA - JANGAN SALINAN ATAU DISTRIBUSI
Halaman 25
24
PERBEDAAN DIAGNOSA
Diagnosis banding pada pasien dengan dugaan asma bervariasi sesuai usia (Kotak 1-3). Salah
satu alternatif ini
diagnosis juga dapat ditemukan bersama dengan asma.
Kotak 1-5. Diagnosis banding asma pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11
tahun
Usia
Gejala
Kondisi
6–11
tahun
Bersin, gatal, hidung tersumbat, berdeham
Sindrom batuk saluran napas atas kronis
Tiba-tiba gejala, mengi unilateral
Benda asing yang dihirup
Infeksi berulang, batuk produktif
Bronkiektasis
Infeksi berulang, batuk produktif, sinusitis
Diskinesia silia primer
Murmur jantung
Penyakit jantung bawaan
Persalinan prematur, gejala sejak lahir
Displasia bronkopulmoner
Batuk berlebih dan produksi lendir, pencernaan
gejala
Cystic fibrosis
12–39
tahun
Bersin, gatal, hidung tersumbat, berdeham
Sindrom batuk saluran napas atas kronis
Dispnea, mengi inspirasi (stridor)
Obstruksi laring yang diinduksi
Pusing, paresthesia, mendesah
Hiperventilasi, pernapasan yang disfungsional
Batuk produktif, infeksi berulang
Bronkiektasis
Batuk berlebihan dan produksi lendir
Cystic fibrosis
Murmur jantung
Napas pendek, riwayat keluarga emfisema dini
Kekurangan alfa 1- antitripsin
Tiba-tiba timbulnya gejala
Benda asing yang dihirup
40+
tahun
Dispnea, mengi inspirasi (stridor)
Obstruksi laring yang diinduksi
Pusing, paresthesia, mendesah
Hiperventilasi, pernapasan yang disfungsional
Batuk, dahak, dispnea saat aktivitas, merokok atau berbahaya
paparan
COPD *
Batuk produktif, infeksi berulang
Bronkiektasis
Dispnea dengan aktivitas, gejala nokturnal
Gagal jantung
Pengobatan dengan inhibitor angiotensin converting enzyme (ACE)
Batuk terkait obat
Dispnea dengan aktivitas, batuk tidak produktif, jari tabuh
Penyakit paru parenkim
Tiba-tiba dispnea, nyeri dada
Emboli paru
Dispnea, tidak responsif terhadap bronkodilator
Obstruksi jalan napas sentral
Semua
usia
Batuk kronis, hemoptisis, dispnea; dan / atau kelelahan, demam, (malam)
berkeringat, anoreksia, penurunan berat badan
TBC
* Untuk lebih detail, lihat Bab 5 (hal .119) . Salah satu dari kondisi di atas juga dapat
menyebabkan gejala pernapasan pada pasien dengan asma yang dikonfirmasi.
Halaman 26
25
BAGAIMANA MEMBUAT DIAGNOSA ASTHMA DI KONTEKS LAINNYA
Pasien yang mengalami batuk tidak produktif sebagai satu-satunya gejala pernapasan
Diagnosis yang harus dipertimbangkan adalah apa yang disebut 'asma varian batuk', batuk
yang disebabkan oleh enzim pengonversi angiotensin
(ACE) inhibitor, gastroesophageal reflux, sindrom batuk saluran napas atas kronis (sering
disebut 'postnasal drip'), kronis
sinusitis, dan obstruksi laring yang diinduksi . 33,34 Pasien dengan asma varian batuk
mengalami batuk kronis
gejala utama, jika tidak hanya, terkait dengan hiperresponsif jalan napas. Itu sering lebih
bermasalah di malam hari. Paru-paru
fungsi mungkin normal, dan untuk pasien ini, dokumentasi variabilitas dalam fungsi paru-
paru (Kotak 1-2, hal. 19) adalah
penting.35 Asma varian batuk harus dibedakan dari bronkitis eosinofilik di mana pasien
mengalami batuk dan
eosinofil sputum tetapi spirometri normal dan responsif jalan nafas . 35
Asma pekerjaan dan asma yang diperburuk oleh pekerjaan
Asma yang didapat di tempat kerja sering kali terlewatkan. Asma dapat diinduksi atau (lebih
umum) diperburuk oleh
paparan alergen atau agen kepekaan lainnya di tempat kerja, atau kadang-kadang dari paparan
tunggal yang masif. Pekerjaan
rinitis dapat mendahului asma hingga satu tahun dan diagnosis dini sangat penting, karena
paparan persisten dikaitkan dengan
hasil yang lebih buruk.36
Diperkirakan 5-20% dari kasus baru asma dewasa dapat dikaitkan dengan paparan
pekerjaan.36 Dewasa-onset
asma membutuhkan penyelidikan sistematis tentang riwayat kerja dan paparan, termasuk
hobi.37 Menanyakan pasien apakah
gejala mereka membaik ketika mereka jauh dari pekerjaan (akhir pekan atau liburan) adalah
pertanyaan skrining penting.38 Yaitu
Penting untuk memastikan diagnosis asma akibat kerja secara obyektif karena dapat
menyebabkan pasien mengubah mereka
pekerjaan, yang mungkin memiliki implikasi hukum dan sosial ekonomi. Rujukan spesialis
biasanya diperlukan, dan sering
Pemantauan PEF di dan di luar tempat kerja sering digunakan untuk membantu memastikan
diagnosis. Informasi lebih lanjut tentang
asma akibat kerja ditemukan pada Bab 3 (hlm. 81) dan dalam pedoman khusus. 36
Atlet
Diagnosis asma pada atlet harus dikonfirmasi dengan tes fungsi paru-paru, biasanya dengan
provokasi bronkial
pengujian.16 Kondisi yang dapat menyerupai atau dikaitkan dengan asma, seperti rinitis,
gangguan laring (mis
diinduksi obstructio laring n 34 ) , pernapasan disfungsional, kondisi jantung dan over-
pelatihan, harus disingkirkan. 39
Wanita hamil
Wanita hamil dan wanita yang merencanakan kehamilan harus ditanyai apakah mereka
menderita asma sehingga sesuai
saran tentang penatalaksanaan asma dan obat-obatan dapat diberikan (lihat Bab 3: Mengelola
asma secara khusus
populasi atau pengaturan , hal .79) . 40 Jika konfirmasi obyektif dari diagnosis diperlukan,
itu tidak akan dianjurkan untuk dilakukan
uji provokasi bronkial atau untuk menghentikan perawatan pengontrol sampai setelah
melahirkan.
Orang tua
Asma sering tidak terdiagnosis pada orang tua,41 karena persepsi yang buruk tentang
keterbatasan aliran udara; penerimaan dispnea sebagai
menjadi 'normal' di usia tua; kurangnya kebugaran; dan mengurangi aktivitas fisik. Adanya
penyakit komorbiditas juga
memperumit diagnosis. Dalam survei berbasis populasi besar pasien asma yang lebih tua dari
65 tahun, faktor terkait
dengan riwayat rawat inap asma termasuk ko-diagnosis COPD, penyakit arteri koroner,
depresi, diabetes
mellitus, dan kesulitan mengakses obat atau perawatan klinis karena biaya . 42 Gejala mengi,
sesak napas
dan batuk yang lebih buruk saat berolahraga atau di malam hari juga dapat disebabkan oleh
penyakit kardiovaskular atau gagal ventrikel kiri,
yang umum pada kelompok umur ini. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat,
dikombinasikan dengan elektrokardiogram
dan rontgen dada, akan membantu dalam diagnosis . 43 Pengukuran polipeptida natriuretik
otak plasma (BNP) dan
penilaian fungsi jantung dengan ekokardiografi juga dapat membantu.44 Pada orang tua
dengan riwayat merokok atau
paparan bahan bakar biomassa, COPD dan asma yang tumpang tindih dan COPD (asma-
COPD tumpang tindih) harus dipertimbangkan
(Bab 5, hal .119) .
COP YRIGHTED bahan-JANGAN COPY ATAU MENDISTRIBUSIKAN
Halaman 27
26
Perokok dan mantan perokok
Asma dan PPOK mungkin sulit dibedakan dalam praktik klinis, terutama pada pasien yang
lebih tua dan perokok dan mantan
perokok, dan kondisi ini mungkin tumpang tindih (asma-COPD tumpang
tindih). The Strategi Global untuk Diagnosa, Manajemen
dan Pencegahan COPD (EMAS)45 mendefinisikan COPDberdasarkan gejala pernapasan
kronis, paparan risiko
faktor seperti merokok, dan pasca-bronkodilator FEV 1 / FVC <0,7. Reversibilitas
bronkodilator yang penting secara klinis (> 12%
dan> 200 mL) sering ditemukan pada COPD.46 Kapasitas difusi rendah lebih umum pada
COPD daripada asma. Sejarah dan
pola gejala dan catatan masa lalu dapat membantu membedakan pasien ini dari mereka yang
menderita asma lama
telah mengembangkan keterbatasan aliran udara persisten (lihat Bab 5,
hal .119 ). Ketidakpastian dalam diagnosis harus diminta sejak dini
rujukan untuk penyelidikan khusus dan rekomendasi pengobatan, seperti yang dimiliki oleh
pasien dengan asma-PPOK yang tumpang tindih
hasil yang lebih buruk daripada mereka yang menderita asma atau COPD saja.47
Pasien gemuk
Sementara asma lebih sering terjadi pada orang gemuk daripada orang yang tidak
gemuk , 48 gejala pernapasan yang berhubungan dengan obesitas dapat terjadi
meniru asma. Pada pasien obesitas dengan dispnea saat aktivitas, penting untuk memastikan
diagnosis asma
pengukuran objektif batasan aliran udara variabel. Satu studi menemukan bahwa pasien yang
tidak gemuk sama mungkin
over-diagnosis dengan asma sebagai pasien obesitas (sekitar 30% di setiap
kelompok).29 Studi lain menemukan kelebihan dan kekurangan
under-diagnosis asma pada pasien obesitas . 49
Pengaturan sumber daya rendah
Komunitas dengan sumber daya terbatas ditemukan tidak hanya di negara berpenghasilan
rendah dan menengah (LMIC), tetapi juga di negara kaya
negara. Dalam pengaturan sumber daya yang rendah, diagnosis gejala pernapasan dimulai
dengan gejala atau sindrom
pendekatan. Pertanyaan tentang lamanya gejala dan tentang demam, kedinginan, berkeringat,
penurunan berat badan, nyeri saat bernapas dan
hemoptisis membantu membedakan infeksi pernapasan kronis seperti TBC, HIV / AIDS, dan
parasit atau paru-paru jamur
penyakit akibat asma dan COPD.50,51 Keterbatasan aliran udara variabel dapat dikonfirmasi
menggunakan PEF meter; ini sudah
diusulkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia sebagai alat penting dalam Paket Penyakit Tidak
Menular Esensial
Intervensi.52 Dalam pengaturan sumber daya yang rendah, dokumentasi gejala dan DTP
sebelum dan sesudah uji coba terapi dengan
sesuai kebutuhan SABA dan ICS reguler, sering bersama dengan kursus 1 minggu
kortikosteroid oral, dapat membantu untuk mengkonfirmasi
diagnosis asma sebelum pengobatan jangka panjang dimulai . 53
Di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, perbandingan antara prevalensi
gejala asma dan dokter
diagnosis asma di kalangan remaja dan dewasa muda menunjukkan bahwa, pada tingkat
populasi, sebanyak 50% dari
kasus mungkin tidak terdiagnosis.54, 55 Dalam ulasan baru-baru ini, telah dilaporkan bahwa,
di antara dokter yang bekerja di perawatan primer
layanan kesehatan, ketepatan diagnosis asma masih jauh dari ideal, bervariasi dari 54% di
bawah diagnosis hingga 34%
diagnosis berlebihan.56 Kemiskinan umumnya dikaitkan dengan spirometri terbatas, jadi jika
memungkinkan, baik FEV 1 dan FVC
harus dicatat . 57 Pengamatan ini menunjukkan betapa pentingnya membangun kapasitas
dokter perawatan primer
untuk diagnosis dan manajemen asma.
Halaman 28
BAGIAN 1. DEWASA, REMAJA
DAN ANAK 6 TAHUN DAN TUA
Bab 2.
Penilaian terhadap
asma
Halaman 29
28
2. Penilaian asma
POIN PENTING
Tentang kontrol dan keparahan asma
• Tingkat kontrol asma adalah sejauh mana fitur asma dapat diamati pada pasien, atau sudah
telah dikurangi atau dihilangkan dengan pengobatan.
• Kontrol asma dinilai dalam dua domain: kontrol gejala dan risiko hasil yang merugikan
di masa depan . Gejala buruk kontrol membebani pasien dan meningkatkan risiko
eksaserbasi, tetapi pasien dengan asma yang tampaknya ringan,
yaitu dengan sedikit atau tanpa gejala, masih dapat mengalami eksaserbasi parah.
• Keparahan asma dinilai secara retrospektif dari tingkat perawatan yang diperlukan untuk
mengendalikan gejala dan
eksaserbasi. Penting untuk membedakan antara asma berat dan asma yang tidak terkontrol,
misalnya karena
teknik inhaler yang salah dan / atau kepatuhan yang buruk.
Cara menilai pasien dengan asma
•. Menilai kontrol gejala dari frekuensi gejala asma siang hari dan malam hari dan
penggunaan pereda, dan
dari batasan aktivitas. Alat kontrol gejala termasuk Tes Kontrol Asma dan Kuesioner Kontrol
Asma.
• Menilai risiko masa depan pasien untuk eksaserbasi, bahkan ketika kontrol gejala
baik. Faktor risiko yang teridentifikasi untuk
eksaserbasi yang independen dari kontrol gejala termasuk riwayat ≥1 eksaserbasi pada tahun
sebelumnya,
kepatuhan yang buruk, teknik inhaler yang salah, fungsi paru-paru rendah, merokok, dan
eosinofilia darah.
• Juga menilai faktor risiko untuk pembatasan aliran udara persisten dan efek samping obat,
masalah perawatan seperti
teknik inhalasi dan kepatuhan, dan komorbiditas, dan tanyakan pasien tentang tujuan asma
mereka
• Setelah diagnosis asma dibuat, fungsi paru paling berguna sebagai indikator risiko di masa
depan. Itu harus
dicatat saat diagnosis, 3-6 bulan setelah memulai pengobatan, dan secara berkala
sesudahnya. Ketidakcocokan antara
gejala dan fungsi paru harus segera diselidiki.
GAMBARAN UMUM
Untuk setiap pasien, penilaian asma harus mencakup penilaian kontrol asma (baik kontrol
gejala maupun
risiko masa depan dari hasil yang merugikan), masalah perawatan terutama teknik inhalasi
dan kepatuhan, dan segala komorbiditas
yang dapat berkontribusi pada beban gejala dan kualitas hidup yang buruk (Kotak 2-
1, p29) . Fungsi paru-paru, terutama dipaksakan
volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV 1 ) sesuai persentase yang diprediksi, merupakan
bagian penting dari penilaian risiko di masa mendatang.
Apa yang dimaksud dengan 'kontrol asma'?
Tingkat kontrol asma adalah sejauh mana manifestasi asma dapat diamati pada pasien, atau
miliki
telah dikurangi atau dihilangkan dengan pengobatan . 14,58 Hal ini ditentukan oleh interaksi
antara latar belakang genetik pasien,
proses penyakit yang mendasarinya, perawatan yang mereka ambil, lingkungan, dan faktor
psikososial.58
Kontrol asma memiliki dua domain: kontrol gejala (sebelumnya disebut 'kontrol klinis saat
ini') dan risiko masa depan yang merugikan
hasil (Kotak 2-2, hal. 31) . Keduanya harus selalu dinilai. Fungsi paru-paru merupakan
bagian penting dari penilaian
risiko masa depan; itu harus diukur pada awal pengobatan, setelah 3-6 bulan pengobatan
(untuk mengidentifikasi pasien
pribadi terbaik), dan kemudian secara berkala untuk penilaian risiko yang berkelanjutan.
Cara menggambarkan kontrol asma pasien
Kontrol asma harus dijelaskan dalam hal kontrol gejala dan domain risiko di masa depan,
misalnya:
Ms X memiliki kontrol gejala asma yang baik, tetapi ia berisiko lebih tinggi untuk
eksaserbasi di masa depan karena ia pernah mengalami
eksaserbasi parah dalam setahun terakhir.
Mr Y memiliki kontrol gejala asma yang buruk. Dia juga memiliki beberapa faktor risiko
tambahan untuk eksaserbasi di masa depan termasuk rendah
fungsi paru-paru, merokok saat ini, dan kepatuhan minum obat yang buruk.
HAK CIPTA BAHAN- JANGAN SALINAN ATAU DISTRIBUSI
Halaman 30
2. Penilaian asma
29
Apa arti istilah 'kontrol asma' bagi pasien?
Banyak penelitian menggambarkan ketidaksesuaian antara penilaian pasien dan dokter
tentang tingkat pasien
kontrol asma. Ini tidak berarti bahwa pasien 'memperkirakan terlalu tinggi' tingkat kontrol
mereka atau 'kurang-memperkirakan' nya
keparahan, tetapi pasien memahami dan menggunakan kata 'kontrol' secara berbeda dari
profesional kesehatan, misalnya berdasarkan caranya
dengan cepat gejalanya hilang ketika mereka minum obat pereda.58, 59 Jika istilah 'kontrol
asma' digunakan dengan pasien,
artinya harus selalu dijelaskan.
Kotak 2-1. Penilaian asma pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak 6-11 tahun
1. Nilai kontrol asma = kontrol gejala dan risiko hasil yang merugikan di masa depan
• Menilai kontrol gejala selama 4 minggu terakhir (Kotak 2-2A)
• Identifikasi faktor risiko lain untuk eksaserbasi, keterbatasan aliran udara persisten atau efek
samping (Kotak 2-2B)
• Ukur fungsi paru saat diagnosis / mulai pengobatan, 3–6 bulan setelah memulai perawatan
pengontrol
secara berkala
2. Kaji masalah perawatan
• Dokumentasikan langkah perawatan pasien saat ini (Kotak 3-5, hal .46 )
• Perhatikan teknik inhaler, nilai kepatuhan dan efek samping
• Periksa apakah pasien memiliki rencana tindakan asma tertulis
• Tanyakan tentang sikap dan tujuan pasien untuk asma dan obat-obatan mereka
3. Kaji komorbiditas
• Rinitis, rinosinusitis, refluks gastroesofagus, obesitas, apnea tidur obstruktif, depresi dan
kecemasan dapat
berkontribusi terhadap gejala dan kualitas hidup yang buruk, dan terkadang kontrol asma
yang buruk
MENILAI KONTROL GEJALA ASMA
Gejala asma seperti mengi, sesak dada, sesak napas dan batuk biasanya bervariasi dalam
frekuensi dan
intensitas, dan berkontribusi pada beban asma bagi pasien. Kontrol gejala yang buruk juga
sangat terkait dengan
peningkatan risiko eksaserbasi asma . 60-62
Kontrol gejala asma harus dinilai pada setiap kesempatan, termasuk selama resep rutin atau
pengeluaran.
Mengarahkan pertanyaan penting, karena frekuensi atau keparahan gejala yang dianggap
pasien tidak dapat diterima atau
mengganggu dapat bervariasi dari rekomendasi saat ini tentang tujuan pengobatan asma, dan
berbeda dari pasien ke
sabar. Sebagai contoh, meskipun memiliki fungsi paru-paru rendah, seseorang dengan gaya
hidup yang menetap mungkin tidak mengalami
gejala yang mengganggu dan tampaknya memiliki kontrol gejala yang baik.
Untuk menilai kontrol gejala (Kotak 2-2A) tanyakan hal berikut dalam empat minggu
terakhir: frekuensi gejala asma
(hari per minggu), setiap malam terbangun karena asma atau keterbatasan aktivitas, dan
frekuensi b2-agonis kerja pendek
(SABA) pereda penggunaan untuk menghilangkan gejala. Secara umum, jangan menyertakan
pereda yang diminum sebelum berolahraga, karena ini sering terjadi
rutin.
Alat kontrol gejala asma untuk orang dewasa dan remaja
Alat skrining sederhana : ini dapat digunakan dalam perawatan primer untuk dengan cepat
mengidentifikasi pasien yang perlu lebih rinci
penilaian. Contohnya termasuk alat kontrol gejala GINA berbasis konsensus (Bagian A,
Kotak 2-2A). Klasifikasi ini
berkorelasi dengan penilaian yang dibuat menggunakan skor kontrol asma
numerik.63, 64 Dapat digunakan, bersama dengan risiko
penilaian (Kotak 2-2B), untuk memandu keputusan pengobatan (Kotak 3-5, hal.46 ). Contoh
lain adalah Asma Perawatan Primer
Alat Skrining Kontrol (PACS),65 dan Tes Asma 30 detik, yang juga termasuk cuti /
sekolah.66
Halaman 31
30
2. Penilaian asma
Alat kontrol gejala kategorikal : contohnya termasuk 'Royal College of Physicians (RCP)
Three yang berbasis konsensus
Alat pertanyaan , 67 yang menanyakan tentang sulit tidur, gejala siang hari dan pembatasan
aktivitas karena asma di
bulan sebelumnya. Contoh lain adalah alat Asma APGAR yang mencakup kontrol asma yang
diselesaikan pasien
penilaian mencakup 5 domain: batasan aktivitas, frekuensi gejala siang hari dan malam hari
(berdasarkan kriteria AS untuk
frekuensi bangun malam), pemicu, kepatuhan, dan respons yang dirasakan pasien terhadap
pengobatan. Penilaian ini tertaut
ke algoritma perawatan untuk mengidentifikasi masalah dan menyesuaikan perawatan naik
atau turun. Sebuah penelitian di AS menunjukkan hal itu
pengenalan alat Asma APGAR untuk pasien berusia 5-45 dalam perawatan primer
meningkatkan tingkat kontrol asma;
berkurangnya perawatan mendesak terkait asma, dan kunjungan rumah sakit; dan
peningkatan kepatuhan praktik pada manajemen asma
pedoman.68
Alat 'kontrol asma' numerik : alat ini memberikan skor dan titik potong untuk membedakan
berbagai tingkat gejala
kontrol, divalidasi terhadap penilaian penyedia layanan kesehatan. Banyak terjemahan
tersedia. Skor ini mungkin bermanfaat
untuk menilai kemajuan pasien; mereka umumnya digunakan dalam penelitian klinis, tetapi
dapat dikenakan pembatasan hak cipta.
Alat kontrol asma numerik lebih sensitif terhadap perubahan kontrol gejala daripada alat
kategorikal.63
Contoh alat kontrol asma numerik untuk menilai kontrol gejala adalah:
• Kuesioner Kontrol Asma (ACQ) . 69, 70 Skor berkisar dari 0–6 (lebih tinggi lebih
buruk). Skor 0,0-0,75 adalah
diklasifikasikan sebagai asma yang terkontrol dengan baik; 0,75–1,5 sebagai 'zona abu-
abu'; dan> 1,5 sebagai asma yang tidak terkontrol. ACQ
skor dihitung sebagai rata-rata 5, 6 atau 7 item: semua versi ACQ mencakup lima pertanyaan
gejala;
ACQ-6 termasuk penggunaan pereda; dan pada ACQ-7, skor untuk pra-bronkodilator
FEV 1 dirata-rata dengan gejala dan
item pereda. Perbedaan minimum yang penting secara klinis adalah 0,5 . 71
• Tes Kontrol Asma (ACT) . 64,72 , 73 Skor berkisar 5-25 (lebih tinggi lebih baik). Skor 20–
25 diklasifikasikan sebagai
asma yang terkontrol dengan baik; 16-19 sebagai tidak terkontrol dengan baik; dan 5–15
sebagai asma yang sangat tidak terkontrol. Tindakan
termasuk empat gejala / pereda pertanyaan ditambah tingkat kontrol yang dinilai sendiri
pasien. Minimal secara klinis
perbedaan penting adalah 3 poin . 73
Ketika sistem yang berbeda digunakan untuk menilai kontrol gejala asma, hasilnya
berkorelasi secara luas satu sama lain,
tetapi tidak identik. Gejala pernapasan mungkin tidak spesifik sehingga, ketika menilai
perubahan dalam pengendalian gejala, itu
Penting untuk mengklarifikasi bahwa gejalanya disebabkan oleh asma.
Alat kontrol gejala asma untuk anak usia 6–11 tahun
Pada anak-anak, seperti pada orang dewasa, penilaian kontrol gejala asma didasarkan pada
gejala, keterbatasan kegiatan dan penggunaan
obat penyelamatan. Tinjauan cermat dampak asma pada aktivitas sehari-hari anak, termasuk
olahraga, bermain, dan sosial
kehidupan, dan ketidakhadiran di sekolah, adalah penting. Banyak anak dengan asma yang
tidak terkontrol menghindari latihan yang berat
asma mereka mungkin tampak terkendali dengan baik. Hal ini dapat menyebabkan kebugaran
yang buruk dan risiko obesitas yang lebih tinggi.
Anak-anak sangat bervariasi dalam tingkat keterbatasan aliran udara yang diamati sebelum
mereka mengeluh dispnea atau menggunakannya
terapi pereda, dan penurunan fungsi paru yang nyata sering terlihat sebelum dikenali oleh
orang tua. Orang tua mungkin
melaporkan lekas marah, kelelahan, dan perubahan suasana hati pada anak mereka sebagai
masalah utama ketika asma anak tidak
dikontrol. Orang tua memiliki periode mengingat yang lebih lama daripada anak-anak, yang
mungkin hanya mengingat beberapa hari terakhir; oleh karena itu
Penting untuk memasukkan informasi orang tua dan anak ketika tingkat kontrol gejala sedang
dinilai.
Beberapa skor kontrol asma numerik telah dikembangkan untuk anak-anak. Ini termasuk:
• Tes Kontrol Asma Anak (c-ACT)74 dengan bagian terpisah untuk diselesaikan orang tua dan
anak
• Kuesioner Kontrol Asma (ACQ)75, 76
Beberapa skor kontrol asma untuk anak-anak termasuk eksaserbasi dengan gejala. Ini
termasuk:
• Tes untuk Kontrol Pernafasan dan Asma pada Anak (TRACK)77-79
• Indeks Keparahan Asma Komposit (CASI)80
Hasil dari berbagai tes ini berkorelasi sampai batas tertentu satu sama lain dan dengan
klasifikasi gejala GINA
kontrol. Kotak 2-3 memberikan rincian lebih lanjut tentang menilai kontrol asma pada anak-
anak.
Halaman 32
2. Penilaian asma
31
Kotak 2-2. Penilaian GINA untuk pengendalian asma pada orang dewasa, remaja dan
anak-anak 6-11 tahun
A. Kontrol gejala asma
Tingkat kontrol gejala asma
Dalam 4 minggu terakhir, pasien telah :
Baik
dikontrol
Sebagian
dikontrol
Tidak terkendali
• Gejala asma siang hari lebih dari dua kali / minggu?
Ya □ Tidak □
Tidak ada
ini
1–2
ini
3–4
ini
• Adakah malam yang terbangun karena asma?
Ya □ Tidak □
• Pereda yang diperlukan untuk gejala * lebih dari dua kali / minggu? Ya □ Tidak □
• Adakah batasan kegiatan karena asma?
Ya □ Tidak □
B. Faktor risiko untuk hasil asma yang buruk
Nilai faktor risiko saat diagnosis dan secara berkala, terutama untuk pasien yang mengalami
eksaserbasi.
Ukur FEV 1 pada awal pengobatan, setelah 3-6 bulan perawatan pengontrol untuk mencatat
paru-paru terbaik pribadi pasien
fungsi, kemudian secara berkala untuk penilaian risiko yang sedang berlangsung.
Memiliki gejala asma yang tidak terkendali merupakan faktor risiko penting untuk
eksaserbasi.81
Faktor risiko tambahan yang berpotensi dapat dimodifikasi untuk flare-up (eksaserbasi),
bahkan pada pasien dengan
beberapa gejala, † termasuk:
• Obat-obatan: SABA Tinggi kita e 82 (dengan peningkatan mortalitas jika> 1 x 200 dosis
tabung / mont h 83 ) ;
ICS yang tidak memadai: ICS yang tidak ditentukan; kepatuhan yang buruk;84 teknik inhaler
yang salah e 85
• Komorbiditas: obesitas ; 86,87 rinosinusitis kronis ; 87,88 GERD;87 alergi makanan
dikonfirmasi ; 89
kehamilan90
• Eksposur: merokok;91 paparan alergen jika peka;91 polusi udara . 92-94
• Konteks: Mayor masalah psikologis atau sosial ekonomi s 95
• Fungsi paru-paru: FEV1 rendah, terutama <60% diprediksi91, 96; bronkodilator tinggi
reversibilit y 87, 97,98
• Tes lain pada pasien dengan peradangan Tipe 2: eosinofil darah;87, 97,99 ; peningkatan
FENO
(pada orang dewasa dengan asma alergi mengambil ICS)100
Faktor risiko independen utama lainnya untuk flare-up (eksaserbasi)
• Pernah diintubasi atau di unit perawatan intensif untuk asma a 101
• ≥1 eksaserbasi parah dalam 12 bulan terakhir102
Memiliki salah satu
faktor-faktor risiko ini
meningkatkan
risiko pasien
eksaserbasi
bahkan jika mereka memiliki sedikit
gejala asma
Faktor risiko untuk mengembangkan keterbatasan aliran udara persisten
• Riwayat: kelahiran prematur, berat lahir rendah dan pertambahan berat badan bayi lebih
besar;103 lendir kronis hipersekresi n 104, 105
• Obat-obatan: kurangnya perawatan ICS t 106
• Eksposur: asap tembakau;104 bahan kimia berbahaya; paparan pekerjaan36
• Investigasi: FEV 1 awal yang rendah ; 105 dahak atau eosinofilia darah105
Faktor risiko untuk efek samping obat
• Sistemik: sering OCS; ICS jangka panjang, dosis tinggi dan / atau potensial; juga
menggunakan inhibitor P450107
• Lokal: ICS dosis tinggi atau potensial;107, 108 teknik inhaler yang buruk109
FEV 1 : volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; ICS: corticosteroid inhalasi; OCS:
kortikosteroid oral; Inhibitor P450: inhibitor sitokrom seperti P450
ritonavir, ketoconazole, itraconazole; SABA: short-acting beta 2 -agonist. * Berdasarkan
pereda SABA. Tidak termasuk pereda yang diminum sebelum berolahraga.
Untuk anak-anak 6-11 tahun, lihat juga Kotak 2-3, hal .32. Lihat Kotak 3-8, hal.57 untuk
strategi pengurangan risiko khusus.
† faktor risiko 'Independent' adalah mereka yang signifikan setelah penyesuaian untuk tingkat
kontrol gejala. Kontrol gejala yang buruk dan risiko eksaserbasi
tidak boleh hanya digabungkan secara numerik, karena mereka mungkin memiliki penyebab
yang berbeda dan mungkin memerlukan strategi perawatan yang berbeda.
Halaman 33
32
2. Penilaian asma
Kotak 2-3. Pertanyaan spesifik untuk penilaian asma pada anak-anak 6-11 tahun
Kontrol gejala asma
Gejala hari
Seberapa sering anak mengalami batuk, mengi, dyspnea atau nafas berat (berapa kali per
minggu atau hari)? Apa yang memicu gejalanya? Bagaimana mereka ditangani?
Gejala malam hari
Batuk, bangun, lelah di siang hari? (Jika satu-satunya gejala batuk, pertimbangkan rinitis atau
penyakit refluks gastroesofagus).
Gunakan pereda
Seberapa sering obat pereda digunakan? (periksa tanggal inhaler atau resep terakhir) Bedakan
antara penggunaan pra-olahraga (olahraga) dan digunakan untuk menghilangkan gejala.
Tingkat aktivitas
Olahraga / hobi / minat apa yang dimiliki anak, di sekolah dan di waktu senggang
mereka? Bagaimana
tingkat aktivitas anak dibandingkan dengan teman sebaya atau saudara kandungnya? Berapa
hari anak tidak hadir
sekolah? Cobalah untuk mendapatkan gambaran yang akurat tentang hari anak dari anak
tersebut tanpa gangguan dari
orang tua / pengasuh.
Faktor risiko untuk hasil yang merugikan
Eksaserbasi
Bagaimana infeksi virus mempengaruhi asma anak? Apakah gejala mengganggu sekolah atau
olahraga?
Berapa lama gejalanya berlangsung? Berapa banyak episode yang telah terjadi sejak medis
terakhir mereka
ulasan? Adakah kunjungan dokter / gawat darurat yang mendesak? Apakah ada rencana
tindakan tertulis? Gigih
reversibilitas bronkodilator merupakan faktor risiko eksaserbasi, bahkan jika anak memiliki
beberapa gejala.98
Fungsi paru-paru
Periksa kurva dan tekniknya. Fokus utama adalah pada rasio FEV 1 dan FEV 1 / FVC. Plot
nilai-nilai ini sebagai
persen diprediksi akan melihat tren dari waktu ke waktu.
Efek samping
Periksa tinggi badan anak setidaknya setahun, karena asma yang tidak terkontrol dapat
memengaruhi pertumbuhan , 110 dan
kecepatan pertumbuhan mungkin lebih rendah dalam 1-2 tahun pertama perawatan
ICS . 111 Tanyakan tentang frekuensi dan
dosis ICS dan OCS.
Faktor pengobatan
Teknik inhaler Minta anak untuk menunjukkan bagaimana mereka menggunakan inhaler
mereka. Bandingkan dengan daftar periksa khusus perangkat.
Ketaatan
Pada berapa hari anak menggunakan pengontrol mereka dalam seminggu (mis. 0, 2, 4, 7
hari)? Apakah lebih mudah
ingat untuk menggunakannya di pagi atau sore hari? Di mana inhaler disimpan - apakah itu
terlihat jelas untuk mengurangi
lupa? Periksa tanggal penggunaan inhaler.
Tujuan / masalah
Apakah anak atau orang tua / pengasuhnya memiliki kekhawatiran tentang asma mereka
(misalnya takut akan pengobatan,
efek samping, gangguan aktivitas)? Apa tujuan anak / orang tua / pengasuh untuk perawatan?
Komorbiditas
Rinitis alergi
Gatal, bersin, sumbatan hidung? Bisakah anak bernafas melalui hidungnya? Obat apa
sedang diambil untuk gejala hidung?
Eksim
Gangguan tidur, kortikosteroid topikal?
Alergi makanan
Apakah anak alergi terhadap makanan apa pun? (Alergi makanan yang dikonfirmasi adalah
faktor risiko untuk kejadian asma terkait dengan h 89))
Kegemukan
Periksa BMI yang disesuaikan usia. Tanyakan tentang diet dan aktivitas fisik.
Investigasi lain (jika perlu)
Buku harian 2 minggu
Jika tidak ada penilaian yang jelas dapat dibuat berdasarkan pertanyaan-pertanyaan di atas,
mintalah anak atau orang tua / pengasuh untuk
menyimpan catatan harian gejala asma, penggunaan pereda dan puncak aliran ekspirasi
(terbaik dari tiga) untuk 2
minggu (Lampiran Bab 4).
Latihan tantangan
(laboratorium)
Memberikan informasi tentang hiperresponsivitas jalan napas dan kebugaran (Kotak 1-2,
hlm. 19 ). Hanya
melakukan tantangan jika sulit menilai kontrol asma.
FEV 1 : volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; FVC: kapasitas vital paksa; ICS:
kortikosteroid inhalasi; OCS: kortikosteroid oral.
Halaman 34
2. Penilaian asma
33
MENILAI RISIKO MASA DEPAN MASA DEPAN
Komponen kedua dari penilaian kontrol asma (Kotak 2-2B, hal.31) adalah untuk
mengidentifikasi apakah pasien berisiko mengalami
hasil asma yang merugikan, terutama eksaserbasi, keterbatasan aliran udara persisten, dan
efek samping obat-obatan (Kotak
2-2B). Gejala asma, meskipun merupakan hasil penting bagi pasien, dan mereka sendiri
merupakan prediktor kuat risiko masa depan
eksaserbasi, tidak cukup sendiri untuk menilai asma karena:
Gejala asma dapat dikontrol dengan plasebo atau perawatan palsu112, 113 atau dengan
penggunaan beta 2 kerja jangka panjang yang tidak tepat-
agonis (LABA) saja , 114 yang menyebabkan peradangan saluran napas tidak diobati.
• Gejala pernapasan dapat disebabkan oleh kondisi lain seperti kurangnya kebugaran, atau
komorbiditas seperti diinduksi
obstruksi laring.34
• Kecemasan atau depresi dapat berkontribusi pada pelaporan gejala.
• Beberapa pasien memiliki beberapa gejala walaupun fungsi paru-paru rendah.
Kontrol gejala asma dan risiko eksaserbasi tidak boleh hanya digabungkan secara numerik,
karena kontrol gejala yang buruk
dan eksaserbasi mungkin memiliki penyebab berbeda dan mungkin memerlukan pendekatan
perawatan yang berbeda.
Faktor risiko untuk eksaserbasi
Kontrol gejala asma yang buruk itu sendiri secara substansial meningkatkan risiko
eksaserbasi . 60-62 Namun, beberapa tambahan
faktor risiko independen telah diidentifikasi, yaitu faktor, yang, ketika ada, meningkatkan
risiko eksaserbasi pasien
bahkan jika gejalanya sedikit. Faktor-faktor risiko ini (Kotak 2-2B) termasuk riwayat ≥1
eksaserbasi pada tahun sebelumnya, buruk
kepatuhan, teknik inhaler yang salah, sinusitis kronis dan merokok, yang semuanya dapat
dinilai dalam perawatan primer.115
Faktor risiko untuk pengembangan keterbatasan aliran udara persisten
Tingkat rata-rata penurunan FEV 1 pada orang dewasa sehat yang tidak merokok adalah 15-
20 mL / tahun . 116 Penderita asma mungkin menderita
penurunan yang dipercepat dalam fungsi paru-paru dan mengembangkan keterbatasan aliran
udara yang tidak sepenuhnya reversibel. Ini sering dikaitkan
dengan dispnea yang lebih persisten. Faktor risiko independen yang telah diidentifikasi untuk
pembatasan aliran udara persisten meliputi
paparan asap rokok atau agen berbahaya, hipersekresi lendir kronis, dan eksaserbasi asma
pada pasien
tidak menggunakan IC S 106 (lihat Kotak 2-2B). Anak-anak dengan asma persisten mungkin
telah mengurangi pertumbuhan fungsi paru-paru, dan beberapa lainnya
berada pada risiko penurunan fungsi paru-paru yang dipercepat di awal kehidupan
dewasa . 117
Pilihan dengan obat apa pun didasarkan pada keseimbangan manfaat dan risiko. Kebanyakan
orang yang menggunakan obat asma melakukannya
tidak mengalami efek samping. Risiko efek samping meningkat dengan dosis obat yang lebih
tinggi, tetapi ini adalah
dibutuhkan pada beberapa pasien. Efek samping sistemik yang dapat dilihat dengan ICS
jangka panjang dan dosis tinggi termasuk memar yang mudah; sebuah
meningkat melebihi risiko osteoporosis, katarak, dan glaukoma yang berkaitan dengan
usia; dan penindasan adrenal. Lokal
efek samping ICS termasuk oral thrush dan dysphonia. Pasien berisiko lebih besar mengalami
efek samping ICS dengan dosis lebih tinggi
atau formulasi yang lebih kuat,107, 108 dan, untuk efek samping lokal, dengan teknik inhaler
yang salah . 109
PERAN FUNGSI Paru-paru DALAM MENILAI KONTROL ASMA
Apakah fungsi paru berhubungan dengan tindakan pengendalian asma lainnya?
Fungsi paru-paru tidak berkorelasi kuat dengan gejala asma pada orang dewasa118 atau anak-
anak.119 Dalam beberapa alat kontrol asma,
fungsi paru-paru secara rata-rata atau ditambahkan dengan gejala , 69, 120 tetapi jika alat
tersebut mencakup beberapa item gejala,
ini dapat melebihi perbedaan penting secara klinis dalam fungsi paru-paru . 121 Selain itu,
FEV 1 rendah adalah independen yang kuat
prediktor risiko eksaserbasi, bahkan setelah penyesuaian untuk frekuensi gejala.
Fungsi paru-paru harus dinilai pada saat diagnosis atau mulai pengobatan; setelah 3–6 bulan
perawatan pengontrol untuk menilai
FEV 1 terbaik pribadi pasien ; dan secara berkala sesudahnya. Sebagai contoh, pada sebagian
besar pasien dewasa, fungsi paru seharusnya
dicatat setidaknya setiap 1-2 tahun, tetapi lebih sering pada pasien berisiko tinggi termasuk
mereka yang mengalami eksaserbasi dan
Halaman 35
34
2. Penilaian asma
mereka yang berisiko mengalami penurunan fungsi paru-paru (lihat Kotak 2-2B). Fungsi
paru-paru juga harus dicatat lebih sering di
anak-anak berdasarkan keparahan asma dan perjalanan klinis (Bukti D).
Setelah diagnosis asma telah dikonfirmasi, biasanya tidak perlu meminta pasien untuk
menahan rutinitasnya
atau obat-obatan yang diperlukan sebelum kunjungan,14 tetapi lebih baik ketentuan yang
sama berlaku pada setiap kunjungan.
Bagaimana menafsirkan hasil tes fungsi paru pada asma
FEV 1 persen rendah diperkirakan :
• Mengidentifikasi pasien yang berisiko eksaserbasi asma, tidak tergantung pada tingkat
gejala, terutama jika FEV 1 <60%
diprediksi.91, 96.122.123
• Merupakan faktor risiko penurunan fungsi paru-paru, terlepas dari kadar gejala.105
• Jika gejala sedikit, menunjukkan keterbatasan gaya hidup, atau persepsi yang buruk
keterbatasan aliran udara , 124 yang mungkin disebabkan
untuk peradangan saluran napas yang tidak diobati.125
'FEV 1 ' normal 'atau tinggi pada pasien dengan gejala pernapasan sering (terutama ketika
bergejala):
• Meminta pertimbangan penyebab alternatif gejala; misalnya penyakit jantung, atau batuk
karena hidung
penyakit refluks drip atau gastroesophageal (Kotak 1-3, hal .23) .
Reversibilitas bronkodilator persisten :
• Menemukan reversibilitas bronkodilator yang signifikan (peningkatan FEV 1 > 12% dan>
200 mL dari awal12 ) pada pasien
mengambil perawatan pengontrol, atau yang telah mengambil beta -agonis kerja
pendek 2 dalam waktu 4 jam, atau LABA dalam 12
jam, menunjukkan asma yang tidak terkontrol.
Pada anak-anak, spirometri tidak dapat diperoleh dengan andal hingga usia 5 tahun atau
lebih, dan itu kurang bermanfaat dibandingkan pada orang dewasa. Banyak
anak-anak dengan asma yang tidak terkontrol memiliki fungsi paru-paru yang normal antara
flare-up (eksaserbasi).
Bagaimana menafsirkan perubahan fungsi paru-paru dalam praktik klinis
Dengan perawatan ICS reguler, FEV 1 mulai membaik dalam beberapa hari, dan mencapai
puncak setelah sekitar 2 bulan.126 The
pembacaan FEV 1 tertinggi pasien (personal terbaik) harus didokumentasikan, karena ini
memberikan perbandingan yang lebih berguna untuk
praktik klinis dari prediksi FEV 1 persen. Jika nilai prediksi digunakan pada anak-anak, ukur
tingginya pada setiap kunjungan.
Beberapa pasien mungkin mengalami penurunan fungsi paru-paru yang lebih cepat daripada
rata-rata, dan mengalami 'perbaikan' (tidak dapat dibalik sepenuhnya)
Keterbatasan aliran udara. Sementara uji coba ICS-LABA dosis tinggi dan / atau
kortikosteroid sistemik mungkin tepat untuk melihat apakah
FEV 1 dapat ditingkatkan, dosis tinggi tidak boleh dilanjutkan jika tidak ada respons.
Variabilitas antara kunjungan FEV 1 (≤12% minggu ke minggu atau 15% dari tahun ke tahun
pada individu yang sehat12 ) membatasi penggunaannya dalam
menyesuaikan pengobatan asma dalam praktik klinis. Perbedaan penting minimal untuk
peningkatan dan memburuknya dalam FEV 1
berdasarkan persepsi pasien tentang perubahan telah dilaporkan sekitar 10%.127, 128
Peran pemantauan DTP jangka pendek dan jangka panjang
Setelah diagnosis asma dibuat, pemantauan DTP jangka pendek dapat digunakan untuk
menilai respons terhadap pengobatan
mengevaluasi pemicu (termasuk di tempat kerja) untuk gejala yang memburuk, atau untuk
menetapkan garis dasar untuk rencana aksi. Setelah memulai
ICS, PEF terbaik pribadi (dari pembacaan dua kali sehari) tercapai rata-rata dalam 2
minggu . 129 Rata-rata PEF terus berlanjut
meningkat, dan variabilitas PEF diurnal menurun, selama sekitar 3 bulan . 118, 129Variasi
berlebihan dalam DTP menunjukkan sub-
kontrol asma yang optimal, dan meningkatkan risiko eksaserbasi . 130
Pemantauan aliran ekspirasi puncak jangka panjang (PEF) sekarang umumnya hanya
direkomendasikan untuk pasien dengan asma berat,
atau mereka yang memiliki persepsi gangguan batas aliran udara n 125, 131-134 (Lampiran
Bab 4). Untuk praktik klinis, menampilkan DTP
hasil pada bagan standar dapat meningkatkan akurasi interpretasi.135
Halaman 36
2. Penilaian asma
35
MENILAI SEVERITY ASTHMA
Cara menilai tingkat keparahan asma dalam praktik klinis
Saat ini, keparahan asma dinilai secara retrospektif dari tingkat perawatan yang diperlukan
untuk mengendalikan gejala dan
eksaserbasi.14, 58,136 Hal ini dapat dinilai setelah pasien menjalani perawatan pengontrol
selama beberapa bulan dan, jika
sesuai, langkah mundur pengobatan telah dicoba untuk menemukan tingkat perawatan
minimum yang efektif dari pasien. Asma
keparahan bukan fitur statis dan dapat berubah selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun.
Tingkat keparahan asma dapat dinilai ketika pasien telah menjalani perawatan pengontrol
rutin selama beberapa bulan:14, 136
• Asma ringan adalah asma yang terkontrol dengan baik dengan pengobatan Langkah 1 atau
Langkah 2 (Kotak 3-5, hal .46 ), yaitu sesuai kebutuhan
obat pengontrol sendiri, atau dengan perawatan pengontrol pemeliharaan intensitas rendah
seperti ICS dosis rendah,
antagonis reseptor leukotrien atau kromon.
• Asma sedang adalah asma yang terkontrol dengan baik dengan pengobatan Langkah 3
misalnya ICS-LABA dosis rendah.
• Asma berat adalah asma yang memerlukan pengobatan Langkah 4 atau 5 (Kotak 3-
5, hal.46 ), misalnya ICS-LABA dosis tinggi, untuk
mencegahnya menjadi 'tidak terkendali', atau asma yang tetap 'tidak terkendali' meskipun
perawatan ini. Sementara
banyak pasien dengan asma yang tidak terkontrol mungkin sulit diobati karena perawatan
yang tidak memadai atau tidak tepat, atau
masalah terus-menerus dengan kepatuhan atau komorbiditas seperti rinosinusitis kronis atau
obesitas, orang Eropa
Respiratory Society / American Thoracic Society Task Force tentang Asma Parah
menganggap bahwa definisi
asma yang parah harus disediakan untuk pasien dengan asma yang sulit disembuhkan dan
mereka yang menanggapi pengobatan
komorbiditas tidak lengkap . 136 Lihat Bab 3E (p. 84) untuk rincian lebih lanjut tentang
penilaian pasien dengan
sulit diobati atau asma parah,
Cara mengklasifikasikan keparahan asma dalam studi epidemiologi dan uji klinis
Untuk deskripsi peserta dalam studi epidemiologi dan uji klinis, klasifikasi keparahan asma
sering terjadi
didasarkan pada langkah perawatan yang ditentukan (Kotak 3-5, hlm. 46) . Misalnya, pasien
yang diresepkan Langkah 1 atau 2 perawatan
sering digambarkan memiliki asma ringan; mereka yang meresepkan Langkah 3–4 memiliki
asma sedang; dan yang ditentukan
Langkah 4–5 sebagai memiliki asma sedang hingga berat. Pendekatan ini didasarkan pada
asumsi bahwa pasien menerima
perawatan yang tepat, dan bahwa mereka yang diresepkan perawatan yang lebih intensif
cenderung memiliki dasar yang lebih parah
penyakit. Namun, ini hanya ukuran pengganti, dan itu menyebabkan kebingungan karena
sebagian besar studi juga membutuhkan peserta
memiliki gejala yang tidak terkendali saat masuk. Untuk studi epidemiologi atau uji klinis,
lebih disukai untuk dikategorikan
pasien berdasarkan jenis perawatan yang diresepkan, tanpa mengurangi keparahan. Secara
khusus, untuk menghindari kebingungan,
Perawatan khusus SABA tidak boleh digambarkan sebagai pengobatan 'Langkah 1'.
Untuk negara sumber daya rendah yang saat ini tidak memiliki akses ke obat-obatan seperti
ICS, Organisasi Kesehatan Dunia
definisi asma parah a 137 mencakup kategori 'asma berat yang tidak diobati'. Kategori ini
sesuai dengan yang lain
Klasifikasi asma yang tidak terkontrol pada pasien yang tidak menggunakan pengobatan
pengontrol.
'Parah' sering juga digunakan untuk menggambarkan intensitas gejala asma, besarnya
keterbatasan aliran udara, atau
sifat eksaserbasi. Dalam literatur asma yang lebih tua, banyak klasifikasi keparahan yang
berbeda telah digunakan; kebanyakan
ini mirip dengan konsep pengendalian asma saat ini . 58
Pandangan pasien tentang keparahan asma
Pasien mungkin menganggap asma mereka parah jika mereka memiliki gejala yang intens
atau sering, tetapi ini tidak selalu
menunjukkan penyakit parah yang mendasarinya, karena gejalanya dapat dengan cepat
dikontrol dengan baik dengan ICS. Penting kesehatan itu
profesional berkomunikasi dengan jelas kepada pasien apa yang mereka maksud dengan kata
'parah'.
Bagaimana membedakan antara asma yang tidak terkontrol dan parah
Meskipun sebagian besar pasien asma dapat mencapai kontrol gejala yang baik dan
eksaserbasi minimal dengan pengontrol reguler
pengobatan, beberapa pasien tidak akan mencapai satu atau kedua tujuan ini bahkan dengan
terapi maksimal.120 Pada beberapa pasien ini
adalah karena asma berat yang benar-benar sulit disembuhkan, tetapi pada banyak orang lain,
ini disebabkan oleh penyakit penyerta, lingkungan yang persisten
eksposur, atau faktor psikososial.
Halaman 37
36
2. Penilaian asma
Penting untuk membedakan antara asma yang parah dan asma yang tidak terkontrol, karena
yang terakhir lebih umum
alasan untuk gejala dan eksaserbasi yang persisten, dan mungkin lebih mudah
diperbaiki. Kotak 2-4 menunjukkan langkah-langkah awal
yang dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab umum asma yang tidak
terkontrol. Rincian lebih lanjut diberikan dalam Bagian 3E tentang
asma yang sulit diobati dan parah. Masalah paling umum yang perlu dikeluarkan sebelum
diagnosis parah
asma yang bisa dibuat adalah:
• Teknik inhaler yang buruk (hingga 80% dari pasien komunitas)85 (Kotak 3-12, hlm .70 )
• Kepatuhan pengobatan yang buruk138 (Kotak 3-13, hal .71 )
• Diagnosis asma yang tidak tepat, dengan gejala karena kondisi alternatif seperti laring yang
diinduksi
obstruksi, gagal jantung atau kurang kebugaran (Kotak 1-3, hal.23 )
• Komorbiditas dan kondisi yang menyulitkan seperti rinosinusitis, refluks gastroesofagus,
obesitas dan
apnea tidur obstruktif (Bab 3, Bagian D, p .75) 87
• Paparan berkelanjutan terhadap agen yang menyebabkan sensitisasi atau iritasi di
lingkungan rumah atau kerja.
Kotak 2-4. Investigasi pasien dengan kontrol gejala yang buruk dan / atau eksaserbasi
meskipun sudah diobati
Halaman 38
BAGIAN 1. DEWASA, REMAJA DAN
ANAK 6 TAHUN DAN TUA
Bagian 3.
Mengobati asma
mengendalikan gejala
dan meminimalkan risiko
Halaman 39
38
3. Mengobati untuk mengendalikan gejala dan meminimalkan risiko di masa depan
Bab ini dibagi menjadi lima bagian:
Bagian A. Prinsip umum manajemen asma
Bagian B. Pengobatan dan strategi untuk mengendalikan gejala asma dan pengurangan risiko
• Obat-obatan
• Mengobati faktor risiko yang dapat dimodifikasi
• Terapi dan strategi non-farmakologis
Bagian C. Pendidikan manajemen diri asma terpimpin dan pelatihan keterampilan
• Informasi, keterampilan inhalasi, kepatuhan, rencana tindakan asma tertulis, pemantauan
diri, tinjauan berkala
Bagian D. Mengelola asma dengan komorbiditas dan populasi khusus
Bagian E. Asma yang sulit diobati dan parah pada orang dewasa dan remaja (termasuk pohon
keputusan)
Penatalaksanaan asma yang memburuk dan akut dijelaskan pada Bab 4 (hlm. 101) .
BAGIAN A. PRINSIP UMUM PENGELOLAAN ASMA
POIN PENTING
Tujuan manajemen asma
• Tujuan jangka panjang dari manajemen asma adalah untuk mencapai kontrol gejala yang
baik, dan untuk meminimalkan risiko di masa depan
mortalitas terkait asma, eksaserbasi, keterbatasan aliran udara persisten, dan efek samping
pengobatan. Pasien
tujuan sendiri mengenai asma mereka dan perawatannya juga harus diidentifikasi.
Kemitraan profesional kesehatan pasien
• Manajemen asma yang efektif membutuhkan kemitraan antara orang dengan asma (atau
orang tua / pengasuh) dan
penyedia layanan kesehatan mereka.
• Mengajarkan keterampilan komunikasi kepada penyedia layanan kesehatan dapat
meningkatkan kepuasan pasien, kesehatan yang lebih baik
hasil, dan pengurangan penggunaan sumber daya perawatan kesehatan.
• 'Literasi kesehatan' pasien - yaitu, kemampuan pasien untuk mendapatkan, memproses dan
memahami kesehatan dasar
informasi untuk membuat keputusan kesehatan yang tepat - harus diperhitungkan.
Membuat keputusan tentang pengobatan asma
• Manajemen berbasis kontrol berarti bahwa perawatan disesuaikan dalam siklus penilaian,
perawatan, dan
ulasan respons pasien dalam kontrol gejala dan risiko di masa depan (eksaserbasi dan efek
samping)
• Untuk keputusan tingkat populasi tentang pengobatan asma, 'opsi pilihan' pada setiap
langkah mewakili yang terbaik
pengobatan untuk sebagian besar pasien, berdasarkan data rata-rata kelompok untuk
kemanjuran, efektivitas dan keamanan dari pengacakan
uji coba terkontrol, meta-analisis dan studi observasi, dan biaya bersih.
• Untuk pasien individu, keputusan perawatan juga harus mempertimbangkan karakteristik
atau fenotipe pasien
yang memprediksi kemungkinan respons pasien terhadap pengobatan, bersama dengan
preferensi pasien dan masalah-masalah praktis
(teknik inhaler, kepatuhan, dan biaya untuk pasien).
TUJUAN JANGKA PANJANG DARI PENGELOLAAN ASMA
Tujuan jangka panjang dari manajemen asma adalah:
• Untuk mencapai kontrol gejala yang baik dan mempertahankan tingkat aktivitas normal
• Untuk meminimalkan risiko kematian terkait asma, eksaserbasi, keterbatasan aliran udara
persisten, dan efek samping.
Penting juga untuk mendapatkan tujuan pasien sendiri mengenai asma mereka, karena ini
mungkin berbeda dari medis konvensional
tujuan. Tujuan bersama untuk manajemen asma dapat dicapai dengan berbagai cara, dengan
mempertimbangkan perawatan kesehatan yang berbeda
sistem, ketersediaan obat, dan preferensi budaya dan pribadi.
Halaman 40
39
KEMITRAAN PENYEDIA PELAYANAN KESEHATAN PASIEN
Manajemen asma yang efektif membutuhkan pengembangan kemitraan antara orang dengan
asma (atau
orang tua / pengasuh) dan penyedia layanan kesehatan.139 Ini harus memungkinkan orang
dengan asma untuk mendapatkan pengetahuan,
kepercayaan diri dan keterampilan untuk mengambil peran utama dalam pengelolaan asma
mereka. Pendidikan manajemen diri berkurang
morbiditas asma pada kedua orang dewasa140 (Bukti A) dan anak-anak141 (Bukti A).
Ada bukti yang muncul bahwa pendekatan layanan bersama dikaitkan dengan hasil yang
lebih baik.142 Pasien seharusnya
didorong untuk berpartisipasi dalam keputusan tentang perawatan mereka, dan diberi
kesempatan untuk mengekspresikan harapan dan
keprihatinan. Kemitraan ini perlu disesuaikan dengan masing-masing pasien. Kesediaan dan
kemampuan seseorang untuk terlibat
manajemen diri dapat bervariasi tergantung pada faktor-faktor seperti etnis, literasi,
pemahaman konsep kesehatan (kesehatan
melek huruf), berhitung, kepercayaan tentang asma dan obat-obatan, keinginan untuk
otonomi, dan sistem perawatan kesehatan.
Komunikasi yang baik
Komunikasi yang baik oleh penyedia layanan kesehatan sangat penting sebagai dasar untuk
hasil yang baik s 143-145 (Bukti B). Pengajaran
penyedia layanan kesehatan untuk meningkatkan keterampilan komunikasi mereka (Kotak 3-
1) dapat menghasilkan peningkatan kepuasan pasien, lebih baik
hasil kesehatan, dan mengurangi penggunaan sumber daya kesehatan s 143-145 tanpa
memperpanjang kali konsultasi . 146 Bisa juga
meningkatkan kepatuhan pasien . 146 Melatih pasien untuk memberikan informasi dengan
jelas, mencari informasi, dan memeriksa mereka
Pemahaman tentang informasi yang diberikan juga dikaitkan dengan peningkatan kepatuhan
dengan rekomendasi pengobatan . 146
Literasi kesehatan dan asma
Ada peningkatan pengakuan terhadap dampak melek kesehatan yang rendah pada hasil
kesehatan, termasuk pada asma.147, 148 Kesehatan
melek huruf berarti lebih dari sekadar kemampuan membaca: ia didefinisikan sebagai 'sejauh
mana kemampuan individu
memperoleh, memproses dan memahami informasi dan layanan kesehatan dasar untuk
membuat keputusan kesehatan yang tepat '.147 Rendah
melek kesehatan dikaitkan dengan berkurangnya pengetahuan dan kontrol asma yang lebih
buruk.149 Dalam satu studi, berhitung rendah di antara
orang tua dari anak-anak dengan asma dikaitkan dengan risiko eksaserbasi yang lebih
tinggi . 148 Intervensi diadaptasi untuk budaya
dan perspektif etnis telah dikaitkan dengan peningkatan pengetahuan dan peningkatan yang
signifikan dalam inhaler
teknik . 150 Strategi komunikasi yang disarankan untuk mengurangi dampak melek
kesehatan yang rendah ditunjukkan pada Kotak 3-1.
Kotak 3-1. Strategi komunikasi untuk penyedia layanan kesehatan
Strategi utama untuk memfasilitasi komunikasi yang baik144, 145
• Sikap yang ramah (keramahan, humor, dan perhatian)
• Mengizinkan pasien mengekspresikan tujuan, keyakinan, dan kekhawatiran mereka
• Empati, kepastian, dan penanganan yang cepat atas segala keprihatinan
• Memberikan dorongan dan pujian
• Memberikan informasi yang sesuai (personalisasi)
• Memberikan umpan balik dan ulasan
Bagaimana mengurangi dampak melek kesehatan yang rendah147
• Memesan informasi dari yang paling tidak penting
• Berbicara perlahan dan menggunakan kata-kata sederhana (hindari bahasa medis, jika
mungkin)
• Sederhanakan konsep numerik (mis. Gunakan angka, bukan persentase)
• Instruksi bingkai secara efektif (gunakan anekdot ilustrasi, gambar, gambar, tabel atau
grafik)
• Konfirmasikan pemahaman dengan menggunakan metode 'mengajar-kembali' (minta pasien
untuk mengulangi instruksi)
• Minta orang kedua (mis. Perawat, anggota keluarga) untuk mengulangi pesan utama
• Perhatikan komunikasi non-verbal oleh pasien (mis. Kontak mata yang buruk)
• Buat pasien merasa nyaman untuk mengajukan pertanyaan
Halaman 41
40
MANAJEMEN ASTHMA BERBASIS KONTROL
Dalam manajemen asma berbasis kontrol, pengobatan farmakologis dan non-farmakologis
disesuaikan secara terus menerus
siklus yang melibatkan penilaian, perawatan dan ulasan (Kotak 3-2). Hasil asma telah
terbukti membaik setelahnya
pengenalan pedoman berbasis kontrol151, 152 atau alat praktis untuk implementasi
manajemen berbasis kontrol
strategi . 142, 153 Konsep manajemen berbasis kontrol juga didukung oleh desain yang
paling acak
uji coba pengobatan terkontrol, dengan pasien diidentifikasi untuk perubahan dalam
pengobatan asma berdasarkan ciri-ciri orang miskin
kontrol gejala dengan atau tanpa faktor risiko lain seperti fungsi paru-paru rendah atau
riwayat eksaserbasi.
Kotak 3-2. Siklus manajemen asma berbasis kontrol
Bagi banyak pasien dalam perawatan primer, kontrol gejala adalah panduan yang baik untuk
mengurangi risiko eksaserbasi.154 Saat terhirup
kortikosteroid (ICS) dimasukkan ke dalam manajemen asma, peningkatan besar diamati pada
kontrol gejala
dan fungsi paru-paru, dan eksaserbasi serta mortalitas terkait asma menurun.
Namun, dengan terapi asma lainnya (termasuk beta 2 -agonist (LABA) ICS-long-
acting155, 156 ) atau perlakuan berbeda
rejimen (seperti perawatan ICS-formoterol dan terapi pereda157 ) , dan pada pasien dengan
asma berat, mungkin ada
menjadi ketidaksesuaian antara respons untuk kontrol gejala dan eksaserbasi. Selain itu,
beberapa pasien terus mengalami
eksaserbasi meskipun gejala terkontrol dengan baik, dan untuk pasien dengan gejala yang
sedang berlangsung, efek samping mungkin menjadi masalah
jika dosis ICS terus ditingkatkan.
Oleh karena itu, dalam manajemen berbasis kontrol, kedua domain kontrol asma (kontrol
gejala dan risiko di masa depan - lihat Kotak 2-
2, hal. 31 ) harus diperhitungkan ketika memilih pengobatan asma dan meninjau
responsnya. 14, 58
Strategi alternatif untuk menyesuaikan pengobatan asma
Beberapa strategi alternatif telah dievaluasi untuk menyesuaikan perawatan asma.
• Pengobatan yang dipandu oleh jumlah dahak eosinofil : pada orang dewasa, pendekatan ini,
bila dibandingkan dengan berbasis pedoman
pengobatan, mengarah pada pengurangan risiko eksaserbasi dan tingkat yang sama dari
kontrol gejala dan fungsi paru-paru.158 The
manfaatnya terutama terlihat pada pasien yang membutuhkan perawatan
sekunder.154 Namun, hanya sejumlah terbatas
pusat memiliki akses rutin ke analisis sputum yang diinduksi.
• Pengobatan yang dipandu oleh konsentrasi fraksional dari oksida nitrat yang dihembuskan
(FENO): Dalam beberapa penelitian yang dipandu FENO
pengobatan, masalah dengan desain intervensi dan / atau algoritma kontrol membuat
perbandingan dan
kesimpulannya sulit . 159 Hasil pengukuran FENO pada satu titik waktu harus ditafsirkan
dengan hati-hati
Halaman 42
41
(lihat hal. 22) . 26, 28 Pada anak-anak dan dewasa muda dengan asma, pengobatan yang
dipandu FENO dikaitkan dengan a
pengurangan yang signifikan dalam jumlah pasien dengan eksaserbasi ≥1 (OR 0,67 [95% CI
0,51-0,90]) dan pada
tingkat eksaserbasi (perbedaan rata-rata -0,27 [-0,49- -0,06] per tahun) dibandingkan dengan
pengobatan berbasis pedoman
(Bukti A); perbedaan serupa terlihat dalam perbandingan antara pengobatan yang dipandu
FENO dan non-pedoman-
algoritma berbasis . 160 Namun, pada orang dewasa yang tidak merokok dengan asma, tidak
ada pengurangan risiko eksaserbasi yang signifikan
dan dalam tingkat eksaserbasi diamati bila dibandingkan dengan pengobatan berbasis
pedoman; perbedaan hanya terlihat
dalam studi dengan pendekatan komparator (non-standar) lainnya.161 Tidak ada perbedaan
signifikan yang terlihat pada gejala
atau dosis ICS dengan pengobatan yang dipandu FENO dibandingkan dengan strategi
lain.160, 161
Saat ini, pengobatan dahak yang dipandu sputum maupun FENO tidak direkomendasikan
untuk populasi asma umum. Dahak-
pengobatan yang dipandu direkomendasikan untuk pasien dewasa dengan asma sedang atau
berat yang dikelola (atau dapat dilakukan)
disebut) pusat berpengalaman dalam hal ini teknik untuk e 136 (Bukti A). Perawatan yang
dipandu FeNO secara signifikan berkurang
tingkat eksaserbasi dibandingkan dengan pengobatan berbasis pedoman, setidaknya pada
anak-anak (Bukti A).160 Namun, lebih lanjut
diperlukan penelitian untuk mengidentifikasi populasi yang paling mungkin mendapat
manfaat dari pengobatan yang dipandu sputum atau yang dipandu FENO, dan
frekuensi optimal pemantauan FENO.
Memilih antara opsi perawatan asma
Pada setiap langkah perawatan dalam manajemen asma, tersedia pilihan obat yang berbeda,
meskipun tidak sama
kemanjuran, bisa menjadi alternatif untuk mengendalikan asma. Pertimbangan berbeda
berlaku untuk rekomendasi atau pilihan yang dibuat
untuk populasi luas dibandingkan dengan pasien individu (Kotak 3-3, hlm. 42) , sebagai
berikut:
• Pilihan obat tingkat populasi , misalnya untuk formularium nasional atau organisasi
perawatan terkelola. Ini bertujuan untuk
merupakan pilihan terbaik bagi sebagian besar pasien dalam populasi. Untuk setiap langkah
perawatan, pengontrol 'disukai'
obat dianjurkan yang memberikan manfaat terbaik untuk rasio risiko (termasuk biaya) untuk
kedua kontrol gejala
dan pengurangan risiko. Pilihan pengontrol yang disukai didasarkan pada data rata-rata
kelompok dari studi efikasi (sangat
studi terkontrol dalam populasi yang ditandai dengan baik) dan studi efektivitas (dari
pragmatis terkontrol
studi, atau studi dalam populasi yang lebih luas, atau data pengamatan yang kuat),162 serta
data keamanan dan biaya.
• Pilihan obat tingkat pasien : pilihan pada tingkat ini juga mempertimbangkan karakteristik
atau pasien
fenotip yang dapat memprediksi perbedaan penting secara klinis dalam respon mereka
dibandingkan dengan pasien lain,
bersama dengan preferensi pasien dan masalah praktis (biaya, kemampuan untuk
menggunakan obat dan kepatuhan).
Sejauh mana pengobatan asma dapat individual sesuai dengan karakteristik pasien atau
fenotipe tergantung
pada sistem kesehatan, konteks klinis, besarnya potensi perbedaan dalam hasil, biaya dan
ketersediaan
sumber daya. Saat ini, sebagian besar kegiatan penelitian tentang perawatan individual
difokuskan pada asma berat163, 164 (lihat
Bab 3E, hal .84) .
Halaman 43
42
Kotak 3-3. Tingkat populasi versus keputusan tingkat pasien tentang pengobatan asma
Memilih antara opsi pengobatan di tingkat populasi
(misalnya formularium nasional, organisasi pemeliharaan kesehatan, pedoman nasional)
Obat 'disukai' pada setiap langkah adalah pengobatan terbaik untuk sebagian besar pasien,
berdasarkan:
• Khasiat
• Efektivitas
• Keamanan
• Ketersediaan dan biaya di tingkat populasi
Memilih antara opsi pengontrol untuk masing-masing pasien
Gunakan pengambilan keputusan bersama dengan pasien / orang tua / pengasuh untuk
membahas hal-hal berikut:
1. Perawatan yang disukai (seperti di atas) untuk pengendalian gejala dan pengurangan risiko
2. Karakteristik atau fenotip pasien
• Apakah pasien memiliki fitur yang memprediksi perbedaan risiko atau tanggapan
pengobatan di masa depan dibandingkan
dengan pasien lain (misalnya perokok; riwayat eksaserbasi, eosinofilia darah)?
• Apakah ada faktor risiko yang dapat dimodifikasi atau komorbiditas yang dapat
mempengaruhi hasil?
3. Preferensi pasien
• Apa tujuan, kepercayaan, dan kekhawatiran pasien tentang asma dan obat-obatan?
4. Masalah praktis
• Teknik inhaler - dapatkah pasien menggunakan inhaler dengan benar setelah pelatihan?
• Kepatuhan - seberapa sering pasien mungkin minum obat?
• Biaya untuk pasien - dapatkah pasien membeli obat?
Berdasarkan data rata-rata kelompok untuk gejala, eksaserbasi, dan fungsi paru-paru
(dari uji coba terkontrol secara acak, studi pragmatis dan data observasi)
Halaman 44
43
BAGIAN B. OBAT DAN STRATEGI UNTUK PENGENDALIAN GEJALA DAN
PENGURANGAN RISIKO
POIN PENTING
• Untuk keamanan, GINA tidak lagi merekomendasikan pengobatan asma pada orang dewasa
dan remaja dengan SABA saja
• GINA merekomendasikan bahwa semua orang dewasa dan remaja dengan asma harus
menerima perawatan pengontrol yang mengandung ICS,
baik sesuai kebutuhan (pada asma ringan) atau setiap hari, untuk mengurangi risiko
eksaserbasi serius dan untuk mengendalikan gejala
Asma ringan
• Perawatan dengan ICS dosis rendah harian teratur sangat efektif dalam mengurangi gejala
asma dan mengurangi risiko
eksaserbasi terkait asma, rawat inap dan kematian
• Pada orang dewasa dan remaja dengan asma ringan, pengobatan dengan formoterol dosis
rendah ICS yang diperlukan mengurangi risiko
eksaserbasi berat sekitar dua pertiga dibandingkan dengan pengobatan hanya SABA, dan
tidak kalah dengan dosis rendah harian
ICS
Meningkatkan jika asma tetap tidak terkendali meskipun teknik kepatuhan dan
inhalasi baik
• Untuk pasien dengan gejala dan / atau eksaserbasi persisten meskipun ICS dosis rendah,
pertimbangkan untuk melakukan peningkatan tetapi periksa terlebih dahulu
untuk masalah umum seperti teknik inhaler, kepatuhan, paparan alergen yang persisten dan
komorbiditas
Hai
Untuk orang dewasa dan remaja, perawatan step-up yang disukai adalah kombinasi dosis
rendah ICS beta 2 -long-acting -
agonis (LABA).
Hai
Untuk orang dewasa dan remaja dengan eksaserbasi meskipun ada terapi lain, risiko
eksaserbasi berkurang
dengan kombinasi ICS-formoterol dosis rendah (dengan beclometasone atau budesonide)
sebagai pemeliharaan dan
pereda, dibandingkan dengan perawatan pengontrol perawatan plus sesuai kebutuhan SABA.
Hai
Untuk anak-anak 6-11 tahun, Langkah 3 opsi termasuk ICS dosis menengah dan kombinasi
ICS-LABA dosis rendah, sebagai
terapi pemeliharaan dengan SABA sesuai kebutuhan.
Mengundurkan diri untuk menemukan dosis efektif minimum
• Pertimbangkan untuk mundur begitu kontrol asma yang baik telah dicapai dan
dipertahankan selama sekitar 3 bulan, untuk menemukannya
perawatan terendah pasien yang mengontrol gejala dan eksaserbasi
Hai
Berikan pasien dengan rencana tindakan asma tertulis, pantau dengan cermat, dan jadwalkan
kunjungan tindak lanjut
Hai
Jangan sepenuhnya menarik ICS kecuali ini diperlukan sementara untuk mengonfirmasi
diagnosis asma.
Untuk semua pasien dengan asma
• Berikan pelatihan keterampilan inhaler: ini penting agar obat menjadi efektif, tetapi
tekniknya sering salah
• Dorong kepatuhan dengan obat pengontrol, bahkan ketika gejalanya jarang
• Memberikan pelatihan manajemen diri asma (pemantauan sendiri gejala dan / atau DTP,
rencana aksi asma tertulis
dan tinjauan medis rutin) untuk mengendalikan gejala dan meminimalkan risiko eksaserbasi
dan kebutuhan untuk perawatan kesehatan
pemanfaatan.
• Untuk pasien dengan satu atau lebih faktor risiko eksaserbasi:
Hai
Meresepkan obat teratur yang mengandung ICS setiap hari, menyediakan rencana tindakan
asma tertulis, dan mengatur ulasan
lebih sering daripada pasien berisiko rendah
Hai
Identifikasi dan atasi faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi, (misalnya merokok, fungsi
paru-paru rendah)
Hai
Pertimbangkan strategi dan intervensi non-farmakologis untuk membantu dengan kontrol
gejala dan pengurangan risiko,
(misalnya saran berhenti merokok, latihan pernapasan, beberapa strategi penghindaran)
Asma yang sulit diobati dan parah (lihat bagian 3E)
• Pasien dengan kontrol gejala yang buruk dan / atau eksaserbasi meskipun Langkah 4-5
pengobatan harus dinilai
faktor yang berkontribusi, dan pengobatan asma dioptimalkan. Jika masalah berlanjut, rujuk
ke pusat spesialis untuk
penilaian fenotipik dan pertimbangan terapi tambahan termasuk biologik
Halaman 45
44
OBAT ASTHMA
Kategori obat asma
Jika dibandingkan dengan obat yang digunakan untuk penyakit kronis lainnya, sebagian besar
obat digunakan untuk pengobatan
asma memiliki rasio terapi yang sangat baik (Lampiran Bab 5). Opsi farmakologis untuk
jangka panjang
pengobatan asma termasuk dalam tiga kategori utama berikut.
• Obat - obatan pengontrol : obat ini digunakan untuk mengurangi peradangan saluran napas,
mengendalikan gejala, dan mengurangi risiko di masa depan
seperti eksaserbasi dan penurunan fungsi paru-paru. Pada pasien dengan asma ringan,
perawatan pengontrol mungkin
disampaikan melalui ICS-formoterol dosis rendah yang diperlukan, diambil saat gejala
muncul dan sebelum berolahraga.
• Obat pereda (penyelamatan) : ini diberikan kepada semua pasien untuk menghilangkan
gejala terobosan yang diperlukan,
termasuk selama asma atau eksaserbasi yang memburuk. Mereka juga direkomendasikan
untuk pencegahan jangka pendek
bronkokonstriksi akibat olahraga. Mengurangi dan, idealnya, menghilangkan kebutuhan
untuk pengobatan pereda adalah keduanya
tujuan penting dalam manajemen asma dan ukuran keberhasilan pengobatan asma.
• Terapi tambahan untuk pasien dengan asma berat (Bagian 3E, hal .84 ): ini dapat
dipertimbangkan ketika pasien
memiliki gejala persisten dan / atau eksaserbasi meskipun pengobatan dioptimalkan dengan
obat pengontrol dosis tinggi
(biasanya ICS dan LABA dosis tinggi) dan pengobatan faktor risiko yang dapat dimodifikasi
(lihat Kotak 3-8, hal .57) .
Perawatan pengontrol awal
Untuk hasil terbaik, perawatan pengontrol yang mengandung ICS harus dimulai sesegera
mungkin setelah diagnosis
asma dibuat, karena bukti menunjukkan bahwa:
• Inisiasi dini ICS dosis rendah pada pasien dengan asma menyebabkan peningkatan fungsi
paru yang lebih besar daripada jika
gejala telah hadir selama lebih dari 2-4 tahun.165, 166 Satu studi menunjukkan bahwa setelah
waktu ini, ICS lebih tinggi
dosis diperlukan, dan fungsi paru-paru lebih rendah tercapai.167
• Pasien yang tidak menggunakan ICS yang mengalami eksaserbasi parah memiliki
penurunan fungsi paru dalam jangka panjang yang lebih besar
daripada mereka yang sudah memulai ICS.106
• Untuk pasien dengan asma akibat pekerjaan, pemindahan dini dari pajanan ke agen
sensitisasi dan pengontrol awal
pengobatan meningkatkan kemungkinan pemulihan.36
Opsi yang disarankan untuk perawatan pengendali awal pada orang dewasa dan remaja,
berdasarkan bukti (jika tersedia)
dan konsensus, tercantum dalam Kotak 3-4. Tanggapan pasien harus ditinjau, dan perawatan
mundur sekali
kontrol yang baik tercapai. Rekomendasi untuk pendekatan bertahap untuk perawatan
berkelanjutan ditemukan dalam Kotak 3-5 (hlm. 46) .
Dalam studi yang terutama terbatas pada pasien yang tidak merokok, FENO> 50 bagian per
miliar (ppb) telah dikaitkan dengan yang baik
respons jangka pendek terhadap ICS.28 Namun, tidak ada penelitian yang meneliti keamanan
jangka panjang terkait
eksaserbasi pemotongan ICS pada pasien dengan FENO awal yang rendah. Akibatnya, pada
pasien dengan diagnosis atau
diduga diagnosis asma, FENO dapat mendukung keputusan untuk memulai ICS, tetapi tidak
dapat direkomendasikan dengan aman
hadir untuk memutuskan pengobatan dengan ICS. Berdasarkan bukti saat ini,168-171 GINA
merekomendasikan perawatan dengan
ICS dosis rendah setiap hari untuk sebagian besar pasien asma, atau IC-formoterol dosis
rendah yang diperlukan bagi mereka yang jarang
gejala (Kotak 3-2) , 172 untuk mengurangi risiko eksaserbasi serius.
Pendekatan bertahap untuk menyesuaikan pengobatan asma pada orang dewasa,
remaja dan anak-anak berusia 6–11 tahun
Setelah pengobatan asma telah dimulai (Kotak 3-4), keputusan pengobatan yang
berkelanjutan didasarkan pada hasil personalisasi
siklus penilaian, penyesuaian pengobatan, dan ulasan tanggapan. Untuk setiap pasien, selain
perawatan
faktor risiko yang dapat dimodifikasi, obat pengontrol dapat disesuaikan naik atau turun
dengan pendekatan bertahap (Kotak 3-5) untuk mencapainya
kontrol gejala yang baik dan meminimalkan risiko eksaserbasi di masa depan, keterbatasan
aliran udara persisten dan sisi pengobatan
efek. Setelah kontrol asma yang baik dipertahankan selama 2-3 bulan, pengobatan dapat
diturunkan untuk menemukan
perawatan efektif minimum pasien (Kotak 3-7, hal .56) .
Halaman 46
45
Jika seorang pasien memiliki gejala dan / atau eksaserbasi yang tidak terkendali walaupun
ada 2-3 bulan perawatan pengontrol,
menilai dan memperbaiki masalah umum berikut sebelum mempertimbangkan setiap langkah
dalam pengobatan :
• Teknik inhaler salah
• Kepatuhan yang buruk
• Paparan terus-menerus di rumah / bekerja pada agen seperti alergen, asap tembakau, polusi
udara dalam atau luar ruangan, atau
untuk obat-obatan seperti beta-blocker atau (pada beberapa pasien) obat anti-inflamasi non-
steroid (NSAID)
• Komorbiditas yang berkontribusi terhadap gejala pernapasan dan kualitas hidup yang buruk
• Diagnosis yang salah.
Kotak 3-4. Perawatan asma awal - opsi yang disarankan untuk orang dewasa dan
remaja
Gejala yang muncul
Perawatan AWAL yang disukai
Semua pasien
Perawatan khusus SABA (tanpa ICS) tidak dianjurkan
Gejala asma yang jarang, misalnya
kurang dari dua kali sebulan
• ICS-formoterol dosis rendah yang diperlukan (Bukti B)
Pilihan lain termasuk mengambil ICS setiap kali SABA diambil, dalam kombinasi atau
inhaler terpisah (Bukti B)
Gejala asma atau kebutuhan pereda
dua kali sebulan atau lebih
• ICS dosis rendah ** dengan SABA yang diperlukan (Bukti A), atau
• ICS-formoterol dosis rendah yang diperlukan (Bukti A)
Pilihan lain termasuk LTRA (kurang efektif daripada ICS, Bukti A), atau mengambil
ICS setiap kali SABA digunakan dalam kombinasi atau inhaler terpisah
(Bukti B). Pertimbangkan kemungkinan kepatuhan dengan pengontrol jika pereda adalah
SABA.
Gejala asma paling merepotkan
hari; atau bangun karena asma sekali a
minggu atau lebih, terutama jika ada risiko
faktor ada (Kotak 2-2B)
• ICS-LABA dosis rendah † sebagai terapi perawatan dan pereda dengan ICS-
formoterol # (Bukti A) atau sebagai perawatan perawatan konvensional dengan
dibutuhkan SABA (Bukti A), OR
• ICS dosis menengah † dengan SABA sesuai kebutuhan (Bukti A)
Presentasi asma awal dengan
asma yang sangat tidak terkontrol, atau dengan
eksaserbasi akut
• Kortikosteroid oral jangka pendek DAN memulai perawatan dengan pengontrol reguler
ICS dosis tinggi (Bukti A), atau ICS-LABA dosis menengah # (Bukti D)
Sebelum memulai perawatan pengendali awal
• Catat bukti untuk diagnosis asma, jika memungkinkan
• Catat tingkat kontrol gejala dan faktor risiko pasien, termasuk fungsi paru-paru (Kotak 2-2,
p17)
• Pertimbangkan faktor yang memengaruhi pilihan antara opsi perawatan yang tersedia
(Kotak 3-3, p27)
• Pastikan pasien dapat menggunakan inhaler dengan benar
• Jadwalkan janji untuk kunjungan tindak lanjut
Setelah memulai perawatan pengendali awal
• Tinjau respons pasien (Kotak 2-2, hlm. 31) setelah 2-3 bulan, atau lebih awal tergantung
pada urgensi klinis
• Lihat Kotak 3-5 untuk rekomendasi untuk perawatan berkelanjutan dan masalah manajemen
utama lainnya
• Mundur pengobatan setelah kontrol yang baik dipertahankan selama 3 bulan (Kotak 3-7,
hlm. 56) .
ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: beta 2- agonis long-acting ; LTRA: antagonis reseptor
leukotrien; OCS: kortikosteroid oral; SABA: akting pendek
beta 2- agonis. Tabel ini didasarkan pada bukti dari studi dan konsensus yang tersedia,
termasuk pertimbangan biaya.
** Sesuai dengan mulai pada Langkah 2 di Kotak 3-5. † Sesuai dengan mulai dari Langkah 3
di Kotak 3-5. # Tidak direkomendasikan untuk perawatan awal pada anak-anak 6-11
tahun.
Halaman 47
46
Kotak 3-5A. Manajemen yang dipersonalisasi untuk orang dewasa dan remaja untuk
mengendalikan gejala dan meminimalkan risiko di masa depan
Halaman 48
47
Kotak 3-5B. Manajemen yang dipersonalisasi untuk anak-anak 6-11 tahun untuk
mengendalikan gejala dan meminimalkan risiko di masa depan
Halaman 49
48
Kotak 3-6. Kortikosteroid inhalasi dosis harian rendah, sedang, dan tinggi
ICS dosis rendah memberikan sebagian besar manfaat klinis ICS untuk sebagian besar
pasien asma. Namun, respons ICS
bervariasi antara pasien, sehingga beberapa pasien mungkin memerlukan ICS dosis
menengah jika asma mereka tidak terkendali meskipun baik
kepatuhan dan teknik yang benar dengan ICS dosis rendah (dengan atau tanpa LABA). ICS
dosis tinggi (dalam kombinasi dengan LABA
atau secara terpisah) dibutuhkan oleh sangat sedikit pasien, dan penggunaan jangka
panjangnya dikaitkan dengan peningkatan risiko lokal dan
efek samping sistemik, yang harus diseimbangkan dengan manfaat potensial.
Ini bukan tabel ekivalensi, tetapi estimasi perbandingan klinis, berdasarkan studi dan produk
yang tersedia
informasi.
Dewasa dan remaja (12 tahun ke atas)
Obat
Dosis harian (mcg) - lihat catatan di atas
Rendah
Medium
Tinggi
Beclometasone dipropionate (CFC) *
200–500
> 500–1000
> 1000
Beclometasone dipropionate (HFA)
100–200
> 200–400
> 400
Budesonide (DPI)
200–400
> 400–800
> 800
Ciclesonide (HFA)
80–160
> 160–320
> 320
Fluticasone furoate (DPI)
100
na
200
Fluticasone propionate (DPI)
100–250
> 250–500
> 500
Fluticasone propionate (HFA)
100–250
> 250–500
> 500
Mometasone furoate
110–220
> 220–440
> 440
Triamcinolone acetonide
400–1000
> 1000–2000
> 2000
Anak-anak 6-11 tahun - lihat catatan di atas (untuk anak-anak 5 tahun ke bawah, lihat
Kotak 6-6, hal .144)
Beclometasone dipropionate (CFC) *
100–200
> 200–400
> 400
Beclometasone dipropionate (HFA)
50-100
> 100-200
> 200
Budesonide (DPI)
100–200
> 200–400
> 400
Budesonide (nebules)
250–500
> 500–1000
> 1000
Ciclesonide
80
> 80-160
> 160
Fluticasone furoate (DPI)
na
na
na
Fluticasone propionate (DPI)
100–200
> 200–400
> 400
100–200
> 200–500
> 500
Mometasone furoate
110
≥220– <440
≥440
400–800
> 800–1200
> 1200
CFC: propelan klorofluorokarbon; DPI: inhaler serbuk kering; HFA: propelan
hydrofluoroalkane; tidak dapat diterapkan
* Beclometasone dipropionate CFC disertakan untuk perbandingan dengan literatur yang
lebih tua.
Kotak 3-6 bukan tabel ekivalensi, tetapi estimasi perbandingan klinis. Kategori 'rendah',
'sedang', dan 'tinggi'
dosis didasarkan pada informasi yang dipublikasikan dan studi yang tersedia, termasuk
perbandingan langsung jika tersedia. Dosis
mungkin spesifik negara tergantung pada persyaratan pelabelan. Sebagian besar manfaat
klinis dari ICS terlihat pada dosis rendah,
dan bukti yang jelas tentang hubungan dosis-respons jarang tersedia dalam rentang dosis
yang dievaluasi untuk pengaturan
tujuan. Dosis 'tinggi' adalah arbitrer, tetapi bagi kebanyakan ICS adalah mereka yang, dengan
penggunaan jangka panjang, dikaitkan dengan peningkatan
risiko efek samping sistemik.
Untuk persiapan baru, informasi pabrikan harus ditinjau dengan cermat; produk yang
mengandung molekul yang sama
mungkin tidak setara secara klinis. Untuk diskusi lebih rinci lihat Raissy et al.107
Halaman 50
49
Pilihan obat, alat dan dosis
Dalam praktik klinis, pilihan obat, alat, dan dosis harus didasarkan pada masing-masing
pasien
penilaian kontrol gejala, faktor risiko, preferensi pasien, dan masalah praktis (biaya,
kemampuan untuk menggunakan perangkat, dan
kepatuhan) (Kotak 3-3, hal.42 ). Penting untuk memantau respons terhadap pengobatan dan
segala efek samping, dan menyesuaikannya
dosis yang sesuai (Kotak 3-5, hal.46 ). Setelah kontrol gejala yang baik dipertahankan selama
3 bulan, dosis ICS harus
dititrasi dengan hati-hati hingga dosis minimum yang akan mempertahankan kontrol gejala
yang baik dan meminimalkan risiko eksaserbasi, sementara
mengurangi potensi efek samping (Kotak 3-7). Pasien yang sedang dipertimbangkan untuk
dosis ICS harian yang tinggi (kecuali
untuk periode singkat) harus dirujuk untuk penilaian dan saran ahli, jika memungkinkan (Bab
3E, hal .84) . Ada
saat ini tidak cukup bukti kualitas yang baik untuk mendukung penggunaan aerosol partikel
ICS ekstra-halus atas yang lain.173 Lebih detail
tentang pengobatan asma disediakan dalam Lampiran Bab 5 (dewasa: Bagian A; anak-anak 6-
11 tahun: Bagian B).
Di bawah ini adalah lebih detail tentang bukti untuk masing-masing perawatan yang
ditunjukkan pada Kotak 3-5A dan 3-5B. Dokter harus memeriksa
kriteria kelayakan dan pembayar lokal sebelum menentukan resep. Seperti yang ditunjukkan
pada gambar-gambar ini, GINA merekomendasikan semua pasien
harus menerima seperlunya (pada asma ringan) atau pengontrol yang mengandung ICS, yang
dimasukkan sebagai bagian dari pasien
manajemen asma yang dipersonalisasi. Kotak 3-6 memuat daftar dosis ICS yang dianggap
rendah, sedang, dan tinggi.
LANGKAH 1: Kontroler pilihan: kombinasi ICS-formoterol dosis rendah yang diperlukan
(dewasa dan remaja)
Pengontrol Langkah 1 yang disukai untuk orang dewasa dan remaja: kombinasi dosis rendah
ICS-formoterol diambil sesuai kebutuhan untuk pemulihan
gejala, dan jika perlu sebelum berolahraga.
Rekomendasi GINA Langkah 1 adalah untuk pasien dengan gejala kurang dari dua kali
sebulan, dan tidak ada risiko eksaserbasi
faktor, kelompok yang jarang diteliti. Gunakan ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan
untuk menghilangkan gejala pada Langkah 1 untuk orang dewasa
dan remaja (Bukti B) didukung oleh bukti tidak langsung dari penelitian double-blind besar
yang membandingkan rejimen ini
dengan pengobatan hanya SABA dan dengan ICS dosis rendah reguler ditambah SABA
sesuai kebutuhan pada pasien dengan asma ringan yang memenuhi syarat untuk
Langkah 2 terapi (lihat di bawah).174 Saat ini, sesuai kebutuhan ICS-formoterol adalah off-
label di sebagian besar negara.
Pertimbangan terpenting bagi GINA dalam merekomendasikan ICS-formoterol dosis rendah
yang diperlukan adalah:
• bukti bahwa pasien dengan beberapa gejala asma interval masih dapat mengalami
eksaserbasi parah atau fatal.175
GINA merekomendasikan untuk menilai faktor-faktor risiko untuk eksaserbasi serta
pengendalian gejala (Kotak 2-2)
• pengurangan dua pertiga dalam tingkat eksaserbasi parah dalam studi Langkah 2 tentang
budesonide dosis rendah yang diperlukan
formoterol dibandingkan dengan terapi hanya SABA, dan fakta bahwa ini dicapai dengan
<20% dari rata-rata ICS
dosis dibandingkan dengan ICS harian174
• bukti bahwa pada pasien dengan gejala jarang, kepatuhan dengan ICS harian yang
ditentukan sangat buruk,176
mengekspos mereka terhadap risiko pengobatan hanya SABA
• prioritas untuk menghindari pesan yang bertentangan dalam pendidikan asma. Sebelumnya,
pada awal pengobatan asma,
pasien diberikan SABA untuk digunakan untuk menghilangkan gejala, tetapi kemudian,
meskipun pengobatan ini mulai efektif
Dari sudut pandang pasien, mereka diberitahu bahwa mereka perlu mengurangi penggunaan
SABA mereka dengan mengambil pengontrol harian
bahkan ketika mereka tidak memiliki gejala. Merekomendasikan bahwa semua pasien harus
diberi pengontrol (as-
dibutuhkan pada asma ringan) sejak awal terapi memungkinkan pengiriman pesan yang
konsisten tentang perlunya kedua gejala
bantuan dan pengurangan risiko, dan dapat menghindari ketergantungan pasien pada SABA
sebagai pengobatan asma utama mereka.
Sejauh ini, semua bukti untuk ICS-formoterol yang diperlukan pada asma ringan adalah
dengan budesonide-formoterol dosis rendah, tetapi BDP-
formoterol mungkin juga cocok. Obat-obatan ini sudah mapan untuk digunakan sesuai
kebutuhan dalam perawatan dan
terapi pereda di GINA Langkah 3-5,177 dan tidak ada sinyal keselamatan baru yang terlihat
dalam studi besar yang diperlukan
budesonide-formoterol pada asma ringan . 168, 178
Untuk penggunaan pra-olahraga pada pasien dengan asma ringan, satu studi 6 minggu
menunjukkan bahwa penggunaan budesonide dosis rendah
formoterol untuk menghilangkan gejala dan sebelum berolahraga mengurangi
bronkokonstriksi yang disebabkan oleh olahraga sampai tingkat yang sama seperti
ICS dosis rendah harian teratur dengan SABA untuk menghilangkan gejala dan sebelum
berolahraga179 (Bukti B).
Halaman 51
50
Opsi pengontrol Langkah 1 lainnya untuk orang dewasa dan remaja
ICS dosis rendah diambil setiap kali SABA diambil (Bukti B) : Pada Langkah 1, bukti untuk
strategi ini tidak langsung, dari
studi dengan inhaler ICS dan SABA yang terpisah atau kombinasi pada pasien yang
memenuhi syarat untuk pengobatan Langkah 2 (lihat di bawah).180-182
Dalam membuat rekomendasi ini, pertimbangan paling penting adalah mengurangi risiko
eksaserbasi parah, dan
kesulitan mencapai kepatuhan yang baik dengan ICS yang diresepkan secara teratur pada
pasien dengan gejala yang jarang. As-
diperlukan penggunaan ICS setiap kali SABA diambil dapat menjadi pilihan di negara-negara
di mana ICS-formoterol tidak tersedia atau
terjangkau. Saat diperlukan, inhaler ICS yang terpisah atau kombinasi saat ini tidak diberi
label.
ICS dosis rendah harian reguler telah disarankan oleh GINA sejak 2014 untuk
dipertimbangkan pada Langkah 1, untuk mengurangi risiko
eksaserbasi. Ini didasarkan pada bukti tidak langsung dari studi pada pasien yang memenuhi
syarat untuk Langkah 2 treatmen t 168, 169.172
(Bukti B). Namun, pasien dengan gejala kurang dari dua kali sebulan sangat tidak mungkin
untuk mengambil ICS secara teratur
bahkan jika diresepkan, membiarkan mereka terpapar pada risiko pengobatan hanya SABA,
jadi untuk alasan kelayakan, rejimen ini adalah
tidak lagi direkomendasikan untuk penggunaan umum pada pasien tersebut.
Langkah 1 opsi pengontrol untuk anak-anak 6-11 tahun
Pilihan pengontrol yang mungkin untuk kelompok umur ini termasuk mengambil ICS setiap
kali SABA diambil, berdasarkan bukti tidak langsung
dari studi Langkah 2 tunggal dengan inhaler terpisah yang menunjukkan eksaserbasi yang
jauh lebih sedikit dibandingkan dengan SABA-
hanya perawatan. (Bukti B) . 181 ICS reguler dengan SABA sesuai kebutuhan juga
merupakan opsi yang memungkinkan untuk kelompok usia ini (Bukti
B), tetapi kemungkinan kepatuhan yang buruk pada anak-anak dengan gejala yang jarang
harus diperhitungkan.
Tidak direkomendasikan
GINA tidak lagi merekomendasikan pengobatan asma khusus SABA pada orang
dewasa atau remaja . Meskipun SABA
sangat efektif untuk bantuan cepat asma gejala s 183 (Bukti A), pasien yang menderita asma
yang dirawat dengan SABA
sendiri berisiko kematian terkait asma (Bukti A) 170 dan perawatan kesehatan terkait asma
yang mendesak (Bukti A) , 171 bahkan jika
mereka memiliki kontrol gejala yang baik.184 Satu studi jangka panjang SABA reguler pada
pasien dengan asma yang baru didiagnosis
menunjukkan hasil yang lebih buruk dan fungsi paru-paru yang lebih rendah daripada pada
pasien yang dirawat dengan ICS dosis rendah setiap hari
mulai . 185
Pada orang dewasa, zat antikolinergik yang dihirup seperti ipratropium, SABA oral atau
teofilin kerja pendek adalah alternatif potensial
ke SABA untuk menghilangkan gejala asma; Namun, agen ini memiliki onset aksi yang lebih
lambat dibandingkan SABA inhalasi
(Bukti A), dan SABA oral dan teofilin memiliki risiko efek samping yang lebih tinggi. Tidak
ada studi keamanan jangka panjang yang dilakukan
dilakukan untuk menilai risiko eksaserbasi parah dengan obat pereda ini pada pasien yang
tidak juga menggunakan ICS.
LABA onset cepat, formoterol, sama efektifnya dengan SABA sebagai obat pereda pada
orang dewasa dan anak-anak , 186 tetapi penggunaan
LABA reguler atau sering tanpa ICS sangat tidak dianjurkan karena risiko eksaserbasi (Bukti
A).
LANGKAH 2: Pilihan pengontrol yang dipilih: ICS dosis rendah harian ditambah SABA
sesuai kebutuhan (dewasa, remaja dan
anak-anak), ATAU sesuai kebutuhan ICS-formoterol dosis rendah (dewasa dan remaja)
Pengontrol Langkah 2 yang disukai (orang dewasa, remaja dan anak-anak): ICS dosis
rendah harian reguler ditambah SABA sesuai kebutuhan
Ada banyak bukti dari RCT dan penelitian observasional yang menunjukkan bahwa risiko
eksaserbasi parah,
rawat inap dan kematian berkurang secara substansial dengan ICS dosis rendah
reguler; gejala dan olahraga yang diinduksi
bronkokonstriksi juga berkurang168-170, 187 (Bukti A). Eksaserbasi parah dibelah dua
dengan ICS dosis rendah bahkan di
pasien dengan gejala 0-1 hari seminggu . 172
Untuk rekomendasi ini, pertimbangan paling penting adalah mengurangi risiko eksaserbasi
parah. Kapan
meresepkan ICS setiap hari untuk pasien dengan asma ringan, dokter harus menyadari
kemungkinan kepatuhan yang buruk,
mengekspos pasien untuk perawatan khusus SABA.
Halaman 52
51
Pengontrol Langkah 2 yang disukai (dewasa dan remaja): ICS-formoterol dosis rendah,
diminum sesuai kebutuhan untuk menghilangkan gejala
dan, jika perlu, sebelum berolahraga.
Bukti untuk opsi pengontrol ini sampai saat ini adalah dengan dosis rendah budesonide-
formoterol. Sebuah studi besar pada asma ringan
menemukan penurunan 64% dalam eksaserbasi parah dibandingkan dengan pengobatan
hanya SABA (Bukti B),174 dan dua besar
penelitian pada asma ringan menunjukkan non-inferioritas untuk eksaserbasi berat
dibandingkan dengan ICS biasa (Bukti A).174, 178
Dalam membuat rekomendasi ini, pertimbangan paling penting untuk GINA adalah untuk
mencegah eksaserbasi parah dan
untuk menghindari kebutuhan ICS harian pada pasien dengan asma ringan. Perbedaan kecil
dibandingkan dengan ICS reguler di FEV 1 ,
(~ 30-50mL), kontrol gejala (perbedaan ACQ-5 dari ~ 0,15 vs minimal perbedaan klinis yang
penting 0,5), dan
hari bebas gejala (perbedaan rata-rata 10,6 hari per tahun)174, 178 dianggap kurang
penting. Pada pasien dengan
asma ringan, satu studi menunjukkan bahwa budesonide-formoterol diambil sesuai kebutuhan
dan sebelum berolahraga memiliki manfaat yang sama
mengurangi bronkokonstriksi yang disebabkan oleh olahraga sebagai ICS harian dengan
SABA sesuai kebutuhan dan pra-latihan.179
Opsi pengontrol Langkah 2 lainnya untuk orang dewasa dan remaja
Antagonis reseptor leukotrien (LTRA) kurang efektif daripada ICS,188 khususnya untuk
pengurangan eksaserbasi (Bukti
SEBUAH). Mereka mungkin sesuai untuk perawatan pengendali awal untuk beberapa pasien
yang tidak mampu atau tidak mau menggunakan ICS; untuk
pasien yang mengalami efek samping yang tidak dapat ditoleransi dari ICS; atau untuk pasien
dengan rinitis alergi bersamaan189, 190
(Bukti B).
Untuk pasien dewasa atau remaja yang sebelumnya tidak menggunakan perawatan
pengontrol, kombinasi reguler harian ICS-LABA dosis rendah
sebagai perawatan pengontrol pemeliharaan awal mengurangi gejala dan meningkatkan
fungsi paru-paru dibandingkan dengan dosis rendah
ICS sendiri. Namun, ini lebih mahal dan tidak mengurangi risiko eksaserbasi lebih lanjut
dibandingkan dengan ICS
sendirian191 (Bukti A).
Untuk pasien dengan asma alergi musiman murni, misalnya dengan serbuk sari birch, tanpa
gejala interval asma, teratur setiap hari
ICS atau sesuai kebutuhan ICS-formoterol harus dimulai segera gejala dimulai, dan
dilanjutkan selama empat minggu
setelah musim serbuk sari yang relevan berakhir (Bukti D).
Opsi pengontrol yang disukai untuk anak-anak pada Langkah 2 adalah ICS dosis rendah
reguler (lihat Kotak 3-6, hal.48 untuk rentang dosis ICS di
anak-anak). Pilihan pengontrol lain untuk anak-anak adalah LTRA harian, yang kurang
efektif daripada ICS , 188 atau mengonsumsi ICS dosis rendah
setiap kali SABA diambil, berdasarkan hasil satu studi dengan ICS dan inhaler SABA yang
terpisah pada pasien berusia 5-18 tahun.
tahun.181
Opsi tidak disarankan untuk penggunaan rutin
Teofilin pelepasan berkelanjutan hanya memiliki kemanjuran yang lemah pada asma192-
194 (Bukti B) dan efek samping adalah umum, dan
mungkin mengancam jiwa pada dosis yang lebih tinggi.195 Kromon (nedocromil sodium dan
sodium cromoglycate) memiliki yang menguntungkan
profil keamanan tapi efficac rendah y 196, 197 (Bukti A), dan inhaler mereka membutuhkan
cuci harian memberatkan untuk menghindari penyumbatan.
LANGKAH 3: Pilihan pengontrol yang dipilih: Pemeliharaan ICS-LABA dosis rendah
plus SABA sesuai kebutuhan, ATAU ICS dosis rendah -
perawatan formoterol dan terapi pereda (orang dewasa dan remaja); ICS dosis sedang
ditambah SABA sesuai kebutuhan
ATAU kombinasi dosis rendah ICS-LABA ditambah SABA sesuai kebutuhan (anak 6-11
tahun)
Sebelum mempertimbangkan peningkatan, periksa masalah umum seperti teknik inhaler yang
salah, kepatuhan yang rendah, dan
paparan lingkungan, dan konfirmasikan bahwa gejalanya disebabkan oleh asma (Kotak 2-4,
p22).
Pilihan pengontrol Langkah 3 yang disukai untuk orang dewasa dan remaja
Untuk orang dewasa dan remaja, ada dua opsi Langkah 3 yang lebih disukai: kombinasi ICS-
LABA dosis rendah sebagai pemeliharaan
pengobatan dengan SABA sesuai kebutuhan sebagai pereda, dan ICS-formoterol dosis rendah
sebagai perawatan dan pereda pereda nyeri.
Untuk pasien yang menerima perawatan ICS dengan SABA sesuai kebutuhan, menambahkan
LABA dalam inhaler kombinasi
memberikan perbaikan tambahan dalam gejala dan fungsi paru dengan risiko eksaserbasi
berkurang dibandingkan dengan
dosis ICS yang sama,198-200 (Bukti A) tetapi hanya ada sedikit pengurangan dalam
penggunaan pereda.199, 200 Saat ini disetujui
CO PYR IGHTED bahan-JANGAN COPY ATAU MENDISTRIBUSIKAN
Halaman 53
52
kombinasi inhaler ICS-LABA untuk Langkah 3 perawatan asma termasuk fluticasone dosis
rendah
propionate-formoterol, fluticasone furoate-vilanterol, fluticasone propionate-salmeterol,
beclometasone-formoterol,
budesonide-formoterol dan mometasone-formoterol (lihat Kotak 3-6, hal.48) . Efektivitas
fluticasone furoate-vilanterol
lebih dari perawatan biasa ditunjukkan untuk kontrol gejala asma dalam studi dunia nyata
besar, tetapi tidak ada perbedaan
dalam eksaserbasi . 68, 201
ICS-formoterol regimen perawatan dan pereda dapat diresepkan dengan beclometasone-
formoterol dosis rendah atau
budesonide-formoterol. Pada pasien dewasa dan remaja dengan eksaserbasi ≥1 pada tahun
sebelumnya, ICS-formoterol
regimen perawatan dan pereda secara signifikan mengurangi eksaserbasi dan menyediakan
tingkat kontrol asma yang serupa di
ICS dosis relatif rendah, dibandingkan dengan ICS-LABA dosis tetap sebagai perawatan
pemeliharaan atau dosis ICS yang lebih tinggi,
baik dengan SABA sesuai kebutuhan202-207 (Bukti A). Formoterol ICS dosis rendah adalah
pereda yang lebih disukai untuk pasien yang diresepkan
rejimen perawatan dan pereda. Seharusnya tidak digunakan sebagai pereda untuk pasien yang
menggunakan kombinasi
Obat ICS-LABA dengan LABA berbeda.
Pilihan pengontrol Langkah 3 lainnya untuk orang dewasa dan remaja
Untuk pasien dewasa dengan rinitis alergi dan peka terhadap tungau debu rumah, dengan
asma yang dikontrol secara suboptimal meskipun rendah
untuk ICS dosis tinggi, pertimbangkan untuk menambahkan sublingual imunoterapi alergen
(SLIT), disediakan FEV 1 adalah> 70% diprediksi . 208, 209
(lihat hal. 58) .
Pilihan lain untuk orang dewasa dan remaja adalah meningkatkan ICS menjadi dosis sedang
(lihat Kotak 3-6, hlm. 48), tetapi pada tingkat kelompok
ini kurang efektif daripada menambahkan LABA128, 210.211 (Bukti A). Pilihan lain yang
kurang efektif adalah ICS dosis rendah plus
baik LTRA212 (Bukti A) atau dosis rendah, pelepasan berkelanjutan theophilin e 213 (Bukti
B).
Pada anak-anak, setelah memeriksa teknik inhalasi dan kepatuhan, dan mengobati faktor
risiko yang dapat dimodifikasi, pilihan yang lebih disukai adalah
tingkat populasi adalah untuk meningkatkan ICS ke dosis sedang (lihat Kotak 3-6, hal. 48) ,
(Bukti A) 214 atau berubah menjadi kombinasi
ICS-LABA dosis rendah (Bukti A).215 Dalam sebuah studi besar anak-anak berusia 4-11
tahun dengan riwayat eksaserbasi di AS
tahun sebelumnya, kombinasi ICS-LABA tidak kalah dengan dosis ICS yang sama untuk
eksaserbasi berat, tanpa
perbedaan dalam kontrol gejala atau penggunaan pereda . 216 Ada satu studi terapi perawatan
dan pereda dengan rendah
dosis budesonide-formoterol pada anak-anak; itu menunjukkan pengurangan besar dalam
eksaserbasi dibandingkan dengan dosis yang sama
budesonide-formoterol dengan pereda SABA, atau dibandingkan dengan ICS dosis lebih
tinggi.217 Rejimen ini tidak disetujui untuk
anak-anak <12 tahun.
LANGKAH 4: Pengontrol yang dipilih: ICS-formoterol dosis rendah sebagai terapi
perawatan dan pereda (dewasa dan
remaja), ATAU pemeliharaan ICS-LABA dosis menengah ditambah SABA sesuai
kebutuhan (dewasa, remaja dan anak-anak).
Meskipun pada tingkat kelompok, sebagian besar manfaat dari ICS diperoleh pada dosis
rendah, respon individu ICS bervariasi, dan beberapa di antaranya
pasien yang asma tidak terkontrol pada ICS-LABA dosis rendah meskipun kepatuhan yang
baik dan teknik yang tepat mungkin
manfaat dari meningkatkan dosis pemeliharaan ke sedang. ICS dosis tinggi tidak lagi
direkomendasikan pada Langkah 4.
Pilihan pengontrol Langkah 4 yang disukai untuk orang dewasa dan remaja
Pemilihan pengobatan Langkah 4 tergantung pada pilihan sebelumnya pada Langkah 3.
Sebelum meningkatkan, periksa kesamaan
masalah seperti teknik inhalasi yang salah, kepatuhan yang rendah, dan paparan lingkungan,
dan mengkonfirmasi bahwa
gejalanya disebabkan oleh asma (Kotak 2-4, hlm. 36) .
Untuk pasien dewasa dan remaja dengan ≥1 eksaserbasi pada tahun sebelumnya, kombinasi
ICS-formoterol dosis rendah sebagai
perawatan pemeliharaan dan pereda lebih efektif dalam mengurangi eksaserbasi daripada
dosis pemeliharaan yang sama
ICS-LABA atau dosis ICS yang lebih tinggi206 (Bukti A). Rejimen ini dapat diresepkan
dengan dosis rendah budesonide-formoterol
atau beclometasone-formoterol seperti pada Langkah 3; dosis pemeliharaan dapat
ditingkatkan menjadi sedang jika perlu. Untuk
pasien yang menggunakan ICS-LABA dosis rendah dengan SABA sesuai kebutuhan, yang
asmanya tidak terkontrol secara memadai,
pengobatan dapat ditingkatkan menjadi ICS-LABA dosis menengah156 (Bukti B); kombinasi
obat ICS-LABA adalah untuk
Langkah 3.
Halaman 54
53
Pilihan pengontrol Langkah 4 lainnya untuk orang dewasa dan remaja
Tiotropium (long-acting muscarinic antagonist) oleh mist inhaler dapat digunakan sebagai
terapi tambahan pada pasien berusia 6 tahun
dan lebih tua; itu sederhana meningkatkan functio paru n 218, 219 (Bukti A) dan sederhana
mengurangi eksaserbasi.218-220 Pada Langkah 4,
tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung tiotropium ICS + dibandingkan kombinasi
ICS-LABA . 220
Untuk pasien dewasa dengan rinitis alergi dan kepekaan terhadap tungau debu rumah, dengan
asma yang dikontrol secara suboptimal
ICS dosis rendah-tinggi, pertimbangkan untuk menambahkan sublingual imunoterapi alergen
(SLIT), disediakan FEV 1 adalah> 70% diprediksi . 208, 209
(lihat hal. 58 ).
Theophilin tidak boleh digunakan pada anak-anak. Untuk budesonide dosis menengah atau
tinggi, kemanjuran dapat ditingkatkan dengan
dosis empat kali dail y 221, 222 (Bukti B), tetapi kepatuhan mungkin menjadi
masalah. Untuk ICS lainnya, dosis dua kali sehari adalah
sesuai (Bukti D). Pilihan lain untuk orang dewasa atau remaja yang dapat ditambahkan ke
ICS dosis menengah atau tinggi tetapi
yang kurang efektif daripada menambahkan LABA, termasuk LTR A 223-227 (Bukti A), atau
pelepasan berkelanjutan dosis rendah
theophyllin e 193 (Bukti B).
Langkah 4 opsi untuk anak-anak 6-11 tahun
Untuk anak-anak 6-11 tahun, jika asma tidak terkontrol dengan baik pada ICS dosis sedang
(lihat Kotak 3-6, hal.48 ), rekomendasi
adalah merujuk anak untuk penilaian dan saran ahli.
Tiotropium (long-acting muscarinic antagonist) oleh mist inhaler dapat digunakan sebagai
terapi tambahan pada anak usia 6 tahun
dan lebih tua; itu secara sederhana meningkatkan fungsi paru-paru dan mengurangi
eksaserbasi s 218 (Bukti A).
LANGKAH 5: Pilihan yang dipilih: Rujuk untuk penilaian fenotipik dan pertimbangan
pengobatan tambahan
Pasien dengan gejala atau eksaserbasi yang persisten meskipun teknik inhalasi yang benar
dan kepatuhan yang baik dengan Langkah 4
perawatan dan di antaranya pilihan pengontrol lain telah dipertimbangkan , harus dirujuk ke
spesialis dengan keahlian dalam
investigasi dan manajemen asma berat136 (Bukti D).
Panduan Saku GINA dan pohon keputusan tentang Diagnosis dan Penatalaksanaan asma
yang sulit diobati dan parah di Indonesia
pasien remaja dan dewasa termasuk dalam Bab 3E (hal. 84 ). Opsi perawatan yang dapat
dipertimbangkan setelahnya
optimalisasi terapi yang ada dapat meliputi yang berikut ini. Selalu periksa kriteria
kelayakan dan pembayar lokal.
• Kombinasi ICS-LABA dosis tinggi : ini dapat dipertimbangkan pada orang dewasa dan
remaja, tetapi peningkatan ICS
dosis umumnya memberikan sedikit manfaat tambahan120, 128.211.228 (Bukti A), dan ada
peningkatan risiko
efek, termasuk penindasan adrenal.229 Dosis tinggi direkomendasikan hanya berdasarkan
percobaan selama 3-6 bulan
ketika kontrol asma yang baik tidak dapat dicapai dengan ICS dosis menengah ditambah
LABA dan / atau pengontrol ketiga (mis
LTRA atau rilis berkelanjutan theophyllin e 193, 226 Bukti B).
• Tambahkan tiotropium (antagonis muskarinik kerja lama) pada pasien berusia ≥ 6 tahun
yang asmanya tidak sehat.
dikontrol dengan ICS-LABA. Add-on tiotropium (kebanyakan 5μg sekali sehari dengan
inhaler kabut) sedikit meningkatkan paru-paru
fungsi (Bukti A) dan sedikit meningkatkan waktu untuk eksaserbasi parah yang
membutuhkan kortikosteroid oral
(Bukti B).219, 220 Tidak ada bukti dengan persiapan LAMA lainnya . 219
• Azitromisin tambahan (tiga kali seminggu, tidak diberi label) untuk pasien dewasa dengan
asma simptomatik persisten
walaupun ICS dan LABA dosis sedang-tinggi mengurangi eksaserbasi asma pada
eosinofilik230 dan non-
asma eosinofilik230, 231 (Bukti B) dan peningkatan kualitas hidup terkait
asma e 230, 231 (Bukti B). Diare
lebih umum.230 Karena makrolida seperti azitromisin dapat menyebabkan ototoksisitas dan
aritmia jantung,
pasien asma dengan gangguan pendengaran t 230 atau perpanjangan abnormal dari interval
QT yang diperbaiki230, 231 adalah
dikeluarkan dari penelitian. Sebelum mempertimbangkan terapi add-on off-label dengan
azitromisin pada pasien dewasa
asma yang tidak terkontrol atau parah, dahak harus diperiksa untuk mikobakteri atipikal, dan
risiko peningkatan
resistensi antimikroba pada pasien dan tingkat populasi harus diperhitungkan.
• Penambahan pengobatan anti-imunoglobulin E (anti-IgE) (omalizumab): untuk pasien
berusia ≥6 tahun dengan sedang atau sedang.
asma alergi parah yang tidak terkendali pada Langkah 4-5 pasien t 232, 233 (Bukti A).
Halaman 55
54
• Penambahan perawatan anti-interleukin-5 / 5R (mepolizumab subkutan untuk pasien
berusia ≥12 tahun; intravena
reslizumab untuk usia ≥18 tahun) atau pengobatan reseptor anti-interleukin 5 (benralizumab
subkutan untuk usia
≥12 tahun), dengan asma eosinofilik parah yang tidak terkontrol pada Langkah 4-5
pengobatan (Bukti A).234-238
• Penambahan pengobatan anti-interleukin-4R α (dupilumab subkutan) untuk pasien berusia
≥12 tahun dengan berat
Asma tipe 2, atau membutuhkan perawatan dengan pemeliharaan OCS (Bukti A).239, 240
• Pengobatan yang dipandu sputum : untuk orang dewasa dengan gejala dan / atau
eksaserbasi yang menetap walaupun ICS dosis tinggi atau
ICS-LABA, pengobatan dapat disesuaikan berdasarkan eosinofilia (> 3%) dalam sputum
yang diinduksi. Pada asma yang parah, ini
strategi mengarah pada pengurangan eksaserbasi dan / atau dosis ICS yang lebih
rendah158 (Bukti A).
• Pengobatan tambahan dengan termoplasti bronkial : dapat dipertimbangkan untuk
beberapa pasien dewasa dengan parah
asma136, 241 (Bukti B). Bukti terbatas dan pada pasien tertentu (lihat hal. 59 ). Efek jangka
panjang
dibandingkan dengan pasien kontrol, termasuk untuk fungsi paru-paru, tidak diketahui.
• Kortikosteroid oral dosis rendah tambahan (setara dengan ≤7,5 mg / hari): mungkin
efektif untuk beberapa orang dewasa
dengan asma yang parah136 (Bukti D), tetapi sering dikaitkan dengan efek samping
substansial s 242, 243 (Bukti B).
Mereka hanya harus dipertimbangkan untuk orang dewasa dengan kontrol gejala yang buruk
dan / atau eksaserbasi yang sering terjadi
teknik inhaler yang baik dan kepatuhan dengan pengobatan Langkah 4, dan setelah
pengecualian faktor kontribusi lainnya
dan perawatan tambahan lainnya. Pasien harus diberi konseling tentang potensi efek samping
(Bukti D).243 Mereka
harus dinilai dan dipantau untuk risiko osteoporosis yang diinduksi kortikosteroid, dan yang
diharapkan
dirawat selama ≥ 3 bulan harus diberikan konseling gaya hidup yang relevan dan resep terapi
untuk
pencegahan osteoporosis (bila perlu).244
TINJAUAN TANGGUNG JAWAB DAN PENYESUAIAN YANG MENYESUAIKAN
Seberapa sering asma harus ditinjau?
Pasien dengan asma harus ditinjau secara teratur untuk memantau kontrol gejala mereka,
faktor risiko dan kejadian
eksaserbasi, serta untuk mendokumentasikan respons terhadap perubahan pengobatan. Untuk
sebagian besar obat pengontrol,
perbaikan dimulai dalam beberapa hari setelah memulai pengobatan, tetapi manfaat penuh
hanya dapat terlihat setelah 3-4 bulan . 245 In
penyakit yang parah dan kronis, mungkin perlu waktu lebih lama.246
Semua penyedia layanan kesehatan harus didorong untuk menilai kontrol asma, kepatuhan
dan teknik inhaler di setiap
kunjungi, bukan hanya ketika pasien datang karena asma mereka.247 Frekuensi kunjungan
tergantung pada pasien
tingkat kontrol awal, respons mereka terhadap pengobatan, dan tingkat keterlibatan mereka
dalam manajemen diri. Idealnya, pasien
harus dilihat 1-3 bulan setelah memulai pengobatan dan setiap 3-12 bulan
sesudahnya. Setelah eksaserbasi, ulasan
kunjungan dalam 1 minggu harus dijadwalkan248 (Bukti D).
Meningkatkan pengobatan asma
Asma adalah suatu kondisi yang bervariasi, dan penyesuaian perawatan berkala oleh dokter
dan / atau pasien mungkin diperlukan.249
• Peningkatan berkelanjutan (setidaknya selama 2-3 bulan) : meskipun pada tingkat
kelompok, sebagian besar manfaat dari ICS diperoleh dari rendah
dosis, respon ICS individu bervariasi, dan beberapa pasien yang asma tidak terkontrol pada
ICS dosis rendah-
LABA meskipun kepatuhan dan teknik yang benar dapat mengambil manfaat dari
peningkatan dosis pemeliharaan menjadi
medium. Langkah maju dalam pengobatan mungkin direkomendasikan (Kotak 3-5, hal. 31)
jika gejalanya dipastikan sudah jatuh tempo
untuk asma; teknik inhalasi dan kepatuhannya memuaskan; dan faktor risiko yang dapat
dimodifikasi seperti merokok
telah dialamatkan (Kotak 3-8, p38). Setiap peningkatan harus dianggap sebagai percobaan
terapi, dan responsnya
Ulasan setelah 2-3 bulan. Jika tidak ada respons, pengobatan harus dikurangi ke tingkat
sebelumnya, dan
pilihan pengobatan alternatif atau dipertimbangkan rujukan.
• Peningkatan jangka pendek (untuk 1-2 minggu) : sesekali peningkatan dosis ICS
pemeliharaan jangka pendek selama 1-2 minggu
mungkin diperlukan; misalnya, selama infeksi virus atau paparan alergen musiman. Ini dapat
dimulai oleh
pasien sesuai dengan rencana tindakan asma tertulis mereka (Kotak 4-2, p61), atau oleh
penyedia layanan kesehatan.
Halaman 56
55
• Penyesuaian sehari-hari: untuk pasien yang diresepkan kombinasi budesonide-formoterol
atau beclometasone-formoterol
sebagai perawatan dan perawatan pereda, pasien menyesuaikan jumlah dosis ICS-formoterol
yang diperlukan
dari hari ke hari sesuai dengan gejalanya, sambil melanjutkan dosis pemeliharaan.
Mengundurkan diri dari pengobatan ketika asma terkontrol dengan baik
Setelah kontrol asma yang baik telah dicapai dan dipertahankan selama 3 bulan dan fungsi
paru-paru telah mencapai puncak,
pengobatan seringkali dapat berhasil dikurangi, tanpa kehilangan kontrol asma. Tujuan
mengundurkan diri adalah:
• Untuk menemukan perawatan minimum efektif pasien, yaitu untuk mempertahankan
kontrol yang baik dari gejala dan eksaserbasi,
dan untuk meminimalkan biaya perawatan dan potensi efek samping
• Untuk mendorong pasien untuk melanjutkan perawatan pengontrol. Pasien sering
bereksperimen dengan pengobatan intermiten
melalui kekhawatiran tentang risiko atau biaya perawatan harian , 250 tetapi ini membuat
mereka terekspos pada risiko
Perawatan khusus SABA. Untuk pasien yang diresepkan perawatan yang mengandung ICS
dengan pereda SABA, mungkin
akan bermanfaat untuk memberi tahu mereka bahwa dosis yang lebih rendah dapat dicapai
jika perawatan pengontrol dilakukan setiap hari. Untuk
pasien yang asma-nya terkontrol dengan baik pada ICS atau LTRA dosis rendah, perawatan
pengontrol dapat dilanjutkan pada a
dosis ICS harian rata-rata sangat rendah dengan resep ICS-formoterol yang
diperlukan.174, 178
Sebelum mengundurkan diri
Pendekatan untuk mengundurkan diri akan berbeda dari pasien ke pasien tergantung pada
perawatan mereka saat ini, faktor risiko dan
preferensi. Ada beberapa data percobaan tentang waktu, urutan, dan besarnya pengurangan
pengobatan yang optimal di
asma.
Prediktor kehilangan kontrol selama pengurangan dosis termasuk hiperresponsivitas jalan
napas dan dahak eosinofilia,251 tapi
tes-tes ini tidak tersedia di layanan primer. Dalam satu penelitian, riwayat eksaserbasi dalam
12 bulan sebelumnya
dikaitkan dengan risiko eksaserbasi yang lebih besar setelah step-down . 252
Setiap langkah dari pengobatan asma harus dianggap sebagai percobaan terapi, dengan
respons dievaluasi dalam hal
baik kontrol gejala dan frekuensi eksaserbasi. Sebelum menghentikan pengobatan, pasien
harus diberikan
rencana tindakan dan instruksi asma tertulis untuk bagaimana dan kapan harus melanjutkan
perawatan mereka sebelumnya jika gejalanya
memburuk.
Cara mengundurkan diri pengobatan
Keputusan tentang langkah-langkah perawatan harus dibuat pada tingkat individu
pasien. Dalam satu studi pasien dengan baik
mengendalikan asma pada ICS-LABA dosis menengah, mengurangi dosis ICS dan
menghilangkan LABA memiliki efek yang sama pada
hasil kegagalan pengobatan komposit. Namun, menghentikan LABA dikaitkan dengan fungsi
paru-paru yang lebih rendah dan banyak lagi
rawat inap; dan penurunan dosis ICS lebih rendah daripada mempertahankan dosis stabil
ICS-LABA.253 Jika pengobatan
mengundurkan diri terlalu jauh atau terlalu cepat, risiko eksaserbasi dapat meningkat bahkan
jika gejala tetap terkendali254
(Bukti B). Penghentian total ICS dikaitkan dengan risiko eksaserbasi yang
signifikan255 (Bukti A).
Strategi step-down untuk berbagai perawatan pengontrol dirangkum dalam Kotak 3-
7, hal.56 ; ini didasarkan pada saat ini
bukti, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan. Hanya sejumlah kecil studi step-down telah
dilakukan pada anak-anak.
Halaman 57
56
Kotak 3-7. Pilihan untuk mengundurkan diri setelah asma terkontrol dengan baik
Prinsip umum mengundurkan diri dari pengobatan asma
• Pertimbangkan mengundurkan diri ketika gejala asma telah terkontrol dengan baik dan
fungsi paru telah stabil
3 bulan atau lebih (Bukti D). Jika pasien memiliki faktor risiko eksaserbasi (Kotak 2-2, p17),
misalnya a
sejarah eksaserbasi dalam setahun terakhir,252 atau pembatasan aliran udara yang persisten,
jangan mundur tanpa dekat
pengawasan.
• Pilih waktu yang tepat (tidak ada infeksi pernapasan, pasien tidak bepergian, tidak hamil).
• Pendekatan setiap langkah sebagai percobaan terapi. Libatkan pasien dalam
proses; mendokumentasikan status asma mereka
(kontrol gejala, fungsi paru-paru dan faktor risiko, Kotak 2-2); berikan instruksi yang
jelas; berikan asma tertulis
rencana tindakan (Kotak 4-2, p61) dan pastikan pasien memiliki obat yang cukup untuk
melanjutkan dosis sebelumnya jika
perlu; memantau gejala dan / atau DTP; dan jadwalkan kunjungan tindak lanjut (Bukti D).
• Mengurangi dosis ICS sebesar 25-50% pada interval 3 bulan adalah layak dan aman untuk
sebagian besar pasien256 (Bukti A).
Arus
Obat saat ini
langkah
dan dosis
Opsi untuk mundur
Bukti
Langkah 5 Dosis tinggi ICS-LABA plus
oral corticosteroids (OCS)
• Lanjutkan ICS-LABA dosis tinggi dan kurangi dosis OCS
• Gunakan pendekatan yang dipandu sputum untuk mengurangi OCS
• Pengobatan OCS alternatif sehari
• Ganti OCS dengan ICS dosis tinggi
D
B
D
D
ICS-LABA dosis tinggi plus
agen tambahan lainnya
• Rujuk untuk saran ahli
D
Langkah 4 ICS- dosis sedang sampai tinggi
Pemeliharaan LABA
pengobatan
• Lanjutkan kombinasi ICS-LABA dengan pengurangan ICS 50%
komponen, dengan menggunakan formulasi yang tersedia
• Menghentikan LABA dapat menyebabkan kerusakan257
B
SEBUAH
ICS- dosis menengah
formoterol * sebagai perawatan
dan pereda
• Kurangi perawatan ICS-formoterol * menjadi dosis rendah, dan lanjutkan dengan
diperlukan ICS-formoterol * pereda dosis rendah
D
ICS dosis tinggi plus detik
pengontrol
• Kurangi dosis ICS hingga 50% dan lanjutkan dengan kontrol kedua r 256
B
Langkah 3 ICS-LABA dosis rendah
pemeliharaan
• Kurangi ICS-LABA menjadi satu kali sehari
• Menghentikan LABA dapat menyebabkan kerusakan257
D
SEBUAH
ICS-formoterol dosis rendah *
sebagai perawatan dan pereda
• Kurangi dosis ICS-formoterol * perawatan menjadi sekali sehari dan
lanjutkan sesuai dosis yang diperlukan ICS-formoterol * pereda dosis rendah
C
ICS dosis sedang atau tinggi
• Kurangi dosis ICS hingga 50%256
SEBUAH
Langkah 2 ICS dosis rendah
• Dosis sekali sehari (budesonide, ciclesonide, mometasone)258, 259
• Beralih ke ICS-formotero l 174, 178 dosis rendah yang diperlukan
• Menambahkan LTRA dapat memungkinkan dosis ICS diturunkan260
• Tidak cukup bukti untuk mendukung pengunduran diri ke ICS sesuai kebutuhan
SABA261
SEBUAH
SEBUAH
B
-
ICS atau LTRA dosis rendah
• Beralih ke ICS dosis rendah formotero l 174, 178 yang diperlukan
• Penghentian total ICS pada orang dewasa dan remaja tidak disarankan
sebagai risiko eksaserbasi meningkat dengan SABA-only treatmen t 255
SEBUAH
SEBUAH
BDP: beclometasone dipropionate; ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: beta 2- agonis long-
acting ; LTRA: antagonis reseptor leukotrien; OCS: oral
kortikosteroid.
* Perawatan ICS-formoterol dan pengobatan pereda dapat diresepkan dengan dosis rendah
budesonide-formoterol atau BDP-formoterol.
Halaman 58
57
PERAWATAN FAKTOR-FAKTOR RISIKO YANG DAPAT DIUBAH LAINNYA
Beberapa pasien terus mengalami eksaserbasi bahkan dengan dosis maksimal pengobatan
saat ini. Memiliki satu
eksaserbasi meningkatkan risiko bahwa pasien akan memiliki yang lain dalam 12 bulan ke
depan . 102 Ada peningkatan
minat penelitian dalam mengidentifikasi pasien berisiko (Kotak 2-2B, hal.31 ), dan dalam
menyelidiki strategi baru untuk mengurangi lebih lanjut
risiko eksaserbasi.
Dalam praktik klinis, risiko eksaserbasi dapat dikurangi baik dengan mengoptimalkan obat
asma, dan dengan mengidentifikasi dan
mengobati faktor risiko yang dapat dimodifikasi (Kotak 3-8). Tidak semua faktor risiko
memerlukan atau merespons peningkatan perawatan pengontrol.
Kotak 3-8. Mengobati faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk mengurangi
eksaserbasi
Faktor risiko
Strategi perawatan
Bukti
Setiap pasien dengan risiko ≥1
faktor eksaserbasi
(termasuk gejala yang buruk
kontrol)
• Pastikan pasien diresepkan pengontrol yang mengandung ICS
• Pastikan pasien memiliki rencana tindakan tertulis yang sesuai untuk melek kesehatan
mereka
• Tinjau pasien lebih sering daripada pasien berisiko rendah
• Periksa teknik inhalasi dan kepatuhan secara teratur
• Identifikasi faktor risiko apa pun yang dapat dimodifikasi (Kotak 2-2, p17)
SEBUAH
SEBUAH
SEBUAH
SEBUAH
D
≥1 eksaserbasi parah
tahun lalu
• Pertimbangkan regimen pengendali alternatif untuk mengurangi risiko eksaserbasi,
misalnya perawatan ICS-formoterol dan rejimen pereda
• Pertimbangkan untuk meningkatkan pengobatan jika tidak ada faktor risiko yang dapat
dimodifikasi
• Identifikasi setiap pemicu yang dapat dihindari untuk eksaserbasi
SEBUAH
SEBUAH
C
Paparan terhadap tembakau
merokok
• Mendorong penghentian merokok oleh pasien / keluarga; memberikan saran dan
sumber daya
• Pertimbangkan dosis ICS yang lebih tinggi jika asma tidak terkontrol dengan baik
SEBUAH
B
FEV 1 rendah , khususnya
jika <60% diprediksi
• Pertimbangkan uji coba pengobatan 3 bulan dengan ICS dosis tinggi dan / atau 2 minggu
OCS
• Kecualikan penyakit paru-paru lainnya, misalnya COPD
• Rujuk untuk saran ahli jika tidak ada perbaikan
B
D
D
Kegemukan
• Strategi untuk penurunan berat badan
• Membedakan gejala asma dari gejala akibat dekondisi,
pembatasan mekanis, dan / atau apnea tidur
B
D
Psikologis utama
masalah
• Mengatur penilaian kesehatan mental
• Bantu pasien untuk membedakan antara gejala kecemasan dan asma;
memberikan saran tentang manajemen serangan panik
D
D
Sosial ekonomi utama
masalah
• Identifikasi rejimen berbasis ICS yang paling hemat biaya
D
Alergi makanan terkonfirmasi
• Penghindaran makanan yang tepat; epinefrin yang dapat disuntikkan
SEBUAH
Paparan alergen jika
peka
• Pertimbangkan uji coba strategi penghindaran sederhana; pertimbangkan biaya
• Pertimbangkan peningkatan perawatan pengontrol
• Pertimbangkan untuk menambahkan SLIT pada pasien dewasa yang sensitif-gejala dengan
HDM
rinitis alergi meskipun ICS, asalkan FEV 1 > 70% diprediksi
C
D
B
Dahak eosinofilia
(pusat terbatas)
• Meningkatkan dosis ICS terlepas dari tingkat kontrol gejala
SEBUAH*
FEV 1 : volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; HDM: tungau debu rumah; ICS:
kortikosteroid inhalasi; OCS: kortikosteroid oral; SLIT: sublingual
imunoterapi.
* Berdasarkan bukti dari studi yang relatif kecil pada populasi tertentu. Lihat juga Kotak 3-9
dan hal.60 untuk informasi lebih lanjut tentang non-farmakologis
intervensi.
Halaman 59
58
Potensi efek samping lokal dan / atau sistemik obat dapat diminimalkan dengan memastikan
inhaler yang benar
teknik (Kotak 3-12, hlm. 70), dengan mengingatkan pasien untuk berkumur dan meludah
setelah menggunakan ICS, dan, setelah kontrol asma yang baik
telah dipertahankan selama 3 bulan, dengan menemukan dosis efektif minimum setiap pasien
(dosis terendah yang akan dipertahankan
kontrol gejala yang baik dan meminimalkan eksaserbasi, Kotak 3-7, hal.37).
TERAPI LAINNYA
Imunoterapi alergen
Imunoterapi spesifik-alergen dapat menjadi pilihan pengobatan di mana alergi memainkan
peran penting, termasuk asma
rhinoconjunctivitis alergi . 262 Saat ini ada dua pendekatan: imunoterapi subkutan (SCIT)
dan sublingual
imunoterapi (SLIT). Di masa lalu, beberapa studi pada asma telah membandingkan
imunoterapi dengan terapi farmakologis,
atau menggunakan hasil terstandarisasi seperti eksaserbasi, dan sebagian besar penelitian
dilakukan pada pasien dengan asma ringan.
Imunoterapi subkutan (SCIT)
SCIT melibatkan identifikasi dan penggunaan alergen yang relevan secara klinis, dan
pemberian ekstrak secara progresif
dosis yang lebih tinggi untuk menginduksi desensitisasi dan / atau toleransi. Dokter Eropa
cenderung lebih menyukai alergen tunggal
imunoterapi sedangkan dokter Amerika Utara sering meresepkan beberapa alergen untuk
pengobatan.263 Pada manusia
dengan asma dan sensitisasi alergi, SCIT dikaitkan dengan pengurangan skor gejala dan
pengobatan
persyaratan, dan peningkatan respon hiper-spesifik alergen dan non-spesifik.263
Untuk SCIT, reaksi situs injeksi lokal dapat berkisar dari wheal langsung minimal dan suar
hingga yang besar, menyakitkan, tertunda
respon alergi. Efek sistemik yang tidak umum termasuk reaksi anafilaksis, yang dapat
mengancam jiwa, dan parah
eksaserbasi asma. Kematian akibat SCIT, meskipun jarang, telah terjadi pada orang dengan
asma terlepas dari penyakit
kerasnya.
Nasihat
• Dibandingkan dengan opsi farmakologis dan penghindaran, potensi manfaat SCIT harus
ditimbang terhadap risiko
efek samping dan ketidaknyamanan dan biaya terapi yang berkepanjangan, termasuk
minimum setengah jam
menunggu diperlukan setelah setiap injeksi (Bukti D).
Imunoterapi sublingual (SLIT)
Efek sederhana diidentifikasi dalam tinjauan sistematis SLIT untuk asma pada orang dewasa
dan anak-anak,264-266 tapi ada
keprihatinan tentang desain banyak penelitian . 267 Ada beberapa penelitian yang
membandingkan SLIT dengan terapi farmakologis
untuk asma.268 Percobaan terbaru SLIT untuk tungau debu rumah (HDM) pada pasien
dengan asma dan rinitis alergi HDM
menunjukkan pengurangan sederhana ICS dengan SLIT dosis tinggi . 209 Dalam penelitian
lain pada pasien dengan asma dan HDM
rinitis alergi, SLIT ditambahkan ke ICS dosis rendah atau sedang menunjukkan peningkatan
waktu untuk eksaserbasi selama pengurangan ICS di
asma yang dikendalikan secara sub-optimal . 208
Efek samping s 269-271 dari SLIT untuk alergen inhalan sebagian besar terbatas pada gejala
oral dan gastrointestinal . 266
Nasihat
• Untuk pasien dewasa dengan rinitis alergi dan peka terhadap tungau debu rumah, dengan
gejala asma yang tetap ada
terapi ICS yang mengandung dosis rendah-sedang, pertimbangkan untuk menambahkan
imunoterapi alergen sublingual (SLIT), disediakan
FEV 1 diperkirakan> 70% (Bukti B)
• Mengenai pengobatan apa pun, manfaat potensial SLIT untuk pasien individu harus
dipertimbangkan terhadap risiko yang merugikan
efek, dan biaya untuk pasien dan sistem kesehatan.
Vaksinasi
Influenza menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada populasi umum, dan
berkontribusi terhadap beberapa asma akut
eksaserbasi. Risiko infeksi influenza itu sendiri dapat dikurangi dengan vaksinasi
tahunan. Tinjauan sistematis tentang
uji coba terkontrol acak terkontrol plasebo dari vaksinasi influenza tidak menunjukkan
pengurangan asma
eksaserbasi , 272 tetapi tidak ada penelitian tersebut telah dilakukan sejak tahun 2001.
Namun, tinjauan sistematis terbaru dan meta
MATERI COP YR IGHTED- JANGAN SALINAN ATAU DISTRIBUSI
Halaman 60
59
analisis yang termasuk penelitian observasional dengan berbagai desain penelitian
menyarankan vaksinasi influenza
mengurangi risiko eksaserbasi asma, meskipun untuk sebagian besar studi, bias tidak dapat
dikecualikan . 273. Tidak ada
bukti peningkatan eksaserbasi asma setelah vaksinasi influenza dibandingkan dengan
plasebo . 273 Bukti terbatas
ada sehubungan dengan keamanan dan kemanjuran vaksinasi intranasal hidup dilemahkan
pada anak-anak; sebagian besar bukti
yang ada dibatasi untuk anak-anak 3 tahun ke atas.
Orang dengan asma, terutama anak-anak dan orang tua, berisiko lebih tinggi terkena penyakit
radang paru-paru,274 tapi ada
tidak cukup bukti untuk merekomendasikan vaksinasi pneumokokus rutin pada orang dengan
asma.275
Nasihat
• Anjurkan pasien dengan asma sedang hingga berat untuk menerima vaksinasi influenza
setiap tahun, atau setidaknya kapan
vaksinasi populasi umum disarankan (Bukti C).
• Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan vaksinasi pneumokokus rutin pada
orang dengan asma (Bukti D).
Termoplasti bronkial
Termoplasti bronkial merupakan opsi perawatan potensial pada Langkah 5 di beberapa negara
untuk pasien dewasa yang menderita asma
tetap tidak terkontrol meskipun rejimen terapi yang dioptimalkan dan rujukan ke pusat
khusus asma (Bukti B).
Termoplasti bronkial melibatkan perawatan saluran udara selama tiga bronkoskopi terpisah
dengan lokal
pulsa frekuensi radio.113 Perawatan ini dikaitkan dengan efek plasebo yang besar . 113 Pada
pasien yang menggunakan ICS dosis tinggi
LABA, termoplasti bronkial dikaitkan dengan peningkatan eksaserbasi asma selama
pengobatan 3 bulan
periode, dan penurunan eksaserbasi berikutnya, tetapi tidak ada efek menguntungkan pada
fungsi paru-paru atau gejala asma
dibandingkan dengan pasien yang dikendalikan palsu . 113 Tindak lanjut yang diperpanjang
dari beberapa pasien yang dirawat melaporkan penurunan berkelanjutan
dalam eksaserbasi dibandingkan dengan pra-perawatan.276 Namun, tindak lanjut jangka
panjang dari kohort yang lebih besar membandingkan
efektivitas dan keamanan, termasuk untuk fungsi paru-paru, baik pada pasien yang aktif dan
yang dirawat secara palsu diperlukan.
Nasihat
• Untuk pasien dewasa yang asmanya tetap tidak terkontrol meskipun sudah optimalisasi
terapi asma dan rujukan ke a
pusat spesialisasi asma yang parah, termoplasti bronkial merupakan opsi perawatan potensial
pada Langkah 5 di beberapa negara
(Bukti B).
• Perhatian harus digunakan dalam memilih pasien untuk prosedur ini. Jumlah studi kecil,
orang dengan kronis
penyakit sinus, infeksi dada sering atau FEV 1 <60% prediksi dikeluarkan dari penting sham-
dikendalikan
studi, dan pasien tidak memiliki pengobatan asma mereka dioptimalkan sebelum termoplasti
bronkial dilakukan.
• Termoplasti bronkial harus dilakukan pada orang dewasa dengan asma berat hanya dalam
konteks independen
Registri sistematis yang disetujui Dewan Peninjau atau studi klinis, sehingga bukti lebih
lanjut tentang
efektivitas dan keamanan prosedur dapat diakumulasikan . 136, 277
VITAMIN D
Beberapa studi cross-sectional telah menunjukkan bahwa kadar vitamin D serum yang rendah
terkait dengan gangguan fungsi paru-paru,
frekuensi eksaserbasi lebih tinggi dan respons kortikosteroid berkurang.278 Suplemen
vitamin D dapat mengurangi angka tersebut
eksaserbasi asma yang membutuhkan pengobatan dengan kortikosteroid sistemik pada pasien
asma dengan baseline 25 (OH) D
kurang dari 25 nmol / L . 279 Dalam meta-analisis, manfaat untuk perburukan asma terlihat
dalam beberapa penelitian, tetapi sampai saat ini, ada
tidak ada bukti berkualitas baik bahwa suplemen Vitamin D mengarah pada peningkatan
kontrol asma atau pengurangan
eksaserbasi.280-282 Dibutuhkan lebih banyak penelitian.
Halaman 61
60
STRATEGI NON-FARMAKOLOGI
Selain perawatan farmakologis, strategi lain dapat dipertimbangkan jika relevan, untuk
membantu meningkatkan
pengendalian gejala dan / atau mengurangi risiko di masa depan. Tingkat saran dan bukti
dirangkum dalam Kotak 3-9, dengan teks singkat
di halaman berikut.
Kotak 3-9. Intervensi non-farmakologis - ringkasan
Intervensi
Saran / rekomendasi (lanjutan di halaman berikutnya)
Bukti
Penghentian
merokok dan ETS
paparan
• Pada setiap kunjungan, sangat dianjurkan penderita asma yang merokok untuk
berhenti. Berikan akses ke
program konseling dan berhenti merokok (jika ada)
SEBUAH
• Anjurkan orang tua / pengasuh anak-anak dengan asma untuk tidak merokok dan tidak
mengizinkan merokok di kamar atau
mobil yang digunakan anak-anak mereka
SEBUAH
• Sangat menganjurkan penderita asma untuk menghindari paparan asap lingkungan
B
• Menilai perokok / mantan perokok untuk COPD atau fitur asma dan COPD yang tumpang
tindih (asma–
Tumpang tindih COPD, ACO, Bab 5, hlm. 119), karena diperlukan strategi pengobatan
tambahan
D
Aktivitas fisik • Dorong penderita asma untuk melakukan aktivitas fisik rutin demi manfaat
kesehatannya secara umum
SEBUAH
• Memberikan saran tentang pencegahan bronkokonstriksi yang diinduksi olahraga dengan
ICS reguler
SEBUAH
• Memberikan saran tentang pencegahan bronkokonstriksi yang dipicu oleh olahraga
terobosan
Hai
pemanasan sebelum berolahraga
Hai
SABA sebelum berolahraga
Hai
ICS-formoterol dosis rendah sebelum berolahraga
SEBUAH
SEBUAH
B
• Aktivitas fisik yang teratur meningkatkan kebugaran kardiopulmoner, tetapi tidak
memberikan manfaat khusus
fungsi paru-paru atau gejala asma, kecuali berenang pada orang muda dengan asma
B
• Ada sedikit bukti untuk merekomendasikan satu bentuk aktivitas fisik di atas yang lain
D
Menghindari
pekerjaan
eksposur
• Tanyakan semua pasien dengan asma awitan orang dewasa tentang riwayat pekerjaan
mereka dan paparan lainnya
SEBUAH
• Dalam manajemen asma akibat pekerjaan, identifikasi dan hilangkan kepekaan terhadap
pekerjaan segera setelah
mungkin, dan menghapus pasien yang peka dari paparan lebih lanjut untuk agen ini
SEBUAH
• Pasien dengan dugaan atau konfirmasi asma pekerjaan harus dirujuk untuk ahli
penilaian dan saran, jika tersedia
SEBUAH
Menghindari
obat itu
mungkin membuat
asma lebih buruk
• Selalu bertanya tentang asma sebelum meresepkan NSAID, dan menyarankan pasien untuk
berhenti menggunakannya jika
asma memburuk
SEBUAH
• Selalu bertanya kepada penderita asma tentang pengobatan yang bersamaan
D
• Aspirin dan NSAID (obat antiinflamasi nonsteroid) pada umumnya tidak
dikontraindikasikan
kecuali ada riwayat reaksi sebelumnya terhadap agen ini (lihat hal. 82)
SEBUAH
• Memutuskan tentang resep beta-blocker oral atau intra-okuler berdasarkan kasus per
kasus. Memulai
perawatan di bawah pengawasan medis yang ketat oleh seorang spesialis
D
• Jika beta-blocker kardioselektif diindikasikan untuk kejadian koroner akut, asma tidak
mutlak
kontra indikasi, tetapi risiko / manfaat relatif harus dipertimbangkan
D
Diet sehat
• Anjurkan pasien dengan asma untuk mengonsumsi makanan tinggi buah dan sayuran secara
umum
Keuntungan sehat
SEBUAH
Halaman 62
61
Kotak 3-9 (lanjutan) Intervensi non-farmakologis - Ringkasan
Intervensi
Saran / rekomendasi
Bukti
Menghindari
alergen dalam ruangan
• Penghindaran alergen tidak direkomendasikan sebagai strategi umum pada asma
SEBUAH
• Untuk pasien yang peka, ada bukti terbatas manfaat klinis untuk asma di sebagian besar
keadaan dengan penghindaran alergen indoor strategi tunggal
SEBUAH
• Remediasi kelembaban atau jamur di rumah mengurangi gejala asma dan penggunaan obat
dalam
orang dewasa
SEBUAH
• Untuk pasien yang peka terhadap tungau debu rumah dan / atau hewan peliharaan, ada bukti
manfaat klinis yang terbatas
untuk asma dengan strategi penghindaran (hanya pada anak-anak)
B
• Strategi penghindaran alergen seringkali rumit dan mahal, dan tidak ada yang divalidasi
metode untuk mengidentifikasi mereka yang cenderung mendapat manfaat
D
Penurunan berat badan • Sertakan pengurangan berat badan dalam rencana perawatan untuk
pasien obesitas dengan asma
• Untuk orang dewasa yang menderita asma, program penurunan berat badan ditambah
aerobik dan kekuatan dua kali seminggu
latihan lebih efektif untuk mengendalikan gejala daripada pengurangan berat badan saja
B
B
Pernafasan
latihan
• Latihan pernapasan dapat menjadi suplemen yang bermanfaat untuk farmakoterapi asma
untuk gejala dan
kualitas hidup, tetapi mereka tidak meningkatkan fungsi paru-paru atau mengurangi risiko
eksaserbasi
SEBUAH
Menghindari
udara dalam ruangan
polusi
• Dorong penderita asma untuk menggunakan sumber pemanas dan memasak yang tidak
berpolusi, dan untuk sumber
polutan yang akan dibuang ke luar rumah jika memungkinkan
B
Menghindari
alergen luar ruangan
• Untuk pasien yang peka, ketika jumlah serbuk dan cetakan tertinggi, menutup jendela dan
pintu,
tersisa di dalam ruangan, dan menggunakan AC dapat mengurangi paparan alergen luar
ruangan
D
Berurusan dengan
stres emosional
• Dorong pasien untuk mengidentifikasi tujuan dan strategi untuk mengatasi stres emosional
jika itu membuatnya
asma lebih buruk
D
• Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung satu strategi pengurangan stres di atas yang
lain, tetapi relaksasi
strategi dan latihan pernapasan mungkin bermanfaat
B
• Atur penilaian kesehatan mental untuk pasien dengan gejala kecemasan atau depresi
D
Menghindari
udara luar
polutan /
cuaca
kondisi
• Selama kondisi lingkungan yang tidak menguntungkan (cuaca sangat dingin atau polusi
udara tinggi) mungkin terjadi
membantu untuk tetap berada di dalam ruangan di lingkungan yang terkendali iklim, dan
untuk menghindari kegiatan di luar yang berat
aktivitas fisik; dan untuk menghindari lingkungan yang tercemar selama infeksi virus, jika
memungkinkan
D
Menghindari
makanan dan makanan
bahan kimia
• Penghindaran makanan tidak dianjurkan kecuali jika alergi atau sensitivitas bahan kimia
makanan terjadi
telah ditunjukkan dengan jelas, biasanya dengan tantangan lisan yang diawasi dengan cermat
D
• Untuk alergi makanan yang dikonfirmasi, penghindaran alergen makanan dapat mengurangi
eksaserbasi asma
D
• Jika sensitivitas bahan kimia makanan dikonfirmasi, penghindaran total biasanya tidak
diperlukan, dan
sensitivitas sering menurun ketika kontrol asma membaik
D
NSAID: obat antiinflamasi nonsteroid; SABA: short-acting beta 2 -agonist.
Intervensi dengan bukti tingkat tertinggi ditunjukkan terlebih dahulu ..
Halaman 63
62
Penghentian merokok dan menghindari asap tembakau lingkungan
Rokok merokok memiliki beberapa efek buruk pada orang dengan asma mapan, selain yang
terkenal lainnya
efek seperti peningkatan risiko kanker paru-paru, COPD dan penyakit kardiovaskular; dan,
dengan pajanan pada kehamilan,
peningkatan risiko asma dan infeksi saluran pernapasan bawah pada anak-anak.
Pada orang dengan asma (anak-anak dan orang dewasa), paparan asap pasif meningkatkan
risiko rawat inap dan orang miskin
kontrol asma. Merokok aktif dikaitkan dengan peningkatan risiko kontrol asma yang buruk,
penerimaan di rumah sakit dan, pada
beberapa penelitian, kematian akibat asma; itu meningkatkan tingkat penurunan fungsi paru-
paru dan dapat menyebabkan COPD; dan itu mengurangi
efektivitas kortikosteroid oral dan inhalasi . 283 Setelah berhenti merokok, fungsi paru-paru
membaik dan jalan napas
peradangan berkurang . 284 Pengurangan paparan asap pasif meningkatkan kontrol asma dan
mengurangi rumah sakit
penerimaan pada orang dewasa dan anak-anak.285
Nasihat
• Pada setiap kunjungan, sangat dianjurkan penderita asma yang merokok untuk
berhenti. Mereka harus diberi akses ke
konseling dan, jika tersedia, untuk program berhenti merokok (Bukti A).
• Mendorong penderita asma dengan kuat untuk menghindari paparan asap lingkungan (Bukti
B).
• Anjurkan orang tua / pengasuh anak-anak penderita asma untuk tidak merokok dan tidak
mengizinkan merokok di kamar atau mobil mereka
anak-anak menggunakan (Bukti A).
• Menilai pasien dengan riwayat merokok> 10 paket-tahun untuk COPD atau asma-COPD
tumpang tindih, sebagai pengobatan tambahan
strategi mungkin diperlukan (lihat Strategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan Asma
2018, Bab 5) . 286
Aktivitas fisik
Bagi penderita asma, seperti pada populasi umum, aktivitas fisik sedang yang teratur
memiliki manfaat kesehatan yang penting
termasuk pengurangan risiko kardiovaskular dan peningkatan kualitas hidup. Secara
keseluruhan, aktivitas fisik tidak memiliki manfaat pada paru-paru
fungsi atau gejala asma,287 tetapi peningkatan kebugaran kardiopulmoner dapat mengurangi
risiko dispnea yang tidak berhubungan
Keterbatasan aliran udara secara keliru dikaitkan dengan asma. Dalam satu studi pasien non-
obesitas dengan asma, intensitas tinggi
pelatihan interval bersama dengan diet dengan protein tinggi dan indeks glikemik rendah
meningkatkan kontrol gejala asma,
meskipun tidak ada manfaat pada fungsi paru-paru terlihat . 288 Pada orang muda dengan
asma, pelatihan renang ditoleransi dengan baik dan
menyebabkan peningkatan fungsi paru-paru dan kebugaran jantung-paru;289 Namun, ada
beberapa kekhawatiran tentang klorin
eksposur dengan kolam renang indoor.
Olahraga adalah penyebab penting dari gejala asma bagi banyak pasien asma, tetapi EIB
biasanya dapat dikurangi
ICS pemeliharaan.16 Gejala olahraga terkait terobosan dapat dikelola dengan pemanasan
sebelum berolahraga,16 dan / atau
dengan mengambil SABA16 atau ICS-formotero l 179 dosis rendahsebelum atau selama
berolahraga.
Nasihat
• Dorong penderita asma untuk melakukan aktivitas fisik secara teratur karena manfaat
kesehatannya secara umum (Bukti
SEBUAH). Namun, aktivitas fisik secara teratur tidak memberikan manfaat yang spesifik
pada fungsi atau asma paru-paru gejala per se , dengan
pengecualian berenang pada orang muda dengan asma (Bukti B). Tidak cukup bukti untuk
direkomendasikan
satu bentuk aktivitas fisik di atas yang lain (Bukti D).
• Memberikan saran kepada pasien tentang pencegahan dan manajemen bronkokonstriksi
yang diinduksi olahraga termasuk
dengan perawatan harian dengan ICS (Bukti A) ditambah SABA sesuai kebutuhan dan pra-
olahraga (Bukti A), atau dengan dosis rendah
ICS-formoterol sesuai kebutuhan dan sebelum berolahraga (Bukti B), dengan pemanasan
sebelum berolahraga jika diperlukan (Bukti A).
Menghindari paparan pekerjaan
Pajanan terhadap alergen atau sensitizer dapat menyebabkan sebagian besar kejadian orang
dewasa
asma.290 Setelah seorang pasien menjadi peka terhadap alergen akibat pekerjaan, tingkat
paparan yang diperlukan untuk menginduksi
gejala mungkin sangat rendah, dan eksaserbasi yang dihasilkan menjadi semakin
parah. Upaya untuk mengurangi
paparan pekerjaan telah berhasil, terutama di lingkungan industri.36 . Minimalisasi lateks
yang hemat biaya
kepekaan dapat dicapai dengan menggunakan sarung tangan rendah-alergen non-bubuk
daripada sarung tangan lateks bubuk.36
Halaman 64
63
Nasihat
• Tanyakan semua pasien dengan asma awitan orang dewasa tentang riwayat pekerjaan
mereka dan paparan lainnya (Bukti A).
• Dalam manajemen asma akibat kerja, identifikasi dan hilangkan kepekaan terhadap
pekerjaan sesegera mungkin, dan
menghapus pasien yang peka dari paparan lebih lanjut terhadap agen ini (Bukti A).
• Pasien dengan dugaan atau konfirmasi asma pekerjaan harus dirujuk untuk penilaian dan
saran ahli, jika
tersedia, karena implikasi ekonomi dan hukum dari diagnosis (Bukti A)
Menghindari obat-obatan yang dapat memperburuk asma
Aspirin dan NSAID lainnya dapat menyebabkan eksaserbasi parah.291 Obat beta-blocker
diberikan secara oral atau intra-okuler
dapat menyebabkan bronkospasme292 dan telah terlibat dalam beberapa kematian
asma. Namun, beta-blocker sudah terbukti
manfaat dalam pengelolaan penyakit kardiovaskular. Penderita asma yang pernah mengalami
kejadian koroner akut dan
beta blocker selektif yang diterima dalam 24 jam setelah masuk rumah sakit ditemukan lebih
rendah di rumah sakit
tingkat kematian.293
Nasihat
• Selalu bertanya kepada orang-orang dengan asma tentang pengobatan yang bersamaan
(Bukti A).
• Selalu bertanya tentang asma dan reaksi sebelumnya sebelum meresepkan NSAID, dan
menyarankan pasien untuk berhenti menggunakannya
obat jika asma memburuk.
• Aspirin dan NSAID umumnya tidak dikontraindikasikan pada asma kecuali ada riwayat
reaksi sebelumnya
agen-agen ini (Bukti A). (Lihat ' Penyakit pernapasan eksaserbasi aspirin' , hal .82)
• Untuk orang yang mungkin mendapat manfaat dari perawatan beta-blocker oral atau intra-
okuler, keputusan untuk meresepkan ini
obat-obatan harus dibuat berdasarkan kasus per kasus, dan pengobatan hanya boleh dimulai
dengan pengobatan medis yang ketat
pengawasan oleh seorang spesialis (Bukti D).
• Asma tidak boleh dianggap sebagai kontraindikasi absolut untuk menggunakan beta-blocker
kardioselektif saat itu
diindikasikan untuk kejadian koroner akut, tetapi risiko dan manfaat relatif harus
dipertimbangkan (Bukti D). Itu
dokter resep dan pasien harus mewaspadai risiko dan manfaat perawatan . 294
Menghindari alergen dalam ruangan
Karena banyak pasien asma bereaksi terhadap berbagai faktor yang ada di mana-mana di
lingkungan, hindari faktor-faktor ini
sepenuhnya biasanya tidak praktis dan sangat memberatkan bagi pasien. Obat untuk
mempertahankan kontrol asma yang baik
memiliki peran penting karena pasien sering kurang terpengaruh oleh faktor lingkungan
ketika asma mereka sehat.
dikontrol.
Ada bukti yang bertentangan tentang apakah langkah-langkah untuk mengurangi paparan
alergen dalam ruangan efektif dalam mengurangi
gejala asma.295, 296 Mayoritas intervensi tunggal telah gagal mencapai pengurangan yang
cukup dalam beban alergen
untuk mengarah pada perbaikan klinis . 295, 297.298 Ada kemungkinan bahwa tidak ada
intervensi tunggal akan mencapai manfaat yang cukup untuk menjadi biaya
efektif (Kotak 3-10, hal .64 ). Satu studi tentang umpan insektisida di rumah-rumah
memberantas kecoak selama setahun dan menyebabkan a
penurunan gejala yang signifikan, peningkatan fungsi paru, dan penggunaan layanan
kesehatan yang kurang untuk anak-anak dengan
asma sedang hingga berat.299
Tungau domestik : tungau ini hidup dan berkembang di banyak lokasi di seluruh rumah
sehingga sulit untuk dikurangi dan
mustahil untuk diberantas. Tinjauan sistematis intervensi multi-komponen untuk mengurangi
alergen termasuk debu rumah
tungau tidak menunjukkan manfaat untuk asma pada orang dewasa dan manfaat kecil untuk
anak-anak . 300 Satu studi yang menggunakan aplikasi yang ketat
pendekatan terpadu untuk pengendalian tungau debu menyebabkan penurunan yang
signifikan dalam gejala, penggunaan obat dan peningkatan
fungsi paru untuk anak-anak dengan kepekaan tungau debu dan asma.301 Namun,
pendekatan ini rumit dan
mahal dan umumnya tidak dianjurkan. Sebuah studi pada anak-anak yang sensitif terhadap
tungau yang direkrut setelah unit gawat darurat
presentasi menunjukkan penurunan kunjungan gawat darurat, tetapi tidak kortikosteroid oral,
dengan penggunaan tungau
kasur, bantal, dan selimut yang tidak tembus cahaya.302
Hewan berbulu : penghindaran alergen hewan peliharaan sepenuhnya tidak mungkin
dilakukan untuk pasien yang peka seperti halnya alergen ini
di mana-mana di luar rumah303 di sekolah , 304 angkutan umum, dan bahkan bangunan
bebas kucing, mungkin dipindahkan
COPY dikoreksi bahan-JANGAN COPY ATAU MENDISTRIBUSIKAN
Halaman 65
64
pakaian.304 Meskipun pemindahan hewan tersebut dari rumah pasien yang peka
dianjurkan,305 itu bisa banyak
beberapa bulan sebelum tingkat alergen menurun,306 dan efektivitas klinis dari intervensi ini
dan lainnya tetap
tidak terbukti.307
Hewan pengerat : pasien bergejala yang diduga terpapar domestik harus dievaluasi dengan
tes tusuk kulit atau
IgE spesifik, karena pajanan mungkin tidak terlihat kecuali ada infestasi yang jelas.308 Bukti
tingkat tinggi untuk
efektivitas menghilangkan tikus tidak ada, karena sebagian besar intervensi manajemen hama
terintegrasi juga menghilangkan lainnya
sumber alergen ; 308 satu penelitian yang tidak terkontrol menunjukkan peningkatan klinis
yang sebanding dengan pengurangan hama
pendidikan dan pengelolaan hama terpadu . 309
Kotak 3-10. Efektivitas langkah-langkah penghindaran untuk alergen dalam ruangan
Mengukur
Bukti efek
pada tingkat alergen
Bukti klinis
manfaat
Tungau debu rumah
Tempat tidur dalam selimut kedap air
Beberapa (a)
Dewasa - tidak ada (A)
Anak-anak - beberapa (A)
Cuci tempat tidur pada siklus panas (55-60 ° C)
Beberapa (C)
Tidak ada (D)
Ganti karpet dengan lantai keras
Beberapa (B)
Tidak ada (D)
Acaricides dan / atau asam tanat
Lemah (C)
Tidak ada (D)
Minimalkan benda yang menumpuk debu
Tidak ada (D)
Tidak ada (D)
Penyedot debu dengan filter HEPA integral dan dua
tas tebal
Lemah (C)
Tidak ada (D)
Lepaskan, cuci dengan air panas, atau bekukan mainan lunak
Tidak ada (D)
Tidak ada
Hewan peliharaan
Hapus kucing / anjing dari rumah
Lemah (C)
Tidak ada (D)
Jauhkan hewan peliharaan dari ruang tamu / kamar tidur utama
Lemah (C)
Tidak ada (D)
Pembersih udara HEPA-filter
Beberapa (B)
Tidak ada (A)
Cuci hewan peliharaan
Lemah (C)
Tidak ada (D)
Ganti karpet dengan lantai keras
Tidak ada (D)
Tidak ada (D)
Penyedot debu dengan filter HEPA integral dan dua
tas tebal
Tidak ada (D)
Tidak ada (D)
Kecoak
Umpan plus pemusnahan profesional kecoak
Minimal (D)
Tidak ada (D)
Umpan ditempatkan di rumah tangga
Beberapa (B)
Beberapa (B)
Hewan pengerat
Strategi pengelolaan hama yang terintegrasi
Beberapa (B)
Beberapa (B)
Jamur
Remediasi kelembaban atau jamur di rumah
SEBUAH
SEBUAH
Filter udara, pendingin udara
Beberapa (B)
Tidak ada (D)
Tabel ini diadaptasi dari Custovic et a l 310
Kecoak : langkah-langkah penghindaran kecoak hanya efektif sebagian dalam menghilangkan
alergen residu311 dan
bukti manfaat klinis kurang.
Jamur : paparan jamur telah dikaitkan dengan eksaserbasi asma. Jumlah spora jamur paling
baik
dikurangi dengan menghapus atau membersihkan benda yang sarat dengan
cetakan.312 pendingin ruangan dan penurun udara dapat digunakan untuk mengurangi
kelembaban kurang dari 50% dan untuk menyaring spora jamur besar. Namun, AC dan
penyegelan jendela juga ada
telah dikaitkan dengan peningkatan alergen tungau jamur dan debu rumah.313
Halaman 66
65
Nasihat
• Penghindaran alergen tidak direkomendasikan sebagai strategi umum untuk penderita asma
(Bukti A).
• Untuk pasien yang peka, walaupun tampaknya logis untuk mencoba menghindari paparan
alergen di rumah, ada
beberapa bukti untuk manfaat klinis dengan strategi penghindaran tunggal (Bukti A) dan
hanya bukti terbatas untuk manfaat
dengan strategi penghindaran multi-komponen (pada anak-anak) (Bukti B).
• Meskipun strategi penghindaran alergen mungkin bermanfaat untuk beberapa pasien yang
peka (Bukti B), mereka sering
rumit dan mahal, dan tidak ada metode tervalidasi untuk mengidentifikasi mereka yang
cenderung mendapat manfaat
(Bukti D).
Diet sehat
Pada populasi umum, diet tinggi buah dan sayuran segar memiliki banyak manfaat kesehatan,
termasuk pencegahan
banyak penyakit kronis dan bentuk kanker. Banyak penelitian epidemiologis melaporkan
bahwa diet buah dan sayur yang tinggi adalah
terkait dengan penurunan risiko asma dan fungsi paru-paru. Ada beberapa bukti bahwa buah
bertambah dan
asupan sayuran mengarah ke peningkatan kontrol asma dan penurunan risiko
eksaserbasi . 314
Nasihat
• Dorong pasien asma untuk mengonsumsi makanan tinggi buah dan sayuran untuk manfaat
kesehatannya secara umum
(Bukti A).
Penurunan berat badan untuk pasien obesitas
Asma lebih sulit dikendalikan pada pasien obesitas,315-317 dan respons terhadap ICS dapat
dikurangi . 318 Penurunan berat badan meningkat
kontrol asma, fungsi paru-paru dan status kesehatan, dan mengurangi kebutuhan obat pada
pasien obesitas dengan asma.319, 320 The
sebagian besar hasil yang mencolok telah diamati setelah operasi bariatrik,321, 322 tetapi
bahkan 5-10% penurunan berat badan dengan diet, dengan atau
tanpa olahraga, dapat menyebabkan peningkatan kontrol asma dan kualitas hidup.323
Dalam satu studi pasien obesitas dengan asma, program penurunan berat badan ditambah
latihan aerobik dan kekuatan dua kali seminggu
peningkatan kontrol gejala, fungsi paru-paru dan penanda inflamasi dibandingkan dengan
penurunan berat badan saja (Bukti B). Di
studi ini, kasus (n = 28) menerima program penurunan berat badan ditambah sesi aerobik dua
kali seminggu (50-75% dari puncak VO
2
)
dan resistensi latihan otot, dan kontrol (n = 27) menerima program penurunan berat badan
ditambah pernapasan palsu dua kali seminggu
dan latihan peregangan . 324
Nasihat
• Sertakan pengurangan berat badan dalam rencana perawatan untuk pasien obesitas dengan
asma (Bukti B). Latihan meningkat saja
tampaknya tidak cukup (Bukti B).
Latihan pernapasan
Tinjauan sistematis studi pernapasan dan / atau latihan relaksasi untuk asma dan / atau
pernapasan yang tidak berfungsi,
termasuk metode Buteyko dan metode Papworth, melaporkan peningkatan gejala, kualitas
hidup dan / atau
langkah-langkah psikologis, tetapi tidak dalam hasil fisiologis atau risiko
eksaserbasi . 325 Sebuah pragmatis besar berikutnya
studi pelatihan pernapasan pada pasien dengan gangguan kualitas hidup terkait asma
menunjukkan signifikan tetapi kecil
peningkatan kualitas hidup, tetapi tidak ada perbedaan dalam kontrol gejala asma atau risiko
eksaserbasi. Hasil dengan tiga
sesi fisioterapi tatap muka dan pelatihan berbasis DVD serupa . 326 Latihan pernapasan
digunakan dalam beberapa latihan ini
studi tersedia di www.breathestudy.co.uk 326 dan www.woolcock.org.au/moreinfo.
Agar studi strategi non-farmakologis seperti latihan pernapasan dianggap berkualitas tinggi,
kontrol
kelompok harus disesuaikan dengan tepat untuk tingkat kontak dengan profesional kesehatan
dan untuk pendidikan asma. Sebuah pelajaran
dua latihan pernapasan yang berbeda secara fisiologis, yang cocok untuk kontak dengan
profesional kesehatan dan
instruksi tentang penyelamatan penggunaan inhaler, menunjukkan peningkatan yang sama
dalam penggunaan pereda dan dosis ICS setelah down-titrasi pada
kedua kelompok.327 Ini menunjukkan bahwa peningkatan yang dirasakan dengan latihan
pernapasan mungkin sebagian besar disebabkan oleh faktor-faktor tersebut
sebagai relaksasi, pengurangan sukarela dalam penggunaan obat penyelamatan, atau
keterlibatan pasien dalam perawatan mereka. Biaya dari
beberapa program mungkin menjadi batasan potensial.
Halaman 67
66
Nasihat
• Latihan pernapasan dapat dianggap sebagai suplemen untuk strategi manajemen asma
konvensional untuk
gejala dan kualitas hidup, tetapi mereka tidak meningkatkan fungsi paru-paru atau
mengurangi risiko eksaserbasi (Bukti A).
Menghindari polusi udara dalam ruangan
Selain merokok pasif dan aktif, polutan udara dalam ruangan utama lainnya yang diketahui
berdampak pada pernapasan
kesehatan termasuk oksida nitrat, nitrogen oksida, karbon monoksida, karbon dioksida, sulfur
dioksida, formaldehida, dan
biologis (endotoksin) . 328 Sumber termasuk alat memasak dan pemanas, terutama jika tidak
dibuang secara eksternal
(berventilasi). Pemasangan pemanas yang tidak berpolusi, lebih efektif (pompa panas,
pembakar pelet kayu, gas buang) di rumah
anak-anak dengan asma tidak secara signifikan meningkatkan fungsi paru-paru tetapi secara
signifikan mengurangi gejala-gejala asma, hari libur
kunjungan sekolah, pemanfaatan layanan kesehatan, dan apoteker.329
Nasihat
• Dorong penderita asma untuk menggunakan sumber pemanas dan memasak yang tidak
berpolusi, dan menjadi sumber pencemar
ventilasi di luar ruangan jika memungkinkan (Bukti B).
Strategi untuk menghadapi stres emosional
Stres emosional dapat menyebabkan eksaserbasi asma pada anak-anak330 dan orang
dewasa. Hiperventilasi yang terkait dengan tertawa,
menangis, marah, atau takut dapat menyebabkan penyempitan jalan napas.331, 332 Serangan
panik memiliki efek yang serupa . 333, 334 Namun demikian
Penting untuk dicatat bahwa asma bukanlah gangguan psikosomatis. Selama masa stres,
kepatuhan minum obat
mungkin juga berkurang.
Nasihat
• Dorong pasien untuk mengidentifikasi tujuan dan strategi untuk mengatasi stres emosional
jika itu memperburuk asma mereka
(Bukti D).
• Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung satu strategi di atas yang lain, tetapi strategi
relaksasi dan latihan pernapasan
mungkin membantu dalam mengurangi gejala asma (Bukti B).
• Mengatur penilaian kesehatan mental untuk pasien dengan gejala kecemasan atau depresi
(Bukti D).
Menghindari alergen luar
Untuk pasien yang peka terhadap alergen luar seperti serbuk sari dan jamur, ini tidak
mungkin untuk dihindari sepenuhnya.
Nasihat
• Untuk pasien yang peka, tutup jendela dan pintu, tetap di dalam ruangan saat serbuk sari
dan jumlah cetakan tertinggi, dan
menggunakan AC dapat mengurangi paparan (Bukti D).
• Dampak dari memberikan informasi di media tentang tingkat alergen luar sulit untuk dinilai.
Menghindari polusi udara luar
Meta-analisis studi epidemiologi menunjukkan hubungan yang signifikan antara polutan
udara seperti ozon,
nitrogen oksida, aerosol asam, dan partikel serta gejala atau eksaserbasi asma, termasuk
keadaan darurat
kunjungan kamar dan rawat inap.93 cuaca dan atmosfer kondisi tertentu seperti
badai s 335 dapat memicu asma
eksaserbasi oleh berbagai mekanisme, termasuk debu dan polusi, dengan meningkatkan
tingkat alergen yang terhirup,
dan menyebabkan perubahan suhu dan / atau kelembaban. Pengurangan polutan udara luar
biasanya memerlukan nasional atau
perubahan kebijakan lokal. Misalnya, pembatasan lalu lintas jangka pendek yang
diberlakukan di Beijing selama Olimpiade berkurang
polusi dan dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam kunjungan rawat jalan
asma . 336
Nasihat
• Secara umum, ketika asma terkontrol dengan baik, pasien tidak perlu memodifikasi gaya
hidup mereka untuk menghindari hal-hal yang tidak menyenangkan
kondisi luar ruangan (polusi udara, cuaca).
Halaman 68
67
• Mungkin membantu selama kondisi lingkungan yang tidak menguntungkan (cuaca sangat
dingin, kelembaban rendah atau polusi udara tinggi)
untuk menghindari aktivitas fisik luar yang berat dan tetap di dalam ruangan di lingkungan
yang dikendalikan iklim; dan untuk menghindari
lingkungan yang tercemar selama infeksi virus (Bukti D)
Menghindari makanan dan bahan kimia makanan
Alergi makanan sebagai faktor yang memperburuk asma jarang terjadi dan terjadi terutama
pada anak-anak. Makanan dikonfirmasi
alergi adalah faktor risiko kematian terkait asma . 89
Bahan kimia makanan, baik yang terjadi secara alami atau ditambahkan selama pemrosesan,
juga dapat memicu gejala asma khususnya
ketika asma tidak terkontrol dengan baik. Sulfit (makanan umum dan pengawet obat yang
ditemukan dalam makanan tersebut diproses)
kentang, udang, buah-buahan kering, bir, dan anggur) sering terlibat dalam menyebabkan
eksaserbasi asma yang parah.337
Namun, kemungkinan reaksi tergantung pada sifat makanan, tingkat dan bentuk residu sulfit,
yang
sensitivitas pasien, dan mekanisme reaksi yang diinduksi sulfit.337 Ada sedikit bukti untuk
mendukung
peran umum untuk zat makanan lainnya termasuk benzoat, pewarna kuning, tartrazine, dan
monosodium glutamat di
asma yang memburuk.
Nasihat
• Tanyakan kepada penderita asma tentang gejala yang terkait dengan makanan tertentu
(Bukti D).
• Penghindaran makanan tidak dianjurkan kecuali jika alergi atau sensitivitas bahan kimia
makanan sudah jelas
diperagakan (Bukti D), biasanya dengan tantangan lisan yang diawasi dengan cermat . 89
• Jika alergi makanan dikonfirmasi, penghindaran alergen makanan dapat mengurangi
eksaserbasi asma (Bukti D).
• Jika sensitivitas bahan kimia makanan dikonfirmasi, penghindaran total biasanya tidak
diperlukan, dan sensitivitas sering
berkurang ketika kontrol asma secara keseluruhan membaik (Bukti D).
Halaman 69
68
INDIKASI UNTUK REFERRAL UNTUK NASIHAT AHLI
Sementara sebagian besar orang dengan asma biasanya dapat dikelola dalam perawatan
primer, beberapa situasi klinis memerlukan
rujukan untuk saran ahli mengenai diagnosis dan / atau manajemen (Kotak 3-10). Daftar ini
didasarkan pada konsensus, dan
indikasi untuk rujukan dapat bervariasi, karena ada variasi substansial antara sistem
kesehatan dalam pengiriman mayoritas
perawatan asma: oleh penyedia layanan kesehatan utama di beberapa negara, dan oleh
spesialis di negara lain.
Kotak 3-11. Indikasi untuk mempertimbangkan rujukan untuk saran ahli, jika tersedia
Kesulitan mengkonfirmasikan diagnosis asma
• Pasien memiliki gejala infeksi kronis, atau gambaran yang menunjukkan penyakit jantung
atau penyebab non-paru lainnya
(Kotak 1-3, hal .23 ) (direkomendasikan rujukan langsung)
• Diagnosis tidak jelas bahkan setelah uji coba terapi dengan ICS atau kortikosteroid sistemik
• Pasien dengan gejala asma dan PPOK, jika ada keraguan tentang prioritas pengobatan
Asma pekerjaan yang dicurigai
• Rujuk untuk pengujian konfirmasi dan identifikasi agen pemeka atau iritasi, saran khusus
tentang menghilangkan
pajanan dan pengobatan farmakologis. Lihat pedoman khusus (mis36 ) untuk detail.
Asma tidak terkontrol yang persisten atau eksaserbasi yang sering
• Gejala pasien tetap tidak terkontrol, atau pasien mengalami eksaserbasi yang berkelanjutan
atau fungsi paru-paru rendah meskipun benar
teknik inhaler dan kepatuhan yang baik dengan pengobatan Langkah 4 (dosis sedang ICS-
LABA, Kotak 3-5, hal .46) . Sebelum
rujukan, tergantung pada konteks klinis, mengidentifikasi dan mengobati faktor risiko yang
dapat dimodifikasi (Kotak 2-2, hal.31 ; Kotak 3-8, hal.57)
dan komorbiditas (hal .75 )
• Pasien sering memiliki pemanfaatan layanan kesehatan terkait asma (mis. Beberapa
kunjungan ke UGD atau kunjungan gawat darurat mendesak)
• Lihat Bagian 3E (hal.84 ) tentang asma yang sulit diobati dan parah, termasuk pohon
keputusan
Faktor risiko apa pun untuk kematian terkait asma (lihat Kotak 4-1, hal .103 )
• Serangan asma yang hampir fatal (masuk ICU, atau ventilasi mekanis untuk asma) kapan
saja di masa lalu
• Anafilaksis atau alergi makanan pada pasien asma
Bukti, atau risiko, efek samping pengobatan yang signifikan
• Pasien dengan efek samping yang signifikan dari perawatan
• Kebutuhan untuk penggunaan kortikosteroid oral jangka panjang
• Kursus kortikosteroid oral yang sering (misalnya dua atau lebih program setahun)
Gejala menunjukkan komplikasi atau sub-jenis asma
• misalnya penyakit pernapasan yang diperburuk dengan aspirin (hlm. 82) ; aspergillosis
bronkopulmonalis alergi
Alasan tambahan untuk rujukan pada anak-anak 6-11 tahun
• Keraguan tentang diagnosis asma misalnya gejala pernapasan tidak berespons baik terhadap
pengobatan pada anak yang
lahir prematur
• Gejala atau eksaserbasi tetap tidak terkendali meskipun ICS dosis sedang (Kotak 3-6B,
hal.48 ) dengan inhaler yang benar
teknik dan kepatuhan yang baik
Efek samping pengobatan yang dicurigai (misalnya keterlambatan pertumbuhan)
• Asma dan alergi makanan yang dikonfirmasi
ICS: kortikosteroid inhalasi; ICU: unit perawatan intensif. Untuk indikasi rujukan pada anak-
anak 0-5 tahun, lihat hal.135 .
Halaman 70
69
BAGIAN C. PENDIDIKAN MANAJEMEN DIRI DAN PELATIHAN
KETERAMPILAN ASTHMA TERPANDU
GAMBARAN UMUM
Dengan penyakit kronis seperti asma, penting bagi pasien untuk diberikan pendidikan dan
keterampilan
secara efektif mengelola asma mereka. Ini paling efektif dicapai melalui kemitraan antara
pasien dan pasien mereka
penyedia layanan kesehatan. Komponen penting untuk ini meliputi:
• Pelatihan keterampilan untuk menggunakan perangkat inhaler secara efektif
• Mendorong kepatuhan dengan obat-obatan, janji temu dan saran lain, dalam manajemen
yang disepakati
strategi
• Informasi asma
• Pelatihan manajemen diri terpandu, dengan pemantauan sendiri gejala atau aliran
puncak; tindakan asma tertulis
rencana untuk menunjukkan bagaimana mengenali dan menanggapi asma yang
memburuk; dan ulasan rutin oleh penyedia layanan kesehatan.
Dalam mengembangkan, menyesuaikan dan mengevaluasi intervensi manajemen diri untuk
budaya yang berbeda, faktor sosial budaya
harus diperhitungkan . 338
PELATIHAN KETERAMPILAN UNTUK PENGGUNAAN PERANGKAT INHALER
YANG EFEKTIF
Pengiriman obat pernafasan dengan inhalasi mencapai konsentrasi tinggi di saluran udara,
onset yang lebih cepat
aksi, dan efek samping sistemik yang lebih sedikit daripada pemberian sistemik. Namun,
menggunakan inhaler adalah keterampilan yang harus dimiliki
dipelajari dan dipelihara agar obat dapat disampaikan secara efektif.
Teknik inhaler yang buruk menyebabkan kontrol asma yang buruk, peningkatan risiko
eksaserbasi dan peningkatan efek samping . 85
Sebagian besar pasien (hingga 70-80%) tidak dapat menggunakan inhaler mereka dengan
benar. Sayangnya, banyak penyedia layanan kesehatan
tidak dapat menunjukkan dengan benar cara menggunakan inhaler yang mereka
resepkan . 339 Kebanyakan orang dengan teknik yang salah
tidak menyadari bahwa mereka memiliki masalah. Tidak ada inhaler 'sempurna' - pasien
dapat mengalami masalah dalam menggunakan perangkat inhaler apa pun.
Strategi untuk memastikan penggunaan perangkat inhaler yang efektif dirangkum dalam
Kotak 3-12, hal .70. 340
Prinsip-prinsip ini berlaku untuk semua jenis perangkat inhaler. Untuk pasien yang
diresepkan inhaler dosis meteran bertekanan
(pMDI), penggunaan spacer meningkatkan pengiriman dan (untuk ICS) mengurangi potensi
efek samping lokal seperti disfonia
dan kandidiasis oral . 341 Dengan ICS, risiko kandidiasis juga dapat dikurangi dengan
membilas dan memuntahkan setelah digunakan.
Memeriksa dan memperbaiki teknik inhaler menggunakan daftar periksa standar hanya
membutuhkan 2-3 menit dan mengarah pada peningkatan
kontrol asma pada orang dewasa342, 343 dan lebih tua Childre n 340 (Bukti A). Demonstrasi
fisik sangat penting untuk ditingkatkan
teknik inhaler.344 Ini paling mudah jika penyedia layanan kesehatan memiliki inhaler
plasebo dan spacer. Setelah pelatihan, inhaler
teknik jatuh dengan waktu, sehingga pemeriksaan dan pelatihan ulang harus diulang secara
teratur. Ini sangat penting untuk
pasien dengan kontrol gejala yang buruk atau riwayat eksaserbasi. Apoteker dan perawat
dapat memberikan yang sangat efektif
pelatihan keterampilan inhaler . 340, 345.346
Beberapa alat dan teknik inhalasi untuk penggunaannya diilustrasikan di situs web GINA
(www.ginasthma.org) dan
Situs web ADMIT (www.inhalers4u.org ) .
Halaman 71
70
Kotak 3-12. Strategi untuk memastikan penggunaan perangkat inhaler yang efektif
MEMILIH
• Pilih perangkat inhaler yang paling tepat untuk pasien sebelum meresepkan. Pertimbangkan
opsi pengobatan
(Kotak 3-5, hlm. 46) , perangkat yang tersedia, keterampilan pasien, dan biaya.
• Jika opsi yang berbeda tersedia, dorong pasien untuk berpartisipasi dalam pilihan
• Untuk pMDI, penggunaan spacer meningkatkan pengiriman dan (dengan ICS) mengurangi
potensi efek samping
• Pastikan tidak ada hambatan fisik, misalnya artritis, yang membatasi penggunaan inhaler
• Hindari penggunaan beberapa jenis inhaler berbeda jika memungkinkan, untuk menghindari
kebingungan
MEMERIKSA
• Periksa teknik inhaler di setiap kesempatan
• Minta pasien untuk menunjukkan kepada Anda bagaimana mereka menggunakan inhaler
mereka (jangan hanya bertanya apakah mereka tahu cara menggunakannya)
• Identifikasi kesalahan apa pun menggunakan daftar periksa khusus perangkat
BENAR
• Tunjukkan pada pasien cara menggunakan perangkat dengan benar dengan demonstrasi
fisik, misalnya menggunakan inhaler plasebo
• Periksa kembali teknik, perhatikan langkah-langkah bermasalah. Anda mungkin perlu
mengulangi proses ini 2–3 kali . 342
• Hanya mempertimbangkan alat alternatif jika pasien tidak dapat menggunakan inhaler
dengan benar setelah beberapa kali pelatihan
• Periksa kembali teknik inhaler sesering mungkin. Setelah pelatihan awal, kesalahan sering
terjadi dalam 4-6 minggu . 347
MEMASTIKAN
• Dokter harus dapat menunjukkan teknik yang tepat untuk masing-masing inhaler yang
mereka resepkan
• Apoteker dan perawat dapat memberikan keterampilan inhaler sangat efektif
trainin g 345, 346
Ketaatan DENGAN OBAT DAN SARAN LAINNYA
Mengidentifikasi kepatuhan yang buruk
Kepatuhan yang buruk didefinisikan sebagai kegagalan pengobatan yang harus diambil sesuai
kesepakatan pasien dan perawatan kesehatan
pemberi. Ada peningkatan kesadaran tentang pentingnya kepatuhan yang rendah pada
penyakit kronis, dan potensi untuk melakukannya
mengembangkan intervensi untuk meningkatkan kepatuhan.348 Sekitar 50% orang dewasa
dan anak-anak menjalani terapi jangka panjang
asma gagal minum obat sesuai petunjuk setidaknya sebagian waktu . 138
Dalam praktik klinis, kepatuhan yang buruk dapat diidentifikasi oleh pertanyaan empatik
yang mengakui kemungkinan
kepatuhan yang tidak lengkap dan mendorong diskusi terbuka. Lihat Kotak 3-13,
hal. 71 sebagai contoh.
Memeriksa tanggal resep terakhir atau tanggal inhaler dapat membantu mengidentifikasi
kepatuhan yang buruk. Dalam beberapa
sistem kesehatan, apoteker dapat membantu mengidentifikasi pasien yang kurang patuh
dengan memantau catatan pengeluaran. Di
studi klinis, kepatuhan yang rendah dapat diidentifikasi dengan kuesioner perilaku kepatuhan
yang pendek, atau dari pengeluaran
catatan; penghitungan dosis atau pil; pemantauan inhaler elektronik;349 dan uji obat seperti
untuk prednisolon.350
Faktor yang berkontribusi terhadap kepatuhan yang rendah
Penting untuk mendapatkan kepercayaan dan kekhawatiran pasien tentang asma dan obat
asma untuk memahami
alasan di balik perilaku minum obat mereka. Faktor obat dan non-obat tertentu yang terlibat
dalam ketidakpatuhan adalah
tercantum dalam Kotak 3-13, hlm .71 . Mereka termasuk faktor disengaja dan tidak
disengaja. Masalah-masalah seperti etnis, 351 kesehatan
melek huruf,352, 353 dan berhitung148 sering diabaikan. Kekhawatiran pasien tentang efek
samping mungkin nyata atau
dirasakan.250, 354
Halaman 72
71
Intervensi yang meningkatkan kepatuhan pada asma
Beberapa intervensi kepatuhan telah dipelajari secara komprehensif pada asma. Beberapa
contoh sukses
intervensi adalah:
• Pengambilan keputusan bersama untuk pilihan obat / dosis meningkatkan hasil kepatuhan
dan asma.139, 142
• Pengingat inhaler, baik secara proaktif atau untuk dosis yang terlewat, meningkatkan
kepatuhan dan mengurangi eksaserbasi dan
penggunaan kortikosteroid oral . 355-357
• Dalam lingkungan kota yang sulit, kunjungan ke rumah untuk program asma yang
komprehensif dilakukan oleh seorang perawat asma
meningkatkan kepatuhan dan mengurangi kursus prednison selama beberapa bulan
berikutnya.358
• Memberikan informasi kepatuhan kepada dokter tidak meningkatkan penggunaan ICS di
antara pasien dengan asma kecuali
dokter memilih untuk melihat rincian penggunaan obat pasien mereka.359
• Dalam organisasi pemeliharaan kesehatan, program pengenalan suara otomatis dengan
pesan dipicu kapan
isi ulang karena atau terlambat menyebabkan peningkatan kepatuhan ICS relatif terhadap
perawatan biasa, tetapi tidak ada perbedaan dalam hal mendesak
kunjungan perawatan . 360
• Dalam satu studi, secara langsung mengamati pemberian obat pengontrol di sekolah,
dikombinasikan dengan telemedicine
pengawasan, dikaitkan dengan lebih banyak hari bebas gejala dan lebih sedikit kunjungan
darurat daripada perawatan biasa.361
Meningkatkan kepatuhan terhadap obat-obatan pengontrol mungkin tidak perlu
diterjemahkan untuk meningkatkan hasil klinis . 362 Selanjutnya
Diperlukan penelitian tentang strategi kepatuhan yang layak untuk diterapkan dalam
perawatan primer.
Kotak 3-13. Kepatuhan dalam pengobatan asma
Faktor yang berkontribusi terhadap kepatuhan yang rendah
Bagaimana mengidentifikasi ketidakpatuhan dalam praktik klinis
Faktor obat / rejimen
• Kesulitan menggunakan perangkat inhaler (misalnya arthritis)
• Regimen yang memberatkan (mis. Beberapa kali per
hari)
• Beberapa inhaler berbeda
Ajukan pertanyaan empatik
• Mengakui kemungkinan kepatuhan yang tidak lengkap dan
mendorong diskusi terbuka yang tidak menghakimi.
Contohnya adalah:
Hai
' Banyak pasien yang tidak menggunakan inhaler sesuai resep.
Dalam 4 minggu terakhir, berapa hari seminggu Anda
telah mengambilnya - tidak sama sekali, 1, 2, 3 atau lebih hari a
minggu?' 363
Hai
" Apakah Anda merasa lebih mudah mengingat inhaler Anda di Internet?
pagi atau sore hari? '
Periksa penggunaan obat
• Periksa tanggal resep pengontrol terakhir
• Periksa tanggal dan penghitung dosis pada inhaler
• Dalam beberapa sistem kesehatan, peresepan dan pengeluaran
frekuensi dapat dipantau secara elektronik oleh dokter
dan / atau apoteker
• Lihat artikel ulasan untuk lebih detail . 138, 364
Kepatuhan buruk yang tidak disengaja
• Kesalahpahaman tentang instruksi
• Kelupaan
• Tidak adanya rutinitas harian
• Biaya
Kepatuhan yang buruk dan disengaja
• Persepsi bahwa perawatan tidak diperlukan
• Penolakan atau kemarahan tentang asma atau perawatannya
• Harapan yang tidak pantas
• Kekhawatiran tentang efek samping (nyata atau dirasakan)
• Ketidakpuasan dengan penyedia layanan kesehatan
• Stigmatisasi
• Masalah budaya atau agama
• Biaya
Contoh intervensi kepatuhan yang berhasil
• Pengambilan keputusan bersama untuk pilihan obat / dosis139, 142
• Pengingat inhaler, baik secara proaktif atau untuk dosis yang terlewat s 355-357
• meresepkan ICS dosis rendah sekali sehari dibandingkan dua kali sehari y 365
• Kunjungan ke rumah untuk program asma komprehensif oleh perawat asma358
Halaman 73
72
INFORMASI ASMA
Sementara pendidikan relevan untuk pasien asma dari segala usia, informasi dan pelatihan
keterampilan dibutuhkan oleh setiap orang
dapat bervariasi, karena kemampuan atau kemauan mereka untuk bertanggung jawab. Semua
individu akan memerlukan informasi inti tertentu dan
keterampilan tetapi sebagian besar pendidikan harus dipersonalisasi dan disediakan dalam
beberapa langkah.
Untuk anak-anak kecil, fokus pendidikan asma adalah pada orang tua / pengasuh, tetapi anak-
anak kecil dapat diajarkan secara sederhana
keterampilan manajemen asma. Remaja mungkin memiliki kesulitan unik terkait kepatuhan,
dan kelompok dukungan sebaya
pendidikan dapat membantu selain pendidikan yang disediakan oleh penyedia layanan
kesehatan . 366 Ini adalah intervensi kompleks,
dan ada beberapa penelitian. Masalah regional dan tahap perkembangan remaja dapat
mempengaruhi hasil
program semacam itu.367
Fitur dan komponen utama dari program pendidikan asma disediakan dalam Kotak 3-
14. Informasi saja
meningkatkan pengetahuan tetapi tidak meningkatkan hasil asma.368 Dukungan sosial dan
psikologis juga mungkin diperlukan
untuk mempertahankan perubahan perilaku positif, dan keterampilan diperlukan untuk
pemberian obat yang efektif. Pada konsultasi awal,
informasi verbal harus dilengkapi dengan informasi tertulis atau pictoria l 369, 370 tentang
asma dan perawatannya. Itu
Situs web GINA (www.ginasthma.org) berisi materi edukasi pasien serta tautan ke beberapa
situs web asma.
Pasien dan keluarga mereka harus didorong untuk mencatat setiap pertanyaan yang muncul
dari membaca ini
informasi atau sebagai hasil dari konsultasi, dan harus diberikan waktu untuk mengatasinya
selama konsultasi berikutnya.
Pendidikan dan pelatihan asma dapat disampaikan secara efektif oleh berbagai penyedia
layanan kesehatan termasuk apoteker
dan perawat345, 346.371 (Bukti A). Pendidik kesehatan awam yang terlatih (juga dikenal
sebagai petugas kesehatan masyarakat) dapat memberikan
bidang perawatan pernapasan yang terpisah seperti pendidikan swa-manajemen asma,
dengan, dalam satu penelitian, meningkatkan gejala
hari bebas dan pengurangan pemanfaatan layanan kesehatan dibandingkan dengan perawatan
biasa372 dan yang lain, hasil yang sebanding dengan yang
dicapai dengan mempraktikkan perawat yang berbasis di perawatan primer373 (Bukti
B). Temuan ini menunjukkan perlunya tambahan
studi untuk menilai penerapan di lingkungan dan populasi lain.
Kotak 3-14. Informasi asma
Sasaran : Untuk memberi orang itu asma, keluarga mereka dan pengasuh lainnya dengan
informasi dan pelatihan yang sesuai untuk dikelola
asma mereka dalam kemitraan dengan penyedia layanan kesehatan mereka
Pendekatan
• Fokus pada pengembangan kemitraan
• Terima bahwa ini adalah proses yang berkelanjutan
• Berbagi informasi
• Menyesuaikan pendekatan dengan tingkat kesehatan pasien
literasi (Kotak 3-1, hal.39 )
• Bahas harapan, ketakutan, dan kekhawatiran sepenuhnya
• Kembangkan tujuan bersama
Konten
• Diagnosis asma
• Dasar pemikiran untuk perawatan, dan perbedaan di antara keduanya
'penghilang' dan 'pengontrol'
• Potensi efek samping dari obat-obatan
• Pencegahan gejala dan flare-up
• Bagaimana mengenali asma yang memburuk dan tindakan apa
untuk mengambil; bagaimana dan kapan harus mencari perhatian medis
• Manajemen komorbiditas
Halaman 74
73
PELATIHAN DALAM PENGELOLAAN SENDIRI ASMA SECARA DIANDAL
Manajemen mandiri yang dipandu dapat melibatkan berbagai tingkat kemandirian, mulai dari
yang diarahkan oleh pasien sendiri.
manajemen untuk manajemen diri yang diarahkan dokter. Dengan manajemen diri yang
diarahkan pasien, pasien melakukan perubahan
sesuai dengan rencana tindakan tertulis sebelumnya tanpa perlu terlebih dahulu menghubungi
penyedia layanan kesehatan mereka. Dengan dokter-
diarahkan manajemen diri, pasien masih memiliki rencana tindakan tertulis, tetapi merujuk
sebagian besar keputusan perawatan utama kepada mereka
dokter pada saat konsultasi yang direncanakan atau tidak direncanakan.
Komponen penting dari pendidikan manajemen diri asma terbimbing yang efektif adalah:140
• Pemantauan diri gejala dan / atau aliran puncak
• Rencana tindakan asma tertulis untuk menunjukkan bagaimana mengenali dan menanggapi
asma yang memburuk; dan
• Tinjauan berkala tentang kontrol asma, perawatan dan keterampilan oleh penyedia layanan
kesehatan.
Pendidikan manajemen diri yang mencakup komponen-komponen ini secara dramatis
mengurangi morbiditas asma pada kedua orang dewasa s 140, 374
(Bukti A) dan anak-anak141, 374 (Bukti A). Manfaatnya termasuk pengurangan sepertiga
hingga dua pertiga terkait asma
rawat inap, kunjungan gawat darurat dan kunjungan dokter atau klinik yang tidak terjadwal,
tidak masuk kerja / sekolah, dan
bangun malam hari.140 Diperkirakan bahwa pelaksanaan program manajemen diri pada 20
pasien
mencegah satu rawat inap, dan berhasil menyelesaikan program tersebut oleh 8 pasien
mencegah satu darurat
kunjungan departemen . 140, 375 Intervensi kurang intensif yang melibatkan pendidikan
manajemen diri tetapi bukan rencana tindakan tertulis
kurang efektif , 376 dan informasi saja tidak efektif . 368 Sebuah meta-review sistematis dari
270 RCT pada dukungan mandiri
manajemen untuk asma menegaskan bahwa itu mengurangi penggunaan layanan kesehatan
terjadwal, meningkatkan kontrol asma, berlaku
ke berbagai kelompok target dan pengaturan klinis, dan tidak meningkatkan biaya perawatan
kesehatan (Bukti A) . 374
Swa-monitor gejala dan / atau aliran puncak
Pasien harus dilatih untuk melacak gejala mereka (dengan atau tanpa buku harian), dan
perhatikan dan ambil tindakan jika
diperlukan ketika gejala mulai memburuk. Pemantauan peak expiratory flow (PEF) terkadang
berguna:
• Pemantauan jangka pendek
o Mengikuti eksaserbasi, untuk memantau pemulihan.
Hai
Mengikuti perubahan dalam perawatan, untuk membantu menilai apakah pasien telah
merespons.
Hai
Jika gejalanya tampak berlebihan (untuk bukti objektif tingkat penurunan fungsi paru-paru).
Hai
Untuk membantu dalam mengidentifikasi pemicu pekerjaan atau rumah tangga untuk
memperburuk kontrol asma
• Pemantauan jangka panjang
o Untuk deteksi awal eksaserbasi, terutama pada pasien dengan persepsi buruk tentang
keterbatasan aliran udara . 124
Hai
Untuk pasien dengan riwayat eksaserbasi berat mendadak.
Hai
Untuk pasien yang memiliki asma yang sulit dikendalikan atau parah
Untuk pasien yang melakukan pemantauan aliran puncak, gunakan grafik PEF yang
dikompresi secara lateral (menunjukkan 2 bulan pada a
halaman format lansekap) memungkinkan identifikasi asma yang memburuk dengan lebih
akurat daripada bagan lainnya.135 Salah satu bagan tersebut adalah
tersedia untuk diunduh dari www.woolcock.org.au/moreinfo/. Ada peningkatan minat dalam
internet atau berbasis telepon
pemantauan asma. Berdasarkan studi yang ada, manfaat utama adalah mungkin untuk asthm
lebih parah sebuah 377 (Bukti B).
Rencana tindakan asma tertulis
Rencana tindakan asma tertulis secara pribadi menunjukkan kepada pasien bagaimana
melakukan perubahan jangka pendek pada pengobatan mereka sebagai tanggapan terhadap
perubahan gejala dan / atau DTP mereka. Mereka juga menjelaskan bagaimana dan kapan
mengakses perawatan medis.378, 379
Manfaat pendidikan manajemen diri untuk morbiditas asma lebih besar pada orang dewasa
ketika rencana tindakan termasuk
baik langkah dalam ICS dan penambahan OCS, dan untuk rencana berbasis DTP, ketika
mereka didasarkan pada personal terbaik dan bukan
dari yang diprediksi PEF379 (Bukti A).
Halaman 75
74
Kemanjuran pendidikan manajemen diri adalah serupa terlepas dari apakah pasien
menyesuaikan sendiri obat mereka
sesuai dengan rencana tertulis individu atau apakah penyesuaian obat dilakukan oleh
dokter376 (Bukti A).
Dengan demikian pasien yang tidak dapat melakukan manajemen diri terpandu masih dapat
memperoleh manfaat dari program terstruktur
ulasan medis reguler.
Contoh templat rencana tindakan asma tertulis, termasuk untuk pasien dengan melek huruf
yang rendah, dapat ditemukan pada beberapa
situs web (mis. Asma Inggris, www.asthma.org.uk; Masyarakat Asma
Kanada, www.asthma.ca; Family Physician Airways
Kelompok Kanada, www.fpagc.com; National Asthma Council
Australia, www.nationalasthma.org.au) dan dalam penelitian
publikasi (mis. 380, 381 ). Penyedia layanan kesehatan harus terbiasa dengan rencana aksi
yang relevan dengan lokal mereka
sistem perawatan kesehatan, opsi perawatan, dan konteks budaya dan literasi. Rincian
penyesuaian perawatan khusus
yang dapat direkomendasikan untuk rencana tindakan asma tertulis dijelaskan pada bab
berikutnya (Kotak 4-2, hal .107) .
Tinjauan rutin oleh penyedia layanan kesehatan
Komponen ketiga dari pendidikan swa-manajemen asma yang efektif adalah tinjauan berkala
oleh penyedia layanan kesehatan. Mengikuti-
konsultasi harus dilakukan secara berkala. Tinjauan rutin harus mencakup yang berikut.
• Tanyakan pasien apakah mereka memiliki pertanyaan dan masalah
o Diskusikan masalah, dan berikan pesan pendidikan tambahan sebagaimana diperlukan; jika
tersedia, rujuk pasien ke
seseorang yang terlatih dalam pendidikan asma.
• Kaji kontrol asma
Hai
Tinjau tingkat kontrol gejala dan faktor risiko pasien (Kotak 2-2, hal. 31 ).
Hai
Tanyakan tentang flare-up untuk mengidentifikasi faktor-faktor kontribusi dan apakah
respons pasien sesuai (misalnya
apakah rencana aksi digunakan?)
Hai
Tinjau gejala atau buku harian PEF pasien jika mereka menyimpannya.
Hai
Nilai komorbiditas
• Menilai masalah perawatan
Hai
Awasi pasien menggunakan inhaler mereka, dan perbaiki dan periksa kembali teknik jika
perlu (Kotak 3-12 hal .70) .
Hai
Nilai kepatuhan pengobatan dan tanyakan tentang hambatan kepatuhan (Kotak 3-13, hal .71 )
Hai
Tanyakan tentang kepatuhan dengan intervensi lain, (mis. Berhenti merokok)
Hai
Tinjau rencana tindakan asma dan perbarui jika tingkat kontrol atau pengobatan asma telah
berubah382
Permintaan satu halaman untuk dokter telah terbukti meningkatkan penyediaan perawatan
pencegahan untuk anak-anak dengan asma
selama kunjungan kantor . 383 Tindak lanjut dengan tele-health tidak mungkin memberikan
manfaat pada asma ringan tetapi mungkin bermanfaat bagi mereka
dengan penyakit parah berisiko masuk rumah sakit . 377
Halaman 76
75
BAGIAN D. MENGELOLA ASTHMA DENGAN KOMORBIDITAS DAN DALAM
POPULASI KHUSUS
POIN PENTING
• Identifikasi dan kelola komorbiditas seperti rinosinusitis, obesitas, dan penyakit refluks
gastro-esofagus.
Komorbiditas dapat berkontribusi pada gejala pernapasan dan gangguan kualitas hidup, dan
beberapa berkontribusi pada orang miskin
kontrol asma.
• Untuk pasien dengan dispnea atau mengi saat aktivitas:
Hai
Bedakan antara bronkokonstriksi yang disebabkan oleh olahraga (EIB) dan gejala-gejala yang
disebabkan oleh obesitas atau a
kurangnya kebugaran, atau merupakan hasil dari kondisi alternatif seperti obstruksi laring
yang dapat diinduksi
Hai
Berikan saran tentang mencegah dan mengelola EIB
• Semua remaja dan orang dewasa dengan asma harus menerima seperlunya (pada asma
ringan) atau mengandung ICS setiap hari
obat pengontrol untuk mengurangi risiko eksaserbasi parah
• Rujuk pasien dengan asma yang sulit diobati atau asma berat ke spesialis atau layanan asma
berat, setelah berobat
masalah umum seperti diagnosis yang salah, teknik inhaler yang salah, paparan lingkungan
yang sedang berlangsung, dan
kepatuhan yang buruk (lihat Bagian 3E, hal .84) .
MENGELOLA KOMORBIDITAS
Beberapa komorbiditas biasanya hadir pada pasien dengan asma, terutama yang sulit diobati
atau parah
asma.87 Manajemen aktif komorbiditas direkomendasikan karena mereka dapat berkontribusi
pada beban gejala,
merusak kualitas hidup, dan mengarah pada interaksi pengobatan. Beberapa komorbiditas
juga berkontribusi terhadap kontrol asma yang buruk . 384
Kegemukan
Gambaran klinis
Asma lebih sulit dikendalikan pada pasien obesitas.315-318 Ini mungkin disebabkan oleh
berbagai jenis peradangan saluran napas,
komorbiditas kontribusi seperti apnea tidur obstruktif dan penyakit refluks gastroesofageal
(GERD), mekanis
faktor, atau faktor lain yang belum ditentukan. Selain itu, kurangnya kebugaran dan
pengurangan volume paru-paru karena lemak perut
dapat berkontribusi pada dispnea.
Diagnosa
Dokumentasikan indeks massa tubuh (IMT) untuk semua pasien dengan asma. Karena
kontributor potensial lain untuk dispnea dan
mengi pada pasien obesitas, penting untuk mengkonfirmasi diagnosis asma dengan
pengukuran variabel objektif
pembatasan aliran udara (Kotak 1-2 , hlm. 19). Asma lebih umum pada pasien obesitas
daripada pasien non-obesitas, 48 tetapi keduanya kelebihan dan kekurangan
diagnosis asma terjadi pada obesitas . 29, 49
Pengelolaan
Adapun pasien lain dengan asma, ICS adalah pengobatan utama pada pasien obesitas (Bukti
B), meskipun mereka
respon dapat dikurangi.318 Penurunan berat badan harus dimasukkan dalam rencana
perawatan untuk pasien obesitas dengan asma
(Bukti B). Peningkatan olahraga saja tampaknya tidak mencukupi (Bukti
B) ; Namun 323 program penurunan berat badan plus
latihan aerobik dan kekuatan dua kali seminggu meningkatkan kontrol gejala, fungsi paru-
paru dan penanda inflamasi
dibandingkan dengan penurunan berat badan saja (Bukti B) . 324 Penurunan berat badan
meningkatkan kontrol asma, fungsi paru-paru, status kesehatan dan
mengurangi kebutuhan obat pada pasien obesitas,319, 320 tetapi kualitas beberapa penelitian
buruk. Hasil yang paling mencolok miliki
telah diamati setelah operasi bariatric , 321, 322 tetapi bahkan penurunan berat badan 5-10%
dapat menyebabkan peningkatan kontrol dan kualitas asma
hidup . 323
Halaman 77
76
Penyakit refluks gastroesofagus (GERD)
Gambaran klinis
GERD dapat menyebabkan gejala seperti mulas, dan nyeri epigastrium atau dada, dan juga
merupakan penyebab umum batuk kering.
Gejala dan / atau diagnosis GERD lebih umum pada orang dengan asma daripada populasi
umum , 384 tetapi
ini mungkin sebagian karena batuk dikaitkan dengan asma; selain itu, beberapa obat asma
seperti beta 2 -
agonis dan teofilin menyebabkan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah. Refluks
gastroesofagus asimptomatik adalah
bukan kemungkinan penyebab asma yang tidak terkontrol . 384
Diagnosa
Pada pasien dengan asma yang dikonfirmasi, GERD harus dipertimbangkan sebagai
kemungkinan penyebab batuk kering; Namun, ada
tidak ada nilai dalam skrining pasien dengan asma yang tidak terkontrol untuk GERD (Bukti
A). Untuk penderita asma dan
gejala sugestif dari refluks, percobaan empiris obat anti-refluks, seperti inhibitor pompa
proton atau motilitas
agen, dapat dianggap, seperti pada populasi umum. Jika gejalanya tidak sembuh, investigasi
spesifik seperti
Pemantauan pH 24 jam atau endoskopi dapat dipertimbangkan.
Pengelolaan
Sebuah tinjauan penghambat pompa proton pada pasien dengan asma yang dikonfirmasi,
sebagian besar memiliki diagnosis GERD, menunjukkan
manfaat signifikan tetapi kecil untuk PEF pagi, tetapi tidak ada manfaat signifikan untuk hasil
asma lainnya . 385 Dalam sebuah studi tentang
pasien dewasa dengan asma simptomatik tetapi tanpa gejala GERD, perawatan dengan
pompa proton dosis tinggi
inhibitor tidak mengurangi gejala asma atau eksaserbasi . 386 Secara umum, manfaat
inhibitor pompa proton pada asma
tampaknya terbatas pada pasien dengan refluks simptomatik dan gejala pernapasan malam
hari . 387 Perawatan lainnya
opsi termasuk agen motilitas, perubahan gaya hidup dan penggalangan dana. Singkatnya,
refluks gejala harus diobati,
tetapi pasien-pasien dengan asma yang tidak terkontrol sebaiknya tidak dirawat dengan terapi
anti-refluks kecuali mereka juga memilikinya
refluks gejala (Bukti A). Beberapa data tersedia untuk anak-anak dengan gejala dan gejala
asma
GERD.388, 389
Kecemasan dan depresi
Gambaran klinis
Gangguan kejiwaan, khususnya gangguan depresi dan kecemasan, lebih banyak terjadi pada
orang dengan asma . 390
Komorbiditas psikiatrik juga dikaitkan dengan kontrol gejala asma yang lebih buruk dan
kepatuhan minum obat, dan lebih buruk
kualitas hidup terkait asma.391 Gejala cemas dan depresi telah dikaitkan dengan peningkatan
terkait asma
eksaserbasi dan kunjungan darurat.392 Serangan panik mungkin keliru untuk asma.
Diagnosa
Meskipun beberapa alat tersedia untuk skrining untuk simptomatologi cemas dan depresi
dalam perawatan primer, namun
mayoritas belum divalidasi pada populasi asma. Kesulitan dalam membedakan kecemasan
atau depresi dari asma
gejala karena itu dapat menyebabkan kesalahan diagnosis. Penting untuk waspada terhadap
kemungkinan depresi dan / atau kecemasan pada orang
dengan asma, terutama ketika sebelumnya ada riwayat kondisi ini. Bila perlu, pasien harus
dirujuk ke psikiater atau dievaluasi dengan alat diagnostik psikiatri penyakit spesifik untuk
mengidentifikasi kasus potensial
depresi dan / atau kecemasan.
Pengelolaan
Ada beberapa uji perawatan farmakologis dan non-farmakologis berkualitas baik untuk
kecemasan atau depresi
pada pasien dengan asma, dan hasilnya tidak konsisten. Sebuah tinjauan Cochrane dari 15 uji
coba terkontrol secara acak dari
intervensi psikologis untuk orang dewasa dengan asma termasuk terapi perilaku kognitif,
psikoedukasi, relaksasi, dan
biofeedback.393 Hasil untuk kecemasan bertentangan, dan tidak ada penelitian yang
menemukan perbedaan pengobatan yang signifikan untuk
depresi. Perawatan obat dan terapi perilaku kognitif394 telah digambarkan memiliki beberapa
potensi di
pasien dengan asma; Namun, bukti saat ini terbatas, dengan sejumlah kecil studi dan
metodologi
kekurangan.
Halaman 78
77
Alergi makanan dan anafilaksis
Gambaran klinis
Jarang, alergi makanan merupakan pemicu gejala asma (<2% penderita asma). Pada pasien
dengan makanan yang dikonfirmasi
reaksi alergi yang diinduksi (anafilaksis), asma yang ada bersama adalah faktor risiko yang
kuat untuk lebih parah dan bahkan fatal
reaksi. Anafilaksis yang diinduksi oleh makanan sering muncul sebagai asma yang
mengancam jiwa.89 Analisis terkait 63 anafilaksis
kematian di Amerika Serikat mencatat bahwa hampir semua memiliki riwayat asma; kacang
dan kacang pohon adalah makanannya
paling sering bertanggung jawab . 395 Sebuah penelitian di Inggris terhadap 48 kematian
terkait anafilaksis menemukan bahwa sebagian besar dirawat secara teratur
asma, dan dalam sebagian besar dari ini, asma tidak terkontrol dengan baik.396
Diagnosa
Pada pasien dengan alergi makanan dikonfirmasi, penting untuk menilai asma. Anak-anak
dengan alergi makanan memiliki empat kali lipat
peningkatan kemungkinan memiliki asma dibandingkan dengan anak-anak tanpa alergi
makanan . 397 Rujuk pasien dengan makanan yang dicurigai
alergi atau intoleransi untuk penilaian alergi spesialis. Ini mungkin termasuk tes alergi yang
tepat seperti tusukan kulit
pengujian dan / atau tes darah untuk IgE spesifik. Kadang-kadang, tantangan makanan yang
diawasi dengan cermat mungkin diperlukan.
Pengelolaan
Pasien yang memiliki alergi makanan dikonfirmasi yang menempatkan mereka pada risiko
anafilaksis harus dilatih dan memiliki
epinefrin auto-injector tersedia setiap saat. Mereka, dan keluarga mereka, harus dididik dalam
menghindari makanan yang sesuai
strategi, dan dalam catatan medis, mereka harus ditandai sebagai berisiko tinggi. Sangat
penting untuk memastikan hal itu
asma mereka terkontrol dengan baik, mereka memiliki rencana tindakan tertulis, memahami
perbedaan antara asma dan
anafilaksis, dan ditinjau secara teratur.
Rhinitis, sinusitis, dan polip hidung
Gambaran klinis
Bukti jelas mendukung hubungan antara penyakit pada saluran udara bagian atas dan
bawah . 398 Sebagian besar pasien asma juga
alergi atau non-alergi, menderita rinitis bersamaan, dan 10–40% pasien dengan rinitis alergi
menderita asma.399 Tergantung
pada sensitisasi dan paparan, rinitis alergi dapat bersifat musiman (misalnya ragweed atau
serbuk sari rumput), abadi (misalnya tungau
alergen), atau terputus-putus (mis. hewan peliharaan berbulu) . 398
Rhinitis didefinisikan sebagai iritasi dan radang selaput lendir hidung. Bisa jadi rhinitis alergi
disertai dengan gejala okular (konjungtivitis). Rhinosinusitis didefinisikan sebagai
peradangan pada hidung dan paranasal
sinus ditandai oleh lebih dari dua gejala termasuk penyumbatan hidung / obstruksi dan / atau
keluarnya hidung
(Tetes hidung anterior / posterior) . 400 Gejala lainnya dapat berupa nyeri / tekanan pada
wajah dan / atau berkurang atau tidak berbau.
Sinusitis jarang terjadi tanpa adanya rinitis.
Rinosinusitis didefinisikan sebagai akut ketika gejala berlangsung <12 minggu dengan
resolusi lengkap, dan kapan kronis
gejala terjadi hampir setiap hari selama setidaknya 12 minggu tanpa resolusi
lengkap. Rinosinusitis kronis adalah suatu
kondisi radang sinus paranasal yang meliputi dua entitas yang berbeda secara klinis:
rinosinusitis kronis
tanpa poliposis hidung dan rinosinusitis kronis dengan poliposis hidung.401 Heterogenitas
rinosinusitis kronis
dapat menjelaskan variasi luas dalam tingkat prevalensi pada populasi umum mulai dari 1–
10% tanpa polip dan 4%
dengan polip. Rinosinusitis kronis dikaitkan dengan asma yang lebih parah, terutama pada
pasien dengan polip hidung . 402
Diagnosa
Rhinitis dapat diklasifikasikan sebagai alergi atau non-alergi tergantung pada apakah
sensitisasi alergi ditunjukkan.
Variasi gejala berdasarkan musim atau dengan paparan lingkungan (misalnya hewan
peliharaan berbulu) menunjukkan rinitis alergi.
Pemeriksaan jalan nafas atas harus diatur untuk pasien dengan asma berat.
Pengelolaan
Pedoman berbasis bukti (Allergic Rhinitis in Asthma, ARIA ) 403 merekomendasikan
kortikosteroid intranasal untuk pengobatan
rinitis alergi. Dalam studi kasus-kontrol, pengobatan rhinitis dengan kortikosteroid intranasal
dikaitkan dengan kebutuhan yang kurang
Halaman 79
78
untuk rawat inap dan kunjungan gawat darurat terkait asma,404 tetapi sebuah meta-analisis
menemukan peningkatan di
hasil asma hanya pada pasien yang tidak juga menerima ICS.405 Namun, beberapa penelitian
terkontrol plasebo memiliki
sistematis mengevaluasi efek dari perawatan yang tepat dan manajemen rinosinusitis kronis
pada kontrol asma. SEBUAH
percobaan terkontrol plasebo terbaru dari mometason hidung pada orang dewasa dan anak-
anak dengan rinosinusitis kronis dan
asma terkontrol tidak menunjukkan manfaat untuk hasil asma, menunjukkan bahwa,
sementara rinosinusitis kronis dapat berkontribusi
untuk gejala pernapasan, misalnya batuk kronis, pengobatannya pada pasien dengan asma
harus ditargetkan pada gejala
rinosinusitis daripada meningkatkan kontrol asma . 406
MENGELOLA ASMA DALAM PENDUDUK ATAU PENGATURAN KHUSUS
Bagian ini mencakup saran singkat tentang pengelolaan asma pada populasi atau keadaan
tertentu yang biasa terjadi
pendekatan pengobatan mungkin perlu dimodifikasi. Lihat juga Diagnosis gejala pernapasan
pada populasi khusus
bagian Bab 1 (hlm. 25 ).
Pengaturan dengan sumber daya terbatas
Komunitas dengan sumber daya terbatas ditemukan tidak hanya di negara berpenghasilan
rendah dan menengah (LMIC), tetapi juga di negara kaya
negara. Dalam pengaturan ini, secara umum, strategi GINA dapat diikuti untuk manajemen
asma di tingkat individu
(Kotak 3-3), karena menawarkan opsi untuk prosedur diagnostik berbiaya rendah, dan
intervensi terapeutik yang telah ditunjukkan
menjadi efektif dan mengurangi biaya di antara yang kurang terlayani . 407, 408 Dalam
menangani kontrol asma di tingkat populasi
(Kotak 3-3), penting untuk memprioritaskan pendekatan yang paling hemat biaya untuk
pengobatan asma dalam perawatan kesehatan primer, yang
termasuk penggunaan ICS dan SABA;409 ini terdaftar sebagai obat esensial oleh Organisasi
Kesehatan Dunia.
Budesonide-formoterol juga terdaftar sebagai obat esensial oleh WHO, tetapi saat ini
aksesnya terbatas. Untuk
diagnosis asma dan pemantauan respon pengobatan, Organisasi Kesehatan Dunia juga
mencantumkan meter PEF sebagai
alat penting dalam Paket Intervensi Penyakit Tidak Menular Esensial,52 dengan oksimeter
pulsa juga
direkomendasikan ketika sumber daya mengizinkan, untuk penilaian keparahan asma
akut. Dimungkinkan untuk membangun kapasitas
tim perawatan kesehatan primer, termasuk perawat dan profesional kesehatan lainnya, untuk
pengembangan terpadu
pendekatan terhadap penyakit dan gejala yang paling umum, termasuk asma.410
Remaja
Gambaran klinis
Perawatan remaja dengan asma harus memperhitungkan perubahan fisik, emosi, kognitif dan
sosial yang cepat itu
terjadi selama masa remaja. Kontrol asma dapat meningkat atau memburuk, meskipun remisi
asma terlihat lebih banyak
umumnya pada pria daripada wanita . 411 Perilaku eksplorasi dan pengambilan risiko seperti
merokok terjadi pada tingkat yang lebih tinggi di
remaja dengan penyakit kronis daripada remaja sehat.
Pengelolaan
Prinsip umum untuk mengelola penyakit kronis pada remaja telah diterbitkan oleh
WHO.412 Remaja dan mereka
orang tua / wali harus didorong dalam transisi menuju swa-manajemen asma oleh remaja. Ini
mungkin
melibatkan transisi dari pediatrik ke fasilitas perawatan kesehatan dewasa. Selama konsultasi,
remaja harus terlihat
terpisah dari orang tua / pengasuh sehingga masalah sensitif seperti merokok, kepatuhan dan
kesehatan mental dapat terjadi
dibahas secara pribadi, dan kerahasiaan disepakati. Informasi dan strategi manajemen diri
harus disesuaikan dengan
tahap perkembangan psikososial pasien dan keinginan untuk otonomi; remaja sering fokus
pada jangka pendek
daripada hasil jangka panjang. Pendekatan empatik harus digunakan untuk mengidentifikasi
keyakinan dan perilaku yang mungkin terjadi
hambatan untuk perawatan yang optimal; misalnya, remaja mungkin khawatir tentang
dampak pengobatan pada mereka
kemampuan fisik atau seksual. Rejimen obat harus disesuaikan dengan kebutuhan dan gaya
hidup remaja, dan
ulasan diatur secara teratur sehingga rejimen obat dapat disesuaikan dengan perubahan
kebutuhan. Informasi tentang lokal
Sumber daya ramah remaja dan layanan dukungan harus disediakan, jika tersedia.
Halaman 80
79
Bronkokonstriksi yang diinduksi oleh olahraga (EIB)
Gambaran klinis
Aktivitas fisik merupakan stimulus penting untuk gejala asma bagi banyak pasien, dengan
gejala dan
bronkokonstriksi biasanya memburuk setelah berhenti berolahraga. Namun, sesak napas atau
mengi saat
olahraga juga mungkin berhubungan dengan obesitas atau kurang kebugaran, atau
komorbiditas atau kondisi alternatif seperti diinduksi
obstruksi laring.16, 34
Pengelolaan
Perawatan pengontrol reguler dengan ICS secara signifikan mengurangi EIB16 (Bukti
A). Pelatihan dan pemanasan yang cukup mengurangi
kejadian dan tingkat keparahan EIB16 (Bukti A). Mengambil SABA, LABA atau krom
sebelum berolahraga mencegah EIB
(Bukti A), tetapi toleransi terhadap efek perlindungan SABA dan LABA terhadap EIB
berkembang dengan teratur (lebih dari
sekali sehari) gunakan (Bukti A) . 16 Namun, dalam studi 6 minggu pada pasien dengan asma
ringan, budesonide dosis rendah
formoterol, diambil sesuai kebutuhan untuk menghilangkan gejala dan sebelum berolahraga,
tidak kalah dengan mengurangi EIB secara teratur
ICS harian dengan SABA sesuai kebutuhan . 179 Dibutuhkan lebih banyak penelitian, tetapi
ini menunjukkan bahwa pasien dengan asma ringan adalah siapa
diresepkan sesuai kebutuhan ICS-formoterol untuk mencegah eksaserbasi dan mengontrol
gejala dapat menggunakan obat yang sama
sebelum berolahraga, jika perlu, dan tidak perlu diresepkan SABA untuk penggunaan
sebelum latihan (Bukti B).
Terobosan EIB sering menunjukkan asma yang tidak terkontrol, dan meningkatkan
pengobatan pengontrol (setelah memeriksa inhaler
teknik dan kepatuhan) umumnya menghasilkan pengurangan gejala yang berhubungan
dengan olahraga.
Atlet
Gambaran klinis
Atlet, terutama yang berlaga di level tinggi, memiliki peningkatan prevalensi berbagai
kondisi pernapasan
dibandingkan dengan non-atlet. Mereka mengalami prevalensi yang lebih tinggi dari asma,
EIB, rinitis alergi atau non-alergi, kronis
batuk, obstruksi laring yang diinduksi, dan infeksi pernapasan berulang. Airway
hyperresponsiveness sering terjadi pada
atlet elit, seringkali tanpa gejala yang dilaporkan. Asma pada atlet elit umumnya ditandai
dengan korelasi yang kurang
antara gejala dan fungsi paru; volume paru lebih tinggi dan aliran ekspirasi; kurang jalan
nafas eosinofilik
peradangan; lebih banyak kesulitan dalam mengendalikan gejala; dan beberapa peningkatan
disfungsi jalan napas setelah penghentian
latihan.
Pengelolaan
Langkah-langkah pencegahan untuk menghindari paparan polusi udara yang tinggi, alergen
(jika peka) dan kadar klorin dalam kolam,
khususnya selama periode pelatihan, harus didiskusikan dengan atlet. Mereka harus
menghindari latihan dalam cuaca yang sangat dingin
polusi (Bukti C), dan efek dari setiap uji terapi obat asma harus didokumentasikan. Memadai
terapi antiinflamasi, terutama ICS, disarankan; meminimalkan penggunaan beta 2- agonis
akan membantu untuk menghindari
pengembangan toleransi.16 Informasi tentang pengobatan asma yang disebabkan oleh
olahraga pada atlet dapat ditemukan dalam suatu sendi
Laporan Satuan Tugas disiapkan oleh Masyarakat Pernafasan Eropa, Akademi Alergi dan
Klinik Eropa
Imunologi, dan GA (2) LEN413 dan situs web Badan Anti-Doping Dunia ( www.wada-
ama.org).
Kehamilan
Gambaran klinis
Kontrol asma sering berubah selama kehamilan; di sekitar sepertiga dari wanita gejala asma
memburuk, di
sepertiga mereka membaik, dan sisanya sepertiga mereka tetap tidak
berubah . 414 Eksaserbasi biasa terjadi di
kehamilan, khususnya pada trimester kedua . 90 Eksaserbasi dan kontrol asma yang buruk
selama kehamilan mungkin disebabkan
untuk perubahan mekanis atau hormonal, atau untuk penghentian atau pengurangan obat
asma karena kekhawatiran ibu
dan / atau penyedia layanan kesehatan. Wanita hamil tampaknya sangat rentan terhadap efek
pernapasan virus
infeksi,415 termasuk influenza. Eksaserbasi dan kontrol gejala yang buruk dikaitkan dengan
hasil yang lebih buruk untuk keduanya
Halaman 81
80
bayi (persalinan prematur, berat lahir rendah, peningkatan mortalitas perinatal) dan ibu
(preeklampsia) . 90 Jika asma
terkontrol dengan baik selama kehamilan, ada sedikit atau tidak ada peningkatan risiko
komplikasi ibu atau janin yang merugikan . 40
Pengelolaan
Meskipun ada kekhawatiran umum tentang penggunaan obat apa pun dalam kehamilan,
manfaat aktif mengobati asma
pada kehamilan jelas lebih besar daripada risiko potensial dari obat pengendali dan pereda
yang biasa40 (Bukti A). Untuk ini
alasannya, menggunakan obat-obatan untuk mencapai kontrol gejala yang baik dan mencegah
eksaserbasi dibenarkan bahkan ketika mereka
keamanan dalam kehamilan belum terbukti secara tegas. Penggunaan ICS, beta 2 -agonists,
montelukast atau theophilin tidak
terkait dengan peningkatan kejadian kelainan janin.416 Yang penting, ICS mengurangi risiko
eksaserbasi
asma selama kehamilan40, 417.418 (Bukti A), dan penghentian ICS selama kehamilan adalah
faktor risiko yang signifikan untuk
eksaserbasi90 (Bukti A). Satu studi melaporkan bahwa algoritma pengobatan pada wanita
hamil yang tidak merokok berdasarkan
FENO dan ACQ bulanan dikaitkan dengan eksaserbasi yang lebih sedikit secara signifikan
dan hasil janin yang lebih baik daripada
algoritma hanya berdasarkan pada ACQ.419 Namun, algoritma ACQ-only tidak
mencerminkan rekomendasi klinis saat ini, seperti
LABA diperkenalkan hanya setelah ICS ditingkatkan menjadi dosis sedang, dan ICS dapat
dihentikan; 58% wanita
pada kelompok ACQ-only sedang dirawat tanpa ICS pada akhir kehamilan. Pada
keseimbangan, diberikan bukti di
kehamilan dan bayi untuk hasil buruk dari eksaserbasi selama kehamilan y 40 (Bukti A) dan
untuk keamanan
dosis ICS dan LABA yang biasa416 (Bukti A), prioritas rendah harus ditempatkan pada
pengunduran diri pengobatan (namun
dipandu) sampai setelah melahirkan, dan ICS tidak boleh dihentikan selama kehamilan (Bukti
D).
Meskipun kurangnya bukti untuk efek samping pengobatan asma pada kehamilan, banyak
wanita dan dokter tetap
prihatin.420 Pasien hamil dengan asma harus diberitahu bahwa asma yang tidak terkontrol,
dan eksaserbasi,
memberikan risiko yang jauh lebih besar kepada bayi mereka daripada melakukan perawatan
asma saat ini. Sumber daya pendidikan tentang asma
manajemen selama kehamilan (mis 421 ) dapat memberikan jaminan tambahan. Selama
kehamilan, pemantauan bulanan
asma direkomendasikan.421 Hal ini layak dicapai dengan kolaborasi apoteker-klinisi, dengan
bulanan
pemantauan telepon dari kontrol gejala asma . 422
Infeksi pernapasan harus dipantau dan dikelola dengan tepat selama kehamilan.415 Selama
asma akut
eksaserbasi, wanita hamil mungkin lebih kecil kemungkinannya untuk dirawat secara tepat
dibandingkan pasien yang tidak hamil.90 Untuk menghindari
hipoksia janin, penting untuk secara agresif mengobati eksaserbasi akut selama kehamilan
dengan SABA, oksigen, dan dini.
pemberian kortikosteroid sistemik.
Selama persalinan dan persalinan, obat-obatan pengontrol biasa harus diminum, dengan
pereda jika diperlukan. Eksaserbasi akut
selama persalinan dan persalinan jarang terjadi, tetapi bronkokonstriksi dapat diinduksi oleh
hiperventilasi selama persalinan, dan
harus dikelola dengan SABA. Hipoglikemia neonatal dapat terlihat, terutama pada bayi
prematur, ketika dosis tinggi
beta-agonis telah diberikan dalam 48 jam terakhir sebelum pengiriman. Jika dosis tinggi
SABA telah diberikan selama
Persalinan dan persalinan, kadar glukosa darah harus dipantau pada bayi (terutama jika
prematur) selama 24 jam pertama.423
Wanita - asma perimenstrual (asma katamenial)
Gambaran klinis
Pada sekitar 20% wanita, asma lebih buruk pada fase pramenstruasi. Wanita-wanita ini
cenderung lebih tua, memiliki lebih banyak
asma berat, indeks massa tubuh lebih tinggi, durasi asma lebih lama, dan kemungkinan
aspirin diperburuk
penyakit pernapasan. Mereka lebih sering mengalami dismenore, sindrom pramenstruasi,
siklus menstruasi yang lebih pendek, dan lebih lama
perdarahan menstruasi. Peran kadar hormon dan peradangan sistemik masih belum jelas.424
Pengelolaan
Selain strategi biasa untuk manajemen asma, kontrasepsi oral dan / atau reseptor leukotrien
antagonis dapat helpfu l 424 (Bukti D). Diperlukan penelitian lebih lanjut.
Halaman 82
81
Asma pekerjaan
Gambaran klinis
Dalam pengaturan pekerjaan, rinitis sering mendahului perkembangan asma (lihat hal.9
tentang diagnosis
asma pekerjaan). Setelah seorang pasien menjadi peka terhadap alergen kerja, tingkat pajanan
diperlukan untuk menginduksi gejala mungkin sangat rendah; eksaserbasi yang dihasilkan
menjadi semakin parah, dan dengan
paparan yang terus menerus, gejala persisten dan keterbatasan aliran udara ireversibel dapat
terjadi.36
Pengelolaan
Informasi terperinci tersedia dalam pedoman berbasis bukti tentang manajemen asma akibat
kerja.36 Semua pasien
dengan asma yang timbul pada orang dewasa harus ditanyakan tentang riwayat pekerjaan
mereka dan paparan lainnya (Bukti A). Awal
identifikasi dan penghapusan sensitizer kerja dan penghapusan pasien yang peka dari lebih
jauh
paparan adalah aspek penting dari manajemen asma akibat kerja (Bukti A). Upaya untuk
mengurangi
paparan pekerjaan telah berhasil, terutama di lingkungan industri.36 Minimalisasi lateks yang
hemat biaya
kepekaan dapat dicapai dengan menggunakan sarung tangan rendah-alergen non-bubuk
daripada sarung tangan lateks bubuk.36 Pasien
dengan asma pekerjaan yang dicurigai atau dikonfirmasi harus dirujuk untuk penilaian dan
saran ahli, jika ini
tersedia, karena implikasi ekonomi dan hukum dari diagnosis (Bukti A)
Orang tua
Gambaran klinis
Fungsi paru-paru umumnya berkurang dengan durasi asma yang lebih lama dan
bertambahnya usia, karena kekakuan dinding dada,
berkurangnya fungsi otot pernapasan, hilangnya elastisitas dan remodeling dinding saluran
napas. Pasien yang lebih tua mungkin tidak melaporkan
gejala asma, dan mungkin menghubungkan sesak napas dengan penuaan normal atau
komorbiditas seperti penyakit kardiovaskular
dan obesitas.425-427 Arthritis komorbid dapat berkontribusi terhadap penurunan kapasitas
olahraga dan kurangnya kebugaran, dan membuat inhaler
penggunaan perangkat sulit. Biaya asma mungkin lebih tinggi di antara pasien yang lebih tua,
karena tingkat rawat inap yang lebih tinggi dan
biaya pengobatan . 426
Pengelolaan
Keputusan tentang pengelolaan asma pada orang tua dengan asma perlu mempertimbangkan
kedua tujuan yang biasa
kontrol gejala dan minimalisasi risiko dan dampak komorbiditas, perawatan bersamaan dan
kurangnya self
keterampilan manajemen.425, 426 Data tentang kemanjuran obat asma pada orang tua
terbatas karena pasien ini
sering dikeluarkan dari uji klinis utama. Efek samping beta 2- agonis seperti kardiotoksisitas,
dan kortikosteroid
efek seperti memar kulit, osteoporosis, dan katarak, lebih sering terjadi pada orang tua
daripada orang dewasa yang lebih muda.425
Pembersihan theophilin juga berkurang.425 Pasien lanjut usia harus ditanyai tentang semua
obat lain yang mereka miliki
mengambil, termasuk obat tetes mata, dan interaksi obat potensial harus
dipertimbangkan. Faktor-faktor seperti radang sendi, otot
kelemahan, gangguan penglihatan dan aliran inspirasi harus dipertimbangkan ketika memilih
perangkat inhaler untuk yang lebih tua
pasien , 426, 428 dan teknik inhaler harus diperiksa pada setiap kunjungan. Pasien yang lebih
tua mungkin mengalami kesulitan dengan kompleks
rejimen pengobatan, dan resep beberapa perangkat inhaler harus dihindari jika
memungkinkan. Versi cetak besar mungkin
diperlukan untuk informasi tertulis seperti rencana aksi asma. Pasien dengan gangguan
kognitif mungkin membutuhkan pengasuh
membantu mereka menggunakan obat asma mereka. Untuk diagnosis dan manajemen awal
pasien dengan asma-COPD tumpang tindih,
lihat Bab 5, hal .119.
Pembedahan dan asma
Gambaran klinis
Tidak ada bukti peningkatan risiko peri-operatif untuk populasi asma umum.429 Namun, ada
peningkatan risiko untuk pasien dengan COPD,429 dan ini mungkin juga berlaku untuk
pasien asma dengan mengurangi FEV 1 . Kejadian
bronkospasme peri-operatif berat pada orang dengan asma rendah, tetapi mungkin
mengancam jiwa . 430
Halaman 83
82
Pengelolaan
Untuk operasi elektif, perhatian yang teliti harus diberikan sebelum operasi untuk mencapai
kontrol asma yang baik, sebagaimana dirinci
di tempat lain dalam bab ini, terutama untuk pasien dengan asma yang lebih parah, gejala
yang tidak terkontrol, eksaserbasi
sejarah, atau keterbatasan aliran udara persisten430 (Bukti B). Untuk pasien yang
membutuhkan operasi darurat, risiko melanjutkan
tanpa terlebih dahulu mencapai kontrol asma yang baik harus dipertimbangkan terhadap
kebutuhan untuk operasi segera. Pasien mengambil
ICS dosis tinggi jangka panjang atau yang telah menerima OCS selama lebih dari 2 minggu
selama 6 bulan sebelumnya harus menerima
hidrokortison peri-operatif karena mereka beresiko krisis adrenal dalam konteks
surger y 431 (Bukti B). Lebih
masalah intra-operasi segera yang berkaitan dengan manajemen asma ditinjau secara rinci di
tempat lain.430 Untuk semua pasien,
mempertahankan terapi pengontrol reguler selama periode peri-operatif adalah penting.
Penyakit pernapasan eksaserbasi aspirin
Gambaran klinis
Gambaran klinis dan perjalanan penyakit pernapasan yang diperparah dengan aspirin (AERD,
sebelumnya disebut aspirin-diinduksi)
asma) sudah mapan . 291 Dimulai dengan hidung tersumbat dan anosmia, dan berlanjut
menjadi rinosinusitis kronis
dengan polip hidung yang tumbuh kembali dengan cepat setelah operasi. Asma dan
hipersensitivitas terhadap aspirin kemudian berkembang.
Setelah menelan aspirin atau obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), serangan asma akut
terjadi
dalam beberapa menit hingga 1-2 jam. Biasanya disertai dengan rinore, sumbatan hidung,
iritasi konjungtiva, dan kirmizi
kepala dan leher, dan terkadang berkembang menjadi bronkospasme berat, syok, kehilangan
kesadaran, dan
henti pernapasan . 432, 433 AERD lebih cenderung dikaitkan dengan fungsi paru-paru rendah
dan asma berat , 434, 435 dan dengan
peningkatan kebutuhan untuk perawatan darurat.435 Prevalensi AERD adalah 7% pada
populasi asma dewasa umum, dan 15% pada
asma berat . 435, 436
Diagnosa
Riwayat eksaserbasi setelah konsumsi aspirin atau NSAID lainnya sangat menunjukkan
AERD. Tantangan aspirin
(oral, bronkus atau hidung) adalah standar emas untuk diagnosi s 437, 438 karena tidak ada
yang dapat diandalkan in vitro tes, tapi aspirin lisan
tes tantangan hanya harus dilakukan di pusat spesialis dengan kemampuan resusitasi
kardiopulmoner karena
dari risiko tinggi reaksi parah.437, 438 Tantangan bronkial (inhalasi) dan hidung dengan
aspirin lisin lebih aman daripada
tantangan oral dan dapat dilakukan dengan aman di pusat-pusat alergi.438, 439
Pengelolaan
Pasien dengan AERD harus menghindari produk yang mengandung aspirin atau NSAID dan
obat lain yang menghambat
cyclooxygenase-1 (COX-1), tetapi ini tidak mencegah perkembangan penyakit. Di mana
NSAID diindikasikan untuk lainnya
kondisi medis, penghambat COX-2 (mis. celocoxib, atau etoricoxib), atau parasetamol
(asetaminofen), dapat berupa
dipertimbangkan440, 441 dengan pengawasan dan pengamatan penyedia layanan kesehatan
yang sesuai setidaknya 2 jam setelahnya
administrasi n 442 (Bukti B). ICS adalah andalan terapi asma pada AERD, tetapi OCS
terkadang diperlukan;
LTRA juga dapat digunakan oleh l 433, 442 (Bukti B). Opsi tambahan adalah desensitisasi,
yang dapat dilakukan di bawah
perawatan spesialis di klinik atau rumah sakit . 443 Desensitisasi terhadap aspirin diikuti
dengan perawatan aspirin setiap hari dapat secara signifikan
meningkatkan gejala keseluruhan dan kualitas hidup, mengurangi pembentukan polip hidung
dan infeksi sinus, mengurangi kebutuhan
untuk OCS dan operasi sinus, dan meningkatkan skor hidung dan asma.438, 444
Aspergillosis bronkopulmonalis alergi (ABPA)
Gambaran klinis
Aspergillosis bronkopulmonalis alergik (ABPA) adalah penyakit paru kompleks yang
ditandai dengan episode berulang
mengi, kekeruhan paru yang cepat berlalu dan timbulnya bronkiektasis, kadang dengan
malaise, penurunan berat badan dan
hemoptisis. Beberapa pasien membuang colokan sputum kecoklatan. ABPA paling sering
ditemukan pada asma atau kistik
fibrosis, karena respons hipersensitif terhadap Aspergillus fumigatus , jamur dalam dan luar
ruang yang umum.
Halaman 84
83
Diagnosa
Diagnosis ABPA didasarkan pada kriteria komposit termasuk reaksi hipersensitivitas
langsung terhadap A. fumigatus, total
IgE serum, IgG spesifik untuk A. fumigatus, gambaran radiologis dan eosinofil
darah.445 Sensitisasi terhadap alergen jamur,
tanpa gambaran lengkap tentang ABPA, sering ditemukan pada asma, khususnya pada asma
parah, yang kadang-kadang disebut
'Asma parah dengan kepekaan jamur'.
Pengelolaan
Terapi lini pertama saat ini adalah dengan kortikosteroid oral (misalnya, program tapering 4
bulan), dengan itrakonazol disediakan untuk mereka
dengan eksaserbasi atau membutuhkan OCS jangka panjang.445, 446 Satu studi label terbuka
membandingkan itraconazole dan OCS menemukan itu
pasien yang diobati dengan itrakonazol memiliki tingkat respons yang sedikit lebih rendah
pada 6 minggu tetapi tingkat respons jangka panjang yang serupa,
dengan efek samping yang jauh lebih sedikit daripada dengan OCS . 447 Sebuah studi acak
terkontrol plasebo double-blind pada pasien
dengan asma yang parah dan ABPA menemukan eksaserbasi secara signifikan lebih sedikit
dengan omalizumab (anti-IgE) daripada plasebo.448 In
Pasien ABPA dengan bronkiektasis, fisioterapi teratur dan drainase harian dianjurkan.
Asma yang sulit diobati dan parah dibahas di bagian selanjutnya, Bab 3 Bagian E.
Halaman 85
84
BAGIAN E. KESULITAN YANG DILAKUKAN UNTUK DIPERLAKUKAN DAN
BEBERAPA ASMA DALAM DEWASA DAN REMAJA
POIN PENTING
• Asma yang sulit diobati adalah asma yang tidak terkontrol meskipun telah menjalani
pengobatan GINA. Langkah 4 atau 5 atau memerlukan
pengobatan untuk mempertahankan kontrol gejala yang baik dan mengurangi eksaserbasi. Itu
tidak berarti 'pasien yang sulit'.
• Asma berat adalah asma yang tidak terkendali meskipun kepatuhan dengan terapi Langkah
4 atau Langkah 5 yang dioptimalkan secara maksimal
dan pengobatan faktor kontribusi, atau yang memburuk ketika pengobatan dosis tinggi
berkurang. Sekitar 3 -
10% penderita asma menderita asma berat.
• Asma berat menempatkan beban fisik, mental, emosional, sosial dan ekonomi yang besar
pada pasien
• Menilai semua pasien dengan asma yang sulit diobati untuk memastikan diagnosis asma,
dan untuk mengidentifikasi dan mengelola
faktor-faktor yang mungkin berkontribusi pada gejala, kualitas hidup yang buruk, atau
eksaserbasi. Lihat saran ahli di mana saja
tahap, atau jika asma tidak membaik dalam menanggapi pengobatan optimal.
• Untuk pasien dengan gejala persisten dan / atau eksaserbasi walaupun ICS dosis tinggi,
klinis atau inflamasi
fenotip harus dinilai, karena ini dapat memandu pemilihan pengobatan tambahan
• Perawatan tambahan untuk asma berat termasuk tiotropium, LTRA dan makrolida dosis
rendah, dan agen biologis untuk
asma tipe 2 alergi parah atau parah. Pemeliharaan OCS harus dihindari jika opsi lain tersedia,
karena efek sampingnya yang serius
• Menilai respons terhadap setiap perawatan tambahan, menghentikan perawatan yang tidak
efektif, dan mempertimbangkan pilihan lain
• Gunakan perawatan tim multidisiplin untuk asma berat, jika ada
• Untuk pasien dengan asma berat, terus optimalkan perawatan pasien dalam kolaborasi
dengan dokter perawatan primer,
dan dengan mempertimbangkan kebutuhan sosial dan emosional pasien
• Undang pasien dengan asma berat untuk mendaftar dalam pendaftaran atau uji klinis, jika
tersedia dan relevan, untuk membantu mengisi bukti
kesenjangan
Meskipun mayoritas pasien dapat mencapai tujuan asma yang terkontrol dengan baik, asma
beberapa pasien tidak akan baik
dikontrol bahkan dengan terapi optimal. Materi yang berikut adalah dari Panduan Saku GINA
untuk para profesional kesehatan
tentang Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma Sulit dan Obati pada Pasien Remaja dan
Dewasa v2.0, diterbitkan
pada bulan April 2019. Salinan Panduan Saku dapat diunduh dari situs web GINA
www.ginasthma.org.
Sumber daya lain tentang asma parah termasuk alat bantu daring yang diterbitkan oleh
Australian Centre of Excellence di Australia
Asma Parah (www.toolkit.severeasthma.org.au).
DEFINISI: UNCONTROLLED, SULIT-UNTUK-PERAWATAN DAN BEBERAPA
ASMA
Memahami definisi asma yang sulit diobati dan parah dimulai dengan konsep asma yang
tidak terkontrol.
Asma yang tidak terkontrol mencakup satu atau kedua hal berikut:
• Kontrol gejala yang buruk (gejala sering atau penggunaan pereda, aktivitas dibatasi oleh
asma, bangun malam karena
asma)
• Eksaserbasi yang sering (≥2 / tahun) membutuhkan kortikosteroid oral (OCS), atau
eksaserbasi serius (≥1 / tahun)
membutuhkan rawat inap
Asma yang sulit diobati136 adalah asma yang tidak terkontrol meskipun telah menjalani
pengobatan GINA Langkah 4 atau 5 (mis. Dosis sedang atau tinggi
corticosteroids inhalasi (ICS) dengan pengontrol kedua; maintenance OCS), atau yang
membutuhkan perawatan seperti itu untuk mempertahankan
kontrol gejala yang baik dan mengurangi risiko eksaserbasi. Itu tidak berarti 'pasien yang
sulit'. Dalam banyak kasus, asma
mungkin tampak sulit diobati karena faktor yang dapat dimodifikasi seperti teknik inhalasi
yang salah, kepatuhan yang buruk,
merokok atau komorbiditas, atau karena diagnosisnya salah.
Halaman 86
85
Asma berat136 adalah bagian dari asma yang sulit diobati (Kotak 3-15). Ini berarti asma yang
tidak terkendali
kepatuhan dengan terapi optimal yang dioptimalkan dan pengobatan faktor kontribusi, atau
yang memburuk ketika dosis tinggi
pengobatan menurun.136 Oleh karena itu, saat ini, 'asma berat' adalah label
retrospektif. Kadang-kadang disebut 'parah
asma refraktori ' 136 karena didefinisikan dengan menjadi relatif refrakter terhadap terapi
inhalasi dosis tinggi. Namun, dengan
Munculnya terapi biologis, kata 'refraktori' tidak lagi sesuai.
Asma tidak diklasifikasikan sebagai parah jika secara nyata membaik ketika faktor-faktor
yang berkontribusi seperti teknik inhalasi dan
kepatuhan ditangani.136
PREVALENSI: BAGAIMANA BANYAK ORANG PUNYA BEBERAPA ASMA?
Sebuah studi di Belanda memperkirakan bahwa sekitar 3,7% pasien asma menderita asma
berat, berdasarkan jumlah
pasien meresepkan pengobatan Langkah 4 atau 5, yang memiliki kontrol gejala yang buruk
(oleh Asthma Control Questionnaire) dan pernah
teknik kepatuhan dan inhaler yang baik (Kotak 3-15).449
Kotak 3-15. Berapa proporsi orang dewasa yang menderita asma yang sulit diobati atau
parah?
PENTING: DAMPAK BEBERAPA ASTHMA
Perspektif pasien
Pasien dengan asma yang parah mengalami gejala berat, eksaserbasi, dan efek samping obat.
Nafas pendek, mengi, sesak dada, dan batuk mengganggu kehidupan sehari-hari, tidur, dan
fisik
aktivitas, dan pasien sering mengalami eksaserbasi yang menakutkan atau tidak terduga (juga
disebut serangan atau gejolak parah).
Efek samping obat sangat umum dan bermasalah dengan OCS , 243 yang di masa lalu
menjadi andalan
pengobatan untuk asma yang parah. Efek buruk OCS jangka panjang termasuk obesitas,
diabetes, osteoporosis, katarak
diabetes, hipertensi dan supresi adrenal; efek samping psikologis seperti depresi dan
kecemasan
khususnya yang memprihatinkan bagi pasien.450 Bahkan penggunaan jangka pendek OCS
dikaitkan dengan gangguan tidur, dan meningkat
risiko infeksi, fraktur dan tromboemboli . 451 Strategi untuk meminimalkan kebutuhan akan
OCS karenanya merupakan prioritas tinggi.
Asma parah sering mengganggu keluarga, kehidupan sosial dan pekerjaan, membatasi pilihan
karier dan pilihan liburan, dan
mempengaruhi kesehatan emosional dan mental. Pasien dengan asma parah sering merasa
sendirian dan disalahpahami, seperti mereka
pengalaman sangat berbeda dari kebanyakan orang yang menderita asma . 450
Halaman 87
86
Remaja dengan asma berat
Masa remaja adalah masa perkembangan psikologis dan fisiologis yang hebat yang dapat
berdampak pada asma
pengelolaan. Sangat penting untuk memastikan bahwa orang muda memiliki pemahaman
yang baik tentang kondisi dan perawatan mereka
pengetahuan yang sesuai untuk memungkinkan manajemen mandiri yang didukung. Proses
transisi dari perawatan anak ke dewasa
harus membantu mendukung orang muda dalam mendapatkan otonomi dan tanggung jawab
yang lebih besar untuk kesehatan dan kesejahteraan mereka sendiri.
Pemanfaatan dan biaya perawatan kesehatan
Asma parah memiliki biaya perawatan kesehatan yang sangat tinggi karena obat-obatan,
kunjungan dokter, rawat inap, dan biaya
Efek samping OCS. Dalam sebuah penelitian di Inggris, biaya perawatan kesehatan per
pasien lebih tinggi daripada diabetes tipe 2, stroke, atau kronis
penyakit paru obstruktif (PPOK).452 Dalam sebuah penelitian di Kanada, asma parah yang
tidak terkontrol diperkirakan bertanggung jawab
untuk lebih dari 60% dari biaya asma.453
Pasien dengan asma parah dan keluarga mereka juga menanggung beban keuangan yang
signifikan, tidak hanya untuk perawatan medis dan
obat-obatan, tetapi juga melalui pendapatan yang hilang dan pilihan karier.
PENILAIAN DAN PENGELOLAAN ASFMA SULIT-PERLAKUAN DAN BEBERAPA
Pohon keputusan klinis mulai dari halaman 87, memberikan informasi singkat tentang apa
yang harus dipertimbangkan dalam setiap fase
diagnosis dan manajemen asma yang sulit diobati dan berat. Pohon keputusan dibagi menjadi
tiga area luas:
• Bagian 1-4 (hijau) digunakan untuk perawatan primer dan / atau perawatan spesialis
• Bagian 5-7 (biru) terutama relevan untuk spesialis pernapasan
• Bagian 8 (coklat) adalah tentang mempertahankan perawatan kolaboratif yang
berkelanjutan antara pasien, dokter umum, spesialis dan lainnya
ahli kesehatan
Pengembangan Panduan Saku dan pohon keputusan mencakup kolaborasi luas dengan para
pakar yang berpusat pada manusia
desain untuk meningkatkan utilitas sumber daya ini untuk pengguna akhir. Ini termasuk
menerjemahkan diagram alur tingkat tinggi yang ada
dan informasi berbasis teks ke format visual yang lebih rinci, dan menerapkan arsitektur
informasi dan diagram
prinsip
Informasi lebih lanjut mengikuti pohon keputusan.
Halaman 88
Remaja dan orang dewasa dengan asma yang sulit diobati dan parah © GINA 2019
www.ginasthma.org
www.ginasthma.org
Pohon keputusan asma parah: diagnosis dan manajemen
Kunci
diagnosa,
konfirmasi
keputusan,
filter
intervensi,
pengobatan
Selidiki dan kelola pasien dewasa dan remaja dengan asma yang sulit diobati
DIAGNOSA :
"Sulit-
untuk mengobati
asma"
Pertimbangkan untuk merujuk ke klinik spesialis atau asma berat pada tahap apa pun
Pertimbangkan untuk merujuk ke klinik spesialis atau asma berat pada tahap apa pun
3 Optimalkan manajemen,
termasuk:
• Pendidikan asma
• Optimalkan perawatan (mis
periksa dan perbaiki inhaler
teknik dan kepatuhan;
beralih ke ICS-formoterol
perawatan dan pereda
terapi, jika tersedia)
• Obati komorbiditas
dan faktor risiko yang dapat dimodifikasi
• Pertimbangkan non-biologis
terapi tambahan
(misalnya LABA, tiotropium,
LM / LTRA, jika tidak digunakan)
• Pertimbangkan non-pharmaco-
intervensi logis (mis
berhenti merokok,
olahraga, penurunan berat badan,
pembersihan lendir,
vaksinasi influenza)
• Pertimbangkan uji coba dosis tinggi
ICS, jika tidak digunakan
1 Konfirmasikan diagnosis
(asma / diferensial
diagnosa)
2 Cari faktornya
berkontribusi terhadap gejala,
eksaserbasi dan miskin
kualitas hidup:
• Teknik inhaler salah
• Kepatuhan yang tidak optimal
• Komorbiditas termasuk
obesitas, GERD, kronis
rinosinusitis, OSA
• Faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan
pemicu di rumah atau di tempat kerja,
termasuk merokok, lingkungan
eksposur mental, alergen
paparan (jika peka terhadap
pengujian tusukan kulit atau spesifik
IgE); obat-obatan seperti
beta-blocker dan NSAID
• Terlalu sering menggunakan penghilang SABA
• Efek samping obat
• Kecemasan, depresi dan
kesulitan sosial
4 Tinjau tanggapan
setelah ~ 3-6 bulan
Apakah asma
masih tidak terkendali?
Apakah
asma menjadi
tidak terkendali kapan
pengobatan diinjak
turun?
Terus optimalkan
pengelolaan
Pertimbangkan untuk melangkah
pengobatan bawah,
OCS pertama (jika digunakan.)
iya nih
iya nih
tidak
tidak
Kembalikan dosis sebelumnya
Jika tidak dilakukan sekarang,
merujuk ke spesialis,
jika memungkinkan.
DIAGNOSA :
"Parah
asma"
GP ATAU PERAWATAN SPESIALIS
Untuk remaja dan
orang dewasa dengan gejala
dan / atau eksaserbasi
meskipun GINA Langkah 4
perawatan, atau mengambil
pemeliharaan OCS
Untuk lebih jelasnya
→ hal.91
→ hal.92
→ hal.93
Kotak 3-16A
Halaman 89
www.ginasthma.org
www.ginasthma.org
Tidak saat ini
memenuhi syarat untuk biologi
* Off-label
Kaji dan obati fenotip asma berat
Terus mengoptimalkan manajemen seperti pada bagian 3 (termasuk teknik inhaler, kepatuhan,
komorbiditas)
5 Kaji fenotip asma yang parah
dan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gejala,
kualitas hidup dan eksaserbasi
• Kaji fenotip asma berat selama dosis tinggi
Perawatan ICS (atau dosis OCS serendah mungkin)
iya nih
tidak
Bisa sabar
Jalan napas tipe 2
peradangan?
Catatan: ini tidak yang
kriteria untuk add-on
terapi biologis (lihat 6b )
• Eosinofil darah ≥150 / μl dan / atau
• FeNO ≥20 ppb dan / atau
• Sputum eosinofil ≥2%, dan / atau
• Asma secara klinis digerakkan oleh alergen
dan / atau
• Kebutuhan akan pemeliharaan OCS
(Ulangi eosinofil darah dan
FeNO hingga 3x, serendah mungkin
Dosis OCS)
6a Pertimbangkan perawatan non-biologis
iya nih
tidak
Apakah add-on
Tipe 2 secara biologis
terapi tersedia /
terjangkau?
Jika tambahan terapi biologis Tipe 2
TIDAK tersedia / terjangkau
• Pertimbangkan ICS dosis tinggi, jika tidak digunakan
• Pertimbangkan terapi tambahan non-biologis
(mis. LABA, tiotropium, LM / LTRA, macrolide *)
• Pertimbangkan penambahan OCS dosis rendah, tetapi
menerapkan strategi untuk meminimalkan
efek samping
• Hentikan terapi tambahan yang tidak efektif
Jika tidak ada bukti peradangan Tipe 2:
• Tinjau dasar-dasarnya: diagnosis banding, inhaler
teknik, kepatuhan, komorbiditas, efek samping
• Hindari paparan (asap tembakau, alergen, iritasi)
• Pertimbangkan investigasi (jika tersedia dan tidak dilakukan)
- Induksi dahak
- CT dada resolusi tinggi
- Bronkoskopi untuk diagnosis alternatif / tambahan
• Pertimbangkan perawatan tambahan
- Uji coba tiotropium atau makrolida * (jika belum dicoba)
- Pertimbangkan tambahan OCS dosis rendah, tetapi terapkan
strategi untuk meminimalkan efek samping
- Hentikan terapi tambahan yang tidak efektif
• Pertimbangkan termoplasti bronkial (+ registri)
PERAWATAN SPESIALIS; BEBERAPA KLINIK ASTHMA JIKA TERSEDIA
• Pertimbangkan tes kepatuhan
• Pertimbangkan untuk meningkatkan ICS
dosis selama 3-6 bulan
• Pertimbangkan AERD, ABPA,
rinosinusitis kronis, hidung
poliposis, dermatitis atopik
(fenotip tipe 2 klinis
dengan tambahan khusus
pengobatan)
Peradangan tipe 2
• Selidiki adanya komorbiditas / diagnosis banding
dan perlakukan / rujuk seperlunya
- Pertimbangkan: CBC, CRP, IgG, IgA, IgM, IgE, jamur
endapan; CXR dan / atau dada HRCT; DLCO
- Pengujian tusukan kulit atau IgE spesifik untuk alergen yang relevan,
jika belum dilakukan
- Pengujian terarah lainnya (mis. ANCA, CT sinus, BNP,
ekokardiogram) berdasarkan kecurigaan klinis
• Pertimbangkan kebutuhan akan dukungan sosial / psikologis
• Libatkan perawatan tim multidisiplin (jika tersedia)
• Undang pasien untuk mendaftar dalam registri (jika tersedia) atau
uji klinis (jika sesuai)
Kotak 3-16%
hal.9
hal.9
Halaman 90
www.ginasthma.org
www.ginasthma.org
Pilih satu
jika memenuhi syarat;
percobaan setidaknya
4 bulan dan
nilai respons
iya nih
tidak jelas
tidak
tidak
tidak
tidak
Sedikit / tidak ada respons
ke T2-ditargetkan
terapi
Respon yang bagus
ke T2-ditargetkan
terapi
PERAWATAN SPESIALIS; BEBERAPA KLINIK ASTHMA JIKA TERSEDIA
Kaji dan obati fenotip asma berat yang dialami
Terus mengoptimalkan manajemen seperti pada bagian 3 (termasuk teknik inhaler, kepatuhan,
komorbiditas)
6b Pertimbangkan add-on tipe biologis 2
perawatan yang ditargetkan
• Pertimbangkan Jenis add-on
2-ditargetkan untuk biologi
pasien dengan eksaserbasi
atau kontrol gejala yang buruk
pada ICS-LABA dosis tinggi,
siapa:
- Memiliki eosinofilik atau
biomarker alergi, atau
- Perlu pemeliharaan OCS
• Pertimbangkan pembayar lokal
kriteria kelayakan
dan prediktor
respon saat memilih
antara tersedia
terapi
• Juga pertimbangkan biaya, dosis
frekuensi, rute (SC atau
IV), preferensi pasien
Periksa kriteria kelayakan lokal untuk biologi tertentu
terapi seperti ini mungkin berbeda dari yang terdaftar
Memenuhi syarat untuk tidak ada?
Kembali ke bagian 6a
Apakah pasien memenuhi syarat untuk anti-IgE
untuk asma alergi parah?
• Sensitisasi pada pengujian tusukan kulit atau IgE spesifik
• IgE serum total dan berat dalam kisaran dosis
• Eksaserbasi tahun lalu
Faktor-faktor apa yang mungkin memprediksi yang baik
respons asma terhadap anti-IgE?
• Eosinofil darah ≥260 / μl ++
• FeNO ≥20 ppb +
• Gejala yang disebabkan oleh alergen +
• asma onset anak +
tidak
tidak
Baik
asma
tanggapan?
STOP add-on
Pertimbangkan beralih
ke Tipe yang berbeda
Terapi 2-target,
jika memenuhi syarat
Yang biologis
sesuai untuk
mulai duluan?
Anti-IgE
L.
L.
L.
L.
L.
L.
respons asma terhadap anti-IL5 / 5R?
• Eosinofil darah lebih tinggi +++
• Lebih banyak eksaserbasi di Indonesia
tahun sebelumnya +++
• Serangan asma pada orang dewasa ++
• Poliposis hidung ++
Apakah pasien memenuhi syarat untuk anti-IL5 / anti-IL5R
untuk asma eosinofilik yang parah?
• Eosinofil darah ≥300 / μl
Anti-IL5 / Anti-IL5R
L.
L.
Apakah pasien memenuhi syarat untuk anti-IL4R
… Untuk asma eosinofilik / tipe 2 yang parah?
• Eosinofil darah ≥150 / μl atau FeNO ≥25 ppb
... atau karena kebutuhan untuk pemeliharaan OCS?
respons asma terhadap anti-IL4R?
• Eosinofil darah lebih tinggi +++
• FeNO +++ Lebih Tinggi
Anti-IL4R juga dapat digunakan untuk mengobati
• Dermatitis atopik sedang / berat
• Poliposis hidung
Anti-IL4R
L.
L.
L.
L.
Perpanjang uji coba hingga
6-12 bulan
L.
Kotak 3-16C
hal.9
Halaman 91
www.ginasthma.org
www.ginasthma.org
* Off-label
Pantau / Kelola perawatan asma yang parah
Terus mengoptimalkan manajemen
8 Terus mengoptimalkan manajemen
seperti pada bagian 3 , termasuk:
• Teknik inhaler
• Kepatuhan
• Manajemen Komorbiditas
• Kebutuhan sosial / emosional pasien
• Komunikasi dua arah dengan GP untuk
perawatan berkelanjutan
7 Tinjau tanggapan
• Asma: kontrol gejala,
eksaserbasi, fungsi paru-paru
• Komorbiditas tipe 2
misalnya poliposis hidung, dermatitis atopik
• Obat: intensitas perawatan,
efek samping, keterjangkauan
• Kepuasan pasien
Jika responsnya baik terhadap terapi bertarget Tipe 2
• Evaluasi ulang pasien setiap 3-6 bulan
• Untuk perawatan oral: pertimbangkan untuk mengurangi / menghentikan OCS terlebih
dahulu,
kemudian menghentikan obat tambahan lainnya
• Untuk perawatan inhalasi: pertimbangkan penurunan setelah 3-6 bulan;
melanjutkan setidaknya ICS dosis moderat
• Evaluasi kembali kebutuhan terapi biologis yang sedang berlangsung
• Urutan pengurangan perawatan berdasarkan manfaat yang diamati,
efek samping potensial, biaya dan preferensi pasien
Jika tidak ada respons yang baik terhadap terapi bertarget Tipe 2
• Hentikan terapi biologis
• Tinjau dasar-dasar: diagnosis banding, teknik inhaler,
kepatuhan, komorbiditas, efek samping, dukungan emosional
• Pertimbangkan CT dada resolusi tinggi (jika tidak dilakukan)
• Menilai kembali fenotipe dan opsi pengobatan
- Induksi dahak (jika tersedia)
- Pertimbangkan add-on macrolide *
- Pertimbangkan tambahan OCS dosis rendah, tetapi terapkan strategi untuk
meminimalkan efek samping
- Pertimbangkan bronkoskopi untuk diagnosis alternatif / tambahan
- Pertimbangkan termoplasti bronkial (+ registri)
• Hentikan terapi tambahan yang tidak efektif
• Jangan menghentikan ICS
PELAYANAN KHUSUS DAN UTAMA DALAM KOLABORASI
tidak
iya nih
Catatan:
L.
Kotak 3-16D
→ hal.98
→ p.99
Halaman 92
91
INVESTIGASI DAN KELOLA PASIEN DEWASA DAN REMAJA DENGAN ASFMA
SULIT-PERAWATAN
1. KONFIRMASI DIAGNOSA (DIAGNOSA ASTHMA ATAU DIFERENSIAL)
Tahapan 1-5 dapat dilakukan dalam perawatan primer atau spesialis. Asma yang sulit diobati
didefinisikan jika pasien mengalami persisten
gejala dan / atau eksaserbasi walaupun pemberian resep pengobatan GINA Langkah 4-5
(misalnya ICS dosis sedang atau tinggi dengan
pengontrol lain seperti LABA, atau maintenance oral corticosteroids (OCS)). Itu tidak berarti
'pasien yang sulit'.
Pertimbangkan rujukan ke klinik spesialis atau asma berat pada tahap apa pun, terutama
jika:
• Ada kesulitan mengkonfirmasikan diagnosis asma
• Pasien sering memiliki pemanfaatan layanan kesehatan yang mendesak
• Pasien sering membutuhkan atau merawat OCS
• Diduga asma akibat pekerjaan
• Alergi makanan atau anafilaksis, karena ini meningkatkan risiko kematian
• Gejala sugestif dari penyebab infektif atau jantung
• Gejala menunjukkan sugesti komplikasi seperti bronkiektasis
• Kehadiran beberapa komorbiditas
Apakah gejalanya karena asma?
Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat untuk mengidentifikasi apakah
gejalanya khas asma, atau lebih
kemungkinan karena diagnosis alternatif atau komorbiditas. Selidiki berdasarkan kecurigaan
klinis.
• Dispnea: COPD, obesitas, penyakit jantung, dekondisi
• Batuk: obstruksi laring yang diinduksi (juga disebut disfungsi pita suara, VCD), sindrom
batuk jalan nafas atas
(Juga disebut post-nasal drip), penyakit refluks gastro-esofagus (GERD), bronkiektasis,
penghambat ACE
• Mengi: obesitas, COPD, tracheobronchomalacia, VCD
Bagaimana diagnosis asma dapat dikonfirmasi?
Konfirmasi diagnosis itu penting, karena pada 12-50% orang yang diduga menderita asma
parah, asma adalah
tidak ditemukan diagnosis yang benar.454 Lakukan spirometri, sebelum dan sesudah
bronkodilator, untuk menilai paru-paru awal
berfungsi dan mencari bukti objektif dari keterbatasan aliran udara ekspirasi variabel. Jika
pengujian reversibilitas awal negatif
(<200 mL atau <12% peningkatan FEV1), pertimbangkan untuk mengulanginya saat
bergejala. Periksa kurva volume aliran penuh untuk menilai
obstruksi jalan nafas atas. Jika spirometri normal atau tidak tersedia, berikan pasien buku
harian aliran puncak
menilai variabilitas; pertimbangkan tes provokasi bronkial jika pasien dapat menahan
bronkodilator (kerja singkat)
beta2-agonist (SABA) selama> 6 jam, LABA hingga 2 hari tergantung pada durasi
aksi). Strategi untuk mengkonfirmasi
diagnosis asma pada pasien yang sudah memakai pengobatan controller ditampilkan dalam
Kotak 1-4 (p 0,23 ).
Keterbatasan aliran udara mungkin persisten pada pasien dengan asma lama, karena renovasi
dinding saluran napas, atau
perkembangan paru-paru terbatas pada masa kanak-kanak. Penting untuk
mendokumentasikan fungsi paru-paru ketika diagnosis asma adalah yang pertama
terbuat. Nasihat spesialis harus diperoleh jika riwayat menunjukkan asma tetapi diagnosis
tidak dapat dikonfirmasi
dengan spirometri.
2. LIHAT FAKTOR-FAKTOR YANG MENYEDIAKAN GEJALA DAN
EXACERBASI
Secara sistematis mempertimbangkan faktor-faktor yang mungkin berkontribusi pada gejala
atau eksaserbasi yang tidak terkontrol, atau kualitas buruk
hidup, dan itu bisa diobati. Faktor-faktor yang dapat dimodifikasi yang paling penting
termasuk:
• Teknik inhaler yang salah (terlihat pada 80% pasien): minta pasien menunjukkan kepada
Anda bagaimana mereka menggunakannya
inhaler; bandingkan dengan daftar periksa atau video
• Kepatuhan suboptimal (hingga 75% pasien asma): tanyakan secara empati tentang
frekuensi penggunaan (mis. ' Banyak
pasien tidak menggunakan inhaler sesuai resep. Dalam 4 minggu terakhir, sudah berapa hari
dalam seminggu
Halaman 93
92
itu - tidak sama sekali, 1 hari seminggu, 2, 3 atau lebih? 'Atau,' Apakah Anda merasa lebih
mudah mengingat inhaler Anda di pagi hari atau
malam? '(lihat Kotak 3-13, hlm .71 ). Tanyakan tentang hambatan penggunaan obat, termasuk
biaya, dan kekhawatiran tentang
keharusan atau efek samping. Periksa tanggal inhaler dan lihat data pengeluaran, jika
tersedia.
• Komorbiditas : tinjauan riwayat dan pemeriksaan komorbiditas yang dapat berkontribusi
pada gejala pernapasan,
eksaserbasi, atau kualitas hidup yang buruk. Ini termasuk kecemasan dan depresi, obesitas,
dekondisi, kronis
rinosinusitis, obstruksi laring yang diinduksi (sering disebut sebagai VCD), GERD, COPD,
obstructive sleep
apnea, bronkiektasis, penyakit jantung, dan kyphosis akibat osteoporosis. Selidiki secara
klinis
kecurigaan.
• Faktor dan pemicu risiko yang dapat dimodifikasi : mengidentifikasi faktor-faktor yang
meningkatkan risiko eksaserbasi, misalnya merokok,
paparan tembakau lingkungan, paparan lingkungan lainnya di rumah atau di tempat kerja
termasuk alergen (jika
peka), polusi udara dalam dan luar ruangan, jamur dan bahan kimia berbahaya, dan obat-
obatan seperti beta-
blocker atau obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID). Untuk alergen, periksa kepekaan
menggunakan tusukan kulit
pengujian atau IgE spesifik.
• Penggunaan SABA secara teratur atau berlebihan menyebabkan regulasi reseptor beta
dan kurangnya respons,455 memimpin secara bergantian
untuk penggunaan yang lebih besar. Terlalu sering menggunakan kebiasaan. Pengeluaran ≥3
tabung SABA per tahun (rata-rata 1,5 isapan per
hari, atau lebih) dikaitkan dengan peningkatan risiko kunjungan UGD atau rawat inap
terlepas dari keparahan , 456 dan
pengeluaran ≥12 tabung per tahun (satu bulan) meningkatkan risiko kematian.83 Risiko lebih
tinggi dengan nebulasi
SABA.
• Kecemasan, depresi, dan masalah sosial dan ekonomi : ini sangat umum pada asma,
terutama pada
sulit untuk 450 dan berkontribusi pada gejala, gangguan kualitas hidup, dan kepatuhan yang
buruk.
• Efek samping obat : efek sistemik, terutama dengan OCS yang sering atau terus menerus,
atau dosis tinggi jangka panjang
ICS dapat berkontribusi pada kualitas hidup yang buruk dan meningkatkan kemungkinan
kepatuhan yang buruk. Efek samping lokal
disfonia atau sariawan dapat terjadi dengan ICS dosis tinggi atau poten terutama jika teknik
inhalasi buruk. Mempertimbangkan
interaksi obat termasuk risiko penekanan adrenal dengan penggunaan inhibitor P450 seperti
itrakonazol.
3. TINJAUAN DAN OPTIMASI MANAJEMEN
Tinjau dan optimalkan pengobatan untuk asma, dan untuk komorbiditas dan faktor risiko
yang diidentifikasi dalam Bagian 2. Untuk lebih lanjut
detail, lihat Bab 3D, hal .75 .
• Berikan edukasi manajemen diri asma, dan konfirmasikan bahwa pasien telah (dan tahu
cara menggunakan) a
rencana tindakan asma elektronik atau tertulis yang dipersonalisasi. Rujuk ke pendidik asma
jika tersedia.
• Mengoptimalkan obat-obatan pengontrol inhalasi: mengonfirmasi bahwa inhaler cocok
untuk pasien; periksa dan perbaiki
teknik inhaler dengan demonstrasi fisik dan metode pengajaran kembali, periksa teknik
inhaler lagi di masing-masing
kunjungi . 457 Mengatasi hambatan yang disengaja dan tidak disengaja untuk
kepatuhan . 362 Untuk pasien dengan riwayat
eksaserbasi, beralih ke perawatan ICS-formoterol dan rejimen pereda jika tersedia, untuk
mengurangi risiko
eksaserbasi . 177
• Mengobati komorbiditas dan faktor risiko yang dapat dimodifikasi yang diidentifikasi
dalam Bagian 2 dari pohon keputusan, di mana ada
bukti untuk manfaat; namun, tidak ada bukti yang mendukung perawatan rutin GERD
asimptomatik (lihat
hlm .76) . Hindari obat-obatan yang memperburuk asma (beta-blocker termasuk obat tetes
mata; aspirin dan NSAID lainnya)
pada pasien dengan penyakit pernapasan yang diperburuk dengan aspirin, hal. 82). Rujuk
untuk pengelolaan masalah kesehatan mental
jika berhubungan.
• Pertimbangkan terapi tambahan non-farmakologis, misalnya berhenti merokok, olahraga,
diet sehat, berat badan
kehilangan, strategi pembersihan lendir, vaksinasi influenza, latihan pernapasan,
penghindaran alergen, jika mungkin, untuk
pasien yang peka dan terpapar. Untuk perinciannya, lihat Kotak 3-9, hlm .60 .
• Pertimbangkan uji coba obat-obatan non-biologis yang ditambahkan ke ICS dosis sedang /
tinggi, misalnya LABA, tiotropium, leukotriene
pengubah jika belum mencoba
• Pertimbangkan uji coba ICS dosis tinggi, jika saat ini tidak digunakan.
Halaman 94
93
4. TINJAUAN RESPON SETELAH 3-6 BULAN
Jadwalkan kunjungan peninjauan untuk menilai respons terhadap intervensi di atas. Waktu
kunjungan ulasan tergantung pada klinis
urgensi dan perubahan apa yang telah dilakukan terhadap pengobatan.
Ketika menilai respons terhadap pengobatan, secara khusus tinjau:
• Kontrol gejala: frekuensi gejala, penggunaan pereda, bangun malam karena asma,
keterbatasan aktivitas
• Eksaserbasi sejak kunjungan sebelumnya, dan bagaimana pengelolaannya
• Efek samping obat
• Teknik inhalasi dan kepatuhan
• Fungsi paru-paru
• Kepuasan dan keprihatinan pasien
Apakah asma masih tidak terkendali, meski sudah dioptimalkan terapi?
YA : jika asma masih tidak terkendali, diagnosis asma berat telah dikonfirmasi. Jika belum
selesai sekarang, lihat
pasien ke klinik spesialis atau asma yang parah jika memungkinkan.
TIDAK : jika asma sekarang terkontrol dengan baik, pertimbangkan untuk mengundurkan
diri. Mulailah dengan mengurangi / menghentikan OCS terlebih dahulu (jika digunakan),
kemudian hilangkan terapi tambahan lainnya, kemudian kurangi dosis ICS (jangan hentikan
ICS). Lihat Kotak 3-7 (hlm. 56) untuk cara bertahap
Intensitas pengobatan down-titrasi.
Apakah asma menjadi tidak terkendali ketika pengobatan dihentikan?
YA : jika gejala asma menjadi tidak terkendali atau eksaserbasi terjadi ketika pengobatan
dosis tinggi dihentikan,
diagnosis asma berat telah dikonfirmasi. Kembalikan dosis pasien sebelumnya untuk
mendapatkan kembali kontrol asma yang baik,
dan rujuk ke klinik spesialis atau asma berat jika memungkinkan, jika belum dilakukan.
TIDAK : jika gejala dan eksaserbasi tetap terkontrol dengan baik walaupun pengobatan
sedang diatasi, pasien tidak
menderita asma parah. Terus mengoptimalkan manajemen.
PENILAIAN DAN PERAWATAN BEBERAPA FENOTIPI ASMA
5. MENILAI FENOTIPE ASTHMA BEBERAPA DAN KONTRIBUTOR LAIN
Penilaian dan manajemen lebih lanjut harus dilakukan oleh spesialis, lebih disukai di klinik
asma berat multidisiplin jika
tersedia. Tim tersebut dapat menyertakan pendidik asma bersertifikat dan profesional
kesehatan dari berbagai bidang seperti pidato
patologi, THT, pekerjaan sosial dan kesehatan mental.
Penilaian meliputi:
• Penilaian fenotip inflamasi pasien: Tipe 2 atau non-Tipe 2?
• Penilaian yang lebih rinci mengenai komorbiditas dan diagnosis banding
• Kebutuhan akan dukungan sosial / psikologis4
• Undang pasien untuk mendaftar dalam pendaftaran (jika tersedia) atau uji klinis (jika perlu)
Apa itu peradangan tipe 2?
Peradangan tipe 2 ditemukan pada ~ 50% orang dengan asma berat. Ini ditandai dengan
sitokin seperti interleukin
(IL) -4, IL-5 dan IL-13, yang sering diproduksi oleh sistem imun adaptif pada pengenalan
alergen. Mungkin juga
diaktifkan oleh virus, bakteri dan iritan yang merangsang sistem kekebalan tubuh bawaan
melalui produksi IL-33, IL-25 dan
limfopoietin stroma timus (TSLP) oleh sel epitel. Peradangan tipe 2 sering ditandai dengan
eosinofil atau
peningkatan FeNO, dan dapat disertai dengan atopi, sedangkan peradangan non-Tipe 2 sering
ditandai dengan
neutrofil.458 Pada banyak pasien dengan asma, peradangan tipe 2 dengan cepat membaik
ketika ICS diminum secara teratur dan
benar; ini diklasifikasikan sebagai asma ringan atau sedang. Pada asma yang parah,
peradangan tipe 2 mungkin relatif
Halaman 95
94
refraktori ICS dosis tinggi. Ini mungkin menanggapi OCS tetapi efek samping
seriusnya243 berarti bahwa perawatan alternatif
harus dicari.
Mungkinkah pasien mengalami peradangan tipe 2 yang sulit disembuhkan?
Kemungkinan peradangan tipe 2 yang sulit disembuhkan harus dipertimbangkan jika
ditemukan hal-hal berikut saat pasien
sedang mengonsumsi ICS dosis tinggi atau OCS harian:
• Eosinofil darah ≥150 / μl, dan / atau
• FeNO ≥20ppb, dan / atau
• Sputum eosinofil ≥2%, dan / atau
• Asma secara klinis digerakkan oleh alergen
• Pasien yang membutuhkan perawatan OCS juga mungkin mengalami peradangan Tipe 2
yang mendasarinya. Namun, biomarker dari
Peradangan tipe 2 (eosinofil darah, sputum eosinofil, dan FeNO) sering ditekan oleh
OCS. Jika
mungkin, oleh karena itu, tes ini harus dilakukan sebelum memulai OCS (kursus singkat, atau
pemeliharaan
pengobatan), atau pada dosis OCS serendah mungkin.
Kriteria di atas disarankan untuk penilaian awal; yang untuk eosinofil darah dan FeNO
didasarkan pada yang terendah
level yang terkait dengan respons terhadap beberapa biologik. Mereka bukan kriteria untuk
kelayakan biologis tipe 2 yang ditargetkan
terapi, yang mungkin berbeda - lihat bagian 6b dan kriteria lokal. Pertimbangkan untuk
mengulang eosinofil darah dan FeNO hingga 3
kali (misalnya ketika asma memburuk, sebelum memberikan OCS), sebelum berasumsi asma
bukan tipe 2.
Mengapa fenotip inflamasi dinilai pada ICS dosis tinggi?
• Sebagian besar bukti RCT tentang target biologis tipe 2 ada pada pasien tersebut
• Saat ini, tingginya biaya terapi biologis umumnya menghalangi penggunaan klinis secara
luas pada pasien yang
gejala atau eksaserbasi dan biomarker tipe 2 ditemukan merespons ICS ketika diambil dengan
benar
• Masalah perawatan ICS yang dapat dimodifikasi seperti kepatuhan yang rendah dan teknik
inhaler yang salah adalah penyebab umum
peradangan Tipe 2 yang tidak terkontrol
Tes lain apa yang dapat dipertimbangkan di tingkat spesialis?
Investigasi tambahan mungkin sesuai untuk mengidentifikasi komorbiditas yang kurang
umum dan diagnosis banding
berkontribusi terhadap gejala dan / atau eksaserbasi. Tes harus didasarkan pada kecurigaan
klinis, dan dapat meliputi:
• Tes darah: CBC, CRP, IgG, IgA, IgM, IgE, precipitins jamur termasuk Aspergillus
• Tes alergi untuk alergen yang relevan secara klinis: tes tusuk kulit atau IgE spesifik, jika
belum dilakukan
• Investigasi paru lainnya: DLCO; CXR atau CT dada resolusi tinggi
• Pengujian terarah lainnya, misalnya ANCA, sinus CT, BNP, ekokardiogram
• Pertimbangkan pengujian untuk infeksi parasit, jika terapi biologis bertarget Tipe 2
dipertimbangkan; hal ini karena
infeksi parasit dapat menjadi penyebab eosinofilia darah, dan karena Tipe 2 menargetkan
pengobatan pada a
pasien dengan infeksi parasit yang tidak diobati berpotensi menyebabkan penyakit
disebarluaskan
Pertimbangkan kebutuhan akan dukungan sosial / psikologis
Rujuk pasien ke layanan dukungan, jika tersedia, untuk membantu mereka mengatasi beban
emosional, sosial dan finansial
asma dan perawatannya, termasuk selama dan setelah eksaserbasi parah.450 Pertimbangkan
perlunya psikologis atau
rujukan psikiatris, termasuk untuk pasien dengan kecemasan dan / atau depresi.
Libatkan perawatan tim multidisiplin (jika tersedia)
Penilaian multidisiplin dan pengobatan pasien dengan asma berat meningkatkan identifikasi
komorbiditas,
dan meningkatkan hasil.459
Halaman 96
95
Undang pasien untuk mendaftar dalam pendaftaran (jika tersedia) atau uji klinis (jika
sesuai)
Pengumpulan data yang sistematis akan membantu dalam memahami mekanisme dan beban
asma berat. Ada suatu kebutuhan
untuk uji klinis pragmatis pada asma berat, termasuk studi yang membandingkan dua atau
lebih perawatan aktif.
6A. JIKA TIDAK ADA BUKTI INFLAMMASI TYPE 2
Jika pasien tidak memiliki bukti peradangan Tipe 2 persisten (bagian 5):
• Tinjau dasar-dasar untuk faktor-faktor yang mungkin berkontribusi terhadap gejala atau
eksaserbasi: diagnosis banding,
teknik inhalasi, kepatuhan, komorbiditas, efek samping obat (Bagian 2)
• Merekomendasikan menghindari paparan yang relevan (asap tembakau, polusi, alergen jika
peka dan ada
bukti manfaat dari penarikan, iritasi, infeksi). Tanyakan tentang eksposur di rumah dan di
tempat kerja
• Pertimbangkan investigasi diagnostik tambahan (jika tersedia dan belum dilakukan):
induksi dahak untuk konfirmasi
fenotip inflamasi, CT dada resolusi tinggi, bronkoskopi untuk menyingkirkan kemungkinan
komorbiditas atau alternatif
diagnosis seperti trakeobronchomalacia atau stenosis sub-glotis; laringoskopi fungsional
untuk diinduksi
obstruksi laring.
• Pertimbangkan uji coba pengobatan tambahan non-biologis jika belum dicoba, misalnya
tiotropium, pengubah leukotrien, rendah
dosis makrolida230, 231 (tidak tertulis; pertimbangkan potensi resistensi
antibiotik). Pertimbangkan penambahan OCS dosis rendah, tetapi
menerapkan strategi seperti pengobatan alternatif untuk meminimalkan efek
samping. Hentikan add-on yang tidak efektif
terapi.
• Pertimbangkan termoplasti bronkial, dengan pendaftaran registri. Namun, bukti untuk
kemanjuran dan jangka panjang
keamanan terbatas . 113, 276
Saat ini tidak ada pilihan biologis untuk asma berat non-tipe 2.
6a Pilihan non-biologis jika ADA bukti peradangan Tipe 2
Untuk pasien dengan peningkatan biomarker Tipe 2 meskipun ICS dosis tinggi (lihat bagian
5), pertimbangkan opsi non-biologis terlebih dahulu,
mengingat tingginya biaya terapi biologis saat ini:
• Menilai kepatuhan secara obyektif dengan memantau catatan resep atau pengeluaran,
kadar prednison darah,460
atau pemantauan inhaler elektronik . 349 Dalam satu penelitian, penindasan FeNO tinggi
setelah 5 hari diamati secara langsung
terapi adalah indikator kepatuhan yang buruk di masa lalu . 461
• Pertimbangkan fenotipe klinis Tipe 2 yang tersedia pengobatan tambahan tambahan (lihat
Bab 3D, hal .75) .
Misalnya, untuk penyakit pernapasan yang diperparah oleh aspirin (AERD), pertimbangkan
untuk menambahkan pengubah leukotrien dan
mungkin desensitisasi aspirin ( hal.82 ). Untuk alergi bronkopulmonalis aspergillosis
(ABPA), pertimbangkan add-on
OCS ± agen anti-jamur (hlm. 82). Untuk rinosinusitis kronis dan / atau poliposis hidung,
pertimbangkan intranasal intensif
kortikosteroid; nasihat bedah mungkin diperlukan (hal.77 ). Untuk pasien dengan dermatitis
atopik, steroid topikal atau
terapi non-steroid mungkin bermanfaat.
• Pertimbangkan untuk meningkatkan dosis ICS selama 3-6 bulan, dan tinjau kembali
6B PERTIMBANGKAN ADD-ON BIOLOGIC TYPE 2 TARGETED TREATMENTS
Jika tersedia dan terjangkau , pertimbangkan add-on Tipe 2 yang ditargetkan biologis
untuk pasien dengan eksaserbasi atau buruk
pengendalian gejala walaupun menggunakan setidaknya ICS-LABA dosis tinggi, dan yang
memiliki biomarker atau kebutuhan alergi atau eosinofilik
pemeliharaan OCS. Jika relevan, uji infeksi parasit, dan obati jika ada, sebelum memulai Tipe
2 yang ditargetkan
perawatan (lihat bagian 5).
Selalu periksa kriteria lokal untuk kelayakan dan pendanaan.
Halaman 97
96
Pertimbangkan apakah akan memulai dengan anti-IgE, anti-IL5 / 5R atau anti-
IL4R. Ketika memilih antara terapi yang tersedia,
pertimbangkan hal berikut:
• Apakah pasien memenuhi kriteria kelayakan pembayar lokal?
• Prediktor respons asma (lihat di bawah)
• Biaya
• Frekuensi dosis
• Rute pengiriman (IV atau SC; potensi untuk administrasi sendiri)
• Preferensi pasien
Kriteria kelayakan pembayar lokal untuk terapi biologis dapat sangat bervariasi. Untuk
terapi biologis apa pun, pastikan bahwa
instruksi pabrik dan / atau regulator untuk penyimpanan, administrasi dan lamanya
pemantauan pasca-
administrasi diikuti. Berikan pasien dengan saran tentang apa yang harus dilakukan jika
mereka mengalami efek samping,
termasuk reaksi hipersensitivitas.
Ada kebutuhan mendesak untuk perbandingan head-to-head dari berbagai biologis
pada pasien yang memenuhi syarat lebih dari
satu secara biologis.
Add-on anti-IgE untuk asma alergi parah
Saat ini disetujui : omalizumab untuk usia ≥6 tahun, diberikan dengan injeksi SC setiap 2-4
minggu, dengan dosis berdasarkan berat
dan IgE serum. Administrasi mandiri dapat menjadi pilihan.
Mekanisme : mengikat bagian Fc dari IgE gratis, mencegah pengikatan IgE ke reseptor
FcƐR1, mengurangi IgE bebas dan menurunkan
mengatur ekspresi reseptor.
Kriteria kelayakan bervariasi antara pembayar, tetapi biasanya meliputi:
• Sensitisasi terhadap alergen yang dihirup pada pengujian tusukan kulit atau IgE spesifik,
dan
• IgE serum total dan berat badan dalam kisaran dosis lokal, dan
• Lebih dari jumlah eksaserbasi yang ditentukan dalam tahun terakhir
Manfaat : RCT pada asma berat: penurunan 34% pada eksaserbasi berat,462 tetapi tidak ada
perbedaan signifikan dalam gejala
atau kualitas hidup . 232 Dalam studi label terbuka pada pasien dengan asma alergi parah dan
≥1 eksaserbasi parah dalam 12 terakhir
bulan, ada penurunan 50-65% dalam tingkat eksaserbasi,463, 464 peningkatan signifikan
dalam kualitas hidup, 25 dan 40-
50% pengurangan dosis OCS.463, 464
Prediktor potensial dari respons asma yang baik terhadap omalizumab:
• Level IgE dasar tidak memprediksi kemungkinan respons e 463
• Dalam RCT: penurunan lebih besar dalam eksaserbasi diamati (lih plasebo) jika eosinofil
darah ≥260 / μ l 465, 466 atau
FeNO ≥20ppb,465 tetapi dalam penelitian observasional besar, eksaserbasi berkurang dengan
darah rendah atau tinggi
eosinofil464, 467
• Asma dengan onset anak
• Riwayat klinis menunjukkan gejala yang digerakkan oleh alergen
Efek buruk : reaksi di tempat suntikan; anafilaksis pada ~ 0,2% pasien
Uji coba awal yang disarankan : setidaknya 4 bulan
Hak cipta bahan-DO NOT COPY ATAU MENDISTRIBUSIKAN
Halaman 98
97
Tambahkan anti-IL5 atau anti-IL5R untuk asma eosinofilik yang parah
Saat ini disetujui : Untuk usia ≥12 tahun: mepolizumab (anti-IL5), 100mg dengan injeksi SC
4-mingguan, dan benralizumab
(reseptor anti-IL5 α), 30mg dengan injeksi SC setiap 4 minggu selama 3 dosis kemudian
setiap 8 minggu. Untuk usia ≥18 tahun:
reslizumab (anti-IL5), 3mg / kg dengan infus IV setiap 4 minggu.
Mekanisme : mepolizumab dan reslizumab mengikat sirkulasi IL-5; benralizumab berikatan
dengan subunit alpha reseptor IL-5
menyebabkan apoptosis (kematian sel) eosinofil.
Kriteria kelayakan : ini bervariasi berdasarkan produk dan antar pembayar, tetapi biasanya
meliputi:
• Lebih dari jumlah eksaserbasi parah yang ditentukan dalam setahun terakhir, dan
• Eosinofil darah di atas level yang ditentukan (mis. ≥300 / μl). Dalam beberapa kasus ada
titik potong eosinofil yang berbeda
pasien yang menggunakan OCS.
Hasil : RCT pada pasien asma berat dengan eksaserbasi pada tahun lalu, dengan beragam
kriteria eosinofil: anti-IL5
dan anti-IL5R menyebabkan ~ 55% pengurangan eksaserbasi parah, dan peningkatan kualitas
hidup, fungsi paru-paru dan gejala
kontrol . 238 Semua eosinofil darah berkurang; hampir sepenuhnya dengan
benralizumab.238 Pada pasien yang menggunakan OCS, median OCS
dosis dapat dikurangi ~ 50% dengan mepolizumab atau benralizumab dibandingkan dengan
plasebo. Mepolizumab mungkin
memperbaiki poliposis hidung . 468
Prediktor potensial dari respons asma yang baik:
• Eosinofil darah lebih tinggi (sangat prediktif)469
• Jumlah eksaserbasi berat yang lebih tinggi di tahun sebelumnya (sangat prediktif)469
• Awitan orang dewasa a 470
• Poliposis hidung471
• Pemeliharaan OCS di baselin e 471
Efek buruk : reaksi di tempat suntikan; anafilaksis jarang terjadi; efek samping umumnya
serupa antara aktif dan
kelompok plasebo
Tambahkan anti-IL4R untuk asma eosinofilik / tipe 2 yang parah atau pasien yang
membutuhkan pemeliharaan OCS
Saat ini disetujui : Untuk usia ≥12 tahun: dupilumab (reseptor anti-IL4 α), 200mg atau
300mg dengan injeksi SC setiap 2
minggu untuk asma eosinofilik / tipe 2 berat; 300mg dengan injeksi SC setiap 2 minggu
untuk asma berat yang tergantung pada OCS
atau jika ada dermatitis atopik sedang / berat bersamaan. Administrasi mandiri dapat menjadi
pilihan.
Mekanisme : berikatan dengan reseptor alfa interleukin-4 (IL-4), menghalangi pensinyalan
IL-4 dan IL-13
Kriteria kelayakan : ini bervariasi di antara para pembayar, tetapi biasanya meliputi:
• Lebih dari jumlah eksaserbasi parah yang ditentukan dalam setahun terakhir, dan
• Biomarker tipe 2 di atas level yang ditentukan (mis. Eosinofil darah ≥300 / μl atau FeNO
≥25 ppb); ATAU
• Persyaratan untuk pemeliharaan OCS
Dupilumab juga diindikasikan untuk perawatan dermatitis atopik sedang-berat472 dan dapat
meningkatkan poliposis hidung . 473
Hasil : RCT pada pasien asma berat yang tidak terkontrol (ACQ-5 ≥ 1,5) dengan setidaknya
satu eksaserbasi dalam setahun terakhir:
anti-IL4R menyebabkan ~ 50% pengurangan eksaserbasi parah, dan secara signifikan
meningkatkan kualitas hidup, kontrol gejala dan
fungsi paru-paru . 239 Pada pasien dengan asma berat yang tergantung pada OCS, tanpa
persyaratan minimum eosinofil darah
hitung atau FeNO, pengobatan dengan anti-IL4R mengurangi dosis median OCS sebesar 50%
dibandingkan dengan plasebo.474
Halaman 99
98
Prediktor potensial dari respons asma yang baik :
• Eosinofil darah lebih tinggi (sangat prediktif)239
• FeNO Tinggi239
Efek buruk : reaksi di tempat suntikan; eosinofilia darah sementara
Tinjau respons terhadap uji coba awal terapi tambahan yang ditargetkan Tipe 2
• Saat ini, tidak ada kriteria yang jelas untuk respons yang baik, tetapi pertimbangkan
eksaserbasi, kontrol gejala,
fungsi paru-paru, efek samping, intensitas perawatan (termasuk dosis OCS), dan kepuasan
pasien
• Jika responsnya tidak jelas, pertimbangkan untuk memperpanjang uji coba hingga 6-12
bulan
• Jika tidak ada respons, hentikan terapi biologis, dan pertimbangkan untuk beralih ke uji
coba dari tipe 2 berbeda yang ditargetkan
terapi, jika tersedia dan pasien memenuhi syarat; ulas tanggapan seperti di atas
KELOLA DAN MONITOR BEBERAPA PENGOBATAN ASMA
7. TINJAUAN TANGGAPAN DAN IMPLIKASI UNTUK PERAWATAN
Tinjau respons pasien terhadap terapi biologis tambahan setelah 3-4 bulan, dan setiap 3-6
bulan untuk perawatan berkelanjutan,
termasuk:
• Asma: kontrol gejala, misalnya Tes Kontrol Asma, Kuisioner Kontrol Asma; frekuensi dan
tingkat keparahan
eksaserbasi (mis. diperlukan OCS), fungsi paru-paru
• Komorbiditas tipe 2, misalnya poliposis hidung, dermatitis atopik
• Obat: intensitas pengobatan, termasuk dosis OCS, efek samping, keterjangkauan
• Kepuasan pasien
Jika pasien memiliki respons yang baik terhadap terapi bertarget Tipe 2:
Evaluasi kembali kebutuhan setiap obat asma setiap 3-6 bulan, tetapi jangan sepenuhnya
menghentikan terapi inhalasi. Mendasarkan
urutan pengurangan atau penghentian perawatan tambahan pada manfaat yang diamati ketika
mereka mulai, risiko pasien
faktor, efek samping obat, biaya, dan kepuasan pasien.
Untuk perawatan oral , pertimbangkan untuk secara bertahap mengurangi atau
menghentikan OCS terlebih dahulu, karena efek sampingnya yang signifikan.
Tapering dapat didukung oleh pemantauan kontrol gejala dan FeNO berbasis
internet.475 Pantau pasien untuk risiko
supresi adrenal, dan memberikan pasien dan dokter dengan saran tentang perlunya dosis
kortikosteroid ekstra selama cedera,
penyakit atau operasi hingga 6 bulan setelah penghentian OCS jangka panjang. Terus menilai
keberadaan osteoporosis,
dan meninjau kebutuhan strategi pencegahan termasuk bifosfonat.244
Untuk perawatan inhalasi , pertimbangkan mengurangi dosis ICS setelah 3-6 bulan, tetapi
jangan sepenuhnya menghentikan terapi inhalasi.
Saran konsensus saat ini adalah untuk melanjutkan setidaknya ICS dosis menengah. Pasien
harus diingatkan akan pentingnya
melanjutkan pengontrol inhalasi mereka.
Untuk perawatan biologis , saran konsensus saat ini adalah bahwa, secara umum, untuk
pasien dengan respons yang baik, percobaan
penarikan biologis tidak harus dipertimbangkan sampai setelah setidaknya 12 bulan
pengobatan, dan hanya jika asma
tetap terkontrol dengan baik pada terapi ICS dosis menengah, dan (untuk asma alergi) tidak
ada paparan lebih lanjut untuk a
pemicu alergi yang terdokumentasi dengan baik sebelumnya. Ada studi terbatas tentang
penghentian terapi biologis , 476, 477 di antaranya
studi, kontrol gejala memburuk dan / atau eksaserbasi berulang untuk banyak (tetapi tidak
semua) pasien setelah penghentian
biologis.
Halaman 100
99
Jika pasien TIDAK memiliki respons yang baik terhadap terapi yang ditargetkan Tipe 2:
Tinjau dasar-dasar untuk faktor-faktor yang berkontribusi pada gejala, eksaserbasi, dan
kualitas hidup yang buruk (lihat Bagian 2):
diagnosis, teknik inhaler, kepatuhan, faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan pemicu
termasuk merokok dan lingkungan lainnya
pajanan di rumah atau di tempat kerja, komorbiditas termasuk obesitas, efek samping obat
atau interaksi obat, sosial
masalah ekonomi dan kesehatan mental.
Pertimbangkan penyelidikan tambahan (jika belum dilakukan): CT dada resolusi
tinggi; menginduksi dahak untuk mengkonfirmasi
fenotip inflamasi, pertimbangkan rujukan jika tersedia, termasuk untuk diagnosis kondisi
alternatif.
Tinjau kembali opsi perawatan (jika belum dilakukan), seperti penambahan makrolid dosis
rendah e 230 (tidak berlabel; pertimbangkan potensi
untuk resistensi antibiotik); pertimbangkan tambahan OCS perawatan dosis rendah, tetapi
terapkan strategi seperti hari alternatif
terapi dan add-on bifosfonat244 untuk meminimalkan efek samping, dan mengingatkan
pasien tentang perlunya tambahan
terapi kortikosteroid selama sakit atau operasi. Pertimbangkan termoplasti bronkial (+
registri).
Hentikan terapi tambahan yang tidak efektif, tetapi jangan sepenuhnya menghentikan
ICS
8. LANJUTKAN UNTUK MENGOPTIMALKAN PERAWATAN PASIEN YANG
SEPERTI KERJA
Manajemen yang sedang berlangsung dari pasien dengan asma parah melibatkan kolaborasi
antara pasien, dokter umum,
spesialis, dan profesional kesehatan lainnya, untuk mengoptimalkan hasil klinis dan kepuasan
pasien.
Terus meninjau pasien setiap 3-6 bulan termasuk:
• Tindakan asma klinis (kontrol gejala; eksaserbasi; fungsi paru-paru)
• Komorbiditas459
• Faktor risiko pasien untuk eksaserbasi
• Perawatan (periksa teknik inhalasi dan kepatuhan; tinjau kebutuhan untuk perawatan
tambahan; nilai efek samping
termasuk OCS; mengoptimalkan manajemen komorbiditas dan strategi non-farmakologis)
• Kebutuhan sosial dan emosional pasien450
Frekuensi optimal dan lokasi tinjauan (GP atau spesialis) akan tergantung pada kontrol asma
pasien, faktor risiko
dan komorbiditas, dan kepercayaan mereka pada manajemen diri, dan mungkin tergantung
pada persyaratan pembayar lokal dan
ketersediaan dokter spesialis.
Berkomunikasi secara teratur tentang:
• Hasil kunjungan tinjauan (seperti di atas)
• Masalah pasien
• Rencana tindakan untuk memperburuk asma atau risiko lainnya
• Perubahan pada pengobatan (asma dan non-asma); efek samping potensial
• Indikasi dan rincian kontak untuk ulasan yang dipercepat
Halaman 101
100
Halaman 102
Bab 4.
Manajemen
asma yang memburuk
dan eksaserbasi
Halaman 103
102
4. Penatalaksanaan asma dan eksaserbasi yang memburuk
POIN PENTING
• Eksaserbasi menunjukkan gejala dan fungsi paru yang memburuk secara akut atau sub-akut
dari biasanya
status, atau dalam beberapa kasus, pasien dapat hadir untuk pertama kalinya selama
eksaserbasi.
• Istilah 'episode', 'serangan' dan 'asma berat akut' juga sering digunakan, tetapi mereka
memiliki arti yang bervariasi.
Istilah 'flare-up' lebih disukai untuk digunakan dalam diskusi dengan sebagian besar pasien.
• Pasien yang berisiko tinggi mengalami kematian terkait asma harus diidentifikasi, dan
ditandai untuk lebih sering
ulasan.
• Rencana tindakan asma tertulis
Hai
Semua pasien harus diberikan rencana tindakan asma tertulis yang sesuai untuk tingkat
kontrol asma mereka
dan melek kesehatan, sehingga mereka tahu bagaimana mengenali dan menanggapi asma
yang memburuk.
Hai
Pada rencana tindakan, sebutkan kapan dan bagaimana mengganti obat pereda dan
pengontrol, gunakan oral
kortikosteroid, dan akses perawatan medis jika gejala gagal merespons pengobatan.
Hai
Anjurkan pasien yang memiliki riwayat kerusakan cepat untuk pergi ke fasilitas perawatan
akut atau mengunjungi dokter mereka
segera asma mereka mulai memburuk.
Hai
Basis rencana tindakan pada perubahan gejala atau (hanya pada orang dewasa) puncak aliran
ekspirasi.
• Manajemen eksaserbasi di fasilitas perawatan primer atau perawatan akut:
Hai
Kaji tingkat keparahan eksaserbasi dari derajat dispnea, laju pernapasan, denyut nadi, saturasi
oksigen, dan
fungsi paru-paru, sambil memulai short-acting beta 2 -agonist (SABA) dan terapi oksigen.
Hai
Atur pemindahan segera ke fasilitas perawatan akut jika ada tanda-tanda eksaserbasi parah,
atau ke intensif
rawat jika pasien mengantuk, bingung, atau memiliki dada diam. Selama transfer, berikan
SABA inhalasi dan
ipratropium bromide, oksigen terkontrol, dan kortikosteroid sistemik.
Hai
Mulai pengobatan dengan pemberian SABA berulang (pada kebanyakan pasien, dengan
inhaler dosis terukur bertekanan
dan spacer), pengenalan kortikosteroid oral awal, dan aliran oksigen terkontrol jika
tersedia. Ulasan
respons gejala, saturasi oksigen, dan fungsi paru setelah 1 jam. Berikan ipratropium bromide
hanya untuk
eksaserbasi parah. Pertimbangkan magnesium sulfat intravena untuk pasien dengan
eksaserbasi berat tidak
menanggapi pengobatan awal.
Hai
Jangan secara rutin meminta rontgen dada, dan jangan secara rutin meresepkan antibiotik
untuk eksaserbasi asma.
Hai
Memutuskan tentang rawat inap berdasarkan status klinis pasien, fungsi paru-paru, respons
terhadap pengobatan,
riwayat eksaserbasi terkini dan sebelumnya, dan kemampuan untuk mengelola di rumah.
Hai
Atur perawatan yang berkelanjutan sebelum pasien pulang. Ini harus termasuk memulai
perawatan pengontrol atau
meningkatkan dosis perawatan pengontrol yang ada selama 2-4 minggu, dan mengurangi obat
pereda menjadi
perlu digunakan.
• Atur tindak lanjut dini setelah eksaserbasi apa pun, terlepas dari di mana ia dikelola.
Hai
Tinjau kontrol gejala pasien dan faktor risiko untuk eksaserbasi lebih lanjut.
Hai
Bagi sebagian besar pasien, resepkan terapi pengontrol reguler untuk mengurangi risiko
eksaserbasi lebih lanjut. Terus
peningkatan dosis pengontrol selama 2-4 minggu.
• Periksa teknik inhalasi dan kepatuhan.
Untuk manajemen eksaserbasi asma pada anak-anak 5 tahun ke bawah, lihat Bab 6, hal .146.
Halaman 104
103
GAMBARAN UMUM
Definisi eksaserbasi asma
Eksaserbasi asma adalah episode yang ditandai dengan peningkatan progresif gejala sesak
napas,
batuk, mengi atau sesak dada dan penurunan progresif fungsi paru-paru, yaitu mereka
mewakili perubahan dari
status biasa pasien yang cukup untuk memerlukan perubahan dalam
perawatan . 14 Eksaserbasi dapat terjadi pada pasien dengan
diagnosis asma yang ada atau, kadang-kadang, sebagai presentasi asma pertama.
Apa yang memicu eksaserbasi asma?
Eksaserbasi biasanya terjadi sebagai respons terhadap pajanan terhadap agen eksternal
(misalnya infeksi saluran pernapasan atas virus,
serbuk sari atau polusi) dan / atau kepatuhan yang buruk dengan obat pengontrol; Namun,
sebagian pasien hadir lebih banyak
akut dan tanpa paparan faktor risiko yang diketahui.478, 479 Eksaserbasi parah dapat terjadi
pada pasien dengan ringan atau sehat.
gejala asma yang terkontrol . 9, 169 Kotak 2-2B (hal.31 ) daftar faktor-faktor yang
meningkatkan risiko eksaserbasi pasien,
terlepas dari tingkat kontrol gejala mereka.
Pemicu eksaserbasi umum meliputi:
• Infeksi saluran pernapasan virus480
• Pajanan alergen misalnya serbuk sari,481 debu kacang kedelai,482 , spora jamur
• Alergi makanan89
• Polusi udara luar n 94
• Perubahan musiman dan / atau kembali ke sekolah pada musim gugur (musim gugur ) 483
• Kepatuhan yang buruk terhadap ICS484
• Epidemi eksaserbasi asma berat dapat terjadi secara tiba-tiba, memberikan tekanan tinggi
pada sistem kesehatan setempat
tanggapan. Epidemi semacam itu telah dilaporkan berkaitan dengan badai petir musim semi
dan keduanya
serbuk sari rumput atau spora jamur , 485 dan dengan paparan lingkungan terhadap debu
kacang kedelai . 482
Mengidentifikasi pasien yang berisiko meninggal terkait asma
Selain faktor yang diketahui meningkatkan risiko eksaserbasi asma (Kotak 2-2, hal. 31) ,
beberapa fitur khusus
terkait dengan peningkatan risiko kematian terkait asma (Kotak 4-1). Adanya satu atau lebih
risiko ini
faktor harus cepat diidentifikasi dalam catatan klinis, dan pasien ini harus didorong untuk
mencari yang mendesak
perawatan medis di awal perjalanan eksaserbasi.
Kotak 4-1.
Faktor-faktor yang meningkatkan risiko kematian terkait asma
• Riwayat asma hampir fatal yang membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanik486
• Rawat inap486 atau kunjungan perawatan darurat untuk asma dalam setahun terakhir
• Saat ini menggunakan atau baru saja berhenti menggunakan kortikosteroid oral (penanda
keparahan kejadian)486
• Saat ini tidak menggunakan kortikosteroid inhalasi84, 486
• Over-penggunaan Sabas, terutama menggunakan lebih dari satu tabung dari salbutamol
(atau setara) monthl y 101, 487
• Riwayat penyakit kejiwaan atau masalah psikososial , 95
• Kepatuhan yang buruk terhadap obat asma dan / atau kepatuhan yang buruk terhadap (atau
kurangnya) rencana tindakan asma tertulis95
• Alergi makanan pada pasien dengan asma a 396, 488
Halaman 105
104
Terminologi tentang eksaserbasi
Istilah akademik ' eksaserbasi ' umumnya digunakan dalam literatur ilmiah dan klinis,
meskipun studi berbasis rumah sakit
lebih sering merujuk pada ' asma berat akut '. Namun, istilah ' eksaserbasi ' tidak cocok untuk
digunakan dalam praktik klinis, karena
sulit bagi banyak pasien untuk mengucapkan dan mengingat.489, 490 Istilah ' flare-up ' lebih
sederhana, dan menyampaikan artinya
bahwa asma hadir bahkan ketika gejala tidak ada. Istilah ' serangan ' digunakan oleh banyak
pasien dan perawatan kesehatan
penyedia tetapi dengan makna yang sangat beragam, dan itu mungkin tidak dianggap
termasuk memburuk secara bertahap.489, 490 Dalam
literatur pediatrik, istilah 'episode' umumnya digunakan, tetapi pemahaman istilah ini oleh
orang tua / wali tidak diketahui.
DIAGNOSA EKSAKERBASI
Eksaserbasi mewakili perubahan gejala dan fungsi paru-paru dari status biasanya
pasien.14 Penurunan
aliran udara ekspirasi dapat diukur dengan pengukuran fungsi paru-paru seperti peak
expiratory flow (PEF) atau paksa
volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV 1 ) , 491 dibandingkan dengan fungsi paru pasien
sebelumnya atau nilai prediksi. Dalam
pengaturan akut, pengukuran ini adalah indikator yang lebih dapat diandalkan dari keparahan
eksaserbasi daripada gejala. Itu
frekuensi gejala, bagaimanapun, bisa menjadi ukuran yang lebih sensitif dari timbulnya
eksaserbasi daripada DTP . 492
Sebagian kecil pasien merasakan keterbatasan aliran udara dengan buruk dan dapat
mengalami penurunan fungsi paru yang signifikan tanpa a
perubahan gejala.124, 125.133 Ini terutama mempengaruhi pasien dengan riwayat asma
hampir fatal dan juga tampaknya
lebih umum pada pria.
Eksaserbasi parah berpotensi mengancam jiwa dan pengobatannya membutuhkan penilaian
yang cermat dan penutupan
pemantauan. Pasien dengan eksaserbasi berat harus disarankan untuk segera mengunjungi
penyedia layanan kesehatan mereka,
tergantung pada organisasi layanan kesehatan setempat, untuk melanjutkan ke fasilitas
terdekat yang menyediakan akses darurat
untuk pasien dengan asma akut.
MANAJEMEN DIRI SENDIRI DENGAN RENCANA AKSI ASMA TERTULIS
Semua pasien dengan asma harus diberikan edukasi manajemen diri terpandu sebagaimana
dijelaskan dalam Bab 3 (hal. 69) ,
termasuk pemantauan gejala dan / atau fungsi paru-paru, rencana tindakan asma tertulis, dan
tinjauan rutin oleh kesehatan
profesional.374 (Untuk anak-anak berusia 5 tahun ke bawah, lihat Bab 6, hal. 122 ) Contoh
templat rencana tindakan asma yang ditulis
termasuk dalam kotak alat GINA, tersedia dari situs web GINA di www.ginasthma.org/gina-
implementation-guide.
Opsi perawatan untuk rencana tindakan asma tertulis
Rencana tindakan asma tertulis membantu pasien mengenali dan merespons secara tepat
terhadap asma yang memburuk. Itu harus
termasuk instruksi khusus untuk pasien tentang perubahan obat pereda dan pengontrol, cara
menggunakan oral
kortikosteroid (OCS) jika diperlukan (Kotak 4-2) dan kapan dan bagaimana mengakses
perawatan medis.
Kriteria untuk memulai peningkatan obat pengontrol akan bervariasi dari pasien ke
pasien. Untuk pasien yang memakai
perawatan konvensional yang mengandung perawatan ICS, ini umumnya harus ditingkatkan
ketika ada secara klinis
perubahan penting dari tingkat kontrol asma pasien yang biasa, misalnya, jika gejala asma
mengganggu
aktivitas normal, atau DTP turun> 20% selama lebih dari 2 hari.379
Obat pereda inhalasi
Untuk pasien dengan asma ringan yang diresepkan sebagai kombinasi yang dibutuhkan ICS-
formoterol dosis rendah (lihat Kotak 3-5A, hal .46) ,
meningkatkan dosis ICS-formoterol yang dibutuhkan saat asma memburuk mengurangi risiko
eksaserbasi parah
membutuhkan OCS dua pertiga dibandingkan dengan pengobatan hanya SABA , 174 dan
tidak inferior untuk pengembangan menjadi parah
eksaserbasi dibandingkan dengan ICS harian ditambah SABA sesuai
kebutuhan. 174, 178 Pasien yang diresepkan sesuai kebutuhan ICS-formoterol
harus disarankan untuk mencari perhatian medis jika mereka membutuhkan lebih dari 12
inhalasi (yaitu lebih dari 72mcg formoterol) dalam
hari.
Untuk pasien yang meresepkan bronkodilator beta 2- agonis short-acting inhalasi (SABA)
sebagai pereda mereka, SABA diulang
dosis memberikan kelegaan sementara sampai penyebab dari gejala yang memburuk berlalu
atau peningkatan perawatan pengontrol
Halaman 106
105
telah memiliki waktu untuk berlaku. Namun, penggunaan pereda SABA kurang efektif dalam
mencegah perkembangan menjadi parah
eksaserbasi membutuhkan OCS daripada penggunaan pereda formoterol ICS dosis rendah,
baik dengan177 atau withou t 174, 178 hari
pengontrol pemeliharaan (lihat Bab 3).
Kebutuhan untuk dosis SABA berulang selama lebih dari 1-2 hari menandakan perlunya
meninjau, dan mungkin meningkat,
perawatan pengontrol jika ini belum dilakukan. Ini sangat penting jika tidak ada tanggapan
untuk peningkatan penggunaan terapi beta -agonis beta 2 .
Kombinasi ICS dosis rendah (budesonide atau beclometasone) dengan perawatan
formoterol dan rejimen pereda
Kombinasi LABA onset cepat (formoterol) dan ICS dosis rendah (budesonide atau
beclometasone) dalam satu inhaler
karena pengontrol dan obat pereda efektif dalam meningkatkan kontrol gejala asma , 157 dan
mengurangi
eksaserbasi yang membutuhkan OCS, dan rawat inap177, 202-205 dibandingkan dengan
pengontrol dosis yang sama atau lebih tinggi dengan
dibutuhkan pereda SABA (Bukti A). Total dosis maksimum formoterol yang disarankan
dalam 24 jam dengan rejimen ini
adalah 72 mcg. Manfaat dari rejimen ini dalam mencegah eksaserbasi tampaknya disebabkan
oleh intervensi sejak dini
tahap asma yang memburuk.493, 494 Regimen ini juga efektif dalam mengurangi
eksaserbasi pada anak-anak berusia 4-11
tahun,217 (Bukti B), tetapi tidak disetujui untuk kelompok umur ini di banyak
negara. Pendekatan ini seharusnya tidak
dicoba dengan terapi kombinasi ICS-LABA kombinasi lain dengan LABA onset lambat, atau
yang kurang bukti
kemanjuran dan keamanan dengan rejimen perawatan dan pereda.
Regimen pengontrol perawatan ICS dan LABA ICS lainnya
Dalam tinjauan sistematis studi manajemen diri, rencana tindakan di mana dosis ICS
setidaknya dua kali lipat
terkait dengan peningkatan hasil asma dan penurunan pemanfaatan layanan
kesehatan379 (Bukti A). Di kontrol dengan plasebo
percobaan, sementara menggandakan dosis ICS tidak efektif495 (Bukti A); Namun,
penundaan sebelum meningkatkan
Dosis ICS (rata-rata 5-7 hari496, 497 ) mungkin telah berkontribusi. Ada bukti pada orang
dewasa 498 dan Childre muda n 499 yang lebih tinggi
Dosis ICS dapat membantu mencegah memburuknya asma yang berkembang menjadi
eksaserbasi parah. Pasien yang memiliki empat kali lipat
Dosis ICS (rata-rata setara 2000mcg / hari BDP) setelah PEF mereka turun secara signifikan
lebih kecil kemungkinannya untuk disyaratkan
OCS.500 Untuk orang dewasa yang menggunakan kombinasi ICS-LABA sebagai obat
pengontrol pemeliharaan dosis tetap, dosis ICS mungkin
ditingkatkan dengan menambahkan inhaler ICS terpisah498, 501 (Bukti D). Diperlukan lebih
banyak penelitian untuk membakukan strategi ini.
Dalam open-label perawatan primer uji coba terkontrol secara acak pasien dewasa dan remaja
menggunakan ICS dengan atau tanpa
LABA, empat kali lipat awal dosis ICS (rata-rata setara 3200mcg / hari BDP) dikaitkan
dengan sedikit
pengurangan resep OCS.501 Namun, studi plasebo-terkontrol double-blind pada anak-anak
5-11 tahun dengan tinggi
kepatuhan terhadap ICS dosis rendah tidak menemukan perbedaan dalam tingkat eksaserbasi
parah yang membutuhkan OCS jika mempertahankan ICS
adalah empat kali lipat (setara dengan 1600mcg BDP) dibandingkan terapi dosis rendah yang
berkelanjutan.502 Mengingat bentuk
kurva dosis-respons ICS, efek peningkatan pemeliharaan ICS ketika asma memburuk, bisa
lebih besar kapan
kepatuhan latar belakang lebih rendah. Pada pasien dewasa dengan kemunduran akut, ICS
dosis tinggi selama 7-14 hari (500-
1600mcg setara BDP-HFA) memiliki manfaat yang setara dengan kursus singkat
OCS498 (Bukti A).
Antagonis reseptor leukotrien
Untuk pasien yang menggunakan leukotriene receptor antagonist (LTRA) sebagai
pengontrolnya, tidak ada studi khusus tentang cara
mengelola asma yang memburuk. Penilaian dokter harus digunakan (Bukti D).
Kortikosteroid oral
Bagi sebagian besar pasien, rencana tindakan asma tertulis harus memberikan instruksi kapan
dan bagaimana memulai OCS.
Biasanya, kursus singkat OCS digunakan (misalnya 40-50 mg / hari biasanya selama 5-7
hari,498 Bukti B) untuk pasien yang:
• Gagal merespons peningkatan obat pereda dan pengontrol selama 2-3 hari
• Memburuk dengan cepat atau yang memiliki PEF atau FEV 1 <60% dari nilai pribadi atau
nilai prediksi mereka
• Memiliki riwayat eksaserbasi berat mendadak.
Untuk anak-anak 6-11 tahun, dosis OCS yang direkomendasikan adalah 1-2 mg / kg / hari
hingga maksimum 40 mg / hari (Bukti B),
biasanya selama 3-5 hari. Pasien harus diberitahu tentang efek samping yang umum,
termasuk gangguan tidur, meningkat
selera makan, refluks, dan perubahan suasana hati.503 Pasien harus menghubungi dokter
mereka jika mereka mulai menggunakan OCS (Bukti D).
Halaman 107
106
Meninjau respons
Pasien harus menemui dokter mereka segera atau datang ke unit perawatan akut jika asma
mereka terus memburuk
meskipun mengikuti rencana tindakan asma tertulis mereka, atau jika asma mereka tiba-tiba
memburuk.
Tindak lanjuti setelah eksaserbasi yang dikelola sendiri
Setelah eksaserbasi yang dikelola sendiri, pasien harus mengunjungi penyedia perawatan
kesehatan primer mereka untuk peninjauan semi-mendesak
(mis. dalam 1-2 minggu), untuk penilaian kontrol gejala dan faktor risiko tambahan untuk
eksaserbasi (Kotak 2-2,
p .31) , dan untuk mengidentifikasi penyebab potensial dari eksaserbasi. Rencana tindakan
asma tertulis harus ditinjau untuk dilihat
jika memenuhi kebutuhan pasien. Perawatan pengontrol pemeliharaan umumnya dapat
dilanjutkan pada tingkat sebelumnya 2-4 minggu
setelah eksaserbasi (Bukti D), kecuali sejarah menunjukkan bahwa eksaserbasi terjadi pada
latar belakang
asma jangka panjang yang tidak terkontrol. Dalam situasi ini, teknik inhalasi yang disediakan
dan kepatuhan telah diperiksa, a
peningkatan pengobatan ditunjukkan (Kotak 3-5, hal .46 ).
Pasien dewasa dan remaja dengan lebih dari 1-2 eksaserbasi per tahun walaupun harus
menjalani terapi Langkah 4-5
pusat spesialis untuk penilaian (lihat pohon keputusan di Bab 3E, hal .84) .
Halaman 108
107
Kotak 4-2.
Manajemen diri asma yang memburuk pada orang dewasa dan remaja dengan
tindakan asma tertulis
rencana
Obat
Perubahan jangka pendek (1-2 minggu) untuk asma yang memburuk
Bukti
tingkat
Tingkatkan pereda biasa:
ICS / formoterol dosis rendah *
Meningkatkan frekuensi penggunaan pereda (total formoterol maksimum
72 mcg / hari)
SEBUAH
Beta 2 -agonist berakting pendek
(SABA)
Tingkatkan frekuensi penggunaan SABA
Untuk pMDI, tambahkan spacer
SEBUAH
SEBUAH
Tambah pengontrol biasa:
Perawatan dan pereda
ICS / formoterol *
Lanjutkan pemeliharaan ICS / formoterol dan tingkatkan pereda
ICS / formoterol sesuai kebutuhan * (total formoterol maksimum 72 mcg / hari)
SEBUAH
ICS perawatan
dengan SABA sebagai pereda
Pada orang dewasa dan remaja, dosis ICS empat kali lipat. Pada anak-anak dengan
kepatuhan tinggi, peningkatan 5 kali dalam dosis ICS tidak efektif
B
Perawatan ICS / formoterol
ICS / formoterol pemeliharaan empat kali lipat (formoterol maksimum
72 mcg / hari)
B
Perawatan ICS / LABA lainnya
Tingkatkan formulasi ICS / LABA dosis tinggi lainnya, atau pertimbangkan
menambahkan inhaler ICS terpisah untuk dosis ICS empat kali lipat
D
Tambahkan kortikosteroid oral (OCS) dan hubungi dokter; tinjau sebelum berhenti
OCS (prednisone atau
prednisolon)
Tambahkan OCS untuk eksaserbasi berat (mis. PEF atau FEV 1 <60%
pribadi terbaik atau yang diprediksi), atau pasien tidak menanggapi pengobatan
lebih dari 48 jam. Setelah dimulai, dosis pagi lebih disukai.
Dewasa : prednisolon 40-50mg / hari, biasanya selama 5-7 hari. Anak-anak
6-11 tahun : 1-2 mg / kg / hari (maksimum 40 mg) biasanya selama 3-5 hari.
SEBUAH
D
Tapering tidak diperlukan jika OCS diresepkan selama <2 minggu
B
BDP: beclometasone dipropionate; FEV 1 : volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; ICS:
corticosteroid inhalasi;
DTP: puncak aliran ekspirasi; SABA: short-acting beta 2 -agonist. Opsi terdaftar dalam
urutan bukti.
* ICS-formoterol sesuai kebutuhan untuk menghilangkan gejala pada asma ringan (off-label),
atau sebagai bagian dari rejimen pemeliharaan dan pereda: dosis rendah
budesonide atau beclometasone dengan formoterol. Regimen perawatan dan pereda tidak
disetujui untuk anak-anak <12 tahun di banyak negara.
Halaman 109
108
MANAJEMEN EXACERBATIONS ASTHMA DI PERAWATAN PRIMER
Menilai tingkat keparahan eksaserbasi
Anamnesis terfokus singkat dan pemeriksaan fisik yang relevan harus dilakukan bersamaan
dengan inisiasi yang cepat
terapi, dan temuan didokumentasikan dalam catatan. Jika pasien menunjukkan tanda-tanda
eksaserbasi parah atau mengancam jiwa,
pengobatan dengan SABA, oksigen terkontrol dan kortikosteroid sistemik harus dimulai saat
mengatur untuk pasien
transfer mendesak ke fasilitas perawatan akut di mana pemantauan dan keahlian lebih
tersedia. Eksaserbasi yang lebih ringan
biasanya dapat dirawat di pusat perawatan primer, tergantung pada sumber daya dan keahlian.
Sejarah
Sejarah harus mencakup:
• Waktu timbulnya dan penyebab (jika diketahui) dari eksaserbasi ini
• Beratnya gejala asma, termasuk olahraga yang membatasi atau mengganggu tidur
• Gejala anafilaksis
• Faktor risiko apa pun untuk kematian terkait asma (Kotak 4-1, hal .103)
• Semua obat pereda dan pengontrol saat ini, termasuk dosis dan perangkat yang ditentukan,
pola kepatuhan, apa saja
perubahan dosis terbaru, dan respons terhadap terapi saat ini.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik harus menilai:
• Tanda-tanda keparahan eksaserbasi (Kotak 4-3, hlm. 109) dan tanda-tanda vital (misalnya
tingkat kesadaran, suhu, nadi
tingkat, laju pernapasan, tekanan darah, kemampuan untuk menyelesaikan kalimat,
penggunaan otot aksesori, mengi).
• Faktor-faktor rumit (misalnya anafilaksis, pneumonia, pneumotoraks)
• Tanda-tanda kondisi alternatif yang dapat menjelaskan sesak napas akut (misalnya gagal
jantung, laring yang diinduksi
obstruksi, benda asing yang dihirup atau emboli paru).
Pengukuran obyektif
• Oksimetri nadi. Tingkat saturasi <90% pada anak-anak atau orang dewasa menandakan
perlunya terapi agresif.
• DTP pada pasien yang lebih tua dari 5 tahun (Kotak 4-3, hal .109 )
Mengobati eksaserbasi dalam perawatan primer
Terapi awal utama termasuk pemberian berulang bronkodilator inhalasi kerja pendek,
pengenalan awal
kortikosteroid sistemik, dan suplementasi oksigen aliran terkontrol . 491 Tujuannya adalah
meredakan obstruksi aliran udara dengan cepat
dan hipoksemia, mengatasi patofisiologi inflamasi yang mendasarinya, dan mencegah
kekambuhan.
Halaman 110
109
Kotak 4-3. Manajemen eksaserbasi asma dalam perawatan primer (dewasa, remaja,
anak-anak 6-11 tahun)
O 2 : oksigen; DTP: puncak aliran ekspirasi; SABA: short-acting beta 2 -agonist (dosis untuk
salbutamol).
Halaman 111
110
Beta 2 -agonis short-acting hirup
Untuk eksaserbasi ringan hingga sedang, pemberian SABA inhalasi berulang (hingga 4-10
isapan setiap 20 menit untuk
jam pertama) adalah cara yang efektif dan efisien untuk mencapai pembalikan cepat dari
batas aliran udara n 504 (Bukti A). Setelah yang pertama
setiap jam, dosis SABA yang dibutuhkan bervariasi mulai dari 4–10 tiupan setiap 3-4 jam
hingga 6–10 tiupan setiap 1-2 jam, atau lebih
sering. Tidak diperlukan SABA tambahan jika ada respons yang baik terhadap pengobatan
awal (misalnya DTP> 60-80% dari yang diperkirakan atau
pribadi terbaik selama 3-4 jam).
Pengiriman SABA melalui pMDI dan spacer atau DPI mengarah ke peningkatan serupa
dalam fungsi paru-paru seperti pengiriman melalui
nebulizer504, 505 (Bukti A); Namun, pasien dengan asma berat akut tidak dimasukkan dalam
penelitian ini. Yang paling
rute pengiriman yang hemat biaya adalah pMDI dan spacer,506 asalkan pasien dapat
menggunakan perangkat ini. Karena statis
mengisi spacer plastik, mereka harus pra-dicuci dengan deterjen dan dikeringkan dengan
udara agar siap untuk segera digunakan.
Terapi oksigen terkontrol (jika ada)
Terapi oksigen harus dititrasi terhadap oksimetri nadi (jika tersedia) untuk mempertahankan
saturasi oksigen pada 93-95% (94-
98% untuk anak-anak 6-11 tahun). Terapi oksigen terkontrol atau dititrasi memberikan hasil
klinis yang lebih baik daripada aliran tinggi 100%
terapi oksigen y 507-509 (Bukti B). Oksigen tidak boleh ditahan jika oksimetri tidak tersedia,
tetapi pasien harus
dimonitor untuk kerusakan, mengantuk atau kelelahan.
Kortikosteroid sistemik
OCS harus diberikan segera, terutama jika pasien memburuk, atau sudah meningkatkan
pereda dan
obat pengontrol sebelum menyajikan (Bukti B). Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa
adalah 1 mg prednisolon / kg / hari
atau setara hingga maksimal 50 mg / hari, dan 1-2 mg / kg / hari untuk anak-anak 6-11 tahun
hingga maksimal 40
mg / hari). OCS biasanya harus dilanjutkan selama 5-7 hari510, 511 (Bukti B). Pasien harus
diberitahu tentang hal biasa
efek samping, termasuk gangguan tidur, peningkatan nafsu makan, refluks dan perubahan
suasana hati.503
Obat pengontrol
Pasien yang sudah diresepkan obat pengontrol harus diberikan saran tentang meningkatkan
dosis untuk selanjutnya
2–4 minggu, sebagaimana dirangkum dalam Kotak 4-2 (hlm. 107). Pasien yang saat ini tidak
minum obat pengontrol harus mulai
pada terapi yang mengandung ICS reguler, karena pengobatan asma hanya SABA tidak lagi
direkomendasikan. Eksaserbasi
membutuhkan perawatan medis menunjukkan bahwa pasien berada pada peningkatan risiko
eksaserbasi di masa depan (Kotak 2-2, hal. 31) .
Antibiotik (tidak disarankan)
Bukti tidak mendukung peran antibiotik dalam eksaserbasi asma kecuali ada bukti kuat
infeksi paru-paru
(misalnya demam dan dahak purulen atau bukti radiografi pneumonia).512 Perawatan agresif
dengan kortikosteroid
harus diimplementasikan sebelum antibiotik dipertimbangkan.
Meninjau respons
Selama perawatan, pasien harus dimonitor, dan pengobatan dititrasi sesuai dengan respon
mereka. Pasien yang
hadir dengan tanda-tanda eksaserbasi parah atau yang mengancam jiwa (Kotak 4-3,
hal .109) , yang gagal menanggapi pengobatan, atau yang
terus memburuk harus segera ditransfer ke fasilitas perawatan akut. Pasien dengan respons
yang lambat atau lambat
Perawatan SABA harus dipantau secara ketat.
Bagi banyak pasien, fungsi paru-paru dapat dipantau setelah terapi SABA dimulai. Perawatan
tambahan harus dilanjutkan
sampai PEF atau FEV 1 mencapai dataran tinggi atau (idealnya) kembali ke kondisi terbaik
pasien sebelumnya. Keputusan kemudian dapat dibuat
apakah akan mengirim pasien ke rumah atau memindahkannya ke fasilitas perawatan akut.
Halaman 112
111
Mengikuti
Obat pelepasan harus mencakup obat pereda yang diperlukan, kursus singkat OCS dan
pengontrol reguler
pengobatan. Perawatan khusus SABA tidak dianjurkan. Teknik inhalasi dan kepatuhan harus
ditinjau sebelumnya
melepaskan. Pasien harus disarankan untuk menggunakan inhaler pereda mereka hanya
sesuai kebutuhan, daripada secara rutin. Tindak lanjut
janji temu harus diatur sekitar 2-7 hari kemudian, tergantung pada konteks klinis dan sosial.
Pada ulasan kunjungan, penyedia layanan kesehatan harus menilai apakah flare-up telah
terselesaikan, dan apakah OCS bisa
berhenti. Mereka harus menilai tingkat kontrol gejala dan faktor risiko
pasien; mengeksplorasi potensi penyebab
eksaserbasi; dan tinjau rencana tindakan asma tertulis (atau berikan jika pasien belum
memilikinya).
Perawatan pengontrol pemeliharaan umumnya dapat dikembalikan ke tingkat pra-eksaserbasi
2-4 minggu setelahnya
eksaserbasi, kecuali eksaserbasi didahului oleh gejala yang menunjukkan asma kronis yang
tidak terkontrol. Di
situasi ini, asalkan teknik inhalasi dan kepatuhan telah diperiksa, peningkatan dalam
pengobatan (Kotak 3-5, hal .46) adalah
ditunjukkan.
MANAJEMEN EXACERBATIONS ASTHMA DI DEPARTEMEN DARURAT
Eksaserbasi asma yang parah adalah keadaan darurat medis yang mengancam jiwa, yang
paling aman ditangani secara akut
pengaturan perawatan misalnya gawat darurat (Kotak 4-4). Manajemen asma di unit
perawatan intensif berada di luar batas
ruang lingkup laporan ini dan pembaca mengacu pada tinjauan komprehensif terbaru . 513
Penilaian
Sejarah
Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik harus dilakukan bersamaan dengan inisiasi terapi
yang segera.
• Waktu timbul dan penyebab (jika diketahui) dari eksaserbasi ini
• Beratnya gejala asma, termasuk olahraga yang membatasi atau mengganggu tidur
• Gejala anafilaksis
• Faktor risiko kematian terkait asma (Kotak 4-1, hal .103)
• Semua obat pereda dan pengontrol saat ini, termasuk dosis dan perangkat yang ditentukan,
pola kepatuhan, apa saja
perubahan dosis terbaru, dan respons terhadap terapi saat ini.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik harus menilai:
• Tanda-tanda keparahan eksaserbasi (Kotak 4-4), termasuk tanda-tanda vital (misalnya
tingkat kesadaran, suhu, denyut nadi
laju, laju pernapasan, tekanan darah, kemampuan untuk menyelesaikan kalimat, penggunaan
otot aksesori)
• Faktor-faktor rumit (misalnya anafilaksis, pneumonia, atelektasis, pneumotoraks, atau
pneumomediastinum)
• Tanda-tanda kondisi alternatif yang dapat menjelaskan sesak napas akut (misalnya gagal
jantung, laring yang diinduksi
obstruksi, benda asing yang dihirup atau emboli paru).
Penilaian obyektif
Penilaian obyektif juga diperlukan karena pemeriksaan fisik saja mungkin tidak menunjukkan
tingkat keparahan
eksaserbasi.514, 515 Namun, pasien, dan bukan nilai-nilai laboratorium mereka, harus
menjadi fokus pengobatan.
• Pengukuran fungsi paru-paru : ini sangat dianjurkan. Jika mungkin, dan tanpa menunda
pengobatan,
PEF atau FEV 1 harus direkam sebelum pengobatan dimulai, meskipun spirometri mungkin
tidak dapat dilakukan pada anak-anak
dengan asma akut. Fungsi paru-paru harus dipantau pada satu jam dan pada interval sampai
respons yang jelas
pengobatan telah terjadi atau sebuah dataran tinggi tercapai.
• Saturasi oksigen : ini harus dipantau secara ketat, lebih disukai dengan oksimetri nadi. Ini
sangat berguna dalam
anak-anak jika mereka tidak dapat melakukan PEF. Pada anak-anak, saturasi oksigen
biasanya> 95%, dan saturasi <92%
adalah prediktor perlunya rawat inap n 516(Bukti C). Tingkat saturasi <90% pada anak-anak
atau orang dewasa memberi sinyal
Halaman 113
112
butuhkan untuk terapi agresif. Tunduk pada urgensi klinis, saturasi harus dinilai sebelum
oksigen
dimulai, atau 5 menit setelah oksigen dihilangkan atau ketika saturasi stabil.
• Pengukuran gas darah arteri tidak diperlukan secara rutin : 517 Harus dipertimbangkan
untuk pasien PEF atau
FEV 1 <50% diprediksi,518 atau bagi mereka yang tidak menanggapi pengobatan awal atau
memburuk. Tambahan
oksigen yang terkontrol harus dilanjutkan sementara gas darah diperoleh. Selama eksaserbasi
asma PaCO2 adalah
sering di bawah normal (<40 mmHg). Kelelahan dan mengantuk menunjukkan bahwa
pCO 2 mungkin meningkat dan jalan napas
intervensi mungkin diperlukan. PaO 2 <60 mmHg (8 kPa) dan normal atau meningkat
PaCO 2 (terutama> 45 mmHg, 6
kPa) menunjukkan kegagalan pernapasan.
• Rontgen toraks (CXR) tidak direkomendasikan secara rutin: Pada orang dewasa, CXR
harus dipertimbangkan jika ada komplikasi atau
diduga proses kardiopulmoner alternatif (terutama pada pasien yang lebih tua), atau untuk
pasien yang tidak
menanggapi pengobatan di mana pneumotoraks mungkin sulit didiagnosis secara
klinis.519 Demikian pula, pada anak-anak,
CXR rutin tidak dianjurkan kecuali ada tanda-tanda fisik yang menunjukkan pneumotoraks,
parenkim
penyakit atau benda asing yang dihirup. Fitur yang terkait dengan temuan CXR positif pada
anak-anak termasuk demam, tidak
riwayat asma keluarga, dan temuan pemeriksaan paru-paru lokal.520
Perawatan dalam pengaturan perawatan akut seperti gawat darurat
Perawatan berikut ini biasanya diberikan bersamaan untuk mencapai perbaikan cepat.521
Oksigen
Untuk mencapai saturasi oksigen arteri 93-95% (94-98% untuk anak-anak 6-11 tahun),
oksigen harus diberikan oleh
kanula atau topeng hidung. Pada eksaserbasi berat, terapi oksigen aliran rendah terkontrol
menggunakan oksimetri nadi untuk dipertahankan
saturasi pada 93-95% dikaitkan dengan hasil fisiologis yang lebih baik daripada dengan terapi
oksigen 100% aliran tinggi507-509
(Bukti B). Namun, terapi oksigen tidak boleh ditahan jika oksimetri nadi tidak tersedia (Bukti
D). Setelah itu
pasien telah stabil, pertimbangkan menyapih mereka menggunakan oksigen menggunakan
oksimetri untuk memandu kebutuhan akan terapi oksigen yang sedang berlangsung.
Beta 2 -agonis short-acting hirup
Terapi SABA inhalasi harus sering diberikan untuk pasien dengan asma akut. Yang paling
pengiriman yang efektif dan efisien dilakukan oleh pMDI dengan ruang r 504, 506 (Bukti
A). Bukti kurang kuat pada kondisi parah dan hampir
asma yang fatal. Tinjauan sistematik SABA nebulisasi intermiten dan kontinyu pada asma
akut memberikan pertentangan
hasil. Satu tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam fungsi paru-paru atau masuk
rumah sakit s 522 tapi review kemudian dengan tambahan
studi menemukan penurunan rawat inap dan fungsi paru-paru yang lebih baik dengan
kontinyu dibandingkan dengan nebulisasi intermiten,
khususnya pada pasien dengan fungsi paru yang lebih buruk . 523 Sebuah studi sebelumnya
pada pasien rawat inap menemukan bahwa intermittent on-
terapi permintaan menyebabkan tinggal di rumah sakit secara signifikan lebih pendek,
nebulasi lebih sedikit dan palpitasi lebih sedikit bila dibandingkan
dengan terapi intermiten 4 jam.524 Oleh karena itu, pendekatan yang masuk akal untuk
menghirup SABA dalam eksaserbasi adalah
awalnya menggunakan terapi terus menerus, diikuti oleh terapi on-demand intermiten untuk
pasien rawat inap.
Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan rutin antagonis beta 2 intravena pada pasien
dengan asma berat
eksaserbasi525 (Bukti A).
Epinefrin (untuk anafilaksis)
Epinefrin intramuskular (adrenalin) diindikasikan sebagai tambahan pada terapi standar untuk
asma akut yang berhubungan dengannya
anafilaksis dan angioedema. Ini tidak diindikasikan secara rutin untuk eksaserbasi asma
lainnya.
Halaman 114
113
Kotak 4-4. Manajemen eksaserbasi asma di fasilitas perawatan akut, misalnya gawat
darurat
ICS: kortikosteroid inhalasi; ICU: unit perawatan intensif; IV: intravena; O 2 : oksigen; DTP:
puncak aliran ekspirasi; FEV 1 : volume ekspirasi paksa dalam 1 detik
Halaman 115
114
Kortikosteroid sistemik
Kortikosteroid sistemik mempercepat resolusi eksaserbasi dan mencegah kekambuhan, dan
harus digunakan dalam semua hal kecuali yang lain
eksaserbasi paling ringan pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11 tahun.526-
528 (Bukti A). Jika memungkinkan, sistemik
kortikosteroid harus diberikan kepada pasien dalam waktu 1 jam setelah
presentasi.527, 528 Penggunaan kortikosteroid sistemik
sangat penting di unit gawat darurat jika:
• Pengobatan SABA awal gagal mencapai perbaikan gejala yang berkelanjutan
• Eksaserbasi berkembang saat pasien menggunakan OCS
• Pasien memiliki riwayat eksaserbasi sebelumnya yang membutuhkan OCS
Rute persalinan : pemberian oral sama efektifnya dengan intravena. Rute oral lebih disukai
karena lebih cepat, lebih sedikit
invasif dan lebih murah.529, 530 Untuk anak-anak, formulasi cair lebih disukai daripada
tablet. OCS membutuhkan setidaknya 4 jam
untuk menghasilkan perbaikan klinis. Kortikosteroid intravena dapat diberikan ketika pasien
terlalu dispnea
menelan; jika pasien muntah; atau ketika pasien memerlukan ventilasi atau intubasi non-
invasif. Pada pasien habis
dari unit gawat darurat, kortikosteroid intramuskular dapat menjadi alternatif untuk program
OCS
mencegah kekambuhan , 531 terutama jika ada kekhawatiran tentang kepatuhan dengan
terapi oral.532 Namun, ada
tidak cukup bukti untuk merekomendasikan intramuskular dibandingkan kortikosteroid
oral.533
Dosis : dosis harian OCS setara dengan 50 mg prednisolon sebagai dosis pagi tunggal, atau
200 mg hidrokortison dalam
dosis terbagi, cukup untuk sebagian besar pasien (Bukti B). Untuk anak-anak, dosis OCS 1-2
mg / kg hingga maksimum
40 mg / hari memadai.534
Durasi : Kursus 5 dan 7 hari pada orang dewasa terbukti sama efektifnya dengan kursus 10
dan 14 hari
masing-masing , 510, 511 dan kursus 3-5 hari pada anak-anak biasanya dianggap cukup
(Bukti B). Deksametason oral
selama 1-2 hari535 juga dapat digunakan tetapi ada kekhawatiran tentang efek samping
metabolik jika diteruskan melebihi 2
hari.536, 537 Bukti dari studi di mana semua pasien mengambil ICS pemeliharaan setelah
pulang menunjukkan bahwa ada
tidak ada manfaat dalam mengurangi dosis OCS, baik dalam jangka pendek 538 m atau lebih
dari beberapa minggu539 (Bukti B).
Kortikosteroid inhalasi
Dalam departemen darurat : ICS dosis tinggi yang diberikan dalam satu jam pertama setelah
presentasi mengurangi kebutuhan
rawat inap pada pasien yang tidak menerima kortikosteroid sistemik s 528 (Bukti A). Saat
diberikan selain sistemik
kortikosteroid, bukti conflictin g 528 (Bukti B). Secara keseluruhan, ICS ditoleransi dengan
baik; Namun, biaya adalah signifikan
faktor, dan agen, dosis dan durasi pengobatan dengan ICS dalam pengelolaan asma dalam
keadaan darurat
departemen tetap tidak jelas.
Pada saat pulang ke rumah : pasien harus diberi resep perawatan ICS berkelanjutan yang
berkelanjutan sejak terjadinya a
eksaserbasi parah adalah faktor risiko eksaserbasi di masa depan (Bukti B) (Kotak 2-
2, hal.31 ), dan mengandung ICS
obat-obatan secara signifikan mengurangi risiko kematian terkait asma atau rawat
inap170 (Bukti A). Perawatan khusus SABA
asma tidak lagi direkomendasikan. Untuk hasil jangka pendek seperti kambuh yang
membutuhkan perawatan, gejala, dan
kualitas hidup, tinjauan sistematis tidak menemukan perbedaan yang signifikan ketika ICS
ditambahkan ke kortikosteroid sistemik
setelah keluar . 540 Ada beberapa bukti, bagaimanapun, bahwa ICS pasca-discharge sama
efektifnya dengan sistemik
kortikosteroid untuk eksaserbasi ringan, tetapi batas kepercayaannya luas.540 (Bukti
B). Biaya mungkin signifikan
faktor untuk pasien dalam penggunaan ICS dosis tinggi, dan studi lebih lanjut diperlukan
untuk menetapkan peran mereka . 540
Perawatan lainnya
Ipratropium bromide
Untuk orang dewasa dan anak-anak dengan eksaserbasi sedang-berat, perawatan di gawat
darurat dengan kedua SABA
dan ipratropium, antikolinergik kerja pendek, dikaitkan dengan lebih sedikit rawat inap dan
peningkatan yang lebih besar di
PEF dan FEV 1 dibandingkan dengan SABA saja.541-543 Untuk anak-anak yang dirawat di
rumah sakit karena asma akut, tidak ada manfaat yang terlihat
menambahkan ipratropium ke SABA, termasuk tidak ada pengurangan lama menginap.544
BAHAN HAK CIPTA- JANGAN SALINAN ATAU MENDISTRIBUSIKAN
Halaman 116
115
Aminofilin dan teofilin
Aminofilin dan teofilin intravena tidak boleh digunakan dalam manajemen eksaserbasi asma,
mengingat
profil efikasi dan keamanannya yang buruk, dan efektivitas yang lebih besar dan keamanan
relatif SABA.545 Penggunaan
aminofilin intravena dikaitkan dengan efek samping yang parah dan berpotensi fatal,
terutama pada pasien
diobati dengan teofilin rilis berkelanjutan. Pada orang dewasa dengan eksaserbasi asma berat,
tambahkan pengobatan dengan
aminofilin tidak meningkatkan hasil dibandingkan dengan SABA saja.545
Magnesium
Magnesium sulfat intravena tidak dianjurkan untuk penggunaan rutin pada eksaserbasi
asma; Namun, kapan
diberikan sebagai infus 2 g tunggal selama 20 menit, itu mengurangi masuk rumah sakit pada
beberapa pasien, termasuk orang dewasa
dengan FEV 1 <25-30% diprediksi saat presentasi; orang dewasa dan anak-anak yang gagal
menanggapi pengobatan awal dan memiliki
hipoksemia persisten; dan anak-anak yang FEV 1 gagal mencapai 60% diprediksi setelah 1
jam mobil dan 546-548 (Bukti A).
Percobaan acak dan terkontrol yang mengecualikan pasien dengan asma yang lebih parah
tidak menunjukkan manfaat dengan penambahan
magnesium intravena atau nebulisasi dibandingkan dengan plasebo dalam perawatan rutin
eksaserbasi asma pada orang dewasa dan
remaja549-551 atau anak-anak . 550, 552 (Bukti B).
Terapi oksigen helium
Tinjauan sistematis studi yang membandingkan helium-oksigen dengan udara-oksigen
menunjukkan tidak ada peran untuk intervensi ini
dalam perawatan rutin (Bukti B), tetapi dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak
menanggapi terapi standar; namun,
masalah ketersediaan, biaya dan teknis harus dipertimbangkan . 553
Ada bukti terbatas untuk mendukung peran LTRA oral atau intravena pada asma akut. Studi
kecil miliki
menunjukkan peningkatan fungsi paru-paru554, 555 tetapi peran klinis agen ini memerlukan
studi lebih lanjut.
Kombinasi ICS-LABA
Peran obat-obatan ini di gawat darurat atau rumah sakit tidak jelas. Satu studi menunjukkan
dosis tinggi itu
budesonide-formoterol pada pasien di gawat darurat, yang semuanya menerima prednisolon,
memiliki kemanjuran yang sama
dan profil keamanan ke SABA , 556 tetapi studi lebih lanjut diperlukan. Studi lain meneliti
penambahan salmeterol ke OCS untuk
pasien rawat inap, tetapi tidak cukup kuat untuk mendukung rekomendasi.557
Antibiotik (tidak disarankan)
Bukti tidak mendukung peran antibiotik dalam eksaserbasi asma kecuali ada bukti kuat
infeksi paru-paru
(misalnya demam atau dahak purulen atau bukti radiografi pneumonia).512 Perawatan agresif
dengan kortikosteroid
harus diimplementasikan sebelum antibiotik dipertimbangkan.
Obat penenang
Sedasi harus dihindari selama eksaserbasi asma karena efek depresi pernafasan
obat ansiolitik dan hipnotis. Hubungan antara penggunaan obat-obatan ini dan kematian
akibat asma yang dapat dihindari telah terjadi
dilaporkan . 558, 559
Ventilasi non-invasif (NIV)
Bukti mengenai peran NIV dalam asma lemah. Tinjauan sistematis mengidentifikasi lima
studi yang melibatkan 206
peserta dengan asma berat akut diobati dengan NIV atau plasebo . 560 Dua penelitian tidak
menemukan perbedaan dalam kebutuhan
intubasi endotrakeal tetapi satu penelitian mengidentifikasi lebih sedikit penerimaan dalam
kelompok NIV. Tidak ada kematian yang dilaporkan
belajar. Mengingat ukuran studi yang kecil, tidak ada rekomendasi yang ditawarkan. Jika NIV
dicoba, pasien harus dipantau
erat (Bukti D). Seharusnya tidak dicoba pada pasien yang gelisah, dan pasien tidak boleh
dibius
menerima NIV (Bukti D).
Halaman 117
116
Meninjau respons
Status klinis dan saturasi oksigen harus dinilai kembali sesering mungkin, dengan perawatan
lebih lanjut dititrasi sesuai dengan
respons pasien (Kotak 4-4, hlm. 113). Fungsi paru-paru harus diukur setelah satu jam, yaitu
setelah tiga pertama
perawatan bronkodilator, dan pasien yang memburuk walaupun ada pengobatan
bronkodilator dan kortikosteroid intensif
harus dievaluasi kembali untuk dipindahkan ke unit perawatan intensif.
Kriteria rawat inap versus keluar dari unit gawat darurat
Dari analisis retrospektif, status klinis (termasuk kemampuan untuk berbaring datar) dan
fungsi paru-paru 1 jam setelah dimulainya
pengobatan adalah prediktor yang lebih dapat diandalkan tentang perlunya rawat inap
daripada status pasien pada saat kedatangan . 561, 562
Rekomendasi konsensus dalam penelitian lain adalah:563
• Jika FEV 1 atau PEF pra-perawatan diperkirakan <25% atau terbaik secara pribadi, atau
FEV 1 atau PEF pasca-perawatan <40%
diprediksi atau terbaik secara pribadi, rawat inap dianjurkan.
• Jika fungsi paru pasca perawatan diprediksi 40-60%, kemungkinan keluar setelah
mempertimbangkan risiko pasien
faktor (Kotak 4-1, hal .103) dan ketersediaan perawatan lanjutan.
• Jika fungsi paru pasca perawatan diprediksi> 60% atau terbaik secara pribadi,
direkomendasikan keluar setelah mempertimbangkan
faktor risiko dan ketersediaan perawatan lanjutan.
Faktor-faktor lain yang terkait dengan peningkatan kemungkinan kebutuhan untuk masuk
termasuk:564-566
• Jenis kelamin perempuan, usia yang lebih tua dan ras yang bukan kulit putih
• Penggunaan lebih dari delapan embusan beta- 2 agagon dalam 24 jam sebelumnya
• Tingkat keparahan eksaserbasi (mis. Kebutuhan untuk resusitasi atau intervensi medis cepat
pada saat kedatangan, laju pernapasan)
> 22 napas / menit, saturasi oksigen <95%, PEF akhir <diprediksi 50%)
• Riwayat eksaserbasi berat di masa lalu (mis. Intubasi, penerimaan asma)
• Kunjungan kantor dan departemen darurat sebelumnya yang tidak dijadwalkan sebelumnya
yang membutuhkan penggunaan OCS
Secara keseluruhan, faktor-faktor risiko ini harus dipertimbangkan oleh dokter ketika
membuat keputusan untuk masuk / keluar
pasien dengan asma dikelola dalam pengaturan perawatan akut. Keadaan sosial pasien juga
harus dipertimbangkan.
Perencanaan pelepasan
Sebelum keluar dari departemen darurat atau rumah sakit ke rumah, pengaturan harus dibuat
untuk tindak lanjut
janji dalam waktu satu minggu, dan strategi untuk meningkatkan manajemen asma termasuk
obat-obatan, keterampilan inhaler dan
rencana tindakan asma tertulis, harus diatasi (Kotak 4-5).248
Tindak lanjuti setelah presentasi departemen gawat darurat atau rawat inap untuk
asma
Setelah keluar, pasien harus diperiksa oleh penyedia layanan kesehatan mereka secara teratur
selama minggu-minggu berikutnya sampai
kontrol gejala yang baik tercapai dan fungsi paru-paru terbaik pribadi tercapai atau
dilampaui. Insentif seperti gratis
pengingat transportasi dan telepon meningkatkan tindak lanjut perawatan primer tetapi tidak
menunjukkan efek pada hasil jangka panjang . 248
Pasien yang keluar setelah presentasi gawat darurat atau rawat inap untuk asma harus
terutama
ditargetkan untuk program pendidikan asma, jika ada. Pasien yang dirawat di rumah sakit
mungkin khususnya
menerima informasi dan saran tentang penyakit mereka. Penyedia layanan kesehatan harus
mengambil kesempatan untuk meninjau:
• Pemahaman pasien tentang penyebab eksaserbasi asma mereka
• Faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk eksaserbasi (termasuk, jika relevan, merokok)
(Kotak 3-8, hal .57 )
• Pemahaman pasien tentang tujuan dan penggunaan obat yang benar
• Tindakan yang perlu dilakukan pasien untuk merespons gejala yang memburuk atau aliran
puncak.
Setelah presentasi gawat darurat, program intervensi komprehensif yang mencakup
pengontrol optimal
manajemen, teknik inhaler, dan unsur-unsur pendidikan manajemen diri (pemantauan diri,
rencana tindakan tertulis dan
ulasan reguler140) berbiaya efektif dan telah menunjukkan peningkatan yang signifikan
dalam hasil asma 248 (Bukti B).
Halaman 118
117
Rujukan untuk saran ahli harus dipertimbangkan untuk pasien yang telah dirawat di rumah
sakit untuk asma, atau yang berulang kali
hadir untuk pengaturan perawatan akut meskipun memiliki penyedia perawatan primer. Tidak
ada studi terbaru yang tersedia, tetapi lebih awal
penelitian menunjukkan bahwa tindak lanjut oleh seorang spesialis dikaitkan dengan lebih
sedikit kunjungan departemen darurat berikutnya
rawat inap dan kontrol asma yang lebih baik . 248
Kotak 4-5. Manajemen pelepasan setelah rumah sakit atau perawatan gawat darurat
untuk asma
Obat-obatan
Kortikosteroid inhalasi (ICS)
Mulailah ICS sebelum dibuang, jika tidak ditentukan sebelumnya (Kotak 3-4, hal.45 ). Pasien
saat ini diresepkan yang mengandung ICS
obat umumnya harus ditingkatkan pengobatannya selama 2-4 minggu (Kotak 4-2, p.107 ) dan
harus diingatkan
tentang pentingnya kepatuhan dengan penggunaan sehari-hari.
Kortikosteroid oral (OCS)
Meresepkan paling tidak kursus 5-7 hari OCS untuk orang dewasa (prednisolon atau setara
40-50 mg / hari) dan 3-5 hari untuk
anak-anak (1-2 mg / kg / hari hingga maksimal 40 mg / hari). Tinjau kemajuan sebelum
menghentikan OCS. Jika OCS adalah
deksametason, pengobatan hanya untuk total 1-2 hari. Untuk pasien yang dianggap berisiko
kepatuhan rendah, intramuskuler
kortikosteroid dapat dipertimbangkan d 533 (Bukti B).
Obat pereda
Pindahkan pasien kembali ke yang diperlukan daripada menggunakan obat pereda biasa,
berdasarkan gejala dan objektif
perbaikan. Jika ipratropium bromide digunakan di departemen darurat atau rumah sakit,
mungkin dengan cepat
dihentikan, karena tidak mungkin memberikan manfaat berkelanjutan.
Faktor risiko yang berkontribusi pada eksaserbasi
Identifikasi faktor-faktor yang mungkin berkontribusi pada eksaserbasi dan terapkan strategi
untuk mengurangi risiko yang dapat dimodifikasi
faktor (Kotak 3-8, hal .57) . Eksaserbasi yang cukup parah sehingga memerlukan rawat inap
dapat menyebabkan iritasi atau alergen
pajanan, perawatan jangka panjang yang tidak memadai, masalah dengan kepatuhan, dan /
atau kurangnya rencana tindakan asma tertulis, seperti
serta faktor-faktor yang tidak dapat dihindari seperti infeksi saluran pernapasan virus.
Keterampilan manajemen diri dan rencana tindakan asma tertulis
• Tinjau teknik inhaler (Kotak 3-12, hlm. 70) .
• Tinjau teknik dengan PEF meter jika digunakan.
• Berikan rencana tindakan asma tertulis (Kotak 4-2, hlm. 107) atau tinjau rencana pasien
yang ada, baik pada saat pulang atau sebagai
sesegera mungkin sesudahnya. Pasien keluar dari gawat darurat dengan rencana aksi dan PEF
meter memiliki hasil yang lebih baik daripada pasien yang keluar tanpa sumber daya ini . 567
• Mengevaluasi respons pasien terhadap eksaserbasi. Jika tidak memadai, tinjau rencana
tindakan dan berikan tertulis
panduan untuk membantu jika asma memburuk lagi . 567, 568
• Tinjau penggunaan perawatan pengontrol pasien sebelum dan selama eksaserbasi. Apakah
itu meningkat segera dan
seberapa banyak? Apakah OCS ditambahkan dan jika tidak, mengapa tidak? Pertimbangkan
untuk menyediakan kursus singkat OCS yang akan tersedia
eksaserbasi selanjutnya.
Tindak lanjuti janji temu
Perjanjian tindak lanjut dalam waktu 2 hari setelah pemulangan harus dilakukan dengan
penyedia layanan kesehatan biasa pasien, untuk
memastikan bahwa perawatan dilanjutkan, bahwa gejala asma terkontrol dengan baik, dan
fungsi paru-paru pasien
mencapai yang terbaik pribadi mereka (jika diketahui).
ICS: kortikosteroid inhalasi; OCS: kortikosteroid oral; DTP: puncak aliran ekspirasi
Halaman 119
Halaman 120
Bab 5.
Diagnosis dan perawatan awal
dari
asma, COPD
dan asma-COPD
tumpang tindih (ACO)
Proyek bersama GINA dan GOLD
Halaman 121
120
5. Diagnosis asma, COPD dan Asthma-COPD tumpang tindih
POIN PENTING
• Membedakan asma dari COPD bisa menimbulkan masalah, terutama pada perokok dan
orang dewasa yang lebih tua. Beberapa pasien mungkin
memiliki gambaran klinis asma dan PPOK
• Istilah deskriptif tumpang tindih asma-PPOK (ACO) mungkin berguna untuk menjaga
kesadaran oleh dokter, peneliti
dan pengatur kebutuhan pasien ini, karena sebagian besar pedoman dan uji klinis adalah
tentang asma saja atau
COPD saja.
• Namun, istilah asma-PPOK tumpang tindih tidak menggambarkan entitas penyakit
tunggal. Sebaliknya, untuk asma dan
COPD, itu termasuk pasien dengan beberapa bentuk penyakit saluran udara (fenotip) yang
disebabkan oleh berbagai penyakit
mekanisme dasar yang berbeda.
• Dengan demikian, untuk menghindari kesan bahwa ini adalah penyakit tunggal, istilah
Sindrom Tumpang tindih Asma COPD
(ACOS), yang digunakan dalam versi sebelumnya dari dokumen ini, tidak lagi disarankan.
• Di luar pusat spesialis, pendekatan bertahap untuk diagnosis disarankan, dengan pengakuan
adanya kronis
penyakit saluran udara, kategorisasi sindrom asma karakteristik, PPOK karakteristik, atau
ACO, konfirmasi
pembatasan aliran udara kronis oleh spirometri dan, jika perlu, rujukan untuk investigasi
khusus.
• Meskipun pengakuan awal dan pengobatan ACO dapat dilakukan dalam perawatan primer,
rujukan untuk konfirmasi
investigasi dianjurkan, karena hasil untuk ACO sering lebih buruk daripada untuk asma atau
COPD saja.
• Basis bukti untuk mengobati ACO sangat terbatas, karena kurangnya studi farmakoterapi
pada populasi ini.
• Rekomendasi untuk perawatan awal, untuk kemanjuran dan keamanan klinis, adalah:
• Untuk pasien dengan gejala asma: resepkan terapi pengontrol yang adekuat termasuk
inhaled corticosteroids (ICS),
tetapi bukan bronkodilator jangka panjang saja sebagai monoterapi;
• Untuk pasien dengan COPD: resepkan pengobatan simtomatik yang sesuai dengan
bronkodilator atau kombinasi ICS-
terapi bronkodilator, tetapi tidak ICS saja sebagai monoterapi;
• Untuk ACO, obati dengan ICS dalam dosis rendah atau sedang (tergantung pada tingkat
gejala); perawatan tambahan dengan LABA
dan / atau LAMA biasanya juga diperlukan. Jika ada gejala asma, hindari monoterapi LABA;
• Semua pasien dengan keterbatasan aliran udara kronis harus menerima perawatan yang
sesuai untuk masalah klinis lainnya, termasuk
saran tentang penghentian merokok, aktivitas fisik, dan pengobatan komorbiditas.
• Deskripsi asma-PPOK yang berdasarkan konsensus ini dimaksudkan untuk memberikan
nasihat sementara kepada dokter,
sambil merangsang studi lebih lanjut tentang karakteristik, mekanisme yang mendasari dan
perawatan untuk hal ini
masalah klinis.
OBJEKTIF
Tujuan utama dari dokumen berbasis konsensus ini adalah untuk membantu dokter, terutama
mereka yang berada dalam perawatan primer atau non-medis.
spesialisasi paru, untuk:
• Identifikasi pasien yang memiliki penyakit dengan keterbatasan aliran udara kronis
• Membedakan asma tipikal dari COPD tipikal dan dari asma-COPD overlap (ACO)
• Tentukan pengobatan awal dan / atau kebutuhan untuk rujukan
Ini juga bertujuan untuk merangsang penelitian ACO, dengan mempromosikan:
• Studi karakteristik dan hasil pada populasi luas pasien dengan keterbatasan aliran udara
kronis, daripada
hanya pada populasi dengan diagnosis asma atau COPD, dan
• Meneliti mekanisme yang mendasari berkontribusi pada ACO, yang mungkin
memungkinkan pengembangan intervensi spesifik
untuk pencegahan dan pengelolaan berbagai jenis penyakit saluran napas kronis.
Halaman 122
121
LATAR BELAKANG UNTUK MENGAGUMKAN ASTHMA, COPD DAN ASTHMA-
COPD OVERLAP
Pada anak-anak dan dewasa muda, diagnosis banding pada pasien dengan gejala pernapasan
berbeda dari pada yang lebih tua
orang dewasa. Begitu penyakit menular dan kondisi non-paru (misalnya penyakit jantung
bawaan, laring diinduksi
obstruksi) telah dikeluarkan, penyakit saluran napas kronis yang paling mungkin pada anak-
anak adalah asma. Ini sering
disertai dengan rinitis alergi. Pada beberapa anak dengan asma , 117 dan pada banyak orang
dewasa dengan riwayat asma,569, 570
Keterbatasan aliran udara persisten dapat ditemukan. Pada orang dewasa (biasanya setelah
usia 40 tahun) COPD menjadi lebih umum,
dan membedakan asma dengan batasan aliran udara kronis dari COPD menjadi masalah,
terutama di antara mereka
perokok.571-574
Proporsi yang signifikan dari pasien yang memiliki gejala pernapasan kronis, terutama pasien
yang lebih tua
diagnosa dan / atau gambaran asma dan PPOK, dan ditemukan memiliki keterbatasan aliran
udara persisten (yaitu yang tidak
sepenuhnya reversibel setelah bronkodilatasi).575-579 Beberapa istilah diagnostik, sebagian
besar termasuk kata 'tumpang tindih', miliki
telah diterapkan pada pasien tersebut, dan topik tersebut telah ditinjau secara
luas . 47, 574.576.580.581 Namun, secara umum tidak ada
istilah atau definisi fitur yang disetujui untuk kategori pembatasan aliran udara kronis ini,
meskipun berdasarkan definisi
konsensus telah diterbitkan untuk tumpang tindih pada pasien dengan COPD yang ada . 582
Terlepas dari ketidakpastian ini, ada kesepakatan luas bahwa pasien dengan fitur asma dan
PPOK
sering mengalami eksaserbasi,47, 576 memiliki kualitas hidup yang buruk , 47, 583 lebih
cepat penurunan fungsi paru-paru dan tinggi
kematian , 576 dan mengkonsumsi sumber daya layanan kesehatan dalam jumlah yang tidak
proporsional47, 584 daripada asma atau COPD saja. Dalam hal ini
melaporkan, proporsi pasien dengan gejala asma dan PPOK tidak jelas dan akan dipengaruhi
oleh
kriteria inklusi awal yang digunakan untuk studi dari mana data diambil.
Dalam studi epidemiologi, tingkat prevalensi ACO yang dilaporkan telah berkisar antara 9%
dan 55%, dengan variasi oleh
jenis kelamin dan usia ; 578, 583.585.586 jangkauan luas mencerminkan kriteria yang
berbeda yang telah digunakan oleh simpatisan yang berbeda untuk
mendiagnosis asma dan COPD. Asma dan COPD yang didiagnosis dokter secara bersamaan
dilaporkan antara 15 dan
20% pasien.577, 580.587.588
Dokumen ini menyediakan pendekatan untuk mengidentifikasi pasien dengan asma atau
COPD, dan untuk membedakan ini dari
mereka yang memiliki fitur asma dan COPD yang tumpang tindih, untuk mana istilah
deskriptif asma-COPD overlap (ACO) adalah
disarankan. Istilah Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)576, 580 tidak lagi disarankan,
karena ini sering ditafsirkan
menyiratkan satu penyakit.
DEFINISI
Sama seperti asma dan PPOK adalah penyakit heterogen, masing-masing dengan berbagai
mekanisme yang mendasarinya, ACO juga
tidak mewakili satu penyakit atau fenotip tunggal. Namun, beberapa penelitian telah
memasukkan populasi luas, jadi
mekanisme yang mendasari ACO sebagian besar tidak diketahui, dan definisi formal ACO
tidak dapat diberikan. Sebaliknya, ini
dokumen menyajikan fitur-fitur yang mengidentifikasi dan mengkarakterisasi asma tipikal,
COPD khas dan tumpang tindih asma-COPD,
menganggap bobot yang sama untuk fitur asma dan COPD. Diakui bahwa dalam deskripsi ini
ACO akan berbohong
sejumlah fenotipe yang pada waktunya dapat diidentifikasi dengan karakterisasi yang lebih
rinci berdasarkan klinis,
pengidentifikasi patofisiologis dan genetik.589-591 Misalnya, studi jangka panjang
menunjukkan bahwa sekitar setengah dari pasien dengan
Keterbatasan aliran udara persisten dalam kehidupan dewasa mencapai posisi ini dengan
penurunan cepat dari fungsi paru normal di awal
dewasa, sedangkan separuh lainnya memiliki tingkat penurunan normal dari fungsi paru-paru
awal yang rendah pada awal masa dewasa . 570 Beberapa
pasien dengan PPOK mengalami peningkatan dahak dan / atau eosinofil darah, yang
sebelumnya dianggap sebagai karakteristik
asma, dan ini dapat dikaitkan dengan risiko eksaserbasi dan respons terhadap
kortikosteroid.592-594
Tujuan utama dari pendekatan ini, berdasarkan bukti saat ini , adalah untuk memberikan
saran sementara yang praktis
dokter, terutama mereka dalam perawatan primer dan spesialisasi non-paru, tentang
diagnosis, pengobatan awal yang aman, dan
rujukan bila perlu.
Ringkasan karakteristik kunci dari asma tipikal, COPD tipikal dan tumpang tindih asma-
COPD disajikan pada
Kotak 5-2a, menunjukkan persamaan dan perbedaan dalam sejarah dan investigasi.
Halaman 123
122
Kotak 5-1. Definisi asma dan COPD saat ini, dan deskripsi klinis tumpang tindih asma-
COPD
Asma
Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan saluran napas
kronis. Ini didefinisikan oleh sejarah
gejala pernapasan seperti mengi, sesak napas, sesak dada dan batuk yang bervariasi dari
waktu ke waktu
intensitas, bersama dengan batasan aliran udara ekspirasi variabel. [GINA 2018]595
COPD
Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) adalah penyakit umum, dapat dicegah dan diobati
yang ditandai dengan
gejala pernapasan persisten dan keterbatasan aliran udara yang disebabkan oleh jalan napas
dan / atau kelainan alveolar biasanya disebabkan
oleh paparan signifikan terhadap partikel atau gas berbahaya. [EMAS 2018 ] 596
Tumpang tindih Asma-PPOK (ACO) - bukan definisi, tetapi deskripsi untuk
penggunaan klinis
Tumpang tindih asma-PPOK (ACO) ditandai dengan keterbatasan aliran udara persisten
dengan beberapa fitur yang biasanya terkait
dengan asma dan beberapa fitur yang biasanya terkait dengan COPD. Tumpang tindih asma-
PPOK karena itu diidentifikasi secara klinis
berlatih dengan fitur yang dibagikan dengan asma dan COPD.
Ini bukan definisi, tetapi deskripsi untuk penggunaan klinis, karena tumpang tindih asma-
PPOK mencakup beberapa klinis yang berbeda
fenotip dan kemungkinan ada beberapa mekanisme dasar yang berbeda.
PENDEKATAN STEPWISE TERHADAP DIAGNOSIS PASIEN DENGAN GEJALA
PERNAPASAN
LANGKAH 1: Apakah pasien memiliki penyakit saluran napas kronis?
Langkah pertama dalam mendiagnosis kondisi ini adalah mengidentifikasi pasien yang
berisiko atau memiliki kemungkinan kronis
penyakit saluran udara, dan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain gejala
pernapasan. Ini didasarkan pada medis yang terperinci
riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan investigasi lainnya.50, 573.597.598
Riwayat Klinis
Fitur-fitur yang menjadi pertimbangan cepat penyakit saluran napas kronis meliputi:
• Riwayat batuk kronis atau berulang, produksi sputum, dispnea, atau mengi; atau berulang
lebih rendah akut
infeksi saluran pernapasan
• Laporan diagnosis dokter sebelumnya tentang asma atau COPD
• Riwayat pengobatan sebelumnya dengan obat yang dihirup
• Riwayat merokok tembakau dan / atau zat lain
• Paparan terhadap bahaya lingkungan, mis. Paparan pekerjaan atau domestik terhadap
polutan udara
Pemeriksaan fisik
• Mungkin normal
• Bukti hiperinflasi dan gambaran lain dari penyakit paru kronis atau insufisiensi pernapasan
• Auskultasi abnormal (mengi dan / atau berderak)
Radiologi
• Mungkin normal, terutama pada tahap awal
• Kelainan pada rontgen dada atau CT scan (dilakukan karena alasan lain seperti skrining
kanker paru-paru),
termasuk hiperinflasi, penebalan dinding jalan nafas, perangkap udara, hiperlucensi, bula atau
gambaran emfisema lainnya.
• Dapat mengidentifikasi diagnosis alternatif, termasuk bronkiektasis, bukti infeksi paru-paru
seperti tuberkulosis,
penyakit paru interstitial atau gagal jantung.
Halaman 124
123
Penyaringan kuesioner
Banyak kuesioner skrining telah diusulkan untuk membantu dokter mengidentifikasi subyek
yang berisiko mengalami saluran udara kronis
penyakit, berdasarkan faktor risiko dan fitur klinis di atas.599-601 Kuisioner ini biasanya
khusus konteks,
jadi mereka belum tentu relevan untuk semua negara (di mana faktor risiko dan penyakit
penyerta berbeda), untuk semua praktik
pengaturan dan penggunaan (skrining populasi versus perawatan primer atau sekunder), atau
untuk semua kelompok pasien (penemuan kasus
versus presentasi diri dengan gejala pernapasan versus konsultasi yang dirujuk). Contoh dari
kuesioner ini adalah
disediakan di situs web GINA dan GOLD.
LANGKAH 2. Diagnosis sindrom asma, PPOK, dan COPD asma tumpang tindih pada
pasien dewasa
Mengingat tingkat tumpang tindih antara fitur asma dan COPD (Kotak 5-2a), pendekatan
yang diusulkan berfokus pada
fitur yang paling membantu dalam mengidentifikasi dan membedakan asma tipikal dan
COPD tipikal (Kotak 5-2b).
Sebuah. Kumpulkan fitur-fitur yang mendukung diagnosis asma atau COPD
Dari riwayat hati-hati yang mempertimbangkan usia, gejala (khususnya onset dan progres,
variabilitas, musiman atau
periodisitas dan kegigihan), riwayat masa lalu, faktor risiko sosial dan pekerjaan termasuk
riwayat merokok, sebelumnya
diagnosis dan pengobatan serta respons terhadap pengobatan, bersama dengan fungsi paru-
paru, fitur-fitur yang mendukung diagnostik
profil asma atau COPD dapat dikumpulkan. Kotak centang dalam Kotak 5-2b dapat
digunakan untuk mengidentifikasi fitur-fitur itu
paling konsisten dengan asma dan / atau COPD. Perhatikan bahwa tidak semua fitur asma
dan PPOK terdaftar, tetapi hanya
mereka yang paling mudah membedakan antara asma dan COPD dalam praktek klinis .
b. Bandingkan jumlah fitur yang mendukung diagnosis asma atau diagnosis COPD
Dari Kotak 5-2b, hitung jumlah kotak yang dicentang di setiap kolom. Memiliki beberapa
(tiga atau lebih) fitur
terdaftar untuk asma atau untuk COPD, tanpa adanya diagnosis alternatif, memberikan
kemungkinan yang kuat
diagnosis asma khas atau COPD khas . 601
Namun, tidak adanya fitur khas ini memiliki nilai prediksi yang kurang, dan tidak
mengesampingkan diagnosis
baik penyakit. Misalnya, riwayat alergi meningkatkan kemungkinan bahwa gejala pernapasan
disebabkan oleh asma,
tetapi tidak penting untuk diagnosis asma karena asma non-alergi adalah fenotip asma yang
dikenal baik; dan
atopi adalah umum pada populasi umum termasuk pada pasien yang mengembangkan COPD
di tahun-tahun berikutnya. Ketika seorang pasien
dengan jumlah fitur yang sama pada asma dan PPOK, diagnosis ACO harus dipertimbangkan.
c. Pertimbangkan tingkat kepastian seputar diagnosis asma atau COPD, atau apakah ada
fitur keduanya
menunjukkan asma-COPD tumpang tindih
Dalam praktek klinis, ketika suatu kondisi tidak memiliki fitur patognomonik, dokter
mengakui bahwa diagnosa dibuat
bobot bukti, asalkan tidak ada fitur yang jelas membuat diagnosis tidak bisa
dipertahankan. Dokter bisa
memberikan perkiraan tingkat kepastian mereka dan memasukkannya ke dalam keputusan
mereka untuk dirawat. Melakukannya secara sadar dapat membantu
pemilihan pengobatan dan, di mana ada keraguan yang signifikan, itu dapat mengarahkan
terapi menuju pilihan yang paling aman - yaitu,
perawatan untuk kondisi yang tidak boleh dilewatkan dan tidak diobati. Semakin tinggi
tingkat kepastian tentang
diagnosis asma atau COPD, semakin banyak perhatian harus diberikan pada keamanan dan
kemanjuran pengobatan awal
pilihan (lihat Langkah 4, hal . 120) .
Halaman 125
124
Kotak 5-2a. Gambaran umum asma, PPOK, dan COPD asma tumpang tindih
Kotak 5-2b.Fitur bahwa jika ada mendukung asma atau COPD
Fitur
Asma
COPD
Asma-COPD
tumpang tindih
Lebih mungkin menjadi asma
jika beberapa ... *
Lebih mungkin menjadi COPD
jika beberapa ... *
Usia onset Biasanya onset masa kanak-kanak
tetapi bisa dimulai kapan saja
usia.
Biasanya> 40 tahun
Biasanya usia ≥40 tahun, tetapi mungkin
memiliki gejala pada
masa kanak-kanak atau dewasa awal
□ Onset sebelum usia 20 tahun
□ Onset setelah usia 40 tahun
Pola dari
pernapasan
gejala
Gejala dapat bervariasi
waktu (hari ke hari, atau lebih
lebih lama), sering
membatasi aktivitas. Sering
dipicu oleh olahraga,
termasuk emosi
tawa, debu atau
paparan alergen
Kronis biasanya terus menerus
gejala, khususnya
selama berolahraga, dengan
hari 'lebih baik' dan 'lebih buruk'
Gejala pernapasan termasuk
dispnea saat aktivitas adalah
gigih tetapi variabilitas mungkin
membersit
□ Variasi gejala berakhir
menit, jam atau hari
□ Gejala lebih buruk selama
malam atau dini hari
□ Gejala dipicu oleh olahraga,
emosi termasuk tawa,
debu atau paparan alergen
□ Meskipun begitu, gejala tetap ada
pengobatan
□ Hari baik dan buruk tetapi selalu
gejala dan aktivitas sehari-hari
dispnea
□ Batuk kronis dan dahak
mendahului timbulnya dispnea,
tidak terkait dengan pemicu
Fungsi paru-paru Saat ini dan / atau historis
pembatasan aliran udara variabel,
misalnya reversibilitas BD, AHR
FEV 1 dapat ditingkatkan oleh
terapi, tetapi pasca-BD
FEV 1 / FVC <0,7 bertahan
Keterbatasan aliran udara tidak sepenuhnya
reversibel, tetapi sering dengan
variabilitas saat ini atau historis
□ Rekam aliran udara variabel
keterbatasan (spirometri, puncak
mengalir)
□ Rekam aliran udara persisten
keterbatasan (pasca-bronkodilator
FEV 1 / FVC <0,7)
Fungsi paru-paru
antara
gejala
Mungkin antara normal
gejala
Batasan aliran udara persisten Batasan aliran udara persisten
□ Fungsi paru normal antara
gejala
□ Fungsi paru tidak normal
antara gejala
Sejarah masa lalu
atau keluarga
sejarah
Banyak pasien
alergi dan pribadi
riwayat asma di Indonesia
masa kecil, dan / atau keluarga
riwayat asma
Riwayat paparan
partikel dan gas berbahaya
(terutama merokok tembakau
dan bahan bakar biomassa)
Seringkali riwayat dokter
terdiagnosis asma (saat ini atau
sebelumnya), alergi dan keluarga
riwayat asma, dan / atau a
sejarah eksposur berbahaya
□ Diagnosis dokter sebelumnya
asma
□ Riwayat keluarga asma, dan
kondisi alergi lainnya (alergi
rinitis atau eksim)
□ Diagnosis dokter sebelumnya
COPD, bronkitis kronis atau
empisema
□ Pajanan berat pada faktor risiko:
asap tembakau, bahan bakar biomassa
Waktu tentu saja sering membaik
secara spontan atau dengan
pengobatan, tetapi dapat terjadi
dalam batasan aliran udara tetap
Umumnya, perlahan
progresif selama bertahun-tahun
meskipun sudah diobati
Gejala sebagian tetapi
berkurang secara signifikan oleh
pengobatan. Kemajuan biasa
dan kebutuhan perawatannya tinggi
□ Tidak ada gejala yang memburuk
waktu. Gejalanya bervariasi
musiman, atau dari tahun ke tahun
□ Dapat meningkat secara spontan atau
memiliki tanggapan segera
BD atau ke ICS selama berminggu-minggu
□ Gejala perlahan memburuk
dari waktu ke waktu (kursus progresif
selama bertahun-tahun)
□ Bronkodilator kerja cepat
pengobatan hanya menyediakan terbatas
bantuan.
Rontgen dada
Biasanya normal
Hiperinflasi parah &
perubahan COPD lainnya
Mirip dengan COPD
□ Normal
□ Hiperinflasi yang parah
Eksaserbasi Eksaserbasi terjadi, tetapi
risiko eksaserbasi
bisa sangat
dikurangi dengan pengobatan
Eksaserbasi bisa terjadi
dikurangi dengan pengobatan. Jika
hadir, komorbiditas
berkontribusi terhadap penurunan nilai
Eksaserbasi mungkin lebih
umum daripada di COPD tetapi
dikurangi dengan pengobatan.
Komorbiditas dapat berkontribusi
penurunan nilai
Jalan nafas
peradangan
Eosinofil dan / atau
neutrofil
Neutrofil ± eosinofil dalam
dahak, limfosit dalam
saluran udara, mungkin memiliki sistemik
peradangan
Eosinofil dan / atau neutrofil
dalam dahak.
* Diagnosis sindrom penyakit saluran udara: cara menggunakan Kotak 5-2b
Kolom yang diarsir menampilkan fitur yang, saat ada, paling baik mengidentifikasi pasien
dengan asma dan COPD. Untuk seorang pasien, hitung jumlahnya
centang kotak di setiap kolom. Jika tiga kotak atau lebih dicentang
baik asma atau COPD, pasien kemungkinan memiliki penyakit itu. Jika
ada jumlah kotak centang yang sama di setiap kolom, yaitu
diagnosis ACO harus dipertimbangkan. Lihat Langkah 2 untuk lebih jelasnya.
Halaman 126
5. Diagnosis asma, COPD dan asma-COPD tumpang tindih
125
LANGKAH 3. Spirometri
Spirometri sangat penting untuk penilaian pasien dengan dugaan penyakit kronis saluran
udara. Pasti begitu
dilakukan pada kunjungan awal atau berikutnya, jika memungkinkan sebelum dan sesudah uji
coba pengobatan. Konfirmasi awal atau
pengecualian diagnosis keterbatasan aliran udara kronis dapat menghindari uji coba terapi
yang tidak perlu, atau keterlambatan memulai terapi lain
investigasi. Spirometri mengkonfirmasi batasan aliran udara kronis tetapi memiliki nilai lebih
terbatas dalam membedakannya
asma dengan obstruksi aliran udara tetap, COPD dan ACO (Kotak 5-3).
Pengukuran puncak aliran ekspirasi (PEF), meskipun bukan alternatif untuk spirometri, jika
dilakukan berulang kali pada
meteran yang sama selama 1-2 minggu dapat membantu untuk mengkonfirmasi diagnosis
asma dengan menunjukkan berlebihan
variabilitas (Kotak 1-2, hal.19 ), tetapi DTP normal tidak mengesampingkan asma atau
PPOK. Tingkat variabilitas yang tinggi di paru-paru
fungsi juga dapat ditemukan di ACO.
Setelah hasil spirometri dan investigasi lain tersedia, diagnosis sementara berdasarkan
sindrom
penilaian harus ditinjau dan, jika perlu, direvisi. Seperti ditunjukkan dalam Kotak 5-3,
spirometri pada satu kunjungan tidak selalu
konfirmasi diagnosis, dan hasilnya harus dipertimbangkan dalam konteks presentasi klinis,
dan apakah
pengobatan telah dimulai. ICS dan bronkodilator jangka panjang memengaruhi hasil,
terutama jika pemotongan yang lama
periode tidak digunakan sebelum melakukan spirometri. Oleh karena itu tes lebih lanjut
mungkin diperlukan baik untuk mengkonfirmasi
diagnosis atau untuk menilai respons terhadap pengobatan awal dan selanjutnya (lihat
Langkah 5).
Kotak 5-3. Langkah-langkah spirometrik pada asma, COPD dan asma-COPD tumpang
tindih
Variabel spirometrik
Asma
COPD
Tumpang tindih asma-PPOK
FEV 1 / FVC normal
sebelum atau sesudah BD
Kompatibel dengan diagnosis Tidak kompatibel dengan diagnosis Tidak kompatibel dengan
diagnosa
Post-BD FEV 1 / FVC <0.7
Menunjukkan batasan aliran udara
tetapi dapat meningkat
secara spontan atau aktif
pengobatan
Diperlukan untuk diagnosis oleh
Kriteria EMAS
Biasanya hadir
Post-BD FEV 1 ≥80%
diprediksi
Kompatibel dengan diagnosis
(kontrol asma yang baik atau
interval antar gejala)
Kompatibel dengan EMAS
klasifikasi aliran udara ringan
Keterbatasan jika pasca-BD
FEV 1 / FVC <0,7
ACO ringan
Post-BD FEV 1 <80%
diprediksi
Kompatibel dengan diagnosis.
Faktor risiko asma
eksaserbasi
Indikator tingkat keparahan
pembatasan aliran udara dan risiko
kejadian masa depan (misalnya kematian
dan eksaserbasi PPOK)
Indikator tingkat keparahan
pembatasan aliran udara dan risiko
kejadian masa depan (misalnya kematian
dan eksaserbasi)
Peningkatan pasca BD dalam FEV 1
> 12% dan 200 ml dari
baseline (aliran udara reversibel
batasan).
Biasa pada suatu waktu tentu saja
asma, tetapi mungkin tidak
hadir saat dikontrol dengan baik
atau pada pengontrol
Umum dan lebih mungkin
saat FEV 1 rendah
Umum dan lebih mungkin
saat FEV 1 rendah
Peningkatan pasca BD dalam FEV 1
> 12% dan 400ml dari
baseline (ditandai
reversibilitas)
Peluang besar menderita asma
Tidak biasa pada COPD. Mempertimbangkan
ACO
dari ACO
ACO: asma-COPD tumpang tindih; BD: bronkodilator; FEV 1 : volume ekspirasi paksa
dalam 1 detik; FVC: kapasitas vital paksa; GOLD: Inisiatif Global untuk
Penyakit Paru Obstruktif.
Halaman 127
126
LANGKAH 4: Mulai terapi awal
Jika penilaian sindrom nikmat asma sebagai diagnosis tunggal
Mulai pengobatan seperti yang dijelaskan dalam laporan strategi GINA.595 Farmakoterapi
didasarkan pada ICS, dengan tambahan
pengobatan jika diperlukan, misalnya add-on long-acting beta 2 -agonist (LABA) dan / atau
long-acting muscarinic antagonist (LAMA).
Jika penilaian sindrom nikmat COPD sebagai penyakit tunggal
Mulai pengobatan seperti dalam laporan strategi EMAS saat ini.596 Farmakoterapi dimulai
dengan pengobatan simtomatik
dengan bronkodilator (LABA dan / atau LAMA) atau terapi kombinasi, tetapi tidak hanya
ICS (sebagai monoterapi).
Jika diagnosis banding seimbang antara asma dan COPD (yaitu asma-COPD tumpang
tindih)
Jika penilaian sindrom dari riwayat, gambaran klinis dan fungsi paru menyarankan ACO,
standar yang direkomendasikan
posisinya adalah memulai pengobatan untuk asma (Kotak 5-4, hal.120 ) sampai penyelidikan
lebih lanjut telah dilakukan. Pendekatan ini
mengakui peran penting ICS dalam mencegah morbiditas dan bahkan kematian pada pasien
dengan asma yang tidak terkontrol
gejala, untuk siapa bahkan gejala 'ringan' (dibandingkan dengan COPD sedang atau berat)
mungkin menunjukkan
risiko yang signifikan dari serangan yang mengancam jiwa . 580 Sebagian besar studi
farmakoterapi telah mendaftarkan pasien dengan asma saja atau
COPD saja, tetapi studi kasus-kontrol besar pada pasien komunitas dengan COPD yang baru
didiagnosis menemukan bahwa mereka yang
juga memiliki diagnosis asma memiliki risiko lebih rendah dari rawat inap COPD dan
kematian jika diobati dengan kombinasi ICS-
LABA dibandingkan dengan LABA saja.602
• Farmakoterapi untuk ACO mencakup ICS (dalam dosis rendah atau sedang (lihat Kotak 3-6,
hlm. 48), tergantung pada tingkat
gejala dan risiko efek samping, termasuk pneumonia).
• Biasanya juga menambahkan LABA dan / atau LAMA, atau melanjutkan ini bersama
dengan ICS jika sudah ditentukan.
Namun, jika ada gejala asma, jangan obati dengan LABA tanpa ICS (sering disebut LABA
monoterapi).
Untuk semua pasien dengan keterbatasan aliran udara kronis
Berikan saran, sebagaimana dijelaskan dalam laporan GINA dan GOLD, tentang:
• Perawatan faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi termasuk saran tentang penghentian
merokok
• Pengobatan komorbiditas
• Strategi non-farmakologis termasuk aktivitas fisik, dan, untuk COPD atau asma-COPD
tumpang tindih, paru
rehabilitasi dan vaksinasi
• Strategi manajemen diri yang tepat
• Tindak lanjut rutin
Pada sebagian besar pasien, penatalaksanaan awal asma dan PPOK dapat dilakukan dengan
memuaskan di layanan primer
tingkat. Namun, baik laporan strategi GINA dan GOLD membuat ketentuan untuk rujukan
untuk prosedur diagnostik lebih lanjut
pada titik yang relevan dalam manajemen pasien (lihat Langkah 5). Ini mungkin sangat
penting bagi pasien yang dicurigai
ACO, mengingat hal itu terkait dengan hasil yang lebih buruk dan pemanfaatan layanan
kesehatan yang lebih besar.
LANGKAH 5: Rujukan untuk investigasi khusus (jika perlu)
Referensi untuk saran ahli dan evaluasi diagnostik lebih lanjut diperlukan dalam konteks
berikut:
• Pasien dengan gejala dan / atau eksaserbasi persisten meskipun telah diobati.
• Ketidakpastian diagnostik, terutama jika diagnosis alternatif (misalnya bronkiektasis,
jaringan parut pasca tuberkulosis,
bronkiolitis, fibrosis paru, hipertensi paru, penyakit kardiovaskular dan penyebab pernapasan
lainnya
gejala) perlu dikecualikan.
• Pasien dengan dugaan asma atau COPD yang memiliki gejala atau tanda atipikal atau
tambahan (misalnya hemoptisis,
penurunan berat badan yang signifikan, keringat malam, demam, tanda-tanda bronkiektasis
atau penyakit paru struktural lainnya) menyarankan suatu
diagnosis paru tambahan. Ini harus meminta rujukan awal, tanpa harus menunggu uji coba
pengobatan untuk asma atau COPD.
• Ketika penyakit saluran napas kronis dicurigai tetapi gejala sindrom asma dan PPOK
sedikit.
Halaman 128
127
• Pasien dengan komorbiditas yang dapat mengganggu penilaian dan manajemen penyakit
saluran napas mereka.
• Rujukan juga mungkin sesuai untuk masalah yang muncul selama manajemen asma, COPD
atau ACO yang sedang berlangsung, seperti
diuraikan dalam laporan strategi GINA dan GOLD.595, 596
Kotak 5-4. Ringkasan pendekatan sindrom untuk penyakit keterbatasan aliran udara
kronis untuk praktik klinis
Kotak 5-5 (p .128) merangkum investigasi khusus yang kadang-kadang digunakan untuk
membedakan asma dan PPOK.
Halaman 129
128
Kotak 5-5. Investigasi khusus terkadang digunakan untuk membedakan asma dan
PPOK
Asma
COPD
Tes fungsi paru-paru
DLCO
Normal (atau sedikit lebih tinggi).
Sering berkurang.
Gas darah arteri
Normal di antara eksaserbasi
Mungkin antara keduanya kronis
eksaserbasi dalam bentuk COPD yang lebih parah
Hiperresponsivitas jalan nafas
(AHR)
Tidak berguna sendiri dalam membedakan asma dari COPD, tetapi tingkat AHR yang lebih
tinggi
nikmatilah asma
Imaging
CT Scan resolusi tinggi
Biasanya normal tetapi udara terperangkap dan
peningkatan ketebalan dinding bronkus
dapat diamati.
Area redaman rendah yang menunjukkan perangkap udara
atau perubahan emfisematosa dapat dikuantifikasi;
penebalan dinding bronkial dan fitur paru
hipertensi mungkin terlihat.
Biomarker inflamasi
Tes untuk atopi (IgE spesifik
dan / atau tes tusukan kulit)
Secara sederhana meningkatkan kemungkinan
asma; tidak penting untuk diagnosis
Sesuai dengan prevalensi latar belakang; tidak menutup kemungkinan
keluar COPD
FENO
Level tinggi (> 50 ppb) di non-
perokok dikaitkan dengan
peradangan saluran napas eosinofilik
Biasanya normal.
Rendah pada perokok saat ini.
Eosinofilia darah
Mendukung diagnosis eosinofilik
radang saluran napas
Dapat hadir dalam COPD termasuk selama
eksaserbasi
Sel radang dahak
analisis
Peran dalam diagnosis banding tidak ditetapkan dalam populasi besar
DLCO: kapasitas difusi paru-paru untuk karbon monoksida; FENO: konsentrasi fraksional
dari oksida nitrat yang dihembuskan; IgE: imunoglobulin E
PENEMUAN MASA DEPAN
Pemahaman kami tentang tumpang tindih asma-PPOK berada pada tahap yang sangat awal,
karena sebagian besar penelitian telah melibatkan peserta
dari penelitian yang ada yang memiliki kriteria inklusi dan eksklusi spesifik (seperti diagnosis
dokter asma dan / atau
COPD), berbagai kriteria telah digunakan dalam penelitian yang ada untuk mengidentifikasi
ACO, dan pasien yang tidak memilikinya
Gambaran 'klasik' dari asma atau COPD, atau yang memiliki ciri-ciri keduanya, pada
umumnya dikeluarkan dari pengacakan
uji coba terkontrol dari sebagian besar intervensi terapeutik untuk penyakit saluran
udara . 603, 604
Ada kebutuhan mendesak untuk penelitian lebih lanjut tentang topik ini, untuk memandu
pengakuan yang lebih baik dan perawatan yang tepat.
Ini harus mencakup studi tentang karakteristik klinis dan fisiologis, biomarker, hasil dan yang
mendasarinya
mekanisme, dimulai dengan populasi luas pasien dengan gejala pernapasan atau dengan
keterbatasan aliran udara kronis,
daripada memulai dengan populasi dengan diagnosis asma atau COPD yang ada. Bab ini
memberikan sementara
saran, sebagian besar didasarkan pada konsensus, untuk perspektif dokter, terutama mereka
yang berada di perawatan primer dan
spesialisasi paru. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menginformasikan definisi berbasis
bukti dan lebih detail
klasifikasi pasien yang memiliki fitur asma dan COPD yang tumpang tindih, dan untuk
mendorong perkembangan
intervensi spesifik untuk penggunaan klinis.
Halaman 130
BAGIAN 2. ANAK-ANAK 5 TAHUN DAN
MUDA
Bab 6.
Diagnosis dan
manajemen asma
Pada anak-anak
5 tahun ke bawah
Halaman 131
130
6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak berusia 5 tahun ke bawah
BAGIAN A. DIAGNOSA
POIN PENTING
• Mengi berulang terjadi pada sebagian besar anak berusia 5 tahun dan lebih muda, biasanya
dengan viral load tinggi
infeksi saluran pernapasan. Memutuskan kapan ini adalah presentasi awal asma sulit
• Klasifikasi fenotip mengi sebelumnya (mengi episodik dan mengi-pemicu multipel; atau
sementara)
mengi, mengi terus-menerus dan mengi onset lambat) tampaknya tidak mengidentifikasi
fenotipe yang stabil, dan klinisnya
kegunaannya tidak pasti. Namun, penelitian yang muncul menunjukkan bahwa fenotip yang
lebih stabil akan dijelaskan dan
terapi diarahkan fenotipe mungkin.
• Diagnosis asma pada anak kecil dengan riwayat mengi lebih mungkin terjadi jika mereka
memiliki:
Hai
Mengi atau batuk yang terjadi dengan olahraga, tertawa atau menangis, atau tanpa adanya
yang jelas
infeksi pernafasan
Hai
Riwayat penyakit alergi lainnya (eksim atau rinitis alergi), sensitisasi alergen atau asma pada
tingkat pertama
keluarga
Hai
Perbaikan klinis selama 2-3 bulan perawatan pengontrol, dan memburuk setelah penghentian.
ASMA DAN PEMBURUAN PADA ANAK-ANAK MUDA
Asma adalah penyakit kronis yang paling umum pada masa kanak-kanak dan penyebab
utama morbiditas anak sejak kronis
penyakit yang diukur dengan absensi sekolah, kunjungan gawat darurat dan rawat
inap.605 Asma sering dimulai pada
anak usia dini; pada setengah dari orang-orang dengan asma, gejala-gejala dimulai selama
masa kanak-kanak . 606 Timbulnya asma lebih awal
pada pria daripada wanita.607-609
Belum ada intervensi yang ditunjukkan untuk mencegah perkembangan asma atau
memodifikasi perjalanan alami jangka panjangnya. Atopi
hadir pada sebagian besar anak-anak dengan asma yang berusia lebih dari 3 tahun, dan
sensitisasi spesifik alergen (dan
terutama beberapa kepekaan awal kehidupan) adalah salah satu faktor risiko paling penting
untuk pengembangan asma . 610
Mengi yang disebabkan virus
Mengi berulang terjadi pada sebagian besar anak usia 5 tahun atau lebih muda. Biasanya
dikaitkan dengan atas
infeksi saluran pernapasan (ISPA), yang terjadi pada kelompok usia ini sekitar 6-8 kali per
tahun . 611 Beberapa infeksi virus
(Virus syncytial pernapasan dan rhinovirus) berhubungan dengan mengi berulang sepanjang
masa kanak-kanak. Desah dalam hal ini
kelompok usia adalah kondisi yang sangat heterogen, dan tidak semua mengi
mengindikasikan asma. Sebagian besar mengi
episode pada anak kecil diinduksi oleh virus apakah anak menderita asma atau tidak. Karena
itu, putuskan kapan mengi
dengan infeksi pernafasan benar-benar peristiwa yang terisolasi atau merupakan presentasi
klinis berulang asma anak
mungkin sulit . 609, 612
Fenotip mengi
Di masa lalu, dua klasifikasi utama mengi (disebut 'mengi fenotip') diusulkan.
• Klasifikasi berbasis gejala : 613 ini didasarkan pada apakah anak hanya mengi
episodik (mengi selama
periode waktu diskrit, sering berhubungan dengan URTI, dengan gejala tidak ada di antara
episode) atau multipel pemicu
mengi ( mengi episodik dengan gejala juga terjadi antara episode ini, misalnya saat tidur atau
dengan
pemicu seperti aktivitas, tertawa, atau menangis).
• Klasifikasi berbasis tren waktu : sistem ini awalnya didasarkan pada analisis retrospektif
data dari suatu kelompok
belajar.
609
Itu termasuk mengi sementara (gejala dimulai dan berakhir sebelum usia 3 tahun); mengi
persisten
(gejalanya dimulai sebelum usia 3 tahun dan berlanjut melampaui usia 6 tahun), dan mengi
yang timbul lambat
(gejalanya dimulai setelah usia 3 tahun). Pola umum ini telah dikonfirmasi dalam studi
selanjutnya
menggunakan pendekatan statistik tanpa pengawasan.614, 615
Halaman 132
6. Diagnosis dan Penatalaksanaan asma pada anak berusia 5 tahun ke bawah
131
Namun, alokasi prospektif dari masing-masing anak untuk fenotipe ini telah menantang
dalam klinis 'kehidupan nyata'
situasi, dan kegunaan klinis dari ini, dan lainnya, klasifikasi dan sistem prediksi asma tetap
menjadi subjek
investigasi aktif . 616, 617 615.618
DIAGNOSIS KLINIS DARI ASMA
Mungkin sulit untuk membuat diagnosis asma dengan percaya diri pada anak-anak 5 tahun ke
bawah, karena episodik
gejala pernapasan seperti mengi dan batuk juga sering terjadi pada anak-anak tanpa asma,
terutama pada mereka yang 0–
Berusia 2 tahun , 619, 620 dan tidak mungkin menilai pembatasan aliran udara secara rutin
atau respons bronkodilator pada usia ini
kelompok. Pendekatan berbasis probabilitas, berdasarkan pola gejala selama dan di antara
pernafasan virus
infeksi,621 mungkin bermanfaat untuk diskusi dengan orang tua / pengasuh (Kotak 6-1 &
2). Ini memungkinkan pengambilan keputusan individu
tentang apakah akan memberikan uji coba perawatan pengontrol. Penting untuk membuat
keputusan untuk setiap anak secara individu, untuk dihindari
baik over-atau under-treatment.
Kotak 6-1. Kemungkinan diagnosis asma pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda
Gejala sugestif asma pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda
Seperti yang ditunjukkan dalam Kotak 6-1 & 2, diagnosis asma pada anak-anak berusia 5
tahun ke bawah sering kali didasarkan pada:
• Pola gejala (episode berulang berupa mengi, batuk, sesak napas (biasanya dimanifestasikan
oleh aktivitas)
keterbatasan), dan gejala atau terbangun malam hari)
• Adanya faktor risiko untuk pengembangan asma, seperti riwayat keluarga atopi, sensitisasi
alergi, alergi
atau asma, atau riwayat alergi makanan atau dermatitis atopik pribadi
• Respons terapeutik terhadap perawatan pengontrol.
• Pengecualian diagnosis alternatif.
Box 6-1 adalah sosok skematik yang menunjukkan perkiraan probabilitas dari diagnosi
asma s 597, 598 pada anak usia 5 tahun atau
lebih muda yang memiliki batuk yang disebabkan oleh virus, mengi atau bernafas berat,
berdasarkan pola gejalanya. Banyak anak muda
Halaman 133
132
anak-anak mengi dengan infeksi virus dan memutuskan kapan seorang anak harus diberi
perawatan pengontrol mungkin sulit. Itu
frekuensi dan tingkat keparahan episode mengi dan pola temporal gejala (hanya dengan pilek
virus atau juga masuk)
respons terhadap pemicu lain) harus dipertimbangkan. Setiap perawatan pengontrol harus
dilihat sebagai percobaan perawatan,
dengan tindak lanjut yang dijadwalkan setelah 2-3 bulan untuk meninjau respons. Ulasan
juga penting karena pola
gejala cenderung berubah seiring waktu pada sebagian besar anak-anak.
Diagnosis asma pada anak kecil karena itu sebagian besar didasarkan pada pola gejala
berulang dikombinasikan dengan a
penilaian klinis hati-hati dari riwayat keluarga dan temuan fisik dengan pertimbangan
diagnostik diferensial yang cermat
kemungkinan. Riwayat keluarga yang positif dari gangguan alergi, atau adanya atopi atau
sensitisasi alergi
dukungan prediksi tambahan, karena sensitisasi alergi dini meningkatkan kemungkinan anak
mengi akan berkembang
asma persisten.610
Kotak 6-2. Fitur menunjukkan diagnosis asma pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda
Fitur
Karakteristik menunjukkan asma
Batuk
Batuk non-produktif berulang atau persisten yang mungkin lebih buruk di malam hari atau
disertai dengan beberapa kesulitan bernafas dan bernafas
Batuk terjadi dengan olahraga, tertawa, menangis atau terpapar asap tembakau,
khususnya tanpa adanya infeksi pernapasan yang jelas
Desah
Mengi berulang, termasuk saat tidur atau dengan pemicu seperti aktivitas,
tertawa, menangis atau terpapar asap tembakau atau polusi udara
Sulit atau bernafas berat atau
sesak napas
Terjadi dengan olahraga, tertawa, atau menangis
Aktivitas berkurang
Tidak berlari, bermain atau tertawa pada intensitas yang sama dengan anak-anak lain; ban
lebih awal saat berjalan (ingin dibawa)
Sejarah masa lalu atau keluarga
Penyakit alergi lainnya (dermatitis atopik atau rinitis alergi, alergi makanan).
Asma pada kerabat tingkat pertama
Uji coba terapi dengan inhalasi dosis rendah
kortikosteroid (Kotak 6-5, hal.143 ), dan
sesuai kebutuhan SABA
Perbaikan klinis selama 2-3 bulan perawatan dan memburuknya pengontrol
ketika pengobatan dihentikan
Kotak 6-2A memberikan contoh pertanyaan yang dapat digunakan untuk menjelaskan ciri-ciri
yang menunjukkan diagnosis asma.
Halaman 134
133
Kotak 6-2A. Pertanyaan yang dapat digunakan untuk mendapatkan fitur yang
menunjukkan asma
• Apakah anak Anda mengi? Desah adalah suara bernada tinggi yang berasal dari dada dan
bukan tenggorokan.
Penggunaan kuesioner video,622 atau meminta orang tua untuk merekam episode pada
telepon pintar jika tersedia dapat membantu
mengkonfirmasi adanya mengi dan membedakan dari kelainan saluran napas bagian atas
• Apakah anak Anda bangun di malam hari karena batuk, mengi, atau 'sulit bernapas', 'napas
berat', atau
'sesak napas?
• Apakah anak Anda harus berhenti berlari, atau bermain kurang keras, karena batuk, mengi
atau 'sulit bernapas',
'Napas berat', atau 'sesak napas'?
• Apakah anak Anda batuk, mengi atau 'sulit bernapas', 'napas berat', atau 'sesak napas' saat
tertawa,
menangis, bermain dengan binatang, atau ketika terkena bau atau asap yang kuat?
• Pernahkah anak Anda menderita eksim, atau didiagnosis alergi terhadap makanan?
• Adakah orang di keluarga Anda yang menderita asma, demam, alergi makanan, eksim, atau
penyakit lain apa pun dengan pernapasan
masalah?
Desah
Mengi adalah gejala paling umum dan spesifik yang terkait dengan asma pada anak berusia 5
tahun ke bawah. Desah
terjadi dalam beberapa pola yang berbeda, tetapi mengi yang terjadi berulang, selama tidur,
atau dengan pemicu seperti aktivitas,
tertawa, atau menangis, konsisten dengan diagnosis asma. Konfirmasi klinisi penting, seperti
yang dijelaskan oleh orang tua
setiap suara berisik seperti 'mengi' . 623 Beberapa budaya tidak memiliki kata untuk mengi.
Mengi bisa ditafsirkan berbeda berdasarkan:
• Siapa yang mengamatinya (misalnya orang tua / pengasuh versus penyedia layanan
kesehatan)
• Konteks lingkungan (misalnya negara maju versus daerah dengan prevalensi parasit tinggi
yang terlibat
paru-paru)
•
Konteks budaya (misalnya kepentingan relatif dari gejala tertentu dapat berbeda antara
budaya, seperti halnya
diagnosis dan pengobatan penyakit saluran pernapasan secara umum).
Batuk
Batuk karena asma umumnya tidak produktif, berulang dan / atau persisten, dan biasanya
disertai dengan mengi
episode dan kesulitan bernafas. Rinitis alergi dapat dikaitkan dengan batuk tanpa
asma. Malam hari
batuk (ketika anak tertidur) atau batuk yang terjadi dengan olahraga, tertawa atau menangis,
tanpa adanya
infeksi pernapasan, mendukung diagnosis asma. Pilek dan penyakit pernapasan lainnya juga
terkait dengan batuk. Batuk berkepanjangan pada masa bayi, dan batuk tanpa gejala pilek,
dikaitkan dengan kelanjutannya
asma yang didiagnosis oleh orang tua yang dilaporkan, tidak tergantung pada mengi
bayi. Karakteristik batuk pada bayi mungkin
tanda awal kerentanan asma, terutama di antara anak-anak dengan asma ibu . 624
Sesak napas
Orang tua juga dapat menggunakan istilah seperti 'sulit bernafas', 'nafas berat', atau 'sesak
napas' . Kesulitan bernafas itu
terjadi selama latihan dan berulang meningkatkan kemungkinan diagnosis asma. Pada bayi
dan balita,
menangis dan tertawa setara dengan olahraga pada anak yang lebih besar.
Aktivitas dan perilaku sosial
Aktivitas fisik merupakan pemicu penting gejala asma pada anak kecil. Anak kecil dengan
kontrol yang buruk
asma sering menjauhkan diri dari bermain keras atau berolahraga untuk menghindari gejala,
tetapi banyak orang tua tidak menyadarinya
perubahan gaya hidup anak-anak mereka. Terlibat dalam permainan adalah penting untuk
perkembangan sosial dan fisik normal anak.
Halaman 135
134
Karena alasan ini, peninjauan yang cermat terhadap kegiatan sehari-hari anak, termasuk
kesediaan mereka untuk berjalan dan bermain, adalah penting ketika
menilai diagnosis asma potensial pada anak kecil. Orang tua dapat melaporkan lekas marah,
kelelahan dan perubahan suasana hati
anak mereka sebagai masalah utama ketika asma tidak terkontrol dengan baik.
UJI UNTUK MEMBANTU DALAM DIAGNOSA
Sementara tidak ada tes khusus dan pasti mendiagnosis asma dengan pasti, pada anak-anak 5
tahun ke bawah, berikut ini
adalah tambahan yang berguna.
Uji coba terapi
Uji coba pengobatan untuk setidaknya 2-3 bulan dengan beta- 2 -agonist (SABA) short-acting
yang diperlukan dan dosis rendah reguler
kortikosteroid inhalasi (ICS) dapat memberikan beberapa panduan tentang diagnosis asma
(Bukti D). Respon harus
dievaluasi dengan kontrol gejala (siang hari dan malam hari), dan frekuensi episode mengi
dan eksaserbasi.
Peningkatan klinis yang nyata selama pengobatan, dan kemunduran ketika pengobatan
dihentikan, mendukung diagnosis
asma. Karena sifat asma yang bervariasi pada anak-anak, percobaan terapi mungkin perlu
diulangi
pastikan diagnosisnya.
Tes untuk sensitisasi alergi
Sensitisasi terhadap alergen dapat dinilai menggunakan tes tusukan kulit atau imunoglobulin
spesifik E. alergik
sensitisasi hadir pada sebagian besar anak-anak dengan asma setelah mereka berusia lebih
dari 3 tahun; Namun, tidak adanya
kepekaan terhadap aeroallergens biasa tidak mengesampingkan diagnosis asma. Sensitisasi
alergi adalah yang terbaik
prediktor untuk pengembangan asma persisten . 625
Rontgen dada
Radiografi jarang diindikasikan; Namun, jika ada keraguan tentang diagnosis asma saat
mengi atau batuk
anak, rontgen dada polos dapat membantu menyingkirkan kelainan struktural (misalnya
emfisema lobar kongenital, cincin pembuluh darah)
infeksi kronis seperti TBC, benda asing yang terhirup, atau diagnosis lainnya. Investigasi
pencitraan lain mungkin
sesuai, tergantung pada kondisi yang dipertimbangkan.
Pengujian fungsi paru-paru
Karena ketidakmampuan sebagian besar anak-anak 5 tahun dan lebih muda untuk melakukan
manuver ekspirasi yang dapat direproduksi, fungsi paru-paru
pengujian, uji provokasi bronkial, dan tes fisiologis lainnya tidak memiliki peran utama
dalam diagnosis asma
pada usia ini. Namun, pada usia 5 tahun, banyak anak yang mampu melakukan spirometri
yang dapat direproduksi jika dilatih oleh
seorang teknisi berpengalaman dan dengan insentif visual.
Nitrit oksida yang dihembuskan
Pengukuran konsentrasi fraksional oksida nitrat yang dihembuskan (FeNO) tidak tersedia
secara luas untuk sebagian besar anak-anak dalam hal ini
kelompok umur dan saat ini masih menjadi alat penelitian utama. FeNO dapat diukur pada
anak-anak dengan pernapasan pasut,
dan nilai referensi normal telah dipublikasikan untuk anak-anak berusia 1-5 tahun.626 Pada
anak-anak pra-sekolah dengan berulang
batuk dan mengi, peningkatan FeNO tercatat 4 minggu dari setiap asma yang diprediksi
dokter yang didiagnosis pada
usia sekolah,
627
dan meningkatkan kemungkinan mengi, asma, dan penggunaan ICS pada usia sekolah,
terlepas dari riwayat klinis
dan adanya IgE spesifik.628
Profil risiko
Sejumlah alat profil risiko untuk mengidentifikasi anak-anak yang mengi berusia 5 tahun dan
lebih muda yang berisiko tinggi untuk berkembang
gejala asma persisten telah dievaluasi untuk digunakan dalam praktek klinis.615 The Asthma
Predictive Index (API),
berdasarkan Studi Pernafasan Anak Tucson, dirancang untuk digunakan pada anak-anak
dengan empat atau lebih episode mengi
dalam setahun . 629. Satu studi menunjukkan bahwa anak-anak dengan API positif memiliki
peluang 4 hingga 10 kali lipat lebih besar untuk terserang asma
Halaman 136
135
antara usia 6-13 tahun dibandingkan dengan mereka yang memiliki API negatif, dan 95%
anak-anak dengan API negatif tetap bebas
asma . 629 API yang dimodifikasi menambah kepekaan terhadap inhalansia sebagai kriteria
utama dan terhadap makanan sebagai kriteria minor.
dan menghilangkan rinitis alergi sebagai kriteria minor630 telah divalidasi dalam kelompok
terpisah sebagai prediktif untuk
perkembangan asma persisten . 631 Penerapan dan validasi API dalam konteks lain dan
pengembangan
alat prediksi yang lebih baik yang dapat digunakan dalam berbagai pengaturan yang lebih
luas perlu studi lebih lanjut. API termasuk kepekaan terhadap
aeroallergens diukur dengan uji tusuk kulit atau darah dan tingkat eosinofil darah; tes ini
mungkin tidak tersedia di
semua pengaturan perawatan. Selain itu, penggunaan API di daerah di mana eosinofilia sering
terlihat karena infeksi cacing
belum dinilai.
PERBEDAAN DIAGNOSA
Diagnosis asma yang pasti pada kelompok usia muda ini menantang tetapi memiliki
konsekuensi klinis yang penting. ini
sangat penting dalam kelompok usia ini untuk mempertimbangkan dan mengecualikan
penyebab alternatif yang dapat menyebabkan gejala mengi,
batuk, dan sesak napas sebelum memastikan diagnosis asma (Kotak 6-3).619
Indikasi kunci untuk rujukan anak 5 tahun atau lebih muda untuk penyelidikan
diagnostik lebih lanjut atau terapi
keputusan
Salah satu fitur berikut menyarankan diagnosis alternatif dan menunjukkan perlunya
penyelidikan lebih lanjut:
• Gagal untuk berkembang
• Timbulnya gejala neonatal atau sangat dini (terutama jika dikaitkan dengan gagal tumbuh)
• Muntah yang berhubungan dengan gejala pernapasan
• Mengi terus menerus
• Gagal merespons obat asma (ICS inhalasi, steroid oral, atau SABA)
• Tidak ada hubungan gejala dengan pemicu khas, seperti virus URTI
• Tanda paru atau kardiovaskular fokal, atau jari tabuh
• Hipoksemia di luar konteks penyakit virus.
Halaman 137
136
Kotak 6-3. Diagnosis banding asma pada anak-anak 5 tahun ke bawah
Kondisi
Fitur khas
Pernafasan virus berulang
infeksi saluran
Terutama batuk, pilek hidung tersumbat selama <10 hari; tidak ada gejala di antara infeksi
Refluks gastroesofagus
Batuk saat menyusui; infeksi dada berulang; mudah muntah terutama setelah besar
feed; respons yang buruk terhadap obat asma
Aspirasi benda asing
Episode tiba-tiba, batuk parah dan / atau stridor selama makan atau bermain; dada berulang
infeksi dan batuk; tanda-tanda paru fokus
Bakteri persisten
bronkitis
Batuk basah persisten; respons yang buruk terhadap obat asma
Tracheomalacia
Napas bising saat menangis atau makan, atau selama infeksi saluran napas bagian atas
(inspirasi berisik
jika ekstrathoracic atau kedaluwarsa jika intrathoracic); batuk keras; inspirasi atau ekspirasi
pencabutan; gejala sering muncul sejak lahir; respons yang buruk terhadap obat asma
TBC
Pernafasan dan batuk bising yang persisten; demam tidak responsif terhadap antibiotik
normal;
pembesaran kelenjar getah bening; respons yang buruk terhadap bronkodilator atau
kortikosteroid inhalasi;
kontak dengan seseorang yang menderita TBC
Murmur jantung; sianosis saat makan; gagal untuk berkembang; takikardia; takipnea atau
hepatomegali; respons yang buruk terhadap obat asma
Cystic fibrosis
Batuk mulai sesaat setelah lahir; infeksi dada berulang; gagal untuk berkembang
(malabsorpsi); kotoran besar berminyak longgar
Diskinesia silia primer
Batuk dan berulang, infeksi dada; gawat pernapasan neonatal, telinga kronis
infeksi dan keluarnya cairan hidung sejak lahir; respons buruk terhadap asma
obat-obatan; situs inversus terjadi pada sekitar 50% anak-anak dengan kondisi ini
Cincin pembuluh darah
Respirasi sering kali sangat bising; respons yang buruk terhadap obat asma
Bronkopulmoner
displasia
Bayi lahir prematur; berat lahir sangat rendah; diperlukan ventilasi mekanis yang
berkepanjangan
atau oksigen tambahan; kesulitan bernafas sejak lahir
Kekurangan kekebalan
Demam dan infeksi berulang (termasuk non-pernapasan); gagal untuk berkembang
Halaman 138
137
BAGIAN B. PENILAIAN DAN PENGELOLAAN
POIN PENTING
• Sasaran penatalaksanaan asma pada anak kecil sama dengan tujuan pada pasien yang lebih
tua:
Hai
Untuk mencapai kontrol gejala yang baik dan mempertahankan tingkat aktivitas normal
Hai
Untuk meminimalkan risiko serangan asma, gangguan perkembangan paru-paru dan efek
samping obat.
• Episode mengi pada anak kecil harus diobati pada awalnya dengan inhalasi beta2-agonist
kerja pendek, terlepas dari
apakah diagnosis asma telah dibuat.
• Percobaan terapi pengontrol harus diberikan jika pola gejala menunjukkan asma, diagnosis
alternatif telah dilakukan
dikecualikan dan gejala pernapasan tidak terkontrol dan / atau episode mengi sering atau
parah.
• Respons terhadap pengobatan harus ditinjau sebelum memutuskan apakah akan
melanjutkannya. Jika responsnya tidak ada atau
tidak lengkap, pertimbangkan kembali diagnosis alternatif.
• Pilihan perangkat inhaler harus didasarkan pada usia dan kemampuan anak. Perangkat yang
disukai adalah yang bertekanan
inhaler dan spacer dosis terukur, dengan masker wajah selama <3 tahun dan juru bicara untuk
sebagian besar anak usia 3-5 tahun. Anak-anak harus
beralih dari masker wajah ke corong segera setelah mereka mampu menunjukkan teknik yang
baik.
• Tinjau perlunya perawatan asma secara rutin, karena gejala seperti asma menyebar pada
banyak anak kecil.
TUJUAN MANAJEMEN ASTHMA
Seperti kelompok usia lainnya, tujuan manajemen asma pada anak-anak adalah:
• Untuk mencapai kontrol gejala yang baik dan mempertahankan tingkat aktivitas normal
• Untuk meminimalkan risiko di masa depan; yaitu untuk mengurangi risiko flare-up,
menjaga fungsi paru-paru dan perkembangan paru-paru
sedekat mungkin dengan normal, dan meminimalkan efek samping obat.
Mempertahankan tingkat aktivitas normal sangat penting pada anak-anak karena terlibat
dalam bermain itu penting
perkembangan sosial dan fisik normal mereka. Penting juga untuk mendapatkan tujuan dari
orang tua / pengasuh, karena ini mungkin
berbeda dari tujuan medis konvensional.
Tujuan manajemen asma dicapai melalui kemitraan antara orang tua / pengasuh dan
kesehatan
tim profesional, dengan siklus:
• Nilai (diagnosis, kontrol gejala, faktor risiko, teknik inhaler, kepatuhan, preferensi orang
tua)
• Sesuaikan pengobatan (obat-obatan, strategi non-farmakologis, dan pengobatan faktor
risiko yang dapat dimodifikasi)
• Meninjau respons termasuk efektivitas pengobatan dan efek samping. Ini dilakukan dalam
kombinasi dengan:
Pendidikan orang tua / pengasuh, dan anak (tergantung usia anak)
• Pelatihan keterampilan untuk penggunaan perangkat inhaler yang efektif dan mendorong
kepatuhan yang baik
• Pemantauan gejala oleh orang tua / pengasuh
• Rencana tindakan asma yang dipersonalisasi secara tertulis.
PENILAIAN ASMA
Apa yang dimaksud dengan 'kontrol asma'?
Kontrol asma berarti sejauh mana manifestasi asma dikendalikan, dengan atau tanpa
pengobatan.14, 58 Itu
memiliki dua komponen (Kotak 6-4, hal. 138): status asma anak selama empat minggu
sebelumnya (kontrol gejala saat ini),
dan bagaimana asma dapat mempengaruhi mereka di masa depan (risiko masa depan). Pada
anak kecil, seperti pada pasien yang lebih tua, keduanya mengendalikan gejala
dan risiko di masa depan harus dipantau (Bukti D). Alasan untuk ini dijelaskan pada hal . 33 .
Halaman 139
138
Menilai kontrol gejala asma
Menentukan kontrol gejala yang memuaskan pada anak-anak 5 tahun ke bawah tergantung
pada informasi yang berasal dari keluarga
anggota dan pengasuh, yang mungkin tidak menyadari seberapa sering anak tersebut
mengalami gejala asma, atau bahwa mereka
gejala pernapasan merupakan asma yang tidak terkontrol. Beberapa langkah obyektif untuk
menilai pengendalian gejala telah dilakukan
divalidasi untuk anak-anak <4 tahun. Tes Kontrol Asma Anak telah dapat digunakan untuk
anak-anak berusia 4-11 tahun.74 The
Tes untuk Kontrol Pernafasan dan Asma pada Anak (TRACK) adalah kuesioner yang
divalidasi untuk penyelesaian pengasuh
anak-anak usia prasekolah dengan gejala yang konsisten dengan asma; itu termasuk kontrol
gejala dan kursus
kortikosteroid sistemik pada tahun sebelumnya.78
Kotak 6-4 menunjukkan skema kerja untuk menilai kontrol asma pada anak-anak ≤5 tahun,
berdasarkan pendapat ahli saat ini. Saya t
menggabungkan penilaian gejala; tingkat aktivitas anak dan kebutuhan mereka akan pereda /
perawatan penyelamatan; dan
penilaian faktor risiko untuk hasil yang merugikan (Bukti D).
Kotak 6-4. Penilaian GINA untuk pengendalian asma pada anak-anak 5 tahun ke
bawah
A. Kontrol gejala
Tingkat kontrol gejala asma
Dalam 4 minggu terakhir, pernahkah anak memiliki:
Baik
dikontrol
Sebagian
dikontrol
Tidak terkendali
Gejala asma siang hari selama lebih dari beberapa menit, Ya □ Tidak □
lebih dari sekali seminggu?
Tidak ada
ini
1–2
ini
3–4
ini
Adakah batasan aktivitas karena asma? (Berjalan / bermain lebih sedikit
Ya □ Tidak □
daripada anak-anak lain, mudah lelah saat berjalan / bermain?)
Obat pereda yang dibutuhkan * lebih dari sekali seminggu?
Ya □ Tidak □
Adakah malam yang terbangun atau batuk pada malam hari karena asma?
Ya □ Tidak □
B. Risiko di masa depan untuk hasil asma yang buruk
Faktor risiko untuk eksaserbasi asma dalam beberapa bulan ke depan
• Gejala asma yang tidak terkontrol
• Satu atau lebih eksaserbasi parah (kehadiran di UGD, rawat inap, atau kursus OCS) pada
tahun sebelumnya
• Awal musim 'flare-up' anak yang biasa (terutama jika musim gugur / gugur)
• Eksposur: asap tembakau; polusi udara dalam atau luar ruangan; alergen dalam ruangan
(misalnya tungau debu rumah, kecoa,
hewan peliharaan, jamur), terutama dalam kombinasi dengan infectio virus n 632
• Masalah psikologis atau sosial-ekonomi utama untuk anak atau keluarga
• Kepatuhan yang buruk dengan obat pengontrol, atau teknik inhaler yang salah
• Polusi luar ruangan (NO2 dan partikel)94
Faktor risiko untuk pembatasan aliran udara tetap
• Asma berat dengan beberapa rawat inap
• Riwayat bronkiolitis
• Sistemik: Kursus OCS yang sering, ICS dosis tinggi dan / atau potensial
• Lokal: ICS dosis sedang / tinggi atau kuat; teknik inhaler yang salah; kegagalan melindungi
kulit atau mata saat menggunakan ICS
oleh nebulizer atau spacer dengan masker wajah
ICS = kortikosteroid inhalasi; OCS = oral corticosteroids * Tidak termasuk pereda yang
diminum sebelum berolahraga
Sebelum meningkatkan pengobatan, pastikan bahwa gejala anak disebabkan oleh asma, dan
bahwa anak memiliki teknik inhaler yang baik dan kepatuhan yang baik terhadap
pengobatan yang ada.
HAK CIPTA BAHAN- JANGAN SALINAN ATAU DISTRIBUSI
Halaman 140
139
Menilai risiko hasil buruk di masa depan
Hubungan antara kontrol gejala dan risiko masa depan dari hasil yang merugikan, seperti
eksaserbasi (Kotak 6-4, hal .138) ,
belum diteliti secara memadai pada anak kecil. Meskipun eksaserbasi dapat terjadi pada
anak-anak setelah berbulan-bulan
kontrol gejala yang tampaknya baik, risikonya lebih besar jika kontrol gejala saat ini
buruk. Anak-anak prasekolah dirawat dengan
ICS dosis rendah setiap hari mengalami lebih sedikit hari dengan gejala asma bersamaan
dengan pengurangan risiko eksaserbasi . 630
Risiko bahaya di masa depan karena dosis berlebihan kortikosteroid inhalasi atau sistemik
juga harus dihindari. Ini bisa
diminimalkan dengan memastikan bahwa pengobatan yang diresepkan sesuai dan dikurangi
menjadi dosis terendah yang dipertahankan
kontrol gejala yang memuaskan dan meminimalkan eksaserbasi. Tinggi anak harus diukur
dan dicatat setidaknya
setiap tahun, karena kecepatan pertumbuhan mungkin lebih rendah dalam 1-2 tahun pertama
perawatan ICS , 111 dan asma yang tidak terkontrol dapat mempengaruhi
pertumbuhan . 110 Dosis minimum ICS efektif untuk mempertahankan kontrol asma yang
baik harus digunakan. Jika pertumbuhannya menurun
kecepatan terlihat, faktor-faktor lain harus dipertimbangkan, termasuk asma yang tidak
terkontrol, sering menggunakan oral
kortikosteroid, dan gizi buruk, dan rujukan harus dipertimbangkan.
Jika ICS diberikan melalui masker wajah atau nebulizer, kulit pada hidung dan sekitar mulut
harus dibersihkan
sesaat setelah terhirup untuk menghindari efek samping lokal seperti ruam steroid (memerah
dan atrofi).
OBAT UNTUK PENGENDALIAN GEJALA DAN PENGURANGAN RISIKO
Memilih obat untuk anak berusia 5 tahun ke bawah
Kontrol asma yang baik dapat dicapai pada sebagian besar anak-anak dengan farmakologis
strategi intervensi.633 Ini harus dikembangkan dalam kemitraan antara keluarga / pengasuh
dan penyedia layanan kesehatan.
Seperti anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa, obat-obatan hanya terdiri dari satu
komponen manajemen asma pada anak-anak;
komponen kunci lainnya termasuk pendidikan, pelatihan keterampilan untuk alat inhalasi dan
kepatuhan, non-farmakologis
strategi termasuk pengendalian lingkungan jika perlu, pemantauan rutin, dan tinjauan klinis
(lihat bagian selanjutnya di
Bab ini).
Ketika merekomendasikan perawatan untuk anak kecil, pertanyaan umum dan individual
berlaku (Kotak 3-3, hlm . 42 ) .
• Apa pilihan pengobatan yang 'disukai' pada setiap langkah perawatan untuk mengendalikan
gejala asma dan meminimalkan masa depan
risiko? Keputusan ini didasarkan pada data untuk kemanjuran, efektivitas dan keamanan dari
uji klinis, dan seterusnya
data pengamatan. Studi terbaru menunjukkan bahwa pertimbangan faktor-faktor seperti
sensitisasi alergi dan / atau
hitung darah perifer dapat membantu mengidentifikasi dengan lebih baik anak-anak mana
yang lebih mungkin memiliki respons jangka pendek
ICS.634 Namun, studi lebih lanjut diperlukan untuk menilai penerapan temuan ini dalam
kisaran yang lebih luas
pengaturan, terutama di daerah di mana eosinofilia darah dapat mencerminkan infeksi cacing
daripada asma atau atopi.
• Bagaimana perbedaan anak ini dari anak 'rata-rata' dengan asma, dalam hal:
o Respon terhadap perawatan sebelumnya
Hai
Preferensi orang tua (tujuan, keyakinan, dan kekhawatiran tentang obat-obatan)
Hai
Masalah praktis (biaya, teknik penghirupan dan kepatuhan)?
Rekomendasi perawatan berikut untuk anak-anak berusia 5 tahun atau lebih muda didasarkan
pada bukti yang tersedia
dan pendapat ahli. Meskipun bukti berkembang, ini masih agak terbatas karena sebagian
besar uji klinis pada kelompok usia ini
belum mengkarakterisasi peserta sehubungan dengan pola gejala mereka, dan studi yang
berbeda telah menggunakan berbeda
hasil dan definisi berbeda dari eksaserbasi.
Pendekatan pengobatan bertahap dianjurkan (Kotak 6-5, p. 143), berdasarkan pola gejala,
risiko eksaserbasi dan
efek samping, dan respons terhadap pengobatan awal. Secara umum, perawatan termasuk
penggunaan harian, pengendali jangka panjang
obat-obatan untuk menjaga agar asma terkontrol dengan baik, dan pereda obat-obatan untuk
meredakan gejala yang diperlukan. Pilihan
alat penghirup juga merupakan pertimbangan penting (Kotak 6-7, hlm. 145) .
Halaman 141
140
Anak-anak mana yang harus diresepkan perawatan pengendali reguler?
Mengi yang terputus-putus atau episodik dengan tingkat keparahan apa pun dapat mewakili
episode mengi yang diinduksi oleh virus yang terisolasi, suatu episode
asma musiman atau yang diinduksi alergen, atau asma tidak terkontrol yang tidak
dikenali. The awal pengobatan mengi adalah
identik untuk semua ini - SABA setiap 4-6 jam sesuai kebutuhan sampai gejala hilang,
biasanya dalam 1 hingga 7 hari.
Perawatan lebih lanjut dari episode mengi akut itu sendiri dijelaskan di bawah ini
(lihat Eksaserbasi asma akut di Indonesia)
anak-anak 5 tahun ke bawah , p .146) . Namun, ketidakpastian mengelilingi penambahan
obat lain pada anak-anak ini,
terutama ketika sifat episode tidak jelas. Secara umum, prinsip-prinsip berikut ini berlaku.
• Jika riwayat dan pola gejala menunjukkan diagnosis asma (Kotak 6-2, hal .132 ; Kotak 6-
2A, hal.133) dan
gejala pernapasan tidak terkendali (Kotak 6-4, hal .138) dan / atau episode mengi sering
terjadi (misalnya tiga atau lebih
episode dalam satu musim), perawatan pengendali reguler harus dimulai (Langkah 2, Kotak
6-5, hal.143 ) dan responsnya
dievaluasi (Bukti D). Perawatan pengendali reguler juga dapat diindikasikan pada anak
dengan frekuensi yang lebih sedikit, tetapi lebih banyak
episode berat mengi yang disebabkan oleh virus (Bukti D).
• Jika diagnosis asma diragukan , dan terapi SABA inhalasi atau kursus antibiotik perlu
diulangi
sering, misalnya lebih dari setiap 6-8 minggu, uji coba perawatan pengontrol reguler harus
dipertimbangkan untuk mengkonfirmasi
apakah gejalanya disebabkan oleh asma (Bukti D). Rujukan untuk pendapat spesialis juga
harus dipertimbangkan
di panggung ini.
Penting untuk membahas keputusan untuk meresepkan perawatan pengontrol dan pilihan
perawatan dengan anak
orang tua atau wali. Mereka harus menyadari manfaat dan risiko relatif dari perawatan, dan
pentingnya
mempertahankan tingkat aktivitas normal untuk perkembangan fisik dan sosial normal anak
mereka. Meskipun efek ICS aktif
kecepatan pertumbuhan terlihat pada anak-anak pra-pubertas dalam 1-2 tahun pertama
pengobatan, ini tidak progresif atau kumulatif,
dan satu studi yang meneliti hasil jangka panjang menunjukkan perbedaan hanya 0,7% pada
ketinggian orang dewasa. 111, 635 Buruk-
asma yang terkontrol itu sendiri berdampak buruk pada tinggi badan orang dewasa.110
Untuk detail lebih lanjut lihat Lampiran Bab 5B.
Langkah-langkah perawatan untuk mengendalikan gejala asma dan meminimalkan
risiko di masa depan untuk anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
Pengobatan asma pada anak-anak kecil mengikuti pendekatan bertahap (Kotak 6-5), dengan
obat disesuaikan ke atas atau ke bawah
mencapai kontrol gejala yang baik dan meminimalkan risiko eksaserbasi dan efek samping
obat di masa depan. Kebutuhan untuk
perawatan pengontrol harus dinilai kembali secara teratur. Rincian lebih lanjut tentang obat
asma untuk anak-anak 0-5 tahun adalah
disediakan dalam Lampiran Bab 5, Bagian C.
Sebelum mempertimbangkan langkah-langkah perawatan pengontrol
Jika kontrol gejala buruk dan / atau eksaserbasi menetap meskipun sudah 3 bulan terapi
kontrol yang adekuat, periksa
mengikuti sebelum setiap langkah dalam perawatan dipertimbangkan .
• Pastikan bahwa gejalanya disebabkan oleh asma alih-alih bersamaan atau kondisi alternatif
(Kotak 6-3, hal.105).
Rujuk untuk penilaian ahli jika diagnosisnya diragukan.
• Periksa dan koreksi teknik inhaler.
• Konfirmasikan kepatuhan yang baik dengan dosis yang diresepkan.
• Pertimbangkan uji coba salah satu opsi perawatan lain untuk langkah itu, karena banyak
anak mungkin merespons salah satunya
pilihan,
• Tanyakan tentang faktor-faktor risiko seperti alergen atau paparan asap tembakau (Kotak 6-
4, hal .138) .
Halaman 142
141
LANGKAH 1: Asagonis short-acting beta 2 -agonist (SABA)
Pilihan yang lebih disukai: sebagai dibutuhkan inhalasi short-acting beta 2 -agonist (SABA)
Semua anak yang mengalami episode mengi harus diberikan SABA inhalasi untuk
menghilangkan gejala (Bukti
D), walaupun tidak efektif pada semua anak. Lihat Kotak 6-7 ( hal.145 ) untuk pilihan
perangkat inhaler. Gunakan SABA untuk bantuan
gejala rata-rata lebih dari dua kali seminggu selama periode satu bulan menunjukkan
perlunya uji coba controller
obat.
Pilihan lain
Terapi bronkodilator oral tidak dianjurkan karena onset kerjanya yang lebih lambat dan efek
samping yang lebih tinggi
dibandingkan dengan SABA inhalasi (Bukti D).
Untuk anak-anak dengan mengi yang disebabkan oleh virus yang intermiten dan tanpa gejala
interval, terutama mereka yang atopi yang mendasarinya
(MAPI positif) di mana obat SABA inhalasi tidak mencukupi, ICS dosis tinggi intermiten
mungkin
dipertimbangkan499, 636.637(lihat Manajemen asma yang memburuk dan eksaserbasi ,
hal. 144) , tetapi karena risiko
efeknya, ini hanya harus dipertimbangkan jika dokter yakin bahwa pengobatan akan
digunakan dengan tepat.
LANGKAH 2: Perawatan kontroler awal ditambah SABA yang diperlukan
Opsi yang dipilih: ICS dosis rendah harian reguler ditambah SABA sesuai kebutuhan
ICS dosis rendah reguler harian (Kotak 6-6, p .144) direkomendasikan sebagai pengobatan
awal yang disukai untuk mengendalikan asma pada anak.
anak-anak 5 tahun ke bawah (Bukti A) . 630, 638-640 Perawatan awal ini harus diberikan
setidaknya 3 bulan untuk
membangun efektivitasnya dalam mencapai kontrol asma yang baik.
Pilihan lain
Pada anak-anak muda dengan asma persisten, pengobatan teratur dengan leukotriene receptor
antagonist (LTRA) sederhana
mengurangi gejala dan kebutuhan kortikosteroid oral dibandingkan dengan
plasebo.641 Untuk anak kecil dengan virus berulang
mengi terinduksi, review baru-baru ini menyimpulkan bahwa baik LTRA reguler atau
intermiten mengurangi OCS-membutuhkan
eksaserbasi (Bukti A) . 642 Untuk anak-anak pra-sekolah dengan sering mengi yang
disebabkan oleh virus dan asma interval
gejala, sesuai kebutuhan (prn)643 atau episodic IC S 644 dapat dipertimbangkan, tetapi
percobaan ICS reguler harus dilakukan
pertama. Efek pada risiko eksaserbasi tampaknya sama untuk ICS episodik dosis reguler dan
tinggi.
640 Jika kontrol yang baik tidak
tercapai dengan terapi yang diberikan, percobaan dari terapi Langkah 2 alternatif
direkomendasikan sebelum pindah ke Langkah 3.
LANGKAH 3: Perawatan pengontrol tambahan, ditambah SABA yang diperlukan dan
pertimbangkan rujukan spesialis
Jika 3 bulan terapi awal dengan ICS dosis rendah gagal mengendalikan gejala, atau jika
eksaserbasi terus terjadi, periksa
berikut ini sebelum langkah apa pun dalam perawatan dipertimbangkan .
• Pastikan bahwa gejalanya disebabkan oleh asma alih-alih bersamaan atau kondisi alternatif
(Kotak 6-3,
hlm .136) .
• Periksa dan koreksi teknik inhaler. Pertimbangkan sistem pengiriman alternatif jika ada
indikasi.
• Konfirmasikan kepatuhan yang baik dengan dosis yang diresepkan.
• Tanyakan tentang faktor-faktor risiko seperti alergen atau paparan asap tembakau (Kotak 6-
4, hal .138) .
Opsi yang disukai: ICS dosis sedang (gandakan dosis harian 'rendah')
Menggandakan ICS dosis rendah awal mungkin merupakan pilihan terbaik (Bukti C). Nilai
respons setelah 3 bulan.
Anak harus dirujuk untuk penilaian ahli jika kontrol gejala tetap buruk dan / atau kambuh
terus, atau jika sisi
efek pengobatan diamati atau dicurigai.
Halaman 143
142
Pilihan lain
Penambahan LTRA pada ICS dosis rendah dapat dipertimbangkan, berdasarkan data dari
anak yang lebih tua (Bukti D). Relatif
biaya berbagai pilihan perawatan di beberapa negara mungkin relevan dengan pilihan
pengontrol untuk anak-anak.
LANGKAH 4: Lanjutkan perawatan pengontrol dan rujuk untuk penilaian ahli
Opsi yang disukai: rujuk anak untuk nasihat ahli dan penyelidikan lebih lanjut (Bukti D).
Jika menggandakan dosis awal ICS gagal untuk mencapai dan mempertahankan kontrol asma
yang baik, hati-hati menilai kembali teknik inhaler
dan kepatuhan minum obat karena ini adalah masalah umum pada kelompok usia ini. Selain
itu, periksa kembali dan kontrol alamat
faktor lingkungan yang relevan, dan mempertimbangkan kembali diagnosis asma.
Pilihan lain
Pengobatan terbaik untuk populasi ini belum ditetapkan. Jika diagnosis asma telah
dikonfirmasi, pilihan
untuk dipertimbangkan, sebaiknya dengan saran spesialis, adalah:
• Selanjutnya meningkatkan dosis ICS (mungkin dikombinasikan dengan dosis yang lebih
sering) selama beberapa minggu sampai kontrol
dari asma anak membaik (Bukti D). Pantau efek sampingnya.
• Tambahkan LTRA (data berdasarkan studi pada anak yang lebih tua, Bukti D)
• Tambahkan beta agonis kerja panjang (LABA) dalam kombinasi dengan ICS; data
berdasarkan studi pada anak-anak ≥4 tahun
• Tambahkan theophilin, atau dosis rendah kortikosteroid oral (hanya untuk beberapa
minggu) sampai kontrol asma membaik
(Bukti D).
• Tambahkan ICS intermiten ke ICS harian reguler jika eksaserbasi adalah masalah utama
(Bukti D).
Kebutuhan akan perawatan pengontrol tambahan harus dievaluasi kembali pada setiap
kunjungan dan dipertahankan untuk periode yang sesingkat
mungkin, dengan mempertimbangkan potensi risiko dan manfaatnya. Tujuan pengobatan dan
kelayakannya harus dipertimbangkan kembali
dan berdiskusi dengan keluarga / pengasuh anak; mungkin perlu menerima derajat gejala
asma yang menetap
untuk menghindari dosis obat yang berlebihan dan berbahaya.
Tidak ada data yang cukup tentang kemanjuran dan keamanan kombinasi inhaled ICS / long-
acting beta 2 -agonist (LABA)
produk dalam kelompok usia ini untuk merekomendasikan penggunaannya.
Halaman 144
Kotak 6-5. Manajemen asma yang dipersonalisasi pada anak berusia 5 tahun ke bawah
ICS: kortikosteroid inhalasi; LTRA: antagonis reseptor leukotrien; SABA: beta2-agonis kerja
pendek
Halaman 145
144
Kotak 6-6. Dosis harian rendah kortikosteroid inhalasi untuk anak-anak berusia 5
tahun ke bawah
ICS dosis rendah memberikan sebagian besar manfaat klinis bagi sebagian besar anak-anak
dengan asma. Dosis yang lebih tinggi adalah
terkait dengan peningkatan risiko efek samping lokal dan sistemik, yang harus
diseimbangkan
potensi manfaat.
Ini bukan tabel ekivalensi, tetapi estimasi perbandingan klinis, berdasarkan studi yang
tersedia dan
informasi produk.
Obat
Dosis harian rendah (mcg)
(kelompok usia dengan keamanan dan efektivitas data yang memadai)
Beclomethasone dipropionate (HFA)
100 (usia ≥5 tahun)
Budesonide mengalami nebulasi
Mometasone furoate
Budesonide pMDI + spacer
Tidak cukup dipelajari dalam kelompok umur ini
Ciclesonide
HFA: propelan hydrofluoralkane; pMDI: inhaler dosis terukur bertekanan
Dosis harian yang rendah didefinisikan sebagai dosis terendah yang disetujui untuk
keamanan dan efektivitas yang telah dipelajari secara memadai pada kelompok umur ini.
TINJAUAN TANGGUNG JAWAB DAN PENYESUAIAN YANG MENYESUAIKAN
Penilaian pada setiap kunjungan harus mencakup kontrol gejala asma dan faktor risiko
(Kotak 6-4, hal. 138) , dan efek samping.
Tinggi anak harus diukur setiap tahun, atau lebih sering. Gejala seperti asma menyebar dalam
jumlah besar
anak-anak 5 tahun atau lebih muda,645-647 sehingga kebutuhan untuk perawatan pengontrol
lanjutan harus dinilai secara berkala (mis
setiap 3–6 bulan) (Bukti D). Jika terapi dihentikan atau dihentikan, jadwalkan kunjungan
tindak lanjut 3-6 minggu kemudian
untuk memeriksa apakah gejalanya kambuh, karena terapi mungkin perlu ditingkatkan atau
diaktifkan kembali (Bukti D).
Variasi musiman yang ditandai dapat terlihat pada gejala dan eksaserbasi pada kelompok usia
ini. Untuk anak-anak dengan musiman
gejala yang perawatan pengontrol jangka panjang hariannya harus dihentikan (mis. 4 minggu
setelah musim berakhir)
orang tua / pengasuh harus diberi rencana tindakan asma tertulis yang merinci tanda-tanda
spesifik dari asma yang memburuk, yaitu
obat-obatan yang harus dimulai untuk mengobatinya, dan kapan serta bagaimana
menghubungi perawatan medis.
PILIHAN PERANGKAT INHALER
Terapi inhalasi merupakan landasan pengobatan asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke
bawah. Meteran bertekanan
inhaler dosis (pMDI) dengan spacer valved (dengan atau tanpa masker wajah, tergantung
pada usia anak) lebih disukai
sistem pengantaran648 (Kotak 6-7, p .145) (Bukti A). Rekomendasi ini didasarkan pada studi
dengan beta 2- agonis. Itu
Alat pengatur jarak seharusnya mendokumentasikan kemanjuran pada anak kecil. Dosis yang
diberikan dapat bervariasi antara
spacer, jadi pertimbangkan ini jika beralih dari satu spacer ke spacer lainnya.
Satu-satunya teknik inhalasi yang mungkin pada anak-anak adalah pernapasan pasang
surut. Jumlah napas yang optimal diperlukan untuk
mengosongkan pengatur jarak bergantung pada volume pasang surut anak, dan ruang mati
dan volume pengatur jarak. Umumnya 5-10
napas akan mencukupi per aktuasi. Cara spacer digunakan dapat mempengaruhi jumlah obat
yang diberikan:
• Ukuran spacer dapat memengaruhi jumlah obat yang tersedia untuk inhalasi dengan cara
yang kompleks tergantung pada obat tersebut
ditentukan dan pMDI digunakan. Anak kecil dapat menggunakan spacer dari semua ukuran,
tetapi secara teoritis volume lebih rendah
spacer (<350 mL) bermanfaat pada anak yang sangat muda.
• Aktuasi pMDI tunggal harus diberikan pada satu waktu, dengan inhaler terguncang di
antaranya. Beberapa aktuasi menjadi
spacer sebelum inhalasi dapat secara nyata mengurangi jumlah obat yang dihirup.
Halaman 146
145
• Keterlambatan antara menggerakkan pMDI ke dalam spacer dan menghirup dapat
mengurangi jumlah obat yang tersedia. Ini
bervariasi antar spacer, tetapi untuk memaksimalkan pengiriman obat, inhalasi harus dimulai
sesegera mungkin setelah aktuasi.
Jika penyedia layanan kesehatan atau pengasuh memberikan obat kepada anak, mereka harus
menggerakkan pMDI hanya ketika
anak siap dan spacer ada di mulut anak.
• Jika masker wajah digunakan, masker harus dipasang erat di sekitar mulut dan hidung anak,
untuk menghindari kehilangan obat.
• Pastikan katup bergerak saat anak bernapas melalui spacer.
• Muatan statis dapat terakumulasi pada beberapa spacer plastik, menarik partikel obat dan
mengurangi pengiriman paru-paru. Ini
biaya dapat dikurangi dengan mencuci spacer dengan deterjen (tanpa pembilasan) dan
memungkinkan udara kering, tetapi mungkin
menumpuk kembali dari waktu ke waktu. Spacer yang terbuat dari bahan anti-statis atau
logam kurang mengalami masalah ini. Jika sebuah
pasien atau penyedia layanan kesehatan membawa spacer plastik baru untuk penggunaan
darurat, harus dicuci secara teratur
deterjen (mis bulanan) untuk mengurangi muatan statis.
• Nebulator, satu-satunya sistem pengiriman alternatif yang layak pada anak-anak, disediakan
untuk minoritas anak-anak yang
tidak dapat diajarkan penggunaan perangkat pengatur jarak yang efektif. Jika nebulizer
digunakan untuk pengiriman ICS, harus digunakan dengan
sebuah corong untuk menghindari obat mencapai mata.
Kotak 6-7. Memilih perangkat inhaler untuk anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
Usia
Perangkat yang disukai
Perangkat alternatif
0–3 tahun inhaler dosis terukur plus
spacer khusus dengan masker wajah
Nebulizer dengan masker wajah
4–5 tahun inhaler dosis terukur plus
spacer khusus dengan corong
Inhaler dosis terukur bertekanan plus spacer khusus
dengan masker wajah atau nebulizer dengan corong atau masker wajah
PENDIDIKAN MANAJEMEN DIRI PENGELOLAAN SENDIRI UNTUK ANAK-
ANAK MUDA
Edukasi swa-manajemen asma harus diberikan kepada anggota keluarga dan pengasuh anak-
anak yang mengi selama 5 tahun dan
lebih muda saat mengi diduga disebabkan oleh asma. Program pendidikan harus
mengandung:
• Penjelasan dasar tentang asma dan faktor-faktor yang mempengaruhinya
• Pelatihan tentang teknik inhalasi yang benar
• Informasi tentang pentingnya kepatuhan anak terhadap rejimen obat yang diresepkan
• Rencana tindakan asma tertulis.
Penting untuk program pendidikan asma yang sukses adalah kemitraan antara pasien /
pengasuh dan penyedia layanan kesehatan,
dengan tingkat persetujuan yang tinggi mengenai tujuan perawatan untuk anak, dan tindak
lanjut intensif (Bukti D) . 15
Rencana tindakan asma tertulis
Rencana tindakan asma harus disediakan untuk keluarga / pengasuh semua anak dengan
asma, termasuk mereka yang berusia 5 tahun
dan lebih muda (Bukti D). Rencana tindakan, dikembangkan melalui kolaborasi antara
pendidik asma, perawatan kesehatan
penyedia dan keluarga, telah terbukti bernilai pada anak yang lebih tua , 649 meskipun
mereka belum luas
belajar pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah. Rencana tindakan asma tertulis meliputi:
• Deskripsi tentang bagaimana orang tua atau pengasuh dapat mengenali ketika kontrol gejala
memburuk
• Obat-obatan untuk diberikan
• Kapan dan bagaimana memperoleh perawatan medis, termasuk nomor telepon layanan yang
tersedia untuk keadaan darurat (mis
kantor dokter, ruang gawat darurat dan rumah sakit, layanan ambulan dan apotik
darurat). Detail dari
perawatan yang dapat dimulai di rumah disediakan di bagian berikut, Bagian C: Manajemen
memburuk
asma dan eksaserbasi pada anak-anak 5 tahun ke bawah , p .146 .
Halaman 147
146
BAGIAN C. PENGELOLAAN ASMA DAN PEKERJAAN YANG BURUK DI ANAK-
ANAK 5
TAHUN DAN MUDA
POIN PENTING
• Gejala awal eksaserbasi pada anak kecil dapat mencakup peningkatan gejala; peningkatan
batuk,
terutama pada malam hari; kelesuan atau toleransi olahraga berkurang; gangguan aktivitas
sehari-hari termasuk makan; dan orang miskin
Menanggapi obat pereda.
• Berikan rencana tindakan asma tertulis kepada orang tua / pengasuh anak kecil yang
menderita asma sehingga mereka dapat mengenali suatu
serangan hebat yang akan datang, memulai perawatan, dan mengidentifikasi kapan perawatan
rumah sakit yang mendesak diperlukan.
Hai
Perawatan awal di rumah adalah dengan inagoned short-acting beta 2 -agonist (SABA),
dengan ulasan setelah 1 jam atau lebih awal.
Hai
Orang tua / pengasuh harus mencari perawatan medis yang mendesak jika anak itu benar-
benar tertekan, lesu, gagal merespons
terapi bronkodilator awal, atau memburuk, terutama pada anak-anak <1 tahun.
Hai
Perhatian medis harus dicari pada hari yang sama jika SABA inhalasi dibutuhkan lebih dari 3
jam atau
selama lebih dari 24 jam.
Hai
Tidak ada bukti kuat untuk mendukung kortikosteroid oral yang diprakarsai oleh orang tua.
• Pada anak-anak yang datang ke perawatan primer atau fasilitas perawatan akut dengan
eksaserbasi asma:
Hai
Nilai keparahan dari eksaserbasi saat memulai pengobatan dengan SABA (2-6 tiupan setiap
20 menit untuk pertama
jam) dan oksigen (untuk mempertahankan saturasi 94-98%).
Hai
Rekomendasikan segera transfer ke rumah sakit jika tidak ada respons terhadap SABA
inhalasi dalam 1-2 jam; jika
anak tidak dapat berbicara atau minum atau memiliki retraksi atau sianosis subkostal; jika
sumber daya kurang di rumah;
atau jika saturasi oksigen <92% di udara kamar.
Hai
Pertimbangkan prednison / prednisolon oral 1-2 mg / kgBB / hari hingga 5 hari untuk anak-
anak yang menghadiri Gawat Darurat
Departemen atau dirawat di rumah sakit, hingga maksimum 20 mg / hari selama 0-2 tahun,
dan 30 mg / hari selama 3-5
tahun; atau deksametason 0,6 mg / kg / hari selama 2 hari.
• Anak-anak yang telah mengalami eksaserbasi asma berisiko mengalami eksaserbasi lebih
lanjut. Harusnya tindak lanjut
diatur dalam 1 minggu setelah eksaserbasi untuk merencanakan manajemen asma yang
sedang berlangsung.
DIAGNOSA EKSAKERBASI
Flare-up atau eksaserbasi asma pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda didefinisikan sebagai
penurunan akut atau sub-akut pada
pengendalian gejala yang cukup untuk menyebabkan kesusahan atau risiko kesehatan, dan
mengharuskan kunjungan ke penyedia layanan kesehatan atau
membutuhkan perawatan dengan kortikosteroid sistemik. Mereka kadang-kadang disebut
'episode'.
Gejala awal eksaserbasi dapat termasuk salah satu dari yang berikut:
• Timbulnya gejala infeksi saluran pernapasan
• Peningkatan mengi dan sesak napas akut atau sub-akut
• Peningkatan batuk, terutama saat anak tidur
• Kelesuan atau toleransi olahraga berkurang
• Penurunan aktivitas sehari-hari, termasuk makan
• Respons yang buruk terhadap obat pereda.
Dalam sebuah penelitian terhadap anak-anak berusia 2-5 tahun, kombinasi peningkatan batuk
di siang hari, mengi siang hari, dan malam hari
penggunaan beta 2- agonis adalah prediktor kuat pada tingkat kelompok eksaserbasi segera (1
hari kemudian). Kombinasi ini
memperkirakan sekitar 70% dari eksaserbasi, dengan tingkat positif palsu yang rendah yaitu
14%. Sebaliknya, tidak ada gejala individual
prediktif eksaserbasi asma yang akan terjadi.650
Gejala pernapasan bagian atas sering mendahului timbulnya eksaserbasi asma, menunjukkan
peran penting
virus URTI dalam memicu eksaserbasi pada banyak, meskipun tidak semua, anak-anak
dengan asma. Dalam uji coba terkontrol secara acak
Halaman 148
147
acetaminophen dibandingkan ibuprofen, diberikan untuk rasa sakit atau demam pada anak-
anak dengan asma persisten ringan, tidak ada
bukti adanya perbedaan risiko flare-up atau kontrol gejala yang buruk.634
MANAJEMEN RUMAH AWAL ASMA EXACERBATIONS
Manajemen awal mencakup rencana tindakan untuk memungkinkan anggota keluarga dan
pengasuh anak untuk mengenali memburuk
asma dan mulai pengobatan, kenali ketika sudah parah, identifikasi kapan perawatan darurat
di rumah sakit diperlukan, dan
memberikan rekomendasi untuk tindak lanjut (Bukti D). Rencana tindakan harus mencakup
informasi spesifik tentang
obat-obatan dan dosis dan kapan dan bagaimana mengakses perawatan medis.
Perlu perhatian medis segera
Orang tua / wali harus tahu bahwa perhatian medis segera harus dicari jika:
• Anak itu sangat tertekan
• Gejala anak tidak segera sembuh dengan bronkodilator inhalasi
• Masa lega setelah dosis SABA menjadi semakin pendek
• Seorang anak di bawah 1 tahun membutuhkan SABA inhalasi berulang selama beberapa
jam.
Perawatan awal di rumah
Menghirup SABA melalui masker atau spacer, dan meninjau respons
Orang tua / pengasuh harus memulai pengobatan dengan dua isapan SABA inhalasi
(salbutamol 200 mcg atau setara), diberikan satu
engah pada suatu waktu melalui perangkat pengatur jarak dengan atau tanpa sungkup muka
(Bukti D). Ini dapat diulang dua kali lagi pada
Interval 20 menit, jika perlu. Anak harus diperhatikan oleh keluarga / pengasuh dan, jika
membaik, dipelihara dengan tenang
dan suasana yang menenangkan selama satu jam atau lebih. Perhatian medis harus dicari
segera jika ada fitur yang terdaftar
berlaku di atas; atau pada hari yang sama jika lebih dari 6 isapan SABA inhalasi diperlukan
untuk menghilangkan gejala dalam 2 pertama
jam, atau jika anak belum pulih setelah 24 jam.
Kortikosteroid yang diprakarsai keluarga / pengasuh
Meskipun dipraktikkan di beberapa bagian dunia, bukti untuk mendukung inisiasi oral
corticosteroid (OCS)
pengobatan oleh keluarga / pengasuh di rumah manajemen eksaserbasi asma pada anak-anak
lemah.651-655 Preemptive
episodik ICS episodik dosis tinggi dapat mengurangi eksaserbasi pada anak-anak dengan
mengi yang dipicu oleh virus yang terputus-putus . 640
Namun, karena tingginya potensi efek samping, terutama jika perawatan dilanjutkan atau
tidak
sering diberikan, ICS dosis tinggi yang dikelola keluarga harus dipertimbangkan hanya di
tempat penyedia layanan kesehatan
yakin bahwa obat-obatan akan digunakan dengan tepat, dan anak dimonitor secara ketat
untuk efek samping (lihat hal.150 .
Perawatan darurat dan farmakoterapi awal).
Pada anak-anak berusia 2-5 tahun dengan mengi virus berselang, satu penelitian menemukan
bahwa pemberian LTRA oral singkat (untuk 7–
20 hari, dimulai pada awal URTI atau tanda pertama gejala asma) mengurangi gejala,
perawatan kesehatan
pemanfaatan dan cuti kerja untuk penjaga . 656 Sebaliknya penelitian lain tidak menemukan
efek signifikan pada hari bebas episode
(hasil primer), penggunaan OCS, pemanfaatan layanan kesehatan, kualitas hidup atau rawat
inap pada anak dengan atau tanpa positif
Indeks Prediktif Asma (API). Namun, pembatasan aktivitas dan skor masalah gejala
meningkat secara signifikan,
khususnya pada anak-anak dengan API positif . 657
Halaman 149
148
Kotak 6-8. Manajemen perawatan primer asma akut atau mengi pada anak-anak 5
tahun ke bawah
Halaman 150
149
PERAWATAN PRIMER ATAU MANAJEMEN RUMAH SAKIT ASMA RUMAH
SAKIT
Penilaian keparahan eksaserbasi
Lakukan riwayat singkat dan pemeriksaan bersamaan dengan dimulainya terapi (Kotak 6-8,
Kotak 6-9). Kehadiran dari
salah satu fitur dari eksaserbasi parah yang tercantum dalam Kotak 6-9 merupakan indikasi
perlunya perawatan segera dan
transfer langsung ke rumah sakit (Bukti D). Saturasi oksigen dari oksimetri nadi <92% pada
presentasi (sebelumnya
perawatan oksigen atau bronkodilator) dikaitkan dengan morbiditas yang tinggi dan
kemungkinan perlu dirawat di rumah sakit; saturasi
92-95% juga dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi . 516 Agitasi, mengantuk dan
kebingungan adalah fitur hipoksemia otak.
Dada yang tenang pada auskultasi menunjukkan ventilasi yang minimal, tidak cukup untuk
menghasilkan mengi.
Beberapa sistem penilaian klinis seperti PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure)
dan PASS (Pediatric
Skor Keparahan Asma) telah dikembangkan untuk menilai tingkat keparahan eksaserbasi
asma akut pada anak-anak.658
Kotak 6-9. Penilaian awal eksaserbasi asma akut pada anak-anak 5 tahun ke bawah
Gejala
Ringan
Parah *
Kesadaran yang berubah
Tidak
Gelisah, bingung atau mengantuk
Oksimetri saat presentasi (SaO 2 ) **
> 95%
<92%
Pidato †
Kalimat
Kata-kata
Denyut nadi
<100 denyut / menit
> 200 denyut / menit (0–3 tahun)
> 180 denyut / menit (4-5 tahun)
Sianosis sentral
Tidak hadir
Mungkin hadir
Intensitas mengi
Variabel
Dada mungkin tenang
* Salah satu fitur ini menunjukkan eksaserbasi asma yang parah. ** Oksimetri sebelum
perawatan dengan oksigen atau bronkodilator.
† Kemampuan perkembangan normal anak harus diperhitungkan.
Indikasi untuk segera dipindahkan ke rumah sakit
Anak-anak dengan fitur eksaserbasi parah yang gagal untuk menyelesaikan dalam 1-2 jam
meskipun dosis berulang dengan inhalasi
SABA, dengan atau tanpa OCS, harus dirujuk ke rumah sakit untuk observasi dan perawatan
lebih lanjut (Bukti D). Lain
indikasi adalah henti nafas atau henti yang akan datang; kurangnya pengawasan di rumah
atau kantor dokter; dan pengulangan
tanda-tanda eksaserbasi parah dalam waktu 48 jam (terutama jika pengobatan dengan OCS
telah diberikan). Di
Selain itu, perhatian medis awal harus dicari untuk anak-anak dengan riwayat eksaserbasi
yang mengancam jiwa yang parah,
dan mereka yang berusia kurang dari 2 tahun karena risiko dehidrasi dan kelelahan
pernapasan meningkat (Kotak 6-10, hal.150 ).
Perawatan darurat dan farmakoterapi awal
Oksigen
Obati hipoksemia segera dengan oksigen dengan masker wajah untuk mencapai dan
mempertahankan saturasi oksigen perkutan 94-98%
(Bukti A). Untuk menghindari hipoksemia selama perubahan dalam pengobatan, anak-anak
yang mengalami tekanan akut harus dirawat
segera dengan oksigen dan SABA (2,5 mg salbutamol atau setara yang diencerkan dalam 3
mL saline normal steril)
dikirim oleh nebulizer yang digerakkan oleh oksigen (jika tersedia). Perawatan ini tidak boleh
ditunda, dan mungkin diberikan sebelumnya
penilaian lengkap selesai. Hipoksemia transien akibat ketidakcocokan ventilasi / perfusi dapat
terjadi selama
pengobatan dengan SABA.
Halaman 151
150
Kotak 6-10. Indikasi untuk segera dipindahkan ke rumah sakit untuk anak berusia 5
tahun ke bawah
Pemindahan segera ke rumah sakit diindikasikan jika seorang anak ≤5 tahun dengan
asma memiliki APAPUN dari yang berikut :
• Pada penilaian awal atau selanjutnya
Hai
Anak tidak dapat berbicara atau minum
Hai
Sianosis
Hai
Retraksi subkostal
Hai
Saturasi oksigen <92% saat menghirup udara ruangan
Hai
Diam dada pada auskultasi
• Kurang respons terhadap pengobatan bronkodilator awal
Hai
Kurangnya respons terhadap 6 embusan SABA inhalasi (2 embusan terpisah, diulang 3 kali)
selama 1-2 jam
Hai
Takipnea persisten * meskipun ada tiga pemberian SABA inhalasi, walaupun anak
menunjukkan klinis lain
tanda-tanda perbaikan
• Lingkungan sosial yang membatasi pemberian pengobatan akut, atau orang tua / pengasuh
yang tidak dapat mengelola asma akut di rumah
Selama transfer ke rumah sakit, terus berikan SABA inhalasi, oksigen (jika tersedia) untuk
mempertahankan saturasi 94-98%, dan
berikan kortikosteroid sistemik (lihat Kotak 6-8, hal.148 )
* Kecepatan pernapasan normal: <60 napas / menit pada anak-anak 0–2 bulan; <50 napas /
menit pada anak-anak 2–12 bulan;
<40 napas / menit pada anak-anak 1-5 tahun.
Terapi bronkodilator
Dosis awal SABA dapat diberikan oleh pMDI dengan spacer dan masker atau corong atau
nebulizer yang digerakkan oleh udara; atau jika
saturasi oksigen rendah, oleh nebulizer yang digerakkan oleh oksigen (seperti dijelaskan di
atas). Untuk sebagian besar anak-anak, pMDI plus spacer adalah
disukai karena lebih efisien daripada nebulizer untuk pemberian bronkodilator y 659 (Bukti
A). Dosis awal SABA adalah dua
puff salbutamol (100 mcg per puff) atau setara, kecuali pada asma akut dan berat ketika enam
puff harus diberikan.
Ketika nebulizer digunakan, dosis larutan salbutamol 2,5 mg direkomendasikan. Frekuensi
dosis tergantung pada
respon diamati selama 1-2 jam (lihat di bawah).
Untuk anak-anak dengan eksaserbasi sedang-berat dan respons yang buruk terhadap SABA
awal, ipratropium bromide mungkin
ditambahkan, sebanyak 2 isapan 80mcg (atau 250mcg oleh nebulizer) setiap 20 menit untuk 1
jam saja.659
Magnesium sulfat
Peran magnesium sulfat tidak ditetapkan untuk anak-anak 5 tahun ke bawah, karena ada
beberapa studi dalam hal ini
kelompok usia. Nebulized isotonik magnesium sulfat dapat dianggap sebagai tambahan untuk
pengobatan standar dengan
salbutamol dan ipratropium nebulisasi pada jam pertama pengobatan untuk anak ≥ 2 tahun
dengan asma berat akut
(misalnya saturasi oksigen <92%, Kotak 6-9, hal. 149), terutama yang dengan gejala
berlangsung <6 jam. 660 Intravena
magnesium sulfat dalam dosis tunggal 40-50 mg / kg (maksimum 2 g) dengan infus lambat
(20-60 menit) juga telah
bekas.661
Penilaian respon dan pengobatan bronkodilator tambahan
Anak-anak dengan eksaserbasi asma yang parah harus diamati setidaknya 1 jam setelah mulai
pengobatan, di mana
waktu perawatan lebih lanjut dapat direncanakan.
• Jika gejalanya menetap setelah bronkodilator awal : 2-6 puff salbutamol lebih lanjut
(tergantung pada tingkat keparahan)
diberikan 20 menit setelah dosis pertama dan diulang pada interval 20 menit selama satu
jam. Gagal merespons pada 1 jam,
atau kemunduran yang lebih dini, harus segera dilakukan rawat inap ke rumah sakit dan
pemberian kortikosteroid oral jangka pendek
(Bukti D).
• Jika gejalanya meningkat 1 jam tetapi kambuh dalam 3-4 jam : anak mungkin diberikan
dosis yang lebih sering
bronkodilator (2-3 hisapan setiap jam), dan kortikosteroid oral harus diberikan. Anak
mungkin perlu tetap tinggal di
Halaman 152
151
ruang gawat darurat, atau, jika di rumah, harus diperhatikan oleh keluarga / pengasuh dan
memiliki akses siap ke gawat darurat
peduli. Anak-anak yang gagal merespons 10 isapan SABA inhalasi dalam periode 3-4 jam
harus dirujuk
rumah sakit (Bukti D).
• Jika gejala sembuh dengan cepat setelah bronkodilator awal dan tidak kambuh selama 1-2
jam : tidak ada pengobatan lebih lanjut
wajib. SABA lebih lanjut dapat diberikan setiap 3-4 jam (hingga total 10 tiupan / 24 jam) dan,
jika gejalanya menetap
lebih dari 1 hari, pengobatan lain termasuk kortikosteroid oral atau inhalasi diindikasikan
(Bukti D), sebagaimana diuraikan
di bawah.
Kotak 6-11. Manajemen awal eksaserbasi asma pada anak-anak 5 tahun ke bawah
Terapi
Dosis dan administrasi
Oksigen tambahan Disampaikan oleh masker wajah (biasanya 1 L / menit) untuk menjaga
saturasi oksigen 94-98%
Beta 2 short-acting -
agonis (SABA)
2–6 puff salbutamol dengan spacer, atau 2,5 mg salbutamol oleh nebulizer, setiap 20 menit
selama
jam pertama * , kemudian menilai kembali tingkat keparahan. Jika gejalanya menetap atau
muncul kembali, berikan tambahan 2 hingga 3 embusan
per jam. Akui ke rumah sakit jika> 10 embusan dibutuhkan dalam 3-4 jam.
Sistemik
kortikosteroid
Berikan dosis awal prednisolon oral (1-2 mg / kg hingga maksimum 20 mg untuk anak-anak
<2
tahun; 30 mg untuk anak-anak 2-5 tahun)
ATAU, metilprednisolon intravena 1 mg / kg setiap 6 jam pada hari 1
Opsi tambahan di jam pertama perawatan
Ipratropium bromide
Untuk anak-anak dengan eksaserbasi sedang-berat, 2 isapan ipratropium bromide
80mcg (atau 250mcg dengan nebulizer) setiap 20 menit hanya untuk 1 jam
Magnesium sulfat
Pertimbangkan dosis isotonik magnesium sulfat (150mg) nebulisasi 3 jam pertama
perawatan untuk anak-anak berusia ≥2 tahun dengan eksaserbasi parah (Kotak 6-9, hal.149 )
* Jika inhalasi tidak memungkinkan, bolus intravena terbutaline 2 mcg / kg dapat diberikan
lebih dari 5 menit, diikuti dengan infus kontinyu 5
mcg / kg / hou r 662(Bukti C). Anak harus dimonitor secara ketat, dan dosisnya harus
disesuaikan sesuai dengan perbaikan klinis dan samping.
efek. Lihat di bawah untuk perawatan tambahan dan berkelanjutan, termasuk terapi
pengontrol.
Perawatan tambahan
Ketika perawatan selain SABA diperlukan untuk eksaserbasi, opsi tersedia untuk anak-anak
dalam kelompok usia ini
termasuk ICS; kursus singkat kortikosteroid oral; dan / atau LTRA (lihat p .147) . Namun,
manfaat klinisnya ini
intervensi - terutama pada titik akhir seperti rawat inap dan hasil jangka panjang - belum
mengesankan.
Pertahankan perawatan pengontrol saat ini (jika ditentukan)
Anak-anak yang telah diresepkan terapi pemeliharaan dengan ICS, LTRA atau keduanya
harus terus mengambil resep tersebut
dosis selama dan setelah eksaserbasi (Bukti D).
Kortikosteroid inhalasi
Untuk anak-anak yang sebelumnya tidak menggunakan ICS, dosis awal ICS dua kali dosis
rendah harian yang ditunjukkan dalam Kotak 6-6 (hal.144 ) mungkin
diberikan dan dilanjutkan selama beberapa minggu atau bulan (Bukti D). Beberapa penelitian
telah menggunakan ICS dosis tinggi (1600 mcg / hari,
lebih disukai dibagi menjadi empat dosis sepanjang hari dan diberikan selama 5-10 hari)
karena ini dapat mengurangi kebutuhan
OCS.499, 636.637.663.664 Dalam satu studi anak-anak pra-sekolah yang dirawat di rumah
sakit, menambahkan budesonide nebulisasi ke pengobatan yang ada
(termasuk OCS) mengurangi lama tinggal . 665 Namun, potensi efek samping dengan ICS
dosis tinggi harus diambil
diperhitungkan, terutama jika digunakan berulang kali, dan anak harus dimonitor dengan
cermat. Untuk anak-anak yang sudah menggunakan ICS,
menggandakan dosis tidak efektif dalam studi kecil eksaserbasi ringan-sedang pada anak
yang lebih tua,666 dan ada
Halaman 153
152
tidak ada penelitian pada anak-anak 5 tahun ke bawah; pendekatan ini harus disediakan
terutama untuk kasus-kasus individual, dan harus
selalu melibatkan tindak lanjut rutin (Bukti D).
Kortikosteroid oral
Untuk anak-anak dengan eksaserbasi berat, dosis OCS setara dengan prednisolon 1-2 mg / kg
/ hari, dengan maksimum
20 mg / hari untuk anak-anak di bawah 2 tahun dan 30 mg / hari untuk anak-anak berusia 2-5
tahun, saat ini direkomendasikan
(Bukti A),667 meskipun beberapa penelitian telah gagal menunjukkan manfaat apa pun ketika
diberikan sebelumnya (misalnya oleh orang tua) selama
periode mengi yang memburuk dikelola dalam pengaturan rawat jalan (Bukti D).651-
654, 668.669 Meta-analisis terbaru
menunjukkan penurunan risiko rawat inap ketika kortikosteroid oral diberikan dalam keadaan
darurat
departemen, tetapi tidak ada manfaat yang jelas dalam risiko rawat inap ketika diberikan
dalam pengaturan rawat jalan . 670 Kursus 3-5 hari adalah
cukup pada sebagian besar anak-anak dan dapat dihentikan secara tiba-tiba (Bukti D).
Pada anak-anak yang dipulangkan dari gawat darurat, sebuah kortikosteroid intramuskular
dapat menjadi alternatif untuk a
tentu saja OCS untuk mencegah kekambuhan.533 Ada bukti yang cukup untuk
merekomendasikan intramuskular daripada oral
kortikosteroid.533
Terlepas dari perawatan, keparahan gejala anak harus dipantau dengan cermat. Terapi yang
lebih cepat dimulai
dalam kaitannya dengan timbulnya gejala, semakin besar kemungkinan bahwa eksaserbasi
yang akan datang dapat dilemahkan secara klinis atau
dicegah.
Debit dan tindak lanjut setelah eksaserbasi
Sebelum pulang, kondisi anak harus stabil (mis. Dia harus bangun dari tempat tidur dan bisa
makan dan minum
tanpa masalah).
Anak-anak yang baru-baru ini mengalami eksaserbasi asma berisiko mengalami eksaserbasi
lebih lanjut dan perlu tindak lanjut. Itu
tujuannya adalah untuk memastikan pemulihan total, untuk menetapkan penyebab
eksaserbasi, dan, jika perlu, untuk menetapkan
perawatan dan kepatuhan perawatan yang sesuai (Bukti D).
Sebelum dikeluarkan dari departemen darurat atau rumah sakit, keluarga / pengasuh harus
menerima saran berikut dan
informasi (semua adalah Bukti D).
• Instruksi tentang tanda-tanda kekambuhan dan memburuknya asma. Faktor-faktor yang
mengendapkan
eksaserbasi harus diidentifikasi, dan strategi untuk menghindari faktor-faktor ini
diimplementasikan di masa depan.
• Rencana tindakan tertulis, individual, termasuk perincian layanan darurat yang dapat
diakses.
• Peninjauan cermat terhadap teknik inhaler.
• Saran perawatan lebih lanjut yang menjelaskan bahwa:
Hai
SABA harus digunakan berdasarkan kebutuhan, tetapi kebutuhan harian harus dicatat untuk
memastikannya
menurun dari waktu ke waktu ke tingkat pra-eksaserbasi
Hai
ICS telah dimulai jika perlu (dua kali lipat dosis awal yang rendah dalam Kotak 6-6
(hal .144) untuk bulan pertama
setelah keluar, kemudian disesuaikan sesuai kebutuhan) atau dilanjutkan, untuk obat
pengontrol yang sebelumnya diresepkan.
• Pasokan SABA dan, jika berlaku, sisa perjalanan oral corticosteroid, ICS atau LTRA.
• Janji tindak lanjut dalam 1-2 hari dan lainnya dalam 1-2 bulan, tergantung pada klinis,
sosial dan
konteks praktis dari eksaserbasi
.
Halaman 154
BAGIAN 2. ANAK-ANAK 5 TAHUN DAN MUDA
Bab 7
Pencegahan primer
asma
Halaman 155
154
7. Pencegahan utama asma
POIN PENTING
• Perkembangan dan persistensi asma didorong oleh interaksi gen-lingkungan. Untuk anak-
anak, jendela
peluang 'untuk mencegah asma ada di dalam rahim dan di awal kehidupan, tetapi studi
intervensi terbatas.
• Berkenaan dengan strategi penghindaran alergen yang bertujuan mencegah asma pada anak-
anak:
Hai
Strategi yang diarahkan pada alergen tunggal belum efektif dalam mengurangi kejadian asma
Hai
Strategi beragam mungkin efektif, tetapi komponen-komponen penting belum diidentifikasi.
• Rekomendasi terkini untuk mencegah asma pada anak-anak, berdasarkan bukti atau
konsensus berkualitas tinggi, termasuk:
Hai
Hindari paparan asap tembakau lingkungan selama kehamilan dan tahun pertama kehidupan
Hai
Dorong pelahiran per vaginam
Hai
Anjurkan menyusui untuk manfaat kesehatan secara umum (tidak harus untuk pencegahan
asma)
Hai
Jika memungkinkan, hindari penggunaan parasetamol (asetaminofen) dan antibiotik spektrum
luas selama yang pertama
tahun kehidupan.
FAKTOR-FAKTOR YANG MENYEDIAKAN PEMBANGUNAN ASMA PADA ANAK-
ANAK
Asma umumnya diyakini sebagai penyakit heterogen yang awal dan kegigihannya didorong
oleh gen -
interaksi lingkungan. Yang paling penting dari interaksi ini dapat terjadi pada awal kehidupan
dan bahkan dalam kandungan . Ada
konsensus bahwa 'jendela peluang' ada selama kehamilan dan di awal kehidupan ketika faktor
lingkungan mungkin
mempengaruhi perkembangan asma. Berbagai faktor lingkungan, baik biologis dan
sosiologis, mungkin penting dalam
perkembangan asma. Data yang mendukung peran faktor risiko lingkungan untuk
pengembangan asma meliputi a
fokus pada: nutrisi, alergen (baik yang dihirup maupun yang dicerna), polutan (terutama asap
tembakau lingkungan),
mikroba, dan faktor psikososial. Informasi tambahan tentang faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap perkembangan asma,
termasuk asma akibat kerja, ditemukan dalam Lampiran Bab 2.
'Pencegahan primer' mengacu pada pencegahan timbulnya penyakit. Bab ini berfokus pada
pencegahan primer pada anak-anak.
Lihat hal. 81 dan tinjau artikel 36 untuk strategi pencegahan asma akibat kerja.
FAKTOR-FAKTOR YANG TERKAIT DENGAN RISIKO ASTHMA YANG
MENINGKAT ATAU MENURUNKAN PADA ANAK-ANAK
Nutrisi ibu dan bayi
Diet ibu
Untuk beberapa waktu, diet ibu selama kehamilan telah menjadi fokus perhatian terkait
dengan perkembangan alergi
dan asma pada anak. Tidak ada bukti kuat bahwa konsumsi makanan tertentu selama
kehamilan meningkatkan
risiko asma. Namun, sebuah penelitian terbaru terhadap kohort pra-kelahiran mengamati
bahwa asupan makanan ibu pada umumnya
dianggap alergi (kacang dan susu) dikaitkan dengan penurunan alergi dan asma pada
keturunannya . 671 Serupa
data telah ditunjukkan dalam kelompok kelahiran Nasional Denmark yang sangat besar,
dengan hubungan antara konsumsi kacang,
kacang pohon dan / atau ikan selama kehamilan dan penurunan risiko asma pada
keturunannya.672, 673 Studi epidemiologis dan
uji coba terkontrol secara acak pada asupan makanan ibu dari ikan atau rantai panjang asam
lemak tak jenuh ganda selama kehamilan
tidak menunjukkan efek yang konsisten pada risiko mengi, asma atau atopi pada anak . 674-
677 Perubahan diet selama
Oleh karena itu kehamilan tidak dianjurkan untuk pencegahan alergi atau asma.
Obesitas dan kenaikan berat badan ibu selama kehamilan
Data menunjukkan bahwa obesitas ibu dan kenaikan berat badan selama kehamilan
menimbulkan peningkatan risiko asma pada anak-anak. SEBUAH
meta-analisis terbaru678 menunjukkan bahwa obesitas ibu dalam kehamilan dikaitkan
dengan kemungkinan lebih tinggi menderita asma atau pernah
mengi atau asma atau mengi saat ini; setiap peningkatan 1 kg / m2 BMI ibu dikaitkan dengan
peningkatan 2% menjadi 3%
dalam ganjil asma masa kecil. Kenaikan berat badan kehamilan yang tinggi dikaitkan dengan
kemungkinan lebih tinggi untuk menderita asma
desah. Namun, tidak ada rekomendasi yang dapat dibuat saat ini, karena penurunan berat
badan yang tidak terarah dalam kehamilan seharusnya tidak dilakukan
didorong.
Halaman 156
155
Menyusui
Meskipun ada banyak penelitian yang melaporkan efek menguntungkan dari menyusui pada
pencegahan asma, hasilnya tetap
bertentangan , 403 dan harus berhati-hati dalam menasehati keluarga bahwa menyusui akan
mencegah asma . 679 Menyusui
mengurangi episode mengi di awal kehidupan; Namun, itu mungkin tidak mencegah
perkembangan asma persisten (Bukti D).
Terlepas dari pengaruhnya terhadap perkembangan asma, menyusui harus didorong untuk
semua positif lainnya
manfaat (Bukti A).
Pengenalan padatan yang tertunda
Mulai tahun 1990-an, banyak lembaga dan masyarakat pediatrik nasional merekomendasikan
penundaan pengenalan makanan padat,
terutama untuk anak-anak yang berisiko tinggi terkena alergi. Pedoman saat ini tidak
merekomendasikan penghindaran ketat
makanan berisiko tinggi , 403 tetapi dikendalikan dengan hati-hati, studi prospektif
diperlukan untuk menyelesaikan kontroversi ini secara meyakinkan.
Suplemen makanan untuk ibu dan / atau bayi
Vitamin D
Asupan vitamin D bisa melalui diet, suplemen makanan atau sinar matahari. Tinjauan
sistematis kelompok, kontrol kasus
dan studi cross-sectional menyimpulkan bahwa asupan vitamin D, dan vitamin E dari ibu
dikaitkan dengan
risiko lebih rendah mengi penyakit pada anak-anak . 680 Ini tidak dikonfirmasi dalam dua uji
coba terkontrol vitamin D secara acak
suplementasi pada kehamilan, meskipun efek signifikan tidak
dikesampingkan.681, 682 Ketika hasil dari keduanya
Percobaan digabungkan, ada pengurangan 25% risiko asma / mengi berulang pada usia 0-3
tahun . 683 Efeknya
adalah yang terbesar di antara wanita yang mempertahankan kadar vitamin D 25 (OH)
minimal 30ng / ml dari saat masuk studi
melalui persalinan, menunjukkan bahwa kadar vitamin D yang cukup selama awal kehamilan
mungkin penting dalam penurunan
risiko episode mengi kehidupan awal . 683
Minyak ikan dan asam lemak tak jenuh ganda rantai panjang
Tinjauan sistematis dari studi kohort tentang asupan makanan ikan atau makanan laut ibu
selama kehamilan y 674, 684 dan dari
uji coba terkontrol secara acak pada asupan makanan ibu dari ikan atau asam lemak tak jenuh
ganda berantai panjang selama
kehamilan674 tidak menunjukkan efek yang konsisten pada risiko mengi, asma atau atopi
pada anak. Satu penelitian terbaru
mendemonstrasikan penurunan mengi / asma pada anak-anak prasekolah yang berisiko tinggi
untuk asma ketika ibu diberi tinggi
suplemen minyak ikan dosis pada trimester ketiga ; Namun 685 'minyak ikan' tidak
didefinisikan dengan baik, dan rejimen dosis optimal
belum ditetapkan.
Probiotik
Sebuah meta-analisis memberikan bukti yang tidak cukup untuk merekomendasikan
probiotik untuk pencegahan penyakit alergi (asma,
rhinitis, eksim atau alergi makanan).686
Alergen inhalan
Sensitisasi terhadap alero-alergen yang dihirup dalam ruangan umumnya lebih penting
daripada sensitisasi terhadap alergen luar ruangan
kehadiran, dan / atau perkembangan, asma. Sementara tampaknya ada hubungan linier antara
eksposur dan
kepekaan terhadap tungau debu rumah,687, 688 hubungan alergen hewan tampaknya lebih
kompleks.403 Beberapa penelitian
telah menemukan bahwa paparan alergen hewan peliharaan dikaitkan dengan peningkatan
risiko kepekaan terhadap alergen ini,689, 690 dan
asma dan mengi.691, 692 Sebaliknya, penelitian lain menunjukkan penurunan risiko alergi
pajanan terhadap hewan peliharaan . 693, 694 Ulasan lebih dari 22.000 anak usia sekolah dari
11 kohort kelahiran di Eropa tidak menemukan korelasi
antara hewan peliharaan di rumah di awal kehidupan dan prevalensi asma yang lebih tinggi
atau lebih rendah pada anak-anak . 695 Untuk anak-anak yang berisiko
asma, kelembaban, jamur yang terlihat dan bau jamur di lingkungan rumah berhubungan
dengan peningkatan risiko
mengembangkan asma . 696 Secara keseluruhan, ada data yang tidak cukup untuk
merekomendasikan upaya untuk mengurangi atau meningkatkan pra-kelahiran atau
pajanan awal alergen yang menyebabkan sensitisasi umum, termasuk hewan peliharaan,
untuk pencegahan alergi dan asma.
Penelitian kelompok kelahiran memberikan beberapa bukti untuk dipertimbangkan. Sebuah
meta-analisis menemukan bahwa studi intervensi
berfokus pada pengurangan paparan alergen tunggal tidak secara signifikan mempengaruhi
perkembangan asma, tetapi beragam
Halaman 157
156
intervensi seperti dalam studi Isle of Wight,697 Studi Pencegahan Utama Asma
Kanada,698 dan
Pencegahan Asma pada Anak pejantan y 699 dikaitkan dengan risiko yang lebih rendah dari
diagnosis asma pada anak-anak muda dari
5 tahun . 700 Dua penelitian beragam yang mengikuti anak-anak di atas usia 5 tahun
menunjukkan perlindungan yang signifikan
efek baik sebelum dan sesudah usia 5 tahun . 697, 701 Penelitian Isle of Wight telah
menunjukkan manfaat positif yang berkelanjutan untuk
intervensi kehidupan awal hingga usia 18 tahun;702 Namun, komponen yang tepat intervensi
yang
penting dan perubahan mekanistik spesifik mana yang diinduksi tetap sulit dipahami.
Pengobatan dengan SLIT rumput selama 3 tahun tidak mengurangi kejadian diagnosis asma
(hasil primer) dalam jumlah besar
uji coba terkontrol plasebo double-blind acak pada anak-anak 5-12 tahun dengan
rhinoconjunctivitis alergi rumput, tetapi asma
gejala dan penggunaan obat asma berkurang. Saat ini, SLIT untuk anak-anak dengan alergi
rhinoconjunctivitis rumput
tidak dianjurkan untuk pencegahan asma.703 Studi tambahan diperlukan.
Polutan
Merokok ibu selama kehamilan adalah rute paling langsung dari paparan asap tembakau
lingkungan sebelum kelahiran.704 A
meta-analisis menyimpulkan bahwa merokok sebelum kelahiran memiliki efek paling kuat
pada anak-anak, sedangkan ibu setelah melahirkan
merokok tampaknya hanya relevan untuk perkembangan asma pada anak yang lebih
besar.705 Paparan polutan luar, seperti
tinggal di dekat jalan utama, dikaitkan dengan peningkatan risiko
asma . Eksposur 706, 707 Prenatal NO 2 , SO 2 , dan PM10 adalah
terkait dengan peningkatan risiko asma di masa kanak-kanak , 708 tetapi sulit untuk
memisahkan paparan sebelum dan sesudah kelahiran.
Efek mikroba
'Hipotesis kebersihan', dan 'hipotesis mikroflora' yang lebih baru dan 'hipotesis
keanekaragaman hayati' , 709 menyarankan
bahwa interaksi manusia dengan mikrobiota mungkin bermanfaat dalam mencegah
asma. Misalnya, ada risiko yang lebih rendah
asma di antara anak-anak yang dibesarkan di pertanian dengan paparan kandang kuda dan
konsumsi susu pertanian mentah dibandingkan dengan anak-anak
non-petani.710 Risiko asma juga berkurang pada anak-anak yang kamar tidurnya memiliki
tingkat bakteri yang tinggi
endotoksin lipopolisakarida.711, 712 Demikian pula, anak-anak di rumah dengan ≥2 anjing
atau kucing cenderung alergi
mereka yang di rumah tanpa anjing atau kucing . 694 Paparan bayi pada mikroflora vagina
ibu melalui persalinan pervaginam
mungkin juga bermanfaat; prevalensi asma lebih tinggi pada anak-anak yang dilahirkan
melalui operasi caesar daripada mereka yang lahir
melalui vagina . 713, 714 Ini mungkin berhubungan dengan perbedaan mikrobiota usus bayi
sesuai dengan cara persalinannya . 715
Infeksi virus syncytial respirasi dikaitkan dengan mengi berulang berikutnya, dan pengobatan
pencegahan
bayi prematur dengan suntikan antibodi monoklonal bulanan, palivizumab, (diresepkan untuk
profilaksis
virus pernapasan syncytial) dikaitkan dengan pengurangan mengi berulang pada tahun
pertama kehidupan.716 Namun, di sana
sedikit bukti yang menunjukkan bahwa efek ini berkelanjutan. Meskipun risiko asma yang
dilaporkan orang tua jarang terjadi
mengi berkurang pada 6 tahun, tidak ada dampak pada asma yang didiagnosis dokter atau
fungsi paru-paru.717 Jadi, panjang
efek jangka waktu palivizumab dalam pencegahan asma tetap tidak pasti.
Obat-obatan dan faktor-faktor lain
Penggunaan antibiotik selama kehamilan dan pada bayi dan balita telah dikaitkan dengan
perkembangan asma di kemudian hari
hidup , 718-720 meskipun tidak semua penelitian menunjukkan hubungan ini.721 Asupan
analgesik, parasetamol (asetaminofen),
dapat dikaitkan dengan asma pada anak-anak dan orang dewasa,722 meskipun paparan
selama masa bayi dapat dikacaukan oleh
penggunaan parasetamol untuk infeksi saluran pernapasan . 722 Penggunaan parasetamol
yang sering dilakukan oleh wanita hamil telah dilakukan
terkait dengan asma pada anak-anak mereka.723 Tidak ada bukti bahwa vaksinasi
meningkatkan risiko perkembangan anak
asma.
Faktor psikososial
Lingkungan sosial tempat anak-anak terpapar juga dapat berkontribusi pada perkembangan
dan tingkat keparahan asma.
Distress ibu selama pregnanc y 724 atau selama tahun awal anak s 718 telah dikaitkan dengan
peningkatan risiko
anak menderita asma.
Halaman 158
157
SARAN TENTANG PENCEGAHAN UTAMA ASTHMA
Berdasarkan hasil studi kohort dan observasi , 725 dan analisis berbasis GRADE untuk
Allergic Rhinitis dan
dampaknya pada pedoman Asma (ARIA) , 403 orang tua bertanya tentang bagaimana
mengurangi risiko perkembangan anak-anak mereka
asma dapat diberikan dengan saran yang dirangkum dalam Kotak 7-1.
Mungkin faktor yang paling penting adalah kebutuhan untuk menyediakan lingkungan yang
positif dan mendukung untuk diskusi itu
mengurangi stres, dan yang mendorong keluarga untuk membuat pilihan yang membuat
mereka merasa nyaman.
Kotak 7-1. Nasihat tentang pencegahan utama asma pada anak berusia 5 tahun ke
bawah
Orang tua yang bertanya tentang cara mengurangi risiko anak mereka menderita asma dapat
diberikan hal-hal berikut
nasihat:
• Anak-anak tidak boleh terkena asap tembakau lingkungan selama kehamilan atau setelah
kelahiran
• Persalinan pervaginam harus dianjurkan jika memungkinkan
• Menyusui disarankan, untuk alasan selain pencegahan alergi dan asma
• Penggunaan antibiotik spektrum luas selama tahun pertama kehidupan harus dicegah.
Halaman 159
Halaman 160
BAGIAN 3. TERJEMAHAN KE KLINIS
PRAKTEK
Bab 8
Menerapkan asma
strategi manajemen
ke dalam sistem kesehatan
Halaman 161
160
8. Menerapkan strategi manajemen asma dalam sistem kesehatan
POIN PENTING
• Untuk meningkatkan perawatan asma dan hasil pasien, rekomendasi berdasarkan bukti tidak
hanya harus
dikembangkan, tetapi juga disebarluaskan dan diimplementasikan di tingkat nasional dan
lokal, dan diintegrasikan ke dalam klinis
praktek.
• Rekomendasi untuk menerapkan strategi perawatan asma didasarkan pada banyak program
yang berhasil di seluruh dunia.
• Implementasi membutuhkan strategi berbasis bukti yang melibatkan kelompok profesional
dan pemangku kepentingan, dan harus
mempertimbangkan kondisi budaya dan sosial ekonomi setempat.
• Efektivitas biaya dari program implementasi harus dinilai sehingga keputusan dapat diambil
untuk mengejar atau memodifikasi
mereka.
• Adaptasi lokal dan implementasi strategi perawatan asma dibantu oleh penggunaan alat
yang dikembangkan untuk ini
tujuan.
PENGANTAR
Karena peningkatan eksponensial dalam publikasi penelitian medis, sintesis praktis
diperlukan untuk memandu para pembuat kebijakan
dan profesional perawatan kesehatan dalam memberikan perawatan berbasis bukti. Ketika
perawatan asma konsisten dengan berbasis bukti
rekomendasi, hasil meningkat.151, 726.727 The Strategi Global untuk Manajemen Asma dan
Pencegahan adalah
dokumen sumber daya untuk para profesional perawatan kesehatan untuk menetapkan tujuan
utama perawatan asma dan tindakannya
diperlukan untuk memastikan pemenuhan mereka, serta untuk memfasilitasi pencapaian
standar untuk perawatan asma yang berkualitas.
Adopsi metodologi ketat baru-baru ini seperti GRADE2 untuk pengembangan praktik klinis
rekomendasi, dan ADAPTE728 dan pendekatan serupa untuk membantu adaptasi
rekomendasi untuk lokal
kondisi negara dan regional, telah membantu mengurangi pendapat bias sebagai dasar untuk
program asma di seluruh dunia.
Adaptasi rekomendasi praktik klinis untuk kondisi lokal menggunakan metode GRADE
mahal dan sering
membutuhkan keahlian yang tidak tersedia secara lokal; Selain itu, revisi reguler diperlukan
untuk tetap mengikuti perkembangan,
termasuk ketersediaan obat dan bukti baru, dan ini tidak mudah dicapai.729 Selanjutnya,
pada umumnya sangat terbatas
bukti berkualitas tinggi yang menangani banyak simpul keputusan dalam pedoman praktik
klinis komprehensif, khususnya di Indonesia
negara berkembang.
MENYESUAIKAN DAN MELAKSANAKAN PEDOMAN PRAKTEK KLINIS
ASTHMA
Implementasi strategi manajemen asma dapat dilakukan di tingkat nasional, regional atau
lokal.730 Idealnya,
implementasi harus merupakan upaya multidisiplin yang melibatkan banyak pemangku
kepentingan, dan menggunakan metode hemat biaya
terjemahan pengetahuan.730-732 Setiap inisiatif implementasi perlu mempertimbangkan sifat
sistem kesehatan lokal dan
sumber dayanya (mis. manusia, infrastruktur, perawatan yang tersedia) (Kotak 8-1). Apalagi
tujuan dan strategi implementasi
perlu bervariasi dari satu negara ke negara dan dalam negara, berdasarkan ekonomi, budaya
dan fisik dan sosial
lingkungan Hidup. Prioritas harus diberikan pada intervensi berdampak tinggi.
Langkah-langkah spesifik perlu diikuti sebelum rekomendasi praktik klinis dapat dimasukkan
ke dalam praktik klinis lokal
dan menjadi standar perawatan, terutama di rangkaian sumber daya rendah. Langkah-langkah
individu diringkas dalam Kotak 8-2,
dan deskripsi terperinci tentang proses yang terlibat dalam setiap langkah dapat ditemukan
dalam Lampiran GINA Bab 6,
tersedia online di www.ginasthma.org .
Halaman 162
161
Kotak 8-1. Pendekatan untuk penerapan Strategi Global untuk Manajemen dan
Pencegahan Asma
Kotak 8-2. Elemen penting yang diperlukan untuk menerapkan strategi yang
berhubungan dengan kesehatan
Langkah-langkah dalam menerapkan strategi asma ke dalam sistem kesehatan
1. Kembangkan kelompok kerja multidisiplin
2. Menilai status pemberian asma saat ini, kesenjangan perawatan, dan kebutuhan saat ini
3. Pilih bahan yang akan dilaksanakan, sepakati tujuan utama, identifikasi rekomendasi utama
untuk diagnosis dan
perawatan, dan menyesuaikannya dengan konteks lokal atau lingkungan
4. Identifikasi hambatan, dan fasilitator, implementasi
5. Pilih kerangka kerja implementasi dan strategi komponennya
6. Kembangkan rencana implementasi langkah demi langkah:
Hai
Pilih populasi target dan hasil yang dapat dievaluasi
Hai
Identifikasi sumber daya lokal untuk mendukung implementasi
Hai
Tetapkan batas waktu
Hai
Bagikan tugas kepada anggota
Hai
Mengevaluasi hasil
7. Terus meninjau kemajuan dan hasil untuk menentukan apakah strategi tersebut
memerlukan modifikasi
Halaman 163
162
HAMBATAN DAN FASILITATOR
Banyak hambatan, dan fasilitator, prosedur implementasi telah dijelaskan.732-735 Beberapa
hambatan untuk
implementasi manajemen asma berbasis bukti berhubungan dengan pemberian perawatan,
sementara yang lain berhubungan dengan pasien
sikap (lihat Kotak 8-3, dan contoh dalam Lampiran Bab 6, Kotak 6-1). Hambatan budaya dan
ekonomi dapat khususnya
mempengaruhi penerapan rekomendasi.
Kotak 8-3. Contoh hambatan untuk implementasi rekomendasi berbasis bukti
Penyedia layanan kesehatan
Pasien
Pengetahuan rekomendasi yang tidak mencukupi
Kurangnya kesepakatan dengan rekomendasi atau
harapan bahwa mereka akan efektif
Bertahan untuk tidak berubah
Hambatan eksternal (organisasi, kebijakan kesehatan,
kendala keuangan)
Kurangnya waktu dan sumber daya
Masalah medico-legal
Literasi kesehatan yang rendah
Kurangnya pemahaman tentang asma dan penyakitnya
pengelolaan
Kurangnya kesepakatan dengan rekomendasi
Hambatan budaya dan ekonomi
Pengaruh teman sebaya
Sikap, kepercayaan, preferensi, ketakutan dan kesalahpahaman
CONTOH INTERVENSI IMPLEMENTASI DAMPAK TINGGI
Idealnya, intervensi harus diterapkan pada tingkat pasien dan penyedia layanan kesehatan
dan, jika relevan,
sistem kesehatan. Studi tentang sarana pendidikan kedokteran yang paling efektif
menunjukkan bahwa mungkin sulit untuk dilakukan
perubahan dalam praktik klinis. Contoh-contoh intervensi yang sangat efektif ditunjukkan
pada Kotak 8-4.
Kotak 8-4. Contoh intervensi berdampak tinggi dalam manajemen asma
• ICS gratis untuk pasien dengan masuk rumah sakit baru-baru ini dan / atau asma parah736
• Perawatan dini dengan ICS, manajemen mandiri terpandu, pengurangan pajanan terhadap
asap tembakau, peningkatan akses ke
pendidikan asma151
• Self-tinta stempel mendorong penilaian kontrol asma dan strategie pengobatan s 737
• Penggunaan rencana tindakan asma tertulis secara individu sebagai bagian dari pendidikan
manajemen diri379
• Model proses perawatan berbasis bukti untuk manajemen asma pediatrik akut dan kronis,
diimplementasikan di
rumah sakit beberapa s 738
ICS: kortikosteroid inhalasi
EVALUASI PROSES IMPLEMENTASI
Bagian penting dari proses implementasi adalah menetapkan cara mengevaluasi efektivitas
program
dan setiap perbaikan dalam kualitas layanan (lihat Lampiran Bab 6, Kotak A6-3). Praktek
Efektif Cochrane dan
Organisasi Perawatan Grup (EPOC) menawarkan saran tentang cara menilai efektivitas
intervensi.739
Evaluasi melibatkan pengawasan parameter epidemiologi tradisional, seperti morbiditas dan
mortalitas, serta
audit khusus untuk proses dan hasil dalam berbagai sektor dari sistem perawatan
kesehatan. Setiap negara harus
tentukan sendiri set data minimum untuk mengaudit hasil kesehatan.
Halaman 164
163
BAGAIMANA GINA BISA MEMBANTU DENGAN IMPLEMENTASI?
GINA, melalui kerja Komite Diseminasi dan Implementasinya, membantu dalam proses
adaptasi dan
implementasi rekomendasi dalam Strategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan
Asma laporan. Itu
Laporan GINA memberikan ringkasan bukti yang diperbarui setiap tahun yang relevan
dengan diagnosis asma, manajemen dan
pencegahan yang dapat digunakan dalam perumusan dan adaptasi pedoman lokal; di mana
bukti kurang, GINA
laporan memberikan pendekatan untuk dipertimbangkan. 'Toolkit' implementasi berbasis web
akan menyediakan template dan panduan untuk
adaptasi lokal dan implementasi dari rekomendasi ini, bersama dengan bahan dan saran dari
sukses
contoh pengembangan pedoman praktik klinis asma dan implementasi dalam pengaturan
yang berbeda.
Materi dan alat pendidikan berdasarkan Strategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan
Asma tersedia di
beberapa formulir dan dapat ditemukan di Situs Web GINA (www.ginasthma.org ) .
Halaman 165
Halaman 166
REFERENSI
Halaman 167
166
Referensi GINA
REFERENSI
1.
Institut Jantung dan Darah Nasional. N. Inisiatif global untuk asma. Strategi global untuk
manajemen asma
dan pencegahan. Lokakarya NHBLI / WHO. 1995: NIH Publikasi no. 95-3659.
2.
Schunemann HJ, Jaeschke R, DJ Memasak, Bria WF, El-Solh AA, Ernst A, Fahy BF,
dkk. Pernyataan ATS resmi:
menilai kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi dalam pedoman dan rekomendasi ATS. Am
J Respir
Crit Care Med 2006; 174: 605-14.
3.
Bel EH. Fenotip klinis asma. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: 44-50.
4.
Moore WC, Meyers DA, Wenzel SE, Teague WG, Li H, Li X, D'Agostino R, Jr.,
dkk. Identifikasi asma
fenotip menggunakan analisis kluster dalam Program Penelitian Asma Parah. Am J Respir
Crit Care Med 2010; 181: 315-23.
5.
Wenzel SE. Fenotip asma: evolusi dari pendekatan klinis ke molekuler. Nat Med 2012; 18:
716-25.
6.
Anderson GP. Asma endotip: wawasan baru ke dalam mekanisme patogenik kunci dalam
suatu kompleks, heterogen
penyakit. Lancet 2008; 372: 1107-19.
7.
Retribusi ML, Quanjer PH, Booker R, Cooper BG, Holmes S, I Kecil, Grup General Practice
Airways. Diagnostik
spirometri dalam perawatan primer: Usulan standar untuk praktik umum yang sesuai dengan
American Thoracic Society dan
Rekomendasi European Respiratory Society: dokumen General Practice Airways Group
(GPIAG), yang berasosiasi
dengan Asosiasi Teknologi Pernafasan & Fisiologi (ARTP) dan Pendidikan untuk
Kesehatan. Prim Care Respir J
2009; 18: 130-47.
8.
Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, Enright PL, dkk. Nilai
referensi multi-etnis untuk
spirometri untuk rentang usia 3-95 tahun: persamaan fungsi paru global 2012. Eur Respir J
2012; 40: 1324-43.
9.
Reddel H, Ware S, Marks G, Salome C, Jenkins C, Woolcock A. Perbedaan antara
eksaserbasi asma dan
kontrol asma yang buruk [erratum dalam Lancet 1999; 353: 758]. Lancet 1999; 353: 364-9.
10.
Aaron SD, Vandemheen KL, FitzGerald JM, Ainslie M, Gupta S, Lemiere C, Field SK,
dkk. Evaluasi ulang
diagnosis pada orang dewasa dengan asma yang didiagnosis dokter. JAMA 2017; 317: 269-
79.
11.
Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, Crapo R,
dkk. Standarisasi
spirometri. Eur Respir J 2005; 26: 319-38.
12.
Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, Coates A, dkk. Strategi
interpretasi untuk
tes fungsi paru-paru. Eur Respir J 2005; 26: 948-68.
13.
Tan WC, Vollmer WM, Lamprecht B, Mannino DM, Jithoo A, Nizankowska-Mogilnicka E,
Mejza F, dkk. Di seluruh dunia
pola respon bronkodilator: hasil dari studi Beban Penyakit Paru Obstruktif. Thorax
2012; 67: 718-26.
14.
Reddel HK, Taylor DR, ED Bateman, LP Boulet, Boushey HA, Busse WW, Casale TB,
dkk. Orang Amerika resmi
Pernyataan Thoracic Society / European Respiratory Society: kontrol dan eksaserbasi asma:
standardisasi titik akhir untuk
uji klinis asma dan praktik klinis. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 59-99.
15.
Brouwer AF, Brand PL. Pendidikan dan pemantauan asma: apa yang telah terbukti
berhasil. Ppp Respir Pediatr
2008; 9: 193-9.
16.
Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, Kaminsky DA, Rundell KW, Hull JH, Badai
WW, dkk. Seorang pejabat
Panduan praktik klinis American Thoracic Society: bronkokonstriksi yang disebabkan oleh
olahraga. Am J Respir Crit Care Med
2013; 187: 1016-27.
17.
Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG, MacIntyre NR,
dkk. Pedoman untuk
pengujian tantangan metakolin dan olahraga-1999. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:
309-29.
18.
Joos GF, O'Connor B, Anderson SD, Chung F, Cockcroft DW, Dahlen B, DiMaria G,
dkk. Jalan napas tidak langsung
tantangan. Eur Respir J 2003; 21: 1050-68.
19.
Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, Hargreave FE. Hiperresponsivitas bronkial
asimptomatik pada rinitis. J
Klinik Alergi Immunol 1985; 75: 573-7.
20.
van Haren EH, Lammers JW, Festen J, Heijerman HG, Groot CA, van Herwaarden CL. Efek
yang dihirup
kortikosteroid budesonide pada fungsi paru dan hiperresponsivitas bronkial pada pasien
dewasa dengan fibrosis kistik. Respir
Med 1995; 89: 209-14.
Halaman 168
Referensi Lampiran GINA
167
21
Joshi S, Powell T, Watkins WJ, Drayton M, Williams EM, Kotecha S. Latihan-diinduksi
bronkokonstriksi di
anak-anak usia sekolah yang memiliki penyakit paru-paru kronis pada masa bayi. [Erratum di
J Pediatr. 2013 Jun; 162 (6): 1298]. J Pediatr
2013; 162: 813-8.e1.
22.
Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, Hargreave FE. Respons bronkial terhadap metakolin
secara kronis
bronkitis: hubungan dengan obstruksi aliran udara dan respon udara dingin. Thorax 1984; 39:
912-8.
23.
Ahlstedt S, Murray CS. Diagnosis alergi in vitro: cara menginterpretasikan hasil antibodi IgE
dalam praktik klinis. Formal
Care Respir J 2006; 15: 228-36.
24.
Korevaar DA, Westerhof GA, Wang J, Cohen JF, Spijker R, Sterk PJ, Bel EH, dkk. Akurasi
diagnostik
penanda invasif minimal untuk deteksi eosinofilia jalan napas pada asma: tinjauan sistematis
dan meta-analisis. Lanset
Respir Med 2015; 3: 290-300.
25.
Fahy JV. Peradangan tipe 2 pada asma - ada di sebagian besar, tidak ada di banyak. Ulasan
Alam Imunologi
2015; 15: 57-65.
26.
American Thoracic Society, Masyarakat Pernafasan Eropa. Rekomendasi ATS / ERS untuk
Standar
Prosedur untuk Pengukuran Online dan Offline Nitrit Oksida Pernapasan Bawah yang
Dihembuskan dan Nasal Nitric Oxide,
2005. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 912-30.
27.
Haccuria A, Michils A, Michiels S, Van Muylem A. Nitrit oksida yang dihembuskan:
biomarker yang mengintegrasikan kedua fungsi paru-paru
dan perubahan peradangan saluran napas. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 554-9.
28.
Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, Irvin CG, Leigh MW, Lundberg JO, Olin AC, dkk. ATS
klinis resmi
pedoman praktik: interpretasi kadar oksida nitrat (FENO) yang dihembuskan untuk aplikasi
klinis. Am J Respir Crit Care Med
2011; 184: 602-15.
29.
Aaron SD, Vandemheen KL, LP Boulet, McIvor RA, Fitzgerald JM, Hernandez P, Lemiere C,
dkk. Diagnosis berlebihan
asma pada orang dewasa obesitas dan nonobese. CMAJ 2008; 179: 1121-31.
30.
Lucas AE, Smeenk FW, Smeele IJ, van Schayck CP. Terapi berlebihan dengan kortikosteroid
inhalasi dan diagnostik
masalah pada pasien perawatan primer, sebuah studi eksplorasi. Praktik Keluarga 2008; 25:
86-91.
31.
Marklund B, Tunsater A, Bengtsson C. Seberapa sering diagnosis asma bronkial
benar? Praktik Keluarga
1999; 16: 112-6.
32.
Montnemery P, Hansson L, Lanke J, Lindholm LH, Nyberg P, Lofdahl CG, Adelroth E.
Akurasi yang pertama
diagnosis asma dalam perawatan kesehatan primer. Fam Pract 2002; 19: 365-8.
33.
Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ, Holmes PW, Katelaris P, Kemp AS, Landau LI,
dkk. CICADA: Batuk masuk
Anak-anak dan Dewasa: Diagnosis dan Penilaian. Pernyataan ringkasan pedoman batuk
Australia. Med J Aust
2010; 192: 265-71.
34.
Halvorsen T, Walsted ES, Bucca C, Bush A, Cantarella G, Friedrich G, Herth FJF,
dkk. Laryngeal yang dapat diinduksi
obstruksi: pernyataan bersama Lembaga Pernafasan Eropa dan Perhimpunan Laryngologis
Eropa resmi. Eur Respir J
2017; 50.
35.
Desai D, Brightling C. Batuk karena asma, asma varian batuk dan bronkitis eosinofilik non-
asma.
Otolaryngol Clin North Am 2010; 43: 123-30.
36.
Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, Burge PS, Heederik D, Henneberger P, Maestrelli P,
dkk. Pedoman untuk
manajemen asma terkait pekerjaan. [Erratum muncul dalam Eur Respir J. 2012 Jun; 39 (6):
1553]. Eur Respir J 2012; 39: 529-
45.
37.
Tarlo SM, Malo JL. Proses ATS resmi: asma di tempat kerja: Lokakarya Jack Pepys Ketiga
tentang
Asma di Tempat Kerja: pertanyaan dijawab dan tidak dijawab. Proc Am Thorac Soc 2009; 6:
339-49.
38.
Levy ML, Nicholson PJ. Temuan kasus asma kerja: peran untuk perawatan primer. Br J Gen
Pract 2004; 54: 731-3.
39.
Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S, Brusasco V, Canonica W, Cummiskey J,
dkk. Latihan-diinduksi
asma, gangguan pernapasan dan alergi pada atlet elit: epidemiologi, mekanisme dan
diagnosis: Bagian I dari laporan ini
dari Gugus Tugas Gabungan Masyarakat Pernafasan Eropa (ERS) dan Akademi Alergi dan
Klinik Eropa
Imunologi (EAACI) bekerja sama dengan GA2LEN. Alergi 2008; 63: 387-403.
40.
Murphy VE, Gibson PG. Asma dalam kehamilan. Clin Chest Med 2011; 32: 93-110, ix.
41.
Adams RJ, Wilson DH, S Appleton, Taylor A, Dal Grande E, Chittleborough CR, Ruffin
RE. Kurang terdiagnosis
asma di Australia Selatan. Thorax 2003; 58: 846-50.
Halaman 169
168
Referensi GINA
42.
Hsu J, Chen J, Mirabelli MC. Morbiditas Asma, Komorbiditas, dan Faktor Yang Dapat
Dimodifikasi Di Antara Orang Dewasa Yang Lebih Tua. J
Klinik Alergi Immunol Praktik 2018; 6: 236-43.e7.
43.
Parshall MB, RM Schwartzstein, Adams L, Banzett RB, Manning HL, Bourbeau J, PM
Calverley, dkk. Seorang Pejabat
Pernyataan American Thoracic Society: Pembaruan tentang Mekanisme, Penilaian, dan
Manajemen Dispnea. Apakah J
Respir Crit Care Med 2012; 185: 435-52.
44.
Januzzi JL, Jr., Camargo CA, Anwaruddin S, Baggish AL, Chen AA, Krauser DG, Tung R,
dkk. Terminal-N
Investigasi pro-BNP terhadap dispnea dalam penelitian bagian gawat darurat (PRIDE). Am J
Cardiol 2005; 95: 948-54.
45.
Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronik (EMAS). Strategi Global untuk
Diagnosis, Manajemen dan
Pencegahan COPD Fontana, WI, USA 2019.
46.
Hanania NA, Celli BR, Donohue JF, Martin UJ. Reversibilitas bronkodilator pada
COPD. Dada 2011; 140: 1055-63.
47.
Alshabanat A, Zafari Z, Albanyan O, Dairi M, FitzGerald JM. Asma dan COPD Overlap
Syndrome (ACOS): A
Tinjauan Sistematik dan Analisis Meta. PLoS One 2015; 10: e0136065.
48.
Boulet LP. Asma dan obesitas. Clin Exp Alergi 2013; 43: 8-21.
49.
van Huisstede A, Castro Cabezas M, van de Geijn GJ, Mannaerts GH, Njo TL, Taube C,
Hiemstra PS, dkk.
Underdiagnosis dan overdiagnosis asma pada penderita obesitas tidak sehat. Respir Med
2013; 107: 1356-64.
50.
Levy ML, Fletcher M, Harga DB, Hausen T, Halbert RJ, Yawn BP. Kelompok Pernafasan
Perawatan Primer Internasional
(IPCRG) Pedoman: diagnosis penyakit pernapasan dalam perawatan primer. Prim Care
Respir J 2006; 15: 20-34.
51.
RG Inggris, Bachmann MO, Bateman ED, Zwarenstein MF, Fairall LR, Bheekie A, Majara
BP, dkk. Diagnostik
keakuratan pedoman pernapasan terintegrasi dalam mengidentifikasi pasien dengan gejala
pernapasan yang memerlukan skrining
TBC paru: studi cross-sectional. BMC Pulm Med 2006; 6: 22.
52.
Paket intervensi penyakit esensial noncommunicable (PEN) untuk perawatan kesehatan
primer di sumber daya rendah
pengaturan. WHO, 2010.
atwww.who.int/cardiovascular_diseases/publications/pen2010/en/ . )
53.
Ait-Khaled N, Enarson DA, Chiang CY, Marks G, K B. Manajemen asma: panduan untuk
hal-hal penting yang baik
praktik klinis. Paris, Prancis: Persatuan Internasional Menentang TBC dan Penyakit Paru-
Paru; 2008
54.
Barreto ML, Ribeiro-Silva Rde C, Malta DC, Oliveira-Campos M, Andreazzi MA, Cruz
AA. Prevalensi asma
gejala di antara remaja di Brasil: Survei Kesehatan Berbasis Sekolah Nasional Remaja
(PeNSE 2012). Revista
Brasileira de Epidemiologia 2014; 17 Sup 1: 106-15.
55.
Untuk T, Stanojevic S, Moores G, Gershon AS, Bateman ED, Cruz AA, Boulet LP. Prevalensi
asma global di Indonesia
orang dewasa: temuan dari survei kesehatan dunia cross-sectional. Kesehatan Masyarakat
BMC 2012; 12: 204.
56.
Jose BP, Camargos PA, Cruz Filho AA, Correa Rde A. Keakuratan diagnostik penyakit
pernapasan pada primer
unit kesehatan. Rev Assoc Med Bras 2014; 60: 599-612.
57.
Burney P, Jithoo A, Kato B, Janson C, Mannino D, Nizankowska-Mogilnicka E, Studnicka
M, dkk. Kronis
kematian dan prevalensi penyakit paru obstruktif: hubungan dengan merokok dan kemiskinan
- analisis BOLD.
Thorax 2014; 69: 465-73.
58.
Taylor DR, ED Bateman, LP Boulet, Boushey HA, Busse WW, Casale TB, Chanez P,
dkk. Perspektif baru tentang
konsep keparahan dan kontrol asma. Eur Respir J 2008; 32: 545-54.
59.
Aroni R, Goeman D, Stewart K, Thien F, Sawyer S, Abramson M, Douglass J. Meningkatkan
validitas: apa yang dianggap sebagai
serangan asma? J Asma 2004; 41: 729-37.
60.
McCoy K, DM Naungan, Irvin CG, Mastronarde JG, Hanania NA, Castro M, Anthonisen
NR. Memprediksi episode
kontrol asma yang buruk pada pasien yang diobati dengan asma. J Allergy Clin Immunol
2006; 118: 1226-33.
61.
Meltzer EO, Busse WW, Wenzel SE, Belozeroff V, Weng HH, Feng J, Chon Y,
dkk. Penggunaan Kontrol Asma
Kuisioner untuk memprediksi risiko eksaserbasi asma di masa depan. J Allergy Clin Immunol
2011; 127: 167-72.
62.
Schatz M, Zeiger RS, Yang SJ, Chen W, Crawford W, Sajjan S, Allen-Ramey F. Hubungan
asma
gangguan ditentukan oleh alat psikometrik untuk eksaserbasi asma di masa depan. Dada
2012; 141: 66-72.
63.
O'Byrne PM, Reddel HK, Eriksson G, Ostlund O, Peterson S, Sears MR, Jenkins C,
dkk. Mengukur asma
kontrol: perbandingan tiga sistem klasifikasi. Eur Respir J 2010; 36: 269-76.
64.
Thomas M, Kay S, Pike J, Williams A, Rosenzweig JR, Hillyer EV, Harga D. Tes Kontrol
Asma (ACT) sebagai
prediktor kontrol asma yang ditentukan pedoman GINA: analisis survei cross-sectional
multinasional. Prim Care Respir J
2009; 18: 41-9.
Halaman 170
169
65.
LeMay KS, Armor CL, Reddel HK. Kinerja alat skrining kontrol asma singkat di apotek
komunitas:
analisis cross-sectional dan prospektif longitudinal. Prim Care Respir J 2014; 23: 79-84.
66.
Ahmed S, Ernst P, Tamblyn R, Colman N. Validasi Uji Asma 30 Kedua sebagai ukuran asma
kontrol. Can Respir J 2007; 14: 105-9.
67.
Pinnock H, Burton C, Campbell S, Gruffydd-Jones K, Hannon K, Hoskins G, Lester H,
dkk. Implikasi klinis dari
Royal College of Physicians tiga pertanyaan dalam perawatan asma rutin: studi validasi
kehidupan nyata. Prim Care Respir J
2012; 21: 288-94.
68.
Svedsater H, Jones R, Bosanquet N, Jacques L, Lay-Flurrie J, Kulit DA, Vestbo J,
dkk. Dilaporkan pasien
hasil dengan inisiasi fluticasone furoate / vilanterol versus melanjutkan perawatan biasa
dalam Studi Paru Asma Salford.
Respir Med 2018; 141: 198-206.
69.
Juniper EF, PM O'Byrne, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Pengembangan dan validasi
kuesioner untuk
mengukur kontrol asma. Eur Respir J 1999; 14: 902-7.
70.
EF Juniper, Svensson K, Mork AC, Stahl E. Pengukuran properti dan interpretasi dari tiga
disingkat
versi kuesioner kontrol asma. Respir Med 2005; 99: 553-8.
71.
EF Juniper, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED, Komite TUJUAN. Mengidentifikasi
'terkontrol dengan baik' dan 'tidak terkontrol dengan baik
mengontrol asma menggunakan Kuesioner Kontrol Asma. Respir Med 2006; 100: 616-21.
72.
Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, Murray JJ,
dkk. Perkembangan asma
uji kontrol: survei untuk menilai kontrol asma. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 59-65.
73.
Schatz M, Kosinski M, Yarlas AS, Hanlon J, Watson ME, Jhingran P. Perbedaan minimal
penting dari
Tes Kontrol Asma. J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 719-23 e1.
74.
Liu AH, Zeiger R, Sorkness C, Mahr T, Ostrom N, Burgess S, Rosenzweig JC,
dkk. Pengembangan dan lintas
validasi bagian dari Tes Kontrol Asma Anak. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 817-25.
75.
Juniper EF, Gruffydd-Jones K, Ward S, Svensson K. Kuisioner Pengendalian Asma pada
anak-anak: validasi,
sifat pengukuran, interpretasi. Eur Respir J 2010; 36: 1410-6.
76.
Nguyen JM, Holbrook JT, Wei CY, Gerald LB, Teague WG, Wise RA, American Paru
Association Asthma Clinical
Penelitian C. Validasi dan sifat psikometrik dari Kuesioner Kontrol Asma di kalangan anak-
anak. Klinik Alergi J
Immunol 2014; 133: 91-7.e1-6.
77.
Chipps B, RS Zeiger, Murphy K, Mellon M, Schatz M, Kosinski M, Lampl K, dkk. Validasi
memanjang dari
Tes untuk Kontrol Pernafasan dan Asma pada Anak dalam praktik pediatrik. Pediatri 2011;
127: e737-47.
78.
Murphy KR, RS Zeiger, Kosinski M, Chipps B, Mellon M, Schatz M, Lampl K, dkk. Tes
untuk pernapasan dan asma
control in kids (TRACK): kuesioner yang dilengkapi pengasuh untuk anak usia
prasekolah. Klinik Alergi Immunol
2009; 123: 833-9 e9.
79.
Zeiger RS, Mellon M, Chipps B, Murphy KR, Schatz M, Kosinski M, Lampl K, dkk. Tes
untuk Pernafasan dan
Kontrol Asma pada Anak (TRACK): perubahan skor yang bermakna secara klinis. J Allergy
Clin Immunol 2011; 128: 983-8.
80.
Wildfire JJ, Gergen PJ, Sorkness CA, Mitchell HE, Calatroni A, Kattan M, Szefler SJ, et
al. Pengembangan dan
validasi dari Indeks Keparahan Asma Komposit - ukuran hasil untuk digunakan pada anak-
anak dan remaja. Alergi
Clin Immunol 2012; 129: 694-701.
81.
Haselkorn T, Ikan JE, Zeiger RS, Szefler SJ, Miller DP, BE CHIP, Simons FER, dkk. Secara
konsisten sangat buruk
asma yang terkontrol, sebagaimana didefinisikan oleh domain gangguan dari pedoman Panel
Laporan 3, meningkatkan risiko untuk masa depan
eksaserbasi asma berat dalam Epidemiologi dan Sejarah Alami Asma: Hasil dan Regimen
Pengobatan
(TENOR) belajar. J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 895-902.e1-4.
82.
Patel M, Pilcher J, Reddel HK, Pritchard A, Corin A, Helm C, Tofield C, dkk. Metrik
salbutamol digunakan sebagai
prediktor hasil buruk di masa depan pada asma. Clin Exp Alergi 2013; 43: 1144-51.
83.
Suissa S, Ernst P, Boivin JF, Horwitz RI, Habbick B, Cockroft D, Blais L, dkk. Analisis
kohort tentang kelebihan
mortalitas pada asma dan penggunaan beta-agonis inhalasi. Am J Respir Crit Care Med 1994;
149: 604-10.
84.
Ernst P, Spitzer WO, Suissa S, Cockcroft D, Habbick B, Horwitz RI, Boivin JF, dkk. Risiko
fatal dan hampir fatal
asma sehubungan dengan penggunaan kortikosteroid inhalasi. JAMA 1992; 268: 3462-4.
85.
Melani AS, Bonavia M, V Cilenti, Cinti C, M Lodi, Martucci P, Serra M, dkk. Kesalahan
penanganan inhaler masih umum terjadi
dalam kehidupan nyata dan dikaitkan dengan berkurangnya pengendalian penyakit. Respir
Med 2011; 105: 930-8.
Halaman 171
170
Referensi GINA
86.
Fitzpatrick S, Joks R, Silverberg JI. Obesitas dikaitkan dengan peningkatan keparahan asma
dan eksaserbasi, dan
peningkatan serum imunoglobulin E pada orang dewasa di pusat kota. Clin Exp Alergi 2012;
42: 747-59.
87.
Denlinger LC, Phillips BR, Ramratnam S, Ross K, NR Bhakta, Cardet JC, Castro M,
dkk. Peradangan dan
Fitur Komorbid Pasien Asma Parah dan Eksaserbasi yang Sering. Am J Respir Crit Care Med
2017; 195: 302-13.
88.
Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, Zuberbier T,
dkk. Rhinitis alergi dan sifatnya
Dampak pada pembaruan Asma (ARIA) 2008 (bekerja sama dengan Organisasi Kesehatan
Dunia, GA (2) LEN dan AllerGen).
Alergi 2008; 63 Suplai 86: 8-160.
89.
Burks AW, Tang M, Sicherer S, Muraro A, Eigenmann PA, Ebisawa M, Fiocchi A,
dkk. IKON: alergi makanan. J
Allergy Clin Immunol 2012; 129: 906-20.
90.
Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Eksaserbasi asma selama kehamilan: kejadian dan
hubungan dengan
hasil kehamilan yang merugikan. Thorax 2006; 61: 169-76.
91.
Osborne ML, Pedula KL, O'Hollaren M, Ettinger KM, Stibolt T, Buist AS, Vollmer
WM. Menilai kebutuhan di masa depan
perawatan akut pada penderita asma dewasa: Profil Studi Risiko Asma: prospektif berbasis
pemeliharaan kesehatan organisasi
belajar. Dada 2007; 132: 1151-61.
92.
Lim H, Kwon HJ, Lim JA, Choi JH, Ha M, Hwang SS, Choi WJ. Efek Jangka Pendek dari
Materi Partikulat Halus pada
Penerimaan Rumah Sakit Anak dan Kunjungan Gawat Darurat untuk Asma: Tinjauan
Sistematis dan Meta-analisis. J
Sebelumnya Kesehatan Masyarakat Med 2016; 49: 205-19.
93.
Zheng XY, Ding H, LN Jiang, Chen SW, Zheng JP, Qiu M, Zhou YX, dkk. Hubungan antara
polusi udara dan
kunjungan ruang gawat darurat asma dan penerimaan rumah sakit dalam studi seri waktu:
Tinjauan sistematis dan meta-analisis.
PLoS One 2015; 10: e0138146.
94.
Mazenq J, Dubus JC, Gaudart J, Charpin D, Viudes G, Noel G. Kota perumahan dampak
polutan atmosfer pada
kunjungan darurat untuk asma: Pendekatan klasifikasi dan regresi pohon. Respir Med 2017;
132: 1-8.
95.
PM Kokoh, Victor CR, Anderson HR, Bland JM, Butland BK, Harrison BD, Peckitt C,
dkk. Psikologis, sosial
dan faktor risiko perilaku kesehatan untuk kematian yang disertifikasi sebagai asma: studi
kasus-kontrol nasional. Thorax 2002; 57: 1034-9.
96.
Fuhlbrigge AL, Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, Neumann PJ, DW Dockery, Weiss
ST. FEV1 dikaitkan dengan
risiko serangan asma pada populasi anak. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 61-7.
97.
Ulrik CS. Eosinofil perifer dianggap sebagai penanda aktivitas penyakit pada asma intrinsik
dan ekstrinsik. Clin Exp
Alergi 1995; 25: 820-7.
98.
Pongracic JA, Krouse RZ, Babineau DC, Zoratti EM, Cohen RT, RA Kayu, Khurana Hershey
GK, dkk.
Karakteristik yang membedakan dari asma yang sulit dikendalikan pada anak-anak dan
remaja dalam kota. Klinik Alergi Immunol
2016; 138: 1030-41.
99.
Belda J, Giner J, Casan P, Sanchis J. eksaserbasi ringan dan peradangan eosinofilik pada
pasien dengan stabil,
asma yang terkontrol dengan baik setelah 1 tahun masa tindak lanjut. Chest 2001; 119: 1011-
7.
100. Zeiger RS, Schatz M, Zhang F, Crawford WW, Kaplan MS, Roth RM, Chen W.
Peningkatan oksida nitrat yang dihembuskan adalah
indikator klinis asma yang tidak terkontrol di masa depan pada pasien asma dengan
kortikosteroid inhalasi. Klinik Alergi Immunol
2011; 128: 412-4.
101. Turner MO, Noertjojo K, Vedal S, Bai T, Crump S, FitzGerald JM. Faktor risiko untuk
asma yang hampir fatal. Sebuah kasus-
studi kontrol pada pasien rawat inap dengan asma. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:
1804-9.
102. Miller MK, Lee JH, Miller DP, Wenzel SE. Eksaserbasi asma terbaru: prediktor utama
eksaserbasi di masa depan.
Respir Med 2007; 101: 481-9.
103. den Dekker HT, Sonnenschein-van der Voort AMM, JC de Jongste, Anessi-Maesano I,
Arshad SH, Barros H,
Beardsmore CS, et al. Karakteristik awal pertumbuhan dan risiko berkurangnya fungsi paru-
paru dan asma: Sebuah meta-analisis
25.000 anak-anak. J Allergy Clin Immunol 2016; 137: 1026-35.
104. Lange P, Parner J, Vestbo J, P Schnohr, Jensen G. Penelitian lanjutan selama 15 tahun
tentang fungsi ventilasi pada orang dewasa dengan
asma. N Engl J Med 1998; 339: 1194-200.
105. Ulrik CS. Hasil asma: perubahan longitudinal pada fungsi paru-paru. Eur Respir J 1999;
13: 904-18.
106. O'Byrne PM, Pedersen S, Lamm CJ, Tan WC, Busse WW. Eksaserbasi parah dan
penurunan fungsi paru di
asma. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 19-24.
Halaman 172
171
107. Raissy HH, Kelly HW, Harkins M, Szefler SJ. Kortikosteroid inhalasi pada penyakit
paru-paru. Am J Respir Crit Care Med
2013; 187: 798-803.
108. Foster JM, Aucott L, van der Werf RH, van der Meijden MJ, Schraa G, Postma DS, van
der Molen T. Higher
efek samping yang dirasakan pasien terkait dengan dosis harian yang lebih tinggi dari
kortikosteroid inhalasi di masyarakat: cross-sectional
analisis. Respir Med 2006; 100: 1318-36.
109. Roland NJ, Bhalla RK, Earis J. Efek samping lokal kortikosteroid inhalasi: pemahaman
saat ini dan ulasan
literatur. Dada 2004; 126: 213-9.
110. Pedersen S. Apakah kortikosteroid inhalasi menghambat pertumbuhan pada anak-
anak? Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 521-35.
111. Loke YK, Blanco P, Thavarajah M, Wilson AM. Dampak kortikosteroid inhalasi pada
pertumbuhan pada anak dengan
asma: Ulasan sistematis dan meta-analisis. PLoS One 2015; 10: e0133428.
112. Wechsler ME, Kelley JM, Boyd IO, Dutile S, Marigowda G, Kirsch I, Israel E,
dkk. Albuterol atau plasebo aktif,
akupunktur palsu, atau tidak ada intervensi pada asma. N Engl J Med 2011; 365: 119-26.
113. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, Fiterman J, De Andrade Lima M, Shah PL, Fiss E,
dkk. Efektivitas dan
keamanan termoplasti bronkial dalam pengobatan asma berat: multisenter, acak, double-
blind, sham-
uji klinis terkontrol. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 116-24.
114. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, Chinchilli VM, Lemanske RF, Jr, Sorkness CA,
Kraft M, dkk. Akting panjang
beta2-agonist monotherapy vs terapi lanjutan dengan inhalasi kortikosteroid pada pasien
dengan asma persisten: a
uji coba terkontrol secara acak. JAMA 2001; 285: 2583-93.
115. Loymans RJ, Honkoop PJ, Termeer EH, JB Snoeck-Stroband, Assendelft WJ, Schermer
TR, Chung KF, dkk.
Mengidentifikasi pasien yang berisiko untuk eksaserbasi asma yang parah: pengembangan
dan validasi eksternal dari multivariabel
model prediksi. Thorax 2016; 71: 838-46.
116. Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agusti A, Buist AS, Mannino DM, Soriano
JB. Sejarah alami yang kronis
obstruksi aliran udara ditinjau kembali: analisis kelompok Framingham keturunan. Am J
117. McGeachie MJ, Yates KP, Zhou X, Guo F, Sternberg AL, Van Natta ML, Wise RA,
dkk. Pola pertumbuhan dan
penurunan fungsi paru-paru pada asma anak yang persisten. N Engl J Med 2016; 374: 1842-
52.
118. Kerstjens HA, Merek PL, PM de Jong, Koeter GH, Postma DS. Pengaruh pengobatan
pada aliran ekspirasi puncak dan
hubungannya dengan hiperresponsif dan gejala jalan nafas. Kelompok Studi CNSLD
Belanda. Thorax 1994; 49: 1109-15.
119. Merek PL, Duiverman EJ, Waalkens HJ, van Essen-Zandvliet EE, Kerrebijn KF. Variasi
aliran puncak di masa kecil
asma: korelasi dengan gejala, obstruksi saluran napas, dan hiperresponsif selama pengobatan
jangka panjang dengan inhalasi
kortikosteroid. Kelompok Studi CNSLD Belanda. Thorax 1999; 54: 103-7.
120. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, Pedersen
SE. Dapat ditentukan pedoman
kontrol asma dapat dicapai? Studi Pengendalian Asma Optimal yang Optimal. Am J Respir
Crit Care Med 2004; 170: 836-44.
121. Jenkins CR, FC Thien, Wheatley JR, Reddel HK. Hasil tradisional dan berpusat pada
pasien dengan tiga kelas
obat asma. Eur Respir J 2005; 26: 36-44.
122. Li D, Jerman D, Lulla S, Thomas RG, Wilson SR. Studi prospektif rawat inap untuk
asma. Sebuah pendahuluan
model faktor risiko. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 647-55.
123. Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, DW Dockery, Schouten JP, Weiss ST, Fuhlbrigge
AL. Satu ukuran FEV1
dikaitkan dengan risiko serangan asma dalam tindak lanjut jangka panjang. Dada 2004; 126:
1875-82.
124. Killian KJ, Watson R, Otis J, St Amand TA, O'Byrne PM. Persepsi gejala selama
bronkokonstriksi akut.
Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 490-6.
125. Rosi E, Stendardi L, Binazzi B, Scano G. Persepsi obstruksi jalan napas dan radang
saluran napas pada asma: a
ulasan. Paru-Paru 2006; 184: 251-8.
126. Reddel HK, Jenkins CR, Marks GB, Ware SI, Xuan W, CM Salome, Badcock CA,
dkk. Kontrol asma yang optimal,
dimulai dengan budesonide inhalasi dosis tinggi. Eur Respir J 2000; 16: 226-35.
127. Santanello NC, Davies G, Galant SP, Pedinoff A, Sveum R, Seltzer J, Seidenberg BC,
dkk. Validasi suatu
buku harian gejala asma untuk studi intervensi. Arch Dis Child 1999; 80: 414-20.
128. Szefler SJ, Martin RJ, Raja TS, Boushey HA, RM Cherniack, VM Chinchilli, Craig TJ,
dkk. Variabilitas yang signifikan dalam
respons terhadap kortikosteroid inhalasi untuk asma persisten. J Allergy Clin Immunol 2002;
109: 410-8.
129. Reddel HK, Marks GB, Jenkins CR. Kapan aliran puncak pribadi terbaik dapat
ditentukan untuk rencana tindakan asma?
Thorax 2004; 59: 922-4.
Halaman 173
172
Referensi GINA
130. Frey U, Brodbeck T, Majumdar A, Taylor DR, Kota GI, Silverman M, Suki B. Risiko
episode asma parah
diprediksi dari analisis fluktuasi fungsi jalan napas. Alam 2005; 438: 667-70.
131. Julius SM, Davenport KL, Davenport PW. Persepsi beban pernapasan intrinsik dan
ekstrinsik pada anak dengan
asma yang mengancam jiwa. Pediatr Pulmonol 2002; 34: 425-33.
132. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, Hida W, Homma M, Shirato K, Takishima T.
Chemosensitivity dan persepsi
dispnea pada pasien dengan riwayat asma yang hampir fatal. N Engl J Med 1994; 330: 1329-
34.
133. Magadle R, Berar-Yanay N, Weiner P. Risiko rawat inap dan asma yang hampir fatal dan
fatal dalam kaitannya dengan
persepsi dyspnea. Dada 2002; 121: 329-33.
134. Nuijsink M, Hop WC, Jongste JC, Sterk PJ, Duiverman AE, Studi Cato G. Persepsi
bronkokonstriksi: a
penanda penyakit komplementer pada anak dengan asma. J Asma 2013; 50: 560-4.
135. Jansen J, McCaffery KJ, Hayen A, Ma D, Reddel HK. Dampak format grafis pada
persepsi perubahan
data biologis: implikasi untuk pemantauan kesehatan dalam kondisi seperti asma. Prim Care
Respir J 2012; 21: 94-100.
136. Chung KF, Wenzel SE, JL Brozek, Bush A, Castro M, Sterk PJ, Adcock IM, dkk. ERS /
ATS internasional
Pedoman tentang Definisi, Evaluasi dan Pengobatan Asma Parah. Eur Respir J 2014; 43: 343-
73.
137. Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, Ait-Khaled N, Baena-Cagnani CE, Bleecker ER,
Brightling CE, dkk.
Definisi seragam dari keparahan asma, kontrol, dan eksaserbasi: dokumen yang
dipresentasikan untuk Organisasi Kesehatan Dunia
Konsultasi Asma Parah. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 926-38.
138. LP Boulet, Vervloet D, Magar Y, Foster JM. Kepatuhan: tujuan untuk mengendalikan
asma. Clin Chest Med 2012; 33: 405-
17.
139. Taylor YJ, Tapp H, Naungan LE, Liu TL, Mowrer JL, Dulin MF. Dampak pengambilan
keputusan bersama pada kualitas asma
kontrol hidup dan asma pada anak-anak. J Asma 2018; 55: 675-83.
140. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, Bauman A,
dkk. Manajemen diri
pendidikan dan ulasan praktisi reguler untuk orang dewasa dengan asma. Cochrane Database
Syst Rev 2003: CD001117.
141. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, Clark NM. Efek intervensi pendidikan untuk
manajemen diri asma di Indonesia
anak-anak dan remaja: tinjauan sistematis dan meta-analisis. BMJ 2003; 326: 1308-9.
142. Wilson SR, Strub P, Buist AS, Knowles SB, Lavori PW, Lapidus J, Vollmer
WM. Keputusan perawatan bersama
membuat meningkatkan kepatuhan dan hasil pada asma yang tidak terkontrol. Am J Respir
Crit Care Med 2010; 181: 566-77.
143. Cabana MD, KK Slish, Evans D, Mellins RB, Brown RW, Lin X, Kaciroti N,
dkk. Dampak perawatan asma dokter
pendidikan tentang hasil pasien. Pediatrics 2006; 117: 2149-57.
144. Partridge MR, Hill SR. Meningkatkan perawatan untuk penderita asma: peran
komunikasi, pendidikan, pelatihan dan
manajemen diri. 1998 World Asthma Meeting Pendidikan dan Pengiriman Kelompok Kerja
Perawatan. Eur Respir J
2000; 16: 333-48.
145. Maguire P, Pitceathly C. Keterampilan komunikasi utama dan cara
mendapatkannya. BMJ 2002; 325: 697-700.
146. Clark NM, MD Cabana, Nan B, Gong ZM, Slish KK, Birk NA, Kaciroti N. Kemitraan
dokter-pasien
Paradigma: hasil yang terkait dengan perilaku komunikasi dokter. Clin Pediatr (Phila) 2008;
47: 49-57.
147. Rosas-Salazar C, Apter AJ, Canino G, Celedon JC. Literasi kesehatan dan asma. Klinik
Alergi Immunol
2012; 129: 935-42.
148. Rosas-Salazar C, Ramratnam SK, Brehm JM, Han YY, Acosta-Perez E, Alvarez M,
Colon-Semidey A, dkk.
Angka orang tua dan eksaserbasi asma pada anak-anak Puerto Rico. Dada 2013; 144: 92-8.
149. Apter AJ, Wan F, Reisine S, Bender B, Rand C, Bogen DK, Bennett IM, dkk. Asosiasi
literasi kesehatan
dengan kepatuhan dan hasil pada asma sedang-berat. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 321-
7.
150. Poureslami I, Nimmon L, Doyle-Waters M, Rootman I, Schulzer M, Kuramoto L,
FitzGerald JM. Efektivitas
intervensi pendidikan tentang manajemen diri asma di Punjabi dan pasien asma Cina:
terkontrol secara acak
percobaan. J Asma 2012; 49: 542-51.
151. Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A, Klaukka T, Erhola M, Kaila M, Nieminen MM,
dkk. Asma 10 tahun
Program di Finlandia: perubahan besar menjadi lebih baik. Thorax 2006; 61: 663-70.
152. Ait-Khaled N, Enarson DA, Bencharif N, Boulahdib F, Camara LM, Dagli E, Djankine
TK, dkk. Implementasi dari
pedoman asma di pusat-pusat kesehatan beberapa negara berkembang. Int J Tuberc Lung Dis
2006; 10: 104-9.
Halaman 174
173
153. Plaza V, Cobos A, Ignacio-Garcia JM, Molina J, Bergonon S, Garcia-Alonso F, Espinosa
C. [Efektivitas biaya dari
intervensi berdasarkan rekomendasi Global Initiative for Asthma (GINA) menggunakan
keputusan klinis terkomputerisasi
sistem pendukung: percobaan dokter secara acak]. Med Clin (Barc) 2005; 124: 201-6.
154. Haldar P, ID Pavord, Shaw DE, Berry MA, Thomas M, Brightling CE, Wardlaw AJ,
dkk. Analisis cluster dan
fenotip asma klinis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 218-24.
155. Gibson PG, Powell H, Ducharme FM. Efek diferensial dari perawatan agonis beta long-
acting dan inhalasi
kortikosteroid pada kontrol asma dan eksaserbasi asma. J Allergy Clin Immunol 2007; 119:
344-50.
156. O'Byrne PM, Naya IP, Kallen A, Postma DS, Barnes PJ. Peningkatan dosis
kortikosteroid inhalasi dibandingkan dengan
menambahkan beta2-agonis inhalasi jangka panjang dalam mencapai kontrol asma. Dada
2008; 134: 1192-9.
157. Bateman ED, Reddel HK, Eriksson G, Peterson S, Ostlund O, Sears MR, Jenkins C,
dkk. Kontrol asma secara keseluruhan:
hubungan antara kontrol saat ini dan risiko di masa depan. J Allergy Clin Immunol 2010;
125: 600-8.
158. Petsky HL, Li A, Chang AB. Intervensi yang disesuaikan berdasarkan dahak eosinofil
versus gejala klinis untuk
asma pada anak-anak dan orang dewasa. Cochrane Database Syst Rev 2017; 8: Cd005603.
159. Gibson PG. Menggunakan nitric oxide yang dihembuskan fraksional untuk memandu
terapi asma: masalah desain dan metodologis
Studi Algoritma ASthma TReatment. Clin Exp Alergi 2009; 39: 478-90.
160. Petsky HL, Kew KM, Chang AB. Tingkat oksida nitrat dihembuskan untuk memandu
pengobatan untuk anak-anak dengan asma. Cochrane
Database Syst Rev 2016; 11: Cd011439.
161. Petsky HL, KM Kew, Turner C, Chang AB. Tingkat oksida nitrat dihembuskan untuk
memandu pengobatan untuk orang dewasa dengan asma.
Cochrane Database Syst Rev 2016; 9: Cd011440.
162. Roche N, Reddel HK, Agusti A, Bateman ED, Krishnan JA, Martin RJ, Papi A,
dkk. Mengintegrasikan studi kehidupan nyata di
kerangka kerja penelitian terapeutik global. Lancet Respir Med 2013; 1: e29-e30.
163. Chung KF. Perawatan baru untuk asma yang kebal terhadap pengobatan: menargetkan
pasien yang tepat. Lancet Respir Med
2013; 1: 639-52.
164. Drazen JM. Asma: paradoks heterogenitas. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 1200-1.
165. Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, Tan WC, Chen YZ, Lamm CJ, O'Byrne
PM. Perawatan Steroid yang Dihirup
Sebagai Terapi Reguler dalam Asma Dini (START) studi tindak lanjut 5 tahun: efektivitas
intervensi dini dengan budesonide
pada asma persisten ringan. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 1167-74.
166. Selroos O, Pietinalho A, Lofroos AB, Riska H. Pengaruh intervensi awal vs akhir
dengan kortikosteroid inhalasi di
asma. Dada 1995; 108: 1228-34.
167. Selroos O. Pengaruh durasi penyakit pada dosis-respons budesonide inhalasi pada
asma. Respir Med
2008; 102: 1065-72.
168. O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, Runnerstrom E, T Sandstrom, Svensson
K, Tattersfield A. Dosis rendah
inhalasi budesonide dan formoterol pada asma persisten ringan: percobaan acak
OPTIMA. Am J Respir Crit Care Med
2001; 164 (8 Pt 1): 1392-7.
169. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, Ullman A,
dkk. Intervensi awal dengan
budesonide pada asma persisten ringan: uji coba acak, tersamar ganda. Lancet 2003; 361:
1071-6.
170. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Kortikosteroid inhalasi dosis rendah
dan pencegahan kematian
dari asma. N Engl J Med 2000; 343: 332-6.
171. Suissa S, Ernst P, Kezouh A. Penggunaan reguler kortikosteroid inhalasi dan pencegahan
jangka panjang
rawat inap untuk asma. Thorax 2002; 57: 880-4.
172. Reddel HK, Busse WW, Pedersen S, Tan WC, Chen YZ, Jorup C, Lythgoe D,
dkk. Haruskah rekomendasi
tentang memulai pengobatan kortikosteroid inhalasi untuk asma ringan didasarkan pada
frekuensi gejala: kemanjuran pasca-hoc
analisis studi MULAI. Lancet 2017; 389: 157-66.
173. El Baou C, Di Santostefano RL, Alfonso-Cristancho R, Suarez EA, Stempel D, Everard
ML, Barnes N. Efek dari
ukuran partikel kortikosteroid inhalasi pada kemanjuran asma dan hasil keamanan: tinjauan
literatur sistematis dan meta
analisis. BMC Pulm Med 2017; 17: 31.
174. PM O'Byrne, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C,
dkk. Terhirup kombinasi
budesonide-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan. N Engl J Med 2018; 378: 1865-
76.
175. Dusser D, Montani D, Chanez P, de Blic J, Delacourt C, Deschildre A, Devillier P,
dkk. Asma ringan: seorang ahli
ulasan tentang epidemiologi, karakteristik klinis dan rekomendasi perawatan. Alergi 2007;
62: 591-604.
Halaman 175
174
Referensi GINA
176. Barnes CB, Ulrik CS. Asma dan kepatuhan terhadap kortikosteroid inhalasi: status saat
ini dan perspektif masa depan.
Perawatan Respir 2015; 60.
177. Sobieraj DM, Weeda ER, Nguyen E, Coleman CI, CM Putih, Lazarus SC, Blake KV,
dkk. Asosiasi inhalasi
kortikosteroid dan beta-agonis long-acting sebagai pengontrol dan terapi bantuan cepat
dengan eksaserbasi dan gejala
kontrol pada asma persisten: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. JAMA 2018; 319: 1485-
96.
178. Bateman ED, Reddel HK, PM O'Byrne, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C,
dkk. Sesuai kebutuhan budesonide-
formoterol versus budesonide pemeliharaan pada asma ringan. N Engl J Med 2018; 378:
1877-87.
179. Lazarinis N, Jørgensen L, Ekström T, Bjermer L, Dahlén B, Pullerits T, Hedlin G,
dkk. Kombinasi dari
budesonide / formoterol sesuai permintaan meningkatkan kontrol asma dengan mengurangi
bronkokonstriksi yang disebabkan oleh olahraga. Thorax
2014; 69: 130-6.
180. Papi A, Canonica GW, Maestrelli P, Paggiaro PL, Olivieri D, Pozzi E, Crimi N,
dkk. Penyelamatan penggunaan
beclomethasone dan albuterol dalam inhaler tunggal untuk asma ringan. N Engl J Med 2007;
356: 2040-52.
181. Martinez FD, Chinchilli VM, Morgan WJ, Boehmer SJ, Lemanske RF, Jr, Mauger DT,
Strunk RC, dkk. Penggunaan
beklometason dipropionat sebagai perawatan penyelamatan untuk anak-anak dengan asma
persisten ringan (TREXA):
uji coba double-blind, terkontrol plasebo. Lancet 2011; 377: 650-7.
182. Calhoun WJ, Ameredes BT, Raja TS, Icitovic N, Bleecker ER, Castro M, Cherniack
RM, dkk. Perbandingan dari
strategi dokter, biomarker, dan berbasis gejala untuk penyesuaian terapi kortikosteroid
inhalasi pada orang dewasa dengan
asma: uji coba terkontrol secara acak BASALT. JAMA 2012; 308: 987-97.
183. Anonim. Menggunakan beta-stimulan pada asma. Drug Ther Bull 1997; 35: 1-4.
184. Reddel HK, Ampon RD, Sawyer SM, Peters MJ. Risiko yang terkait dengan pengelolaan
asma tanpa pencegah:
perawatan kesehatan yang mendesak, kontrol asma yang buruk, dan penggunaan pereda yang
dijual bebas dalam survei populasi lintas-bagian. BMJ
buka 2017; 7: e016688.
185. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, Kiviranta K, Koskinen S, Selroos O, Sovijarvi A,
dkk. Perbandingan a b 2-
agonis, terbutalin, dengan kortikosteroid inhalasi, budesonide, pada asma yang baru
terdeteksi. N Engl J Med 1991; 325: 388-
92.
186. Welsh EJ, Cates CJ. Formoterol versus beta-agonis kerja pendek sebagai obat pereda
untuk orang dewasa dan anak-anak
asma. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD008418.
187. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Beclomethasone inhalasi
versus plasebo untuk kronis
188. Chauhan BF, Ducharme FM. Agen anti-leukotrien dibandingkan dengan kortikosteroid
inhalasi dalam pengelolaan
asma berulang dan / atau kronis pada orang dewasa dan anak-anak. Cochrane Database Syst
Rev 2012; 5: CD002314.
189. Philip G, Nayak AS, Berger WE, Leynadier F, Vrijens F, Dass SB, Reiss TF. Efek
montelukast pada rhinitis
gejala pada pasien dengan asma dan rinitis alergi musiman. Curr Med Res Opin 2004; 20:
1549-58.
190. Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. Perbandingan budesonide topikal dan
montelukast oral di
rinitis alergi musiman dan asma. Clin Exp Alergi 2001; 31: 616-24.
191. Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ, Ducharme FM. Penambahan beta2-agonis
long-acting inhalasi
steroid inhalasi sebagai terapi lini pertama untuk asma persisten pada orang dewasa dan anak-
anak yang naif steroid. Sistem Basis Data Cochrane
Rev 2009: CD005307.
192. Dahl R, Larsen BB, Venge P. Efek pengobatan jangka panjang dengan inhalasi
budesonide atau theophilin pada paru-paru
fungsi, reaktivitas jalan nafas dan gejala asma. Respir Med 2002; 96: 432-8.
193. Rivington RN, LP Boulet, Cote J, Kreisman H, DI Kecil, Alexander M, Hari A,
dkk. Khasiat Uniphyl,
salbutamol, dan kombinasi mereka pada pasien asma dengan steroid inhalasi dosis tinggi. Am
J Respir Crit Care Med
1995; 151: 325-32.
194. Pusat Penelitian Klinis Asma Asosiasi Paru-Paru Amerika. Uji klinis teofilin dosis
rendah dan
montelukast pada pasien dengan asma yang tidak terkontrol. Am J Respir Crit Care Med
2007; 175: 235-42.
195. Tsiu SJ, Self TH, Burns R. Theophylline toksisitas: pembaruan. Ann Allergy 1990; 64:
241-57.
196. Guevara JP, Ducharme FM, Keren R, Nihtianova S, Zorc J. Kortikosteroid inhalasi
versus natrium kromoglikat
pada anak-anak dan orang dewasa dengan asma. Cochrane Database Syst Rev 2006:
CD003558.
197. Sridhar AV, McKean M. Nedocromil sodium untuk asma kronis pada anak-
anak. Cochrane Database Syst Rev
2006: CD004108.
Halaman 176
175
198. Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ. Penambahan agonis beta2
long-acting untuk dihirup
kortikosteroid versus kortikosteroid inhalasi dosis yang sama untuk asma kronis pada orang
dewasa dan anak-anak. Database Cochrane
Syst Rev 2010: CD005535.
199. Peters SP, Bleecker ER, Canonica GW, Taman YB, Ramirez R, Hollis S, Fjallbrant H,
dkk. Peristiwa Asma Serius
dengan Budesonide plus Formoterol vs. Budesonide Alone. N Engl J Med 2016; 375: 850-60.
200. Stempel DA, Raphiou IH, KM Kral, Yeakey AM, AH Emmett, CM Prazma, Buaron KS,
dkk. Asma Serius
Acara dengan Fluticasone plus Salmeterol versus Fluticasone Alone. N Engl J Med 2016;
374: 1822-30.
201. Woodcock A, Vestbo J, Bakerly ND, New J, Gibson JM, McCorkindale S, Jones R,
dkk. Efektivitas
fluticasone furoate plus vilanterol pada kontrol asma dalam praktik klinis: label terbuka,
kelompok paralel, acak
uji coba terkontrol. Lancet 2017; 390: 2247-55.
202. Cates CJ, Karner C. Kombinasi formoterol dan budesonide sebagai terapi pemeliharaan
dan pereda dibandingkan saat ini
praktik terbaik (termasuk perawatan steroid inhalasi), untuk asma kronis pada orang dewasa
dan anak-anak. Sistem Basis Data Cochrane
Rev 2013; 4: CD007313.
203. Kew KM, Karner C, Mindus SM, Ferrara G. Kombinasi formoterol dan budesonide
sebagai pemeliharaan dan pereda
terapi versus perawatan inhaler kombinasi untuk asma kronis pada orang dewasa dan anak-
anak. Cochrane Database Syst Rev
2013; 12: CD009019.
204. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, Baronio R, Siergiejko Z, Petruzzelli S, Fabbri
LM, dkk. Beclometasone–
formoterol sebagai perawatan pemeliharaan dan pereda pada pasien dengan asma: uji coba
tersamar ganda, acak.
Lancet Respir Med 2013; 1: 23-31.
205. Patel M, Pilcher J, Pritchard A, Perrin K, Travers J, Shaw D, Holt S, dkk. Kemanjuran
dan keamanan pemeliharaan dan
inhaler kombinasi pereda budesonide / formoterol pada pasien dengan asma berisiko
eksaserbasi berat: acak
uji coba terkontrol. Lancet Respir Med 2013; 1: 32-42.
206. Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, Reddel HK, Buhl R, Humbert M, Jenkins CR,
dkk. Kontrol asma secara keseluruhan
dicapai dengan perawatan budesonide / formoterol dan terapi pereda untuk pasien pada
langkah perawatan yang berbeda. Respir
Res 2011; 12: 38.
207. Jorup C, Lythgoe D, Bisgaard H. Budesonide / terapi formoterol dan terapi pereda pada
pasien remaja
dengan asma. Eur Respir J 2018; 51.
208. Virchow JC, Backer V, Kuna P, Prieto L, Nolte H, Villesen HH, Ljorring C, dkk. Khasiat
tungau debu rumah
tablet imunoterapi alergen sublingual pada orang dewasa dengan asma alergi: Suatu uji klinis
acak. Jama 2016; 315: 1715-
25.
209. Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, Pastorello EA, Trebas-Pietras E, LP Andres,
Malcus I, dkk. Standar
kualitas (SQ) tablet tungau debu rumah tangga sublingual imunoterapi (ALK) mengurangi
penggunaan kortikosteroid inhalasi sambil mempertahankan
kontrol asma: uji coba acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. J Allergy Clin Immunol
2014; 134: 568-75.e7.
210. Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ. Penambahan agonis beta2
steroid versus steroid inhalasi dosis tinggi pada orang dewasa dan anak-anak dengan asma
persisten. Cochrane Database Syst Rev
2010: CD005533.
211. Powell H, Gibson PG. Dosis kortikosteroid inhalasi pada asma: pendekatan berbasis
bukti. Med J Aust
2003; 178: 223-5.
212. Chauhan BF, Ducharme FM. Penambahan kortikosteroid inhalasi dari beta2-agonis
long-acting versus anti-
leukotrien untuk asma kronis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 1: CD003137.
213. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF, O'Connor BJ, Barnes PJ. Perbandingan
dosis rendah yang dihirup
budesonide plus theophilin dan budesonide inhalasi dosis tinggi untuk asma sedang. N Engl J
Med 1997; 337: 1412-8.
214. Ni Chroinin M, Lasserson TJ, Greenstone I, Ducharme FM. Penambahan agonis beta
kortikosteroid untuk asma kronis pada anak-anak. Cochrane Database Syst Rev 2009:
CD007949.
215. Vaessen-Verberne AA, van den Berg NJ, van Nierop JC, Brackel HJ, GP Gerrits, Hop
WC, Duiverman EJ.
Terapi kombinasi salmeterol / fluticasone versus penggandaan dosis fluticasone pada anak-
anak dengan asma. Am J Respir Crit
Care Med 2010; 182: 1221-7.
216. Stempel DA, Szefler SJ, Pedersen S, RS Zeiger, Yeakey AM, Lee LA, Liu AH,
dkk. Keamanan Menambahkan Salmeterol
untuk Fluticasone Propionate pada Anak dengan Asma. N Engl J Med 2016; 375: 840-9.
Halaman 177
176
Referensi GINA
217. Bisgaard H, P Le Roux, Bjamer D, Dymek A, Vermeulen JH, Hultquist C. Budesonide /
formoterol maintenance
plus terapi pereda: strategi baru dalam asma anak. Dada 2006; 130: 1733-43.
218. Rodrigo GJ, Neffen H. Khasiat dan keamanan tiotropium pada anak usia sekolah dengan
sedang hingga parah
asma simptomatik: Tinjauan sistematis. Pediatr Allergy Immunol 2017; 28: 573-8.
219. Kew KM, Dahri K. Antagonis muskarinik kerja lama (LAMA) ditambahkan ke
kombinasi agonis beta2 kerja panjang
dan kortikosteroid inhalasi (LABA / ICS) dibandingkan LABA / ICS untuk orang dewasa
dengan asma. Cochrane Database Syst Rev
2016: Cd011721.
220. Sobieraj DM, Baker WL, Nguyen E, Weeda ER, Coleman CI, CM Putih, Lazarus SC,
dkk. Asosiasi inhalasi
kortikosteroid dan antagonis muskarinik kerja lama dengan kontrol asma pada pasien dengan
tidak terkontrol, persisten
asma: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. JAMA 2018; 319: 1473-84.
221. Malo JL, Cartier A, Ghezzo H, Trudeau C, Morris J, Jennings B. Perbandingan empat
kali sehari dan dua kali sehari
rejimen dosis pada subjek yang membutuhkan 1.200 mikrogram atau kurang budesonide
untuk mengendalikan asma ringan hingga sedang. Respir
Med 1995; 89: 537-43.
222. Toogood JH, Baskerville JC, Jennings B, Lefcoe NM, Johansson SA. Pengaruh
frekuensi dan jadwal pemberian dosis
pada respons penderita asma kronis terhadap steroid aerosol, budesonide. J Allergy Clin
Immunol 1982; 70: 288-98.
223. Lofdahl CG, Reiss TF, Leff JA, Israel E, Noonan MJ, Finn AF, Seidenberg BC,
dkk. Acak, plasebo
uji coba terkontrol efek antagonis reseptor leukotrien, montelukast, pada pengurangan
kortikosteroid inhalasi pada penderita asma
pasien. BMJ 1999; 319: 87-90.
224. Harga DB, Hernandez D, Magyar P, Fiterman J, Beeh KM, James IG, Konstantopoulos
S, et al. Acak
uji coba terkontrol montelukast plus budesonide inhalasi versus dosis ganda budesonide
inhalasi pada pasien dewasa dengan
asma. Thorax 2003; 58: 211-6.
225. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, Perpina M, Sanchis J, Sobradillo V, Valencia A,
dkk. Efek montelukast
ditambahkan ke budesonide inhalasi pada kontrol asma ringan sampai sedang. Thorax 2003;
58: 204-10.
226. Virchow JC, Prasse A, Naya I, Summerton L, Harris A. Zafirlukast meningkatkan
kontrol asma pada pasien yang menerima
kortikosteroid inhalasi dosis tinggi. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 578-85.
227. Tamaoki J, Kondo M, Sakai N, Nakata J, H Takemura, Nagai A, Takizawa T,
dkk. Antagonis Leukotriene
mencegah eksaserbasi asma selama pengurangan kortikosteroid inhalasi dosis tinggi. Tokyo
Asma Joshi-Idai
Kelompok Penelitian. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1235-40.
228. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, O'Byrne P, Barnes PJ, Ullman A.
Efek dari penghirupan
formoterol dan budesonide pada eksaserbasi asma. Formoterol dan Corticosteroids
Establishing Therapy (FACET)
Kelompok Studi Internasional. N Engl J Med 1997; 337: 1405-11.
229. Broersen LH, Pereira AM, Jorgensen JO, Dekkers OM. Insufisiensi adrenal dalam
penggunaan kortikosteroid: Sistematik
Ulasan dan meta-analisis. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 2171-80.
230. Gibson PG, Yang IA, Upham JW, Reynolds PN, Hodge S, James AL, Jenkins C,
dkk. Efek azitromisin terhadap
eksaserbasi asma dan kualitas hidup pada orang dewasa dengan asma tak terkontrol persisten
(AMAZES): acak, ganda
buta, uji coba terkontrol plasebo. Lancet 2017; 390: 659-68.
231. Brusselle GG, Vanderstichele C, Jordens P, Deman R, Slabbynck H, Ringoet V, Verleden
G, dkk. Azitromisin
untuk pencegahan eksaserbasi pada asma berat (AZISAST): multisenter acak-ganda,
terkontrol plasebo
percobaan. Thorax 2013; 68: 322-9.
232. Normansell R, Walker S, Milan SJ, Walters EH, Nair P. Omalizumab untuk asma pada
orang dewasa dan anak-anak. Cochrane
Database Syst Rev 2014; 1: CD003559.
233. Rodrigo GJ, Neffen H. Tinjauan sistematis tentang penggunaan omalizumab untuk
pengobatan anak-anak penderita asma dan
remaja. Pediatr Allergy Immunol 2015; 26: 551-6.
234. Haldar P, Brightling CE, Hargadon B, Gupta S, Monteiro W, Sousa A, Marshall RP,
dkk. Mepolizumab dan
eksaserbasi asma eosinofilik refrakter. N Engl J Med 2009; 360: 973-84.
235. ID Pavord, Korn S, Howarth P, Bleecker ER, Buhl R, Keene ON, Ortega H,
dkk. Mepolizumab untuk yang parah
eosinofilik asma (MIMPI): uji coba multisenter, double-blind, terkontrol plasebo. Lancet
2012; 380: 651-9.
236. Castro M, Zangrilli J, Wechsler ME, ED Bateman, Brusselle GG, Bardin P, Murphy K,
dkk. Reslizumab untuk
asma yang tidak terkontrol dengan jumlah eosinofil darah yang meningkat: hasil dari dua
multisenter, paralel, double-blind,
uji coba acak, terkontrol plasebo, fase 3. Lancet Respir Med 2015; 3: 355-66.
Halaman 178
177
237. Nair P, Wenzel S, Rabe KF, Bourdin A, Lugogo NL, Kuna P, Barker P, dkk. Efek
Pemberian Glukokortikoid Oral dari
Benralizumab pada Asma Parah. N Engl J Med 2017; 376: 2448-58.
238. Farne HA, Wilson A, Powell C, Bax L, Milan SJ. Terapi anti-IL5 untuk asma. Cochrane
Database Syst Rev
2017; 9: Cd010834.
239. Castro M, Corren J, ID Pavord, Maspero J, Wenzel S, Rabe KF, Busse WW,
dkk. Kemanjuran dan keamanan dupilumab
pada asma yang tidak terkontrol sedang hingga berat. Jurnal kedokteran New England 2018;
378: 2486-96.
240. Wenzel S, Castro M, Corren J, Maspero J, Wang L, Zhang B, Pirozzi G,
dkk. Kemanjuran dan keamanan dupilumab di
orang dewasa dengan asma persisten yang tidak terkontrol meskipun menggunakan
kortikosteroid inhalasi dosis sedang hingga tinggi plus jangka panjang
b2agonist: uji coba fase-2 pivotal fase-terkontrol plasebo terkontrol ganda tersamar
ganda. The Lancet 2016; 388: 31-44.
241. Chupp G, Laviolette M, Cohn L, McEvoy C, Bansal S, Shifren A, Khatri S, dkk. Hasil
jangka panjang bronkial
termoplasti pada subjek dengan asma berat: perbandingan hasil follow-up 3 tahun dari dua
calon multisenter
studi. Eur Respir J 2017; 50.
242. Walsh LJ, Wong CA, Oborne J, Cooper S, Lewis SA, Pringle M, Hubbard R, dkk. Efek
buruk oral
kortikosteroid dalam kaitannya dengan dosis pada pasien dengan penyakit paru-paru. Thorax
2001; 56: 279-84.
243. Lefebvre P, Duh MS, Lafeuille MH, Gozalo L, Desai U, Robitaille MN, Albers F,
dkk. Sistemik akut dan kronis
komplikasi terkait kortikosteroid pada pasien dengan asma berat. J Allergy Clin Immunol
2015; 136: 1488-95.
244. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, Deal C, Caplan L, Chen W, Curtis JR,
dkk. American College of
Rekomendasi reumatologi 2010 untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis yang
diinduksi oleh glukokortikoid. Radang sendi
Care Res 2010; 62: 1515-26.
245. Bateman ED, Bousquet J, Keech ML, Busse WW, Clark TJ, Pedersen SE. Korelasi
antara asma
kontrol dan status kesehatan: studi GOAL. Eur Respir J 2007; 29: 56-62.
246. Sont JK. Bagaimana kita memantau kontrol asma? Allergy 1999; 54 Suppl 49: 68-73.
247. Mintz M, Gilsenan AW, Bui CL, Ziemiecki R, Stanford RH, Lincourt W, Ortega H.
Penilaian kontrol asma di
perawatan utama. Curr Med Res Opin 2009; 25: 2523-31.
248. Schatz M, Rachelefsky G, Krishnan JA. Tindak lanjut setelah episode asma akut: apa
yang meningkatkan hasil di masa depan?
Proc Am Thorac Soc 2009; 6: 386-93.
249. Thomas A, Lemanske RF, Jr., Jackson DJ. Pendekatan untuk meningkatkan dan
mengundurkan diri asma
pasien. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 915-24.
250. LP Boulet. Persepsi tentang peran dan potensi efek samping kortikosteroid inhalasi di
antara pasien asma.
Dada 1998; 113: 587-92.
251. Leuppi JD, Salome CM, Jenkins CR, Anderson SD, Xuan W, Marks GB, Koskela H, et
al. Penanda prediktif
eksaserbasi asma selama pengurangan dosis bertahap kortikosteroid inhalasi. Am J Respir
Crit Care Med 2001; 163: 406-
12.
252. OS Usmani, Kemppinen A, Gardener E, Thomas V, PR Konduru, Callan C, McLoughlin
A, dkk. A Acak
Uji Pragmatis tentang Mengubah dan Menurunkan Fluticasone / Formoterol pada Asma. J
Allergy Clin Immunol Pract
2017; 5: 1378-87.e5.
253. Rogers L, Gula EA, Blake K, Castro M, Dimango E, Hanania NA, Happel KI,
dkk. Terapi Step-Down untuk
Asma Terkendali dengan Baik pada Kortikosteroid Inhalasi dan Beta-Agonis Long-Acting:
Suatu Uji Klinis Acak. Alergi
Clin Immunol Pract 2018; 6: 633-43.e1.
254. FitzGerald JM, LP Boulet, Mengikuti RM. Percobaan KONSEP: 1 tahun, multicenter,
acak, double-blind,
perbandingan dummy ganda dari rejimen dosis stabil salmeterol / fluticasone propionate
dengan adjustable
pemeliharaan regimen dosis formoterol / budesonide pada orang dewasa dengan asma
persisten. Clin Ther 2005; 27: 393-406.
255. Pangkat MA, Hagan JB, Taman MA, Podjasek JC, Samant SA, Volcheck GW, Erwin PJ,
dkk. Risiko asma
eksaserbasi setelah menghentikan kortikosteroid inhalasi dosis rendah: tinjauan sistematis
dan meta analisis acak
uji coba terkontrol. J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 724-9.
256. Hagan JB, Samant SA, Volcheck GW, Li JT, Hagan CR, Erwin PJ, Pangkat MA. Risiko
eksaserbasi asma
setelah mengurangi kortikosteroid inhalasi: tinjauan sistematis dan meta-analisis uji coba
terkontrol secara acak. Alergi
2014; 69: 510-6.
257. Ahmad S, Kew KM, Normansell R. Menghentikan beta2-agonis kerja lama (LABA)
untuk orang dewasa dengan asma dengan baik
dikontrol oleh LABA dan kortikosteroid inhalasi. Cochrane Database Syst Rev 2015:
Cd011306.
Halaman 179
178
Referensi GINA
258. Masoli M, Weatherall M, Holt S, Beasley R. Budesonide sekali dibandingkan
administrasi dua kali sehari: meta-analisis.
Respirologi 2004; 9: 528-34.
259. Boulet LP, Drollmann A, Magyar P, Timar M, Ksatria A, Engelstatter R, Fabbri L.
Kemanjuran komparatif sekali
ciclesonide harian dan budesonide dalam pengobatan asma persisten. Respir Med 2006; 100:
785-94.
260. Peringkat MA, MR Gionfriddo, Pongdee T, Volcheck GW, Li JT, Hagan CR, Erwin PJ,
dkk. Mengundurkan diri dari
kortikosteroid inhalasi dengan inhibitor leukotrien pada asma: tinjauan sistematis dan meta-
analisis. Alergi Asma Proc
2015; 36: 200-5.
261. Gionfriddo MR, JB Hagan, CR Hagan, Volcheck GW, Castaneda-Guarderas A, Pangkat
MA. Mengundurkan diri
kortikosteroid dari yang dijadwalkan sesuai kebutuhan pada asma stabil: Ulasan sistematis
dan meta-analisis. Alergi Asma Proc
2015; 36: 262-7.
262. Beras JL, Diette GB, Suarez-Cuervo C, Brigham EP, Lin SY, Ramanathan M, Jr,
Robinson KA, dkk. Alergen-
imunoterapi spesifik dalam pengobatan asma pediatrik: Tinjauan sistematis. Pediatri 2018;
141.
263. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Imunoterapi alergen injeksi untuk asma. Cochrane
Database Syst Rev
2010: CD001186.
264. Tao L, Shi B, Shi G, Wan H. Kemanjuran imunoterapi sublingual untuk asma alergi:
meta-analisis retrospektif
uji coba secara acak, tersamar ganda dan terkontrol plasebo. Clin Respir J 2014; 8: 192-205.
265. Calamita Z, Saconato H, Pela AB, Atallah AN. Kemanjuran imunoterapi sublingual pada
asma: tinjauan sistematis
uji klinis acak menggunakan metode Cochrane Collaboration. Alergi 2006; 61: 1162-72.
266. Lin SY, Erekosima N, Kim JM, Ramanathan M, Suarez-Cuervo C, Chelladurai Y, Ward
D, dkk. Sublingual
imunoterapi untuk pengobatan alergi rhinoconjunctivitis dan asma: tinjauan
sistematis. JAMA 2013; 309: 1278-88.
267. Normansell R, Kew KM, Bridgman A. Imunoterapi sublingual untuk asma. Cochrane
Database Syst Rev 2015.
268. Marogna M, Spadolini I, Massolo A, Berra D, Zanon P, Chiodini E, Canonica GW,
dkk. Perbandingan jangka panjang
imunoterapi sublingual vs budesonide inhalasi pada pasien dengan asma persisten ringan
karena serbuk sari rumput. Ann Alergi
Asma Immunol 2009; 102: 69-75.
269. Baena-Cagnani CE, Larenas-Linnemann D, Teijeiro A, Canonica GW, Passalacqua G.
Will sublingual
Imunoterapi menawarkan manfaat untuk asma? Curr Alergi Asma Rep 2013.
270. Burks AW, Calderon MA, Casale T, Cox L, P Demoly, Jutel M, Nelson H,
dkk. Pembaruan imunoterapi alergi:
Akademi Alergi, Asma & Imunologi Amerika / Akademi Alergi dan Imunologi Klinis Eropa /
PRACTALL
laporan konsensus. J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 1288-96.e3.
271. Dretzke J, Meadows A, Novielli N, Huissoon A, Fry-Smith A, Meads C. Subkutan dan
sublingual
imunoterapi untuk rinitis alergi musiman: tinjauan sistematis dan perbandingan tidak
langsung. Klinik Alergi Immunol
2013; 131: 1361-6.
272. Cates CJ, Rowe BH. Vaksin untuk mencegah influenza pada penderita asma. Cochrane
Database Syst Rev
2013; 2: CD000364.
273. Vasileiou E, Sheikh A, Butler C, El Ferkh K, von Wissmann B, McMenamin J, Ritchie
L, dkk. Efektivitas
Vaksin Influenza pada Asma: Tinjauan Sistematis dan Analisis Meta. Clin Infect Dis 2017;
65: 1388-95.
274. Talbot TR, TV Hartert, Mitchel E, Halasa NB, PG Arbogast, Poehling KA, Schaffner W,
dkk. Asma sebagai risiko
faktor untuk penyakit pneumokokus invasif. N Engl J Med 2005; 352: 2082-90.
275. Vaksin Sheikh A, Alves B, Dhami S. Pneumococcal untuk asma. Cochrane Database
Syst Rev 2002: CD002165.
276. Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS, Fiterman J, Lapa ESJR, Shah PL, Fiss E,
dkk. Termoplasti bronkial:
Keamanan dan efektivitas jangka panjang pada pasien dengan asma persisten parah. J Allergy
Clin Immunol 2013; 132: 1295-
302.e3.
277. Inisiatif Global untuk Asma. Asma yang sulit diobati dan berat pada pasien remaja dan
dewasa - Diagnosis dan
Pengelolaan. Panduan Saku GINA untuk Profesional Kesehatan V2.0. Fontana, WI, AS:
GINA; 2019.
278. Cassim R, Russell MA, Lodge CJ, Lowe AJ, Koplin JJ, Dharmage SC. Peran sirkulasi
25 hydroxyvitamin D
pada asma: tinjauan sistematis. Alergi 2015; 70: 339-54.
279. Jolliffe DA, Greenberg L, Hooper RL, Griffiths CJ, Camargo CA, Jr, Kerley CP, Jensen
ME, dkk. Vitamin D
suplemen untuk mencegah eksaserbasi asma: tinjauan sistematis dan meta-analisis data
peserta individu.
Lancet Respir Med 2017; 5: 881-90.
Halaman 180
179
280. Riverin BD, Maguire JL, Li P. Suplementasi vitamin D untuk asma masa kanak-kanak:
Tinjauan sistematis dan meta
analisis. PLoS One 2015; 10: e0136841.
281. Pojsupap S, Iliriani K, Sampaio TZ, O'Hearn K, Kovesi T, Menon K, McNally
JD. Khasiat vitamin D dosis tinggi dalam
asma pediatrik: tinjauan sistematis dan meta-analisis. J Asma 2015; 52: 382-90.
282. Castro M, Raja TS, Kunselman SJ, Cabana MD, Denlinger L, Holguin F, Kazani SD,
dkk. Efek vitamin D3 pada
kegagalan pengobatan asma pada orang dewasa dengan asma simptomatik dan kadar vitamin
D yang lebih rendah: klinis acak VIDA
percobaan. Jama 2014; 311: 2083-91.
283. Lazarus SC, Chinchilli VM, Rollings NJ, Boushey HA, Cherniack R, Craig TJ, Deykin
A, et al. Merokok mempengaruhi
respons terhadap kortikosteroid inhalasi atau antagonis reseptor leukotrien pada asma. Am J
Respir Crit Care Med
2007; 175: 783-90.
284. Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, Lafferty J, Fraser I, Spears M, McSharry CP,
dkk. Efek dari merokok
penghentian fungsi paru-paru dan radang saluran napas pada perokok dengan asma. Am J
285. Rayens MK, Burkhart PV, Zhang M, Lee S, Moser DK, Mannino D, Hahn
EJ. Pengurangan terkait asma
kunjungan gawat darurat setelah penerapan undang-undang bebas asap rokok. J Allergy Clin
Immunol 2008; 122: 537-41.
286. Inisiatif Global untuk Asma. Strategi global untuk manajemen dan pencegahan
asma. Diperbarui 2017. Vancouver,
GINA AS; 2017
287. Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J, MP Brinn, Esterman AJ, Smith BJ. Pelatihan
fisik untuk asma. Cochrane
Database Syst Rev 2013; 9: CD001116.
288. Toennesen LL, Meteran H, Hostrup M, Wium Geiker NR, Jensen CB, Porsbjerg C,
Astrup A, dkk. Efek dari
Latihan dan Diet pada Pasien Asma Nonobese-A Percobaan Terkontrol Acak. J Allergy Clin
Immunol Pract 2018; 6: 803-
11.
289. Beggs S, Foong YC, Le HC, Noor D, Wood-Baker R, Walters JA. Pelatihan renang
untuk asma pada anak-anak dan
remaja berusia 18 tahun ke bawah. Cochrane Database Syst Rev 2013; 4: CD009607.
290. Kogevinas M, JP Zock, Jarvis D, Kromhout H, Lillienberg L, Plana E, Radon K,
dkk. Paparan zat dalam
tempat kerja dan asma onset baru: studi prospektif berbasis populasi internasional (ECRHS-
II). Lanset
2007; 370: 336-41.
291. Szczeklik A, Nizankowska E, Duplaga M. Sejarah alami asma yang diinduksi
aspirin. Investigator AIANE.
Jaringan Eropa tentang Asma yang Diinduksi Aspirin. Eur Respir J 2000; 16: 432-6.
292. Covar RA, Macomber BA, Szefler SJ. Obat sebagai pemicu asma. Immunol Allergy
Clin North Am
2005; 25: 169-90.
293. Olenchock BA, Fonarow GG, Pan W, Hernandez A, Cannon CP. Saat ini penggunaan
beta blocker pada pasien dengan
penyakit jalan nafas reaktif yang dirawat di rumah sakit dengan sindrom koroner akut. Am J
Cardiol 2009; 103: 295-300.
294. Morales DR, Jackson C, Lipworth BJ, Donnan PT, Guthrie B. Efek pernapasan yang
merugikan dari beta-blocker akut
pajanan pada asma: tinjauan sistematis dan meta analisis uji coba terkontrol secara
acak. Dada 2014; 145: 779-86.
295. Gotzsche PC, Johansen HK. Langkah-langkah kontrol tungau debu rumah untuk
asma. Cochrane Database Syst Rev
2008: CD001187.
296. Leas BF, D'Anci KE, Apter AJ, Bryant-Stephens T, Lynch MP, Kaczmarek JL,
Umscheid CA. Efektivitas
pengurangan alergen dalam ruangan dalam pengelolaan asma: Tinjauan sistematis. J Allergy
Clin Immunol 2018; 141: 1854-69.
297. Sheffer AL. Penghindaran alergen untuk mengurangi morbiditas terkait asma. N Engl J
Med 2004; 351: 1134-6.
298. Platts-Mills TA. Penghindaran alergen dalam pengobatan asma dan rinitis. N Engl J Med
2003; 349: 207-8.
299. Rabito FA, Carlson JC, He H, Werthmann D, Schal C. Intervensi tunggal untuk kontrol
kecoa berkurang
paparan kecoak dan morbiditas asma pada anak-anak. J Allergy Clin Immunol 2017; 140:
565-70.
300. Crocker DD, Kinyota S, Dumitru GG, Ligon CB, Herman EJ, Ferdinands JM, Hopkins
DP, dkk. Efektivitas
intervensi berbasis rumah, multi-pemicu, multikomponen dengan fokus lingkungan untuk
mengurangi morbiditas asma: a
tinjauan sistematis panduan komunitas. Am J Prev Med 2011; 41: S5-32.
301. Morgan WJ, EF Crain, RS Gruchalla, O'Connor GT, Kattan M, Evans R, 3, Stout J,
dkk. Hasil dari rumah-
intervensi lingkungan berbasis di antara anak-anak perkotaan dengan asma. N Engl J Med
2004; 351: 1068-80.
302. Murray CS, Foden P, Sumner H, Shepley E, Custovic A, Simpson A. Mencegah
Eksaserbasi Asma Parah di
Anak-anak Percobaan Acak Bedcover Tungau-Kedap. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196:
150-8.
Halaman 181
180
Referensi GINA
303. Custovic A, Green R, Taggart SC, Smith A, Pickering CA, Chapman MD, Woodcock A.
Alergen domestik di
tempat umum. II: Alergen Anjing (Can f1) dan kecoa (Bla g 2) dalam debu dan tungau,
kucing, alergen anjing dan kecoa di
udara di gedung-gedung publik. Clin Exp Alergi 1996; 26: 1246-52.
304. Almqvist C, Larsson PH, Egmar AC, Hedren M, Malmberg P, Wickman M. School
sebagai lingkungan risiko bagi
anak-anak alergi terhadap kucing dan situs untuk transfer alergen kucing ke rumah-rumah. J
305. Shirai T, Matsui T, Suzuki K, Chida K. Pengaruh pembuangan hewan peliharaan pada
asma alergi hewan peliharaan. Dada 2005; 127: 1565-71.
306. Wood RA, Chapman MD, Adkinson NF, Jr., Eggleston PA. Pengaruh penghapusan
kucing pada konten alergen di
sampel debu rumah tangga. J Allergy Clin Immunol 1989; 83: 730-4.
307. Erwin EA, Woodfolk JA, Custis N, Platts-Mills TA. Bulu binatang. Immunol Allergy
Clin North Am 2003; 23: 469-
81.
308. Phipatanakul W, Matsui E, Portnoy J, Williams PB, Barnes C, Kennedy K, Bernstein D,
dkk. Lingkungan
penilaian dan pengurangan eksposur hewan pengerat: parameter praktik. Ann Allergy Asthma
Immunol 2012; 109: 375-87.
309. Matsui EC, Perzanowski M, Peng RD, RA Bijaksana, Balcer-Whaley S, Newman M,
Cunningham A, dkk. Pengaruh suatu
Intervensi Penanganan Hama Terpadu pada Gejala Asma Di Antara Anak dan Remaja yang
Peka Terhadap Tikus
Asma: Uji Klinis Acak. Jama 2017; 317: 1027-36.
310. Custovic A, Wijk RG. Efektivitas tindakan untuk mengubah lingkungan dalam ruangan
dalam pengobatan alergi
rinitis dan asma: pembaruan ARIA (bekerja sama dengan GA (2) LEN). Alergi 2005; 60:
1112-5.
311. Eggleston PA, RA Kayu, Rand C, Nixon WJ, Chen PH, Lukk P. Penghapusan alergen
kecoa dari pusat kota
rumah. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 842-6.
312. Menyangkal DW, O'Driscoll BR, Hogaboam CM, Bowyer P, Niven RM. Kaitan antara
jamur dan asma berat: a
ringkasan bukti. Eur Respir J 2006; 27: 615-26.
313. Hirsch T, Hering M, Burkner K, Hirsch D, Leupold W, Kerkmann ML, Kuhlisch E,
dkk. Alergen tungau debu rumah
konsentrasi (Der f 1) dan spora cetakan di kamar tidur apartemen sebelum dan sesudah
pemasangan jendela berinsulasi dan
sistem pemanas sentral. Alergi 2000; 55: 79-83.
314. Kayu LG, ML Garg, Smart JM, Scott HA, Barker D, Gibson PG. Memanipulasi asupan
antioksidan pada asma: a
uji coba terkontrol secara acak. Am J Clin Nutr 2012; 96: 534-43.
315. Boulet LP, Franssen E. Pengaruh obesitas pada respon terhadap fluticasone dengan atau
tanpa salmeterol dalam jumlah sedang
asma. Respir Med 2007; 101: 2240-7.
316. Lavoie KL, SL Bacon, Labrecque M, Cartier A, Ditto B. BMI yang lebih tinggi
dikaitkan dengan kontrol asma yang lebih buruk dan
kualitas hidup tetapi bukan keparahan asma. Respir Med 2006; 100: 648-57.
317. Saint-Pierre P, Bourdin A, Chanez P, Daures JP, Godard P. Apakah penderita asma
kelebihan berat badan lebih sulit dikendalikan?
Alergi 2006; 61: 79-84.
318. Sutherland ER, Goleva E, Strand M, Beuther DA, Leung DY. Massa tubuh dan respons
glukokortikoid pada asma.
319. Adeniyi FB, Young T. Intervensi penurunan berat badan untuk asma kronis. Cochrane
Database Syst Rev
2012; 7: CD009339.
320. Moreira A, Bonini M, Garcia-Larsen V, Bonini S, Del Giacco SR, Agache I, Fonseca J,
dkk. Penurunan berat badan
intervensi pada asma: EAACI Evidence-Based Clinical Practice Guideline (Bagian I). Alergi
2013; 68: 425-39.
321. Boulet LP, Turcotte H, Martin J, Poirier P. Pengaruh operasi bariatrik pada respons jalan
napas dan fungsi paru-paru di
subyek obesitas dengan asma. Respir Med 2012; 106: 651-60.
322. Dixon AE, Pratley RE, PM Lupa, Kaminsky DA, Whittaker-Leclair LA, Griffes LA,
Garudathri J, dkk. Efek dari
obesitas dan operasi bariatrik pada hiperresponsivitas jalan napas, kontrol asma, dan
peradangan. Klinik Alergi Immunol
2011; 128: 508-15 e1-2.
323. Scott HA, Gibson PG, ML Garg, Pretto JJ, Morgan PJ, Callister R, Wood
LG. Pembatasan dan olahraga diet
meningkatkan peradangan jalan napas dan hasil klinis pada asma yang kelebihan berat badan
dan obesitas: uji coba secara acak. Alergi Klinik Exp
2013; 43: 36-49.
324. Freitas PD, Ferreira PG, Silva AG, R Stelmach, RM Carvalho-Pinto, Fernandes FL,
Mancini MC, dkk. Peran dari
Latihan dalam Program Penurunan Berat Badan tentang Kontrol Klinis pada Orang Dewasa
yang Mengalami Asma yang Obesitas. Uji Coba Terkontrol Acak. Saya
J Respir Crit Care Med 2017; 195: 32-42.
Halaman 182
181
325. Freitas DA, Holloway EA, Bruno SS, Chaves GS, Fregonezi GA, Mendonca
KP. Latihan pernapasan untuk orang dewasa
dengan asma. Cochrane Database Syst Rev 2013; 10: CD001277.
326. Bruton A, Lee A, Yardley L, Raftery J, Arden-Close E, Kirby S, Zhu S, dkk. Pelatihan
pernapasan fisioterapi
asma: uji coba terkontrol secara acak. Lancet Respir Med 2018; 6: 19-28.
327. Slader CA, Reddel HK, Spencer LM, Belousova EG, Armor CL, Bosnic-Anticevich SZ,
Thien FC, dkk. Dua kali lipat
uji coba terkontrol secara acak buta dari dua teknik pernapasan yang berbeda dalam
pengelolaan asma. Thorax 2006; 61: 651-
6.
328. Upham JW, Holt PG. Lingkungan dan pengembangan atopi. Curr Opin Allergy Clin
Immunol 2005; 5: 167-72.
329. Howden-Chapman P, Pierse N, Nicholls S, Gillespie-Bennett J, Viggers H, Cunningham
M, Phipps R, dkk.
Efek peningkatan pemanasan rumah pada asma pada anak-anak yang tinggal di komunitas:
uji coba terkontrol secara acak. BMJ
2008; 337: a1411.
330. Tibosch MM, Verhaak CM, Merkus PJ. Karakteristik psikologis yang terkait dengan
timbulnya dan perjalanan
asma pada anak-anak dan remaja: tinjauan sistematis efek longitudinal. Patient Educ Couns
2011; 82: 11-9.
331. Rietveld S, van Beest I, Everaerd W. sesak napas yang disebabkan oleh asma. Psychol
Med 1999; 29: 1359-66.
332. Sandberg S, Paton JY, Ahola S, McCann DC, McGuinness D, Hillary CR, Oja H. Peran
akut dan kronis
stres pada serangan asma pada anak-anak. Lancet 2000; 356: 982-7.
333. Lehrer PM, Isenberg S, Hochron SM. Asma dan emosi: ulasan. J Asma 1993; 30: 5-21.
334. Nouwen A, Freeston MH, Labbe R, Boulet LP. Faktor psikologis yang terkait dengan
kunjungan ruang gawat darurat
di antara pasien asma. Behav Modif 1999; 23: 217-33.
335. Newson R, Strachan D, Archibald E, Emberlin J, Hardaker P, Collier C. Epidemi asma
akut, cuaca dan
serbuk sari di Inggris, 1987-1994. Eur Respir J 1998; 11: 694-701.
336. Li Y, Wang W, Wang J, Zhang X, Lin W, Yang Y. Dampak tindakan pengendalian
pencemaran udara dan kondisi cuaca
tentang asma selama Olimpiade Musim Panas 2008 di Beijing. Int J Biometeorol 2011; 55:
547-54.
337. Taylor SL, Bush RK, Selner JC, Nordlee JA, Wiener MB, Holden K, Koepke JW,
dkk. Sensitivitas terhadap makanan yang mengandung sulf
di antara subyek yang peka terhadap sulfit dengan asma. J Allergy Clin Immunol 1988; 81:
1159-67.
338. Ahmed S, Steed L, Harris K, Taylor SJC, Pinnock H. Intervensi untuk meningkatkan
adopsi asma mandiri
perilaku manajemen dalam populasi Asia Selatan dan Afrika-Amerika: tinjauan
sistematis. Perawatan primer NPJ
obat pernapasan 2018; 28: 5.
339. Fink JB, Rubin BK. Masalah dengan penggunaan inhaler: panggilan untuk peningkatan
pendidikan dokter dan pasien. Perawatan Respir
2005; 50: 1360-74; diskusi 74-5.
340. Klijn SL, Hiligsmann M, Evers S, Roman-Rodriguez M, van der Molen T, van Boven
JFM. Efektivitas dan
faktor keberhasilan intervensi teknik inhalasi pendidikan pada pasien asma & PPOK: tinjauan
sistematis. NPJ
obat pernafasan perawatan primer 2017; 27: 24.
341. Newman SP. Perangkat pengatur jarak untuk inhaler dosis terukur. Klinik Farmakokinet
2004; 43: 349-60.
342. Basheti IA, Reddel HK, Armor CL, Bosnic-Anticevich SZ. Hasil asma yang lebih baik
dengan inhaler sederhana
intervensi teknik oleh apoteker komunitas. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1537-8.
343. Giraud V, Allaert FA, teknik Roche N. Inhaler dan asma: kelayakan dan penerimaan
pelatihan oleh
apoteker. Respir Med 2011; 105: 1815-22.
344. van der Palen J, Klein JJ, Kerkhoff AH, van Herwaarden CL, Seydel ER. Evaluasi
efektivitas jangka panjang
dari tiga mode instruksi untuk menghirup obat-obatan. Pasien Educ Couns 1997; 32: S87-95.
345. Armor CL, Reddel HK, LeMay KS, Saini B, Smith LD, Bosnic-Anticevich SZ, Song
YJC, dkk. Kelayakan dan
efektivitas layanan asma berbasis bukti di apotek komunitas Australia: sebuah kelompok
pragmatis diacak
percobaan. J Asma 2013; 50: 302-9.
346. Kuethe MC, Vaessen-Verberne AA, Elbers RG, Van Aalderen WM. Perawat versus
perawatan yang dipimpin dokter untuk
manajemen asma. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: Cd009296.
347. Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M, Corrigan C, Corbetta L, Dekhuijzen R, Dubus
JC, dkk. Kebutuhan untuk
tingkatkan teknik inhalasi di Eropa: laporan dari Tim Peningkatan Manajemen Obat
Aerosol. Respir Med
2006; 100: 1479-94.
Halaman 183
182
Referensi GINA
348. Viswanathan M, Golin CE, CD Jones, Ashok M, Blalock SJ, Wines RC, Coker-
Schwimmer EJ, dkk. Intervensi
untuk meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan yang dikelola sendiri untuk penyakit
kronis di Amerika Serikat: tinjauan sistematis. Ann
Intern Med 2012; 157: 785-95.
349. Chan AH, Harrison J, Black PN, Mitchell EA, Foster JM. Menggunakan perangkat
pemantauan elektronik untuk mengukur inhaler
kepatuhan: panduan praktis untuk dokter. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis dalam Praktek
2015; 3: 335-49.e1-5.
350. Cohen JL, Mann DM, Wisnivesky JP, Beranda R, Leventhal H, Musumeci-Szabo TJ,
Halm EA. Menilai
validitas kepatuhan pengobatan yang dilaporkan sendiri di antara orang dewasa penderita
asma di dalam kota: Skala Laporan Kepatuhan Obat
untuk Asma. Ann Allergy Asthma Immunol 2009; 103: 325-31.
351. Poureslami IM, Rootman I, Balka E, R Devarakonda, J Hatch, FitzGerald JM. Tinjauan
sistematis asma dan
literasi kesehatan: perspektif budaya-etnis di Kanada. MedGenMed 2007; 9: 40.
352. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, Halpern DJ, Crotty K. Literasi kesehatan yang
rendah dan hasil kesehatan: sebuah
pembaruan sistematis. Ann Intern Med 2011; 155: 97-107.
353. Zeni MB. Tinjauan sistematis literasi kesehatan dalam studi database Cochrane pada
pendidikan asma anak
intervensi: mencari di luar desain yang ketat. Int J Evid Based Healthc 2012; 10: 3-8.
354. Partridge MR, Dal Negro RW, Olivieri D. Memahami pasien dengan asma dan COPD:
wawasan dari
Studi Eropa. Prim Care Respir J 2011; 20: 315-23, 17 hal berikut 23.
355. Foster JM, Usherwood T, Smith L, Sawyer SM, Xuan W, Rand CS, Reddel
HK. Pengingat inhaler membaik
kepatuhan dengan pengobatan pengontrol pada pasien perawatan primer dengan asma. J
356. Chan AH, Stewart AW, Harrison J, Camargo CA, Jr., Black PN, Mitchell EA. Efek dari
pemantauan elektronik
perangkat dengan fungsi pengingat audiovisual pada kepatuhan kortikosteroid inhalasi dan
kehadiran di sekolah pada anak-anak dengan
asma: uji coba terkontrol secara acak. Lancet Respir Med 2015; 3: 210-9.
357. Morton RW, Elphick HE, Rigby AS, Daw WJ, Raja DA, Smith LJ, Everard
ML. STAAR: terkontrol secara acak
uji coba pemantauan kepatuhan elektronik dengan alarm pengingat dan umpan balik untuk
meningkatkan hasil klinis untuk anak-anak dengan
asma. Thorax 2017; 72: 347-54.
358. Otsuki M, Eakin MN, Rand CS, Butz AM, Hsu VD, Zuckerman IH, Ogborn J,
dkk. Umpan balik kepatuhan untuk meningkat
hasil asma di antara anak-anak dalam kota: uji coba secara acak. Pediatrics 2009; 124: 1513-
21.
359. Williams LK, Peterson EL, Wells K, Campbell J, Wang M, Chowdhry VK, Walsh M,
dkk. Uji coba cluster-acak
untuk memberikan dokter informasi kepatuhan kortikosteroid inhalasi untuk pasien mereka
dengan asma. Klinik Alergi Immunol
2010; 126: 225-31, 31 e1-4.
360. Bender BG, Cvietusa PJ, Goodrich GK, Lowe R, Nuanes HA, Rand C, Shetterly S,
dkk. Uji kesehatan pragmatis
teknologi perawatan untuk meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan asma pediatrik: uji
klinis acak. Pediatrik JAMA
2015; 169: 317-23.
361. Halterman JS, Fagnano M, Tajon RS, Tremblay P, Wang H, Butz A, Perry TT,
dkk. Pengaruh Berbasis Sekolah
Telemedicine Enhanced Management Asma Management (SB-TEAM) Program pada
Morbiditas Asma: Sebuah Percobaan Klinis Acak.
Pediatrik JAMA 2018; 172: e174938.
362. Normansell R, Kew KM, Stovold E. Intervensi untuk meningkatkan kepatuhan terhadap
steroid inhalasi untuk asma. Cochrane
363. Foster JM, Smith L, Bosnic-Anticevich SZ, Usherwood T, Sawyer SM, Rand CS,
Reddel HK. Mengidentifikasi pasien-
keyakinan dan perilaku spesifik untuk percakapan tentang kepatuhan pada asma. Intern Med
J 2012; 42: e136-44.
364. Ulrik CS, Backer V, Soes-Petersen U, Lange P, Harving H, Plaschke PP. Perspektif
pasien: kepatuhan atau
ketidakpatuhan terhadap terapi pengontrol asma? J Asma 2006; 43: 701-4.
365. Harga D, Robertson A, Bullen K, Rand C, Horne R, Staudinger H. Peningkatan
kepatuhan dengan sekali sehari dibandingkan
dosis dua kali sehari mometason furoate diberikan melalui inhaler serbuk kering: studi label
terbuka secara acak. BMC
Pulm Med 2010; 10: 1.
366. Kew KM, Carr R, Crossingham I. Intervensi yang dipimpin awam dan dukungan sebaya
untuk remaja dengan asma. Cochrane
367. Clark NM, Shah S, Dodge JA, Thomas LJ, Andridge RR, Little RJ. Evaluasi intervensi
asma untuk
siswa praremaja. J Sch Health 2010; 80: 80-7.
368. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Hensley MJ, Abramson M, Bauman A,
dkk. Terbatas (informasi
hanya) program pendidikan pasien untuk orang dewasa dengan asma. Cochrane Database
Syst Rev 2002: CD001005.
Halaman 184
183
369. Houts PS, Bachrach R, Witmer JT, Tringali CA, Bucher JA, Localio RA. Menggunakan
pictographs untuk meningkatkan daya ingat
instruksi medis lisan. Pasien Educ Couns 1998; 35: 83-8.
370. Meade CD, McKinney WP, Barnas GP. Mendidik pasien dengan keterampilan baca tulis
terbatas: efektivitas cetak
dan rekaman materi tentang kanker usus besar. Am J Public Health 1994; 84: 119-21.
371. Manfrin A, Tinelli M, Thomas T, Krska J. Sebuah uji coba kontrol acak kelompok untuk
mengevaluasi efektivitas dan biaya-
efektivitas obat-obatan Italia menggunakan ulasan (I-MUR) untuk pasien asma. BMC Health
Serv Res 2017; 17: 300.
372. Campbell JD, Brooks M, Hosokawa P, Robinson J, Song L, Krieger J. Kunjungan rumah
petugas kesehatan komunitas untuk
anak-anak yang terdaftar medicaid dengan asma: Efek pada hasil dan biaya asma. Am J
Public Health 2015; 105: 2366-72.
373. Partridge MR, Caress AL, Brown C, Hennings J, Luker K, Woodcock A, Campbell M.
Dapat orang awam menyampaikan
pendidikan manajemen diri asma seefektif perawat praktik berbasis perawatan
primer? Thorax 2008; 63: 778-83.
374. Pinnock H, Parke HL, Panagioti M, Daines L, Pearce G, Epiphaniou E, Bower P,
dkk. Meta-review sistematis dari
mendukung manajemen diri untuk asma: perspektif perawatan kesehatan. BMC Med 2017;
15: 64.
375. Boyd M, Lasserson TJ, MC McKean, Gibson PG, Ducharme FM, Haby M. Intervensi
untuk mendidik anak-anak
yang berisiko kehadiran di departemen darurat terkait asma. Cochrane Database Syst Rev
2009: CD001290.
376. Powell H, Gibson PG. Pilihan untuk pendidikan manajemen diri untuk orang dewasa
dengan asma. Sistem Basis Data Cochrane
Rev 2003: CD004107.
377. McLean S, Chandler D, Nurmatov U, Liu J, Pagliari C, J Car, Sheikh A. Telehealthcare
untuk asma. Cochrane
Database Syst Rev 2010: CD007717.
378. Fishwick D, D'Souza W, Beasley R. Sistem perencanaan perawatan-diri asma: apa
artinya, bagaimana
itu dilakukan, apakah itu berhasil, model apa yang tersedia, apa yang diinginkan pasien dan
siapa yang membutuhkannya? Couns Educ Pasien
1997; 32: S21-33.
379. Gibson PG, Powell H. Rencana tindakan tertulis untuk asma: tinjauan berbasis bukti dari
komponen-komponen utama. Thorax
2004; 59: 94-9.
380. Holt S, Masoli M, Beasley R. Penggunaan sistem rencana manajemen diri perawatan
pada asma dewasa. Perawatan utama
jurnal pernapasan: jurnal General Practice Airways Group 2004; 13: 19-27.
381. Roberts NJ, Evans G, Blenkhorn P, Partridge MR. Pengembangan rencana aksi asma
bergambar elektronik dan
penggunaannya dalam perawatan primer. Patient Educ Couns 2010; 80: 141-6.
382. Ring N, Malcolm C, Wyke S, Macgillivray S, Dixon D, Hoskins G, Pinnock H,
dkk. Mempromosikan penggunaan Pribadi
Rencana Aksi Asma: tinjauan sistematis. Prim Care Respir J 2007; 16: 271-83.
383. Halterman JS, Fisher S, Conn KM, Fagnano M, Lynch K, Marky A, Szilagyi
PG. Perawatan preventif yang ditingkatkan untuk
asma: percobaan acak dari dokter yang meminta di kantor pediatrik. Arch Pediatr Adolesc
Med 2006; 160: 1018-25.
384. LP Boulet. Pengaruh kondisi komorbiditas pada asma. Eur Respir J 2009; 33: 897-906.
385. Chan WW, Chiou E, Obstein KL, Tignor AS, Whitlock TL. Kemanjuran inhibitor pompa
proton untuk perawatan
asma pada orang dewasa: meta-analisis. Arch Intern Med 2011; 171: 620-9.
386. Mastronarde JG, Anthonisen NR, Castro M, Holbrook JT, Leone FT, Teague WG, Wise
RA. Khasiat dari
esomeprazole untuk pengobatan asma yang tidak terkontrol. N Engl J Med 2009; 360: 1487-
99.
387. Kiljander TO, Harding SM, Field SK, Stein MR, Nelson HS, Ekelund J, Illueca M,
dkk. Efek esomeprazol 40
mg dua kali sehari pada asma: uji coba terkontrol plasebo secara acak. Am J Respir Crit Care
Med 2006; 173: 1091-7.
388. Sopo SM, Radzik D, Calvani M. Melakukan perawatan dengan inhibitor pompa proton
untuk penyakit refluks gastroesofageal
(GERD) memperbaiki gejala asma pada anak-anak dengan asma dan GERD? Tinjauan
sistematis. J Investig Allergol Clin
Immunol 2009; 19: 1-5.
389. Holbrook JT, Wise RA, BD Emas, Blake K, ED Brown, Castro M, Dozor AJ,
dkk. Lansoprazole untuk anak-anak dengan
asma yang tidak terkontrol: uji coba terkontrol secara acak. JAMA 2012; 307: 373-81.
390. Goodwin RD, Jacobi F, Thefeld W. Gangguan mental dan asma di masyarakat. Psikiatri
Arch Gen
2003; 60: 1125-30.
391. Lavoie KL, Cartier A, Labrecque M, SL Bacon, Lemiere C, JL Malo, Lacoste G,
dkk. Apakah gangguan kejiwaan
terkait dengan kontrol asma yang lebih buruk dan kualitas hidup pada pasien asma? Respir
Med 2005; 99: 1249-57.
392. Ahmedani BK, Peterson EL, Wells KE, Williams LK. Meneliti hubungan antara depresi
dan asma
eksaserbasi dalam studi tindak lanjut prospektif. Psychosom Med 2013; 75: 305-10.
Halaman 185
184
Referensi GINA
393. Yorke J, Fleming SL, Shuldham C. Intervensi psikologis untuk orang dewasa dengan
asma. Sistem Basis Data Cochrane
Rev 2009.
394. Parry GD, Cooper CL, Moore JM, Yadegarfar G, Campbell MJ, Esmonde L, Morice
AH, dkk. Kognitif
intervensi perilaku untuk orang dewasa dengan komplikasi kecemasan asma: uji coba
prospektif acak. Respir Med
2012; 106: 802-10.
395. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Kematian lebih lanjut disebabkan oleh
reaksi anafilaksis terhadap makanan, 2001-2006.
J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1016-8.
396. Pumphrey RSH, Gowland MH. Reaksi alergi fatal lebih lanjut terhadap makanan di
Inggris, 1999-2006. Alergi
Clin Immunol 2007; 119: 1018-9.
397. Liu AH, Jaramillo R, Sicherer SH, RA Kayu, Bock SA, Burks AW, Massing M,
dkk. Prevalensi dan risiko nasional
faktor alergi makanan dan hubungannya dengan asma: hasil dari Survei Pemeriksaan
Kesehatan dan Gizi Nasional
2005-2006. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 798-806.e13.
398. Bousquet J, Schunemann HJ, Samolinski B, P Demoly, Baena-Cagnani CE, Bachert C,
Bonini S, dkk. Alergi
Rhinitis dan Dampaknya pada Asma (ARIA): pencapaian dalam 10 tahun dan kebutuhan
masa depan. Klinik Alergi Immunol
2012; 130: 1049-62.
399. Cruz AA, Popov T, Pawankar R, Annesi-Maesano I, Fokkens W, Kemp J, Ohta K,
dkk. Karakteristik umum
saluran udara bagian atas dan bawah pada rinitis dan asma: pembaruan ARIA, bekerja sama
dengan GA (2) LEN. Alergi 2007; 62 Sup
84: 1-41.
400. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, Cohen N, dkk. EPOS
2012: Posisi Eropa
makalah tentang rinosinusitis dan polip hidung 2012. Ringkasan untuk
otorhinolaryngologist. Rhinol 2012; 50: 1-12.
401. Tan BK, Chandra RK, Pollak J, Kato A, Conley DB, Peters AT, Grammer LC,
dkk. Insiden dan terkait
diagnosis premorbid pada pasien dengan rinosinusitis kronis. J Allergy Clin Immunol 2013;
131: 1350-60.
402. Hamilos DL. Rinosinusitis kronis: epidemiologi dan manajemen medis. Klinik Alergi
Immunol
2011; 128: 693-707.
403. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, van
Wijk RG, dkk. Alergi
Rhinitis dan Dampaknya pada Asma (ARIA) pedoman: revisi 2010. J Allergy Clin Immunol
2010; 126: 466-76.
404. Corren J, Manning BE, Thompson SF, Hennessy S, Strom BL. Terapi rinitis dan
pencegahan perawatan rumah sakit
untuk asma: studi kasus-kontrol. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 415-9.
405. Lohia S, Schlosser RJ, Soler ZM. Dampak kortikosteroid intranasal pada hasil asma
pada rinitis alergi: a
meta-analisis. Alergi 2013; 68: 569-79.
406. Dixon AE, Castro M, Cohen RI, Gerald LB, Holbrook JT, Irvin CG, Mohapatra S,
dkk. Khasiat hidung
mometason untuk pengobatan penyakit sinonasal kronis pada pasien dengan asma yang tidak
terkontrol. Klinik Alergi J
Immunol 2015; 135: 701-9.e5.
407. Souza-Machado C, Souza-Machado A, Franco R, Ponte EV, Barreto ML, Rodrigues LC,
Bousquet J, dkk. Cepat
pengurangan rawat inap setelah intervensi untuk mengelola asma berat. Eur Respir J 2010;
35: 515-21.
408. Franco R, Nascimento HF, Cruz AA, AC Santos, Souza-Machado C, Ponte EV, Souza-
Machado A, dkk. Itu
dampak ekonomi dari asma berat pada keluarga berpenghasilan rendah. Alergi 2009; 64: 478-
83.
409. Bahadori K, Quon BS, Doyle-Waters MM, Marra C, Fitzgerald JM. Tinjauan sistematis
evaluasi ekonomi untuk
terapi pada asma. Alergi Asma 2010; 3: 33-42.
410. Fairall L, Bateman E, Cornick R, Faris G, Timmerman V, Folb N, Bachmann M,
dkk. Berinovasi untuk meningkat
perawatan primer di negara-negara kurang berkembang: menuju model global. BMJ
Innovations 2015.
411. Patton GC, transisi Viner R. Pubertal di bidang kesehatan. Lancet 2007; 369: 1130-9.
412. Michaud PA, Suris JC, Viner R. Remaja dengan kondisi kronis: epidemiologi, masalah
perkembangan
dan penyediaan perawatan kesehatan. Jenewa: WHO; 2007
413. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S, Brusasco V, Canonica W, Cummiskey
J, dkk. Pengobatan
asma, gangguan pernapasan dan alergi yang disebabkan olahraga dalam olahraga dan
hubungannya dengan doping: Bagian II dari laporan ini
dari Gugus Tugas Gabungan Masyarakat Pernafasan Eropa (ERS) dan Akademi Alergi dan
Klinik Eropa
Imunologi (EAACI) bekerja sama dengan GA (2) LEN. Alergi 2008; 63: 492-505.
414. Gluck JC, Gluck PA. Efek kehamilan pada perjalanan asma. Immunol Allergy Clin
North Am
2006; 26: 63-80.
Halaman 186
185
415. Murphy VE, Powell H, Wark PA, Gibson PG. Sebuah studi prospektif infeksi virus
pernapasan pada wanita hamil
dengan dan tanpa asma. Dada 2013; 144: 420-7.
416. Lim A, Stewart K, Konig K, George J. Tinjauan sistematis tentang keamanan obat asma
preventif reguler
selama masa kehamilan. Ann Pharmacother 2011; 45: 931-45.
417. Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, Rowe TF, Cunningham FG. Perawatan asma
pada kehamilan: a
studi terkontrol secara acak. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 150-4.
418. Schatz M, Leibman C. Penggunaan kortikosteroid inhalasi dan hasil pada
kehamilan. Riwayat Alergi, Asma &
Imunologi 2005; 95: 234-8.
419. Powell H, Murphy VE, Taylor DR, Hensley MJ, McCaffery K, Giles W, Clifton VL,
dkk. Manajemen asma di
kehamilan dipandu oleh pengukuran fraksi oksida nitrat yang dihembuskan: percobaan acak
tersamar ganda. Lanset
2011; 378: 983-90.
420. Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, Ryan K, George J. Asma selama kehamilan:
pengalaman, keprihatinan dan
pandangan wanita hamil dengan asma. J Asma 2012; 49: 474-9.
421. Institut Jantung dan Darah Nasional, Program Pendidikan dan Pencegahan Asma
Nasional dan
Kelompok Kerja Kehamilan. Laporan panel ahli NAEPP. Mengelola asma selama kehamilan:
rekomendasi untuk
pembaruan pengobatan farmakologis-2004. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 34-46.
422. Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, Walker SP, Smith CL, Pendekatan George J.
Multidisiplin untuk Manajemen
Maternal Asthma (MAMMA): uji coba terkontrol secara acak. Dada 2014; 145: 1046-54.
423. Nelson-Piercy C. Asma dalam kehamilan. Thorax 2001; 56: 325-8.
424. JL Sanchez-Ramos, AR Pereira-Vega, Alvarado-Gomez F, Maldonado-Perez JA, Svanes
C, Gomez-Real F. Risiko
faktor untuk asma pramenstruasi: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Ahli Rev Respir Med
2017; 11: 57-72.
425. Reed CE. Asma pada orang tua: diagnosis dan manajemen. J Allergy Clin Immunol
2010; 126: 681-7.
426. Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asma pada orang dewasa yang lebih tua. Lancet
2010; 376: 803-13.
427. Slavin RG, T Haselkorn, Lee JH, Zheng B, Deniz Y, Wenzel SE, Grup TS. Asma pada
orang dewasa yang lebih tua: pengamatan
dari epidemiologi dan riwayat alami asma: hasil dan rejimen pengobatan (TENOR)
studi. Ann Alergi
Asma Immunol 2006; 96: 406-14.
428. Vincken W, Dekhuijzen PR, Barnes P, atas nama Kelompok Kerja ADMIT. Seri ADMIT
- Masalah dalam
terapi inhalasi. 4) Cara memilih perangkat inhaler untuk pengobatan COPD. Prim Care
Respir J 2010; 19: 10-20.
429. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Stratifikasi risiko paru pra operasi untuk
operasi noncardiothoracic:
tinjauan sistematis untuk American College of Physicians. Ann Intern Med 2006; 144: 581-
95.
430. Woods BD, Sladen RN. Pertimbangan perioperatif untuk pasien dengan asma dan
bronkospasme. Br J Anaesth
2009; 103 Suppl 1: i57-65.
431. Wakim JH, Sledge KC. Implikasi anestesi untuk pasien yang menerima kortikosteroid
eksogen. Jurnal AANA
2006; 74: 133-9.
432. Stevenson DD. Diagnosis, pencegahan, dan pengobatan reaksi merugikan terhadap
aspirin dan anti-steroid
obat peradangan. J Allergy Clin Immunol 1984; 74: 617-22.
433. Szczeklik A, Sanak M, Nizankowska-Mogilnicka E, Kielbasa B. Intoleransi aspirin dan
siklooksigenase-
jalur leukotrien. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: 51-6.
434. Mascia K, Haselkorn T, Deniz YM, Miller DP, Bleecker ER, Borish L, Grup
TS. Sensitivitas dan keparahan aspirin
asma: bukti obstruksi jalan napas yang tidak dapat diperbaiki pada pasien dengan asma yang
parah atau sulit diobati. Klinik Alergi J
Immunol 2005; 116: 970-5.
435. DR Morales, Guthrie B, Lipworth BJ, Jackson C, Donnan PT, Santiago VH. Pernafasan
eksaserbasi OAINS
penyakit: meta-analisis mengevaluasi prevalensi, dosis aspirin provokatif rata-rata dan
peningkatan morbiditas asma.
Alergi 2015; 70: 828-35.
436. Rajan JP, Wineinger NE, Stevenson DD, White AA. Prevalensi antara penyakit
pernapasan yang diperparah dengan aspirin
pasien asma: Sebuah meta-analisis literatur. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 676-81.e1.
437. Nizankowska E, Bestynska-Krypel A, Cmiel A, Szczeklik A. Tes provokasi oral dan
bronkial dengan aspirin untuk
diagnosis asma yang diinduksi aspirin. Eur Respir J 2000; 15: 863-9.
438. Szczeklik A, Stevenson DD. Asma yang diinduksi aspirin: kemajuan dalam patogenesis
dan manajemen. Klinik Alergi J
Immunol 1999; 104: 5-13.
Halaman 187
186
Referensi GINA
439. Milewski M, Mastalerz L, Nizankowska E, Szczeklik A. Tes provokasi hidung dengan
lisin-aspirin untuk diagnosis
asma sensitif aspirin. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: 581-6.
440. El Miedany Y, Youssef S, Ahmed I, El Gaafary M. Keamanan etoricoxib, penghambat
siklooksigenase-2 spesifik, dalam
pasien asma dengan penyakit pernapasan eksaserbasi aspirin. Annals of Allergy, Asthma &
Immunology 2006; 97: 105-9.
441. Morales DR, Lipworth BJ, Guthrie B, Jackson C, Donnan PT, Santiago VH. Risiko
keamanan untuk pasien dengan aspirin-
penyakit pernapasan diperburuk setelah paparan akut obat antiinflamasi nonsteroid selektif
dan COX-2
inhibitor: Meta-analisis uji klinis terkontrol. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 40-5.
442. Dahlen SE, Malmstrom K, Nizankowska E, Dahlen B, Kuna P, Kowalski M, Lumry
WR, dkk. Perbaikan
asma intoleransi aspirin oleh montelukast, antagonis leukotrien: uji coba acak, tersamar
ganda, terkontrol plasebo.
443. Pleskow WW, Stevenson DD, Mathison DA, Simon RA, Schatz M, Zeiger
RS. Desensitisasi aspirin dalam aspirin-
pasien asma sensitif: manifestasi klinis dan karakterisasi periode refraktori. Klinik Alergi
Immunol
1982; 69: 11-9.
444. Swierczynska-Krepa M, Sanak M, Bochenek G, Strek P, Cmiel A, Gielicz A, Plutecka
H, dkk. Aspirin
desensitisasi pada pasien dengan asma yang diinduksi aspirin dan toleran aspirin: sebuah
studi double-blind. Klinik Alergi Immunol
2014; 134: 883-90.
445. Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, Gupta D, Meis JF, Guleria R, Moss R,
dkk. Bronkopulmoner alergi
aspergillosis: tinjauan literatur dan proposal kriteria diagnostik dan klasifikasi baru. Clin Exp
Alergi 2013; 43: 850-
73.
446. Agarwal R, Sehgal IS, Dhooria S, Aggarwal AN. Perkembangan dalam diagnosis dan
pengobatan alergi
aspergillosis bronkopulmonalis. Ahli Rev Respir Med 2016; 10: 1317-34.
447. Agarwal R, Dhooria S, Singh Sehgal I, Aggarwal AN, Garg M, Saikia B, Behera D,
dkk. Uji Coba Acak dari
Itrakonazol vs Prednisolon pada Aspergillosis Alergik Bronkopulmoner Alergi Akut-Tingkat
Akut. Dada
2018; 153: 656-64.
448. Voskamp AL, Gillman A, Symons K, Sandrini A, Rolland JM, O'Hehir RE, Douglass
JA. Khasiat klinis dan
efek imunologis omalizumab pada aspergillosis bronkopulmonalis alergi. J Allergy Clin
Immunol Pract 2015; 3: 192-9.
449. Hekking PP, Wener RR, Amelink M, AH Zwinderman, Bouvy ML, Bel EH. Prevalensi
refraktori parah
asma. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 896-902.
450. Foster JM, McDonald VM, Guo M, Reddel Helen K. "Saya telah kehilangan dalam
setiap segi hidup saya": beban tersembunyi dari
asma berat. Eur Respir J 2017; 50: 1700765.
451. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, Singal AG, Stein JD, Marks RM, Ayanian JZ,
dkk. Penggunaan oral jangka pendek
kortikosteroid dan bahaya terkait di antara orang dewasa di Amerika Serikat: studi kohort
berbasis populasi. BMJ 2017; 357: j1415.
452. O'Neill S, Sweeney J, Patterson CC, Menzies-Gow A, Niven R, Mansur AH, Bucknall
C, dkk. Biaya perawatan
asma refraktori berat di Inggris: analisis ekonomi dari British Thoracic Society Difficult
Asthma Registry.
Thorax 2015; 70: 376-8.
453. Sadatsafavi M, Lynd L, Marra C, Carleton B, Tan WC, Sullivan S, FitzGerald JM. Biaya
perawatan kesehatan langsung
terkait dengan asma di British Columbia. Can Respir J 2010; 17: 74-80.
454. Hashimoto S, Bel EH. Pengobatan asma parah saat ini. Clin Exp Alergi 2012; 42: 693-
705.
455. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, GP Herbison, McLachlan CR, Taylor
DR. Toleransi bronkodilator dan
rebound bronkokonstriksi selama pengobatan beta-agonis inhalasi reguler. Respir Med 2000;
94: 767-71.
456. Stanford RH, Shah MB, D'Souza AO, Dhamane AD, Schatz M. Penggunaan β-agonis
kerja pendek dan kemampuannya untuk memprediksi
hasil terkait asma di masa depan. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2012; 109: 403-
7.
457. Basheti IA, Armor CL, Bosnic-Anticevich SZ, Reddel HK. Evaluasi strategi pendidikan
baru, termasuk
label pengingat berbasis inhaler, untuk meningkatkan teknik inhaler asma Patient Educ Couns
2008; 72: 26-33.
458. Israel E, Reddel HK. Asma yang parah dan sulit diobati pada orang dewasa. N Engl J
Med 2017; 377: 965-76.
459. Clark VL, Gibson PG, Genn G, Hiles SA, ID Pavord, McDonald VM. Penilaian
multidimensi parah
asma: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Respirologi 2017; 22: 1262-75.
460. Gamble J, Stevenson M, McClean E, Heaney LG. Prevalensi ketidakpatuhan pada asma
yang sulit. Apakah J
Halaman 188
187
461. McNicholl DM, Stevenson M, McGarvey LP, Heaney LG. Kegunaan dari penekanan
oksida nitrat yang dihembuskan fraksional
dalam identifikasi ketidakpatuhan pada asma yang sulit. Am J Respir Crit Care Med 2012;
186: 1102-8.
462. Hanania NA, Alpan O, Hamilos DL, Condemi JJ, Reyes-Rivera I, Zhu J, Rosen KE,
dkk. Omalizumab parah
asma alergi yang tidak terkontrol dengan terapi standar: percobaan acak. Ann Intern Med
2011; 154: 573-82.
463. Brusselle G, Michils A, Louis R, Dupont L, Van de Maele B, Delobbe A, Pilette C,
dkk. Efektivitas "kehidupan nyata" dari
omalizumab pada pasien dengan asma alergi persisten parah: Studi PERSIST. Respir Med
2009; 103: 1633-42.
464. Humbert M, Taille C, Mala L, Le Gros V, Just J, Molimard M. Omalizumab efektivitas
pada pasien dengan berat
asma alergi menurut jumlah eosinofil dalam darah: studi STELLAIR. Eur Respir J 2018; 51.
465. Hanania NA, Wenzel S, Rosen K, Hsieh HJ, Mosesova S, Choy DF, Lal P, et
al. Menjelajahi efek dari
omalizumab dalam asma alergi: analisis biomarker dalam studi EXTRA. Am J Respir Crit
Care Med 2013; 187: 804-
11.
466. Casale TB, Chipps BE, Rosen K, Trzaskoma B, T Haselkorn, Omachi TA, Greenberg S,
dkk. Menanggapi
omalizumab menggunakan kriteria pengayaan pasien dari percobaan biologik baru pada
asma. Alergi 2018; 73: 490-7.
467. Busse WW. Apakah eosinofil darah tepi merupakan pedoman untuk pengobatan
omalizumab? STELLAIR mengatakan tidak!
Eur Respir J 2018; 51: 1800730.
468. Gevaert P, Van Bruaene N, Cattaert T, Van Steen K, Van Zele T, Acke F, De Ruyck N,
dkk. Mepolizumab, a
anti-IL-5 mAb yang dimanusiakan, sebagai pilihan pengobatan untuk poliposis hidung yang
parah. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 989-95.e8.
469. Ortega HG, Yancey SW, Mayer B, Gunsoy NB, Keene ON, Bleecker ER, Brightling CE,
dkk. Eosinofilik parah
asma diobati dengan mepolizumab dikelompokkan berdasarkan ambang batas eosinofil awal:
analisis sekunder dari MIMPI dan
Studi MENSA. Lancet Respir Med 2016; 4: 549-56.
470. Brusselle G, Germinaro M, Weiss S, Zangrilli J. Reslizumab pada pasien dengan onset
lambat yang tidak terkontrol secara memadai
asma dan peningkatan eosinofil darah. Pulm Pharmacol Ther 2017; 43: 39-45.
471. FitzGerald JM, Bleecker ER, Menzies-Gow A, Zangrilli JG, Hirsch I, Metcalfe P,
Newbold P, dkk. Prediktor dari
peningkatan respons dengan benralizumab untuk pasien dengan asma berat: analisis
gabungan dari SIROCCO dan CALIMA
studi. Lancet Respir Med 2018; 6: 51-64.
472. Simpson EL, Akinlade B, Ardeleanu M. Dua uji coba fase 3 dupilumab versus plasebo
pada dermatitis atopik. N
Engl J Med 2017; 376: 1090-1.
473. Bachert C, Mannent L, RM Naclerio, Mullol J, Ferguson BJ, P Gevaert, Hellings P,
dkk. Efek subkutan
dupilumab pada beban polip hidung pada pasien dengan sinusitis kronis dan poliposis hidung:
Sebuah uji klinis acak. Jama
2016; 315: 469-79.
474. Rabe KF, Nair P, Brusselle G, Maspero JF, Castro M, Sher L, Zhu H, dkk. Kemanjuran
dan keamanan dupilumab di
asma berat yang tergantung glukokortikoid. N Engl J Med 2018; 378: 2475-85.
475. Hashimoto S, AT Brinke, AC Roldaan, van Veen IH, GM Moller, Sont JK, Weersink EJ,
dkk. Berbasis internet
tapering kortikosteroid oral pada asma berat: uji coba terkontrol secara pragmatis
acak. Thorax 2011; 66: 514-20.
476. Haldar P, Brightling CE, Singapuri A, Hargadon B, Gupta S, Monteiro W, Bradding P,
dkk. Hasil setelah
penghentian terapi mepolizumab pada asma eosinofilik yang parah: analisis tindak lanjut 12
bulan. Klinik Alergi Immunol
2014; 133: 921-3.
477. Ledford D, Busse W, Trzaskoma B, Omachi TA, Rosen K, Chipps BE, Luskin AT,
dkk. Multicenter acak
studi mengevaluasi Xolair dari tanggapan bertahan setelah terapi jangka panjang. J Allergy
Clin Immunol 2017; 140: 162-9.e2.
478. Orellano P, Quaranta N, Reynoso J, Balbi B, Vasquez J. Pengaruh pencemaran udara
luar pada eksaserbasi asma di
anak-anak dan orang dewasa: Tinjauan sistematis dan meta-analisis multilevel. PLoS One
2017; 12: e0174050.
479. Ramnath VR, Clark S, Camargo CA, Jr. Studi multisenter fitur klinis onset mendadak
versus onset lambat
eksaserbasi asma yang membutuhkan rawat inap. Respir Care 2007; 52: 1013-20.
480. Jackson DJ, Johnston SL. Peran virus dalam eksaserbasi akut asma. Klinik Alergi
Immunol
2010; 125: 1178-87.
481. Erbas B, Jazayeri M, Lambert KA, Katelaris CH, Prendergast LA, Tham R, Parrodi MJ,
dkk. Serbuk sari luar ruang adalah a
pemicu presentasi departemen gawat darurat asma anak dan remaja: Tinjauan sistematis dan
meta-analisis.
Alergi 2018; 73: 1632-41.
482. Anto JM, Sunyer J, Reed CE, Sabria J, Martinez F, Morell F, Codina R, et al. Mencegah
epidemi asma karena
kedelai dengan langkah-langkah pengendalian debu. N Engl J Med 1993; 329: 1760-3.
Halaman 189
188
Referensi GINA
483. Pike KC, Akhbari M, Kneale D, Harris KM. Intervensi untuk eksaserbasi asma pada
musim gugur pada anak-anak.
Cochrane Database Syst Rev 2018; 3: Cd012393.
484. Williams LK, EL Peterson, Wells K, Ahmedani BK, Kumar R, Burchard EG, Chowdhry
VK, dkk. Mengkuantifikasi
proporsi eksaserbasi asma berat yang disebabkan oleh ketidakpatuhan kortikosteroid
inhalasi. Klinik Alergi Immunol
2011; 128: 1185-91.e2.
485. Andrew E, Nehme Z, Bernard S, Abramson MJ, Newbigin E, Piper B, Dunlop J,
dkk. Cuaca badai: a
analisis retrospektif permintaan untuk layanan medis darurat selama asma epidemi
badai. BMJ
2017; 359: j5636.
486. Alvarez GG, Schulzer M, Jung D, Fitzgerald JM. Tinjauan sistematis faktor risiko yang
terkait dengan hampir fatal dan
asma yang fatal. Can Respir J 2005; 12: 265-70.
487. Suissa S, Blais L, Ernst P. Pola peningkatan penggunaan beta-agonis dan risiko asma
yang fatal atau hampir fatal. Eur
Respir J 1994; 7: 1602-9.
488. Roberts G, Patel N, Levi-Schaffer F, Habibi P, Kurangnya alergi makanan sebagai faktor
risiko untuk asma yang mengancam jiwa di
masa kanak-kanak: sebuah studi yang dikendalikan kasus. J Allergy Clin Immunol 2003; 112:
168-74.
489. Blaiss MS, Nathan RA, Stoloff SW, Meltzer EO, Murphy KR, Doherty DE. Pasien dan
dokter asma
terminologi deteriorasi: hasil dari survei Asthma Insight and Management 2009. Alergi Asma
Proc
2012; 33: 47-53.
490. Vincent SD, Toelle BG, Aroni RA, Jenkins CR, Reddel HK. "Kelesuan" asma. Studi
kualitatif tentang
bahasa pasien tentang asma yang memburuk. Med J Aust 2006; 184: 451-4.
491. FitzGerald JM, Grunfeld A. Status asthmaticus. Dalam: Lichtenstein LM, Fauci AS,
eds. Terapi saat ini dalam alergi,
imunologi, dan reumatologi. Edisi ke-5. St. Louis, MO: Mosby; 1996: p. 63-7.
492. Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, Ferguson A, Becker A. Perubahan aliran
puncak, skor gejala, dan
penggunaan obat-obatan selama eksaserbasi asma akut. Am J Respir Crit Care Med 1996;
154: 889-93.
493. Bousquet J, LP Boulet, Peters MJ, Magnussen H, Quiralte J, Martinez-Aguilar NE,
Carlsheimer A.
Budesonide / formoterol untuk pemeliharaan dan pemulihan pada asma yang tidak terkontrol
vs. salmeterol / fluticasone dosis tinggi. Respir Med
2007; 101: 2437-46.
494. Buhl R, Kuna P, Peters MJ, Andersson TL, Naya IP, Peterson S, Rabe KF. Efek
budesonide / formoterol
terapi perawatan dan pereda pada risiko eksaserbasi asma berat setelah episode penggunaan
pereda tinggi:
analisis eksplorasi dari dua studi acak terkontrol dengan perbandingan terapi standar. Respir
Res 2012; 13: 59.
495. Quon BS, Fitzgerald JM, Lemiere C, Shahidi N, Ducharme FM. Dosis inhalasi
meningkat dibandingkan stabil
kortikosteroid untuk eksaserbasi asma kronis pada orang dewasa dan anak-anak. Cochrane
Database Syst Rev 2010: CD007524.
496. FitzGerald JM, Becker A, Sears MR, Mink S, Chung K, Lee J. Menggandakan dosis
budesonide dibandingkan
perawatan pemeliharaan pada eksaserbasi asma. Thorax 2004; 59: 550-6.
497. Harrison TW, Oborne J, Newton S, Tattersfield AE. Menggandakan dosis kortikosteroid
inhalasi untuk mencegah asma
eksaserbasi: uji coba terkontrol secara acak. Lancet 2004; 363: 271-5.
498. Reddel HK, Barnes DJ. Strategi farmakologis untuk manajemen diri eksaserbasi
asma. Eur Respir J
2006; 28: 182-99.
499. Ducharme FM, Lemire C, Noya FJ, Davis GM, Alos N, Leblond H, Savdie C,
dkk. Preemptif penggunaan dosis tinggi
fluticasone untuk mengi yang disebabkan oleh virus pada anak kecil. N Engl J Med 2009;
360: 339-53.
500. Oborne J, Mortimer K, Hubbard RB, Tattersfield AE, Harrison TW. Melipatgandakan
dosis kortikosteroid inhalasi
untuk mencegah eksaserbasi asma: uji klinis acak, double-blind, terkontrol plasebo,
kelompok paralel. Am J Respir
Crit Care Med 2009; 180: 598-602.
501. McKeever T, Mortimer K, Wilson A, Walker S, C Brightling, Skeggs A, Pavord I,
dkk. Menghirup empat kali lipat
dosis glukokortikoid untuk membatalkan eksaserbasi asma. N Engl J Med 2018; 378: 902-10.
502. Jackson DJ, Bacharier LB, Mauger DT, Boehmer S, Beigelman A, Chmiel JF,
Fitzpatrick AM, dkk. Penggandaan
Glukokortikoid inhalasi untuk Mencegah Eksaserbasi Asma pada Anak. N Engl J Med 2018;
378: 891-901.
503. Richards RN. Efek samping kortikosteroid oral jangka pendek. J Cutan Med Surg 2008;
12: 77-81.
504. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Memegang ruang (spacer) versus nebuliser untuk
pengobatan beta-agonis akut
asma. Cochrane Database Syst Rev 2013.
505. Selroos O. inhaler serbuk kering pada asma akut. Ther Deliv 2014; 5: 69-81.
Halaman 190
189
506. KB Newman, Milne S, Hamilton C, Hall K. Perbandingan albuterol yang diberikan oleh
inhaler dosis terukur dan
spacer dengan albuterol oleh nebulizer pada orang dewasa yang datang ke departemen darurat
perkotaan dengan asma akut. Dada
2002; 121: 1036-41.
507. Chien JW, Ciufo R, Novak R, Skowronski M, Nelson J, Coreno A, McFadden ER, Jr.
Oksigen tidak terkontrol
administrasi dan gagal napas pada asma akut. Dada 2000; 117: 728-33.
508. Rodrigo GJ, Rodriquez Verde M, Peregalli V, Rodrigo C. Efek 28% jangka pendek dan
100% oksigen pada PaCO2
dan puncak laju aliran ekspirasi pada asma akut: percobaan acak. Dada 2003; 124: 1312-7.
509. Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, Wadsworth K, Bowditch R, Bibby S, T Baker,
dkk. Uji coba terkontrol secara acak
konsentrasi tinggi versus terapi oksigen titrasi dalam eksaserbasi asma yang parah. Thorax
2011; 66: 937-41.
510. T Hasegawa, Ishihara K, S Takakura, Fujii H, T Nishimura, Okazaki M, Katakami N,
dkk. Durasi sistemik
kortikosteroid dalam pengobatan eksaserbasi asma; sebuah studi acak. Intern Med 2000; 39:
794-7.
511. Jones AM, Munavvar M, Vail A, Aldridge RE, Hopkinson L, Rayner C, O'Driscoll
BR. Prospektif, plasebo
uji coba terkontrol 5 vs 10 hari prednisolon oral pada asma dewasa akut. Respir Med 2002;
96: 950-4.
512. Normansell R, Sayer B, Waterson S, Dennett EJ, Del Forno M, Dunleavy A. Antibiotik
untuk eksaserbasi
asma. Cochrane Database Syst Rev 2018; 6: Cd002741.
513. Leatherman J. Ventilasi mekanis untuk asma parah. Dada 2015; 147: 1671-80.
514. Shim CS, Williams MH, Jr. Evaluasi keparahan asma: pasien versus dokter. Am J Med
1980; 68: 11-3.
515. Atta JA, MP Nunes, Fonseca-Guedes CH, Avena LA, Borgiani MT, RF Fiorenza,
Martins MA. Pasien dan
evaluasi dokter terhadap keparahan eksaserbasi asma akut. Braz J Med Biol Res 2004; 37:
1321-30.
516. Geelhoed GC, Landau LI, Le Souef PN. Evaluasi SaO2 sebagai prediktor hasil pada 280
anak yang datang
dengan asma akut. Ann Emerg Med 1994; 23: 1236-41.
517. Nowak RM, Tomlanovich MC, Sarkar DD, Kvale PA, Anderson JA. Gas darah arteri
dan fungsi paru
pengujian pada asma bronkial akut. Memprediksi hasil pasien. JAMA 1983; 249: 2043-6.
518. Carruthers DM, Harrison BD. Analisis gas darah arteri atau saturasi oksigen dalam
penilaian asma akut?
Thorax 1995; 50: 186-8.
519. CS Putih, RP Cole, Lubetsky HW, Austin JH. Asma akut. Masuk radiografi dada pada
orang dewasa dirawat di rumah sakit
pasien. Dada 1991; 100: 14-6.
520. Roback MG, Dreitlein DA. Radiografi dada dalam evaluasi episode mengi pertama kali:
ulasan saat ini
praktik klinis dan kemanjuran. Pediatr Emerg Care 1998; 14: 181-4.
521. Cates C, FitzGerald JM, O'Byrne PM. Asma. Bukti Klinis 2000; 3: 686-700.
522. Rodrigo GJ, Rodrigo C. Continuous vs beta-agonists intermiten dalam pengobatan asma
dewasa akut: a
tinjauan sistematis dengan meta-analisis. Dada 2002; 122: 160-5.
523. Camargo CA, Jr., Spooner CH, Rowe BH. Beta-agonis terus menerus versus intermiten
dalam pengobatan akut
524. Bradding P, Rushby I, Scullion J, Morgan MD. Seperti yang disyaratkan versus
salbutamol nebulisasi reguler untuk perawatan
asma berat akut. Eur Respir J 1999; 13: 290-4.
525. Travers AH, Milan SJ, Jones AP, Camargo CA, Jr., Rowe BH. Penambahan beta (2)
intravena ke inhalasi
beta (2) -agonis untuk asma akut. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD010179.
526. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids untuk asma berat akut pada pasien
rawat inap. Cochrane
Database Syst Rev 2000; 2.
527. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Kortikosteroid untuk
mencegah kekambuhan berikut
eksaserbasi akut asma. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD000195.
528. Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA, Jr., Pollack CV, Rowe BH. Penggunaan awal
kortikosteroid inhalasi dalam
perawatan gawat darurat asma akut. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD002308.
529. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, Glovsky MM, Sharma OP. Apakah kortikosteroid intravena
diperlukan dalam status
asthmaticus? JAMA 1988; 260: 527-9.
530. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, Vaughan DA, Ali NJ, Robinson AA. Perlu untuk
hidrokortison intravena di
Selain prednisolon oral pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan asma berat tanpa
kegagalan ventilasi. Lanset
1986; 1: 181-4.
Halaman 191
190
Referensi GINA
531. Gries DM, Moffitt DR, Pulos E, Carter ER. Dosis tunggal deksametason asetat yang
diberikan secara intramuskular
sama efektifnya dengan prednison oral untuk mengobati eksaserbasi asma pada anak kecil. J
Pediatr 2000; 136: 298-303.
532. Krishnan JA, Riekert KA, McCoy JV, Stewart DY, Schmidt S, Chanmugam A, Hill P,
dkk. Penggunaan kortikosteroid setelahnya
keluar dari rumah sakit di antara orang dewasa berisiko tinggi dengan asma. Am J Respir Crit
Care Med 2004; 170: 1281-5.
533. Kirkland SW, Cross E, Campbell S, Villa-Roel C, Rowe BH. Kortikosteroid oral dan
intramuskular berkurang
kambuh setelah keluar dari gawat darurat untuk asma akut. Cochrane Database Syst Rev
2018; 6: Cd012629.
534. Kayani S, Shannon DC. Efek perilaku buruk dari pengobatan untuk eksaserbasi akut
asma pada anak-anak: a
perbandingan dua dosis steroid oral. Dada 2002; 122: 624-8.
535. Cronin JJ, McCoy S, Kennedy U, An Fhaili SN, Wakai A, Hayden J, Crispino G,
dkk. Uji Coba Acak dari
Dexamethas Oral Dosis Tunggal Versus Multidose Prednisolone untuk Eksaserbasi Asma
Akut pada Anak-Anak yang
Hadiri Departemen Darurat. Ann Emerg Med 2016; 67: 593-601.e3.
536. Keeney GE, MP Gray, Morrison AK, Levas MN, Kessler EA, Hill GD, Gorelick MH,
dkk. Deksametason untuk akut
eksaserbasi asma pada anak-anak: meta-analisis. Pediatri 2014; 133: 493-9.
537. Kravitz J, Dominici P, Ufberg J, Fisher J, Giraldo P. Dua hari deksametason versus 5
hari prednison dalam
pengobatan asma akut: uji coba terkontrol secara acak. Ann Emerg Med 2011; 58: 200-4.
538. O'Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, Pickering CA, Carroll KB, Woodcock AA. Uji coba
double-blind dari pemberian steroid
asma akut. Lancet 1993; 341: 324-7.
539. Lederle FA, Pluhar RE, Joseph AM, Niewoehner DE. Tapering terapi kortikosteroid
setelah eksaserbasi
asma. Uji coba acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Arch Intern Med 1987; 147: 2201-3.
540. Edmonds ML, Milan SJ, Brenner BE, Camargo CA, Jr., Rowe BH. Steroid inhalasi
untuk asma akut berikut
keluarnya departemen darurat. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD002316.
541. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Antikolinergik dalam pengobatan anak-anak dan
orang dewasa dengan asma akut: a
tinjauan sistematis dengan meta-analisis. Thorax 2005; 60: 740-6.
542. Griffiths B, Ducharme FM. Antikolinergik inhalasi dan agonis beta2 kerja pendek untuk
pengobatan awal
asma akut pada anak-anak. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8: CD000060.
543. Kirkland SW, Vandenberghe C, Voaklander B, Nikel T, Campbell S, Rowe
BH. Gabungan agonis beta inhalasi
dan agen antikolinergik untuk manajemen darurat pada orang dewasa dengan asma. Cochrane
Database Syst Rev
2017; 1: Cd001284.
544. Vezina K, Chauhan BF, Ducharme FM. Antikolinergik inhalasi dan beta (2) short-acting
pendek versus short-
bertindak beta2-agonis sendirian untuk anak-anak dengan asma akut di rumah
sakit. Cochrane Database Syst Rev 2014; 7: Cd010283.
545. Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Penambahan aminofilin intravena ke beta (2) inhalasi -
pada orang dewasa dengan akut
asma. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD002742.
546. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA, Jr. Magnesium sulfat
untuk mengobati eksaserbasi
asma akut di gawat darurat. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2.
547. FitzGerald JM. Magnesium sulfat efektif untuk asma akut parah yang dirawat di unit
gawat darurat.
West J Med 2000; 172: 96.
548. Gallegos-Solorzano MC, Perez-Padilla R, Hernandez-Zenteno RJ. Khasiat magnesium
sulfat yang dihirup dalam
manajemen coadjuvant dari krisis asma parah di departemen gawat darurat. Pulm Pharmacol
Ther 2010; 23: 432-7.
549. Goodacre S, Cohen J, Bradburn M, Gray A, Benger J, Coats T. Intravena atau
magnesium sulfat nebulised
versus terapi standar untuk asma akut berat (percobaan 3Mg): uji coba acak terkontrol
ganda. Lancet Respir
Med 2013; 1: 293-300.
550. Griffiths B, Kew KM. Magnesium sulfat intravena untuk mengobati anak-anak dengan
asma akut dalam keadaan darurat
departemen. Cochrane Database Syst Rev 2016; 4: Cd011050.
551. Knightly R, Milan SJ, Hughes R, Knopp-Sihota JA, Rowe BH, Normansell R, Powell C.
Magnesium sulfat inhalasi
dalam pengobatan asma akut. Cochrane Database Syst Rev 2017; 11: Cd003898.
552. Turker S, Dogru M, Yildiz F, Yilmaz SB. Efek dari magnesium sulfat nebulised dalam
pengelolaan
eksaserbasi asma sedang masa kanak-kanak sebagai pengobatan tambahan. Allergol
Immunopathol (Madr) 2017; 45: 115-20.
553. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Nebulisasi agonis beta2 yang digerakkan oleh Heliox
untuk anak-anak dan orang dewasa dengan akut
asma: tinjauan sistematis dengan meta-analisis. Ann Allergy Asthma Immunol 2014; 112: 29-
34.
Halaman 192
191
554. CF Ramsay, Pearson D, Mildenhall S, Wilson AM. Montelukast oral pada eksaserbasi
asma akut: a
uji coba acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Thorax 2011; 66: 7-11.
555. Watts K, Chavasse RJ. Antagonis reseptor leukukrien selain perawatan biasa untuk asma
akut pada orang dewasa dan
anak-anak. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5: Cd006100.
556. Balanag VM, Yunus F, Yang PC, Jorup C. Khasiat dan keamanan budesonide /
formoterol dibandingkan dengan
salbutamol dalam pengobatan asma akut. Pulm Pharmacol Ther 2006; 19: 139-47.
557. Peters JI, Shelledy DC, Jones AP, Jr, Lawson RW, Davis CP, LeGrand TS. A, acak,
terkontrol plasebo
studi untuk mengevaluasi peran salmeterol dalam manajemen asma di rumah sakit. Dada
2000; 118: 313-20.
558. Joseph KS, Blais L, Ernst P, Suissa S. Peningkatan morbiditas dan mortalitas terkait
asma di antara penderita asma
pasien yang menggunakan obat penenang utama. BMJ 1996; 312: 79-82.
559. FitzGerald JM, Macklem P. Fatal asma. Annu Rev Med 1996; 47: 161-8.
560. Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, Mysore S, Labiszewski NA, Wedzicha JA,
Rowe BH, dkk. Non-
ventilasi tekanan positif invasif untuk pengobatan gagal napas akibat eksaserbasi akut asma
yang parah.
Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD004360.
561. Kelly AM, Kerr D, Powell C. Apakah penilaian keparahan setelah satu jam perawatan
lebih baik untuk memprediksi kebutuhan
masuk asma akut? Respir Med 2004; 98: 777-81.
562. Wilson MM, Irwin RS, Connolly AE, Linden C, Manno MM. Evaluasi prospektif dari
titik keputusan 1 jam
untuk masuk versus keluar pada asma akut. J Intensive Care Med 2003; 18: 275-85.
563. Pertimbangan Grunfeld A, FitzGerald J. untuk pasien asma dewasa yang dirawat dalam
keadaan darurat
departemen. Can Respir J 1996; 3: 322 - 7.
564. Pollack CV, Jr., Pollack ES, Baren JM, Smith SR, Woodruff PG, Clark S, Camargo CA,
dkk. Seorang calon
studi multicenter tentang faktor-faktor pasien yang terkait dengan masuknya rumah sakit dari
unit gawat darurat di antara anak-anak
dengan asma akut. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 934-40.
565. Rowe BH, Villa-Roel C, RB Abu-Laban, Stenstrom R, Mackey D, IG Stiell, Campbell
S, et al. Penerimaan ke
Rumah sakit Kanada untuk asma akut: studi prospektif dan multisenter. Can Respir J 2010;
17: 25-30.
566. Weber EJ, Silverman RA, Callaham ML, Pollack CV, Woodruff PG, Clark S, Camargo
CA, Jr. Seorang calon
studi multicenter tentang faktor-faktor yang terkait dengan masuknya rumah sakit di antara
orang dewasa dengan asma akut. Am J Med 2002; 113: 371-
8.
567. Cowie RL, Revitt SG, Underwood MF, Field SK. Efek dari rencana aksi berbasis aliran
puncak dalam pencegahan
eksaserbasi asma. Chest 1997; 112: 1534-8.
568. Ducharme FM, Zemek RL, Chalut D, D McGillivray, Noya FJ, Resendes S, Khomenko
L, dkk. Rencana tindakan tertulis
di ruang gawat darurat pediatrik meningkatkan resep asma, kepatuhan, dan kontrol. Am J
Respir Crit Care Med
2011; 183: 195-203.
569. Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CIM, Schouten JP, Bleecker ER, Postma DS. Faktor
risiko yang terkait dengan
adanya pembatasan aliran udara yang ireversibel dan penurunan koefisien transfer pada
pasien dengan asma setelah 26 tahun diikuti
naik. Thorax 2003; 58: 322-7.
570. Lange P, Celli B, Agusti A, Boje Jensen G, Divo M, Faner R, Guerra S, dkk. Lintasan
fungsi paru menuju
penyakit paru obstruktif kronik. N Engl J Med 2015; 373: 111-22.
571. Guerra S, Sherrill DL, Kurzius-Spencer M, Venker C, Halonen M, Quan SF, Martinez
FD. Jalannya yang gigih
Keterbatasan aliran udara pada subjek dengan dan tanpa asma. Respir Med 2008; 102: 1473-
82.
572. Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, Barbee RA. Asma sebagai faktor risiko untuk COPD
dalam studi longitudinal. Dada
2004; 126: 59-65.
573. van Schayck CP, Levy ML, Chen JC, Isonaka S, Halbert RJ. Pendekatan diagnostik
terkoordinasi untuk orang dewasa
penyakit paru obstruktif dalam perawatan primer. Prim Care Respir J 2004; 13: 218-21.
574. Zeki AA, Schivo M, Chan A, Albertson TE, Louie S. Sindrom tumpang tindih asma-
COPD: klinis umum
masalah pada orang tua. J Allergy 2011; 2011: 861926.
575. Abramson MJ, Schattner RL, Sulaiman ND, Del Colle EA, Aroni R, Thien F. Akurasi
asma dan COPD
diagnosis dalam praktik umum Australia: studi metode campuran. Prim Care Respir J 2012;
21: 167-73.
576. Gibson PG, Simpson JL. Sindrom asma dan COPD yang tumpang tindih: apa saja fitur-
fiturnya dan seberapa pentingnya
saya t? Thorax 2009; 64: 728-35.
Halaman 193
192
Referensi GINA
577. Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, Lydick E. Penyakit paru obstruktif dan fungsi
paru-paru rendah pada orang dewasa di
Amerika Serikat: data dari Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional, 1988-
1994. Arch Intern Med
2000; 160: 1683-9.
578. Marsh SE, Travers J, Weatherall M, Williams MV, Aldington S, PM Shirtcliffe, Hansell
AL, dkk. Sebanding
klasifikasi fenotip COPD. Thorax 2008; 63: 761-7.
579. Shirtcliffe P, Marsh S, Travers J, Weatherall M, asma Beasley R. Childhood, dan EMAS
yang didefinisikan kronis
penyakit paru obstruktif. Intern Med J 2012; 42: 83-8.
580. Louie S, Zeki AA, Schivo M, Chan AL, Yoneda KY, Avdalovic M, Morrissey BM,
dkk. Asma kronis
sindrom tumpang tindih penyakit paru obstruktif: pertimbangan farmakoterapi. Pakar Rev
Clin Pharmacol
2013; 6: 197-219.
581. Miravitlles M, Soler-Cataluna JJ, Calle M, Soriano JB. Pengobatan PPOK dengan
fenotipe klinis: tua
bukti dalam praktik klinis. Eur Respir J 2013; 41: 1252-6.
582. Soler-Cataluna JJ, Cosio B, Izquierdo JL, Lopez-Campos JL, Marin JM, Aguero R,
Baloira A, dkk. Konsensus
mendokumentasikan tumpang tindih fenotipe COPD-asma pada COPD. Arch Bronconeumol
2012; 48: 331-7.
583. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, Tammilehto L, Kilpelainen M, Kinnula VL,
Haahtela T, et al. Tumpang tindih
sindrom asma dan COPD memprediksi kualitas hidup yang rendah. J Asma 2011; 48: 279-85.
584. Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, Saynajakangas O, Keistinen T. Beban rumah
sakit yang tinggi dalam sindrom tumpang tindih
asma dan COPD. Clin Respir J 2013; 7: 342-6.
585. Weatherall M, Travers J, PM Shirtcliffe, Marsh SE, Williams MV, Nowitz MR,
Aldington S, dkk. Klinis yang berbeda
fenotip penyakit saluran udara didefinisikan dengan analisis cluster. Eur Respir J 2009; 34:
812-8.
586. Inoue H, Nagase T, Morita S, Yoshida A, T Jinnai, Ichinose M. Prevalensi dan
karakteristik asma-COPD
sindrom tumpang tindih diidentifikasi dengan pendekatan bertahap. Int J Chron Obstruksi
Pulmon Dis 2017; 12: 1803-10.
587. McDonald VM, Simpson JL, Higgins I, Gibson PG. Penilaian multidimensi lansia
dengan asma dan
COPD: manajemen klinis dan status kesehatan. Usia Penuaan 2011; 40: 42-9.
588. Soriano JB, Davis KJ, Coleman B, Visick G, Mannino D, Pride NB. Diagram Venn
proporsional obstruktif
penyakit paru-paru: dua perkiraan dari Amerika Serikat dan Inggris. Dada 2003; 124: 474-81.
589. Carolan BJ, Sutherland ER. Fenotip klinis penyakit paru obstruktif kronis dan asma:
baru-baru ini
uang muka. J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 627-34.
590. Hardin M, Silverman EK, Barr RG, Hansel NN, Schroeder JD, Make BJ, Crapo JD,
dkk. Fitur klinis
tumpang tindih antara COPD dan asma. Respir Res 2011; 12: 127.
591. Wardlaw AJ, Silverman M, Siva R, ID Pavord, Green R. Fenotipe multi-dimensi:
menuju taksonomi baru
untuk penyakit saluran napas. Alergi Klinik Exp 2005; 35: 1254-62.
592. Brightling CE, Monteiro W, Ward R, Parker D, Morgan MD, Wardlaw AJ, ID
Pavord. Eosinofilia dahak dan
respons jangka pendek terhadap prednisolon pada penyakit paru obstruktif kronik: uji coba
terkontrol secara acak. Lanset
2000; 356: 1480-5.
593. Pizzichini E, Pizzichini MM, Gibson P, Parameswaran K, Gleich GJ, Berman L,
Dolovich J, dkk. Dahak
eosinofilia memprediksi manfaat prednison pada perokok dengan bronkitis obstruktif
kronis. Am J Respir Crit Care Med
1998; 158: 1511-7.
594. Pascoe S, Locantore N, Dransfield MT, Barnes NC, Pavord ID. Jumlah eosinofil darah,
eksaserbasi, dan
Menanggapi penambahan fluticasone furoate inhalasi untuk vilanterol pada pasien dengan
penyakit paru obstruktif kronis:
analisis data sekunder dari dua uji coba acak terkontrol paralel. Lancet Respir Med 2015; 3:
435-42.
595. Inisiatif Global untuk Asma. Strategi global untuk manajemen dan pencegahan
asma. Diperbarui 2018. Fontana, WI,
USA: GINA; 2018.
596. Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronik (EMAS). Strategi Global untuk
Diagnosis, Manajemen dan
Pencegahan COPD Fontana, WI, USA 2018.
597. Halbert RJ, Kelompok Pernapasan Primer Isonaka S. International (IPCRG) Pedoman:
mengintegrasikan diagnostik
pedoman untuk mengelola penyakit pernapasan kronis dalam perawatan primer. Prim Care
Respir J 2006; 15: 13-9.
598. Harga DB, Tinkelman DG, Halbert RJ, Nordyke RJ, Isonaka S, Nonikov D, Juniper EF,
et al. Berbasis gejala
kuesioner untuk mengidentifikasi COPD pada perokok. Respirasi 2006; 73: 285-95.
Halaman 194
193
599. Thiadens HA, de Bock GH, Dekker FW, Huysman JA, van Houwelingen JC, Springer
MP, Postma DS. Mengidentifikasi
asma dan penyakit paru obstruktif kronis pada pasien dengan batuk terus-menerus datang ke
dokter umum:
studi deskriptif. BMJ 1998; 316: 1286-90.
600. Tinkelman DG, Harga DB, Nordyke RJ, Halbert RJ, Isonaka S, Nonikov D, Juniper EF,
et al. Berbasis gejala
kuesioner untuk membedakan COPD dan asma. Respirasi 2006; 73: 296-305.
601. Van Schayck CP, Loozen JM, Wagena E, RP Akkermans, Wesseling GJ. Mendeteksi
pasien dengan risiko tinggi
mengembangkan penyakit paru obstruktif kronis dalam praktik umum: studi penemuan kasus
cross sectional. BMJ
2002; 324: 1370.
602. Gershon AS, Campitelli MA, Croxford R, et al. Kombinasi β-agonis kerja lama dan
kortikosteroid inhalasi
dibandingkan dengan agonis β yang bekerja lama sendiri pada orang dewasa yang lebih tua
dengan penyakit paru obstruktif kronis. JAMA
2014; 312: 1114-21.
603. Travers J, Marsh S, Caldwell B, Williams M, Aldington S, Weatherall M, Shirtcliffe P,
dkk. Validitas eksternal
uji coba terkontrol secara acak dalam COPD. Respir Med 2007; 101: 1313-20.
604. Travers J, Marsh S, Williams M, Weatherall M, Caldwell B, Shirtcliffe P, Aldington S,
dkk. Validitas eksternal
uji coba terkontrol acak pada asma: kepada siapa hasil uji coba berlaku? Thorax 2007; 62:
219-23.
605. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. Beban asma global: ringkasan eksekutif dari
GINA
Laporan Komite Diseminasi. Alergi 2004; 59: 469-78.
606. Simpson CR, Sheikh A. Tren dalam epidemiologi asma di Inggris: sebuah studi nasional
terhadap 333.294 pasien. J
R Soc Med 2010; 103: 98-106.
607. Bisgaard H, Szefler S. Prevalensi gejala seperti asma pada anak kecil. Pediatr Pulmonol
2007; 42: 723-8.
608. Kuehni CE, MP Strippoli, Low N, Brooke AM, Silverman M. Prevalensi mengi dan
asma dan kesehatan terkait-
penggunaan layanan pada anak-anak pra-sekolah berkulit putih dan Asia Selatan di
Inggris. Clin Exp Alergi 2007; 37: 1738-46.
609. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asma dan
mengi di enam pertama
tahun kehidupan. Asosiasi Medis Kesehatan Grup. N Engl J Med 1995; 332: 133-8.
610. Sly PD, Boner AL, Bjorksten B, Bush A, Custovic A, Eigenmann PA, Gern JE,
dkk. Identifikasi awal atopi di Indonesia
prediksi asma persisten pada anak-anak. Lancet 2008; 372: 1100-6.
611. Heikkinen T, Jarvinen A. Pilek biasa. Lancet 2003; 361: 51-9.
612. Caudri D, Wijga A, CM AS, Hoekstra M, Postma DS, Koppelman GH, Brunekreef B,
dkk. Memprediksi jangka panjang
prognosis anak-anak dengan gejala sugestif asma pada usia prasekolah. J Allergy Clin
Immunol 2009; 124: 903-10 e1-
7.
613. Merek PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A, de Blic
J, dkk. Definisi,
penilaian dan pengobatan gangguan mengi pada anak-anak prasekolah: pendekatan berbasis
bukti. Eur Respir J
2008; 32: 1096-110.
614. Belgrave DCM, Simpson A, Semic-Jusufagic A, Murray CS, Buchan I, Acar A, Custovic
A. Pemodelan bersama dari
mengi yang dilaporkan orang tua dan mengi yang dikonfirmasi dokter mengidentifikasi anak-
anak dengan mengi yang persisten. Alergi
Clin Immunol 2013; 132: 575-83.e12.
615. Savenije OE, Kerkhof M, Koppelman GH, Postma DS. Memprediksi siapa yang akan
menderita asma pada usia sekolah
anak-anak prasekolah. J Allergy Clin Immunol 2012; 130: 325-31.
616. Henderson J, Granell R, Bangau J, Sherriff A, Simpson A, Woodcock A, Strachan DP,
dkk. Asosiasi dari
mengi fenotip dalam 6 tahun pertama kehidupan dengan atopi, fungsi paru-paru dan respon
jalan nafas di pertengahan masa kanak-kanak.
Thorax 2008; 63: 974-80.
617. Spycher BD, Silverman M, Brooke AM, Minder CE, Kuehni CE. Membedakan fenotip
mengi anak-anak
dan batuk menggunakan analisis kelas laten. Eur Respir J 2008; 31: 974-81.
618. Schultz A, Devadason SG, Savenije OE, Sly PD, Le Souef PN, Merek PL. Nilai
sementara pengelompokan
prasekolah mengi menjadi mengi virus episodik dan beberapa pemicu mengi. Acta Paediatr
2010; 99: 56-60.
619. Doherty G, Bush A. Mendiagnosis masalah pernapasan pada anak kecil. Praktisi 2007;
251: 20, 2-5.
620. Asma prasekolah Pedersen S. - tidak begitu mudah didiagnosis. Prim Care Respir J
2007; 16: 4-6.
621. Merek PL, Caudri D, Eber E, Gaillard EA, Garcia-Marcos L, Hedlin G, Henderson J,
dkk. Klasifikasi dan
pengobatan farmakologis mengi prasekolah: perubahan sejak 2008. Eur Respir J 2014; 43:
1172-7.
Halaman 195
194
Referensi GINA
622. Saglani S, McKenzie SA, Bush A, Payne DN. Kuisioner video mengidentifikasi
kelainan saluran napas bagian atas di
anak-anak prasekolah dengan mengi dilaporkan. Arch Dis Child 2005; 90: 961-4.
623. Mellis C. Suara-suara pernapasan: seberapa bermanfaatkah secara klinis? Pediatr Clin
North Am 2009; 56: 1-17, ix.
624. Oren E, Rothers J, Stern DA, Morgan WJ, Halonen M, Wright AL. Batuk selama masa
bayi dan selanjutnya
asma masa kecil. Clin Exp Alergi 2015; 45: 1439-46.
625. Azad MB, Chan-Yeung M, Chan ES, Dytnerski AM, Kozyrskyj AL, Ramsey C, Becker
AB. Pola Mengi di
Anak Usia Dini dan Risiko Penyakit Pernafasan dan Alergi pada Remaja. JAMA pediatrics
2016; 170: 393-5.
626. Van Der Heijden HH, Brouwer ML, Hoekstra F, Van Der Pol P, Merkus PJ. Nilai
referensi nitrat yang dihembuskan
oksida pada anak sehat 1-5 tahun menggunakan pernafasan pasang surut off-line. Pediatr
Pulmonol 2014; 49: 291-5.
627. Penyanyi F, Luchsinger I, Inci D, Knauer N, Latzin P, Wildhaber JH, Moeller A.
Menghembuskan oksida nitrat dalam gejala
anak-anak di usia prasekolah memprediksi asma kemudian. Alergi 2013; 68: 531-8.
628. Caudri D, Wijga AH, Hoekstra MO, Kerkhof M, Koppelman GH, Brunekreef B, Smit
HA, dkk. Prediksi asma
pada anak-anak prasekolah yang simtomatik menggunakan nitric oxide, Rint, dan IgE
spesifik. Thorax 2010; 65: 801-7.
629. JA Castro-Rodriguez, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. Indeks klinis untuk
menentukan risiko asma pada anak muda
anak-anak dengan mengi berulang. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1403-6.
630. Guilbert TW, Morgan WJ, RS Zeiger, DT Mauger, SJ Boehmer, Szefler SJ, Bacharier
LB, dkk. Terhirup dalam jangka panjang
kortikosteroid pada anak-anak prasekolah yang berisiko tinggi untuk asma. N Engl J Med
2006; 354: 1985-97.
631. Chang TS, Lemanske RF, Jr, Guilbert TW, Gern JE, Coen MH, Evans MD, Gangnon
RE, dkk. Evaluasi
modifikasi indeks prediksi asma pada anak-anak prasekolah berisiko tinggi. J Allergy Clin
Immunol Pract 2013; 1.
632. Murray CS, Poletti G, Kebadze T, Morris J, Woodcock A, Johnston SL, Custovic A.
Studi faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi
untuk eksaserbasi asma: infeksi virus dan paparan alergen meningkatkan risiko masuk rumah
sakit asma di Indonesia
anak-anak. Thorax 2006; 61: 376-82.
633. Bisgaard H, Allen D, Milanowski J, Kalev I, Willits L, Davies P. Keamanan dua belas
bulan dan kemanjuran inhalasi
fluticasone propionate pada anak usia 1 hingga 3 tahun dengan mengi berulang. Pediatrics
2004; 113: e87-94.
634. Fitzpatrick AM, Jackson DJ, Mauger DT, Boehmer SJ, Phipatanakul W, Sheehan WJ,
Moy JN, dkk.
Terapi individual untuk asma persisten pada anak kecil. J Allergy Clin Immunol 2016; 138:
1608-18.e12.
635. Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R, Fuhlbrigge AL, Williams P, RS Zeiger, Raissy HH,
dkk. Efek terhirup
glukokortikoid di masa kanak-kanak pada ketinggian dewasa. N Engl J Med 2012; 367: 904-
12.
636. Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, Halkjaer LB, Buchvald F. Kortikosteroid
inhalasi intermiten pada bayi dengan
mengi episodik. N Engl J Med 2006; 354: 1998-2005.
637. Wilson NM, Silverman M. Pengobatan asma episodik akut pada anak-anak prasekolah
menggunakan dosis tinggi intermiten
steroid inhalasi di rumah. Arch Dis Child 1990; 65: 407-10.
638. Nielsen KG, Bisgaard H. Pengaruh budesonide inhalasi pada gejala, fungsi paru-paru,
dan udara dingin dan
respon metakolin pada anak asma berusia 2-5 tahun. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:
1500-6.
639. Szefler SJ, Baker JW, T Uryniak, M Goldman, Silkoff PE. Studi banding suspensi
inhalasi budesonide
dan montelukast pada anak kecil dengan asma persisten ringan. J Allergy Clin Immunol
2007; 120: 1043-50.
640. Kaiser SV, Huynh T, Bacharier LB, JL Rosenthal, Bakel LA, Parkin PC, Cabana
MD. Mencegah Eksaserbasi pada
Anak-anak prasekolah dengan mengi berulang: Meta-analisis. Pediatri 2016; 137.
641. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, Vermeulen JH, LeSouef P, Santanello N, Michele
TM, dkk. Montelukast, a
antagonis reseptor leukotrien, untuk pengobatan asma persisten pada anak usia 2 hingga 5
tahun. Pediatri
2001; 108: E48.
642. Brodlie M, Gupta A, Rodriguez-Martinez CE, Castro-Rodriguez JA, Ducharme FM,
McKean MC. Leukotriene
antagonis reseptor sebagai pemeliharaan dan terapi intermiten untuk mengi virus episodik
pada anak-anak. Database Cochrane
Syst Rev 2015: Cd008202.
643. Papi A, Nicolini G, Baraldi E, Boner AL, Cutrera R, Rossi GA, Fabbri LM. Perawatan
reguler vs prn nebulasi di Indonesia
mengi anak-anak prasekolah. Alergi 2009; 64: 1463-71.
644. Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, Guilbert TW, Martinez FD, Lemanske RF, Jr,
Strunk RC, dkk. Harian atau
budesonide intermiten pada anak-anak prasekolah dengan mengi berulang. N Engl J Med
2011; 365: 1990-2001.
645. Piippo-Savolainen E, Remes S, Kannisto S, Korhonen K, Korppi M. Asma dan fungsi
paru-paru 20 tahun setelah
mengi pada masa bayi: hasil dari studi tindak lanjut prospektif. Arch Pediatr Adolesc Med
2004; 158: 1070-6.
Halaman 196
195
646. Wennergren G, Hansson S, Engstrom I, Jodal U, Amark M, Brolin I, Juto P.
Karakteristik dan prognosis dari
bronkitis obstruktif yang dirawat di rumah sakit pada anak berusia kurang dari dua
tahun. Acta Paediatr 1992; 81: 40-5.
647. Goksor E, Amark M, Alm B, PM Gustafsson, Wennergren G. Gejala asma pada anak
usia dini - apa yang terjadi
kemudian? Acta Paediatr 2006; 95: 471-8.
648. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonis melalui inhaler dosis terukur dengan
ruang penampung valved
versus nebulizer untuk eksaserbasi akut mengi atau asma pada anak di bawah usia 5 tahun:
tinjauan sistematis dengan
meta-analisis. J Pediatr 2004; 145: 172-7.
649. Zemek RL, Bhogal SK, Ducharme FM. Tinjauan sistematis uji coba terkontrol acak
yang memeriksa tindakan tertulis
rencana pada anak-anak: apa rencananya? Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 157-63.
650. Swern AS, Tozzi CA, Knorr B, Bisgaard H. Memprediksi eksaserbasi asma pada anak
usia 2 hingga 5 tahun. Ann
Alergi Asma Immunol 2008; 101: 626-30.
651. Brunette MG, Lands L, Thibodeau LP. Asma pada anak: pencegahan serangan dengan
kortikosteroid jangka pendek
pengobatan infeksi saluran pernapasan atas. Pediatrics 1988; 81: 624-9.
652. Fox GF, Marsh MJ, Milner AD. Pengobatan episode mengi akut berulang pada masa
bayi dengan salbutamol oral
dan prednisolon. Eur J Pediatr 1996; 155: 512-6.
653. Grant CC, Duggan AK, DeAngelis C. Pemberian prednison orang tua independen pada
asma akut: a
studi crossover double-blind, terkontrol plasebo, Pediatri 1995; 96: 224-9.
654. Oommen A, Lambert PC, Grigg J. Kemanjuran kursus singkat prednisolon oral yang
diprakarsai oleh orang tua untuk mengi virus
pada anak-anak berusia 1-5 tahun: uji coba terkontrol secara acak. Lancet 2003; 362: 1433-8.
655. Vuillermin P, South M, Robertson C. Terapi kortikosteroid oral yang diprakarsai orang
tua untuk penyakit mengi berselang
Pada anak-anak. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD005311.
656. Robertson CF, Harga D, Henry R, Mellis C, Glasgow N, Fitzgerald D, Lee AJ,
dkk. Montelukast kursus singkat untuk
asma intermiten pada anak-anak: uji coba terkontrol secara acak. Am J Respir Crit Care Med
2007; 175: 323-9.
657. Bacharier LB, Phillips BR, RS Zeiger, Szefler SJ, Martinez FD, Lemanske RF, Jr,
Sorkness CA, et al. Episodik
penggunaan antagonis reseptor kortikosteroid atau leukotrien inhalasi pada anak-anak
prasekolah dengan sedang hingga parah
mengi berselang. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 1127-35 e8.
658. Gouin S, Robidas I, Gravel J, Guimont C, Chalut D, Amre D. Evaluasi prospektif dari
dua skor klinis untuk
asma akut pada anak berusia 18 bulan sampai 7 tahun. Acad Emerg Med 2010; 17: 598-603.
659. Pollock M, Sinha IP, Hartling L, Rowe BH, Schreiber S, Fernandes RM. Bronkodilator
kerja singkat inhalasi untuk
mengelola asma anak darurat: tinjauan umum ulasan. Alergi 2017; 72: 183-200.
660. Powell C, Kolamunnage-Dona R, Lowe J, Boland A, Petrou S, Doull I, Hood K,
dkk. Magnesium sulfat akut
asma berat pada anak-anak (MAGNETIC): uji coba acak terkontrol plasebo. Lancet Respir
Med 2013; 1: 301-8.
661. Pruikkonen H, Tapiainen T, Kallio M, T Dunder, Pokka T, Uhari M, Renko M. Intravena
magnesium sulfat untuk
mengi akut pada anak kecil: uji coba double-blind acak. Eur Respir J 2018; 51.
662. Fuglsang G, Pedersen S, Borgstrom L. Hubungan dosis-respons dari terbutaline yang
diberikan secara intravena di
anak-anak dengan asma. J Pediatr 1989; 114: 315-20.
663. Connett G, Lenney W. Pencegahan serangan asma yang disebabkan oleh virus
menggunakan budesonide inhalasi. Arch Dis Child
1993; 68: 85-7.
664. Svedmyr J, Nyberg E, Thunqvist P, Asbrink-Nilsson E, Hedlin G. Perawatan intermiten
profilaksis dengan inhalasi
kortikosteroid eksaserbasi asma karena infeksi saluran napas pada balita. Acta Paediatr 1999;
88: 42-7.
665. Razi CH, Akelma AZ, Harmanci K, Kocak M, Kuras Can Y. Penambahan budesonide
inhalasi ke standar
terapi memperpendek lama tinggal di rumah sakit untuk anak-anak prasekolah asma: A, acak,
double-blind, plasebo-
uji coba terkontrol. Int Arch Allergy Immunol 2015; 166: 297-303.
666. Garrett J, Williams S, Wong C, Holdaway D. Pengobatan eksaserbasi asma akut dengan
peningkatan dosis
steroid inhalasi. Arch Dis Child 1998; 79: 12-7.
667. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Awal perawatan gawat
darurat akut
asma dengan kortikosteroid sistemik. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD002178.
668. Panickar J, Lakhanpaul M, Lambert PC, Kenia P, Stephenson T, Smyth A, Grigg J. Oral
prednisolone untuk
anak-anak prasekolah dengan mengi yang disebabkan oleh virus akut. N Engl J Med 2009;
360: 329-38.
Halaman 197
196
Referensi GINA
669. Webb MS, Henry RL, Milner AD. Kortikosteroid oral untuk serangan mengi di bawah
18 bulan. Arch Dis Child
1986; 61: 15-9.
670. Castro-Rodriguez JA, Beckhaus AA, Forno E. Khasiat kortikosteroid oral dalam
pengobatan mengi akut
episode pada anak-anak prasekolah asma: Tinjauan sistematis dengan meta-analisis. Pediatr
Pulmonol 2016; 51: 868-76.
671. Bunyavanich S, Rifas-Shiman SL, Platts-Mills TA, Pekerja L, Sordillo JE, Camargo CA,
Jr, Gillman MW, dkk.
Asupan kacang, susu, dan gandum selama kehamilan dikaitkan dengan berkurangnya alergi
dan asma pada anak-anak. Klinik Alergi J
Immunol 2014; 133: 1373-82.
672. Maslova E, Granstrom C, Hansen S, Petersen SB, Strom M, Willett WC, Olsen
SF. Kacang dan kacang pohon
konsumsi selama kehamilan dan penyakit alergi pada anak-anak - haruskah ibu mengurangi
asupannya? Membujur
bukti dari Kohler Kelahiran Nasional Denmark. J Allergy Clin Immunol 2012; 130: 724-32.
673. Maslova E, Strom M, Oken E, Campos H, Lange C, Emas D, Olsen SF. Asupan ikan
selama kehamilan dan risikonya
asma anak dan rinitis alergi - bukti longitudinal dari Cohort Kelahiran Nasional Denmark. Br
J Nutr
2013; 110: 1313-25.
674. KP terbaik, Emas M, Kennedy D, Martin J, asupan PUFA rantai panjang Makrides M.
Omega-3 selama kehamilan dan
hasil penyakit alergi pada keturunan: review sistematis dan meta-analisis studi observasional
dan
percobaan acak terkontrol. Am J Clin Nutr 2016; 103: 128-43.
675. KP Terbaik, Sullivan T, Palmer D, Emas M, Kennedy DJ, Martin J, Suplemen Minyak
Ikan Makrides M. Prenatal
dan Alergi: Tindak Lanjut 6 Tahun dari Uji Coba Terkendali Acak. Pediatri 2016; 137.
676. Hansen S, Strom M, Maslova E, Dahl R, Hoffmann HJ, Rytter D, Bech BH, et
al. Suplementasi minyak ikan selama
kehamilan dan penyakit pernapasan alergi pada keturunan orang dewasa. J Allergy Clin
Immunol 2017; 139: 104-11.e4.
677. KP Terbaik, Sullivan TR, Palmer DJ, M Emas, Martin J, Kennedy D, Makrides M.
Prenatal omega-3 LCPUFA dan
gejala penyakit alergi dan kepekaan sepanjang masa kanak-kanak - analisis longitudinal
tindak lanjut jangka panjang
dari uji coba terkontrol secara acak. Jurnal Organisasi Alergi Dunia 2018; 11: 10.
678. Forno E, OM Muda, Kumar R, Simhan H, Celedon JC. Obesitas ibu dalam kehamilan,
pertambahan berat badan kehamilan,
dan risiko asma pada anak. Pediatri 2014; 134: e535-46.
679. Chan-Yeung M, Becker A. Pencegahan utama asma anak-anak dan gangguan
alergi. Klinik Alergi Curr Opin
Immunol 2006; 6: 146-51.
680. Nurmatov U, Devereux G, Sheikh A. Nutrisi dan makanan untuk pencegahan utama
asma dan alergi:
tinjauan sistematis dan meta-analisis. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: 724-33.e1-30.
681. Chawes BL, Bonnelykke K, Stokholm J, Vissing NH, Bjarnadottir E, Schoos AM, Wolsk
HM, dkk. Efek vitamin
Suplementasi D3 selama kehamilan dengan risiko mengi yang persisten pada anak: Sebuah
uji klinis acak. Jama
2016; 315: 353-61.
682. Litonjua AA, Carey VJ, Laranjo N, Harshfield BJ, McElrath TF, O'Connor GT, Sandel
M, dkk. Efek prenatal
suplementasi dengan Vitamin D pada asma atau mengi berulang pada anak pada usia 3 tahun:
The VDAART secara acak
uji klinis. Jama 2016; 315: 362-70.
683. Wolsk HM, Harshfield BJ, Laranjo N, Carey VJ, O'Connor G, Sandel M, Strunk RC,
dkk. Vitamin D
suplementasi pada kehamilan, tingkat prenatal 25 (OH) D, ras, dan asma berikutnya atau
mengi berulang pada keturunan:
Analisis sekunder dari Uji Coba Pengurangan Asma Vitamin D Antenatal. J Allergy Clin
Immunol 2017; 140: 1423-9.e5.
684. Stratakis N, T Roumeliotaki, Oken E, Ballester F, Barros H, Basterrechea M, Cordier S,
dkk. Ikan dan makanan laut
konsumsi selama kehamilan dan risiko asma dan rinitis alergi pada masa kanak-kanak:
analisis gabungan dari 18 orang Eropa
dan kohort kelahiran AS. Int J Epidemiol 2017; 46: 1465-77.
685. Bisgaard H, Stokholm J, Chawes BL, Vissing NH, Bjarnadottir E, Schoos AM, Wolsk
HM, dkk. Minyak Ikan Berasal
Asam Lemak pada Kehamilan dan Mengi dan Asma pada Anak. N Engl J Med 2016; 375:
2530-9.
686. Azad MB, Coneys JG, Kozyrskyj AL, Field CJ, CD Ramsey, Becker AB, Friesen C,
dkk. Probiotik
suplemen selama kehamilan atau bayi untuk pencegahan asma dan mengi: tinjauan sistematis
dan meta
analisis. BMJ 2013; 347: f6471.
687. Celedon JC, Milton DK, Ramsey CD, Litonjua AA, Ryan L, TAE Platts-Mills, Gold
DR. Paparan tungau debu
alergen dan endotoksin pada awal kehidupan dan asma dan atopi pada masa kanak-kanak. J
688. Lodge CJ, Lowe AJ, Gurrin LC, Hill DJ, Hosking CS, Khalafzai RU, Hopper JL,
dkk. Sensitisasi tungau debu rumah
pada balita memprediksi mengi saat ini pada usia 12 tahun. J Allergy Clin Immunol 2011;
128: 782-8.e9.
Halaman 198
197
689. Custovic A, Simpson BM, Simpson A, Kissen P, Woodcock A, NAC Manchester Asma
Alergi Kelompok Studi.
Pengaruh manipulasi lingkungan dalam kehamilan dan kehidupan awal pada gejala
pernapasan dan atopi selama tahun pertama
hidup: uji coba secara acak. Lancet 2001; 358: 188-93.
690. Perzanowski MS, Chew GL, Divjan A, Johnson A, Goldstein IF, Garfinkel RS, Hoepner
LA, dkk. Kepemilikan kucing adalah
sebuah faktor risiko untuk pengembangan IgE anti-kucing tetapi tidak mengi saat ini pada
usia 5 tahun dalam kohort dalam kota. Klinik Alergi J
Immunol 2008; 121: 1047-52.
691. Melen E, Wickman M, Nordvall SL, van Hage-Hamsten M, Lindfors A. Pengaruh awal
dan saat ini
faktor paparan lingkungan pada kepekaan dan hasil asma pada anak-anak pra-sekolah. Alergi
2001; 56: 646-52.
692. Takkouche B, FJ Gonzalez-Barcala, Etminan M, Fitzgerald M. Paparan terhadap hewan
peliharaan berbulu dan risiko asma dan
rinitis alergi: meta-analisis. Alergi 2008; 63: 857-64.
693. Bufford JD, Gern JE. Paparan awal terhadap hewan peliharaan: baik atau
buruk? Laporan Alergi & Asma Saat Ini 2007; 7: 375-82.
694. Dimiliki oleh DR, Johnson CC, Peterson EL. Paparan anjing dan kucing di tahun
pertama kehidupan dan risiko alergi
kepekaan pada usia 6 hingga 7 tahun. JAMA 2002; 288: 963-72.
695. Lodrup Carlsen KC, Roll S, Carlsen KH, Mowinckel P, Wijga AH, Brunekreef B,
Torrent M, dkk. Apakah hewan peliharaan
kepemilikan pada masa bayi menyebabkan asma atau alergi pada usia sekolah? Analisis
gabungan data peserta perorangan dari 11
Kohort kelahiran Eropa. PLoS One 2012; 7: e43214.
696. Quansah R, Jaakkola MS, Hugg TT, Heikkinen SA, Jaakkola JJ. Kelembaban dan jamur
di perumahan dan risiko
mengembangkan asma: tinjauan sistematis dan meta-analisis. PLoS ONE [Sumber Daya
Elektronik] 2012; 7: e47526.
697. Arshad SH, Bateman B, Matthews SM. Pencegahan utama asma dan atopi selama masa
kanak-kanak oleh alergen
penghindaran pada masa bayi: studi terkontrol secara acak. Thorax 2003; 58: 489-93.
698. Becker A, Watson W, Ferguson A, Dimich-Ward H, Chan-Yeung M. Pencegahan utama
asma Kanada
studi: hasil pada usia 2 tahun. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 650-6.
699. Schonberger HJAM, Dompeling E, Knottnerus JA, Maas T, Muris JWM, van Weel C,
van Schayck CP. Itu
Studi PREVASC: efek klinis dari intervensi pendidikan beragam untuk mencegah asma
anak. Eur Respir J
2005; 25: 660-70.
700. van Schayck OCP, Maas T, Kaper J, Knottnerus AJA, Sheikh A. Apakah ada peran untuk
menghindari alergen di
pencegahan utama asma masa kecil? J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1323-8.
701. Chan-Yeung M, Ferguson A, Watson W, Dimich-Ward H, Rousseau R, Lilley M,
Dybuncio A, dkk. Orang Kanada
Studi Pencegahan Utama Asma Anak: hasil pada usia 7 tahun. J Allergy Clin Immunol 2005;
116: 49-55.
702. Scott M, Roberts G, Kurukulaaratchy RJ, Matthews S, Nove A, Arshad
SH. Penghindaran alergen yang beragam selama
masa kanak-kanak mengurangi asma selama masa kanak-kanak dengan efek bertahan hingga
usia 18 tahun. Thorax 2012; 67: 1046-51.
703. Valovirta E, Petersen TH, Piotrowska T, Laursen MK, Andersen JS, Sorensen HF, Klink
R. Hasil dari 5-
tahun percobaan SQ tablet imunoterapi (GAP) tablet sublingual imunoterapi pada anak-anak
dengan alergi serbuk sari rumput. J
Klinik Alergi Immunol 2018; 141: 529-38.e13.
704. Wongtrakool C, Wang N, DM Hyde, Roman J, Spindel ER. Paparan nikotin prenatal
mengubah fungsi paru dan
geometri jalan napas melalui 7 reseptor nikotinik. Am J Respir Cell Mol Biol 2012; 46: 695-
702.
705. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, Pine-Abata H, Chen Y, Cook DG, Britton JR,
dkk. Prenatal dan pasif
paparan asap dan kejadian asma dan mengi: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Pediatrics
2012; 129: 735-44.
706. Bowatte G, Lodge C, Lowe AJ, Erbas B, Perret J, Abramson MJ, Matheson M,
dkk. Pengaruh masa kecil
paparan polusi udara terkait lalu lintas pada asma, alergi dan kepekaan: tinjauan sistematis
dan meta-analisis kelahiran
Belajar kelompok. Alergi 2015; 70: 245-56.
707. Khreis H, Kelly C, Tate J, Parslow R, Lucas K, Nieuwenhuijsen M. Paparan terhadap
polusi udara dan risiko yang berkaitan dengan lalu lintas
perkembangan asma anak: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Environ Int 2017; 100: 1-
31.
708. Hehua Z, Qing C, Shanyan G, Qijun W, Yuhong Z. Dampak paparan prenatal terhadap
polusi udara pada masa kanak-kanak
mengi dan asma: Tinjauan sistematis. Environ Res 2017; 159: 519-30.
709. Haahtela T, Holgate S, Pawankar R, Akdis CA, Benjaponpitak S, Caraballo L, Demain J,
dkk. Keanekaragaman hayati
hipotesis dan penyakit alergi: pernyataan posisi organisasi alergi dunia. World Allergy Org J
2013; 6: 3.
710. Riedler J, Braun-Fahrlander C, Eder W, Schreuer M, Waser M, Maisch S, Carr D, et
al. Paparan pertanian di
kehidupan awal dan perkembangan asma dan alergi: survei cross-sectional. Lancet 2001; 358:
1129-33.
Halaman 199
198
Referensi GINA
711. Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, Eder W, Waser M, Grize L, Maisch S,
dkk. Paparan lingkungan terhadap
endotoksin dan hubungannya dengan asma pada anak usia sekolah. N Engl J Med 2002; 347:
869-77.
712. Karvonen AM, Hyvarinen A, Gehring U, Korppi M, Doekes G, Riedler J, Braun-
Fahrlander C, dkk. Ekspos terhadap
agen mikroba dalam debu dan mengi rumah, dermatitis atopik dan sensitisasi atopik pada
anak usia dini: kohort kelahiran
belajar di daerah pedesaan. Clin Exp Alergi 2012; 42: 1246-56.
713. Huang L, Chen Q, Zhao Y, Wang W, Fang F, Bao Y. Apakah seksio sesarea elektif terkait
dengan risiko yang lebih tinggi dari
asma? Sebuah meta-analisis. J Asma 2015; 52: 16-25.
714. Keag OE, Norman JE, Stok SJ. Risiko dan manfaat jangka panjang terkait dengan sesar
untuk ibu, bayi,
dan kehamilan berikutnya: Ulasan sistematis dan meta-analisis. PLoS Med 2018; 15:
e1002494.
715. Azad MB, T Konya, Maughan H, Guttman DS, Field CJ, Chari RS, Sears MR,
dkk. Mikrobiota usus sehat
Bayi Kanada: profil berdasarkan cara persalinan dan diet bayi pada 4 bulan. CMAJ 2013;
185: 385-94.
716. Blanken MO, Rovers MM, Molenaar JM, Winkler-Seinstra PL, Meijer A, Kimpen JLL,
Bont L, dkk. Pernafasan
virus syncytial dan mengi berulang pada bayi prematur yang sehat. N Engl J Med 2013; 368:
1791-9.
717. Scheltema NM, EE Nibbelke, Pouw J, Blanken MO, Rovers MM, Naaktgeboren CA,
Mazur NI, dkk. Pernafasan
pencegahan virus syncytial dan asma pada bayi prematur yang sehat: uji coba terkontrol
secara acak. Lancet Respir Med
2018; 6: 257-64.
718. Kozyrskyj AL, Mai XM, McGrath P, Hayglass KT, Becker AB, Macneil B. Terus
terpapar pada tekanan ibu
di awal kehidupan dikaitkan dengan peningkatan risiko asma anak. Am J Respir Crit Care
Med 2008; 177: 142-7.
719. Marra F, Marra CA, Richardson K, Lynd LD, Kozyrskyj A, Patrick DM, Bowie WR,
dkk. Penggunaan antibiotik pada anak-anak adalah
terkait dengan peningkatan risiko asma. Pediatrics 2009; 123: 1003-10.
720. Stensballe LG, Simonsen J, Jensen SM, Bonnelykke K, Bisgaard H. Penggunaan
antibiotik selama kehamilan
meningkatkan risiko asma pada anak usia dini. J Pediatr 2013; 162: 832-8.e3.
721. Celedon JC, Fuhlbrigge A, Rifas-Shiman S, Weiss ST, Finkelstein JA. Penggunaan
antibiotik pada tahun pertama kehidupan dan
asma pada anak usia dini. Clin Exp Alergi 2004; 34: 1011-6.
722. Cheelo M, Lodge CJ, Dharmage SC, Simpson JA, Matheson M, Heinrich J, Lowe
AJ. Paparan parasetamol dalam
kehamilan dan anak usia dini dan perkembangan asma anak: tinjauan sistematis dan meta-
analisis. Arch Dis
Anak 2015; 100: 81-9.
723. Eyers S, Weatherall M, Jefferies S, Beasley R. Paracetamol pada kehamilan dan risiko
mengi pada keturunan: a
tinjauan sistematis dan meta-analisis. Clin Exp Alergi 2011; 41: 482-9.
724. Flanigan C, Sheikh A, DunnGalvin A, Brew BK, Almqvist C, Nwaru BI. Stres
psikososial ibu hamil dan
asma keturunan dan penyakit alergi: Ulasan sistematis dan meta-analisis. Clin Exp Alergi
2018; 48: 403-14.
725. Beasley R, Semprini A, Mitchell EA. Faktor risiko asma: apakah mungkin
pencegahan? Lancet 2015; 386: 1075-85.
726. Burgers J, Eccles M. Pedoman klinis sebagai alat untuk menerapkan perubahan dalam
perawatan pasien. Oxford: Butterworth-
Heinemann; 2005
727. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Pedoman klinis: potensi
manfaat, keterbatasan, dan
bahaya pedoman klinis. BMJ 1999; 318: 527-30.
728. Kerangka ADAPTE. tersedia darihttp://www.adapte.org . 2012
729. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B,
dkk. SETUJU II: maju
pengembangan pedoman, pelaporan dan evaluasi dalam perawatan kesehatan. CMAJ 2010;
182: E839-42.
730. Boulet LP, FitzGerald JM, Levy ML, Cruz AA, Pedersen S, Haahtela T, Bateman
ED. Panduan untuk terjemahan
strategi Global Initiative for Asthma (GINA) menjadi perawatan yang lebih baik. Eur Respir J
2012; 39: 1220-9.
731. Davis DA, Taylor-Vaisey A. Menerjemahkan pedoman menjadi praktik. Tinjauan
sistematis dari konsep teoretis,
pengalaman praktis dan bukti penelitian dalam adopsi pedoman praktik klinis. CMAJ 1997;
157: 408-16.
732. Harrison MB, Legare F, Graham ID, Fervers B. Menyesuaikan pedoman praktik klinis
dengan konteks lokal dan menilai
hambatan untuk penggunaannya. CMAJ 2010; 182: E78-84.
733. Partridge MR. Menerjemahkan penelitian ke dalam praktik: bagaimana pedoman
diimplementasikan? Eur Respir J Suppl
2003; 39: 23s-9s.
734. Baiardini I, Braido F, Bonini M, Compalati E, Canonica GW. Mengapa dokter dan
pasien tidak mengikuti pedoman?
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9: 228-33.
Halaman 200
199
735. LP Boulet, Becker A, Bowie D, Hernandez P, McIvor A, Rouleau M, Bourbeau J,
dkk. Praktek pelaksanaan
pedoman: lokakarya tentang pedoman penyebaran dan implementasi dengan fokus pada asma
dan COPD. Dapatkah Respir J
2006; 13 Suppl A: 5-47.
736. Franco R, Santos AC, melakukan Nascimento HF, Souza-Machado C, Ponte E, Souza-
Machado A, Loureiro S, et al.
Analisis efektivitas biaya dari program yang didanai negara untuk mengendalikan asma
parah. Kesehatan Masyarakat BMC 2007; 7: 82.
737. Renzi PM, Ghezzo H, Goulet S, Dorval E, Thivierge RL. Alat daftar periksa stempel
kertas meningkatkan pedoman asma
pengetahuan dan implementasi oleh dokter perawatan primer. Can Respir J 2006; 13: 193-7.
738. Nkoy F, Fassl B, Batu B, Uchida DA, Johnson J, Reynolds C, Valentine K,
dkk. Meningkatkan perawatan asma anak
dan hasil di beberapa rumah sakit. Pediatrics 2015; 136: e1602-10.
739. Cochrane Praktik Efektif dan Organisasi Perawatan Group (EPOC). Tersedia
dihttp://epoc.cochrane.org.
2013
Halaman 201
Kunjungi situs web GINA di www.ginasthma.org
© 2019 Inisiatif Global untuk Asma

Asma

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asma

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Halaman 1

STRATEGI GLOBAL UNTUK

MEMBUAT DIAGNOSA AWAL

Anda mungkin juga menyukai