Translate GINA

Halaman 1
STRATEGI GLOBAL UNTUK

PENGELOLAAN DAN PENCEGAHAN
ASMA
Diperbarui 2020
© 2020 Inisiatif Global untuk Asma
MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI
Halaman 2
1
Strategi Global untuk Penatalaksanaan dan Pencegahan

Asma
(Pembaruan 2020)
Pembaca mengakui bahwa laporan ini dimaksudkan sebagai strategi manajemen asma berbasis bukti, untuk
penggunaan profesional kesehatan dan pembuat kebijakan. Ini didasarkan, sejauh pengetahuan terbaik kita, pada yang terbaik
saat ini
bukti dan pengetahuan dan praktik medis pada tanggal publikasi. Saat menilai dan merawat pasien,
profesional kesehatan sangat disarankan untuk menggunakan penilaian profesional mereka sendiri, dan mempertimbangkan lokal
dan peraturan dan pedoman nasional. GINA tidak dapat dimintai pertanggungjawaban atau tanggung jawab atas perawatan
kesehatan yang tidak tepat
terkait dengan penggunaan dokumen ini, termasuk penggunaan apa pun yang tidak sesuai dengan ketentuan lokal atau
peraturan atau pedoman nasional.
Dokumen ini harus dikutip sebagai: Inisiatif Global untuk Asma. Strategi Global untuk Manajemen Asma dan
Prevention, 2020. Tersedia dari : www.ginasthma.org
Halaman 3
2
Daftar Isi
Tabel dan gambar ............................................... .................................................. ......... ......................................... .......... 5
Kata Pengantar ................................................. .................................................. ......... ......................................... ...........................
7
Anggota Komite GINA (2019-20) ......................................... .................................................. .................. ............ 8
Metodologi ................................................. .................................................. ............. ..................................... ................ 11
Apa yang baru di GINA 2020? .................................................. .................................................. ....................... ................... 14
Publikasi peer-review tentang laporan GINA .......................................... .................................................. ... ...... 14
Panduan sementara tentang manajemen asma selama pandemi COVID-19 ....................................... ...................... 17
BAGIAN 1. ORANG DEWASA, REMAJA DAN ANAK-ANAK 6 TAHUN DAN LEBIH LANJUT ......................................
..................... 19
Bab 1. Pengertian, deskripsi, dan diagnosis asma ....................................... .................................... ......... 19
Pengertian asma ............................................... .................................................. .................................................. 2 0
Deskripsi asma ............................................... .................................................. ............................................... 20
Membuat diagnosis awal .............................................. .................................................. ........................................ 21
Memastikan diagnosis asma pada pasien yang sudah menjalani pengobatan pengendali ....................................... .......... 26
Perbedaan diagnosa ................................................ .................................................. ...... .......................................... 27
Bagaimana menegakkan diagnosis asma dalam konteks lain ........................................ ............................. ..................... 28
Bab 2. Penilaian asma ............................................ .................................................. ....... ........................... 31
Gambaran ................................................. .................................................. .......................... ........................ ............... 32
Menilai pengendalian gejala asma .............................................. .................................................. ..... ..................... 33
Menilai risiko masa depan dari hasil yang merugikan ............................................ .................................................. ........ ......... 37
Peran fungsi paru dalam menilai pengendalian asma .......................................... .................................................. ......... 37
Menilai keparahan asma ............................................... .................................................. ....................................... 39
Bab 3. Mengobati asma untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko ....................................... ................................ 41
Bagian A. Prinsip umum penatalaksanaan asma .......................................... .................................................. ........... 42
Tujuan jangka panjang dari manajemen asma ........................................... ....................................... ........... ..................... 42
Kemitraan pasien-penyedia perawatan kesehatan ........................................... .................................................. . ............... 43
Manajemen asma berbasis kontrol yang dipersonalisasi ............................................ .................................................. ...... 44
Bagian B. Pengobatan dan strategi untuk pengendalian gejala dan pengurangan risiko ...................................... ...........................
47
Obat asma ................................................ .................................................. ................................................. 48
Langkah pengobatan asma ............................................... .................................................. ............................................ 57
Mereview respon dan menyesuaikan perlakuan ............................................. .................................................. ............. 64
Mengobati faktor risiko lain yang dapat dimodifikasi ............................................. ..................................................
.......................... 67
Terapi lain ................................................ .................................................. .................................................. ...... 68
Strategi non-farmakologis .............................................. .................................................. .............. .................. 70
Indikasi rujukan untuk nasihat ahli ............................................ .................................................. ............. .......... 78
Bagian C. Pendidikan dan pelatihan keterampilan asma swakelola yang dipandu ...................................... .................................. 79
Halaman 4
3
Gambaran ................................................. .................................................. ............... ................................... ............... 79
Pelatihan ketrampilan untuk penggunaan alat inhaler yang efektif .......................................... ..................................................
.......... 79
Kepatuhan dengan obat-obatan dan nasehat lainnya ............................................ .................................................. .. .......... 80
Informasi asma ................................................ .................................................. .................................... .............. 82
Pelatihan manajemen mandiri asma terpandu ........................................... .................................................. ............... 83
Bagian D. Mengelola asma dengan penyakit penyerta dan pada populasi tertentu ....................................... .............................. 85
Mengelola komorbiditas ................................................ .................................................. ........................................... 85
Mengelola asma di populasi atau pengaturan tertentu ........................................... .................................................. ... 88
Bagian E. Asma yang sulit diobati dan berat pada orang dewasa dan remaja ... ...................................... 94
Definisi: asma yang tidak terkontrol, sulit diobati dan berat ... ............................................. 94
Prevalensi: berapa banyak orang yang menderita asma berat? .................................................. ............................................. 95
Pentingnya: dampak asma yang parah ........................................... .................................................. ..... ................ 95
Selidiki dan kelola pasien dewasa dan remaja dengan asma yang sulit diobati .................................... ......... 101
Kaji dan obati fenotipe asma yang parah ............................................ .................................................. ............ 103
Kelola dan pantau pengobatan asma yang parah ............................................ .................................................. ......... 108
Bab 4. Penatalaksanaan asma dan eksaserbasi yang memburuk ......................................... ................................ 111
Gambaran ................................................. .................................................. ............... ................................... ............. 113
Diagnosis eksaserbasi ............................................... .................................................. .... ................................. 114
Manajemen diri untuk eksaserbasi dengan rencana tindakan asma tertulis ....................................... ............................ 114
Manajemen eksaserbasi asma dalam perawatan primer ........................................... ............................................... . 118
Penatalaksanaan eksaserbasi asma di unit gawat darurat .......................................... ......................... 121
Bab 5. Diagnosis dan pengobatan awal orang dewasa dengan gambaran asma, PPOK atau keduanya ('asma-PPOK
overlap ') ............................................... .................................................. .................................................. ....................... 129
Tujuan ................................................. .................................................. .................................................. ........... 131
Latar belakang mendiagnosis asma dan / atau PPOK pada pasien dewasa ....................................... .................................. 131
Penilaian dan penatalaksanaan pasien dengan gejala pernafasan kronis ......................................... .............. 132
Penemuan masa depan ................................................ .................................................. ..... ............................................. .... 137
BAGIAN 2. ANAK-ANAK 5 TAHUN DAN LEBIH MUDA .......................................... ..................................................
............. 139
Bab 6. Diagnosis dan penanganan asma pada anak 5 tahun ke bawah .................................... ....... 139
Bagian A. Diagnosis .............................................. .................................................. ....... ........................................... ....... 140
Asma dan mengi pada anak kecil ............................................ ................................................. . .................. 140
Diagnosis klinis asma .............................................. .................................................. .................................. .. 141
Tes untuk membantu diagnosis ............................................. .................................................. ....................................... 143
Perbedaan diagnosa ................................................ .................................................. ............................................. 144
Bagian B. Penilaian dan Manajemen ............................................ .................................................. .......................... 146
Tujuan penatalaksanaan asma .............................................. .................................................. ................................. 146
Penilaian asma ............................................... .................................................. ........................................... 146
Halaman 5
4
Pengobatan untuk pengendalian gejala dan pengurangan risiko ........................................... .................................................. ... 148
Langkah pengobatan asma untuk anak usia 5 tahun ke bawah ........................................ ..................................... 150
Mereview respon dan menyesuaikan perlakuan ............................................. .................................................. .......... 153
Pilihan perangkat inhaler .............................................. .................................................. .......................................... 153
Pendidikan manajemen mandiri asma untuk pengasuh anak kecil ........................................ ................................. 154
Bagian C. Penatalaksanaan asma dan eksaserbasi yang memburuk pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah ...............................
155
Diagnosis eksaserbasi ............................................... .................................................. .... ................................. 155
Manajemen rumah awal untuk eksaserbasi asma ............................................ .................................... .............. .. 156
Perawatan primer atau manajemen rumah sakit untuk eksaserbasi asma akut ......................................... .......................... 158
Bab 7. Pencegahan primer asma ........................................... .................................................. ..................... 163
Faktor yang berkontribusi pada perkembangan asma pada anak ......................................... ...................................... 164
Faktor-faktor yang berhubungan dengan peningkatan atau penurunan risiko asma pada anak .......................................
..................... 164
Nasihat tentang pencegahan primer asma ............................................ .................................................. .............. 16 7
BAGIAN 3. PENERJEMAHAN KE DALAM PRAKTIK KLINIS ........................................... .................................. ................
... 169
Bab 8. Menerapkan strategi manajemen asma ke dalam sistem kesehatan ........................................ ............ 169
Pengantar ................................................. .................................................. ............................................. ..... ......... 170
Menyesuaikan dan menerapkan pedoman praktik klinis asma ........................................... ................................... 170
Hambatan dan fasilitator ............................................... .................................................. . .......................................... 172
Contoh intervensi implementasi berdampak tinggi ............................................ ....................................... ........ 172
Evaluasi proses implementasi ............................................. .................................................. ................ 172
Bagaimana GINA dapat membantu implementasi? .................................................. .................................................. .......... 173
REFERENSI ................................................. .................................................. .................................................. ............... 174
Halaman 6
5
Tabel dan gambar

DIAGNOSA
Kotak 1-1.
Diagram alir diagnostik untuk praktik klinis - presentasi awal
22
Kotak 1-2.
Kriteria diagnostik untuk asma pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak 6-11 tahun
23
Kotak 1-3.
Langkah-langkah untuk memastikan diagnosis asma pada pasien yang sudah menjalani pengobatan pengontrol
26
Kotak 1-4.
Cara menghentikan pengobatan pengontrol untuk membantu memastikan diagnosis asma
27
Kotak 1-5.
Diagnosis banding asma pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11 tahun
27
PENILAIAN
Kotak 2-1.
Penilaian asma pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak 6-11 tahun
33
Kotak 2-2.
Penilaian GINA untuk pengendalian asma pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11 tahun
35
Kotak 2-3.
Pertanyaan khusus untuk penilaian asma pada anak 6-11 tahun
36
Kotak 2-4.
Investigasi pasien dengan kontrol gejala yang buruk dan / atau eksaserbasi meskipun sudah diobati
40
PENGELOLAAN ASMA
Kotak 3-1.
Strategi komunikasi untuk penyedia layanan kesehatan
43
Kotak 3-2.
Siklus manajemen asma untuk perawatan asma pribadi
44
Kotak 3-3.
Keputusan tingkat populasi versus tingkat pasien tentang pengobatan asma
46
Kotak 3-4A.
Perawatan asma awal - pilihan yang direkomendasikan untuk orang dewasa dan remaja
50
Kotak 3-4B.
Memilih pengobatan pengontrol awal pada orang dewasa dan remaja dengan diagnosis asma
51
Kotak 3-4C.
Pengobatan asma awal - pilihan yang direkomendasikan untuk anak usia 6-11 tahun
52
Kotak 3-4D.
Memilih pengobatan pengendali awal pada anak usia 6-11 tahun dengan diagnosis asma
53
Kotak 3-5A.
Manajemen yang dipersonalisasi untuk orang dewasa dan remaja untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa
depan54
Kotak 3-5B.
Manajemen yang dipersonalisasi untuk anak-anak 6–11 tahun untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan
55
Kotak 3-6.
Dosis harian kortikosteroid inhalasi rendah, sedang dan tinggi
56
Kotak 3-7.
Pilihan untuk menghentikan pengobatan setelah asma terkontrol dengan baik
66
Kotak 3-8.
Mengobati faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk mengurangi eksaserbasi
67
Kotak 3-9.
Intervensi non-farmakologis - ringkasan
70
Kotak 3-10.
Efektivitas tindakan penghindaran untuk alergen dalam ruangan
74
Kotak 3-11.
Indikasi untuk mempertimbangkan rujukan untuk nasihat ahli, jika tersedia
78
Kotak 3-12.
Strategi untuk memastikan penggunaan perangkat inhaler yang efektif
80
Kotak 3-13.
Kepatuhan pengobatan yang buruk pada asma
81
Kotak 3-14.
Informasi asma
82
Asma yang sulit diobati dan parah
Kotak 3-15.
Berapa proporsi orang dewasa yang menderita asma yang sulit diobati atau parah?
95
Kotak 3-16A.
Pohon keputusan - selidiki dan kelola pasien dewasa dan remaja dengan asma yang sulit diobati
97
Kotak 3-16B.
Pohon keputusan - nilai dan obati fenotipe asma yang parah
98
Kotak 3-16C.
Pohon keputusan - pertimbangkan perawatan bertarget Tipe 2 biologis tambahan
99
Kotak 3-16D.
Pohon keputusan - pantau dan kelola pengobatan asma yang parah
100
EKACERBASI
Kotak 4-1.
Faktor yang meningkatkan risiko kematian terkait asma
113
Kotak 4-2.
Manajemen diri sendiri untuk asma yang memburuk pada orang dewasa dan remaja dengan rencana tindakan asma tertulis 117
Kotak 4-3.
Penatalaksanaan eksaserbasi asma di perawatan primer (dewasa, remaja, anak-anak 6-11 tahun)
119
Kotak 4-4.
Penatalaksanaan eksaserbasi asma di fasilitas perawatan akut, misalnya gawat darurat
123
Kotak 4-5.
Manajemen kepulangan setelah perawatan rumah sakit atau gawat darurat untuk asma
127
Halaman 7
6
ASMA, COPD DAN ASTHMA + COPD
Kotak 5-1.
Definisi asma dan COPD saat ini, dan gambaran klinis asma-COPD tumpang tindih
132
Kotak 5-2.
Pendekatan pengobatan awal pada pasien asma dan / atau PPOK
133
Kotak 5-3.
Pengukuran spirometri pada asma dan COPD
134
Kotak 5-4.
Investigasi khusus terkadang digunakan untuk membedakan asma dan COPD
136
ANAK 5 TAHUN DAN LEBIH MUDA
Kotak 6-1.
Probabilitas diagnosis asma pada anak 5 tahun ke bawah
141
Kotak 6-2.
Fitur yang menunjukkan diagnosis asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
142
Kotak 6-2A.
Pertanyaan yang dapat digunakan untuk mendapatkan gambaran yang mengarah pada asma
142
Kotak 6-3.
Diagnosis banding umum asma pada anak 5 tahun ke bawah
145
Kotak 6-4.
Penilaian GINA untuk pengendalian asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
147
Kotak 6-5.
Manajemen asma pribadi pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
152
Kotak 6-6.
Kortikosteroid hirup dosis rendah harian untuk anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
153
Kotak 6-7.
Memilih perangkat inhaler untuk anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
154
Kotak 6-8.
Manajemen perawatan primer asma akut atau mengi pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
157
Kotak 6-9.
Penilaian awal eksaserbasi asma akut pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
158
Kotak 6-10.
Indikasi pemindahan segera ke rumah sakit untuk anak berusia 5 tahun ke bawah
159
Kotak 6-11.
Manajemen gawat darurat awal eksaserbasi asma pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda 160
PENCEGAHAN UTAMA DARI ASMA
Kotak 7-1.
Nasihat tentang pencegahan utama asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
167
STRATEGI IMPLEMENTASI
Kotak 8-1.
Pendekatan penerapan Strategi Global untuk Penatalaksanaan dan Pencegahan Asma
171
Kotak 8-2.
Elemen penting yang dibutuhkan untuk menerapkan strategi yang berhubungan dengan kesehatan
171
Kotak 8-3.
Contoh hambatan implementasi rekomendasi berbasis bukti
172
Kotak 8-4
Contoh intervensi berdampak tinggi dalam manajemen asma
172
Halaman 8
7
Kata pengantar
Asma adalah masalah kesehatan global yang serius yang mempengaruhi semua kelompok umur. Prevalensinya meningkat di
banyak negara,
terutama di kalangan anak-anak. Meskipun beberapa negara telah mengalami penurunan rawat inap dan kematian akibat asma,
asma masih menjadi beban yang tidak dapat diterima pada sistem perawatan kesehatan, dan pada masyarakat melalui hilangnya
produktivitas di
tempat kerja dan, terutama untuk asma pediatrik, gangguan pada keluarga.
Pada tahun 1993, Institut Jantung, Paru-paru, dan Darah Nasional bekerja sama dengan Organisasi Kesehatan Dunia mengadakan
a
lokakarya yang menghasilkan Laporan Lokakarya: Strategi Global untuk Penatalaksanaan dan Pencegahan Asma. 1 Ini diikuti
oleh
pembentukan Global Initiative for Asthma (GINA), sebuah jaringan individu, organisasi, dan kesehatan masyarakat
pejabat untuk menyebarluaskan informasi tentang perawatan pasien asma, dan menyediakan mekanisme untuk menerjemahkan
bukti ilmiah tentang perawatan asma yang lebih baik. Majelis GINA kemudian dimulai, sebagai ad hoc kelompok
ahli perawatan asma berdedikasi dari banyak negara. Majelis bekerja dengan Komite Sains, Dewan
Direktur dan Komite Diseminasi dan Implementasi untuk mempromosikan kolaborasi dan diseminasi internasional
informasi tentang asma. Laporan GINA (“Strategi Global untuk Penatalaksanaan dan Pencegahan Asma”), telah diterbitkan
diperbarui setiap tahun sejak 2002, dan publikasi berdasarkan laporan GINA telah diterjemahkan ke dalam banyak bahasa. Di
2001, GINA memprakarsai Hari Asma Sedunia tahunan, meningkatkan kesadaran tentang beban asma, dan menjadi fokus
untuk kegiatan lokal dan nasional untuk mendidik keluarga dan profesional perawatan kesehatan tentang metode yang efektif
untuk mengelola dan
mengontrol asma.
Terlepas dari upaya ini, dan ketersediaan terapi yang efektif, survei internasional memberikan bukti berkelanjutan untuk
pengendalian asma yang kurang optimal di banyak negara. Jelas bahwa rekomendasi yang terkandung dalam laporan ini adalah
untuk
meningkatkan perawatan penderita asma, setiap upaya harus dilakukan untuk mendorong para pemimpin perawatan kesehatan
untuk menjamin ketersediaan,
dan akses ke, pengobatan, dan untuk mengembangkan sarana untuk menerapkan dan mengevaluasi program manajemen asma
yang efektif.
Untuk tujuan ini, revisi besar laporan GINA yang diterbitkan pada Mei 2014 tidak hanya mencerminkan bukti baru tentang asma
dan pengobatannya, tetapi juga memadukan bukti ke dalam strategi yang akan relevan secara klinis dan layak untuk dilakukan
implementasi ke dalam praktik klinis yang sibuk, dan menyajikan rekomendasi dengan cara yang ramah pengguna dengan
penggunaan ekstensif
tabel ringkasan dan diagram alir. Untuk utilitas klinis, rekomendasi untuk praktik klinis terdapat di inti GINA
Laporkan, sementara sumber daya tambahan dan materi pendukung latar belakang disediakan secara online di
www.ginasthma.org . Baru
rekomendasi tentang pengobatan asma ringan, dijelaskan dalam laporan ini, mewakili hasil lebih dari a
dekade kerja oleh anggota GINA dan lainnya, dan dapat dianggap sebagai perubahan paling mendasar dalam asma
manajemen dalam 30 tahun terakhir.
Sangatlah penting bagi kami untuk mengakui pekerjaan superlatif dari semua yang telah berkontribusi pada keberhasilan program
GINA,
dan banyak orang yang telah berpartisipasi di dalamnya; khususnya, karya luar biasa dan berdedikasi dari Drs Suzanne Hurd
sebagai Direktur Ilmiah dan Claude Lenfant sebagai Direktur Eksekutif selama bertahun-tahun sejak GINA pertama kali
didirikan,
sampai mereka pensiun pada Desember 2015. Melalui kontribusi tak kenal lelah mereka, Dr Hurd dan Dr Lenfant membina dan
memfasilitasi pengembangan GINA. Pada bulan Januari 2016, kami dengan senang hati menyambut Ibu Rebecca Decker, BS,
MSJ, sebagai
Direktur Program baru untuk GINA dan GOLD, dan kami menghargai komitmen dan keterampilan yang dia bawa untuk ini
peran yang menuntut.
Pekerjaan GINA sekarang hanya didukung oleh pendapatan yang dihasilkan dari penjualan bahan berdasarkan laporan. Itu
Anggota Komite GINA sepenuhnya bertanggung jawab atas pernyataan dan kesimpulan yang disajikan dalam publikasi ini.
Mereka tidak menerima honor atau biaya untuk menghadiri pertemuan tinjauan ilmiah, atau untuk banyak jam yang dihabiskan
untuk meninjau
literatur dan berkontribusi secara substantif untuk penulisan laporan.
Kami berharap laporan ini bermanfaat bagi Anda dalam menangani asma dan dengan menggunakannya, Anda akan mengenali
kebutuhan untuk memberikan perawatan individual bagi setiap pasien asma yang Anda temui.
Helen K Reddel, MBBS PhD
Louis-Philippe Boulet, MD
Ketua, Komite Sains GINA
Ketua, Dewan Direksi GINA
Halaman 9
8
Anggota komite GINA (2019-20)

KOMITE ILMIAH GINA
Helen K. Reddel, MBBS PhD, Ketua
Institut Penelitian Medis Woolcock, Universitas
Sydney
Sydney, Australia
Leonard B. Bacharier, MD
Fakultas Kedokteran Universitas Washington
St Louis, MO, AS
Eric D. Bateman, MD
Institut Paru-paru Universitas Cape Town
Cape Town, Afrika Selatan
Université Laval
Québec, QC, Kanada
Christopher Brightling, FMedSci, PhD
Leicester NIHR Biomedical Research Center,
Universitas Leicester
Leicester, Inggris
Guy Brusselle, MD, PhD
Rumah Sakit Universitas Ghent
Ghent, Belgia
Roland Buhl, MD PhD
Rumah Sakit Universitas Mainz
Mainz, Jerman
J. Mark FitzGerald, MD
Universitas British Columbia
Vancouver, BC, Kanada
Louise Fleming, MBChB MD
Rumah Sakit Royal Brompton
London, Inggris
Hiromasa Inoue, MD
Universitas Kagoshima
Kagoshima, Jepang
Fanny Wai-san Ko, MD
Universitas Cina Hong Kong
Hongkong
Jerry A. Krishnan, MD PhD
Sistem Rumah Sakit & Ilmu Kesehatan Universitas Illinois
Chicago, IL, AS
Kevin Mortimer, BA / MA, MB / BChir, PhD
Sekolah Kedokteran Tropis Liverpool
Liverpool, Inggris
Soren Erik Pedersen, MD (hingga Mei 2019)
Rumah Sakit Kolding
Kolding, Denmark
Aziz Sheikh, BSc, MBBS, MSc, MD
Universitas Edinburgh
Edinburgh, Inggris Raya
DEWAN DIREKSI GINA
Louis-Philippe Boulet, MD, Ketua
Université Laval
Québec, QC, Kanada
Eric D. Bateman, MD
Institut Paru-paru Universitas Cape Town
Cape Town, Afrika Selatan
Ghent, Belgia
Alvaro A. Cruz, MD
Universitas Federal Bahia
Salvador, BA, Brasil
J. Mark FitzGerald, MD
Universitas British Columbia
Vancouver, BC, Kanada
Hiromasa Inoue, MD
Kagoshima, Jepang
Chicago , IL, AS
Mark L. Levy, MD
Locum GP
London, Inggris
Jiangtao Lin, MD
Rumah Sakit Persahabatan China-Jepang
Universitas Peking
Beijing, Tiongkok
Halaman 10
9
Anggota Dewan GINA (lanjutan)
Soren Erik Pedersen, MD (hingga Mei 2019)
Universitas Denmark Selatan dan Rumah Sakit Kolding
Kolding, Denmark
Helen K. Reddel, MBBS PhD
Institut Penelitian Medis Woolcock, Universitas
Sydney
Sydney, Australia
Arzu Yorgancioglu, MD
Universitas Celal Bayar
Departemen Pulmonologi
Manisa, Turki
DISEMINASI DAN IMPLEMENTASI GINA
KOMITE
Mark L. Levy, Ketua MD (hingga Sept 2019)
Locum GP
London, Inggris
Alvaro A. Cruz, MD Chair (mulai Sept 2019)
Universitas Federal Bahia
Salvador, BA, Brasil
Université Laval
Québec, QC, Kanada
Ghent, Belgia
Hiromasa Inoue, MD
Kagoshima, Jepang
Chicago, IL, AS
Arzu Yorgancioglu, MD
Universitas Celal Bayar
Departemen Pulmonologi
Manisa, Turki
PROGRAM GINA
Rebecca Decker, BS, MSJ
BANTUAN EDITORIAL
Ruth Hadfield, BSc, DPhil, GCBiostat
Jenni Harman, BVSc, BA
BANTUAN GRAFIS
Kate Chisnall
DESAIN INFORMASI
Tomoko Ichikawa, MS
Hugh Musick, MBA
Institut Desain Pengiriman Perawatan Kesehatan
Universitas Illinois, Chicago, AS
Pengungkapan untuk anggota Dewan Direksi dan Komite Sains GINA dapat ditemukan di www.ginasthma.org
Halaman 11
Halaman 12
Metodologi
11
Metodologi
KOMITE ILMU GINA
Komite Sains GINA didirikan pada tahun 2002 untuk meninjau penelitian yang dipublikasikan tentang manajemen asma dan
pencegahan, mengevaluasi dampak penelitian ini terhadap rekomendasi dalam dokumen GINA, dan memberikan tahunan
pembaruan untuk dokumen ini. Para anggotanya adalah pemimpin yang diakui dalam penelitian asma dan praktik klinis bersama
keahlian ilmiah untuk berkontribusi pada tugas Komite. Mereka diundang untuk melayani dalam jangka waktu terbatas dan
dalam a
kapasitas sukarela. Komite secara luas mewakili disiplin ilmu dewasa dan anak serta dari beragam
wilayah geografis. Komite Sains bertemu dua kali setahun dalam hubungannya dengan American Thoracic Society
(ATS) dan konferensi internasional European Respiratory Society (ERS), untuk meninjau literatur ilmiah terkait asma.
Pernyataan ketertarikan untuk anggota Komite dapat dilihat di situs GINA www.ginasthma.org.
PROSES PEMBARUAN DAN REVISI LAPORAN GINA
Proses GINA untuk peninjauan bukti dan pengembangan rekomendasi untuk laporan GINA, termasuk penanganannya
konflik kepentingan, ditinjau oleh Komite Sains dan disetujui oleh Dewan pada September 2018, dan
dijelaskan di bawah ini.
Pencarian literatur
Untuk setiap pertemuan Komite Sains GINA, pencarian PubMed bergulir dilakukan yang mencakup sekitar 18
bulan, menggunakan filter yang ditetapkan oleh Panitia: 1) asma, semua bidang, semua usia, hanya item dengan abstrak, uji
klinis,
manusia; dan 2) asma dan meta-analisis, semua bidang, semua usia, hanya item dengan abstrak, manusia. 'Uji klinis'
jenis publikasi tidak hanya mencakup uji coba terkontrol acak konvensional, tetapi juga pragmatis, kehidupan nyata dan
studi observasi. Komunitas pernapasan juga diundang untuk menyerahkan kepada Direktur Program rekan-
publikasi yang direview yang mereka yakini harus dipertimbangkan, memberikan abstrak dan makalah lengkapnya diserahkan
(atau diterjemahkan ke) bahasa Inggris; namun, karena proses tinjauan pustaka yang komprehensif, ad hoc semacam itu
kiriman jarang menghasilkan perubahan substansial pada laporan.
Skrining dan review
Setelah skrining awal artikel diidentifikasi dengan pencarian literatur kumulatif oleh Asisten Editorial dan Ketua
Komite Sains, setiap publikasi yang diidentifikasi oleh pencarian di atas ditinjau relevansi dan kualitasnya oleh
anggota Komite Sains. Setiap publikasi dialokasikan untuk setidaknya dua pengulas anggota Komite
di antaranya mungkin seorang penulis (atau rekan penulis) atau menyatakan konflik kepentingan terkait dengan publikasi. Semua
anggota
menerima salinan dari semua abstrak dan anggota yang tidak berkonflik memiliki kesempatan untuk memberikan komentar
selama
periode tinjauan sebelum pertemuan. Anggota mengevaluasi abstrak dan, berdasarkan penilaian mereka, publikasi lengkap, dan
jawaban
pertanyaan tertulis tentang apakah data ilmiah berdampak pada rekomendasi GINA, dan jika ya, perubahan spesifik apa
seharusnya dibuat. Daftar semua publikasi yang ditinjau oleh Komite dimuat di situs web GINA
(www.ginasthma.org) .
Diskusi dan keputusan dalam rapat Komite Sains
Selama rapat Komite, setiap publikasi yang dinilai oleh setidaknya satu anggota berpotensi berdampak pada GINA
laporan dibahas. Proses ini terdiri dari tiga bagian: (1) evaluasi relevansi dan kualitas publikasi;
(2) keputusan tentang pencantuman publikasi dalam laporan; dan (3) (jika relevan) diskusi tentang perubahan terkait
laporan. Pertama, Komite mempertimbangkan relevansi studi dengan laporan GINA, kualitas studi, dan
keandalan temuan dan interpretasi hasil, berdasarkan tanggapan dari pengulas dan diskusi
di antara anggota Komite. Selama diskusi ini, seorang penulis mungkin diminta untuk memberikan klarifikasi atau
menjawab pertanyaan yang berkaitan dengan studi, tetapi mereka tidak dapat mengambil bagian dalam tahap kedua, selama
Komite
memutuskan apakah publikasi harus dimasukkan dalam laporan GINA. Keputusan ini untuk mengubah laporan atau nya
referensi dibuat berdasarkan konsensus oleh anggota Komite yang hadir. Jika kursi adalah seorang penulis pada makhluk
publikasi
ditinjau, ketua alternatif ditunjuk untuk memimpin diskusi di bagian 1 dan keputusan di bagian 2 untuk publikasi itu.
Halaman 13
12
Metodologi
Jika panitia memutuskan untuk memasukkan publikasi dalam laporan, penulis diizinkan untuk mengambil bagian dalam tahap
ketiga
yang melibatkan diskusi tentang dan keputusan tentang perubahan pada laporan, termasuk posisi temuan studi di
laporan dan cara mereka akan diintegrasikan dengan komponen manajemen GINA yang ada (atau baru lainnya)
strategi. Diskusi ini dapat berlangsung segera, atau seiring berjalannya waktu saat bukti baru muncul atau sebagai
perubahan lain pada laporan disetujui dan diimplementasikan. Pertimbangan konflik kepentingan di atas juga berlaku untuk
anggota Dewan GINA yang secara ex-officio menghadiri rapat Komite Sains GINA.
Pada tahun 2009, setelah melakukan dua tinjauan sampel menggunakan sistem GRADE, 2 GINA memutuskan untuk tidak
mengadopsi metodologi ini
untuk proses umumnya karena tantangan sumber daya utama yang akan dihadirkannya. Keputusan ini juga tercermin
bahwa, unik di antara rekomendasi berbasis bukti pada asma, dan sebagian besar area terapeutik lainnya, GINA melakukan
pembaruan basis bukti dua kali setahun yang sedang berlangsung untuk rekomendasinya. Seperti semua laporan GINA
sebelumnya, level
bukti ditugaskan untuk rekomendasi manajemen jika sesuai. Penjelasan tentang kriteria saat ini adalah
ditemukan di Tabel A, yang dikembangkan oleh National Heart Lung and Blood Institute. Mulai 2019, GINA juga
menjelaskan nilai-nilai dan preferensi yang diperhitungkan dalam membuat rekomendasi baru yang besar.
Tabel A. Deskripsi tingkat bukti yang digunakan dalam laporan ini
Bukti
tingkat
Sumber
bukti
Definisi
SEBUAH
Terkontrol secara acak
uji coba (RCT) dan meta
analisis. Tubuh kaya
data.
Bukti berasal dari titik akhir RCT yang dirancang dengan baik, meta-analisis yang relevan
studi, atau bukti observasi yang kuat yang memberikan pola yang konsisten
temuan dalam populasi yang rekomendasi dibuat. Kategori A
membutuhkan sejumlah besar studi yang melibatkan sejumlah besar
peserta.
B
Terkontrol secara acak
uji coba (RCT) dan meta
analisis. Tubuh terbatas
data.
Buktinya berasal dari titik akhir studi intervensi yang hanya mencakup terbatas
jumlah pasien, analisis post hoc atau subkelompok RCT atau meta-analisis
RCT tersebut. Secara umum, Kategori B berkaitan dengan beberapa uji coba acak yang ada
berukuran kecil, mereka diambil dalam populasi yang berbeda dari target
populasi rekomendasi, atau hasilnya agak tidak konsisten.
C
Uji coba tidak acak.
Studi observasi.
Bukti berasal dari hasil uji coba yang tidak terkontrol atau tidak acak atau dari
studi observasi.
D
Konsensus panel
pertimbangan.
Kategori ini hanya digunakan dalam kasus di mana ketentuan dari beberapa pedoman itu
dianggap berharga tetapi literatur klinis yang membahas subjek tidak cukup
membenarkan penempatan di salah satu kategori lainnya. Konsensus Panel didasarkan pada
pengalaman atau pengetahuan klinis yang tidak memenuhi kriteria yang disebutkan di atas.
Terapi dan indikasi baru
Laporan GINA adalah dokumen strategi global. Karena persetujuan peraturan berbeda dari satu negara ke negara lain, dan
produsen tidak selalu membuat pengajuan peraturan di semua negara, beberapa rekomendasi GINA mungkin
menjadi off-label di beberapa negara. Ini adalah masalah khusus untuk pediatri, di mana di berbagai penyakit, banyak sekali
rekomendasi pengobatan untuk anak-anak pra-sekolah dan untuk anak-anak berusia 6–11 tahun di luar label.
Untuk terapi baru , Komite Sains GINA membuat rekomendasi setelah persetujuan untuk asma oleh setidaknya satu
badan pengatur utama (misalnya Badan Obat Eropa, Administrasi Makanan dan Obat). Alasannya adalah itu
Halaman 14
Metodologi
13
regulator sering menerima data keamanan yang jauh lebih banyak tentang obat baru daripada yang tersedia untuk GINA melalui
peer-
mereview literatur. Namun, keputusan GINA untuk membuat atau tidak membuat rekomendasi tentang terapi apapun, atau dalam
apapun
subpopulasi tertentu, didasarkan pada bukti tinjauan sejawat terbaik yang tersedia dan bukan pada petunjuk pelabelan dari
regulator.
Untuk terapi yang ada dengan bukti untuk rejimen baru atau dalam populasi berbeda dari yang dicakup oleh peraturan yang ada
label, Komite Sains dan Dewan setuju pada Mei 2018, dalam konteks bukti baru untuk penggunaan rendah jangka panjang
dosis makrolida pada asma sedang-berat, yang dapat dipertimbangkan oleh Komite untuk membuat rekomendasi yang tidak
harus dicakup oleh indikasi peraturan di negara mana pun pada saat itu, asalkan Komite puas dengan
bukti yang tersedia seputar keamanan dan kemanjuran / efektivitas. Pendekatan yang sama kembali dilakukan pada tahun 2019
dengan
rekomendasi untuk asma ringan tentang pengobatan dengan kortikosteroid inhalasi (ICS) -formoterol sesuai kebutuhan dan
ICS setiap kali SABA diambil.
Karena laporan GINA mewakili strategi global, maka laporan tahun 2020 tidak lagi mengacu pada rekomendasi
menjadi 'di luar label'. Namun, para pembaca disarankan bahwa ketika menilai dan merawat pasien, mereka harus menggunakan
milik mereka sendiri
penilaian profesional dan juga harus mempertimbangkan pedoman lokal dan nasional dan kriteria kelayakan, serta
dosis obat berlisensi.
TINJAUAN LITERATUR UNTUK PEMBARUAN GINA 2020
Laporan GINA telah diperbarui pada tahun 2020 setelah tinjauan literatur rutin dua kali setahun oleh GINA
Komite Sains. Pencarian literatur untuk jenis publikasi 'uji klinis' (lihat di atas) dan meta-analisis diidentifikasi
Sebanyak 2.420 publikasi, di mana 1.860 disaring untuk duplikat, relevansi dan / atau kualitas. Yang tersisa
560 publikasi (377 'uji klinis' dan 183 meta-analisis) telah ditinjau oleh setidaknya dua anggota Science
Komite; total 89 dibahas kemudian pada pertemuan tatap muka pada Mei 2019 di Dallas, AS dan di
September 2019 di Madrid, Spanyol. Daftar perubahan utama di GINA 2020 dapat ditemukan mulai dari p .14 , dan dilacak
perubahan salinan laporan 2019 diarsipkan di situs GINA di www.ginasthma.org/archived-reports/.
TANTANGAN MASA DEPAN
Terlepas dari upaya terpuji untuk meningkatkan perawatan asma selama 20 tahun terakhir, banyak pasien di seluruh dunia belum
merasakan manfaatnya.
dari kemajuan dalam pengobatan asma dan seringkali tidak memiliki perawatan dasar. Banyak populasi dunia tinggal
daerah dengan fasilitas medis yang tidak memadai dan sumber keuangan yang minim. Dewan Direksi GINA menyadari hal itu
Pedoman internasional yang 'tetap' dan protokol ilmiah yang 'kaku' tidak akan berfungsi di banyak lokasi. Demikian
rekomendasinya
yang ditemukan dalam laporan ini harus disesuaikan dengan praktik lokal dan ketersediaan sumber daya perawatan kesehatan.
Pada tingkat yang paling mendasar, pasien di banyak daerah mungkin tidak memiliki akses bahkan ke kortikosteroid inhalasi
dosis rendah,
yang merupakan landasan perawatan bagi pasien asma dari semua tingkat keparahan. Secara lebih luas, obat-obatan tetap menjadi
yang utama
kontributor untuk keseluruhan biaya pengelolaan asma, sehingga akses dan harga obat asma berkualitas tinggi
terus menjadi masalah kebutuhan mendesak dan bidang minat penelitian yang berkembang. 3 Sekarang dengan budesonide-
formoterol
dalam daftar obat esensial Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), perubahan pengobatan asma ringan terlebih dahulu dimasukkan
dalam
Laporan tahun 2019 dapat memberikan solusi yang layak untuk mengurangi risiko eksaserbasi parah dengan pengobatan dosis
sangat rendah. 4
Tantangan Dewan Direksi GINA selama beberapa tahun ke depan adalah terus bekerja dengan layanan kesehatan primer
penyedia, pejabat kesehatan masyarakat dan organisasi pendukung pasien untuk merancang, menerapkan, dan mengevaluasi
perawatan asma
program untuk memenuhi kebutuhan lokal di berbagai negara. Dewan terus memeriksa hambatan penerapan
Rekomendasi manajemen asma, terutama di pengaturan perawatan primer dan di negara berkembang, dan untuk memeriksa
pendekatan baru dan inovatif yang akan memastikan pemberian perawatan asma terbaik. GINA adalah partner
organisasi dalam program yang diluncurkan pada Maret 2006 oleh WHO, Aliansi Global Melawan Penyakit Pernafasan Kronis
(TAMAN). Melalui kerja Dewan Direksi GINA, dan bekerja sama dengan GARD, kemajuan substansial menuju
perawatan yang lebih baik untuk semua pasien asma harus dicapai dalam dekade berikutnya.
Halaman 15
14
Metodologi
Apa yang baru di GINA 2020?

Laporan GINA telah diperbarui pada tahun 2020 setelah tinjauan pustaka kumulatif rutin dua kali setahun oleh
Komite Ilmiah GINA. Rincian lengkap perubahan dapat ditemukan dalam versi terlacak yang diarsipkan di GINA
situs web. Singkatnya, perubahan utamanya adalah:
• Panduan sementara tentang asma dan COVID-19 : Nasehat singkat telah ditambahkan ( p.17 ) tentang manajemen asma
dalam konteks pandemi COVID-19, dengan fokus pada keselamatan pasien dan petugas kesehatan, berdasarkan
bukti tersedia pada saat publikasi.
• Metodologi : Rincian tambahan telah ditambahkan ( p.12 ) tentang rekomendasi GINA untuk terapi baru dan yang sudah ada.
Karena GINA adalah strategi global, dan indikasi peraturan berbeda-beda antar negara, terapi khusus tidak lagi
dinyatakan sebagai 'off-label'. Di beberapa lokasi, dokter diingatkan untuk menggunakan profesional mereka sendiri
pertimbangan dalam menilai dan merawat pasien individu, dan untuk memeriksa kelayakan lokal, dosis obat berlisensi, pembayar
kriteria, dan pedoman nasional saat meresepkan.
• Penilaian pengendalian gejala : Dijelaskan bahwa kriteria penggunaan pereda menjadi bagian dari penilaian
Pengendalian gejala asma (Kotak 2-2, p.35 ) berhubungan dengan short-acting β 2 -agonist (SABA) sesuai kebutuhan. Pandangan
kami saat ini adalah itu
frekuensi ICS-formoterol sesuai kebutuhan tidak boleh dimasukkan dalam penilaian pengendalian gejala, terutama untuk
pasien tidak menggunakan ICS pemeliharaan, karena menyediakan terapi pengontrol pasien. Data lebih lanjut ditunggu, dan
masalah ini akan ditinjau kembali tahun depan.
• Bukti tambahan yang mendukung peran ICS-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan : GINA 2019
rekomendasi penggunaan ICS-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan (p.57 ) selanjutnya didukung oleh hasil
dua uji coba terkontrol acak tambahan (RCT) pada orang dewasa. Studi label terbuka ini menggambarkan hal itu
pasien dengan asma ringan akan menggunakan ICS-formoterol sesuai kebutuhan dalam kehidupan nyata. Mereka termasuk
pasien yang menggunakan SABA di
baseline antara dua kali sebulan dan dua kali sehari.
• Fenotipe inflamasi tidak diperlukan untuk meresepkan ICS-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan : Pada dua
penelitian, manfaat ICS-formoterol yang diperlukan untuk pengurangan risiko dan pengendalian gejala tidak tergantung pada
baseline
karakteristik, termasuk penanda inflamasi (eosinofil darah dan oksida nitrat yang dihembuskan) (hal .48) .
• Sumber daya baru untuk pengobatan awal asma yang baru didiagnosis : Gambar baru telah ditambahkan untuk membantu
menjelaskan
Pilihan pengobatan awal untuk orang dewasa dan remaja (Box 3-4B, P.51 ) dan anak-anak 6-11 tahun (box 3-4D, hal.53) dengan
asma yang baru didiagnosis.
• Dosis harian maksimum dari ICS-formoterol : Untuk pasien yang diresepkan perawatan dan pengobatan pereda dengan ICS-
formoterol, dosis total maksimum yang direkomendasikan dalam satu hari adalah 48mcg formoterol untuk beclometasone-
formoterol,
dan 72mcg formoterol untuk budesonide-formoterol (Langkah 3 dan 4, hal. 60 dan hal.61). Ini juga berlaku untuk sesuai
kebutuhan
penggunaan budesonide-formoterol pada asma ringan. Namun pada uji coba terkontrol secara acak pada asma ringan, tinggi
tersebut
penggunaan jarang terlihat, dan penggunaan rata-rata adalah sekitar 3-4 dosis per minggu. Informasi ini telah ditambahkan dalam
teks
tentang Langkah 1 (p. 57) dan Langkah 2 (p.59).
• Mengambil ICS setiap kali SABA diambil, pada asma ringan : Dukungan tambahan untuk pilihan pengobatan ini pada anak 6-
17
tahun dengan asma ringan diberikan oleh uji coba terkontrol secara acak pada anak-anak Afrika-Amerika (hal .59 ).
• ICS dosis rendah, sedang dan tinggi : Tabel 3-6 (p .56) telah direvisi untuk mencerminkan penggunaan formulasi ICS pada
dosis dalam praktik klinis. Catatan, ini bukan tabel ekivalensi, melainkan mewakili berbagai dosis yang disarankan
Formulasi ICS untuk opsi ICS dosis 'rendah', 'sedang' dan 'tinggi' termasuk dalam rekomendasi pengobatan. Namun,
dosis dan label peraturan akan berbeda dari satu negara ke negara lain.
• Bukti tambahan tentang penatalaksanaan asma pada anak : Bukti baru yang ditambahkan pada tahun 2020 meliputi a
tinjauan sistematis menunjukkan bahwa program berbasis sekolah termasuk asma swa-manajemen mengurangi keadaan darurat
kunjungan departemen, rawat inap dan hari-hari aktivitas berkurang ( p.84 ); dan pada anak prasekolah dengan asma, ICS harian
Halaman 16
Metodologi
15
lebih efektif daripada antagonis reseptor leukotrien (LTRA) untuk pengendalian gejala dan pengurangan eksaserbasi
(hlm. 150) .
• Mepolizumab : agen biologis ini telah disetujui untuk anak-anak berusia 6 tahun ke atas dengan eosinofilik berat
asma, namun khasiat data dalam kelompok usia ini terbatas pada studi terkontrol open-label kecil ( p.63 dan hal.107).
• Risiko efek merugikan dari montelukast : Peringatan telah ditambahkan tentang risiko gangguan kesehatan mental yang serius
efek dengan montelukast, termasuk persyaratan oleh FDA untuk peringatan kotak (hal .59 dan di tempat lain).
• Asma dan PPOK : Bab 5 (p. 129) membahas tentang pasien dengan gejala asma dan penyakit obstruktif kronik.
penyakit paru (PPOK), juga digambarkan sebagai 'asma-COPD overlap' atau 'asma + COPD'. Bab ini telah
ditulis ulang, dan gambar ringkasan baru yang lebih sederhana disertakan (Kotak 5-2, hlm. 133) . Penekanan bab ini adalah pada
nasihat untuk
perawatan primer dan dokter umum, termasuk bukti bahwa pasien dengan gejala asma dan PPOK harus
diobati dengan terapi yang mengandung ICS, karena hal ini mengurangi risiko rawat inap dan kematian dibandingkan dengan
terapi jangka panjang.
bertindak dengan bronkodilator saja.
• Asma dalam kehamilan : Tinjauan pedoman untuk asma dalam kehamilan menyoroti perlunya lebih banyak uji klinis,
dan untuk kejelasan dalam rekomendasi (hal .89 ).
• Asma akut : Referensi ke 'aliran oksigen tinggi' pada laporan sebelumnya telah dikoreksi menjadi 'konsentrasi tinggi
oksigen'.
• Identifikasi eksaserbasi asma yang parah pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah : Kriteria penilaian sudah
direvisi (Kotak 6-8 hal.157 dan Kotak 6-9, hal.158), dengan laju pernapasan ditambahkan, retraksi dihapus dan denyut nadi
direvisi
menurunkan.
• Peran petugas kesehatan awam terlatih : Hasil asma dapat ditingkatkan dengan intervensi oleh kesehatan awam terlatih
pekerja, serta oleh perawat dan apoteker terlatih (p .82 ).
• Faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan asma : Bukti baru menunjukkan bahwa 13% dari kejadian asma global di
anak-anak mungkin disebabkan oleh polusi udara terkait lalu lintas, dan obesitas dapat menjadi faktor risiko untuk
mengembangkan asma
(hal .163) .
Halaman 17
16
Metodologi
Publikasi yang ditinjau oleh rekan sejawat tentang

laporan GINA
Artikel berikut tentang laporan GINA di jurnal peer-review telah diterbitkan atas nama GINA.
Boulet LP, Reddel HK, Brightling CEB, Brusselle G. GINA mendukung Hari Asma Sedunia 2020 untuk mencegah kematian
akibat asma. Saya
J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2020 (doi: 10.1152 / ajplung.00075.2020)
Reddel HK. Rekomendasi GINA pada orang dewasa dengan asma ringan bergejala dan riwayat merokok. Eur Respir J.
2020; 55: 2000068 (doi: 10.1183 / 13993003.00068-2020).
Licskai C, Yang CL, Lemiere C, Ducharme FM, Lougheed MD, Radhakrishnan D, Podgers D, dkk. Apakah 2019 Global
Rekomendasi strategi Inisiatif untuk Asma (GINA) berlaku untuk konteks Kanada? Percakapan antara
Majelis Asma Masyarakat Thoracic Kanada dan Profesor Helen Reddel, Ketua Komite Ilmiah GINA. Bisakah J
Respir Crit Care Sleep Med 2019: 1-4 (akses terbuka: doi.org/10.1080/24745332.2019.1679553).
Reddel HK, FitzGerald JM, Bateman ED, Bacharier LB, Becker A, Brusselle G, Buhl R, Cruz AA, Fleming L, Inoue H, Ko
FW, Krishnan JA, Levy ML, Lin J, Pedersen SE, Sheikh A, Yorgancioglu A, Boulet LP. GINA 2019: perubahan mendasar
dalam manajemen asma. Pengobatan asma dengan bronkodilator kerja pendek saja tidak lagi direkomendasikan untuk
dewasa dan remaja. Eur Respir J 2019; 53: 1901046 (akses terbuka: doi: 10.1183 / 13993003.01046-2019)
Boulet LP, Reddel HK, Bateman ED, Pedersen S, FitzGerald JM dan O'Byrne PM. Inisiatif Global untuk Asma
(GINA): 25 tahun kemudian. Eur Respir J 2019; 54: 1900598 (doi: 10.1183 / 13993003.00598-2019).
Reddel HK. Dampak Inisiatif Global untuk Asma (GINA): kompas, konsep, kontroversi, dan tantangan. BRN
Rev 2019; 5: 4-18 (akses terbuka: doi: 10.23866 / BRNRev: 2017-0034)
Reddel HK, Bateman ED, Becker A, Boulet LP, Cruz AA, Drazen JM, Haahtela T, Hurd SS, Inoue H, de Jongste JC,
Lemanske RF Jr, Levy ML, O'Byrne PM, Paggiaro P, Pedersen SE, Pizzichini E, Soto-Quiroz M, Szefler SJ, Wong GW,
FitzGerald JM. Ringkasan strategi GINA baru: peta jalan untuk pengendalian asma. Eur Respir J 2015; 46: 622-39 (terbuka
mengakses; doi 10.1183 / 13993003.00853-2015).
Reddel HK, Hurd SS, FitzGerald JM. Hari Asma Sedunia. GINA 2014: strategi asma global untuk masalah global. Int J
Tuberc Lung Dis 2014; 18: 505-6 (akses terbuka: doi.org/10.5588/ijtld.14.0246).
Boulet LP, FitzGerald JM, Reddel HK. Laporan strategi GINA 2014 yang direvisi: peluang untuk perubahan. Curr Opin Pulm
Med 2015; 21: 1-7.
Reddel HK, Retribusi ML. Laporan strategi asma GINA: apa yang baru untuk perawatan primer? NPJ Prim Care Respir Med
2015; 25: 15050 (akses terbuka: doi 10.1038 / npjpcrm. 2015.50).
Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald JM, Gibson P, dkk. Strategi global untuk asma
manajemen dan pencegahan: ringkasan eksekutif GINA. Eur Respir J.2008; 31: 143-78.
Bousquet J. Inisiatif global untuk asma (GINA) dan tujuannya. Clin Exp Alergi. 2000; 30 D 1: 2-5.
Panduan Bousquet J, Clark TJ, Hurd S, Khaltaev N, Lenfant C, O'Byrne P, Sheffer A. GINA tentang asma dan seterusnya.
Alergi. 2007; 62: 102-12.
Fitzgerald JM, Bateman E, Hurd S, Boulet LP, Haahtela T, Cruz AA, Levy ML. Tantangan Asma GINA: mengurangi
rawat inap asma. Eur Respir J.2011; 38: 997-8.
Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R, Inisiatif Global untuk Asma P. Beban global asma: ringkasan eksekutif
laporan Komite Diseminasi GINA. Alergi. 2004; 59: 469-78.
O'Byrne PM. Pembaruan 2007 dari Inisiatif Global untuk manajemen dan pencegahan Asma: apa yang baru? Pol Arch Med
Wew. 2008; 118: 179-80.
Halaman 18
Saran sementara tentang COVID-19 dan asma
17
Panduan sementara tentang manajemen asma

selama
Pandemi covid-19
Anjurkan pasien asma untuk terus minum obat asma yang diresepkan, terutama obat hirup
kortikosteroid (ICS) -mengandung obat-obatan, dan kortikosteroid oral (OCS) jika diresepkan
Penting bagi pasien untuk terus mengonsumsi obat asma yang diresepkan seperti biasa selama COVID-19
('penyakit virus corona 2019') pandemi. Ini termasuk obat yang mengandung ICS (sendiri atau dalam kombinasi dengan
bertindak beta 2 -agonis [LABA]), dan terapi tambahan termasuk terapi biologis untuk asma berat. Menghentikan ICS sering kali
mengarah
untuk pemburukan asma yang berpotensi berbahaya. Lihat Bab 3B (p .47 ) untuk informasi tentang obat asma dan
rejimen dan strategi non-farmakologis, dan Bab 3C (p. 79 ) untuk edukasi manajemen mandiri asma terpandu dan
pelatihan keterampilan.
Untuk sebagian kecil pasien dengan asma berat, OCS jangka panjang terkadang diperlukan, dan itu sangat diperlukan
berbahaya untuk menghentikan ini secara tiba-tiba. Lihat Bab 3E (p.94 ) untuk nasihat tentang investigasi dan manajemen
kesulitan-untuk-
mengobati dan asma yang parah, termasuk penambahan terapi biologis untuk meminimalkan penggunaan OCS.
Sarankan pasien untuk berdiskusi dengan Anda sebelum menghentikan pengobatan asma apa pun .
Pastikan semua pasien memiliki rencana tindakan asma tertulis
Sebuah rencana tindakan memberi tahu pasien bagaimana mengenali asma yang memburuk, bagaimana meningkatkan pereda
dan pengontrolnya
obat-obatan, dan kapan harus mencari bantuan medis. OCS jangka pendek mungkin diperlukan selama serangan asma parah
(eksaserbasi). Lihat Kotak 4-2 (p. 117) untuk informasi lebih lanjut tentang opsi rencana tindakan khusus untuk meningkatkan
pengontrol dan
obat pereda, tergantung pada rejimen terapeutik pasien yang biasa.
Saat ini, belum ada bukti yang jelas tentang bagaimana membedakan antara asma yang memburuk akibat virus pernapasan
infeksi seperti rhinovirus dan influenza, dan COVID-19.
Jika memungkinkan, hindari penggunaan nebulizer karena berisiko menularkan infeksi ke pasien lain dan ke
petugas kesehatan
Nebulizer dapat menularkan partikel virus pernapasan sejauh kurang lebih 1 meter. Sebagai gantinya, untuk memberikan beta 2 -
agonis short-acting
untuk asma akut pada orang dewasa dan anak-anak, gunakan inhaler dan spacer dosis terukur bertekanan, dengan corong atau
memasang masker wajah, jika diperlukan. Periksa petunjuk pabrikan tentang apakah spacer dapat diautoklaf. Jika tidak (seperti
adalah kasus untuk banyak jenis spacer), atau jika ragu, spacer harus dibatasi untuk penggunaan satu pasien saja.
Ingatkan pasien untuk tidak berbagi perangkat inhaler atau spacer dengan anggota keluarga, untuk menghindari penularan
infeksi.
Hindari spirometri pada pasien dengan COVID-19 yang dikonfirmasi / dicurigai
Spirometri dapat menyebarkan partikel virus dan membuat staf serta pasien berisiko terkena infeksi. Sedangkan komunitas
penularan virus terjadi di wilayah Anda, tunda spirometri dan pengukuran aliran puncak dalam perawatan kesehatan
fasilitas kecuali ada kebutuhan yang mendesak. Jika spirometri dibutuhkan segera untuk penatalaksanaan klinis, ikuti
pengendalian infeksi
pencegahan untuk kontak dan pencegahan tetesan. Rekomendasi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) ditemukan di sini:
www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus-(ncov)-
infeksi-dicurigai-20200125 .
Halaman 19
18
Saran sementara tentang COVID-19 dan asma
Ikuti rekomendasi pengendalian infeksi jika prosedur lain yang menghasilkan aerosol diperlukan
Prosedur yang menghasilkan aerosol lainnya termasuk terapi oksigen (termasuk dengan cabang hidung), induksi dahak, manual
ventilasi, ventilasi non-invasif dan intubasi. Rekomendasi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) ditemukan di sini:
www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus-(ncov)-
infeksi-dicurigai-20200125 .
Ikuti nasihat kesehatan lokal tentang strategi kebersihan dan penggunaan alat pelindung diri, seperti yang baru
informasi tersedia di negara atau wilayah Anda
Situs web Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) AS menyediakan informasi terkini tentang COVID-
19 untuk profesional kesehatan : www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html, dan untuk pasien:
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html.
Situs web Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memberikan nasihat komprehensif bagi para profesional kesehatan dan
sistem kesehatan tentang pencegahan dan pengelolaan COVID-19: www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-
2019 / bimbingan teknis .
Inisiatif Global untuk Asma, 3 April 2020
Nasihat tambahan tentang manajemen asma dalam konteks COVID-19 akan diposting di situs GINA
(www.ginasthma.org) saat tersedia.
Halaman 20
BAGIAN 1. DEWASA, REMAJA DAN
ANAK-ANAK 6 TAHUN KE ATAS
Bab 1.
Definisi,
deskripsi, dan diagnosis
asma
Halaman 21
20
1. Definisi, deskripsi dan diagnosis asma
POIN PENTING
Apakah asma itu?
• Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan saluran napas kronis. Ini ditentukan oleh
riwayat gejala pernafasan seperti mengi, sesak nafas, dada sesak dan batuk yang bervariasi dari waktu ke waktu
dan dalam intensitas, bersama dengan batasan aliran udara ekspirasi variabel. Keterbatasan aliran udara nantinya bisa menjadi
persisten.
• Kelompok karakteristik demografis, klinis dan / atau patofisiologis yang dapat dikenali sering disebut 'asma
fenotipe '; Namun, ini tidak berkorelasi kuat dengan proses patologis tertentu atau tanggapan pengobatan.
• Asma biasanya berhubungan dengan hiperresponsif jalan napas dan peradangan saluran napas, tetapi sebenarnya tidak
perlu atau cukup untuk membuat diagnosis.
Bagaimana asma didiagnosis?
• Diagnosis asma didasarkan pada riwayat pola gejala khas dan bukti aliran udara yang bervariasi
keterbatasan. Ini harus didokumentasikan dari pengujian reversibilitas bronkodilator atau tes lainnya.
• Tes sebelum mengobati, jika memungkinkan, yaitu dokumentasikan bukti diagnosis asma sebelum memulai
pengobatan pengendali, karena seringkali lebih sulit untuk memastikan diagnosis setelahnya.
• Strategi tambahan mungkin diperlukan untuk memastikan diagnosis asma pada populasi tertentu, termasuk pasien
sudah dalam pengobatan pengontrol, orang tua, dan mereka yang berada di rangkaian sumber daya rendah.
DEFINISI ASMA
Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan saluran napas kronis. Itu ditentukan oleh sejarah
gejala pernapasan seperti mengi, sesak napas, dada sesak dan batuk yang bervariasi dari waktu ke waktu
intensitas, bersama dengan batasan aliran udara ekspirasi variabel.
Definisi ini dicapai dengan musyawarah, berdasarkan pertimbangan karakteristik yang khas dari asma
sebelum perawatan pengontrol dimulai, dan yang membedakannya dari kondisi pernapasan lainnya. Namun, aliran udara
keterbatasan bisa menjadi persisten di kemudian hari selama perjalanan penyakit.
DESKRIPSI ASMA
Asma adalah penyakit pernapasan kronis yang umum menyerang 1–18% populasi di berbagai negara (Lampiran
Bab 1). Asma ditandai dengan berbagai gejala mengi, sesak napas, dada sesak dan / atau
batuk, dan dengan pembatasan aliran udara ekspirasi variabel. Gejala dan pembatasan aliran udara secara khas bervariasi dari
waktu ke waktu
dan dalam intensitas. Variasi ini sering dipicu oleh faktor-faktor seperti olahraga, alergen atau paparan iritan, perubahan
cuaca, atau infeksi virus pernapasan.
Gejala dan keterbatasan aliran udara bisa hilang secara spontan atau sebagai respons terhadap pengobatan, dan terkadang bisa
absen selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan pada suatu waktu. Di sisi lain, pasien dapat mengalami serangan episodik
(eksaserbasi)
asma yang mungkin mengancam jiwa dan membawa beban berat bagi pasien dan masyarakat (Lampiran Bab 1).
Asma biasanya dikaitkan dengan hiperresponsif jalan napas terhadap rangsangan langsung atau tidak langsung, dan dengan jalan
napas kronis
peradangan. Ciri-ciri ini biasanya tetap ada, meskipun gejala tidak ada atau fungsi paru-paru normal, tetapi mungkin
menormalkan dengan pengobatan.
Fenotipe asma
Asma adalah penyakit heterogen, dengan proses penyakit yang mendasarinya berbeda. Kluster yang dapat dikenali dari
Karakteristik demografis, klinis dan / atau patofisiologis sering disebut 'fenotipe asma'. 5-7 Pada pasien dengan
asma yang lebih parah, tersedia beberapa perawatan yang dipandu oleh fenotipe. Namun, tidak ditemukan hubungan yang kuat
Halaman 22
21
antara ciri-ciri patologis tertentu dan pola klinis tertentu atau tanggapan pengobatan. Diperlukan lebih banyak penelitian
untuk memahami kegunaan klinis dari klasifikasi fenotipik pada asma.
Banyak fenotipe klinis asma telah diidentifikasi. 5-7 Beberapa yang paling umum adalah:
• Asma alergi : ini adalah fenotipe asma yang paling mudah dikenali, yang sering dimulai pada masa kanak-kanak dan
terkait dengan riwayat penyakit alergi di masa lalu dan / atau keluarga seperti eksim, rinitis alergi, atau makanan atau obat
alergi. Pemeriksaan sputum yang diinduksi pada pasien ini sebelum pengobatan sering menunjukkan jalan napas eosinofilik
peradangan. Pasien dengan fenotipe asma ini biasanya merespons pengobatan kortikosteroid inhalasi (ICS) dengan baik.
• Asma non alergi : beberapa pasien memiliki asma yang tidak berhubungan dengan alergi. Profil seluler sputum
dari pasien ini mungkin neutrofilik, eosinofilik atau hanya mengandung sedikit sel inflamasi (paucigranulocytic).
Pasien dengan asma non alergi sering menunjukkan respon jangka pendek yang lebih sedikit terhadap ICS.
• Asma onset dewasa (onset lambat) : beberapa orang dewasa, terutama wanita, datang dengan asma untuk pertama kali dalam
kehidupan dewasa.
Pasien-pasien ini cenderung non-alergi, dan seringkali memerlukan dosis ICS yang lebih tinggi atau relatif refrakter
pengobatan kortikosteroid. Asma akibat kerja (yaitu asma akibat pajanan di tempat kerja) harus disingkirkan pada pasien
datang dengan asma onset dewasa.
• Asma dengan aliran udara yang terbatas : beberapa pasien dengan asma yang sudah berlangsung lama mengalami keterbatasan
aliran udara yang
persisten atau tidak dapat dibalik sepenuhnya. Hal ini diduga karena renovasi dinding saluran napas.
• Asma dengan obesitas : beberapa pasien asma obesitas memiliki gejala pernapasan yang menonjol dan sedikit eosinofilik
radang saluran napas.
Ada data terbatas tentang riwayat alami asma setelah diagnosis, tetapi satu penelitian menunjukkan bahwa sekitar 16%
orang dewasa dengan asma yang baru saja didiagnosis mungkin mengalami remisi dalam 5 tahun. 8
Informasi tambahan dapat ditemukan di Lampiran Bab 2 tentang faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan asma,
dan dalam Lampiran Bab 3 tentang mekanisme patofisiologis dan seluler asma.
MEMBUAT DIAGNOSA AWAL
Membuat diagnosis asma, seperti yang ditunjukkan dalam Kotak 1-1 (p22 ) didasarkan pada identifikasi kedua pola karakteristik
gejala pernapasan seperti mengi, sesak napas (dispnea), dada sesak atau batuk, dan variabel
pembatasan aliran udara ekspirasi. 9 Pola gejala penting, karena gejala pernafasan mungkin karena akut atau
kondisi kronis selain asma. Jika memungkinkan, bukti yang mendukung diagnosis asma (Kotak 1-2, p5) haruslah
didokumentasikan saat pasien pertama kali datang, karena gambaran karakteristik asma dapat meningkat
secara spontan atau dengan pengobatan; Akibatnya, seringkali lebih sulit untuk memastikan diagnosis asma begitu pasien
telah dimulai pada perawatan pengontrol.
Pola gejala pernafasan yang merupakan ciri khas asma
Gambaran berikut adalah ciri khas asma dan, jika ada, meningkatkan kemungkinan pasien menderita asma: 9
Gejala pernapasan berupa mengi, sesak napas, batuk dan / atau dada sesak:
• Pasien (terutama orang dewasa) mengalami lebih dari satu jenis gejala ini
• Gejala seringkali memburuk pada malam hari atau di pagi hari
• Gejala bervariasi dari waktu ke waktu dan intensitasnya
• Gejala dipicu oleh infeksi virus (masuk angin), olahraga, paparan alergen, perubahan cuaca, tawa, atau
iritan seperti asap knalpot mobil, asap atau bau menyengat.
Ciri-ciri berikut mengurangi kemungkinan gejala pernapasan disebabkan oleh asma:
• Batuk terisolasi tanpa gejala pernapasan lain (lihat hal.28 )
• Produksi sputum kronis
• Sesak napas yang berhubungan dengan pusing, pusing, atau kesemutan perifer (paresthesia)
• Nyeri dada
• Dispnea akibat olahraga dengan inspirasi yang bising.
Halaman 23
22
Kotak 1-1. Diagram alir diagnostik untuk praktik klinis - presentasi awal
ICS: kortikosteroid inhalasi; PEF: aliran ekspirasi puncak (tertinggi dari tiga pembacaan). Saat mengukur PEF, gunakan pengukur yang sama setiap kali
sebagai nilainya
dapat bervariasi hingga 20% antara meter yang berbeda; prn: sesuai kebutuhan; SABA: beta 2 -agonis short-acting .
Reversibilitas bronkodilator dapat hilang selama eksaserbasi parah atau infeksi virus, dan asma yang berlangsung lama. Jika reversibilitas bronkodilator
tidak ditemukan pada presentasi awal, langkah selanjutnya tergantung pada ketersediaan tes dan urgensi klinis untuk pengobatan. Lihat Kotak 1-3
(hlm . 27 ) untuk
diagnosis asma pada pasien yang sudah menjalani pengobatan pengontrol.

Halaman 24
23
Kotak 1-2. Kriteria diagnostik untuk asma pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak 6-11 tahun
Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan saluran napas kronis. Itu ditentukan oleh sejarah
intensitas, bersama dengan batasan aliran udara ekspirasi variabel. Jika memungkinkan, diagnosis harus dikonfirmasikan
sebelum ICS dimulai. Lihat Kotak 1-3 (p. 26) untuk mengetahui cara memastikan diagnosis pada pasien yang sudah
menggunakan ICS.
FITUR DIAGNOSTIK
KRITERIA PEMBUATAN DIAGNOSA ASMA
1. Riwayat gejala pernafasan yang bervariasi
Mengi, sesak napas, dada
sesak dan batuk
Deskriptor dapat berbeda antar budaya dan
berdasarkan usia, misalnya anak-anak dapat digambarkan sebagai
mengalami napas berat
• Umumnya lebih dari satu jenis gejala pernapasan
(pada orang dewasa, batuk terisolasi jarang karena asma)
• Gejala muncul secara bervariasi dari waktu ke waktu dan intensitasnya bervariasi
• Gejala seringkali memburuk pada malam hari atau saat bangun tidur
• Gejala sering dipicu oleh olahraga, tawa, alergen, udara dingin
• Gejala sering muncul atau memburuk dengan infeksi virus
2. Keterbatasan aliran udara ekspirasi variabel yang dikonfirmasi
Variabilitas berlebihan yang didokumentasikan di paru-paru
function * (satu atau lebih dari tes di bawah)
Semakin besar variasi, atau semakin banyak variasi berlebih
terlihat, semakin yakin diagnosisnya
DAN aliran udara ekspirasi yang didokumentasikan
keterbatasan*
Pada saat FEV 1 berkurang, pastikan bahwa FEV 1 / FVC berkurang (ya
biasanya> 0,75-0,80 pada orang dewasa,> 0,90 pada anak-anak 10 )
Kebalikan dari bronkodilator positif (BD)
tes * (lebih mungkin menjadi positif jika BD
obat ditahan sebelum tes: SABA
≥4 jam, LABA ≥15 jam)
Dewasa : peningkatan FEV 1 > 12% dan> 200 mL dari baseline, 10–15
menit setelah 200–400 mcg salbutamol (albuterol) atau setara (lebih besar
kepercayaan diri jika peningkatan> 15% dan> 400 mL).
Anak-anak : prediksi kenaikan FEV 1 > 12%
Variabilitas yang berlebihan dalam PEF dua kali sehari
lebih dari 2 minggu *
Dewasa : rata-rata variabilitas PEF harian harian> 10% **
Anak-anak : rata-rata variabilitas PEF harian harian> 13% **
Peningkatan fungsi paru yang signifikan setelahnya
4 minggu pengobatan anti-inflamasi
Dewasa : peningkatan FEV 1 sebesar> 12% dan> 200 mL (atau PEF † sebesar> 20%) dari
baseline setelah 4 minggu pengobatan, infeksi saluran pernapasan luar
Tes tantangan latihan positif *
Dewasa : penurunan FEV 1 > 10% dan> 200 mL dari baseline
Anak-anak : perkiraan penurunan FEV 1 dari> 12%, atau PEF> 15%
Tes tantangan bronkial positif
(biasanya hanya dilakukan pada orang dewasa)
Turunnya FEV 1 dari nilai dasar ≥20% dengan dosis standar metakolin
atau histamin, atau ≥15% dengan hiperventilasi standar, hipertonik
tantangan saline atau manitol
Variasi fungsi paru yang berlebihan
di antara kunjungan * (spesifisitas baik tetapi buruk
kepekaan)
Dewasa : variasi FEV 1 > 12% dan> 200 mL antara kunjungan, di luar
infeksi saluran pernapasan
Anak-anak : variasi dalam FEV 1 dari> 12% di FEV 1 atau> 15% di PEF † antara
kunjungan (mungkin termasuk infeksi pernafasan)
BD: bronkodilator (SABA atau LABA kerja cepat); FEV 1 : volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; ICS: kortikosteroid hirup; LABA: beta kerja panjang 2 -
agonis; PEF: aliran ekspirasi puncak (tertinggi dari tiga pembacaan); SABA: beta 2 -agonis short-acting . Lihat Kotak 1-4 (p .27) untuk mengetahui cara
memastikan diagnosis
pasien yang sudah menjalani pengobatan pengontrol.
* Tes ini dapat diulangi selama gejala atau di pagi hari. ** Variabilitas PEF harian harian dihitung dari PEF dua kali sehari sebagai ([hari
tertinggi dikurangi hari terendah] / rata-rata hari tertinggi dan terendah), rata-rata selama satu minggu. † Untuk PEF, gunakan pengukur yang sama setiap
kali, karena PEF dapat bervariasi
hingga 20% antara meter yang berbeda. Reversibilitas BD dapat hilang selama eksaserbasi parah atau infeksi virus, 11 dan pembatasan aliran udara dapat
terjadi
gigih dari waktu ke waktu. Jika reversibilitas tidak ada pada presentasi awal, langkah selanjutnya tergantung pada ketersediaan pengujian lain dan urgensi
pengujian
perlu perawatan. Dalam situasi klinis yang mendesak, pengobatan asma dapat dimulai dan pengujian diagnostik diatur dalam beberapa minggu ke depan
(Kotak 1-4, hlm. 27) , tetapi kondisi lain yang dapat menyerupai asma (Kotak 1-5) harus dipertimbangkan, dan diagnosis dipastikan sesegera mungkin.
Halaman 25
24
Mengapa penting untuk memastikan diagnosis asma?
Ini penting untuk menghindari perawatan yang tidak perlu atau perawatan yang berlebihan, dan untuk menghindari kehilangan
diagnosis penting lainnya. Di
orang dewasa dengan diagnosis asma dalam 5 tahun terakhir, sepertiganya tidak dapat dipastikan menderita asma setelah
berulang
pengujian selama 12 bulan dan penghentian pengobatan pengontrol secara bertahap. Diagnosis asma lebih kecil kemungkinannya
dikonfirmasi pada pasien yang tidak menjalani tes fungsi paru pada saat diagnosis awal. Beberapa pasien
(2%) memiliki kondisi kardiorespirasi serius yang salah didiagnosis sebagai asma. 12
Sejarah dan sejarah keluarga
Dimulainya gejala pernapasan pada masa kanak-kanak, riwayat rinitis alergi atau eksim, atau riwayat keluarga
asma atau alergi, meningkatkan kemungkinan gejala pernafasan disebabkan asma. Namun, fitur tersebut
tidak spesifik untuk asma dan tidak terlihat pada semua fenotipe asma. Pasien dengan rinitis alergi atau dermatitis atopik
harus ditanya secara khusus tentang gejala pernafasan.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada penderita asma seringkali normal. Kelainan yang paling sering terjadi adalah mengi saat ekspirasi
(rhonchi) pada auskultasi, tetapi ini mungkin tidak ada atau hanya terdengar pada ekspirasi paksa. Mengi juga mungkin tidak ada
selama eksaserbasi asma yang parah, karena aliran udara yang sangat berkurang (disebut 'silent chest'), tetapi pada saat-saat
seperti itu,
tanda-tanda fisik gagal napas biasanya muncul. Mengi juga bisa terdengar dengan laring yang diinduksi
obstruksi, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), infeksi saluran pernapasan, trakeomalasia, atau benda asing yang terhirup
tubuh. Berderak (krepitasi) dan mengi saat inspirasi bukanlah ciri asma. Pemeriksaan hidung bisa terlihat
tanda-tanda rinitis alergi atau poliposis hidung.
Pengujian fungsi paru-paru untuk mendokumentasikan batasan aliran udara ekspirasi variabel
Asma ditandai dengan batasan aliran udara ekspirasi yang bervariasi, yaitu fungsi paru ekspirasi bervariasi dari waktu ke waktu
besarnya, pada tingkat yang lebih besar daripada populasi sehat. Pada asma, fungsi paru-paru bisa berbeda-beda di antara
keduanya
normal dan sangat terhalang pada pasien yang sama. Asma yang tidak terkontrol dengan baik dikaitkan dengan variabilitas yang
lebih besar pada
fungsi paru-paru dibandingkan asma yang terkontrol dengan baik. 11
Pengujian fungsi paru harus dilakukan oleh operator yang terlatih dengan pemeliharaan yang baik dan terkalibrasi secara teratur
peralatan. 13 Volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV 1 ) dari spirometri lebih dapat diandalkan daripada aliran ekspirasi
puncak
(PEF). Jika PEF digunakan, meteran yang sama harus digunakan setiap saat, karena pengukuran dapat berbeda dari satu meter ke
meter lainnya
sampai 20%. 14
A dikurangi FEV 1 dapat ditemukan dengan banyak penyakit paru-paru lainnya (atau teknik spirometri miskin), tetapi rasio
berkurang dari
FEV 1 ke FVC (FEV 1 / FVC) dibandingkan dengan batas bawah normal menunjukkan keterbatasan aliran udara
ekspirasi. Banyak
spirometer sekarang mencakup nilai prediksi multi-etnis usia tertentu. 10
Dalam praktik klinis, setelah defek obstruktif telah dikonfirmasi, variasi dalam batasan aliran udara umumnya dinilai
dari variasi FEV 1 atau PEF. 'Variabilitas' mengacu pada perbaikan dan / atau kemunduran gejala dan fungsi paru.
Variabilitas yang berlebihan dapat diidentifikasi selama satu hari (diu r variabilitas nal), dari hari ke hari, dari kunjungan ke
kunjungan,
atau musiman, atau dari uji reversibilitas. 'Reversibility' (juga disebut 'responsiveness') 13 umumnya mengacu pada cepat
peningkatan FEV 1 (atau PEF), diukur dalam beberapa menit setelah menghirup bronkodilator kerja cepat seperti
200–400 mcg salbutamol, 15 atau lebih perbaikan berkelanjutan selama beberapa hari atau minggu setelah pengenalan efektif
perawatan pengontrol seperti ICS. 15
Pada pasien dengan gejala pernafasan yang khas, mendapatkan bukti variabilitas berlebihan dalam fungsi paru ekspirasi adalah
suatu
komponen penting dari diagnosis asma. Beberapa contoh spesifiknya adalah:
• Peningkatan fungsi paru setelah pemberian bronkodilator, atau setelah uji coba pengobatan pengontrol
• Penurunan fungsi paru setelah olahraga atau selama tes provokasi bronkus
• Variasi fungsi paru di luar kisaran normal bila diulangi dari waktu ke waktu, baik pada kunjungan terpisah, atau terus menerus
pemantauan di rumah setidaknya selama 1–2 minggu
Halaman 26
25
Kriteria khusus untuk menunjukkan variabilitas berlebihan dalam fungsi paru ekspirasi tercantum dalam Kotak 1-
2 (p.23 ). Penurunan
dalam fungsi paru-paru selama infeksi saluran pernapasan, yang biasa terlihat pada asma, tidak selalu menunjukkan bahwa
orang yang menderita asma, seperti yang juga dapat dilihat pada orang sehat atau orang dengan COPD.
Informasi tambahan tentang tes untuk diagnosis asma dapat ditemukan di Lampiran Bab 4.
Seberapa besar variasi aliran udara ekspirasi yang sesuai dengan asma?
Ada tumpang tindih dalam pembalikan bronkodilator dan ukuran variasi lain antara kesehatan dan penyakit. 16 Dalam a
pasien dengan gejala pernapasan, semakin besar variasi dalam fungsi paru-parunya, atau semakin banyak variasi berlebih
terlihat, semakin besar kemungkinan diagnosisnya adalah asma (Kotak 1-2, p .23 ). Umumnya pada orang dewasa dengan gejala
pernafasan
tipikal asma, peningkatan atau penurunan FEV 1 > 12% dan> 200 mL dari baseline, atau (jika spirometri tidak
tersedia) perubahan PEF minimal 20%, dianggap konsisten dengan asma.
Variabilitas PEF diurnal dihitung dari pembacaan dua kali sehari sebagai rata-rata persen amplitudo harian, yaitu ([Hari tertinggi
-
hari terendah] / rata-rata hari tertinggi dan terendah) x 100, maka rata-rata nilai setiap hari dihitung selama 1–2
minggu. Batas kepercayaan atas 95% variabilitas diurnal (rata-rata persen amplitudo) dari pembacaan dua kali sehari adalah 9%
dalam
dewasa sehat, 17 dan 12,3% pada anak sehat, 18 sehingga pada umumnya variabilitas diurnal> 10% untuk dewasa dan> 13% pada
anak-anak
dianggap berlebihan.
Jika FEV 1 berada dalam kisaran normal yang diprediksi saat pasien mengalami gejala, hal ini mengurangi kemungkinannya
gejalanya disebabkan asma. Namun, pasien yang FEV dasar 1 adalah> 80% diperkirakan dapat memiliki klinis
peningkatan penting dalam fungsi paru dengan pengobatan bronkodilator atau pengontrol. Rentang normal yang diprediksi
(terutama untuk
PEF) memiliki keterbatasan, jadi bacaan terbaik pasien ('personal best') direkomendasikan sebagai nilai 'normal' mereka.
Kapan batasan aliran udara variabel dapat didokumentasikan?
Jika memungkinkan, bukti pembatasan aliran udara variabel harus didokumentasikan sebelum pengobatan dimulai. Hal ini karena
variabilitas biasanya menurun dengan pengobatan karena fungsi paru-paru membaik. Selain itu, fungsi paru pun meningkat
setelahnya
memulai pengobatan pengontrol dapat membantu untuk memastikan diagnosis asma. Reversibilitas bronkodilator mungkin tidak
ada
antara gejala, selama infeksi virus atau jika pasien telah menggunakan beta 2 -agonis dalam beberapa jam sebelumnya; dan masuk
pada beberapa pasien, pembatasan aliran udara dapat menjadi menetap atau tidak dapat diubah seiring waktu.
Jika spirometri tidak tersedia, atau batasan aliran udara variabel tidak didokumentasikan, putuskan apakah akan menyelidiki
lebih lanjut atau memulai pengobatan pengontrol segera tergantung pada urgensi klinis dan akses ke tes lain. Kotak 1-4 (hlm. 27 )
menjelaskan cara memastikan diagnosis asma pada pasien yang sudah menjalani pengobatan pengontrol.
Tes lainnya
Tes provokasi bronkial
Salah satu pilihan untuk mendokumentasikan batasan aliran udara variabel adalah merujuk pasien untuk pemeriksaan provokasi
bronkial untuk menilai
hiperresponsif jalan napas. Agen tantangan termasuk metakolin inhalasi, histamin, olahraga, 19 eukapnik sukarela
hiperventilasi atau manitol yang dihirup. Tes ini cukup sensitif untuk diagnosis asma tetapi terbatas
kekhususan; 20,21 misalnya, hiperresponsif jalan napas terhadap metakolin yang dihirup telah dijelaskan pada pasien dengan
rinitis alergi, 22 fibrosis kistik, 23 displasia bronkopulmonalis 24 dan PPOK. 25 Artinya uji negatif pada a
pasien yang tidak menggunakan ICS dapat membantu menyingkirkan asma, tetapi tes positif tidak selalu berarti bahwa pasien
menderita asma -
pola gejala (Kotak 1-2, hlm. 23) dan gambaran klinis lainnya (Kotak 1-3, hlm.26) juga harus diperhitungkan.
Tes alergi
Kehadiran atopi meningkatkan kemungkinan pasien dengan gejala pernafasan menderita asma alergi, tetapi ini benar
tidak spesifik untuk asma juga tidak ada di semua fenotipe asma. Status atopik dapat diidentifikasi dengan uji tusuk kulit atau
dengan mengukur tingkat imunoglobulin E (sIgE) spesifik dalam serum. Pengujian tusuk kulit dengan lingkungan umum
alergen sederhana dan cepat untuk dilakukan dan, bila dilakukan oleh penguji berpengalaman dengan ekstrak standar
murah dan memiliki kepekaan tinggi. Pengukuran sIgE tidak lebih dapat diandalkan daripada tes kulit dan lebih mahal,
tetapi mungkin lebih disukai untuk pasien yang tidak kooperatif, mereka dengan penyakit kulit yang meluas, atau jika riwayat
menunjukkan adanya risiko
Halaman 27
26
anafilaksis. 26 Adanya tes kulit positif atau sIgE positif, bagaimanapun, tidak berarti bahwa alergen menyebabkan
gejala - relevansi pajanan alergen dan hubungannya dengan gejala harus dikonfirmasi oleh riwayat pasien.
Apakah oksida nitrat yang dihembuskan berperan dalam diagnosis asma?
Konsentrasi fraksional dari oksida nitrat yang dihembuskan (FeNO) sedikit terkait dengan tingkat sputum dan darah.
eosinofil. 27 FeNO belum terbukti berguna untuk mengesampingkan atau mengesampingkan diagnosis asma, sebagaimana
didefinisikan pada
hlm . 20. FeNO lebih tinggi pada asma yang ditandai dengan inflamasi saluran napas Tipe 2 28 tetapi juga meningkat pada non-
kondisi asma (misalnya bronkitis eosinofilik, atopi, rinitis alergi, eksim), dan tidak meningkat pada beberapa asma
fenotipe (misalnya asma neutrofil). FeNO lebih rendah pada perokok dan selama bronkokonstriksi 29 dan fase awal
respon alergi; 30 itu dapat meningkat atau menurun selama infeksi virus pernapasan. 29 Lihat Bab 3B, hal. 48 untuk
diskusi tentang FeNO dalam konteks keputusan tentang pengobatan asma awal.
KONFIRMASI DIAGNOSA ASMA PADA PASIEN YANG SUDAH MELAKUKAN PENGOBATAN PENGENDALI
Jika dasar diagnosis asma pasien belum pernah didokumentasikan, konfirmasi dengan pengujian obyektif
harus dicari. Banyak pasien (25-35%) dengan diagnosis asma dalam perawatan primer tidak dapat dipastikan menderita asma
asma. 12,31-34
Proses untuk memastikan diagnosis pada pasien yang sudah menggunakan pengobatan pengontrol tergantung pada gejala pasien
dan fungsi paru-paru (Kotak 1-3, hlm. 26). Pada beberapa pasien, ini mungkin termasuk uji coba dosis pengontrol yang lebih
rendah atau lebih tinggi
pengobatan. Jika diagnosis asma tidak dapat dipastikan, rujuk pasien untuk pemeriksaan ahli dan diagnosis. Untuk
beberapa pasien, mungkin perlu untuk menghentikan pengobatan pengontrol untuk memastikan diagnosis asma.
Prosesnya dijelaskan dalam Kotak 1-4, hlm . 27.
Kotak 1-3. Langkah-langkah untuk memastikan diagnosis asma pada pasien yang sudah menjalani pengobatan
pengontrol
Status terkini
Langkah-langkah untuk memastikan diagnosis asma
Variabel pernapasan
gejala dan variabel
pembatasan aliran udara
Diagnosis asma dipastikan. Kaji tingkat pengendalian asma (Kotak 2-2, p.35 ) dan kaji ulang
perlakuan pengontrol (Kotak 3-5, hlm .54 ).
Variabel pernapasan
gejala tetapi tidak
aliran udara variabel
keterbatasan
Ulangi spirometri setelah menahan BD (4 jam untuk SABA, 12 jam untuk ICS + LABA dua kali sehari, 24 jam.
untuk ICS + LABA sekali sehari) atau selama gejala. Periksa variabilitas antara kunjungan dari FEV awal 1 ,
dan reversibilitas bronkodilator. Jika masih normal, pertimbangkan diagnosis alternatif (Kotak 1-5, hlm .27 ).
Jika FEV 1 diperkirakan> 70% : pertimbangkan tes provokasi bronkus. Jika negatif, pertimbangkan untuk melangkah
pengobatan pengendali bawah (lihat Kotak 1-5) dan kaji ulang dalam 2-4 minggu
Jika FEV 1 <70% diperkirakan : pertimbangkan untuk meningkatkan perlakuan pengontrol selama 3 bulan (Kotak 3-5), lalu
menilai kembali gejala dan fungsi paru-paru. Jika tidak ada tanggapan, lanjutkan pengobatan sebelumnya dan rujuk
pasien untuk diagnosis dan investigasi
Sedikit pernapasan
gejala,
fungsi paru-paru normal,
dan tidak ada aliran udara variabel
keterbatasan
Ulangi uji reversibilitas BD lagi setelah menahan BD seperti di atas atau selama gejala. Jika normal,
pertimbangkan diagnosis alternatif (Kotak 1-5, h. 27 ).
Pertimbangkan untuk menghentikan perlakuan pengontrol (lihat Kotak 1-5):
• Jika gejala muncul dan fungsi paru menurun : asma dipastikan. Tingkatkan perawatan pengontrol
ke dosis efektif terendah sebelumnya.
• Jika tidak ada perubahan gejala atau fungsi paru pada langkah kontroler terendah : pertimbangkan untuk menghentikannya
kontroler, dan pantau pasien dengan cermat selama setidaknya 12 bulan (Kotak 3-7).
Sesak terus-menerus
nafas dan gigih
pembatasan aliran udara
Pertimbangkan untuk meningkatkan pengobatan pengontrol selama 3 bulan (Kotak 3-5, hlm . 54 ), kemudian kaji kembali
gejalanya
dan fungsi paru-paru. Jika tidak ada tanggapan, lanjutkan pengobatan sebelumnya dan rujuk pasien untuk diagnosis dan
penyelidikan. Pertimbangkan asma-COPD tumpang tindih (Bab 5, p .129) .
BD: bronkodilator; LABA: beta 2 -agonis kerja panjang; SABA: beta 2 -agonis short-acting .
Halaman 28
27
Kotak 1-4. Cara menghentikan pengobatan pengontrol untuk membantu memastikan diagnosis asma
1. PENILAIAN
• Dokumentasikan status pasien saat ini termasuk pengendalian asma (Kotak 2-2, hal.35 ) dan fungsi paru. Jika pasien sudah
faktor risiko eksaserbasi asma (Kotak 2-2B), jangan menghentikan pengobatan tanpa pengawasan ketat.
• Pilih waktu yang cocok (mis. Tidak ada infeksi saluran pernapasan, tidak pergi berlibur, tidak hamil).
• Sediakan rencana tindakan asma tertulis (Kotak 4-2, hlm .117 ) sehingga pasien tahu bagaimana mengenali dan menanggapinya
jika
gejala memburuk. Pastikan mereka memiliki cukup obat untuk melanjutkan dosis sebelumnya jika asma mereka memburuk.
2. SESUAIKAN
• Tunjukkan pada pasien cara mengurangi dosis ICS mereka sebesar 25-50%, atau hentikan pengontrol ekstra (misalnya LABA,
reseptor leukotrien).
antagonis) jika digunakan (Kotak 3-7, hlm .66 ). Jadwalkan kunjungan tinjauan selama 2–4 minggu.
3. TINJAU RESPONS
• Ulangi penilaian kontrol asma dan tes fungsi paru dalam 2-4 minggu (Kotak 1-2, hlm .23 ).
• Jika gejala meningkat dan batasan aliran udara variabel dipastikan setelah menghentikan pengobatan, diagnosis dari
asma dipastikan. Dosis pengontrol harus dikembalikan ke dosis efektif terendah sebelumnya.
• Jika, setelah turun ke pengobatan pengontrol dosis rendah, gejala tidak memburuk dan masih tidak ada bukti
keterbatasan aliran udara variabel, pertimbangkan untuk menghentikan pengobatan pengontrol dan mengulangi penilaian kontrol
asma dan paru-paru
tes fungsi dalam 2-3 minggu, tetapi ikuti pasien setidaknya selama 12 bulan
PERBEDAAN DIAGNOSA
Diagnosis banding pada pasien dengan dugaan asma bervariasi menurut usianya (Kotak 1-5). Salah satu alternatif ini
diagnosis juga dapat ditemukan bersamaan dengan asma.
Kotak 1-5. Diagnosis banding asma pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11 tahun
Usia
Gejala
Kondisi
6–11
tahun
Bersin, gatal, hidung tersumbat, membersihkan tenggorokan
Sindroma batuk saluran napas atas kronis
Gejala tiba-tiba, mengi unilateral
Benda asing yang terhirup
Infeksi berulang, batuk produktif
Bronkiektasis
Infeksi berulang, batuk produktif, sinusitis
Tardive ciliary primer
Murmur jantung
Penyakit jantung bawaan
Persalinan prematur, gejala sejak lahir
Displasia bronkopulmonalis
Batuk berlebihan dan produksi lendir, gastrointestinal
gejala
Fibrosis kistik
(lanjutan halaman berikutnya)
Halaman 29
28
Kotak 1-5 (lanjutan). Diagnosis banding asma pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11 tahun
Usia
Gejala
Kondisi
12–39
tahun
Bersin, gatal, hidung tersumbat, membersihkan tenggorokan
Sindroma batuk saluran napas atas kronis
Dispnea, mengi inspirasi (stridor)
Obstruksi laring yang dapat diinduksi
Pusing, paresthesia, mendesah
Hiperventilasi, gangguan pernapasan
Batuk produktif, infeksi berulang
Bronkiektasis
Batuk dan produksi lendir berlebihan
Fibrosis kistik
Murmur jantung
Sesak napas, riwayat keluarga emfisema dini
Defisiensi alfa 1- antitripsin
Gejala timbul secara tiba-tiba
Benda asing yang terhirup
40+
tahun
Dispnea, mengi inspirasi (stridor)
Obstruksi laring yang dapat diinduksi
Pusing, paresthesia, mendesah
Hiperventilasi, gangguan pernapasan
Batuk, dahak, dispnea saat beraktivitas, merokok atau berbahaya
paparan
COPD *
Batuk produktif, infeksi berulang
Bronkiektasis
Dispnea dengan aktivitas, gejala nokturnal
Gagal jantung
Pengobatan dengan penghambat angiotensin converting enzyme (ACE)
Batuk terkait pengobatan
Dispnea dengan aktivitas fisik, batuk non produktif, jari tabuh
Penyakit paru parenkim
Dispnea tiba-tiba, nyeri dada
Emboli paru
Dispnea, tidak responsif terhadap bronkodilator
Obstruksi jalan nafas sentral
Semua
usia
Batuk kronis, hemoptisis, dispnea; dan / atau kelelahan, demam, (malam)
berkeringat, anoreksia, penurunan berat badan
Tuberkulosis
* Untuk detail lebih lanjut, lihat Bab 5 (p .129) . Salah satu kondisi di atas juga dapat menyebabkan gejala pernapasan pada pasien dengan asma yang
dikonfirmasi.
CARA MEMBUAT DIAGNOSA ASMA DI KONTEKS LAINNYA
Pasien yang datang dengan batuk non produktif persisten sebagai satu-satunya gejala pernapasan
Diagnosis yang harus dipertimbangkan adalah sindrom batuk saluran napas atas kronis (sering disebut 'postnasal drip'), batuk
yang disebabkan oleh
Penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE), refluks gastroesofagus, sinusitis kronis, dan laring yang dapat diinduksi
halangan. 35,36 Pasien dengan apa yang disebut 'asma varian batuk' memiliki batuk terus-menerus sebagai gejala utama atau satu-
satunya,
terkait dengan hiperresponsif jalan napas. Seringkali lebih bermasalah di malam hari. Fungsi paru-paru mungkin normal, dan
untuk
pada pasien ini, dokumentasi variabilitas fungsi paru (Kotak 1-2, hlm. 23) adalah penting. 37 Asma varian batuk harus
dibedakan dengan bronkitis eosinofilik di mana pasien mengalami batuk dan eosinofilia dahak tetapi spirometri normal
dan respon jalan napas. 37
Asma akibat kerja dan asma akibat kerja
Asma yang didapat di tempat kerja sering kali terlewatkan. Asma dapat diinduksi atau (lebih umum) diperburuk oleh
paparan alergen atau agen pemeka lainnya di tempat kerja, atau kadang-kadang dari paparan tunggal yang masif. Pekerjaan
rinitis dapat mendahului asma hingga satu tahun dan diagnosis dini sangat penting, karena keterpaparan yang persisten dikaitkan
dengan
hasil yang lebih buruk. 38
Diperkirakan 5-20% kasus baru asma onset dewasa dapat dikaitkan dengan paparan pekerjaan. 38 Onset dewasa
asma membutuhkan penyelidikan sistematis tentang riwayat pekerjaan dan eksposur, termasuk hobi. 39 Menanyakan pasien
apakah
gejala mereka membaik saat mereka tidak bekerja (akhir pekan atau liburan) merupakan pertanyaan saringan penting. 40 Itu
penting untuk memastikan diagnosis asma akibat kerja secara objektif karena dapat menyebabkan pasien mengganti asma
tersebut
pekerjaan, yang mungkin memiliki implikasi hukum dan sosial ekonomi. Rujukan spesialis biasanya diperlukan, dan sering
Halaman 30
29
Pemantauan PEF di dalam dan di luar tempat kerja sering digunakan untuk membantu memastikan diagnosis. Informasi lebih
lanjut tentang
asma kerja ditemukan di Bab 3 (p. 91) dan dalam pedoman khusus. 38
Atlet
Diagnosis asma pada atlit harus dipastikan dengan tes fungsi paru, biasanya dengan provokasi bronkus
pengujian. 19 Kondisi yang mungkin mirip atau berhubungan dengan asma, seperti rinitis, gangguan laring (mis.
obstruksi laring 36 ), gangguan pernapasan, kondisi jantung dan latihan berlebihan, harus disingkirkan. 41
Wanita hamil
Wanita hamil dan wanita yang merencanakan kehamilan harus ditanyai apakah mereka menderita asma sehingga sesuai
nasihat tentang manajemen asma dan pengobatan dapat diberikan (lihat Bab 3: Mengelola asma secara khusus
populasi atau pengaturan , hal .89) . 42 Jika konfirmasi objektif dari diagnosis diperlukan, itu tidak akan disarankan untuk
dilakukan
keluar tes provokasi bronkial atau untuk menghentikan pengobatan pengontrol sampai setelah melahirkan.
Orang tua
Asma sering tidak terdiagnosis pada orang tua, 43 karena persepsi yang buruk tentang pembatasan aliran udara; penerimaan
dispnea sebagai
menjadi 'normal' di usia tua; kurang kebugaran; dan mengurangi aktivitas fisik. Adanya penyakit komorbiditas juga
memperumit diagnosis. Dalam survei berbasis populasi yang besar terhadap pasien asma yang berusia lebih dari 65 tahun, faktor
terkait
dengan riwayat rawat inap asma termasuk diagnosis bersama PPOK, penyakit arteri koroner, depresi, diabetes
mellitus, dan kesulitan mengakses pengobatan atau perawatan klinis karena biaya. 44 Gejala mengi, sesak napas
dan batuk yang semakin parah saat berolahraga atau pada malam hari juga dapat disebabkan oleh penyakit kardiovaskular atau
gagal ventrikel kiri,
yang umum dalam kelompok usia ini. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat, dikombinasikan dengan elektrokardiogram
dan rontgen dada, akan membantu dalam diagnosis. 45 Pengukuran polipeptida natriuretik plasma otak (BNP) dan
penilaian fungsi jantung dengan ekokardiografi juga dapat membantu. 46 Pada orang tua dengan riwayat merokok atau
paparan bahan bakar biomassa, PPOK dan asma tumpang tindih dan PPOK (asma-PPOK tumpang tindih) harus dipertimbangkan
(Bab 5, hlm .129) .
Perokok dan mantan perokok
Asma dan COPD mungkin sulit dibedakan dalam praktek klinis, terutama pada pasien yang lebih tua dan perokok dan mantan
perokok, dan kondisi ini mungkin tumpang tindih (asma-COPD tumpang tindih). The Strategi Global untuk Diagnosa,
Manajemen
dan Pencegahan COPD (GOLD) 47 mendefinisikan COPD berdasarkan gejala pernapasan kronis, paparan risiko
faktor seperti merokok, dan pasca-bronkodilator FEV 1 / FVC <0,7. Kebalikan bronkodilator yang penting secara klinis (> 12%
dan> 200 mL) sering ditemukan pada PPOK. 48 Kapasitas difusi yang rendah lebih sering terjadi pada PPOK daripada
asma. Sejarah dan
pola gejala dan catatan masa lalu dapat membantu membedakan pasien ini dari mereka yang menderita asma yang sudah
berlangsung lama
telah mengembangkan pembatasan aliran udara yang persisten (lihat Bab 5, p .129 ). Ketidakpastian dalam diagnosis harus segera
terjadi
rujukan untuk penyelidikan khusus dan rekomendasi pengobatan, karena pasien asma-PPOK tumpang tindih
hasil yang lebih buruk dibandingkan dengan asma atau COPD saja. 49
Pasien obesitas
Sementara asma lebih sering terjadi pada orang gemuk daripada orang non-obesitas, 50 gejala pernapasan yang terkait dengan
obesitas bisa terjadi
meniru asma. Pada pasien obesitas dengan dispnea saat aktivitas, penting untuk memastikan diagnosis asma dengan
pengukuran obyektif dari batasan aliran udara variabel. Satu studi menemukan bahwa pasien non-obesitas juga cenderung
mengalami obesitas
didiagnosis berlebihan dengan asma sebagai pasien obesitas (sekitar 30% di setiap kelompok). 31 Studi lain menemukan over- dan
under-diagnosis asma pada pasien obesitas. 51
Pengaturan sumber daya rendah
Komunitas dengan sumber daya terbatas tidak hanya ditemukan di negara berpenghasilan rendah dan menengah, tetapi juga di
negara berpenghasilan tinggi
negara. Di rangkaian sumber daya rendah, diagnosis gejala pernapasan dimulai dengan berdasarkan gejala atau sindromik
HAK CIPTA bahan-DO NOT COPY ATAU MENDISTRIBUSIKAN
Halaman 31
30
pendekatan. Pertanyaan tentang durasi gejala dan tentang demam, menggigil, berkeringat, penurunan berat badan, nyeri saat
bernapas dan
hemoptisis membantu membedakan infeksi saluran pernafasan kronis seperti tuberkulosis, HIV / AIDS dan parasit atau jamur
paru
penyakit asma dan PPOK. 9,52
Batasan aliran udara variabel dapat dikonfirmasi dengan menggunakan meter PEF; ini telah diusulkan oleh Kesehatan Dunia
Organisasi sebagai alat esensial dalam Paket Intervensi Penyakit Tidak Menular Esensial. 53
Di rangkaian sumber daya yang rendah, dokumentasi gejala dan PEF sebelum dan sesudah uji coba terapeutik dengan SABA
sesuai kebutuhan
dan ICS reguler, seringkali bersamaan dengan kortikosteroid oral selama 1 minggu, dapat membantu untuk memastikan diagnosis
asma.
sebelum pengobatan jangka panjang dimulai. 54
Di negara berpenghasilan rendah dan menengah, perbandingan antara prevalensi gejala asma dan gejala dokter
Diagnosis asma di kalangan remaja dan dewasa muda menunjukkan bahwa, pada tingkat populasi, sebanyak 50%
kasus mungkin tidak terdiagnosis. 55,56 Dalam review baru-baru ini, telah dilaporkan bahwa, di antara dokter yang bekerja di
perawatan primer
pelayanan kesehatan, ketepatan diagnosis asma masih jauh dari ideal, bervariasi dari 54% under-diagnosis sampai 34%
diagnosis berlebihan. 57 Kemiskinan umumnya dikaitkan dengan spirometri restriktif, jadi jika memungkinkan, baik FEV 1 dan
FVC
harus dicatat. 58 Pengamatan ini menunjukkan betapa pentingnya membangun kapasitas dokter perawatan primer
untuk diagnosis dan manajemen asma.
Halaman 32
Bab 2.
Penilaian
asma
Halaman 33
32
2. Penilaian asma
POIN PENTING
Tentang pengendalian dan keparahan asma
• Tingkat pengendalian asma adalah sejauh mana ciri-ciri asma dapat diamati pada pasien, atau
telah dikurangi atau dihilangkan dengan pengobatan.
• Kontrol asma dinilai dalam dua domain: kontrol gejala dan risiko hasil buruk di masa depan . Gejala yang buruk
kontrol memberatkan pasien dan meningkatkan risiko eksaserbasi, tetapi pasien dengan asma yang tampaknya ringan,
yaitu dengan sedikit atau tanpa gejala, masih bisa mengalami eksaserbasi yang parah.
• Tingkat keparahan asma dinilai secara retrospektif, setelah setidaknya 2-3 bulan pengobatan, dari tingkat pengobatan
diperlukan untuk mengontrol gejala dan eksaserbasi. Penting untuk membedakan antara asma berat dan asma
yang tidak terkontrol, misalnya karena teknik inhaler yang salah dan / atau kepatuhan yang buruk.
Bagaimana menilai pasien asma
• Menilai pengendalian gejala dari frekuensi gejala asma siang dan malam hari dan penggunaan SABA, dan dari
batasan aktivitas. Alat kontrol gejala termasuk Tes Kontrol Asma dan Kuesioner Kontrol Asma.
• Kaji risiko masa depan pasien untuk eksaserbasi, bahkan ketika pengendalian gejalanya baik. Faktor risiko untuk
eksaserbasi yang tidak bergantung pada pengendalian gejala termasuk riwayat eksaserbasi ≥1 pada tahun sebelumnya,
masalah sosial ekonomi, kepatuhan yang buruk, teknik inhaler yang salah, fungsi paru-paru rendah, merokok, dan darah
eosinofilia.
• Juga kaji faktor risiko untuk keterbatasan aliran udara yang terus-menerus dan efek samping pengobatan, masalah pengobatan
seperti
teknik dan kepatuhan penghirup, serta penyakit penyerta, dan tanyakan pasien tentang tujuan asma mereka
• Setelah diagnosis asma ditegakkan, fungsi paru paling berguna sebagai indikator risiko di masa mendatang. Itu harus
dicatat saat diagnosis, 3-6 bulan setelah memulai pengobatan, dan secara berkala setelahnya.
• Selidiki lebih lanjut jika hanya ada sedikit gejala tetapi gangguan fungsi paru, atau gejala yang sering muncul dan fungsi paru
yang baik.
GAMBARAN
Untuk setiap pasien, penilaian asma harus mencakup penilaian kontrol asma (baik kontrol gejala maupun
risiko masa depan hasil yang merugikan), masalah pengobatan terutama teknik dan kepatuhan inhalasi, dan komorbiditas apa pun
yang dapat berkontribusi pada beban gejala dan kualitas hidup yang buruk (Kotak 2-1, p33) . Fungsi paru-paru, terutama karena
dipaksa
volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV 1 ) sebagai persentase yang diprediksi, merupakan bagian penting dari penilaian risiko di
masa depan.
Apa yang dimaksud dengan 'pengendalian asma'?
Tingkat pengendalian asma adalah sejauh mana manifestasi asma dapat diamati pada pasien, atau
telah dikurangi atau dihilangkan dengan pengobatan. 17,59 Ini ditentukan oleh interaksi antara latar belakang genetik pasien,
proses penyakit yang mendasari, pengobatan yang mereka jalani, lingkungan, dan faktor psikososial. 59
Kontrol asma memiliki dua domain: kontrol gejala (sebelumnya disebut 'kontrol klinis saat ini') dan risiko merugikan di masa
depan
hasil akhir (Kotak 2-2, hlm. 35) . Keduanya harus selalu dinilai. Fungsi paru-paru merupakan bagian penting dari penilaian
risiko masa depan; itu harus diukur pada awal pengobatan, setelah 3-6 bulan pengobatan (untuk mengidentifikasi pasien
personal best), dan secara berkala untuk penilaian risiko yang berkelanjutan.
Bagaimana menggambarkan pengendalian asma pasien
Pengendalian asma harus dijelaskan dalam pengertian pengendalian gejala dan domain risiko di masa depan, misalnya:
Nona X memiliki pengendalian gejala asma yang baik, tetapi dia berisiko tinggi mengalami eksaserbasi di masa depan karena
dia
eksaserbasi parah dalam setahun terakhir.
Tuan Y memiliki kontrol gejala asma yang buruk. Ia juga memiliki beberapa faktor risiko tambahan untuk eksaserbasi di masa
depan termasuk rendah
fungsi paru-paru, merokok saat ini, dan kepatuhan pengobatan yang buruk.
Halaman 34
2. Penilaian asma
33
Apa arti istilah 'pengendalian asma' bagi pasien?
Banyak penelitian menjelaskan ketidaksesuaian antara penilaian pasien dan penyedia layanan kesehatan tentang tingkat pasien
pengendalian asma. Ini tidak berarti bahwa pasien 'melebih-lebihkan' tingkat kontrol mereka atau 'di bawah perkiraan' nya
tingkat keparahan, tetapi pasien memahami dan menggunakan kata 'kontrol' secara berbeda dari profesional kesehatan, misalnya
berdasarkan bagaimana
gejala mereka cepat sembuh saat mereka minum obat pereda. 59,60 Jika istilah 'kontrol asma' digunakan dengan pasien,
artinya harus selalu dijelaskan.
Kotak 2-1. Penilaian asma pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak 6-11 tahun
1. Kaji pengendalian asma = pengendalian gejala dan risiko hasil buruk di masa depan
• Kaji pengendalian gejala selama 4 minggu terakhir (Kotak 2-2A)
• Identifikasi faktor risiko lain untuk eksaserbasi, pembatasan aliran udara yang terus-menerus, atau efek samping (Kotak 2-2B)
• Ukur fungsi paru saat diagnosis / mulai pengobatan, 3–6 bulan setelah memulai pengobatan pengontrol, lalu
secara berkala, misalnya setidaknya sekali setiap 1–2 tahun, tetapi lebih sering pada pasien berisiko dan mereka dengan asma
berat.
2. Kaji masalah pengobatan
• Dokumentasikan langkah perawatan pasien saat ini (Kotak 3-5, hlm .54 )
• Perhatikan teknik inhaler, nilai kepatuhan dan efek samping
• Periksa apakah pasien memiliki rencana tindakan asma tertulis
• Tanyakan tentang sikap dan tujuan pasien untuk asma dan pengobatannya
3. Kaji penyakit penyerta
• Rinitis, rinosinusitis, gastroesophageal reflux, obesitas, obstructive sleep apnea, depresi dan kecemasan dapat
berkontribusi pada gejala dan kualitas hidup yang buruk, dan terkadang pada pengendalian asma yang buruk
MENILAI PENGENDALIAN GEJALA ASMA
Gejala asma seperti mengi, dada sesak, sesak napas dan batuk biasanya bervariasi dalam frekuensi dan
intensitas, dan berkontribusi pada beban asma bagi pasien. Kontrol gejala yang buruk juga sangat terkait dengan
peningkatan risiko eksaserbasi asma. 61-63
Pengendalian gejala asma harus dinilai di setiap kesempatan, termasuk selama peresepan atau pengeluaran rutin.
Pertanyaan terarah itu penting, karena frekuensi atau tingkat keparahan gejala yang dianggap pasien tidak dapat diterima atau
mengganggu mungkin berbeda dari rekomendasi saat ini tentang tujuan pengobatan asma, dan berbeda dari satu pasien ke pasien
lainnya
sabar. Misalnya, meski memiliki fungsi paru-paru yang rendah, orang dengan gaya hidup yang tidak banyak bergerak mungkin
tidak mengalaminya
gejala yang mengganggu dan mungkin tampak memiliki pengendalian gejala yang baik.
Untuk menilai pengendalian gejala (Kotak 2-2A) tanyakan tentang hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir: frekuensi gejala
asma
(hari per minggu), setiap malam terbangun karena asma atau keterbatasan aktivitas, dan frekuensi beta 2 -agonis kerja pendek
(SABA) penggunaan pereda untuk menghilangkan gejala. Secara umum, jangan menyertakan pereda yang diminum sebelum
berolahraga, karena ini sering terjadi
biasa. Pandangan kami saat ini adalah bahwa frekuensi ICS-formoterol yang diperlukan tidak boleh dimasukkan dalam penilaian
pengendalian gejala, terutama untuk pasien yang tidak menggunakan ICS pemeliharaan, karena menyediakan terapi pengontrol
pasien.
Data selanjutnya ditunggu, dan masalah ini akan ditinjau kembali tahun depan.
Alat pengontrol gejala asma untuk orang dewasa dan remaja
Alat skrining sederhana : ini dapat digunakan dalam perawatan primer untuk dengan cepat mengidentifikasi pasien yang
membutuhkan lebih rinci
penilaian. Contohnya termasuk alat kendali gejala GINA berbasis konsensus (Bagian A, Kotak 2-2A). Klasifikasi ini
berkorelasi dengan penilaian yang dibuat dengan menggunakan skor kontrol asma numerik. 64,65 Dapat digunakan, bersama
dengan risiko
penilaian (Kotak 2-2B), untuk memandu keputusan pengobatan (Kotak 3-5, hlm.54 ). Contoh lainnya adalah Asma Perawatan
Primer
Control Screening Tool (PACS), 66 dan Tes Asma 30 detik, yang juga termasuk waktu libur kerja / sekolah. 67
Halaman 35
34
2. Penilaian asma
Alat kontrol gejala kategoris : contohnya termasuk 'Royal College of Physicians (RCP) Three berbasis konsensus
Alat pertanyaan, 68 yang menanyakan tentang kesulitan tidur, gejala siang hari dan keterbatasan aktivitas akibat asma di
bulan sebelumnya. Contoh lainnya adalah alat APGAR Asma yang mencakup kontrol asma lengkap bagi pasien
penilaian yang mencakup 5 domain: batasan aktivitas, frekuensi gejala siang dan malam hari (berdasarkan kriteria AS untuk
frekuensi bangun malam), pemicu, kepatuhan, dan respons yang dirasakan pasien terhadap pengobatan. Penilaian ini terkait
ke algoritme perawatan untuk mengidentifikasi masalah dan menyesuaikan perawatan ke atas atau ke bawah. Sebuah penelitian
di AS menunjukkan hal itu
pengenalan alat APGAR Asma untuk pasien berusia 5-45 dalam perawatan primer meningkatkan tingkat pengendalian asma;
mengurangi perawatan mendesak terkait asma, dan kunjungan rumah sakit; dan peningkatan kepatuhan praktik terhadap
manajemen asma
pedoman. 69
Alat 'kontrol asma' numerik : alat ini memberikan skor dan titik potong untuk membedakan berbagai tingkat gejala
kontrol, divalidasi terhadap penilaian penyedia layanan kesehatan. Banyak terjemahan tersedia. Skor ini mungkin berguna
untuk menilai kemajuan pasien; mereka biasanya digunakan dalam penelitian klinis, tetapi mungkin tunduk pada batasan hak
cipta.
Alat kontrol asma numerik lebih sensitif terhadap perubahan dalam pengendalian gejala daripada alat kategorikal. 64
Contoh alat kontrol asma numerik untuk menilai pengendalian gejala adalah:
• Asma Control Questionnaire (ACQ) : 70,71 Skor berkisar dari 0–6 (semakin tinggi semakin buruk). Skor 0,0-0,75 adalah
diklasifikasikan sebagai asma yang terkontrol dengan baik; 0,75–1,5 sebagai 'zona abu-abu'; dan> 1,5 sebagai asma yang tidak
terkontrol dengan baik. ACQ
skor dihitung sebagai rata-rata dari 5, 6 atau 7 item: semua versi ACQ mencakup lima pertanyaan gejala;
ACQ-6 mencakup penggunaan pereda; dan pada ACQ-7, skor untuk pra-bronkodilator FEV 1 dirata-ratakan dengan gejala dan
barang pereda. Perbedaan minimal penting secara klinis adalah 0,5. 72
• Tes Pengendalian Asma (ACT) : 65,73,74 Skor berkisar dari 5-25 (semakin tinggi semakin baik). Skor 20-25 diklasifikasikan
sebagai
asma yang terkontrol dengan baik; 16–19 sebagai tidak terkontrol dengan baik; dan 5–15 sebagai asma yang sangat tidak
terkontrol. Tindakan
mencakup empat pertanyaan gejala / pereda ditambah tingkat kontrol yang dinilai sendiri oleh pasien. Minimal secara klinis
perbedaan penting adalah 3 poin. 74
Ketika sistem yang berbeda digunakan untuk menilai pengendalian gejala asma, hasilnya berkorelasi secara luas satu sama lain,
tetapi tidak identik. Gejala pernapasan mungkin tidak spesifik jadi, saat menilai perubahan dalam kontrol gejala, itu benar
penting untuk mengklarifikasi bahwa gejala tersebut disebabkan oleh asma.
Alat pengontrol gejala asma untuk anak usia 6-11 tahun
Pada anak-anak, seperti pada orang dewasa, penilaian pengendalian gejala asma didasarkan pada gejala, batasan aktivitas dan
penggunaan
obat penyelamat. Tinjauan yang cermat tentang dampak asma pada aktivitas sehari-hari anak, termasuk olahraga, bermain, dan
sosial
kehidupan, dan ketidakhadiran di sekolah, adalah penting. Banyak anak dengan asma yang tidak terkontrol menghindari olahraga
berat
asma mereka mungkin tampak terkontrol dengan baik. Hal ini dapat menyebabkan kebugaran yang buruk dan risiko obesitas
yang lebih tinggi.
Anak-anak sangat bervariasi dalam tingkat keterbatasan aliran udara yang diamati sebelum mereka mengeluhkan dispnea atau
menggunakannya
terapi pereda, dan penurunan fungsi paru yang nyata sering terlihat sebelum diketahui oleh orang tua. Orang tua mungkin
laporkan mudah tersinggung, kelelahan, dan perubahan mood pada anak mereka sebagai masalah utama saat asma anak tidak
dikendalikan. Orang tua memiliki periode mengingat yang lebih lama daripada anak-anak, yang mungkin mengingat hanya
beberapa hari terakhir; oleh karena itu, memang demikian
penting untuk memasukkan informasi orang tua dan anak ketika tingkat pengendalian gejala sedang dinilai.
Beberapa skor kontrol asma numerik telah dikembangkan untuk anak-anak. Ini termasuk:
• Tes Pengendalian Asma Anak (c-ACT) 75 dengan bagian terpisah untuk diselesaikan orang tua dan anak
• Kuesioner Kontrol Asma (ACQ) 76,77
Beberapa skor kontrol asma untuk anak-anak termasuk eksaserbasi dengan gejala. Ini termasuk:
• Tes Kontrol Pernapasan dan Asma pada Anak (TRACK) 78-80
• Indeks Keparahan Asma Komposit (CASI) 81
Hasil dari berbagai tes ini berhubungan satu sama lain sampai batas tertentu dan dengan klasifikasi gejala GINA
kontrol. Kotak 2-3 memberikan rincian lebih lanjut tentang penilaian pengendalian asma pada anak-anak.
Halaman 36
2. Penilaian asma
35
Kotak 2-2. Penilaian GINA untuk pengendalian asma pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11 tahun
A. Pengendalian gejala asma
Tingkat pengendalian gejala asma
Dalam 4 minggu terakhir, apakah pasien pernah :
Baik
dikendalikan
Sebagian
dikendalikan
Tidak terkontrol
• Gejala asma siang hari lebih dari dua kali / minggu?
Ya □ Tidak □
Tidak ada
ini
1–2
ini
3–4
ini
• Apakah setiap malam terbangun karena asma?
Ya □ Tidak □
• Pereda SABA untuk gejala lebih dari dua kali / minggu? * Ya □ Tidak □
• Adakah batasan aktivitas karena asma?
Ya □ Tidak □
B. Faktor risiko hasil asma yang buruk
Kaji faktor risiko saat diagnosis dan secara berkala, terutama untuk pasien yang mengalami eksaserbasi.
Ukur FEV 1 saat memulai pengobatan, setelah 3-6 bulan pengobatan pengontrol untuk mencatat paru-paru terbaik pribadi pasien
berfungsi, kemudian secara berkala untuk penilaian risiko yang berkelanjutan.
Memiliki gejala asma yang tidak terkontrol merupakan faktor risiko penting untuk eksaserbasi . 82
Faktor risiko tambahan yang berpotensi dapat dimodifikasi untuk flare-up (eksaserbasi) , bahkan pada pasien
dengan sedikit gejala † meliputi :
• Pengobatan : penggunaan SABA tinggi 83 (dengan peningkatan mortalitas jika> 1 x 200 dosis tabung / bulan 84 );
ICS yang tidak memadai: tidak diresepkan ICS; kepatuhan yang buruk; 85 teknik inhaler salah 86
• Komorbiditas : obesitas; 87,88 rinosinusitis kronis; 88,89 GERD; 88 alergi makanan dikonfirmasi; 90
kehamilan 91
• Eksposur : merokok; 92 paparan alergen jika peka; 92 polusi udara. 93-95
• Konteks : masalah psikologis atau sosial ekonomi utama 96
• Fungsi paru : FEV 1 rendah , terutama prediksi <60% 92,97 ; reversibilitas BD tinggi 88,98,99
• Tes lain pada pasien dengan peradangan tipe 2: eosinofil darah; 88,98,100 ; peningkatan FeNO
(pada orang dewasa dengan asma alergi yang memakai ICS) 101
Faktor risiko independen utama lainnya untuk flare-up (eksaserbasi)
• Pernah diintubasi atau di unit perawatan intensif untuk asma 102
• ≥1 eksaserbasi parah dalam 12 bulan terakhir 103.104
Memiliki salah satu
faktor risiko tersebut
meningkatkan
risiko pasien
eksaserbasi
bahkan jika mereka memiliki sedikit
gejala asma
Faktor risiko untuk mengembangkan batasan aliran udara yang terus-menerus
• Riwayat: kelahiran prematur, berat badan lahir rendah, dan berat badan bayi lebih besar; 105 hipersekresi lendir kronis 106.107
• Pengobatan: kurangnya pengobatan ICS 108
• Paparan: asap tembakau; 106 bahan kimia berbahaya; eksposur pekerjaan 38
• Pemeriksaan penunjang: FEV awal rendah 1 ; 107 sputum atau eosinofilia darah 107
Faktor risiko untuk efek samping pengobatan
• Sistemik: OCS sering; jangka panjang, dosis tinggi dan / atau ICS kuat; juga mengonsumsi inhibitor P450 109
• Lokal: ICS dosis tinggi atau kuat; 109.110 teknik inhaler yang buruk 111
BD: bronkodilator; FEV 1 : volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; ICS: kortikosteroid hirup; OCS: kortikosteroid oral; Penghambat P450: sitokrom P450
inhibitor seperti ritonavir, ketoconazole, itraconazole; SABA: beta 2 -agonis short-acting . * Berdasarkan SABA (pereda ICS-formoterol sesuai kebutuhan,
tidak
termasuk); tidak termasuk pereda yang diminum sebelum berolahraga. Untuk anak-anak 6–11 tahun, lihat juga Kotak 2-3, hlm .36. Lihat Kotak 3-8, hlm.
67 untuk pengurangan risiko khusus
strategi. † Faktor risiko 'independen' adalah faktor yang signifikan setelah penyesuaian untuk tingkat pengendalian gejala.
Halaman 37
36
2. Penilaian asma
Kotak 2-3. Pertanyaan khusus untuk penilaian asma pada anak 6-11 tahun
Pengendalian gejala asma
Gejala hari
Tanyakan: Seberapa sering anak mengalami batuk, mengi, dispnea atau napas berat (berapa kali
per minggu atau hari)? Apa yang memicu gejalanya? Bagaimana penanganannya?
Gejala malam
Batuk, bangun, lelah di siang hari? (Jika satu-satunya gejala adalah batuk, pertimbangkan gejala lain
diagnosis seperti rinitis atau penyakit gastroesophageal reflux).
Penggunaan pereda
Seberapa sering obat pereda digunakan? (periksa tanggal inhaler atau resep terakhir) Bedakan
antara penggunaan sebelum latihan (olahraga) dan penggunaan untuk menghilangkan gejala.
Tingkat aktivitas
Olah raga / hobi / minat apa yang dimiliki anak, di sekolah dan di waktu senggangnya? Bagaimana
tingkat aktivitas anak dibandingkan dengan teman atau saudara mereka? Berapa hari anak tersebut absen
sekolah? Cobalah untuk mendapatkan gambaran yang akurat tentang hari anak dari anak tanpa gangguan dari
orang tua / pengasuh.
Faktor risiko untuk hasil yang merugikan
Eksaserbasi
Tanyakan: Bagaimana infeksi virus mempengaruhi asma anak? Apakah gejala mengganggu sekolah atau olahraga?
Berapa lama gejalanya bertahan? Berapa banyak episode telah terjadi sejak pemeriksaan medis terakhir mereka
ulasan? Adakah kunjungan ke dokter / gawat darurat yang mendesak? Apakah ada rencana aksi tertulis? Risiko
Faktor eksaserbasi meliputi riwayat eksaserbasi, kontrol gejala yang buruk, kepatuhan yang buruk
dan kemiskinan, 104 dan pemulihan bronkodilator persisten bahkan jika anak memiliki sedikit gejala. 99
Fungsi paru-paru
Periksa kurva dan teknik. Fokus utama adalah pada rasio FEV 1 dan FEV 1 / FVC. Plot nilai-nilai ini sebagai
persen diprediksi akan melihat tren dari waktu ke waktu.
Efek samping
Periksa tinggi badan anak setidaknya setiap tahun, karena asma yang tidak terkontrol dapat mempengaruhi pertumbuhan, 112 dan
kecepatan pertumbuhan mungkin lebih rendah dalam 1-2 tahun pertama pengobatan ICS. 113 Tanyakan tentang frekuensi dan
dosis ICS dan OCS.
Faktor pengobatan
Teknik Inhaler Minta anak untuk menunjukkan bagaimana mereka menggunakan inhalernya. Bandingkan dengan daftar periksa
khusus perangkat.
Ketaatan
Apakah saat ini ada obat pengontrol di rumah? Berapa hari yang digunakan anak
pengontrol mereka dalam seminggu (misalnya 0, 2, 4, 7 hari)? Apakah lebih mudah mengingat untuk menggunakannya di pagi
hari atau
malam? Di mana inhaler disimpan - apakah inhaler terlihat jelas untuk mengurangi lupa? Periksa tanggal di inhaler.
Tujuan / perhatian
Apakah anak atau orang tua / pengasuhnya memiliki kekhawatiran tentang asma mereka (mis. Takut akan pengobatan,
efek samping, gangguan aktivitas)? Apa tujuan anak / orang tua / pengasuh untuk perawatan?
Komorbiditas
Rinitis alergi
Gatal, bersin, hidung tersumbat? Bisakah anak bernapas melalui hidung? Obat apa
diambil untuk gejala hidung?
Eksim
Gangguan tidur, kortikosteroid topikal?
Alergi makanan
Apakah anak alergi makanan? (alergi makanan yang dikonfirmasi merupakan faktor risiko kematian terkait asma90 )
Kegemukan
Periksa BMI yang disesuaikan dengan usia. Tanyakan tentang diet dan aktivitas fisik.
Investigasi lain (jika perlu)
Buku harian 2 minggu
Jika tidak ada penilaian yang jelas dapat dibuat berdasarkan pertanyaan di atas, tanyakan kepada anak atau orang tua / pengasuh
Buat catatan harian tentang gejala asma, penggunaan pereda dan aliran ekspirasi puncak (terbaik dari tiga) untuk 2
minggu (Lampiran Bab 4).
Tantangan latihan
(laboratorium)
Memberikan informasi tentang hyperresponsiveness dan kebugaran jalan napas (Kotak 1-2, hlm .23 ). Hanya
melakukan tantangan jika sulit untuk menilai pengendalian asma.
FEV 1 : volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; FVC: kapasitas vital paksa; ICS: kortikosteroid inhalasi; OCS: kortikosteroid oral.
Halaman 38
2. Penilaian asma
37
MENILAI RESIKO MASA DEPAN HASIL IKLAN
Komponen kedua dalam menilai pengendalian asma (Kotak 2-2B, p.35) adalah untuk mengidentifikasi apakah pasien berisiko
hasil asma yang merugikan, terutama eksaserbasi, pembatasan aliran udara persisten, dan efek samping obat (Box
2-2B). Gejala asma, meskipun merupakan hasil penting bagi pasien, dan itu sendiri merupakan prediktor kuat dari risiko di masa
depan
eksaserbasi, tidak cukup untuk menilai asma karena:
• Gejala asma dapat dikontrol dengan plasebo atau perawatan palsu 114,115 atau dengan penggunaan jangka panjang yang tidak
tepat
beta 2 -agonist (LABA) saja, 116 yang menyebabkan peradangan saluran napas tidak diobati.
• Gejala pernapasan mungkin disebabkan oleh kondisi lain seperti kurang fitnes, atau penyakit penyerta seperti induksi
obstruksi laring. 36
• Kecemasan atau depresi dapat menyebabkan pelaporan gejala.
• Beberapa pasien memiliki sedikit gejala meskipun fungsi paru-paru rendah.
Pengendalian gejala asma dan risiko eksaserbasi tidak boleh hanya digabungkan secara numerik, karena pengendalian gejala
yang buruk
dan eksaserbasi mungkin memiliki penyebab yang berbeda dan mungkin memerlukan pendekatan pengobatan yang berbeda.
Faktor risiko eksaserbasi
Kontrol gejala asma yang buruk itu sendiri secara substansial meningkatkan risiko eksaserbasi. 61-63 Namun, beberapa tambahan
faktor risiko independen telah diidentifikasi, yaitu faktor-faktor, yang jika ada, meningkatkan risiko eksaserbasi pasien
meski gejalanya sedikit. Faktor risiko ini (Kotak 2-2B) termasuk riwayat ≥1 eksaserbasi pada tahun sebelumnya, buruk
kepatuhan, teknik inhaler yang salah, sinusitis kronis dan merokok, semuanya dapat dinilai di perawatan primer. 117
Pada anak-anak, risiko eksaserbasi sangat meningkat jika ada riwayat eksaserbasi sebelumnya; itu juga
meningkat dengan pengendalian gejala yang buruk, rejimen obat yang kurang optimal, penyakit alergi komorbid, dan
kemiskinan. 104
Faktor risiko untuk perkembangan pembatasan aliran udara yang terus-menerus
Tingkat rata-rata penurunan FEV 1 pada orang dewasa sehat yang tidak merokok adalah 15-20 mL / tahun. 118 Orang dengan asma
mungkin memiliki
penurunan yang dipercepat dalam fungsi paru-paru dan mengembangkan keterbatasan aliran udara yang tidak dapat sepenuhnya
pulih. Ini sering dikaitkan
dengan dispnea yang lebih persisten. Faktor risiko independen yang telah diidentifikasi untuk pembatasan aliran udara yang
persisten meliputi
paparan asap rokok atau agen berbahaya, hipersekresi lendir kronis, dan eksaserbasi asma pada pasien
tidak menggunakan ICS 108 (lihat Kotak 2-2B). Anak-anak dengan asma persisten mungkin mengalami penurunan pertumbuhan
fungsi paru, dan beberapa
berada pada risiko percepatan penurunan fungsi paru-paru pada awal kehidupan dewasa. 119
Pilihan dengan obat apa pun didasarkan pada keseimbangan manfaat dan risiko. Kebanyakan orang yang menggunakan obat
asma melakukannya
tidak mengalami efek samping. Risiko efek samping meningkat dengan dosis obat yang lebih tinggi, tetapi ini memang benar
dibutuhkan pada beberapa pasien. Efek samping sistemik yang dapat dilihat dengan ICS dosis tinggi jangka panjang termasuk
mudah memar; sebuah
meningkat melebihi risiko terkait usia yang biasa dari osteoporosis, katarak, dan glaukoma; dan penekanan adrenal. Lokal
efek samping ICS termasuk sariawan dan disfonia. Pasien berisiko lebih besar mengalami efek samping ICS dengan dosis yang
lebih tinggi
atau formulasi yang lebih kuat, 109.110 dan, untuk efek samping lokal, dengan teknik inhaler yang salah. 111
PERAN FUNGSI PARU DALAM MENILAI PENGENDALIAN ASMA
Apakah fungsi paru berhubungan dengan tindakan pengendalian asma lainnya?
Fungsi paru-paru tidak berkorelasi kuat dengan gejala asma pada orang dewasa 120 atau anak-anak. 121 Di beberapa alat kontrol
asma,
fungsi paru dirata-ratakan secara numerik atau ditambah dengan gejala, 70.122 tetapi jika alat tersebut mencakup beberapa item
gejala,
ini bisa lebih penting daripada perbedaan penting secara klinis dalam fungsi paru-paru. 123 Selain itu, FEV 1 yang rendah merupakan
faktor independen yang kuat
prediktor risiko eksaserbasi, bahkan setelah penyesuaian frekuensi gejala.
Fungsi paru-paru harus dinilai saat diagnosis atau dimulainya pengobatan; setelah 3-6 bulan pengobatan pengontrol untuk
menilai
FEV 1 terbaik pribadi pasien ; dan secara berkala setelahnya. Misalnya, pada kebanyakan pasien dewasa, fungsi paru harus
Halaman 39
38
2. Penilaian asma
dicatat setidaknya setiap 1-2 tahun, tetapi lebih sering pada pasien berisiko tinggi termasuk mereka dengan eksaserbasi dan
mereka yang berisiko mengalami penurunan fungsi paru (lihat Kotak 2-2B). Fungsi paru-paru juga harus lebih sering dicatat
anak-anak berdasarkan tingkat keparahan asma dan perjalanan klinis (Bukti D).
Setelah diagnosis asma dipastikan, pada umumnya tidak perlu meminta pasien untuk menunda jadwal rutin mereka
atau obat yang diperlukan sebelum kunjungan, 17 tetapi sebaiknya kondisi yang sama harus diterapkan pada setiap kunjungan.
Bagaimana menginterpretasikan hasil tes fungsi paru pada asma
Diperkirakan FEV rendah 1 persen :
• Mengidentifikasi pasien yang berisiko eksaserbasi asma, terlepas dari tingkat gejala, terutama jika FEV 1 <60%
memprediksikan 92.97.124.125
• Merupakan faktor risiko penurunan fungsi paru, tidak tergantung pada tingkat gejala 107
• Jika gejalanya sedikit, menunjukkan batasan gaya hidup, atau persepsi buruk tentang batasan aliran udara, 126 yang mungkin
disebabkan
untuk peradangan saluran napas yang tidak diobati. 127
FEV 1 'normal' atau mendekati normal pada pasien dengan gejala pernapasan yang sering (terutama bila bergejala):
• Mendorong pertimbangan penyebab alternatif untuk gejala; misalnya penyakit jantung, atau batuk akibat post nasal
penyakit refluks tetes atau gastroesofagus (Kotak 1-3, hlm . 26 ) .
Kebalikan dari bronkodilator persisten :
• Menemukan reversibilitas bronkodilator yang signifikan (peningkatan FEV 1 > 12% dan> 200 mL dari baseline 15 ) pada pasien
mengambil pengobatan pengontrol, atau yang telah mengambil beta 2 -agonis aksi pendek dalam 4 jam, atau LABA dalam 12
jam (atau 24 jam untuk LABA sekali sehari), menunjukkan asma yang tidak terkontrol.
Pada anak-anak , spirometri tidak dapat diperoleh dengan andal sampai usia 5 tahun atau lebih, dan kurang bermanfaat
dibandingkan pada orang dewasa. Banyak
anak-anak dengan asma yang tidak terkontrol memiliki fungsi paru-paru yang normal di antara flare-up (eksaserbasi).
Bagaimana menginterpretasikan perubahan fungsi paru dalam praktek klinis
Dengan perawatan ICS reguler, FEV 1 mulai membaik dalam beberapa hari, dan mencapai titik stabil setelah sekitar 2
bulan. 128 Itu
Pembacaan FEV 1 tertinggi pasien (terbaik pribadi) harus didokumentasikan, karena ini memberikan perbandingan yang lebih
berguna
praktek klinis dari perkiraan FEV 1 persen. Jika nilai prediksi digunakan pada anak-anak, ukur tinggi badan mereka di setiap
kunjungan.
Beberapa pasien mungkin mengalami penurunan fungsi paru yang lebih cepat dari rata-rata, dan berkembang terus-menerus
(tidak sepenuhnya
reversibel) pembatasan aliran udara. Sementara uji coba ICS-LABA dosis tinggi dan / atau kortikosteroid sistemik mungkin
sesuai
untuk melihat apakah FEV 1 dapat ditingkatkan, dosis tinggi sebaiknya tidak dilanjutkan jika tidak ada respon.
Variabilitas antara kunjungan FEV 1 (≤12% minggu ke minggu atau 15% tahun ke tahun pada individu sehat 15 ) membatasi
penggunaannya dalam
menyesuaikan pengobatan asma dalam praktik klinis. Perbedaan penting minimal untuk perbaikan dan memburuknya FEV 1
berdasarkan persepsi pasien tentang perubahan telah dilaporkan menjadi sekitar 10%. 129.130
Peran pemantauan PEF jangka pendek dan jangka panjang
Setelah diagnosis asma dibuat, pemantauan aliran ekspirasi puncak jangka pendek (PEF) dapat digunakan untuk menilai
respon terhadap pengobatan, untuk mengevaluasi pemicu (termasuk di tempat kerja) untuk gejala yang memburuk, atau untuk
menetapkan dasar untuk
rencana aksi. Setelah memulai ICS, PEF terbaik pribadi (dari pembacaan dua kali sehari) dicapai rata-rata dalam 2 minggu. 131
Rata-rata PEF terus meningkat, dan variabilitas PEF diurnal menurun, selama sekitar 3 bulan. 120.131 Berlebihan
variasi dalam PEF menunjukkan pengendalian asma yang kurang optimal, dan meningkatkan risiko eksaserbasi. 132
Pemantauan PEF jangka panjang sekarang umumnya hanya direkomendasikan untuk pasien dengan asma berat, atau mereka
yang mengalami gangguan
persepsi pembatasan aliran udara 127.133-136 (Lampiran Bab 4). Untuk praktik klinis, menampilkan hasil PEF pada a
bagan standar dapat meningkatkan akurasi interpretasi. 137
Halaman 40
2. Penilaian asma
39
MENILAI KESULITAN ASMA
Bagaimana menilai keparahan asma dalam praktik klinis
Saat ini, keparahan asma dinilai secara retrospektif dari tingkat pengobatan yang diperlukan untuk mengontrol gejala dan
eksaserbasi. 17,59,138 Ini dapat dinilai setelah pasien menjalani pengobatan pengontrol selama beberapa bulan dan, jika
sesuai, langkah pengobatan telah dicoba untuk menemukan tingkat pengobatan efektif minimum pasien. Asma
tingkat keparahan bukanlah fitur statis dan dapat berubah selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun.
Tingkat keparahan asma dapat dinilai jika pasien telah menjalani pengobatan pengontrol selama beberapa bulan: 17.138
• Asma ringan adalah asma yang terkontrol dengan baik dengan pengobatan Langkah 1 atau Langkah 2 (Kotak 3-5, hlm .54 ),
yaitu sesuai kebutuhan
ICS-formoterol sendiri, atau dengan perawatan pengontrol pemeliharaan intensitas rendah seperti ICS dosis rendah, leukotriene
antagonis reseptor atau kromon. Untuk pasien yang diresepkan ICS-formoterol sesuai kebutuhan, frekuensi penggunaan itu
harus dipertimbangkan untuk mewakili asma yang belum terkontrol dengan baik.
• Asma sedang adalah asma yang terkontrol dengan baik dengan pengobatan Langkah 3 misalnya ICS-LABA dosis rendah.
• Asma berat adalah asma yang memerlukan pengobatan Langkah 4 atau 5 (Kotak 3-5, hlm.54 ), misalnya ICS-LABA dosis
tinggi, untuk
mencegahnya menjadi 'tidak terkontrol', atau asma yang tetap 'tidak terkontrol' meskipun dengan pengobatan ini. Sementara
banyak pasien dengan asma yang tidak terkontrol mungkin sulit diobati karena pengobatan yang tidak memadai atau tidak tepat,
atau
masalah terus-menerus dengan kepatuhan atau komorbiditas seperti rinosinusitis kronis atau obesitas, orang Eropa
Respiratory Society / American Thoracic Society Task Force on Severe Asma dianggap definisi itu
asma berat harus disediakan untuk pasien dengan asma refrakter dan mereka yang menanggapi pengobatan
komorbiditas tidak lengkap. 138 Lihat Bab 3E (p. 94) untuk detail lebih lanjut tentang penilaian pasien dengan
sulit untuk diobati atau asma yang parah.
Bagaimana mengklasifikasikan keparahan asma dalam studi epidemiologi dan uji klinis
Untuk deskripsi peserta dalam studi epidemiologi dan uji klinis, klasifikasi keparahan asma sering dilakukan
didasarkan pada langkah pengobatan yang ditentukan (Kotak 3-5, hlm. 54) . Misalnya, pasien diresepkan perawatan Langkah 1
atau 2
sering digambarkan menderita asma ringan; mereka yang meresepkan Langkah 3–4 sebagai penderita asma sedang; dan yang
diresepkan
Langkah 4–5 sebagai penderita asma sedang hingga berat. Pendekatan ini didasarkan pada asumsi bahwa pasien menerima
perawatan yang tepat, dan mereka yang diresepkan perawatan yang lebih intens cenderung memiliki dasar yang lebih parah
penyakit. Namun, ini hanya tindakan pengganti, dan menyebabkan kebingungan karena sebagian besar studi juga memerlukan
peserta
memiliki gejala yang tidak terkontrol saat masuk. Untuk studi epidemiologi atau uji klinis, lebih disukai untuk dikategorikan
pasien dengan jenis pengobatan yang diresepkan, tanpa menyimpulkan tingkat keparahan. Secara khusus, untuk menghindari
kebingungan,
Perawatan khusus SABA tidak boleh digambarkan sebagai perawatan 'Langkah 1'.
Untuk negara dengan sumber daya rendah yang saat ini tidak memiliki akses ke obat-obatan seperti ICS, Organisasi Kesehatan
Dunia
Definisi asma berat 139 mencakup kategori 'asma berat yang tidak diobati'. Kategori ini sesuai dengan lainnya
klasifikasi asma yang tidak terkontrol pada pasien yang tidak menggunakan pengobatan pengontrol.
'Parah' sering juga digunakan untuk menggambarkan intensitas gejala asma, besarnya keterbatasan aliran udara, atau
sifat eksaserbasi. Dalam literatur asma yang lebih tua, banyak klasifikasi tingkat keparahan yang berbeda telah
digunakan; kebanyakan
ini mirip dengan konsep pengendalian asma saat ini. 59
Pandangan pasien tentang keparahan asma
Pasien mungkin menganggap asma mereka parah jika mereka memiliki gejala yang intens atau sering, tetapi ini tidak selalu
menunjukkan penyakit parah yang mendasari, karena gejala dapat dengan cepat terkontrol dengan baik dengan ICS. Itu penting
kesehatan
profesional berkomunikasi dengan jelas kepada pasien apa yang mereka maksud dengan kata 'parah'.
Cara membedakan asma yang tidak terkontrol dan asma berat
Meskipun sebagian besar pasien asma dapat mengontrol gejala yang baik dan eksaserbasi minimal dengan kontrol teratur
pengobatan, beberapa pasien tidak akan mencapai satu atau kedua tujuan ini bahkan dengan terapi maksimal. 122 Pada beberapa
pasien ini
disebabkan oleh asma berat yang benar-benar sulit disembuhkan, tetapi di banyak kasus lainnya, ini disebabkan oleh penyakit
penyerta, lingkungan yang persisten.
eksposur, atau faktor psikososial.
Halaman 41
40
2. Penilaian asma
Penting untuk membedakan antara asma berat dan asma yang tidak terkontrol, karena asma yang terakhir jauh lebih umum.
alasan gejala dan eksaserbasi persisten, dan mungkin lebih mudah diperbaiki. Kotak 2-4 menunjukkan langkah-langkah awal
yang dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab umum asma yang tidak terkontrol. Rincian lebih lanjut diberikan di
Bagian 3E (hlm .94 )
tentang investigasi dan pengelolaan asma yang sulit diobati dan berat, termasuk rujukan ke dokter pernapasan
atau klinik asma yang parah jika memungkinkan. Masalah paling umum yang perlu disingkirkan sebelum diagnosis
Asma berat yang bisa dibuat adalah:
• Teknik inhaler yang buruk (hingga 80% dari pasien komunitas) 86 (Kotak 3-12, hal .80 )
• Kepatuhan pengobatan yang buruk 140 (Kotak 3-13, hal .81 )
• Diagnosis asma salah, dengan gejala akibat kondisi alternatif seperti laring yang diinduksi
obstruksi, gagal jantung atau kurang fit (Kotak 1-3, hlm. 26 )
• Komorbiditas dan kondisi yang rumit seperti rinosinusitis, refluks gastroesofagus, obesitas dan
apnea tidur obstruktif (Bab 3, Bagian D, p .85) 88
• Pemaparan terus-menerus terhadap agen pemeka atau iritan di rumah atau lingkungan kerja.
Kotak 2-4. Investigasi pasien dengan kontrol gejala yang buruk dan / atau eksaserbasi meskipun sudah diobati
Halaman 42
Bagian 3.
Mengobati asma untuk
mengontrol gejala
dan meminimalkan risiko
Halaman 43
42
3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan
Bab ini dibagi menjadi lima bagian:
Prinsip bagian A. Umum manajemen asma (p 0,42 )
Bagian B. Pengobatan dan strategi untuk pengendalian gejala asma dan pengurangan risiko
• Pengobatan (hlm .47 )
• Mengobati faktor risiko yang dapat dimodifikasi (hal .67 )
• Terapi dan strategi nonfarmakologis (h. 67 )
Bagian C.Pendidikan manajemen mandiri asma dan pelatihan keterampilan (h. 79 )
• Informasi, keterampilan inhaler, kepatuhan, rencana tindakan asma tertulis, swa-monitor, tinjauan rutin
Bagian D. Mengelola asma dengan penyakit penyerta dan pada populasi khusus (p .85)
Bagian E. Asma yang sulit diobati dan berat pada orang dewasa dan remaja (termasuk pohon keputusan) (hlm .94 )
Penatalaksanaan asma akut dan memburuk dijelaskan di Bab 4 (p. 111) .
BAGIAN A. PRINSIP UMUM PENGELOLAAN ASMA
POIN PENTING
Tujuan manajemen asma
• Tujuan jangka panjang dari manajemen asma adalah untuk mencapai pengendalian gejala yang baik, dan untuk meminimalkan
risiko di masa depan
kematian terkait asma, eksaserbasi, pembatasan aliran udara persisten dan efek samping pengobatan. Pasien
tujuan sendiri mengenai asma mereka dan pengobatannya juga harus diidentifikasi.
Kemitraan profesional pasien-kesehatan
• Penatalaksanaan asma yang efektif membutuhkan kemitraan antara orang dengan asma (atau orang tua / pengasuh) dan
penyedia perawatan kesehatan mereka.
• Mengajarkan keterampilan komunikasi kepada penyedia layanan kesehatan dapat meningkatkan kepuasan pasien, kesehatan
yang lebih baik
hasil, dan pengurangan penggunaan sumber daya perawatan kesehatan.
• 'Pengetahuan kesehatan' pasien - yaitu, kemampuan pasien untuk memperoleh, memproses, dan memahami kesehatan dasar
informasi untuk membuat keputusan kesehatan yang tepat - harus diperhitungkan.
Membuat keputusan tentang pengobatan asma
• Pengobatan asma disesuaikan dalam siklus penilaian, pengobatan, dan tinjauan respons pasien yang berkelanjutan
dalam pengendalian gejala dan risiko masa depan (eksaserbasi dan efek samping)
• Untuk keputusan tingkat populasi tentang pengobatan asma, 'pilihan yang lebih disukai' di setiap langkah mewakili yang terbaik
pengobatan untuk kebanyakan pasien, berdasarkan data rata-rata kelompok untuk kemanjuran, efektivitas dan keamanan dari
acak
uji coba terkontrol, meta-analisis dan studi observasi, dan biaya bersih.
• Untuk pasien individu, keputusan pengobatan juga harus mempertimbangkan karakteristik atau fenotipe pasien
yang memprediksi kemungkinan respons pasien terhadap pengobatan, bersama dengan preferensi dan masalah praktis pasien
(teknik inhaler, kepatuhan, dan biaya untuk pasien).
TUJUAN JANGKA PANJANG PENGELOLAAN ASMA
Tujuan jangka panjang dari manajemen asma adalah:
• Untuk mencapai pengendalian gejala yang baik dan mempertahankan tingkat aktivitas normal
• Untuk meminimalkan risiko kematian terkait asma, eksaserbasi, pembatasan aliran udara yang terus-menerus dan efek samping.
Penting juga untuk mengetahui tujuan pasien tentang asma mereka, karena ini mungkin berbeda dari medis konvensional
tujuan. Tujuan bersama untuk manajemen asma dapat dicapai dengan berbagai cara, dengan mempertimbangkan perawatan
kesehatan yang berbeda
sistem, ketersediaan obat, dan preferensi budaya dan pribadi.
Halaman 44
43
KEMITRAAN PENYEDIA PASIEN-KESEHATAN
Penatalaksanaan asma yang efektif membutuhkan pengembangan kemitraan antara orang dengan asma (atau
orang tua / pengasuh) dan penyedia perawatan kesehatan. 141 Ini harus memungkinkan orang dengan asma untuk memperoleh
pengetahuan,
kepercayaan diri dan keterampilan untuk mengambil peran utama dalam pengelolaan asma mereka. Pendidikan manajemen diri
berkurang
morbiditas asma pada orang dewasa 142 (Bukti A) dan anak-anak 143 (Bukti A).
Ada bukti yang muncul bahwa pengambilan keputusan bersama dikaitkan dengan hasil yang lebih baik. 144 Pasien seharusnya
didorong untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tentang pengobatan mereka, dan diberi kesempatan untuk
mengungkapkan harapan mereka dan
kekhawatiran. Kemitraan ini perlu bersifat individual untuk setiap pasien. Kemauan dan kemampuan seseorang untuk terlibat
swakelola dapat bervariasi tergantung pada faktor-faktor seperti etnis, melek huruf, pemahaman konsep kesehatan (kesehatan
melek huruf), berhitung, kepercayaan tentang asma dan pengobatan, keinginan untuk otonomi, dan sistem perawatan kesehatan.
Komunikasi yang baik
Komunikasi yang baik oleh penyedia layanan kesehatan penting sebagai dasar untuk hasil yang baik 145-147 (Bukti B). Pengajaran
penyedia layanan kesehatan untuk meningkatkan keterampilan komunikasi mereka (Kotak 3-1) dapat meningkatkan kepuasan
pasien dengan lebih baik
hasil kesehatan, dan pengurangan penggunaan sumber daya perawatan kesehatan 145-147 tanpa memperpanjang waktu
konsultasi. 148 Itu juga bisa
meningkatkan kepatuhan pasien. 148 Melatih pasien untuk memberikan informasi dengan jelas, mencari informasi, dan memeriksa
mereka
pemahaman tentang informasi yang diberikan juga terkait dengan kepatuhan yang meningkat terhadap rekomendasi
pengobatan. 148
Literasi kesehatan dan asma
Ada peningkatan pengakuan dampak rendahnya pengetahuan kesehatan pada hasil kesehatan, termasuk asma. 149.150 Kesehatan
keaksaraan berarti lebih dari sekadar kemampuan membaca: ini didefinisikan sebagai 'sejauh mana kemampuan individu untuk
membaca
memperoleh, memproses dan memahami informasi dan layanan kesehatan dasar untuk membuat keputusan kesehatan yang tepat
'. 149 Rendah
literasi kesehatan dikaitkan dengan berkurangnya pengetahuan dan pengendalian asma yang lebih buruk. 151 Dalam sebuah
penelitian, berhitung rendah di antara
orang tua dari anak-anak dengan asma dikaitkan dengan risiko eksaserbasi yang lebih tinggi. 150 Intervensi disesuaikan dengan
budaya
dan perspektif etnis telah dikaitkan dengan peningkatan pengetahuan dan peningkatan signifikan dalam inhaler
teknik. 152 Strategi komunikasi yang disarankan untuk mengurangi dampak rendahnya melek kesehatan ditunjukkan pada Kotak
3-1.
Kotak 3-1. Strategi komunikasi untuk penyedia layanan kesehatan
Strategi kunci untuk memfasilitasi komunikasi yang baik 146.147
• Sikap yang menyenangkan (keramahan, humor, dan perhatian)
• Mengizinkan pasien untuk mengungkapkan tujuan, keyakinan, dan perhatian mereka
• Empati, kepastian, dan penanganan segera atas masalah apa pun
• Memberi dorongan dan pujian
• Memberikan informasi yang sesuai (dipersonalisasi)
• Memberikan umpan balik dan review
Bagaimana mengurangi dampak rendahnya melek kesehatan 149
• Urutkan informasi dari yang paling penting hingga yang paling tidak penting.
• Bicaralah perlahan dan gunakan kata-kata sederhana (hindari bahasa medis, jika mungkin).
• Sederhanakan konsep numerik (misalnya, gunakan angka, bukan persentase).
• Instruksi bingkai secara efektif (gunakan anekdot ilustrasi, gambar, gambar, tabel atau grafik).
• Konfirmasikan pemahaman dengan menggunakan metode 'ajarkan kembali' (minta pasien untuk mengulangi instruksi).
• Minta orang kedua (mis. Perawat, anggota keluarga) untuk mengulangi pesan utama.
• Perhatikan komunikasi non-verbal oleh pasien.
• Buat pasien merasa nyaman saat mengajukan pertanyaan.
Halaman 45
44
MANAJEMEN ASMA BERBASIS KONTROL PERSONAL
Dalam penatalaksanaan asma berbasis kontrol, pengobatan farmakologis dan non farmakologis disesuaikan secara kontinyu
siklus yang melibatkan penilaian, pengobatan dan tinjauan oleh personel yang terlatih dengan tepat (Kotak 3-2). Hasil asma
telah terbukti meningkat setelah pengenalan pedoman berbasis kontrol 153.154 atau alat praktis untuk implementasi
strategi manajemen berbasis kontrol. 144.155 Konsep manajemen berbasis pengendalian juga didukung oleh
desain uji coba pengobatan terkontrol secara acak, dengan pasien yang diidentifikasi untuk perubahan dalam pengobatan asma di
dasar fitur kontrol gejala yang buruk dengan atau tanpa faktor risiko lain seperti fungsi paru-paru rendah atau riwayat penyakit
eksaserbasi. Sejak 2014, penanganan asma GINA tidak hanya berfokus pada pengendalian gejala asma, tetapi juga pada
manajemen pribadi dari faktor risiko pasien untuk eksaserbasi, akibat buruk lainnya dan komorbiditas, dan
dengan mempertimbangkan preferensi dan tujuan pasien.
Kotak 3-2. Siklus manajemen asma untuk perawatan asma pribadi
Bagi banyak pasien dalam perawatan primer, pengendalian gejala adalah panduan yang baik untuk mengurangi risiko
eksaserbasi. 156 Saat terhirup
kortikosteroid (ICS) dimasukkan ke dalam manajemen asma, perbaikan besar diamati dalam pengendalian gejala
dan fungsi paru-paru, dan eksaserbasi serta mortalitas terkait asma menurun.
Namun, dengan terapi asma lainnya (termasuk ICS-long-acting beta 2 -agonists (LABA) 157,158 ) atau pengobatan yang berbeda.
rejimen (seperti perawatan ICS-formoterol dan terapi pereda 159 ), dan pada pasien dengan asma berat, mungkin ada
menjadi ketidaksesuaian antara respons untuk kontrol gejala dan eksaserbasi. Pasien dengan asma ringan
dan sedikit atau gejala intermiten mungkin masih berisiko eksaserbasi parah 160 (Kotak 2-2B, hlm. 35). Tambahan,
beberapa pasien terus mengalami eksaserbasi meskipun gejala terkontrol dengan baik, dan untuk pasien dengan berkelanjutan
gejala, efek samping mungkin menjadi masalah jika dosis ICS terus ditingkatkan.
Oleh karena itu, dalam manajemen berbasis kendali, kedua domain kendali asma (kendali gejala dan risiko masa depan - lihat
Kotak
2-2, hlm .35 ) harus dipertimbangkan saat memilih pengobatan asma dan meninjau tanggapannya. 17,59
Halaman 46
45
Strategi alternatif untuk menyesuaikan pengobatan asma
Beberapa strategi alternatif telah dievaluasi untuk menyesuaikan pengobatan asma:
• Pengobatan dipandu oleh jumlah sputum eosinofil : pada orang dewasa, pendekatan ini, jika dibandingkan dengan berdasarkan
pedoman
pengobatan, menyebabkan penurunan risiko eksaserbasi dan tingkat pengendalian gejala dan fungsi paru yang serupa. 161 The
manfaat terutama terlihat pada pasien yang membutuhkan perawatan sekunder. 156 Namun, hanya sejumlah kecil
pusat kesehatan memiliki akses rutin ke analisis dahak yang diinduksi. Ada cukup data yang tersedia pada anak-anak untuk
dinilai
pendekatan ini. 161
• Pengobatan dipandu oleh konsentrasi pecahan oksida nitrat yang dihembuskan (FeNO) : Dalam beberapa studi yang dipandu
FeNO
pengobatan, masalah dengan desain intervensi dan / atau algoritma kontrol membuat perbandingan dan
kesimpulan sulit. 162 Hasil pengukuran FeNO pada satu titik waktu harus diinterpretasikan dengan hati-hati
(lihat hlm.26 ) . 29,163 Pada anak-anak dan dewasa muda dengan asma, pengobatan yang dipandu FeNO dikaitkan dengan a
penurunan yang signifikan dalam jumlah pasien dengan ≥1 eksaserbasi (OR 0,67 [95% CI 0,51-0,90]) dan
tingkat eksaserbasi (perbedaan rata-rata -0.27 [-0.49- -0.06] per tahun) dibandingkan dengan pengobatan berbasis pedoman
(Bukti A); perbedaan serupa terlihat pada perbandingan antara pengobatan yang dipandu FeNO dan non-pedoman-
algoritma berbasis. 164 Namun, pada orang dewasa non-perokok dengan asma, tidak ada penurunan risiko eksaserbasi yang
signifikan
dan tingkat eksaserbasi diamati jika dibandingkan dengan pengobatan berbasis pedoman; perbedaan hanya terlihat
dalam studi dengan pendekatan pembanding (non-standar) lainnya. 165 Tidak ada perbedaan signifikan yang terlihat pada gejala
atau dosis ICS dengan pengobatan yang dipandu FeNO dibandingkan dengan strategi lain. 164.165
Saat ini, baik pengobatan dengan panduan sputum maupun FeNO tidak direkomendasikan untuk populasi asma umum. Dahak-
pengobatan terpandu direkomendasikan untuk pasien dewasa dengan asma sedang atau berat yang dirawat di (atau bisa juga
disebut) pusat yang berpengalaman dalam teknik ini 138 (Bukti A). Pada anak-anak, pengobatan dengan panduan FeNO secara
signifikan
mengurangi tingkat eksaserbasi dibandingkan dengan pengobatan berbasis pedoman (Bukti A). 164 Namun, studi lebih lanjut
adalah
diperlukan untuk mengidentifikasi populasi yang paling mungkin mendapat manfaat dari pengobatan dengan panduan dahak atau
dengan panduan FeNO, dan yang optimal
frekuensi pemantauan FeNO.
Memilih di antara pilihan pengobatan asma
Pada setiap langkah pengobatan dalam manajemen asma, tersedia pilihan pengobatan yang berbeda, meskipun tidak sama
khasiatnya, semoga bisa menjadi alternatif untuk mengendalikan asma. Pertimbangan berbeda berlaku untuk rekomendasi atau
pilihan yang dibuat
untuk populasi yang luas dibandingkan dengan pasien individu (Kotak 3-3, hlm. 45) , sebagai berikut:
• Pilihan pengobatan tingkat populasi : Ini bertujuan untuk menunjukkan pilihan terbaik bagi sebagian besar pasien dalam
populasi.
Untuk setiap langkah pengobatan, obat pengontrol 'pilihan' direkomendasikan yang memberikan manfaat terbaik untuk risiko
rasio untuk pengendalian gejala dan pengurangan risiko. Pilihan pengontrol yang disukai didasarkan pada data rata-rata
kelompok
dari studi khasiat (studi yang sangat terkontrol pada populasi yang dikarakterisasi dengan baik) dan studi efektivitas (dari
studi yang dikontrol secara pragmatis, atau studi dalam populasi yang lebih luas, atau data observasi yang kuat), 166 dan seterusnya
data keamanan dan biaya. Pilihan pengobatan tingkat populasi sering diterapkan oleh badan-badan seperti formularium nasional
atau organisasi perawatan terkelola.
• Pilihan pengobatan tingkat pasien : Pilihan pada tingkat ini juga mempertimbangkan karakteristik pasien atau
fenotipe yang dapat memprediksi perbedaan penting secara klinis dalam respons mereka dibandingkan dengan pasien lain,
bersama dengan preferensi dan masalah praktis pasien (biaya, kemampuan untuk menggunakan obat dan kepatuhan).
Sejauh mana pengobatan asma dapat disesuaikan dengan karakteristik pasien atau fenotipe tergantung
pada sistem kesehatan, konteks klinis, besarnya potensi perbedaan hasil, biaya dan ketersediaan
sumber daya. Saat ini, sebagian besar kegiatan penelitian tentang pengobatan individual difokuskan pada asma berat 167,168 (lihat
Bab 3E, hlm .94) .
Halaman 47
46
Kotak 3-3. Keputusan tingkat populasi versus tingkat pasien tentang pengobatan asma
Memilih di antara pilihan pengobatan di tingkat populasi
(misalnya, formularium nasional, organisasi pemeliharaan kesehatan, pedoman nasional)
Pengobatan yang 'disukai' di setiap langkah adalah pengobatan terbaik untuk kebanyakan pasien, berdasarkan:
• Khasiat
• Efektivitas
• Keamanan
• Ketersediaan dan biaya di tingkat populasi
Memilih antara opsi pengontrol untuk masing-masing pasien
Gunakan pengambilan keputusan bersama dengan pasien / orang tua / pengasuh untuk membahas hal-hal berikut:
1. Perawatan yang lebih disukai (seperti di atas) untuk pengendalian gejala dan pengurangan risiko
2. Karakteristik atau fenotipe pasien
•
Apakah pasien memiliki gambaran yang memprediksi perbedaan risiko di masa depan atau respons pengobatan dibandingkan
dengan pasien lain (misalnya perokok; riwayat eksaserbasi, eosinofilia darah)?
•
Adakah faktor risiko atau komorbiditas yang dapat dimodifikasi yang dapat mempengaruhi hasil?
3. Preferensi pasien
•
Apa tujuan, keyakinan, dan kekhawatiran pasien tentang asma dan pengobatan?
4. Masalah praktis
•
Teknik inhaler - dapatkah pasien menggunakan inhaler dengan benar setelah pelatihan?
•
Kepatuhan - seberapa sering pasien akan minum obat?
•
Biaya untuk pasien - apakah pasien mampu membeli obat?
Berdasarkan data rata-rata kelompok untuk gejala, eksaserbasi dan fungsi paru
(dari uji coba terkontrol secara acak, studi pragmatis dan data observasi)
Halaman 48
47
BAGIAN B. OBAT DAN STRATEGI PENGENDALIAN GEJALA DAN
PENGURANGAN RISIKO
POIN PENTING
• Demi keamanan, GINA tidak lagi merekomendasikan pengobatan asma pada orang dewasa dan remaja dengan SABA saja.
• Semua orang dewasa dan remaja dengan asma harus menerima perawatan pengontrol yang mengandung ICS untuk mengurangi
risiko asma
eksaserbasi serius dan untuk mengontrol gejala. Pengontrol yang mengandung ICS dapat dikirimkan baik dengan rutin harian
pengobatan atau, pada asma ringan, dengan ICS-formoterol yang diperlukan diminum kapan pun diperlukan untuk meredakan
gejala.
Langkah 1 dan 2
• Pengobatan dengan ICS dosis rendah harian yang teratur, dengan SABA sesuai kebutuhan, sangat efektif dalam mengurangi
gejala asma
dan mengurangi risiko eksaserbasi terkait asma, rawat inap dan kematian, tetapi kepatuhan terhadap ICS buruk.
• Pada orang dewasa dan remaja dengan asma ringan, pengobatan dengan formoterol ICS dosis rendah sesuai kebutuhan
mengurangi risiko
eksaserbasi parah sekitar dua pertiga dibandingkan dengan pengobatan hanya SABA, dan tidak kalah dengan dosis rendah harian
ICS untuk eksaserbasi parah.
Meningkat jika asma tetap tidak terkontrol meskipun menggunakan teknik penghirupan dan kepatuhan yang baik
• Untuk pasien dengan gejala persisten dan / atau eksaserbasi meskipun ICS dosis rendah, pertimbangkan peningkatan tetapi
periksa terlebih dahulu
untuk masalah umum seperti teknik inhaler, kepatuhan, paparan alergen yang persisten, dan penyakit penyerta.
• Untuk orang dewasa dan remaja, peningkatan yang lebih disukai adalah kombinasi dosis rendah ICS-long-acting beta 2 -agonist
(LABA).
• Untuk orang dewasa dan remaja dengan eksaserbasi meskipun ada terapi lain, risiko eksaserbasi berkurang dengan
kombinasi dosis rendah ICS-formoterol (dengan beclometasone atau budesonide) sebagai pemeliharaan dan pereda,
dibandingkan dengan perawatan pengontrol perawatan ditambah SABA sesuai kebutuhan.
• Untuk anak-anak 6–11 tahun, pilihan Langkah 3 termasuk ICS dosis sedang dan kombinasi ICS-LABA dosis rendah, sebagai
terapi pemeliharaan dengan SABA sesuai kebutuhan.
Mundur untuk menemukan dosis efektif minimum
• Pertimbangkan untuk mundur setelah pengendalian asma yang baik dicapai dan dipertahankan selama sekitar 3 bulan, untuk
menemukan
perawatan terendah pasien yang mengontrol gejala dan eksaserbasi
o Berikan pasien rencana tindakan asma tertulis, pantau dengan cermat, dan jadwalkan kunjungan tindak lanjut.
o Jangan mencabut ICS sepenuhnya kecuali ini diperlukan sementara untuk memastikan diagnosis asma.
Untuk semua pasien asma
• Memberikan pendidikan asma dan pelatihan keterampilan penting
o Berikan pelatihan keterampilan inhaler: ini penting agar pengobatan menjadi efektif, tetapi tekniknya sering salah
o Mendorong kepatuhan dengan obat pengontrol, bahkan ketika gejala jarang terjadi.
o Berikan pelatihan dalam manajemen diri asma (swa-monitor gejala dan / atau PEF, tindakan asma tertulis
rencanakan dan tinjauan medis rutin) untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko eksaserbasi.
Untuk pasien dengan satu atau lebih faktor risiko eksaserbasi
• Meresepkan obat rutin harian yang mengandung ICS, memberikan rencana tindakan asma tertulis, dan mengatur tinjauan lebih
lanjut
lebih sering dibandingkan pasien berisiko rendah.
• Identifikasi dan atasi faktor risiko yang dapat dimodifikasi, (misalnya merokok, fungsi paru-paru rendah).
• Pertimbangkan strategi dan intervensi non-farmakologis untuk membantu pengendalian gejala dan pengurangan risiko,
(misalnya nasihat berhenti merokok, latihan pernapasan, beberapa strategi menghindar).
• Untuk semua pasien, gunakan penilaian profesional Anda sendiri, dan selalu periksa kelayakan lokal dan kriteria pembayar.
Asma yang sulit diobati dan berat (lihat bagian 3E, hal .94)
• Pasien dengan kontrol gejala yang buruk dan / atau eksaserbasi meskipun pada Langkah 4 atau 5 pengobatan harus dinilai
faktor yang berkontribusi, dan pengobatan asma dioptimalkan. Jika masalah berlanjut atau diagnosis tidak pasti, lihat a
pusat spesialis untuk penilaian fenotipik dan pertimbangan terapi tambahan termasuk biologik.
Halaman 49
48
OBAT ASMA
Kategori obat asma
Jika dibandingkan dengan obat yang digunakan untuk penyakit kronis lainnya, sebagian besar obat digunakan untuk pengobatan
asma memiliki rasio terapeutik yang sangat baik (Lampiran Bab 5). Pilihan farmakologis untuk jangka panjang
pengobatan asma terbagi dalam tiga kategori utama berikut:
• Obat pengontrol : ini digunakan untuk mengurangi peradangan saluran napas, mengontrol gejala, dan mengurangi risiko di
masa mendatang
seperti eksaserbasi dan penurunan fungsi paru. Pada pasien dengan asma ringan, pengobatan pengontrol mungkin
diberikan melalui ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan, diminum saat gejala muncul dan sebelum olahraga.
• Obat pereda (penyelamat) : ini diberikan kepada semua pasien untuk meredakan gejala breakthrough sesuai kebutuhan,
termasuk selama asma atau eksaserbasi memburuk. Mereka juga direkomendasikan untuk pencegahan jangka pendek
bronkokonstriksi akibat olahraga. Mengurangi dan, idealnya, menghilangkan kebutuhan akan pereda SABA adalah sebuah
tujuan penting dalam manajemen asma dan ukuran keberhasilan pengobatan asma.
• Terapi tambahan untuk pasien dengan asma berat (Bagian 3E, p .94 ): ini dapat dipertimbangkan saat pasien
memiliki gejala dan / atau eksaserbasi yang menetap meskipun pengobatan dioptimalkan dengan obat pengontrol dosis tinggi
(biasanya ICS dosis tinggi ditambah LABA) dan pengobatan faktor risiko yang dapat dimodifikasi (lihat Kotak 3-8, hal .67) .
Perawatan pengontrol awal
Untuk hasil terbaik, pengobatan pengontrol yang mengandung ICS harus dimulai sesegera mungkin setelah diagnosis
asma dibuat, karena bukti menunjukkan bahwa:
• Inisiasi dini ICS dosis rendah pada pasien asma menyebabkan peningkatan fungsi paru yang lebih besar daripada jika
gejala telah hadir selama lebih dari 2-4 tahun. 169.170 Satu studi menunjukkan bahwa setelah waktu ini, ICS lebih tinggi
dosis diperlukan, dan fungsi paru bagian bawah tercapai. 171
• Pasien yang tidak menggunakan ICS yang mengalami eksaserbasi parah memiliki penurunan fungsi paru jangka panjang yang
lebih besar
dibandingkan mereka yang sudah memulai ICS. 108
• Untuk pasien dengan asma kerja, pelepasan dini dari paparan agen pemeka dan pengontrol dini
pengobatan meningkatkan kemungkinan resolusi gejala dan hiperresponsif jalan napas. 38
Pilihan yang direkomendasikan untuk pengobatan pengontrol awal pada orang dewasa dan remaja, berdasarkan bukti (jika
tersedia)
dan konsensus, tercantum dalam Kotak 3-4A (hal .50 ) dan ditampilkan dalam Kotak 3-4B (hal.51). Sumber daya yang sesuai
untuk anak-anak
6--11 tahun ada di hlm.52 dan hlm. 53. Respon pasien harus ditinjau ulang, dan pengobatan dihentikan begitu baik
kontrol tercapai. Rekomendasi untuk pendekatan bertahap untuk pengobatan yang sedang berlangsung terdapat di Kotak 3-5
(hlm .54) .
Apakah FeNO membantu dalam memutuskan apakah akan memulai ICS?
Dalam studi yang sebagian besar terbatas pada pasien non-perokok, FeNO> 50 bagian per miliar (ppb) telah dikaitkan dengan
tanggapan jangka pendek terhadap ICS. 163.172 Namun, penelitian ini tidak meneliti risiko jangka panjang eksaserbasi. Seperti itu
Oleh karena itu, bukti tidak berarti bahwa aman sehubungan dengan eksaserbasi untuk menahan ICS pada pasien dengan inisial
rendah
FeNO. Baru-baru ini, dalam dua studi 12 bulan pada asma ringan, eksaserbasi parah berkurang dengan ICS-
formoterol versus SABA yang diperlukan dan versus ICS pemeliharaan, tidak bergantung pada karakteristik inflamasi awal
termasuk FeNO. 173.174
Akibatnya, pada pasien dengan diagnosis atau dugaan diagnosis asma, pengukuran FeNO dapat mendukung
keputusan untuk memulai ICS, tetapi tidak dapat digunakan untuk memutuskan pengobatan dengan ICS. Berdasarkan bukti masa
lalu dan saat ini,
GINA merekomendasikan pengobatan dengan ICS dosis rendah setiap hari atau ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan
untuk semua pasien dengan
asma, untuk mengurangi risiko eksaserbasi serius. 175
Halaman 50
49
Pendekatan yang dipersonalisasi untuk menyesuaikan pengobatan asma pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak
berusia 6–11 tahun
Setelah pengobatan asma dimulai (Kotak 3-4A-D), keputusan pengobatan berkelanjutan didasarkan pada a
siklus penilaian yang dipersonalisasi, penyesuaian pengobatan, dan tinjauan respons. Untuk setiap pasien, selain
pengobatan faktor risiko yang dapat dimodifikasi, pengobatan pengendali dapat disesuaikan naik atau turun dengan pendekatan
bertahap (Kotak 3-5A-
B) untuk mencapai pengendalian gejala yang baik dan meminimalkan risiko eksaserbasi di masa depan, pembatasan aliran udara
yang terus-menerus dan
efek samping pengobatan. Setelah kontrol asma yang baik dipertahankan selama 2-3 bulan, pengobatan dapat ditingkatkan
ke bawah untuk menemukan pengobatan efektif minimum pasien (Kotak 3-7, hlm .66) .
Jika pasien terus mengalami gejala dan / atau eksaserbasi yang tidak terkontrol meskipun telah menjalani pengobatan pengontrol
selama 2-3 bulan,
menilai dan memperbaiki masalah umum berikut sebelum mempertimbangkan langkah apa pun dalam pengobatan :
• Teknik inhaler yang salah
• Kepatuhan yang buruk
• Paparan agen-agen seperti alergen, asap tembakau, polusi udara dalam atau luar ruangan di rumah / kerja, atau
untuk obat-obatan seperti beta-blocker atau (pada beberapa pasien) obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID)
• Komorbiditas yang dapat menyebabkan gejala pernapasan dan kualitas hidup yang buruk
• Diagnosis salah.
Halaman 51
50
Kotak 3-4A. Perawatan asma awal - pilihan yang direkomendasikan untuk orang dewasa dan remaja
Gejala yang muncul
Perawatan AWAL yang disukai
Gejala asma yang jarang terjadi, mis
kurang dari dua kali sebulan dan tidak ada risiko
faktor-faktor eksaserbasi (Kotak 2-2B,
hal .35 )
Sesuai kebutuhan ICS-formoterol dosis rendah (Bukti B)
Pilihan lain termasuk mengambil ICS setiap kali SABA diambil, dalam kombinasi
atau inhaler terpisah (Bukti B)
Gejala asma atau kebutuhan pereda
dua kali sebulan atau lebih
ICS dosis rendah dengan SABA sesuai kebutuhan (Bukti A), atau
Sesuai kebutuhan ICS-formoterol dosis rendah (Bukti A)
Pilihan lain termasuk LTRA harian (kurang efektif dari ICS, Bukti A), atau
mengambil ICS setiap kali SABA diambil dalam kombinasi atau inhaler terpisah
(Bukti B). Pertimbangkan kemungkinan kepatuhan dengan pengontrol jika pereda adalah SABA.
Gejala asma paling merepotkan
hari; atau bangun karena asma sekali a
minggu atau lebih, terutama jika ada risiko
faktor yang ada (Kotak 2-2B)
ICS-LABA dosis rendah sebagai terapi pemeliharaan dan pereda dengan ICS-
formoterol (Bukti A) ATAU
ICS-LABA khusus perawatan dengan SABA sesuai kebutuhan (Bukti A), ATAU
ICS dosis sedang dengan SABA sesuai kebutuhan (Bukti A)
Presentasi asma awal adalah dengan
asma yang sangat tidak terkontrol, atau dengan
eksaserbasi akut
Mulai pengobatan pengontrol reguler dengan ICS dosis tinggi (Bukti A), atau
ICS-LABA dosis sedang (Bukti D)
Kortikosteroid oral jangka pendek juga mungkin diperlukan
Sebelum memulai perawatan pengontrol awal
• Catat bukti untuk diagnosis asma
• Catat tingkat pengendalian gejala dan faktor risiko pasien, termasuk fungsi paru-paru (Kotak 2-2, p.35 )
• Mempertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi pilihan antara pilihan pengobatan yang tersedia (Kotak 3-3, hlm .45)
• Pastikan pasien dapat menggunakan inhaler dengan benar
• Jadwalkan janji untuk kunjungan tindak lanjut
Setelah memulai perawatan pengontrol awal
• Kaji respons pasien (Kotak 2-2, hlm. 35) setelah 2-3 bulan, atau lebih awal tergantung pada urgensi klinis
• Lihat Kotak 3-5 (hlm. 54) untuk rekomendasi pengobatan yang sedang berlangsung dan masalah manajemen utama lainnya
• Perawatan mundur setelah kontrol yang baik dipertahankan selama 3 bulan (Kotak 3-7, hlm. 66) .
ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: beta 2 -agonis kerja panjang; LTRA: antagonis reseptor leukotrien; OCS: kortikosteroid oral; SABA: akting pendek
beta 2 -agonis. Tabel ini didasarkan pada bukti dari studi dan konsensus yang tersedia, termasuk pertimbangan biaya. Lihat juga Kotak 3-4B
(hlm .51) untuk
mulai dari mana pada figur pengobatan utama untuk orang dewasa dan remaja.
Halaman 52
51
Kotak 3-4B. Memilih pengobatan pengontrol awal pada orang dewasa dan remaja dengan diagnosis asma
HDM: tungau debu rumah; ICS: kortikosteroid hirup; LABA: beta 2 -agonis kerja panjang; LTRA: antagonis reseptor leukotrien; OCS: kortikosteroid
oral; SABA: beta 2 -agonis short-acting ;
SLIT: imunoterapi sublingual
Halaman 53
52
Kotak 3-4C. Pengobatan asma awal - pilihan yang direkomendasikan untuk anak usia 6-11 tahun
Gejala yang muncul
Perawatan AWAL yang disukai
Gejala asma yang jarang terjadi,
misalnya kurang dari dua kali sebulan dan tidak
faktor risiko eksaserbasi (Kotak 2-
2B, hlm .35 )
SABA sesuai kebutuhan
Pilihan lain termasuk mengambil ICS setiap kali SABA diambil, dalam kombinasi
atau inhaler terpisah
Gejala asma atau kebutuhan pereda
dua kali sebulan atau lebih
ICS dosis rendah ** dengan SABA sesuai kebutuhan (Bukti A), atau
Pilihan lain termasuk LTRA harian (kurang efektif dari ICS, Bukti A), atau
mengambil ICS setiap kali SABA diambil dalam kombinasi atau inhaler terpisah
(Bukti B). Pertimbangkan kemungkinan kepatuhan dengan pengontrol jika pereda adalah SABA.
Gejala asma paling merepotkan
hari; atau bangun karena asma sekali a
minggu atau lebih, terutama jika ada risiko
faktor yang ada (Kotak 2-2B)
ICS-LABA dosis rendah dengan SABA , OR sesuai kebutuhan
ICS dosis sedang † dengan SABA sesuai kebutuhan (Bukti A)
Pilihan lain termasuk ICS dosis rendah dengan LRTA harian, dengan SABA sesuai kebutuhan
Presentasi asma awal adalah dengan
asma yang sangat tidak terkontrol, atau dengan
eksaserbasi akut
Mulai perawatan pengontrol rutin dengan ICS-LABA dosis sedang sesuai kebutuhan
SABA. Kursus OCS singkat mungkin juga diperlukan.
Pilihan lain termasuk ICS-LABA dosis tinggi setiap hari, atau tambahkan tiotropium atau
tambahkan LRTA, dengan SABA sesuai kebutuhan
Sebelum memulai perawatan pengontrol awal
• Catat bukti untuk diagnosis asma, jika memungkinkan
• Catat tingkat pengendalian gejala dan faktor risiko anak, termasuk fungsi paru-paru (Kotak 2-2, p .35 , Kotak 2-3, p.36)
• Mempertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi pilihan antara pilihan pengobatan yang tersedia (Kotak 3-3, hlm .45)
• Pastikan anak dapat menggunakan inhaler dengan benar
• Jadwalkan janji untuk kunjungan tindak lanjut
Setelah memulai perawatan pengontrol awal
• Tinjau tanggapan anak (Kotak 2-2, hlm. 35) setelah 2-3 bulan, atau lebih awal tergantung pada urgensi klinis
• Lihat Kotak 3-5B (p. 55) untuk rekomendasi pengobatan yang sedang berlangsung dan masalah manajemen utama lainnya
• Perawatan mundur setelah kontrol yang baik dipertahankan selama 3 bulan (Kotak 3-7, hlm. 66) .
ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: beta 2 -agonis kerja panjang; LTRA: antagonis reseptor leukotrien; OCS: kortikosteroid oral; SABA: akting pendek
beta 2 -agonis. Tabel ini didasarkan pada bukti dari studi dan konsensus yang tersedia, termasuk pertimbangan biaya. Lihat juga Kotak 3-4D
(hlm . 53 ) untuk
mulai dari mana pada angka pengobatan utama untuk anak-anak 6–11 tahun.
Halaman 54
53
Kotak 3-4D. Memilih pengobatan pengendali awal pada anak usia 6-11 tahun dengan diagnosis asma
ICS: kortikosteroid hirup; LABA: beta 2 -agonis kerja panjang; LTRA: antagonis reseptor leukotrien; OCS: kortikosteroid oral; SABA: beta 2 -agonis short-
acting
Halaman 55
54
Kotak 3-5A. Manajemen yang dipersonalisasi untuk orang dewasa dan remaja untuk mengontrol gejala dan
meminimalkan risiko di masa depan
HDM: tungau debu rumah; ICS: kortikosteroid hirup; LABA: beta 2 -agonis kerja panjang; LTRA: antagonis reseptor leukotrien; OCS: kortikosteroid
oral; SABA: beta 2 -agonis short-acting ;
SLIT: imunoterapi sublingual. Untuk rekomendasi tentang pengobatan asma awal pada orang dewasa dan remaja, lihat Kotak 3-4A (hal . 50 ) dan 3-4B
(hal. 51 ) .
Halaman 56
55
Kotak 3-5B. Manajemen yang dipersonalisasi untuk anak-anak 6–11 tahun untuk mengontrol gejala dan meminimalkan
risiko di masa depan
ICS: kortikosteroid hirup; LABA: beta 2 -agonis kerja panjang; LTRA: antagonis reseptor leukotrien; OCS: kortikosteroid oral; SABA: beta 2 -agonis short-
acting
Untuk rekomendasi tentang pengobatan asma awal pada anak usia 6–11 tahun, lihat Kotak 3-4C (hlm . 52 ) dan Kotak 3-4D (hlm. 53 )
Halaman 57
56
Kotak 3-6. Dosis harian kortikosteroid inhalasi rendah, sedang dan tinggi
Ini bukan tabel ekivalensi , melainkan, total dosis harian yang disarankan untuk ICS dosis 'rendah', 'sedang' dan 'tinggi'
Pilihan untuk orang dewasa / remaja, hlm.54 dan anak-anak 6–11 tahun, hlm.55, berdasarkan studi yang tersedia dan informasi
produk.
Data tentang potensi pembanding tidak tersedia dan oleh karena itu tabel ini TIDAK menyiratkan kesetaraan potensi.
Dosis mungkin spesifik negara tergantung pada ketersediaan lokal, label peraturan dan pedoman klinis.
ICS dosis rendah memberikan sebagian besar manfaat klinis dari ICS untuk kebanyakan pasien asma. Namun, daya tanggap ICS
bervariasi antara pasien, sehingga beberapa pasien mungkin memerlukan ICS dosis sedang jika asma mereka tidak terkontrol
meskipun dalam keadaan baik
kepatuhan dan teknik yang benar dengan ICS dosis rendah (dengan atau tanpa LABA). ICS dosis tinggi (dalam kombinasi
dengan LABA
atau secara terpisah) dibutuhkan oleh sangat sedikit pasien, dan penggunaan jangka panjangnya dikaitkan dengan peningkatan
risiko lokal dan
efek samping sistemik, yang harus diimbangi dengan manfaat potensial.
Dewasa dan remaja (12 tahun ke atas)
Kortikosteroid yang dihirup
Total dosis ICS harian (mcg) - lihat catatan di atas
Rendah
Medium
Tinggi
Beclometasone dipropionate (pMDI, partikel standar, HFA)
200-500
> 500-1000
> 1000
Beclometasone dipropionate (pMDI, partikel ekstrafine *, HFA)
100–200
> 200–400
> 400
Budesonide (DPI)
200–400
> 400–800
> 800
Ciclesonide (pMDI, partikel ekstrafine *, HFA)
80–160
> 160–320
> 320
Fluticasone furoate (DPI)
100
200
Fluticasone propionate (DPI)
100–250
> 250–500
> 500
Fluticasone propionate (pMDI, partikel standar, HFA)
100–250
> 250–500
> 500
Mometasone furoate (DPI)
200
400
Mometasone furoate (pMDI, partikel standar, HFA)
200-400
> 400
Anak-anak 6–11 tahun - lihat catatan di atas (untuk anak-anak 5 tahun ke bawah, lihat Kotak 6-6, hlm.153)
Beclometasone dipropionate (pMDI, partikel standar, HFA)
100–200
> 200–400
> 400
Beclometasone dipropionate (pMDI, partikel ekstrafine *, HFA)
50-100
> 100-200
> 200
Budesonide (DPI)
100–200
> 200–400
> 400
Budesonide (nebula)
250–500
> 500–1000
> 1000
Ciclesonide (pMDI, partikel ekstrafine *, HFA)
80
> 80-160
> 160
50
na
Fluticasone propionate (DPI)
50-100
> 100-200
> 200
50-100
> 100-200
> 200
100
200
DPI: inhaler bubuk kering; HFA: propelan hidrofluoroalkane; ICS: kortikosteroid hirup; na tidak berlaku; pMDI: inhaler dosis terukur bertekanan
(formulasi non-klorofluorokarbon); ICS oleh pMDI sebaiknya digunakan dengan spacer. * Lihat informasi produk.
Sebagian besar manfaat klinis dari ICS terlihat pada dosis rendah, dan bukti yang jelas tentang hubungan dosis-respons jarang
ditemukan
tersedia dalam kisaran dosis yang dievaluasi untuk tujuan pengaturan. Dosis 'tinggi' adalah sewenang-wenang, tetapi untuk
sebagian besar ICS
yang, dengan penggunaan jangka panjang, dikaitkan dengan peningkatan risiko efek samping sistemik.
Untuk sediaan baru, termasuk ICS generik, informasi pabrikan harus ditinjau dengan cermat; produk
mengandung molekul yang sama mungkin tidak setara secara klinis. Untuk pembahasan lebih rinci lihat Raissy et al. 109
Halaman 58
57
Pilihan obat, alat dan dosis
Dalam praktek klinis, pilihan obat, alat dan dosis harus didasarkan pada masing-masing pasien
penilaian pengendalian gejala, faktor risiko, preferensi pasien, dan masalah praktis (biaya, kemampuan untuk menggunakan
perangkat, dan
kepatuhan) (Kotak 3-3, hlm . 45 ). Penting untuk memantau respons terhadap pengobatan dan efek samping apa pun, dan untuk
menyesuaikan
dosis yang sesuai (Kotak 3-5, hlm . 54 ). Setelah pengendalian gejala yang baik telah dipertahankan selama 3 bulan, dosis ICS
harus
dititrasi dengan hati-hati ke dosis minimum yang akan mempertahankan kontrol gejala yang baik dan meminimalkan risiko
eksaserbasi
mengurangi potensi efek samping (Kotak 3-7). Pasien yang sedang dipertimbangkan untuk mendapatkan ICS dosis tinggi setiap
hari (kecuali
untuk waktu yang singkat) harus dirujuk untuk penilaian ahli dan saran, jika memungkinkan (Bab 3E, p .94) . Ada
bukti kualitas yang baik saat ini tidak cukup untuk mendukung penggunaan aerosol ICS partikel ekstra halus di atas yang
lain. 176 Lebih detail
tentang obat asma tersedia di Lampiran Bab 5 (dewasa dan remaja: Bagian 5A; anak-anak 6–11 tahun:
Bagian 5B).
Di bawah ini adalah rincian lebih lanjut tentang bukti untuk masing-masing perlakuan yang ditunjukkan dalam Kotak 3-5A dan
3-5B. Dokter harus memeriksanya
kelayakan lokal dan kriteria pembayar sebelum membuat resep. Seperti yang ditunjukkan pada gambar ini, GINA
merekomendasikan semua orang dewasa dan
remaja harus menerima pengontrol yang berisi ICS, yang digabungkan sebagai bagian dari asma pribadi pasien
pengelolaan. Obat yang mengandung ICS harus diminum setiap hari atau, pada asma ringan, alternatifnya adalah dengan
meminumnya
sesuai kebutuhan ICS-formoterol dosis rendah untuk meredakan gejala. Kotak 3-6 (hlm .56 ) mencantumkan dosis rendah,
sedang dan tinggi yang disarankan untuk
beberapa formulasi ICS yang berbeda.
LANGKAH PENGOBATAN ASMA
LANGKAH 1: Pengontrol yang disukai: sesuai kebutuhan kombinasi dosis rendah ICS-formoterol (dewasa dan remaja)
Pengontrol Langkah 1 yang disukai untuk orang dewasa dan remaja: kombinasi dosis rendah ICS-formoterol diambil sesuai
kebutuhan
meredakan gejala, dan jika diperlukan sebelum berolahraga
Rekomendasi GINA Step 1 adalah untuk:
• Pengobatan asma awal pada pasien dengan gejala kurang dari dua kali sebulan dan tidak ada faktor risiko eksaserbasi, a
kelompok yang jarang dipelajari
• Perawatan step-down untuk pasien yang asma terkontrol dengan baik pada perawatan Langkah 2
Penggunaan formoterol ICS dosis rendah sesuai kebutuhan untuk meredakan gejala pada Langkah 1 untuk orang dewasa dan
remaja (Bukti B)
didukung oleh bukti tidak langsung dari studi double-blind besar yang membandingkan rejimen ini dengan pengobatan hanya
SABA dan
dengan ICS dosis rendah yang teratur ditambah SABA yang diperlukan pada pasien dengan asma ringan yang memenuhi syarat
untuk terapi Langkah 2 (lihat di bawah). 177
Hasil ini sekarang didukung lebih lanjut oleh dua uji coba terkontrol acak label terbuka, yang mewakili cara itu
pasien dengan asma ringan akan menggunakan ICS-formoterol sesuai kebutuhan dalam kehidupan nyata. 173.174 Studi ini
melibatkan pasien dengan
Penggunaan SABA antara dua kali sebulan dan dua kali sehari.
Pertimbangan terpenting untuk GINA dalam merekomendasikan ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan pada Langkah 1
adalah:
• Bukti bahwa pasien dengan sedikit gejala asma interval masih dapat mengalami eksaserbasi yang parah atau fatal. 178
GINA merekomendasikan penilaian faktor risiko eksaserbasi serta pengendalian gejala (Kotak 2-2)
• Penurunan dua pertiga tingkat eksaserbasi parah dalam studi Langkah 2 tentang budesonide dosis rendah sesuai kebutuhan-
formoterol dibandingkan dengan terapi hanya SABA, dan fakta bahwa ini dicapai dengan <20% dari rata-rata ICS
dosis dibandingkan dengan ICS harian. 177 Penurunan 60% pada eksaserbasi parah dibandingkan dengan SABA saja juga
terlihat dalam uji coba terkontrol acak label terbuka. 173
• Bukti bahwa pada pasien dengan gejala yang jarang terjadi, kepatuhan terhadap ICS harian yang diresepkan sangat buruk, 179
membuat mereka terpapar risiko pengobatan khusus SABA
• Prioritas untuk menghindari pesan yang saling bertentangan dalam pendidikan asma. Sebelumnya, pada awal pengobatan asma,
pasien hanya diberikan SABA untuk menghilangkan gejala, tetapi kemudian, meskipun pengobatan ini efektif
perspektif pasien, mereka kemudian diberitahu bahwa mereka perlu menggunakan pengontrol harian bahkan ketika mereka tidak
memilikinya
gejala, untuk mengurangi penggunaan SABA mereka. Merekomendasikan bahwa semua pasien harus diberikan a
Halaman 59
58
pengontrol dari awal terapi (termasuk, pada asma ringan, pilihan ICS-formoterol yang diperlukan) memungkinkan
pesan yang konsisten tentang perlunya meredakan gejala dan pengurangan risiko, dan mungkin menghindari pembentukan
ketergantungan pasien pada SABA sebagai pengobatan asma utama mereka.
Penggunaan maksimum yang disarankan dari budesonide-formoterol sesuai kebutuhan dalam satu hari sama dengan total
72 mcg formoterol. Namun, dalam uji coba terkontrol secara acak pada asma ringan, penggunaan yang tinggi jarang terlihat,
dengan
penggunaan rata-rata sekitar 3–4 dosis per minggu. 173.177.180
Sejauh ini, semua bukti untuk ICS-formoterol yang diperlukan pada asma ringan adalah dengan budesonide-formoterol dosis
rendah, tetapi
beclometasone-formoterol mungkin juga cocok. Kedua obat ini mapan untuk digunakan sesuai kebutuhan
dalam terapi pemeliharaan dan pereda di GINA Langkah 3–5, 181 dan tidak ada sinyal keamanan baru yang terlihat dalam empat
penelitian dengan
sesuai kebutuhan budesonide-formoterol pada asma ringan. 173.174.180.182
Belum ada penelitian tentang ICS-formoterol yang diperlukan pada anak-anak berusia 6-11 tahun. Namun, kekhawatiran di
sekitar
Perawatan khusus SABA juga relevan untuk anak-anak dan harus dipertimbangkan saat memulai perawatan Langkah 1 (lihat
lainnya
opsi pengontrol untuk anak-anak di bawah).
Untuk penggunaan sebelum latihan pada pasien dengan asma ringan, satu studi 6 minggu menunjukkan bahwa penggunaan
budesonide dosis rendah-
formoterol untuk menghilangkan gejala dan sebelum olahraga mengurangi bronkokonstriksi yang diinduksi oleh olahraga ke
tingkat yang sama seperti
ICS dosis rendah harian teratur dengan SABA untuk menghilangkan gejala dan sebelum berolahraga. 183 Lebih banyak penelitian
dibutuhkan, tetapi penelitian ini
menyarankan bahwa pasien dengan asma ringan yang diresepkan sesuai kebutuhan ICS-formoterol untuk mencegah eksaserbasi
dan
Pengendalian gejala dapat menggunakan obat yang sama sebelum berolahraga, bila diperlukan, dan tidak perlu diresepkan SABA
untuk penggunaan sebelum latihan (Bukti B).
Opsi pengontrol Langkah 1 lainnya untuk orang dewasa dan remaja
ICS dosis rendah diambil setiap kali SABA diambil (Bukti B) : Pada Langkah 1, bukti untuk strategi ini tidak langsung, dari
studi dengan inhaler ICS dan SABA terpisah atau kombinasi pada pasien yang memenuhi syarat untuk pengobatan Langkah 2
(lihat di bawah). 184-187
Dalam membuat rekomendasi ini, pertimbangan terpenting adalah mengurangi risiko eksaserbasi parah, dan
kesulitan mencapai kepatuhan yang baik dengan ICS yang diresepkan secara teratur pada pasien dengan gejala yang jarang
terjadi. As-
penggunaan ICS yang diperlukan setiap kali SABA diambil mungkin menjadi pilihan di negara-negara di mana ICS-formoterol
tidak tersedia atau
terjangkau.
ICS dosis rendah harian rutin telah disarankan oleh GINA sejak 2014 untuk dipertimbangkan pada Langkah 1, untuk pasien
dengan
gejala kurang dari dua kali sebulan, untuk mengurangi risiko eksaserbasi. Ini berdasarkan bukti tidak langsung dari
studi pada pasien yang memenuhi syarat untuk pengobatan Langkah 2 160.182.188 (Bukti B). Namun pasien dengan gejala kurang
dari dua kali a
bulan sangat tidak mungkin untuk menggunakan ICS secara teratur bahkan jika diresepkan, membuat mereka terpapar pada risiko
hanya SABA
pengobatan, jadi untuk alasan kelayakan, rejimen ini tidak lagi direkomendasikan untuk penggunaan umum pada pasien tersebut.
Langkah 1 opsi pengontrol untuk anak-anak 6–11 tahun
Pilihan pengontrol yang mungkin untuk kelompok usia ini termasuk mengambil ICS setiap kali SABA diambil, berdasarkan
bukti tidak langsung
dari studi Langkah 2 dengan inhaler terpisah. Salah satunya menunjukkan eksaserbasi yang jauh lebih sedikit dibandingkan
dengan
Pengobatan hanya SABA, 185 dan lainnya menunjukkan hasil yang serupa sebagai pengobatan yang disesuaikan dengan dokter
tetapi dengan rata-rata yang lebih rendah
ICS dosis 187 (Bukti B). ICS reguler dengan SABA yang diperlukan juga merupakan opsi yang memungkinkan untuk kelompok
usia ini (Bukti B),
tetapi kemungkinan kepatuhan yang buruk pada anak-anak dengan gejala yang jarang harus diperhitungkan.
Tidak direkomendasikan
GINA tidak lagi merekomendasikan pengobatan asma hanya SABA pada orang dewasa atau remaja . Meski dihirup
SABA
sangat efektif untuk meredakan gejala asma dengan cepat, 189 pasien asma yang diobati dengan SABA saja
(dibandingkan dengan ICS) berisiko kematian terkait asma (Bukti A) 190 dan perawatan kesehatan terkait asma yang mendesak
(Bukti A), 191 bahkan jika mereka memiliki kontrol gejala yang baik. 192 Satu studi jangka panjang SABA reguler pada pasien
dengan
asma yang didiagnosis menunjukkan hasil yang lebih buruk dan fungsi paru-paru yang lebih rendah dibandingkan pada pasien
yang dirawat dengan dosis rendah setiap hari
dosis ICS sejak awal. 193
Halaman 60
59
Pada orang dewasa, agen antikolinergik hirup seperti ipratropium merupakan alternatif potensial untuk SABA untuk
menghilangkan asma secara rutin.
gejala; Namun, agen ini memiliki onset kerja yang lebih lambat dibandingkan SABA hirup. SABA lisan dan teofilin memiliki
risiko efek samping yang lebih tinggi. Tidak ada studi keamanan jangka panjang yang telah dilakukan untuk menilai risiko yang
parah
eksaserbasi dengan obat pereda ini pada pasien yang tidak menggunakan ICS.
LABA onset cepat, formoterol, sama efektifnya dengan SABA sebagai obat pereda pada orang dewasa dan anak-anak, 194 dan
mengurangi risiko eksaserbasi parah sebesar 15–45% dibandingkan dengan SABA sesuai kebutuhan, 195-197 tetapi penggunaan
reguler atau
LABA yang sering tanpa ICS sangat tidak dianjurkan karena risiko eksaserbasi 116,198 (Bukti A).
LANGKAH 2: Pilihan pengontrol yang disukai: ICS dosis rendah setiap hari ditambah SABA sesuai kebutuhan (dewasa,
remaja dan
anak-anak), ATAU sesuai kebutuhan ICS-formoterol dosis rendah (dewasa dan remaja)
Pengontrol Langkah 2 yang disukai (dewasa, remaja dan anak-anak): ICS dosis rendah harian reguler ditambah SABA
sesuai kebutuhan
Ada banyak bukti dari RCT dan studi observasi yang menunjukkan bahwa risiko eksaserbasi parah,
rawat inap dan mortalitas secara substansial berkurang dengan ICS dosis rendah yang teratur; gejala dan olahraga
bronkokonstriksi juga berkurang 182,188,190,199,200 (Bukti A). Eksaserbasi parah dikurangi setengahnya dengan ICS dosis rendah
bahkan pada pasien dengan gejala 0–1 hari seminggu. 160
Untuk rekomendasi ini, pertimbangan terpenting adalah mengurangi risiko eksaserbasi parah. Kapan
meresepkan ICS harian untuk pasien dengan asma ringan, dokter harus menyadari kemungkinan kepatuhan yang buruk,
mengekspos pasien pada pengobatan hanya SABA.
Pengontrol Langkah 2 yang disukai (dewasa dan remaja): formoterol ICS dosis rendah, diambil sesuai kebutuhan untuk
gejala dan, jika perlu, sebelum berolahraga
Bukti untuk opsi pengontrol ini sampai saat ini adalah dengan budesonide-formoterol dosis rendah. Sebuah studi double-blind
besar di ringan
asma menemukan penurunan 64% pada eksaserbasi parah dibandingkan dengan pengobatan hanya SABA, 177 dengan temuan
serupa di
studi label terbuka pada pasien dengan asma ringan yang sebelumnya menggunakan SABA saja. 173 (Bukti A). Dua tirai ganda
besar
studi pada asma ringan menunjukkan budesonide-formoterol yang diperlukan tidak inferior untuk eksaserbasi parah
dibandingkan
dengan ICS biasa. 177.180 Dalam dua uji coba terkontrol acak label terbuka, yang mewakili cara pasien dengan ringan
asma akan menggunakan ICS-formoterol sesuai kebutuhan dalam kehidupan nyata, budesonide-formoterol sesuai kebutuhan
lebih unggul dari pemeliharaan
ICS dalam mengurangi risiko eksaserbasi parah 173.174 (Bukti A). Dalam keempat studi, ICS-formoterol sesuai kebutuhan
Strategi dikaitkan dengan dosis ICS rata-rata yang jauh lebih rendah dibandingkan dengan perawatan ICS dosis rendah.
Dalam membuat rekomendasi ini, pertimbangan terpenting bagi GINA adalah mencegah eksaserbasi yang parah dan
untuk menghindari kebutuhan ICS setiap hari pada pasien dengan asma ringan, yang dalam praktek klinis seringkali kurang patuh
dengan
ICS yang diresepkan. Perbedaan kecil dibandingkan dengan ICS biasa di FEV 1 , (~ 30-50 mL), kontrol gejala (perbedaan dalam
ACQ-5 dari ~ 0,15 vs perbedaan klinis penting minimal 0,5), dan hari bebas gejala (perbedaan rata-rata 10,6 hari per
tahun) 177.180 dianggap kurang penting. FeNO diukur dalam dua penelitian; itu berkurang secara signifikan dengan
baik budesonide-formoterol sesuai kebutuhan dan ICS pemeliharaan, dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam efek
pengobatan
dengan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan berdasarkan eosinofil dasar atau FeNO dasar. 173.174
Berdasarkan informasi produk, dosis maksimum yang dianjurkan dari ICS-formoterol dalam satu hari adalah total 48mcg.
formoterol untuk beclometasone-formoterol, dan 72mcg formoterol untuk budesonide-formoterol. Namun, secara acak
uji coba terkontrol pada asma ringan, penggunaan tinggi seperti itu jarang terlihat, dan penggunaan rata-rata ICS-formoterol
sekitar 3–4 dosis per minggu. 173.174.177.180
Pada pasien dengan asma ringan, satu penelitian menunjukkan bahwa budesonide-formoterol diminum sesuai kebutuhan dan
sebelum olahraga
manfaat serupa dalam mengurangi bronkokonstriksi yang diinduksi oleh olahraga seperti ICS harian dengan SABA sesuai
kebutuhan dan sebelum latihan. 183
Diperlukan lebih banyak penelitian, tetapi ini menunjukkan bahwa pasien dengan asma ringan yang diresepkan ICS-formoterol
sesuai kebutuhan
Untuk mencegah eksaserbasi dan mengontrol gejala dapat menggunakan obat yang sama sebelum berolahraga, jika diperlukan,
dan tidak
perlu diberi resep SABA untuk penggunaan sebelum latihan (Bukti B).
Halaman 61
60
Jika ICS-formoterol yang diperlukan tidak tersedia, pilihan lain adalah ICS dosis rendah untuk diambil setiap kali SABA diambil.
Buktinya dari penelitian dengan inhaler ICS dan SABA terpisah atau kombinasi, 184-186,201 tidak menunjukkan perbedaan
eksaserbasi dibandingkan dengan ICS harian.
Antagonis reseptor leukotrien (LTRA) kurang efektif dibandingkan ICS, 202 terutama untuk eksaserbasi (Bukti A). Mereka
mungkin sesuai untuk pengobatan pengontrol awal untuk beberapa pasien yang tidak dapat atau tidak ingin menggunakan
ICS; untuk pasien
yang mengalami efek samping tak tertahankan dari ICS; atau untuk pasien dengan rinitis alergi bersamaan 203,204 (Bukti B).
Sebelum meresepkan montelukast, profesional kesehatan harus mempertimbangkan manfaat dan risikonya, dan pasien harus
mempertimbangkannya
diberikan konseling tentang risiko kejadian neuropsikiatri. Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) baru-baru ini
mensyaratkan a
peringatan kotak yang akan diberikan tentang risiko efek samping kesehatan mental yang serius dengan montelukast. 205
Untuk pasien dewasa atau remaja yang sebelumnya tidak menggunakan pengobatan pengontrol, kombinasi rutin harian ICS-
LABA dosis rendah
sebagai pengobatan pengontrol perawatan awal mengurangi gejala dan meningkatkan fungsi paru-paru dibandingkan dengan
dosis rendah
ICS sendiri. 206 Namun, ini lebih mahal dan tidak mengurangi risiko eksaserbasi lebih jauh dibandingkan dengan ICS
sendiri 206 (Bukti A).
Untuk pasien dengan asma alergi musiman murni, misalnya dengan serbuk sari birch, tanpa gejala asma interval, rutin setiap hari
ICS atau ICS-formoterol sesuai kebutuhan harus dimulai segera setelah gejala dimulai, dan dilanjutkan selama empat minggu
setelah musim serbuk sari yang relevan berakhir (Bukti D).
Pilihan pengontrol yang disukai untuk anak-anak pada Langkah 2 adalah ICS dosis rendah biasa (lihat Kotak 3-6, hal .56 untuk
kisaran dosis ICS di
anak-anak).
Pilihan pengontrol lain untuk anak-anak adalah LTRA harian, yang secara keseluruhan kurang efektif dibandingkan ICS, 202 atau
menggunakan ICS dosis rendah
kapan pun SABA diambil, berdasarkan hasil dua penelitian dengan inhaler ICS dan SABA yang terpisah pada pasien usia lanjut
antara 5 tahun dan 17 atau 18 tahun. 185.187 Wawancara dengan orang tua menunjukkan bahwa mereka yang anaknya diacak
ICS + SABA yang diperlukan merasa lebih dapat mengontrol asma anak mereka daripada mereka yang anaknya diacak
penyesuaian berbasis dokter. 187 Peringatan FDA tentang montelukast (di atas) juga berlaku untuk penggunaannya pada anak-
anak. 205
Tidak disarankan untuk penggunaan rutin
Teofilin lepas -berkelanjutan hanya memiliki kemanjuran yang lemah pada asma 207-209 (Bukti B) dan efek sampingnya umum, dan
mungkin mengancam jiwa pada dosis yang lebih tinggi. 210 Chromones (nedocromil sodium dan sodium cromoglycate) memiliki
keuntungan
profil keamanan tetapi efikasi rendah 211-213 (Bukti A), dan inhalernya memerlukan pencucian harian yang memberatkan untuk
menghindari penyumbatan.
LANGKAH 3: Opsi pengontrol yang disukai: Perawatan ICS-LABA dosis rendah ditambah SABA yang diperlukan, ATAU
dosis rendah
Perawatan ICS-formoterol dan terapi pereda (dewasa dan remaja); ICS dosis sedang ditambah sesuai kebutuhan
SABA ATAU kombinasi dosis rendah ICS-LABA plus SABA sesuai kebutuhan (anak 6-11 tahun)
Sebelum mempertimbangkan peningkatan, periksa masalah umum seperti teknik inhaler yang salah, kepatuhan yang buruk, dan
paparan lingkungan, dan pastikan bahwa gejalanya disebabkan oleh asma (Kotak 2-4, hlm. 40) .
Opsi pengontrol Langkah 3 yang disukai untuk orang dewasa dan remaja
Untuk orang dewasa dan remaja, ada dua opsi Langkah 3 yang 'disukai':
• kombinasi ICS-LABA dosis rendah sebagai pengobatan pemeliharaan dengan SABA sesuai kebutuhan sebagai pereda, dan
• ICS-formoterol dosis rendah baik sebagai perawatan pemeliharaan dan pereda.
Untuk pasien yang menerima perawatan ICS pemeliharaan dengan SABA sesuai kebutuhan, menambahkan LABA dalam
kombinasi inhaler
memberikan perbaikan tambahan pada gejala dan fungsi paru dengan penurunan risiko eksaserbasi dibandingkan dengan
dosis yang sama dari ICS, 214.215 (Bukti A) tetapi hanya ada sedikit penurunan dalam penggunaan pereda. 216.217 Saat ini disetujui
Halaman 62
61
kombinasi inhaler ICS-LABA untuk Langkah 3 perawatan pemeliharaan asma termasuk flutikason dosis rendah
propionate-formoterol, fluticasone furoate-vilanterol, fluticasone propionate-salmeterol, beclometasone-formoterol,
budesonide-formoterol dan mometasone-formoterol (lihat Kotak 3-6, hlm . 56 ). Efektivitas fluticasone furoate-vilanterol
perawatan yang berlebihan ditunjukkan untuk pengendalian gejala asma dalam penelitian besar di dunia nyata, tetapi tidak ada
perbedaan
dalam risiko eksaserbasi. 69.218
Perawatan dan rejimen pereda ICS-formoterol dapat diresepkan dengan beclometasone-formoterol dosis rendah atau
budesonide-formoterol. Pada pasien dewasa dan remaja dengan ≥1 eksaserbasi pada tahun sebelumnya, ICS-formoterol
perawatan dan rejimen pereda secara signifikan mengurangi eksaserbasi dan memberikan tingkat pengendalian asma yang serupa
di
dosis ICS yang relatif rendah, dibandingkan dengan ICS-LABA dosis tetap sebagai pengobatan pemeliharaan atau dosis ICS
yang lebih tinggi,
keduanya dengan SABA 219-224 sesuai kebutuhan (Bukti A). ICS-formoterol dosis rendah adalah pereda pilihan untuk pasien yang
diresepkan
perawatan dan perawatan pereda. Ini tidak boleh digunakan sebagai pereda untuk pasien yang memakai kombinasi
Obat ICS-LABA dengan LABA berbeda. Untuk pasien yang diresepkan perawatan ICS-formoterol dan terapi pereda,
Dosis formoterol maksimum yang direkomendasikan dalam satu hari, berdasarkan informasi produk, adalah 48 mcg (untuk
beclometasone-formoterol) atau 72mcg (untuk budesonide-formoterol).
Untuk pasien dewasa dengan rinitis alergi dan peka terhadap tungau debu rumah, dengan asma yang tidak terkontrol secara
optimal meskipun rendah
untuk ICS dosis tinggi, pertimbangkan untuk menambahkan sublingual imunoterapi alergen (SLIT), disediakan FEV 1 adalah>
70% diprediksi. 225.226
(lihat hlm .68 ).
Pilihan lain untuk orang dewasa dan remaja adalah dengan meningkatkan ICS ke dosis sedang 130 (lihat Kotak 3-6, hlm. 56) ,
tetapi pada tingkat kelompok.
ini kurang efektif dibandingkan menambahkan LABA 227.228 (Bukti A). Pilihan lain yang kurang manjur adalah ICS dosis rendah
plus
LTRA 229 (Bukti A) atau dosis rendah, teofilin lepas lambat 230 (Bukti B). Lihat catatan di atas tentang FDA
peringatan untuk montelukast. 205
Pada anak-anak, setelah memeriksa teknik dan kepatuhan inhaler, serta menangani faktor risiko yang dapat diubah, pilihan yang
lebih disukai di
tingkat populasi meningkatkan ICS ke dosis sedang (lihat Kotak 3-6, hal. 56) , 231 (Bukti A) atau perubahan ke kombinasi
ICS-LABA dosis rendah (Bukti A). 232 Dalam sebuah penelitian besar pada anak-anak berusia 4-11 tahun dengan riwayat
eksaserbasi di
tahun sebelumnya, kombinasi ICS-LABA tidak lebih rendah dari dosis yang sama dari ICS saja untuk eksaserbasi parah, tanpa
perbedaan dalam pengendalian gejala atau penggunaan pereda. 233 Pada anak-anak, studi tunggal dengan perawatan dan terapi
pereda rendah
dosis budesonide-formoterol menunjukkan penurunan eksaserbasi yang besar dibandingkan dengan dosis budesonide-
formoterol dengan pereda SABA, atau dibandingkan dengan ICS dosis tinggi. 234
LANGKAH 4: Pengontrol yang disukai: ICS-formoterol dosis rendah sebagai terapi pemeliharaan dan pereda (dewasa dan
remaja), ATAU pemeliharaan ICS-LABA dosis sedang ditambah SABA sesuai kebutuhan (dewasa, remaja dan
anak-anak)
Meskipun pada tingkat kelompok sebagian besar manfaat dari ICS diperoleh dengan dosis rendah, daya tanggap ICS individu
bervariasi, dan beberapa
pasien yang asmanya tidak terkontrol pada ICS-LABA dosis rendah meskipun kepatuhannya baik dan teknik inhaler benar
mungkin mendapat manfaat dari meningkatkan dosis pemeliharaan menjadi sedang. ICS dosis tinggi tidak lagi direkomendasikan
pada Langkah 4.
Pilihan pengontrol Langkah 4 yang disukai untuk orang dewasa dan remaja
Pemilihan perawatan Langkah 4 tergantung pada pemilihan sebelumnya pada Langkah 3. Sebelum melangkah ke atas, periksa
kesamaannya
masalah seperti teknik inhaler yang salah, kepatuhan yang buruk, dan paparan lingkungan, dan konfirmasi bahwa
gejala timbul karena asma (Kotak 2-4, hlm. 40) .
Untuk pasien dewasa dan remaja dengan ≥1 eksaserbasi pada tahun sebelumnya, kombinasi ICS-formoterol dosis rendah sebagai
pemeliharaan dan pengobatan pereda lebih efektif dalam mengurangi eksaserbasi daripada dosis pemeliharaan yang sama
ICS-LABA atau dosis ICS 223 yang lebih tinggi (Bukti A). Regimen ini dapat diresepkan dengan budesonide-formoterol dosis
rendah
Halaman 63
62
atau beclometasone-formoterol seperti pada Langkah 3; dosis pemeliharaan dapat ditingkatkan menjadi sedang jika
perlu. Berdasarkan
informasi produk, dosis total formoterol maksimum yang direkomendasikan dalam satu hari adalah 48mcg (untuk
beclometasone-
formoterol) atau 72mcg (untuk budesonide-formoterol).
Alternatifnya, untuk pasien yang memakai ICS-LABA pemeliharaan dosis rendah dengan SABA sesuai kebutuhan, yang
asmanya tidak
terkontrol secara adekuat, pengobatan dapat ditingkatkan ke dosis sedang ICS-LABA 158 (Bukti B); kombinasi ICS-LABA
obat-obatan seperti untuk Langkah 3.
Pilihan pengontrol Langkah 4 lainnya untuk orang dewasa dan remaja
Tiotropium (antagonis muskarinik kerja lama) oleh penghirup kabut dapat digunakan sebagai terapi tambahan pada pasien
berusia 6 tahun.
dan lebih tua; itu sedikit meningkatkan fungsi paru 235.236 (Bukti A) dan sedikit mengurangi eksaserbasi. 235-237 Pada Langkah 4,
tidak ada cukup bukti untuk mendukung ICS + tiotropium melalui kombinasi ICS-LABA. 237
Untuk pasien dewasa dengan rinitis alergi dan sensitisasi terhadap tungau debu rumah, dengan asma yang tidak terkontrol secara
optimal
ICS dosis rendah-tinggi, pertimbangkan untuk menambahkan sublingual imunoterapi alergen (SLIT), disediakan FEV 1 adalah>
70% diprediksi. 225.226
(lihat hlm .68) .
Untuk budesonide dosis sedang atau tinggi, kemanjuran dapat ditingkatkan dengan pemberian dosis empat kali
sehari 238.239 (Bukti B), tetapi
kepatuhan mungkin menjadi masalah. Untuk ICS lain, dosis dua kali sehari sesuai (Bukti D). Pilihan lain untuk orang dewasa
atau
remaja yang dapat ditambahkan ke ICS dosis sedang atau tinggi, tetapi kurang efektif dibandingkan menambahkan LABA,
termasuk
LTRA 240-244 (Bukti A), atau teofilin lepas- lambat dosis rendah 208 (Bukti B). Lihat catatan di atas tentang FDA
peringatan untuk montelukast. 205
Pilihan Langkah 4 yang disukai untuk anak-anak 6–11 tahun
Untuk anak-anak yang asma tidak terkontrol secara memadai oleh ICS-LABA pemeliharaan dosis rendah dengan SABA sesuai
kebutuhan,
pengobatan dapat ditingkatkan menjadi ICS-LABA 233 dosis sedang (Bukti B).
Jika asma tidak terkontrol dengan baik pada ICS dosis sedang (lihat Kotak 3-6B, hlm. 56), rekomendasinya adalah merujuk anak
untuk
penilaian dan saran ahli.
Pilihan Langkah 4 lainnya untuk anak-anak 6–11 tahun
Pilihan pengontrol lain termasuk meningkatkan ke dosis tinggi pediatrik ICS-LABA (Kotak 3-6B, p .56 ), tetapi efek samping
harus
dipertimbangkan. Tiotropium (antagonis muskarinik kerja lama) oleh penghirup kabut dapat digunakan sebagai terapi tambahan
pada anak-anak
berusia 6 tahun ke atas; itu sedikit meningkatkan fungsi paru-paru dan mengurangi eksaserbasi 235 (Bukti A). Jika tidak
diujicobakan
sebelumnya, LTRA dapat ditambahkan (lihat catatan di atas tentang peringatan FDA). 205 Teofilin tambahan tidak dianjurkan
untuk digunakan
pada anak-anak karena kurangnya data kemanjuran dan keamanan.
LANGKAH 5: Opsi yang disukai: Rujuk untuk penilaian fenotipik dan pertimbangan pengobatan tambahan (dewasa,
remaja dan anak-anak)
Pasien dari segala usia dengan gejala persisten atau eksaserbasi meskipun menggunakan teknik inhaler yang benar dan kepatuhan
yang baik
dengan perawatan Langkah 4 dan di mana opsi pengontrol lain telah dipertimbangkan , harus dirujuk ke spesialis dengan
keahlian dalam penyelidikan dan pengelolaan asma parah 138 (Bukti D).
Pada asma berat, seperti pada asma ringan-sedang, 245 peserta dalam uji coba terkontrol secara acak mungkin tidak representatif
pasien yang terlihat dalam praktik klinis. Misalnya, studi registri menemukan bahwa lebih dari 80% pasien dengan asma berat
akan dikeluarkan dari studi terbaru yang mengevaluasi terapi biologis. 246
Halaman 64
63
Panduan Saku GINA dan pohon keputusan tentang Diagnosis dan Manajemen asma yang sulit diobati dan parah pada
pasien remaja dan dewasa termasuk dalam Bab 3E (p .94 ). Pilihan pengobatan yang dapat dipertimbangkan setelahnya
pengoptimalan terapi yang ada mungkin termasuk yang berikut ini ( selalu periksa kelayakan lokal dan kriteria pembayar):
• Kombinasi ICS-LABA dosis tinggi : ini dapat dipertimbangkan pada orang dewasa dan remaja, tetapi peningkatan ICS
Dosis umumnya memberikan sedikit manfaat tambahan 122.130.228 (Bukti A), dan ada peningkatan risiko efek samping,
termasuk penekanan adrenal. 247 Dosis tinggi direkomendasikan hanya sebagai percobaan selama 3-6 bulan bila baik
Kontrol asma tidak dapat dicapai dengan ICS dosis sedang ditambah LABA dan / atau pengontrol ketiga (misalnya LTRA atau
teofilin lepas-lambat 208.243 Bukti B).
• Tiotropium tambahan (antagonis muskarinik kerja lama) pada pasien berusia ≥6 tahun yang asmanya tidak baik-
dikontrol dengan ICS-LABA. Tiotropium tambahan (kebanyakan 5μg sekali sehari dengan penghirup kabut) sedikit memperbaiki
paru-paru
fungsi (Bukti A) dan sedikit meningkatkan waktu untuk eksaserbasi parah yang membutuhkan kortikosteroid oral
(Bukti B). 236.237 Hasil dengan persiapan LAMA lainnya sedang menunggu. 236
• Azitromisin tambahan (tiga kali seminggu) untuk pasien dewasa dengan gejala asma persisten meskipun
ICS dan LABA dosis sedang-tinggi mengurangi eksaserbasi asma pada eosinofilik 248 dan non-eosinofilik.
asma 248.249 (Bukti B) dan peningkatan kualitas hidup terkait asma 248.249 (Bukti B). Diare lebih banyak
umum. 248 Karena makrolida seperti azitromisin dapat menyebabkan ototoksisitas dan aritmia jantung, pasien asma
gangguan pendengaran 248 atau perpanjangan abnormal dari interval QT yang dikoreksi 248.249 dikeluarkan dari
studi. Sebelum mempertimbangkan terapi tambahan dengan azitromisin pada pasien dewasa dengan asma yang tidak terkontrol
atau berat,
EKG harus diperiksa untuk QTc yang lama, sputum harus diperiksa untuk mikobakteri atipikal, dan risiko
peningkatan resistensi antimikroba pada pasien dan tingkat populasi harus diperhitungkan. Pengobatan
selama minimal 6 bulan disarankan, karena manfaat yang jelas tidak terlihat dalam 3 bulan. Tidak ada bukti yang jelas tentang
berapa lama pengobatan harus dilanjutkan.
• Perawatan tambahan anti-imunoglobulin E (anti-IgE) (omalizumab): untuk pasien berusia ≥6 tahun dengan sedang atau
asma alergi parah yang tidak terkontrol pada Langkah 4–5 pengobatan 250.251 (Bukti A).
• Pengobatan anti-interleukin-5 / 5R tambahan (mepolizumab subkutan untuk pasien berusia ≥6 tahun; intravena
reslizumab untuk usia ≥18 tahun) atau pengobatan reseptor anti-interleukin 5 (benralizumab subkutan untuk usia ≥12
tahun), dengan asma eosinofilik parah yang tidak terkontrol pada pengobatan Langkah 4–5 (Bukti A). 252-256 Khasiat
Data untuk mepolizumab pada anak-anak 6–11 tahun terbatas pada satu penelitian label terbuka yang sangat kecil dan tidak
terkontrol. 257
• Perawatan tambahan anti-interleukin-4R α (dupilumab subkutan) untuk pasien berusia ≥12 tahun dengan tipe yang parah
2 asma, atau membutuhkan pengobatan dengan OCS pemeliharaan (Bukti A). 258-260 }
• Pengobatan dengan panduan sputum : untuk orang dewasa dengan gejala yang menetap dan / atau eksaserbasi meskipun ICS
dosis tinggi atau
ICS-LABA, pengobatan dapat disesuaikan berdasarkan eosinofilia (> 3%) pada sputum yang diinduksi. Pada asma yang parah,
ini
strategi menyebabkan eksaserbasi berkurang dan / atau dosis yang lebih rendah dari ICS 161 (Bukti A).
• Pengobatan tambahan dengan termoplasti bronkial : dapat dipertimbangkan untuk beberapa pasien dewasa dengan berat
asma 138.261 (Bukti B). Bukti terbatas dan pada pasien tertentu (lihat hal .69 ). Efek jangka panjang
dibandingkan dengan pasien kontrol, termasuk untuk fungsi paru-paru, tidak diketahui.
• Kortikosteroid oral dosis rendah tambahan (setara dengan prednison ≤7,5 mg / hari): mungkin efektif untuk beberapa orang
dewasa
dengan asma parah 138 (Bukti D), tetapi sering dikaitkan dengan efek samping yang substansial 262.263 (Bukti A).
Mereka hanya boleh dipertimbangkan untuk orang dewasa dengan kontrol gejala yang buruk dan / atau eksaserbasi yang sering
meskipun baik
teknik penghirup dan kepatuhan dengan pengobatan Langkah 4, dan setelah pengecualian faktor penyebab lain dan lainnya
perawatan tambahan termasuk biologik jika tersedia dan terjangkau. Pasien harus diberi konseling
potensi efek samping. 263 Mereka harus dinilai dan dipantau untuk risiko osteoporosis yang diinduksi kortikosteroid,
dan mereka yang diperkirakan akan dirawat selama ≥3 bulan harus diberikan konseling gaya hidup yang relevan dan
resep terapi untuk pencegahan osteoporosis (jika sesuai). 264
Halaman 65
64
MENINJAU RESPON DAN MENYESUAIKAN PENGOBATAN
Seberapa sering asma sebaiknya diperiksa?
Pasien dengan asma harus ditinjau secara teratur untuk memantau pengendalian gejala, faktor risiko dan kejadiannya
eksaserbasi, serta untuk mendokumentasikan respons terhadap perubahan pengobatan apa pun. Untuk sebagian besar obat
pengontrol,
perbaikan dimulai dalam beberapa hari setelah memulai pengobatan, tetapi manfaat penuh mungkin hanya terlihat setelah 3–4
bulan. 265 Dalam
penyakit parah dan kronis yang kurang diobati, mungkin membutuhkan waktu lebih lama. 266
Semua penyedia layanan kesehatan harus didorong untuk menilai pengendalian asma, kepatuhan dan teknik penghirupan di setiap
mengunjungi, tidak hanya saat pasien datang karena asma mereka. 267 Frekuensi kunjungan tergantung pada pasien
tingkat kontrol awal, respons mereka terhadap pengobatan, dan tingkat keterlibatan mereka dalam pengelolaan diri. Idealnya,
pasien
harus dilihat 1–3 bulan setelah memulai pengobatan dan setiap 3–12 bulan setelahnya. Setelah eksaserbasi, review
kunjungan dalam 1 minggu harus dijadwalkan 268 (Bukti D).
Meningkatkan pengobatan asma
Asma adalah kondisi variabel, dan penyesuaian pengobatan berkala oleh dokter dan / atau pasien mungkin diperlukan. 269
• Peningkatan berkelanjutan (setidaknya selama 2-3 bulan) : Meskipun pada tingkat kelompok sebagian besar manfaat dari ICS
diperoleh pada tingkat
dosis, respons ICS individu bervariasi, dan beberapa pasien dengan asma yang tidak terkontrol pada ICS dosis rendah-
LABA meskipun dengan kepatuhan yang baik dan teknik yang benar dapat memperoleh manfaat dari peningkatan dosis
pemeliharaan menjadi
medium. Suatu peningkatan dalam pengobatan mungkin direkomendasikan (Kotak 3-5, h31) jika gejalanya dipastikan karena
asma; teknik inhaler dan kepatuhannya memuaskan; dan faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti merokok
ditangani (Kotak 3-8, hlm. 38). Setiap peningkatan harus dianggap sebagai percobaan terapeutik, dan tanggapan ditinjau
setelahnya
2–3 bulan. Jika tidak ada tanggapan, pengobatan harus dikurangi ke tingkat sebelumnya, dan pengobatan alternatif
opsi atau rujukan dipertimbangkan.
• Peningkatan jangka pendek (selama 1–2 minggu) : Peningkatan dosis ICS pemeliharaan jangka pendek sesekali selama 1–2
minggu
mungkin diperlukan; misalnya, selama infeksi virus atau paparan alergen musiman. Ini dapat dimulai oleh
pasien menurut rencana tindakan asma tertulis mereka (Kotak 4-2, hal61), atau oleh penyedia layanan kesehatan.
• Penyesuaian sehari-hari : Untuk pasien yang diresepkan kombinasi budesonide-formoterol atau beclometasone-formoterol
sebagai perawatan dan pengobatan pereda, pasien menyesuaikan jumlah dosis ICS-formoterol yang diperlukan dari
sehari-hari sesuai gejalanya, sambil melanjutkan dosis pemeliharaan.
Mengundurkan pengobatan saat asma terkontrol dengan baik
Setelah pengendalian asma yang baik tercapai dan dipertahankan selama 3 bulan dan fungsi paru-paru telah mencapai puncaknya,
pengobatan seringkali berhasil dikurangi, tanpa kehilangan kendali asma. Tujuan dari pengunduran diri adalah:
• Untuk menemukan pengobatan efektif minimum pasien, yaitu untuk mempertahankan kendali yang baik atas gejala dan
eksaserbasi,
dan untuk meminimalkan biaya pengobatan dan potensi efek samping
• Untuk mendorong pasien melanjutkan pengobatan pengontrol. Pasien sering bereksperimen dengan pengobatan intermiten
melalui kekhawatiran tentang risiko atau biaya perawatan sehari-hari, 270 tetapi hal ini membuat mereka terpapar pada risiko
Perawatan khusus SABA. Untuk pasien yang asma terkontrol dengan baik pada perawatan ICS dosis rendah dengan
sesuai kebutuhan SABA, alternatifnya adalah menghentikan perawatan ICS dan beralih ke ICS-formoterol sesuai
kebutuhan. 177.180
Halaman 66
65
Sebelum mengundurkan diri
Pendekatan untuk mengundurkan diri akan berbeda dari pasien ke pasien tergantung pada perawatan mereka saat ini, faktor risiko
dan
preferensi. Ada beberapa data eksperimental tentang waktu optimal, urutan, dan besarnya pengurangan pengobatan
asma.
Faktor-faktor yang terkait dengan risiko eksaserbasi yang lebih besar setelah pengunduran diri termasuk riwayat eksaserbasi dan /
atau
darurat departemen kunjungan untuk asma dalam 12 bulan sebelumnya, 271.272 dan dasar yang rendah FEV 1 . 272 Prediktor lain
dari
kehilangan kendali selama pengurangan dosis termasuk hiperresponsif jalan napas dan eosinofilia sputum, 273 tetapi tes ini
tidak tersedia di perawatan primer.
Setiap penurunan pengobatan asma harus dianggap sebagai uji coba terapeutik, dengan tanggapan yang dievaluasi dalam istilah
kontrol gejala dan frekuensi eksaserbasi. Sebelum menghentikan pengobatan, pasien harus dibekali
rencana tindakan asma tertulis dan petunjuk tentang bagaimana dan kapan harus melanjutkan pengobatan sebelumnya jika timbul
gejala
memburuk.
Bagaimana cara menurunkan pengobatan
Keputusan tentang penurunan pengobatan harus dibuat pada tingkat pasien individu. Dalam satu studi pasien dengan baik-
asma terkontrol pada ICS-LABA dosis sedang, mengurangi dosis ICS dan menghilangkan LABA memiliki efek yang sama pada
hasil kegagalan pengobatan gabungan. Namun, menghentikan LABA dikaitkan dengan fungsi paru-paru bagian bawah dan lebih
banyak lagi
rawat inap; dan menurunkan dosis ICS lebih rendah daripada mempertahankan dosis ICS-LABA yang stabil. 274 Jika
pengobatannya
mengundurkan diri terlalu jauh atau terlalu cepat, risiko eksaserbasi dapat meningkat bahkan jika gejala tetap terkontrol 275
(Bukti B). Penghentian lengkap ICS dikaitkan dengan risiko eksaserbasi yang signifikan 276 (Bukti A).
Strategi step-down untuk perlakuan pengendali yang berbeda dirangkum dalam Kotak 3-7, hlm.66 ; ini didasarkan pada arus
bukti, tetapi diperlukan lebih banyak penelitian. Hanya sejumlah kecil studi step-down telah dilakukan pada anak-anak.
Halaman 67
66
Kotak 3-7. Pilihan untuk menghentikan pengobatan setelah asma terkontrol dengan baik
Prinsip umum untuk menghentikan pengobatan asma
• Pertimbangkan untuk mengundurkan diri jika gejala asma telah terkontrol dengan baik dan fungsi paru-paru telah stabil
3 bulan atau lebih (Bukti D). Jika pasien memiliki faktor risiko eksaserbasi (Kotak 2-2, hal.35 ), misalnya a
riwayat eksaserbasi dalam setahun terakhir, 271 atau pembatasan aliran udara yang terus-menerus, jangan mundur tanpa menutup
pengawasan.
• Pilih waktu yang tepat (tidak ada infeksi saluran pernafasan, pasien tidak bepergian, tidak hamil).
• Dekati setiap langkah sebagai percobaan terapeutik. Libatkan pasien dalam proses; mendokumentasikan status asma mereka
(pengendalian gejala, fungsi paru dan faktor risiko, Kotak 2-2, hal. 35); berikan instruksi yang jelas; memberikan tertulis
rencana tindakan asma (Kotak 4-2, hlm. 117) dan pastikan pasien memiliki pengobatan yang cukup untuk melanjutkan
pengobatan sebelumnya
dosis jika perlu; memantau gejala dan / atau PEF; dan menjadwalkan kunjungan tindak lanjut (Bukti D).
• Mengurangi dosis ICS sebesar 25-50% pada interval 3 bulan adalah layak dan aman untuk kebanyakan pasien 277 (Bukti A).
Arus
Pengobatan saat ini
langkah
dan dosis
Opsi untuk mundur
Bukti
Langkah 5 Dosis tinggi ICS-LABA plus
kortikosteroid oral (OCS)
• Lanjutkan ICS-LABA dosis tinggi dan kurangi dosis OCS
• Gunakan pendekatan yang dipandu dahak untuk mengurangi OCS
• Pengobatan OCS dua hari sekali
• Ganti OCS dengan ICS dosis tinggi
D
B
D
D
ICS-LABA plus dosis tinggi
agen tambahan lainnya
• Rujuk untuk nasihat ahli
D
Langkah 4 ICS dosis sedang hingga tinggi-
Perawatan pemeliharaan LABA
• Lanjutkan kombinasi ICS-LABA dengan pengurangan 50% komponen ICS, sebesar
menggunakan formulasi yang tersedia
• Menghentikan LABA dapat menyebabkan kerusakan 278
B
SEBUAH
ICS-formoterol dosis sedang *
sebagai perawatan dan pereda
• Kurangi perawatan ICS-formoterol * menjadi dosis rendah, dan lanjutkan sesuai kebutuhan
pereda ICS-formoterol * dosis rendah
D
ICS dosis tinggi ditambah detik
pengontrol
• Kurangi dosis ICS hingga 50% dan lanjutkan pengontrol kedua 277
B
Langkah 3 ICS-LABA dosis rendah
pemeliharaan
• Kurangi ICS-LABA menjadi sekali sehari
• Menghentikan LABA dapat menyebabkan kerusakan 278
D
SEBUAH
ICS-formoterol * dosis rendah sebagai
pemeliharaan dan pereda
• Kurangi dosis pemeliharaan ICS-formoterol * menjadi sekali sehari dan lanjutkan
pereda ICS-formoterol * dosis rendah sesuai kebutuhan
C
ICS dosis sedang atau tinggi
• Kurangi dosis ICS hingga 50% 277
• Menambahkan LTRA † memungkinkan dosis ICS diturunkan 279
SEBUAH
B
Langkah 2 ICS dosis rendah
• Dosis sekali sehari (budesonide, ciclesonide, mometasone) 280.281
• Ganti ke ICS-formoterol 174.177.180 dosis rendah sesuai kebutuhan
• Beralih ke pengambilan ICS setiap kali SABA diambil 184.185.187
SEBUAH
SEBUAH
B
ICS atau LTRA dosis rendah
• Ganti ke formoterol ICS dosis rendah sesuai kebutuhan 173.174.177.180
• Penghentian total ICS pada orang dewasa dan remaja tidak disarankan karena
risiko eksaserbasi meningkat dengan pengobatan hanya SABA 276
SEBUAH
SEBUAH
BDP: beclometasone dipropionate; ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: beta 2 -agonis kerja panjang; LTRA: antagonis reseptor leukotrien; OCS: lisan
kortikosteroid. * Perawatan ICS-formoterol dan pengobatan pereda dapat diresepkan dengan budesonide-formoterol atau BDP-formoterol dosis
rendah. †Catatan
Peringatan FDA tentang efek neuropsikiatri dengan montelukast. 205

Halaman 68
67
MENGOBATI FAKTOR RISIKO YANG DIUBAH LAINNYA
Beberapa pasien terus mengalami eksaserbasi bahkan dengan pengobatan dengan dosis maksimal saat ini. Memiliki bahkan satu
eksaserbasi meningkatkan risiko pasien akan mengalaminya lagi dalam 12 bulan ke depan. 103 Ada peningkatan
minat penelitian dalam mengidentifikasi pasien berisiko (Kotak 2-2B, p.35 ), dan dalam menyelidiki strategi baru untuk
risiko eksaserbasi.
Dalam praktik klinis, risiko eksaserbasi dapat dikurangi baik dengan mengoptimalkan pengobatan asma, dan dengan
mengidentifikasi dan
menangani faktor risiko yang dapat diubah (Kotak 3-8). Tidak semua faktor risiko memerlukan atau merespons peningkatan
dalam pengobatan pengontrol.
Kotak 3-8. Mengobati faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk mengurangi eksaserbasi
Faktor risiko
Strategi pengobatan
Bukti
Setiap pasien dengan ≥1 risiko
faktor eksaserbasi
(termasuk gejala yang buruk
kontrol)
• Pastikan pasien diberi resep pengontrol yang mengandung ICS
• Pastikan pasien memiliki rencana tindakan tertulis yang sesuai dengan literasi kesehatan mereka
• Tinjau pasien lebih sering daripada pasien risiko rendah
• Periksa teknik inhaler dan kepatuhannya sesering mungkin
• Identifikasi faktor risiko yang dapat dimodifikasi (Kotak 2-2, hlm .35 )
SEBUAH
SEBUAH
SEBUAH
SEBUAH
D
≥1 eksaserbasi parah
di tahun lalu
• Pertimbangkan rejimen pengendali alternatif untuk mengurangi risiko eksaserbasi,
misalnya perawatan ICS-formoterol dan regimen pereda
• Pertimbangkan untuk meningkatkan pengobatan jika tidak ada faktor risiko yang dapat diubah
• Identifikasi pemicu eksaserbasi yang bisa dihindari
SEBUAH
SEBUAH
C
Paparan tembakau
merokok
• Mendorong pasien / keluarga berhenti merokok; memberikan nasehat dan sumber daya
• Pertimbangkan dosis ICS yang lebih tinggi jika asma tidak terkontrol dengan baik
SEBUAH
B
FEV 1 rendah , khususnya
jika diprediksi <60%
• Pertimbangkan percobaan pengobatan 3 bulan dengan ICS dosis tinggi dan / atau OCS 2 minggu
• Singkirkan penyakit paru-paru lain, misalnya COPD
• Rujuk untuk nasihat ahli jika tidak ada perbaikan
B
D
D
Kegemukan
• Strategi untuk menurunkan berat badan
• Membedakan gejala asma dari gejala akibat dekondisi,
restriksi mekanis, dan / atau sleep apnea
B
D
Psikologis utama
masalah
• Atur penilaian kesehatan mental
• Bantu pasien untuk membedakan antara gejala kecemasan dan asma; menyediakan
nasihat tentang manajemen serangan panik
D
D
Sosial ekonomi utama
masalah
• Mengidentifikasi rejimen berbasis ICS yang paling hemat biaya
D
Alergi makanan yang dikonfirmasi
• Penghindaran makanan yang tepat; epinefrin suntik
SEBUAH
Paparan alergen jika
peka
• Pertimbangkan uji coba strategi penghindaran sederhana; pertimbangkan biaya
• Pertimbangkan peningkatan pengobatan pengontrol
• Pertimbangkan untuk menambahkan SLIT pada pasien dewasa yang bergejala sensitif dengan HDM
alergi rhinitis meskipun ICS, disediakan FEV 1 adalah> 70% diprediksi
C
D
B
Eosinofilia sputum
(pusat terbatas)
• Tingkatkan dosis ICS terlepas dari tingkat pengendalian gejala
SEBUAH*
FEV 1 : volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; HDM: tungau debu rumah; ICS: kortikosteroid inhalasi; OCS: kortikosteroid oral; SLIT: sublingual
imunoterapi.
* Berdasarkan bukti dari penelitian yang relatif kecil pada populasi tertentu. Lihat juga Kotak 3-9 dan p.70 untuk informasi lebih lanjut tentang non-
farmakologis
intervensi.
Potensi efek samping lokal dan / atau sistemik obat dapat diminimalkan dengan memastikan inhaler yang benar
teknik (Kotak 3-12, hlm. 80), dengan mengingatkan pasien untuk membilas dan meludah setelah menggunakan ICS, dan, setelah
kontrol asma yang baik
Halaman 69
68
telah dipertahankan selama 3 bulan, dengan menemukan dosis efektif minimum setiap pasien (dosis terendah yang akan
dipertahankan
pengendalian gejala yang baik dan meminimalkan eksaserbasi, Kotak 3-7, hal. 66) .
TERAPI LAIN
Imunoterapi alergen
Imunoterapi khusus alergen dapat menjadi pilihan pengobatan di mana alergi memainkan peran penting, termasuk asma dengan
rinokonjungtivitis alergi. 282.283 Saat ini ada dua pendekatan: imunoterapi subkutan (SCIT) dan
imunoterapi sublingual (SLIT). Di masa lalu, hanya sedikit penelitian tentang asma yang membandingkan imunoterapi dengan
terapi farmakologis, atau menggunakan hasil standar seperti eksaserbasi, dan sebagian besar penelitian telah dilakukan
pasien dengan asma ringan. Alergen yang paling sering dimasukkan dalam studi imunoterapi alergen telah menjadi rumah
tungau debu dan serbuk sari rumput. Ada cukup bukti tentang keamanan dan kemanjuran imunoterapi alergen di
pasien peka terhadap jamur. 284
Imunoterapi subkutan (SCIT)
SCIT melibatkan identifikasi dan penggunaan alergen yang relevan secara klinis, dan pemberian ekstrak secara bertahap
dosis yang lebih tinggi untuk menginduksi desensitisasi dan / atau toleransi. Dokter Eropa cenderung menyukai alergen tunggal
imunoterapi sedangkan dokter di Amerika Utara sering meresepkan beberapa alergen untuk pengobatan. 285 Pada orang
dengan asma dan sensitisasi alergi, SCIT dikaitkan dengan penurunan skor gejala dan pengobatan
persyaratan, dan peningkatan hiperresponsivitas jalan napas spesifik alergen dan non-spesifik. 285
Untuk SCIT, analisis data keamanan yang dikumpulkan dari uji klinis dan pengawasan pasca pemasaran di alergi tungau debu
rumah
penyakit pernafasan menunjukkan kejadian reaksi obat yang merugikan sekitar 0,5%. 286 Studi sampai saat ini menyarankan
bahwa efek samping serius dari SCIT jarang terjadi, tetapi mungkin termasuk reaksi anafilaksis yang mengancam jiwa.
Nasihat
• Dibandingkan dengan farmakologis dan pilihan penghindaran, potensi manfaat SCIT harus dipertimbangkan terhadap risikonya
efek samping dan ketidaknyamanan serta biaya terapi yang berkepanjangan, termasuk minimal setengah jam
tunggu diperlukan setelah setiap injeksi (Bukti D).
Imunoterapi sublingual (SLIT)
Efek sederhana diidentifikasi dalam tinjauan sistematis SLIT untuk asma pada orang dewasa dan anak-anak, 283.287.288 tetapi ada
perhatian tentang desain banyak penelitian. 289 Ada beberapa studi yang membandingkan SLIT dengan terapi farmakologis
untuk asma. 290 Percobaan SLIT baru-baru ini untuk tungau debu rumah (HDM) pada pasien dengan asma dan rinitis alergi HDM
mendemonstrasikan pengurangan ICS dengan dosis tinggi SLIT. 226 Dalam studi lain pada pasien dengan asma dan HDM
rinitis alergi, SLIT yang ditambahkan ke ICS dosis rendah atau sedang menunjukkan peningkatan waktu eksaserbasi selama
pengurangan ICS
asma yang tidak terkontrol secara optimal. 225
Efek samping 291-293 dari SLIT untuk alergen inhalan sebagian besar terbatas pada gejala oral dan gastrointestinal. 283
Nasihat
• Untuk pasien dewasa dengan rinitis alergi dan peka terhadap tungau debu rumah, dengan gejala asma yang menetap
terapi yang mengandung ICS dosis rendah-sedang, pertimbangkan untuk menambahkan SLIT, asalkan FEV 1 diperkirakan> 70%
(Bukti B)
• Untuk setiap pengobatan, potensi manfaat SLIT untuk pasien individu harus dipertimbangkan terhadap risiko merugikan
efek, dan biaya untuk pasien dan sistem kesehatan.
Vaksinasi
Influenza menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada populasi umum, dan berkontribusi pada beberapa asma
akut
eksaserbasi. Risiko infeksi influenza sendiri dapat dikurangi dengan vaksinasi tahunan. Tinjauan sistematis tentang
Uji coba terkontrol acak terkontrol plasebo dari vaksinasi influenza menunjukkan tidak ada penurunan asma
eksaserbasi, 294 tetapi tidak ada penelitian seperti itu yang dilakukan sejak 2001. Namun, tinjauan sistematis dan meta-
Analisis yang termasuk studi observasi dengan berbagai desain studi menyarankan vaksinasi influenza
Halaman 70
69
mengurangi risiko eksaserbasi asma, meskipun untuk sebagian besar penelitian, bias tidak bisa disingkirkan. 295 . Tidak ada
bukti peningkatan eksaserbasi asma setelah vaksinasi influenza dibandingkan dengan plasebo. 295 Bukti terbatas
ada sehubungan dengan keamanan dan kemanjuran vaksinasi intranasal hidup yang dilemahkan pada anak-anak; sebagian besar
bukti
yang ada dibatasi untuk anak-anak berusia 3 tahun ke atas.
Penderita asma, terutama anak-anak dan lansia berisiko lebih tinggi terkena penyakit pneumokokus, 296 namun ada
bukti yang tidak cukup untuk merekomendasikan vaksinasi pneumokokus rutin pada penderita asma. 297
Nasihat
• Anjurkan pasien dengan asma sedang sampai berat untuk menerima vaksinasi influenza setiap tahun, atau setidaknya kapan
vaksinasi untuk populasi umum disarankan (Bukti C).
• Tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan vaksinasi pneumokokus rutin pada orang dengan asma (Bukti D).
Termoplasti bronkial
Termoplasti bronkial adalah pilihan pengobatan potensial pada Langkah 5 di beberapa negara untuk pasien dewasa yang
menderita asma
tetap tidak terkontrol meskipun rejimen terapeutik yang dioptimalkan dan rujukan ke pusat khusus asma (Bukti B).
Termoplasti bronkial melibatkan pengobatan saluran udara selama tiga bronkoskopi terpisah dengan satu tempat
denyut frekuensi radio. 115 Perawatan dikaitkan dengan efek plasebo yang besar. 115 Pada pasien yang memakai ICS-
LABA, termoplasti bronkial dikaitkan dengan peningkatan eksaserbasi asma selama pengobatan 3 bulan
periode, dan penurunan eksaserbasi berikutnya, tetapi tidak ada efek menguntungkan pada fungsi paru-paru atau gejala asma
dibandingkan dengan pasien yang dikendalikan palsu. 115 Tindak lanjut yang diperpanjang dari beberapa pasien yang diobati
melaporkan penurunan yang berkelanjutan
dalam eksaserbasi dibandingkan dengan pra-pengobatan. 298 Namun, tindak lanjut jangka panjang dari kelompok yang lebih besar
membandingkan
efektivitas dan keamanan, termasuk untuk fungsi paru-paru, baik pada pasien yang aktif maupun yang mendapat pengobatan
palsu.
Nasihat
• Untuk pasien dewasa yang asma tetap tidak terkontrol meskipun telah dilakukan optimalisasi terapi asma dan rujukan ke a
pusat khusus asma parah, termoplasti bronkial adalah pilihan pengobatan potensial pada Langkah 5 di beberapa negara
(Bukti B).
• Perhatian harus digunakan dalam memilih pasien untuk prosedur ini. Jumlah penelitian kecil, penderita kronis
penyakit sinus, infeksi dada sering atau FEV 1 <60% prediksi dikeluarkan dari penting sham-dikendalikan
studi, dan pasien tidak memiliki perawatan asma mereka dioptimalkan sebelum termoplasti bronkial dilakukan.
• Termoplasti bronkial harus dilakukan pada orang dewasa dengan asma berat hanya dalam konteks independen
Pendaftaran sistematis yang disetujui Dewan Peninjau Institusi atau studi klinis, sehingga bukti lebih lanjut tentang
efektivitas dan keamanan prosedur dapat diakumulasi. 138
Vitamin D
Beberapa penelitian cross-sectional menunjukkan bahwa kadar vitamin D serum yang rendah terkait dengan gangguan fungsi
paru-paru.
frekuensi eksaserbasi yang lebih tinggi dan respons kortikosteroid yang berkurang. 299 Suplementasi vitamin D dapat menurunkan
laju
eksaserbasi asma yang membutuhkan pengobatan dengan kortikosteroid sistemik pada pasien asma dengan baseline 25 (OH) D
dari
kurang dari 25 nmol / L. 300 Dalam meta-analisis, manfaat untuk memburuknya asma terlihat dalam beberapa penelitian, tetapi
sampai saat ini, masih ada
tidak ada bukti berkualitas baik bahwa suplementasi vitamin D mengarah pada perbaikan pengendalian asma atau penurunan
eksaserbasi. 301-303 Diperlukan lebih banyak studi.
Halaman 71
70
STRATEGI NON-FARMAKOLOGIS
Selain perawatan farmakologis, strategi lain dapat dipertimbangkan jika relevan, untuk membantu meningkatkan
pengendalian gejala dan / atau mengurangi risiko di masa depan. Tingkat saran dan bukti dirangkum dalam Kotak 3-9, dengan
teks singkat
di halaman berikut.
Kotak 3-9. Intervensi non-farmakologis - ringkasan
Intervensi
Saran / rekomendasi (lanjutan di halaman berikutnya)
Bukti
Penghentian
merokok dan ETS
paparan
• Pada setiap kunjungan, anjurkan kuat penderita asma yang merokok untuk berhenti. Berikan akses ke
program konseling dan berhenti merokok (jika tersedia)
SEBUAH
• Menyarankan orang tua / pengasuh anak penderita asma untuk tidak merokok dan tidak mengizinkan merokok di dalam kamar atau
mobil yang digunakan anak-anak mereka
SEBUAH
• Sangat mendorong penderita asma untuk menghindari paparan asap lingkungan
B
• Menilai perokok / mantan perokok untuk COPD atau fitur asma dan COPD yang tumpang tindih (asma–
COPD overlap, ACO, Bab 5, hal. 129), karena strategi pengobatan tambahan mungkin diperlukan
D
Aktivitas fisik • Dorong orang dengan asma untuk melakukan aktivitas fisik secara teratur untuk manfaat kesehatan umumnya
SEBUAH
• Berikan nasihat tentang pencegahan bronkokonstriksi akibat olahraga dengan ICS reguler
SEBUAH
• Memberikan nasihat tentang pencegahan bronkokonstriksi akibat olahraga terobosan
o pemanasan sebelum berolahraga
o SABA sebelum berolahraga
o ICS-formoterol dosis rendah sebelum latihan
SEBUAH
SEBUAH
B
• Aktivitas fisik yang teratur meningkatkan kebugaran kardiopulmoner, tetapi tidak memberikan manfaat khusus lainnya
fungsi paru-paru atau gejala asma, kecuali berenang pada orang muda dengan asma
B
• Ada sedikit bukti untuk merekomendasikan satu bentuk aktivitas fisik daripada yang lain
D
Penghindaran
pekerjaan
eksposur
• Tanyakan semua pasien asma onset dewasa tentang riwayat pekerjaan mereka dan pajanan lainnya
SEBUAH
• Dalam penanganan asma akibat kerja, segera identifikasi dan hilangkan zat peka kerja
mungkin, dan singkirkan pasien yang peka dari paparan lebih lanjut terhadap agen ini
SEBUAH
• Pasien dengan dugaan atau dikonfirmasi asma kerja harus dirujuk ke ahli
penilaian dan saran, jika tersedia
SEBUAH
Penghindaran
obat itu
mungkin membuat
asma semakin parah
• Selalu bertanya tentang asma sebelum meresepkan NSAID, dan anjurkan pasien untuk berhenti menggunakannya jika
asma memburuk
SEBUAH
• Selalu bertanya kepada penderita asma tentang pengobatan yang diberikan secara bersamaan
D
• Aspirin dan NSAID (obat antiinflamasi nonsteroid) umumnya tidak dikontraindikasikan
kecuali ada riwayat reaksi sebelumnya terhadap agen-agen ini (lihat hal .92 )
SEBUAH
• Putuskan tentang resep beta-blocker oral atau ophthalmic berdasarkan kasus per kasus. Memulai
perawatan di bawah pengawasan medis yang ketat oleh spesialis
D
• Jika beta-blocker kardioselektif diindikasikan untuk kejadian koroner akut, asma tidak mutlak
kontra-indikasi, tetapi risiko / manfaat relatif harus dipertimbangkan
D
Diet sehat
• Mendorong penderita asma untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi buah dan sayur untuk umumnya
Keuntungan sehat
SEBUAH
Halaman 72
71
Kotak 3-9 (lanjutan) Intervensi non-farmakologis - Ringkasan
Intervensi
Saran / rekomendasi
Bukti
Penghindaran
alergen dalam ruangan
• Menghindari alergen tidak direkomendasikan sebagai strategi umum pada asma
SEBUAH
• Untuk pasien yang peka, di sebagian besar bukti manfaat klinis untuk asma terbatas
keadaan dengan penghindaran alergen dalam ruangan strategi tunggal
SEBUAH
• Remediasi kelembaban atau jamur di rumah mengurangi gejala asma dan penggunaan obat di
orang dewasa
SEBUAH
• Untuk pasien yang peka terhadap tungau debu rumah dan / atau hewan peliharaan, bukti manfaat klinisnya terbatas
untuk asma dengan strategi penghindaran (hanya pada anak-anak)
B
• Strategi menghindari alergen seringkali rumit dan mahal, dan tidak ada validasinya
metode untuk mengidentifikasi mereka yang mungkin mendapat manfaat
D
Penurunan berat badan • Sertakan penurunan berat badan dalam rencana pengobatan untuk pasien asma obesitas
• Untuk orang dewasa obesitas dengan asma program penurunan berat badan ditambah dua kali seminggu aerobik dan kekuatan
latihan lebih efektif untuk mengontrol gejala daripada pengurangan berat badan saja
B
B
Pernafasan
latihan
• Latihan pernapasan mungkin merupakan suplemen yang berguna untuk farmakoterapi asma untuk gejala dan
kualitas hidup, tetapi tidak meningkatkan fungsi paru-paru atau mengurangi risiko eksaserbasi
SEBUAH
Penghindaran
udara dalam ruangan
polusi
• Mendorong penderita asma untuk menggunakan pemanas non-polusi dan sumber memasak, dan sebagai sumber
polutan yang dibuang ke luar ruangan jika memungkinkan
B
Penghindaran
alergen luar ruangan
• Untuk pasien yang peka, ketika jumlah serbuk sari dan jamur tertinggi, menutup jendela dan pintu,
tetap berada di dalam ruangan, dan menggunakan AC dapat mengurangi paparan alergen luar ruangan
D
Berurusan dengan
stres emosional
• Dorong pasien untuk mengidentifikasi tujuan dan strategi untuk mengatasi stres emosional jika memang benar
asma semakin parah
D
• Ada cukup bukti untuk mendukung satu strategi pengurangan stres di atas yang lain, tetapi relaksasi
strategi dan latihan pernapasan mungkin membantu
B
• Atur penilaian kesehatan mental untuk pasien dengan gejala kecemasan atau depresi
D
Penghindaran
udara luar
polutan / cuaca
kondisi
• Selama kondisi lingkungan yang tidak menguntungkan (cuaca sangat dingin atau polusi udara yang tinggi) mungkin saja terjadi
membantu untuk tetap berada di dalam ruangan dalam lingkungan yang dikendalikan iklim, dan untuk menghindari aktivitas fisik luar
ruangan yang berat
aktivitas; dan untuk menghindari lingkungan yang tercemar selama infeksi virus, jika memungkinkan
D
Penghindaran
makanan dan makanan
bahan kimia
• Menghindari makanan seharusnya tidak direkomendasikan kecuali alergi atau sensitif terhadap bahan kimia makanan
telah ditunjukkan dengan jelas, biasanya dengan tantangan lisan yang diawasi dengan cermat
D
• Untuk alergi makanan yang pasti, menghindari alergen makanan dapat mengurangi eksaserbasi asma
D
• Jika sensitivitas bahan kimia makanan dikonfirmasi, penghindaran total biasanya tidak diperlukan, dan
Sensitivitas sering menurun ketika kendali asma membaik
D
NSAID: obat anti inflamasi non steroid; SABA: beta 2 -agonis short-acting .
Intervensi dengan bukti tingkat tertinggi ditampilkan pertama.
Halaman 73
72
Penghentian merokok dan menghindari asap tembakau lingkungan
Merokok memiliki beberapa efek merusak pada orang dengan asma yang sudah mapan, selain penyakit lainnya yang terkenal
efek seperti peningkatan risiko kanker paru-paru, COPD dan penyakit kardiovaskular; dan, dengan paparan selama kehamilan,
peningkatan risiko asma dan infeksi saluran pernapasan bawah pada anak-anak.
Pada penderita asma (anak-anak dan dewasa), paparan asap pasif meningkatkan risiko rawat inap dan buruk
pengendalian asma. Merokok aktif dikaitkan dengan peningkatan risiko pengendalian asma yang buruk, masuk rumah sakit dan,
di
beberapa penelitian, kematian karena asma; itu meningkatkan laju penurunan fungsi paru-paru dan dapat menyebabkan
COPD; dan itu berkurang
efektivitas kortikosteroid inhalasi dan oral. 304 Setelah berhenti merokok, fungsi paru-paru membaik dan jalan napas
peradangan berkurang. 305 Pengurangan paparan asap pasif meningkatkan pengendalian asma dan mengurangi rumah sakit
penerimaan pada orang dewasa dan anak-anak. 306
Nasihat
• Pada setiap kunjungan, anjurkan kuat penderita asma yang merokok untuk berhenti. Mereka harus diberi akses ke
konseling dan, jika tersedia, untuk program berhenti merokok (Bukti A).
• Sangat mendorong penderita asma untuk menghindari paparan asap lingkungan (Bukti B).
• Menyarankan orang tua / pengasuh anak penderita asma untuk tidak merokok dan tidak mengizinkan merokok di kamar atau
mobil yang mereka
anak-anak menggunakan (Bukti A).
• Kaji pasien dengan riwayat merokok> 10 bungkus tahun untuk COPD atau asma-COPD tumpang tindih, sebagai pengobatan
tambahan
strategi mungkin diperlukan (lihat Bab 5, p .129) .
Aktivitas fisik
Bagi penderita asma, seperti pada populasi umum, aktivitas fisik sedang secara teratur memiliki manfaat kesehatan yang penting
termasuk penurunan risiko kardiovaskular dan peningkatan kualitas hidup. Secara keseluruhan, aktivitas fisik tidak bermanfaat
bagi paru-paru
fungsi atau gejala asma, 307 tetapi peningkatan kebugaran kardiopulmonal dapat mengurangi risiko dispnea yang tidak
Keterbatasan aliran udara secara keliru dikaitkan dengan asma. Dalam satu studi pasien non-obesitas dengan asma, intensitas
tinggi
latihan interval bersama dengan diet dengan protein tinggi dan indeks glikemik rendah meningkatkan pengendalian gejala asma,
meskipun tidak ada manfaat pada fungsi paru yang terlihat. 308 Pada orang muda dengan asma, pelatihan renang ditoleransi
dengan baik dan
menyebabkan peningkatan fungsi paru-paru dan kebugaran kardio-paru; 309 namun, ada beberapa kekhawatiran tentang paparan
klorin dan trikloramin dengan kolam renang dalam ruangan. 19
Olahraga adalah penyebab penting gejala asma bagi banyak pasien asma, tetapi EIB biasanya dapat dikurangi dengan
perawatan ICS. 19 Gejala yang berhubungan dengan olahraga terobosan dapat dikelola dengan pemanasan sebelum latihan, 19 dan
/ atau
dengan meminum SABA 19 atau ICS-formoterol 183 dosis rendah sebelum atau selama latihan.
Nasihat
• Mendorong penderita asma untuk melakukan aktivitas fisik secara teratur karena manfaat kesehatannya secara umum (Bukti
SEBUAH). Namun, rutin menganugerahkan aktivitas fisik manfaat tidak spesifik pada fungsi paru-paru atau asma per se ,
dengan
kecuali berenang pada orang muda dengan asma (Bukti B). Tidak ada cukup bukti untuk direkomendasikan
satu bentuk aktivitas fisik di atas yang lain (Bukti D).
• Memberi pasien nasihat tentang pencegahan dan penatalaksanaan bronkokonstriksi akibat olahraga termasuk
dengan pengobatan harian dengan ICS (Bukti A) ditambah SABA sesuai kebutuhan dan sebelum latihan (Bukti A), atau dengan
dosis rendah
ICS-formoterol sesuai kebutuhan dan sebelum latihan (Bukti B), dengan pemanasan sebelum latihan jika diperlukan (Bukti A).
Menghindari eksposur pekerjaan
Pajanan akibat kerja terhadap alergen atau pemeka merupakan proporsi substansial dari kejadian onset dewasa
asma. 310 Setelah pasien menjadi peka terhadap alergen kerja, tingkat pemaparan diperlukan untuk menginduksi
gejala mungkin sangat rendah, dan eksaserbasi yang diakibatkan menjadi semakin parah. Upaya untuk mengurangi
eksposur pekerjaan telah berhasil, terutama dalam pengaturan industri. 38 . Minimalisasi lateks yang hemat biaya
kepekaan dapat dicapai dengan menggunakan sarung tangan non-bubuk dengan alergen rendah, bukan sarung tangan bubuk
lateks. 38
Halaman 74
73
Nasihat
• Tanyakan semua pasien dengan asma onset dewasa tentang riwayat pekerjaan mereka dan pajanan lainnya (Bukti A).
• Dalam penanganan asma akibat kerja, identifikasi dan hilangkan zat peka kerja sesegera mungkin, dan
hilangkan pasien yang peka dari paparan lebih lanjut terhadap agen ini (Bukti A).
• Pasien dengan dugaan atau dikonfirmasi asma kerja harus dirujuk untuk penilaian ahli dan nasihat, jika
tersedia, karena implikasi ekonomi dan hukum dari diagnosis (Bukti A)
Menghindari obat-obatan yang dapat memperburuk asma
Aspirin dan NSAID lainnya dapat menyebabkan eksaserbasi parah. 311 Obat penyekat beta, termasuk oftalmik topikal
persiapan, dapat menyebabkan bronkospasme 312 dan telah terlibat dalam beberapa kematian akibat asma. Namun, pemblokir beta
memiliki manfaat yang terbukti dalam manajemen penyakit kardiovaskular. Penderita asma yang pernah mengalami akut
kejadian koroner dan menerima beta-blocker dalam waktu 24 jam setelah masuk rumah sakit telah ditemukan memiliki
angka kematian rumah sakit dibandingkan mereka yang tidak menerima beta-blocker. 313
Nasihat
• Selalu bertanya kepada penderita asma tentang pengobatan bersama, termasuk obat tetes mata (Bukti A).
• Selalu bertanya tentang asma dan reaksi sebelumnya sebelum meresepkan NSAID, dan anjurkan pasien untuk berhenti
menggunakannya
obat-obatan jika asma memburuk.
• Aspirin dan NSAID umumnya tidak dikontraindikasikan pada asma kecuali ada riwayat reaksi sebelumnya
agen-agen ini (Bukti A). (Lihat ' Penyakit pernapasan yang memperburuk aspirin' , hal .92)
• Untuk penderita asma yang mungkin mendapat manfaat dari pengobatan beta-blocker oral atau oftalmik, keputusan untuk
meresepkan
obat-obatan ini harus dibuat berdasarkan kasus per kasus, dan pengobatan hanya boleh dimulai dari dekat
supervisi medis oleh seorang spesialis (Bukti D).
• Asma tidak boleh dianggap sebagai kontraindikasi absolut untuk menggunakan beta-blocker kardioselektif jika terjadi
diindikasikan untuk kejadian koroner akut, tetapi risiko dan manfaat relatif harus dipertimbangkan (Bukti D). Itu
dokter dan pasien yang meresepkan harus menyadari risiko dan manfaat pengobatan. 314
Menghindari alergen dalam ruangan
Karena banyak pasien asma bereaksi terhadap berbagai faktor yang ada di mana-mana di lingkungan, menghindari faktor-faktor
ini
sepenuhnya biasanya tidak praktis dan sangat memberatkan pasien. Pengobatan untuk menjaga kendali asma dengan baik
memiliki peran penting karena pasien seringkali kurang terpengaruh oleh faktor lingkungan ketika asma mereka baik-
dikendalikan.
Ada bukti yang bertentangan tentang apakah tindakan untuk mengurangi paparan alergen dalam ruangan efektif dalam
mengurangi
gejala asma. 315.316 Mayoritas intervensi tunggal gagal mencapai pengurangan beban alergen yang cukup
untuk mengarah pada perbaikan klinis. 315.317.318 Tampaknya tidak ada satu intervensi pun yang akan mencapai manfaat yang
memadai sebagai biaya
efektif (Kotak 3-10, hlm .74 ). Satu studi tentang umpan insektisida di rumah membasmi kecoa selama setahun dan menyebabkan
a
penurunan gejala yang signifikan, peningkatan fungsi paru, dan penggunaan perawatan kesehatan yang lebih sedikit untuk anak-
anak dengan
asma sedang sampai berat. 319
Tungau domestik : tungau ini hidup dan berkembang di banyak lokasi di seluruh rumah sehingga sulit untuk dikurangi dan
mustahil untuk diberantas. Tinjauan sistematis intervensi multi-komponen untuk mengurangi alergen termasuk debu rumah
tungau tidak menunjukkan manfaat untuk asma pada orang dewasa dan sedikit manfaat untuk anak-anak. 320 Satu studi yang
digunakan secara ketat
Pendekatan terpadu untuk pengendalian tungau debu menyebabkan penurunan gejala, penggunaan obat, dan perbaikan yang
signifikan
fungsi paru untuk anak dengan sensitisasi tungau debu dan asma. 321 Namun, pendekatan ini rumit dan
mahal dan umumnya tidak direkomendasikan. Sebuah studi pada anak-anak yang peka terhadap tungau yang direkrut setelah
bagian gawat darurat
presentasi menunjukkan penurunan kunjungan gawat darurat, tetapi tidak kortikosteroid oral, dengan penggunaan tungau-
bungkus kasur, bantal, dan selimut kedap air. 322
Hewan peliharaan berbulu : menghindari sepenuhnya alergen hewan peliharaan tidak mungkin dilakukan bagi pasien yang peka
karena alergen ini ada di mana-mana
di luar rumah 323 di sekolah, 324 angkutan umum, dan bahkan bangunan bebas kucing, mungkin dipindahkan dengan pakaian. 324
Halaman 75
74
Meskipun pemindahan hewan semacam itu dari rumah pasien yang peka dianjurkan, 325 bisa berbulan-bulan sebelumnya
tingkat alergen menurun, 326 dan keefektifan klinis dari intervensi ini dan lainnya masih belum terbukti. 327
Hewan pengerat hama : pasien bergejala yang diduga terpapar hama hewan pengerat domestik harus dievaluasi dengan tusuk
kulit
tes atau IgE spesifik, karena paparan mungkin tidak terlihat kecuali ada infestasi yang jelas. 328 Bukti tingkat tinggi untuk
efektivitas membasmi hewan pengerat masih kurang, karena sebagian besar intervensi pengelolaan hama terintegrasi juga
menghilangkan yang lain
sumber alergen; 328 satu studi non-sham-controlled menunjukkan perbaikan klinis yang sebanding dengan pengurangan hama
pendidikan dan pengelolaan hama terpadu. 329
Kotak 3-10. Efektivitas tindakan penghindaran untuk alergen dalam ruangan
Mengukur
Bukti efek
pada tingkat alergen
Bukti klinis
manfaat
Tungau debu rumah
Tutupi tempat tidur dengan penutup yang kedap air
Beberapa (A)
Dewasa - tidak ada (A)
Anak-anak - beberapa (A)
Cuci seprai dengan siklus panas (55–60 ° C)
Beberapa (C)
Tidak ada (D)
Gantilah karpet dengan lantai keras
Beberapa (B)
Tidak ada (D)
Akarisida dan / atau asam tanat
Lemah (C)
Tidak ada (D)
Minimalkan benda yang menumpuk debu
Tidak ada (D)
Tidak ada (D)
Penyedot debu dengan filter HEPA integral dan double-
tas tebal
Lemah (C)
Tidak ada (D)
Angkat, cuci panas, atau bekukan mainan lunak
Tidak ada (D)
Tidak ada
Hewan peliharaan
Singkirkan kucing / anjing dari rumah
Lemah (C)
Tidak ada (D)
Jauhkan hewan peliharaan dari ruang tamu / kamar tidur utama
Lemah (C)
Tidak ada (D)
Pembersih udara filter-HEPA
Beberapa (B)
Tidak ada (A)
Cuci hewan peliharaan
Lemah (C)
Tidak ada (D)
Gantilah karpet dengan lantai keras
Tidak ada (D)
Tidak ada (D)
Penyedot debu dengan filter HEPA integral dan double-
tas tebal
Tidak ada (D)
Tidak ada (D)
Kecoak
Umpan plus pembasmian kecoak secara profesional
Minimal (D)
Tidak ada (D)
Umpan ditempatkan di rumah tangga
Beberapa (B)
Beberapa (B)
Hewan pengerat
Strategi pengelolaan hama terintegrasi
Beberapa (B)
Beberapa (B)
Jamur
Remediasi kelembaban atau jamur di rumah
SEBUAH
SEBUAH
Filter udara, AC
Beberapa (B)
Tidak ada (D)
Tabel ini diadaptasi dari Custovic et al 330
Halaman 76
75
Kecoak : langkah-langkah penghindaran untuk kecoak hanya efektif sebagian dalam menghilangkan sisa alergen 331 dan
bukti manfaat klinis kurang.
Jamur : paparan jamur telah dikaitkan dengan eksaserbasi asma. Jumlah spora jamur paling baik
dikurangi dengan membuang atau membersihkan benda yang sarat jamur. 332 Pendingin udara dan penurun udara dapat digunakan
untuk mengurangi
kelembaban kurang dari 50% dan untuk menyaring spora jamur besar. Namun, AC dan penyegelan jendela juga ada
telah dikaitkan dengan peningkatan alergen tungau debu rumah dan jamur. 333
Nasihat
• Menghindari alergen tidak direkomendasikan sebagai strategi umum untuk penderita asma (Bukti A).
• Untuk pasien yang peka, meskipun tampaknya logis untuk mencoba menghindari paparan alergen di rumah, ada
beberapa bukti untuk manfaat klinis dengan strategi penghindaran tunggal (Bukti A) dan hanya bukti manfaat yang terbatas
dengan strategi penghindaran multi-komponen (pada anak-anak) (Bukti B).
• Meskipun strategi penghindaran alergen mungkin bermanfaat untuk beberapa pasien yang peka (Bukti B), strategi ini sering
kali bermanfaat
rumit dan mahal, dan tidak ada metode tervalidasi untuk mengidentifikasi mereka yang mungkin mendapat manfaat
(Bukti D).
Diet sehat
Pada populasi umum, pola makan tinggi buah dan sayur segar memiliki banyak manfaat bagi kesehatan, termasuk pencegahannya
banyak penyakit kronis dan bentuk kanker. Banyak penelitian epidemiologi melaporkan bahwa pola makan buah dan sayur yang
tinggi
terkait dengan risiko asma yang lebih rendah dan penurunan fungsi paru. Ada beberapa bukti bahwa buah meningkat dan
asupan sayuran mengarah pada peningkatan pengendalian asma dan penurunan risiko eksaserbasi. 334
Nasihat
• Mendorong pasien asma untuk mengonsumsi makanan tinggi buah dan sayuran untuk manfaat kesehatan secara umum
(Bukti A).
Penurunan berat badan untuk pasien obesitas
Asma bisa lebih sulit dikendalikan pada pasien obesitas, 335-337 risiko eksaserbasi lebih besar, 87,88 dan respon terhadap
ICS mungkin berkurang. 338 Ada bukti terbatas tentang efek penurunan berat badan pada pengendalian asma. Studi memiliki
berkisar dari pembatasan diet hingga intervensi multifaktorial dengan pelatihan olahraga dan terapi perilaku kognitif, tetapi
populasi pada umumnya kecil, dan intervensi serta hasilnya beragam. 339 Dalam beberapa penelitian,
penurunan berat badan telah meningkatkan pengendalian asma, fungsi paru-paru dan status kesehatan, dan mengurangi
kebutuhan pengobatan pada penderita obesitas
pasien asma. 340.341 Hasil yang paling mencolok telah diamati setelah operasi bariatrik, 342.343 tetapi bahkan 5–10%
penurunan berat badan dengan diet, dengan atau tanpa olahraga, dapat meningkatkan kendali asma dan kualitas hidup. 344
Nasihat
• Sertakan penurunan berat badan dalam rencana pengobatan untuk pasien asma yang obesitas (Bukti B). Meningkatkan olahraga
saja
tampaknya tidak cukup (Bukti B).
Latihan pernapasan
Tinjauan sistematis studi pernapasan dan / atau latihan relaksasi pada orang dewasa dengan asma dan / atau disfungsional
pernapasan, termasuk metode Buteyko dan metode Papworth, melaporkan perbaikan gejala, kualitas hidup
dan / atau tindakan psikologis, tetapi tidak untuk hasil fisiologis atau risiko eksaserbasi. 345 A besar berikutnya
studi pragmatis pelatihan pernapasan pada pasien berusia 16-70 tahun dengan gangguan kualitas hidup terkait asma menunjukkan
peningkatan kualitas hidup yang signifikan tetapi kecil, tetapi tidak ada perbedaan dalam pengendalian gejala asma atau risiko
eksaserbasi. Hasil dengan tiga sesi fisioterapi tatap muka dan pelatihan berbasis DVD serupa. 346
Latihan pernapasan yang digunakan dalam beberapa penelitian ini tersedia di www.breathestudy.co.uk 3 46 dan
www.woolcock.org.au/moreinfo. 347
Halaman 77
76
Agar studi strategi non farmakologis seperti latihan pernafasan dianggap kualitas tinggi, kontrol
kelompok harus disesuaikan secara tepat untuk tingkat kontak dengan profesional kesehatan dan untuk pendidikan asma. Sebuah
pelajaran
dari dua latihan pernapasan yang secara fisiologis kontras, yang cocok untuk kontak dengan profesional kesehatan dan
instruksi tentang penggunaan penyelamat inhaler, menunjukkan peningkatan serupa dalam penggunaan pereda dan dosis ICS
setelah titrasi turun
kedua kelompok. 347 Ini menunjukkan bahwa peningkatan yang dirasakan dengan latihan pernapasan mungkin sebagian besar
disebabkan oleh faktor-faktor seperti itu
sebagai relaksasi, pengurangan sukarela dalam penggunaan obat penyelamat, atau keterlibatan pasien dalam perawatan
mereka. Biaya dari
beberapa program mungkin menjadi batasan potensial.
Nasihat
• Latihan pernapasan dapat dianggap sebagai suplemen untuk strategi manajemen asma konvensional
gejala dan kualitas hidup, tetapi tidak meningkatkan fungsi paru-paru atau mengurangi risiko eksaserbasi (Bukti A).
Menghindari polusi udara dalam ruangan
Selain perokok pasif dan aktif, polutan udara dalam ruangan utama lainnya diketahui berdampak pada pernapasan
kesehatan termasuk oksida nitrat, nitrogen oksida, karbon monoksida, karbon dioksida, sulfur dioksida, formaldehida, dan
biologis (endotoksin). 348.349 Sumber termasuk peralatan memasak dan pemanas, terutama jika tidak disalurkan dari luar
(berventilasi). Pemasangan pemanas yang tidak berpolusi, lebih efektif (pompa panas, pembakar pelet kayu, gas fluida) di rumah
anak penderita asma tidak secara signifikan memperbaiki fungsi paru-paru tetapi secara signifikan mengurangi gejala asma, hari
libur
sekolah, pemanfaatan layanan kesehatan, dan kunjungan apoteker. 350
Nasihat
• Mendorong penderita asma untuk menggunakan pemanas non-polusi dan sumber memasak, dan agar sumber polutan
dibuang di luar ruangan jika memungkinkan (Bukti B).
Strategi untuk mengatasi stres emosional
Stres emosional dapat menyebabkan eksaserbasi asma pada anak-anak 351 dan orang dewasa. Hiperventilasi yang berhubungan
dengan tertawa,
menangis, marah, atau takut dapat menyebabkan penyempitan saluran napas. 352.353 Serangan panik memiliki efek
serupa. 354.355 Namun, itu benar
Penting untuk dicatat bahwa asma bukanlah gangguan psikosomatis. Selama masa stres, kepatuhan pengobatan
mungkin juga menurun.
Nasihat
• Dorong pasien untuk mengidentifikasi tujuan dan strategi untuk mengatasi stres emosional jika itu membuat asma mereka
semakin parah
(Bukti D).
• Ada cukup bukti untuk mendukung satu strategi di atas yang lain, tetapi strategi relaksasi dan latihan pernapasan
mungkin membantu dalam mengurangi gejala asma (Bukti B).
• Atur penilaian kesehatan mental untuk pasien dengan gejala kecemasan atau depresi (Bukti D).
Menghindari alergen luar ruangan
Untuk pasien yang peka terhadap alergen luar ruangan seperti serbuk sari dan jamur, hal ini tidak mungkin dihindari sepenuhnya.
Nasihat
• Untuk pasien yang peka, menutup jendela dan pintu, tetap berada di dalam ruangan saat jumlah serbuk sari dan jamur tertinggi,
dan
menggunakan AC dapat mengurangi eksposur (Bukti D).
• Dampak pemberian informasi di media tentang kadar alergen luar ruangan sulit untuk dinilai.
Menghindari polusi udara luar ruangan
Meta-analisis studi epidemiologi menunjukkan hubungan yang signifikan antara polutan udara seperti ozon,
nitrogen oksida, aerosol asam, dan materi partikulat dan gejala atau eksaserbasi asma, termasuk keadaan darurat
kunjungan departemen dan rawat inap. 94 Cuaca tertentu dan kondisi atmosfer seperti badai petir 356.357 mungkin
memicu eksaserbasi asma melalui berbagai mekanisme, termasuk debu dan polusi, dengan meningkatkan kadarnya
Halaman 78
77
alergen yang dapat terhirup, dan menyebabkan perubahan suhu dan / atau kelembaban. Pengurangan polutan udara luar biasanya
membutuhkan perubahan kebijakan nasional atau lokal. Misalnya, pembatasan lalu lintas jangka pendek diberlakukan di Beijing
selama
Olimpiade mengurangi polusi dan dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam kunjungan rawat jalan asma. 358
Nasihat
• Secara umum, jika asma terkontrol dengan baik, pasien tidak perlu mengubah gaya hidupnya untuk menghindari hal yang tidak
diinginkan.
kondisi luar ruangan (polutan udara, cuaca).
• Mungkin berguna selama kondisi lingkungan yang tidak menguntungkan (cuaca sangat dingin, kelembaban rendah, atau polusi
udara tinggi)
untuk menghindari aktivitas fisik luar ruangan yang berat dan tetap berada di dalam ruangan dalam lingkungan yang
dikendalikan iklim; dan untuk menghindari
lingkungan yang tercemar selama infeksi virus (Bukti D)
Penghindaran bahan kimia makanan dan makanan
Alergi makanan sebagai faktor yang memperburuk asma jarang terjadi dan terjadi terutama pada anak kecil. Makanan yang
dikonfirmasi
alergi merupakan faktor risiko kematian terkait asma. 90
Bahan kimia makanan, baik yang muncul secara alami atau ditambahkan selama pemrosesan, juga dapat memicu gejala asma
terutama
ketika asma tidak terkontrol dengan baik. Sulfit (pengawet makanan dan obat yang umum ditemukan dalam makanan seperti
olahan
kentang, udang, buah-buahan kering, bir, dan anggur) sering terlibat dalam menyebabkan eksaserbasi asma yang parah. 359
Namun, kemungkinan terjadinya reaksi tergantung pada sifat makanan, tingkat dan bentuk sulfit sisa,
sensitivitas pasien, dan mekanisme reaksi yang diinduksi sulfit. 359 Ada sedikit bukti yang mendukung
peran umum untuk zat makanan lainnya termasuk benzoat, pewarna kuning, tartrazine, dan monosodium glutamat di
memburuknya asma.
Nasihat
• Tanyakan pada penderita asma tentang gejala yang berhubungan dengan makanan tertentu (Bukti D).
• Menghindari makanan sebaiknya tidak direkomendasikan kecuali alergi atau sensitivitas bahan kimia makanan telah jelas
terlihat
ditunjukkan (Bukti D), biasanya dengan tantangan lisan yang diawasi dengan cermat. 90
• Jika alergi makanan dikonfirmasi, menghindari alergen makanan dapat mengurangi eksaserbasi asma (Bukti D).
• Jika sensitivitas bahan kimia makanan dikonfirmasi, penghindaran total biasanya tidak diperlukan, dan sensitivitas sering
menurun ketika kendali asma secara keseluruhan membaik (Bukti D).
Halaman 79
78
INDIKASI REFERRAL UNTUK SARAN AHLI
Meskipun sebagian besar penderita asma biasanya dapat ditangani dalam perawatan primer, beberapa situasi klinis membenarkan
rujukan untuk nasihat ahli tentang diagnosis dan / atau penatalaksanaan (Kotak 3-10). Daftar ini berdasarkan konsensus, dan
indikasi untuk rujukan dapat bervariasi, karena ada variasi yang substansial antara sistem kesehatan dalam pengiriman mayoritas
perawatan asma: oleh penyedia perawatan kesehatan primer di beberapa negara, dan oleh spesialis di negara lain.
Kotak 3-11. Indikasi untuk mempertimbangkan rujukan untuk nasihat ahli, jika tersedia
Kesulitan memastikan diagnosis asma
• Pasien memiliki gejala infeksi kronis, atau gambaran yang menunjukkan penyebab penyakit jantung atau nonpulmonal lainnya
(Box 1-3, p 0,26 ) (referral langsung direkomendasikan)
• Diagnosis tidak jelas bahkan setelah percobaan terapi dengan ICS atau kortikosteroid sistemik
• Pasien dengan gejala asma dan COPD, jika ada keraguan tentang prioritas pengobatan
Asma kerja yang dicurigai
• Rujuk untuk pengujian konfirmasi dan identifikasi agen pemeka atau iritan, saran khusus tentang menghilangkan
eksposur dan pengobatan farmakologis. Lihat pedoman khusus (mis. European Respiratory Society, 38 American
Thoracic Society 39 ) untuk detailnya.
Asma yang persisten atau sangat tidak terkontrol atau eksaserbasi yang sering terjadi
• Gejala pasien tetap tidak terkontrol, atau pasien terus mengalami eksaserbasi atau fungsi paru rendah meskipun sudah benar
teknik penghirup dan kepatuhan yang baik dengan pengobatan Langkah 4 (ICS-LABA dosis sedang, Kotak 3-5,
hal .54) . Sebelum
rujukan, tergantung pada konteks klinis, identifikasi dan obati faktor risiko yang dapat dimodifikasi (Kotak 2-2, hlm.35 ; Kotak
3-8, hlm.67)
dan komorbiditas (h. 85 )
• Pasien sering menggunakan perawatan kesehatan terkait asma (misalnya beberapa kunjungan UGD atau kunjungan perawatan
primer yang mendesak)
• Lihat Bagian 3E (p.94 ) tentang asma yang sulit diobati dan berat, termasuk pohon keputusan
Faktor risiko apa pun untuk kematian terkait asma (lihat Kotak 4-1, hal .113)
• Serangan asma yang hampir fatal (masuk ICU, atau ventilasi mekanis untuk asma) kapan saja di masa lalu
• Anafilaksis atau alergi makanan pasti pada pasien asma
Bukti, atau risiko, efek samping pengobatan yang signifikan
• Pasien dengan efek samping yang signifikan dari pengobatan
• Kebutuhan penggunaan kortikosteroid oral jangka panjang
• Kursus kortikosteroid oral yang sering (misalnya dua kursus atau lebih dalam setahun)
Gejala yang menunjukkan komplikasi atau subtipe asma
• misalnya penyakit pernapasan yang disebabkan oleh aspirin (hal .92) ; aspergillosis bronkopulmoner alergi
Alasan tambahan untuk rujukan pada anak-anak 6–11 tahun
• Keraguan tentang diagnosis asma misal gejala pernafasan yang tidak berespon baik dengan pengobatan pada anak yang
lahir prematur
• Gejala atau eksaserbasi tetap tidak terkontrol meskipun ICS dosis sedang (Kotak 3-6B, hlm.56 ) dengan inhaler yang benar
teknik dan kepatuhan yang baik
• Dugaan efek samping pengobatan (misalnya keterlambatan pertumbuhan)
• Asma dan alergi makanan pasti
• Menjaga kekhawatiran
ED: departemen darurat; ICS: kortikosteroid inhalasi; ICU: unit perawatan intensif. Untuk indikasi rujukan pada anak 0-5 tahun, lihat hal.145 .
Halaman 80
79
BAGIAN C. PELATIHAN KETERAMPILAN DAN PENDIDIKAN MANAJEMEN
ASMA YANG DIBANTU
GAMBARAN
Dengan penyakit kronis seperti asma, penting bagi pasien untuk dibekali dengan pendidikan dan keterampilan
mengelola asma mereka secara efektif. Ini paling efektif dicapai melalui kemitraan antara pasien dan mereka
penyedia layanan kesehatan. Komponen penting untuk ini meliputi:
• Pelatihan ketrampilan untuk menggunakan perangkat inhaler secara efektif
• Mendorong kepatuhan dengan pengobatan, janji temu dan nasihat lain, dalam manajemen yang disepakati
strategi
• Informasi asma
• Pelatihan dalam manajemen diri terpandu, dengan pemantauan diri gejala atau aliran puncak; tindakan asma tertulis
berencana untuk menunjukkan bagaimana mengenali dan menanggapi asma yang memburuk; dan tinjauan rutin oleh penyedia
layanan kesehatan
atau pekerja perawatan kesehatan terlatih.
Dalam mengembangkan, menyesuaikan dan mengevaluasi intervensi manajemen diri untuk budaya yang berbeda, faktor
sosiokultural
harus diperhitungkan. 360
PELATIHAN KETERAMPILAN UNTUK PENGGUNAAN PERANGKAT INHALER YANG EFEKTIF
Pemberian obat pernapasan melalui penghirupan mencapai konsentrasi tinggi di saluran udara, onset yang lebih cepat
tindakan, dan lebih sedikit efek samping sistemik daripada pengiriman sistemik. Namun, menggunakan inhaler adalah
keterampilan yang harus dimiliki
dipelajari dan dipelihara agar obat dapat diberikan secara efektif.
Teknik inhaler yang buruk menyebabkan kontrol asma yang buruk, peningkatan risiko eksaserbasi dan peningkatan efek
samping. 86
Kebanyakan pasien (hingga 70-80%) tidak dapat menggunakan inhaler mereka dengan benar. Sayangnya, banyak penyedia
layanan kesehatan
tidak dapat mendemonstrasikan dengan benar bagaimana menggunakan inhaler yang mereka resepkan. 361 Kebanyakan orang
dengan teknik yang salah
tidak menyadari bahwa mereka memiliki masalah. Tidak ada inhaler yang 'sempurna' - pasien dapat mengalami masalah saat
menggunakan perangkat inhaler apa pun.
Strategi untuk memastikan penggunaan perangkat inhaler yang efektif dirangkum dalam Kotak 3-12, hlm .80. 362
Prinsip-prinsip ini berlaku untuk semua jenis perangkat inhaler. Untuk pasien yang diresepkan inhaler dosis terukur bertekanan
(pMDIs), penggunaan spacer meningkatkan pengiriman dan (untuk ICS) mengurangi potensi efek samping lokal seperti disfonia
dan kandidiasis oral. 363 Dengan ICS, risiko kandidiasis juga dapat dikurangi dengan membilas dan meludah setelah digunakan.
Memeriksa dan mengoreksi teknik inhaler menggunakan daftar periksa standar hanya membutuhkan waktu 2–3 menit dan
mengarah ke peningkatan
pengendalian asma pada orang dewasa 364.365 dan anak-anak yang lebih tua 362 (Bukti A). Demonstrasi fisik penting untuk
diperbaiki
teknik penghirup. 366 Cara termudah jika penyedia layanan kesehatan memiliki inhaler plasebo dan spacer. Setelah pelatihan,
inhaler
teknik jatuh seiring waktu, jadi pemeriksaan dan pelatihan ulang harus diulang secara teratur. Ini sangat penting untuk
pasien dengan kontrol gejala yang buruk atau riwayat eksaserbasi. Melampirkan piktogram 367 atau daftar teknik penghirup
langkah 368 ke inhaler secara substansial meningkatkan proporsi pasien dengan teknik yang benar pada 3 bulan. Apoteker,
perawat dan petugas kesehatan awam terlatih dapat memberikan pelatihan keterampilan inhaler yang sangat efektif. 362.369-371
Beberapa perangkat dan teknik penghirup untuk penggunaannya diilustrasikan di situs web GINA (www.ginasthma.org ) dan
Situs web ADMIT ( www.inhalers4u.org) .
Halaman 81
80
Kotak 3-12. Strategi untuk memastikan penggunaan perangkat inhaler yang efektif
MEMILIH
• Pilih perangkat inhaler yang paling sesuai untuk pasien sebelum meresepkan. Pertimbangkan pilihan pengobatan
(Kotak 3-5, hlm. 54) , perangkat yang tersedia, keterampilan pasien, dan biaya.
• Jika tersedia pilihan yang berbeda, dorong pasien untuk berpartisipasi dalam pilihan tersebut
• Untuk pMDI, penggunaan spacer meningkatkan pengiriman dan (dengan ICS) mengurangi potensi efek samping
• Pastikan tidak ada penghalang fisik, misalnya artritis, yang membatasi penggunaan inhaler
• Hindari penggunaan berbagai jenis inhaler jika memungkinkan, untuk menghindari kebingungan
MEMERIKSA
• Periksa teknik inhaler di setiap kesempatan
• Minta pasien untuk menunjukkan cara mereka menggunakan inhaler (jangan hanya bertanya apakah mereka tahu cara
menggunakannya)
• Identifikasi kesalahan apa pun menggunakan daftar periksa khusus perangkat
BENAR
• Tunjukkan kepada pasien bagaimana menggunakan perangkat dengan benar dengan demonstrasi fisik, misalnya menggunakan
inhaler plasebo
• Periksa kembali teknik, perhatikan langkah-langkah bermasalah. Anda mungkin perlu mengulangi proses ini 2–3 kali. 364
• Pertimbangkan perangkat alternatif hanya jika pasien tidak dapat menggunakan inhaler dengan benar setelah beberapa kali
latihan berulang
• Sering-seringlah memeriksa ulang teknik inhaler. Setelah pelatihan awal, kesalahan sering terjadi dalam 4–6 minggu. 372
KONFIRMASI
• Dokter harus dapat mendemonstrasikan teknik yang benar untuk setiap inhaler yang mereka resepkan
• Apoteker dan perawat dapat memberikan pelatihan keterampilan inhaler yang sangat efektif 369.370
KEPATUHAN TERHADAP OBAT DAN SARAN LAINNYA
Mengidentifikasi kepatuhan yang buruk
Kepatuhan yang buruk didefinisikan sebagai kegagalan pengobatan sesuai kesepakatan pasien dan perawatan kesehatan
pemberi. Ada peningkatan kesadaran tentang pentingnya kepatuhan yang buruk pada penyakit kronis, dan potensi untuk
mengembangkan intervensi untuk meningkatkan kepatuhan. 373 Sekitar 50% orang dewasa dan anak-anak menjalani terapi jangka
panjang
asma gagal untuk minum obat sesuai petunjuk setidaknya sebagian waktu. 140
Dalam praktik klinis, kepatuhan yang buruk dapat diidentifikasi dengan pertanyaan empatik yang mengakui kemungkinan
terjadinya
kepatuhan yang tidak lengkap dan mendorong diskusi terbuka. Lihat Kotak 3-13, hlm. 81 untuk contoh.
Memeriksa tanggal resep terakhir atau tanggal pada inhaler dapat membantu mengidentifikasi kepatuhan yang buruk. Dalam
beberapa
sistem kesehatan, apoteker dapat membantu dalam mengidentifikasi pasien yang kurang patuh dengan memantau catatan
pengeluaran. Di
studi klinis, kepatuhan yang buruk dapat diidentifikasi dengan kuesioner perilaku kepatuhan yang singkat, atau dari pengeluaran
catatan; penghitungan dosis atau pil; pemantauan inhaler elektronik; 374 dan uji obat seperti untuk prednisolon. 375
Faktor yang berkontribusi pada kepatuhan yang buruk
Penting untuk mendapatkan keyakinan dan kekhawatiran pasien tentang asma dan pengobatan asma untuk memahami
alasan di balik perilaku minum obat mereka. Faktor obat dan non-obat tertentu yang terlibat dalam ketidakpatuhan adalah
terdaftar dalam Kotak 3-13, hlm .81 . Mereka termasuk faktor yang disengaja dan tidak disengaja. Masalah seperti
etnis, 376 kesehatan
melek huruf, 377.378 dan berhitung 150 sering diabaikan. Kekhawatiran pasien tentang efek samping mungkin nyata atau
dirasakan. 270.379
Halaman 82
81
Intervensi yang meningkatkan kepatuhan pada asma
Beberapa intervensi kepatuhan telah dipelajari secara komprehensif pada asma. Beberapa contoh sukses
intervensi adalah:
• Pengambilan keputusan bersama untuk pengobatan / pilihan dosis meningkatkan kepatuhan dan hasil asma. 141.144
• Pengingat penghirup, baik secara proaktif atau untuk dosis yang terlewat, meningkatkan kepatuhan dan mengurangi eksaserbasi
dan
penggunaan kortikosteroid oral. 380-382
• Dalam lingkungan dalam kota yang sulit, kunjungan rumah untuk program asma yang komprehensif oleh perawat asma
dilakukan
meningkatkan kepatuhan dan mengurangi program prednison selama beberapa bulan berikutnya. 383
• Memberikan informasi kepatuhan kepada dokter tidak meningkatkan penggunaan ICS di antara pasien asma kecuali
dokter memilih untuk melihat rincian penggunaan obat pasien mereka. 384
• Dalam organisasi pemeliharaan kesehatan, program pengenalan suara otomatis dengan pesan yang dipicu saat
isi ulang telah jatuh tempo atau terlambat menyebabkan peningkatan kepatuhan ICS relatif terhadap perawatan biasa, tetapi tidak
ada perbedaan dalam hal mendesak
kunjungan perawatan. 385
• Dalam sebuah penelitian, diamati langsung pengontrol pemberian obat di sekolah yang dikombinasikan dengan telemedicine
pengawasan, dikaitkan dengan lebih banyak hari bebas gejala dan lebih sedikit kunjungan mendesak daripada perawatan biasa. 386
Meningkatkan kepatuhan terhadap obat pengontrol mungkin tidak selalu berarti meningkatkan hasil klinis. 387 Selanjutnya
studi diperlukan tentang strategi kepatuhan yang layak untuk diterapkan di perawatan primer.
Kotak 3-13. Kepatuhan pengobatan yang buruk pada asma
Faktor yang berkontribusi pada kepatuhan yang buruk
Bagaimana mengidentifikasi kepatuhan yang buruk dalam praktik klinis
Faktor pengobatan / rejimen
• Kesulitan menggunakan alat inhaler (misalnya artritis)
• Rejimen yang memberatkan (misalnya beberapa kali per
hari)
• Beberapa inhaler yang berbeda
Ajukan pertanyaan empatik
• Akui kemungkinan kepatuhan yang tidak lengkap dan
dorong diskusi terbuka yang tidak menghakimi.
Contohnya adalah:
o ' Banyak pasien tidak menggunakan inhaler mereka seperti yang ditentukan.
Dalam 4 minggu terakhir, berapa hari dalam seminggu Anda
telah meminumnya - tidak sama sekali, 1, 2, 3 hari atau lebih a
minggu? ' 388
o ' Apakah Anda merasa lebih mudah mengingat inhaler Anda di
pagi atau sore hari? '
Periksa penggunaan obat
• Periksa tanggal resep pengontrol terakhir
• Periksa tanggal dan penghitung dosis di inhaler
• Dalam beberapa sistem kesehatan, peresepan dan pengeluaran
frekuensi dapat dipantau secara elektronik oleh dokter
dan / atau apoteker
• Lihat artikel review untuk lebih jelasnya. 140.389
Kepatuhan buruk yang tidak disengaja
• Kesalahpahaman tentang instruksi
• Kelupaan
• Tidak adanya rutinitas harian
• Biaya
Kepatuhan buruk yang disengaja
• Persepsi bahwa pengobatan tidak diperlukan
• Penyangkalan atau kemarahan tentang asma atau pengobatannya
• Harapan yang tidak pantas
• Kekhawatiran tentang efek samping (nyata atau persepsi)
• Ketidakpuasan dengan penyedia layanan kesehatan
• Stigmatisasi
• Masalah budaya atau agama
• Biaya
Contoh intervensi kepatuhan yang berhasil
• Berbagi pengambilan keputusan untuk pengobatan / pilihan dosis 141,144
• Pengingat inhaler, baik secara proaktif atau untuk dosis yang terlewat 380-382
• Meresepkan ICS dosis rendah sekali sehari versus 390 dua kali sehari
• Kunjungan rumah untuk program asma komprehensif oleh perawat asma 383
Halaman 83
82
INFORMASI ASMA
Meskipun pendidikan relevan untuk pasien asma dari segala usia, informasi dan pelatihan keterampilan dibutuhkan oleh setiap
orang
dapat bervariasi, begitu pula kemampuan atau kemauan mereka untuk mengambil tanggung jawab. Semua individu akan
membutuhkan informasi inti tertentu dan
keterampilan tetapi sebagian besar pendidikan harus dipersonalisasi dan diberikan dalam beberapa langkah.
Untuk anak-anak kecil, fokus pendidikan asma adalah pada orang tua / pengasuh, tetapi anak-anak kecil dapat diajar dengan
sederhana
keterampilan manajemen asma. Para remaja mungkin memiliki kesulitan unik terkait kepatuhan, dan kelompok dukungan sebaya
pendidikan dapat membantu selain pendidikan yang diberikan oleh penyedia layanan kesehatan. 391 Ini adalah intervensi yang
kompleks,
dan hanya ada sedikit penelitian. Masalah regional dan tahap perkembangan remaja dapat mempengaruhi hasil
program semacam itu. 392
Fitur dan komponen utama dari program pendidikan asma disajikan di Kotak 3-14. Informasi saja
meningkatkan pengetahuan tetapi tidak meningkatkan hasil asma. 393 Dukungan sosial dan psikologis juga mungkin diperlukan
untuk mempertahankan perubahan perilaku yang positif, dan keterampilan diperlukan untuk pemberian obat yang efektif. Pada
konsultasi awal,
informasi verbal harus dilengkapi dengan informasi 394.395 tertulis atau bergambar tentang asma dan pengobatannya. Itu
Situs web GINA ( www.ginasthma.org) berisi materi pendidikan pasien serta tautan ke beberapa situs web asma.
Pasien dan keluarganya harus didorong untuk mencatat setiap pertanyaan yang muncul dari membaca ini
informasi atau sebagai hasil konsultasi, dan harus diberikan waktu untuk membahasnya selama konsultasi berikutnya.
Pendidikan dan pelatihan asma dapat diberikan secara efektif oleh berbagai penyedia layanan kesehatan termasuk apoteker
dan perawat 369.370.396 (Bukti A). Petugas kesehatan awam terlatih (juga dikenal sebagai petugas kesehatan komunitas) dapat
melahirkan
area terpisah dari perawatan pernapasan seperti asma swa-manajemen pendidikan. Dalam satu penelitian, ini dikaitkan dengan
meningkatkan hari bebas gejala dan mengurangi penggunaan perawatan kesehatan dibandingkan dengan perawatan
biasa, 397 dalam penelitian lain, dengan
peningkatan kepatuhan, teknik inhaler, pengendalian gejala dan kualitas hidup dan pengurangan kunjungan ke gawat darurat
dibandingkan dengan perawatan biasa, 371 dan dalam penelitian ketiga, hasil yang sebanding dengan yang dicapai oleh perawat
praktik
perawatan primer 398 (Bukti B). Penemuan ini menunjukkan perlunya studi tambahan untuk menilai penerapan di tempat lain
pengaturan dan populasi.
Kotak 3-14. Informasi asma
Sasaran : Untuk memberikan orang dengan asma, keluarga mereka dan pengasuh lainnya dengan informasi dan pelatihan yang
sesuai untuk ditangani
asma mereka dalam kemitraan dengan penyedia layanan kesehatan mereka
Pendekatan
• Fokus pada pengembangan kemitraan.
• Terimalah bahwa ini adalah proses yang berkelanjutan.
• Berbagi informasi.
• Sesuaikan pendekatan dengan tingkat kesehatan pasien
melek huruf (Kotak 3-1, hlm .43 ).
• Diskusikan secara lengkap ekspektasi, ketakutan, dan kekhawatiran.
• Kembangkan tujuan bersama.
Kandungan
• Diagnosis asma
• Alasan pengobatan, dan perbedaan antara
'pereda' dan 'pengontrol'
• Potensi efek samping obat
• Pencegahan gejala dan flare-up
• Bagaimana mengenali asma yang memburuk dan tindakan apa
untuk mengambil; bagaimana dan kapan mencari pertolongan medis
• Penatalaksanaan komorbiditas
Halaman 84
83
PELATIHAN PENGELOLAAN DIRI ASMA TERPEDOMAN
Manajemen diri yang dipandu mungkin melibatkan berbagai tingkat kemandirian, mulai dari
manajemen ke manajemen mandiri yang diarahkan dokter. Dengan manajemen diri yang diarahkan pasien, pasien membuat
perubahan
sesuai dengan rencana tindakan tertulis sebelumnya tanpa perlu menghubungi penyedia layanan kesehatan mereka terlebih
dahulu. Dengan dokter-
pengelolaan mandiri yang diarahkan, pasien masih memiliki rencana tindakan tertulis, tetapi merujuk sebagian besar keputusan
pengobatan utama kepada mereka
dokter pada saat konsultasi yang direncanakan atau tidak direncanakan.
Komponen penting dari pendidikan swa-manajemen asma terpandu yang efektif adalah: 142
• Swa-monitor gejala dan / atau aliran puncak
• Rencana tindakan asma tertulis untuk menunjukkan bagaimana mengenali dan menanggapi asma yang memburuk; dan
• Peninjauan rutin terhadap pengendalian asma, pengobatan dan keterampilan oleh penyedia layanan kesehatan.
Pendidikan manajemen diri yang mencakup komponen ini secara dramatis mengurangi morbiditas asma pada keduanya
dewasa 142.371.399 (Bukti A) dan anak-anak 143.399 (Bukti A). Manfaatnya termasuk pengurangan sepertiga hingga dua pertiga
rawat inap terkait asma, kunjungan gawat darurat dan kunjungan dokter atau klinik yang tidak terjadwal, tidak terjawab
hari kerja / sekolah, dan bangun di malam hari. 142 Telah diperkirakan bahwa penerapan manajemen diri
Program pada 20 pasien mencegah satu rawat inap, dan berhasil menyelesaikan program semacam itu oleh 8 pasien
mencegah satu kunjungan gawat darurat. 142.400 Intervensi kurang intensif yang melibatkan pendidikan manajemen diri tetapi
bukan rencana tindakan tertulis yang kurang efektif, 401 dan informasi saja tidak efektif. 393 Sebuah meta-review 270 sistematis
RCT tentang manajemen mandiri yang didukung untuk asma menegaskan bahwa hal itu mengurangi penggunaan perawatan
kesehatan yang tidak terjadwal, membaik
Pengendalian asma, berlaku untuk berbagai kelompok sasaran dan pengaturan klinis, dan tidak meningkatkan perawatan
kesehatan
biaya (Bukti A). 399
Swa-monitor gejala dan / atau aliran puncak
Pasien harus dilatih untuk melacak gejala mereka (dengan atau tanpa buku harian), dan memperhatikan serta mengambil tindakan
jika
diperlukan saat gejala mulai memburuk. Pemantauan peak expiratory flow (PEF) terkadang berguna:
• Pemantauan jangka pendek
o Setelah eksaserbasi, untuk memantau pemulihan
o Mengikuti perubahan pengobatan, untuk membantu menilai apakah pasien telah merespons
o Jika gejala tampak berlebihan (untuk bukti obyektif derajat gangguan fungsi paru)
o Untuk membantu dalam mengidentifikasi pemicu pekerjaan atau domestik untuk memburuknya pengendalian asma
• Pemantauan jangka panjang
o Untuk deteksi dini eksaserbasi, terutama pada pasien dengan persepsi yang buruk tentang pembatasan aliran udara 126
o Untuk pasien dengan riwayat eksaserbasi parah mendadak
o Untuk pasien yang memiliki asma yang sulit dikendalikan atau parah
Untuk pasien yang melakukan pemantauan PEF, gunakan grafik PEF yang dikompresi secara lateral (menunjukkan 2 bulan pada
lanskap
format halaman) memungkinkan identifikasi yang lebih akurat dari asma yang memburuk daripada grafik lainnya. 137 Satu bagan
seperti itu tersedia
untuk diunduh dari www.woolcock.org.au/moreinfo/. Ada peningkatan minat dalam pemantauan berbasis internet atau telepon
asma. Berdasarkan penelitian yang ada, manfaat utama kemungkinan besar adalah untuk asma 402 yang lebih parah (Bukti B).
Rencana tindakan asma tertulis
Rencana tindakan asma tertulis pribadi menunjukkan kepada pasien bagaimana membuat perubahan jangka pendek pada
pengobatan mereka sebagai tanggapan
perubahan gejala dan / atau PEF. Mereka juga menjelaskan bagaimana dan kapan mengakses perawatan medis. 403.404
Manfaat pendidikan swa-manajemen untuk morbiditas asma lebih besar pada orang dewasa bila termasuk rencana tindakan
baik langkah di ICS dan penambahan OCS, dan untuk rencana berbasis PEF, ketika mereka didasarkan pada
dari perkiraan persen PEF 404 (Bukti A).
Kemanjuran pendidikan swa-manajemen serupa terlepas dari apakah pasien menyesuaikan diri obat mereka
menurut rencana tertulis individu atau apakah penyesuaian obat dilakukan oleh dokter 401 (Bukti A).
Halaman 85
84
Dengan demikian, pasien yang tidak dapat melakukan manajemen diri terpandu masih dapat memperoleh manfaat dari program
terstruktur
dari tinjauan medis reguler.
Contoh templat rencana tindakan asma tertulis, termasuk untuk pasien dewasa dan anak-anak dengan melek huruf rendah, bisa
ditemukan di beberapa situs web (misalnya Asthma UK , www.asthma.org.uk ; Asthma Society of Canada, www.asthma.ca;
Family
Physician Airways Group of Canada, www.fpagc.com; National Asthma Council Australia, www.nationalasthma.org.au)
dan dalam publikasi penelitian. 405.406 Penyedia layanan kesehatan harus terbiasa dengan rencana tindakan yang relevan
sistem perawatan kesehatan lokal mereka, pilihan pengobatan, dan konteks budaya dan literasi. Rincian perawatan khusus
penyesuaian yang dapat direkomendasikan untuk rencana tindakan asma tertulis dijelaskan di bab berikutnya (Kotak 4-2,
hal .117) .
Review rutin oleh penyedia layanan kesehatan atau petugas layanan kesehatan terlatih
Komponen ketiga dari pendidikan swa-manajemen asma yang efektif adalah tinjauan rutin oleh penyedia layanan kesehatan atau
petugas kesehatan terlatih. Konsultasi lanjutan harus dilakukan secara berkala. Tinjauan rutin harus mencakup
pengikut:
• Tanyakan kepada pasien jika mereka memiliki pertanyaan dan kekhawatiran.
Diskusikan masalah, dan berikan pesan pendidikan tambahan jika perlu; jika tersedia, rujuk pasien ke
seseorang yang terlatih dalam pendidikan asma.
• Kaji pengendalian asma.
Kaji ulang tingkat pengendalian gejala dan faktor risiko pasien (Kotak 2-2, hal .35 ).
Tanyakan tentang flare-up untuk mengidentifikasi faktor penyebab dan apakah respons pasien sesuai (mis
apakah sebuah rencana aksi digunakan?).
Tinjau gejala pasien atau buku harian PEF, jika mereka menyimpannya.
Kaji komorbiditas.
• Kaji masalah pengobatan.
Perhatikan pasien menggunakan inhalernya, dan perbaiki serta periksa kembali tekniknya jika perlu (Kotak 3-12 hal .80) .
Kaji kepatuhan pengobatan dan tanyakan tentang hambatan kepatuhan (Kotak 3-13, p .81) .
Tanyakan tentang kepatuhan dengan intervensi lain (misalnya berhenti merokok).
Tinjau rencana tindakan asma dan perbarui jika tingkat pengendalian atau pengobatan asma telah berubah. 407
Perintah satu halaman untuk dokter telah terbukti meningkatkan penyediaan perawatan pencegahan untuk anak-anak dengan
asma
selama kunjungan kantor. 408 Tindak lanjut dengan tele-perawatan kesehatan tidak mungkin bermanfaat pada asma ringan tetapi
mungkin bermanfaat bagi mereka
dengan penyakit parah berisiko masuk rumah sakit. 402
Program berbasis sekolah untuk anak-anak
Tinjauan sistematis menemukan bahwa studi berbasis sekolah (sebagian besar dilakukan di AS dan Kanada) yang mencakup
Keterampilan manajemen untuk anak-anak berusia 5-18 tahun dapat dikaitkan dengan penurunan 30% di unit gawat darurat
kunjungan, dan penurunan signifikan dalam rawat inap dan pada hari-hari aktivitas berkurang. 409
Halaman 86
85
BAGIAN D. MENGELOLA ASMA DENGAN KOMORBIDITAS DAN DALAM
PENDUDUK TERTENTU
POIN PENTING
• Mengidentifikasi dan menangani penyakit penyerta seperti rinosinusitis, obesitas, dan penyakit refluks gastroesofagus.
Komorbiditas dapat menyebabkan gejala pernapasan dan gangguan kualitas hidup, dan beberapa berkontribusi pada buruk
pengendalian asma.
• Untuk pasien dengan dispnea atau mengi saat aktivitas:
o Membedakan antara bronkokonstriksi akibat olahraga (EIB) dan gejala yang diakibatkan oleh obesitas atau
kurangnya kebugaran, atau merupakan akibat dari kondisi alternatif seperti obstruksi laring yang dapat diinduksi.
o Memberikan nasihat tentang pencegahan dan pengelolaan EIB.
• Semua remaja dan orang dewasa dengan asma harus menerima obat pengontrol yang mengandung ICS untuk mengurangi risiko
asma
eksaserbasi parah. Ini harus diambil setiap hari atau, sebagai alternatif pada asma ringan, dengan ICS-
formoterol untuk meredakan gejala.
• Rujuk pasien dengan asma yang sulit diobati atau berat ke spesialis atau layanan asma berat, setelah menangani
masalah umum seperti diagnosis yang salah, teknik inhaler yang salah, paparan lingkungan yang berkelanjutan, dan
kepatuhan yang buruk (lihat Bagian 3E, hal .94) .
MENGELOLA KOMORBIDITAS
Beberapa penyakit penyerta biasanya muncul pada pasien asma, terutama yang sulit diobati atau parah
asma. 88 Penatalaksanaan komorbiditas secara aktif dianjurkan karena dapat menyebabkan beban gejala,
merusak kualitas hidup, dan menyebabkan interaksi pengobatan. Beberapa penyakit penyerta juga berkontribusi pada
pengendalian asma yang buruk. 410
Kegemukan
Gambaran klinis
Kelebihan berat badan atau obesitas merupakan faktor risiko asma dan mengi pada masa kanak-kanak, terutama pada anak
perempuan. 411 Asma lebih
sulit dikendalikan pada pasien obesitas. 335-338 Hal ini mungkin disebabkan oleh jenis peradangan saluran napas yang berbeda,
penyebabnya
komorbiditas seperti apnea tidur obstruktif dan penyakit gastroesophageal reflux (GERD), faktor mekanis, atau
faktor lain yang belum ditentukan. Selain itu, kurangnya kebugaran dan penurunan volume paru-paru mungkin disebabkan oleh
lemak perut
berkontribusi pada dispnea.
Diagnosa
Dokumentasikan indeks massa tubuh (BMI) untuk semua pasien asma. Karena kontributor potensial lainnya untuk dispnea dan
mengi pada pasien obesitas, penting untuk memastikan diagnosis asma dengan pengukuran variabel yang obyektif
pembatasan aliran udara (Kotak 1-2 , hlm. 23). Asma lebih sering terjadi pada pasien obesitas daripada pasien non-
obesitas, 50 tetapi keduanya di atas dan di bawah
diagnosis asma terjadi pada obesitas. 31,51
Pengelolaan
Sedangkan untuk pasien asma lainnya, ICS adalah pengobatan andalan pada pasien obesitas (Bukti B), meskipun
respon mungkin berkurang. 338 Penurunan berat badan harus dimasukkan dalam rencana pengobatan untuk pasien asma obesitas
(Bukti B). Peningkatan olahraga saja tampaknya tidak cukup (Bukti B). 344 Penurunan berat badan dapat memperbaiki asma
kontrol, fungsi paru-paru, status kesehatan dan mengurangi kebutuhan pengobatan pada pasien obesitas, 340.341 tetapi penelitian
telah
umumnya kecil, kualitas beberapa penelitian buruk, dan intervensi serta hasil bervariasi. 339 paling banyak
hasil yang mencolok telah diamati setelah operasi bariatrik, 342.343.412 tetapi bahkan penurunan berat badan 5–10% dapat
meningkatkan
pengendalian asma dan kualitas hidup. 344 Untuk pasien dengan comorbid obstructive sleep apnea, satu studi menunjukkan hasil
yang signifikan
penurunan eksaserbasi sedang dengan 6 bulan terapi tekanan jalan napas positif (CPAP) terus menerus. 413
Halaman 87
86
Penyakit gastroesophageal reflux (GERD)
Gambaran klinis
GERD dapat menyebabkan gejala seperti mulas, dan nyeri epigastrik atau dada, dan juga penyebab umum dari batuk kering.
Gejala dan / atau diagnosis GERD lebih sering terjadi pada penderita asma dibandingkan pada populasi umum, 410 tetapi
ini mungkin sebagian karena batuk yang dikaitkan dengan asma; Selain itu, beberapa obat asma seperti beta 2 -
agonis dan teofilin menyebabkan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah. Refluks gastroesofagus asimtomatik
bukan kemungkinan penyebab asma yang tidak terkontrol dengan baik. 410
Diagnosa
Pada pasien dengan asma yang dikonfirmasi, GERD harus dianggap sebagai penyebab batuk kering; bagaimanapun, ada
tidak ada nilai dalam skrining pasien dengan asma yang tidak terkontrol untuk GERD (Bukti A). Untuk penderita asma dan
gejala yang menunjukkan refluks, uji empiris obat anti-refluks, seperti penghambat pompa proton atau motilitas
agen, dapat dipertimbangkan, seperti pada populasi umum. Jika gejala tidak sembuh, pemeriksaan penunjang khusus seperti
Pemantauan pH 24 jam atau endoskopi dapat dipertimbangkan.
Pengelolaan
Sebuah tinjauan tentang penghambat pompa proton pada pasien dengan asma yang dikonfirmasi, yang sebagian besar didiagnosis
GERD, menunjukkan
manfaat yang signifikan tapi kecil untuk PEF pagi, tetapi tidak ada manfaat yang signifikan untuk hasil asma lainnya. 414 Dalam
studi tentang
pasien dewasa dengan gejala asma tetapi tanpa gejala GERD, pengobatan dengan pompa proton dosis tinggi
inhibitor tidak mengurangi gejala asma atau eksaserbasi. 415 Secara umum manfaat penghambat pompa proton pada asma
tampaknya terbatas pada pasien dengan gejala refluks dan gejala pernapasan malam hari. 416 Pengobatan lainnya
Pilihannya termasuk agen motilitas, perubahan gaya hidup dan fundoplikasi. Singkatnya, gejala refluks harus diobati,
tetapi pasien dengan asma yang tidak terkontrol dengan baik tidak boleh diobati dengan terapi anti-refluks kecuali jika mereka
juga memilikinya
refluks simptomatik (Bukti A). Beberapa data tersedia untuk anak-anak dengan gejala dan gejala asma
GERD. 417.418
Kecemasan dan depresi
Gambaran klinis
Gangguan kejiwaan, terutama gangguan depresi dan kecemasan, lebih umum terjadi pada penderita asma. 419
Komorbiditas psikiatrik juga dikaitkan dengan kontrol gejala asma yang lebih buruk dan kepatuhan pengobatan, dan lebih buruk
lagi
kualitas hidup terkait asma. 420 Gejala cemas dan depresi telah dikaitkan dengan peningkatan terkait asma
eksaserbasi dan kunjungan darurat. 421 Serangan panik bisa disalahartikan sebagai asma.
Diagnosa
Meskipun beberapa alat tersedia untuk skrining gejala cemas dan depresi di perawatan primer,
mayoritas belum divalidasi pada populasi asma. Kesulitan dalam membedakan kecemasan atau depresi dari asma
gejala karena itu dapat menyebabkan kesalahan diagnosis. Penting untuk waspada terhadap kemungkinan depresi dan / atau
kecemasan pada orang-orang
dengan asma, terutama bila ada riwayat kondisi ini sebelumnya. Jika sesuai, pasien seharusnya
dirujuk ke psikiater atau dievaluasi dengan alat diagnostik psikiatri khusus penyakit untuk mengidentifikasi kasus potensial
depresi dan / atau kecemasan.
Pengelolaan
Ada beberapa percobaan pengobatan farmakologis dan non-farmakologis yang berkualitas baik untuk kecemasan atau depresi
pada penderita asma, dan hasilnya tidak konsisten. Sebuah ulasan Cochrane dari 15 uji coba terkontrol secara acak
intervensi psikologis untuk orang dewasa dengan asma termasuk terapi perilaku kognitif, psikoedukasi, relaksasi, dan
biofeedback. 422 Hasil untuk kecemasan bertentangan, dan tidak ada penelitian yang menemukan perbedaan pengobatan yang
signifikan
depresi. Perawatan obat dan terapi perilaku kognitif 423 telah digambarkan memiliki beberapa potensi dalam
pasien asma; Namun, bukti saat ini terbatas, dengan sejumlah kecil studi dan metodologi
kekurangan.
Halaman 88
87
Alergi makanan dan anafilaksis
Gambaran klinis
Alergi makanan jarang menjadi pemicu gejala asma (<2% penderita asma). Pada pasien dengan makanan yang dikonfirmasi-
reaksi alergi yang diinduksi (anafilaksis), asma yang menyertai merupakan faktor risiko yang kuat untuk lebih parah dan bahkan
fatal
reaksi. Anafilaksis akibat makanan sering muncul sebagai asma yang mengancam jiwa. 90 Analisis 63 anafilaksis terkait
kematian di Amerika Serikat mencatat bahwa hampir semua memiliki riwayat asma; kacang tanah dan kacang pohon adalah
makanannya
paling sering bertanggung jawab. 424 Sebuah penelitian di Inggris terhadap 48 kematian terkait anafilaksis menemukan bahwa
sebagian besar telah dirawat secara teratur
asma, dan pada kebanyakan kasus, asma tidak terkontrol dengan baik. 425
Diagnosa
Pada pasien dengan alergi makanan yang dikonfirmasi, penting untuk menilai asma. Anak dengan alergi makanan memiliki
empat kali lipat
meningkatkan kemungkinan menderita asma dibandingkan dengan anak-anak tanpa alergi makanan. 426 Rujuk pasien dengan
makanan yang dicurigai
alergi atau intoleransi untuk penilaian alergi spesialis. Ini mungkin termasuk tes alergi yang sesuai seperti tusukan kulit
pengujian dan / atau pengujian darah untuk IgE spesifik. Kadang-kadang, tantangan makanan yang diawasi dengan cermat
mungkin diperlukan.
Pengelolaan
Pasien yang dipastikan memiliki alergi makanan yang membuat mereka berisiko mengalami anafilaksis harus menggunakan
injektor otomatis epinefrin.
tersedia setiap saat, dan dilatih cara menggunakannya. Mereka dan keluarganya harus dididik tentang makanan yang sesuai
strategi penghindaran, dan dalam catatan medis, mereka harus ditandai sebagai berisiko tinggi. Ini sangat penting untuk
dilakukan
memastikan asma mereka terkontrol dengan baik, mereka memiliki rencana tindakan tertulis, memahami perbedaan antara asma
dan anafilaksis, dan ditinjau secara teratur.
Rinitis, sinusitis dan polip hidung
Gambaran klinis
Bukti dengan jelas mendukung hubungan antara penyakit saluran udara bagian atas dan bawah. 427 Kebanyakan pasien asma juga
alergi atau non-alergi, mengalami rinitis bersamaan, dan 10-40% pasien dengan rinitis alergi menderita asma. 428 Tergantung
pada sensitisasi dan paparan, rinitis alergi mungkin bersifat musiman (misalnya ragweed atau serbuk sari rumput), abadi
(misalnya tungau
alergen), atau intermiten (misalnya hewan peliharaan berbulu). 427
Rinitis didefinisikan sebagai iritasi dan peradangan pada selaput lendir hidung. Bisa jadi rinitis alergi
disertai gejala mata (konjungtivitis). Rinosinusitis diartikan sebagai peradangan pada hidung dan paranasal
sinus yang ditandai dengan lebih dari dua gejala termasuk hidung tersumbat / obstruksi dan / atau nasal discharge
(anterior / posterior nasal drip). 429 Gejala lain mungkin termasuk nyeri / tekanan pada wajah dan / atau berkurangnya atau
hilangnya bau.
Sinusitis jarang terjadi tanpa adanya rinitis.
Rinosinusitis didefinisikan sebagai akut bila gejala berlangsung <12 minggu dengan resolusi lengkap, dan kronis bila
gejala terjadi hampir setiap hari selama setidaknya 12 minggu tanpa resolusi total. Rinosinusitis kronis adalah sebuah
kondisi inflamasi sinus paranasal yang meliputi dua entitas yang berbeda secara klinis: rinosinusitis kronis
tanpa poliposis hidung dan rinosinusitis kronis dengan poliposis hidung. 430 Heterogenitas rinosinusitis kronis
dapat menjelaskan variasi yang luas dalam tingkat prevalensi pada populasi umum mulai dari 1–10% tanpa polip dan 4%
dengan polip. Rinosinusitis kronis dikaitkan dengan asma yang lebih parah, terutama pada pasien dengan polip hidung. 431
Diagnosa
Rinitis dapat diklasifikasikan sebagai alergi atau non-alergi tergantung pada apakah terdapat kepekaan alergi.
Variasi gejala berdasarkan musim atau paparan lingkungan (misalnya hewan peliharaan berbulu) menunjukkan rinitis alergi.
Pemeriksaan jalan nafas bagian atas harus diatur untuk pasien dengan asma berat.
Pengelolaan
Pedoman berbasis bukti (Allergic Rhinitis in Asthma, ARIA) 432 merekomendasikan kortikosteroid intranasal untuk pengobatan
rinitis alergi. Dalam studi kasus-kontrol, pengobatan rinitis dengan kortikosteroid intranasal dikaitkan dengan kebutuhan yang
lebih sedikit
Halaman 89
88
untuk rawat inap terkait asma dan kunjungan ke gawat darurat, 433 tetapi meta-analisis menemukan peningkatan
hasil asma hanya pada pasien yang tidak juga menerima ICS. 434 Namun, beberapa studi terkontrol plasebo memilikinya
mengevaluasi secara sistematis efek pengobatan yang tepat dan pengelolaan rinosinusitis kronis pada pengendalian
asma. SEBUAH
uji coba terkontrol plasebo baru-baru ini dari mometasone hidung pada orang dewasa dan anak-anak dengan rinosinusitis kronis
dan buruk
asma terkontrol tidak menunjukkan manfaat untuk hasil asma, menunjukkan bahwa, sementara rinosinusitis kronis dapat
berkontribusi
untuk gejala pernafasan, misalnya batuk kronis, pengobatannya pada pasien asma harus ditargetkan pada gejala
rinosinusitis daripada untuk meningkatkan pengendalian asma. 435
MENGELOLA ASMA DALAM POPULASI ATAU PENGATURAN TERTENTU
Bagian ini berisi nasihat singkat tentang pengelolaan asma di populasi atau pengaturan tertentu yang biasa
pendekatan pengobatan mungkin perlu dimodifikasi. Lihat juga Diagnosis gejala pernapasan pada populasi khusus
bagian dari Bab 1 (hlm .28 ).
Pengaturan dengan sumber daya terbatas
Komunitas dengan sumber daya terbatas tidak hanya ditemukan di negara berpenghasilan rendah dan menengah, tetapi juga di
negara-negara makmur.
Dalam pengaturan ini, secara umum, strategi GINA dapat diikuti untuk manajemen asma di tingkat individu (Kotak 3-
3), karena menawarkan pilihan untuk prosedur diagnostik berbiaya rendah, dan intervensi terapeutik yang telah terbukti
efektif dan mengurangi biaya di antara mereka yang kurang terlayani. 436.437 Dalam menangani pengendalian asma di tingkat
populasi (Kotak 3-3),
Sangat penting untuk memprioritaskan pendekatan yang paling hemat biaya untuk perawatan asma di perawatan kesehatan
primer, yang mencakup
penggunaan ICS dan SABA; 438 obat ini terdaftar sebagai pengobatan esensial oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO).
Budesonide-formoterol juga terdaftar sebagai obat esensial oleh WHO, tetapi saat ini aksesnya terbatas. Untuk
diagnosis asma dan pemantauan respons pengobatan, WHO juga mencantumkan meter PEF sebagai alat penting di
Paket Intervensi Penyakit Tidak Menular Esensial, 53 dengan oksimeter denyut juga dianjurkan bila
sumber daya mengizinkan, untuk penilaian tingkat keparahan asma akut. Mungkin untuk membangun kapasitas perawatan
kesehatan primer
tim, termasuk perawat dan profesional kesehatan lainnya, untuk pengembangan pendekatan terintegrasi yang paling banyak
penyakit dan gejala umum, termasuk asma. 439
Remaja
Gambaran klinis
Perawatan remaja penderita asma harus memperhitungkan cepatnya perubahan fisik, emosional, kognitif dan sosial itu
terjadi selama masa remaja. Pengendalian asma dapat membaik atau memburuk, meskipun remisi asma terlihat lebih banyak
umumnya pada pria daripada wanita. 440 Perilaku eksplorasi dan pengambilan risiko seperti merokok terjadi pada tingkat yang
lebih tinggi di
remaja dengan penyakit kronis dibandingkan pada remaja sehat.
Pengelolaan
Prinsip umum penanganan penyakit kronis pada remaja telah dipublikasikan oleh WHO. 441 Remaja dan mereka
orang tua / pengasuh harus didorong dalam transisi menuju manajemen mandiri asma oleh remaja. Ini mungkin
melibatkan transisi dari pediatrik ke fasilitas perawatan kesehatan dewasa. Selama konsultasi, remaja harus diperiksa
terpisah dari orang tua / pengasuh sehingga masalah sensitif seperti merokok, kepatuhan dan kesehatan mental bisa jadi
dibahas secara pribadi, dan kerahasiaan disetujui. Informasi dan strategi manajemen diri harus disesuaikan dengan
tahap perkembangan psikososial pasien dan keinginan untuk otonomi; remaja seringkali terfokus pada jangka pendek
bukan hasil jangka panjang. Pendekatan empatik harus digunakan untuk mengidentifikasi keyakinan dan perilaku yang mungkin
terjadi
hambatan untuk pengobatan yang optimal; misalnya, remaja mungkin prihatin tentang dampak pengobatan pada mereka
kemampuan fisik atau seksual. Regimen pengobatan harus disesuaikan dengan kebutuhan dan gaya hidup remaja, dan
tinjauan diatur secara teratur sehingga rejimen pengobatan dapat disesuaikan dengan kebutuhan yang berubah. Informasi tentang
lokal
sumber daya ramah remaja dan layanan dukungan harus disediakan, jika tersedia.
Halaman 90
89
Bronkokonstriksi yang Diinduksi Latihan (EIB)
Gambaran klinis
Aktivitas fisik merupakan stimulus penting untuk gejala asma bagi banyak pasien, dengan gejala dan
bronkokonstriksi biasanya memburuk setelah berhenti berolahraga. Namun, sesak napas atau selama mengi
olahraga mungkin juga berhubungan dengan obesitas atau kurangnya kebugaran, atau penyakit penyerta atau kondisi alternatif
seperti yang dapat diinduksi
obstruksi laring. 19,36
Pengelolaan
Perlakuan pengontrol reguler dengan ICS secara signifikan mengurangi EIB 19 (Bukti A). Latihan dan pengurangan pemanasan
yang cukup
insiden dan tingkat keparahan EIB 19 (Bukti A). Mengambil SABA, LABA atau chromones sebelum berolahraga mencegah EIB
(Bukti A), tetapi toleransi terhadap efek perlindungan SABA dan LABA terhadap EIB berkembang dengan reguler (lebih dari
sekali sehari) gunakan (Bukti A). 19 Namun, dalam studi 6 minggu pada pasien dengan asma ringan, budesonide- dosis rendah-
formoterol, diambil sesuai kebutuhan untuk menghilangkan gejala dan sebelum latihan, tidak inferior untuk mengurangi EIB
secara teratur
ICS harian dengan SABA sesuai kebutuhan. 183 Lebih banyak penelitian diperlukan, tetapi ini menunjukkan bahwa pasien dengan
asma yang ringan
diresepkan sesuai kebutuhan ICS-formoterol untuk mencegah eksaserbasi dan mengendalikan gejala dapat menggunakan obat
yang sama
sebelum berolahraga, jika diperlukan, dan tidak perlu diresepkan SABA untuk penggunaan sebelum latihan (Bukti B).
Terobosan EIB sering menunjukkan asma yang tidak terkontrol dengan baik, dan meningkatkan pengobatan pengontrol (setelah
memeriksa inhaler
teknik dan kepatuhan) umumnya menghasilkan pengurangan gejala yang berhubungan dengan olahraga.
Atlet
Gambaran klinis
Para atlit, terutama yang bertanding pada level tinggi, memiliki peningkatan prevalensi dari berbagai kondisi pernafasan
dibandingkan dengan non-atlet. Mereka mengalami prevalensi asma, EIB, rinitis alergi atau non alergi yang lebih tinggi, kronis
batuk, obstruksi laring yang diinduksi, dan infeksi saluran pernapasan berulang. Hiperresponsif jalan napas sering terjadi pada
atlet elit, seringkali tanpa gejala yang dilaporkan. Asma pada atlit elit biasanya ditandai dengan korelasi yang kurang
antara gejala dan fungsi paru; volume paru-paru yang lebih tinggi dan aliran ekspirasi; jalan napas yang kurang eosinofilik
peradangan; lebih banyak kesulitan dalam mengendalikan gejala; dan beberapa perbaikan disfungsi jalan nafas setelah
penghentian
latihan.
Pengelolaan
Tindakan pencegahan untuk menghindari paparan tinggi terhadap polutan udara, alergen (jika peka) dan kadar klorin di kolam,
terutama selama periode latihan, harus didiskusikan dengan atlit. Mereka harus menghindari pelatihan dalam cuaca dingin yang
ekstrim atau
polusi (Bukti C), dan efek dari uji terapeutik obat asma harus didokumentasikan. Memadai
terapi anti-inflamasi, terutama ICS, disarankan; minimalisasi penggunaan beta 2 -agonis akan membantu menghindari
pengembangan toleransi. 19 Informasi tentang pengobatan asma akibat olah raga pada atlet dapat ditemukan di Sendi
Laporan Gugus Tugas disiapkan oleh European Respiratory Society, European Academy of Allergy and Clinical
Imunologi, dan GA (2) LEN 442 dan situs web Badan Anti-Doping Dunia (www.wada-ama.org) .
Kehamilan
Gambaran klinis
Pengendalian asma sering berubah selama kehamilan; di sekitar sepertiga wanita gejala asma memburuk, di
sepertiga mereka meningkat, dan sepertiga sisanya tetap tidak berubah. 443 Eksaserbasi sering terjadi
kehamilan, terutama pada trimester kedua. 91 Eksaserbasi dan kontrol asma yang buruk selama kehamilan mungkin terjadi
terhadap perubahan mekanis atau hormonal, atau penghentian atau pengurangan obat asma karena kekhawatiran ibu
dan / atau penyedia layanan kesehatan. Wanita hamil tampaknya sangat rentan terhadap efek pernapasan virus
infeksi, 444 termasuk influenza. Eksaserbasi dan kontrol gejala yang buruk dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk untuk
keduanya
Halaman 91
90
bayi (persalinan prematur, berat badan lahir rendah, peningkatan mortalitas perinatal) dan ibu (pre-eklamsia). 91 Jika asma
terkontrol dengan baik selama kehamilan, ada sedikit atau tidak ada peningkatan risiko komplikasi yang merugikan ibu atau
janin. 42
Pengelolaan
Meskipun ada kekhawatiran umum tentang penggunaan obat apa pun selama kehamilan, manfaat pengobatan secara
aktif
asma dalam kehamilan jauh lebih besar daripada risiko potensial dari obat pengontrol dan pereda biasa 42
(Bukti A). Untuk alasan ini, penggunaan obat-obatan untuk mengendalikan gejala yang baik dan mencegah eksaserbasi
dibenarkan
bahkan ketika keamanan mereka dalam kehamilan belum terbukti secara pasti. Penggunaan ICS, beta 2 -agonist, montelukast atau
teofilin tidak terkait dengan peningkatan insiden kelainan janin. 445
Yang penting, ICS mengurangi risiko eksaserbasi asma selama kehamilan 42.446.447 (Bukti A), dan
ICS selama kehamilan merupakan faktor risiko yang signifikan untuk eksaserbasi 91 (Bukti A). Suatu penelitian dengan
menggunakan data administrasi
melaporkan bahwa asma ibu yang tidak terkontrol meningkatkan risiko asma onset dini pada keturunannya. 448 Satu studi
melaporkan bahwa algoritma pengobatan pada wanita hamil non-perokok berdasarkan FeNO bulanan dan ACQ dikaitkan
dengan eksaserbasi yang jauh lebih sedikit dan hasil janin yang lebih baik daripada algoritme yang hanya berdasarkan
ACQ. 449 Namun,
Algoritma ACQ saja tidak mencerminkan rekomendasi klinis saat ini, karena LABA diperkenalkan hanya setelah ICS
ditingkatkan menjadi dosis sedang, dan ICS bisa dihentikan; 58% wanita dalam kelompok ACQ saja tidak diobati
ICS pada akhir kehamilan. Dalam studi lanjutan setelah 4-6 tahun, prevalensi asma lebih dari 50% lebih rendah pada keduanya
anak perempuan dalam kelompok FeNO dan anak perempuan yang menerima ICS dalam kelompok ACQ, dibandingkan dengan
perempuan
dalam kelompok klinis yang tidak menerima ICS. 450 Penggunaan ICS pada awal kehamilan (sebelum pengacakan pada minggu
ke 12-20)
juga tampaknya melindungi asma pada anak. 450
Pada keseimbangan, mengingat bukti dalam kehamilan dan bayi untuk hasil yang merugikan dari eksaserbasi selama
kehamilan 42
(Bukti A), termasuk karena kurangnya ICS atau kepatuhan yang buruk, 91 dan bukti untuk keamanan dosis ICS dan
LABA 445 (Bukti A), prioritas rendah harus ditempatkan pada pengunduran diri pengobatan (bagaimanapun dipandu)
sampai setelah
persalinan (Bukti D), dan ICS tidak boleh dihentikan untuk persiapan kehamilan atau selama kehamilan
(Bukti C).
Meskipun kurangnya bukti untuk efek samping pengobatan asma selama kehamilan, banyak wanita dan dokter tetap tinggal
prihatin. 451 Pasien hamil dengan asma harus diberitahu bahwa asma yang tidak terkontrol dengan baik, dan eksaserbasi,
memberikan risiko yang jauh lebih besar pada bayi mereka daripada melakukan perawatan asma saat ini. Sumber pendidikan
tentang asma
penatalaksanaan selama kehamilan dapat memberikan kepastian tambahan. 452 Selama kehamilan, pemantauan asma setiap bulan
direkomendasikan. 452 Hal ini layak untuk dicapai dengan kolaborasi apoteker-klinisi, dengan telepon bulanan
pemantauan pengendalian gejala asma. 453 Satu studi observasi menemukan bahwa wanita hamil yang asmanya baik-
dikendalikan tanpa terapi pengontrol dan yang tidak memiliki riwayat eksaserbasi sebelumnya berisiko rendah untuk
eksaserbasi selama kehamilan. 454 Namun, mereka tetap harus diawasi dengan ketat.
Infeksi saluran pernafasan harus dipantau dan ditangani dengan tepat selama kehamilan. 444 Selama asma akut
eksaserbasi, wanita hamil mungkin lebih kecil kemungkinannya untuk diobati dengan tepat dibandingkan pasien tidak
hamil. 91 Untuk menghindari
hipoksia janin, penting untuk secara agresif mengobati eksaserbasi akut selama kehamilan dengan SABA, oksigen, dan
pemberian kortikosteroid sistemik.
Selama persalinan dan persalinan, obat pengontrol yang biasa harus diminum, dengan pereda jika diperlukan. Eksaserbasi akut
selama persalinan dan pelahiran jarang terjadi, tetapi bronkokonstriksi dapat diinduksi oleh hiperventilasi selama persalinan, dan
harus dikelola dengan SABA. Hipoglikemia neonatal dapat terlihat, terutama pada bayi prematur, bila dosis tinggi
beta-agonis telah diberikan dalam 48 jam terakhir sebelum pengiriman. Jika dosis tinggi SABA telah diberikan selama
Persalinan dan persalinan, kadar glukosa darah harus dipantau pada bayi (terutama jika prematur) selama 24 jam pertama. 455
Sebuah tinjauan terbaru tentang pedoman asma untuk pengelolaan asma selama kehamilan menyoroti kebutuhan yang lebih besar
kejelasan dalam rekomendasi saat ini dan kebutuhan untuk lebih banyak RCT di antara pasien asma hamil. 456
Halaman 92
91
Wanita - asma perimenstrual (asma katamenial)
Gambaran klinis
Pada sekitar 20% wanita, asma memburuk pada fase pramenstruasi. Wanita ini cenderung lebih tua, memiliki lebih banyak
asma parah, indeks massa tubuh yang lebih tinggi, durasi asma yang lebih lama, dan kemungkinan yang lebih besar untuk
memperburuk aspirin
penyakit pernapasan. Mereka lebih sering mengalami dismenore, sindrom pramenstruasi, siklus menstruasi yang lebih pendek,
dan lebih lama
perdarahan menstruasi. Peran kadar hormon dan peradangan sistemik masih belum jelas. 457
Pengelolaan
Selain strategi biasa untuk manajemen asma, kontrasepsi oral dan / atau reseptor leukotrien
antagonis mungkin bisa membantu 457 (Bukti D). Diperlukan penelitian lebih lanjut.
Asma akibat kerja
Gambaran klinis
Dalam pengaturan pekerjaan, rinitis sering mendahului perkembangan asma (lihat hal .28 tentang diagnosis
asma okupasional). Setelah pasien menjadi peka terhadap alergen pekerjaan, tingkat paparan
yang diperlukan untuk menginduksi gejala mungkin sangat rendah; eksaserbasi yang dihasilkan menjadi semakin parah, dan
dengan
paparan terus menerus, gejala yang terus-menerus dan pembatasan aliran udara yang tidak dapat diubah dapat terjadi. 38
Pengelolaan
Informasi rinci tersedia dalam pedoman berbasis bukti tentang manajemen asma kerja. 38 Semua pasien
dengan asma onset dewasa harus ditanyai tentang riwayat pekerjaan mereka dan eksposur lainnya (Bukti A). Awal
identifikasi dan penghapusan sensitizer kerja dan penghapusan pasien yang peka dari lebih jauh
paparan merupakan aspek penting dari manajemen asma kerja (Bukti A). Upaya untuk mengurangi
eksposur pekerjaan telah berhasil, terutama dalam pengaturan industri. 38 Minimalisasi lateks yang hemat biaya
kepekaan dapat dicapai dengan menggunakan sarung tangan non-bubuk dengan alergen rendah, bukan sarung tangan bubuk
lateks. 38 Pasien
dengan asma kerja yang dicurigai atau dikonfirmasi harus dirujuk untuk penilaian dan nasihat ahli, jika demikian
tersedia, karena implikasi ekonomi dan hukum dari diagnosis (Bukti A)
Orang tua
Gambaran klinis
Fungsi paru-paru umumnya menurun dengan durasi asma yang lebih lama dan bertambahnya usia, karena kaku pada dinding
dada,
penurunan fungsi otot pernafasan, hilangnya elastisitas rekoil dan renovasi dinding jalan nafas. Pasien yang lebih tua mungkin
tidak melapor
gejala asma, dan mungkin menghubungkan sesak dengan penuaan normal atau penyakit penyerta seperti penyakit kardiovaskular
dan obesitas. 458-460 Comorbid arthritis dapat menyebabkan berkurangnya kapasitas latihan dan kurangnya kebugaran, dan membuat
inhaler
penggunaan perangkat sulit. Biaya asma mungkin lebih tinggi di antara pasien yang lebih tua, karena tingkat rawat inap yang
lebih tinggi dan
biaya pengobatan. 459
Pengelolaan
Keputusan tentang manajemen asma pada orang tua dengan asma perlu mempertimbangkan tujuan yang biasa dari
pengendalian gejala dan minimalisasi risiko dan dampak komorbiditas, perawatan bersamaan dan kurangnya self-
keterampilan manajemen. 458.459 Data tentang kemanjuran obat asma pada orang tua terbatas karena pasien ini terbatas
sering dikeluarkan dari uji klinis utama. Efek samping beta 2 -agonis seperti kardiotoksisitas, dan sisi kortikosteroid-
efek seperti memar kulit, osteoporosis, dan katarak, lebih sering terjadi pada orang tua daripada orang dewasa yang lebih
muda. 458
Pembersihan teofilin juga berkurang. 458 Pasien lansia harus ditanyai tentang semua pengobatan lain yang mereka miliki
pengambilan, termasuk obat tetes mata, dan potensi interaksi obat harus dipertimbangkan. Faktor-faktor seperti arthritis, otot
kelemahan, gangguan penglihatan dan aliran inspirasi harus dipertimbangkan saat memilih alat inhaler untuk lansia
pasien, 459.461 dan teknik inhaler harus diperiksa pada setiap kunjungan. Pasien yang lebih tua mungkin mengalami kesulitan
dengan kompleks
regimen pengobatan, dan peresepan beberapa perangkat inhaler harus dihindari jika memungkinkan. Versi cetak besar mungkin
Halaman 93
92
diperlukan untuk informasi tertulis seperti rencana tindakan asma. Pasien dengan gangguan kognitif mungkin membutuhkan
pengasuh
membantu mereka menggunakan obat asma mereka. Untuk diagnosis dan manajemen awal pasien asma-COPD yang tumpang
tindih,
lihat Bab 5, hlm .129.
Operasi dan asma
Gambaran klinis
Tidak ada bukti peningkatan risiko perioperatif untuk populasi asma umum. 462 Namun, ada
peningkatan risiko untuk pasien dengan COPD, 462 dan ini mungkin juga berlaku untuk pasien asma dengan mengurangi
FEV 1 . Kejadian
bronkospasme perioperatif parah pada orang dengan asma rendah, tetapi mungkin mengancam nyawa. 463
Pengelolaan
Untuk operasi elektif, perhatian yang cermat harus diberikan sebelum operasi untuk mencapai pengendalian asma yang baik,
seperti yang dijelaskan secara rinci
di bagian lain bab ini, terutama untuk pasien dengan asma yang lebih parah, gejala yang tidak terkontrol, eksaserbasi
sejarah, atau pembatasan aliran udara terus-menerus 463 (Bukti B). Untuk pasien yang membutuhkan operasi darurat, risiko
melanjutkan
tanpa terlebih dahulu mencapai pengendalian asma yang baik harus dipertimbangkan terhadap kebutuhan pembedahan
segera. Pasien yang mengambil
ICS dosis tinggi jangka panjang atau yang telah menerima OCS selama lebih dari 2 minggu selama 6 bulan sebelumnya harus
menerima
hidrokortison perioperatif karena berisiko mengalami krisis adrenal dalam konteks pembedahan 464 (Bukti B). Lebih
Masalah intraoperatif langsung yang berkaitan dengan manajemen asma ditinjau secara rinci di tempat lain. 463 Untuk semua
pasien,
mempertahankan terapi pengontrol teratur selama periode perioperatif adalah penting.
Penyakit pernafasan yang diperburuk aspirin
Gambaran klinis
Gambaran klinis dan perjalanan penyakit pernapasan yang memperburuk aspirin (AERD, sebelumnya disebut aspirin-induced
asma) sudah mapan. 311 Ini dimulai dengan hidung tersumbat dan anosmia, dan berkembang menjadi rinosinusitis kronis
dengan polip hidung yang tumbuh kembali dengan cepat setelah operasi. Asma dan hipersensitivitas terhadap aspirin dan anti-
obat inflamasi (NSAID) berkembang kemudian. Setelah konsumsi aspirin atau NSAID, serangan asma akut
berkembang dalam beberapa menit hingga 1–2 jam. Biasanya disertai dengan rinorea, sumbatan hidung, iritasi konjungtiva,
dan kemerahan pada kepala dan leher, dan kadang-kadang dapat berkembang menjadi bronkospasme berat, syok, hilang
kesadaran, dan henti napas. 465.466 AERD lebih mungkin dikaitkan dengan fungsi paru-paru yang rendah dan parah
asma, 467.468 dan dengan peningkatan kebutuhan akan perawatan darurat. 468 Prevalensi AERD adalah 7% pada asma dewasa
umum
populasi, dan 15% pada asma berat. 468.469
Diagnosa
Riwayat eksaserbasi setelah konsumsi aspirin atau NSAID lain sangat mengarah pada AERD. Tantangan aspirin
(oral, bronkial atau nasal) adalah standar emas untuk diagnosis 470.471 karena tidak ada tes in vitro yang dapat diandalkan , kecuali
aspirin oral
tes tantangan hanya boleh dilakukan di pusat khusus dengan kemampuan resusitasi kardiopulmoner karena
dari risiko tinggi reaksi parah. 470.471 tantangan bronkial (inhalasi) dan hidung dengan aspirin lisin lebih aman daripada
tantangan oral dan dapat dilakukan dengan aman di pusat alergi. 471.472
Pengelolaan
Penderita AERD harus menghindari aspirin atau produk yang mengandung NSAID dan obat lain yang menghambat
cyclooxygenase-1 (COX-1), tetapi ini tidak mencegah perkembangan penyakit. Dimana NSAID diindikasikan untuk lainnya
kondisi medis, inhibitor COX-2 (misalnya celocoxib, atau etoricoxib), atau parasetamol (acetaminophen), mungkin
dianggap 473.474 dengan pengawasan dan observasi penyedia layanan kesehatan yang sesuai setidaknya selama 2 jam setelahnya
administrasi 475 (Bukti B). ICS adalah andalan terapi asma pada AERD, tetapi OCS terkadang diperlukan;
LTRA mungkin juga berguna 466.475 (Bukti B), tetapi perhatikan peringatan FDA baru-baru ini tentang efek samping dengan
montelukast. 205 . Pilihan tambahan adalah desensitisasi, yang dapat dilakukan di bawah perawatan spesialis di klinik atau
Rumah Sakit. 476 Desensitisasi terhadap aspirin yang diikuti dengan pengobatan aspirin setiap hari dapat secara signifikan
memperbaiki gejala secara keseluruhan dan
Halaman 94
93
kualitas hidup, penurunan pembentukan polip hidung dan infeksi sinus, mengurangi kebutuhan OCS dan bedah sinus, dan
meningkatkan skor nasal dan asma. 471.477
Aspergillosis bronkopulmonalis alergi (ABPA)
Gambaran klinis
Aspergillosis bronkopulmonalis alergi (ABPA) adalah penyakit paru kompleks yang ditandai dengan episode berulang
mengi, kekeruhan paru sekilas dan perkembangan bronkiektasis, kadang-kadang dengan malaise, penurunan berat badan dan
hemoptisis. Beberapa pasien mengeluarkan dahak yang berwarna kecoklatan. ABPA paling sering ditemukan pada asma atau
kistik
fibrosis, karena respons hipersensitivitas terhadap Aspergillus fumigatus , jamur dalam dan luar ruangan yang umum.
Diagnosa
Diagnosis ABPA didasarkan pada kriteria gabungan termasuk reaksi hipersensitivitas langsung terhadap A. fumigatus, total
serum IgE, IgG spesifik untuk A. fumigatus, gambaran radiologi dan eosinofil darah. 478 Sensitisasi terhadap alergen jamur,
tanpa gambaran lengkap ABPA, sering dijumpai pada asma, terutama pada asma berat, dimana kadang disebut
'asma parah dengan sensitisasi jamur'.
Pengelolaan
Terapi lini pertama saat ini adalah dengan kortikosteroid oral (misalnya kursus tapering 4 bulan), dengan itrakonazol disediakan
untuk mereka.
dengan eksaserbasi atau membutuhkan OCS jangka panjang. 478.479 Satu studi label terbuka yang membandingkan itrakonazol dan
OCS menemukan bahwa
pasien yang diobati dengan itraconazole memiliki tingkat respons yang sedikit lebih rendah pada 6 minggu tetapi tingkat respons
jangka panjang yang serupa,
dengan efek samping yang jauh lebih sedikit dibandingkan dengan OCS. 480 Sebuah studi terkontrol plasebo tersamar ganda
secara acak pada pasien
dengan asma berat dan ABPA ditemukan eksaserbasi yang jauh lebih sedikit dengan omalizumab (anti-IgE) dibandingkan
dengan plasebo. 481 Masuk
Pasien ABPA dengan bronkiektasis, fisioterapi teratur, dan drainase harian direkomendasikan.
Asma yang sulit diobati dan parah dibahas pada bagian selanjutnya, Bab 3 Bagian E.
Halaman 95
94
BAGIAN E. SULIT-UNTUK-PERAWATAN DAN PULAU ASMA PADA DEWASA DAN
REMAJA
POIN PENTING
Apa asma yang sulit diobati dan berat?
• Asma yang sulit diobati adalah asma yang tidak terkontrol meskipun ada pengobatan GINA Langkah 4 atau 5 atau yang
memerlukan tindakan semacam itu
pengobatan untuk mempertahankan kontrol gejala yang baik dan mengurangi eksaserbasi. Ini tidak berarti 'pasien yang sulit'.
• Asma berat adalah asma yang tidak terkontrol meskipun telah dipatuhi dengan terapi Langkah 4 atau Langkah 5 yang
dioptimalkan secara maksimal
dan pengobatan faktor penyebab, atau yang memburuk bila pengobatan dosis tinggi diturunkan. Sekitar 3–
10% penderita asma menderita asma yang parah.
• Asma yang parah menimbulkan beban fisik, mental, emosional, sosial dan ekonomi yang besar pada pasien.
Bagaimana seharusnya penilaian pasien ini?
• Kaji semua pasien dengan asma yang sulit diobati untuk memastikan diagnosis asma, dan untuk mengidentifikasi serta
mengelola
faktor yang mungkin berkontribusi terhadap gejala, kualitas hidup yang buruk, atau eksaserbasi.
• Rujuk untuk nasihat ahli pada setiap tahap, atau jika asma tidak membaik sebagai respons untuk mengoptimalkan pengobatan.
• Untuk pasien dengan gejala persisten dan / atau eksaserbasi meskipun ICS dosis tinggi, secara klinis atau inflamasi
fenotipe harus dinilai, karena ini dapat memandu pemilihan pengobatan tambahan.
Penatalaksanaan asma berat
• Perawatan tambahan untuk asma berat termasuk tiotropium, LTRA dan makrolida dosis rendah, dan agen biologis untuk
alergi parah atau asma tipe 2 yang parah. Pemeliharaan OCS harus dihindari jika opsi lain tersedia,
karena efek sampingnya yang serius.
• Kaji respons terhadap pengobatan tambahan apa pun, hentikan pengobatan yang tidak efektif, dan pertimbangkan pilihan lain.
• Memanfaatkan perawatan tim spesialis multidisiplin untuk asma berat, jika tersedia.
• Untuk pasien dengan asma berat, terus mengoptimalkan perawatan pasien bekerjasama dengan klinisi perawatan primer,
dan mempertimbangkan kebutuhan sosial dan emosional pasien.
• Undang pasien dengan asma berat untuk mendaftar dalam registrasi atau uji klinis, jika tersedia dan relevan, untuk membantu
mengisi bukti
celah.
Meskipun sebagian besar pasien dapat mencapai tujuan asma yang terkontrol dengan baik, beberapa pasien asma tidak akan
sembuh
dikendalikan bahkan dengan terapi optimal. Materi berikut ini adalah dari Panduan Saku GINA bagi para profesional kesehatan
tentang Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma yang Sulit Diobati dan Parah pada Pasien Remaja dan Dewasa v2.0, diterbitkan
pada April 2019. Salinan Panduan Saku dapat diunduh dari situs web GINA (www.ginasthma.org) .
Sumber daya lain tentang asma parah termasuk perangkat online yang diterbitkan oleh Pusat Keunggulan Australia di
Asma Parah (https: //toolkit.severeasthma.org.au).
DEFINISI: TAK TERKENDALI, SULIT-UNTUK-PERAWATAN DAN ASMA PULAU
Memahami definisi asma yang sulit diobati dan berat dimulai dengan konsep asma yang tidak terkontrol.
Asma yang tidak terkontrol mencakup salah satu atau kedua hal berikut:
• Kontrol gejala yang buruk (gejala sering atau penggunaan pereda, aktivitas dibatasi oleh asma, karena terbangun di malam hari
asma)
• Eksaserbasi yang sering (≥2 / tahun) membutuhkan OCS, atau eksaserbasi serius (≥1 / tahun) yang membutuhkan rawat inap
Asma 138 yang sulit diobati adalah asma yang tidak terkontrol meskipun telah dilakukan pengobatan GINA Langkah 4 atau 5 (mis.
kortikosteroid inhalasi (ICS) dengan pengontrol kedua; maintenance OCS), atau yang membutuhkan perawatan tersebut untuk
mempertahankannya
mengontrol gejala yang baik dan mengurangi risiko eksaserbasi. Ini tidak berarti 'pasien yang sulit'. Dalam banyak kasus, asma
Halaman 96
95
mungkin tampak sulit diobati karena faktor yang dapat dimodifikasi seperti teknik inhaler yang salah, kepatuhan yang buruk,
merokok atau komorbiditas, atau karena diagnosisnya salah.
Asma berat 138 adalah bagian dari asma yang sulit diobati (Kotak 3-15). Artinya asma yang tidak terkontrol sekalipun
kepatuhan dengan terapi optimal yang dioptimalkan dan pengobatan faktor penyebab, atau yang memburuk bila dosis tinggi
pengobatan menurun. 138 Oleh karena itu, saat ini, 'asma parah' adalah label retrospektif. Kadang-kadang disebut 'parah
refractory asma ' 138 karena didefinisikan sebagai relatif refrakter terhadap terapi inhalasi dosis tinggi. Namun, dengan
munculnya terapi biologis, kata 'refraktori' tidak lagi sesuai.
Asma tidak diklasifikasikan sebagai parah jika secara nyata membaik ketika faktor penyebab seperti teknik inhaler dan
kepatuhan ditangani. 138
PREVALENSI: BERAPA BANYAK ORANG YANG PULUH ASMA?
Sebuah penelitian di Belanda memperkirakan sekitar 3,7% penderita asma menderita asma berat, berdasarkan jumlah
pasien meresepkan pengobatan Langkah 4 atau 5, yang memiliki kontrol gejala yang buruk (dengan Kuesioner Kontrol Asma)
dan telah melakukannya
teknik kepatuhan dan penghirupan yang baik (Kotak 3-15). 482
Kotak 3-15. Berapa proporsi orang dewasa yang menderita asma yang sulit diobati atau parah?
PENTING: DAMPAK ASMA PULAU
Perspektif pasien
Pasien dengan asma berat mengalami beban berat gejala, eksaserbasi dan efek samping pengobatan.
Sering sesak napas, mengi, sesak dada dan batuk mengganggu kehidupan sehari-hari, tidur, dan fisik
aktivitas, dan pasien sering mengalami eksaserbasi yang menakutkan atau tak terduga (juga disebut serangan atau flare-up parah).
Efek samping obat sangat umum dan bermasalah dengan OCS, 263 yang di masa lalu menjadi andalan
pengobatan untuk asma yang parah. Efek merugikan dari OCS jangka panjang termasuk obesitas, diabetes, osteoporosis, katarak
diabetes, hipertensi dan supresi adrenal; efek samping psikologis seperti depresi dan kecemasan
sangat mengkhawatirkan pasien. 483 Bahkan penggunaan OCS jangka pendek dikaitkan dengan gangguan tidur, dan meningkat
risiko infeksi, patah tulang dan tromboemboli. 484 Oleh karena itu, strategi untuk meminimalkan kebutuhan OCS menjadi prioritas
tinggi.
Halaman 97
96
Asma yang parah sering mengganggu keluarga, kehidupan sosial dan pekerjaan, membatasi pilihan karir dan pilihan liburan, dan
mempengaruhi kesehatan emosional dan mental. Pasien dengan asma yang parah sering merasa sendirian dan disalahpahami
sebagai mereka
pengalaman yang sangat berbeda dari kebanyakan orang dengan asma. 483
Remaja dengan asma berat
Masa remaja adalah masa perkembangan psikologis dan fisiologis yang hebat yang dapat berdampak pada asma
pengelolaan. Sangat penting untuk memastikan bahwa remaja tersebut memiliki pemahaman yang baik tentang kondisi dan
perawatan mereka dan
pengetahuan yang sesuai untuk memungkinkan pengelolaan diri yang didukung. Proses transisi dari perawatan anak ke dewasa
harus membantu mendukung orang muda dalam memperoleh otonomi dan tanggung jawab yang lebih besar untuk kesehatan dan
kesejahteraan mereka sendiri.
Pemanfaatan dan biaya perawatan kesehatan
Asma yang parah memiliki biaya perawatan kesehatan yang sangat tinggi karena obat-obatan, kunjungan dokter, rawat inap, dan
biaya perawatan
Efek samping OCS. Dalam sebuah penelitian di Inggris, biaya perawatan kesehatan per pasien lebih tinggi daripada untuk
diabetes tipe 2, stroke, atau COPD. 485
Dalam sebuah penelitian di Kanada, asma parah yang tidak terkontrol diperkirakan menyebabkan lebih dari 60% biaya asma. 486
Penderita asma berat dan keluarganya juga menanggung beban finansial yang signifikan, tidak hanya untuk perawatan medis dan
obat-obatan, tetapi juga melalui hilangnya pendapatan dan pilihan karier.
PENILAIAN DAN PENGELOLAAN ASMA YANG SULIT UNTUK MENGOBATI DAN PULAU
Pohon keputusan klinis yang dimulai pada halaman 97 , memberikan informasi singkat tentang apa yang harus dipertimbangkan
dalam setiap fase
diagnosis dan pengelolaan asma yang sulit diobati dan berat. Pohon keputusan dibagi menjadi tiga bidang besar:
• Bagian 1-4 (hijau) untuk digunakan dalam perawatan primer dan / atau perawatan spesialis.
• Bagian 5-7 (biru) terutama relevan untuk spesialis pernapasan.
• Bagian 8 (coklat) adalah tentang mempertahankan perawatan kolaboratif yang sedang berlangsung antara pasien, dokter
umum, spesialis dan lainnya
ahli kesehatan.
Pengembangan Panduan Saku dan pohon keputusan mencakup kolaborasi ekstensif dengan para ahli yang berpusat pada manusia
desain untuk meningkatkan kegunaan sumber daya ini bagi pengguna akhir. Ini termasuk menerjemahkan diagram alur tingkat
tinggi yang ada
dan informasi berbasis teks ke format visual yang lebih rinci, dan menerapkan arsitektur informasi dan pembuatan diagram
prinsip.
Informasi lebih lanjut mengikuti pohon keputusan.
Halaman 98
97
Kotak 3-16A. Pohon keputusan - selidiki dan kelola pasien dewasa dan remaja dengan asma yang sulit diobati
Halaman 99
98
Kotak 3-16B. Pohon keputusan - nilai dan obati fenotipe asma yang parah
Halaman 100
99
Kotak 3-16C. Pohon keputusan - pertimbangkan perawatan bertarget Tipe 2 biologis tambahan
Halaman 101
100
Kotak 3-16D. Pohon keputusan - pantau dan kelola pengobatan asma yang parah
Halaman 102
101
INVESTIGASI DAN KELOLA PASIEN DEWASA DAN REMAJA DENGAN ASMA SULIT UNTUK PERAWATAN
1. KONFIRMASI DIAGNOSA (ASMA ATAU DIAGNOSIS DIFERENSIAL)
Tahapan 1-5 dapat dilakukan di perawatan primer atau spesialis. Asma yang sulit diobati ditentukan jika pasien terus-menerus
gejala dan / atau eksaserbasi meskipun meresepkan pengobatan GINA Langkah 4-5 (misalnya ICS dosis sedang atau tinggi
dengan
pengontrol lain seperti LABA, atau kortikosteroid oral pemeliharaan (OCS)). Ini tidak berarti 'pasien yang sulit'.
Pertimbangkan rujukan ke spesialis atau klinik asma berat pada tahap apapun, terutama jika:
• Ada kesulitan untuk memastikan diagnosis asma
• Pasien sering menggunakan perawatan kesehatan yang mendesak
• Pasien membutuhkan OCS yang sering atau pemeliharaan
• Diduga asma akibat kerja
• Alergi makanan atau anafilaksis, karena hal ini meningkatkan risiko kematian
• Gejala mengarah ke penyebab infektif atau jantung
• Gejala menunjukkan adanya komplikasi seperti bronkiektasis
• Adanya komorbiditas multipel
Apakah gejalanya disebabkan asma?
Lakukan riwayat hati-hati dan pemeriksaan fisik untuk mengidentifikasi apakah gejala khas asma, atau lebih
kemungkinan karena diagnosis alternatif atau komorbiditas. Selidiki menurut kecurigaan klinis.
• Dispnea: PPOK, obesitas, penyakit jantung, penurunan kondisi
• Batuk: obstruksi laring yang dapat diinduksi (juga disebut disfungsi pita suara, VCD), sindrom batuk saluran napas bagian atas
(juga disebut post-nasal drip), penyakit gastro-esophageal reflux (GERD), bronkiektasis, penghambat ACE
• Mengi: obesitas, COPD, tracheobronchomalacia, VCD
Bagaimana diagnosis asma dapat dipastikan?
Konfirmasi diagnosis penting, karena pada 12-50% orang diasumsikan menderita asma berat, asma
tidak ditemukan sebagai diagnosis yang benar. 487 Lakukan spirometri, sebelum dan sesudah bronkodilator, untuk menilai paru
dasar
berfungsi dan mencari bukti obyektif dari batasan aliran udara ekspirasi variabel. Jika pengujian reversibilitas awal negatif
(<200mL atau <12% peningkatan FEV1), pertimbangkan untuk mengulang saat bergejala. Periksa kurva volume aliran penuh
untuk dinilai
obstruksi jalan nafas bagian atas. Jika spirometri normal atau tidak tersedia, berikan pasien diari aliran puncak
menilai variabilitas; pertimbangkan pengujian provokasi bronkial jika pasien mampu menahan bronkodilator (kerja pendek
beta2-agonist (SABA) selama minimal 6 jam, LABA hingga 2 hari tergantung durasi kerja) 488 . Strategi untuk
memastikan diagnosis asma pada pasien yang sudah menjalani pengobatan pengendali ditunjukkan pada Kotak 1-4 (hal .27 ).
Keterbatasan aliran udara mungkin menetap pada pasien dengan asma yang sudah berlangsung lama, karena renovasi dinding
saluran napas, atau
perkembangan paru-paru terbatas di masa kanak-kanak. Penting untuk mendokumentasikan fungsi paru-paru saat diagnosis asma
pertama kali
terbuat. Nasihat spesialis harus diperoleh jika riwayat asma sugestif tetapi diagnosis tidak dapat dipastikan
dengan spirometri.
2. CARI FAKTOR-FAKTOR YANG MENYEBABKAN GEJALA DAN EKASERBASI
Pertimbangkan secara sistematis faktor-faktor yang mungkin berkontribusi pada gejala atau eksaserbasi yang tidak terkontrol,
atau kualitas yang buruk
hidup, dan itu bisa diobati. Faktor paling penting yang dapat dimodifikasi meliputi:
• Teknik inhaler yang salah (terlihat pada hingga 80% pasien): minta pasien untuk menunjukkan kepada Anda bagaimana
mereka menggunakannya
penghirup; bandingkan dengan daftar periksa atau video
• Suboptimal kepatuhan (hingga 75% pasien asma): meminta empathically tentang frekuensi penggunaan (misalnya ' Banyak
pasien tidak menggunakan inhaler sesuai resep. Dalam 4 minggu terakhir, berapa hari dalam seminggu Anda telah mengambil
Halaman 103
102
itu - tidak sama sekali, 1 hari seminggu, 2, 3 atau lebih? 'atau,' Apakah Anda merasa lebih mudah mengingat inhaler Anda di
pagi hari atau
malam? '(lihat Kotak 3-13, hlm .81 ). Tanyakan tentang hambatan penggunaan obat, termasuk biaya, dan kekhawatiran tentang
kebutuhan atau efek samping. Periksa tanggal pada inhaler dan lihat data pengeluaran, jika tersedia.
• Komorbiditas : kaji riwayat dan pemeriksaan penyakit penyerta yang dapat menyebabkan gejala pernapasan,
eksaserbasi, atau kualitas hidup yang buruk. Ini termasuk kecemasan dan depresi, obesitas, dekondisi, kronis
rinosinusitis, obstruksi laring diinduksi (sering disebut sebagai VCD), GERD, COPD, obstructive sleep
apnea, bronkiektasis, penyakit jantung, dan kifosis akibat osteoporosis. Selidiki menurut klinis
kecurigaan.
• Faktor risiko dan pemicu yang dapat dimodifikasi : mengidentifikasi faktor yang meningkatkan risiko eksaserbasi, misalnya
merokok,
paparan lingkungan terhadap tembakau, paparan lingkungan lainnya di rumah atau tempat kerja termasuk alergen (jika
peka), polusi udara dalam dan luar ruangan, jamur dan bahan kimia berbahaya, dan obat-obatan seperti beta-
penghambat atau obat antiinflamasi non steroid (NSAID). Untuk alergen, periksa sensitisasi menggunakan tusuk kulit
pengujian atau IgE spesifik.
• Penggunaan SABA secara teratur atau berlebihan : hal ini menyebabkan penurunan regulasi reseptor beta dan penurunan
respons, 489
mengarah pada penggunaan yang lebih besar. Penggunaan berlebihan mungkin juga menjadi kebiasaan. Pengeluaran ≥3 tabung
SABA per tahun
(rata-rata 1,5 hisapan per hari, atau lebih) dikaitkan dengan peningkatan risiko kunjungan gawat darurat atau
rawat inap terlepas dari tingkat keparahan, 490 dan pengeluaran ≥12 tabung per tahun (satu per bulan) meningkatkan
risiko kematian. 84 Risiko lebih tinggi dengan SABA nebulisasi.
• Kecemasan, depresi, dan masalah sosial dan ekonomi : ini sangat umum terjadi pada asma, terutama di
asma yang sulit 483 dan berkontribusi pada gejala, gangguan kualitas hidup, dan kepatuhan yang buruk.
• Efek samping pengobatan : efek sistemik, terutama dengan kontrasepsi oral yang sering atau terus menerus, atau dosis tinggi
jangka panjang
ICS dapat menyebabkan kualitas hidup yang buruk dan meningkatkan kemungkinan kepatuhan yang buruk. Efek samping lokal
dari
disfonia atau sariawan dapat terjadi dengan dosis tinggi atau ICS kuat terutama jika teknik inhaler buruk. Mempertimbangkan
interaksi obat termasuk risiko penekanan adrenal dengan penggunaan inhibitor P450 seperti itrakonazol.
3. TINJAU DAN OPTIMALKAN MANAJEMEN
Tinjau dan optimalkan pengobatan asma, dan untuk penyakit penyerta serta faktor risiko yang diidentifikasi di Bagian 2. Untuk
informasi lebih lanjut
detailnya, lihat Bab 3D, hal .85 .
• Berikan edukasi manajemen mandiri asma, dan konfirmasi bahwa pasien telah (dan tahu cara menggunakan) a
rencana tindakan asma tertulis atau elektronik yang dipersonalisasi. Rujuk ke pendidik asma jika tersedia.
• Optimalkan obat pengontrol inhalasi: pastikan inhaler sesuai untuk pasien; periksa dan perbaiki
teknik inhaler dengan demonstrasi fisik dan metode pengajaran kembali, periksa kembali teknik inhaler di masing-masing
mengunjungi. 491 Tangani kepatuhan suboptimal, baik disengaja maupun tidak disengaja. 387 Untuk pasien dengan riwayat
eksaserbasi, beralih ke perawatan ICS-formoterol dan rejimen pereda jika tersedia, untuk mengurangi risiko
eksaserbasi. 181
• Perlakukan penyakit penyerta dan faktor risiko yang dapat dimodifikasi yang diidentifikasi di Bagian 2 dari pohon keputusan,
jika ada
bukti manfaat; namun, tidak ada bukti yang mendukung pengobatan rutin GERD asimtomatik (lihat
hal .86) . Hindari obat-obatan yang memperburuk asma (beta-blocker termasuk obat tetes mata; aspirin dan NSAID lainnya
pada pasien dengan penyakit pernapasan yang memperburuk aspirin, hal. 92). Rujuk untuk manajemen masalah kesehatan mental
jika berhubungan.
• Pertimbangkan terapi tambahan non-farmakologis, misalnya berhenti merokok, latihan fisik, diet sehat, berat badan
kehilangan, strategi pembersihan lendir, vaksinasi influenza, latihan pernapasan, penghindaran alergen, jika memungkinkan,
untuk
pasien yang peka dan terpapar. Untuk detailnya lihat Kotak 3-9, hlm .70 .
• Pertimbangkan uji coba obat non-biologis yang ditambahkan ke ICS dosis sedang / tinggi, misalnya LABA, tiotropium,
leukotriene
pengubah jika belum mencoba
• Pertimbangkan uji coba ICS dosis tinggi, jika saat ini tidak digunakan.
Halaman 104
103
4. TINJAU RESPONS SETELAH 3–6 BULAN
Jadwalkan kunjungan tinjauan untuk menilai tanggapan terhadap intervensi di atas. Waktu kunjungan tinjauan tergantung pada
klinis
urgensi dan perubahan pengobatan apa yang telah dilakukan.
Saat menilai respons terhadap pengobatan, tinjau secara khusus:
• Kontrol gejala (frekuensi gejala, penggunaan pereda SABA, terbangun di malam hari karena asma, pembatasan aktivitas)
• Eksaserbasi sejak kunjungan sebelumnya, dan bagaimana penanganannya
• Efek samping obat
• Teknik dan kepatuhan inhalasi
• Fungsi paru-paru
• Kepuasan dan kekhawatiran pasien
Apakah asma masih tidak terkontrol, meski sudah mendapat terapi yang dioptimalkan?
YA : bila asma masih belum terkontrol maka diagnosis asma berat sudah dipastikan. Jika belum selesai sekarang, lihat
pasien ke spesialis atau klinik asma berat jika memungkinkan.
TIDAK : jika asma sekarang sudah terkontrol dengan baik, pertimbangkan untuk menghentikan pengobatan. Mulailah dengan
menurunkan / menghentikan OCS terlebih dahulu (jika digunakan),
kemudian hilangkan terapi tambahan lainnya, kemudian kurangi dosis ICS (jangan hentikan ICS). Lihat Kotak 3-7 (p. 66) untuk
mengetahui cara bertahap
menurunkan intensitas perawatan.
Apakah asma menjadi tidak terkontrol saat pengobatan dihentikan?
YA : jika gejala asma menjadi tidak terkontrol atau eksaserbasi terjadi saat pengobatan dosis tinggi dihentikan,
diagnosis asma berat telah dikonfirmasi. Kembalikan dosis pasien sebelumnya untuk mendapatkan kembali kendali asma yang
baik,
dan rujuk ke spesialis atau klinik asma berat jika memungkinkan, jika belum dilakukan.
TIDAK : jika gejala dan eksaserbasi tetap terkontrol dengan baik meskipun pengobatan diturunkan, pasien tidak
menderita asma yang parah. Lanjutkan mengoptimalkan manajemen.
MENILAI DAN MENGOBATI FENOTIP ASMA PULAU
5. MENILAI FENOTIPE ASMA PULAU DAN KONTRIBUTOR LAINNYA
Penilaian dan manajemen lebih lanjut harus dilakukan oleh spesialis, lebih disukai di klinik asma berat multidisiplin jika
tersedia. Tim tersebut mungkin termasuk pendidik asma bersertifikat dan profesional kesehatan dari bidang-bidang seperti bicara
patologi, THT, pekerjaan sosial dan kesehatan mental.
Penilaian meliputi:
• Penilaian fenotipe inflamasi pasien: Tipe 2 atau non-Tipe 2?
• Penilaian komorbiditas dan diagnosis banding yang lebih rinci
• Kebutuhan dukungan sosial / psikologis 483
• Undang pasien untuk mendaftar di registri (jika tersedia) atau uji klinis (jika sesuai)
Apa itu peradangan tipe 2?
Peradangan tipe 2 ditemukan pada ~ 50% orang dengan asma berat. Ini ditandai dengan sitokin seperti interleukin
(IL) -4, IL-5 dan IL-13, yang sering diproduksi oleh sistem kekebalan adaptif saat mengenali alergen. Mungkin juga
diaktifkan oleh virus, bakteri dan iritan yang menstimulasi sistem kekebalan bawaan melalui produksi IL-33, IL-25 dan
limfopoietin stroma timus (TSLP) oleh sel epitel. Peradangan tipe 2 sering ditandai dengan eosinofilia atau
peningkatan FeNO, dan dapat disertai dengan atopi, sedangkan inflamasi non-tipe 2 sering ditandai dengan
peningkatan neutrofil. 492 Pada banyak pasien asma, peradangan tipe 2 dengan cepat membaik saat ICS dipakai
secara teratur dan benar; ini diklasifikasikan sebagai asma ringan atau sedang. Pada asma berat, peradangan tipe 2 mungkin
terjadi
Halaman 105
104
relatif refrakter terhadap ICS dosis tinggi. Ini mungkin menanggapi OCS tetapi efek samping yang serius 263 berarti alternatif itu
perawatan harus dicari.
Mungkinkah pasien mengalami peradangan tipe 2 yang refrakter atau mendasari?
Kemungkinan peradangan tipe 2 refrakter harus dipertimbangkan jika salah satu dari hal berikut ditemukan saat pasien
sedang mengonsumsi ICS dosis tinggi atau OCS harian:
• Eosinofil darah ≥150 / μl, dan / atau
• FeNO ≥20 ppb, dan / atau
• Eosinofil sputum ≥2%, dan / atau
• Asma secara klinis dipicu oleh alergen
Pasien yang membutuhkan pemeliharaan OCS mungkin juga memiliki peradangan tipe 2 yang mendasari. Namun, biomarker
Tipe 2
peradangan (eosinofil darah, eosinofil sputum dan FeNO) sering ditekan oleh OCS. Jika memungkinkan, oleh karena itu,
tes ini harus dilakukan sebelum memulai OCS (kursus singkat, atau perawatan pemeliharaan), atau yang terendah
kemungkinan dosis OCS.
Kriteria di atas disarankan untuk penilaian awal; mereka untuk eosinofil darah dan FeNO didasarkan pada yang terendah
tingkat yang terkait dengan respons terhadap beberapa biologi. Mereka bukan kriteria kelayakan untuk biologis bertarget Tipe 2
terapi, yang mungkin berbeda - lihat bagian 6b dan kriteria lokal. Pertimbangkan untuk mengulang eosinofil darah dan FeNO
hingga 3
kali (misalnya ketika asma memburuk, sebelum memberikan OCS), sebelum mengasumsikan asma bukan tipe 2.
Mengapa fenotipe inflamasi dinilai pada ICS dosis tinggi?
• Sebagian besar bukti RCT tentang target biologis Tipe 2 ada pada pasien tersebut.
• Saat ini, biaya terapi biologis yang tinggi umumnya menghalangi penggunaan klinis secara luas pada pasien yang menderita
penyakit ini
gejala atau eksaserbasi dan biomarker Tipe 2 ditemukan merespons ICS ketika diambil dengan benar.
• Masalah perawatan ICS yang dapat dimodifikasi seperti kepatuhan yang buruk dan teknik inhaler yang salah adalah penyebab
umum
peradangan Tipe 2 yang tidak terkontrol.
Tes lain apa yang dapat dipertimbangkan di tingkat spesialis?
Investigasi tambahan mungkin sesuai untuk mengidentifikasi komorbiditas yang kurang umum dan diagnosis banding
berkontribusi pada gejala dan / atau eksaserbasi. Tes harus didasarkan pada kecurigaan klinis, dan mungkin termasuk:
• Tes darah: CBC, CRP, IgG, IgA, IgM, IgE, endapan jamur termasuk Aspergillus
• Tes alergi untuk alergen yang relevan secara klinis: tes tusuk kulit atau IgE spesifik, jika belum dilakukan
• Pemeriksaan paru-paru lainnya: DLCO; CXR atau CT dada resolusi tinggi
• Tes terarah lainnya, misalnya ANCA, sinus CT, BNP, ekokardiogram
• Menguji infeksi parasit. Pertimbangkan ini jika terapi biologis bertarget Tipe 2 dipertimbangkan; hal ini karena
Infeksi parasit mungkin menjadi penyebab eosinofilia darah, dan karena tipe 2 pengobatan yang ditargetkan di a
pasien dengan infeksi parasit yang tidak diobati berpotensi menyebabkan penyakit menyebar
Pertimbangkan kebutuhan akan dukungan sosial / psikologis
Rujuk pasien ke layanan dukungan, jika tersedia, untuk membantu mereka mengatasi beban emosional, sosial dan finansial
asma dan pengobatannya, termasuk selama dan setelah eksaserbasi parah. 483 Pertimbangkan kebutuhan psikologis atau
rujukan kejiwaan, termasuk untuk pasien dengan kecemasan dan / atau depresi.
Libatkan perawatan tim multidisiplin (jika tersedia)
Penilaian multidisiplin dan pengobatan pasien dengan asma berat meningkatkan identifikasi komorbiditas,
dan meningkatkan hasil. 493
Halaman 106
105
Undang pasien untuk mendaftar di registri (jika tersedia) atau uji klinis (jika sesuai)
Pengumpulan data yang sistematis akan membantu dalam memahami mekanisme dan beban asma yang parah. Ada kebutuhan
untuk uji klinis pragmatis pada asma berat, termasuk penelitian yang membandingkan dua atau lebih pengobatan aktif. Peserta di
uji coba terkontrol secara acak yang dirancang untuk tujuan pengaturan mungkin tidak selalu mewakili pasien yang terlihat di
praktek klinis. Sebagai contoh, sebuah studi registri menemukan bahwa lebih dari 80% pasien dengan asma yang parah akan
menderita asma yang parah
dikecualikan dari studi terbaru yang mengevaluasi terapi biologis. 246
6A. JIKA TIDAK ADA BUKTI INFLAMASI TIPE 2
Jika pasien tidak memiliki bukti peradangan Tipe 2 yang persisten (bagian 5):
• Tinjau dasar-dasar untuk faktor yang mungkin berkontribusi terhadap gejala atau eksaserbasi: diagnosis banding,
teknik penghirup, kepatuhan, komorbiditas, efek samping pengobatan (Bagian 2).
• Merekomendasikan untuk menghindari paparan yang relevan (asap tembakau, polusi, alergen jika peka dan ada
bukti manfaat dari penarikan, iritan, infeksi). Tanyakan tentang eksposur di rumah dan di tempat kerja.
• Pertimbangkan pemeriksaan penunjang diagnostik tambahan (jika tersedia dan belum dilakukan): induksi sputum untuk
mengonfirmasi
fenotipe inflamasi, CT dada resolusi tinggi, bronkoskopi untuk menyingkirkan penyakit penyerta atau alternatif yang tidak biasa
diagnosis seperti tracheobronchomalacia atau stenosis sub-glotis; laringoskopi fungsional untuk diinduksi
obstruksi laring.
• Pertimbangkan uji coba pengobatan tambahan non-biologis jika belum pernah dicoba, misalnya tiotropium, pengubah
leukotrien, rendah
dosis makrolida, 248.249 tetapi pertimbangkan potensi resistensi antibiotik. Pertimbangkan kontrasepsi oral tambahan dengan dosis
rendah, tapi
menerapkan strategi seperti pengobatan alternatif hari untuk meminimalkan efek samping. Hentikan add-on yang tidak efektif
terapi.
• Pertimbangkan termoplasti bronkial, dengan pendaftaran register. Namun, bukti keampuhan dan jangka panjangnya
keamanan terbatas. 115.298
Saat ini tidak ada pilihan biologis yang tersedia untuk asma berat non-Tipe 2.
6a Pilihan non-biologis jika ADA bukti inflamasi Tipe 2
Untuk pasien dengan biomarker Tipe 2 yang meningkat meskipun ICS dosis tinggi (lihat bagian 5), pertimbangkan opsi non-
biologis terlebih dahulu,
mengingat tingginya biaya terapi biologis saat ini:
• Kaji kepatuhan secara objektif dengan memantau catatan resep atau pengeluaran, kadar prednison darah, 494
atau pemantauan inhaler elektronik. 374 Dalam sebuah penelitian, penekanan FeNO tinggi setelah 5 hari diamati secara langsung
terapi adalah indikator kepatuhan yang buruk di masa lalu. 495
• Pertimbangkan fenotipe klinis Tipe 2 yang pengobatan tambahan spesifiknya tersedia (lihat Bab 3D, hal .85) .
Misalnya, untuk penyakit pernapasan eksaserbasi aspirin (AERD), pertimbangkan pengubah leukotrien tambahan dan
kemungkinan desensitisasi aspirin ( hal.92 ). Untuk alergi bronkopulmonalis aspergillosis (ABPA), pertimbangkan add-on
OCS ± zat antijamur (h. 93). Untuk rinosinusitis kronis dan / atau poliposis hidung, pertimbangkan intranasal intensif
kortikosteroid; nasehat pembedahan mungkin diperlukan (hlm.87 ). Untuk pasien dengan dermatitis atopik, steroid topikal atau
terapi non steroid bisa membantu.
• Pertimbangkan untuk meningkatkan dosis ICS selama 3-6 bulan, dan kaji ulang.
6B PERTIMBANGKAN PENAMBAHAN BIOLOGI TIPE 2 PENGOBATAN SASARAN
Jika tersedia dan terjangkau , pertimbangkan tambahan biologis bertarget Tipe 2 untuk pasien dengan eksaserbasi atau miskin
kontrol gejala meskipun mengambil setidaknya ICS-LABA dosis tinggi, dan yang memiliki biomarker atau kebutuhan alergi atau
eosinofilik
pemeliharaan OCS. Jika relevan, uji infeksi parasit, dan obati jika ada, sebelum memulai target Tipe 2
pengobatan (lihat bagian 5).
Selalu periksa kriteria lokal untuk kelayakan dan pendanaan.
Halaman 107
106
Pertimbangkan apakah akan memulai dulu dengan anti-IgE, anti-IL5 / 5R atau anti-IL4R. Saat memilih di antara terapi
yang tersedia,
pertimbangkan hal berikut:
• Apakah pasien memenuhi kriteria kelayakan pembayar lokal?
• Prediktor respons asma (lihat di bawah)
• Biaya
• Frekuensi pemberian dosis
• Rute pengiriman (IV atau SC; potensi untuk administrasi sendiri)
• Preferensi pasien
Kriteria kelayakan pembayar lokal untuk terapi biologis dapat sangat bervariasi. Untuk terapi biologis apa pun, pastikan bahwa
petunjuk pabrik dan / atau regulator untuk penyimpanan, administrasi dan durasi pemantauan pasca-
administrasi diikuti. Memberi pasien nasihat tentang apa yang harus dilakukan jika mereka mengalami efek samping,
termasuk reaksi hipersensitivitas.
Ada kebutuhan yang mendesak untuk perbandingan langsung dari berbagai biologi pada pasien yang memenuhi syarat
untuk lebih dari
satu biologis.
Anti-IgE tambahan untuk asma alergi berat
Saat ini disetujui : omalizumab untuk usia ≥6 tahun, diberikan melalui injeksi SC setiap 2-4 minggu, dengan dosis berdasarkan
berat badan
dan serum IgE. Administrasi mandiri mungkin menjadi pilihan.
Mekanisme : mengikat bagian Fc dari IgE bebas, mencegah pengikatan IgE ke reseptor FcƐR1, mengurangi IgE bebas dan
penurunan-
mengatur ekspresi reseptor.
Kriteria kelayakan bervariasi di antara pembayar, tetapi biasanya mencakup:
• Sensitisasi terhadap alergen yang dihirup pada uji tusuk kulit atau IgE spesifik, dan
• Total serum IgE dan berat badan dalam kisaran dosis lokal, dan
• Lebih dari jumlah eksaserbasi tertentu dalam satu tahun terakhir
Manfaat : RCT pada asma berat: penurunan 34% pada eksaserbasi parah, 496 tetapi tidak ada perbedaan gejala yang signifikan
atau kualitas hidup. 250 Dalam studi label terbuka pada pasien dengan asma alergi parah dan ≥1 eksaserbasi parah dalam 12
terakhir
bulan, ada penurunan 50-65% dalam tingkat eksaserbasi, 497.498 peningkatan kualitas hidup yang signifikan, 497 dan 40-
Penurunan dosis OCS sebesar 50%. 497.498
Prediktor potensial dari respons asma yang baik terhadap omalizumab:
• Tingkat IgE dasar tidak memprediksi kemungkinan respons 497
• Pada RCT: penurunan eksaserbasi yang lebih besar terjadi (lihat plasebo) jika eosinofil darah ≥260 / μl 499.500 atau
FeNO ≥20 ppb, 499 tetapi dalam studi observasional besar, eksaserbasi berkurang dengan darah rendah atau tinggi
eosinofil 498.501
• Asma mulai masa kanak-kanak
• Riwayat klinis yang menunjukkan gejala yang dipicu oleh alergen
Efek simpang : reaksi di tempat suntikan; anafilaksis pada ~ 0,2% pasien 250
Uji coba awal yang disarankan : setidaknya 4 bulan
Halaman 108
107
Add-on anti-IL5 atau anti-IL5R untuk asma eosinofilik berat
Saat ini disetujui : Untuk usia ≥12 tahun: mepolizumab (anti-IL5), 100mg melalui injeksi SC setiap 4 minggu, dan
benralizumab (reseptor anti-IL5 α), 30mg dengan injeksi SC setiap 4 minggu selama 3 dosis kemudian setiap 8 minggu. Untuk
usia ≥18
tahun: reslizumab (anti-IL5), 3mg / kg melalui infus IV setiap 4 minggu. Untuk usia ≥6 tahun, mepolizumab (anti-IL5), 40mg
oleh
Injeksi SC setiap 4 minggu.
Mekanisme : mepolizumab dan reslizumab mengikat IL-5 yang beredar; benralizumab mengikat subunit alfa reseptor IL-5
menyebabkan apoptosis (kematian sel) eosinofil.
Kriteria kelayakan : ini bervariasi menurut produk dan antar pembayar, tetapi biasanya mencakup:
• Lebih dari sejumlah eksaserbasi parah dalam satu tahun terakhir, dan
• Eosinofil darah di atas tingkat yang ditentukan (misalnya ≥300 / μl). Dalam beberapa kasus, ada cutpoint eosinofil yang berbeda
pasien yang memakai OCS.
Hasil : RCT pada pasien asma berat dengan eksaserbasi setahun terakhir, dengan kriteria eosinofil yang bervariasi: anti-IL5
dan anti-IL5R menyebabkan ~ 55% penurunan eksaserbasi parah, dan peningkatan kualitas hidup, fungsi paru-paru dan gejala
kontrol. 256 Semua eosinofil darah yang berkurang; hampir sepenuhnya dengan benralizumab. 256 Pada pasien yang memakai
OCS, median OCS
dosis dapat dikurangi ~ 50% dengan mepolizumab atau benralizumab dibandingkan dengan plasebo. Mepolizumab mungkin
memperbaiki poliposis hidung. 502 Data khasiat untuk mepolizumab pada anak-anak terbatas pada satu tempat terbuka yang
sangat kecil dan tidak terkontrol
studi label. 257
Prediktor potensial untuk respons asma yang baik:
• Eosinofil darah yang lebih tinggi (prediktif kuat) 503
• Jumlah eksaserbasi parah yang lebih tinggi pada tahun sebelumnya (sangat prediktif) 503
• Asma onset dewasa 504
• Poliposis hidung 505
• Pemeliharaan OCS pada baseline 505
Efek simpang : reaksi di tempat suntikan; anafilaksis jarang terjadi; efek samping umumnya serupa antara aktif dan
kelompok plasebo
Anti-IL4R tambahan untuk eosinofilik parah / asma tipe 2 atau pasien yang membutuhkan perawatan OCS
Saat ini disetujui : Untuk usia ≥12 tahun: dupilumab (reseptor anti-IL4 α), 200mg atau 300mg dengan injeksi SC setiap 2
minggu untuk eosinofilik berat / asma tipe 2; 300mg dengan injeksi SC setiap 2 minggu untuk asma berat yang tergantung OCS
atau jika disertai dermatitis atopik sedang / berat. Administrasi sendiri mungkin menjadi pilihan.
Mekanisme : mengikat alfa reseptor interleukin-4 (IL-4), memblokir pensinyalan IL-4 dan IL-13
Kriteria kelayakan : ini bervariasi di antara pembayar, tetapi biasanya mencakup:
• Lebih dari sejumlah eksaserbasi parah dalam satu tahun terakhir, dan
• Biomarker tipe 2 di atas tingkat yang ditentukan (misalnya eosinofil darah ≥300 / μl atau FeNO ≥25 ppb); ATAU
• Persyaratan untuk pemeliharaan OCS
Dupilumab juga diindikasikan untuk pengobatan dermatitis atopik sedang-berat 506 dan dapat memperbaiki poliposis hidung. 507
Hasil : RCT pada pasien asma berat yang tidak terkontrol (ACQ-5 ≥ 1,5) dengan setidaknya satu eksaserbasi dalam setahun
terakhir:
anti-IL4R menyebabkan ~ 50% pengurangan eksaserbasi parah, dan secara signifikan meningkatkan kualitas hidup, pengendalian
gejala dan
fungsi paru-paru. 258.260 Pada pasien dengan asma berat tergantung OCS, tanpa persyaratan minimum eosinofil darah
hitung atau FeNO, pengobatan dengan anti-IL4R mengurangi dosis OCS rata-rata sebesar 50% dibandingkan dengan plasebo. 508
Halaman 109
108
Prediktor potensial untuk respons asma yang baik :
• Eosinofil darah yang lebih tinggi (prediktif kuat) 258
• FeNO 258 lebih tinggi
Efek simpang : reaksi di tempat suntikan; eosinofilia darah sementara
Tinjau tanggapan terhadap uji coba awal terapi bertarget tipe 2 tambahan
• Saat ini, tidak ada kriteria yang didefinisikan dengan baik untuk respons yang baik, tetapi pertimbangkan eksaserbasi,
pengendalian gejala,
fungsi paru-paru, efek samping, intensitas pengobatan (termasuk dosis OCS), dan kepuasan pasien
• Jika responsnya tidak jelas, pertimbangkan untuk memperpanjang masa percobaan hingga 6-12 bulan
• Jika tidak ada respons, hentikan terapi biologis, dan pertimbangkan untuk beralih ke uji coba target Tipe 2 lain
terapi, jika tersedia dan pasien memenuhi syarat; 498.509 tanggapan ulasan seperti di atas
MENGELOLA DAN MEMANTAU PENGOBATAN ASMA PULAU
7. TINJAUAN RESPON DAN IMPLIKASI UNTUK PENGOBATAN
Tinjau respons pasien terhadap terapi biologis tambahan setelah 3 ‫צ‬
4 bulan, dan setiap 3–6 bulan untuk perawatan berkelanjutan,
termasuk:
• Asma: kontrol gejala, misalnya Tes Kontrol Asma, Kuesioner Kontrol Asma; frekuensi dan tingkat keparahan
eksaserbasi (misalnya diperlukan OCS), fungsi paru
• Komorbiditas tipe 2, misalnya poliposis hidung, dermatitis atopik
• Pengobatan: intensitas pengobatan, termasuk dosis OCS, efek samping, keterjangkauan
• Kepuasan pasien
Jika pasien memiliki respons yang baik terhadap terapi target Tipe 2:
Evaluasi kembali kebutuhan untuk setiap obat asma setiap 3-6 bulan, tetapi jangan sepenuhnya menghentikan terapi
inhalasi. Mendasarkan
urutan pengurangan atau penghentian perawatan tambahan pada manfaat yang diamati saat dimulai, risiko pasien
faktor, efek samping pengobatan, biaya, dan kepuasan pasien.
Untuk perawatan oral , pertimbangkan untuk mengurangi atau menghentikan OCS secara bertahap terlebih dahulu, karena efek
sampingnya yang signifikan.
Tapering mungkin didukung oleh pemantauan kontrol gejala dan FeNO berbasis internet. 510 Pantau pasien untuk risiko
penekanan adrenal, dan memberikan pasien dan dokter umum nasihat tentang perlunya dosis kortikosteroid ekstra selama cedera,
penyakit atau pembedahan hingga 6 bulan setelah penghentian OCS jangka panjang. Terus menilai keberadaan osteoporosis,
dan meninjau kebutuhan untuk strategi pencegahan termasuk bifosfonat. 264
Untuk pengobatan inhalasi , pertimbangkan untuk mengurangi dosis ICS setelah 3-6 bulan, tetapi jangan sepenuhnya
menghentikan terapi inhalasi.
Saran konsensus saat ini adalah melanjutkan setidaknya ICS dosis menengah. Pasien harus diingatkan tentang pentingnya
melanjutkan pengontrol napas mereka.
Untuk perawatan biologis , nasihat konsensus saat ini adalah bahwa, umumnya, untuk pasien dengan respons yang baik,
percobaan
penarikan biologis tidak boleh dipertimbangkan sampai setelah setidaknya 12 bulan pengobatan, dan hanya jika asma
tetap terkontrol dengan baik pada terapi ICS dosis sedang, dan (untuk asma alergi) tidak ada paparan lebih lanjut terhadap a
pemicu alergi yang terdokumentasi dengan baik sebelumnya. Ada beberapa studi tentang penghentian terapi biologis, 511.512 dalam
studi ini,
Kontrol gejala memburuk dan / atau eksaserbasi berulang untuk banyak (tapi tidak semua) pasien setelah penghentian biologis.
Jika pasien TIDAK memiliki respons yang baik terhadap terapi target Tipe 2 apa pun:
Tinjau dasar-dasar faktor penyebab gejala, eksaserbasi, dan kualitas hidup yang buruk (lihat Bagian 2):
diagnosis, teknik inhaler, kepatuhan, faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan pemicu termasuk merokok dan lingkungan lainnya
Halaman 110
109
paparan di rumah atau tempat kerja, penyakit penyerta termasuk obesitas, efek samping pengobatan atau interaksi obat, sosio-
masalah ekonomi dan kesehatan mental.
Pertimbangkan pemeriksaan penunjang tambahan (jika belum dilakukan): CT dada resolusi tinggi; diinduksi sputum untuk
konfirmasi
fenotipe inflamasi, pertimbangkan rujukan jika tersedia, termasuk untuk diagnosis kondisi alternatif.
Kaji kembali pilihan pengobatan (jika belum dilakukan), seperti add-on makrolida dosis rendah, 248 tetapi pertimbangkan
potensi untuk
resistensi antibiotik; pertimbangkan tambahan OCS pemeliharaan dosis rendah, tetapi terapkan strategi seperti hari alternatif
terapi dan bifosfonat tambahan 264 untuk meminimalkan efek samping, dan mengingatkan pasien akan kebutuhan tambahan
terapi kortikosteroid selama sakit atau operasi. Pertimbangkan termoplasti bronkial (+ registri).
Hentikan terapi tambahan yang tidak efektif, tetapi jangan menghentikan ICS sepenuhnya
8. LANJUTKAN UNTUK MENGOPTIMALKAN PERAWATAN PASIEN SECARA KOLABORATIF
Manajemen berkelanjutan dari pasien dengan asma berat melibatkan kolaborasi antara pasien, dokter umum,
spesialis, dan profesional kesehatan lainnya, untuk mengoptimalkan hasil klinis dan kepuasan pasien.
Lanjutkan meninjau pasien setiap 3-6 bulan termasuk:
• Tindakan asma klinis (kontrol gejala; eksaserbasi; fungsi paru)
• Komorbiditas
• Faktor risiko pasien untuk eksaserbasi
• Perawatan (periksa teknik dan kepatuhan inhaler; kaji ulang kebutuhan untuk perawatan tambahan; kaji efek sampingnya
termasuk OCS; mengoptimalkan manajemen komorbiditas dan strategi non-farmakologis)
• Kebutuhan sosial dan emosional pasien
Frekuensi dan lokasi pemeriksaan yang optimal (GP atau spesialis) akan bergantung pada pengendalian asma pasien, faktor risiko
dan komorbiditas, dan kepercayaan mereka pada manajemen diri, dan mungkin bergantung pada persyaratan pembayar lokal dan
ketersediaan dokter spesialis.
Berkomunikasi secara teratur tentang:
• Hasil dari kunjungan tinjauan (seperti di atas)
• Kekhawatiran pasien
• Rencana tindakan untuk memperburuk asma atau risiko lainnya
• Perubahan pengobatan (asma dan non-asma); potensi efek samping
• Indikasi dan rincian kontak untuk tinjauan dipercepat
Halaman 111
110
Halaman 112
Bab 4.
Manajemen
memburuknya asma
dan eksaserbasi
Halaman 113
112
4. Penatalaksanaan asma dan eksaserbasi yang memburuk
POIN PENTING
Terminologi
• Eksaserbasi menunjukkan perburukan gejala akut atau subakut dan fungsi paru dari biasanya
status, atau dalam beberapa kasus, pasien mungkin hadir untuk pertama kalinya selama eksaserbasi.
• Istilah 'episode', 'serangan' dan 'asma berat akut' juga sering digunakan, tetapi memiliki arti yang bervariasi.
Istilah 'flare-up' lebih disukai untuk digunakan dalam diskusi dengan kebanyakan pasien.
• Pasien yang berisiko tinggi terhadap kematian terkait asma harus diidentifikasi, dan ditandai untuk lebih sering
ulasan.
• Semua pasien harus diberikan rencana tindakan asma tertulis yang sesuai dengan tingkat pengendalian asma mereka dan
literasi kesehatan, sehingga mereka tahu bagaimana mengenali dan menanggapi asma yang memburuk.
• Pada rencana tindakan, nyatakan kapan dan bagaimana mengganti obat pereda dan pengontrol, menggunakan kortikosteroid
oral, dan
mengakses perawatan medis jika gejala gagal menanggapi pengobatan.
• Anjurkan pasien yang memiliki riwayat kerusakan yang cepat untuk pergi ke fasilitas perawatan akut atau menemui dokter
mereka
segera asma mereka mulai memburuk.
• Mendasarkan rencana tindakan pada perubahan gejala atau (hanya pada orang dewasa) aliran puncak ekspirasi.
Manajemen eksaserbasi di perawatan primer atau fasilitas perawatan akut
• Kaji keparahan eksaserbasi dari derajat dispnea, frekuensi pernapasan, frekuensi nadi, saturasi oksigen, dan paru
fungsi, saat memulai short-acting beta 2 -agonist (SABA) dan terapi oksigen.
• Atur pemindahan segera ke fasilitas perawatan akut jika ada tanda-tanda eksaserbasi parah, atau ke perawatan intensif jika
pasien mengantuk, bingung, atau dada diam. Selama pemindahan, berikan SABA inhalasi dan ipratropium bromida,
oksigen terkontrol dan kortikosteroid sistemik.
• Mulai pengobatan dengan pemberian SABA berulang (pada kebanyakan pasien, dengan inhaler dosis terukur bertekanan dan
spacer), pengenalan awal kortikosteroid oral, dan aliran oksigen terkontrol jika tersedia. Tinjau tanggapan dari
gejala, saturasi oksigen dan fungsi paru-paru setelah 1 jam. Berikan ipratropium bromida hanya untuk yang parah
eksaserbasi. Pertimbangkan magnesium sulfat intravena untuk pasien dengan eksaserbasi parah yang tidak merespons
pengobatan awal.
• Jangan meminta rontgen dada secara rutin, dan jangan meresepkan antibiotik untuk eksaserbasi asma secara rutin.
• Tentukan rawat inap berdasarkan status klinis pasien, fungsi paru, respons terhadap pengobatan, terkini dan
riwayat eksaserbasi masa lalu, dan kemampuan mengelola di rumah.
Manajemen pembuangan
• Atur pengobatan yang berkelanjutan sebelum pasien pulang. Ini harus termasuk memulai kortikosteroid inhalasi (ICS) -
mengandung perlakuan pengontrol atau meningkatkan dosis pengobatan pengontrol yang ada selama 2–4 minggu, dan
mengurangi
obat pereda untuk penggunaan sesuai kebutuhan.
• Atur tindak lanjut dini setelah eksaserbasi apa pun, di mana pun ia dikelola.
o Tinjau kontrol gejala pasien dan faktor risiko untuk eksaserbasi lebih lanjut.
o Untuk kebanyakan pasien, resepkan terapi pengontrol reguler untuk mengurangi risiko eksaserbasi lebih lanjut. Terus
meningkatkan dosis pengontrol selama 2-4 minggu.
• Periksa teknik dan kepatuhan inhaler.
Untuk pengelolaan eksaserbasi asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah, lihat Bab 6, hal .155.
Halaman 114
113
GAMBARAN
Definisi eksaserbasi asma
Eksaserbasi asma adalah episode yang ditandai dengan peningkatan progresif gejala sesak napas,
batuk, mengi atau sesak dada dan penurunan progresif pada fungsi paru-paru, yaitu perubahan dari
status biasa pasien yang cukup membutuhkan perubahan pengobatan. 17 Eksaserbasi dapat terjadi pada pasien dengan pra-
diagnosis asma yang ada atau, kadang-kadang, sebagai presentasi asma yang pertama.
Apa yang memicu eksaserbasi asma?
Eksaserbasi biasanya terjadi sebagai respons terhadap paparan agen eksternal (misalnya infeksi saluran pernapasan atas akibat
virus,
serbuk sari atau polusi) dan / atau kepatuhan yang buruk dengan obat pengendali; namun, sebagian pasien hadir lebih banyak
secara akut dan tanpa paparan faktor risiko yang diketahui. 513.514 eksaserbasi parah dapat terjadi pada pasien dengan penyakit
ringan atau
gejala asma terkontrol. 11.188 Box 2-2B (hal.35 ) daftar faktor yang meningkatkan risiko pasien eksaserbasi,
independen dari tingkat pengendalian gejala mereka.
Pemicu eksaserbasi yang umum meliputi:
• Infeksi virus pernapasan 515
• Paparan alergi misalnya serbuk sari rumput, 516 debu kacang kedelai, 517 spora jamur
• Alergi makanan 90
• Polusi udara luar ruangan 95.513
• Perubahan musim dan / atau kembali ke sekolah pada musim gugur (musim gugur) 518
• Kepatuhan yang buruk dengan ICS 519
• Epidemi eksaserbasi asma yang parah dapat terjadi secara tiba-tiba, memberikan tekanan tinggi pada sistem kesehatan setempat
tanggapan. Epidemi semacam itu telah dilaporkan terkait dengan badai petir musim semi dan gandum hitam
serbuk sari rumput atau spora jamur, 520 dan dengan paparan lingkungan terhadap debu kacang kedelai. 517
Mengidentifikasi pasien yang berisiko kematian terkait asma
Selain faktor-faktor yang diketahui meningkatkan risiko eksaserbasi asma (Kotak 2-2, p .35) , beberapa fitur secara khusus
terkait dengan peningkatan risiko kematian terkait asma (Kotak 4-1). Adanya satu atau lebih risiko ini
faktor-faktor harus cepat diidentifikasi dalam catatan klinis, dan pasien ini harus didorong untuk segera mencari
perawatan medis di awal perjalanan eksaserbasi.
Kotak 4-1. Faktor yang meningkatkan risiko kematian terkait asma
• Riwayat asma yang hampir fatal yang membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis 521
• Rawat inap 521 atau kunjungan perawatan darurat untuk asma dalam satu tahun terakhir
• Saat ini menggunakan atau baru saja berhenti menggunakan kortikosteroid oral (penanda tingkat keparahan kejadian) 521
• Saat ini tidak menggunakan kortikosteroid inhalasi 85.521
• Penggunaan SABA yang berlebihan, terutama penggunaan lebih dari satu kaleng salbutamol (atau yang setara) setiap
bulan 102.522
• Riwayat penyakit kejiwaan atau masalah psikososial, 96
• Kepatuhan yang buruk dengan obat asma dan / atau kepatuhan yang buruk dengan (atau kurangnya) rencana tindakan asma
tertulis 96
• Alergi makanan pada penderita asma 425.523
Halaman 115
114
Terminologi tentang eksaserbasi
Istilah akademis ' eksaserbasi ' umumnya digunakan dalam literatur ilmiah dan klinis, meskipun studi berbasis rumah sakit
lebih sering merujuk pada ' asma berat akut '. Namun, istilah ' eksaserbasi ' tidak cocok untuk digunakan dalam praktek klinis,
seperti
sulit bagi banyak pasien untuk mengucapkan dan mengingat. 524.525 Istilah ' flare-up ' lebih sederhana, dan mengandung arti
asma itu hadir bahkan ketika gejala tidak ada. Istilah ' serangan ' digunakan oleh banyak pasien dan perawatan kesehatan
penyedia tetapi dengan arti yang sangat bervariasi, dan itu mungkin tidak dianggap termasuk memburuk secara
bertahap. 524,525 Masuk
literatur pediatrik, istilah 'episode' umumnya digunakan, tetapi pemahaman tentang istilah ini oleh orang tua / pengasuh tidak
diketahui.
DIAGNOSIS EKASERBASI
Eksaserbasi merupakan perubahan gejala dan fungsi paru dari status biasanya pasien. 17 Penurunan
aliran udara ekspirasi dapat diukur dengan pengukuran fungsi paru seperti aliran ekspirasi puncak (PEF) atau paksa
volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV 1 ), 526 dibandingkan dengan fungsi paru-paru pasien sebelumnya atau nilai prediksi. Dalam
pengaturan akut, pengukuran ini merupakan indikator yang lebih dapat diandalkan dari keparahan eksaserbasi daripada gejala. Itu
frekuensi gejala, bagaimanapun, bisa menjadi ukuran yang lebih sensitif dari onset eksaserbasi daripada PEF. 527
Sebagian kecil pasien merasakan keterbatasan aliran udara dengan buruk dan dapat mengalami penurunan fungsi paru yang
signifikan tanpa a
perubahan gejala. 126.127.135 Hal ini terutama mempengaruhi pasien dengan riwayat asma yang hampir fatal dan juga tampaknya
lebih sering terjadi pada pria.
Eksaserbasi parah berpotensi mengancam nyawa dan perawatannya membutuhkan penilaian yang cermat dan cermat
pemantauan. Pasien dengan eksaserbasi parah harus dinasihati untuk menemui penyedia layanan kesehatan mereka segera atau,
tergantung pada organisasi layanan kesehatan setempat, untuk melanjutkan ke fasilitas terdekat yang menyediakan akses darurat
untuk pasien dengan asma akut.
PENGELOLAAN SENDIRI EKASERBASI DENGAN RENCANA AKSI ASMA TERTULIS
Semua pasien dengan asma harus diberikan pendidikan manajemen diri terpandu seperti yang dijelaskan dalam Bab 3 (p .79) ,
termasuk pemantauan gejala dan / atau fungsi paru-paru, rencana tindakan asma tertulis, dan peninjauan rutin oleh petugas
kesehatan
profesional. 399 (Untuk anak-anak 5 tahun dan lebih muda, lihat Bab 6, hlm. 139 ) Contoh tertulis templat rencana tindakan asma
disertakan dalam kotak alat GINA, tersedia dari situs web GINA di www.ginasthma.org/gina-implementation-guide/ .
Pilihan pengobatan untuk rencana tindakan asma tertulis
Rencana tindakan asma tertulis membantu pasien untuk mengenali dan merespons asma yang memburuk dengan tepat. Itu harus
termasuk instruksi khusus untuk pasien tentang perubahan pada obat pereda dan pengontrol, bagaimana menggunakan oral
kortikosteroid (OCS) jika diperlukan (Kotak 4-2) dan kapan serta bagaimana mengakses perawatan medis.
Kriteria untuk memulai peningkatan obat pengontrol akan bervariasi dari pasien ke pasien. Untuk pasien yang memakai
perawatan yang hanya mengandung ICS, ini umumnya harus ditingkatkan bila ada yang penting secara klinis
berubah dari tingkat kontrol asma pasien yang biasa, misalnya, jika gejala asma mengganggu keadaan normal
aktivitas, atau PEF telah turun> 20% selama lebih dari 2 hari. 404
Obat pereda inhalasi
Untuk pasien dengan asma ringan yang diresepkan sesuai kebutuhan kombinasi ICS-formoterol dosis rendah (lihat Kotak 3-5A,
hal .54) ,
meningkatkan dosis ICS-formoterol sesuai kebutuhan ketika asma memburuk mengurangi risiko eksaserbasi parah
membutuhkan OCS sebanyak dua pertiga dibandingkan dengan pengobatan hanya SABA, 177 dan non-inferior untuk
perkembangan menjadi parah.
eksaserbasi dibandingkan dengan ICS harian ditambah SABA sesuai kebutuhan. 177.180 Berdasarkan informasi produk, maksimal
Dosis anjuran ICS-formoterol dalam satu hari adalah total 48mcg formoterol untuk beclometasone-formoterol, dan
72mcg formoterol untuk budesonide-formoterol.
Untuk pasien yang diresepkan bronkodilator beta 2 -agonis (SABA) kerja pendek inhalasi sebagai pereda mereka, SABA
berulang
pemberian dosis memberikan bantuan sementara sampai penyebab gejala yang memburuk berlalu atau peningkatan pengobatan
pengontrol
memiliki waktu untuk diterapkan. Namun, penggunaan pereda SABA kurang efektif dalam mencegah perkembangan menjadi
parah
Halaman 116
115
eksaserbasi yang membutuhkan OCS daripada penggunaan pereda ICS-formoterol dosis rendah, baik dengan 181 atau
tanpa 177.180 setiap hari
pengontrol pemeliharaan (lihat Bab 3).
Perlunya dosis berulang SABA selama lebih dari 1-2 hari menandakan kebutuhan untuk meninjau, dan mungkin meningkatkan,
perawatan pengontrol jika ini belum dilakukan. Ini terutama penting jika ada kurangnya tanggapan
untuk meningkatkan penggunaan terapi beta 2 -agonis.
Kombinasi ICS dosis rendah (budesonide atau beclometasone) dengan perawatan formoterol dan regimen pereda
Kombinasi LABA onset cepat (formoterol) dan ICS dosis rendah (budesonide atau beclometasone) dalam satu inhaler
karena baik pengontrol dan obat pereda efektif dalam meningkatkan pengendalian gejala asma, 159 dan mengurangi
eksaserbasi yang membutuhkan OCS, dan rawat inap 181,219-222 dibandingkan dengan dosis pengontrol yang sama atau lebih tinggi
dengan as-
membutuhkan pereda SABA (Bukti A). Dosis total maksimum yang direkomendasikan formoterol dalam 24 jam dengan rejimen
ini
adalah 72 mcg. Manfaat rejimen ini dalam mencegah eksaserbasi tampaknya disebabkan oleh intervensi sejak dini
tahap asma yang memburuk. 528.529 Rejimen ini juga efektif dalam mengurangi eksaserbasi pada anak-anak berusia 4-11
tahun, 234 (Bukti B), tetapi tidak disetujui untuk kelompok usia ini di banyak negara. Pendekatan ini tidak seharusnya
mencoba dengan kombinasi lain terapi pengontrol ICS-LABA dengan LABA onset lebih lambat, atau yang kurang
khasiat dan keamanan dengan perawatan dan pereda regimen.
Rejimen pengontrol pemeliharaan ICS dan ICS-LABA lainnya
Dalam tinjauan sistematis studi manajemen diri, rencana tindakan di mana dosis ICS setidaknya dua kali lipat
terkait dengan peningkatan hasil asma dan pengurangan pemanfaatan layanan kesehatan 404 (Bukti A). Dalam kontrol plasebo
percobaan, untuk sementara menggandakan dosis ICS tidak efektif 530 (Bukti A); Namun, penundaan sebelum meningkatkan
Dosis ICS (rata-rata 5-7 hari 531.532 ) mungkin berkontribusi. Beberapa penelitian pada orang dewasa 533 dan anak kecil 534 telah
dilaporkan
bahwa dosis ICS yang lebih tinggi dapat membantu mencegah memburuknya asma yang berkembang menjadi eksaserbasi yang
parah. Secara acak
uji coba terkontrol dalam perawatan primer dengan pasien berusia ≥16 tahun, mereka yang melipatgandakan dosis ICS mereka
(menjadi rata-rata
2000mcg / hari setara BDP) setelah PEF mereka turun secara signifikan lebih kecil kemungkinannya untuk membutuhkan
OCS. 535 Dalam label terbuka
perawatan primer uji coba terkontrol secara acak dari pasien dewasa dan remaja menggunakan ICS dengan atau tanpa LABA,
dini
empat kali lipat dosis ICS (untuk rata-rata setara BDP 3200mcg / hari) dikaitkan dengan penurunan
meresepkan OCS. 536 Namun, studi terkontrol plasebo tersamar ganda pada anak-anak 5-11 tahun dengan kepatuhan tinggi
ICS dosis rendah tidak menemukan perbedaan dalam tingkat eksaserbasi parah yang membutuhkan OCS jika ICS pemeliharaan
digandakan
(setara dengan 1600mcg BDP) versus terapi dosis rendah pemeliharaan berkelanjutan. 537 Mengingat bentuk ICS dosis-
kurva respons, efek peningkatan ICS pemeliharaan saat asma memburuk mungkin lebih besar saat latar belakang
kepatuhan lebih rendah. Pada pasien dewasa dengan kerusakan akut, ICS dosis tinggi selama 7-14 hari (500-1600mcg BDP-HFA
setara) memiliki manfaat yang setara dengan kursus singkat OCS 533 (Bukti A).
Untuk orang dewasa yang menggunakan kombinasi ICS-LABA sebagai obat pengontrol pemeliharaan, dosis ICS dapat
ditingkatkan
menambahkan inhaler ICS terpisah 533.536 (Bukti D). Diperlukan lebih banyak penelitian untuk membakukan strategi ini.
Antagonis reseptor leukotrien
Untuk pasien yang menggunakan antagonis reseptor leukotrien (LTRA) sebagai pengontrolnya, tidak ada penelitian khusus
tentang cara
mengelola asma yang memburuk. Keputusan dokter harus digunakan (Bukti D).
Kortikosteroid oral
Bagi kebanyakan pasien, rencana tindakan asma tertulis harus memberikan petunjuk tentang kapan dan bagaimana memulai
OCS.
Biasanya, OCS jangka pendek digunakan (misalnya 40-50 mg / hari biasanya selama 5-7 hari, 533 Bukti B) untuk pasien yang:
• Gagal merespons peningkatan obat pereda dan pengontrol selama 2–3 hari
• Merosot dengan cepat atau yang memiliki PEF atau FEV 1 <60% dari nilai terbaik atau prediksi pribadi mereka
• Memiliki riwayat eksaserbasi parah yang tiba-tiba.
Untuk anak-anak 6-11 tahun, dosis OCS yang dianjurkan adalah 1-2 mg / kg / hari hingga maksimum 40 mg / hari (Bukti B),
biasanya selama 3–5 hari. Pasien harus diberitahu tentang efek samping yang umum, termasuk gangguan tidur, meningkat
nafsu makan, refluks, dan perubahan suasana hati. 538 Pasien harus menghubungi dokter mereka jika mereka mulai menggunakan
OCS (Bukti D).
Halaman 117
116
Meninjau tanggapan
Pasien harus segera menemui dokter atau datang ke unit perawatan akut jika asma mereka terus memburuk
meskipun mengikuti rencana tindakan asma tertulis mereka, atau jika asma mereka tiba-tiba memburuk.
Tindak lanjut setelah eksaserbasi yang dikelola sendiri
Setelah eksaserbasi yang dikelola sendiri, pasien harus menemui penyedia perawatan kesehatan primer mereka untuk tinjauan
semi-mendesak
(misalnya dalam 1-2 minggu, idealnya sebelum menghentikan kortikosteroid oral jika diresepkan), untuk penilaian pengendalian
gejala dan
faktor risiko tambahan untuk eksaserbasi (Kotak 2-2, hal .35) , dan untuk mengidentifikasi penyebab potensial eksaserbasi.
Kunjungan ini memberikan kesempatan untuk pendidikan asma tambahan oleh pendidik asma terlatih atau perawatan kesehatan
awam terlatih
pekerja.
Rencana tindakan asma yang tertulis harus ditinjau ulang untuk melihat apakah memenuhi kebutuhan pasien. Perawatan
pengontrol pemeliharaan
umumnya dapat dilanjutkan pada level sebelumnya 2-4 minggu setelah eksaserbasi (Bukti D), kecuali riwayat menunjukkan
bahwa eksaserbasi terjadi dengan latar belakang asma jangka panjang yang tidak terkontrol dengan baik. Dalam situasi ini,
tersedia inhaler
teknik dan kepatuhan telah diperiksa, peningkatan dalam pengobatan ditunjukkan (Kotak 3-5, hlm .54 ).
Pasien dewasa dan remaja dengan lebih dari 1-2 eksaserbasi per tahun meskipun terapi Langkah 4-5 harus dirujuk
pusat spesialis untuk penilaian (lihat pohon keputusan di Bab 3E, hal .94) .
Halaman 118
117
Kotak 4-2. Penatalaksanaan sendiri untuk asma yang memburuk pada orang dewasa dan remaja dengan rencana
tindakan asma tertulis
Pengobatan
Perubahan jangka pendek (1-2 minggu) untuk asma yang memburuk
Bukti
tingkat
Tingkatkan pereda biasa :
ICS-formoterol dosis rendah †
Tingkatkan frekuensi ICS-formoterol sesuai kebutuhan †
SEBUAH
Beta 2 -agonis short-acting
(SABA)
Tingkatkan frekuensi penggunaan SABA
Untuk pMDI, tambahkan spacer
SEBUAH
SEBUAH
Tingkatkan pengontrol biasa :
Perawatan dan pereda
ICS-formoterol †
Lanjutkan perawatan ICS-formoterol dan tingkatkan pereda
ICS - formoterol sesuai kebutuhan †
SEBUAH
Perawatan ICS
dengan SABA sebagai pereda
Pada orang dewasa dan remaja, dosis ICS empat kali lipat. Pada anak-anak dengan
kepatuhan tinggi, peningkatan dosis ICS 5x tidak efektif
B
Perawatan ICS-formoterol
dengan SABA sebagai pereda †
Perawatan empat kali lipat ICS-formoterol †
B
Perawatan ICS plus lainnya
LABA dengan SABA sebagai
pereda
Tingkatkan ke formulasi dosis yang lebih tinggi dari ICS ditambah LABA lainnya
Pada orang dewasa, pertimbangkan untuk menambahkan inhaler ICS terpisah ke ICS empat kali lipat
dosis
B
D
Tambahkan kortikosteroid oral (OCS) dan hubungi dokter; tinjau sebelum berhenti
OCS (prednison atau
prednisolon)
Tambahkan OCS untuk eksaserbasi parah (misalnya PEF atau FEV 1 <60%
pribadi terbaik atau yang diprediksikan), atau pasien tidak menanggapi pengobatan
lebih dari 48 jam. Setelah dimulai, dosis pagi lebih disukai.
Dewasa : prednisolon 40-50 mg / hari, biasanya selama 5–7 hari. Anak-anak
6-11 tahun : 1–2 mg / kg / hari (maksimum 40 mg) biasanya selama 3–5
hari.
SEBUAH
D
Tapering tidak diperlukan jika OCS diresepkan selama <2 minggu
B
BDP: beclometasone dipropionate; FEV 1 : volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; ICS: kortikosteroid hirup;
PEF: aliran ekspirasi puncak; SABA: beta 2 -agonis short-acting . Opsi di setiap bagian dicantumkan dalam urutan bukti.
* atau dosis prednison yang setara.
† ICS-formoterol sesuai kebutuhan untuk menghilangkan gejala asma ringan, atau sebagai bagian dari perawatan dan rejimen pereda dengan
dosis budesonide atau beclometasone dengan formoterol. Berdasarkan informasi produk, dosis maksimum yang direkomendasikan ICS-
formoterol dalam satu hari adalah total 48mcg formoterol untuk beclometasone-formoterol, dan 72mcg formoterol untuk budesonide-
formoterol.
Halaman 119
118
PENGELOLAAN EKACERBASI ASMA DALAM PERAWATAN UTAMA
Menilai keparahan eksaserbasi
Sejarah singkat terfokus dan pemeriksaan fisik yang relevan harus dilakukan bersamaan dengan inisiasi segera
terapi, dan temuan yang didokumentasikan dalam catatan. Jika pasien menunjukkan tanda-tanda eksaserbasi yang parah atau
mengancam nyawa,
pengobatan dengan SABA, oksigen terkontrol dan kortikosteroid sistemik harus dimulai sambil mengatur perawatan pasien
pemindahan segera ke fasilitas perawatan akut di mana pemantauan dan keahlian lebih siap tersedia. Eksaserbasi yang lebih
ringan
biasanya dapat dirawat di pusat perawatan primer, tergantung pada sumber daya dan keahlian.
Sejarah
Sejarah itu harus mencakup:
• Waktu onset dan penyebab (jika diketahui) eksaserbasi saat ini
• Tingkat keparahan gejala asma, termasuk olahraga yang membatasi atau gangguan tidur
• Gejala anafilaksis
• Semua faktor risiko kematian terkait asma (Kotak 4-1, hal .113 )
• Semua obat pereda dan pengontrol terkini, termasuk dosis dan alat yang diresepkan, pola kepatuhan, apa saja
perubahan dosis baru-baru ini, dan respons terhadap terapi saat ini.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik harus menilai:
• Tanda keparahan eksaserbasi (Kotak 4-3, hal .119) dan tanda vital (misalnya tingkat kesadaran, suhu, nadi
kecepatan, laju pernapasan, tekanan darah, kemampuan untuk menyelesaikan kalimat, penggunaan otot aksesori, mengi).
• Faktor penyulit (misalnya anafilaksis, pneumonia, pneumotoraks)
• Tanda kondisi alternatif yang bisa menjelaskan sesak napas akut (misalnya gagal jantung, laring yang diinduksi
obstruksi, benda asing yang dihirup atau emboli paru).
Pengukuran obyektif
• Oksimetri nadi. Tingkat kejenuhan <90% pada anak-anak atau orang dewasa menandakan perlunya terapi agresif.
• PEF pada pasien yang berusia lebih dari 5 tahun (Kotak 4-3, p.119 )
Mengobati eksaserbasi dalam perawatan primer
Terapi awal utama meliputi pemberian berulang bronkodilator hirup kerja pendek, pengenalan awal
kortikosteroid sistemik, dan suplementasi oksigen aliran terkontrol. 526 Tujuannya adalah untuk dengan cepat meredakan
obstruksi aliran udara
dan hipoksemia, mengatasi patofisiologi inflamasi yang mendasari, dan mencegah relaps.
Beta 2 -agonis kerja pendek yang dihirup
Untuk eksaserbasi ringan hingga sedang, administrasi berulang SABA hirup (hingga 4-10 tiupan setiap 20 menit untuk
jam pertama) adalah cara yang efektif dan efisien untuk mencapai pembalikan cepat dari pembatasan aliran udara 539 (Bukti
A). Setelah yang pertama
jam, dosis SABA yang dibutuhkan bervariasi dari 4–10 isapan setiap 3–4 jam hingga 6–10 isapan setiap 1–2 jam, atau lebih
sering. Tidak ada SABA tambahan yang diperlukan jika ada tanggapan yang baik terhadap pengobatan awal (misalnya PEF> 60-
80% dari perkiraan atau
personal best selama 3–4 jam).
Pengiriman SABA melalui pMDI dan spacer atau DPI menyebabkan peningkatan fungsi paru yang sama seperti pengiriman
melalui
nebulizer 539.540 (Bukti A); namun, pasien dengan asma berat akut tidak dimasukkan dalam penelitian ini. Yang paling
rute pengiriman yang hemat biaya adalah pMDI dan spacer, 541 asalkan pasien dapat menggunakan perangkat ini. Karena muatan
statis,
beberapa spacer memerlukan pencucian awal dengan deterjen sebelum digunakan. Nasihat pabrikan harus diikuti.
Halaman 120
119
Kotak 4-3. Penatalaksanaan eksaserbasi asma di perawatan primer (dewasa, remaja, anak-anak 6-11 tahun)
O 2 : oksigen; PEF: aliran ekspirasi puncak; SABA: beta 2 -agonis kerja pendek (dosis untuk salbutamol).
Halaman 121
120
Terapi oksigen terkontrol (jika tersedia)
Terapi oksigen harus dititrasi terhadap oksimetri nadi (jika tersedia) untuk menjaga saturasi oksigen pada 93-95% (94-
98% untuk anak-anak 6–11 tahun). Pada pasien asma rawat inap, terapi oksigen terkontrol atau titrasi dikaitkan dengan
mortalitas yang lebih rendah dan hasil yang lebih baik daripada terapi oksigen konsentrasi tinggi (100%) 542-545 (Bukti
A). Oksigen harus
tidak ditahan jika oksimetri tidak tersedia, tetapi pasien harus dipantau untuk melihat adanya kemunduran, mengantuk atau
kelelahan.
karena risiko hiperkapnia dan gagal napas. 542-545 Jika oksigen tambahan diberikan, oksigen
saturasi harus dipertahankan tidak lebih tinggi dari 96% pada orang dewasa. 546
Kortikosteroid sistemik
OCS harus diberikan segera, terutama jika kondisi pasien memburuk, atau telah meningkatkan pereda dan
obat pengontrol sebelum presentasi (Bukti B). Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa adalah 1 mg prednisolon / kgBB / hari
atau setara dengan maksimal 50 mg / hari, dan 1–2 mg / kg / hari untuk anak 6–11 tahun hingga maksimal 40 tahun
mg / hari). OCS biasanya harus dilanjutkan selama 5-7 hari pada orang dewasa 547.548 dan 3-5 hari pada anak-anak 549 (Bukti
B). Pasien
harus diberitahu tentang efek samping yang umum, termasuk gangguan tidur, nafsu makan meningkat, refluks dan suasana hati
perubahan. 538
Obat pengontrol
Pasien yang sudah meresepkan obat pengontrol harus diberi nasihat tentang peningkatan dosis untuk pengobatan berikutnya
2–4 minggu, sebagaimana diringkas dalam Kotak 4-2 (hlm. 117). Pasien yang saat ini tidak mengonsumsi obat pengontrol harus
dimulai
pada terapi rutin yang mengandung ICS, karena pengobatan asma hanya SABA tidak lagi direkomendasikan. Eksaserbasi
membutuhkan perawatan medis menunjukkan bahwa pasien berada pada peningkatan risiko eksaserbasi di masa depan (Kotak 2-
2, p .35) .
Antibiotik (tidak disarankan)
Bukti tidak mendukung penggunaan antibiotik secara rutin dalam pengobatan eksaserbasi asma akut kecuali jika ada
bukti kuat adanya infeksi paru (misalnya demam dan sputum purulen atau bukti radiografi pneumonia). 550
Meninjau tanggapan
Selama pengobatan, pasien harus diawasi secara ketat, dan pengobatan dititrasi sesuai dengan respons mereka. Pasien yang
hadir dengan tanda-tanda eksaserbasi yang parah atau mengancam nyawa (Kotak 4-3, p .119) , yang gagal menanggapi
pengobatan, atau yang
memburuk harus segera dipindahkan ke fasilitas perawatan akut. Pasien dengan respon yang sedikit atau lambat
Perawatan SABA harus dipantau secara ketat.
Bagi banyak pasien, fungsi paru-paru dapat dipantau setelah terapi SABA dimulai. Perawatan tambahan harus dilanjutkan
sampai PEF atau FEV 1 mencapai kondisi stabil atau (idealnya) kembali ke kondisi terbaik pasien sebelumnya. Keputusan
kemudian bisa dibuat
apakah akan mengirim pasien pulang atau memindahkan mereka ke fasilitas perawatan akut.
Mengikuti
Obat-obatan pelepasan harus mencakup obat pereda yang diperlukan, kontrasepsi oral singkat dan pengontrol reguler
pengobatan. Perawatan khusus SABA tidak direkomendasikan. Teknik dan kepatuhan inhalasi harus ditinjau sebelumnya
melepaskan. Pasien harus disarankan untuk menggunakan inhaler pereda hanya jika diperlukan, daripada secara rutin. Tindak
lanjut
janji temu harus diatur sekitar 2-7 hari kemudian, tergantung pada konteks klinis dan sosial.
Pada kunjungan tinjauan, penyedia layanan kesehatan harus menilai apakah flare-up telah teratasi, dan apakah OCS dapat diatasi
berhenti. Mereka harus menilai tingkat pengendalian gejala dan faktor risiko pasien; menyelidiki penyebab potensial dari
eksaserbasi; dan meninjau rencana tindakan asma tertulis (atau sediakan jika pasien belum memilikinya).
Perawatan dengan pengontrol pemeliharaan umumnya dapat diturunkan ke tingkat pra-eksaserbasi 2–4 minggu setelah
eksaserbasi, kecuali eksaserbasi yang didahului oleh gejala yang menunjukkan asma kronis yang tidak terkontrol dengan baik. Di
situasi ini, disediakan inhaler teknik dan kepatuhan telah diperiksa, langkah dalam pengobatan (Box 3-5, p 0,54) adalah
ditunjukkan.
Halaman 122
121
PENGELOLAAN EKACERBASI ASMA DI DEPARTEMEN DARURAT
Eksaserbasi asma yang parah adalah keadaan darurat medis yang mengancam jiwa, yang paling aman ditangani dalam keadaan
akut
pengaturan perawatan misalnya bagian gawat darurat (Kotak 4-4). Manajemen asma di unit perawatan intensif berada di luar
batas
cakupan laporan ini dan pembaca dirujuk pada tinjauan komprehensif. 551
Penilaian
Sejarah
Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik harus dilakukan bersamaan dengan dimulainya terapi segera. Termasuk:
• Waktu onset dan penyebab (jika diketahui) eksaserbasi saat ini
• Tingkat keparahan gejala asma, termasuk olahraga yang membatasi atau gangguan tidur
• Gejala anafilaksis
• Faktor risiko kematian terkait asma (Kotak 4-1, hal .113 )
• Semua obat pereda dan pengontrol terkini, termasuk dosis dan alat yang diresepkan, pola kepatuhan, apa saja
perubahan dosis baru-baru ini, dan respons terhadap terapi saat ini.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik harus menilai:
• Tanda-tanda keparahan eksaserbasi (Kotak 4-4), termasuk tanda-tanda vital (misalnya tingkat kesadaran, suhu, denyut nadi
kecepatan, frekuensi pernapasan, tekanan darah, kemampuan menyelesaikan kalimat, penggunaan otot aksesori)
• Faktor penyulit (misalnya anafilaksis, pneumonia, atelektasis, pneumotoraks, atau pneumomediastinum)
• Tanda kondisi alternatif yang bisa menjelaskan sesak napas akut (misalnya gagal jantung, laring yang diinduksi
obstruksi, benda asing yang dihirup atau emboli paru).
Penilaian obyektif
Penilaian obyektif juga diperlukan karena pemeriksaan fisik saja mungkin tidak menunjukkan tingkat keparahan
eksaserbasi. 552.553 Namun, pasien, dan bukan nilai laboratorium mereka, yang harus menjadi fokus pengobatan.
• Pengukuran fungsi paru : sangat dianjurkan. Jika memungkinkan, dan tanpa terlalu menunda pengobatan,
PEF atau FEV 1 harus dicatat sebelum pengobatan dimulai, meskipun spirometri mungkin tidak dapat dilakukan pada anak-anak
dengan asma akut. Fungsi paru-paru harus dipantau dalam satu jam dan dengan interval sampai respons yang jelas
pengobatan telah terjadi atau dataran tinggi tercapai.
• Saturasi oksigen : harus dipantau secara ketat, sebaiknya dengan oksimetri nadi. Ini sangat berguna di
anak-anak jika mereka tidak dapat melakukan PEF. Pada anak-anak, saturasi oksigen biasanya> 95%, dan saturasi <92%
adalah prediktor kebutuhan rawat inap 554 (Bukti C). Tingkat saturasi <90% pada anak-anak atau orang dewasa menandakan
kebutuhan untuk terapi agresif. Sesuai dengan urgensi klinis, saturasi harus dinilai sebelum oksigen
dimulai, atau 5 menit setelah oksigen dihilangkan atau saat saturasi stabil.
• Pengukuran gas darah arteri tidak secara rutin diperlukan : 555 Pengukuran tersebut harus dipertimbangkan untuk pasien
dengan PEF atau
Diperkirakan FEV 1 <50%, 556 atau bagi mereka yang tidak merespons pengobatan awal atau memburuk. Tambahan
oksigen yang dikendalikan harus dilanjutkan saat gas darah diperoleh. Selama eksaserbasi asma PaCO2 sedang
seringkali di bawah normal (<40 mmHg). Kelelahan dan mengantuk menunjukkan bahwa PCO 2 dapat meningkat dan saluran
napas
intervensi mungkin diperlukan. PaO 2 <60 mmHg (8 kPa) dan normal atau meningkat PaCO 2 (terutama> 45 mmHg, 6
kPa) menunjukkan gagal napas.
• Rontgen dada (CXR) tidak secara rutin direkomendasikan: Pada orang dewasa, CXR harus dipertimbangkan jika terjadi
komplikasi atau
proses kardiopulmoner alternatif dicurigai (terutama pada pasien yang lebih tua), atau untuk pasien yang tidak
menanggapi pengobatan di mana pneumotoraks mungkin sulit untuk didiagnosis secara klinis. 557 Demikian pula pada anak-anak,
CXR rutin tidak dianjurkan kecuali ada tanda fisik yang menunjukkan pneumotoraks, parenkim
penyakit atau benda asing yang terhirup. Fitur yang terkait dengan temuan CXR positif pada anak-anak termasuk demam, tidak
riwayat asma keluarga, dan temuan pemeriksaan paru-paru lokal. 558
Halaman 123
122
Perawatan dalam pengaturan perawatan akut seperti unit gawat darurat
Perawatan berikut biasanya diberikan secara bersamaan untuk mencapai perbaikan yang cepat. 559
Oksigen
Untuk mencapai saturasi oksigen arteri 93-95% (94-98% untuk anak-anak 6-11 tahun), oksigen harus diberikan oleh
kanula hidung atau masker. Pada eksaserbasi parah, terapi oksigen aliran rendah terkontrol menggunakan oksimetri nadi untuk
mempertahankannya
saturasi pada 93-95% dikaitkan dengan hasil fisiologis yang lebih baik daripada oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%)
terapi 542-544 (Bukti B). Namun, terapi oksigen tidak boleh ditahan jika oksimetri nadi tidak tersedia (Bukti
D). Setelah pasien stabil, pertimbangkan untuk menyapih mereka dari oksigen menggunakan oksimetri untuk memandu
kebutuhannya
terapi oksigen.
Beta 2 -agonis kerja pendek yang dihirup
Terapi SABA inhalasi harus sering diberikan untuk pasien dengan asma akut. Biaya paling mahal-
pengiriman yang efektif dan efisien adalah dengan pMDI dengan spacer 539.541 (Bukti A). Bukti kurang kuat di parah dan dekat-
asma yang fatal. Tinjauan sistematis SABA intermiten versus kontinyu pada asma akut, yang sebagian besar digunakan secara
nebulisasi
SABA, memberikan hasil yang bertentangan. Penggunaan nebulizer dapat menyebarkan aerosol dan berpotensi berkontribusi
terhadap penyebarannya
infeksi virus pernapasan. 560
Bukti saat ini tidak mendukung penggunaan rutin beta 2 -agonis intravena pada pasien dengan asma berat
eksaserbasi 561 (Bukti A).
Epinefrin (untuk anafilaksis)
Epinefrin intramuskular (adrenalin) diindikasikan sebagai tambahan terapi standar untuk asma akut yang
anafilaksis dan angioedema. Ini tidak secara rutin diindikasikan untuk eksaserbasi asma lainnya.
Kortikosteroid sistemik
Kortikosteroid sistemik mempercepat resolusi eksaserbasi dan mencegah kekambuhan, dan dalam pengaturan perawatan akut
harus
digunakan di semua kecuali eksaserbasi paling ringan pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11 tahun. 562-564 (Bukti
A). Dimana
mungkin, kortikosteroid sistemik harus diberikan kepada pasien dalam waktu 1 jam setelah presentasi. 563.565 Penggunaan
kortikosteroid sistemik sangat penting di unit gawat darurat jika:
• Pengobatan SABA awal gagal mencapai perbaikan gejala yang bertahan lama
• Eksaserbasi berkembang saat pasien menggunakan OCS
• Pasien memiliki riwayat eksaserbasi sebelumnya yang membutuhkan OCS
Cara persalinan : pemberian oral sama efektifnya dengan intravena. Rute oral lebih disukai karena lebih cepat, lebih sedikit
invasif dan lebih murah. 566.567 Untuk anak-anak, formulasi cair lebih disukai daripada tablet. OCS membutuhkan setidaknya 4
jam
untuk menghasilkan perbaikan klinis. Kortikosteroid intravena dapat diberikan jika pasien terlalu dyspneic
menelan; jika pasien muntah; atau ketika pasien membutuhkan ventilasi atau intubasi non-invasif. Pada pasien habis
dari unit gawat darurat, kortikosteroid intramuskular dapat menjadi alternatif untuk kursus OCS
mencegah kekambuhan, 568 terutama jika ada kekhawatiran tentang kepatuhan terhadap terapi oral. 569 Namun, bukti terkini
tidak menunjukkan manfaat intramuskular dibandingkan kortikosteroid oral. 564
Dosis : dosis harian OCS setara dengan 50 mg prednisolon sebagai dosis pagi tunggal, atau 200 mg hidrokortison dalam
dosis terbagi, biasanya digunakan untuk orang dewasa. Untuk anak-anak, dosis OCS 1–2 mg / kg sampai maksimum 40 mg / hari
disarankan. 570
Durasi : kursus 5- dan 7 hari pada orang dewasa terbukti sama efektifnya dengan kursus 10 dan 14 hari
masing-masing 547.548 (Bukti B), dan kursus 3–5 hari pada anak-anak biasanya dianggap cukup untuk kebanyakan orang. Kecil
jumlah penelitian meneliti deksametason oral 0.6mg / kg, diberikan sekali sehari selama 1-2 hari pada anak-anak dan orang
dewasa; itu
tingkat kekambuhan serupa dengan prednisolon selama 3-5 hari, dengan risiko muntah yang lebih rendah, tetapi ada
kekhawatiran
tentang efek samping metabolik jika deksametason malah dilanjutkan lebih dari 2 hari. 571-573 Jika ada kegagalan
Halaman 124
123
Kotak 4-4. Penatalaksanaan eksaserbasi asma di fasilitas perawatan akut, misalnya gawat darurat
ICS: kortikosteroid inhalasi; ICU: unit perawatan intensif; IV: intravena; O 2 : oksigen; PEF: aliran ekspirasi puncak; FEV 1 : volume ekspirasi paksa dalam
1 detik
Halaman 125
124
resolusi, atau kekambuhan gejala, pertimbangan harus diberikan untuk beralih ke prednisolon. Bukti dari studi di
dimana semua pasien menggunakan ICS pemeliharaan setelah pulang menunjukkan bahwa tidak ada manfaat dalam mengurangi
dosis
OCS, baik dalam jangka pendek 574 atau selama beberapa minggu 575 (Bukti B).
Kortikosteroid inhalasi
Di unit gawat darurat : ICS dosis tinggi diberikan dalam satu jam pertama setelah presentasi mengurangi kebutuhan
rawat inap pada pasien yang tidak menerima kortikosteroid sistemik 565 (Bukti A). Saat diberikan selain sistemik
kortikosteroid, bukti bertentangan 565 (Bukti B). Secara keseluruhan, ICS dapat ditoleransi dengan baik; Namun, biaya merupakan
hal yang signifikan
faktor, dan agen, dosis dan durasi pengobatan dengan ICS dalam pengelolaan asma dalam keadaan darurat
departemen tetap tidak jelas.
Saat pulang : pasien harus diberi resep perawatan rutin yang mengandung ICS sejak terjadinya a
eksaserbasi parah merupakan faktor risiko eksaserbasi di masa depan (Bukti B) (Kotak 2-2, p.35 ), dan yang mengandung ICS.
obat-obatan secara signifikan mengurangi risiko kematian terkait asma atau rawat inap 190 (Bukti A). Perawatan khusus SABA
asma tidak lagi dianjurkan. Untuk hasil jangka pendek seperti kambuh yang membutuhkan perawatan, gejala, dan
kualitas hidup, tinjauan sistematis tidak menemukan perbedaan yang signifikan ketika ICS ditambahkan ke kortikosteroid
sistemik
setelah keluar. 576 Namun, terdapat beberapa bukti bahwa ICS pasca pelepasan sama efektifnya dengan sistemik
kortikosteroid untuk eksaserbasi yang lebih ringan, tetapi batas kepercayaannya lebar. 576 (Bukti B). Biaya mungkin signifikan
faktor untuk pasien dalam penggunaan ICS dosis tinggi, dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menetapkan peran
mereka. 576
Perawatan lainnya
Ipratropium bromida
Untuk orang dewasa dan anak-anak dengan eksaserbasi sedang-berat, pengobatan di IGD dengan SABA baik
dan ipratropium, antikolinergik kerja pendek, dikaitkan dengan lebih sedikit rawat inap dan peningkatan yang lebih besar
PEF dan FEV 1 dibandingkan dengan SABA saja. 577-579 Untuk anak-anak yang dirawat di rumah sakit karena asma akut, tidak
ada manfaat yang terlihat
menambahkan ipratropium ke SABA, termasuk tidak ada pengurangan lama tinggal. 580
Aminofilin dan teofilin
Aminofilin dan teofilin intravena tidak boleh digunakan dalam penanganan eksaserbasi asma, mengingat
profil efikasi dan keamanannya yang buruk, dan efektivitas yang lebih besar serta keamanan relatif SABA. 581 Penggunaan
aminofilin intravena dikaitkan dengan efek samping yang parah dan berpotensi fatal, terutama pada pasien
diobati dengan teofilin lepas-lambat. Pada orang dewasa dengan eksaserbasi asma parah, pengobatan tambahan dengan
aminofilin tidak meningkatkan hasil dibandingkan dengan SABA saja. 581
Magnesium
Magnesium sulfat intravena tidak dianjurkan untuk penggunaan rutin pada eksaserbasi asma; Namun, kapan
diberikan sebagai infus 2 g tunggal selama 20 menit, obat ini mengurangi penerimaan di rumah sakit pada beberapa pasien,
termasuk orang dewasa
dengan FEV 1 <25-30% diprediksi saat presentasi; orang dewasa dan anak-anak yang gagal untuk menanggapi pengobatan awal
dan telah
hipoksemia persisten; dan anak-anak yang FEV 1 gagal mencapai 60% diprediksi setelah 1 jam perawatan 582-584 (Bukti A).
Uji coba terkontrol secara acak yang mengecualikan pasien dengan asma yang lebih parah tidak menunjukkan manfaat dengan
penambahan
magnesium intravena atau nebulisasi dibandingkan dengan plasebo dalam perawatan rutin eksaserbasi asma pada orang dewasa
dan
remaja 585-587 atau anak-anak. 586.588 (Bukti B).
Terapi oksigen helium
Sebuah tinjauan sistematis dari studi yang membandingkan helium-oksigen dengan udara-oksigen menunjukkan tidak ada peran
untuk intervensi ini
dalam perawatan rutin (Bukti B), tetapi dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak menanggapi terapi standar; namun,
ketersediaan, biaya dan masalah teknis harus dipertimbangkan. 589
Halaman 126
125
Ada bukti terbatas untuk mendukung peran LTRA oral atau intravena pada asma akut. Studi kecil memiliki
menunjukkan perbaikan dalam fungsi paru 590.591 tetapi peran klinis dan keamanan agen ini membutuhkan penelitian lebih lanjut.
Kombinasi ICS-LABA
Peran obat-obatan ini di unit gawat darurat atau rumah sakit tidak jelas. Satu penelitian menunjukkan bahwa dosis tinggi
budesonide-formoterol pada pasien di unit gawat darurat, semuanya menerima prednisolon, memiliki kemanjuran yang sama
dan profil keamanan untuk SABA, 592 tetapi diperlukan lebih banyak penelitian. Studi lain meneliti penambahan salmeterol ke
OCS untuk
pasien rawat inap, tetapi tidak cukup kuat untuk mendukung rekomendasi. 593
Antibiotik (tidak disarankan)
Bukti tidak mendukung penggunaan antibiotik secara rutin dalam pengobatan eksaserbasi asma akut kecuali jika ada
bukti kuat adanya infeksi paru (misalnya demam atau sputum purulen atau rontgen pneumonia). 550
Sedatif
Sedasi harus benar-benar dihindari selama eksaserbasi asma karena efek depresan pernafasan
obat anxiolytic dan hipnotik. Hubungan antara penggunaan obat-obatan ini dan kematian akibat asma yang dapat dihindari telah
terjadi
dilaporkan. 594.595
Ventilasi non-invasif (NIV)
Bukti tentang peran NIV pada asma lemah. Tinjauan sistematis mengidentifikasi lima studi yang melibatkan 206
peserta dengan asma berat akut yang diobati dengan NIV atau plasebo. 596 Dua studi tidak menemukan perbedaan dalam
kebutuhan
intubasi endotrakeal tetapi satu studi mengidentifikasi penerimaan yang lebih sedikit pada kelompok NIV. Tidak ada kematian
yang dilaporkan juga
belajar. Mengingat ukuran studi yang kecil, tidak ada rekomendasi yang ditawarkan. Jika NIV dicoba, pasien harus dimonitor
erat (Bukti D). Ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang gelisah, dan pasien tidak boleh dibius untuk itu
menerima NIV (Bukti D).
Meninjau tanggapan
Status klinis dan saturasi oksigen harus sering dinilai ulang, dengan pengobatan lebih lanjut dititrasi sesuai dengan
respons pasien (Kotak 4-4, hlm. 123). Fungsi paru-paru harus diukur setelah satu jam, yaitu setelah tiga jam pertama
pengobatan bronkodilator, dan pasien yang memburuk meskipun pengobatan bronkodilator dan kortikosteroid intensif
harus dievaluasi ulang untuk dipindahkan ke unit perawatan intensif.
Kriteria untuk rawat inap versus keluar dari unit gawat darurat
Dari analisis retrospektif, status klinis (termasuk kemampuan berbaring rata) dan fungsi paru 1 jam setelah dimulainya
pengobatan adalah prediktor yang lebih dapat diandalkan untuk kebutuhan rawat inap daripada status pasien pada saat
kedatangan. 597.598
Kriteria spirometri yang diusulkan untuk pertimbangan pemulangan dari unit gawat darurat meliputi: 599
• Jika prapengobatan FEV 1 atau PEF <25% diprediksi atau terbaik pribadi, atau pascapengobatan FEV 1 atau PEF <40%
diramalkan atau pribadi terbaik, rawat inap dianjurkan.
• Jika fungsi paru pasca perawatan diperkirakan 40-60%, keluarnya cairan mungkin dilakukan setelah mempertimbangkan risiko
pasien
faktor (Kotak 4-1, p. 113) dan ketersediaan perawatan lanjutan.
• Jika fungsi paru pasca perawatan> 60% diprediksi atau paling baik secara pribadi, pasien dianjurkan untuk pulang setelah
mempertimbangkan
faktor risiko dan ketersediaan perawatan lanjutan.
Faktor lain yang terkait dengan kemungkinan peningkatan kebutuhan untuk masuk termasuk: 600-602
• Jenis kelamin perempuan, usia lebih tua dan ras non-kulit putih
• Penggunaan lebih dari delapan puff beta 2 -agonis dalam 24 jam sebelumnya
• Tingkat keparahan eksaserbasi (misalnya perlu resusitasi atau intervensi medis cepat saat kedatangan, frekuensi pernapasan
> 22 napas / menit, saturasi oksigen <95%, PEF akhir <50% diperkirakan)
Halaman 127
126
• Riwayat eksaserbasi berat sebelumnya (misalnya intubasi, masuk asma)
• Kunjungan ke kantor dan gawat darurat sebelumnya yang tidak terjadwal yang membutuhkan penggunaan OCS
Secara keseluruhan, faktor risiko ini harus dipertimbangkan oleh dokter saat membuat keputusan masuk / keluar
pasien dengan asma dikelola dalam pengaturan perawatan akut. Keadaan sosial pasien juga harus dipertimbangkan.
Perencanaan pembuangan
Sebelum keluar dari unit gawat darurat atau rumah sakit ke rumah, pengaturan harus dibuat untuk tindak lanjut
janji temu dalam 2-7 hari, dan strategi untuk meningkatkan manajemen asma termasuk obat-obatan, keterampilan inhaler dan
rencana tindakan asma tertulis, harus ditangani (Kotak 4-5). 268
Tindak lanjut setelah presentasi gawat darurat atau rawat inap untuk asma
Setelah dipulangkan, pasien harus ditinjau oleh penyedia layanan kesehatan mereka secara teratur selama beberapa minggu
berikutnya sampai
pengendalian gejala yang baik tercapai dan fungsi paru-paru terbaik dicapai atau dilampaui. Insentif seperti gratis
transportasi dan pengingat telepon meningkatkan tindak lanjut perawatan primer tetapi tidak menunjukkan efek pada hasil jangka
panjang. 268
Pasien yang dipulangkan setelah presentasi departemen gawat darurat atau rawat inap karena asma harus dilakukan secara khusus
ditargetkan untuk program pendidikan asma, jika tersedia. Pasien yang dirawat di rumah sakit mungkin secara khusus
menerima informasi dan nasihat tentang penyakit mereka. Penyedia layanan kesehatan harus mengambil kesempatan untuk
meninjau:
• Pemahaman pasien tentang penyebab eksaserbasi asma mereka
• Faktor risiko eksaserbasi yang dapat dimodifikasi (termasuk, jika relevan, merokok) (Kotak 3-8, hlm .67 )
• Pemahaman pasien tentang tujuan dan penggunaan obat yang benar
• Tindakan yang perlu dilakukan pasien untuk menanggapi gejala yang memburuk atau aliran puncak.
Setelah presentasi gawat darurat, program intervensi komprehensif yang mencakup pengontrol optimal
manajemen, teknik inhaler, dan elemen pendidikan manajemen diri (pemantauan diri, rencana tindakan tertulis, dan
tinjauan berkala 142 ) adalah hemat biaya dan telah menunjukkan peningkatan signifikan pada hasil asma 268 (Bukti B).
Rujukan untuk nasihat ahli harus dipertimbangkan untuk pasien yang pernah dirawat di rumah sakit karena asma, atau yang
berulang kali
hadir ke pengaturan perawatan akut meskipun memiliki penyedia perawatan primer. Tidak ada studi terbaru yang tersedia, tapi
sebelumnya
studi menunjukkan bahwa tindak lanjut oleh spesialis dikaitkan dengan lebih sedikit kunjungan gawat darurat berikutnya atau
rawat inap dan kontrol asma yang lebih baik. 268
Halaman 128
127
Kotak 4-5. Manajemen kepulangan setelah perawatan rumah sakit atau gawat darurat untuk asma
Pengobatan
Kortikosteroid inhalasi (ICS)
Mulai ICS sebelum dibuang, jika tidak ditentukan sebelumnya (Kotak 3-4, AD, hal.50 - hal.53). Pasien saat ini diresepkan
Pengobatan yang mengandung ICS umumnya harus ditingkatkan pengobatannya selama 2–4 minggu (Kotak 4-2, p.117 ) dan
harus diingatkan tentang pentingnya kepatuhan dengan penggunaan sehari-hari.
Kortikosteroid oral (OCS)
Untuk mengurangi risiko kambuh, resepkan setidaknya OCS selama 5-7 hari untuk orang dewasa (prednisolon atau setara 40-50
mg / hari) 576 dan 3–5 hari untuk anak-anak (1-2 mg / kg / hari sampai maksimal 40 mg / hari) 603 (Bukti A). Tinjau kemajuan
sebelum menghentikan OCS. Jika OCS deksametason, pengobatan hanya total 1-2 hari, 571 tetapi jika terjadi kegagalan
resolusi, atau kekambuhan gejala, pertimbangan harus diberikan untuk beralih ke prednisolon. Untuk pasien
dianggap berisiko kepatuhan yang buruk, kortikosteroid intramuskular dapat dianggap 564 (Bukti B).
Obat pereda
Pindahkan pasien kembali ke penggunaan obat pereda jika diperlukan daripada biasa , berdasarkan gejala dan
peningkatan obyektif. Jika ipratropium bromide digunakan di unit gawat darurat atau rumah sakit, mungkin cepat
dihentikan, karena tidak mungkin memberikan manfaat yang berkelanjutan.
Faktor risiko yang turut menyebabkan eksaserbasi
Identifikasi faktor-faktor yang mungkin berkontribusi pada eksaserbasi dan terapkan strategi untuk mengurangi risiko yang dapat
dimodifikasi
faktor (Kotak 3-8, hlm .67) . Eksaserbasi yang cukup parah sehingga memerlukan rawat inap mungkin terjadi setelah iritan atau
alergen
paparan, pengobatan jangka panjang yang tidak memadai, masalah dengan kepatuhan, dan / atau kurangnya rencana tindakan
asma tertulis, sebagai
serta faktor yang tidak dapat dihindari seperti infeksi virus pernapasan.
Keterampilan manajemen diri dan rencana tindakan asma tertulis
• Kaji ulang teknik inhaler (Kotak 3-12, hlm. 80) .
• Tinjau teknik dengan PEF meter jika digunakan.
• Berikan rencana tindakan asma tertulis (Kotak 4-2, hlm. 117) atau kaji ulang rencana pasien yang ada, baik saat pulang atau saat
secepat mungkin setelahnya. Pasien keluar dari unit gawat darurat dengan rencana tindakan dan PEF
meteran memiliki hasil yang lebih baik daripada pasien yang dipulangkan tanpa sumber daya ini. 604
• Evaluasi respons pasien terhadap eksaserbasi. Jika tidak memadai, tinjau rencana tindakan dan berikan tertulis
panduan untuk membantu jika asma memburuk lagi. 604.605
• Tinjau kembali penggunaan pengobatan pengontrol pasien sebelum dan selama eksaserbasi. Apakah itu meningkat dengan cepat
dan
seberapa banyak? Apakah OCS ditambahkan dan jika tidak, mengapa tidak? Pertimbangkan untuk menyediakan OCS jangka
pendek yang harus Anda siapkan
eksaserbasi berikutnya.
Janji temu lanjutan
Janji temu lanjutan dalam 2-7 hari setelah pulang harus dibuat dengan penyedia layanan kesehatan biasa pasien, untuk
memastikan bahwa pengobatan dilanjutkan, gejala asma terkontrol dengan baik, dan fungsi paru-paru pasien
mencapai pribadi terbaik mereka (jika diketahui).
ICS: kortikosteroid inhalasi; OCS: kortikosteroid oral; PEF: aliran ekspirasi puncak
Halaman 129
Halaman 130
Bab 5.
Diagnosis dan inisial
pengobatan orang dewasa dengan
fitur asma, COPD
atau keduanya
('asma-COPD overlap')
Halaman 131
130
5. Diagnosis dan pengobatan awal asma, COPD dan asma-COPD tumpang tindih
POIN PENTING
Asma dan COPD adalah kondisi yang heterogen dan tumpang tindih
• 'Asma' dan 'COPD' adalah label payung untuk kondisi heterogen yang ditandai dengan jalan napas dan / atau paru kronis
penyakit. Asma dan PPOK masing-masing mencakup beberapa fenotipe klinis yang berbeda, dan cenderung memiliki beberapa
mekanisme dasar yang berbeda, beberapa di antaranya mungkin umum terjadi pada asma dan PPOK.
• Gejala asma dan COPD mungkin serupa, dan kriteria diagnostiknya tumpang tindih.
Mengapa label 'asma' dan 'COPD' masih penting?
• Ada perbedaan yang sangat penting dalam rekomendasi pengobatan berbasis bukti untuk asma dan COPD,
dengan pengobatan dengan bronkodilator kerja panjang saja (yaitu tanpa kortikosteroid inhalasi (ICS)) direkomendasikan sebagai
pengobatan awal pada PPOK tetapi dikontraindikasikan pada asma karena risiko eksaserbasi parah dan kematian.
• Risiko ini juga terlihat pada pasien yang memiliki diagnosis asma dan PPOK, sehingga penting untuk dilakukan
mengidentifikasi pasien dewasa yang, demi keamanan, tidak boleh diobati dengan bronkodilator kerja lama saja.
• Pada PPOK, ICS dosis tinggi tidak boleh digunakan karena risiko pneumonia.
Banyak pasien memiliki gejala asma dan PPOK
• Membedakan asma dari COPD bisa jadi sulit, terutama pada perokok dan orang dewasa yang lebih tua, dan mungkin pada
beberapa pasien
memiliki ciri-ciri asma dan PPOK.
• Istilah 'asma-COPD overlap' (ACO) atau 'asma + COPD' adalah penjelasan sederhana untuk pasien yang memiliki gambaran
dari asma dan COPD.
• Istilah-istilah ini tidak mengacu pada satu entitas penyakit. Mereka termasuk pasien dengan beberapa fenotipe klinis
kemungkinan disebabkan oleh berbagai mekanisme mendasar yang berbeda.
• Diperlukan lebih banyak penelitian untuk lebih menentukan fenotipe dan mekanisme ini, tetapi sementara itu, keamanannya
pengobatan farmakologis merupakan prioritas utama.
Diagnosa
• Diagnosis pada pasien dengan gejala pernafasan kronis melibatkan pendekatan bertahap, pertama mengenali bahwa
pasien cenderung memiliki penyakit saluran napas kronis, kemudian kategorisasi sindromik sebagai karakteristik asma,
karakteristik COPD, dengan gambaran keduanya atau memiliki kondisi lain seperti bronkiektasis.
• Spirometri penting untuk memastikan pembatasan aliran udara yang persisten, tetapi obstruksi aliran udara variabel dapat
dideteksi
dengan pengukuran aliran puncak serial dan / atau pengukuran sebelum dan sesudah bronkodilator.
Perawatan awal untuk keamanan dan kemanjuran klinis
• Untuk asma : kortikosteroid inhalasi (ICS) penting baik sendiri atau dalam kombinasi dengan obat yang bekerja lama
bronkodilator (LABA), untuk mengurangi risiko eksaserbasi parah dan kematian. Jangan obati dengan LABA dan / atau LAMA
sendiri tanpa ICS.
• Untuk pasien dengan gejala asma dan COPD , obati asma. Terapi yang mengandung ICS penting untuk dilakukan
mengurangi risiko eksaserbasi parah dan kematian. Jangan berikan LABA dan / atau LAMA saja tanpa ICS.
• Untuk COPD : Rawat sesuai dengan rekomendasi GOLD 2020 saat ini, yaitu pengobatan awal dengan LAMA dan / atau
LABA,
dengan SABA sesuai kebutuhan; tambahkan ICS untuk pasien rawat inap, ≥2 eksaserbasi / tahun yang membutuhkan OCS, atau
darah
eosinofil ≥300 / µl.
• Semua pasien harus diberikan pendidikan terstruktur terutama yang berfokus pada teknik dan kepatuhan inhaler
serta dinilai, dan menerima pengobatan yang sesuai untuk, masalah klinis lainnya, termasuk nasihat tentang
berhenti merokok, imunisasi, aktivitas fisik, dan manajemen komorbiditas.
• Dirujuk ke spesialis untuk pemeriksaan penunjang tambahan, karena pasien dengan asma + PPOK seringkali memburuk
hasil dibandingkan dengan asma atau COPD saja.
Halaman 132
131
TUJUAN
Tujuan dari bagian laporan GINA ini adalah:
o Untuk membantu dokter perawatan primer untuk mengidentifikasi asma tipikal dan COPD tipikal dan untuk mengenali kapan
pasien mengidapnya
fitur keduanya. Ini sangat relevan pada pasien yang lebih tua (40 tahun atau lebih)
o Untuk memberikan nasihat tentang pengobatan awal yang aman dan efektif
o Untuk memberikan panduan tentang indikasi rujukan untuk penilaian spesialis.
LATAR BELAKANG UNTUK MENDIAGNOSA ASMA DAN / ATAU COPD PADA PASIEN DEWASA
Mengapa label 'asma' dan 'COPD' masih penting?
Asma dan COPD adalah kondisi heterogen yang ditandai dengan obstruksi jalan napas. Masing-masing label 'payung' ini
mencakup beberapa pola gambaran klinis (fenotipe) berbeda yang mungkin tumpang tindih. Masing-masing mungkin juga
termasuk berbeda
pola inflamasi dan mekanisme dasar yang berbeda, beberapa di antaranya mungkin umum terjadi pada asma dan
COPD. 606
Fenotipe asma dan PPOK yang paling mudah dikenali seperti asma alergi pada anak / dewasa muda dan
emfisema pada perokok lanjut usia dapat dibedakan dengan jelas. Studi regulasi farmakoterapi pada asma dan COPD
sebagian besar terbatas pada pasien dengan asma atau PPOK yang sangat jelas. Namun, di komunitas, fitur
asma dan COPD mungkin tumpang tindih, terutama pada orang dewasa yang lebih tua.
Ada perbedaan yang sangat penting dalam rekomendasi pengobatan untuk asma dan COPD . Khususnya,
pengobatan dengan bronkodilator kerja panjang saja (yaitu tanpa ICS) direkomendasikan untuk pengobatan awal pada
PPOK 47 tetapi
kontraindikasi pada asma karena risiko eksaserbasi parah dan kematian. 116.198.607.608 Beberapa penelitian juga
menunjukkan bahwa pasien dengan diagnosis asma dan PPOK memiliki peningkatan risiko rawat inap atau kematian jika
memang demikian
diobati dengan LABA dibandingkan dengan ICS-LABA. 609-611
Tantangan dalam diagnosis klinis asma dan COPD
Meskipun asma ditandai dengan keterbatasan aliran udara ekspirasi variabel, setidaknya pada awalnya (Kotak 1-2 , hal 23), dan
PPOK
ditandai dengan keterbatasan aliran udara yang persisten, 47 definisi asma dan PPOK tidak eksklusif (Kotak 5-1,
hal .132) . Artinya, gambaran klinis juga penting dalam menegakkan diagnosis.
Pada anak-anak dan dewasa muda dengan gejala pernapasan kronis atau berulang, diagnosis bandingnya berbeda
bahwa pada orang dewasa yang lebih tua. Sekali penyakit menular dan kondisi nonpulmonal (misalnya penyakit jantung bawaan,
dapat diinduksi
obstruksi laring) telah disingkirkan, penyakit saluran napas kronis yang paling mungkin terjadi pada anak-anak dan dewasa muda
adalah
asma.
Namun, pada orang dewasa dengan riwayat asma yang sudah berlangsung lama, 612.613 pembatasan aliran udara yang persisten
dapat ditemukan 614-618
Membedakan ini dari pasien PPOK merupakan masalah, terutama jika mereka perokok atau memiliki faktor risiko lain
COPD. 619-622 Di sisi lain, pasien dengan PPOK mungkin menunjukkan bukti obstruksi aliran udara reversibel ketika
bronkodilator kerja diberikan, suatu gambaran yang lebih erat kaitannya dengan asma. Dalam rekam medis, pasien seperti itu
sering kali diberikan kedua diagnosis tersebut. 49.623
Sesuai dengan penggunaan umum istilah "tumpang tindih" dalam konteks lain, misalnya untuk hubungan antara COPD dengan
tidur
gangguan, dan sindrom penyakit pembuluh darah kolagen yang tumpang tindih, istilah deskriptif 'asma-COPD overlap' sering
bekas. Penjelasan umum lainnya adalah 'asma + COPD'. Namun, sampai saat ini belum ada kesepakatan yang lebih spesifik
istilah atau fitur yang menentukan untuk pasien dengan kombinasi diagnosis ini.
'Asma-COPD overlap' adalah gambaran pasien yang sering terlihat dalam praktek klinis, yang terdiri dari kelompok heterogen.
Ini tidak berarti entitas penyakit tunggal.
Halaman 133
132
Prevalensi dan morbiditas asma-COPD tumpang tindih
Dalam studi epidemiologi, tingkat prevalensi yang dilaporkan untuk asma-COPD tumpang tindih berkisar antara 9% dan 55%
mereka dengan diagnosis baik, dengan variasi menurut jenis kelamin dan usia; 617.624-626 kisaran luas mencerminkan kriteria yang
berbeda itu
telah digunakan oleh penyelidik yang berbeda. Asma dan PPOK yang didiagnosis dokter secara bersamaan telah dilaporkan di
antara 15 dan 32% pasien dengan satu atau diagnosis lain. 623.627.628
Ada kesepakatan luas bahwa pasien dengan gambaran asma dan PPOK sering mengalami eksaserbasi, 49.615
memiliki kualitas hidup yang buruk, 49.624 penurunan fungsi paru yang lebih cepat, kematian yang lebih tinggi, 615.623 dan
penggunaan layanan kesehatan yang lebih besar
sumber daya 49.629 dibandingkan dengan pasien dengan asma atau COPD saja.
PENILAIAN DAN PENGELOLAAN PASIEN DENGAN GEJALA PERNAPASAN KRONIS
# 1: Sejarah dan penilaian klinis untuk menetapkan hal-hal berikut:
• Sifat dan pola gejala pernapasan (variabel dan / atau persisten)
• Riwayat diagnosis asma; masa kecil dan / atau saat ini
• Riwayat pajanan: merokok dan / atau pajanan lain terhadap faktor risiko COPD
Fitur yang paling membantu dalam mengidentifikasi dan membedakan asma dari PPOK, dan fitur yang seharusnya
mendorong pasien untuk dirawat karena asma untuk mengurangi risiko eksaserbasi parah dan kematian, diperlihatkan dalam
Kotak 5-2.
Perhatian: Pertimbangkan diagnosis alternatif : Penyakit saluran napas lainnya, seperti bronkiektasis dan bronkitis kronis, dan
bentuk lain dari penyakit paru-paru seperti penyakit paru-paru interstisial dapat muncul dengan beberapa ciri di atas. Pendekatan
untuk diagnosis yang diberikan di sini tidak menggantikan kebutuhan untuk penilaian lengkap pasien yang mengalami gangguan
pernapasan
gejala, untuk mengecualikan diagnosis non-pernapasan seperti gagal jantung. 9 Pemeriksaan fisik dapat dilakukan
informasi yang mendukung.
Kotak 5-1. Definisi asma dan COPD saat ini, dan gambaran klinis asma-COPD tumpang tindih
Asma
Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan saluran napas kronis. Ini ditentukan oleh sejarah
intensitas, bersama dengan batasan aliran udara ekspirasi variabel. [GINA 2020]
COPD
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit yang umum, dapat dicegah dan diobati yang ditandai dengan
gejala pernapasan persisten dan keterbatasan aliran udara yang disebabkan oleh jalan napas dan / atau kelainan alveolar biasanya
disebabkan
oleh paparan yang signifikan terhadap partikel atau gas berbahaya dan dipengaruhi oleh faktor host termasuk paru-paru yang
abnormal
pengembangan. [EMAS 2020] 47
Asma-COPD tumpang tindih, juga disebut asma + COPD
'Asma-PPOK tumpang tindih' dan 'asma + PPOK' adalah istilah yang digunakan untuk secara kolektif menggambarkan pasien
yang
keterbatasan aliran udara bersamaan dengan gambaran klinis yang konsisten dengan asma dan PPOK.
Ini bukanlah definisi dari entitas penyakit tunggal, tetapi istilah deskriptif untuk penggunaan klinis yang mencakup beberapa
perbedaan
fenotipe klinis mencerminkan mekanisme dasar yang berbeda.
Halaman 134
133
Kotak 5-2. Pendekatan pengobatan awal pada pasien asma dan / atau PPOK
EMAS: Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif; ICS: kortikosteroid hirup; LABA: long-acting β 2 -agonist; LAMA: antagonis muskarinik kerja
panjang

Halaman 135
134
# 2: Spirometri sangat penting untuk mengkonfirmasi hal-hal berikut:
• Adanya pembatasan aliran udara ekspirasi yang persisten
• Batasan aliran udara ekspirasi variabel
Spirometri sebaiknya dilakukan pada penilaian awal. Dalam kasus yang mendesak secara klinis, ini mungkin ditunda menjadi a
kunjungan berikutnya, tetapi konfirmasi diagnosis mungkin lebih sulit setelah pasien memulai terapi yang mengandung ICS
(lihat Kotak 1-3, hlm.26 ) . Konfirmasi awal (atau pengecualian) dari adanya pembatasan aliran udara ekspirasi persisten dapat
dihindari
uji coba terapi yang tidak perlu, atau penundaan dalam memulai penyelidikan lain. Spirometri dapat mengkonfirmasi aliran udara
yang persisten
pembatasan dan kebalikan (Kotak 5-2, p.133 , Kotak 5-3, p.134).
Pengukuran aliran ekspirasi puncak (peak expiratory flow / PEF), jika dilakukan berulang kali pada meteran yang sama selama 1-
2 minggu,
dapat membantu untuk memastikan pembatasan aliran udara yang dapat dibalik dan diagnosis asma dengan menunjukkan
variabilitas yang berlebihan (Kotak
1-2, hlm .23 ). Namun, PEF tidak dapat diandalkan seperti spirometri, dan PEF yang normal tidak menyingkirkan asma atau
PPOK.
Kotak 5-3. Pengukuran spirometri pada asma dan COPD
Variabel spirometri
Asma
COPD
Asma + COPD
FEV 1 / FVC normal
sebelum atau sesudah BD
Kompatibel dengan asma
Tidak kompatibel dengan COPD
Tidak cocok
Mengurangi FEV 1 / FVC pasca-BD
(<batas bawah normal, atau
<0,7 (EMAS))
Menunjukkan batasan aliran udara
tetapi mungkin membaik
secara spontan atau terus menerus
pengobatan
Diperlukan untuk diagnosis
COPD
Diperlukan untuk diagnosis
asma + COPD
FEV Pasca-BD 1 ≥80%
diprediksi
Kompatibel dengan diagnosis
asma (asma baik
kontrol atau interval antara
gejala)
Kompatibel dengan bahan ringan
pembatasan aliran udara persisten jika
pasca-BD FEV 1 / FVC berkurang
Kompatibel dengan bahan ringan
pembatasan aliran udara yang persisten
jika post-BD FEV 1 / FVC adalah
dikurangi
FEV Pasca-BD 1 <80%
diprediksi
Kompatibel dengan diagnosis
asma. Faktor risiko untuk
eksaserbasi asma
Indikator tingkat keparahan
pembatasan aliran udara dan risiko
peristiwa masa depan (misalnya kematian
dan eksaserbasi COPD)
Sedangkan untuk COPD dan asma
Peningkatan FEV 1 pasca-BD
> 12% dan 200 mL dari
baseline (aliran udara yang dapat dibalik
keterbatasan).
Biasanya pada suatu waktu tentunya
asma, tapi mungkin tidak
hadir saat terkontrol dengan baik
atau pada terapi pengontrol
Umum dan lebih mungkin
ketika FEV 1 rendah
Umum dan lebih mungkin
ketika FEV 1 rendah
Peningkatan FEV 1 pasca-BD
> 12% dan 400 mL dari
baseline (ditandai
reversibilitas)
Kemungkinan asma tinggi
Tidak biasa di COPD
Cocok dengan
asma + COPD
BD: bronkodilator; FEV 1 : volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; FVC: kapasitas vital paksa; EMAS: Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif.
Halaman 136
135
# 3: Memilih pengobatan awal (Lihat Kotak 5-2, hal.133)
Untuk asma
Mulailah pengobatan seperti yang dijelaskan dalam Bab 3 (Kotak 3-4, AD, hlm .50 - p.53). Farmakoterapi didasarkan pada ICS
untuk
mengurangi risiko eksaserbasi parah dan kematian dan untuk meningkatkan pengendalian gejala, dengan perawatan tambahan
sesuai kebutuhan,
misalnya add-on LABA dan / atau LAMA. Sesuai kebutuhan ICS-formoterol dosis rendah dapat digunakan sebagai pereda,
dengan sendirinya dalam jumlah yang ringan
asma atau selain perawatan ICS-formoterol pada pasien dengan asma sedang-berat yang diresepkan perawatan
dan terapi pereda (lihat Kotak 3-5A, hal .54) . Terapi inhalasi harus dioptimalkan untuk meminimalkan kebutuhan oral
kortikosteroid (OCS).
Untuk COPD
Memulai pengobatan seperti dalam laporan strategi EMAS saat ini. 47 Farmakoterapi dimulai dengan pengobatan simtomatik
dengan bronkodilator kerja lama (LABA dan / atau LAMA). ICS dapat ditambahkan sesuai EMAS untuk pasien dengan
rawat inap, ≥2 eksaserbasi / tahun membutuhkan OCS, atau eosinofil darah ≥300 / µL, tetapi tidak digunakan sendiri sebagai
monoterapi tanpa LABA dan / atau LAMA. Terapi inhalasi harus dioptimalkan untuk mengurangi kebutuhan OCS. Pada pasien
dengan gambaran COPD, ICS dosis tinggi harus dihindari karena beresiko pneumonia. 630.631
Untuk pasien dengan gejala asma dan COPD
Mulailah pengobatan untuk asma (Kotak 3-4, AD, hal. 50 - hal.53) sampai pemeriksaan lebih lanjut telah dilakukan.
ICS memainkan peran penting dalam mencegah morbiditas dan bahkan kematian pada pasien dengan gejala asma yang tidak
terkontrol, untuk siapa
bahkan gejala yang tampak 'ringan' (dibandingkan dengan COPD sedang atau berat) mungkin menunjukkan risiko yang
signifikan dari a
serangan yang mengancam jiwa. 632 Untuk pasien dengan asma + COPD, ICS harus digunakan pada awalnya dalam dosis rendah
atau sedang (lihat
Kotak 3-6, hlm .56) , tergantung pada tingkat gejala dan risiko efek samping, termasuk pneumonia.
Pasien dengan gambaran atau diagnosis asma dan PPOK biasanya juga memerlukan pengobatan tambahan dengan LABA
dan / atau LAMA untuk memberikan pengendalian gejala yang memadai.
Pasien dengan gejala asma tidak boleh diobati dengan LABA dan / atau LAMA saja, tanpa ICS . Besar
studi kasus kontrol pada pasien komunitas dengan COPD yang baru didiagnosis menemukan bahwa mereka yang juga memiliki
diagnosis
asma memiliki risiko PPOK rawat inap dan kematian yang lebih rendah jika diobati dengan kombinasi ICS-LABA dibandingkan
dengan LABA
sendirian. 609 Dalam studi kohort populasi longitudinal retrospektif besar lainnya dari pasien berusia ≥66 tahun, mereka dicatat
sebagai penderita asma dengan PPOK memiliki morbiditas yang lebih rendah dan rawat inap jika menerima perawatan
ICS; manfaat serupa
terlihat pada mereka dengan PPOK ditambah asma bersamaan. 611
Semua pasien dengan keterbatasan aliran udara kronis
Berikan saran, seperti dijelaskan dalam laporan GINA dan GOLD, tentang:
• Pengobatan faktor risiko yang dapat dimodifikasi termasuk nasihat tentang berhenti merokok
• Pengobatan komorbiditas
• Strategi non-farmakologis termasuk aktivitas fisik, dan, untuk COPD atau asma-COPD tumpang tindih, paru
rehabilitasi dan vaksinasi
• Strategi manajemen diri yang tepat
• Tindak lanjut yang teratur
Pada sebagian besar pasien, manajemen awal asma dan PPOK dapat dilakukan dengan memuaskan di perawatan primer
tingkat. Namun, laporan strategi GINA dan GOLD merekomendasikan rujukan untuk prosedur diagnostik lebih lanjut di
poin-poin yang relevan dalam manajemen pasien (lihat di bawah). Ini mungkin sangat penting untuk pasien dengan fitur
keduanya
asma dan COPD, mengingat hal ini terkait dengan hasil yang lebih buruk dan pemanfaatan layanan kesehatan yang lebih besar.
Halaman 137
136
# 4: Rujukan untuk penyelidikan khusus (jika perlu)
Rujukan untuk nasihat ahli dan evaluasi diagnostik lebih lanjut disarankan dalam konteks berikut:
• Pasien dengan gejala persisten dan / atau eksaserbasi meskipun sudah diobati.
• Ketidakpastian diagnostik, terutama jika diagnosis alternatif (misalnya bronkiektasis, jaringan parut pasca tuberkulosis,
bronkiolitis, fibrosis paru, hipertensi paru, penyakit kardiovaskular, dan penyebab pernapasan lainnya
gejala) perlu diselidiki.
• Pasien dengan dugaan asma atau PPOK dengan gejala atau tanda atipikal atau tambahan (misalnya hemoptisis,
penurunan berat badan yang signifikan, keringat malam, demam, tanda-tanda bronkiektasis atau penyakit paru struktural lainnya)
menyarankan
diagnosis paru tambahan. Ini harus mendorong rujukan awal, tanpa menunggu uji coba pengobatan
asma atau COPD.
• Jika dicurigai adanya penyakit saluran napas kronis tetapi gambaran sindromik asma dan PPOK sedikit.
• Pasien dengan penyakit penyerta yang dapat mengganggu penilaian dan pengelolaan penyakit saluran napas mereka.
• Rujukan mungkin juga sesuai untuk masalah yang timbul selama penanganan asma, COPD atau asma yang sedang
berlangsung-
COPD tumpang tindih, seperti diuraikan dalam laporan strategi GINA dan GOLD.
Kotak 5-4 ( hal.136) merangkum investigasi khusus yang terkadang digunakan untuk membedakan asma dan COPD.
Kotak 5-4. Investigasi khusus terkadang digunakan untuk membedakan asma dan COPD
Asma
COPD
Tes fungsi paru-paru
DLCO
Normal (atau sedikit lebih tinggi).
Sering dikurangi.
Gas darah arteri
Normal di antara eksaserbasi
Mungkin abnormal antara
eksaserbasi dalam bentuk PPOK yang lebih parah
Hyperresponsiveness jalan nafas
(AHR)
Tidak berguna sendiri dalam membedakan asma dari PPOK, tetapi kadarnya lebih tinggi
AHR mendukung asma
Pencitraan
CT Scan resolusi tinggi
Biasanya normal tapi udara terperangkap dan
peningkatan ketebalan dinding bronkial
dapat diamati.
Area atenuasi rendah yang menunjukkan adanya perangkap udara
atau perubahan emfisematosa dapat dihitung;
penebalan dinding bronkial dan gambaran paru
hipertensi mungkin terlihat.
Biomarker inflamasi
Tes positif untuk atopi
(IgE spesifik dan / atau tusukan kulit
tes untuk aeroallergens)
Meningkatkan kemungkinan alergi
asma; tidak penting untuk diagnosis
asma
Sesuai dengan prevalensi latar belakang; tidak menutup kemungkinan
keluar COPD
FeNO
Tingkat tinggi (> 50 ppb) di non-
perokok cukup diasosiasikan
dengan jalan napas eosinofilik
peradangan
Biasanya normal.
Rendah pada perokok aktif.
Eosinofilia darah
Mendukung diagnosis eosinofilik
radang saluran napas
Mungkin ada pada COPD termasuk selama
eksaserbasi
Sel radang dahak
analisis
Peran dalam diagnosis banding tidak ditetapkan dalam populasi besar
DLCO: kapasitas menyebar paru-paru untuk karbon monoksida; FeNO: konsentrasi pecahan oksida nitrat yang dihembuskan; IgE: imunoglobulin E
Halaman 138
137
PENEMUAN MASA DEPAN
Ada kebutuhan mendesak untuk penelitian lebih lanjut tentang topik ini, untuk memandu pengenalan yang lebih baik dan aman
dan efektif
pengobatan. Pasien yang tidak memiliki gambaran 'klasik' dari asma atau COPD, atau yang memiliki ciri keduanya,
mengalaminya
umumnya telah dikeluarkan dari uji coba terkontrol secara acak dari sebagian besar intervensi terapeutik untuk penyakit saluran
napas, dan
dari banyak studi mekanistik.
Penelitian selanjutnya harus mencakup studi tentang karakteristik klinis dan fisiologis, penanda biologis, hasil dan yang
mendasari
mekanisme, di antara populasi luas pasien dengan gejala pernapasan atau dengan pembatasan aliran udara kronis. Dalam
Sementara itu, bab ini memberikan nasihat sementara tentang diagnosis dan pengobatan awal, untuk perspektif
dokter, terutama di perawatan primer dan spesialisasi nonpulmoner. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menginformasikan
definisi berbasis bukti dan klasifikasi yang lebih rinci dari pasien yang menunjukkan gambaran asma yang tumpang tindih
dan COPD, dan untuk mendorong pengembangan intervensi khusus untuk penggunaan klinis.
Halaman 139
Halaman 140
BAGIAN 2. ANAK-ANAK 5 TAHUN DAN
LEBIH MUDA
Bab 6.
Diagnosis dan
manajemen asma
Pada anak-anak
5 tahun dan lebih muda
Halaman 141
140
6. Diagnosis dan manajemen asma pada anak 5 tahun ke bawah
BAGIAN A. DIAGNOSA
POIN PENTING
• Mengi berulang terjadi pada sebagian besar anak-anak berusia 5 tahun ke bawah, biasanya dengan virus bagian atas
infeksi saluran pernafasan. Sulit untuk memutuskan kapan ini adalah presentasi awal asma.
• Klasifikasi fenotipe mengi sebelumnya (mengi episodik dan mengi pemicu ganda; atau sementara
mengi, mengi terus-menerus, dan mengi yang muncul terlambat) tampaknya tidak mengidentifikasi fenotipe yang stabil, dan
gejala klinisnya.
kegunaannya tidak pasti. Namun, penelitian yang muncul menunjukkan bahwa fenotipe yang secara klinis lebih relevan
dijelaskan dan terapi diarahkan fenotipe mungkin.
• Diagnosis asma pada anak kecil dengan riwayat mengi lebih mungkin terjadi jika mereka memiliki:
o Mengi atau batuk yang terjadi dengan olah raga, tertawa atau menangis, atau tanpa adanya yang jelas
infeksi pernafasan
o Riwayat penyakit alergi lain (eksim atau rinitis alergi), sensitisasi alergen atau asma derajat pertama
keluarga
o Perbaikan klinis selama 2-3 bulan pengobatan pengontrol, dan memburuk setelah penghentian.
ASMA DAN BULU PADA ANAK MUDA
Asma adalah penyakit kronis yang paling umum pada masa kanak-kanak dan penyebab utama morbiditas masa kanak-kanak
akibat kronis
penyakit yang diukur dengan ketidakhadiran sekolah, kunjungan gawat darurat dan rawat inap. 633 Asma sering dimulai
anak usia dini; pada hampir setengah dari penderita asma, gejala mulai muncul selama masa kanak-kanak. 634 Mulai asma
lebih awal pada pria daripada wanita. 635-637
Belum ada intervensi yang terbukti dapat mencegah perkembangan asma atau mengubah perjalanan alami jangka
panjangnya. Atopy
terjadi pada sebagian besar anak dengan asma yang berusia di atas 3 tahun, dan sensitisasi spesifik alergen (dan
terutama beberapa kepekaan awal kehidupan) adalah salah satu faktor risiko terpenting untuk perkembangan asma. 638
Mengi yang disebabkan virus
Mengi berulang terjadi pada sebagian besar anak-anak berusia 5 tahun atau lebih muda. Biasanya dikaitkan dengan upper
Infeksi saluran pernafasan (ISPA), yang terjadi pada kelompok umur ini sekitar 6–8 kali per tahun. 639 Beberapa infeksi virus
(virus pernafasan syncytial dan rhinovirus) berhubungan dengan mengi berulang sepanjang masa anak-anak. Mengi dalam ini
kelompok usia adalah kondisi yang sangat heterogen, dan tidak semua mengi menunjukkan asma. Sebagian besar mengi
episode pada anak kecil diinduksi oleh virus apakah anak tersebut menderita asma atau tidak. Karena itu, putuskan saat mengi
Infeksi saluran pernafasan benar-benar merupakan kejadian yang terisolasi atau merupakan presentasi klinis berulang dari asma
masa kanak-kanak
mungkin sulit. 637.640
Fenotipe mengi
Di masa lalu, dua klasifikasi utama mengi (disebut 'fenotipe mengi') telah diusulkan:
• Klasifikasi berdasarkan gejala : 641 ini didasarkan pada apakah anak tersebut hanya mengalami mengi episodik (mengi selama
periode waktu yang berbeda, sering kali berhubungan dengan URTI, dengan gejala yang tidak ada di antara episode) atau pemicu
ganda
mengi ( mengi episodik dengan gejala yang juga terjadi di antara episode ini, misalnya saat tidur atau bersama
pemicu seperti aktivitas, tertawa, atau menangis).
• Klasifikasi berdasarkan tren waktu : sistem ini awalnya didasarkan pada analisis retrospektif data dari suatu kohort
belajar. 637 Ini termasuk mengi sementara (gejala dimulai dan berakhir sebelum usia 3 tahun); mengi terus-menerus
(gejala dimulai sebelum usia 3 tahun dan berlanjut setelah usia 6 tahun), dan mengi mulai terlambat
(gejala dimulai setelah usia 3 tahun). Pola umum ini telah dikonfirmasi dalam penelitian selanjutnya
menggunakan pendekatan statistik tanpa pengawasan. 642.643
Halaman 142
6. Diagnosis dan Penatalaksanaan asma pada anak 5 tahun ke bawah
141
Namun, alokasi prospektif individu anak untuk fenotipe ini telah menjadi tantangan dalam klinis 'kehidupan nyata'
situasi, dan kegunaan klinis ini, dan lainnya, klasifikasi dan sistem prediksi asma tetap menjadi subjek
investigasi aktif.
DIAGNOSIS KLINIS ASMA
Mungkin sulit untuk membuat diagnosis asma yang meyakinkan pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda, karena episodik
gejala pernapasan seperti mengi dan batuk juga umum terjadi pada anak-anak tanpa asma, terutama pada mereka yang berusia 0–
2 tahun, 644.645 dan tidak mungkin menilai secara rutin batasan aliran udara atau respon bronkodilator pada usia ini
kelompok. Pendekatan berbasis probabilitas, berdasarkan pola gejala selama dan antara pernapasan virus
infeksi, 646 mungkin berguna untuk diskusi dengan orang tua / pengasuh (Kotak 6-1 & 2). Hal ini memungkinkan pengambilan
keputusan individu
tentang apakah akan memberikan uji coba pengobatan pengontrol. Penting untuk membuat keputusan bagi setiap anak secara
individu, untuk dihindari
baik over- atau under-treatment.
Kotak 6-1. Probabilitas diagnosis asma pada anak 5 tahun ke bawah
Gejala sugestif asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
Seperti yang ditunjukkan pada Kotak 6-1 dan 2 / 2A, diagnosis asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah seringkali dapat
didasarkan pada:
• Pola gejala (episode mengi yang berulang, batuk, sesak napas (biasanya dimanifestasikan oleh aktivitas
batasan), dan gejala atau kebangkitan nokturnal)
• Adanya faktor risiko perkembangan asma, seperti riwayat atopi dalam keluarga, sensitisasi alergi, alergi
atau asma, atau riwayat pribadi alergi makanan atau dermatitis atopik
• Respons terapeutik terhadap pengobatan pengontrol.
• Pengecualian dari diagnosis alternatif.
Kotak 6-1 adalah gambar skema yang menunjukkan perkiraan probabilitas diagnosis asma 647.648 pada anak usia 5 tahun atau
lebih muda yang mengalami batuk yang disebabkan virus, mengi atau napas berat, berdasarkan pola gejala. Banyak anak muda
anak-anak yang menderita infeksi virus dan memutuskan kapan seorang anak harus diberi pengobatan pengontrol mungkin
sulit. Itu
frekuensi dan tingkat keparahan episode mengi dan pola temporal gejala (hanya dengan virus flu atau juga masuk
Halaman 143
142
respons terhadap pemicu lain) harus diperhitungkan. Perlakuan pengontrol apa pun harus dipandang sebagai uji coba pengobatan,
dengan tindak lanjut yang dijadwalkan setelah 2-3 bulan untuk meninjau tanggapan. Review juga penting karena pola
gejala cenderung berubah seiring waktu pada sebagian besar anak.
Diagnosis asma pada anak kecil oleh karena itu sebagian besar didasarkan pada pola gejala berulang yang dikombinasikan
dengan a
penilaian klinis yang cermat dari riwayat keluarga dan temuan fisik dengan pertimbangan yang cermat dari diagnosis banding
kemungkinan. Riwayat keluarga yang positif dari gangguan alergi, atau adanya atopi atau sensitisasi alergi
dukungan prediktif tambahan, karena sensitisasi alergi dini meningkatkan kemungkinan anak mengi akan berkembang
asma persisten. 638
Kotak 6-2. Fitur yang menunjukkan diagnosis asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
Fitur
Karakteristik yang menunjukkan asma
Batuk
Batuk tidak produktif berulang atau terus-menerus yang mungkin memburuk pada malam hari atau
disertai dengan kesulitan mengi dan bernapas
Batuk yang terjadi karena olahraga, tertawa, menangis atau terpapar tembakau
merokok, terutama jika tidak ada infeksi saluran pernapasan
Desah
Mengi berulang, termasuk selama tidur atau dengan pemicu seperti aktivitas,
tertawa, menangis atau terpapar asap tembakau atau polusi udara
Napas yang sulit atau berat atau
sesak napas
Terjadi saat berolahraga, tertawa, atau menangis
Mengurangi aktivitas
Tidak berlari, bermain atau tertawa dengan intensitas yang sama seperti anak-anak lain; ban
lebih awal saat jalan-jalan (ingin digendong)
Sejarah masa lalu atau keluarga
Penyakit alergi lainnya (dermatitis atopik atau rinitis alergi, alergi makanan).
Asma pada kerabat tingkat pertama
Percobaan terapeutik dengan inhalasi dosis rendah
kortikosteroid (ICS) (Kotak 6-5, hlm .152 ),
dan SABA sesuai kebutuhan
Perbaikan klinis selama 2-3 bulan pengobatan pengontrol dan memburuk
saat pengobatan dihentikan
SABA: beta 2 -agonis short-acting
Kotak 6-2A. Pertanyaan yang dapat digunakan untuk mendapatkan gambaran yang mengarah pada asma
• Apakah anak Anda mengi? Desah adalah suara bernada tinggi yang berasal dari dada dan bukan tenggorokan.
Penggunaan kuesioner video, 649 atau meminta orang tua untuk merekam episode pada smartphone jika tersedia dapat membantu
pastikan adanya mengi dan bedakan dengan kelainan saluran napas bagian atas.
• Apakah anak Anda terbangun di malam hari karena batuk, mengi, atau 'sulit bernapas', 'napas berat', atau
'sesak?
• Apakah anak Anda harus berhenti berlari, atau bermain tidak terlalu keras, karena batuk, mengi atau 'sulit bernapas',
'napas berat', atau 'sesak napas'?
• Apakah anak Anda batuk, mengi atau mengalami 'kesulitan bernapas', 'napas berat', atau 'sesak napas' saat tertawa,
menangis, bermain dengan binatang, atau saat terkena bau atau asap yang menyengat?
• Apakah anak Anda pernah mengalami eksim, atau pernah didiagnosis alergi makanan?
• Apakah ada anggota keluarga Anda yang menderita asma, alergi serbuk bunga, alergi makanan, eksim, atau penyakit lain yang
disertai pernapasan
masalah?
Halaman 144
143
Desah
Mengi adalah gejala paling umum dan spesifik yang terkait dengan asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah. Desah
terjadi dalam beberapa pola berbeda, tetapi mengi yang muncul berulang kali, selama tidur, atau dengan pemicu seperti aktivitas,
tertawa, atau menangis, konsisten dengan diagnosis asma. Konfirmasi dokter penting, seperti yang mungkin dijelaskan oleh
orang tua
nafas berisik seperti 'mengi'. 650 Beberapa budaya tidak memiliki istilah mengi.
Mengi dapat diartikan berbeda berdasarkan:
• Siapa yang mengamatinya (misalnya orang tua / pengasuh versus penyedia layanan kesehatan)
• Konteks lingkungan (misalnya negara berpenghasilan tinggi versus daerah dengan prevalensi parasit yang tinggi
melibatkan paru-paru)
•
Konteks budaya (misalnya kepentingan relatif dari gejala tertentu dapat berbeda antar budaya, seperti halnya
diagnosis dan pengobatan penyakit saluran pernafasan secara umum).
Batuk
Batuk akibat asma umumnya tidak produktif, berulang dan / atau terus menerus, dan biasanya disertai dengan mengi
episode dan kesulitan bernapas. Rinitis alergi mungkin berhubungan dengan batuk tanpa adanya asma. Seorang nokturnal
batuk (saat anak tertidur) atau batuk yang terjadi saat berolahraga, tertawa atau menangis, tanpa gejala yang jelas.
infeksi saluran pernafasan, mendukung diagnosis asma. Pilek biasa dan penyakit pernapasan lainnya juga
terkait dengan batuk. Batuk yang berkepanjangan pada masa bayi, dan batuk tanpa gejala pilek, berhubungan dengannya di
kemudian hari
asma yang didiagnosis dokter oleh orang tua, terlepas dari mengi bayi. Ciri-ciri batuk pada masa bayi mungkin saja
penanda awal kerentanan asma, terutama di antara anak-anak dengan asma ibu. 651
Sesak napas
Orang tua juga dapat menggunakan istilah seperti 'sulit bernapas', 'napas berat', atau 'sesak napas' . Sesak napas itu
terjadi selama olahraga dan berulang meningkatkan kemungkinan diagnosis asma. Pada bayi dan balita,
menangis dan tertawa sama dengan olahraga pada anak yang lebih besar.
Aktivitas dan perilaku sosial
Aktivitas fisik merupakan pemicu penting gejala asma pada anak kecil. Anak kecil dengan kontrol yang buruk
asma sering kali menjauhkan diri dari permainan atau olahraga berat untuk menghindari gejala, tetapi banyak orang tua tidak
menyadarinya
perubahan gaya hidup anak-anak mereka. Terlibat dalam permainan penting untuk perkembangan sosial dan fisik normal anak.
Untuk alasan ini, peninjauan yang cermat terhadap aktivitas sehari-hari anak, termasuk kesediaan mereka untuk berjalan dan
bermain, menjadi penting bila
menilai diagnosis asma potensial pada anak kecil. Orang tua mungkin melaporkan mudah tersinggung, kelelahan dan perubahan
suasana hati
anak mereka sebagai masalah utama saat asma tidak terkontrol dengan baik.
TES UNTUK MEMBANTU DIAGNOSA
Meski belum ada tes yang secara spesifik dan pasti mendiagnosis asma secara pasti, pada anak-anak 5 tahun ke bawah, berikut ini
adalah tambahan yang berguna.
Uji coba terapeutik
Uji coba pengobatan selama minimal 2-3 bulan dengan beta 2 -agonis (SABA) kerja pendek sesuai kebutuhan dan dosis rendah
reguler
kortikosteroid inhalasi (ICS) dapat memberikan beberapa panduan tentang diagnosis asma (Bukti D). Respon harus
dievaluasi dengan pengendalian gejala (siang dan malam hari), dan frekuensi episode mengi dan eksaserbasi.
Perbaikan klinis yang ditandai selama pengobatan, dan kemunduran saat pengobatan dihentikan, mendukung diagnosis
asma. Karena sifat asma yang bervariasi pada anak kecil, percobaan terapeutik mungkin perlu diulangi untuk itu
pastikan diagnosisnya.
Halaman 145
144
Tes untuk sensitisasi alergi
Sensitisasi terhadap alergen dapat dinilai menggunakan uji tusuk kulit atau imunoglobulin E khusus alergen.
sensitisasi terjadi pada sebagian besar anak penderita asma setelah mereka berusia lebih dari 3 tahun; Namun, tidak adanya
sensitisasi terhadap aeroalergen umum tidak mengesampingkan diagnosis asma. Sensitisasi alergi adalah yang terbaik
prediktor untuk perkembangan asma persisten. 652
Rontgen dada
Radiografi jarang diindikasikan; Namun, jika ada keraguan tentang diagnosis asma dengan mengi atau batuk
Anak, foto polos dada dapat membantu menyingkirkan kelainan struktural (misalnya emfisema lobar kongenital, cincin vaskular)
infeksi kronis seperti tuberkulosis, benda asing yang terhirup, atau diagnosis lainnya. Investigasi pencitraan lain mungkin
menjadi tepat, tergantung pada kondisi yang sedang dipertimbangkan.
Pengujian fungsi paru-paru
Karena ketidakmampuan kebanyakan anak berusia 5 tahun ke bawah untuk melakukan manuver ekspirasi yang dapat
direproduksi, fungsi paru-paru
tes, tes provokasi bronkial, dan tes fisiologis lainnya tidak memiliki peran utama dalam diagnosis asma
pada usia ini. Namun, pada usia 5 tahun, banyak anak yang mampu melakukan spirometri yang dapat direproduksi jika dibina
teknisi berpengalaman dan dengan insentif visual.
Nitrit oksida yang dihembuskan
Pengukuran konsentrasi pecahan dari oksida nitrat yang dihembuskan (FeNO) tidak tersedia secara luas untuk kebanyakan anak
dalam hal ini
kelompok usia dan saat ini tetap menjadi alat penelitian. FeNO dapat diukur pada anak kecil dengan pernapasan pasang surut,
dan nilai referensi normal telah dipublikasikan untuk anak-anak berusia 1-5 tahun. 653 Pada anak prasekolah berulang
batuk dan mengi, peningkatan FeNO tercatat 4 minggu dari setiap URTI yang diprediksikan sebagai asma yang didiagnosis oleh
dokter
usia sekolah, 654 dan meningkatkan kemungkinan mengi, asma dan penggunaan ICS pada usia sekolah, terlepas dari riwayat klinis
dan adanya IgE spesifik. 655
Profil risiko
Sejumlah alat profil risiko untuk mengidentifikasi mengi pada anak berusia 5 tahun ke bawah yang berisiko tinggi berkembang
gejala asma persisten telah dievaluasi untuk digunakan dalam praktik klinis. 643 Indeks Prediktif Asma (API),
berdasarkan Studi Pernapasan Anak Tucson, dirancang untuk digunakan pada anak-anak dengan empat atau lebih episode mengi
dalam setahun. 656. Satu studi menunjukkan bahwa anak-anak dengan API positif memiliki peluang 4 hingga 10 kali lipat lebih
besar untuk berkembang
asma antara usia 6-13 tahun dibandingkan dengan API negatif, dan 95% anak-anak dengan API negatif
tetap bebas dari asma. 656 API yang dimodifikasi menambahkan sensitisasi ke inhalan sebagai kriteria utama dan makanan
sebagai
kriteria minor dan menghilangkan rinitis alergi sebagai kriteria minor 657 telah divalidasi dalam kohort terpisah sebagai prediktif
untuk perkembangan asma persisten. 658 Lebih banyak penelitian diperlukan untuk mengevaluasi penerapan dan validitas API di
konteks lain, dan untuk mengembangkan alat prediksi yang dapat digunakan dalam pengaturan yang lebih luas. API termasuk
sensitisasi terhadap aeroalergen yang diukur dengan tusuk kulit atau tes darah dan tingkat eosinofil darah; tes ini mungkin tidak
tersedia di semua pengaturan perawatan. Selain itu, penggunaan API di wilayah di mana eosinofilia sering terlihat karena
infeksi cacing belum dinilai.
PERBEDAAN DIAGNOSA
Diagnosis pasti asma pada kelompok usia muda ini menantang tetapi memiliki konsekuensi klinis yang penting. ini
sangat penting dalam kelompok usia ini untuk mempertimbangkan dan menyingkirkan penyebab alternatif yang dapat
menyebabkan gejala mengi,
batuk, dan sesak napas sebelum memastikan diagnosis asma (Kotak 6-3). 644
Halaman 146
145
Indikasi kunci untuk rujukan anak berusia 5 tahun atau lebih muda untuk pemeriksaan diagnostik atau terapeutik lebih
lanjut
keputusan
Salah satu fitur berikut menyarankan diagnosis alternatif dan menunjukkan perlunya pemeriksaan lebih lanjut:
• Gagal berkembang
• Gejala onset neonatal atau sangat dini (terutama jika berhubungan dengan gagal tumbuh)
• Muntah yang berhubungan dengan gejala pernapasan
• Mengi terus menerus
• Kegagalan merespons obat asma (ICS inhalasi, steroid oral, atau SABA)
• Tidak ada hubungan gejala dengan pemicu tipikal, seperti ISK akibat virus
• Tanda-tanda kardiovaskular atau paru-paru fokal, atau jari tabuh
• Hipoksemia di luar konteks penyakit virus.
Kotak 6-3. Diagnosis banding umum asma pada anak 5 tahun ke bawah
Kondisi
Fitur khas
Pernapasan virus berulang
infeksi saluran
Terutama batuk, hidung mampet selama <10 hari; tidak ada gejala di antara infeksi
Refluks gastroesofagus
Batuk saat menyusui; infeksi dada berulang; mudah muntah terutama setelah besar
feed; respon yang buruk terhadap obat asma
Aspirasi benda asing
Episode batuk mendadak dan parah dan / atau stridor saat makan atau bermain; dada berulang
infeksi dan batuk; tanda fokal paru
Bakteri persisten
bronkitis
Batuk basah yang terus-menerus; respon yang buruk terhadap obat asma
Tracheomalacia
Pernapasan bising saat menangis atau makan, atau selama infeksi saluran napas bagian atas (inspirasi berisik
jika ekstratoraks atau kedaluwarsa jika intratoraks); batuk keras inspirasi atau ekspirasi
pencabutan; gejala sering muncul sejak lahir; respon yang buruk terhadap obat asma
Tuberkulosis
Pernapasan dan batuk yang terus menerus berisik; demam tidak responsif terhadap antibiotik normal;
kelenjar getah bening membesar; respons yang buruk terhadap bronkodilator atau kortikosteroid inhalasi;
kontak dengan seseorang yang mengidap TBC
Murmur jantung; sianosis saat makan; gagal untuk berkembang; takikardia; takipnea atau
hepatomegali; respon yang buruk terhadap obat asma
Fibrosis kistik
Batuk dimulai segera setelah lahir; infeksi dada berulang; gagal untuk berkembang
(malabsorpsi); kotoran besar berminyak dan berminyak
Tardive ciliary primer
Batuk dan infeksi dada berulang; gangguan pernapasan neonatal, infeksi telinga kronis
dan cairan hidung yang terus-menerus sejak lahir; respon yang buruk terhadap obat asma; situs
inversus terjadi pada sekitar 50% anak dengan kondisi ini
Cincin vaskular
Pernapasan yang terus menerus berisik; respon yang buruk terhadap obat asma
Bronkopulmoner
displasia
Bayi lahir prematur; berat lahir sangat rendah; membutuhkan ventilasi mekanis yang lama
atau oksigen tambahan; kesulitan bernapas sejak lahir
Kekurangan kekebalan
Demam dan infeksi berulang (termasuk non-pernapasan); gagal untuk berkembang
Halaman 147
146
BAGIAN B. PENILAIAN DAN MANAJEMEN
POIN PENTING
• Tujuan manajemen asma pada anak kecil serupa dengan pasien yang lebih tua:
o Untuk mencapai pengendalian gejala yang baik dan mempertahankan tingkat aktivitas normal
o Untuk meminimalkan risiko serangan asma, gangguan perkembangan paru-paru dan efek samping pengobatan.
• Episode mengi pada anak kecil harus diobati pada awalnya dengan beta2-agonis hirup
tentang apakah diagnosis asma telah dibuat.
• Percobaan terapi pengontrol harus diberikan jika pola gejala menunjukkan asma, diagnosis alternatif ada
telah dikeluarkan dan gejala pernapasan tidak terkontrol dan / atau episode mengi sering atau parah.
• Tanggapan terhadap pengobatan harus ditinjau sebelum memutuskan apakah akan melanjutkannya. Jika respons tidak ada atau
tidak lengkap, pertimbangkan kembali diagnosis alternatif.
• Pemilihan alat inhaler harus berdasarkan usia dan kemampuan anak. Perangkat yang disukai adalah a
inhaler dan spacer dosis terukur bertekanan, dengan masker wajah selama <3 tahun dan corong untuk sebagian besar anak usia 3–
5 tahun.
Anak-anak harus dialihkan dari masker wajah ke corong segera setelah mereka dapat menunjukkan kebaikan
teknik.
• Kaji ulang kebutuhan akan pengobatan asma sesering mungkin, karena gejala seperti asma mereda pada banyak anak kecil.
TUJUAN PENGELOLAAN ASMA
Seperti kelompok usia lainnya, tujuan manajemen asma pada anak kecil adalah:
• Untuk mencapai pengendalian gejala yang baik dan mempertahankan tingkat aktivitas normal
• Untuk meminimalkan risiko di masa depan; Yaitu untuk mengurangi resiko flare-up, menjaga fungsi paru dan sebagai
perkembangan paru
mendekati senormal mungkin, dan meminimalkan efek samping pengobatan.
Mempertahankan tingkat aktivitas normal terutama penting pada anak kecil karena terlibat dalam permainan itu penting
perkembangan sosial dan fisik normal mereka. Penting juga untuk mendapatkan tujuan dari orang tua / pengasuh, karena ini
mungkin
berbeda dari tujuan medis konvensional.
Tujuan manajemen asma dicapai melalui kemitraan antara orang tua / pengasuh dan kesehatan
tim profesional, dengan siklus:
• Kaji (diagnosis, pengendalian gejala, faktor risiko, teknik inhaler, kepatuhan, preferensi orang tua)
• Sesuaikan pengobatan (pengobatan, strategi non-farmakologis, dan pengobatan faktor risiko yang dapat dimodifikasi)
• Kaji respons termasuk efektivitas pengobatan dan efek samping. Ini dilakukan dalam kombinasi dengan:
Pendidikan orang tua / pengasuh, dan anak (tergantung usia anak)
• Pelatihan keterampilan untuk penggunaan alat inhaler secara efektif dan mendorong kepatuhan yang baik
• Pemantauan gejala oleh orang tua / pengasuh
• Rencana tindakan asma tertulis yang dipersonalisasi.
PENILAIAN ASMA
Apa yang dimaksud dengan 'pengendalian asma'?
Pengendalian asma berarti sejauh mana manifestasi asma dikendalikan, dengan atau tanpa pengobatan. 17,59 Itu
memiliki dua komponen (Kotak 6-4, hlm. 147): status asma anak selama empat minggu sebelumnya (pengendalian gejala saat
ini),
dan bagaimana asma dapat mempengaruhi mereka di masa depan (risiko di masa mendatang). Pada anak kecil, seperti pada
pasien yang lebih tua, keduanya mengontrol gejala
dan risiko masa depan harus dipantau (Bukti D). Alasan untuk ini dijelaskan pada hal .37 .
Halaman 148
147
Menilai pengendalian gejala asma
Mendefinisikan pengendalian gejala yang memuaskan pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah bergantung pada informasi yang
diperoleh dari keluarga
anggota dan pengasuh, yang mungkin tidak menyadari seberapa sering anak mengalami gejala asma, atau gejala asma mereka
gejala pernafasan merupakan asma yang tidak terkontrol. Beberapa tindakan obyektif untuk menilai pengendalian gejala telah
dilakukan
divalidasi untuk anak <4 tahun. Tes Pengendalian Asma Anak telah dapat digunakan untuk anak-anak berusia 4–11 tahun. 75 Itu
Test for Respiratory and Ashma Control in Kids (TRACK) adalah kuesioner tervalidasi untuk pengisian caregiver untuk
anak usia prasekolah dengan gejala yang sesuai dengan asma; itu mencakup kontrol gejala dan kursus
kortikosteroid sistemik pada tahun sebelumnya. 79
Kotak 6-4 menunjukkan skema kerja untuk menilai pengendalian asma pada anak ≤5 tahun, berdasarkan pendapat ahli saat
ini. Itu
menggabungkan penilaian gejala; tingkat aktivitas anak dan kebutuhan mereka akan perawatan pereda / penyelamatan; dan
penilaian faktor risiko untuk hasil yang merugikan (Bukti D).
Kotak 6-4. Penilaian GINA untuk pengendalian asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
A. Pengendalian gejala
Tingkat pengendalian gejala asma
Dalam 4 minggu terakhir, apakah anak tersebut telah:
Baik
dikendalikan
Sebagian
dikendalikan
Tidak terkontrol
Gejala asma siang hari selama lebih dari beberapa menit, Ya □ Tidak □
lebih dari sekali seminggu?
Tidak ada
ini
1–2
ini
3–4
ini
Adakah batasan aktivitas karena asma? (Berjalan / memutar lebih sedikit
Ya □ Tidak □
dibandingkan anak-anak lain, mudah lelah saat jalan-jalan / bermain?)
Perlu obat pereda * lebih dari sekali seminggu?
Ya □ Tidak □
Adakah terbangun di malam hari atau batuk di malam hari karena asma?
Ya □ Tidak □
B. Risiko masa depan untuk hasil asma yang buruk
Faktor risiko eksaserbasi asma dalam beberapa bulan ke depan
• Gejala asma yang tidak terkontrol
• Satu atau lebih eksaserbasi parah (kehadiran di UGD, rawat inap, atau kursus OCS) pada tahun sebelumnya
• Awal musim 'flare-up' yang biasa bagi anak (terutama jika musim gugur / gugur)
• Paparan: asap tembakau; polusi udara dalam atau luar ruangan; alergen dalam ruangan (misalnya tungau debu rumah, kecoa,
hewan peliharaan, jamur), terutama dalam kombinasi dengan infeksi virus 659
• Masalah psikologis atau sosial ekonomi yang besar bagi anak atau keluarga
• Kepatuhan yang buruk dengan obat pengontrol, atau teknik inhaler yang salah
• Polusi luar ruangan (NO2 dan partikel) 95
Faktor risiko untuk pembatasan aliran udara yang terus-menerus
• Asma parah dengan beberapa rawat inap
• Riwayat bronkiolitis
• Sistemik: OCS yang sering terjadi, dosis tinggi dan / atau ICS kuat
• Lokal: ICS dosis sedang / tinggi atau kuat; teknik inhaler yang salah; kegagalan melindungi kulit atau mata saat menggunakan
ICS
dengan nebulizer atau spacer dengan masker wajah
ICS: kortikosteroid inhalasi; OCS: kortikosteroid oral; * Tidak termasuk pereda yang diminum sebelum berolahraga
Sebelum meningkatkan pengobatan, pastikan bahwa gejala anak disebabkan oleh asma, dan bahwa anak tersebut memiliki teknik penghirupan yang baik
dan kepatuhan yang baik terhadap
pengobatan yang ada.
Halaman 149
148
Menilai risiko hasil yang merugikan di masa depan
Hubungan antara pengendalian gejala dan risiko hasil yang merugikan di masa depan, seperti eksaserbasi (Kotak 6-4, p .147) ,
belum cukup dipelajari pada anak kecil. Meskipun eksaserbasi dapat terjadi pada anak-anak setelah berbulan-bulan
pengendalian gejala yang tampaknya baik, risikonya lebih besar jika pengendalian gejala saat ini buruk. Anak prasekolah berisiko
tinggi
asma (berdasarkan API yang dimodifikasi) yang dirawat dengan ICS dosis rendah setiap hari mengalami lebih sedikit hari
dengan asma
gejala dan penurunan risiko eksaserbasi dibandingkan mereka yang menerima plasebo. 660
Risiko bahaya di masa depan karena dosis berlebihan kortikosteroid hirup atau sistemik juga harus dihindari. Ini bisa jadi
diminimalkan dengan memastikan bahwa pengobatan yang diresepkan sesuai dan dikurangi hingga dosis terendah yang
dipertahankan
kontrol gejala yang memuaskan dan meminimalkan eksaserbasi. Tinggi badan anak harus diukur dan setidaknya dicatat
tahunan, karena kecepatan pertumbuhan mungkin lebih rendah dalam 1-2 tahun pertama pengobatan ICS, 113 dan asma yang tidak
terkontrol dapat mempengaruhi
pertumbuhan. 112 Dosis minimum ICS yang efektif untuk mempertahankan kendali asma yang baik harus digunakan. Jika
pertumbuhan menurun
kecepatan terlihat, faktor lain harus dipertimbangkan, termasuk asma yang tidak terkontrol dengan baik, penggunaan oral yang
sering
kortikosteroid, dan gizi buruk, dan rujukan harus dipertimbangkan.
Jika ICS diberikan melalui masker wajah atau nebulizer, kulit di hidung dan sekitar mulut harus dibersihkan.
segera setelah terhirup untuk menghindari efek samping lokal seperti ruam steroid (kemerahan dan atrofi).
PENGOBATAN UNTUK PENGENDALIAN GEJALA DAN PENGURANGAN RISIKO
Memilih obat untuk anak 5 tahun ke bawah
Pengendalian asma yang baik dapat dicapai pada sebagian besar anak kecil dengan farmakologis
strategi intervensi. 661 Ini harus dikembangkan dalam kemitraan antara keluarga / pengasuh dan penyedia layanan kesehatan.
Seperti pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa, obat-obatan hanya terdiri dari satu komponen manajemen asma pada
anak-anak;
komponen kunci lainnya termasuk pendidikan, pelatihan keterampilan untuk perangkat inhaler dan kepatuhan, non-farmakologis
strategi termasuk pengendalian lingkungan jika sesuai, pemantauan rutin, dan tinjauan klinis (lihat bagian selanjutnya di
Bab ini).
Saat merekomendasikan perawatan untuk anak kecil, pertanyaan umum dan individu berlaku (Kotak 3-3, hlm .45 ).
• Apa pilihan pengobatan yang 'disukai' pada setiap langkah pengobatan untuk mengontrol gejala asma dan meminimalkan masa
depan
risiko? Keputusan ini didasarkan pada data untuk kemanjuran, keefektifan dan keamanan dari uji klinis, dan seterusnya
data observasi. Studi terbaru menunjukkan bahwa pertimbangan faktor-faktor seperti sensitisasi alergi dan / atau
hitung darah perifer dapat membantu untuk lebih mengidentifikasi anak-anak mana yang lebih mungkin memiliki respon jangka
pendek
ICS. 662 Namun, studi lebih lanjut diperlukan untuk menilai penerapan temuan ini dalam cakupan yang lebih luas
pengaturan, terutama di daerah di mana eosinofilia darah mungkin mencerminkan infeksi cacing daripada asma atau atopi.
• Bagaimana anak ini berbeda dari anak asma 'rata-rata', dalam hal:
o Respon terhadap pengobatan sebelumnya
o Preferensi orang tua (tujuan, keyakinan dan perhatian tentang pengobatan)
o Masalah praktis (biaya, teknik penghirup dan kepatuhan)?
Rekomendasi pengobatan berikut untuk anak-anak berusia 5 tahun atau lebih muda didasarkan pada bukti yang tersedia
dan pendapat ahli. Meskipun bukti berkembang, itu masih agak terbatas karena kebanyakan uji klinis pada kelompok usia ini
belum mengkarakterisasi peserta sehubungan dengan pola gejala mereka, dan studi yang berbeda menggunakan yang berbeda
hasil dan definisi eksaserbasi yang berbeda.
Pendekatan pengobatan bertahap direkomendasikan (Kotak 6-5, hlm. 152), berdasarkan pola gejala, risiko eksaserbasi dan
efek samping, dan respons terhadap pengobatan awal. Umumnya, perawatan mencakup penggunaan pengontrol harian dan
jangka panjang
obat untuk menjaga asma terkontrol dengan baik, dan obat pereda untuk meredakan gejala sesuai kebutuhan. Pilihan
alat penghirup juga merupakan pertimbangan penting (Kotak 6-7, p .154 ).
Halaman 150
149
Anak mana yang harus diberi resep pengobatan pengontrol reguler?
Mengi intermiten atau episodik dengan tingkat keparahan apa pun dapat mewakili episode mengi yang diinduksi virus yang
terisolasi, sebuah episode.
asma musiman atau yang disebabkan alergen, atau asma yang tidak terkontrol. The awal pengobatan mengi adalah
identik untuk semua ini - SABA setiap 4–6 jam sesuai kebutuhan sampai gejala hilang, biasanya dalam 1 sampai 7 hari.
Perawatan lebih lanjut untuk episode mengi sendiri dijelaskan di bawah ini (lihat eksaserbasi asma akut pada
anak-anak berusia 5 tahun ke bawah , hal .155) . Namun, ketidakpastian seputar penambahan obat lain pada anak-anak ini,
terutama jika sifat episodenya tidak jelas. Secara umum, prinsip berikut berlaku.
• Jika riwayat dan pola gejala menunjukkan diagnosis asma (Kotak 6-2, hal .142 ; Kotak 6-2A, hal.142) dan
gejala pernapasan tidak terkontrol (Kotak 6-4, p .147) dan / atau episode mengi sering terjadi (misalnya tiga atau lebih
episode dalam satu musim), perlakuan pengontrol reguler harus dimulai (Langkah 2, Kotak 6-5, p.152 ) dan tanggapan
dievaluasi (Bukti D). Perawatan pengontrol reguler juga dapat diindikasikan pada anak dengan frekuensi yang lebih jarang, tetapi
lebih
episode parah mengi akibat virus (Bukti D).
• Jika diagnosis asma meragukan , dan terapi SABA hirup atau rangkaian antibiotik perlu diulang
sering, misalnya lebih dari setiap 6-8 minggu, percobaan pengobatan pengontrol reguler harus dipertimbangkan untuk
mengkonfirmasi
apakah gejalanya disebabkan asma (Bukti D). Rujukan untuk pendapat spesialis juga harus dipertimbangkan
di panggung ini.
Penting untuk mendiskusikan keputusan untuk meresepkan pengobatan pengontrol dan pilihan pengobatan dengan anak
orang tua atau pengasuh. Mereka harus menyadari manfaat dan risiko relatif dari perawatan, dan pentingnya
mempertahankan tingkat aktivitas normal untuk perkembangan fisik dan sosial normal anak mereka. Meskipun efek ICS aktif
kecepatan pertumbuhan terlihat pada anak-anak pra-pubertas dalam 1-2 tahun pertama pengobatan, ini tidak progresif atau
kumulatif,
dan satu studi yang meneliti hasil jangka panjang menunjukkan perbedaan hanya 0,7% pada tinggi badan orang
dewasa. 113.663 Buruk
asma yang dikendalikan itu sendiri berdampak buruk pada tinggi badan orang dewasa. 112 Untuk detail lebih lanjut lihat Lampiran
Bab 5B.
Langkah-langkah pengobatan untuk mengontrol gejala asma dan meminimalkan risiko di masa depan untuk anak-anak
berusia 5 tahun ke bawah
Pengobatan asma pada anak kecil mengikuti pendekatan bertahap (Kotak 6-5), dengan obat yang disesuaikan naik atau turun
mencapai pengendalian gejala yang baik dan meminimalkan risiko eksaserbasi dan efek samping pengobatan di masa
depan. Kebutuhan untuk
Perlakuan pengontrol harus dinilai ulang secara teratur. Rincian lebih lanjut tentang obat asma untuk anak-anak 0–5 tahun adalah
disediakan dalam Lampiran Bab 5, Bagian C.
Sebelum mempertimbangkan peningkatan perawatan pengontrol
Jika kontrol gejala buruk dan / atau eksaserbasi terus berlanjut meskipun sudah 3 bulan terapi pengontrol yang memadai, periksa
mengikuti sebelum langkah pengobatan apa pun dipertimbangkan .
• Pastikan bahwa gejalanya disebabkan oleh asma dan bukan karena kondisi bersamaan atau alternatif (Kotak 6-3, h.105).
Rujuk ke penilaian ahli jika diagnosis meragukan.
• Periksa dan perbaiki teknik inhaler.
• Pastikan kepatuhan yang baik dengan dosis yang ditentukan.
• Pertimbangkan uji coba salah satu dari pilihan pengobatan lain untuk langkah itu, karena banyak anak mungkin menanggapi
salah satu dari
pilihan.
• Minta keterangan tentang faktor risiko seperti alergen atau paparan asap tembakau (Kotak 6-4, p .147) .
Halaman 151
150
LANGKAH-LANGKAH PENGOBATAN ASMA UNTUK ANAK USIA 5 TAHUN DAN MUDA
LANGKAH 1: Beta2-agonist hirup kerja pendek (SABA) sesuai kebutuhan
Opsi yang lebih disukai: beta 2 -agonist inhalasi short-acting (SABA) sesuai kebutuhan
Semua anak yang mengalami episode mengi harus diberikan SABA hirup untuk menghilangkan gejala (Bukti
D), meskipun tidak efektif pada semua anak. Lihat Kotak 6-7 ( p.154 ) untuk pilihan perangkat inhaler. Penggunaan SABA untuk
meringankan
gejala rata-rata lebih dari dua kali seminggu selama periode satu bulan menunjukkan perlunya uji coba pengontrol
pengobatan.
Pilihan lain
Terapi bronkodilator oral tidak dianjurkan karena onset kerjanya yang lebih lambat dan tingkat efek samping yang lebih tinggi
dibandingkan dengan SABA inhalasi (Bukti D).
Untuk anak-anak dengan mengi yang disebabkan virus intermiten dan tidak ada gejala interval, terutama yang memiliki atopi
(mAPI positif) di mana pengobatan SABA inhalasi tidak mencukupi, ICS dosis tinggi intermiten mungkin
dianggap 534.664.665 (lihat Manajemen asma dan eksaserbasi yang memburuk , hal .155) , tetapi karena risiko samping-
efeknya, ini hanya boleh dipertimbangkan jika dokter yakin bahwa pengobatan akan digunakan dengan tepat.
LANGKAH 2: Perawatan pengontrol awal ditambah SABA sesuai kebutuhan
Pilihan yang lebih disukai: ICS dosis rendah harian reguler ditambah SABA sesuai kebutuhan
ICS dosis rendah secara teratur setiap hari (Kotak 6-6, p .153) direkomendasikan sebagai pengobatan awal pilihan untuk
mengontrol asma pada
anak-anak berusia 5 tahun ke bawah (Bukti A). 660.666-668 Perawatan awal ini harus diberikan setidaknya selama 3 bulan sampai
menetapkan efektivitasnya dalam mencapai pengendalian asma yang baik.
Pilihan lain
Pada anak kecil dengan asma persisten, pengobatan rutin dengan leukotriene receptor antagonist (LTRA) sederhana
mengurangi gejala dan kebutuhan kortikosteroid oral dibandingkan dengan plasebo. 669 Namun, untuk anak kecil dengan
mengi yang disebabkan virus berulang, tinjauan terbaru menyimpulkan bahwa baik LTRA reguler maupun intermiten tidak
mengurangi OCS-
membutuhkan eksaserbasi (Bukti A). 670 Sebuah tinjauan sistematis lebih lanjut menemukan bahwa pada anak prasekolah dengan
asma atau berulang
mengi, ICS harian lebih efektif dalam meningkatkan kontrol gejala dan mengurangi eksaserbasi daripada LRTA biasa
monoterapi. 671 Orang tua harus diberi konseling tentang risiko dampak pada tidur dan perilaku dengan montelukast dan
profesional kesehatan harus mempertimbangkan manfaat dan risiko efek samping sebelum meresepkan; FDA telah mewajibkan
peringatan kotak tentang masalah ini. 205
Untuk anak-anak prasekolah dengan mengi yang sering disebabkan virus dan gejala asma interval, sesuai kebutuhan (prn) 672 atau
episodik ICS 673 dapat dipertimbangkan, tetapi percobaan ICS dosis rendah harian yang teratur harus dilakukan terlebih
dahulu. Efeknya aktif
Risiko eksaserbasi tampaknya serupa untuk ICS dosis rendah harian reguler dan ICS dosis tinggi episodik. 668 Lihat juga Initial
home
manajemen eksaserbasi asma , hal .156 .
Jika pengendalian asma yang baik tidak tercapai dengan terapi yang diberikan, uji coba terapi Langkah 2 alternatif
direkomendasikan
sebelum melanjutkan ke Langkah 3.
LANGKAH 3: Perawatan pengontrol tambahan, ditambah SABA sesuai kebutuhan dan pertimbangkan rujukan spesialis
Jika 3 bulan terapi awal dengan ICS dosis rendah gagal mengontrol gejala, atau jika eksaserbasi terus terjadi, periksa
hal-hal berikut sebelum langkah pengobatan apa pun dipertimbangkan .
• Pastikan bahwa gejala-gejalanya disebabkan oleh asma dan bukan kondisi lain yang terjadi secara bersamaan (Kotak 6-3,
hal. 145) .
Halaman 152
151
• Periksa dan perbaiki teknik inhaler. Pertimbangkan sistem pengiriman alternatif jika diindikasikan.
• Pastikan kepatuhan yang baik dengan dosis yang ditentukan.
• Minta keterangan tentang faktor risiko seperti alergen atau paparan asap tembakau (Kotak 6-4, p .147) .
Pilihan yang lebih disukai: ICS dosis sedang (gandakan dosis harian 'rendah')
Menggandakan dosis rendah awal ICS mungkin merupakan pilihan terbaik (Bukti C). Kaji respons setelah 3 bulan.
Anak tersebut harus dirujuk untuk pemeriksaan ahli jika pengendalian gejala tetap buruk dan / atau flare-up terus berlanjut, atau
jika
efek pengobatan diamati atau dicurigai.
Pilihan lain
Penambahan LTRA ke ICS dosis rendah dapat dipertimbangkan, berdasarkan data dari anak-anak yang lebih besar (Bukti
D). Relatif
biaya pilihan perlakuan yang berbeda di beberapa negara mungkin relevan dengan pilihan pengontrol untuk anak-anak. Lihat
catatan di atas
tentang peringatan FDA untuk montelukast. 205
Tidak direkomendasikan
Tidak ada cukup data tentang kemanjuran dan keamanan ICS-LABA pada anak-anak <4 tahun untuk merekomendasikan
penggunaannya. SEBUAH
studi terkontrol plasebo jangka pendek (8 minggu) tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam gejala antara kombinasi
fluticasone propionate-salmeterol vs fluticasone propionate saja; tidak ada sinyal keamanan tambahan yang dicatat dalam grup
menerima LABA. 674
LANGKAH 4: Lanjutkan perawatan pengontrol dan rujuk untuk penilaian ahli
Opsi yang lebih disukai: rujuk anak untuk mendapatkan nasihat ahli dan penyelidikan lebih lanjut (Bukti D).
Jika penggandaan dosis awal ICS gagal mencapai dan mempertahankan kendali asma yang baik, kaji ulang teknik inhaler dengan
hati-hati.
dan kepatuhan pengobatan karena ini adalah masalah umum pada kelompok usia ini. Selain itu, penilaian ulang dan kontrol
alamat
faktor lingkungan jika relevan, dan pertimbangkan kembali diagnosis asma.
Pilihan lain
Perawatan terbaik untuk populasi ini belum ditetapkan. Jika diagnosis asma telah dikonfirmasi, pilihan
yang perlu dipertimbangkan, dengan saran spesialis, adalah:
• Tingkatkan lebih lanjut dosis ICS selama beberapa minggu sampai pengendalian asma anak membaik (Bukti D).
Pantau efek sampingnya.
• Tambahkan LTRA (data berdasarkan studi pada anak-anak yang lebih tua, Bukti D). Manfaat, dan risiko efek samping, harus
dianggap, seperti yang dijelaskan sebelumnya. 205
• Tambahkan agonis beta kerja panjang (LABA) dalam kombinasi dengan ICS; data berdasarkan studi pada anak ≥4 tahun
• Tambahkan kortikosteroid oral dosis rendah (hanya untuk beberapa minggu) sampai kendali asma membaik (Bukti D); monitor
untuk efek samping.
• Tambahkan ICS dosis tinggi intermiten saat onset penyakit pernapasan ke ICS harian reguler jika eksaserbasi adalah
masalah utama (Bukti D).
Perlunya perlakuan pengontrol tambahan harus dievaluasi ulang pada setiap kunjungan dan dipertahankan sesingkat mungkin
mungkin, dengan mempertimbangkan potensi risiko dan manfaat. Tujuan pengobatan dan kelayakannya harus dipertimbangkan
kembali
dan berdiskusi dengan keluarga / pengasuh anak.
Halaman 153
152
Kotak 6-5. Manajemen asma pribadi pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
ICS: kortikosteroid inhalasi; LTRA: antagonis reseptor leukotrien; SABA: beta2-agonis kerja pendek
Halaman 154
153
Kotak 6-6. Kortikosteroid hirup dosis rendah harian untuk anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
Ini bukan tabel ekivalensi , melainkan, saran untuk dosis harian total 'rendah' untuk pengobatan ICS
rekomendasi untuk anak usia 5 tahun dan lebih muda dalam Kotak 6.5 (hlm. 152) , berdasarkan studi dan produk yang tersedia
informasi. Data tentang potensi pembanding tidak tersedia, khususnya untuk anak-anak, dan tabel ini TIDAK
menyiratkan kesetaraan potensi. Dosis yang tercantum di sini adalah dosis terendah yang disetujui untuk keamanan dan
efektivitas
telah dipelajari secara memadai pada kelompok usia ini.
ICS dosis rendah memberikan sebagian besar manfaat klinis bagi kebanyakan anak penderita asma. Dosis yang lebih tinggi
dikaitkan dengan
peningkatan risiko efek samping lokal dan sistemik, yang harus diimbangi dengan manfaat potensial.
Kortikosteroid yang dihirup
Total dosis harian rendah (mcg)
(kelompok usia dengan data keamanan dan efektivitas yang memadai)
BDP (pMDI, partikel standar, HFA)
100 (usia 5 tahun ke atas)
BDP (pMDI, partikel ekstrafine, HFA)
Budesonide nebulisasi
Tidak cukup dipelajari pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah)
Ciclesonide (pMDI, partikel ekstrafine, HFA)
Tidak cukup dipelajari pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
BDP: beclometasone dipropionate; DPI: inhaler bubuk kering; HFA: propelan hidrofluoroalkane; ICS: kortikosteroid hirup; pMDI: meteran bertekanan
dosis inhaler (formulasi non-klorofluorokarbon); pada anak-anak, pMDI harus selalu digunakan dengan spacer
MENINJAU RESPON DAN MENYESUAIKAN PENGOBATAN
Penilaian pada setiap kunjungan harus mencakup pengendalian gejala asma dan faktor risiko (Kotak 6-4, hlm. 147) , dan efek
samping.
Tinggi badan anak harus diukur setiap tahun, atau lebih sering. Gejala seperti asma hilang dalam proporsi yang substansial
dari anak-anak berusia 5 tahun atau lebih muda, 675-677 sehingga kebutuhan untuk pengobatan pengendali lanjutan harus dinilai
secara teratur (mis
setiap 3–6 bulan) (Bukti D). Jika terapi diturunkan atau dihentikan, jadwalkan kunjungan tindak lanjut 3-6 minggu kemudian
untuk memeriksa apakah gejala telah berulang, karena terapi mungkin perlu ditingkatkan atau dipulihkan (Bukti D).
Variasi musiman yang ditandai dapat terlihat pada gejala dan eksaserbasi pada kelompok usia ini. Untuk anak-anak dengan
musim
gejala yang pengobatan pengendali jangka panjang hariannya harus dihentikan (misalnya 4 minggu setelah musim berakhir),
orang tua / pengasuh harus diberikan rencana tindakan asma tertulis yang merinci tanda-tanda spesifik dari memburuknya asma,
obat yang harus dimulai untuk mengobatinya, dan kapan dan bagaimana menghubungi perawatan medis.
PILIHAN PERANGKAT INHALER
Terapi inhalasi merupakan dasar dari pengobatan asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah. A bertekanan
metered-dose inhaler (pMDI) dengan valved spacer (dengan atau tanpa masker wajah, tergantung usia anak) adalah
sistem pengiriman yang disukai 678 (Kotak 6-7, hlm .154) (Bukti A). Rekomendasi ini didasarkan pada studi dengan beta 2 -
agonis. Perangkat spacer seharusnya mendokumentasikan keefektifan pada anak kecil. Dosis yang diberikan dapat bervariasi
jauh di antara spacer, jadi pertimbangkan ini jika berpindah dari satu spacer ke spacer lainnya.
Satu-satunya teknik inhalasi yang mungkin dilakukan pada anak kecil adalah pernapasan pasang surut. Jumlah napas optimal
yang dibutuhkan
mengosongkan spacer tergantung pada volume tidal anak, dan ruang mati serta volume spacer. Umumnya, 5–10
nafas akan cukup untuk setiap aktuasi. Cara penggunaan spacer dapat sangat memengaruhi jumlah obat yang diberikan:
• Ukuran spacer dapat mempengaruhi jumlah obat yang tersedia untuk inhalasi dengan cara yang kompleks tergantung pada obat
tersebut
ditentukan dan pMDI digunakan. Anak-anak kecil dapat menggunakan spacer dari semua ukuran, tetapi secara teori volumenya
lebih rendah
spacer (<350 mL) bermanfaat untuk anak-anak yang sangat kecil.
Halaman 155
154
• Aktuasi pMDI tunggal harus dikirim pada satu waktu, dengan inhaler terguncang di antaranya. Beberapa aktuasi menjadi
spacer sebelum penghirupan dapat secara nyata mengurangi jumlah obat yang dihirup.
• Penundaan antara pengaktifan pMDI ke dalam spacer dan penghirupan dapat mengurangi jumlah obat yang tersedia. Ini
bervariasi antara spacer, tetapi untuk memaksimalkan pemberian obat, penghirupan harus dimulai sesegera mungkin setelah
pengaktifan.
Jika penyedia layanan kesehatan atau pengasuh memberikan obat kepada anak, mereka harus menjalankan pMDI hanya jika
anak sudah siap dan spacer ada di mulut anak.
• Jika masker wajah yang digunakan harus dipasang rapat di sekitar mulut dan hidung anak, untuk menghindari kehilangan obat.
• Pastikan katup bergerak saat anak bernapas melalui spacer.
• Muatan statis dapat terakumulasi pada beberapa spacer plastik, menarik partikel obat dan mengurangi pengiriman paru. Ini
pengisian daya dapat dikurangi dengan mencuci spacer dengan deterjen (tanpa membilas) dan membiarkannya mengering, tetapi
dapat
terakumulasi kembali dari waktu ke waktu. Spacer yang terbuat dari bahan anti-statis atau logam tidak terlalu rentan terhadap
masalah ini. Jika sebuah
pasien atau penyedia layanan kesehatan membawa spacer plastik baru untuk penggunaan darurat, harus dicuci secara teratur
deterjen (mis. bulanan) untuk mengurangi muatan statis.
• Nebulizer, satu-satunya sistem pengiriman alternatif yang layak pada anak-anak, disediakan untuk sebagian kecil anak yang
tidak dapat diajarkan penggunaan perangkat spacer secara efektif. Jika nebulizer digunakan untuk pengiriman ICS, nebulizer
harus digunakan dengan
corong untuk menghindari obat mencapai mata.
Kotak 6-7. Memilih perangkat inhaler untuk anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
Usia
Perangkat pilihan
Perangkat alternatif
0–3 tahun plus penghirup dosis terukur bertekanan
spacer khusus dengan masker wajah
Nebulizer dengan masker wajah
4–5 tahun plus penghirup dosis terukur bertekanan
spacer khusus dengan corong
Inhaler dosis terukur bertekanan plus spacer khusus
dengan masker wajah atau nebulizer dengan corong atau masker wajah
PENDIDIKAN MANAJEMEN DIRI ASMA UNTUK PENGASUH ANAK MUDA
Pendidikan swa-manajemen asma harus diberikan kepada anggota keluarga dan pengasuh anak-anak berusia 5 tahun ke atas
lebih muda saat mengi diduga disebabkan oleh asma. Program pendidikan harus berisi:
• Penjelasan dasar tentang asma dan faktor-faktor yang mempengaruhinya
• Pelatihan tentang teknik inhalasi yang benar
• Informasi tentang pentingnya kepatuhan anak terhadap rejimen pengobatan yang diresepkan
• Rencana tindakan asma tertulis.
Hal penting dalam keberhasilan program pendidikan asma adalah kemitraan antara pasien / pengasuh dan penyedia layanan
kesehatan,
dengan tingkat kesepakatan yang tinggi mengenai tujuan pengobatan untuk anak, dan tindak lanjut yang intensif (Bukti D). 18
Rencana tindakan asma harus disediakan untuk keluarga / pengasuh semua anak penderita asma, termasuk mereka yang berusia 5
tahun
dan lebih muda (Bukti D). Rencana tindakan, dikembangkan melalui kolaborasi antara pendidik asma, perawatan kesehatan
penyedia dan keluarga, telah terbukti bermanfaat bagi anak-anak yang lebih tua, 679 meskipun mereka belum secara ekstensif
dipelajari pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah. Rencana tindakan asma tertulis meliputi:
• Penjelasan tentang bagaimana orang tua atau pengasuh dapat mengenali saat pengendalian gejala memburuk
• Obat-obatan untuk diberikan
• Kapan dan bagaimana mendapatkan perawatan medis, termasuk nomor telepon layanan yang tersedia untuk keadaan darurat
(mis
kantor dokter, bagian gawat darurat dan rumah sakit, layanan ambulans dan apotek darurat). Detail
pengobatan yang dapat dimulai di rumah disediakan di bagian berikut, Bagian C: Penatalaksanaan yang memburuk
asma dan eksaserbasi pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah , hal .155 .
Halaman 156
155
BAGIAN C.PENGELOLAAN ASMA YANG MEMBURUK DAN EKASERBASI PADA
ANAK-ANAK 5
TAHUN DAN LEBIH MUDA
POIN PENTING
Gejala eksaserbasi pada anak kecil
• Gejala awal eksaserbasi pada anak kecil mungkin termasuk gejala yang meningkat; batuk meningkat,
terutama pada malam hari; kelesuan atau toleransi olahraga yang berkurang; gangguan aktivitas sehari-hari termasuk makan; dan
orang miskin
respon terhadap obat pereda.
Manajemen rumah dalam rencana tindakan asma tertulis
• Berikan rencana tindakan asma tertulis kepada orang tua / pengasuh anak kecil penderita asma agar mereka dapat mengenali
serangan parah yang akan datang, mulai perawatan, dan identifikasi kapan perawatan rumah sakit yang mendesak diperlukan.
• Pengobatan awal di rumah adalah dengan inhalasi short-acting beta 2 -agonist (SABA), dengan peninjauan setelah 1 jam atau
lebih awal.
• Orang tua / pengasuh harus mencari perawatan medis segera jika anak sangat tertekan, lesu, gagal merespons
terapi bronkodilator, atau yang memburuk, terutama pada anak-anak <1 tahun.
• Perhatian medis harus dicari pada hari yang sama jika SABA hirup diperlukan lebih dari 3 jam atau lebih
lebih dari 24 jam.
• Tidak ada bukti kuat yang mendukung kortikosteroid oral yang diinisiasi oleh orang tua.
Manajemen eksaserbasi di perawatan primer atau fasilitas perawatan akut
• Kaji keparahan eksaserbasi saat memulai pengobatan dengan SABA (2-6 embusan setiap 20 menit untuk jam pertama)
dan oksigen (untuk mempertahankan saturasi 94-98%).
• Rekomendasikan pemindahan segera ke rumah sakit jika tidak ada respons terhadap SABA inhalasi dalam 1-2 jam; jika anak itu
tidak dapat berbicara atau minum, memiliki kecepatan pernapasan> 40 / menit atau sianosis, jika sumber daya di rumah kurang,
atau
jika saturasi oksigen <92% di udara kamar.
• Pertimbangkan prednison / prednisolon oral 1–2 mg / kg / hari hingga 5 hari untuk anak-anak yang menghadiri Gawat Darurat
Departemen atau dirawat di rumah sakit, maksimal 20 mg / hari selama 0–2 tahun, dan 30 mg / hari selama 3–5 tahun; atau
deksametason 0,6 mg / kg / hari selama 2 hari. Jika ada kegagalan resolusi, atau gejala kambuh dengan
deksametason, pertimbangan harus diberikan untuk beralih ke prednisolon.
Atur tindak lanjut awal setelah eksaserbasi
• Anak-anak yang pernah mengalami eksaserbasi asma berisiko mengalami eksaserbasi lebih lanjut. Atur tindak lanjut
dalam waktu 1 minggu dari eksaserbasi untuk merencanakan manajemen asma yang sedang berlangsung.
DIAGNOSIS EKASERBASI
Flare-up atau eksaserbasi asma pada anak 5 tahun dan lebih muda didefinisikan sebagai kemunduran akut atau sub-akut pada
pengendalian gejala yang cukup untuk menyebabkan kesusahan atau risiko terhadap kesehatan, dan memerlukan kunjungan ke
penyedia layanan kesehatan atau
membutuhkan pengobatan dengan kortikosteroid sistemik. Dalam literatur pediatrik, istilah 'episode' biasanya digunakan, tetapi
pemahaman tentang istilah ini oleh orang tua / pengasuh tidak diketahui
Gejala awal eksaserbasi mungkin termasuk salah satu dari yang berikut:
• Timbulnya gejala infeksi saluran pernafasan
• Peningkatan mengi dan sesak napas yang akut atau sub-akut
• Meningkatnya batuk, terutama saat anak tidur
• Kelesuan atau toleransi olahraga yang berkurang
• Gangguan aktivitas sehari-hari, termasuk makan
• Respon yang buruk terhadap obat pereda.
Halaman 157
156
Dalam sebuah penelitian terhadap anak-anak berusia 2-5 tahun, kombinasi dari peningkatan batuk di siang hari, mengi di siang
hari, dan di malam hari.
penggunaan beta 2 -agonis adalah prediktor yang kuat pada tingkat kelompok dari eksaserbasi yang akan terjadi (1 hari
kemudian). Kombinasi ini
memprediksi sekitar 70% eksaserbasi, dengan tingkat positif palsu yang rendah sebesar 14%. Sebaliknya, tidak ada gejala
individu
memprediksi eksaserbasi asma yang akan terjadi. 680
Gejala pernapasan bagian atas sering mendahului timbulnya eksaserbasi asma, yang menunjukkan peran penting dari
virus URTI memicu eksaserbasi pada banyak, meskipun tidak semua, anak dengan asma. Dalam uji coba terkontrol secara acak
acetaminophen versus ibuprofen, diberikan untuk nyeri atau demam pada anak-anak dengan asma persisten ringan, tidak
bukti perbedaan dalam risiko flare-up berikutnya atau kontrol gejala yang buruk. 662
MANAJEMEN RUMAH AWAL DARI EKACERBASI ASMA
Penatalaksanaan awal mencakup rencana tindakan untuk memungkinkan anggota keluarga dan pengasuh anak mengenali
keadaan yang memburuk
asma dan mulai pengobatan, kenali bila sudah parah, kenali kapan perawatan rumah sakit yang mendesak diperlukan, dan
memberikan rekomendasi untuk tindak lanjut (Bukti D). Rencana tindakan harus mencakup informasi khusus tentang
obat-obatan dan dosis serta kapan dan bagaimana mengakses perawatan medis.
Perlu perhatian medis yang mendesak
Orang tua / pengasuh harus tahu bahwa perhatian medis harus segera dicari jika:
• Anak itu sangat tertekan
• Gejala anak tidak segera hilang dengan bronkodilator hirup
• Masa penyembuhan setelah dosis SABA menjadi semakin pendek
• Seorang anak di bawah 1 tahun membutuhkan SABA inhalasi berulang selama beberapa jam.
Perawatan awal di rumah
SABA yang dihirup melalui masker atau spacer, dan tinjau tanggapan
Orang tua / pengasuh harus memulai pengobatan dengan dua isapan SABA hirup (200 mcg salbutamol atau setara),
embuskan napas sekaligus melalui perangkat spacer dengan atau tanpa sungkup muka (Bukti D). Ini dapat diulangi dua kali lagi
di
Interval 20 menit, jika perlu. Anak harus diawasi oleh keluarga / pengasuh dan, jika membaik, dipelihara dengan tenang
dan suasana yang menenangkan selama satu jam atau lebih. Perhatian medis harus segera dicari jika ada fitur yang terdaftar
di atas berlaku; atau pada hari yang sama jika lebih dari 6 embusan SABA yang dihirup diperlukan untuk meredakan gejala
dalam 2 pertama
jam, atau jika anak belum pulih setelah 24 jam.
Kortikosteroid yang dimulai oleh keluarga / pengasuh
Meski dipraktikkan di beberapa belahan dunia, bukti mendukung inisiasi kortikosteroid oral (OCS)
pengobatan oleh keluarga / pengasuh di rumah Penatalaksanaan eksaserbasi asma pada anak lemah. 681-685 Preemptive
ICS nebulisasi dosis tinggi episodik dapat mengurangi eksaserbasi pada anak-anak dengan mengi yang dipicu virus intermiten. 668
Namun, karena potensi tinggi untuk efek samping, terutama jika pengobatan dilanjutkan secara tidak tepat atau sedang
diberikan secara berkala, ICS dosis tinggi yang diberikan oleh keluarga harus dipertimbangkan hanya jika penyedia layanan
kesehatan berada
yakin bahwa obat akan digunakan dengan tepat, dan efek samping anak diawasi secara ketat (lihat hal.159 .
Perawatan darurat dan farmakoterapi awal).
Pada anak-anak berusia 2-5 tahun dengan mengi virus intermiten, satu penelitian menemukan bahwa LTRA oral jangka pendek
(untuk 7–
20 hari, dimulai pada awal ISK atau tanda pertama gejala asma) gejala berkurang, perawatan kesehatan
pemanfaatan dan cuti kerja untuk penjaga. 686 Sebaliknya studi lain tidak menemukan efek signifikan dengan LTRA vs plasebo
pada hari bebas episode (hasil primer), penggunaan OCS, pemanfaatan layanan kesehatan, kualitas hidup atau rawat inap pada
anak dengan
atau tanpa Indeks Prediktif Asma (API) positif. Namun, keterbatasan aktivitas dan skor gangguan gejala
meningkat secara signifikan, terutama pada anak-anak dengan API positif. 687 Orang tua harus diberi konseling tentang risiko
sebuah
berdampak pada tidur dan perilaku dengan montelukast. 205
Halaman 158
157
Kotak 6-8. Manajemen perawatan primer asma akut atau mengi pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
Halaman 159
158
PERAWATAN UTAMA ATAU PENGELOLAAN RUMAH SAKIT EKACERBASI ASMA AKUT
Penilaian tingkat keparahan eksaserbasi
Lakukan anamnesis dan pemeriksaan singkat secara bersamaan dengan dimulainya terapi (Kotak 6-8, Kotak 6-9). Kehadiran dari
salah satu ciri eksaserbasi parah yang tercantum dalam Kotak 6-9 merupakan indikasi perlunya perawatan segera dan
segera dipindahkan ke rumah sakit (Bukti D). Saturasi oksigen dari oksimetri nadi <92% pada presentasi (sebelumnya
oksigen atau pengobatan bronkodilator) dikaitkan dengan morbiditas tinggi dan kemungkinan perlu rawat inap; kejenuhan
92-95% juga dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi. 554 Agitasi, mengantuk, dan kebingungan adalah gambaran dari
hipoksemia serebral.
Dada yang tenang pada auskultasi menunjukkan ventilasi minimal, tidak cukup untuk menghasilkan bunyi mengi.
Beberapa sistem penilaian klinis seperti PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure) dan PASS (Pediatric
Asma Severity Score) telah dikembangkan untuk menilai keparahan eksaserbasi asma akut pada anak-anak. 688
Kotak 6-9. Penilaian awal eksaserbasi asma akut pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
Gejala
Ringan
Parah *
Kesadaran yang berubah
Tidak
Gelisah, bingung atau mengantuk
Oksimetri pada presentasi (SaO 2 ) **
> 95%
<92%
Pidato †
Kalimat
Kata-kata
Denyut nadi
<100 denyut / menit
> 180 denyut / menit (0–3 tahun)
> 150 denyut / menit (4–5 tahun)
Tingkat pernapasan
≤ 40 / menit
> 40 / menit
Sianosis sentral
Tidak hadir
Kemungkinan akan hadir
Intensitas mengi
Variabel
Dada mungkin tenang
* Salah satu fitur ini menunjukkan eksaserbasi asma yang parah. ** Oksimetri sebelum pengobatan dengan oksigen atau bronkodilator.
† Kemampuan perkembangan normal anak harus diperhitungkan.
Indikasi untuk segera dipindahkan ke rumah sakit

Anak-anak dengan gambaran eksaserbasi parah yang gagal sembuh dalam 1-2 jam meskipun dosis berulang dengan cara
menghirup
SABA harus dirujuk ke rumah sakit untuk observasi dan perawatan lebih lanjut (Bukti D). Indikasi lainnya adalah pernafasan
penangkapan atau penangkapan yang akan datang; kurangnya pengawasan di rumah atau kantor dokter; dan kambuhnya tanda-
tanda yang parah
eksaserbasi dalam waktu 48 jam (terutama jika pengobatan dengan OCS telah diberikan). Selain itu, pengobatan dini
perhatian harus dicari untuk anak-anak dengan riwayat eksaserbasi parah yang mengancam jiwa, dan mereka yang kurang dari 2
tahun karena risiko dehidrasi dan kelelahan pernapasan meningkat (Kotak 6-10, p .159) .
Perawatan darurat dan farmakoterapi awal
Oksigen
Segera obati hipoksemia dengan oksigen dengan masker wajah untuk mencapai dan mempertahankan saturasi oksigen perkutan
94–98%
(Bukti A). Untuk menghindari hipoksemia selama perubahan pengobatan, anak-anak yang sangat tertekan harus diobati
segera dengan oksigen dan SABA (2,5 mg salbutamol atau yang setara diencerkan dalam 3 mL saline normal steril)
dikirim oleh nebulizer yang digerakkan oleh oksigen (jika tersedia). Perawatan ini tidak boleh ditunda, dan boleh diberikan
sebelumnya
penilaian lengkap selesai. Hipoksemia sementara karena ketidakcocokan ventilasi / perfusi dapat terjadi selama
pengobatan dengan SABA.
Halaman 160
159
Kotak 6-10. Indikasi pemindahan segera ke rumah sakit untuk anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
Pemindahan segera ke rumah sakit diindikasikan jika anak ≤5 tahun dengan asma memiliki SALAH SATU dari yang
berikut :
• Pada penilaian awal atau selanjutnya
o Anak tidak dapat berbicara atau minum
o Sianosis
o Frekuensi pernapasan> 40 per menit
o Saturasi oksigen <92% saat menghirup udara ruangan
o Dada senyap saat auskultasi
• Kurangnya respons terhadap pengobatan bronkodilator awal
o Kurangnya respons terhadap 6 embusan SABA yang dihirup (2 embusan terpisah, diulangi 3 kali) selama 1–2 jam
o Takipnea yang menetap * meskipun telah dilakukan tiga administrasi SABA inhalasi, bahkan jika anak menunjukkan gejala
klinis lain
tanda-tanda perbaikan
• Lingkungan sosial yang membatasi pemberian pengobatan akut, atau orang tua / pengasuh tidak mampu menangani asma akut
di rumah
Selama pemindahan ke rumah sakit, terus berikan SABA inhalasi, oksigen (jika tersedia) untuk menjaga saturasi 94-98%, dan
berikan kortikosteroid sistemik (lihat Kotak 6-8, hlm.157 )
* Frekuensi pernapasan normal: <60 napas / menit pada anak-anak 0–2 bulan; <50 napas / menit pada anak-anak 2-12 bulan;
<40 napas / menit pada anak-anak 1-5 tahun.
Terapi bronkodilator
Dosis awal SABA dapat diberikan oleh pMDI dengan spacer dan masker atau corong atau nebulizer yang digerakkan oleh
udara; atau jika
saturasi oksigen rendah, oleh nebulizer yang digerakkan oleh oksigen (seperti dijelaskan di atas). Bagi kebanyakan anak, pMDI
plus spacer adalah
disukai karena lebih efisien daripada nebulizer untuk pengiriman bronkodilator 689 (Bukti A). Dosis awal SABA ada dua
Semburan salbutamol (100 mcg per isapan) atau sejenisnya, kecuali pada asma akut dan berat ketika enam isapan harus
diberikan.
Ketika nebulizer digunakan, dosis larutan salbutamol 2,5 mg dianjurkan. Frekuensi pemberian dosis tergantung
tanggapan diamati selama 1–2 jam (lihat di bawah).
Untuk anak-anak dengan eksaserbasi sedang-berat dan respon yang buruk terhadap SABA awal, ipratropium bromida mungkin
ditambahkan, sebagai 2 isapan 80 mcg (atau 250 mcg dengan nebulizer) setiap 20 menit selama 1 jam saja. 689
Magnesium sulfat
Peran magnesium sulfat tidak ditetapkan untuk anak-anak berusia 5 tahun ke bawah, karena hanya ada sedikit penelitian tentang
hal ini
kelompok usia. Magnesium sulfat isotonik nebulisasi dapat dianggap sebagai adjuvan untuk pengobatan standar dengan
salbutamol dan ipratropium nebulisasi pada jam pertama pengobatan untuk anak ≥2 tahun dengan asma berat akut
(mis. saturasi oksigen <92%, Kotak 6-9, hal. 158), terutama yang memiliki gejala yang berlangsung <6 jam. 690 Intravena
magnesium sulfat dalam dosis tunggal 40-50 mg / kg (maksimum 2 g) dengan infus lambat (20-60 menit) juga telah
bekas. 691
Penilaian respon dan pengobatan bronkodilator tambahan
Anak-anak dengan eksaserbasi asma yang parah harus diobservasi setidaknya selama 1 jam setelah memulai pengobatan
waktu perawatan lebih lanjut dapat direncanakan.
• Jika gejala menetap setelah bronkodilator awal : 2–6 embusan salbutamol (tergantung pada tingkat keparahan) mungkin
diberikan 20 menit setelah dosis pertama dan diulang dengan interval 20 menit selama satu jam. Kegagalan merespons pada 1
jam,
atau kerusakan lebih awal, harus segera dirawat di rumah sakit dan diberikan kortikosteroid oral jangka pendek
(Bukti D).
• Jika gejala membaik dalam 1 jam tetapi kambuh dalam 3–4 jam : anak dapat diberikan dosis yang lebih sering
bronkodilator (2-3 isapan setiap jam), dan kortikosteroid oral harus diberikan. Anak itu mungkin perlu tetap tinggal
Halaman 161
160
bagian gawat darurat, atau, jika di rumah, harus diawasi oleh keluarga / pengasuh dan memiliki akses yang siap
perawatan darurat. Anak-anak yang gagal merespon 10 isapan SABA yang dihirup dalam waktu 3–4 jam harus diberikan
dirujuk ke rumah sakit (Bukti D).
• Jika gejala sembuh dengan cepat setelah pemberian bronkodilator awal dan tidak kambuh selama 1–2 jam : mungkin tidak ada
pengobatan lebih lanjut
yg dibutuhkan. SABA lebih lanjut dapat diberikan setiap 3–4 jam (hingga total 10 isapan / 24 jam) dan, jika gejala berlanjut
lebih dari 1 hari, perawatan lain termasuk kortikosteroid inhalasi atau oral diindikasikan (Bukti D), sebagaimana diuraikan
di bawah.
Kotak 6-11. Manajemen gawat darurat awal untuk eksaserbasi asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
Terapi
Dosis dan administrasi
Oksigen tambahan Disampaikan dengan masker wajah (biasanya 1 L / menit) untuk menjaga saturasi oksigen 94–98%
Beta kerja pendek 2 -
agonis (SABA)
2–6 embusan salbutamol per spacer, atau 2,5 mg salbutamol per nebulizer, setiap 20 menit
selama satu jam pertama * , lalu nilai kembali tingkat keparahannya. Jika gejala terus berlanjut atau kambuh, berikan 2–3
tambahan
tiupan per jam. Masuk ke rumah sakit jika> 10 embusan diperlukan dalam 3–4 jam.
Sistemik
kortikosteroid
Berikan dosis awal prednisolon oral (1-2 mg / kg sampai maksimum 20 mg untuk anak <2
tahun; 30 mg untuk anak-anak 2-5 tahun)
ATAU, metilprednisolon intravena 1 mg / kg tiap 6 jam pada hari pertama
Pilihan tambahan pada jam pertama pengobatan
Ipratropium bromida
Untuk anak-anak dengan eksaserbasi sedang-berat, 2 tiupan ipratropium bromida
80mcg (atau 250mcg dengan nebulizer) setiap 20 menit selama 1 jam saja
Magnesium sulfat
Pertimbangkan magnesium sulfat isotonik nebulisasi (150mg) 3 dosis pada jam pertama
pengobatan untuk anak usia ≥2 tahun dengan eksaserbasi parah (Kotak 6-9, hlm.158 )
* Jika inhalasi tidak memungkinkan, bolus intravena terbutalin 2 mcg / kg dapat diberikan selama 5 menit, diikuti dengan infus 5
mcg / kg / jam 692 (Bukti C). Anak harus diawasi secara ketat, dan dosis harus disesuaikan dengan perbaikan klinis dan
efek. Lihat di bawah untuk pengobatan tambahan dan berkelanjutan, termasuk terapi pengontrol.
Perawatan tambahan
Ketika pengobatan selain SABA diperlukan untuk eksaserbasi, pilihan tersedia untuk anak-anak dalam kelompok usia ini
termasuk ICS; kursus singkat kortikosteroid oral; dan / atau LTRA (lihat hlm. 156) . Namun, manfaat klinisnya tersebut
intervensi - terutama pada titik akhir seperti rawat inap dan hasil jangka panjang - belum mengesankan.
Pertahankan perawatan pengontrol saat ini (jika ditentukan)
Anak-anak yang telah diresepkan terapi pemeliharaan dengan ICS, LTRA atau keduanya harus terus menggunakan resep tersebut
dosis selama dan setelah eksaserbasi (Bukti D).
Kortikosteroid inhalasi
Untuk anak-anak yang sebelumnya tidak menggunakan ICS, dosis awal ICS dua kali dosis harian rendah yang ditunjukkan dalam
Kotak 6-6 (p.153 ) dapat
diberikan dan dilanjutkan selama beberapa minggu atau bulan (Bukti D). Beberapa penelitian telah menggunakan ICS dosis
tinggi (1600 mcg / hari,
sebaiknya dibagi menjadi empat dosis sepanjang hari dan diberikan selama 5–10 hari) karena dapat mengurangi kebutuhan
OCS. 534.664.665.693.694 Dalam satu studi anak-anak pra-sekolah yang dirawat di rumah sakit, menambahkan budesonide nebulisasi
pada pengobatan yang ada
(termasuk OCS) mengurangi lama rawat inap. 695 Namun, potensi efek samping dengan ICS dosis tinggi harus diambil
diperhitungkan, terutama jika digunakan berulang kali, dan anak harus diawasi dengan ketat. Untuk anak-anak yang sudah
menggunakan ICS,
Halaman 162
161
menggandakan dosis tidak efektif dalam penelitian kecil tentang eksaserbasi ringan-sedang pada anak-anak berusia 6-14
tahun, 696 atau
melipatgandakan dosis pada anak usia 5-11 tahun dengan kepatuhan yang baik. Pendekatan ini harus disediakan terutama
untuk kasus individu, dan harus selalu melibatkan tindak lanjut dan pemantauan efek samping secara teratur (Bukti D).
Kortikosteroid oral
Untuk anak-anak dengan eksaserbasi parah, dosis OCS setara dengan prednisolon 1–2 mg / kg / hari, dengan dosis maksimum
Saat ini direkomendasikan 20 mg / hari untuk anak di bawah usia 2 tahun dan 30 mg / hari untuk anak usia 2-5 tahun
(Bukti A), 697 meskipun beberapa penelitian gagal menunjukkan manfaat apa pun ketika diberikan lebih awal (misalnya oleh
orang tua) selama
periode mengi yang memburuk dikelola dalam pengaturan rawat jalan (Bukti D). 681-684.698.699 Sebuah meta-analisis terbaru
menunjukkan penurunan risiko rawat inap ketika kortikosteroid oral diberikan dalam keadaan darurat
departemen, tetapi tidak ada manfaat yang jelas dalam risiko rawat inap saat diberikan dalam pengaturan rawat jalan. 700 Kursus
selama 3–5 hari
cukup pada kebanyakan anak pada usia ini, dan dapat dihentikan tanpa pengurangan (Bukti D), tetapi anak tersebut harus ditinjau
ulang.
setelah keluar (seperti di bawah) untuk mengonfirmasi bahwa mereka pulih.
Pada anak-anak yang keluar dari unit gawat darurat, kortikosteroid intramuskular dapat menjadi alternatif untuk a
kursus OCS untuk mencegah kekambuhan. 564 Ada cukup bukti untuk merekomendasikan intramuskular daripada oral
kortikosteroid. 564
Terlepas dari pengobatannya, tingkat keparahan gejala anak harus dipantau dengan cermat. Terapi lebih cepat dimulai
dalam kaitannya dengan timbulnya gejala, semakin besar kemungkinan eksaserbasi yang akan datang mungkin secara klinis
dilemahkan atau
dicegah.
Discharge dan tindak lanjut setelah eksaserbasi
Sebelum dipulangkan, kondisi anak harus stabil (mis. Dia harus bangun dari tempat tidur dan sudah bisa makan dan minum
tanpa masalah).
Anak-anak yang baru saja mengalami eksaserbasi asma berisiko mengalami eksaserbasi lebih lanjut dan memerlukan tindak
lanjut. Itu
tujuannya adalah untuk memastikan pemulihan total, untuk menetapkan penyebab eksaserbasi, dan, bila perlu, untuk
menetapkannya
perawatan dan kepatuhan pemeliharaan yang tepat (Bukti D).
Sebelum keluar dari unit gawat darurat atau rumah sakit, keluarga / pengasuh harus menerima nasihat berikut dan
informasi (semuanya adalah Bukti D).
• Instruksi untuk mengenali tanda-tanda rekurensi dan memburuknya asma. Faktor-faktor yang memicu terjadinya
eksaserbasi harus diidentifikasi, dan strategi untuk menghindari faktor-faktor ini di masa depan harus diterapkan.
• Rencana tindakan tertulis dan individual, termasuk rincian layanan darurat yang dapat diakses
• Kaji ulang teknik inhaler secara cermat
• Saran pengobatan lebih lanjut yang menjelaskan bahwa:
o SABA harus digunakan sesuai kebutuhan, tetapi kebutuhan harian harus dicatat untuk memastikannya
menurun seiring waktu ke tingkat pra-eksaserbasi.
o ICS telah dimulai jika sesuai (dua kali lipat dari dosis awal yang rendah di Kotak 6-6 (hlm. 153) untuk bulan pertama
setelah keluar, kemudian disesuaikan sesuai kebutuhan) atau dilanjutkan, untuk obat pengendali yang diresepkan sebelumnya.
• Pasokan SABA dan, jika memungkinkan, sisa kortikosteroid oral, ICS atau LTRA
• Janji temu lanjutan dalam 1-2 hari dan satu lagi dalam 1-2 bulan, bergantung pada klinis, sosial dan
konteks praktis eksaserbasi
Halaman 163
Halaman 164
BAGIAN 2. ANAK-ANAK 5 TAHUN DAN LEBIH MUDA
Bab 7.
Pencegahan primer
asma
Halaman 165
164
7. Pencegahan primer asma
POIN PENTING
• Perkembangan dan persistensi asma didorong oleh interaksi gen-lingkungan. Untuk anak-anak, 'jendela
kesempatan 'untuk mencegah asma ada di dalam rahim dan di awal kehidupan, tetapi studi intervensi terbatas.
• Terkait dengan strategi penghindaran alergen yang ditujukan untuk mencegah asma pada anak-anak:
o Strategi yang diarahkan pada satu alergen belum efektif dalam mengurangi kejadian asma
o Strategi multifaset mungkin efektif, tetapi komponen penting belum diidentifikasi.
• Rekomendasi terkini untuk mencegah asma pada anak-anak, berdasarkan bukti atau konsensus berkualitas tinggi, meliputi:
o Hindari paparan asap rokok lingkungan selama kehamilan dan tahun pertama kehidupan
o Mendorong persalinan pervaginam
o Anjurkan menyusui untuk manfaat kesehatan umumnya (tidak harus untuk pencegahan asma)
o Jika memungkinkan, hindari penggunaan parasetamol (asetaminofen) dan antibiotik spektrum luas selama
tahun kehidupan.
FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB PERKEMBANGAN ASMA PADA ANAK-ANAK
Asma umumnya diyakini sebagai penyakit heterogen yang permulaan dan persistensinya didorong oleh gen–
interaksi lingkungan. Interaksi terpenting ini dapat terjadi pada awal kehidupan dan bahkan dalam rahim . Ada
konsensus bahwa 'jendela kesempatan' ada selama kehamilan dan di awal kehidupan ketika faktor lingkungan mungkin terjadi
mempengaruhi perkembangan asma. Berbagai faktor lingkungan, baik biologis dan sosiologis, mungkin penting di
perkembangan asma. Data pendukung peran faktor risiko lingkungan untuk berkembangnya asma antara lain a
fokus pada: nutrisi, alergen (terhirup dan tertelan), polutan (terutama asap tembakau lingkungan),
mikroba, dan faktor psikososial. Informasi tambahan tentang faktor-faktor yang berkontribusi pada perkembangan asma,
termasuk asma akibat kerja, terdapat di Lampiran Bab 2.
'Pencegahan primer' mengacu pada pencegahan timbulnya penyakit. Bab ini berfokus pada pencegahan primer pada anak-anak.
Lihat hal. 91 dan ulas artikel 38 untuk strategi mencegah asma akibat kerja.
FAKTOR YANG TERKAIT DENGAN PENINGKATAN ATAU PENURUNAN RISIKO ASMA PADA ANAK-ANAK
Nutrisi ibu dan bayi
Diet ibu
Untuk beberapa waktu, pola makan ibu selama kehamilan telah menjadi fokus perhatian terkait dengan perkembangan alergi
dan asma pada anak. Tidak ada bukti kuat bahwa konsumsi makanan tertentu selama kehamilan meningkatkan
risiko asma. Namun, penelitian terbaru dari kelompok pra-kelahiran mengamati bahwa asupan makanan ibu secara umum
dianggap alergen (kacang tanah dan susu) dikaitkan dengan penurunan alergi dan asma pada keturunannya. 701 Serupa
data telah ditunjukkan dalam kelompok kelahiran Nasional Denmark yang sangat besar, dengan hubungan antara konsumsi
kacang,
kacang pohon dan / atau ikan selama kehamilan dan penurunan risiko asma pada keturunannya. 702.703 Studi epidemiologi dan
uji coba terkontrol secara acak pada asupan makanan ibu dari ikan atau asam lemak tak jenuh ganda rantai panjang selama
kehamilan
tidak menunjukkan efek yang konsisten pada risiko mengi, asma atau atopi pada anak. 704-707 Perubahan pola makan selama
Oleh karena itu kehamilan tidak dianjurkan untuk pencegahan alergi atau asma.
Obesitas ibu dan kenaikan berat badan selama kehamilan
Data menunjukkan bahwa obesitas ibu dan kenaikan berat badan selama kehamilan meningkatkan risiko asma pada
anak. SEBUAH
meta-analisis 708 menunjukkan bahwa obesitas ibu dalam kehamilan dikaitkan dengan kemungkinan yang lebih tinggi untuk
menderita asma atau mengi
atau asma atau mengi saat ini; masing-masing 1 kg / m 2 kenaikan BMI ibu dikaitkan dengan peningkatan 2% sampai 3% dalam
aneh asma masa kanak-kanak. Peningkatan berat badan kehamilan yang tinggi dikaitkan dengan kemungkinan yang lebih tinggi
untuk menderita asma atau mengi.
Namun, tidak ada rekomendasi yang dapat dibuat saat ini, karena penurunan berat badan yang tidak terarah pada kehamilan
seharusnya tidak dilakukan
didorong.
Halaman 166
165
Menyusui
Meskipun terdapat banyak penelitian yang melaporkan efek menguntungkan dari menyusui pada pencegahan asma, hasilnya
adalah
bertentangan, 432 dan kehati-hatian harus diambil dalam menasihati keluarga bahwa menyusui akan mencegah asma. 709 Menyusui
mengurangi episode mengi di awal kehidupan; Namun, itu mungkin tidak mencegah perkembangan asma persisten (Bukti D).
Terlepas dari efeknya pada perkembangan asma, menyusui harus didorong untuk semua hal positif lainnya
manfaat (Bukti A).
Waktu pengenalan padatan
Mulai tahun 1990-an, banyak lembaga dan masyarakat pediatrik nasional merekomendasikan penundaan pengenalan makanan
padat,
terutama untuk anak-anak yang berisiko tinggi mengalami alergi. Namun, meta-analisis tidak menemukan bukti bahwa ini
latihan mengurangi risiko penyakit alergi (termasuk asma). 710 Dalam kasus kacang tanah, pengenalan dini dapat mencegah
alergi kacang pada bayi risiko tinggi. 710
Suplemen makanan untuk ibu dan / atau bayi
Vitamin D
Asupan vitamin D bisa melalui diet, suplemen makanan atau sinar matahari. Tinjauan sistematis terhadap kohort, pengendalian
kasus
dan studi cross-sectional menyimpulkan bahwa asupan vitamin D dari makanan ibu, dan vitamin E, dikaitkan dengan
menurunkan risiko penyakit mengi pada anak-anak. 711 Ini tidak dikonfirmasi dalam dua uji coba terkontrol secara acak dari
vitamin D
suplementasi pada kehamilan membandingkan dosis standar dengan vitamin D dosis tinggi, meskipun tidak berpengaruh
signifikan
dikesampingkan. 712.713 Ketika hasil dari dua percobaan ini digabungkan, ada pengurangan risiko sebesar 25%
asma / mengi berulang pada usia 0–3 tahun. 714 Pengaruh terbesar di antara wanita yang mempertahankan 25 (OH) vitamin
Kadar D minimal 30ng / ml dari saat masuk penelitian hingga persalinan, menunjukkan bahwa kadar Vitamin D mencukupi
selama awal kehamilan mungkin penting dalam mengurangi risiko episode mengi di awal kehidupan. 714
Minyak ikan dan asam lemak tak jenuh ganda rantai panjang
Tinjauan sistematis studi kohort tentang asupan ikan atau makanan laut ibu selama kehamilan 704,715 dan dari
uji coba terkontrol secara acak pada asupan makanan ibu dari ikan atau asam lemak tak jenuh ganda rantai panjang selama
Kehamilan 704 tidak menunjukkan efek yang konsisten pada risiko mengi, asma atau atopi pada anak. Satu studi terbaru
menunjukkan penurunan mengi / asma pada anak-anak prasekolah yang berisiko tinggi untuk asma ketika ibu diberi nilai tinggi
dosis suplemen minyak ikan pada trimester ketiga; 716 Namun 'minyak ikan' tidak didefinisikan dengan baik, dan pengaturan dosis
yang optimal
belum terbentuk.
Probiotik
Sebuah meta-analisis memberikan bukti yang tidak cukup untuk merekomendasikan probiotik untuk pencegahan penyakit alergi
(asma,
rinitis, eksim atau alergi makanan). 717
Alergen inhalan
Sensitisasi terhadap alergen udara yang dihirup dalam ruangan umumnya lebih penting daripada sensitisasi terhadap alergen luar
ruang untuk
adanya, dan / atau perkembangan, asma. Meskipun tampaknya ada hubungan linier antara eksposur dan
sensitisasi terhadap tungau debu rumah, 718.719 hubungan dengan alergen hewan tampaknya lebih kompleks. 432 Beberapa
penelitian
telah menemukan bahwa paparan alergen hewan peliharaan dikaitkan dengan peningkatan risiko kepekaan terhadap alergen
ini, 720.721 dan
asma dan mengi. 722.723 Sebaliknya, penelitian lain telah menunjukkan penurunan risiko pengembangan alergi
paparan hewan peliharaan. 724.725 Sebuah tinjauan terhadap lebih dari 22.000 anak usia sekolah dari 11 kelompok kelahiran di
Eropa tidak menemukan korelasi
antara hewan peliharaan di rumah di awal kehidupan dan prevalensi asma yang lebih tinggi atau lebih rendah pada anak-
anak. 726 Untuk anak-anak berisiko
asma, kelembaban, jamur yang terlihat dan bau jamur di lingkungan rumah dikaitkan dengan peningkatan risiko
mengembangkan asma. 727 Secara keseluruhan, tidak ada cukup data untuk merekomendasikan upaya baik untuk mengurangi atau
meningkatkan pra-kelahiran atau
paparan awal kehidupan terhadap alergen yang menyebabkan kepekaan umum, termasuk hewan peliharaan, untuk pencegahan
alergi dan asma.
Halaman 167
166
Studi kohort kelahiran memberikan beberapa bukti untuk dipertimbangkan. Sebuah meta-analisis menemukan bahwa studi
intervensi
Fokus pada pengurangan paparan satu alergen tidak secara signifikan mempengaruhi perkembangan asma, tetapi multifaset
intervensi seperti dalam studi Pulau Wight, 728 Studi Pencegahan Primer Asma Kanada, 729 dan
Studi Pencegahan Asma pada Anak-anak 730 dikaitkan dengan risiko diagnosis asma yang lebih rendah pada anak-anak di bawah
usia
5 tahun. 731 Dua penelitian multifaset yang diikuti anak-anak di atas usia 5 tahun menunjukkan perlindungan yang signifikan
berpengaruh baik sebelum dan sesudah usia 5 tahun. 728.732 Studi Pulau Wight telah menunjukkan manfaat positif yang
berkelanjutan
intervensi awal kehidupan sampai usia 18 tahun; 733 bagaimanapun, komponen intervensi yang tepat
penting dan perubahan mekanis spesifik mana yang diinduksi tetap sulit dipahami.
Pengobatan dengan SLIT rumput selama 3 tahun tidak mengurangi kejadian diagnosis asma (hasil primer) secara besar
uji coba terkontrol plasebo tersamar ganda secara acak pada anak-anak 5-12 tahun dengan rinokonjungtivitis alergi rumput, tetapi
asma
gejala dan penggunaan obat asma berkurang. Saat ini, SLIT untuk anak-anak dengan rinokonjungtivitis alergi rumput
tidak dianjurkan untuk pencegahan asma. 734 Studi tambahan dibutuhkan.
Polutan
Ibu yang merokok selama kehamilan adalah rute paling langsung dari paparan asap rokok lingkungan sebelum melahirkan. 735 A
meta-analisis menyimpulkan bahwa merokok sebelum melahirkan memiliki efek yang paling kuat pada anak kecil, sedangkan
pada ibu setelah melahirkan
merokok tampaknya hanya relevan untuk perkembangan asma pada anak-anak yang lebih tua. 736 Paparan polutan luar ruangan,
seperti
tinggal di dekat jalan utama, dikaitkan dengan peningkatan risiko asma. 737.738 Sebuah studi terbaru menunjukkan bahwa hingga 4
juta
kasus asma pediatrik baru (13% dari insiden global) mungkin disebabkan oleh paparan polusi udara terkait lalu lintas
(PERANGKAP). 739 Paparan prenatal NO 2 , SO 2 , dan PM10 dikaitkan dengan peningkatan risiko asma di masa kanak-
kanak, 740 tetapi
sulit untuk memisahkan pajanan sebelum dan sesudah melahirkan.
Efek mikroba
'Hipotesis kebersihan', dan 'hipotesis mikroflora' dan 'hipotesis keanekaragaman hayati' yang baru-baru ini
diciptakan, 741 menyarankan
bahwa interaksi manusia dengan mikrobiota mungkin bermanfaat dalam mencegah asma. Misalnya, ada risiko yang lebih rendah
asma pada anak-anak yang dibesarkan di peternakan dengan paparan kandang dan konsumsi susu pertanian mentah dibandingkan
pada anak-anak
dari non-petani. 742 Risiko asma juga berkurang pada anak-anak yang kamar tidurnya memiliki tingkat turunan bakteri yang tinggi
endotoksin lipopolisakarida. 743.744 Demikian pula, anak-anak di rumah dengan ≥2 anjing atau kucing cenderung tidak alergi
dibandingkan
mereka yang ada di rumah tanpa anjing atau kucing. 725 Bayi terpapar mikroflora vagina ibu melalui persalinan pervaginam
mungkin juga bermanfaat; Prevalensi asma lebih tinggi pada anak yang lahir dengan operasi caesar dibandingkan yang lahir
secara vagina. 745.746 Hal ini mungkin berhubungan dengan perbedaan mikrobiota usus bayi menurut cara persalinannya. 747
Infeksi virus Respiratory Syncytial dikaitkan dengan mengi berulang berikutnya, dan pengobatan pencegahan
bayi prematur dengan suntikan bulanan antibodi monoklonal, palivizumab, (diresepkan untuk profilaksis
virus pernapasan syncytial) dikaitkan dengan penurunan mengi berulang pada tahun pertama kehidupan. 748 Namun, di sana
Ada sedikit bukti yang menunjukkan bahwa efek ini dipertahankan. Meskipun risiko asma dilaporkan orang tua jarang terjadi
mengi berkurang pada 6 tahun, tidak ada dampak pada asma atau fungsi paru-paru yang didiagnosis dokter. 749 Jadi,
efek jangka palivizumab dalam pencegahan asma masih belum pasti.
Pengobatan dan faktor lainnya
Penggunaan antibiotik selama kehamilan dan pada bayi dan balita telah dikaitkan dengan perkembangan asma di kemudian hari
hidup, 750-752 meskipun tidak semua penelitian menunjukkan hubungan ini. 753 Asupan analgesik, parasetamol (acetaminophen),
dapat dikaitkan dengan asma pada anak-anak dan orang dewasa, 754 meskipun paparan selama masa bayi dapat dibingungkan oleh
penggunaan parasetamol untuk infeksi saluran pernapasan. 754 Sering menggunakan parasetamol oleh ibu hamil telah
terkait dengan asma pada anak-anak mereka. 755 Tidak ada bukti bahwa vaksinasi meningkatkan risiko perkembangan anak
asma.
Halaman 168
167
Faktor psikososial
Lingkungan sosial di mana anak-anak terpapar juga dapat berkontribusi pada perkembangan dan keparahan asma.
Kesulitan ibu selama kehamilan 756 atau selama tahun-tahun awal anak 750 telah dikaitkan dengan peningkatan risiko
anak yang mengembangkan asma.
Kegemukan
Sebuah meta-analisis dari 18 studi menemukan bahwa kelebihan berat badan atau obesitas merupakan faktor risiko asma pada
masa kanak-kanak dan
mengi, terutama pada perempuan. 411 Pada orang dewasa, ada bukti yang menunjukkan bahwa obesitas mempengaruhi risiko
asma, tapi itu
asma tidak mempengaruhi risiko obesitas. 757
SARAN TENTANG PENCEGAHAN UTAMA DARI ASMA
Berdasarkan hasil studi kohort dan observasi, 758 dan analisis berbasis GRADE untuk Rhinitis Alergi dan
pedoman Dampaknya pada Asma (ARIA), 432 orang tua bertanya tentang bagaimana mengurangi risiko perkembangan anak
mereka
asma dapat diberikan dengan saran yang dirangkum dalam Kotak 7-1.
Mungkin faktor terpenting adalah kebutuhan untuk menyediakan lingkungan yang positif dan mendukung untuk diskusi itu
mengurangi stres, dan yang mendorong keluarga untuk membuat pilihan yang mereka rasa nyaman.
Kotak 7-1. Nasihat tentang pencegahan utama asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
Para orang tua yang bertanya tentang bagaimana mengurangi risiko anak mereka mengembangkan asma dapat diberikan sebagai
berikut
nasihat:
• Anak-anak tidak boleh terpapar asap tembakau lingkungan selama kehamilan atau setelah lahir.
• Persalinan pervaginam harus didorong jika memungkinkan.
• Menyusui disarankan, untuk alasan selain pencegahan alergi dan asma.
• Penggunaan antibiotik spektrum luas selama tahun pertama kehidupan harus dicegah.
Halaman 169
Halaman 170
BAGIAN 3. PENERJEMAHAN KE KLINIS
PRAKTEK
Bab 8.
Menerapkan asma
strategi manajemen
ke dalam sistem kesehatan
Halaman 171
170
8. Menerapkan strategi manajemen asma dalam sistem kesehatan
POIN PENTING
• Untuk meningkatkan perawatan asma dan hasil akhir pasien, rekomendasi berbasis bukti tidak hanya harus
dikembangkan, tetapi juga disebarluaskan dan diterapkan di tingkat nasional dan lokal, dan diintegrasikan ke dalam klinis
praktek.
• Rekomendasi untuk menerapkan strategi perawatan asma didasarkan pada banyak program yang berhasil di seluruh dunia.
• Implementasi membutuhkan strategi berbasis bukti yang melibatkan kelompok profesional dan pemangku kepentingan, dan
harus
mempertimbangkan kondisi budaya dan sosial ekonomi lokal.
• Efektivitas biaya program implementasi harus dinilai sehingga keputusan dapat diambil untuk dikejar atau
memodifikasi mereka.
• Adaptasi lokal dan implementasi strategi perawatan asma dibantu oleh penggunaan alat yang dikembangkan untuk ini
tujuan.
PENGANTAR
Karena peningkatan eksponensial dalam publikasi penelitian medis, sintesis praktis diperlukan untuk memandu pembuat
kebijakan
dan profesional perawatan kesehatan dalam memberikan perawatan berbasis bukti. Ketika perawatan asma konsisten dengan
berbasis bukti
rekomendasi, hasil meningkat. 153.759.760 The Strategi Global untuk Manajemen Asma dan Pencegahan adalah
dokumen sumber daya bagi profesional perawatan kesehatan untuk menetapkan tujuan utama pengobatan asma dan tindakannya
diperlukan untuk memastikan pemenuhannya, serta memfasilitasi pencapaian standar untuk perawatan asma yang berkualitas.
Adopsi terbaru dari metodologi yang ketat seperti GRADE 2 untuk pengembangan praktek klinis
rekomendasi, dan ADAPTE 761 dan pendekatan serupa untuk membantu adaptasi rekomendasi untuk lokal
kondisi negara dan regional, telah membantu mengurangi bias opini sebagai dasar program asma di seluruh dunia.
Adaptasi rekomendasi praktik klinis dengan kondisi lokal menggunakan metode GRADE mahal dan sering kali
membutuhkan keahlian yang tidak tersedia secara lokal; Selain itu, diperlukan revisi berkala untuk tetap mengikuti
perkembangan,
termasuk ketersediaan obat dan bukti baru, dan ini tidak mudah dicapai. 762 Lebih lanjut, umumnya ada sangat terbatas
bukti berkualitas tinggi yang menangani banyak node keputusan dalam pedoman praktik klinis yang komprehensif, khususnya di
negara berkembang.
MENGADAPTASI DAN MENERAPKAN PEDOMAN PRAKTIK KLINIS ASMA
Penerapan strategi manajemen asma dapat dilakukan di tingkat nasional, regional atau lokal. 763 Idealnya,
implementasi harus menjadi upaya multidisiplin yang melibatkan banyak pemangku kepentingan, dan menggunakan metode
hemat biaya
terjemahan pengetahuan. 763-765 Setiap inisiatif implementasi perlu mempertimbangkan sifat dari sistem kesehatan lokal dan
sumber dayanya (misalnya manusia, infrastruktur, perawatan yang tersedia) (Kotak 8-1). Apalagi tujuan dan strategi
implementasinya
akan perlu berbeda dari satu negara ke negara lain dan di dalam negara, berdasarkan ekonomi, budaya dan fisik dan sosial
lingkungan Hidup. Prioritas harus diberikan pada intervensi berdampak tinggi.
Langkah-langkah khusus perlu diikuti sebelum rekomendasi praktik klinis dapat dimasukkan ke dalam praktik klinis lokal
dan menjadi standar perawatan, terutama di rangkaian sumber daya rendah. Langkah-langkah individu dirangkum dalam Kotak
8-2,
dan penjelasan rinci tentang proses yang terlibat dalam setiap langkah dapat ditemukan di Lampiran GINA Bab 6,
tersedia online di www.ginasthma.org.
Halaman 172
171
Kotak 8-1. Pendekatan penerapan Strategi Global untuk Penatalaksanaan dan Pencegahan Asma
Kotak 8-2. Elemen penting yang dibutuhkan untuk menerapkan strategi yang berhubungan dengan kesehatan
Langkah-langkah dalam menerapkan strategi asma ke dalam sistem kesehatan
1. Mengembangkan kelompok kerja multidisiplin.
2. Kaji status pemberian perawatan asma saat ini, kesenjangan perawatan dan kebutuhan saat ini.
3. Pilih materi yang akan diterapkan, sepakati tujuan utama, identifikasi rekomendasi kunci untuk diagnosis dan
pengobatan, dan menyesuaikannya dengan konteks atau lingkungan lokal.
4. Identifikasi hambatan, dan fasilitator dari, implementasi.
5. Pilih kerangka implementasi dan strategi komponennya
6. Kembangkan rencana implementasi langkah demi langkah:
o Memilih populasi sasaran dan hasil yang dapat dievaluasi.
o Mengidentifikasi sumber daya lokal untuk mendukung implementasi.
o Atur garis waktu.
o Bagikan tugas kepada anggota.
o Evaluasi hasil.
7. Secara terus menerus meninjau kemajuan dan hasil untuk menentukan apakah strategi tersebut memerlukan modifikasi.
Halaman 173
172
HAMBATAN DAN FASILITATOR
Banyak hambatan, dan fasilitator, prosedur implementasi telah dijelaskan. 765-768 Beberapa hambatan
implementasi manajemen asma berbasis bukti berhubungan dengan pemberian perawatan, sementara yang lain berhubungan
dengan pasien
sikap (lihat Kotak 8-3, dan contoh di Lampiran Bab 6, Kotak 6-1). Hambatan budaya dan ekonomi khususnya bisa
mempengaruhi penerapan rekomendasi.
Kotak 8-3. Contoh hambatan implementasi rekomendasi berbasis bukti
Penyedia layanan kesehatan
Pasien
Pengetahuan yang tidak memadai tentang rekomendasi
Kurangnya kesepakatan dengan rekomendasi atau
harapan bahwa mereka akan efektif
Bertahan untuk tidak berubah
Hambatan eksternal (organisasi, kebijakan kesehatan,
kendala keuangan)
Kurangnya waktu dan sumber daya
Masalah medico-legal
Literasi kesehatan rendah
Pemahaman yang tidak memadai tentang asma dan asma
pengelolaan
Kurangnya kesepakatan dengan rekomendasi
Hambatan budaya dan ekonomi
Pengaruh teman sebaya
Sikap, keyakinan, preferensi, ketakutan dan
kesalahpahaman
CONTOH INTERVENSI IMPLEMENTASI DAMPAK TINGGI
Idealnya, intervensi harus diterapkan di tingkat pasien dan penyedia layanan kesehatan dan, jika relevan,
sistem kesehatan. Studi tentang sarana pendidikan kedokteran yang paling efektif menunjukkan bahwa hal itu mungkin sulit
untuk dilakukan
perubahan dalam praktik klinis. Contoh intervensi yang sangat efektif ditunjukkan dalam Kotak 8-4.
Kotak 8-4. Contoh intervensi berdampak tinggi dalam manajemen asma
• ICS gratis untuk pasien yang baru masuk rumah sakit dan / atau asma 769 berat
• Pengobatan dini dengan ICS, manajemen mandiri terpandu, pengurangan paparan asap tembakau, peningkatan akses ke
pendidikan asma 153
• Stempel tinta sendiri yang mendorong penilaian pengendalian asma dan strategi pengobatan 770
• Penggunaan rencana tindakan asma tertulis individual sebagai bagian dari pendidikan swa-manajemen 404
• Model proses perawatan berbasis bukti untuk manajemen asma pediatrik akut dan kronis, diterapkan di
beberapa rumah sakit 771
ICS: kortikosteroid inhalasi
EVALUASI PROSES IMPLEMENTASI
Bagian penting dari proses implementasi adalah membangun alat untuk mengevaluasi efektivitas program
dan peningkatan kualitas perawatan (lihat Lampiran Bab 6, Kotak A6-3). Praktik Efektif Cochrane dan
Organisasi Kelompok Perawatan (EPOC) menawarkan saran tentang bagaimana menilai efektivitas intervensi. 772
Evaluasi melibatkan surveilans parameter epidemiologi tradisional, seperti morbiditas dan mortalitas
audit khusus dari proses dan hasil dalam berbagai sektor sistem perawatan kesehatan. Setiap negara harus
menentukan kumpulan data minimumnya sendiri untuk mengaudit hasil kesehatan.
Halaman 174
173
BAGAIMANA GINA DAPAT MEMBANTU IMPLEMENTASI?
GINA, melalui kerja Komite Diseminasi dan Implementasinya, membantu dalam proses adaptasi dan
implementasi rekomendasi dalam laporan Strategi Global untuk Penatalaksanaan dan Pencegahan Asma . Itu
Laporan GINA memberikan ringkasan yang diperbarui setiap tahun dari bukti yang relevan dengan diagnosis asma, manajemen
dan
pencegahan yang dapat digunakan dalam perumusan dan adaptasi pedoman lokal; di mana buktinya kurang, GINA
laporan memberikan pendekatan untuk dipertimbangkan. 'Toolkit' implementasi berbasis web akan menyediakan template dan
panduan untuk
adaptasi lokal dan implementasi rekomendasi ini, bersama dengan materi dan saran dari sukses
contoh pengembangan dan penerapan pedoman praktik klinis asma di berbagai pengaturan.
Materi dan perangkat pendidikan berdasarkan Strategi Global untuk Penatalaksanaan dan Pencegahan Asma tersedia di
beberapa formulir dan dapat ditemukan di Situs GINA (www.ginasthma.org) .
Halaman 175
174
Referensi
REFERENSI
1.
National Heart Lung and Blood Institute N. Inisiatif global untuk asma. Strategi global untuk manajemen asma
dan pencegahan. Lokakarya NHBLI / WHO. 1995: Publikasi NIH no. 95-3659.
2.
Schunemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, Bria WF, El-Solh AA, Ernst A, Fahy BF, dkk. Pernyataan ATS resmi:
menilai kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi dalam pedoman dan rekomendasi ATS. Am J
Respir Crit Care Med 200; 174: 605-14.
3.
Asher I, Bissell K, Chiang CY, El Sony A, Ellwood P, Garcia-Marcos L, Marks GB, dkk. Menelepon waktu asma
kematian di daerah tropis-berapa lama lagi orang harus menunggu obat esensial? Lancet Respir Med
2019; 7: 13-5.
4.
Chiang CY, Ait-Khaled N, Bissell K, Enarson DA. Manajemen asma di rangkaian terbatas sumber daya: peran
biaya inhaler kombinasi kortikosteroid / beta-agonis. Int J Tuberc Lung Dis 2015; 19: 129-36.
5.
Bel EH. Fenotipe klinis asma. Curr Opin Pulm Med 200; 10: 44-50.
6.
Moore WC, Meyers DA, Wenzel SE, Teague WG, Li H, Li X, D'Agostino R, Jr., dkk. Identifikasi asma
fenotipe menggunakan analisis cluster di Program Penelitian Asma Parah. Am J Respir Crit Perawatan Med
2010; 181: 315-23.
7.
Wenzel SE. Fenotipe asma: evolusi dari pendekatan klinis ke molekuler. Nat Med 2012; 18: 716-25.
8.
Westerhof GA, Coumou H, de Nijs SB, Weersink EJ, Bel EH. Prediktor klinis dari remisi dan persistensi
asma mulai dewasa. J Alergi Clin Immunol 2018; 141: 104-9.e3.
9.
Retribusi ML, Fletcher M, DB Harga, Hausen T, Halbert RJ, Menguap BP. Kelompok Pernapasan Perawatan Primer
Internasional
(IPCRG) Pedoman: diagnosis penyakit pernafasan di perawatan primer. Prim Care Respir J 200; 15: 20-34.
10. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, Enright PL, dkk. Nilai referensi multietnis untuk
spirometri untuk rentang usia 3-95 tahun: persamaan fungsi paru global 2012. Eur Respir J 2012; 40: 1324-43.
11. Reddel H, Ware S, Marks G, Salome C, Jenkins C, Woolcock A.Perbedaan antara eksaserbasi asma dan
kontrol asma yang buruk [erratum in Lancet 1999; 353: 758]. Lancet 199; 353: 364-9.
12. Aaron SD, Vandemheen KL, FitzGerald JM, Ainslie M, Gupta S, Lemiere C, Field SK, dkk. Evaluasi ulang
diagnosis pada orang dewasa dengan asma yang didiagnosis oleh dokter. JAMA 2017; 317: 269-79.
13. Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, Barjaktarevic IZ, Cooper BG, Hall GL, Hallstrand TS, dkk. Standardisasi
pembaruan spirometri 2019. Seorang teknisi resmi American Thoracic Society dan European Respiratory Society
pernyataan. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200: e70-e88.
14. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, Crapo R, dkk. Standarisasi
spirometri. Eur Respir J 200; 26: 319-38.
15. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, Coates A, dkk. Strategi interpretatif untuk
tes fungsi paru-paru. Eur Respir J 200; 26: 948-68.
16. Tan WC, Vollmer WM, Lamprecht B, Mannino DM, Jithoo A, Nizankowska-Mogilnicka E, Mejza F, dkk. Seluruh dunia
pola respon bronkodilator: hasil studi Beban Penyakit Paru Obstruktif. Thorax
2012; 67: 718-26.
17. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, Casale TB, dkk. Seorang pejabat Amerika
Pernyataan Thoracic Society / European Respiratory Society: pengendalian asma dan eksaserbasi: standarisasi
titik akhir untuk uji klinis asma dan praktik klinis. Am J Respir Crit Care Med 200; 180: 59-99.
18. Brouwer AF, Merek PL. Pendidikan dan pemantauan asma: apa yang terbukti berhasil. Paediatr Respir Rev
2008; 9: 193-9.
19. Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, Kaminsky DA, Rundell KW, Hull JH, Storms WW, dkk. Seorang pejabat
Pedoman praktik klinis American Thoracic Society: bronkokonstriksi akibat olahraga. Am J Respir Crit Care
Med 2013; 187: 1016-27.
20. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG, MacIntyre NR, dkk. Pedoman untuk
methacholine dan uji tantangan latihan-1999. Am J Respir Crit Care Med 200; 161: 309-29.
21. Joos GF, O'Connor B, Anderson SD, Chung F, Cockcroft DW, Dahlen B, DiMaria G, dkk. Jalan nafas tidak langsung
tantangan. Eur Respir J 200; 21: 1050-68.
Halaman 176
Referensi
175
22. Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, Hargreave FE. Hiperresponsivitas bronkus asimtomatik pada rinitis. J
Alergi Clin Immunol 199; 75: 573-7.
23. van Haren EH, Lammers JW, Festen J, Heijerman HG, Groot CA, van Herwaarden CL. Efek dari menghirup
kortikosteroid budesonide pada fungsi paru-paru dan hiperresponsif bronkial pada pasien dewasa dengan fibrosis kistik.
Respir Med 199; 89: 209-14.
24. Joshi S, Powell T, Watkins WJ, Drayton M, Williams EM, Kotecha S. Bronkokonstriksi yang diinduksi oleh latihan
anak usia sekolah yang memiliki penyakit paru-paru kronis pada masa bayi. [Erratum dalam J Pediatr. 2013 Juni; 162 (6):
1298]. J
Pediatr 2013; 162: 813-8.e1.
25. Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, Hargreave FE. Responsivitas bronkial terhadap metakolin secara kronis
bronkitis: hubungan dengan obstruksi aliran udara dan respon udara dingin. Thorax 198; 39: 912-8.
26. Ahlstedt S, Murray CS. Diagnosis alergi in vitro: bagaimana menafsirkan hasil antibodi IgE dalam praktik klinis. Formal
Perawatan Respir J 200; 15: 228-36.
27. Korevaar DA, Westerhof GA, Wang J, Cohen JF, Spijker R, Sterk PJ, Bel EH, dkk. Akurasi diagnostik
penanda invasif minimal untuk deteksi eosinofilia jalan napas pada asma: tinjauan sistematis dan meta-analisis.
Lancet Respir Med 2015; 3: 290-300.
28. Fahy JV. Peradangan tipe 2 pada asma - hadir di sebagian besar, tidak ada di banyak. Ulasan Alam Imunologi
2015; 15: 57-65.
29. American Thoracic Society, European Respiratory Society. Rekomendasi ATS / ERS untuk Standar
Prosedur untuk Pengukuran Online dan Offline Nitrat Oksida Pernafasan Bawah dan Nitrat Hidung yang Dihembuskan
Oksida, 2005. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 912-30.
30. Haccuria A, Michils A, Michiels S, Van Muylem A. Nitrit oksida yang dihembuskan: sebuah biomarker yang
mengintegrasikan kedua fungsi paru-paru
dan perubahan inflamasi saluran napas. J Alergi Clin Immunol 2014; 134: 554-9.
31. Aaron SD, Vandemheen KL, Boulet LP, McIvor RA, Fitzgerald JM, Hernandez P, Lemiere C, dkk. Overdiagnosis dari
asma pada orang dewasa obesitas dan nonobesitas. CMAJ 200; 179: 1121-31.
32. Lucas AE, Smeenk FW, Smeele IJ, CP van Schayck. Pengobatan berlebihan dengan kortikosteroid inhalasi dan diagnostik
masalah pada pasien perawatan primer, studi eksplorasi. Praktik Fam 2008; 25: 86-91.
33. Marklund B, Tunsater A, Bengtsson C. Seberapa sering diagnosis asma bronkial benar? Praktisi Fam
1999; 16: 112-6.
34. Montnemery P, Hansson L, Lanke J, Lindholm LH, Nyberg P, Lofdahl CG, Adelroth E. Akurasi diagnosis pertama
asma dalam perawatan kesehatan primer. Praktik Fam 200; 19: 365-8.
35. Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ, Holmes PW, Katelaris P, Kemp AS, Landau LI, dkk. CICADA: Batuk masuk
Anak-anak dan Dewasa: Diagnosis dan Penilaian. Pernyataan ringkasan pedoman batuk Australia. Med J Aust
2010; 192: 265-71.
36. Halvorsen T, Walsted ES, Bucca C, Semak A, Cantarella G, Friedrich G, Herth FJF, dkk. Laring terinduksi
obstruksi: pernyataan resmi bersama European Respiratory Society dan European Laryngological Society. Eur
Respir J 2017; 50.
37. Desai D, Brightling C. Batuk karena asma, asma varian batuk dan bronkitis eosinofilik non-asma.
Otolaryngol Clin Utara Am 2010; 43: 123-30.
38. Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, Burge PS, Heederik D, Henneberger P, Maestrelli P, dkk. Panduan untuk
manajemen asma terkait pekerjaan. [Erratum muncul di Eur Respir J. 2012 Jun; 39 (6): 1553]. Eur Respir J
2012; 39: 529-45.
39. Tarlo SM, Malo JL. Proses ATS resmi: asma di tempat kerja: Lokakarya Jack Pepys Ketiga di
Asma di Tempat Kerja: pertanyaan terjawab dan tak terjawab. Proc Am Thorac Soc 2009; 6: 339-49.
40. Retribusi ML, Nicholson PJ. Penemuan kasus asma pekerjaan: peran perawatan primer. Br J Gen Pract 2004; 54: 731-3.
41. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S, Brusasco V, Canonica W, Cummiskey J, dkk. Dipicu oleh latihan
asma, gangguan pernapasan dan alergi pada atlet elit: epidemiologi, mekanisme dan diagnosis: Bagian I dari
laporan dari Joint Task Force of the European Respiratory Society (ERS) dan European Academy of Allergy
dan Clinical Immunology (EAACI) bekerjasama dengan GA2LEN. Alergi 200; 63: 387-403.
42. Murphy VE, Gibson PG. Asma saat hamil. Clin Chest Med 2011; 32: 93-110, ix.
Halaman 177
176
Referensi
43. Adams RJ, Wilson DH, Appleton S, Taylor A, Dal Grande E, Chittleborough CR, Ruffin RE. Underdiagnosed
asma di Australia Selatan. Thorax 200; 58: 846-50.
44. Hsu J, Chen J, Mirabelli MC. Morbiditas Asma, Komorbiditas, dan Faktor yang Dapat Diubah pada Orang Dewasa yang
Lebih Tua. J
Alergi Clin Immunol Pract 2018; 6: 236-43.e7.
45. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, Banzett RB, Manning HL, Bourbeau J, Calverley PM, dkk. Seorang Pejabat
Pernyataan American Thoracic Society: Pembaruan tentang Mekanisme, Penilaian, dan Manajemen Dyspnea. Saya
J Respir Crit Care Med 2012; 185: 435-52.
46. Januzzi JL, Jr., Camargo CA, Anwaruddin S, Baggish AL, Chen AA, Krauser DG, Tung R, dkk. N-terminal Pro-
Investigasi BNP tentang dispnea dalam studi gawat darurat (PRIDE). Am J Cardiol 200; 95: 948-54.
47. Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronik (EMAS). Strategi Global untuk Diagnosis, Manajemen dan
Pencegahan COPD Fontana, WI, USA 2020.
48. Hanania NA, Celli BR, Donohue JF, Martin UJ. Kebalikan dari bronkodilator pada COPD. Dada 2011; 140: 1055-63.
49. Alshabanat A, Zafari Z, Albanyan O, Dairi M, FitzGerald JM. Sindrom tumpang tindih asma dan PPOK (ACOS):
tinjauan sistematis dan analisis meta. PLoS One 2015; 10: e0136065.
50. Boulet LP. Asma dan obesitas. Clin Exp Allergy 2013; 43: 8-21.
51. van Huisstede A, Castro Cabezas M, van de Geijn GJ, Mannaerts GH, Njo TL, Taube C, Hiemstra PS, dkk.
Underdiagnosis dan overdiagnosis asma pada penderita obesitas morbid. Respir Med 2013; 107: 1356-64.
52. Bahasa Inggris RG, Bachmann MO, Bateman ED, Zwarenstein MF, Fairall LR, Bheekie A, Majara BP, dkk. Diagnostik
akurasi pedoman pernapasan terintegrasi dalam mengidentifikasi pasien dengan gejala pernapasan yang membutuhkan skrining
untuk tuberkulosis paru: studi cross-sectional. BMC Pulm Med 200; 6: 22.
53. Paket intervensi penyakit penting tidak menular (PEN) untuk perawatan kesehatan primer di sumber daya rendah
pengaturan. WHO, 2010. padawww.who.int/cardiovascular_diseases/publications/pen2010/en/.)
54. Ait-Khaled N, Enarson DA, Chiang CY, Marks G, K B.Penatalaksanaan asma: panduan untuk esensi kebaikan
praktek klinis. Paris, Prancis: Persatuan Internasional Melawan Tuberkulosis dan Penyakit Paru-paru; 2008.
55. Barreto ML, Ribeiro-Silva Rde C, Malta DC, Oliveira-Campos M, Andreazzi MA, Cruz AA. Prevalensi asma
gejala di kalangan remaja di Brasil: Survei Kesehatan Berbasis Sekolah Remaja Nasional (PeNSE 2012). Revista
Brasileira de Epidemiologia 2014; 17 Suppl 1: 106-15.
56. Kepada T, Stanojevic S, Moores G, Gershon AS, Bateman ED, Cruz AA, Boulet LP. Prevalensi asma global pada orang
dewasa:
temuan dari survei kesehatan dunia cross-sectional. BMC Kesehatan Masyarakat 2012; 12: 204.
57. Jose BP, Camargos PA, Cruz Filho AA, Correa Rde A. Keakuratan diagnostik penyakit pernapasan primer
unit kesehatan. Rev Assoc Med Bras 2014; 60: 599-612.
58. Burney P, Jithoo A, Kato B, Janson C, Mannino D, Nizankowska-Mogilnicka E, Studnicka M, dkk. Kronis
mortalitas dan prevalensi penyakit paru obstruktif: hubungan dengan merokok dan kemiskinan - a BOLD
analisis. Thorax 2014; 69: 465-73.
59. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, Casale TB, Chanez P, dkk. Perspektif baru tentang
konsep keparahan asma dan kontrol. Eur Respir J 200; 32: 545-54.
60. Aroni R, Goeman D, Stewart K, Thien F, Sawyer S, Abramson M, Douglass J. Meningkatkan validitas: apa yang dianggap
sebagai
serangan asma? J Asma 200; 41: 729-37.
61. McCoy K, Shade DM, Irvin CG, Mastronarde JG, Hanania NA, Castro M, Anthonisen NR. Memprediksi episode
kontrol asma yang buruk pada pasien asma yang dirawat. J Alergi Clin Immunol 200; 118: 1226-33.
62. Meltzer EO, Busse WW, Wenzel SE, Belozeroff V, Weng HH, Feng J, Chon Y, dkk. Penggunaan Kontrol Asma
Kuesioner untuk memprediksi risiko eksaserbasi asma di masa depan. J Alergi Clin Immunol 2011; 127: 167-72.
63. Schatz M, Zeiger RS, Yang SJ, Chen W, Crawford W, Sajjan S, Allen-Ramey F. Hubungan asma
gangguan ditentukan oleh alat psikometri untuk eksaserbasi asma di masa depan. Dada 2012; 141: 66-72.
64. O'Byrne PM, Reddel HK, Eriksson G, Ostlund O, Peterson S, Sears MR, Jenkins C, dkk. Mengukur asma
kontrol: perbandingan tiga sistem klasifikasi. Eur Respir J 2010; 36: 269-76.
65. Thomas M, Kay S, Pike J, Williams A, Rosenzweig JR, Hillyer EV, Harga D. Tes Pengendalian Asma (ACT) sebagai
prediktor kontrol asma yang ditentukan oleh pedoman GINA: analisis survei cross-sectional multinasional. Perawatan Prim
Respir J 200; 18: 41-9.
Halaman 178
Referensi
177
66. LeMay KS, Armor CL, Reddel HK. Performa alat skrining pengendalian asma singkat di apotek komunitas: a
analisis longitudinal cross-sectional dan prospektif. Prim Care Respir J 2014; 23: 79-84.
67. Ahmed S, Ernst P, Tamblyn R, Colman N. Validasi Tes Asma 30 Detik sebagai ukuran asma
kontrol. Can Respir J 200; 14: 105-9.
68. Pinnock H, Burton C, Campbell S, Gruffydd-Jones K, Hannon K, Hoskins G, Lester H, dkk. Implikasi klinis dari
Royal College of Physicians tiga pertanyaan dalam perawatan asma rutin: studi validasi kehidupan nyata. Perawatan Prim
Respir J 2012; 21: 288-94.
69. Svedsater H, Jones R, Bosanquet N, Jacques L, Lay-Flurrie J, Kulit DA, Vestbo J, dkk. Dilaporkan pasien
hasil dengan inisiasi fluticasone furoate / vilanterol versus melanjutkan perawatan biasa di Asma Salford Lung
Belajar. Respir Med 2018; 141: 198-206.
70. Juniper EF, PM O'Byrne, Guyatt GH, Ferrie PJ, Raja DR. Pengembangan dan validasi kuesioner untuk
mengukur kontrol asma. Eur Respir J 199; 14: 902-7.
71. Juniper EF, Svensson K, Mork AC, Stahl E. Sifat pengukuran dan interpretasi dari tiga versi yang dipersingkat
dari kuesioner kontrol asma. Respir Med 200; 99: 553-8.
72. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED, The GOAL Committee. Mengidentifikasi 'terkontrol dengan baik' dan 'tidak
baik-
mengontrol asma menggunakan Kuesioner Kontrol Asma. Respir Med 200; 100: 616-21.
73. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, Murray JJ, dkk. Perkembangan asma
tes kontrol: survei untuk menilai pengendalian asma. J Alergi Clin Immunol 200; 113: 59-65.
74. Schatz M, Kosinski M, Yarlas AS, Hanlon J, Watson ME, Jhingran P. Perbedaan minimal penting dari
Tes Pengendalian Asma. J Alergi Clin Immunol 200; 124: 719-23 e1.
75. Liu AH, Zeiger R, Sorkness C, Mahr T, Ostrom N, Burgess S, Rosenzweig JC, dkk. Pengembangan dan persilangan
validasi bagian dari Tes Kontrol Asma Anak. J Alergi Clin Immunol 200; 119: 817-25.
76. Juniper EF, Gruffydd-Jones K, Ward S, Svensson K. Asma Control Questionnaire pada anak-anak: validasi,
sifat pengukuran, interpretasi. Eur Respir J 2010; 36: 1410-6.
77. Nguyen JM, Holbrook JT, Wei CY, Gerald LB, Teague WG, Wise RA, American Lung Association Asma Clinical
Penelitian C. Validasi dan sifat psikometri Kuesioner Kontrol Asma pada anak-anak. J Alergi
Clin Immunol 2014; 133: 91-7.e1-6.
78. Chipps B, Zeiger RS, Murphy K, Mellon M, Schatz M, Kosinski M, Lampl K, dkk. Validasi longitudinal Tes
untuk Pengendalian Pernafasan dan Asma pada Anak-anak dalam praktik pediatrik. Pediatri 2011; 127: e737-47.
79. Murphy KR, Zeiger RS, Kosinski M, Chipps B, Mellon M, Schatz M, Lampl K, dkk. Tes pernapasan dan asma
control in kids (TRACK): kuesioner yang diisi pengasuh untuk anak-anak usia prasekolah. J Alergi Clin Immunol
2009; 123: 833-9 e9.
80. Zeiger RS, Mellon M, Chipps B, Murphy KR, Schatz M, Kosinski M, Lampl K, dkk. Tes Pernafasan dan Asma
Control in Kids (TRACK): perubahan skor yang bermakna secara klinis. J Alergi Clin Immunol 2011; 128: 983-8.
81. Wildfire JJ, Gergen PJ, Sorkness CA, Mitchell HE, Calatroni A, Kattan M, Szefler SJ, dkk. Pengembangan dan
validasi Indeks Keparahan Asma Komposit - ukuran hasil untuk digunakan pada anak-anak dan remaja. J
82. Haselkorn T, Fish JE, Zeiger RS, Szefler SJ, Miller DP, Chipps BE, Simons FER, dkk. Secara konsisten sangat buruk
asma terkontrol, seperti yang didefinisikan oleh domain gangguan pada pedoman Expert Panel Report 3, meningkatkan risiko
eksaserbasi asma berat di masa depan dalam The Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcome and Treatment
Studi rejimen (TENOR). J Alergi Clin Immunol 200; 124: 895-902.e1-4.
83. Patel M, Pilcher J, Reddel HK, Prita A, Corin A, Helm C, Tofield C, dkk. Metrik penggunaan salbutamol sebagai
prediktor hasil buruk masa depan pada asma. Clin Exp Alergi 2013; 43: 1144-51.
84. Suissa S, Ernst P, Boivin JF, Horwitz RI, Habbick B, Cockroft D, Blais L, dkk. Analisis kohort tentang mortalitas berlebih
dalam asma dan penggunaan beta-agonis inhalasi. Am J Respir Crit Care Med 199; 149: 604-10.
85. Ernst P, Spitzer WO, Suissa S, Cockcroft D, Habbick B, Horwitz RI, Boivin JF, dkk. Resiko fatal dan hampir fatal
asma dalam kaitannya dengan penggunaan kortikosteroid inhalasi. JAMA 199; 268: 3462-4.
86. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, Cinti C, Lodi M, Martucci P, Serra M, dkk. Kesalahan penanganan inhaler tetap umum
dalam kehidupan nyata dan dikaitkan dengan penurunan pengendalian penyakit. Respir Med 2011; 105: 930-8.
Halaman 179
178
Referensi
87. Fitzpatrick S, Joks R, Silverberg JI. Obesitas dikaitkan dengan peningkatan keparahan dan eksaserbasi asma, dan
peningkatan serum imunoglobulin E pada orang dewasa di dalam kota. Clin Exp Alergi 2012; 42: 747-59.
88. Denlinger LC, Phillips BR, Ramratnam S, Ross K, Bhakta NR, Cardet JC, Castro M, dkk. Peradangan dan
Ciri-ciri Komorbid Pasien Asma Parah dan Eksaserbasi Sering. Am J Respir Crit Perawatan Med
2017; 195: 302-13.
89. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, Zuberbier T, dkk. Rinitis Alergi dan Penyakitnya
Pembaruan Dampak pada Asma (ARIA) 2008 (bekerja sama dengan Organisasi Kesehatan Dunia, GA (2) LEN dan
AllerGen). Alergi 200; 63 Suppl 86: 8-160.
90. Burks AW, Tang M, Sicherer S, Muraro A, Eigenmann PA, Ebisawa M, Fiocchi A, dkk. ICON: alergi makanan. J Alergi
Clin Immunol 200; 129: 906-20.
91. Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Eksaserbasi asma selama kehamilan: insiden dan hubungannya dengan
hasil kehamilan yang merugikan. Thorax 200; 61: 169-76.
92. Osborne ML, Pedula KL, O'Hollaren M, Ettinger KM, Stibolt T, Buist AS, Vollmer WM. Menilai kebutuhan masa depan
untuk
perawatan akut pada penderita asma dewasa: Profil Studi Risiko Asma: organisasi pemeliharaan kesehatan prospektif-
studi berbasis. Dada 2007; 132: 1151-61.
93. Lim H, Kwon HJ, Lim JA, Choi JH, Ha M, Hwang SS, Choi WJ. Efek Jangka Pendek Materi Partikulat Halus pada
Penerimaan Rumah Sakit Anak dan Kunjungan Departemen Gawat Darurat untuk Asma: Tinjauan Sistematis dan Meta-
analisis. J Sebelumnya Kesehatan Masyarakat Med 2016; 49: 205-19.
94. Zheng XY, Ding H, Jiang LN, Chen SW, Zheng JP, Qiu M, Zhou YX, dkk. Asosiasi antara polutan udara dan
kunjungan ruang gawat darurat asma dan masuk rumah sakit dalam studi seri waktu: Tinjauan sistematis dan meta-
analisis. PLoS One 2015; 10: e0138146.
95. Mazenq J, Dubus JC, Gaudart J, Charpin D, Viudes G, Noel G. Kota yang menampung dampak polutan atmosfer
kunjungan darurat untuk asma: Pendekatan klasifikasi dan pohon regresi. Respir Med 2017; 132: 1-8.
96. PM Kokoh, Victor CR, Anderson HR, Bland JM, Butland BK, Harrison BD, Peckitt C, dkk. Psikologis, sosial dan
faktor risiko perilaku kesehatan untuk kematian yang disertifikasi sebagai asma: studi kasus-kontrol nasional. Thorax 200; 57:
1034-9.
97. Fuhlbrigge AL, Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, Neumann PJ, Dockery DW, Weiss ST. FEV1 dikaitkan dengan risiko
serangan asma pada populasi anak. J Alergi Clin Immunol 200; 107: 61-7.
98. Ulrik CS. Eosinofil perifer dihitung sebagai penanda aktivitas penyakit pada asma intrinsik dan ekstrinsik. Clin Exp
Alergi 199; 25: 820-7.
99. Pongracic JA, Krouse RZ, Babineau DC, Zoratti EM, Cohen RT, Wood RA, Khurana Hershey GK, dkk.
Ciri-ciri yang membedakan asma yang sulit dikendalikan pada anak-anak dan remaja dalam kota. J Alergi Clin
Immunol 2016; 138: 1030-41.
100. Belda J, Giner J, Casan P, Sanchis J. Eksaserbasi ringan dan peradangan eosinofilik pada pasien dengan kondisi stabil,
asma terkontrol setelah 1 tahun masa tindak lanjut. Dada 2001; 119: 1011-7.
101. Zeiger RS, Schatz M, Zhang F, Crawford WW, Kaplan MS, Roth RM, Chen W. Oksida nitrat yang dihembuskan
indikator klinis asma yang tidak terkontrol di masa depan pada pasien asma dengan kortikosteroid inhalasi. J Alergi Clin
Immunol 2011; 128: 412-4.
102. Turner MO, Noertjojo K, Vedal S, Bai T, Crump S, FitzGerald JM. Faktor risiko asma yang hampir fatal. Kontrol kasus
belajar pada pasien rawat inap dengan asma. Am J Respir Crit Care Med 199; 157: 1804-9.
103. Miller MK, Lee JH, Miller DP, Wenzel SE. Eksaserbasi asma baru-baru ini: prediktor utama eksaserbasi di masa depan.
Respir Med 200; 101: 481-9.
104. Buelo A, McLean S, Julious S, Flores-Kim J, Bush A, Henderson J, Paton JY, dkk. Anak berisiko dengan asma
(ARC): tinjauan sistematis. Thorax 2018; 73: 813-24.
105. den Dekker HT, AMM Sonnenschein-van der Voort, de Jongste JC, Anessi-Maesano I, Arshad SH, Barros H,
Beardsmore CS, dkk. Karakteristik pertumbuhan awal dan risiko berkurangnya fungsi paru-paru dan asma: A meta-
analisis terhadap 25.000 anak. J Alergi Clin Immunol 2016; 137: 1026-35.
106. Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G. Sebuah studi tindak lanjut selama 15 tahun tentang fungsi ventilasi pada
orang dewasa dengan
asma. N Engl J Med 199; 339: 1194-200.
107. Ulrik CS. Hasil akhir asma: perubahan longitudinal pada fungsi paru. Eur Respir J 199; 13: 904-18.
Halaman 180
Referensi
179
108. O'Byrne PM, Pedersen S, Lamm CJ, Tan WC, Busse WW. Eksaserbasi parah dan penurunan fungsi paru pada
asma. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 19-24.
109. Raissy HH, Kelly HW, Harkins M, Szefler SJ. Kortikosteroid inhalasi pada penyakit paru-paru. Am J Respir Crit Perawatan
Med
2013; 187: 798-803.
110. Foster JM, Aucott L, van der Werf RH, van der Meijden MJ, Schraa G, Postma DS, van der Molen T. Pasien yang lebih
tinggi
efek samping yang dirasakan terkait dengan dosis harian yang lebih tinggi dari kortikosteroid inhalasi di masyarakat: penampang
analisis. Respir Med 200; 100: 1318-36.
111. Roland NJ, Bhalla RK, Earis J. Efek samping lokal dari kortikosteroid inhalasi: pemahaman saat ini dan tinjauan
literatur. Dada 2004; 126: 213-9.
112. Pedersen S. Apakah kortikosteroid inhalasi menghambat pertumbuhan pada anak-anak? Am J Respir Crit Care Med 200;
164: 521-35.
113. Loke YK, Blanco P, Thavarajah M, Wilson AM. Dampak kortikosteroid inhalasi pada pertumbuhan anak dengan asma:
Tinjauan sistematis dan meta-analisis. PLoS One 2015; 10: e0133428.
114. Wechsler ME, Kelley JM, Boyd IO, Dutile S, Marigowda G, Kirsch I, Israel E, dkk. Albuterol aktif atau plasebo, palsu
akupunktur, atau tidak ada intervensi pada asma. N Engl J Med 2011; 365: 119-26.
115. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, Fiterman J, De Andrade Lima M, Shah PL, Fiss E, dkk. Efektivitas dan keamanan
termoplasti bronkial dalam pengobatan asma berat: multisenter, acak, buta ganda, palsu
uji klinis terkontrol. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 116-24.
116. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, VM Chinchilli, Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, Kraft M, dkk. Akting panjang
monoterapi beta2-agonis vs terapi lanjutan dengan kortikosteroid inhalasi pada pasien dengan asma persisten: a
uji coba terkontrol secara acak. JAMA 200; 285: 2583-93.
117. Loymans RJ, Honkoop PJ, Termeer EH, Snoeck-Stroband JB, Assendelft WJ, Schermer TR, Chung KF, dkk.
Mengidentifikasi pasien yang berisiko untuk eksaserbasi asma yang parah: pengembangan dan validasi eksternal a
model prediksi multivariabel. Thorax 2016; 71: 838-46.
118. Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agusti A, Buist AS, Mannino DM, Soriano JB. Riwayat alamiah kronis
obstruksi aliran udara ditinjau kembali: analisis kohort keturunan Framingham. Am J Respir Crit Perawatan Med
2009; 180: 3-10.
119. McGeachie MJ, Yates KP, Zhou X, Guo F, Sternberg AL, Van Natta ML, Wise RA, dkk. Pola pertumbuhan dan
penurunan fungsi paru pada asma masa kanak-kanak persisten. N Engl J Med 2016; 374: 1842-52.
120. Kerstjens HA, Merek PL, de Jong PM, Koeter GH, Postma DS. Pengaruh pengobatan pada aliran ekspirasi puncak dan
hubungannya dengan hiperresponsif dan gejala jalan napas. Kelompok Studi CNSLD Belanda. Thorax 199; 49: 1109-
15.
121. Merek PL, Duiverman EJ, Waalkens HJ, van Essen-Zandvliet EE, Kerrebijn KF. Variasi aliran puncak di masa kecil
asma: korelasi dengan gejala, obstruksi saluran napas, dan hiperresponsif selama pengobatan jangka panjang dengan
kortikosteroid inhalasi. Kelompok Studi CNSLD Belanda. Thorax 199; 54: 103-7.
122. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, Pedersen SE. Dapat ditentukan pedoman
kontrol asma tercapai? Studi Mendapatkan Pengendalian Asma yang Optimal. Am J Respir Crit Perawatan Med
2004; 170: 836-44.
123. Jenkins CR, Thien FC, Wheatley JR, Reddel HK. Hasil tradisional dan berpusat pada pasien dengan tiga kelas
obat asma. Eur Respir J 200; 26: 36-44.
124. Li D, D Jerman, Lulla S, Thomas RG, Wilson SR. Studi prospektif rawat inap untuk asma. Risiko awal
model faktor. Am J Respir Crit Care Med 199; 151: 647-55.
125. Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, Dockery DW, Schouten JP, Weiss ST, Fuhlbrigge AL. Ukuran tunggal FEV1 adalah
terkait dengan risiko serangan asma dalam tindak lanjut jangka panjang. Dada 2004; 126: 1875-82.
126. Killian KJ, Watson R, Otis J, St Amand TA, O'Byrne PM. Persepsi gejala selama bronkokonstriksi akut. Saya
J Respir Crit Care Med 200; 162: 490-6.
127. Rosi E, Stendardi L, Binazzi B, Scano G.Persepsi obstruksi jalan nafas dan inflamasi jalan nafas pada asma: a
ulasan. Paru-paru 200; 184: 251-8.
128. Reddel HK, Jenkins CR, Merek GB, Ware SI, Xuan W, Salome CM, Badcock CA, dkk. Kontrol asma yang optimal,
dimulai dengan budesonide hirup dosis tinggi. Eur Respir J 2000; 16: 226-35.
Halaman 181
180
Referensi
129. Santanello NC, Davies G, Galant SP, Pedinoff A, Sveum R, Seltzer J, Seidenberg BC, dkk. Validasi file
buku harian gejala asma untuk studi intervensi. Arch Dis Child 199; 80: 414-20.
130. Szefler SJ, Martin RJ, Raja TS, Boushey HA, Cherniack RM, Chinchilli VM, Craig TJ, dkk. Variabilitas yang signifikan
dalam
respon terhadap kortikosteroid inhalasi untuk asma persisten. J Alergi Clin Immunol 200; 109: 410-8.
131. Reddel HK, Marks GB, Jenkins CR. Kapan peak flow terbaik pribadi dapat ditentukan untuk rencana tindakan asma?
Thorax 200; 59: 922-4.
132. Frey U, Brodbeck T, Majumdar A, Taylor DR, Town GI, Silverman M, Suki B.Risiko episode asma yang parah
diprediksi dari analisis fluktuasi fungsi jalan nafas. Alam 200; 438: 667-70.
133. Julius SM, Davenport KL, Davenport PW. Persepsi beban pernapasan intrinsik dan ekstrinsik pada anak-anak dengan
kehidupan-
mengancam asma. Pediatr Pulmonol 200; 34: 425-33.
134. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, Hida W, Homma M, Shirato K, Takishima T. Kemosensitivitas dan persepsi
dispnea pada pasien dengan riwayat asma yang hampir fatal. N Engl J Med 199; 330: 1329-34.
135. Magadle R, Berar-Yanay N, Weiner P. Risiko rawat inap dan asma yang hampir fatal dan fatal dalam kaitannya dengan
persepsi dispnea. Dada 200; 121: 329-33.
136. Nuijsink M, Hop WC, Jongste JC, Sterk PJ, Duiverman AE, Cato Study G.Persepsi bronkokonstriksi: a
penanda penyakit komplementer pada anak dengan asma. J Asma 2013; 50: 560-4.
137. Jansen J, McCaffery KJ, Hayen A, Ma D, Reddel HK. Dampak format grafik pada persepsi perubahan biologis
data: implikasi untuk pemantauan kesehatan dalam kondisi seperti asma. Prim Care Respir J 2012; 21: 94-100.
138. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ, Adcock IM, dkk. Pedoman ERS / ATS Internasional
tentang Definisi, Evaluasi dan Pengobatan Asma Parah. Eur Respir J 2014; 43: 343-73.
139. Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, Ait-Khaled N, Baena-Cagnani CE, Bleecker ER, Brightling CE, dkk. Seragam
definisi keparahan asma, kontrol, dan eksaserbasi: dokumen disajikan untuk Organisasi Kesehatan Dunia
Konsultasi Asma Parah. J Alergi Clin Immunol 2010; 126: 926-38.
140. Boulet LP, Vervloet D, Magar Y, Foster JM. Kepatuhan: tujuan mengontrol asma. Clin Dada Med 2012; 33: 405-
17.
141. Taylor YJ, Tapp H, Naungan LE, Liu TL, Mowrer JL, Dulin MF. Dampak pengambilan keputusan bersama pada kualitas
asma
pengendalian hidup dan asma pada anak-anak. J Asma 2018; 55: 675-83.
142. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, Bauman A, dkk. Manajemen diri
pendidikan dan tinjauan praktisi reguler untuk orang dewasa dengan asma. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD001117.
143. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, Clark NM. Pengaruh intervensi pendidikan untuk manajemen diri asma di
anak-anak dan remaja: tinjauan sistematis dan meta-analisis. BMJ 200; 326: 1308-9.
144. Wilson SR, Strub P, Buist AS, Knowles SB, Lavori PW, Lapidus J, Vollmer WM. Pengambilan keputusan pengobatan
bersama
meningkatkan kepatuhan dan hasil pada asma yang tidak terkontrol dengan baik. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 566-77.
145. Cabana MD, Slish KK, Evans D, Mellins RB, Brown RW, Lin X, Kaciroti N, dkk. Dampak perawatan asma dokter
pendidikan tentang hasil pasien. Pediatri 200; 117: 2149-57.
146. Partridge MR, Bukit SR. Meningkatkan perawatan bagi penderita asma: peran komunikasi, pendidikan, pelatihan dan
manajemen diri. 1998 Pertemuan Pendidikan Asma Sedunia dan Kelompok Kerja Pemberian Perawatan. Eur Respir J
2000; 16: 333-48.
147. Maguire P, Pitceathly C. Keterampilan komunikasi kunci dan cara memperolehnya. BMJ 200; 325: 697-700.
148. Clark NM, Cabana MD, Nan B, Gong ZM, Slish KK, Birk NA, Kaciroti N. Paradigma kemitraan klinisi-pasien:
hasil yang terkait dengan perilaku komunikasi dokter. Clin Pediatr (Phila) 200; 47: 49-57.
149. Rosas-Salazar C, Apter AJ, Canino G, Celedon JC. Literasi kesehatan dan asma. J Alergi Clin Immunol
2012; 129: 935-42.
150. Rosas-Salazar C, Ramratnam SK, Brehm JM, Han YY, Acosta-Perez E, Alvarez M, Colon-Semidey A, dkk.
Angka orang tua dan eksaserbasi asma pada anak-anak Puerto Rico. Dada 2013; 144: 92-8.
151. Apter AJ, Wan F, Reisine S, Bender B, Rand C, Bogen DK, Bennett IM, dkk. Asosiasi literasi kesehatan dengan
kepatuhan dan hasil pada asma sedang-berat. J Alergi Clin Immunol 2013; 132: 321-7.
152. Poureslami I, Nimmon L, Doyle-Waters M, Rootman I, Schulzer M, Kuramoto L, FitzGerald JM. Efektivitas
intervensi pendidikan pada asma swa-manajemen pada pasien asma Punjabi dan Cina: secara acak
uji coba terkontrol. J Asma 2012; 49: 542-51.
Halaman 182
Referensi
181
153. Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A, Klaukka T, Erhola M, Kaila M, Nieminen MM, dkk. Asma 10 tahun
Program di Finlandia: perubahan besar menjadi lebih baik. Thorax 200; 61: 663-70.
154. Ait-Khaled N, Enarson DA, Bencharif N, Boulahdib F, Camara LM, Dagli E, Djankine TK, dkk. Implementasi dari
pedoman asma di pusat kesehatan di beberapa negara berkembang. Int J Tuberc Lung Dis 200; 10: 104-9.
155. Plaza V, Cobos A, Ignacio-Garcia JM, Molina J, Bergonon S, Garcia-Alonso F, Espinosa C. [Efektivitas biaya
intervensi berdasarkan rekomendasi Global INitiative for Asthma (GINA) menggunakan klinis terkomputerisasi
sistem pendukung keputusan: uji coba dokter secara acak]. Med Clin (Barc) 200; 124: 201-6.
156. Haldar P, Pavord ID, Shaw DE, Berry MA, Thomas M, Brightling CE, Wardlaw AJ, dkk. Analisis cluster dan klinis
fenotipe asma. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 218-24.
157. Gibson PG, Powell H, Ducharme FM. Efek diferensial dari pemeliharaan beta-agonis kerja lama dan inhalasi
kortikosteroid pada pengendalian asma dan eksaserbasi asma. J Alergi Clin Immunol 200; 119: 344-50.
158. O'Byrne PM, Naya IP, Kallen A, Postma DS, Barnes PJ. Meningkatkan dosis kortikosteroid inhalasi dibandingkan
menambahkan beta2-agonis inhalasi kerja panjang dalam mencapai pengendalian asma. Dada 2008; 134: 1192-9.
159. Bateman ED, Reddel HK, Eriksson G, Peterson S, Ostlund O, Sears MR, Jenkins C, dkk. Kontrol asma secara keseluruhan:
hubungan antara pengendalian saat ini dan risiko masa depan. J Alergi Clin Immunol 200; 125: 600-8.
160. Reddel HK, Busse WW, Pedersen S, Tan WC, Chen YZ, Jorup C, Lythgoe D, dkk. Haruskah rekomendasi tentang
memulai pengobatan kortikosteroid inhalasi untuk asma ringan berdasarkan frekuensi gejala: efikasi post-hoc
analisis studi MULAI. Lancet 2017; 389: 157-66.
161. Petsky HL, Li A, Chang AB. Intervensi yang disesuaikan berdasarkan eosinofil dahak versus gejala klinis untuk
asma pada anak-anak dan orang dewasa. Cochrane Database Syst Rev 2017; 8: Cd005603.
162. Gibson PG. Menggunakan oksida nitrat yang dihembuskan fraksional untuk memandu terapi asma: masalah desain dan
metodologi untuk
Studi Algoritma Pengulangan Asma. Clin Exp Alergi 200; 39: 478-90.
163. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, Irvin CG, Leigh MW, Lundberg JO, Olin AC, dkk. Klinik ATS resmi
pedoman praktik: interpretasi kadar oksida nitrat yang dihembuskan (FENO) untuk aplikasi klinis. Am J Respir Crit Care
Med 2011; 184: 602-15.
164. Petsky HL, Kew KM, Chang AB. Kadar oksida nitrat yang dihembuskan untuk memandu pengobatan bagi anak-anak
penderita asma. Cochrane
Database Syst Rev 2016; 11: Cd011439.
165. Petsky HL, Kew KM, Turner C, Chang AB. Kadar oksida nitrat yang dihembuskan untuk memandu pengobatan bagi orang
dewasa penderita asma.
Cochrane Database Syst Rev 2016; 9: Cd011440.
166. Roche N, Reddel HK, Agusti A, Bateman ED, Krishnan JA, Martin RJ, Papi A, dkk. Mengintegrasikan studi kehidupan
nyata di
kerangka penelitian terapeutik global. Lancet Respir Med 2013; 1: e29-e30.
167. Chung KF. Perawatan baru untuk asma yang resisten terhadap pengobatan: menargetkan pasien yang tepat. Lancet Respir
Med
2013; 1: 639-52.
168. Drazen JM. Asma: paradoks heterogenitas. J Alergi Clin Immunol 2012; 129: 1200-1.
169. Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, Tan WC, Chen YZ, Lamm CJ, O'Byrne PM. Perawatan Steroid Terhirup
Sebagai Terapi Reguler dalam Asma Dini (START) studi tindak lanjut 5 tahun: efektivitas intervensi dini dengan
budesonide pada asma persisten ringan. J Alergi Clin Immunol 200; 121: 1167-74.
170. Selroos O, Pietinalho A, Lofroos AB, Riska H. Pengaruh intervensi awal vs akhir dengan kortikosteroid inhalasi di
asma. Dada 199; 108: 1228-34.
171. Selroos O. Pengaruh durasi penyakit pada respon dosis budesonide inhalasi pada asma. Respir Med
2008; 102: 1065-72.
172. Harga DB, Buhl R, Chan A, Freeman D, Tukang Kebun E, Godley C, Gruffydd-Jones K, dkk. Nitrat yang dihembuskan
pecahan
oksida sebagai prediktor respons terhadap kortikosteroid inhalasi pada pasien dengan gejala pernapasan non spesifik dan
reversibilitas bronkodilator yang tidak signifikan: uji coba terkontrol secara acak. Lancet Respir Med 2018; 6: 29-39.
173. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, Braithwaite I, Ebmeier S, Hancox RJ, Harrison T, dkk. Uji coba terkontrol dari
budesonide-formoterol sesuai kebutuhan untuk asma ringan. N Engl J Med 2019; 380: 2020-30.
174. Hardy J, Baggott C, Fingleton J, Reddel HK, Hancox RJ, Harwood M, Corin A, dkk. Pereda budesonide-formoterol
terapi versus pemeliharaan budesonide plus terapi pereda terbutalin pada orang dewasa dengan asma ringan sampai sedang
(PRAKTIS): 52 minggu, label terbuka, banyak pusat, superioritas, uji coba terkontrol secara acak. Lancet
2019; 394: 919-28.
Halaman 183
182
Referensi
175. Reddel HK, FitzGerald JM, Bateman ED, Bacharier LB, Becker A, Brusselle G, Buhl R, dkk. GINA 2019: a
perubahan mendasar dalam manajemen asma: Pengobatan asma dengan bronkodilator short-acting saja tidak
lebih lama direkomendasikan untuk orang dewasa dan remaja. Eur Respir J 2019; 53: 1901046.
176. El Baou C, Di Santostefano RL, Alfonso-Cristancho R, Suarez EA, Stempel D, Everard ML, Barnes N. Pengaruh
ukuran partikel kortikosteroid inhalasi pada kemanjuran asma dan hasil keamanan: tinjauan literatur sistematis dan
meta-analisis. BMC Pulm Med 2017; 17:31.
177. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, dkk. Gabungan terhirup
budesonide-formoterol seperlunya pada asma ringan. N Engl J Med 2018; 378: 1865-76.
178. Dusser D, Montani D, Chanez P, de Blic J, Delacourt C, Deschildre A, Devillier P, dkk. Asma ringan: seorang ahli
meninjau epidemiologi, karakteristik klinis dan rekomendasi pengobatan. Alergi 200; 62: 591-604.
179. Barnes CB, Ulrik CS. Asma dan kepatuhan terhadap kortikosteroid inhalasi: status saat ini dan perspektif masa depan.
Perawatan Pernafasan 2015; 60.
180. Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, dkk. Sesuai kebutuhan budesonide-
formoterol versus pemeliharaan budesonide pada asma ringan. N Engl J Med 2018; 378: 1877-87.
181. Sobieraj DM, ER Weeda, Nguyen E, Coleman CI, CM Putih, Lazarus SC, Blake KV, dkk. Asosiasi terhirup
kortikosteroid dan beta-agonis kerja panjang sebagai pengontrol dan terapi pereda cepat dengan eksaserbasi dan gejala
kontrol pada asma persisten: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. JAMA 2018; 319: 1485-96.
182. O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T, Svensson K, Tattersfield A. Dosis rendah
menghirup budesonide dan formoterol pada asma persisten ringan: uji coba OPTIMA secara acak. Am J Respir Crit Care
Med 2001; 164 (8 Pt 1): 1392-7.
183. Lazarinis N, Jørgensen L, Ekström T, Bjermer L, Dahlén B, Pullerits T, Hedlin G, dkk. Kombinasi dari
budesonide / formoterol sesuai permintaan meningkatkan pengendalian asma dengan mengurangi bronkokonstriksi akibat
olahraga.
Thorax 2014; 69: 130-6.
184. Papi A, Canonica GW, Maestrelli P, Paggiaro PL, Olivieri D, Pozzi E, Crimi N, dkk. Penyelamatan penggunaan
beclomethasone
dan albuterol dalam inhaler tunggal untuk asma ringan. N Engl J Med 200; 356: 2040-52.
185. Martinez FD, VM Chinchilli, Morgan WJ, Boehmer SJ, Lemanske RF, Jr., Mauger DT, Strunk RC, dkk. Penggunaan
beclomethasone dipropionate sebagai pengobatan penyelamatan untuk anak-anak dengan asma persisten ringan (TREXA): acak,
uji coba double-blind, terkontrol plasebo. Lancet 2011; 377: 650-7.
186. Calhoun WJ, Ameredes BT, Raja TS, Icitovic N, ER Bleecker, Castro M, Cherniack RM, dkk. Perbandingan dari
dokter-, biomarker-, dan strategi berbasis gejala untuk penyesuaian terapi kortikosteroid inhalasi pada orang dewasa dengan
asma: uji coba terkontrol secara acak BASALT. JAMA 2012; 308: 987-97.
187. Sumino K, Bacharier LB, Taylor J, Chadwick-Mansker K, Curtis V, Nash A, Jackson-Triggs S, dkk. Sidang pragmatis
penggunaan kortikosteroid hirup berbasis gejala pada anak-anak Afrika-Amerika dengan asma ringan. Jurnal alergi
dan praktik imunologi klinis 2019.
188. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, Ullman A, dkk. Intervensi dini dengan
budesonide pada asma persisten ringan: uji coba double-blind acak. Lancet 200; 361: 1071-6.
189. Crompton G. Sejarah singkat terapi asma inhalasi selama lima puluh tahun terakhir. Prim Care Respir J 200; 15: 326-31.
190. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B.Kortikosteroid inhalasi dosis rendah dan pencegahan kematian
dari asma. N Engl J Med 200; 343: 332-6.
191. Suissa S, Ernst P, Kezouh A. Penggunaan kortikosteroid hirup secara teratur dan pencegahan rawat inap jangka panjang
untuk asma. Thorax 200; 57: 880-4.
192. Reddel HK, Ampon RD, Sawyer SM, Peters MJ. Risiko yang terkait dengan pengelolaan asma tanpa pencegah:
perawatan kesehatan mendesak, pengendalian asma yang buruk dan penggunaan pereda over-the-counter dalam survei populasi
cross-sectional.
BMJ dibuka 2017; 7: e016688.
193. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, Kiviranta K, Koskinen S, Selroos O, Sovijarvi A, dkk. Perbandingan a b 2-agonis,
terbutalin, dengan kortikosteroid inhalasi, budesonide, pada asma yang baru terdeteksi. N Engl J Med 199; 325: 388-92.
194. Welsh EJ, Cates CJ. Formoterol versus beta-agonis kerja pendek sebagai obat pereda untuk orang dewasa dan anak-anak
dengan
asma. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD008418.
195. Tattersfield AE, Lofdahl CG, Postma DS, Eivindson A, Schreurs AG, Rasidakis A, Ekstrom T.Perbandingan
formoterol dan terbutalin untuk pengobatan asma yang diperlukan: uji coba secara acak. Lancet 200; 357: 257-61.
Halaman 184
Referensi
183
196. Pauwels RA, Sears MR, Campbell M, Villasante C, Huang S, Lindh A, Petermann W, dkk. Formoterol sebagai relief
pengobatan asma: uji coba keamanan dan efektivitas di seluruh dunia. Eur Respir J 200; 22: 787-94.
197. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo UG. Pengaruh budesonide dalam kombinasi dengan formoterol
untuk terapi pereda pada eksaserbasi asma: studi double-blind terkontrol secara acak. Lancet 200; 368: 744-53.
198. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Keamanan agonis beta kerja panjang untuk pengobatan asma: membersihkan udara.
Thorax 2012; 67: 342-9.
199. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Beclomethasone inhalasi versus plasebo untuk kronis
asma. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD002738.
200. NP Adams, Bestall JC, Lasserson TJ, Jones P, Cates CJ. Flutikason versus plasebo untuk asma kronis pada orang dewasa
dan anak-anak. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD003135.
201. Sumino K, Bacharier LB, Taylor J, Chadwick-Mansker K, Curtis V, Nash A, Jackson-Triggs S, dkk. Sidang pragmatis
penggunaan kortikosteroid hirup berbasis gejala pada anak-anak Afrika-Amerika dengan asma ringan. J Alergi Clin Immunol
Praktik 2020; 8: 176-85.e2.
202. Chauhan BF, Ducharme FM. Agen anti-leukotrien dibandingkan dengan kortikosteroid inhalasi dalam pengelolaan
asma berulang dan / atau kronis pada orang dewasa dan anak-anak. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5: CD002314.
203. Philip G, Nayak AS, Berger WE, Leynadier F, Vrijens F, Dass SB, Reiss TF. Pengaruh montelukast pada rinitis
gejala pada penderita asma dan rinitis alergi musiman. Curr Med Res Opin 200; 20: 1549-58.
204. Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. Perbandingan budesonide topikal dan montelukast oral di
rinitis alergi musiman dan asma. Clin Exp Allergy 200; 31: 616-24.
205. FDA memerlukan Peringatan Kotak tentang efek samping kesehatan mental yang serius untuk asma dan obat alergi
montelukast
(Singulair); menyarankan untuk membatasi penggunaan untuk rinitis alergi. FDA, 2020. (Diakses 04 Maret 2020, 2020, di
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-
efek samping-asma-dan-alergi-obat . )
206. Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ, Ducharme FM. Penambahan beta2-agonis kerja lama yang dihirup untuk
dihirup
steroid sebagai terapi lini pertama untuk asma persisten pada orang dewasa dan anak-anak yang naif steroid. Cochrane Database
Syst Rev
2009: CD005307.
207. Dahl R, Larsen BB, Venge P. Pengaruh pengobatan jangka panjang dengan budesonida atau teofilin yang dihirup pada paru-
paru
fungsi, reaktivitas jalan nafas dan gejala asma. Respir Med 200; 96: 432-8.
208. Rivington RN, Boulet LP, Cote J, Kreisman H, Small DI, Alexander M, Hari A, dkk. Khasiat Uniphyl, salbutamol,
dan kombinasinya pada pasien asma yang menggunakan steroid hirup dosis tinggi. Am J Respir Crit Perawatan Med
1995; 151: 325-32.
209. Pusat Penelitian Klinik Asma Asosiasi Paru-Paru Amerika. Uji klinis teofilin dosis rendah dan
montelukast pada pasien dengan asma yang tidak terkontrol dengan baik. Am J Respir Crit Care Med 200; 175: 235-42.
210. Tsiu SJ, Self TH, Burns R. Toksisitas teofilin: pembaruan. Ann Allergy 199; 64: 241-57.
211. Guevara JP, Ducharme FM, Keren R, Nihtianova S, Zorc J. Kortikosteroid inhalasi versus natrium kromoglikat di
anak-anak dan orang dewasa dengan asma. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD003558.
212. Sridhar AV, McKean M. Nedocromil sodium untuk asma kronis pada anak-anak. Cochrane Database Syst Rev
2006: CD004108.
213. van der Wouden JC, Uijen JH, Bernsen RM, Tasche MJ, de Jongste JC, Ducharme F. Natrium yang dihirup
cromoglycate untuk asma pada anak-anak. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD002173.
214. Cates CJ, Schmidt S, Ferrer M, Sayer B, Waterson S. Steroid inhalasi dengan dan tanpa salmeterol biasa untuk
asma: efek samping yang serius. Cochrane Database Syst Rev 2018; 12: Cd006922.
215. Busse WW, Bateman ED, Caplan AL, Kelly HW, O'Byrne PM, Rabe KF, Chinchilli VM. Analisis gabungan dari
uji keamanan asma dari beta2-agonis kerja lama. N Engl J Med 2018; 378: 2497-505.
216. Peters SP, Bleecker ER, Canonica GW, Park YB, Ramirez R, Hollis S, Fjallbrant H, dkk. Kejadian Asma Serius
dengan Budesonide plus Formoterol vs. Budesonide Alone. N Engl J Med 2016; 375: 850-60.
217. Stempel DA, Raphiou IH, Kral KM, Yeakey AM, Emmett AH, Prazma CM, Buaron KS, dkk. Peristiwa asma yang serius
dengan flutikason plus salmeterol versus flutikason saja. N Engl J Med 2016; 374: 1822-30.
Halaman 185
184
Referensi
218. Woodcock A, Vestbo J, Bakerly ND, J Baru, Gibson JM, McCorkindale S, Jones R, dkk. Efektivitas
fluticasone furoate plus vilanterol pada kontrol asma dalam praktik klinis: label terbuka, kelompok paralel, acak
uji coba terkontrol. Lancet 2017; 390: 2247-55.
219. Cates CJ, Karner C. Kombinasi formoterol dan budesonide sebagai terapi pemeliharaan dan pereda versus arus
praktik terbaik (termasuk pemeliharaan steroid inhalasi), untuk asma kronis pada orang dewasa dan anak-anak. Cochrane
Database Syst Rev 2013; 4: CD007313.
220. Kew KM, Karner C, Mindus SM, Ferrara G.Kombinasi formoterol dan budesonide sebagai perawatan dan pereda
terapi versus pemeliharaan inhaler kombinasi untuk asma kronis pada orang dewasa dan anak-anak. Database Cochrane
Syst Rev 2013; 12: CD009019.
221. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, Baronio R, Siergiejko Z, Petruzzelli S, Fabbri LM, dkk. Beclometasone–
formoterol sebagai perawatan dan pereda pengobatan pada pasien asma: double-blind, terkontrol secara acak
percobaan. Lancet Respir Med 2013; 1: 23-31.
222. Patel M, Pilcher J, Pritchard A, Perrin K, Travers J, Shaw D, Holt S, dkk. Khasiat dan keamanan pemeliharaan dan
pereda kombinasi budesonide / formoterol inhaler pada pasien asma beresiko eksaserbasi berat: a
uji coba terkontrol secara acak. Lancet Respir Med 2013; 1: 32-42.
223. Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, Reddel HK, Buhl R, Humbert M, Jenkins CR, dkk. Kontrol asma secara keseluruhan
dicapai dengan pemeliharaan budesonide / formoterol dan terapi pereda untuk pasien dengan langkah pengobatan yang berbeda.
Respir Res 2011; 12: 38.
224. Jorup C, Lythgoe D, Bisgaard H. Budesonide / perawatan formoterol dan terapi pereda pada pasien remaja
dengan asma. Eur Respir J 2018; 51.
225. Virchow JC, Pendukung V, Kuna P, Prieto L, Nolte H, Villesen HH, Ljorring C, dkk. Khasiat tungau debu rumah
tablet imunoterapi alergen sublingual pada orang dewasa dengan asma alergi: Uji klinis acak. Jama
2016; 315: 1715-25.
226. Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, Pastorello EA, Trebas-Pietras E, Andres LP, Malcus I, dkk. Standar
kualitas (SQ) house dust mite sublingual immunotherapy tablet (ALK) mengurangi penggunaan kortikosteroid inhalasi sementara
mempertahankan kendali asma: percobaan acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. J Alergi Clin Immunol
2014; 134: 568-75.e7.
227. Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ. Penambahan beta2-agonis kerja panjang untuk dihirup
steroid dibandingkan steroid inhalasi dosis tinggi pada orang dewasa dan anak-anak dengan asma persisten. Sistem Database
Cochrane
Rev 2010: CD005533.
228. Powell H, Gibson PG. Dosis kortikosteroid inhalasi pada asma: pendekatan berbasis bukti. Med J Aust
2003; 178: 223-5.
229. Chauhan BF, Ducharme FM. Penambahan kortikosteroid inhalasi dari beta2-agonis kerja lama versus anti-
leukotrien untuk asma kronis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 1: CD003137.
230. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF, O'Connor BJ, Barnes PJ. Perbandingan inhalasi dosis rendah
budesonide plus teofilin dan budesonide inhalasi dosis tinggi untuk asma sedang. N Engl J Med
1997; 337: 1412-8.
231. Adams NP, Jones PW. Karakteristik respons-dosis dari kortikosteroid inhalasi bila digunakan untuk mengobati asma: a
gambaran tinjauan sistematis Cochrane. Respir Med 200; 100: 1297-306.
232. Vaessen-Verberne AA, van den Berg NJ, van Nierop JC, Brackel HJ, Gerrits GP, Hop WC, Duiverman EJ.
Terapi kombinasi salmeterol / flutikason versus penggandaan dosis flutikason pada anak-anak dengan asma. Am J
233. Stempel DA, Szefler SJ, Pedersen S, Zeiger RS, Yeakey AM, Lee LA, Liu AH, dkk. Keamanan menambahkan salmeterol
ke
fluticasone propionate pada anak-anak dengan asma. N Engl J Med 2016; 375: 840-9.
234. Bisgaard H, Le Roux P, Bjamer D, Dymek A, Vermeulen JH, pemeliharaan Hultquist C. Budesonide / formoterol plus
terapi pereda: strategi baru dalam asma pediatrik. Dada 2006; 130: 1733-43.
235. Rodrigo GJ, Neffen H. Khasiat dan keamanan tiotropium pada anak usia sekolah dengan gejala sedang hingga berat
asma: Tinjauan sistematis. Pediatr Allergy Immunol 2017; 28: 573-8.
Halaman 186
Referensi
185
236. Kew KM, Dahri K. Antagonis muskarinik kerja panjang (LAMA) ditambahkan ke kombinasi beta2-agonis kerja panjang
dan kortikosteroid inhalasi (LABA / ICS) versus LABA / ICS untuk orang dewasa dengan asma. Cochrane Database Syst Rev
2016: Cd011721.
237. Sobieraj DM, Baker WL, Nguyen E, Weeda ER, Coleman CI, White CM, Lazarus SC, dkk. Asosiasi terhirup
kortikosteroid dan antagonis muskarinik kerja panjang dengan kontrol asma pada pasien dengan tidak terkontrol, persisten
asma: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. JAMA 2018; 319: 1473-84.
238. Malo JL, Cartier A, Ghezzo H, Trudeau C, Morris J, Jennings B.Perbandingan empat kali sehari dan dua kali sehari
rejimen dosis pada subjek yang membutuhkan 1200 mikrogram atau kurang budesonide untuk mengendalikan asma ringan
sampai sedang.
Respir Med 199; 89: 537-43.
239. Toogood JH, Baskerville JC, Jennings B, Lefcoe NM, Johansson SA. Pengaruh frekuensi dan jadwal pemberian dosis
tentang respons penderita asma kronis terhadap steroid aerosol, budesonide. J Alergi Clin Immunol 199; 70: 288-98.
240. Lofdahl CG, Reiss TF, Leff JA, Israel E, Noonan MJ, Finn AF, Seidenberg BC, dkk. Acak, plasebo
uji coba terkontrol dari efek antagonis reseptor leukotrien, montelukast, pada tapering kortikosteroid inhalasi di
pasien asma. BMJ 199; 319: 87-90.
241. Harga DB, Hernandez D, Magyar P, Fiterman J, Beeh KM, James IG, Konstantopoulos S, dkk. Acak
uji coba terkontrol dari montelukast ditambah budesonide inhalasi versus budesonide inhalasi dosis ganda pada pasien dewasa
dengan asma. Thorax 200; 58: 211-6.
242. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, Perpina M, Sanchis J, Sobradillo V, Valencia A, dkk. Pengaruh montelukast
ditambahkan ke budesonide yang dihirup untuk mengendalikan asma ringan sampai sedang. Thorax 200; 58: 204-10.
243. Virchow JC, Prasse A, Naya I, Summerton L, Harris A. Zafirlukast meningkatkan pengendalian asma pada pasien yang
menerima
kortikosteroid inhalasi dosis tinggi. Am J Respir Crit Care Med 200; 162: 578-85.
244. Tamaoki J, Kondo M, Sakai N, Nakata J, Takemura H, Nagai A, Takizawa T, dkk. Antagonis leukotrien mencegah
eksaserbasi asma selama pengurangan kortikosteroid inhalasi dosis tinggi. Asma Tokyo Joshi-Idai
Kelompok Riset. Am J Respir Crit Care Med 199; 155: 1235-40.
245. Travers J, Marsh S, Williams M, Weatherall M, Caldwell B, Shirtcliffe P, Aldington S, dkk. Validitas eksternal
uji coba terkontrol secara acak pada asma: kepada siapa hasil uji coba diterapkan? Thorax 200; 62: 219-23.
246. Brown T, Jones T, Gove K, Barber C, Elliott S, Chauhan A, Howarth P. Uji coba terkontrol secara acak pada
asma: seleksi berdasarkan fenotipe atau stereotipe. Eur Respir J 2018; 52.
247. Broersen LH, Pereira AM, Jorgensen JO, Dekkers OM. Insufisiensi adrenal dalam penggunaan kortikosteroid: Sistematis
review dan meta-analisis. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 2171-80.
248. Gibson PG, Yang IA, Upham JW, Reynolds PN, Hodge S, James AL, Jenkins C, dkk. Pengaruh azitromisin pada
eksaserbasi asma dan kualitas hidup pada orang dewasa dengan asma tak terkontrol persisten (AMAZES): acak,
uji coba double-blind, terkontrol plasebo. Lancet 2017; 390: 659-68.
249. Brusselle GG, Vanderstichele C, Jordens P, Deman R, Slabbynck H, Ringoet V, Verleden G, dkk. Azitromisin untuk
pencegahan eksaserbasi pada asma berat (AZISAST): plasebo terkontrol double-blind acak multisenter
percobaan. Thorax 2013; 68: 322-9.
250. Normansell R, Walker S, Milan SJ, Walters EH, Nair P. Omalizumab untuk asma pada orang dewasa dan anak-
anak. Cochrane
251. Rodrigo GJ, Neffen H. Tinjauan sistematis tentang penggunaan omalizumab untuk pengobatan anak-anak asma dan
remaja. Pediatr Allergy Immunol 2015; 26: 551-6.
252. Haldar P, Brightling CE, Hargadon B, Gupta S, Monteiro W, Sousa A, Marshall RP, dkk. Mepolizumab dan
eksaserbasi asma eosinofilik refrakter. N Engl J Med 200; 360: 973-84.
253. Pavord ID, Korn S, Howarth P, Bleecker ER, Buhl R, Keene ON, Ortega H, dkk. Mepolizumab untuk yang parah
asma eosinofilik (DREAM): percobaan multisenter, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Lancet 2012; 380: 651-9.
254. Castro M, Zangrilli J, Wechsler ME, Bateman ED, Brusselle GG, Bardin P, Murphy K, dkk. Reslizumab untuk
asma yang tidak terkontrol dengan baik dengan peningkatan jumlah eosinofil darah: hasil dari dua pusat, paralel,
uji coba fase 3 buta, acak, terkontrol plasebo. Lancet Respir Med 2015; 3: 355-66.
255. Nair P, Wenzel S, Rabe KF, Bourdin A, Lugogo NL, Kuna P, Barker P, dkk. Efek hemat glukokortikoid oral dari
benralizumab pada asma berat. N Engl J Med 2017; 376: 2448-58.
Halaman 187
186
Referensi
256. Farne HA, Wilson A, Powell C, Bax L, Milan SJ. Terapi anti-IL5 untuk asma. Cochrane Database Syst Rev
2017; 9: Cd010834.
257. Gupta A, Ikeda M, Geng B, Azmi J, Harga RG, Bradford ES, Yancey SW, dkk. Keamanan jangka panjang dan
farmakodinamik mepolizumab pada anak-anak dengan asma berat dengan fenotipe eosinofilik. J Alergi Clin
Immunol 2019; 144: 1336-42.e7.
258. Castro M, Corren J, Pavord ID, Maspero J, Wenzel S, Rabe KF, Busse WW, dkk. Khasiat dan keamanan dupilumab di
asma sedang hingga berat yang tidak terkontrol. Jurnal kedokteran New England 2018; 378: 2486-96.
259. Wenzel S, Castro M, Corren J, Maspero J, Wang L, Zhang B, Pirozzi G, dkk. Khasiat dan keamanan dupilumab di
orang dewasa dengan asma persisten yang tidak terkontrol meskipun menggunakan kortikosteroid inhalasi dosis sedang hingga
tinggi ditambah
bertindak b2agonis: uji coba dosis-mulai fase 2b terkontrol plasebo double-blind acak terkontrol. Lancet
2016; 388: 31-44.
260. Zayed Y, Kheiri B, Banifadel M, Hicks M, Aburahma A, Hamid K, Bachuwa G, dkk. Keamanan dan kemanjuran dupilumab
pada asma yang tidak terkontrol: tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji klinis acak. J Asma 2018: 1-10.
261. Chupp G, Laviolette M, Cohn L, McEvoy C, Bansal S, Shifren A, Khatri S, dkk. Hasil jangka panjang bronkial
termoplasti pada subjek dengan asma berat: perbandingan hasil tindak lanjut 3 tahun dari dua calon
studi multisenter. Eur Respir J 2017; 50.
262. Walsh LJ, Wong CA, Oborne J, Cooper S, Lewis SA, Pringle M, Hubbard R, dkk. Efek samping oral
kortikosteroid dalam kaitannya dengan dosis pada pasien dengan penyakit paru. Thorax 200; 56: 279-84.
263. Lefebvre P, Duh MS, Lafeuille MH, Gozalo L, Desai U, Robitaille MN, Albers F, dkk. Sistemik akut dan kronis
komplikasi terkait kortikosteroid pada pasien dengan asma berat. J Alergi Clin Immunol 2015; 136: 1488-95.
264. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, Kesepakatan C, Caplan L, Chen W, Curtis JR, dkk. Perguruan Tinggi Amerika
Rekomendasi reumatologi 2010 untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis yang diinduksi glukokortikoid.
Perawatan Arthritis Res 2010; 62: 1515-26.
265. Bateman ED, Bousquet J, Keech ML, Busse WW, Clark TJ, Pedersen SE. Korelasi antara pengendalian asma
dan status kesehatan: studi TUJUAN. Eur Respir J 200; 29: 56-62.
266. Sont JK. Bagaimana cara memantau pengendalian asma? Alergi 199; 54 Suppl 49: 68-73.
267. Mintz M, Gilsenan AW, Bui CL, Ziemiecki R, Stanford RH, Lincourt W, Ortega H. Penilaian pengendalian asma pada
perawatan utama. Curr Med Res Opin 2009; 25: 2523-31.
268. Schatz M, Rachelefsky G, Krishnan JA. Tindak lanjut setelah episode asma akut: apa yang meningkatkan hasil di masa
depan?
Proc Am Thorac Soc 2009; 6: 386-93.
269. Thomas A, Lemanske RF, Jr., Jackson DJ. Pendekatan untuk meningkatkan dan menurunkan perawatan penderita asma
pasien. J Alergi Clin Immunol 2011; 128: 915-24.
270. Boulet LP. Persepsi peran dan potensi efek samping kortikosteroid inhalasi di antara pasien asma.
Dada 1998; 113: 587-92.
271. Usmani OS, Kemppinen A, Tukang Kebun E, Thomas V, Konduru PR, Callan C, McLoughlin A, dkk. A Acak
Percobaan Pragmatis Mengubah dan Menurunkan Fluticasone / Formoterol pada Asma. J Alergi Clin Immunol Pract
2017; 5: 1378-87.e5.
272. DiMango E, Rogers L, Reibman J, Gerald LB, Brown M, Sugar EA, Henderson R, dkk. Faktor risiko asma
eksaserbasi dan kegagalan pengobatan pada orang dewasa dan remaja dengan asma yang terkontrol dengan baik selama lanjutan
dan
terapi step-down. Annals of the American Thoracic Society 2018; 15: 955-61.
273. Leuppi JD, Salome CM, Jenkins CR, Anderson SD, Xuan W, Marks GB, Koskela H, dkk. Penanda prediktif dari
eksaserbasi asma selama pengurangan dosis kortikosteroid inhalasi secara bertahap. Am J Respir Crit Perawatan Med
2001; 163: 406-12.
274. Rogers L, Sugar EA, Blake K, Castro M, Dimango E, Hanania NA, Happel KI, dkk. Step-Down Therapy untuk Asma
Terkontrol dengan Baik pada Kortikosteroid yang Dihirup dan Beta-Agonis Bertindak Panjang: Uji Klinis Acak. J Alergi Clin
Praktik Imunol 2018; 6: 633-43.e1.
275. FitzGerald JM, Boulet LP, Mengikuti RM. Uji coba CONCEPT: 1 tahun, multicenter, acak, buta ganda,
perbandingan ganda dari rejimen dosis stabil salmeterol / fluticasone propionate dengan
regimen dosis pemeliharaan formoterol / budesonide pada orang dewasa dengan asma persisten. Clin Ther 200; 27: 393-406.
Halaman 188
Referensi
187
276. Peringkat MA, Hagan JB, Taman MA, Podjasek JC, Samant SA, Volcheck GW, Erwin PJ, dkk. Risiko asma
eksaserbasi setelah menghentikan kortikosteroid inhalasi dosis rendah: tinjauan sistematis dan meta-analisis secara acak
uji coba terkontrol. J Alergi Clin Immunol 2013; 131: 724-9.
277. Hagan JB, Samant SA, Volcheck GW, Li JT, Hagan CR, Erwin PJ, Peringkat MA. Risiko eksaserbasi asma setelahnya
mengurangi kortikosteroid inhalasi: tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak. Alergi
2014; 69: 510-6.
278. Ahmad S, Kew KM, Normansell R. Menghentikan long-acting beta2-agonists (LABA) untuk orang dewasa dengan asma
juga
dikendalikan oleh LABA dan kortikosteroid inhalasi. Cochrane Database Syst Rev 2015: Cd011306.
279. Peringkat MA, Gionfriddo MR, Pongdee T, Volcheck GW, Li JT, Hagan CR, Erwin PJ, dkk. Mundur dari menghirup
kortikosteroid dengan penghambat leukotrien pada asma: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Proc. Alergi Asma
2015; 36: 200-5.
280. Masoli M, Weatherall M, Holt S, Beasley R. Budesonide sekali versus administrasi dua kali sehari: meta-analisis.
Respirologi 2004; 9: 528-34.
281. Boulet LP, Drollmann A, Magyar P, Timar M, Knight A, Engelstatter R, Fabbri L. Khasiat komparatif sekali sehari
ciclesonide dan budesonide dalam pengobatan asma persisten. Respir Med 200; 100: 785-94.
282. Beras JL, Diette GB, Suarez-Cuervo C, Brigham EP, Lin SY, Ramanathan M, Jr., Robinson KA, dkk. Alergen-
imunoterapi spesifik dalam pengobatan asma pediatrik: Tinjauan sistematis. Pediatri 2018; 141.
283. Lin SY, Erekosima N, Kim JM, Ramanathan M, Suarez-Cuervo C, Chelladurai Y, Ward D, dkk. Sublingual
imunoterapi untuk pengobatan rinokonjungtivitis alergi dan asma: tinjauan sistematis. JAMA
2013; 309: 1278-88.
284. Di Bona D, Frisenda F, Albanesi M, Di Lorenzo G, Caiaffa MF, Macchia L. Khasiat dan keamanan alergen
imunoterapi pada pasien dengan alergi terhadap jamur: Tinjauan sistematis. Clin Exp Alergi 2018; 48: 1391-401.
285. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Imunoterapi alergen injeksi untuk asma. Cochrane Database Syst Rev
2010: CD001186.
286. Klimek L, Fox GC, Thum-Oltmer S. SCIT dengan alergoid tungau debu rumah dosis tinggi dapat ditoleransi dengan baik:
data keamanan
dari uji klinis yang dikumpulkan dan lebih dari 10 tahun praktik harian dianalisis dalam subkelompok yang berbeda. Jurnal alergi
internasional 2018; 27: 131-9.
287. Xu K, Deng Z, Li D, Yuan H, Liu C, Chen Z, Zhu L. Khasiat imunoterapi sublingual tambahan untuk orang dewasa dengan
asma: Sebuah meta-analisis dan tinjauan sistematis. Ann Alergi Asma Immunol 2018; 121: 186-94.
288. Calamita Z, Saconato H, Pela AB, Atallah AN. Khasiat imunoterapi sublingual pada asma: tinjauan sistematis
uji klinis acak menggunakan metode Kolaborasi Cochrane. Alergi 200; 61: 1162-72.
289. Normansell R, Kew KM, Bridgman A. Imunoterapi sublingual untuk asma. Cochrane Database Syst Rev 2015.
290. Marogna M, Spadolini I, Massolo A, Berra D, Zanon P, Chiodini E, Canonica GW, dkk. Perbandingan jangka panjang
imunoterapi sublingual vs budesonide inhalasi pada pasien dengan asma persisten ringan akibat serbuk sari rumput. Ann
Alergi Asma Immunol 200; 102: 69-75.
291. Baena-Cagnani CE, Larenas-Linnemann D, Teijeiro A, Canonica GW, Passalacqua G. Will sublingual
manfaat imunoterapi untuk asma? Curr Allergy Asthma Rep 2013.
292. Burks AW, Calderon MA, Casale T, Cox L, Demoly P, Jutel M, Nelson H, dkk. Pembaruan tentang imunoterapi alergi:
Akademi Alergi, Asma & Imunologi Amerika / Akademi Alergi dan Klinis Eropa
Laporan konsensus imunologi / PRACTALL. J Alergi Clin Immunol 2013; 131: 1288-96.e3.
293. Dretzke J, Meadows A, Novielli N, Huissoon A, Fry-Smith A, Meads C. Subkutan dan sublingual
imunoterapi untuk rinitis alergi musiman: tinjauan sistematis dan perbandingan tidak langsung. J Alergi Clin Immunol
2013; 131: 1361-6.
294. Cates CJ, Rowe BH. Vaksin untuk mencegah influenza pada penderita asma. Cochrane Database Syst Rev
2013; 2: CD000364.
295. Vasileiou E, Sheikh A, Butler C, El Ferkh K, von Wissmann B, McMenamin J, Ritchie L, dkk. Efektivitas
Vaksin Influenza pada Asma: Tinjauan Sistematis dan Analisis Meta. Clin Infect Dis 2017; 65: 1388-95.
296. Talbot TR, Hartert TV, Mitchel E, Halasa NB, Arbogast PG, Poehling KA, Schaffner W, dkk. Asma sebagai faktor resiko
untuk penyakit pneumokokus invasif. N Engl J Med 200; 352: 2082-90.
297. Sheikh A, Alves B, Dhami S. Vaksin pneumokokus untuk asma. Cochrane Database Syst Rev 2002: CD002165.
Halaman 189
188
Referensi
298. Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS, Fiterman J, Lapa ESJR, Shah PL, Fiss E, dkk. Termoplasti bronkial:
Keamanan dan efektivitas jangka panjang pada pasien dengan asma persisten yang parah. J Alergi Clin Immunol
2013; 132: 1295-302.e3.
299. Cassim R, Russell MA, Penginapan CJ, Lowe AJ, Koplin JJ, Dharmage SC. Peran sirkulasi 25 hidroksivitamin D di
asma: tinjauan sistematis. Alergi 2015; 70: 339-54.
300. Jolliffe DA, Greenberg L, Hooper RL, Griffiths CJ, Camargo CA, Jr., Kerley CP, Jensen ME, dkk. Vitamin D
suplementasi untuk mencegah eksaserbasi asma: tinjauan sistematis dan meta-analisis dari masing-masing peserta
data. Lancet Respir Med 2017; 5: 881-90.
301. Riverin BD, Maguire JL, Li P.Vitamin D suplementasi untuk asma masa kanak-kanak: Tinjauan sistematis dan meta-
analisis. PLoS One 2015; 10: e0136841.
302. Pojsupap S, Iliriani K, Sampaio TZ, O'Hearn K, Kovesi T, Menon K, McNally JD. Khasiat vitamin D dosis tinggi dalam
asma pediatrik: tinjauan sistematis dan meta-analisis. J Asma 2015; 52: 382-90.
303. Castro M, Raja TS, Kunselman SJ, Cabana MD, Denlinger L, Holguin F, Kazani SD, dkk. Pengaruh vitamin D3 pada
Kegagalan pengobatan asma pada orang dewasa dengan gejala asma dan tingkat vitamin D yang lebih rendah: VIDA diacak
uji klinis. Jama 2014; 311: 2083-91.
304. Lazarus SC, VM Chinchilli, Rollings NJ, Boushey HA, Cherniack R, Craig TJ, Deykin A, dkk. Merokok mempengaruhi
respon terhadap kortikosteroid inhalasi atau antagonis reseptor leukotrien pada asma. Am J Respir Crit Perawatan Med
2007; 175: 783-90.
305. Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, Lafferty J, Fraser I, Spears M, McSharry CP, dkk. Efek merokok
penghentian fungsi paru-paru dan peradangan saluran napas pada perokok dengan asma. Am J Respir Crit Perawatan Med
2006; 174: 127-33.
306. Rayens MK, PV Burkhart, Zhang M, Lee S, Moser DK, Mannino D, Hahn EJ. Penurunan terkait asma
kunjungan gawat darurat setelah penerapan undang-undang bebas rokok. J Alergi Clin Immunol 200; 122: 537-41.
307. Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J, Brinn MP, Esterman AJ, Smith BJ. Pelatihan fisik untuk asma. Cochrane
308. Toennesen LL, Meteran H, Hostrup M, Wium Geiker NR, Jensen CB, Porsbjerg C, Astrup A, dkk. Efek dari
Latihan dan Diet pada Pasien Asma Nonobese-A Randomized Controlled Trial. J Alergi Clin Immunol Pract
2018; 6: 803-11.
309. Beggs S, Foong YC, Le HC, Noor D, Pembuat Kayu R, Walters JA. Pelatihan renang untuk asma pada anak-anak dan
remaja berusia 18 tahun ke bawah. Cochrane Database Syst Rev 2013; 4: CD009607.
310. Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, Kromhout H, Lillienberg L, Plana E, Radon K, dkk. Paparan zat di
tempat kerja dan asma onset baru: studi berbasis populasi prospektif internasional (ECRHS-II). Lanset
2007; 370: 336-41.
311. Szczeklik A, Nizankowska E, Duplaga M. Riwayat alami asma yang diinduksi aspirin. Penyelidik AIANE. Orang eropa
Jaringan tentang Asma yang Diinduksi Aspirin. Eur Respir J 2000; 16: 432-6.
312. Covar RA, Macomber BA, Szefler SJ. Pengobatan sebagai pemicu asma. Clin Immunol Alergi Utara Am 2005; 25: 169-
90.
313. Olenchock BA, Fonarow GG, Pan W, Hernandez A, Cannon CP. Penggunaan beta blocker saat ini pada pasien dengan
penyakit saluran napas reaktif yang dirawat di rumah sakit dengan sindrom koroner akut. Am J Cardiol 200; 103: 295-300.
314. Morales DR, Jackson C, Lipworth BJ, Donnan PT, Guthrie B.Efek pernapasan merugikan dari beta-blocker akut
paparan asma: tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak. Dada 2014; 145: 779-
86.
315. Gotzsche PC, Johansen HK. Tindakan pengendalian tungau debu rumah untuk asma. Cochrane Database Syst Rev
2008: CD001187.
316. Leas BF, D'Anci KE, Apter AJ, Bryant-Stephens T, Lynch MP, Kaczmarek JL, Umscheid CA. Efektivitas dalam ruangan
pengurangan alergen dalam manajemen asma: Tinjauan sistematis. J Alergi Clin Immunol 2018; 141: 1854-69.
317. Sheffer AL. Menghindari alergen untuk mengurangi morbiditas terkait asma. N Engl J Med 200; 351: 1134-6.
318. Platts-Mills TA. Menghindari alergen dalam pengobatan asma dan rinitis. N Engl J Med 200; 349: 207-8.
319. Rabito FA, Carlson JC, He H, Werthmann D, Schal C. Intervensi tunggal untuk pengendalian kecoa mengurangi
paparan kecoa dan morbiditas asma pada anak-anak. J Alergi Clin Immunol 2017; 140: 565-70.
Halaman 190
Referensi
189
320. Crocker DD, Kinyota S, Dumitru GG, Ligon CB, Herman EJ, Ferdinands JM, Hopkins DP, dkk. Efektivitas
intervensi multikomponen berbasis rumah, multipicu, dengan fokus lingkungan untuk mengurangi asma
morbiditas: tinjauan sistematis panduan komunitas. Am J Sebelumnya Med 2011; 41: S5-32.
321. Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, O'Connor GT, Kattan M, Evans R, 3, Stout J, dkk. Hasil berbasis rumahan
intervensi lingkungan di antara anak-anak perkotaan dengan asma. N Engl J Med 200; 351: 1068-80.
322. Murray CS, Foden P, Sumner H, Shepley E, Custovic A, Simpson A. Mencegah Eksaserbasi Asma Parah di
Anak-anak. Percobaan Acak Bedcover Tahan Tungau. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 150-8.
323. Custovic A, Green R, Taggart SC, Smith A, Pickering CA, Chapman MD, Woodcock A. Alergen domestik di tempat umum
tempat. II: Alergen anjing (Can f1) dan kecoa (Bla g 2) dalam debu dan tungau, alergen kucing, anjing dan kecoa di
udara di gedung-gedung umum. Clin Exp Alergi 199; 26: 1246-52.
324. Almqvist C, Larsson PH, Egmar AC, Hedren M, Malmberg P, Wickman M. Sekolah sebagai lingkungan berisiko bagi anak-
anak
alergi kucing dan situs pemindahan alergen kucing ke rumah. J Alergi Clin Immunol 199; 103: 1012-7.
325. Shirai T, Matsui T, Suzuki K, Chida K. Pengaruh pemindahan hewan peliharaan pada asma alergi hewan peliharaan. Dada
2005; 127: 1565-71.
326. Wood RA, Chapman MD, Adkinson NF, Jr., Eggleston PA. Efek pemusnahan kucing pada kandungan alergen di
sampel debu rumah tangga. J Alergi Clin Immunol 1989; 83: 730-4.
327. Erwin EA, Woodfolk JA, Custis N, Platts-Mills TA. Bulu binatang. Clin Immunol Alergi Utara Am 200; 23: 469-81.
328. Phipatanakul W, Matsui E, Portnoy J, Williams PB, Barnes C, Kennedy K, Bernstein D, dkk. Lingkungan
penilaian dan pengurangan paparan hewan pengerat: parameter praktik. Ann Alergi Asma Immunol 2012; 109: 375-
87.
329. Matsui EC, Perzanowski M, Peng RD, Wise RA, Balcer-Whaley S, Newman M, Cunningham A, dkk. Pengaruh file
Intervensi Penanggulangan Hama Terpadu pada Gejala Asma pada Anak Sensitivitas Tikus dan
Remaja Dengan Asma: Uji Klinis Acak. Jama 2017; 317: 1027-36.
330. Custovic A, Wijk RG. Efektivitas tindakan untuk mengubah lingkungan dalam ruangan dalam pengobatan alergi
rinitis dan asma: pembaruan ARIA (bekerja sama dengan GA (2) LEN). Alergi 200; 60: 1112-5.
331. Eggleston PA, Wood RA, Rand C, Nixon WJ, Chen PH, Lukk P.Penghapusan alergen kecoa dari dalam kota
rumah. J Alergi Clin Immunol 199; 104: 842-6.
332. Denning DW, O'Driscoll BR, CM Hogaboam, Bowyer P, Niven RM. Hubungan antara jamur dan asma berat: a
ringkasan bukti. Eur Respir J 200; 27: 615-26.
333. Hirsch T, Hering M, Burkner K, Hirsch D, Leupold W, Kerkmann ML, Kuhlisch E, dkk. Alergen tungau-debu rumah
konsentrasi (Der f 1) dan spora jamur di kamar tidur apartemen sebelum dan sesudah pemasangan jendela berinsulasi
dan sistem pemanas sentral. Alergi 200; 55: 79-83.
334. Kayu LG, Garg ML, Smart JM, Scott HA, Barker D, Gibson PG. Memanipulasi asupan antioksidan pada asma: a
uji coba terkontrol secara acak. Am J Clin Nutr 2012; 96: 534-43.
335. Boulet LP, Franssen E. Pengaruh obesitas pada respons terhadap flutikason dengan atau tanpa salmeterol dalam
asma. Respir Med 200; 101: 2240-7.
336. Lavoie KL, Bacon SL, Labrecque M, Cartier A, Ditto B.BMI yang lebih tinggi dikaitkan dengan pengendalian asma yang
lebih buruk dan
kualitas hidup tetapi bukan keparahan asma. Respir Med 200; 100: 648-57.
337. Saint-Pierre P, Bourdin A, Chanez P, Daures JP, Godard P. Apakah penderita asma yang kelebihan berat badan lebih sulit
dikendalikan?
Alergi 200; 61: 79-84.
338. Sutherland ER, Goleva E, Strand M, Beuther DA, Leung DY. Massa tubuh dan respons glukokortikoid pada asma.
Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 682-7.
339. Okoniewski W, Lu KD, Forno E. Penurunan berat badan untuk anak-anak dan orang dewasa dengan obesitas dan
asma. Tinjauan sistematis tentang
percobaan acak terkontrol. Annals of the American Thoracic Society 2019; 16: 613-25.
340. Adeniyi FB, Young T. Intervensi penurunan berat badan untuk asma kronis. Cochrane Database Syst Rev
2012; 7: CD009339.
341. Moreira A, Bonini M, Garcia-Larsen V, Bonini S, Del Giacco SR, Agache I, Fonseca J, dkk. Penurunan berat badan
intervensi pada asma: Pedoman Praktik Klinis Berbasis Bukti EAACI (Bagian I). Alergi 2013; 68: 425-39.
342. Boulet LP, Turcotte H, Martin J, Poirier P.Efek dari operasi bariatrik pada respon jalan nafas dan fungsi paru-paru pada
obesitas
subjek dengan asma. Respir Med 2012; 106: 651-60.
Halaman 191
190
Referensi
343. Dixon AE, Pratley RE, Forgione PM, Kaminsky DA, Whittaker-Leclair LA, Griffes LA, Garudathri J, dkk. Efek dari
obesitas dan operasi bariatrik pada hiperresponsif jalan napas, pengendalian asma, dan peradangan. J Alergi Clin
Immunol 2011; 128: 508-15 e1-2.
344. Scott HA, Gibson PG, Garg ML, Pretto JJ, Morgan PJ, Callister R, Wood LG. Pembatasan diet dan olahraga
memperbaiki peradangan saluran napas dan hasil klinis pada asma kelebihan berat badan dan obesitas: uji coba secara acak. Clin
Exp
Alergi 2013; 43: 36-49.
345. Freitas DA, Holloway EA, Bruno SS, Chaves GS, Fregonezi GA, Mendonca KP. Latihan pernapasan untuk orang dewasa
dengan
asma. Cochrane Database Syst Rev 2013; 10: CD001277.
346. Bruton A, Lee A, Yardley L, Raftery J, Arden-Close E, Kirby S, Zhu S, dkk. Pelatihan pernapasan fisioterapi untuk
asma: uji coba terkontrol secara acak. Lancet Respir Med 2018; 6: 19-28.
347. Slader CA, Reddel HK, Spencer LM, Belousova EG, Armor CL, Bosnic-Anticevich SZ, Thien FC, dkk. Dua kali lipat
Uji coba terkontrol acak buta dari dua teknik pernapasan yang berbeda dalam pengelolaan asma. Thorax
2006; 61: 651-6.
348. Upham JW, Holt PG. Lingkungan dan perkembangan atopi. Curr Opin Allergy Clin Immunol 200; 5: 167-72.
349. Belanger K, Holford TR, Gent JF, Hill ME, Kezik JM, Leaderer BP. Tingkat rumah tangga nitrogen dioksida dan
keparahan asma pediatrik. Epidemiologi 2013; 24: 320-30.
350. Howden-Chapman P, Pierse N, Nicholls S, Gillespie-Bennett J, Viggers H, Cunningham M, Phipps R, dkk. Efek
peningkatan pemanasan rumah pada asma pada anak-anak yang tinggal di komunitas: uji coba terkontrol secara acak. BMJ
2008; 337: a1411.
351. Tibosch MM, Verhaak CM, Merkus PJ. Karakteristik psikologis terkait dengan permulaan dan perjalanan penyakit
asma pada anak-anak dan remaja: tinjauan sistematis efek longitudinal. Patient Educ Couns 2011; 82: 11-9.
352. Rietveld S, van Beest I, Everaerd W. Sesak napas akibat stres pada asma. Psychol Med 199; 29: 1359-66.
353. Sandberg S, Paton JY, Ahola S, McCann DC, McGuinness D, Hillary CR, Oja H.Peran akut dan kronis
stres pada serangan asma pada anak-anak. Lancet 2000; 356: 982-7.
354. PM Lehrer, Isenberg S, Hochron SM. Asma dan emosi: review. J Asma 199; 30: 5-21.
355. Nouwen A, Freeston MH, Labbe R, Boulet LP. Faktor psikologis yang berhubungan dengan kunjungan IGD diantaranya
pasien asma. Behav Modif 199; 23: 217-33.
356. Newson R, Strachan D, Archibald E, Emberlin J, Hardaker P, Collier C. Epidemi asma akut, cuaca dan
serbuk sari di Inggris, 1987-1994. Eur Respir J 199; 11: 694-701.
357. Thien F, Beggs PJ, Csutoros D, Darvall J, Hew M, Davies JM, Bardin PG, dkk. Epidemi Melbourne
thunderstorm asthma event 2016: investigasi pemicu lingkungan, efek pada pelayanan kesehatan, dan pasien
faktor risiko. Kesehatan Planet Lancet 2018; 2: e255-e63.
358. Li Y, Wang W, Wang J, Zhang X, Lin W, Yang Y. Dampak tindakan pengendalian polusi udara dan kondisi cuaca
tentang asma selama Olimpiade Musim Panas 2008 di Beijing. Int J Biometeorol 2011; 55: 547-54.
359. Taylor SL, Bush RK, Selner JC, Nordlee JA, Wiener MB, Holden K, Koepke JW, dkk. Sensitivitas terhadap makanan sulfit
di antara subjek sensitif sulfit dengan asma. J Alergi Clin Immunol 199; 81: 1159-67.
360. Ahmed S, Steed L, Harris K, Taylor SJC, Pinnock H. Intervensi untuk meningkatkan adopsi asma sendiri
perilaku manajemen pada populasi Asia Selatan dan Afrika Amerika: tinjauan sistematis. Perawatan primer NPJ
pengobatan pernapasan 2018; 28: 5.
361. Fink JB, Rubin BK. Masalah dengan penggunaan inhaler: panggilan untuk meningkatkan pendidikan dokter dan
pasien. Perawatan Pernafasan
2005; 50: 1360-74; diskusi 74-5.
362. Klijn SL, Hiligsmann M, Evers S, Roman-Rodriguez M, van der Molen T, van Boven JFM. Efektivitas dan
Faktor keberhasilan intervensi teknik inhaler pendidikan pada pasien asma & PPOK: tinjauan sistematis.
NPJ perawatan primer obat pernapasan 2017; 27:24.
363. Newman SP. Perangkat spacer untuk inhaler dosis terukur. Clin Pharmacokinet 200; 43: 349-60.
364. Basheti IA, Reddel HK, Armor CL, Bosnic-Anticevich SZ. Hasil asma membaik dengan inhaler sederhana
intervensi teknik oleh apoteker komunitas. J Alergi Clin Immunol 200; 119: 1537-8.
365. Giraud V, Allaert FA, Roche N. Teknik inhalasi dan asma: kemampuan dan penerimaan pelatihan oleh
apoteker. Respir Med 2011; 105: 1815-22.
Halaman 192
Referensi
191
366. van der Palen J, Klein JJ, Kerkhoff AH, CL van Herwaarden, Seydel ER. Evaluasi efektivitas jangka panjang
dari tiga mode instruksi untuk menghirup obat. Patient Educ Couns 199; 32: S87-95.
367. Almomani BA, Mokhemer E, Al-Sawalha NA, Momany SM. Pendekatan baru dalam menggunakan farmasi pendidikan
piktogram untuk meningkatkan teknik inhaler pada pasien asma. Respir Med 2018; 143: 103-8.
368. Basheti IA, Obeidat NM, Reddel HK. Pengaruh label pengingat teknik inhaler baru pada retensi inhaler
keterampilan teknik pada asma: uji coba terkontrol secara acak buta tunggal. Obat pernapasan perawatan primer NPJ
2017; 27: 9.
369. Armor CL, Reddel HK, LeMay KS, Saini B, Smith LD, Bosnic-Anticevich SZ, Song YJC, dkk. Kelayakan dan
efektivitas layanan asma berbasis bukti di apotek komunitas Australia: cluster pragmatis
percobaan acak. J Asma 2013; 50: 302-9.
370. Kuethe MC, Vaessen-Verberne AA, Elbers RG, Van Aalderen WM. Perawat versus perawatan yang dipimpin dokter untuk
manajemen asma. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: Cd009296.
371. Federman AD, O'Conor R, Mindlis I, Hoy-Rosas J, Hauser D, Lurio J, Shroff N, dkk. Pengaruh manajemen diri
intervensi dukungan pada hasil asma pada orang dewasa yang lebih tua: Studi uji klinis acak studi SAMBA. JAMA Intern
Med 2019.
372. Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M, Corrigan C, Corbetta L, Dekhuijzen R, Dubus JC, dkk. Kebutuhan untuk
meningkatkan
teknik inhalasi di Eropa: laporan dari Aerosol Drug Management Improvement Team. Respir Med
2006; 100: 1479-94.
373. Viswanathan M, Golin CE, Jones CD, Ashok M, Blalock SJ, Wines RC, Coker-Schwimmer EJ, dkk. Intervensi untuk
meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan yang diberikan sendiri untuk penyakit kronis di Amerika Serikat: tinjauan
sistematis.
Ann Intern Med 2012; 157: 785-95.
374. Chan AH, Harrison J, Black PN, Mitchell EA, Foster JM. Menggunakan perangkat pemantauan elektronik untuk mengukur
inhaler
kepatuhan: panduan praktis bagi dokter. J Alergi Clin Immunol Pract 2015; 3: 335-49.e1-5.
375. Cohen JL, Mann DM, Wisnivesky JP, Rumah R, Leventhal H, Musumeci-Szabo TJ, Halm EA. Menilai validitas
kepatuhan pengobatan yang dilaporkan sendiri di antara orang dewasa penderita asma dalam kota: Skala Laporan Kepatuhan
Obat
untuk Asma. Ann Alergi Asma Immunol 200; 103: 325-31.
376. Poureslami IM, Rootman I, Balka E, Devarakonda R, Hatch J, FitzGerald JM. Tinjauan sistematis tentang asma dan
literasi kesehatan: perspektif budaya-etnis di Kanada. MedGenMed 200; 9: 40.
377. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, Halpern DJ, Crotty K. Literasi kesehatan rendah dan hasil kesehatan:
tinjauan sistematis yang diperbarui. Ann Intern Med 2011; 155: 97-107.
378. Zeni MB. Tinjauan sistematis tentang literasi kesehatan dalam studi database Cochrane tentang pendidikan asma pediatrik
intervensi: mencari di luar desain yang ketat. Int J Evid Based Healthc 2012; 10: 3-8.
379. Partridge MR, Dal Negro RW, Olivieri D. Memahami pasien asma dan COPD: wawasan dari orang Eropa
belajar. Prim Care Respir J 2011; 20: 315-23, 17 hal berikut 23.
380. Foster JM, Usherwood T, Smith L, Sawyer SM, Xuan W, Rand CS, Reddel HK. Pengingat inhaler meningkat
kepatuhan dengan pengobatan pengontrol pada pasien perawatan primer dengan asma. J Alergi Clin Immunol 2014; 134: 1260-8.
381. Chan AH, Stewart AW, Harrison J, Camargo CA, Jr., Black PN, Mitchell EA. Pengaruh pemantauan elektronik
perangkat dengan fungsi pengingat audiovisual pada kepatuhan terhadap kortikosteroid inhalasi dan kehadiran di sekolah pada
anak-anak
dengan asma: uji coba terkontrol secara acak. Lancet Respir Med 2015; 3: 210-9.
382. Morton RW, Elphick HE, Rigby AS, Daw WJ, King DA, Smith LJ, Everard ML. STAAR: uji coba terkontrol secara acak
pemantauan kepatuhan elektronik dengan alarm pengingat dan umpan balik untuk meningkatkan hasil klinis untuk anak-anak
dengan asma. Thorax 2017; 72: 347-54.
383. Otsuki M, Eakin MN, Rand CS, Butz AM, Hsu VD, Zuckerman IH, Ogborn J, dkk. Umpan balik kepatuhan untuk
meningkatkan
hasil asma di antara anak-anak dalam kota: uji coba secara acak. Pediatri 200; 124: 1513-21.
384. Williams LK, Peterson EL, Wells K, Campbell J, Wang M, Chowdhry VK, Walsh M, dkk. Uji coba cluster-random
untuk memberikan informasi kepatuhan kortikosteroid inhalasi kepada para dokter untuk pasien asma mereka. J Alergi Clin
Immunol 2010; 126: 225-31, 31 e1-4.
385. Bender BG, Cvietusa PJ, Goodrich GK, Lowe R, Nuanes HA, Rand C, Shetterly S, dkk. Uji coba kesehatan pragmatis
teknologi perawatan untuk meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan asma pediatrik: uji klinis acak. Pediatri JAMA
2015; 169: 317-23.
Halaman 193
192
Referensi
386. Halterman JS, Fagnano M, Tajon RS, Tremblay P, Wang H, Butz A, Perry TT, dkk. Pengaruh Berbasis Sekolah
Program Telemedicine Enhanced Asma Management (SB-TEAM) tentang morbiditas asma: Sebuah klinis acak
percobaan. JAMA pediatrics 2018; 172: e174938.
387. Normansell R, Kew KM, Stovold E. Intervensi untuk meningkatkan kepatuhan terhadap steroid inhalasi untuk
asma. Cochrane
388. Foster JM, Smith L, Bosnic-Anticevich SZ, Usherwood T, Sawyer SM, Rand CS, Reddel HK. Mengidentifikasi pasien-
keyakinan dan perilaku khusus untuk percakapan tentang kepatuhan pada asma. Intern Med J 2012; 42: e136-44.
389. Ulrik CS, Pendukung V, Soes-Petersen U, Lange P, Harving H, Plaschke PP. Perspektif pasien: kepatuhan atau
ketidakpatuhan terhadap terapi pengontrol asma? J Asma 200; 43: 701-4.
390. Harga D, Robertson A, Bullen K, Rand C, Horne R, Staudinger H. Peningkatan kepatuhan dengan sekali sehari versus dua
kali-
dosis harian mometasone furoate diberikan melalui inhaler bubuk kering: studi label terbuka acak. BMC
Pulm Med 2010; 10: 1.
391. Kew KM, Carr R, Crossingham I. Intervensi dukungan awam dan dukungan sebaya untuk remaja dengan asma. Cochrane
392. Clark NM, Shah S, Dodge JA, Thomas LJ, Andridge RR, Little RJ. Evaluasi intervensi asma untuk praremaja
siswa. J Sch Health 2010; 80: 80-7.
393. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Hensley MJ, Abramson M, Bauman A, dkk. Terbatas (informasi
hanya) program pendidikan pasien untuk orang dewasa dengan asma. Cochrane Database Syst Rev 2002: CD001005.
394. Houts PS, Bachrach R, Witmer JT, Tringali CA, Bucher JA, Localio RA. Menggunakan piktograf untuk meningkatkan daya
ingat
instruksi medis lisan. Patient Educ Couns 199; 35: 83-8.
395. Meade CD, McKinney WP, Barnas GP. Mendidik pasien dengan keterampilan literasi terbatas: efektivitas cetak
dan materi rekaman video tentang kanker usus besar. Am J Public Health 199; 84: 119-21.
396. Manfrin A, Tinelli M, Thomas T, Krska J. Sebuah uji coba kontrol acak kelompok untuk mengevaluasi efektivitas dan
biaya-
Keefektifan review penggunaan obat-obatan Italia (I-MUR) untuk pasien asma. Res Pelayanan Kesehatan BMC 2017; 17: 300.
397. Campbell JD, Brooks M, Hosokawa P, Robinson J, Song L, Krieger J. Kunjungan rumah petugas kesehatan komunitas
untuk
anak-anak asma yang terdaftar medicaid: Efek pada hasil dan biaya asma. Am J Kesehatan Masyarakat
2015; 105: 2366-72.
398. Partridge MR, Caress AL, Brown C, Hennings J, Luker K, Woodcock A, Campbell M. Dapat orang awam mengantarkan
asma
pendidikan manajemen diri seefektif perawat praktik berbasis perawatan primer? Thorax 200; 63: 778-83.
399. Pinnock H, Parke HL, Panagioti M, Daines L, Pearce G, Epiphaniou E, Bower P, dkk. Peninjauan meta sistematis dari
manajemen mandiri yang didukung untuk asma: perspektif perawatan kesehatan. BMC Med 2017; 15:64.
400. Boyd M, Lasserson TJ, MC McKean, Gibson PG, Ducharme FM, Haby M. Intervensi untuk mendidik anak yang
berisiko menghadiri departemen gawat darurat terkait asma. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD001290.
401. Powell H, Gibson PG. Pilihan untuk pendidikan manajemen diri untuk orang dewasa penderita asma. Cochrane Database
Syst Rev
2003: CD004107.
402. McLean S, Chandler D, Nurmatov U, Liu J, Pagliari C, Mobil J, Sheikh A. Telehealthcare untuk asma. Cochrane
Database Syst Rev 2010: CD007717.
403. Fishwick D, D'Souza W, Beasley R. Sistem perawatan asma rencana pengelolaan diri: apa artinya, bagaimana itu
selesai, apakah berhasil, model apa yang tersedia, apa yang diinginkan pasien dan siapa yang membutuhkannya? Pasien
Mendidik Couns
1997; 32: S21-33.
404. Gibson PG, Powell H. Rencana tindakan tertulis untuk asma: tinjauan berbasis bukti dari komponen kunci. Thorax
2004; 59: 94-9.
405. Holt S, Masoli M, Beasley R. Penggunaan sistem perawatan rencana manajemen diri pada asma dewasa. Perawatan utama
jurnal pernapasan: jurnal General Practice Airways Group 2004; 13: 19-27.
406. Roberts NJ, Evans G, Blenkhorn P, Partridge MR. Pengembangan rencana tindakan asma bergambar elektronik dan
digunakan dalam perawatan primer. Patient Educ Couns 2010; 80: 141-6.
407. Cincin N, Malcolm C, Wyke S, Macgillivray S, Dixon D, Hoskins G, Pinnock H, dkk. Mempromosikan penggunaan
Personal
Rencana Tindakan Asma: tinjauan sistematis. Prim Care Respir J 200; 16: 271-83.
408. Halterman JS, Fisher S, Conn KM, Fagnano M, Lynch K, Marky A, Szilagyi PG. Perawatan pencegahan yang ditingkatkan
untuk
asma: uji coba secara acak dari dokter di kantor pediatrik. Arch Pediatr Adolesc Med 200; 160: 1018-25.
Halaman 194
Referensi
193
409. Kneale D, Harris K, McDonald VM, Thomas J, Grigg J.Keefektifan manajemen diri berbasis sekolah
intervensi untuk asma di kalangan anak-anak dan remaja: temuan dari tinjauan sistematis Cochrane dan meta-
analisis. Thorax 2019.
410. Boulet LP. Pengaruh kondisi komorbid pada asma. Eur Respir J 200; 33: 897-906.
411. Deng X, Ma J, Yuan Y, Zhang Z, Niu W.Hubungan antara kelebihan berat badan atau obesitas dan risiko masa kanak-kanak
asma dan mengi: Sebuah meta-analisis terbaru pada 18 artikel dan 73.252 anak-anak. Pediatr Obes 2019; 14: e12532.
412. Upala S, Thavaraputta S, Sanguankeo A.Peningkatan fungsi paru pada pasien asma setelah bariatrik
operasi: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Surg Obes Relat Dis 2018.
413. Serrano-Pariente J, Plaza V, Soriano JB, Mayos M, Lopez-Vina A, Picado C, Vigil L. Asma membaik
dengan tekanan jalan napas positif terus menerus untuk apnea tidur obstruktif. Alergi 2017; 72: 802-12.
414. Chan WW, Chiou E, Obstein KL, Tignor AS, Whitlock TL. Khasiat inhibitor pompa proton untuk pengobatan
asma pada orang dewasa: meta-analisis. Arch Intern Med 2011; 171: 620-9.
415. Mastronarde JG, Anthonisen NR, Castro M, Holbrook JT, Leone FT, Teague WG, Wise RA. Khasiat
esomeprazol untuk pengobatan asma yang tidak terkontrol dengan baik. N Engl J Med 200; 360: 1487-99.
416. Kiljander TO, Harding SM, SK Lapangan, Stein MR, Nelson HS, Ekelund J, Illueca M, dkk. Efek esomeprazol 40
mg dua kali sehari pada asma: uji coba terkontrol plasebo secara acak. Am J Respir Crit Care Med 200; 173: 1091-7.
417. Sopo SM, Radzik D, Calvani M. Melakukan pengobatan dengan inhibitor pompa proton untuk penyakit gastroesophageal
reflux
(GERD) memperbaiki gejala asma pada anak penderita asma dan GERD? Tinjauan sistematis. J Investig Allergol
Clin Immunol 200; 19: 1-5.
418. Holbrook JT, Wise RA, Gold BD, Blake K, Brown ED, Castro M, Dozor AJ, dkk. Lansoprazole untuk anak-anak dengan
asma yang tidak terkontrol dengan baik: uji coba terkontrol secara acak. JAMA 2012; 307: 373-81.
419. Goodwin RD, Jacobi F, Thefeld W. Gangguan mental dan asma di masyarakat. Psikiatri Jenderal Arch
2003; 60: 1125-30.
420. Lavoie KL, Cartier A, Labrecque M, Bacon SL, Lemiere C, Malo JL, Lacoste G, dkk. Apakah gangguan kejiwaan
terkait dengan kontrol asma yang lebih buruk dan kualitas hidup pada pasien asma? Respir Med 200; 99: 1249-57.
421. Ahmedani BK, Peterson EL, Wells KE, Williams LK. Meneliti hubungan antara depresi dan asma
eksaserbasi dalam studi tindak lanjut prospektif. Psychosom Med 2013; 75: 305-10.
422. Yorke J, Fleming SL, Shuldham C. Intervensi psikologis untuk orang dewasa dengan asma. Sistem Database Cochrane
Rev 2009.
423. Parry GD, Cooper CL, Moore JM, Yadegarfar G, Campbell MJ, Esmonde L, Morice AH, dkk. Perilaku kognitif
intervensi untuk orang dewasa dengan komplikasi kecemasan asma: uji coba acak prospektif. Respir Med
2012; 106: 802-10.
424. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Kematian lebih lanjut yang disebabkan oleh reaksi anafilaksis terhadap
makanan, 2001-2006. J
425. Pumphrey RSH, Gowland MH. Reaksi alergi yang fatal lebih lanjut terhadap makanan di Inggris, 1999-2006. J Alergi
Clin Immunol 200; 119: 1018-9.
426. Liu AH, Jaramillo R, Sicherer SH, Wood RA, Bock SA, Burks AW, Massing M, dkk. Prevalensi dan risiko nasional
faktor alergi makanan dan hubungannya dengan asma: hasil dari Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional
Survei 2005-2006. J Alergi Clin Immunol 2010; 126: 798-806.e13.
427. Bousquet J, Schunemann HJ, Samolinski B, Demoly P, Baena-Cagnani CE, Bachert C, Bonini S, dkk. Alergi
Rhinitis dan Dampaknya pada Asma (ARIA): pencapaian dalam 10 tahun dan kebutuhan masa depan. J Alergi Clin Immunol
2012; 130: 1049-62.
428. Cruz AA, Popov T, Pawankar R, Annesi-Maesano I, Fokkens W, Kemp J, Ohta K, dkk. Karakteristik umum dari
saluran udara atas dan bawah pada rinitis dan asma: pembaruan ARIA, bekerja sama dengan GA (2) LEN. Alergi 200; 62
Suppl 84: 1-41.
429. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, Cohen N, dkk. EPOS 2012: Posisi Eropa
makalah tentang rinosinusitis dan polip hidung 2012. Ringkasan untuk ahli otorhinolaringologi. Badak 2012; 50: 1-12.
430. Tan BK, Chandra RK, Pollak J, Kato A, Conley DB, Peters AT, Grammer LC, dkk. Insiden dan terkait
diagnosis premorbid pasien dengan rinosinusitis kronis. J Alergi Clin Immunol 2013; 131: 1350-60.
Halaman 195
194
Referensi
431. Hamilos DL. Rinosinusitis kronis: epidemiologi dan manajemen medis. J Alergi Clin Immunol 2011; 128: 693-
707.
432. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, van Wijk RG, dkk. Alergi
Pedoman Rhinitis dan Dampaknya pada Asma (ARIA): revisi 2010. J Alergi Clin Immunol 2010; 126: 466-76.
433. Corren J, Manning BE, Thompson SF, Hennessy S, Strom BL. Terapi rinitis dan pencegahan perawatan rumah sakit
untuk asma: studi kasus-kontrol. J Alergi Clin Immunol 200; 113: 415-9.
434. Lohia S, Schlosser RJ, Soler ZM. Dampak kortikosteroid intranasal pada hasil asma pada rinitis alergi: a
meta-analisis. Alergi 2013; 68: 569-79.
435. Dixon AE, Castro M, Cohen RI, Gerald LB, Holbrook JT, Irvin CG, Mohapatra S, dkk. Khasiat hidung
mometason untuk pengobatan penyakit sinonasal kronis pada pasien dengan asma yang tidak terkontrol secara memadai. J
Alergi Clin Immunol 2015; 135: 701-9.e5.
436. Souza-Machado C, Souza-Machado A, Franco R, Ponte EV, Barreto ML, Rodrigues LC, Bousquet J, dkk. Cepat
pengurangan rawat inap setelah intervensi untuk mengelola asma berat. Eur Respir J 2010; 35: 515-21.
437. Franco R, Nascimento HF, Cruz AA, Santos AC, Souza-Machado C, Ponte EV, Souza-Machado A, dkk. Itu
dampak ekonomi dari asma berat bagi keluarga berpenghasilan rendah. Alergi 200; 64: 478-83.
438. Bahadori K, Quon BS, MM Doyle-Waters, Marra C, Fitzgerald JM. Kajian sistematis atas evaluasi ekonomi
terapi asma. J Asma Alergi 2010; 3: 33-42.
439. Fairall L, Bateman E, Cornick R, Faris G, Timmerman V, Folb N, Bachmann M, dkk. Berinovasi untuk meningkatkan
primer
perawatan di negara berkembang: menuju model global. Inovasi BMJ 2015.
440. Patton GC, transisi Viner R. Pubertal dalam kesehatan. Lancet 2007; 369: 1130-9.
441. Michaud PA, Suris JC, Viner R. Remaja dengan kondisi kronis: epidemiologi, masalah perkembangan dan
penyediaan perawatan kesehatan. Jenewa: WHO; 2007.
442. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S, Brusasco V, Canonica W, Cummiskey J, dkk. Pengobatan
asma akibat olahraga, gangguan pernapasan dan alergi dalam olahraga dan hubungannya dengan doping: Bagian II dari
laporan dari Joint Task Force of European Respiratory Society (ERS) dan European Academy of Allergy and
Clinical Immunology (EAACI) bekerjasama dengan GA (2) LEN. Alergi 200; 63: 492-505.
443. Gluck JC, Gluck PA. Pengaruh kehamilan pada perjalanan asma. Clin Immunol Alergi Utara Am 200; 26: 63-
80.
444. Murphy VE, Powell H, Wark PA, Gibson PG. Sebuah studi prospektif infeksi virus pernapasan pada wanita hamil
dengan dan tanpa asma. Dada 2013; 144: 420-7.
445. Lim A, Stewart K, Konig K, George J. Tinjauan sistematis tentang keamanan obat asma pencegahan reguler
selama masa kehamilan. Ann Pharmacother 2011; 45: 931-45.
446. Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, Rowe TF, Cunningham FG. Pengobatan asma pada kehamilan: a
studi terkontrol secara acak. Am J Obstet Gynecol 199; 175: 150-4.
447. Schatz M, Leibman C. Penggunaan kortikosteroid inhalasi dan hasil akhir kehamilan. Sejarah Alergi, Asma &
Imunologi 200; 95: 234-8.
448. Liu X, Agerbo E, Schlunssen V, Wright RJ, Li J, Munk-Olsen T. Keparahan dan kontrol asma ibu selama
kehamilan dan risiko asma keturunan. J Alergi Clin Immunol 2018; 141: 886-92 e3.
449. Powell H, Murphy VE, Taylor DR, Hensley MJ, McCaffery K, Giles W, Clifton VL, dkk. Manajemen asma pada
kehamilan dipandu oleh pengukuran fraksi oksida nitrat yang dihembuskan: uji coba terkontrol acak tersamar ganda.
Lancet 2011; 378: 983-90.
450. Morten M, Collison A, Murphy VE, Barker D, Oldmeadow C, Attia J, Meredith J, dkk. Mengelola Asma di
Uji coba kehamilan (MAP): tingkat FENO dan asma masa kanak-kanak. J Alergi Clin Immunol 2018; 142: 1765-72.e4.
451. Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, Ryan K, George J. Asma selama kehamilan: pengalaman, perhatian dan
pandangan wanita hamil dengan asma. J Asma 2012; 49: 474-9.
452. Institut Darah dan Paru-paru Jantung Nasional, Pendidikan Asma Nasional dan Program Pencegahan Asma
Kelompok Kerja Kehamilan. Laporan panel ahli NAEPP. Mengelola asma selama kehamilan: rekomendasi untuk
pengobatan farmakologis-2004 pembaruan. J Alergi Clin Immunol 200; 115: 34-46.
453. Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, Walker SP, Smith CL, George J. Pendekatan Multidisiplin untuk Manajemen
Asma Ibu (MAMMA): uji coba terkontrol secara acak. Dada 2014; 145: 1046-54.
Halaman 196
Referensi
195
454. Ali Z, Nilas L, Ulrik CS. Faktor penentu rendahnya risiko eksaserbasi asma selama kehamilan. Clin Exp Alergi
2018; 48: 23-8.
455. Nelson-Piercy C. Asma dalam kehamilan. Thorax 200; 56: 325-8.
456. McLaughlin K, Foureur M, Jensen ME, Murphy VE. Review dan penilaian pedoman pengelolaan
asma selama kehamilan. Wanita dan kelahiran: jurnal Australian College of Midwives 2018; 31: e349-e57.
457. Sanchez-Ramos JL, Pereira-Vega AR, Alvarado-Gomez F, Maldonado-Perez JA, Svanes C, Gomez-Real F. Risk
faktor asma pramenstruasi: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Ahli Rev Respir Med 2017; 11: 57-72.
458. Reed CE. Asma pada orang tua: diagnosis dan manajemen. J Alergi Clin Immunol 2010; 126: 681-7.
459. Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asma pada orang dewasa yang lebih tua. Lancet 2010; 376: 803-13.
460. Slavin RG, Haselkorn T, Lee JH, Zheng B, Deniz Y, Wenzel SE, Grup TS. Asma pada orang dewasa yang lebih tua:
pengamatan
dari epidemiologi dan riwayat alami asma: hasil dan studi regimen pengobatan (TENOR). Ann
461. Vincken W, Humas Dekhuijzen, Barnes P, atas nama Kelompok Kerja ADMIT. Seri ADMIT - Masalah dalam
terapi inhalasi. 4) Bagaimana memilih perangkat inhaler untuk pengobatan COPD. Prim Care Respir J 2010; 19: 10-20.
462. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Stratifikasi risiko paru pra operasi untuk bedah nonkardiotoraks:
tinjauan sistematis untuk American College of Physicians. Ann Intern Med 200; 144: 581-95.
463. Woods BD, Sladen RN. Pertimbangan perioperatif untuk pasien asma dan bronkospasme. Br J Anaesth
2009; 103 D 1: i57-65.
464. Wakim JH, Kereta Luncur KC. Implikasi anestesi untuk pasien yang menerima kortikosteroid eksogen. Jurnal AANA
2006; 74: 133-9.
465. Stevenson DD. Diagnosis, pencegahan, dan pengobatan reaksi merugikan terhadap aspirin dan antidepresan nonsteroid
obat inflamasi. J Alergi Clin Immunol 198; 74: 617-22.
466. Szczeklik A, Sanak M, Nizankowska-Mogilnicka E, Kielbasa B. Intoleransi aspirin dan siklooksigenase-
jalur leukotrien. Curr Opin Pulm Med 200; 10: 51-6.
467. Mascia K, Haselkorn T, Deniz YM, Miller DP, Bleecker ER, Borish L, Grup TS. Kepekaan dan keparahan aspirin
asma: bukti adanya obstruksi jalan nafas ireversibel pada pasien dengan asma yang berat atau sulit diobati. J Alergi Clin
Immunol 200; 116: 970-5.
468. Morales DR, Guthrie B, Lipworth BJ, Jackson C, PT Donnan, Santiago VH. Pernapasan yang memperparah NSAID
penyakit: meta-analisis yang mengevaluasi prevalensi, dosis provokatif rata-rata aspirin dan peningkatan morbiditas asma.
Alergi 2015; 70: 828-35.
469. Rajan JP, Wineinger NE, Stevenson DD, White AA. Prevalensi penyakit pernapasan yang diperburuk aspirin di antara
pasien asma: Sebuah meta-analisis dari literatur. J Alergi Clin Immunol 2015; 135: 676-81.e1.
470. Nizankowska E, Bestynska-Krypel A, Cmiel A, Szczeklik A. Tes provokasi oral dan bronkial dengan aspirin untuk
diagnosis asma yang diinduksi aspirin. Eur Respir J 2000; 15: 863-9.
471. Szczeklik A, Stevenson DD. Asma yang diinduksi aspirin: kemajuan dalam patogenesis dan manajemen. J Alergi Clin
Immunol 199; 104: 5-13.
472. Milewski M, Mastalerz L, Nizankowska E, Szczeklik A. Tes provokasi hidung dengan lisin-aspirin untuk diagnosis
asma sensitif aspirin. J Alergi Clin Immunol 199; 101: 581-6.
473. El Miedany Y, Youssef S, Ahmed I, El Gaafary M. Keamanan etoricoxib, inhibitor siklooksigenase-2 spesifik, di
pasien asma dengan penyakit pernapasan yang diperburuk aspirin. Annals of Alergi, Asma & Imunologi
2006; 97: 105-9.
474. Morales DR, Lipworth BJ, Guthrie B, Jackson C, Donnan PT, Santiago VH. Risiko keamanan untuk pasien dengan aspirin-
memperburuk penyakit pernapasan setelah terpapar akut obat antiinflamasi nonsteroid selektif dan COX-2
inhibitor: Meta-analisis uji klinis terkontrol. J Alergi Clin Immunol 2014; 134: 40-5.
475. Dahlen SE, Malmstrom K, Nizankowska E, Dahlen B, Kuna P, Kowalski M, Lumry WR, dkk. Peningkatan
asma intoleran aspirin oleh montelukast, antagonis leukotrien: acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo
percobaan. Am J Respir Crit Care Med 200; 165: 9-14.
476. WW Pleskow, Stevenson DD, Mathison DA, Simon RA, Schatz M, Zeiger RS. Desensitisasi aspirin dalam aspirin-
pasien asma sensitif: manifestasi klinis dan karakterisasi periode refraktori. J Alergi Clin
Immunol 198; 69: 11-9.
Halaman 197
196
Referensi
477. Swierczynska-Krepa M, Sanak M, Bochenek G, Strek P, Cmiel A, Gielicz A, Plutecka H, dkk. Aspirin
desensitisasi pada pasien dengan asma yang diinduksi aspirin dan toleran aspirin: studi double-blind. J Alergi Clin
Immunol 2014; 134: 883-90.
478. Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, Gupta D, Meis JF, Guleria R, Moss R, dkk. Bronkopulmonalis alergi
aspergillosis: tinjauan literatur dan proposal kriteria diagnostik dan klasifikasi baru. Clin Exp Alergi
2013; 43: 850-73.
479. Agarwal R, Sehgal IS, Dhooria S, Aggarwal AN. Perkembangan dalam diagnosis dan pengobatan alergi
aspergillosis bronkopulmonalis. Ahli Rev Respir Med 2016; 10: 1317-34.
480. Agarwal R, Dhooria S, Singh Sehgal I, Aggarwal AN, Garg M, Saikia B, Behera D, dkk. Percobaan Acak
Itraconazole vs Prednisolone pada Alergi Bronkopulmonalis Stadium Akut Aspergillosis Komplikasi Asma. Dada
2018; 153: 656-64.
481. Voskamp AL, Gillman A, Symons K, Sandrini A, Rolland JM, O'Hehir RE, Douglass JA. Khasiat klinis dan
efek imunologis omalizumab pada aspergillosis bronkopulmonalis alergi. J Alergi Clin Immunol Pract
2015; 3: 192-9.
482. Hekking PP, Wener RR, Amelink M, Zwinderman AH, Bouvy ML, Bel EH. Prevalensi refraktori parah
asma. J Alergi Clin Immunol 2015; 135: 896-902.
483. Foster JM, McDonald VM, Guo M, Reddel Helen K. "Saya telah tersesat di setiap segi hidup saya": beban tersembunyi dari
asma parah. Eur Respir J 2017; 50: 1700765.
484. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, Singal AG, Stein JD, Marks RM, Ayanian JZ, dkk. Penggunaan oral jangka pendek
kortikosteroid dan bahaya terkait di antara orang dewasa di Amerika Serikat: studi kohort berbasis populasi. BMJ
2017; 357: j1415.
485. O'Neill S, Sweeney J, Patterson CC, Menzies-Gow A, Niven R, Mansur AH, Bucknall C, dkk. Biaya perawatan
asma refrakter parah di Inggris: sebuah analisis ekonomi dari British Thoracic Society Difficult Asthma
Registri. Thorax 2015; 70: 376-8.
486. Sadatsafavi M, Lynd L, Marra C, Carleton B, Tan WC, Sullivan S, FitzGerald JM. Biaya perawatan kesehatan langsung
terkait dengan asma di British Columbia. Can Respir J 2010; 17: 74-80.
487. Hashimoto S, Bel EH. Pengobatan asma berat saat ini. Clin Exp Alergi 2012; 42: 693-705.
488. Hallstrand TS, Leuppi JD, Joos G, Hall GL, Carlsen KH, Kaminsky DA, Coates AL, dkk. Standar teknis ERS aktif
pengujian tantangan bronkial: patofisiologi dan metodologi pengujian tantangan jalan napas tidak langsung. Eur Respir J
2018; 52.
489. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, Herbison GP, McLachlan CR, Taylor DR. Toleransi bronkodilator dan
rebound bronkokonstriksi selama pengobatan beta-agonis inhalasi biasa. Respir Med 200; 94: 767-71.
490. Stanford RH, Shah MB, D'Souza AO, Dhamane AD, Schatz M. Penggunaan β-agonis kerja pendek dan kemampuannya
untuk memprediksi
hasil terkait asma di masa depan. Annals of Allergy, Asma & Immunology 2012; 109: 403-7.
491. Basheti IA, Armor CL, Bosnic-Anticevich SZ, Reddel HK. Evaluasi strategi pendidikan baru, termasuk
label pengingat berbasis inhaler, untuk meningkatkan teknik inhaler asma Patient Educ Couns 2008; 72: 26-33.
492. Israel E, Reddel HK. Asma yang parah dan sulit diobati pada orang dewasa. N Engl J Med 2017; 377: 965-76.
493. Clark VL, Gibson PG, Genn G, Hiles SA, Pavord ID, McDonald VM. Penilaian multidimensi berat
asma: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Respirologi 2017; 22: 1262-75.
494. Gamble J, Stevenson M, McClean E, Heaney LG. Prevalensi ketidakpatuhan pada asma yang sulit. Am J Respir
Crit Perawatan Med 200; 180: 817-22.
495. McNicholl DM, Stevenson M, McGarvey LP, Heaney LG. Penggunaan penekanan oksida nitrat dihembuskan fraksional di
identifikasi ketidakpatuhan pada asma yang sulit. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 1102-8.
496. Hanania NA, Alpan O, Hamilos DL, Condemi JJ, Reyes-Rivera I, Zhu J, Rosen KE, dkk. Omalizumab parah
asma alergi tidak terkontrol secara memadai dengan terapi standar: uji coba secara acak. Ann Intern Med 2011; 154: 573-82.
497. Brusselle G, Michils A, Louis R, Dupont L, Van de Maele B, Delobbe A, Pilette C, dkk. Efektivitas "kehidupan nyata" dari
omalizumab pada pasien dengan asma alergi persisten yang parah: Studi PERSIST. Respir Med 200; 103: 1633-42.
498. Humbert M, Taille C, Mala L, Le Gros V, Just J, Molimard M. Omalizumab efektivitas pada pasien dengan
asma alergi menurut jumlah eosinofil darah: studi STELLAIR. Eur Respir J 2018; 51.
Halaman 198
Referensi
197
499. Hanania NA, Wenzel S, Rosen K, Hsieh HJ, Mosesova S, Choy DF, Lal P, dkk. Menjelajahi efek
omalizumab pada asma alergi: analisis biomarker dalam studi EXTRA. Am J Respir Crit Perawatan Med
2013; 187: 804-11.
500. Casale TB, Chipps BE, Rosen K, Trzaskoma B, Haselkorn T, Omachi TA, Greenberg S, dkk. Menanggapi
omalizumab menggunakan kriteria pengayaan pasien dari uji coba biologi baru pada asma. Alergi 2018; 73: 490-7.
501. Busse WW. Apakah jumlah eosinofil darah tepi menjadi pedoman untuk pengobatan omalizumab? STELLAIR bilang
tidak! Eur
Respir J 2018; 51: 1800730.
502. Gevaert P, Van Bruaene N, Cattaert T, Van Steen K, Van Zele T, Acke F, De Ruyck N, dkk. Mepolizumab, a
anti-IL-5 mAb manusiawi, sebagai pilihan pengobatan untuk poliposis hidung yang parah. J Alergi Clin Immunol 2011; 128:
989-
95.e8.
503. Ortega HG, Yancey SW, Mayer B, Gunsoy NB, Keene ON, Bleecker ER, Brightling CE, dkk. Eosinofilik parah
asma diobati dengan mepolizumab yang dikelompokkan berdasarkan ambang eosinofil dasar: analisis sekunder dari DREAM
dan studi MENSA. Lancet Respir Med 2016; 4: 549-56.
504. Brusselle G, Germinaro M, Weiss S, Zangrilli J. Reslizumab pada pasien dengan onset lambat yang tidak terkontrol secara
memadai
asma dan peningkatan eosinofil darah. Pulm Pharmacol Ada 2017; 43: 39-45.
505. FitzGerald JM, Bleecker ER, Menzies-Gow A, Zangrilli JG, Hirsch I, Metcalfe P, Newbold P, dkk. Prediktor dari
meningkatkan respon dengan benralizumab untuk pasien dengan asma berat: analisis gabungan dari SIROCCO dan
Studi CALIMA. Lancet Respir Med 2018; 6: 51-64.
506. Simpson EL, Akinlade B, Ardeleanu M. Dua percobaan Fase 3 dupilumab versus plasebo pada dermatitis atopik. N Engl
J Med 2017; 376: 1090-1.
507. Bachert C, Mannent L, Naclerio RM, Mullol J, Ferguson BJ, Gevaert P, Hellings P, dkk. Pengaruh subkutan
dupilumab pada beban polip hidung pada pasien dengan sinusitis kronis dan poliposis hidung: Uji klinis acak.
Jama 2016; 315: 469-79.
508. Rabe KF, Nair P, Brusselle G, Maspero JF, Castro M, Sher L, Zhu H, dkk. Khasiat dan keamanan dupilumab di
asma berat yang tergantung glukokortikoid. N Engl J Med 2018; 378: 2475-85.
509. Chipps BE, Newbold P, Hirsch I, Trudo F, khasiat Goldman M. Benralizumab berdasarkan status atopi dan serum
imunoglobulin E untuk pasien dengan asma berat dan tidak terkontrol. Ann Alergi Asma Immunol 2018; 120: 504-11.e4.
510. Hashimoto S, Brinke AT, Roldaan AC, van Veen IH, Moller GM, Sont JK, Weersink EJ, dkk. Berbasis internet
pengurangan kortikosteroid oral pada asma berat: uji coba terkontrol secara acak pragmatis. Thorax 2011; 66: 514-20.
511. Haldar P, Brightling CE, Singapuri A, Hargadon B, Gupta S, Monteiro W, Bradding P, dkk. Hasil setelah
penghentian terapi mepolizumab pada asma eosinofilik berat: analisis tindak lanjut 12 bulan. J Alergi Clin
Immunol 2014; 133: 921-3.
512. Ledford D, Busse W, Trzaskoma B, Omachi TA, Rosen K, Chipps BE, Luskin AT, dkk. Sebuah multicenter acak
studi mengevaluasi ketekunan Xolair respon setelah terapi jangka panjang. J Alergi Clin Immunol 2017; 140: 162-9.e2.
513. Orellano P, Quaranta N, Reynoso J, Balbi B, Vasquez J. Pengaruh polusi udara luar ruangan pada eksaserbasi asma di
anak-anak dan orang dewasa: Tinjauan sistematis dan meta-analisis bertingkat. PLoS One 2017; 12: e0174050.
514. Ramnath VR, Clark S, Camargo CA, Jr. Studi multisenter tentang gambaran klinis onset mendadak versus onset lambat
eksaserbasi asma yang membutuhkan rawat inap. Perawatan Pernafasan 200; 52: 1013-20.
515. Jackson DJ, Johnston SL. Peran virus dalam eksaserbasi akut asma. J Alergi Clin Immunol
2010; 125: 1178-87.
516. Erbas B, Jazayeri M, Lambert KA, Katelaris CH, Prendergast LA, Tham R, Parrodi MJ, dkk. Serbuk sari luar ruangan
adalah a
pemicu asma anak dan remaja presentasi departemen darurat: Tinjauan sistematis dan meta-
analisis. Alergi 2018; 73: 1632-41.
517. Anto JM, Sunyer J, Reed CE, Sabria J, Martinez F, Morell F, Codina R, dkk. Mencegah wabah asma akibat
kedelai dengan cara pengendalian debu. N Engl J Med 1993; 329: 1760-3.
518. Pike KC, Akhbari M, Kneale D, Harris KM. Intervensi untuk eksaserbasi asma musim gugur pada anak-anak. Cochrane
519. Williams LK, Peterson EL, Wells K, Ahmedani BK, Kumar R, Burchard EG, Chowdhry VK, dkk. Mengukur
proporsi eksaserbasi asma berat yang disebabkan oleh ketidakpatuhan kortikosteroid inhalasi. J Alergi Clin
Immunol 2011; 128: 1185-91.e2.
Halaman 199
198
Referensi
520. Andrew E, Nehme Z, Bernard S, Abramson MJ, Newbigin E, Piper B, Dunlop J, dkk. Cuaca badai: a
analisis retrospektif permintaan layanan medis darurat selama epidemi badai asma. BMJ
2017; 359: j5636.
521. Alvarez GG, Schulzer M, Jung D, Fitzgerald JM. Tinjauan sistematis faktor risiko yang terkait dengan hampir fatal dan
asma yang fatal. Can Respir J 200; 12: 265-70.
522. Suissa S, Blais L, Ernst P. Pola peningkatan penggunaan beta-agonis dan risiko asma yang fatal atau hampir fatal. Eur
Respir J 199; 7: 1602-9.
523. Roberts G, Patel N, Levi-Schaffer F, Habibi P, Lack G. Alergi makanan sebagai faktor risiko asma yang mengancam jiwa di
masa kanak-kanak: studi kasus terkontrol. J Alergi Clin Immunol 200; 112: 168-74.
524. Blaiss MS, Nathan RA, Stoloff SW, Meltzer EO, Murphy KR, Doherty DE. Pasien dan dokter asma
terminologi kerusakan: hasil dari survei Asma Insight dan Manajemen 2009. Proc. Alergi Asma
2012; 33: 47-53.
525. Vincent SD, Toelle BG, Aroni RA, Jenkins CR, Reddel HK. "Gangguan" asma. Sebuah studi kualitatif pasien
bahasa tentang asma yang memburuk. Med J Aust 2006; 184: 451-4.
526. FitzGerald JM, Grunfeld A. Status asthmaticus. Dalam: Lichtenstein LM, Fauci AS, eds. Terapi saat ini dalam alergi,
imunologi, dan reumatologi. Edisi ke-5. St. Louis, MO: Mosby; 1996: hal. 63-7.
527. Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, Ferguson A, Becker A. Perubahan aliran puncak, skor gejala, dan penggunaan
obat selama eksaserbasi akut asma. Am J Respir Crit Care Med 199; 154: 889-93.
528. Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ, Magnussen H, Quiralte J, Martinez-Aguilar NE, Carlsheimer A.
Budesonide / formoterol untuk pemeliharaan dan penyembuhan pada asma yang tidak terkontrol vs. salmeterol / flutikason dosis
tinggi.
Respir Med 200; 101: 2437-46.
529. Buhl R, Kuna P, Peters MJ, Andersson TL, Naya IP, Peterson S, Rabe KF. Efek budesonide / formoterol
pemeliharaan dan terapi pereda pada risiko eksaserbasi asma parah setelah episode pereda tinggi
penggunaan: analisis eksplorasi dari dua studi acak terkontrol dengan perbandingan dengan terapi standar. Respir
Res 2012; 13: 59.
530. Kew KM, Quinn M, Quon BS, Ducharme FM. Dosis kortikosteroid inhalasi yang meningkat versus stabil
eksaserbasi asma kronis pada orang dewasa dan anak-anak. Cochrane Database Syst Rev 2016: Cd007524.
531. FitzGerald JM, Becker A, Sears MR, Mink S, Chung K, Lee J, Kelompok Studi Eksaserbasi Asma Kanada.
Menggandakan dosis budesonide versus pengobatan pemeliharaan pada eksaserbasi asma. Thorax 200; 59: 550-6.
532. Harrison TW, Oborne J, Newton S, Tattersfield AE. Menggandakan dosis kortikosteroid inhalasi untuk mencegah asma
eksaserbasi: uji coba terkontrol secara acak. Lancet 200; 363: 271-5.
533. Reddel HK, Barnes DJ. Strategi farmakologis untuk manajemen diri eksaserbasi asma. Eur Respir J
2006; 28: 182-99.
534. Ducharme FM, Lemire C, Noya FJ, Davis GM, Alos N, Leblond H, Savdie C, dkk. Penggunaan preemptive dosis tinggi
fluticasone untuk mengi akibat virus pada anak kecil. N Engl J Med 2009; 360: 339-53.
535. Oborne J, Mortimer K, Hubbard RB, Tattersfield AE, Harrison TW. Menggandakan dosis kortikosteroid inhalasi menjadi
mencegah eksaserbasi asma: uji klinis kelompok paralel acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Am J
536. McKeever T, Mortimer K, Wilson A, Walker S, Brightling C, Skeggs A, Pavord I, dkk. Menghirup napas empat kali lipat
dosis glukokortikoid untuk menggugurkan eksaserbasi asma. N Engl J Med 2018; 378: 902-10.
537. Jackson DJ, Bacharier LB, Mauger DT, Boehmer S, Beigelman A, Chmiel JF, Fitzpatrick AM, dkk. Quintupling
glukokortikoid inhalasi untuk mencegah eksaserbasi asma pada masa kanak-kanak. N Engl J Med 2018; 378: 891-901.
538. Richards RN. Efek samping kortikosteroid oral jangka pendek. J Cutan Med Surg 200; 12: 77-81.
539. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Ruang penyimpanan (spacer) versus nebuliser untuk pengobatan beta-agonis akut
asma. Cochrane Database Syst Rev 2013.
540. Selroos O. Inhaler serbuk kering pada asma akut. Ada Deliv 2014; 5: 69-81.
541. Newman KB, Milne S, Hamilton C, Hall K. Perbandingan albuterol yang diberikan dengan inhaler dosis terukur dan
spacer dengan albuterol oleh nebulizer pada orang dewasa yang datang ke unit gawat darurat perkotaan dengan asma akut. Dada
2002; 121: 1036-41.
Halaman 200
Referensi
199
542. Chien JW, Ciufo R, Novak R, Skowronski M, Nelson J, Coreno A, McFadden ER, Jr. Oksigen yang tidak terkontrol
administrasi dan gagal napas pada asma akut. Dada 2000; 117: 728-33.
543. Rodrigo GJ, Rodriquez Verde M, Peregalli V, Rodrigo C. Pengaruh oksigen jangka pendek 28% dan 100% pada PaCO2
dan laju aliran ekspirasi puncak pada asma akut: uji coba secara acak. Dada 2003; 124: 1312-7.
544. Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, Wadsworth K, Bowditch R, Bibby S, Baker T, dkk. Uji coba terkontrol secara acak dari
konsentrasi tinggi versus terapi oksigen yang dititrasi pada eksaserbasi asma yang parah. Thorax 2011; 66: 937-41.
545. Patel B, Khine H, Shah A, Sung D, Medar S, Singer L. Uji klinis acak konsentrasi tinggi versus titrasi
penggunaan oksigen pada asma pediatrik. Pediatr Pulmonol 2019; 54: 970-6.
546. Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, MR Guell-Rous, Alhazzani W, PM Soccal, Karanicolas PJ, dkk. Oksigen
terapi untuk pasien medis yang sakit akut: pedoman praktik klinis. BMJ 2018; 363: k4169.
547. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, Fujii H, Nishimura T, Okazaki M, Katakami N, dkk. Durasi sistemik
kortikosteroid dalam pengobatan eksaserbasi asma; studi acak. Intern Med 200; 39: 794-7.
548. Jones AM, Munavvar M, Vail A, Aldridge RE, Hopkinson L, Rayner C, O'Driscoll BR. Calon, plasebo-
uji coba terkontrol dari 5 vs 10 hari prednisolon oral pada asma dewasa akut. Respir Med 200; 96: 950-4.
549. Chang AB, Clark R, Sloots TP, Stone DG, Petsky HL, Thearle D, Champion AA, dkk. Kursus 5- versus 3 hari
kortikosteroid oral untuk anak-anak dengan eksaserbasi asma yang tidak dirawat di rumah sakit: uji coba terkontrol secara acak.
Med J Aust 2008; 189: 306-10.
550. Normansell R, Sayer B, Waterson S, Dennett EJ, Del Forno M, Dunleavy A. Antibiotik untuk eksaserbasi asma.
Cochrane Database Syst Rev 2018; 6: Cd002741.
551. Leatherman J. Ventilasi mekanis untuk asma berat. Dada 2015; 147: 1671-80.
552. Shim CS, Williams MH, Jr. Evaluasi tingkat keparahan asma: pasien versus dokter. Am J Med 1980; 68: 11-
3.
553. Atta JA, Nunes MP, Fonseca-Guedes CH, Avena LA, Borgiani MT, Fiorenza RF, Martins MA. Pasien dan dokter
evaluasi keparahan eksaserbasi asma akut. Braz J Med berbagai Res 2004; 37: 1321-30.
554. Geelhoed GC, Landau LI, Le Souef PN. Evaluasi SaO2 sebagai prediktor hasil pada 280 anak yang melakukan presentasi
dengan asma akut. Ann Emergency Med 199; 23: 1236-41.
555. Nowak RM, MC Tomlanovich, Sarkar DD, Kvale PA, Anderson JA. Gas darah arteri dan fungsi paru
pengujian pada asma bronkial akut. Memprediksi hasil pasien. JAMA 1983; 249: 2043-6.
556. Carruthers DM, Harrison BD. Analisis gas darah arteri atau saturasi oksigen dalam penilaian asma akut?
Thorax 199; 50: 186-8.
557. CS Putih, Cole RP, Lubetsky HW, Austin JH. Asma akut. Radiografi dada masuk pada orang dewasa yang dirawat di rumah
sakit
pasien. Dada 1991; 100: 14-6.
558. Roback MG, Dreitlein DA. Radiografi dada dalam evaluasi episode mengi pertama kali: tinjauan arus
praktek klinis dan kemanjuran. Perawatan Darurat Pediatrik 199; 14: 181-4.
559. Cates C, FitzGerald JM, O'Byrne PM. Asma. Bukti Clin 200; 3: 686-700.
560. Hui DS, Chow BK, Chu LC, Ng SS, Hall SD, Gin T, Chan MT. Udara yang dihembuskan dan dispersi tetesan aerosol
selama
penerapan nebulizer jet. Dada 2009; 135: 648-54.
561. Travers AH, Milan SJ, Jones AP, Camargo CA, Jr., Rowe BH. Penambahan beta (2) -agonis intravena untuk dihirup
beta (2) -agonis untuk asma akut. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD010179.
562. Manser R, Reid D, Abramson M. Kortikosteroid untuk asma berat akut pada pasien rawat inap. Cochrane
Database Syst Rev 2000; 2.
563. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Kortikosteroid berikut untuk mencegah kambuh
eksaserbasi akut asma. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD000195.
564. Kirkland SW, Cross E, Campbell S, Villa-Roel C, Rowe BH. Kortikosteroid intramuskular versus oral untuk mengurangi
kambuh setelah keluar dari unit gawat darurat karena asma akut. Cochrane Database Syst Rev
2018; 6: Cd012629.
565. Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA, Jr., Pollack CV, Rowe BH. Penggunaan awal kortikosteroid inhalasi di
pengobatan gawat darurat asma akut. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD002308.
566. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, Glovsky MM, Sharma OP. Apakah status kortikosteroid intravena diperlukan
asthmaticus? JAMA 1988; 260: 527-9.
Halaman 201
200
Referensi
567. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, Vaughan DA, Ali NJ, Robinson AA. Kebutuhan hidrokortison intravena dalam
Selain prednisolon oral pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan asma berat tanpa kegagalan ventilasi. Lanset
1986; 1: 181-4.
568. Gries DM, Moffitt DR, Pulos E, Carter ER. Dosis tunggal deksametason asetat yang diberikan secara intramuskuler adalah
seefektif prednison oral untuk mengobati eksaserbasi asma pada anak kecil. J Pediatr 200; 136: 298-303.
569. Krishnan JA, Riekert KA, McCoy JV, Stewart DY, Schmidt S, Chanmugam A, Hill P, dkk. Penggunaan kortikosteroid
setelahnya
keluar dari rumah sakit di antara orang dewasa berisiko tinggi dengan asma. Am J Respir Crit Care Med 200; 170: 1281-5.
570. Kayani S, Shannon DC. Efek perilaku merugikan dari pengobatan asma eksaserbasi akut pada anak-anak: a
perbandingan dua dosis steroid oral. Dada 200; 122: 624-8.
571. Keeney GE, Grey MP, Morrison AK, Levas MN, Kessler EA, Hill GD, Gorelick MH, dkk. Dexamethasone untuk akut
eksaserbasi asma pada anak-anak: meta-analisis. Pediatri 2014; 133: 493-9.
572. Kravitz J, Dominici P, Ufberg J, Fisher J, Giraldo P.Dua hari deksametason versus 5 hari prednison di
pengobatan asma akut: uji coba terkontrol secara acak. Ann Emergency Med 2011; 58: 200-4.
573. Cronin JJ, McCoy S, Kennedy U, An Fhaili SN, Wakai A, Hayden J, Crispino G, dkk. Percobaan acak tunggal-
dosis deksametason oral versus prednisolon multidosis untuk eksaserbasi akut asma pada anak-anak yang
departemen darurat. Ann Emergency Med 2016; 67: 593-601.e3.
574. O'Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, Pickering CA, Carroll KB, Woodcock AA. Uji coba double-blind pengurangan steroid
asma akut. Lancet 199; 341: 324-7.
575. Lederle FA, Pluhar RE, Joseph AM, Niewoehner DE. Mengurangi terapi kortikosteroid setelah eksaserbasi
asma. Uji coba terkontrol plasebo secara acak, tersamar ganda. Arch Intern Med 198; 147: 2201-3.
576. Edmonds ML, Milan SJ, Brenner BE, Camargo CA, Jr., Rowe BH. Steroid inhalasi untuk asma akut setelahnya
keluar dari departemen darurat. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD002316.
577. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Antikolinergik dalam pengobatan anak dan orang dewasa dengan asma akut: a
tinjauan sistematis dengan meta-analisis. Thorax 200; 60: 740-6.
578. Griffiths B, Ducharme FM. Kombinasi antikolinergik hirup dan beta2-agonis kerja pendek untuk pengobatan awal
asma akut pada anak-anak. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8: CD000060.
579. Kirkland SW, Vandenberghe C, Voaklander B, Nikel T, Campbell S, Rowe BH. Gabungan beta-agonis hirup dan
agen antikolinergik untuk manajemen darurat pada orang dewasa dengan asma. Cochrane Database Syst Rev
2017; 1: Cd001284.
580. Vezina K, Chauhan BF, Ducharme FM. Antikolinergik inhalasi dan beta kerja pendek (2) -agonis versus pendek-
bertindak beta2-agonis sendiri untuk anak-anak dengan asma akut di rumah sakit. Cochrane Database Syst Rev
2014; 7: Cd010283.
581. Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Penambahan aminofilin intravena ke beta yang dihirup (2) -agonis pada orang dewasa dengan
akut
asma. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD002742.
582. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA, Jr. Magnesium sulfat untuk mengobati eksaserbasi
asma akut di unit gawat darurat. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2.
583. FitzGerald JM. Magnesium sulfat efektif untuk asma akut parah yang dirawat di unit gawat darurat. Barat
J Med 200; 172: 96.
584. Gallegos-Solorzano MC, Perez-Padilla R, Hernandez-Zenteno RJ. Kegunaan magnesium sulfat yang dihirup dalam
manajemen tambahan untuk krisis asma parah di unit gawat darurat. Ada Pulm Pharmacol 2010; 23: 432-
7.
585. Goodacre S, Cohen J, Bradburn M, Grey A, Benger J, Coats T. Magnesium sulfat intravena atau nebulised
versus terapi standar untuk asma akut berat (percobaan 3Mg): uji coba terkontrol acak tersamar ganda. Lanset
Respir Med 2013; 1: 293-300.
586. Griffiths B, Kew KM. Magnesium sulfat intravena untuk merawat anak-anak dengan asma akut dalam keadaan darurat
departemen. Cochrane Database Syst Rev 2016; 4: Cd011050.
587. Knightly R, Milan SJ, Hughes R, Knopp-Sihota JA, Rowe BH, Normansell R, Powell C.Magnesium sulfat yang dihirup
dalam pengobatan asma akut. Cochrane Database Syst Rev 2017; 11: Cd003898.
588. Turker S, Dogru M, Yildiz F, Yilmaz SB. Pengaruh magnesium sulfat nebulised dalam pengelolaan
eksaserbasi asma sedang pada anak sebagai pengobatan adjuvan. Allergol Immunopathol (Madr) 2017; 45: 115-20.
Halaman 202
Referensi
201
589. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Nebulisasi beta2 agonis yang digerakkan oleh helioks untuk anak-anak dan orang dewasa
penderita akut
asma: tinjauan sistematis dengan meta-analisis. Ann Alergi Asma Immunol 2014; 112: 29-34.
590. Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, Wilson AM. Montelukast oral pada eksaserbasi asma akut: acak,
uji coba double-blind, terkontrol plasebo. Thorax 2011; 66: 7-11.
591. Watts K, Chavasse RJ. Antagonis reseptor leukotrien selain perawatan biasa untuk asma akut pada orang dewasa dan
anak-anak. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5: Cd006100.
592. Balanag VM, Yunus F, Yang PC, Jorup C. Khasiat dan keamanan budesonide / formoterol dibandingkan dengan salbutamol
dalam pengobatan asma akut. Pulm Pharmacol Ada 200; 19: 139-47.
593. Peters JI, Shelledy DC, Jones AP, Jr., Lawson RW, Davis CP, LeGrand TS. Acak, terkontrol plasebo
studi untuk mengevaluasi peran salmeterol dalam manajemen asma di rumah sakit. Dada 2000; 118: 313-20.
594. Joseph KS, Blais L, Ernst P, Suissa S. Peningkatan morbiditas dan mortalitas terkait asma di antara penderita asma
pasien yang menggunakan obat penenang utama. BMJ 199; 312: 79-82.
595. FitzGerald JM, Macklem P. Fatal asma. Annu Rev Med 199; 47: 161-8.
596. Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, Mysore S, Labiszewski NA, Wedzicha JA, Rowe BH, dkk. Non-invasif
ventilasi tekanan positif untuk pengobatan gagal napas akibat eksaserbasi asma akut yang parah.
Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD004360.
597. Kelly AM, Kerr D, Powell C.Apakah penilaian keparahan setelah satu jam pengobatan lebih baik untuk memprediksi
kebutuhan
masuk pada asma akut? Respir Med 200; 98: 777-81.
598. Wilson MM, Irwin RS, Connolly AE, Linden C, Manno MM. Evaluasi prospektif dari titik keputusan 1 jam untuk
masuk versus keluar pada asma akut. J Perawatan Intensif Med 200; 18: 275-85.
599. Grunfeld A, FitzGerald J. Pertimbangan pelepasan untuk pasien asma dewasa yang dirawat di unit gawat darurat.
Can Respir J 199; 3: 322 - 7.
600. Pollack CV, Jr., Pollack ES, Baren JM, Smith SR, Woodruff PG, Clark S, Camargo CA, dkk. Seorang calon
studi multisenter faktor pasien yang terkait dengan masuk rumah sakit dari departemen gawat darurat antara
anak dengan asma akut. Arch Pediatr Adolesc Med 200; 156: 934-40.
601. Rowe BH, Villa-Roel C, Abu-Laban RB, Stenstrom R, Mackey D, Stiell IG, Campbell S, dkk. Penerimaan ke
Rumah sakit Kanada untuk asma akut: studi prospektif multisenter. Can Respir J 2010; 17: 25-30.
602. Weber EJ, Silverman RA, Callaham ML, Pollack CV, Woodruff PG, Clark S, Camargo CA, Jr. Seorang calon
studi multisenter tentang faktor-faktor yang terkait dengan masuk rumah sakit pada orang dewasa dengan asma akut. Am J Med
2002; 113: 371-8.
603. Kirkland SW, Vandermeer B, Campbell S, Villa-Roel C, Newton A, Ducharme FM, Rowe BH. Mengevaluasi
Efektivitas kortikosteroid sistemik untuk mengurangi kekambuhan pada anak-anak yang dinilai dan diobati untuk asma akut: A
meta-analisis jaringan. J Asma 2018: 1-12.
604. Cowie RL, Revitt SG, MF Underwood, SK Lapangan. Efek dari rencana tindakan berbasis aliran puncak dalam pencegahan
eksaserbasi asma. Dada 199; 112: 1534-8.
605. Ducharme FM, Zemek RL, Chalut D, McGillivray D, Noya FJ, Resendes S, Khomenko L, dkk. Rencana tindakan tertulis di
ruang gawat darurat anak meningkatkan resep asma, kepatuhan, dan kontrol. Am J Respir Crit Perawatan Med
2011; 183: 195-203.
606. Postma DS, Rabe KF. Sindrom Tumpang-Tindih Asma-COPD. N Engl J Med 2015; 373: 1241-9.
607. Nelson HS, ST Weiss, UGD Bleecker, Yancey SW, PM Dorinsky. Percobaan Penelitian Asma Multisenter Salmeterol:
perbandingan farmakoterapi biasa untuk asma atau farmakoterapi biasa plus salmeterol. Dada 2006; 129: 15-
26.
608. McMahon AW, Levenson MS, McEvoy BW, Mosholder AD, Murphy D. Usia dan risiko tindakan jangka panjang yang
disetujui FDA
Agonis reseptor 2-adrenergik. Pediatri 2011; 128: e1147-54.
609. Gershon AS, Campitelli MA, Croxford R, dkk. Kombinasi β-agonis kerja lama dan kortikosteroid inhalasi
dibandingkan dengan β-agonis kerja panjang saja pada orang dewasa yang lebih tua dengan penyakit paru obstruktif
kronik. JAMA
2014; 312: 1114-21.
610. Suissa S, Ernst P. Studi observasi tentang efektivitas kortikosteroid inhalasi di COPD: Pelajaran yang dipelajari. Dada
2018; 154: 257-65.
Halaman 203
202
Referensi
611. Kendzerska T, Aaron SD, To T, Licskai C, Stanbrook M, Vozoris NT, Hogan ME, dkk. Efektivitas dan keamanan
kortikosteroid inhalasi pada orang tua dengan penyakit paru obstruktif kronik dan / atau asma. Suatu populasi
belajar. Annals of the American Thoracic Society 2019; 16: 1252-62.
612. Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CIM, Schouten JP, Bleecker ER, Postma DS. Faktor risiko yang terkait dengan
adanya pembatasan aliran udara yang tidak dapat diubah dan koefisien transfer yang berkurang pada pasien dengan asma setelah
26 tahun
mengikuti. Thorax 200; 58: 322-7.
613. Lange P, Celli B, Agusti A, Boje Jensen G, Divo M, Faner R, Guerra S, dkk. Lintasan fungsi paru-paru yang mengarah ke
penyakit paru obstruktif kronis. N Engl J Med 2015; 373: 111-22.
614. Abramson MJ, Schattner RL, Sulaiman ND, Del Colle EA, Aroni R, Thien F. Akurasi asma dan COPD
diagnosis dalam praktik umum Australia: studi metode campuran. Prim Care Respir J 2012; 21: 167-73.
615. Gibson PG, Simpson JL. Sindrom tumpang tindih asma dan PPOK: apa saja ciri-cirinya dan seberapa penting
Itu? Thorax 200; 64: 728-35.
616. Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, Lydick E. Penyakit paru obstruktif dan fungsi paru rendah pada orang dewasa di
Amerika Serikat
Serikat: data dari Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional, 1988-1994. Arch Intern Med
2000; 160: 1683-9.
617. Marsh SE, Travers J, Weatherall M, Williams MV, Aldington S, Shirtcliffe PM, Hansell AL, dkk. Sebanding
klasifikasi fenotipe PPOK. Thorax 200; 63: 761-7.
618. Shirtcliffe P, Marsh S, Travers J, Weatherall M, Beasley R. Asma masa kanak-kanak dan penyakit kronis yang didefinisikan
EMAS
penyakit paru obstruktif. Magang Med J 2012; 42: 83-8.
619. Guerra S, Sherrill DL, Kurzius-Spencer M, Venker C, Halonen M, Quan SF, Martinez FD. Jalannya gigih
Keterbatasan aliran udara pada subjek dengan dan tanpa asma. Respir Med 200; 102: 1473-82.
620. Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, Barbee RA. Asma sebagai faktor risiko PPOK dalam penelitian longitudinal. Dada
2004; 126: 59-65.
621. van Schayck CP, Retribusi ML, Chen JC, Isonaka S, Halbert RJ. Pendekatan diagnostik terkoordinasi untuk obstruktif
dewasa
penyakit paru-paru di perawatan primer. Prim Care Respir J 2004; 13: 218-21.
622. Zeki AA, Schivo M, Chan A, Albertson TE, Louie S. Sindrom tumpang tindih asma-COPD: gejala klinis yang umum
masalah pada orang tua. J Alergi 2011; 2011: 861926.
623. Kendzerska T, Sadatsafavi M, Aaron SD, Kepada TM, Lougheed MD, FitzGerald JM, Gershon AS. Bersamaan
asma yang didiagnosis dokter dan penyakit paru obstruktif kronik: Sebuah studi populasi tentang prevalensi,
insiden dan mortalitas. PLoS One 2017; 12: e0173830.
624. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, Tammilehto L, Kilpelainen M, Kinnula VL, Haahtela T, dkk. Sindrom tumpang tindih
asma dan PPOK memprediksi kualitas hidup yang rendah. J Asma 2011; 48: 279-85.
625. Weatherall M, Travers J, Shirtcliffe PM, Marsh SE, Williams MV, Nowitz MR, Aldington S, dkk. Klinis yang berbeda
fenotipe penyakit saluran napas ditentukan oleh analisis cluster. Eur Respir J 200; 34: 812-8.
626. Inoue H, Nagase T, Morita S, Yoshida A, Jinnai T, Ichinose M. Prevalensi dan karakteristik asma-COPD
sindrom tumpang tindih diidentifikasi dengan pendekatan bertahap. Int J Chron Menghalangi Pulmon Dis 2017; 12: 1803-10.
627. Uchida A, Sakaue K, Inoue H. Epidemiologi penyakit paru obstruktif kronik asma tumpang tindih (ACO).
Allergol Int 2018; 67: 165-71.
628. Krishnan JA, Nibber A, Chisholm A, Harga D, Bateman ED, Bjermer L, van Boven JFM, dkk. Prevalensi dan
Karakteristik Penyakit Paru Obstruktif Kronis Asma Tumpang tindih dalam praktik perawatan primer rutin. Sejarah
dari American Thoracic Society 2019; 16: 1143-50.
629. Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, Saynajakangas O, Keistinen T. Beban rumah sakit tinggi pada sindrom tumpang
tindih
asma dan COPD. Clin Respir J 2013; 7: 342-6.
630. Kew KM, Seniukovich A. Steroid inhalasi dan risiko pneumonia untuk penyakit paru obstruktif kronik.
Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD010115.
631. Suissa S, Patenaude V, Lapi F, Ernst P. Kortikosteroid inhalasi pada COPD dan risiko pneumonia serius. Thorax
2013; 68: 1029-36.
632. Louie S, Zeki AA, Schivo M, Chan AL, Yoneda KY, Avdalovic M, Morrissey BM, dkk. Asma kronis
sindrom tumpang tindih penyakit paru obstruktif: pertimbangan farmakoterapi. Ahli Rev Clin Pharmacol
2013; 6: 197-219.
Halaman 204
Referensi
203
633. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. Beban global asma: ringkasan eksekutif GINA
Laporan Komite Diseminasi. Alergi 200; 59: 469-78.
634. Simpson CR, Sheikh A. Tren epidemiologi asma di Inggris: studi nasional dari 333.294 pasien. JR
Soc Med 2010; 103: 98-106.
635. Bisgaard H, Szefler S. Prevalensi gejala seperti asma pada anak kecil. Pediatr Pulmonol 200; 42: 723-8.
636. Kuehni CE, Strippoli MP, Low N, Brooke AM, Silverman M. Prevalensi mengi dan asma dan kesehatan terkait-
penggunaan layanan pada anak-anak pra-sekolah kulit putih dan Asia Selatan di Inggris Raya. Clin Exp Allergy 200; 37: 1738-
46.
637. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asma dan mengi di enam pertama
tahun kehidupan. Kelompok Rekanan Medis Kesehatan. N Engl J Med 199; 332: 133-8.
638. Sly PD, Boner AL, Bjorksten B, Bush A, Custovic A, Eigenmann PA, Gern JE, dkk. Identifikasi awal atopi di
prediksi asma persisten pada anak-anak. Lancet 200; 372: 1100-6.
639. Heikkinen T, Jarvinen A. Pilek biasa. Lancet 200; 361: 51-9.
640. Caudri D, Wijga A, CM AS, Hoekstra M, Postma DS, Koppelman GH, Brunekreef B, dkk. Memprediksi jangka panjang
prognosis anak-anak dengan gejala sugestif asma pada usia prasekolah. J Alergi Clin Immunol 200; 124: 903-
10 e1-7.
641. Merek PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A, de Blic J, dkk. Definisi,
penilaian dan pengobatan gangguan mengi pada anak-anak prasekolah: pendekatan berbasis bukti. Eur Respir J
2008; 32: 1096-110.
642. Belgrave DCM, Simpson A, Semic-Jusufagic A, Murray CS, Buchan I, Acar A, Custovic A. Pemodelan gabungan
mengi yang dilaporkan oleh orang tua dan dikonfirmasikan oleh dokter mengidentifikasi anak-anak dengan mengi yang terus-
menerus mengganggu. J
643. Savenije OE, Kerkhof M, Koppelman GH, Postma DS. Memprediksi siapa yang akan menderita asma pada usia sekolah di
antara
anak prasekolah. J Alergi Clin Immunol 2012; 130: 325-31.
644. Doherty G, Bush A. Mendiagnosis masalah pernapasan pada anak kecil. Praktisi 2007; 251: 20, 2-5.
645. Pedersen S. Asma prasekolah - tidak mudah didiagnosis. Prim Care Respir J 200; 16: 4-6.
646. Merek PL, Caudri D, Eber E, Gaillard EA, Garcia-Marcos L, Hedlin G, Henderson J, dkk. Klasifikasi dan
pengobatan farmakologis mengi prasekolah: perubahan sejak 2008. Eur Respir J 2014; 43: 1172-7.
647. Cano Garcinuno A, Mora Gandarillas I, Grup SS. Pola awal mengi pada penderita asma dan nonastatik
anak-anak. Eur Respir J 2013; 42: 1020-8.
648. Hanya J, Saint-Pierre P, Gouvis-Echraghi R, Boutin B, Panayotopoulos V, Chebahi N, Ousidhoum-Zidi A, dkk.
Fenotipe mengi pada anak kecil memiliki jalur yang berbeda selama periode prasekolah. Ann Alergi Asma
Immunol 2013; 111: 256-61.e1.
649. Saglani S, McKenzie SA, Bush A, Payne DN. Kuesioner video mengidentifikasi kelainan saluran napas bagian atas di
anak prasekolah dengan mengi yang dilaporkan. Arch Dis Child 200; 90: 961-4.
650. Suara pernafasan Mellis C.: seberapa berguna secara klinis? Pediatr Clin North Am 2009; 56: 1-17, ix.
651. Oren E, Rothers J, Stern DA, Morgan WJ, Halonen M, Wright AL. Batuk selama masa bayi dan masa kanak-kanak
berikutnya
asma. Clin Exp Alergi 2015; 45: 1439-46.
652. Azad MB, Chan-Yeung M, Chan ES, Dytnerski AM, Kozyrskyj AL, Ramsey C, Becker AB. Pola Mengi dalam
Anak Usia Dini dan Risiko Penyakit Pernafasan dan Alergi pada Remaja. JAMA pediatri 2016; 170: 393-5.
653. Van Der Heijden HH, Brouwer ML, Hoekstra F, Van Der Pol P, Merkus PJ. Nilai referensi oksida nitrat yang dihembuskan
pada anak sehat 1-5 tahun menggunakan pernapasan pasang surut off-line. Pediatr Pulmonol 2014; 49: 291-5.
654. Penyanyi F, Luchsinger I, Inci D, Knauer N, Latzin P, Wildhaber JH, Moeller A. Menghembuskan oksida nitrat secara
simtomatik
anak-anak di usia prasekolah memprediksi asma nanti. Alergi 2013; 68: 531-8.
655. Caudri D, Wijga AH, Hoekstra MO, Kerkhof M, Koppelman GH, Brunekreef B, Smit HA, dkk. Prediksi asma
pada anak-anak prasekolah yang bergejala menggunakan oksida nitrat yang dihembuskan, Rint, dan IgE spesifik. Thorax 2010;
65: 801-7.
656. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. Indeks klinis untuk menentukan risiko asma pada usia muda
anak-anak dengan mengi berulang. Am J Respir Crit Care Med 200; 162: 1403-6.
657. Guilbert TW, Morgan WJ, Krawiec M, Lemanske RF, Jr., Sorkness C, Szefler SJ, Larsen G, dkk. Pencegahan
Studi Asma Awal pada Anak: desain, alasan dan metode untuk Penelitian dan Pendidikan Asma Anak
jaringan. Control Clin Trials 200; 25: 286-310.
Halaman 205
204
Referensi
658. Chang TS, Lemanske RF, Jr., Guilbert TW, Gern JE, Coen MH, Evans MD, Gangnon RE, dkk. Evaluasi
indeks prediksi asma yang dimodifikasi pada anak-anak prasekolah yang berisiko tinggi. J Alergi Clin Immunol Pract 2013; 1.
659. Murray CS, Poletti G, Kebadze T, Morris J, Woodcock A, Johnston SL, Custovic A. Studi faktor risiko yang dapat
dimodifikasi
untuk eksaserbasi asma: infeksi virus dan paparan alergen meningkatkan risiko masuk rumah sakit asma di
anak-anak. Thorax 200; 61: 376-82.
660. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ, Szefler SJ, Bacharier LB, dkk. Terhirup dalam jangka
panjang
kortikosteroid pada anak prasekolah yang berisiko tinggi menderita asma. N Engl J Med 200; 354: 1985-97.
661. Bisgaard H, Allen D, Milanowski J, Kalev I, Willits L, Davies P. Keamanan dan kemanjuran dua belas bulan dari
menghirup
fluticasone propionate pada anak usia 1 sampai 3 tahun dengan mengi berulang. Pediatri 200; 113: e87-94.
662. Fitzpatrick AM, Jackson DJ, Mauger DT, Boehmer SJ, Phipatanakul W, Sheehan WJ, Moy JN, dkk. Individual
terapi untuk asma persisten pada anak kecil. J Alergi Clin Immunol 2016; 138: 1608-18.e12.
663. Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R, Fuhlbrigge AL, Williams P, Zeiger RS, Raissy HH, dkk. Efek terhirup
glukokortikoid di masa kanak-kanak dengan tinggi badan orang dewasa. N Engl J Med 2012; 367: 904-12.
664. Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, Halkjaer LB, Buchvald F. Kortikosteroid inhalasi intermiten pada bayi dengan
mengi episodik. N Engl J Med 2006; 354: 1998-2005.
665. Wilson NM, Silverman M. Pengobatan asma episodik akut pada anak prasekolah menggunakan dosis tinggi intermiten
steroid hirup di rumah. Arch Dis Child 199; 65: 407-10.
666. Nielsen KG, Bisgaard H. Pengaruh budesonide yang dihirup pada gejala, fungsi paru-paru, dan udara dingin dan
ketanggapan metakolin pada anak penderita asma usia 2 sampai 5 tahun. Am J Respir Crit Care Med 200; 162: 1500-6.
667. Szefler SJ, Tukang roti JW, Uryniak T, Goldman M, Silkoff PE. Studi perbandingan suspensi inhalasi budesonide
dan montelukast pada anak kecil dengan asma persisten ringan. J Alergi Clin Immunol 200; 120: 1043-50.
668. Kaiser SV, Huynh T, Bacharier LB, Rosenthal JL, Bakel LA, Parkin PC, Cabana MD. Mencegah eksaserbasi pada
anak prasekolah dengan mengi berulang: Sebuah meta-analisis. Pediatri 2016; 137.
669. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, Vermeulen JH, LeSouef P, Santanello N, Michele TM, dkk. Montelukast, a
antagonis reseptor leukotrien, untuk pengobatan asma persisten pada anak usia 2 sampai 5 tahun. Pediatri
2001; 108: E48.
670. Brodlie M, Gupta A, Rodriguez-Martinez CE, Castro-Rodriguez JA, Ducharme FM, MC McKean. Leukotrien
antagonis reseptor sebagai pemeliharaan dan terapi intermiten untuk mengi virus episodik pada anak-anak. Cochrane
Database Syst Rev 2015: Cd008202.
671. Castro-Rodriguez JA, Rodriguez-Martinez CE, Ducharme FM. Kortikosteroid hirup harian atau montelukast untuk
anak prasekolah dengan asma atau mengi berulang: Tinjauan sistematis. Pediatr Pulmonol 2018; 53: 1670-7.
672. Papi A, Nicolini G, Baraldi E, Boner AL, Cutrera R, Rossi GA, Fabbri LM, dkk. Perawatan nebulisasi biasa vs prn
pada anak prasekolah mengi. Alergi 200; 64: 1463-71.
673. Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, Guilbert TW, Martinez FD, Lemanske RF, Jr., Strunk RC, dkk. Harian atau
budesonide intermiten pada anak prasekolah dengan mengi berulang. N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001.
674. Yoshihara S, Tsubaki T, Ikeda M, Lenney W, Tomiak R, Hattori T, Hashimoto K, dkk. Khasiat dan keamanan
fluticasone / salmeterol dibandingkan dengan fluticasone pada anak-anak di bawah usia empat tahun. Alergi Imunol Pediatr
2019; 30: 195-203.
675. Piippo-Savolainen E, Remes S, Kannisto S, Korhonen K, Korppi M. Asma dan fungsi paru-paru 20 tahun setelahnya
mengi pada masa bayi: hasil dari studi lanjutan prospektif. Arch Pediatr Adolesc Med 200; 158: 1070-6.
676. Wennergren G, Hansson S, Engstrom I, Jodal U, Amark M, Brolin I, Juto P. Karakteristik dan prognosis
bronkitis obstruktif yang dirawat di rumah sakit pada anak-anak berusia kurang dari dua tahun. Acta Paediatr 199; 81: 40-5.
677. Goksor E, Amark M, Alm B, PM Gustafsson, Wennergren G. Gejala asma pada anak usia dini - apa yang terjadi
kemudian? Acta Paediatr 200; 95: 471-8.
678. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonis melalui inhaler dosis terukur dengan ruang penyimpan berkatup versus
nebulizer untuk eksaserbasi akut mengi atau asma pada anak di bawah usia 5 tahun: tinjauan sistematis dengan
meta-analisis. J Pediatr 200; 145: 172-7.
679. Zemek RL, Bhogal SK, Ducharme FM. Review sistematis dari uji coba terkontrol secara acak yang memeriksa tindakan
tertulis
rencana pada anak-anak: apa rencananya? Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 157-63.
Halaman 206
Referensi
205
680. Swern AS, Tozzi CA, Knorr B, Bisgaard H. Memprediksi eksaserbasi asma pada anak-anak usia 2 sampai 5 tahun. Ann
681. Brunette MG, Lands L, Thibodeau LP. Asma anak: pencegahan serangan dengan kortikosteroid jangka pendek
pengobatan infeksi saluran pernapasan bagian atas. Pediatri 1988; 81: 624-9.
682. Fox GF, Marsh MJ, Milner AD. Pengobatan episode mengi akut berulang pada masa bayi dengan salbutamol oral dan
prednisolon. Eur J Pediatr 199; 155: 512-6.
683. Grant CC, Duggan AK, DeAngelis C. Pemberian prednison oleh orang tua secara mandiri pada asma akut:
studi silang buta, terkontrol plasebo. Pediatri 199; 96: 224-9.
684. Oommen A, Lambert PC, Grigg J. Khasiat kursus singkat prednisolon oral yang diprakarsai oleh orang tua untuk mengi
virus di
anak usia 1-5 tahun: uji coba terkontrol secara acak. Lancet 200; 362: 1433-8.
685. Vuillermin P, South M, Robertson C. Terapi kortikosteroid oral yang diprakarsai oleh orang tua untuk penyakit mengi
intermiten di
anak-anak. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD005311.
686. Robertson CF, Harga D, Henry R, Mellis C, Glasgow N, Fitzgerald D, Lee AJ, dkk. Montelukast untuk kursus singkat
asma intermiten pada anak-anak: uji coba terkontrol secara acak. Am J Respir Crit Care Med 200; 175: 323-9.
687. Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, Szefler SJ, Martinez FD, Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, dkk. Penggunaan episodik
antagonis reseptor kortikosteroid atau leukotrien yang dihirup pada anak-anak prasekolah dengan
mengi sebentar-sebentar. J Alergi Clin Immunol 200; 122: 1127-35 e8.
688. Gouin S, Robidas I, Gravel J, Guimont C, Chalut D, Amre D. Evaluasi prospektif dari dua skor klinis untuk
asma pada anak usia 18 bulan sampai 7 tahun. Acad Emergency Med 2010; 17: 598-603.
689. Pollock M, Sinha IP, Hartling L, Rowe BH, Schreiber S, Fernandes RM. Bronkodilator kerja pendek untuk
mengelola asma masa kanak-kanak darurat: gambaran tinjauan. Alergi 2017; 72: 183-200.
690. Powell C, Kolamunnage-Dona R, Lowe J, Boland A, Petrou S, Doull I, Hood K, dkk. Magnesium sulfat dalam bentuk akut
asma berat pada anak-anak (MAGNETIC): uji coba terkontrol plasebo secara acak. Lancet Respir Med 2013; 1: 301-8.
691. Pruikkonen H, Tapiainen T, Kallio M, Dunder T, Pokka T, Uhari M, Renko M. Magnesium sulfat intravena untuk
mengi akut pada anak kecil: uji coba double-blind acak. Eur Respir J 2018; 51.
692. Fuglsang G, Pedersen S, Borgstrom L. Hubungan dosis-respon terbutalin yang diberikan secara intravena
anak penderita asma. J Pediatr 198; 114: 315-20.
693. Connett G, Lenney W. Pencegahan serangan asma yang disebabkan virus menggunakan budesonide inhalasi. Arch Dis
Child
1993; 68: 85-7.
694. Svedmyr J, Nyberg E, Thunqvist P, Asbrink-Nilsson E, Hedlin G.Pengobatan intermiten profilaksis dengan menghirup
kortikosteroid eksaserbasi asma akibat infeksi saluran napas pada balita. Acta Paediatr 199; 88: 42-7.
695. Razi CH, Akelma AZ, Harmanci K, Kocak M, Kuras Can Y. Penambahan budesonide inhalasi ke terapi standar
mempersingkat lama tinggal di rumah sakit untuk anak-anak prasekolah asma: Acak, double-blind, plasebo-
uji coba terkontrol. Int Arch Allergy Immunol 2015; 166: 297-303.
696. Garrett J, Williams S, Wong C, Holdaway D. Pengobatan eksaserbasi asma akut dengan peningkatan dosis
steroid hirup. Arch Dis Child 199; 79: 12-7.
697. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Pengobatan gawat darurat dini akut
asma dengan kortikosteroid sistemik. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD002178.
698. Panickar J, Lakhanpaul M, Lambert PC, Kenia P, Stephenson T, Smyth A, Grigg J.Prednisolon oral untuk prasekolah
anak-anak dengan mengi akibat virus akut. N Engl J Med 200; 360: 329-38.
699. Webb MS, Henry RL, Milner AD. Kortikosteroid oral untuk serangan mengi di bawah 18 bulan. Arch Dis Child
1986; 61: 15-9.
700. Castro-Rodriguez JA, Beckhaus AA, Forno E. Khasiat kortikosteroid oral dalam pengobatan mengi akut
episode pada anak-anak prasekolah asma: Review sistematis dengan meta-analisis. Pediatr Pulmonol 2016; 51: 868-76.
701. Bunyavanich S, Rifas-Shiman SL, TA Platts-Mills, Pekerja L, Sordillo JE, Camargo CA, Jr., Gillman MW, dkk.
Asupan kacang tanah, susu, dan gandum selama kehamilan dikaitkan dengan penurunan alergi dan asma pada anak. J
702. Maslova E, Granstrom C, Hansen S, Petersen SB, Strom M, Willett WC, Olsen SF. Kacang tanah dan kacang pohon
konsumsi selama kehamilan dan penyakit alergi pada anak - apakah ibu harus mengurangi asupannya? Membujur
bukti dari Kelompok Kelahiran Nasional Denmark. J Alergi Clin Immunol 200; 130: 724-32.
Halaman 207
206
Referensi
703. Maslova E, Strom M, Oken E, Campos H, Lange C, Emas D, Olsen SF. Asupan ikan selama kehamilan dan risikonya
asma anak dan rinitis alergi - bukti longitudinal dari Kelompok Kelahiran Nasional Denmark. Br J Nutr
2013; 110: 1313-25.
704. Asupan PUFA rantai panjang KP terbaik, Gold M, Kennedy D, Martin J, Makrides M. Omega-3 selama kehamilan dan
hasil penyakit alergi pada keturunan: tinjauan sistematis dan meta-analisis dari studi observasi dan
percobaan acak terkontrol. Am J Clin Nutr 2016; 103: 128-43.
705. Best KP, Sullivan T, Palmer D, Gold M, Kennedy DJ, Martin J, Makrides M. Prenatal Fish Oil Supplementation dan
Alergi: 6-Tahun Tindak Lanjut dari Uji Coba Terkontrol Secara Acak. Pediatri 2016; 137.
706. Hansen S, Strom M, Maslova E, Dahl R, Hoffmann HJ, Rytter D, Bech BH, dkk. Suplementasi minyak ikan selama
kehamilan dan penyakit pernafasan alergi pada keturunan dewasa. J Alergi Clin Immunol 2017; 139: 104-11.e4.
707. KP Terbaik, Sullivan TR, Palmer DJ, Gold M, Martin J, Kennedy D, Makrides M. Prenatal omega-3 LCPUFA dan
gejala penyakit alergi dan sensitisasi sepanjang masa kanak-kanak - analisis longitudinal jangka panjang
tindak lanjut dari uji coba terkontrol secara acak. Jurnal Organisasi Alergi Dunia 2018; 11: 10.
708. Forno E, OM Muda, Kumar R, Simhan H, Celedon JC. Obesitas ibu dalam kehamilan, pertambahan berat badan saat gestasi,
dan
risiko asma masa kanak-kanak. Pediatri 2014; 134: e535-46.
709. Chan-Yeung M, Becker A. Pencegahan primer asma masa kanak-kanak dan gangguan alergi. Klinik Alergi Curr Opin
Immunol 200; 6: 146-51.
710. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Efek intervensi nutrisi awal pada perkembangan atopik
penyakit pada bayi dan anak-anak: Peran pembatasan makanan ibu, menyusui, susu formula terhidrolisis, dan
waktu pengenalan makanan pendamping alergi. Pediatri 2019; 143.
711. Nurmatov U, Devereux G, Sheikh A. Nutrisi dan makanan untuk pencegahan utama asma dan alergi:
tinjauan sistematis dan meta-analisis. J Alergi Clin Immunol 2011; 127: 724-33.e1-30.
712. Chawes BL, Bonnelykke K, Stokholm J, Vissing NH, Bjarnadottir E, Schoos AM, Wolsk HM, dkk. Pengaruh vitamin
Suplementasi D3 selama kehamilan dengan risiko mengi terus-menerus pada keturunan: Uji klinis acak.
Jama 2016; 315: 353-61.
713. Litonjua AA, Carey VJ, Laranjo N, Harshfield BJ, McElrath TF, O'Connor GT, Sandel M, dkk. Pengaruh prenatal
suplementasi dengan Vitamin D pada asma atau mengi berulang pada keturunan pada usia 3 tahun: The VDAART
uji klinis acak. Jama 2016; 315: 362-70.
714. Wolsk HM, Harshfield BJ, Laranjo N, Carey VJ, O'Connor G, Sandel M, Strunk RC, dkk. Vitamin D
suplementasi dalam kehamilan, kadar 25 (OH) D prenatal, ras, dan asma berikutnya atau mengi berulang
keturunan: Analisis sekunder dari Uji Coba Pengurangan Asma Antenatal Vitamin D. J Alergi Clin Immunol
2017; 140: 1423-9.e5.
715. Stratakis N, Roumeliotaki T, Oken E, Ballester F, Barros H, Basterrechea M, Cordier S, dkk. Ikan dan makanan laut
konsumsi selama kehamilan dan risiko asma dan rinitis alergi di masa kanak-kanak: analisis gabungan dari 18
Kelompok kelahiran Eropa dan AS. Int J Epidemiol 2017; 46: 1465-77.
716. Bisgaard H, Stokholm J, Chawes BL, Vissing NH, Bjarnadottir E, Schoos AM, Wolsk HM, dkk. Berasal dari Minyak Ikan
Asam Lemak pada Kehamilan dan Mengi dan Asma pada Keturunan. N Engl J Med 2016; 375: 2530-9.
717. Azad MB, Coneys JG, Kozyrskyj AL, Field CJ, Ramsey CD, Becker AB, Friesen C, dkk. Suplementasi probiotik
selama kehamilan atau masa bayi untuk pencegahan asma dan mengi: tinjauan sistematis dan meta-analisis. BMJ
2013; 347: f6471.
718. Celedon JC, Milton DK, CD Ramsey, Litonjua AA, Ryan L, Platts-Mills TAE, Emas DR. Terkena tungau debu
alergen dan endotoksin di awal kehidupan dan asma dan atopi di masa kanak-kanak. J Alergi Clin Immunol 200; 120: 144-9.
719. Lodge CJ, Lowe AJ, Gurrin LC, Hill DJ, Hosking CS, Khalafzai RU, Hopper JL, dkk. Sensitisasi tungau debu rumah
pada balita memprediksi mengi saat ini pada usia 12 tahun. J Alergi Clin Immunol 2011; 128: 782-8.e9.
720. Custovic A, Simpson BM, Simpson A, Kissen P, Woodcock A, Kelompok Studi Alergi Asma Manchester NAC. Efek
manipulasi lingkungan pada kehamilan dan kehidupan awal gejala pernafasan dan atopi selama tahun pertama
kehidupan: uji coba secara acak. Lancet 200; 358: 188-93.
721. Perzanowski MS, Chew GL, Divjan A, Johnson A, Goldstein IF, Garfinkel RS, Hoepner LA, dkk. Kepemilikan kucing
adalah a
faktor risiko untuk pengembangan IgE anti-kucing tetapi tidak mengi saat ini pada usia 5 tahun dalam kohort dalam kota. J Alergi
Clin Immunol 200; 121: 1047-52.
Halaman 208
Referensi
207
722. Melen E, Wickman M, Nordvall SL, van Hage-Hamsten M, Lindfors A.Pengaruh lingkungan awal dan terkini
faktor paparan pada kepekaan dan hasil asma pada anak-anak prasekolah. Alergi 200; 56: 646-52.
723. Takkouche B, Gonzalez-Barcala FJ, Etminan M, Fitzgerald M. Terpapar hewan peliharaan berbulu dan risiko asma dan
rinitis alergi: meta-analisis. Alergi 200; 63: 857-64.
724. Bufford JD, Gern JE. Paparan dini terhadap hewan peliharaan: baik atau buruk? Laporan Alergi & Asma Terkini 2007; 7:
375-82.
725. Milik DR, Johnson CC, Peterson EL. Terpapar anjing dan kucing di tahun pertama kehidupan dan berisiko alergi
sensitisasi pada usia 6 sampai 7 tahun. JAMA 200; 288: 963-72.
726. Lodrup Carlsen KC, Roll S, Carlsen KH, Mowinckel P, Wijga AH, Brunekreef B, Torrent M, dkk. Apakah hewan
peliharaan
Kepemilikan pada masa bayi menyebabkan asma atau alergi pada usia sekolah? Analisis gabungan dari data peserta individu dari
11
Kelompok kelahiran Eropa. PLoS One 2012; 7: e43214.
727. Quansah R, Jaakkola MS, Hugg TT, Heikkinen SA, Jaakkola JJ. Kelembaban dan jamur perumahan dan risiko
mengembangkan asma: tinjauan sistematis dan meta-analisis. PLoS ONE [Electronic Resource] 2012; 7: e47526.
728. Arshad SH, Bateman B, Matthews SM. Pencegahan utama asma dan atopi selama masa kanak-kanak oleh alergen
penghindaran pada masa bayi: studi terkontrol secara acak. Thorax 200; 58: 489-93.
729. Becker A, Watson W, Ferguson A, Dimich-Ward H, Chan-Yeung M. Pencegahan primer asma Kanada
studi: hasil pada usia 2 tahun. J Alergi Clin Immunol 200; 113: 650-6.
730. Schonberger HJAM, Dompeling E, Knottnerus JA, Maas T, Muris JWM, van Weel C, van Schayck CP. Itu
Studi PREVASC: efek klinis dari intervensi pendidikan multifaset untuk mencegah asma pada masa kanak-kanak. Eur
Respir J 200; 25: 660-70.
731. van Schayck OCP, Maas T, Kaper J, Knottnerus AJA, Sheikh A.Apakah ada peran untuk menghindari alergen dalam
pencegahan primer asma anak? J Alergi Clin Immunol 200; 119: 1323-8.
732. Chan-Yeung M, Ferguson A, Watson W, Dimich-Ward H, Rousseau R, Lilley M, Dybuncio A, dkk. Orang Kanada
Studi Pencegahan Primer Asma Anak: hasil pada usia 7 tahun. J Alergi Clin Immunol 200; 116: 49-55.
733. Scott M, Roberts G, Kurukulaaratchy RJ, Matthews S, Nove A, Arshad SH. Penghindaran alergen multifaset selama
masa bayi mengurangi asma selama masa kanak-kanak dengan efek bertahan sampai usia 18 tahun. Thorax 2012; 67: 1046-51.
734. Valovirta E, Petersen TH, Piotrowska T, Laursen MK, Andersen JS, Sorensen HF, Klink R. Hasil dari 5 tahun
Uji coba pencegahan asma tablet sublingual sublingual rumput SQ (GAP) pada anak-anak dengan alergi serbuk sari rumput. J
735. Wongtrakool C, Wang N, Hyde DM, Roman J, Spindel ER. Paparan nikotin prenatal mengubah fungsi paru-paru dan
geometri saluran napas melalui 7 reseptor nikotinik. Am J Respir Cell Mol berbagai 2012; 46: 695-702.
736. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, Pine-Abata H, Chen Y, Cook DG, Britton JR, dkk. Prenatal dan pasif
paparan asap dan kejadian asma dan mengi: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Pediatri
2012; 129: 735-44.
737. Bowatte G, Penginapan C, Lowe AJ, Erbas B, Perret J, Abramson MJ, Matheson M, dkk. Pengaruh masa kecil
paparan polusi udara terkait lalu lintas pada asma, alergi dan sensitisasi: tinjauan sistematis dan meta-analisis
studi kohort kelahiran. Alergi 2015; 70: 245-56.
738. Khreis H, Kelly C, Tate J, Parslow R, Lucas K, Nieuwenhuijsen M. Paparan polusi udara terkait lalu lintas dan risiko
perkembangan asma masa kanak-kanak: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Lingkungan Int 2017; 100: 1-31.
739. Achakulwisut P, Brauer M, Hystad P, Anenberg SC. Beban global, nasional, dan perkotaan dari asma pediatrik
insiden yang disebabkan polusi NO2 ambien: perkiraan dari kumpulan data global. Lancet Planet Health 2019; 3: e166-
e78.
740. Hehua Z, Qing C, Shanyan G, Qijun W, Yuhong Z. Dampak paparan prenatal terhadap polusi udara pada masa kanak-kanak
mengi dan asma: Tinjauan sistematis. Lingkungan Res 2017; 159: 519-30.
741. Haahtela T, Holgate S, Pawankar R, Akdis CA, Benjaponpitak S, Caraballo L, Demain J, dkk. Keanekaragaman hayati
hipotesis dan penyakit alergi: pernyataan posisi organisasi alergi dunia. Organisasi Alergi Dunia J 2013; 6: 3.
742. Riedler J, Braun-Fahrlander C, Eder W, Schreuer M, Waser M, Maisch S, Carr D, dkk. Paparan bertani di awal
kehidupan dan perkembangan asma dan alergi: survei cross-sectional. Lancet 200; 358: 1129-33.
743. Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, Eder W, Waser M, Grize L, Maisch S, dkk. Paparan lingkungan terhadap
endotoksin dan hubungannya dengan asma pada anak usia sekolah. N Engl J Med 200; 347: 869-77.
Halaman 209
208
Referensi
744. Karvonen AM, Hyvarinen A, Gehring U, Korppi M, Doekes G, Riedler J, Braun-Fahrlander C, dkk. Paparan pada
agen mikroba dalam debu rumah dan mengi, dermatitis atopik dan sensitisasi atopik pada anak usia dini: kelahiran
studi kohort di daerah pedesaan. Clin Exp Allergy 2012; 42: 1246-56.
745. Huang L, Chen Q, Zhao Y, Wang W, Fang F, Bao Y. Apakah operasi caesar elektif terkait dengan risiko yang lebih tinggi
asma? Sebuah meta-analisis. J Asma 2015; 52: 16-25.
746. Keag OE, Norman JE, Saham SJ. Risiko dan manfaat jangka panjang terkait dengan kelahiran sesar untuk ibu, bayi,
dan kehamilan berikutnya: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. PLoS Med 2018; 15: e1002494.
747. Azad MB, Konya T, Maughan H, Guttman DS, Field CJ, Chari RS, Sears MR, dkk. Mikrobiota usus sehat
Bayi Kanada: profil berdasarkan cara persalinan dan diet bayi pada usia 4 bulan. CMAJ 2013; 185: 385-94.
748. Blanken MO, Rovers MM, Molenaar JM, Winkler-Seinstra PL, Meijer A, Kimpen JLL, Bont L, dkk. Pernapasan
virus syncytial dan mengi berulang pada bayi prematur yang sehat. N Engl J Med 2013; 368: 1791-9.
749. Scheltema NM, Nibbelke EE, Pouw J, Blanken MO, Rovers MM, Naaktgeboren CA, Mazur NI, dkk. Pernapasan
pencegahan virus syncytial dan asma pada bayi prematur yang sehat: uji coba terkontrol secara acak. Lancet Respir Med
2018; 6: 257-64.
750. Kozyrskyj AL, Mai XM, McGrath P, Hayglass KT, Becker AB, Macneil B.Paparan berkelanjutan terhadap kesusahan ibu di
kehidupan awal dikaitkan dengan peningkatan risiko asma pada masa kanak-kanak. Am J Respir Crit Care Med 200; 177: 142-7.
751. Marra F, Marra CA, Richardson K, Lynd LD, Kozyrskyj A, Patrick DM, Bowie WR, dkk. Penggunaan antibiotik pada anak-
anak adalah
terkait dengan peningkatan risiko asma. Pediatri 200; 123: 1003-10.
752. Stensballe LG, Simonsen J, Jensen SM, Bonnelykke K, Bisgaard H. Penggunaan antibiotik selama kehamilan meningkat
risiko asma pada anak usia dini. J Pediatr 2013; 162: 832-8.e3.
753. Celedon JC, Fuhlbrigge A, Rifas-Shiman S, Weiss ST, Finkelstein JA. Penggunaan antibiotik pada tahun pertama kehidupan
dan
asma pada anak usia dini. Clin Exp Allergy 200; 34: 1011-6.
754. Cheelo M, Penginapan CJ, Dharmage SC, Simpson JA, Matheson M, Heinrich J, Lowe AJ. Paparan parasetamol di
kehamilan dan anak usia dini dan perkembangan asma anak: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Lengkungan
Dis Child 2015; 100: 81-9.
755. Eyers S, Weatherall M, Jefferies S, Beasley R. Paracetamol dalam kehamilan dan risiko mengi pada keturunan: a
tinjauan sistematis dan meta-analisis. Clin Exp Allergy 2011; 41: 482-9.
756. Flanigan C, Sheikh A, DunnGalvin A, Brew BK, Almqvist C, Nwaru BI. Stres psikososial ibu prenatal dan
asma keturunan dan penyakit alergi: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Clin Exp Alergi 2018; 48: 403-14.
757. Xu S, Gilliland FD, Conti DV. Penjelasan arah kausal antara asma dan obesitas: Mendelian dua arah
studi pengacakan. Int J Epidemiol 2019.
758. Beasley R, Semprini A, Mitchell EA. Faktor risiko asma: apakah mungkin dicegah? Lancet 2015; 386: 1075-85.
759. Burgers J, pedoman klinis Eccles M. sebagai alat untuk menerapkan perubahan dalam perawatan pasien. Oxford:
Butterworth-
Heinemann; 2005.
760. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J.Pedoman klinis: manfaat potensial, batasan, dan
bahaya pedoman klinis. BMJ 199; 318: 527-30.
761. Kerangka ADAPTE. tersedia darihttp://www.adapte.org. 2012.
762. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burger JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, dkk. SETUJU II: maju
pengembangan pedoman, pelaporan dan evaluasi dalam perawatan kesehatan. CMAJ 2010; 182: E839-42.
763. Boulet LP, FitzGerald JM, Levy ML, Cruz AA, Pedersen S, Haahtela T, Bateman ED. Panduan untuk menerjemahkan
strategi Inisiatif Global untuk Asma (GINA) ke dalam perawatan yang lebih baik. Eur Respir J 2012; 39: 1220-9.
764. Davis DA, Taylor-Vaisey A. Menerjemahkan pedoman ke dalam praktek. Tinjauan sistematis konsep teoretis, praktis
pengalaman dan bukti penelitian dalam penerapan pedoman praktik klinis. CMAJ 199; 157: 408-16.
765. Harrison MB, Legare F, Graham ID, Fervers B. Menyesuaikan pedoman praktik klinis dengan konteks dan penilaian lokal
hambatan penggunaannya. CMAJ 2010; 182: E78-84.
766. Partridge MR. Menerjemahkan penelitian ke dalam praktik: bagaimana pedoman diterapkan? Eur Respir J Suppl
2003; 39: 23s-9s.
767. Baiardini I, Braido F, Bonini M, Compalati E, Canonica GW. Mengapa dokter dan pasien tidak mengikuti pedoman?
Curr Opin Allergy Clin Immunol 200; 9: 228-33.
Halaman 210
Referensi
209
768. Boulet LP, Becker A, Bowie D, Hernandez P, McIvor A, Rouleau M, Bourbeau J, dkk. Menerapkan praktik
pedoman: lokakarya tentang penyebaran pedoman dan implementasi dengan fokus pada asma dan PPOK. Bisa
Respir J 200; 13 Suppl A: 5-47.
769. Franco R, Santos AC, do Nascimento HF, Souza-Machado C, Ponte E, Souza-Machado A, Loureiro S, dkk. Biaya-
analisis efektivitas program yang didanai negara untuk pengendalian asma parah. BMC Public Health 200; 7: 82.
770. Renzi PM, Ghezzo H, Goulet S, Dorval E, Thivierge RL. Alat daftar periksa stempel kertas meningkatkan pedoman asma
pengetahuan dan implementasi oleh dokter perawatan primer. Can Respir J 200; 13: 193-7.
771. Nkoy F, Fassl B, Batu B, Uchida DA, Johnson J, Reynolds C, Valentine K, dkk. Meningkatkan perawatan asma pediatrik
dan hasil di banyak rumah sakit. Pediatri 2015; 136: e1602-10.
772. Cochrane Effective Practice dan Organisasi Kelompok Perawatan (EPOC). Tersedia dihttp://epoc.cochrane.org. 2013.
Halaman 211
Kunjungi situs GINA di www.ginasthma.org
© 2020 Inisiatif Global untuk Asma

Translate GINA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Translate GINA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Halaman 1

STRATEGI GLOBAL UNTUK

Strategi Global untuk Penatalaksanaan dan Pencegahan

Tabel dan gambar

Anggota komite GINA (2019-20)

Apa yang baru di GINA 2020?

Publikasi yang ditinjau oleh rekan sejawat tentang

Panduan sementara tentang manajemen asma

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

MATERI BERHAK CIPTA- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSI

Indikasi untuk segera dipindahkan ke rumah sakit

Anda mungkin juga menyukai