GINA 2023 Full Report 23 - 07 - 06 WMS

Machine Translated by Google
MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
Strategi Global untuk

Penatalaksanaan dan Pencegahan Asma
Diperbarui 2023
© 2023 Inisiatif Global untuk Asma

Strategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan Asma

(pembaruan tahun 2023)
Pembaca mengakui bahwa laporan ini dimaksudkan sebagai strategi manajemen asma berbasis bukti, untuk digunakan
oleh para profesional kesehatan dan pembuat kebijakan. Sejauh pengetahuan kami, hal ini didasarkan pada bukti
terbaik terkini serta pengetahuan dan praktik medis pada tanggal publikasi. Saat menilai dan merawat pasien, profesional
kesehatan sangat disarankan untuk menggunakan penilaian profesional mereka sendiri, dan mempertimbangkan peraturan
serta pedoman lokal daMn AnaTsEioRnIalH. GAIKNACtIiPdaTkAbe-
rJtaAnNggGuAngNjaSwAaLbIaNtaAuTbAerUtanDgIgSuTnRg IjBawUaSbIaKtAasNlayanan kesehatan yang tidak tepat
terkait dengan penggunaan dokumen ini, termasuk penggunaan apa pun yang tidak sesuai dengan peraturan
atau pedoman lokal atau nasional yang berlaku.
Diperbarui Juli 2023. Tersedia dari: www.ginasthma.org
Kutipan yang disarankan: Inisiatif Global untuk Asma. Strategi Global Manajemen dan Pencegahan Asma, 2023.
1
Daftar isi
Tabel dan gambar................................................................................................................................................................. 5
Kata Pengantar................................................................................................................................................................................. 7
Anggota komite GINA (2022–23)...................................................................................................................... 8
Singkatan.................................................................................................................................................................... 10
Metodologi.................................................................................................................................................................... 13
Apa yang baru di GINA 2023?............................................................................................................................................. 17
BAGIAN 1. ORANG DEWASA, REMAJA DAN ANAK-ANAK 6 TAHUN KE ATAS..................................................21
Bab 1. Pengertian, Deskripsi, dan Diagnosa Asma.................................................................................. 21
Definisi asma.................................................................................................................................................... 22
Deskripsi asma................................................................................................................................................. 22
Penegakan diagnosis awal................................................................................................................................................... 23
Memastikan diagnosis asma pada pasien yang sudah menjalani pengobatan yang mengandung ICS......................................29
Perbedaan diagnosa................................................................................................................................................. 30
Bagaimana membuat diagnosis asma dalam konteks lain............................................................................................ 31
Bab 2. Penilaian Asma.............................................................................................................................. 33
Ringkasan.................................................................................................................................................................... 35
Mengkaji pengendalian
gejaMlaAaTsmEaR..I...H....A...K....C....I.P....T...A....-...J...A...N...G...A....N....S....A...L...I.N.....A...T...A...U.....D....I.S...T..R....I.B....U...S...I..K.
..A...N 36
Menilai risiko hasil buruk di masa depan..................................................................................................... 40
Peran fungsi paru-paru dalam menilai pengendalian asma............................................................................................. 41
Mengkaji tingkat keparahan asma.................................................................................................................................... 42
Bab 3. Mengobati asma untuk mengendalikan gejala dan meminimalkan risiko..................................................................47
3.1. Prinsip umum penatalaksanaan asma................................................................................................................ 48
Tujuan jangka panjang penatalaksanaan asma.......................................................................................................... 49
Kemitraan pasien-penyedia layanan kesehatan.................................................................................................... 49
Manajemen asma berbasis kontrol yang dipersonalisasi..................................................................................................... 50
3.2. Pengobatan dan strategi untuk pengendalian gejala dan pengurangan risiko..................................................................53
Obat asma.................................................................................................................................................. 55
Langkah-langkah pengobatan asma pada dewasa, remaja dan anak usia 6–11 tahun..........................................................68
LANGKAH 1.................................................................................................................................................................. 68
LANGKAH 2.................................................................................................................................................................. 71
LANGKAH 3................................................................................................................................................................... 74
LANGKAH 4................................................................................................................................................................... 76
LANGKAH 5................................................................................................................................................................... 78
Meninjau respons dan menyesuaikan pengobatan............................................................................................................ 81
Strategi lain untuk menyesuaikan pengobatan asma............................................................................................................ 84

2
Mengobati faktor risiko lain yang dapat dimodifikasi........................................................................................................................ 84
Terapi lain......................................................................................................................................................... 86
Strategi non-farmakologis.................................................................................................................................. 88
Indikasi rujukan untuk nasihat ahli.................................................................................................................. 97
3.3. Pendidikan manajemen mandiri dan pelatihan keterampilan asma terpandu................................................................... 98 Pelatihan keterampilan
untuk penggunaan alat inhaler secara efektif........................................................................................................ 98
Pengambilan keputusan bersama untuk pemilihan perangkat inhaler....................................................................................... 98
Kepatuhan terhadap pengobatan dan nasihat lainnya....................................................................................... 101
Informasi asma............................................................................................................................................... 102
Pelatihan manajemen mandiri asma terbimbing..................................................................................................... 103
3.4. Mengelola asma dengan multimorbiditas dan pada populasi tertentu.................................................................106
Mengelola multimorbiditas............................................................................................................................................... 106
Mengelola asma selama pandemi COVID-19........................................................................................ 109
Mengelola asma pada populasi atau rangkaian tertentu.......................................................................................... 112
3.5. Asma yang sulit diobati dan parah pada orang dewasa dan remaja.................................................................... 120
Definisi: asma yang tidak terkontrol, sulit diobati dan parah....................................................................................... 121
Prevalensi: berapa banyak orang yang menderita asma parah?.................................................................................................. 121
Pentingnya: dampak asma berat................................................................................................................ 122

Selidiki dan kelola asma yang sulit diobati pada orang dewasa dan remaja......................................................127
Menilai dan mengobati fenotipe asma yang parah.............................................................................................. 129
Kelola dan pantau pengobatan asma berat........................................................................................................ 136
Bab 4. Penatalaksanaan perburukan asma dan eksaserbasinya................................................................139
Ringkasan................................................................................................................................................................ 141
Diagnosis eksaserbasi............................................................................................................................... 142
Penatalaksanaan eksaserbasi secara mandiri dengan rencana tindakan asma tertulis................................................................142
Penatalaksanaan eksaserbasi asma di layanan primer (dewasa, remaja, anak usia 6–11 tahun).....................147
Penatalaksanaan eksaserbasi asma di unit gawat darurat (dewasa, remaja, anak 6-11 tahun)150 Perencanaan pemulangan dan
tindak lanjut............................................................................................................... 156
Bab 5. Diagnosis dan pengobatan awal pada orang dewasa dengan ciri-ciri asma, PPOK atau keduanya..............................159
Tujuan............................................................................................................................................................... 161
Latar belakang diagnosis asma dan/atau PPOK pada pasien dewasa................................................................161
Pengkajian dan penatalaksanaan pasien dengan gejala pernapasan kronis............................................162
Penemuan masa depan..................................................................................................................................................... 167
BAGIAN 2.ANAK 5 TAHUN DAN LEBIH MUDA................................................................................................ 169
Bab 6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah.......................................169
6.1. Diagnosa............................................................................................................................................................ 170
3
Asma dan mengi pada anak kecil................................................................................................................170
Diagnosa Klinis Asma..................................................................................................................................171
Tes untuk membantu diagnosis................................................................................................................................173
Perbedaan diagnosa...............................................................................................................................................175
6.2. Penilaian dan manajemen.................................................................................................................................177 Tujuan penatalaksanaan
asma...............................................................................................................................177
Penilaian asma...................................................................................................................................................177
Pengobatan untuk pengendalian gejala dan pengurangan risiko....................................................................................179
Langkah-langkah pengobatan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah......................................................................181
Meninjau respons dan menyesuaikan pengobatan......................................................................................................184
Pilihan alat inhaler.................................................................................................................................184
Pendidikan manajemen mandiri asma bagi pengasuh anak kecil......................................................................186
6.3. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi pada anak usia 5 tahun ke bawah.............................187
Diagnosis eksaserbasi...............................................................................................................................187
Penatalaksanaan awal eksaserbasi asma di rumah..........................................................................................188
Perawatan primer atau penatalaksanaan rumah sakit untuk eksaserbasi asma akut pada anak usia 5 tahun atau lebih muda.............190
Bab 7. Pencegahan primer asma pada anak.....................................................................................195
Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan asma pada anak.....................................................................196

Faktor-faktor yang berhubungan dengan peningkatan atau penurunan risiko asma pada anak...............................................196
Nasihat tentang pencegahan primer asma........................................................................................................199
BAGIAN 3.TERJEMAHAN KE DALAM PRAKTEK KLINIS....................................................................................201
Bab 8. Menerapkan strategi pengelolaan asma ke dalam sistem kesehatan...........................................201
Perkenalan...........................................................................................................................................................202
Mengadaptasi dan menerapkan pedoman praktik klinis asma..................................................................202
Hambatan dan fasilitator..................................................................................................................................................204
Contoh intervensi implementasi berdampak tinggi................................................................................................204
Evaluasi proses implementasi.................................................................................................................205
Bagaimana GINA dapat membantu penerapannya?..........................................................................................................205
REFERENSI.................................................................................................................................................................206
4
Tabel dan gambar

DIAGNOSA
Kotak 1-1. Diagram alur diagnostik untuk praktik klinis 24
Kotak 1-2. Kriteria diagnostik asma pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak 6-11 tahun 25
Kotak 1-3. Langkah-langkah untuk memastikan diagnosis asma pada pasien yang sudah menjalani pengobatan yang mengandung ICS 28
Kotak 1-4. Cara menghentikan pengobatan yang mengandung ICS untuk membantu memastikan diagnosis asma 29
Kotak 1-5. Diagnosis banding asma pada dewasa, remaja dan anak usia 6-11 tahun 30
PENILAIAN
Kotak 2-1. Penilaian asma pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak 6-11 tahun 35
Kotak 2-2. Penilaian GINA terhadap pengendalian asma pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11 tahun 38
Kotak 2-3. Pertanyaan khusus untuk penilaian asma pada anak usia 6-11 tahun 39
Kotak 2-4. Menyelidiki pasien dengan kontrol gejala yang buruk dan/atau eksaserbasi meskipun telah diobati 45
PENATALAKSANAAN ASMA
Kotak 3-1. Strategi komunikasi untuk penyedia layanan kesehatan 49
Kotak 3-2. Siklus manajemen asma untuk perawatan asma yang dipersonalisasi 50
Kotak 3-3. Keputusan tingkat populasi versus tingkat pasien tentang pengobatan asma 52
Kotak 3-4. Terminologi obat asma 56
Kotak 3-5. Jalur pengobatan asma untuk dewasa dan remaja 58
Pilihan pengobatan awal

Kotak 3-6. Pengobatan asma awal – pilihan yang direkomendasikan untuk orang dewasa dan remaja 59
Kotak 3-7. Memilih pengobatan awal pada orang dewasa dan remaja dengan diagnosis asma 60
Kotak 3-8. Diagram alur pemilihan pengobatan awal pada orang dewasa dan remaja dengan diagnosis asma 61
Kotak 3-9. MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
Pengobatan asma awal – pilihan yang direkomendasikan untuk anak usia 6–11 tahun 62
Kotak 3-10. Memilih pengobatan awal pada anak usia 6-11 tahun dengan diagnosis asma 63
Kotak 3-11. Diagram alur pemilihan pengobatan awal pada anak usia 6–11 tahun dengan diagnosis asma 64
Angka pengobatan utama

Kotak 3-12.
Manajemen yang dipersonalisasi untuk orang dewasa dan remaja untuk mengendalikan gejala dan meminimalkan risiko di masa depan 65
Kotak 3-13.
Penatalaksanaan yang dipersonalisasi untuk anak usia 6–11 tahun untuk mengendalikan gejala dan meminimalkan risiko di masa depan 66
Kotak 3-14. 67
Kortikosteroid inhalasi dosis rendah, sedang, dan tinggi setiap hari (terpisah atau dengan LABA)
Kotak 3-15. 80
Pengobatan dan dosis GINA Track 1: terapi berbasis anti inflamasi pereda (AIR).
Manajemen berkelanjutan
Kotak 3-16. 83
Pilihan untuk menghentikan pengobatan pada orang dewasa dan remaja setelah asma terkontrol dengan baik Mengobati
Kotak 3-17. 85
faktor risiko yang berpotensi dapat dimodifikasi untuk mengurangi eksaserbasi Intervensi
Kotak 3-18. 88
non-farmakologis – ringkasan Efektivitas tindakan
Kotak 3-19. 93
penghindaran alergen dalam ruangan Indikasi untuk mempertimbangkan
Kotak 3-20. 97
rujukan untuk mendapatkan nasihat ahli, jika tersedia Pengambilan keputusan bersama
Kotak 3-21. 99
antara profesional kesehatan dan pasien tentang pilihan inhaler Pilihan dan penggunaan perangkat inhaler yang efektif
Kotak 3-22. 100
Kotak 3-23. 102
Kepatuhan yang buruk terhadap pengobatan pemeliharaan yang ditentukan pada asma
Kotak 3-24. Informasi asma 103
Asma yang sulit diobati dan parah

Kotak 3-25. Berapa proporsi orang dewasa yang menderita asma yang sulit diobati atau parah? 121
Kotak 3-26. Pohon keputusan – menyelidiki dan menangani kesulitan pengobatan asma pada pasien dewasa dan remaja Pohon keputusan 123
Kotak 3-27. – menilai dan mengobati fenotipe asma yang parah Pohon keputusan – 124
Kotak 3-28. mempertimbangkan pengobatan tambahan yang ditargetkan secara biologis Tipe 2 Pohon 125
Kotak 3-29. keputusan – memantau dan mengelola pengobatan asma yang parah 126
5
EKSERBASI
Kotak 4-1.
Faktor yang meningkatkan risiko kematian terkait asma 141
Kotak 4-2.
Pengelolaan mandiri terhadap asma yang memburuk pada orang dewasa dan remaja dengan rencana tindakan asma tertulis 146
Kotak 4-3.
Penatalaksanaan eksaserbasi asma di layanan primer (dewasa, remaja, anak usia 6–11 tahun) 148
Kotak 4-4. Penatalaksanaan eksaserbasi asma di fasilitas perawatan akut, misalnya unit gawat darurat Penatalaksanaan 152
Kotak 4-5. pemulangan setelah perawatan di rumah sakit atau unit gawat darurat untuk asma 157
ASMA, COPD DAN ASMA+COPD

Kotak 5-1. Definisi asma dan PPOK saat ini, dan deskripsi klinis asma-PPOK tumpang tindih Pendekatan pengobatan awal 162
Kotak 5-2. pada pasien asma dan/atau PPOK Tindakan spirometri pada asma dan PPOK 163
Kotak 5-3. Investigasi khusus kadang-kadang digunakan pada 164
Kotak 5-4. pasien dengan gejala asma dan PPOK 166
ANAK 5 TAHUN KE BAWAH

Kotak 6-1. Kemungkinan diagnosis asma pada anak usia 5 tahun ke bawah 171
Kotak 6-2. Gambaran yang menunjukkan diagnosis asma pada anak usia 5 tahun ke bawah 172
Kotak 6-3. Pertanyaan yang dapat digunakan untuk memperoleh gambaran yang mengarah pada asma 173
Kotak 6-4. Diagnosis banding umum asma pada anak usia 5 tahun ke bawah 175
Kotak 6-5. Penilaian GINA terhadap pengendalian asma pada anak usia 5 tahun ke bawah 178
Kotak 6-6. Manajemen asma yang dipersonalisasi pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah 183
Kotak 6-7. Kortikosteroid inhalasi dosis rendah setiap hari untuk anak usia 5 tahun ke bawah 184
Kotak 6-8. Memilih alat inhaler untuk anak usia 5 tahun ke bawah 185
Kotak 6-9. Penatalaksanaan asma akut atau mengi pada anak usia 5 tahun ke bawah 189
Kotak 6-10. Penilaian awal eksaserbasi asma akut pada anak usia 5 tahun ke bawah 190
Kotak 6-11. Indikasi pemindahan segera ke rumah sakit untuk anak usia 5 tahun ke bawah 191
Kotak 6-12. PenatalaksanMaaAn TawEaRl eIkHsaAseKrbaCsIi PasTmAa -diJuAniNt gGawAaNt
daSruAraLtIpNadAa TanAaUk uDsiaIS5TtaRhIuBn UkeSbIaKwAahN192
PENCEGAHAN UTAMA ASMA PADA ANAK
Kotak 7-1.
Nasihat tentang pencegahan primer asma pada anak usia 5 tahun ke bawah 199
STRATEGI IMPLEMENTASI
Kotak 8-1. Pendekatan terhadap implementasi Strategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan Asma Elemen-elemen 203
Kotak 8-2. penting yang diperlukan untuk menerapkan strategi yang berhubungan dengan 203
Kotak 8-3. kesehatan Contoh hambatan terhadap implementasi rekomendasi berbasis bukti Contoh 204
Kotak 8-4. implementasi intervensi berdampak tinggi dalam manajemen asma 204
6
Kata pengantar
Asma adalah masalah kesehatan global yang serius yang mempengaruhi semua kelompok umur. Prevalensinya meningkat di banyak
negara, terutama di kalangan anak-anak. Meskipun beberapa negara telah mengalami penurunan angka rawat inap dan kematian
akibat asma, asma masih menimbulkan beban yang tidak dapat diterima pada sistem layanan kesehatan, dan masyarakat melalui
hilangnya produktivitas di tempat kerja dan, terutama pada asma anak, gangguan terhadap keluarga.
Tahun ini, Inisiatif Global untuk Asma merayakan 30 tahun upayanya untuk meningkatkan kehidupan penderita asma dengan
menerjemahkan bukti medis menjadi perawatan asma yang lebih baik di seluruh dunia. Didirikan pada tahun 1993 oleh Institut
Jantung, Paru-paru, dan Darah Nasional serta Organisasi Kesehatan Dunia, GINA bekerja dengan para profesional kesehatan,
peneliti, pasien, dan pejabat kesehatan masyarakat di seluruh dunia untuk mengurangi prevalensi, morbiditas, dan mortalitas
asma. Strategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan Asma ('Laporan Strategi GINA') pertama kali diterbitkan pada tahun
1995, dan telah diperbarui setiap tahun sejak tahun 2002 oleh Komite Sains GINA. Panduan ini berisi panduan untuk praktisi
perawatan primer, spesialis, dan profesional kesehatan terkait, berdasarkan bukti terbaru berkualitas tinggi yang tersedia. Sumber
daya dan
materi pendukung lainnya tersedia secara online di www.ginasthma.org.
GINA mendukung upaya global untuk mencapai kelestarian lingkungan dalam layanan kesehatan, sekaligus memastikan bahwa
panduan kami mencerminkan keseimbangan optimal antara prioritas klinis dan lingkungan, dengan fokus khusus pada keselamatan
pasien. GINA juga mendukung upaya untuk memastikan ketersediaan global, dan akses terhadap obat-obatan yang efektif dan
berkualitas, untuk mengurangi beban mortalitas dan morbiditas asma. Sejak tahun 2001, GINA telah menyelenggarakan Hari Asma
Sedunia tahunan, yang fokus pada kegiatan lokal dan nasional untuk meningkatkan kesadaran terhadap asma dan mendidik keluarga
dan profesional kesehatan tentang perawatan asma yang efektif. Pada tahun 2023, tema Hari Asma Sedunia adalah 'Asma Peduli
Semua'.
GINA adalah organisasi independen yang didanai semata-mata melalui penjualan dan lisensi publikasi pendidikannya. Anggota Dewan Direksi
GINA diambil dari para pemimMpinAgTloEbRal IyaHnAg KmeCmIiPlikTi kAom- iJtmAeNn GluAarNbiaSsAa
LteIrNhadAaTpApUeneDlitIiSanTaRsImBaU, mSaIKnaAjeNmen klinis asma, kesehatan masyarakat, dan advokasi pasien. Anggota
Komite Sains GINA adalah pakar asma yang sangat berpengalaman dari seluruh dunia, yang terus meninjau dan mensintesis bukti ilmiah
untuk memberikan panduan dalam pencegahan, diagnosis, dan pengelolaan asma. Kelompok Tugas
Diseminasi GINA bertanggung jawab untuk mempromosikan sumber daya GINA di seluruh dunia. Anggota bekerja dengan jaringan
internasional perwakilan pasien dan pemimpin perawatan asma (GINA Advocates), untuk melaksanakan program pendidikan asma dan
mendukung perawatan berbasis bukti. Staf pendukung GINA terdiri dari Direktur Eksekutif dan Manajer Proyek.
Kami menghargai kerja luar biasa dari semua pihak yang telah berkontribusi terhadap keberhasilan program GINA. Secara khusus, kami
mengakui dedikasi jangka panjang yang luar biasa dari Direktur Ilmiah pendiri Dr Suzanne Hurd dan Direktur Eksekutif pendiri Dr Claude
Lenfant dalam mendorong pengembangan GINA hingga pensiun pada tahun 2015. Kami mengakui komitmen dan keterampilan yang sangat
berharga dari Direktur Eksekutif kami saat ini, Ms Rebecca Decker , BS, MSJ. Kami terus mengakui kontribusi Prof J Mark FitzGerald
kepada GINA selama lebih dari 25 tahun hingga kematiannya pada tahun 2022. Kami juga berterima kasih kepada semua anggota Komite
Sains, yang tidak menerima honor atau penggantian atas kerja berjam-jam mereka dalam meninjau bukti dan menghadiri pertemuan, dan
Kelompok Tugas dan Advokat Diseminasi GINA.
Kami berharap laporan ini dapat menjadi sumber yang berguna dalam pengelolaan asma dan membantu Anda bekerja dengan setiap
pasien Anda untuk memberikan perawatan terbaik yang dipersonalisasi,
Helen K Reddel, MBBS PhD Arzu Yorgancÿoÿlu, MD

Ketua, Komite Sains GINA Ketua, Dewan Direksi GINA
7
Anggota komite GINA (2022–23)
KOMITE ILMIAH GINA

Helen K. Reddel, MBBS PhD, Ketua Institut
Francine Ducharme, MD
Penelitian Medis Woolcock, Universitas
Departemen Pediatri dan Sosial dan Pencegahan
Macquarie Sydney,
Kedokteran, Pusat Kesehatan Universitas Sainte-Justine,
Australia
Universitas Montreal
Leonard B. Bacharier, MD Montreal, Quebec, Kanada
Pusat Medis Universitas Vanderbilt
Liesbeth Duijts, MD MSc Phd
Nashville, TN, AS
Pusat Medis Universitas
Eric D. Bateman, MD Rotterdam, Belanda
Institut Paru-Paru Universitas Cape Town
Louise Fleming, MBChB MD
Cape Town, Afrika Selatan
Rumah Sakit Royal Brompton
Matteo Bonini MD, PhD London, Inggris
Departemen Ilmu Kardiovaskular dan Toraks,
Hiromasa Inoue, MD
Universitas Cattolica del Sacro Cuore
Universitas Kagoshima
Roma, Italia
Kagoshima, Jepang
Institut Jantung dan Paru Nasional (NHLI), Imperial College
London, Inggris Fanny Wai-san Ko, MD
Universitas Cina Hong Kong
Louis-Philippe Boulet, MD
Hongkong
Universitas Laval
MATERI HAK CIPTA - JANGAN SReAfiLloIeNMAasTeAkeUla DMIBSBTCRh,IBPhUDSIKAN
Québec, QC, Kanada
Departemen Pediatri dan Kesehatan Anak, Universitas
Arnaud Bourdin, MD, PhD KwaZulu Natal
Departemen Penyakit Pernafasan, Universitas Durban, Afrika Selatan

Montpellier
Montpellier, Prancis Kevin Mortimer, BA/MA, MB/BChir, PhD
Sekolah Kedokteran Tropis Liverpool
Christopher Brightling, FMedSci, PhD Liverpool, Inggris
Pusat Penelitian Biomedis Leicester NIHR,
Departemen Pediatri dan Kesehatan Anak, Sekolah Tinggi
Universitas Leicester Ilmu Kesehatan, Fakultas Kedokteran Klinis, Universitas
Leicester, Inggris
KwaZulu-Natal, Durban, Afrika Selatan
Guy Brusselle, MD, PhD Paulo Pitrez, MD, PhD
Rumah Sakit Universitas Ghent
Rumah Sakit Moinhos de Vento
Gent, Belgia
Porto Alegre, Brasil
Roland Buhl, MD PhD
Sundeep Salvi MD, PhD
Rumah Sakit Universitas Mainz
Yayasan Penelitian dan Pendidikan Pulmocare (PURE).
Mainz, Jerman Pune, India
Jeffrey M. Drazen, MD Aziz Sheikh, BSc, MBBS, MSc, MD
Brigham dan Rumah Sakit Wanita Universitas Edinburgh
Boston, MA, AS
Edinburgh, Inggris Raya
8
DIREKSI GINA KELOMPOK TUGAS DISEMINASI GINA

Arzu Yorgancioglu, Ketua MD
Mark L. Levy, MD (Ketua)
Universitas Celal Bayar
Locum GP
Departemen Pulmonologi
London, Inggris
Manisa, Turki
Keith Allan, CBiol, MRSB
Keith Allan, CBiol, MRSB
Mitra Pasien
Mitra Pasien
Rumah Sakit Universitas Leicester
Rumah Sakit Universitas Leicester
Leicester, Inggris
Leicester, Inggris
Hiromasa Inoue, MD
Eric D. Bateman, MD
Institut Paru-Paru Universitas Cape Town Cape
Kagoshima, Jepang
Town, Afrika Selatan
Helen K. Reddel, MBBS PhD, Ketua Institut
Guy Brusselle, MD, PhD
Penelitian Medis Woolcock, Universitas Macquarie
Rumah Sakit Universitas Ghent
Sydney, Australia
Gent, Belgia
Muhwa Yeremia Chakaya, MD

Arzu Yorgancioglu, MD
Masyarakat Pernapasan Kenya
Universitas Celal Bayar
Departemen Kedokteran, Terapi, Dermatologi dan
Departemen Pulmonologi
Psikiatri, Universitas Kenyatta
Manisa, Turki
Nairobi, Kenya
Alvaro A. Cruz, MD PROGRAM GINA

Universitas Federal Bahia
Salvador, BA, Brasil MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALRIeNbecAcTa ADeUckDerI,SBTS,RMIBSJUSIKAN
Kristi Rurey, AS
Hiromasa Inoue, MD
BANTUAN EDITORIAL
Kagoshima, Jepang
Charu Grover, PhD
Jerry A. Krishnan, MD PhD
Jenni Harman, BVSc, BA
Sistem Rumah Sakit & Ilmu Kesehatan Universitas Illinois Chicago,
IL, AS
BANTUAN GRAFIS
Mark L. Levy, MD Kate Chisnall
Locum GP
London, Inggris
DESAIN INFORMASI
Helen K. Reddel, MBBS PhD Institut
Tomoko Ichikawa, MS
Penelitian Medis Woolcock, Universitas Macquarie
Hugh Musick, MBA
Sydney, Australia
Institut Desain Pemberian Layanan Kesehatan
Universitas Illinois, Chicago, AS
Pengungkapan untuk anggota komite GINA dapat ditemukan di www.ginasthma.org
9
Singkatan
ABPA
Aspergillosis bronkopulmonalis alergi
KARTU AS
Enzim pengubah angiotensin
ACQ
Kuesioner Pengendalian Asma
BERTINDAK
Tes Pengendalian Asma (lihat juga cACT)
AERD Penyakit pernapasan yang diperburuk oleh aspirin
UDARA Pereda anti-inflamasi (lihat Kotak 3-4, hal.56)
ANCA Antibodi sitoplasma antineutrofil
Anti-IL4Rÿ Alfa reseptor anti-interleukin 4 (antibodi monoklonal)
Anti-IL5 Anti-interleukin 5 (antibodi monoklonal)
Anti-IL5R Reseptor anti-interleukin 5 (antibodi monoklonal)
Anti-TSLP Limfopoietin stroma anti-timus (antibodi monoklonal)

APGAR Aktivitas, Gigih, Pemicu, Obat asma, Respon terhadap terapi
ATS/ERS American Thoracic Society dan European Respiratory Society
BDP Beklometason dipropionat
BD Bronkodilator
BMI Indeks massa tubuh
BNP Peptida natriuretik tipe B
bpm Denyut p
MerAmTeEniRt I HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
BTS Masyarakat Toraks Inggris
cACT Tes Kontrol Asma Anak
KBK Hitung darah lengkap (juga dikenal sebagai hitung darah lengkap [FBC])
CDC
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit [AS]
CI Interval kepercayaan
PPOK Penyakit paru obstruktif kronis
COVID 19 Penyakit virus corona 2019
CRP protein C-reaktif

CRSwNP Rinosinusitis kronis dengan polip hidung
CRSsNP Rinosinusitis kronis tanpa polip hidung
CT Tomografi terkomputerisasi
CXR Rontgen dada
DLCO
Kapasitas difusi di paru-paru untuk karbon monoksida
DEXA
Absorptiometri sinar-X energi ganda
DPI Inhaler bubuk kering
ED Departemen darurat
EGPA Granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis
FeNO
Konsentrasi pecahan oksida nitrat yang dihembuskan
FEV1
Volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (diukur dengan spirometri)
10 Singkatan
FVC
Kapasitas vital paksa (diukur dengan spirometri)
FEV1/FVC
Rasio volume ekspirasi paksa dalam 1 detik terhadap kapasitas vital paksa
GERD
Penyakit refluks gastro-esofagus (GORD di beberapa negara)
EMAS
Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronik
NILAI
Penilaian Rekomendasi, Pengembangan dan Evaluasi (sebuah pendekatan terhadap pengembangan pedoman
praktik klinis)
HDM
Tungau debu rumah
HEPA
Udara partikulat efisiensi tinggi
HFA
Propelan hidrofluoroalkana
HIV/AIDS
Virus imunodefisiensi manusia/sindrom imunodefisiensi didapat
ICS
Kortikosteroid inhalasi
Aku g Imunoglobulin
sakit Interleukin
AKU Intramuskular
ICU Unit perawatan intensif
IV Intravena
LABA Agonis beta2 kerja panjang

LAMA Antagonis muskarinik kerja panjang (juga disebut antikolinergik kerja panjang)
LMIC Negara-negara berpendapatan rendah dan menengah
LTRA Antagonis reseptor leukotrien (juga disebut pengubah leukotrien)
PASAR Terapi pemeliharaan dan pereda (dengan ICS-formoterol); di beberapa negara disebut SMART (terapi pemeliharaan
dan pereda inhaler tunggal)
tidak Tak dapat diterapkan
NSAID Obat antiinflamasi nonsteroid

TIDAK 2 Nitrogen dioksida (polutan udara)
O2 Oksigen
OCS Kortikosteroid oral
OSA Apnea tidur obstruktif

PaCO2 Tekanan parsial karbon dioksida arteri
PaO2 Tekanan parsial oksigen arteri
DTP Aliran ekspirasi puncak
PM10 Materi partikulat dengan diameter partikel 10 mikrometer atau kurang (polusi udara)
pMDI Inhaler dosis terukur bertekanan
QTc Interval QT yang dikoreksi pada elektrokardiogram

RCT Uji coba terkontrol secara acak
SABA Agonis beta2 kerja pendek

SC Subkutan
SCIT Imunoterapi alergen subkutan
Singkatan 11
sIgE Imunoglobulin E spesifik

CELAH Imunoterapi sublingual
S02 Sulfur dioksida (polutan udara)

T2 Peradangan saluran napas tipe 2 (fenotip asma)
TSLP Limfopoietin stroma timus
ISPA
Infeksi saluran pernapasan atas
VCD
Disfungsi pita suara (termasuk dalam obstruksi laring yang dapat diinduksi)
SIAPA Organisasi Kesehatan Dunia
SIAPA-PEN
Paket Intervensi Penyakit Tidak Menular Esensial Organisasi Kesehatan Dunia untuk perawatan primer
12 Singkatan
Metodologi
KOMITE ILMU GINA
Komite Sains GINA didirikan pada tahun 2002 untuk meninjau penelitian yang dipublikasikan mengenai manajemen dan pencegahan
asma, untuk mengevaluasi dampak penelitian ini terhadap rekomendasi dalam dokumen GINA, dan untuk memberikan pembaruan
tahunan terhadap dokumen-dokumen tersebut. Para anggotanya merupakan pemimpin yang diakui dalam penelitian asma dan praktik
klinis, dengan keahlian ilmiah untuk berkontribusi pada tugas Komite. Mereka diundang untuk melayani dalam jangka waktu terbatas
dan dalam kapasitas sukarela. Komite ini secara luas mewakili disiplin ilmu dewasa dan anak-anak, dan anggotanya terdiri dari berbagai orang
dari wilayah geografis yang beragam. Komite Sains biasanya bertemu dua kali setahun, bersamaan dengan konferensi
internasional American Thoracic Society (ATS) dan European Respiratory Society (ERS), untuk meninjau literatur ilmiah
terkait asma. Selama COVID-19, pertemuan Komite Sains diadakan secara online setiap bulan. Pernyataan
ketertarikan untuk anggota Komite dapat ditemukan di situs GINA www.ginasthma.org.
PROSES PEMBARUAN DAN REVISI LAPORAN STRATEGI GINA
Pencarian literatur
Rinciannya tersedia di situs web GINA (www.ginasthma.org/about-us/methodology). Singkatnya, dua pencarian PubMed dilakukan
setiap tahun, masing-masing mencakup 18 bulan sebelumnya, menggunakan filter yang ditetapkan oleh Komite Sains. Istilah
pencarian mencakup asma, segala usia, hanya item dengan abstrak, uji klinis atau meta-analisis atau tinjauan sistematis, dan
manusia. Pencarian tidak terbatas pada pertanyaan PICOT (Populasi, Intervensi, Perbandingan, Hasil, Waktu) tertentu. Jenis
publikasi 'uji klinis' tidak hanya mencakup uji coba terkontrol acak konvensional, namun juga studi pragmatis, kehidupan nyata, dan
observasional. Penelusuran tinjauan sistematis mencakup, namun tidak terbatas pada, tinjauan yang dilakukan dengan menggunakan
metodologi GRADE. 1 Pencarian tambahan dilakukan terhadap dokumen pedoman yang diterbitkan
oleh organisasi internasional la
M A T E R I H A K C IPapTasAan-
inn y a. K om u ni tas p ern
ju g a
J A N G A N S A L INmeAnyTerAahUkaDn pISubTlikRasIBi laUinSyIaKngAtNelah melalui tinjauan sejawat yang
di un da ng un tu k
diterbitkan secara lengkap untuk dipertimbangkan, dengan ketentuan bahwa makalah lengkap diserahkan dalam (atau diterjemahkan ke dalam)
Bahasa inggris; namun, karena proses tinjauan literatur yang komprehensif, pengajuan ad hoc seperti itu jarang menghasilkan
perubahan substansial pada laporan.
Tinjauan sistematis
Unik di antara rekomendasi berbasis bukti di bidang asma, dan sebagian besar bidang terapi lainnya, GINA melakukan pembaruan
basis bukti untuk rekomendasinya dua kali setahun. GINA tidak melakukan atau menugaskan tinjauan berbasis GRADE, karena biaya
tinjauan tersebut saat ini, banyaknya pertanyaan PICOT yang diperlukan untuk laporan praktis komprehensif dalam lingkup ini, dan
karena hal ini akan membatasi daya tanggap dari tinjauan tersebut. Laporan Strategi GINA untuk bukti-bukti yang muncul dan perkembangan
baru dalam manajemen asma. Namun, Komite Sains meninjau tinjauan sistematis relevan yang dilakukan dengan metodologi GRADE
sebagai bagian dari proses peninjauan normal, setelah tinjauan tersebut dipublikasikan. Rekomendasi GINA terus-menerus ditinjau
dan dipertimbangkan untuk diperbarui ketika bukti baru (termasuk tinjauan sistematis berbasis GRADE pada topik tertentu) diidentifikasi
dan menunjukkan kebutuhannya.
Penyaringan dan tinjauan literatur
Setiap artikel yang diidentifikasi melalui penelusuran literatur, setelah penghapusan duplikat dan artikel yang telah ditinjau, disaring terlebih
dahulu di Covidence untuk mengetahui relevansi dan masalah kualitas utama oleh Asisten Editorial dan oleh setidaknya dua anggota
Komite Sains yang tidak terlibat konflik. Setiap publikasi yang dipilih dari penyaringan ditinjau kualitas dan relevansinya oleh setidaknya
dua anggota Komite Sains, tidak satu pun dari mereka yang boleh menjadi penulis (atau rekan penulis) atau menyatakan konflik
kepentingan sehubungan dengan publikasi tersebut. Artikel yang telah diterima untuk dipublikasikan dan online sebelum dicetak berhak
untuk tinjauan teks lengkap jika bukti copy-edit yang disetujui/dikoreksi tersedia. Semua anggota menerima salinan seluruh abstrak dan
publikasi teks lengkap, dan anggota yang tidak berkonflik mempunyai kesempatan untuk memberikan komentar selama periode
peninjauan pra-pertemuan. Anggota mengevaluasi abstrak dan publikasi teks lengkap, dan menjawab pertanyaan tertulis dalam template
tinjauan tentang apakah data ilmiah berdampak pada rekomendasi GINA, dan jika demikian, perubahan spesifik apa yang terjadi.
Metodologi 13
seharusnya dibuat. Pada tahun 2020, daftar periksa Critical Appraisal Skills Program (CASP)2 disediakan dalam templat tinjauan untuk
membantu evaluasi tinjauan sistematis. Daftar seluruh publikasi yang ditinjau oleh Komite dimuat di situs GINA (www.ginasthma.org).
Diskusi dan keputusan selama pertemuan Komite Sains
Setiap publikasi yang dinilai oleh setidaknya satu reviewer berpotensi berdampak pada Laporan Strategi GINA dibahas
dalam pertemuan Komite Sains (virtual atau tatap muka). Proses ini terdiri dari tiga bagian, sebagai berikut:
1. Kualitas dan relevansi publikasi penelitian asli dan tinjauan sistematis. Pertama, Komite
mempertimbangkan relevansi publikasi dengan Laporan Strategi GINA, kualitas penelitian, keandalan
temuan, dan
interpretasi hasil, berdasarkan tanggapan dari reviewer dan diskusi oleh anggota Komite. Untuk
tinjauan sistematis, penilaian GRADE, jika tersedia, juga diperhitungkan. Namun, untuk tinjauan sistematis apa pun,
Anggota GINA juga secara independen mempertimbangkan relevansi klinis dari pertanyaan yang dibahas dalam tinjauan tersebut, dan
validitas ilmiah dan klinis dari populasi yang disertakan dan desain penelitian. Dalam diskusi ini, seorang anggota yang merupakan
seorang penulis (atau terlibat dalam penelitian) mungkin diminta untuk memberikan klarifikasi atau menanggapi pertanyaan tentang
penelitian, namun mereka tidak boleh mengambil bagian dalam diskusi mengenai kualitas dan relevansi publikasi ini.
2. Keputusan pencantuman alat bukti. Selama fase ini, Komite memutuskan apakah publikasi atau publikasinya
temuannya mempengaruhi rekomendasi atau pernyataan GINA dan harus dimasukkan dalam Laporan Strategi GINA.
Ini
keputusan untuk mengubah laporan atau referensinya diambil berdasarkan konsensus oleh anggota Komite yang hadir dan, sekali lagi, oleh siapa
pun anggota dengan konflik kepentingan dikecualikan dari keputusan ini. Jika ketuanya adalah seorang penulis pada suatu makhluk publikasi
ditinjau, ketua alternatif ditunjuk untuk memimpin diskusi di bagian 1 dan keputusan di bagian 2 untuk publikasi tersebut.
3. Pembahasan terkait perubahan Laporan Strategi GINA. Jika panitia memutuskan untuk memasukkan publikasi atau
temuannya dalam laporan, penulis atau anggota yang berkonflik, jika hadir, diizinkan untuk mengambil bagian dalam laporan selanjutnya
diskusi tentang dan pengambilan keputusan mengenai perubahan laporan, termasuk penempatan temuan penelitian dalam laporan dan
cara integrasinya dengan koMmpAoTneEnRsItraHteAgKi peCnIgPelTolAaa-n JGAINNAGyaAnNg
sSudAaLh IaNdaA(TatAauUkoDmIpSoTneRnIbBaUruSlaIKinnAyNa).
Diskusi-diskusi ini dapat dilakukan segera, atau sepanjang tahun ketika bukti-bukti baru muncul atau lainnya
perubahan pada laporan disetujui dan dilaksanakan. Pendekatan untuk mengelola konflik kepentingan, seperti dijelaskan di
atas, juga berlaku bagi anggota Dewan GINA yang secara ex-officio menghadiri pertemuan Komite Sains GINA.
Seperti semua Laporan Strategi GINA sebelumnya, tingkat bukti ditetapkan pada rekomendasi pengelolaan jika diperlukan. Kriteria saat
ini (Tabel A; hal.15) didasarkan pada kriteria yang awalnya dikembangkan oleh National Heart Lung and Blood Institute. Sejak tahun
2019, GINA telah memasukkan bukti pengamatan kuat ke dalam 'Tingkat A' yang memberikan pola temuan yang konsisten pada
populasi yang menjadi sasaran rekomendasi tersebut, dan juga telah menjelaskan nilai-nilai dan preferensi yang diperhitungkan dalam
membuat rekomendasi baru yang besar. Tabel tersebut diperbarui pada tahun 2021 untuk menghindari ambiguitas mengenai posisi
data observasi dan tinjauan sistematis.
Terapi baru dan indikasi
Laporan Strategi GINA adalah dokumen strategi global. Karena persetujuan peraturan berbeda dari satu negara ke negara lain, dan
produsen tidak selalu mengajukan pengajuan peraturan di semua negara, beberapa rekomendasi GINA kemungkinan besar tidak diberi
label di beberapa negara. Hal ini merupakan masalah khusus bagi bidang pediatri, karena pada berbagai penyakit, banyak rekomendasi
pengobatan
untuk anak-anak prasekolah dan anak usia 6–11 tahun tidak sesuai dengan label.
Untuk terapi baru, tujuan GINA adalah memberikan panduan berbasis bukti kepada dokter tentang terapi baru dan posisinya dalam strategi
pengobatan asma secara keseluruhan sesegera mungkin; jika tidak, kesenjangan antara persetujuan peraturan dan pembaruan berkala dari
banyak pedoman nasional hanya dapat diisi melalui iklan atau materi pendidikan yang diproduksi oleh produsen atau distributor. Untuk terapi
baru yang menurut Komite Sains GINA terdapat cukup bukti kualitas baik untuk keamanan dan kemanjuran atau efektivitas pada populasi
asma yang relevan, rekomendasi dapat diadakan sampai asma disetujui oleh setidaknya satu badan pengawas utama (misalnya Badan
Obat Eropa atau Badan Obat Eropa). Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA), karena regulator sering kali menerima lebih banyak
data keamanan dan/atau kemanjuran obat-obatan baru dibandingkan yang tersedia bagi GINA melalui literatur yang ditinjau oleh rekan
sejawat.
Namun, keputusan GINA untuk membuat atau tidak membuat rekomendasi mengenai terapi apa pun, atau tentang penggunaannya
pada populasi tertentu, didasarkan pada rekomendasi terbaik yang tersedia.
14 Metodologi
bukti yang ditinjau oleh rekan sejawat dan bukan berdasarkan arahan pelabelan dari regulator.
Untuk terapi yang sudah ada yang memiliki bukti regimen baru atau pada populasi berbeda, Komite Sains dapat, jika relevan, membuat
rekomendasi yang belum tentu tercakup dalam indikasi peraturan di negara mana pun pada saat itu, asalkan Komite puas dengan bukti yang
tersedia seputar keamanan dan kemanjuran/efektivitas. Karena Laporan Strategi GINA mewakili strategi global, laporan tersebut tidak mengacu
pada rekomendasi yang 'di luar label'.
Namun, pembaca disarankan bahwa, ketika menilai dan merawat pasien, mereka harus menggunakan penilaian profesional mereka sendiri
dan juga harus mempertimbangkan pedoman lokal dan nasional serta kriteria kelayakan, serta dosis obat yang berlisensi lokal.
Tinjauan eksternal
Sebelum dipublikasikan setiap tahun, Laporan Strategi GINA menjalani tinjauan eksternal yang ekstensif oleh para pendukung
pasien dan pakar perawatan asma dari layanan primer dan spesialis di berbagai negara. Terdapat juga tinjauan eksternal yang
berkesinambungan sepanjang tahun dalam bentuk umpan balik dari pengguna akhir dan pemangku kepentingan melalui
formulir kontak di situs GINA.
Tabel A. Deskripsi tingkat bukti yang digunakan dalam laporan ini
Bukti
Sumber
tingkat Definisi
bukti
Kontrol acak
Bukti diperoleh dari RCT yang dirancang dengan baik, tinjauan sistematis terhadap penelitian yang
uji coba (RCT), tinjauan
relevan, atau penelitian observasional yang memberikan pola temuan yang konsisten pada populasi
sistematis, bukti
yang menjadi sasaran rekomendasi tersebut. Kategori A memerlukan sejumlah besar penelitian yang
observasi. Kumpulan data
melibatkan sejumlah besar partisipan.
yang kaya.

B Dikontrol secara acak
Buktinya berasal dari studi intervensi yang hanya mencakup sejumlah kecil pasien, analisis RCT
uji coba dan tinjauan
post hoc atau subkelompok, atau tinjauan sistematik terhadap RCT tersebut. Secara umum, Kategori
sistematis. Kumpulan data
B berlaku jika terdapat sedikit uji coba acak, ukurannya kecil, dilakukan pada populasi yang berbeda
yang terbatas.
dari populasi target yang direkomendasikan, atau hasilnya agak tidak konsisten.
C Uji coba tidak acak atau

Bukti berasal dari uji coba non-acak atau studi observasional.
studi
observasional.
D Konsensus panel Kategori ini hanya digunakan dalam kasus di mana pemberian beberapa panduan dianggap berharga
namun literatur klinis yang membahas subjek tersebut tidak cukup untuk membenarkan penempatan di
pertimbangan.
salah satu kategori lainnya. Konsensus Panel didasarkan pada pengalaman atau pengetahuan klinis yang
tidak memenuhi kriteria di atas.
TINJAUAN PUSTAKA UNTUK PEMBARUAN GINA 2023
Laporan Strategi GINA telah diperbarui pada tahun 2023 setelah tinjauan literatur rutin dua kali setahun oleh Komite Sains GINA. Pencarian literatur
untuk jenis publikasi 'uji klinis' (lihat di atas), tinjauan sistematis dan pedoman mengidentifikasi total 3698 publikasi, dimana 3118 duplikat/studi pada
hewan/ studi non-asma/pilot dan protokolnya telah dihapus. Sebanyak 580 publikasi menjalani penyaringan judul dan abstrak oleh setidaknya dua
reviewer,
dan 491 disaring untuk relevansi dan/atau kualitas. Sebanyak 89 publikasi menjalani tinjauan teks lengkap oleh setidaknya dua anggota Komite
Sains, dan 52 publikasi kemudian dibahas pada pertemuan Komite Sains. Daftar perubahan penting dalam GINA 2023 dapat ditemukan mulai dari
hal.17, dan salinan perubahan terlacak diarsipkan di situs web GINA di www.ginasthma.org/archived-reports/.
Metodologi 15
TANTANGAN MASA DEPAN
Meskipun terdapat upaya yang patut dipuji untuk meningkatkan perawatan asma selama 30 tahun terakhir, dan ketersediaan obat-obatan yang efektif,
banyak pasien di seluruh dunia belum mendapatkan manfaat dari kemajuan dalam pengobatan asma dan bahkan seringkali tidak memiliki dasar-dasar perawatan.
Banyak penduduk dunia yang tinggal di daerah dengan fasilitas kesehatan yang tidak memadai dan sumber daya keuangan yang terbatas. GINA
menyadari bahwa rekomendasi yang terdapat dalam laporan ini harus disesuaikan agar sesuai dengan praktik lokal dan ketersediaan sumber daya
layanan kesehatan. Untuk meningkatkan pelayanan asma dan hasil pasien, rekomendasi berbasis bukti juga harus disebarluaskan dan diterapkan secara
nasional dan lokal, dan diintegrasikan ke dalam sistem kesehatan dan praktik klinis.
Implementasinya memerlukan strategi berbasis bukti yang melibatkan kelompok profesional dan pemangku kepentingan serta mempertimbangkan kondisi
budaya dan sosial ekonomi setempat. GINA adalah organisasi mitra dalam Aliansi Global Melawan Penyakit Pernafasan Kronis (GARD). Melalui
upaya GINA, dan kerja sama dengan GARD dan Persatuan Internasional Melawan Tuberkulosis dan Penyakit Paru-Paru (IUATLD), kemajuan besar menuju
perawatan yang lebih baik bagi semua pasien asma harus dicapai dalam dekade berikutnya.
Pada tingkat yang paling mendasar, pasien di banyak daerah tidak memiliki akses terhadap obat-obatan yang mengandung kortikosteroid inhalasi,
yang merupakan landasan perawatan bagi pasien asma dengan segala tingkat keparahan. Secara lebih luas, obat-obatan tetap menjadi kontributor utama
terhadap keseluruhan biaya penatalaksanaan asma, sehingga akses terhadap dan harga obat asma berkualitas tinggi terus menjadi isu yang sangat
dibutuhkan dan menjadi bidang penelitian yang terus berkembang.3-5 Yang paling aman dan paling banyak digunakan Pendekatan yang efektif terhadap
pengobatan asma pada remaja dan dewasa, yang juga menghindari konsekuensi memulai pengobatan hanya dengan SABA, bergantung pada akses
terhadap ICS-formoterol di semua tingkat keparahan asma.6,7 Budesonide-formoterol termasuk dalam Organisasi Kesehatan Dunia (WHO ) daftar obat-
obatan esensial, sehingga perubahan mendasar pada pengobatan asma ringan yang pertama kali dimasukkan dalam Laporan Strategi GINA 2019 dapat
memberikan solusi yang layak untuk mengurangi risiko eksaserbasi parah di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. 7
Kebutuhan mendesak untuk memastikan akses terhadap obat asma inhalasi yang terjangkau dan terjamin kualitasnya sebagai bagian dari cakupan kesehatan
universal kini harus diprioritaskan oleh semua pemangku kepentingan terkait, khususnya produsen inhaler yang relevan. GINA berkolaborasi dengan
MewAujTudEkRanIRHesAolKusiCMIaPjeTlisAKe-sJehAaNtanGDAunNia
IUATLD dan organisasi lain untuk m
SguAnaLmINenAingTkAatkUanDakISseTs RyaInBg UadSil IteKrhAadNap layanan yang terjangkau, termasuk obat-obatan hirup, untuk anak-
anak, remaja, dan orang dewasa penderita asma.5
16 Metodologi
Apa yang baru di GINA 2023?

Laporan Strategi GINA telah diperbarui pada tahun 2023 setelah tinjauan literatur kumulatif rutin dua kali setahun oleh Komite
Ilmiah GINA. Salinan yang menunjukkan perubahan terlacak dari laporan GINA 2022 diarsipkan di situs web GINA.
PERUBAHAN UTAMA
• Klarifikasi terminologi obat asma: tabel baru (Kotak 3-4, hal.56) telah ditambahkan untuk memperjelas terminologi jenis
obat asma, termasuk perbedaan arti obat 'pemelihara' dan 'pengendali'. Istilah 'pengontrol' telah diganti jika diperlukan
dengan
'perawatan pemeliharaan' atau 'perawatan yang mengandung ICS'. Istilah pereda anti-inflamasi ('AIR'), termasuk ICS-formoterol sesuai
kebutuhan dan ICS-SABA sesuai kebutuhan, mencerminkan tujuan ganda dari inhaler pereda ini. Penting untuk membedakan antara
penggunaan pereda anti-inflamasi sesuai kebutuhan ('Hanya AIR') pada Langkah 1–2, dan terapi pemeliharaan dan pereda ('MART')
dengan ICS-formoterol pada Langkah 3– 5. Kami menyarankan untuk memasukkan definisi ini ke dalam pendidikan profesi kesehatan.
• Komentar baru yang menjelaskan siklus manajemen asma: Komentar telah ditambahkan ke Kotak 3-2 (hal.50) untuk membantu
dokter menjelaskan siklus manajemen asma (penilaian – penyesuaian – tinjauan) kepada pasien, dan profesional kesehatan
selama presentasi pendidikan. Angka ini diulangi dalam angka pengobatan GINA untuk semua kelompok umur, sebagai pengingat
tentang elemen kunci penatalaksanaan asma.
• Penambahan jumlah pengobatan ICS-SABA sesuai kebutuhan pada angka pengobatan GINA 2023 untuk dewasa dan remaja:
Angka tersebut (Kotak 3-12, hal.65) telah diperbarui untuk memasukkan kombinasi ICS-SABA (pereda anti inflamasi) sesuai
kebutuhan di GINA Track 2. Penambahan ini didasarkan pada uji klinis pada pasien yang memakai pengobatan pemeliharaan GINA
Langkah 3–5, menunjukkan bahwa penggunaan budesonide-salbutamol (budesonide-albuterol) sebagai pereda mengurangi risiko
eksaserbasi
parah, dibandingkan dengan salbutamol ( albuterol) pereda. Sebagian besar manfaat terlihat pada pasien yang menjalani pengobatan Langkah 3.
Rincian tambahan terdapaMt pAaTdEa RhaIl.H74A, hKalC.7I6PdTaAn h-alJ.7A8N. HGaAnyNa sSaAtuLuIjNi coAbTa
AteUrkoDntIrSolTaRcaIBk kUeScilIKyaAnNg meneliti ICS-SABA untuk
Langkah 1-2 sesuai kebutuhan, dan diperlukan lebih banyak penelitian pada anak-anak dan remaja. ICS-SABA tidak dianjurkan untuk
terapi pemeliharaan rutin, sehingga tidak dapat digunakan untuk terapi pemeliharaan dan pereda.
Meskipun ada penambahan pereda ICS-SABA di Track 2, GINA Track 1 dengan ICS-formoterol sesuai kebutuhan tetap menjadi
pendekatan pengobatan pilihan untuk orang dewasa dan remaja (Kotak 3-12, hal.65). Alasannya adalah: (a) bukti dari beberapa
percobaan besar terkontrol secara acak (RCT), baik yang sangat terkontrol maupun pragmatis, bahwa pereda ICS-formoterol lebih unggul
daripada SABA dalam mengurangi eksaserbasi parah. Bukti yang mendukung ICS-SABA relatif terbatas: satu RCT yang membandingkan
ICS-SABA sesuai kebutuhan dan SABA sesuai kebutuhan pada Langkah 3–5, dan studi pembuktian konsep kecil dengan ICS-SABA
sesuai kebutuhan saja pada Langkah 2; (b) pengurangan kunjungan unit gawat darurat atau rawat inap dengan ICS-formoterol sesuai
kebutuhan pada pasien yang sebelumnya hanya menggunakan SABA, ICS atau LTRA dosis rendah: sebesar 65% dibandingkan
dengan SABA saja, dan sebesar 37% dibandingkan dengan ICS harian ditambah SABA sesuai kebutuhan; dan (c) kesederhanaan
pendekatan Jalur 1 bagi pasien dan dokter, karena obat yang sama digunakan untuk meredakan gejala dan, jika diperlukan,
pengobatan pemeliharaan. Pengobatan dapat disesuaikan naik atau turun, bila sesuai secara klinis, dengan menambahkan/
menghapus dosis pemeliharaan, tanpa perlu menambahkan obat atau alat inhaler yang berbeda.
• Panduan praktis mengenai pengobatan dan dosis untuk GINA Track 1: Rincian lebih lanjut telah diberikan dalam tabel baru
(Kotak 3-15, hal.80). Rincian mengenai dosis juga disertakan jika relevan di seluruh laporan, termasuk di bagian langkah pengobatan
(dimulai dari hal.68), dan rencana tindakan asma (hal.142). Informasi ini telah ditambahkan sebagai tanggapan atas permintaan
dokter dan akademisi, dan untuk mengatasi saran yang salah tentang dosis ICS-formoterol di beberapa sumber klinis eksternal yang
umum digunakan. Kami juga mengutip artikel yang ditulis oleh penulis dari GINA dan Pembaruan Terfokus NAEPP 2020 terhadap
pedoman asma AS,8 yang memberikan saran praktis tentang MART untuk dokter, termasuk templat untuk rencana tindakan asma
tertulis yang disesuaikan untuk digunakan dengan rejimen ini.
• Pembaruan angka pengobatan GINA 2023 untuk anak usia 6–11 tahun (Kotak 3-13, hal.66): Mepolizumab, obat anti-
antibodi interleukin-5 yang diberikan melalui suntikan subkutan, telah ditambahkan ke pilihan pengobatan pemeliharaan
yang
disukai pada Langkah 5 untuk anak-anak dengan asma eosinofilik parah, setelah rujukan spesialis dan optimalisasi pengobatan. A
Apa yang baru di GINA 2023? 17

RCT double-blind pada anak-anak perkotaan yang memakai ICS dosis tinggi atau ICS-LABA menunjukkan penurunan eksaserbasi parah
dengan tambahan mepolizumab dibandingkan dengan plasebo (hal.133).
• Klarifikasi angka pengobatan GINA 2023 untuk anak usia 5 tahun ke bawah (Kotak 6-6, hal.183): Untuk menghindari
kebingungan, kotak Langkah 1 untuk 'Pengontrol pilihan' sekarang menyatakan bahwa 'Bukti tidak cukup untuk perlakuan pemeliharaan'.
• Penambahan pertimbangan lingkungan dalam pemilihan inhaler: Bagian tentang pilihan inhaler telah dibahas
diperluas, dan angka baru ditambahkan (Kotak 3-21, hal.99), dengan rincian lebih lanjut tentang isu-isu yang harus dipertimbangkan, termasuk dampak
lingkungan dari inhaler itu sendiri. Permasalahannya meliputi, pertama, pemilihan obat yang paling tepat bagi pasien untuk mengurangi eksaserbasi dan
mengendalikan gejala, lalu, dari inhaler yang tersedia untuk pengobatan tersebut, menilai inhaler mana yang dapat digunakan pasien dengan benar setelah
pelatihan; jika terdapat lebih dari satu pilihan, mana yang memiliki dampak lingkungan paling kecil, dan apakah pasien puas dengan inhalernya. Mengurangi
risiko eksaserbasi asma merupakan tujuan prioritas tinggi karena bebannya terhadap pasien dan sistem layanan kesehatan; perawatan kesehatan yang
mendesak juga mempunyai dampak lingkungan yang tinggi. Seperti biasa, GINA menekankan pentingnya memeriksa teknik inhaler secara rutin untuk
setiap pasien, dan memperbaikinya jika ada kesalahan.
• Saran tambahan mengenai penatalaksanaan asma di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah: Saran telah diberikan
tentang penatalaksanaan asma di negara-negara yang kekurangan akses terhadap obat asma inhalasi esensial (hal.112).9 GINA secara aktif berkontribusi
pada upaya internasional untuk meningkatkan akses terhadap obat asma esensial yang terjangkau bagi semua orang.4,5,7,10
• Saran terkini mengenai definisi asma ringan: Diskusi lebih lanjut telah ditambahkan mengenai keterbatasan asma
definisi retrospektif asma ringan saat ini, dan perbedaan antara definisi akademis ini dan penggunaan umum 'asma ringan' dalam literatur pernapasan dan
praktik klinis. Saran sementara tentang bagaimana menggambarkan tingkat keparahan asma dalam berbagai skenario (praktik klinis, pendidikan profesional
kesehatan, studi epidemiologi dan uji klinis) telah diperluas dan diklarifikasi (hal.42). GINA melanjutkan diskusi mengenai topik ini dengan berbagai
kelompok, termasuk pasien dan profesional kesehatan primer dan spesialis.

• Panduan terbaru dalam menangani asma berat: Hal ini mencakup klarifikasi bahwa, terlepas dari persetujuan peraturan, GINA merekomendasikan terapi
biologis untuk asma hanya jika asmanya parah, dan hanya jika pengobatan yang ada telah dioptimalkan. Bagian tentang kelas terapi biologis di Bab
3.5 memberikan ringkasan singkat tentang basis bukti yang luas, bukan tinjauan rinci. Karena variabilitas antar populasi, lingkungan dan tingkat eksaserbasi di
latar belakang dalam studi terapi biologis yang berbeda, hasil spesifik dilaporkan dari meta-analisis sebagai indikasi umum besarnya efek, namun
tidak dari studi individual, dengan pengecualian data pada pengurangan OCS. .
Dengan semakin banyaknya indikasi untuk terapi biologis, indikasi tambahan non-asma hanya disebutkan jika indikasi tersebut relevan dengan
penatalaksanaan asma, atau jika kondisi tersebut umumnya berhubungan dengan asma. Pembaruan lain di Bab 3.5 mencakup rekomendasi untuk
mepolizumab pada anak usia ÿ6 tahun dengan asma eosinofilik, yang disebutkan di atas; dan studi double-blind mengenai penarikan mepolizumab pada
orang dewasa dengan asma eosinofilik, yang menemukan lebih banyak eksaserbasi pada mereka yang menghentikan mepolizumab
dibandingkan mereka yang melanjutkan pengobatan (hal.136).
• Panduan praktis baru untuk penatalaksanaan eksaserbasi asma: Mengikuti beberapa permintaan, rincian tambahan telah ditambahkan tentang pengobatan
dan dosis untuk ICS-formoterol sesuai kebutuhan dan ICS-SABA sesuai kebutuhan di bagian rencana tindakan asma tertulis, bersama dengan referensi
untuk rencana tindakan yang dapat diunduh dan disesuaikan untuk terapi pemeliharaan dan pereda (MART) dengan ICS-formoterol (hal.142). Informasi juga
telah ditambahkan tentang penelitian yang mendukung penggunaan budesonide-formoterol untuk asma akut di unit gawat darurat (hal.150).
Masalah keamanan
• Oksimetri nadi: FDA telah mengeluarkan komunikasi keselamatan tentang potensi perkiraan saturasi oksigen yang berlebihan dari oksimetri nadi pada orang
dengan warna kulit gelap (hal.151).
• Nasihat tentang potensi interaksi obat antara pengobatan anti-COVID-19 seperti nirmatrelvir yang ditingkatkan dengan ritonavir
(NMV/r) dan obat asma termasuk ICS-salmeterol dan ICS-vilanterol. Saran ini disertakan karena beberapa situs interaksi obat utama merekomendasikan bahwa
LABA harus dihentikan jika NMV/r diresepkan, tanpa memberi nasihat bahwa
18 Apa yang baru di GINA 2023?

hal ini dapat menyebabkan eksaserbasi asma. Saran mengenai interaksi obat juga telah ditambahkan pada bagian penatalaksanaan aspergillosis
bronkopulmoner alergi (hal.118).
Perubahan lainnya adalah sebagai berikut:
o Pencitraan: telah ditambahkan bagian singkat tentang peran pencitraan dalam diagnosis asma (hal.28). o Pertusis telah ditambahkan
sebagai diagnosis banding untuk asma (hal.30), dan untuk eksaserbasi asma (hal.139). o Kuesioner Kontrol Asma (ACQ): GINA sekali lagi menyarankan
penggunaan versi 5 item (ACQ-5), daripada ACQ-6

atau ACQ-7 (hal.37). Data untuk ACQ-5, ACQ-6 dan ACQ-7 tidak dapat digabungkan untuk meta-analisis.
o Alat pengendalian asma gabungan: Karena pasien dengan pengendalian gejala yang baik masih dapat berisiko mengalami eksaserbasi
parah, dan karena banyaknya faktor risiko eksaserbasi yang dapat dimodifikasi dan tidak bergantung pada pengendalian gejala (Kotak 2-2B,
hal.38),
GINA menerapkannya tidak merekomendasikan alat penilaian yang menggabungkan pengendalian gejala dengan riwayat eksaserbasi; pengendalian
gejala dan faktor risiko individu harus dinilai (hal.35).
o Saran mengenai pengelolaan asma selama pandemi COVID-19: Saran mengenai pengelolaan asma jika pasien tertular COVID-19 telah
ditambahkan, termasuk potensi interaksi obat (hal.118).
o Pengobatan yang dipandu FeNO: Sebuah penelitian multinasional yang dilakukan dengan baik pada anak-anak menemukan bahwa menambahkan FeNO ke dalam gejala
pengobatan yang dipandu tidak menghasilkan eksaserbasi yang lebih sedikit (hal.84). Pembaruan ulasan Cochrane tahun 2016 mengenai topik ini untuk
memasukkan studi tambahan pada anak-anak dan orang dewasa sangat ditunggu.
o Pembaruan bukti mengenai intervensi digital untuk kepatuhan: Sebuah tinjauan Cochrane menemukan bahwa beragam intervensi digital
strategi intervensi meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan asma pemeliharaan, mengurangi eksaserbasi, dan meningkatkan kontrol asma,
dalam penelitian yang berdurasi hingga 2 tahun pada orang dewasa dan anak-anak. Intervensi yang efektif mencakup pemantauan elektronik
terhadap penggunaan inhaler pemeliharaan dan pesan teks (hal.101).
o Penyakit hidung dan sinus: materi ini (hal.108) telah dibagi menjadi beberapa bagian terpisah tentang rinitis dan
sinusitis, dan rinosinusitis kronis dMenAgaTnEdRanItaHnpAaKpoClipIhidTuAng -(mJaAsinNgG-
mAasNingSCARSLwINNPAdaTnACURSDsNIPS).TRIBUSIKAN
o Transisi remaja dari perawatan anak ke perawatan dewasa: Informasi tambahan telah diberikan mengenai isu-isu penting yang perlu
dipertimbangkan selama periode rentan ini, berdasarkan pedoman baru dari Akademi Alergi dan Imunologi Klinis Eropa (p.113)
o Patah tulang akibat kerapuhan: efek buruk kumulatif dari paparan kortikosteroid oral tidak hanya mencakup osteoporosis, namun juga patah
tulang akibat kerapuhan, yang pada lansia dapat berdampak serius pada kualitas hidup, dan sering kali memerlukan pemanfaatan layanan
kesehatan. Risiko patah tulang akibat kerapuhan telah dimasukkan di beberapa tempat.
o Strategi non-farmakologis: Bukti baru telah dimasukkan mengenai manfaat aktivitas fisik pada orang dewasa dengan asma sedang/berat (hal.90).
Sebuah tinjauan sistematis terhadap intervensi risiko sosial yang komprehensif di AS menemukan adanya penurunan kunjungan ke ruang gawat
darurat.
Diperlukan bukti dari negara dan situasi lain (hal.95). o Polusi udara luar ruangan: penggunaan perangkat pemantauan digital
mengidentifikasi dampak polusi yang lebih tinggi terhadap asma

pemanfaatan obat, dengan jeda 0–3 hari (hal.95). Hal ini mungkin berguna dalam memperkirakan kebutuhan sumber daya tambahan di fasilitas
kesehatan.
o Vaksinasi: bukti tambahan disertakan tentang keamanan vaksinasi influenza pada penderita asma.
Tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan vaksinasi pneumokokus atau pertusis rutin pada orang dewasa (hal.87).
Struktur dan format
• Lampiran: Lampiran akan diganti dengan suplemen tahunan yang diterbitkan setelah Laporan Strategi GINA,
menjelaskan bukti dan alasan perubahan besar baru-baru ini secara lebih rinci daripada yang mungkin dijelaskan dalam 'Yang Baru' ini
ringkasan. Lampiran yang diterbitkan hingga tahun 2020 tersedia di arsip online.
• Langkah-langkah pengobatan untuk orang dewasa, remaja dan anak-anak 6–11 tahun: Informasi di Bab 3.2 tentang penyakit baru atau
rekomendasi pengobatan yang diperbarui telah direstrukturisasi, jika memungkinkan, untuk memberikan rincian di bawah judul populasi, bukti, pertimbangan
lain dan poin praktik.
Apa yang baru di GINA 2023? 19

• Kotak dan tabel: Untuk mempermudah, kotak (tabel dan gambar) telah diberi nomor ulang secara berurutan di dalam masing-masing kotak
bab. Singkatan telah dihapus dari gambar dan tabel untuk mengurangi kepadatan, dan kini dicantumkan di awal laporan, diakses melalui hyperlink
dari bawah setiap Kotak. Tahun penerbitan telah ditambahkan ke angka perlakuan utama untuk membantu menghindari penggunaan eksternal atas
versi yang sudah kadaluwarsa.
• COVID-19: Mengingat penurunan kasus COVID-19 yang nyata di sebagian besar negara, bagian mengenai penatalaksanaan
asma selama pandemi telah dipindahkan ke Bab 3.3 (hal.109).
• Panduan singkat tentang asma yang sulit diobati dan asma berat: Bab 3.5 laporan GINA 2023 tentang asma yang sulit diobati dan asma
berat, termasuk pohon keputusan, akan segera diterbitkan sebagai sumber daya yang berdiri sendiri, sekarang dalam bentuk yang lebih besar
format dibandingkan panduan 'saku' sebelumnya, untuk meningkatkan keterbacaan dan kegunaannya.
Topik masih dalam pembahasan
• Diagnosis asma: Diskusi mengenai diagnosis asma pada orang dewasa dan anak-anak sedang berlangsung, setelah meninjau pedoman terbaru
tentang diagnosis asma pada anak-anak berusia 5-16 tahun11 dan pada orang dewasa.12 Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi
kegunaan diagnosis asma secara klinis. praktik algoritma berbasis konsensus mereka. Kedua algoritma merekomendasikan pengujian FeNO
dibandingkan pengujian respons bronkodilator untuk pasien yang fungsi paru prebronkodilatornya berada di atas kriteria yang ditentukan; hal ini
memerlukan pengujian pada hari kedua, karena FeNO harus dilakukan sebelum spirometri. Standar teknis ATS/ERS mengenai strategi
interpretasi untuk tes fungsi paru rutin13 juga ditinjau. Para penulis merekomendasikan perubahan kriteria respons bronkodilator yang signifikan
pada FEV1 atau FVC menjadi 10% dari nilai prediksi, namun memperingatkan agar tidak terlalu bergantung pada batasan yang ketat. Karena
daya tanggap bronkodilator yang ditentukan oleh kriteria perubahan konvensional >12% dan >200 mL digunakan sebagai standar emas untuk
evaluasi tes diagnostik oleh dua kelompok pedoman di atas, hal ini akan berguna untuk mengetahui pengaruh kriteria daya tanggap bronkodilator
baru yang diusulkan. pada sensitivitas dan spesifisitas tes diagnostik yang akan dinilai. Untuk saat ini, tidak ada perubahan yang dilakukan
pada kotak GINA mengenai pemeriksaan diagnostik (Kotak 1-2, hal.25), kecuali untuk membalikkan urutan konfirmasi variabilitas fungsi paru, dan
konfirmasi bahwa terdapat bukti keterbatasan aliran udara ekspirasi, untuk mengatasi beberapa ambiguitas dengan kata-kata sebelumnya. Diagram
alur diagnostik GINA (Kotak 1-2M, hAalT.2E4)RdIimHulAaiKdeCngIaPnTmAen-ilaJiAapNaGkaAh NgejaSlaAyLaInNg
dAiaTlaAmUi paDsiIeSnTaRtauIBanUaSk ImKeAruNpakan ciri khas asma atau lebih khas dari kondisi lain, karena kondisi
tersebut harus segera dilakukan pemeriksaan alternatif daripada harus dilanjutkan
dengan spirometri.
• Penilaian pengendalian gejala: GINA terus mencari bukti yang relevan dengan penilaian pengendalian gejala
pada pasien yang obat peredanya adalah ICS-formoterol.
• Imunoterapi alergen: Tinjauan terhadap bukti terkini mengenai imunoterapi alergen subkutan (SCIT)
dan imunoterapi sublingual (SLIT) untuk pasien asma hampir selesai.
• Asma berat pada anak usia 6–11 tahun: panduan saku sedang dalam pengembangan.
• Format digital untuk sumber daya GINA: penyelidikan terhadap opsi digital sedang berlangsung, dengan tujuan memfasilitasi akses ke
sumber daya GINA pada perangkat portabel dan telepon pintar. Penyajian Laporan Strategi GINA dalam bentuk eBook saat ini tidak
memungkinkan karena program referensi bibliografi belum kompatibel dengan platform e-Book mana pun yang ada saat ini, sehingga referensi
perlu dimasukkan kembali secara manual setiap tahun.
• Saran mengenai COVID-19 akan segera diperbarui di situs web GINA ketika informasi relevan tersedia.
Catatan: koreksi kecil dan klarifikasi 06 Juli 2023
• Kotak 3-9 (hal.62): Teks dikoreksi: pengobatan awal yang dipilih untuk anak usia 6–11 tahun dengan gejala yang jarang adalah pemberian ICS
setiap kali SABA diminum; alternatifnya adalah pemeliharaan harian ICS dosis rendah ditambah SABA sesuai kebutuhan.
• Kotak 3-12 (hal.65): Urutan pilihan obat pereda Track 2 dibalik, dan catatan kaki diedit, untuk memperjelas bahwa anti-inflamasi
obat pereda terdiri dari ICS-formoterol sesuai kebutuhan dan ICS-SABA sesuai kebutuhan, namun tidak hanya SABA saja.
• Kotak 3-15 (hal.80): Pemformatan ulang kecil dan pengeditan tabel dan teks untuk kejelasan termasuk bahwa, untuk anak-anak 6–11 tahun,
tidak ada bukti penggunaan obat pereda anti-inflamasi saja pada Langkah 1 atau untuk MART pada Langkah 5.
• Sejumlah kecil koreksi kecil telah dilakukan pada teks, nomor kutipan referensi, dan kutipan tidak lengkap.
20 Apa yang baru di GINA 2023?

BAGIAN 1. ORANG DEWASA, REMAJA
DAN ANAK-ANAK 6 TAHUN KE ATAS
Bab 1.
DIBUeSfIKinANisi,
MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTR
deskripsi, dan diagnosis

asma
POIN PENTING
Apa itu asma?
• Asma merupakan penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan kronis pada saluran napas. Hal ini ditandai dengan adanya
riwayat gejala pernapasan, seperti mengi, sesak napas, sesak dada, dan batuk, yang bervariasi dari waktu ke waktu dan
intensitasnya, serta keterbatasan aliran udara ekspirasi yang bervariasi. Keterbatasan aliran udara nantinya bisa menjadi menetap.
• Asma biasanya berhubungan dengan hiperresponsif saluran napas dan peradangan saluran napas, namun hal ini tidak diperlukan
atau cukup untuk menegakkan diagnosis.
• Kelompok karakteristik demografi, klinis dan/atau patofisiologis yang sering dikenali sering disebut
'fenotipe asma'; namun, hal ini tidak berkorelasi kuat dengan proses atau pengobatan patologis tertentu
tanggapan.
Bagaimana asma didiagnosis?
• Diagnosis asma ditegakkan berdasarkan riwayat pola gejala yang khas dan bukti-bukti yang bervariasi
keterbatasan aliran udara ekspirasi. Hal ini harus didokumentasikan dari pengujian reversibilitas bronkodilator atau pengujian lainnya.
• Lakukan tes sebelum pengobatan, jika memungkinkan, yaitu dokumentasikan bukti diagnosis asma sebelum memulai pengobatan
yang mengandung ICS, karena seringkali lebih sulit untuk memastikan diagnosis setelah pengendalian asma membaik.
• Strategi tambahan atau alternatif mungkin diperlukan untuk memastikan diagnosis asma pada populasi tertentu, termasuk pasien
yang sudah menjalani pengobatan yang mengandung ICS, lansia, dan mereka yang berada di rangkaian sumber daya rendah.
DEFINISI ASMA

Asma merupakan penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan kronis pada saluran napas. Hal ini ditandai dengan adanya riwayat
gejala pernapasan, seperti mengi, sesak napas, sesak dada, dan batuk, yang bervariasi dari waktu ke waktu dan intensitasnya, serta keterbatasan
aliran udara ekspirasi yang bervariasi.
Definisi ini dicapai melalui konsensus, berdasarkan pertimbangan karakteristik khas asma sebelum pengobatan yang mengandung ICS
dimulai, dan yang membedakannya dari kondisi pernafasan lainnya. Namun, keterbatasan aliran udara dapat menjadi menetap di kemudian
hari seiring perjalanan penyakit.
DESKRIPSI ASMA
Asma adalah penyakit pernapasan kronis yang umum terjadi pada 1–29% populasi di berbagai negara.14,15 Asma ditandai dengan gejala mengi, sesak
napas, dada terasa sesak dan/atau batuk, serta keterbatasan aliran udara ekspirasi yang bervariasi. Gejala dan keterbatasan aliran udara
bervariasi seiring waktu dan intensitasnya. Ini
Variasi sering kali dipicu oleh faktor-faktor seperti olahraga, paparan alergen atau iritan, perubahan cuaca, atau infeksi virus pernapasan.
Gejala dan keterbatasan aliran udara dapat hilang secara spontan atau sebagai respons terhadap pengobatan, dan terkadang tidak ada selama
berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Di sisi lain, pasien dapat mengalami serangan asma secara episodik (eksaserbasi) yang mungkin mengancam
jiwa dan menimbulkan beban yang signifikan bagi pasien dan masyarakat. Mayoritas kematian akibat asma terjadi di negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah.4 Asma biasanya berhubungan dengan hiperresponsif saluran napas terhadap
rangsangan langsung atau tidak langsung, dan peradangan saluran napas kronis. Ciri-ciri ini biasanya menetap, bahkan ketika gejala tidak ada atau
fungsi paru-paru normal, namun dapat kembali normal dengan pengobatan.
Fenotipe asma
Asma merupakan penyakit yang heterogen, dengan proses penyakit yang mendasarinya berbeda-beda. Kelompok karakteristik
demografi, klinis dan/atau patofisiologis yang dapat dikenali sering disebut 'fenotipe asma'.16-18 Pada pasien dengan
22 1. Pengertian, gambaran dan diagnosis asma

asma yang lebih parah, tersedia beberapa perawatan yang dipandu fenotipe. Namun, kecuali pada pasien dengan asma berat,
tidak ada hubungan kuat yang ditemukan antara gambaran patologis spesifik dan pola klinis tertentu atau respon pengobatan. Diperlukan
lebih banyak penelitian untuk memahami kegunaan klinis klasifikasi fenotipik pada asma.
Banyak fenotipe klinis asma yang telah teridentifikasi.16-18 Beberapa yang paling umum adalah: • Asma
alergi: ini adalah fenotip asma yang paling mudah dikenali, yang sering dimulai pada masa kanak-kanak dan dikaitkan dengan riwayat
alergi di masa lalu dan/atau keluarga. penyakit seperti eksim, rinitis alergi, atau alergi makanan atau obat. Pemeriksaan dahak
yang diinduksi pada pasien ini sebelum pengobatan sering kali menunjukkan peradangan saluran napas eosinofilik. Pasien
dengan fenotip asma ini biasanya memberikan respons yang baik terhadap pengobatan kortikosteroid inhalasi (ICS). • Asma non-
alergi: beberapa pasien menderita asma yang tidak berhubungan dengan alergi. Profil seluler dahak pasien ini mungkin neutrofil, eosinofilik,
atau hanya mengandung sedikit sel inflamasi (paucigranulocytic).
Pasien dengan asma non-alergi sering kali menunjukkan respons jangka pendek yang lebih rendah terhadap ICS.
• Asma yang timbul pada orang dewasa (yang timbul lambat): beberapa orang dewasa, khususnya wanita, menderita asma untuk pertama kalinya pada masa dewasa.
Pasien-pasien ini cenderung tidak alergi, dan seringkali memerlukan dosis ICS yang lebih tinggi atau relatif refrakter
terhadap pengobatan kortikosteroid. Asma akibat kerja (yaitu asma akibat paparan di tempat kerja) harus disingkirkan pada pasien
yang menderita asma dewasa.
• Asma dengan keterbatasan aliran udara yang persisten: beberapa pasien dengan asma yang sudah berlangsung lama mengalami keterbatasan aliran udara
persisten atau reversibel tidak lengkap. Hal ini diduga disebabkan oleh renovasi dinding saluran napas.
• Asma disertai obesitas: beberapa pasien asma obesitas mempunyai gejala pernafasan yang menonjol dan sedikit eosinofilik
peradangan saluran napas.
Terdapat sedikit bukti mengenai riwayat alami asma setelah diagnosis, namun sebuah penelitian longitudinal menunjukkan bahwa
sekitar 16% orang dewasa yang baru didiagnosis asma mungkin mengalami remisi klinis (tidak ada gejala atau pengobatan asma
selama minimal 1 tahun) dalam waktu 5 tahun.19
MEMBUAT DIAGNOSA AWAMLATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN

Penegakan diagnosis asma sebelum pengobatan dimulai, seperti ditunjukkan pada Kotak 1-1 (hal.24) didasarkan pada identifikasi pola
karakteristik gejala pernapasan seperti mengi, sesak napas (dispnea), dada terasa sesak atau batuk, dan keterbatasan aliran udara
ekspirasi yang bervariasi.20 Pola gejala penting karena gejala pernapasan mungkin disebabkan oleh kondisi akut atau kronis selain asma
(lihat Kotak 1-3 (hal.30). Jika memungkinkan, bukti yang mendukung diagnosis asma ( Kotak 1-2, hal.25) harus didokumentasikan
ketika pasien pertama kali datang, karena gambaran khas asma dapat membaik secara spontan atau dengan pengobatan. pasien
telah mulai menjalani pengobatan yang mengandung ICS, karena hal ini mengurangi variabilitas gejala dan fungsi paru-paru.
Pola gejala pernafasan yang merupakan ciri khas asma
Ciri-ciri berikut merupakan ciri khas asma dan, jika ada, meningkatkan kemungkinan pasien menderita asma:20
Gejala pernapasan berupa mengi, sesak napas, batuk dan/atau dada sesak:
• Pasien (terutama orang dewasa) mengalami lebih dari satu gejala berikut. • Gejala seringkali
memburuk pada malam hari atau dini hari. • Gejala bervariasi dari waktu
ke waktu dan intensitasnya. • Gejala dipicu oleh
infeksi virus (pilek), olahraga, paparan alergen, perubahan cuaca, tawa, atau
iritasi seperti asap knalpot mobil, asap atau bau yang menyengat.
Ciri-ciri berikut mengurangi kemungkinan gejala pernafasan disebabkan oleh asma:

• Batuk terisolasi tanpa gejala pernapasan lainnya (lihat hal.31) • Produksi
sputum kronis
• Sesak napas disertai pusing, pusing, atau kesemutan di bagian perifer (paresthesia)
• Nyeri dada
• Dispnea akibat olahraga dengan inspirasi berisik.
1. Pengertian, gambaran dan diagnosis asma 23

Kotak 1-1. Diagram alur diagnostik untuk praktik klinis
PEF: aliran ekspirasi puncak (tertinggi dari tiga pembacaan). Saat mengukur PEF, gunakan meteran yang sama setiap kali karena nilainya dapat bervariasi hingga
20% antar meter yang berbeda; prn: sesuai kebutuhan. Lihat daftar singkatan (hal.10).
Responsivitas bronkodilator (reversibilitas) mungkin hilang selama eksaserbasi parah atau infeksi virus, dan pada asma yang sudah berlangsung lama, dan
biasanya menurun dengan pengobatan kortikosteroid inhalasi. Jika respon bronkodilator tidak ditemukan pada gejala awal, langkah selanjutnya bergantung pada
ketersediaan tes dan urgensi klinis dari kebutuhan pengobatan.

Kotak 1-2. Kriteria diagnostik asma pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak 6-11 tahun
1. RIWAYAT GEJALA PERNAPASAN VARIABEL KHUSUS
Fitur Gejala atau gambaran yang mendukung diagnosis asma
Mengi, sesak napas, dada terasa • Lebih dari satu jenis gejala pernafasan (pada orang dewasa, batuk tersendiri jarang
sesak dan batuk terjadi karena asma)
(Deskripsi mungkin berbeda antar • Gejala timbul bervariasi dari waktu ke waktu dan intensitasnya bervariasi
budaya dan usia) • Gejala seringkali lebih buruk pada malam hari atau saat bangun tidur
• Gejala sering dipicu oleh olahraga, tertawa, alergen, udara dingin
• Gejala sering muncul atau memburuk akibat infeksi virus
2. KONFIRMASI BATASAN ALIRAN UDARA EKSPIRATORIUM VARIABEL
Fitur
Pertimbangan, definisi, kriteria
1. Didokumentasikan*
berlebihan Semakin besar variasinya, atau semakin sering terlihat variasi berlebih, semakin yakin diagnosisnya.
variabilitas fungsi paru-paru* Jika awalnya negatif, tes dapat diulangi saat gejala muncul atau di pagi hari.
(satu atau lebih hal berikut):
•Bronkodilator positif (BD) Dewasa: peningkatan FEV1 >12% dan >200 mL (keyakinan lebih besar jika peningkatan >15% dan
daya tanggap (reversibilitas) >400 mL). Anak-anak: peningkatan FEV1 dari perkiraan >12%.
tes Ukur perubahan 10–15 menit setelah 200–400 mcg salbutamol (albuterol) atau
setara, dibandingkan dengan pembacaan sebelum BD. Tes positif lebih mungkin terjadi jika BD ditahan
sebelum tes: SABA ÿ4 jam, LABA dua kali sehari 24 jam, LABA sekali sehari 36 jam
•Variabilitas yang berlebihan pada PEF Dewasa: rata-rata variabilitas PEF diurnal harian >10%
dua kali sehari selama 2 minggu Anak-anak: rata-rata variabilitas PEF diurnal harian >13%*
• Peningkatan fungsi paru setelah 4

Dewasa: peningkatan FEV1 sebesar >12% dan >200 mL (atau PEF† sebesar >20%) dari nilai awal
minggu pengobatan
setelah 4 minggu pengobatan yang mengandung ICS, di luar infeksi saluran pernapasan
• Tes tantangan olahraga positif Dewasa: penurunan FEV1 >10% dan >200 mL dari nilai awal
Anak-anak: penurunan FEV1 >12% yang diperkirakan, atau PEF >15% dari nilai dasar
• Tes tantangan bronkial positif

Penurunan FEV1 dari nilai awal sebesar ÿ20% dengan metakolin dosis standar, atau ÿ15% dengan
(biasanya hanya untuk orang dewasa)
tantangan hiperventilasi, saline hipertonik, atau manitol terstandar
• Variasi berlebihan pada paru

Dewasa: variasi FEV1 >12% dan >200 mL antar kunjungan, di luar infeksi saluran pernapasan. Anak-
fungsi antar kunjungan (bagus
anak: variasi FEV1 >12% pada FEV1 atau >15% pada PEF† antar kunjungan (mungkin termasuk
spesifisitas tetapi sensitivitasnya buruk)
infeksi saluran pernapasan)
DAN
2 Terdokumentasi* keterbatasan
Pada saat FEV1 berkurang (misalnya pada pengujian di atas), pastikan bahwa FEV1/FVC juga berkurang
aliran udara ekspirasi
dibandingkan dengan batas bawah normal (biasanya >0,75–0,80 pada orang dewasa, >0,90 pada
anak-anak21)
Lihat daftar singkatan (hal.10). Untuk pengujian respons bronkodilator, gunakan SABA atau ICS-LABA yang bekerja cepat. Lihat Kotak 1-3 (hal.28) untuk mengetahui cara
memastikan diagnosis pada pasien yang sudah menjalani pengobatan yang mengandung ICS. *Variabilitas PEF diurnal harian dihitung dari PEF dua kali sehari
(tertinggi hari dikurangi terendah hari) dibagi dengan (rata-rata hari tertinggi dan terendah), dirata-ratakan selama satu minggu. Untuk setiap pengukuran PEF, gunakan nilai tertinggi
3 bacaan. †Untuk PEF, gunakan meteran yang sama setiap kali, karena PEF dapat bervariasi hingga 20% antar meteran yang berbeda. Respons terhadap BD mungkin
hilang selama eksaserbasi parah atau infeksi virus,22 dan keterbatasan aliran udara dapat menetap seiring berjalannya waktu. Jika reversibilitas tidak muncul pada gejala
awal, langkah selanjutnya bergantung pada ketersediaan tes lain dan urgensi kebutuhan pengobatan. Dalam situasi darurat klinis, pengobatan asma mungkin diperlukan
dimulai dan pengujian diagnostik dilakukan dalam beberapa minggu ke depan (Kotak 1-4, hal.29), namun kondisi lain yang dapat menyerupai asma (Kotak 1-5) harus
dipertimbangkan, dan diagnosis dipastikan sesegera mungkin.
Mengapa penting untuk memastikan diagnosis asma?
Hal ini penting untuk menghindari pengobatan yang tidak perlu atau pengobatan berlebihan, dan untuk menghindari hilangnya diagnosis penting lainnya.
Pada orang dewasa dengan diagnosis asma dalam 5 tahun terakhir, sepertiganya tidak dapat dipastikan menderita asma setelah pengujian berulang
selama 12 bulan dan penghentian pengobatan yang mengandung ICS secara bertahap. Diagnosis asma lebih kecil kemungkinannya untuk dipastikan
pada pasien yang belum menjalani tes fungsi paru pada saat diagnosis awal. Beberapa pasien (2%) mempunyai kondisi kardiorespirasi serius yang salah
didiagnosis sebagai asma.23
Sejarah dan sejarah keluarga
Timbulnya gejala pernafasan pada masa kanak-kanak, riwayat rinitis alergi atau eksim, atau riwayat asma atau alergi dalam keluarga, meningkatkan
kemungkinan gejala pernafasan tersebut disebabkan oleh asma. Namun, ciri-ciri ini tidak spesifik untuk asma dan tidak terlihat pada semua fenotipe
asma. Pasien dengan rinitis alergi atau dermatitis atopik harus ditanyai secara spesifik mengenai gejala pernafasan.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada penderita asma seringkali normal. Kelainan yang paling sering terjadi adalah mengi saat ekspirasi (ronki) pada auskultasi,
namun mungkin tidak ada atau hanya terdengar pada ekspirasi paksa. Bunyi mengi juga mungkin tidak ada selama eksaserbasi asma yang parah,
karena berkurangnya aliran udara (disebut 'dada diam'), namun pada saat seperti itu, tanda-tanda fisik lain dari kegagalan pernafasan biasanya muncul.
Mengi juga dapat terdengar pada pasien dengan obstruksi laring yang dapat diinduksi, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), infeksi saluran
pernapasan, trakeomalasia, atau benda asing yang terhirup. Kresek (krepitasi) dan mengi saat inspirasi bukan merupakan gejala asma. Pemeriksaan
hidung mungkin menunjukkan tanda-tanda rinitis alergi atau polip hidung.
Pengujian fungsi paru untuk mendokumentasikan keterbatasan aliran udara ekspirasi variabel
Asma ditandai dengan ke waktu, dan besarnya, lebih besar dibandingkan pada populasi sehat. Pada asma, fungsi paru-paru dapat bervariasi antara
normal sepenuhnya dan terhambat parah pada pasien yang sama. Asma yang tidak terkontrol berhubungan dengan variabilitas fungsi paru yang lebih
besar dibandingkan asma yang terkontrol dengan baik.22
Pengujian fungsi paru harus dilakukan oleh operator terlatih dengan peralatan yang dirawat dengan baik dan dikalibrasi secara teratur,
24 dengan filter inline untuk melindungi terhadap penularan infeksi.25 Volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1) dari spirometri
lebih dapat diandalkan dibandingkan aliran ekspirasi puncak (PEF). Jika PEF digunakan, meteran yang sama harus digunakan setiap kali, karena
pengukuran mungkin berbeda dari meter ke meter hingga 20%.26
Penurunan FEV1 dapat ditemukan pada banyak penyakit paru lainnya (atau teknik spirometri yang buruk), namun penurunan rasio FEV1 terhadap
kapasitas vital paksa (FEV1/FVC), dibandingkan dengan batas bawah normal, menunjukkan keterbatasan aliran udara ekspirasi.
Banyak spirometer sekarang menyertakan nilai prediksi spesifik usia multi-etnis.21
Dalam praktik klinis, setelah defek obstruktif dipastikan, variasi keterbatasan aliran udara umumnya dinilai dari variasi FEV1 atau PEF. 'Variabilitas'
mengacu pada perbaikan dan/atau penurunan gejala dan fungsi paru-paru.
Variabilitas yang berlebihan dapat diidentifikasi selama satu hari (variabilitas diurnal), dari hari ke hari, dari kunjungan ke kunjungan, atau secara musiman,
atau dari uji reversibilitas. 'Reversibilitas' (sekarang disebut 'responsif')24 umumnya mengacu pada peningkatan cepat pada FEV1 (atau PEF),
diukur dalam beberapa menit setelah inhalasi bronkodilator kerja cepat seperti 200–400 mcg salbutamol,27 atau lebih perbaikan berkelanjutan
selama beberapa hari atau minggu setelah diperkenalkannya pengobatan seperti ICS.27
Pada pasien dengan gejala pernapasan yang khas, memperoleh bukti adanya variabilitas berlebihan pada fungsi paru ekspirasi merupakan hal yang penting
komponen penting dalam diagnosis asma. Beberapa contoh spesifiknya adalah:
• Peningkatan fungsi paru setelah pemberian bronkodilator, atau setelah uji coba pengobatan yang mengandung ICS
• Penurunan fungsi paru setelah olah raga atau saat tes provokasi bronkus
• Variasi fungsi paru-paru melebihi batas normal jika hal ini berulang dalam jangka waktu tertentu, baik pada kunjungan terpisah, atau pada kunjungan berikutnya
pemantauan di rumah setidaknya selama 1-2 minggu.

Kriteria khusus untuk menunjukkan variabilitas berlebihan pada fungsi ekspirasi paru tercantum dalam Kotak 1-2 (hal.25). Penurunan fungsi paru-
paru selama infeksi pernafasan, meskipun sering terlihat pada asma, tidak selalu menunjukkan bahwa seseorang menderita asma, karena hal ini
juga dapat terlihat pada individu sehat atau penderita COPD.
Berapa banyak variasi aliran udara ekspirasi yang konsisten dengan asma?
Terdapat tumpang tindih dalam reversibilitas bronkodilator dan ukuran variasi lainnya antara kesehatan dan penyakit.28 Pada pasien dengan
gejala pernafasan, semakin besar variasi dalam fungsi paru-parunya, atau semakin sering terlihat variasi berlebih, semakin besar
kemungkinan diagnosisnya ditegakkan. asma (Kotak 1-2, hal.25). Secara umum, pada orang dewasa dengan gejala pernafasan khas asma,
peningkatan atau penurunan FEV1 >12% dan >200 mL dari nilai awal, atau (jika spirometri tidak tersedia) perubahan PEF minimal 20%,
dianggap
sebagai gejala utama. konsisten dengan asma.
Variabilitas PEF diurnal dihitung dari pembacaan dua kali sehari sebagai rata-rata persen amplitudo harian, yaitu:
( [Hari tertinggi – hari terendah] / rata-rata hari tertinggi dan terendah) x 100
Kemudian rata-rata nilai setiap hari dihitung selama 1–2 minggu. Batas kepercayaan atas variabilitas diurnal sebesar 95% (rata-rata persen
amplitudo) dari pembacaan dua kali sehari adalah 9% pada orang dewasa yang sehat,29 dan 12,3% pada anak-anak yang sehat,30 sehingga
secara
umum, variabilitas diurnal >10% untuk orang dewasa dan >13% untuk orang dewasa anak-anak dianggap berlebihan.
Jika FEV1 berada dalam rentang prediksi normal saat pasien mengalami gejala, hal ini mengurangi kemungkinan gejala tersebut disebabkan
oleh asma. Namun, pasien dengan perkiraan FEV1 awal >80% dapat mengalami peningkatan fungsi paru yang penting secara klinis dengan
pengobatan bronkodilator atau yang mengandung ICS. Rentang normal yang diprediksi (khususnya untuk PEF) memiliki keterbatasan,
sehingga pembacaan terbaik milik pasien ('pribadi terbaik') direkomendasikan sebagai nilai 'normal'.
Kapan keterbatasan aliran udara ekspirasi yang bervariasi dapat didokumentasikan?
Jika memungkinkan, bukti adanya keterbatasan aliran udara ekspirasi harus didokumentasikan sebelum pengobatan dimulai. Hal ini karena
variabilitas biasanya menurun de n ga n pe n go b ata n I C S s eir in g de n ga n pen in gk a t an
M A T E R I H A K C I P T A - J A N G A N S A L IN
fu ng si pa ru . S el ain
itu , se t iap p eningkatan fungsi paru-paru setelah memulai pengobatan yang mengandung ICS
A T A U D I S T R IB U S I K A N
dapat membantu memastikan diagnosis asma. Responsivitas bronkodilator
mungkin tidak muncul di antara gejala, selama infeksi virus, atau jika pasien telah menggunakan agonis beta2 dalam beberapa jam sebelumnya;
dan pada beberapa pasien, keterbatasan aliran udara dapat menjadi menetap atau tidak dapat diubah seiring berjalannya waktu.
Jika spirometri tidak tersedia, atau keterbatasan aliran udara ekspirasi tidak terdokumentasi, keputusan mengenai apakah akan menyelidiki
lebih lanjut atau memulai pengobatan yang mengandung ICS segera bergantung pada urgensi klinis dan akses terhadap tes lain.
Kotak 1-3 (hal.29) menjelaskan cara memastikan diagnosis asma pada pasien yang sudah menjalani pengobatan yang mengandung ICS.
Tes lainnya
Tes provokasi bronkial
Salah satu pilihan untuk mendokumentasikan keterbatasan aliran udara ekspirasi yang bervariasi adalah dengan merujuk pasien untuk tes provokasi
bronkus untuk menilai hiperresponsif saluran napas. Agen tantangan termasuk metakolin inhalasi,31 histamin, olahraga, 32
eucapnik
hiperventilasi
sukarela, atau manitol inhalasi. Tes-tes ini cukup sensitif untuk diagnosis asma namun memiliki spesifisitas terbatas. 31,32 Misalnya,
hiperresponsif saluran napas terhadap metakolin inhalasi telah dijelaskan pada pasien dengan rinitis alergi,33 fibrosis kistik,34 displasia
bronkopulmoner35 dan COPD.36 Ini berarti bahwa hasil tes negatif pada pasien yang tidak menggunakan ICS dapat membantu menyingkirkan
asma, namun hasil tes yang positif tidak selalu berarti pasien menderita asma – pola gejala (Kotak 1-2, hal.25) dan gambaran klinis lainnya (Kotak
1-3, hal.28) juga harus dipertimbangkan.
Tes alergi
s atopik dapat diketahui dengan tes tusuk kulit atau dengan mengukur kadar imunoglobulin E spesifik
(sIgE) dalam serum. Tes tusuk kulit dengan alergen lingkungan yang umum dilakukan sederhana dan cepat dan, bila dilakukan oleh penguji
berpengalaman dengan ekstrak terstandar, tidak mahal dan memiliki sensitivitas tinggi. Pengukuran sIgE tidak lebih dapat diandalkan
dibandingkan tes kulit dan lebih mahal,
tetapi mungkin lebih disukai untuk pasien yang tidak kooperatif, pasien dengan penyakit kulit yang luas, atau jika riwayat penyakit menunjukkan adanya risiko
anafilaksis.37 Namun, adanya tes kulit positif atau sIgE positif tidak berarti bahwa alergen menyebabkan gejala – relevansi paparan alergen dan hubungannya
dengan gejala harus dikonfirmasi oleh riwayat pasien.
Pencitraan
Studi pencitraan tidak secara rutin digunakan dalam diagnosis asma, namun mungkin berguna untuk menyelidiki kemungkinan kondisi komorbiditas atau
diagnosis alternatif pada orang dewasa dengan asma yang sulit diobati. Pencitraan juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kelainan bawaan pada bayi
dengan gejala mirip asma, dan diagnosis alternatif pada anak dengan asma yang sulit diobati. Computed tomography (CT) paru-paru beresolusi tinggi dapat
mengidentifikasi kondisi seperti bronkiektasis, emfisema, nodul paru, penebalan dinding saluran napas dan distensi paru, serta dapat menilai distensibilitas
saluran napas.
Adanya emfisema yang terdeteksi secara radiografi dipertimbangkan ketika membedakan asma dengan PPOK (Kotak 5-4, hal.166), namun tidak
ada ambang batas yang dapat diterima dan kondisi ini dapat muncul bersamaan. Selain itu, terperangkapnya udara (yang mungkin saja terjadi
hadir pada asma, dan juga merupakan ciri penuaan) sulit dibedakan dari emfisema. Pencitraan dada tidak
saat ini direkomendasikan untuk memprediksi hasil pengobatan atau penurunan fungsi paru-paru, atau untuk menilai respons pengobatan.
CT scan sinus dapat mengidentifikasi perubahan yang menandakan rinosinusitis kronis dengan atau tanpa polip hidung (hal.108), yang pada pasien dengan
asma berat dapat membantu dalam memilih terapi biologis (lihat Kotak 3-28, hal.125).
Kotak 1-3. Langkah-langkah untuk memastikan diagnosis asma pada pasien yang sudah menjalani pengobatan yang mengandung ICS
Status terkini
Langkah-langkah untuk memastikan diagnosis asma
Gejala pernapasan yang

Diagnosis asma sudah pasti. Kaji tingkat pengendalian asma (Kotak 2-2, hal.38) dan tinjau pengobatan
bervariasi dan
yang mengandung ICS (Kotak 3-12, hal.65, Kotak 3-13, hal.66).
keterbatasan aliran udara
yang bervariasi
Gejala pernapasan PerMtimAbaTngEkRanIuHntuAk KmeCngIuPlaTngAi sp-irJomAeNtriGseAteNlahStidAakLmINengAgTunAakUan

bervariasi tetapi tidak
ada keterbatasan
DbroISnkTodRilaItBorU(4SjaImKuAnNtuk SABA, 24 jam untuk ICS-LABA dua kali sehari, 36 jam untuk ICS-LABA sekali sehari)
atau selama gejala muncul. Periksa variabilitas FEV1 antar kunjungan,
aliran udara bervariasi
dan respons bronkodilator. Jika masih normal, pertimbangkan diagnosis lain (Kotak 1-5, hal.30).
Jika prediksi FEV1 >70%: pertimbangkan untuk menghentikan pengobatan yang mengandung ICS (lihat Kotak 1-5) dan
lakukan penilaian ulang dalam 2-4 minggu, kemudian pertimbangkan tes provokasi bronkial atau ulangi bronkodilator
daya tanggap.
Jika prediksi FEV1 <70%: pertimbangkan untuk meningkatkan pengobatan yang mengandung ICS selama 3 bulan (Kotak 3-12,
hal.65), kemudian nilai kembali gejala dan fungsi paru. Jika tidak ada respons, lanjutkan pengobatan sebelumnya dan
rujuk pasien untuk diagnosis dan investigasi.
Sedikit gejala
Pertimbangkan untuk mengulangi tes respons BD lagi setelah tidak menggunakan bronkodilator seperti di atas atau selama
pernafasan, fungsi paru
gejala. Jika normal, pertimbangkan diagnosis alternatif (Kotak 1-5, hal.30).
normal, dan tidak ada aliran
udara yang bervariasi Pertimbangkan untuk menghentikan pengobatan yang mengandung ICS (lihat Kotak 1-5):
keterbatasan • Jika gejala muncul dan fungsi paru menurun: dipastikan ada asma. Tingkatkan yang mengandung
ICS pengobatan ke dosis efektif terendah sebelumnya.
• Jika tidak ada perubahan gejala atau fungsi paru pada tingkat pengontrol terendah: pertimbangkan untuk
menghentikan penggunaan ICS, dan pantau pasien secara ketat setidaknya selama 12 bulan (Kotak 3-16).
Sesak napas terus-menerus
Pertimbangkan untuk meningkatkan pengobatan yang mengandung ICS selama 3 bulan (Kotak 3-12, hal.65), kemudian
dan keterbatasan aliran udara
menilai kembali gejala dan fungsi paru-paru. Jika tidak ada respons, lanjutkan pengobatan sebelumnya dan rujuk pasien
terus-menerus
untuk diagnosis dan pemeriksaan. Pertimbangkan tumpang tindih antara asma dan PPOK (Bab 5, hal.159).
'Keterbatasan aliran udara variabel' mengacu pada aliran udara ekspirasi. Lihat daftar singkatan (hal.10).

KONFIRMASI DIAGNOSIS ASMA PADA PASIEN YANG SUDAH MELAKUKAN PENGOBATAN YANG MENGANDUNG ICS
Jika dasar diagnosis asma pasien belum didokumentasikan sebelumnya, konfirmasi dengan pengujian objektif harus dicari. Banyak pasien
(25-35%) dengan diagnosis asma di layanan kesehatan primer tidak dapat dipastikan menderita asma.23,38-41
Proses untuk memastikan diagnosis pada pasien yang sudah menjalani pengobatan yang mengandung ICS bergantung pada gejala
pasien dan fungsi paru-parunya (Kotak 1-3, hal.28). Pada beberapa pasien, hal ini mungkin mencakup uji coba pengobatan yang mengandung
ICS dengan dosis lebih rendah atau lebih tinggi. Jika diagnosis asma tidak dapat dipastikan, rujuk pasien untuk pemeriksaan ahli dan
diagnosis. Untuk beberapa pasien, pengobatan yang mengandung ICS mungkin perlu dihentikan untuk memastikan diagnosis asma. Prosesnya
dijelaskan dalam Kotak 1-4, hal.29.
Kotak 1-4. Cara menghentikan pengobatan yang mengandung ICS untuk membantu memastikan diagnosis asma
1. MENILAI
• Dokumentasikan status pasien terkini termasuk pengendalian asma (Kotak 2-2, hal.38) dan fungsi paru-paru. Jika pasien memiliki
risiko faktor eksaserbasi asma (Kotak 2-2B), hentikan pengobatan hanya dengan pengawasan ketat.
• Pilih waktu yang sesuai (misalnya, tidak ada infeksi pernafasan, tidak pergi berlibur, tidak hamil).
• Berikan rencana tindakan asma tertulis (Kotak 4-2, hal.146) sehingga pasien mengetahui cara mengenali dan merespons gejala yang
muncul. memburuk. Pastikan mereka memiliki cukup obat untuk melanjutkan dosis sebelumnya jika asma mereka memburuk.
2. MENYESUAIKAN
• Tunjukkan pada pasien cara mengurangi dosis ICS sebesar 25–50%, atau hentikan pengobatan pemeliharaan lainnya (misalnya
LABA, antagonis reseptor leukotrien) jika digunakan. Lihat opsi step-down di Kotak 3-16, hal.83. Jadwalkan kunjungan ulasan
untuk 2–
4 minggu. MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
3. TINJAUAN RESPON
• Ulangi penilaian kontrol asma dan tes fungsi paru dalam 2-4 minggu (Kotak 1-2, hal.25).
• Jika gejala meningkat dan keterbatasan aliran udara ekspirasi dipastikan setelah penghentian pengobatan,
maka diagnosis asma dipastikan. Pasien harus dikembalikan ke pengobatan efektif terendah sebelumnya.
• Jika, setelah beralih ke pengobatan yang mengandung ICS dosis rendah, gejala tidak memburuk dan masih belum ada bukti
Jika terdapat keterbatasan aliran udara ekspirasi yang bervariasi, pertimbangkan untuk menghentikan pengobatan yang mengandung ICS dan mengulangi kontrol asma
penilaian dan tes fungsi paru dalam 2-3 minggu, tetapi ikuti pasien setidaknya selama 12 bulan. 23
Lihat daftar singkatan (hal.10).

PERBEDAAN DIAGNOSA
Diagnosis banding pada pasien yang diduga asma bervariasi menurut usia (Kotak 1-5). Salah satu diagnosis alternatif ini juga
dapat ditemukan bersamaan dengan asma. Lihat Bab 3.4 (hal.106) untuk penatalaksanaan multimorbiditas.
Kotak 1-5. Diagnosis banding asma pada dewasa, remaja dan anak usia 6-11 tahun
Usia Gejala Kondisi

6–11 Bersin, gatal, hidung tersumbat, tenggorokan terasa bersih Sindrom batuk saluran napas atas kronis
Tahun
Gejala timbul tiba-tiba, mengi unilateral Benda asing yang terhirup
Infeksi berulang, batuk produktif Bronkiektasis
Infeksi berulang, batuk produktif, sinusitis Diskinesia silia primer

Murmur jantung Penyakit jantung bawaan
Persalinan prematur, gejala sejak lahir Displasia bronkopulmoner
Batuk berlebihan dan produksi lendir, gejala gastrointestinal Fibrosis
kistik
12–39 Sindrom batuk saluran napas atas kronis
Tahun Bersin, gatal, hidung tersumbat, tenggorokan terasa bersih
Obstruksi laring yang dapat diinduksi
Dispnea, mengi saat inspirasi
Hiperventilasi, gangguan pernapasan
(stridor) Pusing, paresthesia,
Bronkiektasis
mendesah Batuk produktif, infeksi
Fibrosis kistik
berulang
Penyakit jantung bawaan
Batuk dan produksi lendir yang berlebihan
Defisiensi alfa1-antitripsin
Murmur jantung
Sesak napas, riwayat keluarga dengan emfisema dini

Gejala yang timbul secara tiba-tiba Benda asing yang terhirup
40+
Tahun Dispnea, mengi saat inspirasi Obstruksi laring yang dapat diinduksi
(stridor) Pusing, paresthesia, Hiperventilasi, gangguan pernapasan
mendesah
Batuk, dahak, sesak napas saat aktivitas, merokok, atau paparan COPD* yang berbahaya
Batuk produktif, infeksi berulang Bronkiektasis
Dispnea saat beraktivitas, gejala nokturnal, edema pergelangan kaki Gagal jantung
Pengobatan dengan penghambat enzim pengubah angiotensin Batuk terkait pengobatan

(ACE). Dispnea saat beraktivitas, batuk tidak produktif, jari tabuh Penyakit paru parenkim
Tiba-tiba timbul dispnea, nyeri dada Emboli paru
Dispnea, tidak responsif terhadap bronkodilator Obstruksi jalan napas sentral
Batuk kronis, hemoptisis, dispnea; dan/atau kelelahan, demam, keringat (malam), TBC
Semua
usia anoreksia, penurunan berat badan
Batuk paroksismal berkepanjangan, terkadang stridor Pertusis
Lihat daftar singkatan (hal.10). *Untuk lebih jelasnya, lihat Bab 5 (hal.159). Salah satu kondisi di atas juga dapat menyebabkan gejala pernafasan pada
pasien yang dipastikan menderita asma.
Apa peran oksida nitrat yang dihembuskan dalam diagnosis asma?
Konsentrasi fraksi oksida nitrat yang dihembuskan (FeNO) sedikit berhubungan dengan tingkat sputum dan eosinofil darah.42 FeNO belum
terbukti berguna untuk menentukan atau mengesampingkan diagnosis asma (didefinisikan pada hal.22) karena, sementara FeNO lebih tinggi
pada asma yang ditandai dengan peradangan saluran napas Tipe 2,43 nilai ini juga meningkat pada kondisi non-asma (misalnya bronkitis
eosinofilik, atopi, rinitis alergi, eksim), dan tidak meningkat pada beberapa fenotipe asma (misalnya asma neutrofilik) . FeNO lebih rendah
pada perokok dan selama bronkokonstriksi44 dan fase awal respons alergi;45 kadarnya mungkin meningkat atau menurun selama infeksi
saluran pernapasan akibat virus.44 Lihat Bab 3.2, hal.57 untuk diskusi tentang FeNO dalam konteks pengambilan keputusan tentang
pengobatan
awal asma.

CARA MEMBUAT DIAGNOSA ASMA DALAM KONTEKS LAIN
Pasien datang dengan batuk non-produktif yang persisten sebagai satu-satunya gejala pernafasan
Diagnosis yang harus dipertimbangkan adalah sindrom batuk saluran napas atas kronis (sering disebut 'postnasal infus'), batuk yang
disebabkan oleh penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE), refluks gastroesofageal, sinusitis kronis, dan obstruksi laring yang
dapat diinduksi.46,47 Pasien dengan apa yang disebut 'postnasal infus ' 'asma varian batuk' memiliki batuk terus-menerus sebagai gejala
utama atau satu-satunya gejala, yang berhubungan dengan hiperresponsif saluran napas. Seringkali lebih bermasalah pada malam hari.
Fungsi paru-paru mungkin normal, dan untuk pasien-pasien ini, dokumentasi variabilitas fungsi paru-paru (Kotak 1-2, hal.25) adalah
penting.48 Asma varian batuk harus dibedakan dari bronkitis eosinofilik di mana pasien mengalami batuk dan sputum eosinofilia tetapi
spirometri normal dan respons saluran napas.48
Asma akibat kerja dan asma yang diperburuk oleh pekerjaan
Asma yang didapat di tempat kerja sering kali terlewatkan. Asma dapat dipicu atau (lebih umum) diperburuk oleh paparan terhadap
alergen atau agen sensitisasi lainnya di tempat kerja, atau kadang-kadang dari satu paparan yang masif. Rinitis akibat kerja dapat
mendahului asma hingga satu tahun dan diagnosis dini sangat penting, karena paparan yang terus-menerus dikaitkan dengan hasil yang
lebih buruk.49,50
Diperkirakan 5-20% kasus baru asma yang menyerang orang dewasa disebabkan oleh paparan di tempat kerja.49 Asma yang
menyerang orang dewasa memerlukan penyelidikan sistematis tentang riwayat pekerjaan dan paparannya, termasuk hobi. Menanyakan
kepada pasien apakah gejalanya membaik ketika mereka tidak bekerja (akhir pekan atau liburan) adalah pertanyaan skrining yan5g1 penting.
Penting untuk memastikan diagnosis asma akibat kerja secara obyektif karena hal ini dapat menyebabkan pasien berpindah
pekerjaan, yang mungkin mempunyai implikasi hukum dan sosial ekonomi. Rujukan ke spesialis biasanya diperlukan, dan pemantauan
PEF yang sering dilakukan di dalam dan di luar tempat kerja sering kali digunakan untuk membantu memastikan diagnosis. Informasi
lebih lanjut tentang asma akibat kerja dapat ditemukan di Bab 3 (hal.116) dan dalam pedoman khusus.49
Atlet
Diagnosis asma pada atlet harus dipastikan dengan tes fungsi paru, biasanya dengan tes provokasi bronkus.52 Kondisi yang
mungkin mirip atau berhubungan dengan asma, seperti rinitis, gangguan laring (misalnya, obstruksi laring yang dapat
diinduksi47), disfungsi pernapasan, penyakit jantung, dan penyakit jantung. kondisi dan pelatihan berlebihan, harus
dikecualikan.53
Wanita hamil
Wanita hamil dan wanita yang merencanakan kehamilan harus ditanyai apakah mereka menderita asma sehingga saran yang tepat
mengenai penatalaksanaan asma dan pengobatan dapat diberikan (lihat Bab 3: Mengelola asma dengan multimorbiditas dan pada populasi
tertentu, hal.114).54 Jika ada konfirmasi obyektif tentang asma, hal. diagnosis diperlukan, tidak disarankan untuk melakukan tes
provokasi bronkus atau menghentikan pengobatan yang mengandung ICS sampai setelah melahirkan.
Orang tua
Asma sering kali tidak terdiagnosis pada lansia,55 karena buruknya persepsi terhadap keterbatasan aliran udara; penerimaan dispnea
sebagai hal yang 'normal' di usia tua; kurang kebugaran; dan mengurangi aktivitas fisik. Kehadiran multimorbiditas juga mempersulit
diagnosis. Dalam survei berbasis populasi yang besar terhadap pasien asma yang berusia lebih dari 65 tahun, faktor-faktor yang
terkait dengan riwayat rawat inap asma mencakup ko-diagnosis PPOK, penyakit arteri koroner, depresi, diabetes melitus, dan kesulitan
mengakses obat-obatan atau perawatan klinis karena biaya.56 Gejala mengi, sesak napas, dan batuk yang semakin parah saat
berolahraga atau di malam hari juga dapat disebabkan oleh penyakit kardiovaskular atau kegagalan ventrikel kiri, yang umum terjadi
pada kelompok usia ini. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat, dikombinasikan dengan elektrokardiogram dan rontgen dada,
akan membantu dalam diagnosis.57 Pengukuran polipeptida natriuretik plasma otak dan penilaian fungsi jantung dengan ekokardiografi
juga dapat membantu.58 Pada orang lanjut usia dengan riwayat penyakit jantung koroner. merokok atau paparan bahan bakar biomassa,
PPOK dan asma dan PPOK yang tumpang tindih (tumpang tindih asma-COPD) harus dipertimbangkan (Bab 5, hal.159).

Perokok dan mantan perokok
Asma dan PPOK mungkin sulit dibedakan dalam praktik klinis, khususnya pada pasien lanjut usia dan perokok serta mantan perokok, dan kondisi ini mungkin tumpang
tindih (asma-COPD tumpang tindih). Strategi Global untuk Diagnosis, Manajemen dan Pencegahan PPOK (GOLD) 202359 mendefinisikan PPOK berdasarkan gejala
pernapasan kronis, paparan lingkungan seperti merokok atau menghirup partikel atau gas beracun, dengan konfirmasi FEV1/FVC pasca bronkodilator <0,7.
Reversibilitas bronkodilator yang penting secara klinis (>12% dan >200 mL) sering ditemukan pada PPOK.60 Kapasitas difusi yang rendah lebih sering
terjadi pada PPOK dibandingkan asma. Riwayat dan pola gejala serta catatan masa lalu dapat membantu membedakan pasien ini dengan penderita asma jangka
panjang yang mengalami keterbatasan aliran udara terus-menerus (lihat Bab 5, hal.159). Ketidakpastian dalam diagnosis harus mendorong rujukan dini untuk
pemeriksaan khusus dan rekomendasi pengobatan, karena pasien dengan asma-COPD yang tumpang tindih memiliki hasil yang lebih buruk dibandingkan pasien dengan
asma atau COPD saja.61
pasien obesitas
Meskipun asma lebih sering terjadi pada orang yang mengalami obesitas dibandingkan orang yang tidak mengalami obesitas,62 gejala pernafasan yang berhubungan
dengan obesitas dapat menyerupai asma. Pada pasien obesitas dengan dispnea saat aktivitas, penting untuk memastikan diagnosis asma dengan pengukuran
objektif terhadap variabel keterbatasan aliran udara ekspirasi. Sebuah penelitian menemukan bahwa pasien yang tidak mengalami obesitas mempunyai kemungkinan
yang sama untuk terdiagnosis asma secara berlebihan seperti pasien yang mengalami obesitas (sekitar 30% pada masing-masing kelompok).38 Penelitian lain
menemukan diagnosis asma yang berlebihan dan kurang pada pasien obesitas.63
Negara-negara berpendapatan rendah dan menengah
Seperti dijelaskan di atas, asma adalah diagnosis klinis, berdasarkan riwayat pola gejala yang khas dan bukti keterbatasan aliran udara ekspirasi yang
bervariasi. Namun, di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMICs), akses terhadap tes fungsi paru seringkali sangat terbatas, dan bahkan jika tersedia,
mungkin kurang dimanfaatkan (misalnya tidak terjangkau oleh pasien atau sistem kesehatan,64 terlalu memakan waktu di negara-negara maju) . klinik yang sibuk, atau
tidak praktis karena memerlukan kunjuMngAanTbEerRulaIngHteArhKadCapIpPaTsieAn m- isJkAin.N7 GAN SALIN ATAU
DISTRIBUSIKAN
Selain itu, di LMIC, diagnosis banding asma mungkin mencakup penyakit pernapasan endemik lainnya (misalnya tuberkulosis, penyakit paru terkait
HIV/AIDS, dan penyakit paru yang disebabkan oleh parasit atau jamur), sehingga dokter cenderung lebih mengandalkan temuan klinis dan seringkali menggunakan
pendekatan sindromik untuk diagnosis dan penatalaksanaan awal.65
Hal ini memerlukan ketepatan namun didasarkan pada asumsi (yang berlaku di sebagian besar negara-negara berkembang) bahwa kemungkinan terjadinya asma yang kurang
terdiagnosis dan tidak diobati66 dibandingkan dengan diagnosis yang berlebihan dan pengobatan yang berlebihan yang sering terjadi pada masyarakat berpenghasilan tinggi.
negara.23,67
Meskipun mengakui bahwa buruknya akses terhadap tes fungsi paru merupakan hambatan umum dalam diagnosis asma di negara-negara LMIC, GINA tidak
merekomendasikan bahwa diagnosis harus didasarkan pada pola klinis sindrom saja. Jika spirometri tidak tersedia, adanya keterbatasan aliran udara ekspirasi
yang bervariasi (termasuk obstruksi reversibel) dapat dipastikan dengan PEF (Kotak 1-2, hal.25). Paket intervensi penyakit tidak menular esensial (PEN) Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) untuk layanan primer68 mencantumkan PEF meter sebagai alat penting dalam pengelolaan penyakit pernapasan kronis. WHO-PEN
mengusulkan penggunaan PEF untuk mendukung diagnosis klinis: peningkatan PEF sebesar ÿ20% 15 menit setelah pemberian 2 isapan albuterol meningkatkan
kemungkinan diagnosis asma dibandingkan PPOK dan diagnosis lainnya.68
GINA juga menyarankan bahwa perbaikan gejala dan PEF setelah uji coba terapi selama 4 minggu dengan terapi anti-inflamasi, dengan pemberian kortikosteroid
oral selama 1 minggu jika diperlukan, dapat membantu memastikan diagnosis asma (atau penyelidikan cepat untuk diagnosis alternatif). sebelum memulai
pengobatan jangka panjang yang mengandung ICS.
Pendekatan algoritmik terstruktur terhadap pasien yang mengalami gejala pernafasan merupakan bagian dari beberapa strategi yang dikembangkan untuk
meningkatkan manajemen penyakit pernafasan di LMICs.7 Strategi ini khususnya berguna di negara-negara dimana, karena tingginya prevalensi tuberkulosis, terdapat
banyak pasien dengan gejala pernafasan. hadir untuk penilaian di klinik tuberkulosis.
Ada kebutuhan mendesak akan akses terhadap alat diagnostik yang terjangkau (pengukur aliran puncak dan spirometri), dan pelatihan penggunaannya, yang harus
ditingkatkan secara signifikan di negara-negara LMIC. 9

BAGIAN 1. ORANG DEWASA, REMAJA DAN

ANAK-ANAK 6 TAHUN KE ATAS
Bab 2.

Penilaian
asma
POIN PENTING
Pengendalian asma
• Tingkat pengendalian asma adalah sejauh mana ciri-ciri asma dapat diamati pada pasien, atau telah dikurangi atau dihilangkan melalui
pengobatan.
• Pengendalian asma dinilai dalam dua domain: pengendalian gejala dan risiko hasil yang merugikan. Pengendalian gejala yang buruk
memberatkan pasien dan meningkatkan risiko eksaserbasi, namun pasien dengan pengendalian gejala yang baik masih dapat
mengalami eksaserbasi parah.
Tingkat keparahan asma
• Definisi tingkat keparahan asma saat ini didasarkan pada penilaian retrospektif, setelah setidaknya 2-3 bulan
pengobatan asma, mulai dari pengobatan yang diperlukan untuk mengendalikan gejala dan eksaserbasi.
• Definisi ini berguna secara klinis untuk asma berat, karena definisi ini mengidentifikasi pasien yang menderita asma relatif
refrakter terhadap pengobatan konvensional dengan kombinasi kortikosteroid inhalasi dosis tinggi (ICS) dan agonis beta2 kerja
panjang (LABA) dan mungkin mendapat manfaat dari pengobatan tambahan seperti terapi biologis. Penting untuk membedakan
antara asma berat dan asma yang tidak terkontrol karena faktor yang dapat dimodifikasi seperti teknik penghirupan yang salah dan/atau
kepatuhan yang buruk.
• Namun, kegunaan klinis dari definisi retrospektif asma ringan sebagai 'mudah diobati' masih kurang jelas, karena pasien dengan
gejala interval yang sedikit dapat mengalami eksaserbasi yang dipicu oleh faktor eksternal seperti infeksi virus atau paparan
alergen, dan agonis beta2 kerja pendek . (SABA) saja pengobatan merupakan faktor risiko yang signifikan untuk eksaserbasi.
• Dalam praktek klinis dan masyarakat umum, istilah 'asma ringan' sering digunakan untuk mengartikan gejala yang jarang atau
ringan, dan pasien sering salah berasumsi bahwa ini berarti mereka tidak berisiko dan tidak memerlukan pengobatan yang
mengandung ICS. MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
• Karena alasan ini, GINA menyarankan agar istilah 'asma ringan' secara umum harus dihindari dalam praktik klinis atau, jika digunakan,
harus dikualifikasikan dengan mengingat bahwa pasien dengan gejala yang jarang masih dapat mengalami eksaserbasi yang
parah atau fatal, dan bahwa risiko ini berkurang secara signifikan. dengan pengobatan yang mengandung ICS.
• GINA terus terlibat dalam diskusi pemangku kepentingan tentang definisi asma ringan untuk mendapatkan informasi
kesepakatan tentang implikasi terhadap praktik klinis dan penelitian klinis mengenai perubahan pengetahuan tentang patofisiologi dan
pengobatan asma sejak definisi keparahan asma saat ini dipublikasikan.
Bagaimana menilai pasien asma
• Kaji pengendalian gejala berdasarkan frekuensi gejala asma di siang dan malam hari, bangun di malam hari dan keterbatasan aktivitas,
dan untuk pasien yang menggunakan obat pereda SABA, frekuensi penggunaan SABA. Alat pengendalian gejala lainnya termasuk
Asthma Control Test (ACT) dan Asthma Control Questionnaire (ACQ).
• Selain itu, secara terpisah, kaji faktor risiko eksaserbasi pada pasien, meskipun pengendalian gejalanya baik. Faktor risiko eksaserbasi
yang tidak bergantung pada pengendalian gejala mencakup tidak hanya riwayat ÿ1 eksaserbasi pada tahun sebelumnya, tetapi juga
pengobatan SABA saja (tanpa ICS), penggunaan SABA yang berlebihan, masalah sosial ekonomi, kepatuhan yang buruk,
penggunaan inhaler yang salah. teknik, volume ekspirasi paksa rendah dalam 1 detik (FEV1), paparan seperti merokok, dan
eosinofilia darah. Sampai saat ini, belum ada alat gabungan yang cocok untuk menilai risiko eksaserbasi.
• Kaji juga faktor risiko keterbatasan aliran udara yang terus-menerus dan efek samping pengobatan, masalah pengobatan seperti teknik
dan kepatuhan penggunaan inhaler, serta penyakit penyerta, dan tanyakan kepada pasien tentang tujuan asma dan pilihan
pengobatannya.
• Setelah diagnosis asma ditegakkan, peran utama tes fungsi paru adalah dalam menilai asma
risiko di masa depan. Ini harus dicatat pada saat diagnosis, 3-6 bulan setelah memulai pengobatan, dan secara berkala setelahnya.
• Selidiki gangguan persepsi terhadap bronkokonstriksi jika gejalanya sedikit namun fungsi paru-paru rendah, dan selidiki diagnosis
alternatif jika gejala sering muncul meskipun fungsi paru baik.
34 2. Penilaian asma
RINGKASAN
Untuk setiap pasien, penilaian asma harus mencakup penilaian pengendalian asma (baik pengendalian gejala dan risiko dampak buruk di
masa depan), masalah pengobatan khususnya teknik dan kepatuhan penggunaan inhaler, dan penyakit penyerta apa pun yang dapat
berkontribusi terhadap beban gejala dan buruknya kualitas hidup (Kotak 2-1, hal.35). Fungsi paru-paru, khususnya FEV1 sebagai persentase
prediksi, merupakan bagian penting dalam penilaian risiko di masa depan.
Penggunaan teknologi digital, telemedis, dan telehealthcare dalam pemantauan pasien asma meningkat pesat, terutama di masa pandemi
COVID-19. Namun, jenis interaksinya beragam, dan diperlukan penelitian berkualitas tinggi untuk mengevaluasi kegunaan dan
efektivitasnya.
Apa yang dimaksud dengan 'pengendalian asma'?
Tingkat pengendalian asma adalah sejauh mana manifestasi asma dapat diamati pada pasien, atau telah dikurangi atau dihilangkan dengan
pengobatan.29,69 Hal ini ditentukan oleh interaksi antara latar belakang genetik pasien, proses penyakit yang mendasarinya, dan kondisi
yang mendasarinya. pengobatan yang mereka jalani, faktor lingkungan, dan psikososial.69
Pengendalian asma mempunyai dua domain: pengendalian gejala dan risiko hasil buruk di masa depan (Kotak 2-2, hal.38). Keduanya harus
selalu dinilai. Fungsi paru-paru merupakan bagian penting dalam penilaian risiko di masa depan; ini harus diukur pada awal pengobatan,
setelah 3-6 bulan pengobatan (untuk mengidentifikasi kondisi terbaik pasien), dan secara berkala setelahnya untuk penilaian risiko
berkelanjutan.
Bagaimana menggambarkan pengendalian asma pasien
Pengendalian asma harus dijelaskan baik dalam pengendalian gejala maupun domain risiko di masa depan. Contohnya: Wanita X
memiliki pengendalian gejala asma yang baik, namun ia mempunyai risiko lebih besar untuk mengalami eksaserbasi di masa depan karena ia
mengalami eksaserbasi parah dalam satu tahun terakhir. Tuan Y memiliki kontrol gejala asma yang buruk. Ia juga memiliki beberapa faktor risiko
tambahan untuk eksaserbasi di masa depan termasuk fungsi paru-paru yang rendah, kebiasaan merokok, dan kepatuhan pengobatan yang
buruk.
Apa arti istilah 'pengendalian asma' bagi pasien?
Banyak penelitian menggambarkan ketidaksesuaian antara penilaian pasien dan penyedia layanan kesehatan terhadap tingkat pengendalian
asma pasien. Hal ini tidak berarti bahwa pasien 'melebih-lebihkan' tingkat pengendaliannya atau 'meremehkan' tingkat keparahannya, namun
pasien memahami dan menggunakan kata 'pengendalian' secara berbeda dari profesional kesehatan, misalnya berdasarkan seberapa cepat
gejala mereka hilang ketika mereka meminum obat pereda.69,70 Jika istilah 'pengendalian asma' digunakan pada pasien, artinya harus selalu
dijelaskan.
Kotak 2-1. Penilaian asma pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak 6-11 tahun
1. Kaji pengendalian asma = pengendalian gejala dan risiko hasil buruk di masa depan
• Kaji pengendalian gejala selama 4 minggu terakhir (Kotak 2-2A).

• Identifikasi faktor risiko lain yang menyebabkan eksaserbasi, keterbatasan aliran udara persisten, atau efek samping (Kotak 2-2B).
• Ukur fungsi paru saat diagnosis/mulai pengobatan, lalu 3–6 bulan setelah memulai pengobatan yang mengandung ICS
secara berkala, misalnya, setidaknya sekali setiap 1-2 tahun, namun lebih sering pada pasien berisiko dan penderita asma berat.
2. Kaji masalah pengobatan
• Dokumentasikan langkah pengobatan pasien saat ini (Kotak 3-12, hal.65). •

Perhatikan teknik penggunaan inhaler (Kotak 3-22, hal.100), kaji kepatuhannya (Kotak 3-23, hal.102) dan efek sampingnya. •
Periksa apakah pasien mempunyai rencana tindakan asma tertulis. •
Tanyakan tentang sikap dan tujuan pasien dalam menjalani pengobatan asma dan pengobatannya.
3. Kaji multimorbiditas
• Rinitis, rinosinusitis, refluks gastroesofageal, obesitas, apnea tidur obstruktif, depresi dan kecemasan dapat menyebabkan gejala
dan kualitas hidup yang buruk, dan terkadang menyebabkan buruknya pengendalian asma (lihat Bab 3.4, hal.106).
2. Penilaian asma 35
MENILAI PENGENDALIAN GEJALA ASMA
Gejala asma seperti mengi, sesak dada, sesak napas, dan batuk biasanya bervariasi dalam frekuensi dan intensitas, serta berkontribusi terhadap
beban asma bagi pasien. Kontrol gejala yang buruk juga sangat terkait dengan peningkatan risiko eksaserbasi asma.71-73
Pengendalian gejala asma harus dinilai pada setiap kesempatan, termasuk pada saat peresepan atau pemberian obat secara rutin.
Pertanyaan terarah penting dilakukan, karena frekuensi atau tingkat keparahan gejala yang dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu oleh
pasien mungkin berbeda dari rekomendasi saat ini mengenai tujuan pengobatan asma, dan mungkin berbeda dari satu pasien ke pasien lainnya. Misalnya,
meskipun fungsi paru-parunya rendah, seseorang dengan gaya hidup yang tidak banyak bergerak mungkin tidak mengalami gejala yang
mengganggu sehingga tampaknya memiliki pengendalian gejala yang baik.
Untuk menilai pengendalian gejala (Kotak 2-2A) tanyakan hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir: frekuensi gejala asma (hari per minggu), setiap
malam yang terbangun karena asma atau keterbatasan aktivitas dan, untuk pasien yang menggunakan obat pereda SABA, frekuensi
penggunaannya untuk menghilangkan gejala. Secara umum, jangan sertakan obat pereda yang diminum sebelum berolahraga, karena beberapa
orang meminumnya secara rutin tanpa mengetahui apakah mereka membutuhkannya.
Frekuensi penggunaan obat pereda
Secara historis, frekuensi penggunaan pereda SABA (<2 atau ÿ2 hari/minggu) telah dimasukkan dalam penilaian gabungan pengendalian gejala.
Pembedaan ini bersifat sewenang-wenang, berdasarkan asumsi bahwa jika SABA digunakan >2 hari dalam seminggu, pasien perlu memulai terapi
pemeliharaan yang mengandung ICS atau meningkatkan dosis. Selain itu, rata-rata penggunaan SABA yang lebih tinggi selama satu tahun dikaitkan dengan
risiko eksaserbasi parah yang lebih tinggi, 74,75 dan dalam jangka pendek, peningkatan penggunaan SABA sesuai kebutuhan dikaitkan dengan peningkatan
kemungkinan terjadinya eksaserbasi parah di hari-hari berikutnya. atau berminggu-minggu. 76
Namun, untuk pasien yang diberi obat pereda anti-inflamasi (AIR) seperti ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan (GINA Track 1, Kotak 3-12, hal.65),
penggunaan obat pereda ini lebih dari 2 hari/minggu diperbolehkan. sudah memberikan terapi ICS tambahan, sehingga peningkatan dosis lebih lanjut
mungkin tidak diperlukan. Selain ituM, pAenTinEgkRatIanHpAenKggCunIPaaTn AICS- -fJoArmNotGeroAl NsesSuaAi
kLeIbNutuAhTanAdUikaDitkIaSn TdeRngIBanUriSsikIKo eAkNsaserbasi parah yang jauh lebih rendah pada hari atau minggu berikutnya
dibandingkan jika peredanya adalah SABA,77,78 atau
dibandingkan jika pasien hanya menggunakan SABA.79
Oleh karena itu, meskipun penilaian pengendalian gejala pada Kotak 2-2A mencakup kriteria penggunaan obat pereda SABA pada ÿ2 versus >2 hari/
minggu, namun tidak mencakup kriteria serupa untuk obat pereda anti-inflamasi seperti yang diperlukan. ICS-formoterol. Namun, frekuensi rata-rata
penggunaan ICS-formoterol sesuai kebutuhan pasien selama 4 minggu terakhir harus dinilai, dan diperhitungkan ketika dosis pemeliharaan ICS pasien (atau
kebutuhan pemeliharaan ICS-formoterol) ditinjau. Masalah ini akan ditinjau kembali ketika data lebih lanjut tersedia.
Alat pengendalian gejala asma untuk orang dewasa dan remaja
Alat skrining sederhana: alat ini dapat digunakan di layanan kesehatan primer untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan penilaian lebih
rinci dengan cepat. Contohnya termasuk alat pengendalian gejala GINA yang berbasis konsensus (Bagian A, Kotak 2-2A). Klasifikasi ini berkorelasi dengan
penilaian yang dilakukan menggunakan skor kontrol asma numerik.80,81 Klasifikasi ini dapat digunakan, bersama dengan penilaian risiko (Kotak
2-2B), untuk memandu keputusan pengobatan (Kotak 3-12, hal.65). Contoh lainnya adalah Alat Skrining Kontrol Asma di Layanan Primer (PACS),82 dan
Tes Asma 30 detik, yang juga mencakup waktu libur kerja/sekolah.83
Alat pengendalian gejala kategoris: misalnya, alat 'Tiga Pertanyaan Royal College of Physicians (RCP)' yang berbasis konsensus,84 yang menanyakan
kesulitan tidur, gejala di siang hari, dan keterbatasan aktivitas akibat asma pada bulan sebelumnya. Alat Asma APGAR mencakup penilaian
pengendalian asma yang diselesaikan pasien yang mencakup 5 domain: batasan aktivitas, frekuensi gejala siang dan malam hari (berdasarkan kriteria AS
untuk frekuensi terbangun di malam hari), pemicu, kepatuhan, dan respons yang dirasakan pasien terhadap pengobatan. Penilaian ini terkait dengan
algoritma perawatan untuk mengidentifikasi masalah dan menyesuaikan pengobatan ke atas atau ke bawah. Sebuah penelitian di AS menunjukkan
bahwa pengenalan alat Asma APGAR untuk pasien berusia 5-45 tahun di layanan kesehatan primer dikaitkan dengan peningkatan tingkat pengendalian
asma; berkurangnya perawatan darurat terkait asma, dan kunjungan ke rumah sakit; dan peningkatan kepatuhan praktik terhadap pedoman manajemen
asma.85
Alat 'pengendalian asma' numerik: alat ini memberikan skor dan titik potong untuk membedakan berbagai tingkat pengendalian gejala, yang
divalidasi berdasarkan penilaian penyedia layanan kesehatan. Banyak terjemahan tersedia. Skor ini mungkin berguna untuk menilai kemajuan pasien;
mereka umumnya digunakan dalam penelitian klinis, tetapi mungkin tunduk pada batasan hak cipta.
Alat pengendalian asma numerik lebih sensitif terhadap perubahan pengendalian gejala dibandingkan alat kategorikal.80
Contoh alat pengendalian asma numerik untuk menilai pengendalian gejala adalah:
• Kuesioner Kontrol Asma (ACQ): 86,87 Skor berkisar antara 0–6 (semakin tinggi semakin buruk), dengan skor dihitung sebagai rata-rata dari
seluruh pertanyaan. Penulis menyatakan bahwa ACQ ÿ0,75 menunjukkan kemungkinan besar bahwa asma baik-baik saja
dikendalikan; 0,75–1,5 sebagai 'zona abu-abu'; dan ÿ1,5 kemungkinan besar bahwa asma tidak terkontrol dengan baik, berdasarkan
konsep pengendalian asma pada saat itu; mereka kemudian menambahkan bahwa titik persilangan antara asma yang 'terkendali dengan baik'
dan 'tidak terkontrol dengan baik' mendekati 1,00. 88 ACQ 5 item (ACQ-5), terdiri dari lima pertanyaan gejala. Dua versi tambahan diterbitkan:
ACQ-6 mencakup frekuensi SABA, dan ACQ-7 juga mencakup prediksi FEV1% pra-bronkodilator. Perbedaan minimum yang penting secara
klinis untuk ketiga versi ACQ adalah 0,5.88 yang disukai GINA
ACQ-5 dibandingkan ACQ-6 atau 7 karena pertanyaan pereda mengasumsikan penggunaan SABA secara teratur dan bukan sesuai kebutuhan,
tidak ada pilihan antara nol penggunaan SABA dalam seminggu dan penggunaan SABA setiap hari, dan ACQ belum divalidasi dengan ICS-
formoterol atau ICS-SABA sebagai pereda. Selain itu, jika ACQ-7 digunakan dalam penyesuaian pengobatan, dimasukkannya FEV1
dalam skor gabungan dapat menyebabkan peningkatan dosis ICS berulang kali untuk pasien dengan keterbatasan aliran udara yang
persisten. Karena alasan ini, data untuk ACQ-5, ACQ-6 dan ACQ-7 tidak dapat digabungkan untuk meta-analisis. • Tes Pengendalian Asma
(ACT): 81,89,90 Skor berkisar antara 5–25 (semakin tinggi semakin baik). Skor 20–25 tergolong terkendali baik; 16–19 karena tidak terkontrol dengan
baik; dan 5–15 sebagai asma yang sangat tidak terkontrol. ACT memiliki empat gejala/
pertanyaan pereda ditambah kontrol penilaian pasien sendiri. Perbedaan minimum yang penting secara klinis adalah 3 poin.90
Karena pasien dengan pengendalian gejala yang baik masih dapat berisiko mengalami eksaserbasi parah di masa depan atau kematian terkait asma,
dan karena banyaknya faktor risiko eksaserbasi yang dapat dimodifikasi dan tidak bergantung pada pengendalian gejala (Kotak 2-2B, hal.38), GINA
melakukan hal yang sama. tidak merekomendasikan alat penilaian yang menggabungkan pengendalian gejala dengan riwayat eksaserbasi.
Ketika alat yang berbeda digu

MnakAaTn EunRtuIkHmAenKilaCi pIePngTeAnd-aliJaAn NgeGjalAa NasmSaA,
L I NilnyAaTbAerUkorDelaISsi TseRcaIBraUluSasIKsaAtuNsama lain, namun tidak identik. Gejala pernafasan mungkin tidak spesifik
h as
sehingga, ketika menilai perubahan dalam pengendalian gejala, penting untuk memperjelas bahwa gejala tersebut disebabkan oleh asma.
Alat pengendalian gejala asma untuk anak usia 6–11 tahun
Pada anak-anak, seperti pada orang dewasa, penilaian pengendalian gejala asma didasarkan pada gejala, pembatasan aktivitas, dan penggunaan
obat penyelamat. Tinjauan cermat terhadap dampak asma terhadap aktivitas sehari-hari anak, termasuk olahraga, bermain, dan sosial
kehidupan, dan ketidakhadiran di sekolah, adalah penting. Banyak anak dengan asma yang tidak terkontrol menghindari olahraga berat sehingga
asmanya tampak terkontrol dengan baik. Hal ini dapat menyebabkan kebugaran yang buruk dan risiko obesitas yang lebih tinggi.
Derajat keterbatasan aliran udara yang diamati pada anak-anak berbeda-beda sebelum mereka mengeluhkan dispnea atau menggunakan terapi
pereda, dan penurunan fungsi paru yang nyata sering kali terlihat sebelum hal tersebut diketahui oleh orang tua atau pengasuh.
Mereka mungkin melaporkan sifat mudah tersinggung, lelah, dan perubahan suasana hati pada anak mereka sebagai masalah utama ketika asma
anak tidak terkontrol. Orang tua/pengasuh memiliki periode mengingat yang lebih lama dibandingkan anak-anak, yang mungkin hanya mengingat
beberapa hari terakhir; oleh karena itu, penting untuk menyertakan informasi dari orang tua/pengasuh dan anak ketika tingkat pengendalian gejala
dinilai.
Beberapa skor pengendalian asma numerik telah dikembangkan untuk anak-anak. Ini termasuk:
• Tes Pengendalian Asma Anak (c-ACT)91 dengan bagian terpisah untuk diselesaikan oleh orang tua/pengasuh dan anak
• Kuesioner Kontrol Asma (ACQ)92,93
Beberapa skor pengendalian asma untuk anak-anak mencakup riwayat eksaserbasi disertai gejala, namun skor ini mungkin memiliki keterbatasan yang
sama seperti yang dijelaskan di atas untuk orang dewasa. Diantaranya adalah Tes Pengendalian Pernafasan dan Asma pada Anak (TRACK)94-96
dan Indeks Keparahan Asma Komposit (CASI). 97
Hasil dari berbagai tes ini sampai batas tertentu berkorelasi satu sama lain dan dengan klasifikasi pengendalian gejala GINA. Kotak 2-3 (hal.39)
memberikan rincian lebih lanjut tentang menilai pengendalian asma pada anak-anak.
Kotak 2-2. Penilaian GINA terhadap pengendalian asma pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11 tahun
A. Pengendalian gejala asma
Dalam 4 minggu terakhir, apakah pasien pernah:

Tidak terkendali
Terkendali dengan baTiek rkendali sebagian
• Gejala asma di siang hari lebih dari dua kali/minggu? Yaÿ Tidakÿ
• Adakah yang terbangun di malam hari karena asma? Yaÿ Tidakÿ Tak ada 1–2 di 3–4 di
satupun antaranya antaranya
• Pereda SABA* untuk gejala lebih dari dua kali/minggu? Yaÿ Tidakÿ
• Adakah keterbatasan aktivitas akibat asma? Yaÿ Tidakÿ
B. Faktor risiko hasil asma yang buruk
Kaji faktor risiko pada saat diagnosis dan secara berkala, terutama pada pasien yang mengalami eksaserbasi.
Ukur FEV1 pada awal pengobatan, setelah 3–6 bulan pengobatan yang mengandung ICS untuk mencatat fungsi paru terbaik pasien, kemudian secara
berkala untuk penilaian risiko berkelanjutan.
A. Faktor risiko eksaserbasi
Gejala asma
yang tidak terkontrol Memiliki gejala asma yang tidak terkontrol merupakan faktor risiko penting terjadinya eksaserbasi.98
Obat-obatan Penggunaan SABA yang tinggi (ÿ3 x 200 dosis tabung/tahun dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi,
peningkatan angka kematian terutama jika ÿ1 tabung per bulan)74,75,99,100
ICS yang tidak memadai: ICS yang tidak diresepkan, kepatuhan yang buruk,101 atau teknik inhaler
yang salah102
Faktor-faktor Kondisi medis Obesitas,103,104 rinosinusitis kronis,104 GERD,104 alergi makanan terkonfirmasi,105
yang meningkatkan lainnya kehamilan106
risiko eksaserbasi
Paparan Merokok,107 rokok elektrik,108 paparan alergen jika peka,107 polusi udara109-112
meskipun pasien hanya
mengalami sedikit Psikososial Masalah psikologis atau sosial ekonomi utama113,114
gejala asma† Fungsi paru FEV1 rendah (terutama <60% prediksi), bronkodilator tinggi 107,115
daya tanggap104.116.117
Penanda
Eosinofil darah lebih tinggi,104.118.119 peningkatan FeNO (pada orang dewasa dengan asma
inflamasi tipe 2
alergi yang menggunakan ICS)120
Riwayat
Pernah diintubasi atau dirawat di unit perawatan intensif karena asma,121 ÿ1 eksaserbasi parah
eksaserbasdi alam 12 bulan terakhir122,123
B. Faktor risiko terjadinya keterbatasan aliran udara yang persisten
Riwayat Kelahiran prematur, berat badan lahir rendah dan pertambahan berat badan bayi yang lebih besar,124 lendir kronis
hipersekresi125,126
Obat-obatan Kurangnya pengobatan ICS pada pasien dengan riwayat eksaserbasi berat127
Paparan Asap tembakau, 125 bahan kimia berbahaya; paparan di tempat kerja atau rumah tangga49
Temuan investigasi FEV1 awal rendah, 126 sputum atau eosinofilia darah126
C. Faktor risiko efek samping pengobatan
OCS Sering Sistemik , ICS jangka panjang, dosis tinggi dan/atau poten, penghambat P450128
ICS lokal dosis tinggi atau kuat ,128,129 teknik inhaler yang buruk130
Lihat daftar singkatan (hal.10). *Berdasarkan SABA (pereda ICS-formoterol sesuai kebutuhan tidak termasuk); lihat halaman 36; tidak termasuk pereda yang diminum
sebelum berolahraga. F†aktor risiko 'independen' adalah faktor yang signifikan setelah disesuaikan dengan tingkat pengendalian gejala. Penghambat sitokrom P450
seperti ritonavir, ketoconazole, itraconazole dapat meningkatkan paparan sistemik terhadap beberapa jenis ICS dan beberapa LABA; lihat situs web interaksi obat
dan hal.111 untuk rinciannya. Untuk anak usia 6–11 tahun, lihat juga Kotak 2-3, hal.39. Lihat Kotak 3-17, hal.85 untuk mengetahui strategi pengurangan risiko yang
spesifik.
Kotak 2-3. Pertanyaan khusus untuk penilaian asma pada anak usia 6-11 tahun
Pengendalian gejala asma
Gejala di siang hari Tanyakan: Seberapa sering anak mengalami batuk, mengi, sesak napas, atau napas berat (berapa kali dalam seminggu atau sehari)?
Apa yang memicu gejalanya? Bagaimana gejalanya ditangani?
Gejala malam Batuk, terbangun, lelah di siang hari? (Jika satu-satunya gejala adalah batuk, pertimbangkan gejala lainnya
diagnosis seperti rinitis atau penyakit refluks gastroesofageal).
Penggunaan pereda
Seberapa sering obat pereda digunakan? (periksa tanggal pada inhaler atau resep terakhir) Bedakan antara penggunaan
sebelum olahraga (olahraga) dan penggunaan untuk meredakan gejala.
Tingkat aktivitas Olahraga/hobi/minat apa yang dimiliki anak, di sekolah dan di waktu luangnya? Bagaimana tingkat aktivitas anak dibandingkan dengan
teman sebaya atau saudara kandungnya? Berapa hari anak tersebut tidak masuk sekolah? Usahakan untuk mendapatkan
gambaran akurat tentang keseharian anak dari anak tanpa gangguan dari orang tua/pengasuh.
Faktor risiko untuk hasil yang merugikan
Eksaserbasi Tanyakan: Bagaimana infeksi virus mempengaruhi asma pada anak? Apakah gejalanya mengganggu sekolah atau olahraga?
Berapa lama gejalanya berlangsung? Berapa banyak episode yang terjadi sejak tinjauan medis terakhir mereka? Adakah
kunjungan dokter/gawai gawat darurat yang mendesak? Apakah ada rencana tindakan tertulis? Faktor risiko terjadinya
eksaserbasi meliputi riwayat eksaserbasi, kontrol gejala yang buruk, kepatuhan yang buruk123 dan reversibilitas bronkodilator
dan kemiskinan, yang persisten meskipun anak hanya menunjukkan sedikit gejala.117
Fungsi paru-paru Periksa kurva dan teknik. Fokus utama adalah pada rasio FEV1 dan FEV1/FVC. Plot nilai-nilai ini sebagai persentase yang
diprediksi akan mengalami tren seiring waktu.
Efek samping
Periksa tinggi badan anak setidaknya setiap tahun, karena asma yang tidak terkontrol dapat mempengaruhi
pertumbuhan,131 dan kecepatan pertumbuhan mungkin lebih rendah dalam 1-2 tahun pertama pengobatan ICS.132 Tanyakan
tentang frekuensi dan dosis ICS dan OCS.
Faktor pengobatan
penghirup
Mintalah anak untuk menunjukkan bagaimana mereka menggunakan inhalernya. Bandingkan dengan daftar periksa khusus perangkat.
teknik
Ketaatan
Apakah saat ini ada obat pemeliharaan yang diresepkan untuk anak (inhaler dan/atau tablet) di rumah? Berapa hari dalam
seminggu anak menggunakannya (misalnya 0, 2, 4, 7 hari)? Lebih mudah mengingat untuk menggunakannya di pagi atau sore
hari? Dimana obatnya disimpan – apakah terlihat jelas untuk mengurangi lupa? Periksa tanggal pada inhaler.
Tujuan/kekhawatiran Apakah anak atau orang tua atau pengasuhnya mempunyai kekhawatiran mengenai asmanya (misalnya takut terhadap
pengobatan, efek samping, gangguan aktivitas)? Apa tujuan pengobatan mereka?
Penyakit penyerta
Rinitis alergi Gatal, bersin, hidung tersumbat? Bisakah anak bernapas melalui hidung? Obat apa yang diminum untuk gejala hidung?
Eksim
Gangguan tidur, kortikosteroid topikal?
Alergi makanan
Apakah anak alergi terhadap makanan apa pun? (Alergi makanan yang dipastikan merupakan faktor risiko kematian
terkait asma.105 )
Kegemukan
Periksa BMI yang disesuaikan dengan usia. Tanyakan tentang diet dan aktivitas fisik.
Investigasi lain (jika diperlukan)
buku harian 2 minggu Jika penilaian yang jelas tidak dapat dilakukan berdasarkan pertanyaan di atas, mintalah anak atau orang tua/
pengasuh untuk membuat catatan harian tentang gejala asma, penggunaan obat pereda, dan aliran puncak ekspirasi (terbaik
dari tiga) selama 2 minggu.
Latihan Memberikan informasi tentang hiperresponsif dan kebugaran saluran napas (Kotak 1-2, hal.25). Lakukan tantangan
tantangan hanya jika sulit menilai pengendalian asma.
(laboratorium)
MENILAI RISIKO DI MASA DEPAN TERHADAP HASIL YANG TIDAK BERMANFAAT
Komponen kedua dalam menilai pengendalian asma (Kotak 2-2B, hal.38) adalah untuk mengidentifikasi apakah pasien berisiko mengalami
dampak buruk asma, khususnya eksaserbasi, keterbatasan aliran udara yang persisten, dan efek samping obat (Kotak 2-2B) . Gejala asma,
meskipun merupakan hasil penting bagi pasien, dan merupakan prediktor kuat terhadap risiko eksaserbasi di masa depan, tidak cukup untuk
menilai asma karena:
• Gejala asma dapat dikendalikan dengan pengobatan plasebo atau pengobatan palsu133,134 atau dengan penggunaan obat jangka panjang yang tidak tepat.
bertindak beta2-agonist (LABA) saja,135 sehingga peradangan saluran napas tidak diobati.
• Gejala pernafasan mungkin disebabkan oleh kondisi lain seperti kurang kebugaran, atau penyakit penyerta seperti
obstruksi laring yang dapat diinduksi.47
• Kecemasan atau depresi mungkin berkontribusi terhadap pelaporan gejala. •
Beberapa pasien mengalami gangguan persepsi terhadap bronkokonstriksi, dengan sedikit gejala meskipun kondisi paru-paru rendah
fungsi.136
Pengendalian gejala asma dan risiko eksaserbasi tidak boleh digabungkan secara numerik, karena pengendalian gejala dan eksaserbasi
yang buruk mungkin mempunyai penyebab yang berbeda dan mungkin memerlukan pendekatan pengobatan yang berbeda.
Faktor risiko eksaserbasi
Pengendalian gejala asma yang buruk secara substansial meningkatkan risiko eksaserbasi.71-73 Namun, beberapa faktor risiko independen
tambahan telah diidentifikasi, yaitu faktor-faktor yang, jika ada, meningkatkan risiko pasien mengalami eksaserbasi meskipun
gejalanya hanya sedikit. Faktor risiko ini (Kotak 2-2B, hal.38) mencakup riwayat ÿ1 eksaserbasi pada tahun sebelumnya, kepatuhan yang buruk,
teknik inhaler yang salah, sinusitis kronis, dan merokok, yang semuanya dapat dinilai di layanan kesehatan primer.137 Risiko eksaserbasi
parah dan angka kematian meningkat secara bertahap dengan penggunaan SABA yang lebih tinggi, tidak bergantung pada langkah
pengobatan.75 Meresepkan tiga atau lebih inhaler SABA 200 dosis dalam satu tahun, yang setara dengan penggunaan lebih dari sehari,
dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi parah74,75 dan, dalam sebuah penelitian, angka kematian meningkat.75 Faktor risiko dan
penyakit penyerta yang dapat dimodifikasi (atau berpotensi dimodifikasi) terkadang disebut 'sifat yang dapat diobati'.138

Pada anak-anak, risiko eksaserbasi sangat meningkat jika terdapat riwayat eksaserbasi sebelumnya; angka ini juga meningkat karena
pengendalian gejala yang buruk, regimen obat yang kurang optimal, penyakit alergi penyerta, dan kemiskinan.123
Faktor risiko terjadinya keterbatasan aliran udara yang persisten
Tingkat rata-rata penurunan FEV1 pada orang dewasa sehat yang tidak merokok adalah 15-20 mL/tahun.139 Penderita asma mungkin
mengalami penurunan fungsi paru-paru yang semakin cepat dan mengalami keterbatasan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel. Hal
ini sering dikaitkan dengan dispnea yang lebih persisten. Faktor risiko independen yang telah diidentifikasi untuk keterbatasan aliran udara
persisten termasuk paparan asap rokok atau zat berbahaya, hipersekresi lendir kronis, dan eksaserbasi asma pada pasien yang tidak memakai
ICS127 (lihat Kotak 2-2B, hal.38). Anak-anak dengan asma persisten mungkin mengalami penurunan pertumbuhan fungsi paru-paru, dan
beberapa diantaranya berisiko mengalami percepatan penurunan fungsi paru-paru pada awal kehidupan dewasanya.140
Faktor risiko efek samping pengobatan
Pilihan pengobatan apa pun didasarkan pada keseimbangan manfaat dan risiko. Kebanyakan orang yang menggunakan obat asma tidak mengalami
efek samping apa pun. Risiko efek samping meningkat dengan dosis obat yang lebih tinggi, namun hal ini diperlukan pada beberapa pasien. Efek
samping sistemik yang dapat terlihat dengan ICS dosis tinggi jangka panjang termasuk mudah memar, peningkatan risiko osteoporosis dan patah
tulang akibat kerapuhan, katarak, glaukoma, dan penekanan adrenal yang melebihi biasanya. Efek samping lokal dari ICS
termasuk kandidiasis mulut dan disfonia. Pasien mempunyai risiko lebih besar terhadap efek samping ICS dengan dosis yang lebih tinggi atau
formulasi yang lebih kuat128,129 dan, untuk efek samping lokal, dengan teknik penghirupan yang salah.130
Interaksi obat dengan obat asma: pengobatan bersamaan dengan inhibitor sitokrom P450 seperti ketoconazole, ritonavir, itraconazole,
eritromisin dan klaritromisin dapat meningkatkan risiko efek samping ICS seperti penekanan adrenal, dan dengan penggunaan jangka pendek,
dapat meningkatkan risiko efek samping kardiovaskular. efek salmeterol dan vilanterol LABA (sendiri atau dalam kombinasi dengan ICS).
Penggunaan obat-obatan ini secara bersamaan tidak dianjurkan (lihat juga hal.111).141
PERAN FUNGSI PARU DALAM MENILAI PENGENDALIAN ASMA
Apakah fungsi paru-paru berhubungan dengan tindakan pengendalian asma lainnya?
Fungsi paru-paru tidak berkorelasi kuat dengan gejala asma pada orang dewasa142 atau anak-anak.143 Pada beberapa alat pengendalian asma, fungsi paru-
paru dirata-ratakan secara numerik atau ditambah dengan gejala,86,144 namun jika alat tersebut mencakup beberapa item gejala, maka hal ini dapat lebih besar
daripada perbedaan penting secara klinis dalam fungsi paru-paru. .145 Selain itu, FEV1 yang rendah merupakan prediktor independen yang kuat terhadap
risiko eksaserbasi, bahkan setelah penyesuaian frekuensi gejala.
Fungsi paru-paru harus dinilai pada saat diagnosis atau awal pengobatan, setelah 3-6 bulan pengobatan yang mengandung ICS untuk menilai FEV1 terbaik pribadi
pasien, dan secara berkala setelahnya. Misalnya, pada sebagian besar pasien dewasa, fungsi paru-paru harus dicatat setidaknya setiap 1-2 tahun, namun
lebih sering dilakukan pada pasien berisiko tinggi termasuk mereka yang mengalami eksaserbasi dan mereka yang berisiko mengalami penurunan fungsi paru-paru
(lihat Kotak 2-2B, hal. 38). Fungsi paru-paru juga harus dicatat lebih sering pada anak-anak berdasarkan tingkat keparahan asma dan perjalanan klinis
(Bukti D).
Setelah diagnosis asma telah dipastikan, umumnya tidak perlu meminta pasien untuk menghentikan pengobatan rutin atau sesuai kebutuhan sebelum
kunjungan,29 namun kondisi yang sama sebaiknya diterapkan pada setiap kunjungan.
Cara menginterpretasikan hasil tes fungsi paru pada asma
Persen FEV1 yang rendah diperkirakan: •
Mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami eksaserbasi asma, tidak bergantung pada tingkat gejala, terutama jika FEV1
<60% prediksi107.115.146.147
• Merupakan faktor risiko penurunan fungsi paru-paru, tidak bergantung pada tingkat gejala126 • Jika gejalanya
sedikit, menunjukkan adanya keterbatasan gaya hidup, atau persepsi buruk terhadap keterbatasan aliran udara,148 yang mungkin merupakan faktor risiko
karena peradangan saluran napas yang tidak diobati.136
FEV1 'normal' atau mendekati normal pada pasien dengan gejala pernafasan yang sering (terutama bila bergejala):
• Mendorong pertimbangan alternatif penyebab gejala; misalnya penyakit jantung, atau batuk akibat pasca-
penyakit tetes hidungMaAtauTpEenRyaI kHit rAefKluksCgIaPstTroAeso-faJgAeaNl (GKoAtakN1-S3,AhaLl.I2N8). ATAU
DISTRIBUSIKAN
Responsif bronkodilator yang persisten: • Menemukan
respons bronkodilator yang signifikan (peningkatan FEV1 >12% dan >200 mL dari nilai awal27) pada pasien yang memakai pengobatan yang mengandung
ICS, atau yang telah menggunakan SABA dalam waktu 4 jam, atau LABA dalam waktu 12 jam (atau 24 jam untuk LABA sekali sehari),
menunjukkan asma yang tidak terkontrol.
Pada anak-anak, spirometri tidak dapat diperoleh secara pasti sampai usia 5 tahun atau lebih, dan kurang bermanfaat dibandingkan pada orang dewasa.
Banyak anak dengan asma yang tidak terkontrol memiliki fungsi paru-paru yang normal di antara serangan asma (eksaserbasi).
Bagaimana menafsirkan perubahan fungsi paru-paru dalam praktek klinis
Dengan pengobatan ICS yang teratur, FEV1 mulai membaik dalam beberapa hari, dan mencapai puncaknya setelah sekitar 2 bulan.149 Nilai FEV1 tertinggi (yang
terbaik) pada pasien harus didokumentasikan, karena hal ini memberikan perbandingan yang lebih berguna untuk praktik klinis dibandingkan dengan perkiraan FEV1
persen. Jika nilai prediksi digunakan pada anak-anak, ukur tinggi badan mereka pada masing-masing nilai tersebut
mengunjungi.
Beberapa pasien mungkin mengalami penurunan fungsi paru-paru yang lebih cepat dari rata-rata, dan mengalami keterbatasan aliran udara yang persisten
(tidak dapat dibalikkan sepenuhnya). Meskipun uji coba ICS-LABA dosis tinggi dan/atau kortikosteroid sistemik mungkin tepat untuk melihat apakah
FEV1 dapat diperbaiki, dosis tinggi tidak boleh dilanjutkan jika tidak ada respons.
Variabilitas FEV1 antar kunjungan (hingga 12% dari minggu ke minggu atau 15% dari tahun ke tahun pada individu sehat27) membatasi penggunaannya dalam
menyesuaikan pengobatan asma atau mengidentifikasi percepatan penurunan praktik klinis. Perbedaan penting minimal untuk perbaikan dan perburukan
FEV1 berdasarkan persepsi pasien terhadap perubahan telah dilaporkan sekitar 10%.150,151
Peran pemantauan PEF jangka pendek dan jangka panjang
Setelah diagnosis asma ditegakkan, pemantauan aliran ekspirasi puncak jangka pendek (PEF) dapat digunakan untuk menilai respons terhadap pengobatan,
untuk mengevaluasi pemicu (termasuk di tempat kerja) yang memperburuk gejala, atau untuk menetapkan dasar rencana tindakan. Setelah memulai ICS, PEF
terbaik pribadi (dari pembacaan dua kali sehari) rata-rata tercapai dalam waktu tersebut
2 minggu.152 Rata-rata PEF terus meningkat, dan variabilitas PEF diurnal menurun, selama sekitar 3 bulan.142,152
Variasi PEF yang berlebihan menunjukkan kontrol asma yang kurang optimal, dan meningkatkan risiko
eksaserbasi.153
Pemantauan PEF jangka panjang kini umumnya hanya direkomendasikan untuk pasien dengan asma berat, atau pasien dengan gangguan
persepsi terhadap keterbatasan aliran udara. 136,154-157 Untuk praktik klinis, menampilkan hasil PEF pada grafik standar dapat
meningkatkan akurasi interpretasi.158
MENILAI KEparahan ASMA
Konsep tingkat keparahan asma saat ini didasarkan pada 'kesulitan pengobatan'.
Konsep tingkat keparahan asma saat ini, yang direkomendasikan oleh Satuan Tugas ATS/ERS29,69 dan termasuk dalam sebagian besar
pedoman asma, adalah bahwa tingkat keparahan asma harus dinilai secara retrospektif dari seberapa sulit pengobatan asma pasien. Hal ini
tercermin dari tingkat pengobatan yang diperlukan untuk mengendalikan gejala dan eksaserbasi pasien, yaitu setelah setidaknya beberapa bulan
pengobatan: 29,69,159 Berdasarkan definisi berikut:
• Asma berat didefinisikan sebagai asma yang tetap tidak terkontrol meskipun sudah mendapat pengobatan yang optimal dengan ICS-
LABA dosis tinggi, atau asma yang memerlukan ICS-LABA dosis tinggi untuk mencegahnya menjadi tidak terkontrol. Asma yang
parah harus dibedakan dari asma yang sulit diobati karena pengobatan yang tidak memadai atau tidak tepat, atau masalah
kepatuhan atau penyakit penyerta yang terus-menerus seperti rinosinusitis kronis atau obesitas,159 karena asma tersebut
memerlukan pengobatan yang
sangat berbeda dibandingkan jika asma relatif refrakter terhadap penyakit asma berat . dosis ICS-LABA atau bahkan kortikosteroid
oral (OCS).159 Lihat Kotak 2-4 (hal.45) untuk mengetahui cara membedakan asma yang sulit diobati dan asma berat, dan Bab 3.5
(hal.120) untuk rincian lebih lanjut tentang penilaian, rujukan dan pengobatan pada populasi ini. • Asma sedang saat ini didefinisikan
sebagai asma yang terkontrol dengan baik dengan pengobatan Langkah 3 atau Langkah 4 misalnya dengan ICS-LABA dosis
rendah atau sedang pada salah satu jalur pengobatan.
• Asma ringan saat ini didefinisikan sebagai asma yang terkontrol dengan baik dengan pengobatan intensitas rendah, yaitu,
ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan, atau ICS dosis rendah ditambah SABA sesuai kebutuhan.
Dengan definisi retrospektif ini, tingkat keparahan asma tidak dapat dinilai kecuali pengendalian asma yang baik telah dicapai dan
pengobatan diturunkan untuk menemukan dosMisAefTekEtiRf mI inHimAuKm CpaIsPieTnAya-ngJmAeNmGbuAaNt
asSmAa LmIeNreAkaTteAtaUp tDerIkSonTtrRolIdBeUngSaInKbAaiNk (hal.83), atau kecuali
asma tetap tidak terkontrol meskipun setidaknya beberapa bulan terapi maksimal yang dioptimalkan.
Istilah 'asma berat' dan 'asma ringan' sering kali digunakan dengan arti yang berbeda
Di masyarakat dan layanan kesehatan primer, istilah asma 'berat' atau 'ringan' lebih umum didasarkan pada frekuensi atau tingkat
keparahan gejala atau eksaserbasi, apa pun pengobatannya. Misalnya saja, asma biasanya disebut 'parah' jika pasien mengalami gejala
asma yang sering atau mengganggu, apa pun pengobatannya, dan 'asma ringan' biasanya digunakan jika pasien tidak mengalami gejala
asma setiap hari atau jika gejalanya cepat hilang.
Dalam studi epidemiologi, asma sering diklasifikasikan sebagai 'ringan', 'sedang', atau 'berat' hanya berdasarkan rekomendasi yang
diberikan. pengobatan dengan GINA atau BTS Step, terlepas dari tingkat pengendalian asma pasien. Hal ini mengasumsikan bahwa
pengobatan yang diberikan telah sesuai dengan kebutuhan pasien, sedangkan asma sering kali tidak diobati atau diobati secara berlebihan.
Sebagian besar uji klinis terapi biologis mendaftarkan pasien dengan asma yang tidak terkontrol meskipun menggunakan ICS-LABA dosis
sedang atau tinggi, namun tidak menilai dan menangani faktor-faktor yang berkontribusi seperti teknik inhaler yang salah, kepatuhan yang
buruk, atau penyakit penyerta sebelum mempertimbangkan kelayakan pasien untuk menerima pengobatan. pendaftaran.160,161
Oleh karena itu, beberapa peserta uji klinis mungkin menderita asma yang 'sulit diobati', bukan asma yang parah.
Beberapa pedoman162,163 juga mempertahankan klasifikasi tingkat keparahan asma berdasarkan gejala dan frekuensi SABA, terbangun di
malam hari, fungsi paru-paru dan eksaserbasi sebelum pengobatan yang mengandung ICS dimulai.29,69 Klasifikasi ini juga membedakan antara
'intermiten' dan 'persisten ringan' asma, namun perbedaan historis ini bersifat arbitrer: tidak berdasarkan bukti, namun didasarkan pada asumsi
yang belum teruji bahwa pasien dengan gejala ÿ2 hari/minggu tidak berisiko dan tidak akan mendapat manfaat dari ICS, sehingga sebaiknya
diobati dengan SABA saja. . Namun, sekarang diketahui bahwa pasien dengan apa yang disebut asma 'intermiten' dapat mengalami eksaserbasi
parah atau
fatal,164,165 dan risiko mereka berkurang secara signifikan dengan pengobatan yang mengandung ICS dibandingkan dengan SABA saja.166-
168 Meskipun klasifikasi ini berdasarkan gejala dinyatakan berlaku untuk pasien yang tidak menjalani pengobatan yang mengandung
ICS,162,163 sering kali digunakan secara lebih luas. Hal ini dapat menyebabkan kebingungan, karena asma pasien dapat diklasifikasikan
secara berbeda,
dan mereka mungkin diberi pengobatan yang berbeda, tergantung pada definisi yang digunakan oleh dokter.
Bagi negara dengan sumber daya rendah yang tidak memiliki akses terhadap pengobatan efektif seperti ICS, definisi asma berat169 menurut
Organisasi Kesehatan Dunia mencakup kategori 'asma berat yang tidak diobati'. Kategori ini berhubungan dengan asma yang tidak terkontrol
pada pasien yang tidak menjalani pengobatan yang mengandung ICS.
Pandangan pasien tentang tingkat keparahan asma
Pasien mungkin menganggap asma mereka parah jika mereka mengalami gejala yang intens atau sering terjadi, namun hal ini tidak selalu
mengindikasikan adanya penyakit parah, karena gejala dan fungsi paru-paru dapat dengan cepat terkontrol dengan baik dengan dimulainya
pengobatan yang mengandung ICS, atau peningkatan teknik atau kepatuhan penggunaan inhaler. 29,69 Demikian pula, pasien sering
menganggap asma mereka ringan jika mereka mempunyai gejala yang mudah dihilangkan dengan SABA, atau jarang terjadi.29,69 Yang
memprihatinkan, pasien sering menafsirkan istilah 'asma ringan' berarti bahwa mereka tidak berada dalam kondisi yang sama. risiko eksaserbasi
parah dan tidak perlu menjalani pengobatan yang mengandung ICS. Hal ini sering kali digambarkan sebagai pasien yang
'meremehkan' tingkat keparahan asmanya, namun hal ini mencerminkan interpretasi mereka yang berbeda terhadap kata 'tingkat keparahan' dan
'ringan' dibandingkan dengan penggunaan istilah-istilah tersebut secara akademis. 29,69
Seberapa bergunakah definisi retrospektif tingkat keparahan asma saat ini?
Definisi retrospektif asma berat berdasarkan 'kesulitan pengobatan' telah diterima secara luas dalam pedoman dan praktik klinis spesialis. Hal ini
memiliki kegunaan klinis yang jelas karena dapat mengidentifikasi pasien yang, karena beban penyakitnya dan respons yang tidak lengkap terhadap
pengobatan konvensional berbasis ICS yang dioptimalkan, dapat mengambil manfaat dari rujukan ke dokter pernapasan (jika tersedia) untuk
penyelidikan lebih lanjut, fenotipe, dan pertimbangan tambahan. pengobatan seperti terapi biologis (Lihat Bab 3.5, hal.120). Adalah tepat untuk
mengklasifikasikan asma sebagai asma yang 'sulit untuk diobati' dibandingkan asma yang parah jika terdapat faktor-faktor yang dapat dimodifikasi
seperti teknik penghirupan yang salah, kepatuhan yang buruk atau penyakit penyerta yang tidak diobati, karena asma dapat terkontrol dengan baik
ketika masalah tersebut diatasi.29,69,159
Sebaliknya, kegunaan klinis dari definisi retrospektif asma ringan masih kurang jelas. Terdapat variasi pendapat yang besar mengenai kriteria
spesifik yang harus digunakan, misalnya apakah FEV1 harus diprediksi ÿ80% agar asma dianggap 'ringan', dan apakah terjadinya eksaserbasi
menghalangi asma pasien untuk diklasifikasikan sebagai asma. 'ringan' untuk 12 bulan ke depan. 170 Terdapat terlalu sedikit penelitian mengenai
patologi yang mendasarinya untuk mengetahui apakah eksaserbasi terisolasi tentu saja menyiratkan tingkat keparahan yang lebih besar,
terutama mengingat kontribusMi pAemTiEcuReIksHteArnKal sCeIpPerTti Ainfe- kJsAi vNiruGs aAtaNu pSaApaLraINn
aAleTrgAenUteDrhaISdaTpRekIBsaUseSrbIaKsAi sNporadis.
Selanjutnya, berdasarkan definisi ini, asma dapat diklasifikasikan sebagai 'ringan' hanya setelah beberapa bulan pengobatan yang mengandung
ICS, dan hanya jika asma terkontrol dengan baik dengan ICS dosis rendah atau ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan, sehingga asma dapat
diklasifikasikan sebagai 'ringan'. definisi ini jelas tidak dapat diterapkan pada pasien dengan gejala yang tidak terkontrol atau terkontrol
sebagian yang menggunakan SABA. Terakhir, klasifikasi retrospektif asma sebagai asma ringan tampaknya tidak banyak berguna dalam menentukan
pengobatan di masa depan. Selain itu, dalam penelitian mengenai ICS-formoterol sesuai kebutuhan, karakteristik dasar pasien seperti penggunaan
obat pereda setiap hari, fungsi paru-paru yang lebih rendah atau riwayat eksaserbasi (atau bahkan eosinofil darah atau FeNO) tidak mengidentifikasi
pasien yang sebaiknya diobati dengan ICS-formoterol setiap hari. ICS. 171,172 Sebaliknya, keputusan mengenai pengobatan yang sedang berlangsung
harus didasarkan pada basis bukti yang luas mengenai kemanjuran dan efektivitas ICS-formoterol atau ICS harian sesuai kebutuhan, bersama
dengan penilaian individual terhadap pengendalian gejala pasien, risiko eksaserbasi, prediktor respons, dan preferensi pasien (lihat Kotak 3-2, hal.50).
Namun, masalah yang paling mendesak dengan istilah 'asma ringan', terlepas dari bagaimana istilah tersebut didefinisikan, adalah bahwa istilah
tersebut mendorong rasa puas diri, karena baik pasien maupun dokter sering mengartikan 'asma ringan' sebagai pasien yang berisiko rendah dan
tidak menderita asma ringan. membutuhkan pengobatan yang mengandung ICS. Namun, hingga 30% eksaserbasi dan kematian asma terjadi
pada orang dengan gejala yang jarang terjadi, misalnya, kurang dari seminggu sekali atau hanya saat melakukan olahraga berat.164,165
Nasihat sementara tentang deskriptor keparahan asma
Untuk praktik klinis
GINA terus mendukung definisi asma berat saat ini sebagai asma yang tetap tidak terkontrol meskipun pengobatan telah dioptimalkan dengan
ICS-LABA dosis tinggi, atau yang memerlukan ICS-LABA dosis tinggi untuk mencegahnya menjadi tidak terkontrol, dan mempertahankan
perbedaan penting secara klinis antara asma sulit dan asma berat. -untuk mengobati dan asma berat. Lihat Kotak 2-4 (hal.45) dan Bab 3.5
(hal.120) untuk rincian lebih lanjut tentang penilaian dan pengobatan pasien tersebut.
Kami menyarankan bahwa dalam praktek klinis, istilah 'asma ringan' sebaiknya dihindari, karena adanya asumsi yang umum namun keliru oleh pasien
dan dokter bahwa istilah ini sama dengan risiko rendah. Sebaliknya, lakukan penilaian terhadap pengendalian gejala dan faktor risiko pasien
terhadap pengobatan mereka saat ini (hal.35), serta multimorbiditas dan tujuan serta preferensi pasien.
Jelaskan bahwa pasien dengan gejala asma yang jarang atau ringan masih dapat mengalami eksaserbasi yang parah atau fatal jika diobati dengan SABA
saja, 164,165 dan risiko ini berkurang setengah hingga dua pertiga dengan ICS dosis rendah atau dengan ICS dosis rendah sesuai kebutuhan.
formoterol.166,167 Pastikan Anda meresepkan terapi yang mengandung ICS untuk mengurangi risiko eksaserbasi parah pada pasien (Kotak 3-5,
hal.58), dan obati faktor risiko atau penyakit penyerta yang dapat dimodifikasi menggunakan strategi farmakologis atau non-farmakologis (lihat Kotak
3- 17, hal.85 dan Kotak 3-18, hal.88).
Untuk pendidikan profesional kesehatan
Istilah 'asma yang tampaknya ringan' mungkin berguna untuk menyoroti ketidaksesuaian antara gejala dan risiko. Namun, ketahuilah bahwa dalam beberapa
bahasa 'tampaknya' diterjemahkan menjadi kebalikan dari arti yang dimaksudkan. Jelaskan bahwa alat 'pengendalian asma' seperti ACQ dan ACT
menilai hanya satu domain pengendalian asma (hal.40), dan bahwa pasien dengan gejala interval yang jarang terlalu banyak terwakili dalam penelitian
tentang eksaserbasi asma yang parah, hampir fatal, dan fatal. 164,165 Selalu tekankan perlunya dan manfaat pengobatan yang
mengandung ICS pada pasien asma, terlepas dari frekuensi gejalanya, dan bahkan jika mereka tidak memiliki faktor risiko tambahan yang jelas.
Untuk studi epidemiologi
Jika rincian klinis tidak tersedia, jelaskan pengobatan yang diresepkan (atau diberikan), tanpa memperhitungkan tingkat keparahannya, misalnya,
'pasien diberi resep SABA tanpa ICS' daripada 'asma ringan'. Karena pilihan pengobatan berubah seiring berjalannya waktu, dan mungkin berbeda
antar pedoman, nyatakan kelas pengobatan yang sebenarnya, bukan langkah pengobatan (misalnya, 'terapi pemeliharaan dan pereda dosis rendah
dengan ICS-formoterol' daripada 'pengobatan Langkah 3').
Untuk uji klinis
Gambarkan populasi pasien berdasarkan tingkat pengendalian dan pengobatan asmanya, misalnya, 'pasien dengan asma yang tidak terkontrol
meskipun diberikan ICS-LABA dosis sedang ditambah SABA sesuai kebutuhan' daripada 'asma sedang'.
Diskusi lebih lanjut jelas diperlukan
Mengingat pentingnya asma ringan dan ketidaksesuaian antara definisi akademis dan berbagai penggunaan istilah tersebut dalam praktik klinis, GINA terus
mendiskusikan masalah ini dengan
MbeArbTaEgaRi pIeHmaAnKgkuCkIePpTenAtin-gaJnA. NGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
Tujuannya adalah untuk mendapatkan kesepakatan di antara pasien, profesional kesehatan, peneliti, industri dan regulator tentang implikasi terhadap
praktik klinis dan penelitian klinis dari pengetahuan terkini tentang patofisiologi dan pengobatan asma,29,69 dan apakah istilah 'asma ringan'
seharusnya digunakan . digunakan di masa depan. Sambil menunggu hasil diskusi ini, belum ada perubahan terhadap penggunaan istilah 'asma ringan'
di bagian lain dalam Laporan Strategi GINA ini.
CARA MEMBEDAKAN ASMA YANG TIDAK TERKONTROL DAN ASMA PARAH
Meskipun pengendalian gejala yang baik dan eksaserbasi minimal biasanya dapat dicapai dengan pengobatan yang mengandung ICS, beberapa pasien
tidak akan mencapai salah satu atau kedua tujuan ini bahkan dengan terapi dosis tinggi dalam jangka waktu lama.144,159 Pada beberapa pasien, hal ini
disebabkan oleh penyakit parah yang sulit disembuhkan . asma, namun pada banyak kasus lainnya, hal ini disebabkan oleh teknik penghirupan yang salah,
kepatuhan yang buruk, penggunaan SABA yang berlebihan, penyakit penyerta, paparan lingkungan yang terus-menerus, atau faktor psikososial.
Penting untuk membedakan antara asma berat dan asma yang tidak terkontrol, karena asma yang tidak terkontrol merupakan penyebab umum timbulnya
gejala dan eksaserbasi yang menetap, dan mungkin lebih mudah diperbaiki. Kotak 2-4 (hal.45) menunjukkan langkah awal yang dapat dilakukan untuk
mengidentifikasi penyebab umum asma yang tidak terkontrol. Rincian lebih lanjut diberikan di Bagian 3.5 (hal.120) tentang investigasi dan
penatalaksanaan asma yang sulit diobati dan asma berat, termasuk rujukan ke dokter pernapasan atau klinik asma berat jika memungkinkan, dan
penggunaan pengobatan tambahan termasuk terapi biologis. Masalah paling umum yang perlu disingkirkan sebelum membuat diagnosis asma
berat adalah:
• Teknik penghirupan yang buruk (hingga 80% pasien komunitas)102 (Kotak 3-22, hal.100) •
Kepatuhan pengobatan yang buruk173,174 (Kotak 3-23, hal.102) • Diagnosis asma
yang salah, dengan gejala yang disebabkan oleh kondisi alternatif seperti laring yang dapat diinduksi
obstruksi, gagal jantung atau kurang kebugaran (Kotak 1-5, hal.30)
• Multimorbiditas seperti rinosinusitis, GERD, obesitas dan apnea tidur obstruktif104,175 (Bab 3.4, hal.106) • Paparan terus-menerus terhadap
bahan- bahan yang menyebabkan kepekaan atau iritasi di lingkungan rumah atau tempat kerja.
Kotak 2-4. Menyelidiki pasien dengan kontrol gejala yang buruk dan/atau eksaserbasi meskipun telah diobati
Lihat daftar singkatan (hal.10). Lihat Bab 3.5 (hal.120) untuk rincian lebih lanjut tentang penilaian dan penatalaksanaan asma yang sulit diobati dan
asma berat.

Bagian 3.
MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATA U D IS TR IB U S I K AN

M e n g o b a t i a sma
hingga
mengendalikan gejala
dan meminimalkan risiko

Bab ini dibagi menjadi lima bagian:
3.1. Prinsip umum penatalaksanaan asma (hal.48)
3.2. Pengobatan dan strategi pengendalian gejala asma dan pengurangan risiko
• Pengobatan, termasuk langkah pengobatan (hal.53)
• Mengobati faktor risiko yang dapat dimodifikasi (hal.85)
• Terapi dan strategi non-farmakologis (hal.88)
3.3. Pendidikan manajemen mandiri dan pelatihan keterampilan asma yang dipandu (hal.98)
• Informasi, pilihan inhaler, keterampilan inhaler, kepatuhan, rencana tindakan asma tertulis, pemantauan mandiri, teratur
tinjauan
3.4. Menangani asma dengan multimorbiditas dan pada populasi dan konteks tertentu, termasuk COVID-19
(hal.106) 3.5.Asma yang sulit diobati dan parah pada orang dewasa dan remaja (termasuk pohon keputusan)
(hal.120)
Penatalaksanaan asma yang memburuk dan akut dijelaskan dalam Bab 4 (hal.139).
3.1. PRINSIP UMUM PENATALAKSANAAN ASMA
POIN PENTING
Tujuan penatalaksanaan asma
• Tujuan jangka panjang penatalaksanaan asma adalah untuk mencapai pengendalian gejala yang baik, dan meminimalkan risiko kematian
terkait asma di masa depan, eksaserbasi, keterbatasan aliran udara yang terus-menerus, dan efek samping pengobatan. Tujuan pasien
terhadap asmanya dan pengobatannya juga harus diidentifikasi.
Kemitraan profesional pasien-kMesAehTaEtaRn I HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN

• Penatalaksanaan asma yang efektif memerlukan kemitraan antara penderita asma (atau orang tua/pengasuh)
dan penyedia layanan kesehatan mereka.
• Mengajarkan keterampilan komunikasi kepada penyedia layanan kesehatan dapat meningkatkan kepuasan pasien, hasil kesehatan yang
lebih baik, dan mengurangi penggunaan sumber daya layanan kesehatan.
• 'Melek kesehatan' pasien – yaitu kemampuan pasien untuk memperoleh, memproses dan memahami kesehatan
dasar informasi untuk membuat keputusan kesehatan yang tepat – harus diperhitungkan.
Membuat keputusan tentang pengobatan asma
• Pengobatan asma disesuaikan dalam siklus penilaian, pengobatan, dan peninjauan respons pasien yang berkesinambungan baik
dalam pengendalian gejala maupun risiko di masa depan (eksaserbasi dan efek samping), serta preferensi pasien.
• Untuk pengambilan keputusan di tingkat populasi mengenai pengobatan asma, misalnya, pilihan yang dibuat berdasarkan pedoman
nasional, perusahaan asuransi, organisasi pemeliharaan kesehatan atau formularium nasional, rejimen yang 'disukai' pada Langkah 1–4
mewakili pengobatan terbaik untuk sebagian besar pasien, berdasarkan bukti dari studi acak uji coba terkontrol, meta-analisis dan studi
observasional tentang keamanan, kemanjuran dan efektivitas, dengan penekanan khusus pada beban gejala
dan risiko eksaserbasi. Untuk Langkah 1–5, terdapat rekomendasi tingkat populasi pilihan yang berbeda untuk kelompok usia yang berbeda
(dewasa/remaja, anak-anak berusia 6–11 tahun, anak-anak berusia 5 tahun ke bawah). Pada Langkah 5, terdapat pula rekomendasi
berbeda di tingkat populasi yang disukai, bergantung pada fenotip peradangan, Tipe 2 atau non-Tipe 2.
• Untuk setiap pasien, pengambilan keputusan bersama mengenai pengobatan juga harus mempertimbangkan pasien mana pun
karakteristik atau fenotipe yang memprediksi risiko eksaserbasi pasien atau hasil buruk lainnya, atau kemungkinan respons pasien terhadap
pengobatan, bersama dengan tujuan atau kekhawatiran pasien dan isu-isu praktis (teknik inhaler, kepatuhan, akses pengobatan dan biaya yang
harus ditanggung pasien).
48 3. Mengobati untuk mengendalikan gejala dan meminimalkan risiko di masa depan

TUJUAN JANGKA PANJANG PENATALAKSANAAN ASMA
Tujuan jangka panjang penatalaksanaan asma dari sudut pandang klinis adalah:
• Untuk mengendalikan gejala dengan baik dan mempertahankan tingkat aktivitas normal. •
Untuk meminimalkan risiko kematian akibat asma, eksaserbasi, keterbatasan aliran udara terus-menerus, dan efek samping.
Penting juga untuk mengetahui tujuan pasien mengenai asmanya, karena tujuan tersebut mungkin berbeda dari tujuan medis konvensional. Tujuan
bersama dalam pengelolaan asma dapat dicapai dengan berbagai cara, dengan mempertimbangkan perbedaan sistem layanan kesehatan,
ketersediaan obat, serta preferensi budaya dan pribadi.
KEMITRAAN PASIEN-PENYEDIA KESEHATAN
Penatalaksanaan asma yang efektif memerlukan pengembangan kemitraan antara penderita asma (atau orang tua/pengasuh) dan penyedia
layanan kesehatan.176 Hal ini harus memungkinkan penderita asma memperoleh pengetahuan, kepercayaan diri, dan keterampilan untuk
mengambil peran utama dalam penatalaksanaan. asma mereka. Pendidikan manajemen mandiri mengurangi morbiditas asma pada orang
dewasa177 (Bukti A) dan anak-anak178 (Bukti A).
Ada bukti yang muncul bahwa pengambilan keputusan bersama dikaitkan dengan peningkatan hasil.179 Pasien harus didorong untuk berpartisipasi
dalam pengambilan keputusan mengenai pengobatan mereka, dan diberi kesempatan untuk mengungkapkan harapan dan kekhawatiran mereka.
Kemitraan ini perlu bersifat individual untuk setiap pasien. Kesediaan dan kemampuan seseorang untuk terlibat dalam manajemen diri dapat
bervariasi tergantung pada faktor-faktor seperti etnis, melek huruf, pemahaman konsep kesehatan (literasi kesehatan), berhitung, keyakinan
tentang asma dan pengobatan, keinginan untuk otonomi, dan sistem perawatan kesehatan.
Komunikasi yang baik
Komunikasi yang baik oleh penyedia layanan kesehatan sangat penting sebagai dasar untuk mendapatkan hasil yang baik180-182 (Bukti B).
Mengajari penyedia layanan kesehatan untuk meningkatkan keterampilan komunikasi mereka (Kotak 3-1) dapat meningkatkan kepuasan pasien,
hasil kesehatan yang lebih baMik,AdTanEmReInHguAraKngCi pIePngTgAun-
aaJnAsNumGbAerNdaSyaAlaLyIaNnaAn TkeAsUehaDtaInS1T80R-1I8B2UtaSnIpKa AmNemperpanjang waktu konsultasi.183
Hal ini juga dapat meningkatkan kepatuhan pasien.183 Melatih pasien memberikan informasi dengan jelas, mencari informasi, dan
memeriksa pemahaman mereka terhadap informasi yang diberikan juga dikaitkan dengan peningkatan kepatuhan terhadap rekomendasi pengobatan.183
Kotak 3-1. Strategi komunikasi untuk penyedia layanan kesehatan
Strategi kunci untuk memfasilitasi komunikasi yang baik181,182
Sikap yang menyenangkan (keramahan, humor, dan perhatian)

Membiarkan pasien mengungkapkan tujuan, keyakinan, dan kekhawatirannya
Empati, kepastian, dan penanganan cepat atas segala permasalahan. • Memberikan dorongan dan pujian
Memberikan informasi yang sesuai (personalisasi) • Memberikan umpan balik dan review
Bagaimana mengurangi dampak rendahnya literasi kesehatan184
Mengurutkan informasi dari yang paling penting hingga yang

paling tidak penting. • Bicaralah perlahan dan gunakan kata-kata sederhana (hindari bahasa medis, jika mungkin). • Menyederhanakan konsep numerik (misalnya
dibandingkan persentase). • Susun instruksi secara efektif (gunakan ilustrasi anekdot, gambar, gambar, tabel atau grafik).
Konfirmasikan pemahaman dengan menggunakan metode 'teach-back' (minta pasien mengulangi instruksi). • Minta orang kedua (misalnya perawat, anggota kel
komunikasi non-verbal yang dilakukan pasien. • Buat pasien merasa nyaman untuk bertanya.
3. Mengobati untuk mengendalikan gejala dan meminimalkan risiko di masa depan 49

Literasi kesehatan dan asma
Terdapat peningkatan kesadaran akan dampak rendahnya literasi kesehatan terhadap hasil kesehatan, termasuk pada penyakit asma.184,185
Literasi kesehatan memiliki arti lebih dari sekadar kemampuan membaca: literasi kesehatan didefinisikan sebagai 'sejauh mana individu memiliki
kapasitas untuk memperoleh, memproses, dan memahami informasi dan layanan kesehatan dasar untuk membuat keputusan kesehatan yang
tepat'.184 Tingkat literasi kesehatan yang rendah dikaitkan dengan berkurangnya pengetahuan dan pengendalian asma yang lebih buruk.186
Dalam sebuah penelitian, rendahnya angka berhitung di antara orang tua yang memiliki anak penderita asma dikaitkan dengan risiko eksaserbasi
yang lebih tinggi.185 Intervensi disesuaikan untuk perspektif budaya dan etnis telah dikaitkan dengan peningkatan pengetahuan dan perbaikan
yang signifikan dalam teknik inhaler.187 Strategi komunikasi yang disarankan untuk mengurangi dampak rendahnya literasi kesehatan ditunjukkan pada Kotak 3-
1.
MANAJEMEN ASMA BERBASIS KONTROL PRIBADI
Pengendalian asma mempunyai dua domain: pengendalian gejala dan pengurangan risiko (lihat Kotak 2-2, hal.38). Dalam manajemen asma
berbasis kontrol, pengobatan farmakologis dan non-farmakologis disesuaikan dalam siklus berkelanjutan yang melibatkan penilaian,
pengobatan dan peninjauan oleh personel yang terlatih (Kotak 3-2) untuk mencapai tujuan pengobatan asma (hal.49) . Hasil asma telah terbukti
membaik setelah diperkenalkannya pedoman berbasis kontrol188,189
atau alat praktis untuk implementasi strategi manajemen berbasis kontrol.179,190
Kotak 3-2. Siklus manajemen asma untuk perawatan asma yang dipersonalisasi
Penatalaksanaan asma yang dipersonalisasi melibatkan siklus penilaian, penyesuaian pengobatan, dan peninjauan yang berkelanjutan.
• MENILAI pengendalian gejala pasien dan faktor risiko eksaserbasi, penurunan fungsi paru, dan sebagainya
efek samping pengobatan (Kotak 2-2, hal.38), dengan perhatian khusus pada teknik dan kepatuhan penggunaan inhaler. Menilai
penyakit penyerta dan tujuan serta preferensi pasien, dan memastikan diagnosis asma jika belum dilakukan.
• MENYESUAIKAN penatalaksanaan pasien berdasarkan pengkajian ini. Hal ini termasuk penanganan risiko yang dapat dimodifikasi
faktor (Kotak 3-17, hal.85) dan penyakit penyerta (hal.106), strategi non-farmakologis yang relevan (Kotak 3-18, hal.88),
pendidikan dan pelatihan keterampilan (Bab 3.3, hal.98), dan penyesuaian pengobatan sesuai kebutuhan (Bab 3.2, hal.53).
Untuk dewasa dan remaja, pengobatan pengontrol dan pereda yang disukai di semua tahap adalah dengan kombinasi
ICS-formoterol, seperti yang ditunjukkan pada GINA Track 1 (Kotak 3-12, hal.65).
• TINJAUAN pasien sesuai dengan tujuan pengobatan (hal.49), nilai kembali faktor-faktor yang mempengaruhi gejala, risiko efek samping
hasil dan kepuasan pasien, mengatur penyelidikan lebih lanjut jika diperlukan, dan menyesuaikan kembali pengobatan jika
diperlukan.

Konsep manajemen berbasis kontrol juga didukung oleh desain uji coba pengobatan terkontrol secara acak, di mana pasien diidentifikasi untuk
mengalami perubahan dalam pengobatan asma berdasarkan ciri-ciri kontrol gejala yang buruk dengan atau tanpa faktor risiko lain seperti paru-
paru rendah. fungsi atau riwayat eksaserbasi. Sejak tahun 2014, manajemen asma GINA tidak hanya berfokus pada pengendalian gejala asma,
namun juga pada manajemen personal dari faktor risiko pasien yang dapat dimodifikasi untuk eksaserbasi, dampak buruk lainnya, dan multimorbiditas,
serta mempertimbangkan preferensi dan tujuan pasien.
Bagi banyak pasien di layanan kesehatan primer, mencapai pengendalian gejala yang baik merupakan panduan yang baik untuk
mengurangi risiko eksaserbasi.191 Ketika kortikosteroid inhalasi (ICS) diperkenalkan ke dalam manajemen asma, perbaikan besar diamati dalam
pengendalian gejala dan fungsi paru-paru, serta eksaserbasi dan asma. kematian terkait juga menurun.
Namun, pasien dengan asma yang tampaknya ringan dan gejalanya sedikit atau hilang timbul mungkin masih berisiko mengalami
eksaserbasi parah166 (Kotak 2-2B, hal.38). Selain itu, beberapa pasien terus mengalami eksaserbasi meskipun gejalanya sudah terkontrol dengan
baik, dan untuk pasien dengan gejala yang terus berlanjut, efek samping mungkin menjadi masalah jika dosis ICS terus ditingkatkan. Oleh karena itu,
dalam manajemen berbasis kontrol, kedua domain pengendalian asma (pengendalian gejala dan risiko di masa depan – lihat Kotak 2-2, hal.38) harus
dipertimbangkan ketika memilih pengobatan asma dan meninjau responsnya.29,69
Memilih antara pilihan pengobatan asma
Pada setiap langkah pengobatan dalam manajemen asma, tersedia pilihan pengobatan yang berbeda, meskipun efektivitasnya tidak sama, namun
dapat menjadi alternatif untuk mengendalikan asma. Pertimbangan yang berbeda diterapkan pada rekomendasi atau pilihan yang dibuat untuk populasi
luas dibandingkan dengan pasien secara individu (Kotak 3-3, hal.52), sebagai berikut:
• Pilihan pengobatan di tingkat populasi: Pilihan pengobatan di tingkat populasi sering kali diterapkan oleh badan-badan seperti
formularium nasional atau organisasi perawatan terkelola. Rekomendasi pada tingkat populasi bertujuan untuk mewakili pilihan terbaik bagi
sebagian besar pasien dalam populasi tertentu. Pada setiap langkah pengobatan, rejimen pengontrol dan pereda 'yang disukai'
direkomendasikan yang memberikan rasio manfaat-risiko terbaik untuk pengendalian gejala dan pengurangan risiko.
Mg lAebTihEdRisuIkHai AdaKn/aCtaIuPoTbAat p- eJreAdNa yGanAgNlebSihAdLisIuNkaAi
Pilihan pengontrol yan
T A U D IS T R I B U S IK A N
d id as ark an pa d a b uk ti da ri s tu di kemanjuran (studi yang sangat terkontrol pada populasi yang
berkarakteristik baik) dan studi efektivitas (dari studi yang dikontrol secara pragmatis, atau studi
pada populasi yang lebih luas, atau data observasi yang kuat),192 dengan fokus khusus pada gejala dan risiko eksaserbasi. Keamanan
dan biaya relatif juga dipertimbangkan. Pada Langkah 5, terdapat rekomendasi tingkat populasi yang berbeda tergantung pada fenotip
inflamasi, Tipe 2 atau non-Tipe 2.
Pada gambar pengobatan untuk orang dewasa dan remaja (Kotak 3-12, hal.65), pilihannya ditampilkan dalam dua 'jalur'. Jalur 1, dengan ICS-
formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan sebagai pereda, merupakan pendekatan pilihan bagi sebagian besar pasien, berdasarkan bukti
risiko eksaserbasi yang lebih rendah secara keseluruhan dan pengendalian gejala serupa, serta rejimen yang lebih sederhana untuk
meningkatkan dan menurunkan pengobatan sesuai kebutuhan. , dibandingkan dengan pengobatan di Jalur 2 yang peredanya adalah beta2 kerja
pendek agonis (SABA) atau, dalam beberapa kasus, kombinasi ICS-SABA (untuk lebih jelasnya, lihat Bab 3.2, hal.53).
• Pilihan pengobatan di tingkat pasien: Pilihan pengobatan untuk masing-masing pasien juga mempertimbangkan pasien mana pun
karakteristik atau fenotipe yang dapat memprediksi risiko eksaserbasi atau hasil buruk lainnya, atau perbedaan penting secara klinis dalam
respon pasien dibandingkan dengan pasien lain, bersama dengan penilaian multimorbiditas, tujuan dan preferensi pasien, dan isu-isu praktis
seperti biaya, kemampuan untuk menggunakan pengobatan dan kepatuhannya (lihat Kotak 3-2, hal.50). Untuk faktor-faktor yang
berkaitan dengan pemilihan inhaler, lihat Bab 3.3 (hal.98).
Sejauh mana pengobatan asma dapat disesuaikan secara individual berdasarkan karakteristik atau fenotipe pasien bergantung pada sistem kesehatan,
konteks klinis, potensi besarnya perbedaan hasil, biaya dan sumber daya yang tersedia. Saat ini, sebagian besar bukti dan aktivitas penelitian
mengenai pengobatan individual difokuskan pada asma berat193,194 (lihat Bab 3.5, hal.120).

Kotak 3-3. Keputusan tingkat populasi versus tingkat pasien tentang pengobatan asma
Memilih antara pilihan pengobatan pada tingkat populasi (misalnya

formularium nasional, organisasi pemeliharaan kesehatan, pedoman nasional)
Pengobatan 'pilihan' pada setiap langkah adalah pengobatan terbaik bagi sebagian besar pasien, berdasarkan:
• Khasiat
• Efektivitas
Terutama berdasarkan bukti tentang gejala dan eksaserbasi (dari uji coba terkontrol
• Keamanan secara acak, studi pragmatis, dan data observasi yang kuat)
• Ketersediaan dan biaya pada tingkat populasi
Untuk Langkah 1–5, terdapat rekomendasi tingkat populasi yang berbeda berdasarkan kelompok umur (dewasa/remaja,
anak- anak berusia 6–11 tahun, anak-anak berusia 5 tahun ke bawah). Pada Langkah 5, terdapat juga rekomendasi tingkat
populasi yang berbeda tergantung pada fenotip inflamasi, Tipe 2 atau non-Tipe 2.
Memilih antara opsi pengontrol untuk masing-masing pasien
Gunakan pengambilan keputusan bersama dengan pasien atau orang tua/pengasuh untuk mendiskusikan hal-hal berikut:
1. Pengobatan pilihan (seperti di atas) berdasarkan bukti untuk pengendalian gejala dan pengurangan risiko
2. Karakteristik atau fenotipe pasien
• Apakah pasien mempunyai ciri-ciri yang memprediksi perbedaan risiko di masa depan atau respon
pengobatan dibandingkan dengan pasien lain (misalnya perokok; riwayat eksaserbasi, eosinofilia darah)?
(lihat Kotak
2-2B, hal.38)
• Apakah ada faktor risiko atau multimorbiditas yang dapat diubah yang dapat mempengaruhi hasil pengobatan?
3. Pandangan pasien
• Apa tujuan, keyakinan dan kekhawatiran pasien mengenai asma dan pengobatannya?
4. Masalah-masalah praktis
• Untuk pengontrol dan pereda pilihan, inhaler apa yang tersedia untuk pasien?
• Teknik inhaler – dapatkah pasien menggunakan inhaler dengan benar setelah latihan?
• Kepatuhan – seberapa sering pasien meminum obat?
• Biaya yang harus ditanggung pasien – apakah pasien mampu membayar pengobatannya?
• Inhaler manakah yang memiliki dampak paling kecil terhadap lingkungan? (lihat hal.98)
3.2. PENGOBATAN DAN STRATEGI PENGENDALIAN GEJALA DAN PENGURANGAN RISIKO
POIN PENTING
• Demi keamanan, GINA tidak merekomendasikan pengobatan asma pada orang dewasa, remaja, atau anak-anak berusia 6–11 tahun
SABA sendirian. Sebaliknya, mereka harus menerima pengobatan yang mengandung ICS untuk mengurangi risiko eksaserbasi serius dan
mengendalikan gejala.
• Pengobatan yang mengandung ICS dapat diberikan dengan pengobatan teratur setiap hari atau, pada orang dewasa dan remaja dengan asma ringan,
dengan ICS-formoterol dosis rendah yang diminum kapan pun diperlukan untuk meredakan gejala. Untuk anak penderita asma ringan, ICS dapat
diminum setiap kali obat pereda SABA diminum.
• Pengurangan eksaserbasi parah merupakan prioritas utama di seluruh langkah pengobatan, untuk mengurangi risiko dan beban
pasien dan beban sistem kesehatan, dan untuk mengurangi kebutuhan kortikosteroid oral (OCS), yang memiliki efek samping kumulatif jangka
panjang.
Jalur pengobatan untuk orang dewasa dan remaja
• Untuk lebih jelasnya, angka pengobatan untuk orang dewasa dan remaja menunjukkan dua 'jalur', yang sebagian besar didasarkan pada pilihan obat pereda.
Pengobatan dapat ditingkatkan atau diturunkan dalam satu jalur dengan menggunakan obat pereda yang sama pada setiap langkah, atau
pengobatan dapat dialihkan antar jalur, sesuai dengan kebutuhan masing-masing pasien.
• Jalur 1, yang obat peredanya adalah ICS-formoterol dosis rendah, merupakan pendekatan pilihan yang direkomendasikan oleh GINA. Ketika seorang pasien
pada tahap tertentu mengalami gejala asma, mereka menggunakan ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan untuk meredakan gejala.
Pada Langkah 3–5, mereka juga menggunakan ICS-formoterol sebagai pengobatan rutin harian. Pendekatan ini lebih disukai karena mengurangi risiko
eksaserbasi parah dibandingkan dengan penggunaan obat pereda SABA, dengan pengendalian gejala serupa, dan karena kemudahan bagi pasien dan
dokter karena hanya memerlukan satu obat pada seluruh langkah pengobatan 1-4. Pengobatan dan dosis untuk Jalur 1 dijelaskan dalam Kotak 3-15,
hal.80. • Jalur 2, yang peredanya adalah SABA atau ICS-SABA,
merupakan alternatif jika Jalur 1 tidak memungkinkan, atau jika pasien stabil, dengan kepatuhan yang baik dan tidak ada eksaserbasi dalam satu tahun
terakhir pada terapi yang mereka jalani saat ini. Pada Langkah 1, pasien menggunakan SABA dan ICS dosis rendah secara bersamaan untuk
menghilangkan gejala (dalam kombinasi jika tersedia, atau dengan ICS yang diminum segera setelah SABA). Pada Langkah 2–5, peredanya adalah
SABA atau kombinasi ICS-SABA. Sebelum mempertimbangkan obat pereda SABA, pertimbangkan apakah pasien cenderung patuh terhadap
pengobatan yang mengandung ICS, karena jika tidak, mereka akan berisiko lebih tinggi mengalami eksaserbasi.
Langkah 1 dan 2
• Jalur 1: Pada orang dewasa dan remaja dengan asma ringan atau yang hanya menggunakan SABA, pengobatan dilakukan sesuai kebutuhan saja
ICS-formoterol dosis rendah mengurangi risiko eksaserbasi parah dan kunjungan ke unit gawat darurat atau rawat inap sekitar dua
pertiga dibandingkan dengan pengobatan SABA saja. ICS-formoterol dosis rendah saja sesuai kebutuhan
mengurangi risiko kunjungan unit gawat darurat dan rawat inap dibandingkan dengan ICS harian, tanpa perbedaan penting secara klinis dalam
pengendalian gejala. Pada pasien yang sebelumnya hanya menggunakan SABA, ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan juga secara
signifikan mengurangi risiko eksaserbasi parah yang memerlukan OCS, dibandingkan dengan ICS harian.
• Jalur 2: Pengobatan dengan ICS dosis rendah setiap hari ditambah SABA sesuai kebutuhan sangat efektif dalam mengurangi asma
gejala dan mengurangi risiko eksaserbasi terkait asma, rawat inap dan kematian. Namun, kepatuhan
dengan ICS di masyarakat sangatlah buruk, sehingga pasien yang memakai SABA saja dan berisiko lebih tinggi mengalami eksaserbasi. Meskipun ICS-
SABA hanya jika diperlukan dapat menjadi pilihan pada langkah ini, bukti yang ada saat ini terbatas pada penelitian kecil yang tidak mampu mendeteksi
perbedaan tingkat eksaserbasi.
(lanjutan di halaman berikutnya)

POIN-POIN PENTING (lanjutan)
Meningkatkan jika asma tetap tidak terkontrol meskipun kepatuhan dan teknik inhaler sudah baik
• Sebelum mempertimbangkan tindakan apa pun, terlebih dahulu pastikan bahwa gejala tersebut disebabkan oleh asma dan identifikasi serta atasi masalah
umum seperti teknik penggunaan inhaler, kepatuhan, paparan alergen, dan multimorbiditas; memberikan pendidikan pasien.
• Untuk orang dewasa dan remaja, pengobatan Langkah 3 yang lebih disukai adalah rejimen Track 1 dengan ICS-formoterol dosis rendah sebagai terapi
pemeliharaan dan pereda (MART). Hal ini mengurangi risiko eksaserbasi parah, dengan kontrol gejala yang serupa atau lebih baik, dibandingkan
dengan pengobatan pemeliharaan menggunakan kombinasi ICS dan beta2 jangka panjang.
agonis (LABA) sebagai pengontrol, ditambah SABA sesuai kebutuhan. Jika diperlukan, dosis pemeliharaan ICS-formoterol dapat ditingkatkan
menjadi sedang (yaitu Langkah 4) dengan meningkatkan jumlah inhalasi pemeliharaan. MART juga merupakan pilihan pengobatan pilihan pada
Langkah 3 dan 4 untuk anak usia 6-11 tahun, dengan inhaler ICS-formoterol dosis rendah.
• ICS-formoterol tidak boleh digunakan sebagai obat pereda pada pasien yang menjalani pengobatan pemeliharaan ICS-LABA yang berbeda,
karena bukti klinis untuk keamanan dan kemanjuran masih kurang.
• Pilihan Langkah 3 lainnya untuk orang dewasa dan remaja di Jalur 2, dan pada anak-anak, mencakup ICS-LABA pemeliharaan ditambah SABA sesuai
kebutuhan atau ditambah ICS-SABA sesuai kebutuhan (jika tersedia) atau, untuk anak usia 6–11 tahun, program sedang- dosis ICS ditambah
SABA sesuai kebutuhan.
• Untuk anak-anak, coba opsi pengontrol lain pada langkah yang sama sebelum meningkatkannya.
Mundur untuk menemukan dosis efektif minimum
• Setelah kontrol asma yang baik tercapai dan dipertahankan selama 2-3 bulan, pertimbangkan untuk menguranginya secara bertahap
temukan pengobatan terendah bagi pasien yang mengendalikan gejala dan eksaserbasi
• Berikan pasien rencana tindakan asma tertulis, pantau secara ketat, dan jadwalkan kunjungan tindak lanjut.
• Jangan menghentikan ICS sepenuhnya kecuali jika diperlukan sementara untuk memastikan diagnosis asma.
Untuk semua pasien asma, mMemAbTerEikRanI pHenAdKidiCkaInPaTsmAa-dJanApNeGlatAihNan
SkeAteLraINmpAilaTnApeUntDingISTRIBUSIKAN
• Setelah memilih kelas pengobatan yang tepat untuk pasien, pilihan alat inhaler bergantung pada inhaler mana yang tersedia bagi pasien untuk
pengobatan tersebut, inhaler mana yang dapat digunakan pasien dengan benar setelah pelatihan, dan dampak relatifnya terhadap lingkungan.
Periksa teknik inhaler sesering mungkin.
• Memberikan pelatihan keterampilan inhaler: hal ini penting agar pengobatan menjadi efektif, namun tekniknya sering kali salah. • Mendorong
kepatuhan terhadap pengobatan pengontrol, meskipun gejalanya jarang terjadi.
• Memberikan pelatihan manajemen asma mandiri (pemantauan gejala dan/atau aliran ekspirasi puncak (PEF), rencana tindakan asma tertulis, dan tinjauan
medis rutin) untuk mengendalikan gejala dan meminimalkan risiko eksaserbasi.
Untuk pasien dengan satu atau lebih faktor risiko eksaserbasi
• Meresepkan obat yang mengandung ICS, sebaiknya dari pilihan Jalur 1, yaitu dengan ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan sebagai obat pereda;
memberikan rencana tindakan asma tertulis; dan mengatur peninjauan lebih sering dibandingkan untuk pasien berisiko rendah.
• Identifikasi dan atasi faktor risiko yang dapat dimodifikasi (misalnya, merokok, fungsi paru-paru rendah, penggunaan SABA berlebihan).
• Pertimbangkan strategi dan intervensi non-farmakologis untuk membantu pengendalian gejala dan pengurangan risiko, (misalnya, saran berhenti
merokok, latihan pernapasan, beberapa strategi penghindaran).
Asma yang sulit diobati dan parah (lihat bagian 3.5, hal.120)
• Pasien yang memiliki kontrol gejala yang buruk dan/atau eksaserbasi, meskipun telah menjalani pengobatan ICS-LABA dosis sedang atau tinggi,
harus dinilai untuk faktor-faktor yang berkontribusi, dan pengobatan asma dioptimalkan.
• Jika masalah berlanjut atau diagnosis tidak pasti, rujuk ke pusat spesialis untuk penilaian fenotipik dan pertimbangan terapi tambahan termasuk
biologis.
Untuk semua pasien, gunakan penilaian profesional Anda sendiri, dan selalu periksa kriteria kelayakan dan pembayar setempat
PENGOBATAN ASMA
Kategori obat asma
Pilihan farmakologis untuk pengobatan asma jangka panjang terbagi dalam kategori utama berikut (Kotak 3-4; hal.56):
• Obat pengontrol: dahulu istilah ini kebanyakan mengacu pada obat yang mengandung ICS
mengurangi peradangan saluran napas, mengendalikan gejala, dan mengurangi risiko seperti eksaserbasi dan penurunan
fungsi paru-paru yang terkait.127 Di GINA Track 1, pengobatan pengontrol diberikan melalui anti-inflamasi pereda (AIR),
ICS-formoterol dosis rendah, yang diminum saat gejala muncul. terjadi dan sebelum olahraga atau paparan alergen; pada
Langkah 3–5, pasien juga menjalani pengobatan pengontrol pemeliharaan (ICS-formoterol setiap hari atau dua
kali sehari). Ini disebut terapi pemeliharaan dan pereda (MART). Dosis dan regimen pengobatan pengontrol harus
dioptimalkan untuk meminimalkan risiko efek samping pengobatan, termasuk risiko memerlukan OCS.
• Obat pereda: obat ini diberikan kepada semua pasien untuk meredakan gejala yang muncul, termasuk saat asma
memburuk atau eksaserbasi. Obat ini juga direkomendasikan untuk pencegahan jangka pendek bronkokonstriksi akibat
olahraga (EIB). Obat pereda termasuk obat pereda anti-inflamasi ICS-formoterol dan ICS-SABA, dan SABA saja.
Penggunaan SABA yang berlebihan (misalnya, mengeluarkan tiga atau lebih tabung berisi 200 dosis dalam satu tahun,
setara
dengan penggunaan rata-rata lebih dari setiap hari) meningkatkan risiko eksaserbasi asma.74,75
• Terapi tambahan termasuk untuk pasien dengan asma berat (Bagian 3.5, hal.120).
Jika dibandingkan dengan obat yang digunakan untuk penyakit kronis lainnya, sebagian besar obat yang digunakan untuk pengobatan
asma mempunyai rasio terapeutik yang sangat baik.

Kotak 3-4. Terminologi obat asma
Ketentuan Definisi Catatan
Pemeliharaan
Pengobatan asma yang Obat-obatan dimaksudkan untuk digunakan terus menerus, meskipun orang tersebut
perlakuan
diresepkan untuk digunakan tidak memiliki gejala asma. Contohnya termasuk obat-obatan yang mengandung ICS
setiap hari (atau secara (ICS, ICS-LABA, ICS-LABA-LAMA), serta LTRA dan terapi biologis.
rutin)
Istilah 'pemeliharaan' menggambarkan frekuensi pemberian yang ditentukan,
bukan kelas obat asma tertentu.
Pengendali
Pengobatan menargetkan kedua Di masa lalu, 'pengontrol' sebagian besar digunakan untuk obat-obatan yang
domain pengendalian asma mengandung ICS yang diresepkan untuk pengobatan rutin sehari-hari, sehingga
(pengendalian gejala dan risiko 'pengontrol' dan 'pemeliharaan' menjadi hampir sama artinya. Namun, hal ini menjadi
di masa depan) membingungkan setelah diperkenalkannya kombinasi obat pereda yang
mengandung ICS untuk penggunaan sesuai kebutuhan.
Untuk menghindari kebingungan, 'pengobatan yang mengandung ICS' dan

'pengobatan pemeliharaan' telah diganti sebagaimana mestinya jika makna yang
dimaksudkan tidak jelas.
Pereda Inhaler asma diminum sesuai Kadang-kadang disebut inhaler penyelamat. Selain digunakan untuk
kebutuhan, untuk meredakan meredakan gejala, inhaler pereda juga dapat digunakan sebelum berolahraga, untuk
gejala asma dengan cepat mencegah gejala asma akibat olahraga.
Termasuk SABA (misalnya salbutamol [albuterol], terbutaline, ICS-salbutamol),

ICS-formoterol sesuai kebutuhan, dan ICS-SABA sesuai kebutuhan.
Obat pereda yang mengandung SABA tidak dimaksudkan untuk penggunaan
p em e lih ara an r u ti n, a ta u un tuk d i ko ns um si ke ti k a

MATERI HAK tidak
or ang tersebut CIPTA - JA N G A N S AL I N A T A U D IS T R IB U S I K
A N
memiliki gejala asma (kecuali sebelum berolahraga).
Pereda anti inflamasi Pereda inhaler itu Termasuk kombinasi budesonide-formoterol, beclometasone-formoterol dan ICS-
(AIR) mengandung keduanya dosis
salbutamol. Pasien juga dapat menggunakannya sesuai kebutuhan
rendah
sebelum berolahraga atau paparan alergen untuk mencegah gejala asma dan
ICS dan bronkodilator kerja
bronkokonstriksi. LABA non-formoterol dalam kombinasi dengan
cepat
ICS tidak dapat digunakan sebagai obat pereda.
Efek anti-inflamasi dari ICS-formoterol sesuai kebutuhan ditunjukkan oleh

pengurangan FeNO dalam beberapa penelitian.171,172,195
Beberapa obat pereda antiinflamasi dapat digunakan sesuai kebutuhan pada Langkah 1–
2 sebagai satu-satunya pengobatan asma bagi penderita, tanpa pengobatan
pemeliharaan (pengobatan 'khusus AIR' ). Hampir semua bukti mengenai hal ini
terdapat pada ICS-formoterol. Beberapa kombinasi ICS-formoterol dapat digunakan sebagai
baik pengobatan pemeliharaan maupun pengobatan pereda pada Langkah 3–5 (lihat
MART, di bawah). Untuk obat-obatan dan dosis lihat Kotak 3-15, hal.80.
Pemeliharaan-dan- Rejimen pengobatan di MART (Maintenance And Reliever Therapy) hanya dapat digunakan dengan kombinasi
terapi pereda mana pasien menggunakan inhaler ICS-formoterol seperti budesonide-formoterol
(PASAR) Inhaler ICS-formoterol dan beklometason-formoterol. Inhaler ICS-formoterol lainnya bisa
setiap hari (dosis pemeliharaan), juga berpotensi digunakan, namun kombinasi ICS dengan non-formoterol
dan juga menggunakan obat LABA, atau ICS-SABA, tidak dapat digunakan untuk MART. MART juga kadang-
yang sama kadang disebut SMART (terapi pemeliharaan dan pereda inhaler tunggal); maknanya
diperlukan untuk meredakan asma sama. Untuk obat-obatan dan dosis lihat Kotak 3-15, hal.80.
gejala (dosis pereda)

Pengobatan asma awal pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11 tahun
Untuk hasil terbaik, pengobatan yang mengandung ICS harus dimulai ketika (atau sesegera mungkin setelah) diagnosis asma ditegakkan. Semua pasien juga
harus diberikan inhaler pereda untuk meredakan gejala dengan cepat, sebaiknya pereda antiinflamasi (AIR).
Mengapa pengobatan yang mengandung ICS harus dimulai sejak saat diagnosis?
• ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan mengurangi risiko eksaserbasi parah dan kunjungan unit gawat darurat atau rawat inap sebesar 65%
dibandingkan dengan pengobatan SABA saja.167 Regimen pereda anti-inflamasi ini (khusus AIR) secara signifikan mengurangi eksaserbasi parah
terlepas dari frekuensi gejala dasar pasien, fungsi paru-paru, riwayat eksaserbasi atau profil inflamasi (T2-tinggi atau T2-rendah).171,172
• Memulai pengobatan dengan SABA saja akan melatih pasien untuk menganggapnya sebagai pengobatan asma utama mereka, dan meningkatkan
manfaatnya risiko kepatuhan yang buruk ketika ICS harian kemudian diresepkan.
• Pemberian ICS dosis rendah secara dini pada pasien asma akan menghasilkan peningkatan fungsi paru yang lebih besar dibandingkan jika gejala
sudah muncul lebih dari 2-4 tahun.196,197 Sebuah penelitian menunjukkan bahwa setelah jangka waktu tersebut, diperlukan dosis ICS yang lebih
tinggi, dan fungsi paru-paru yang lebih rendah tercapai.198
• Pasien yang tidak memakai ICS dan mengalami eksaserbasi parah memiliki penurunan fungsi paru jangka panjang yang lebih besar dibandingkan
pasien yang memakai ICS.127
• Untuk pasien dengan asma akibat kerja, penghentian dini paparan terhadap agen sensitisasi dan ICS-
mengandung pengobatan meningkatkan kemungkinan resolusi gejala, dan peningkatan fungsi paru-paru dan hiperresponsif saluran napas. 49,50
Untuk orang dewasa dan remaja, pilihan yang direkomendasikan untuk pengobatan asma awal, berdasarkan bukti (jika tersedia) dan konsensus, tercantum
dalam Kotak 3-6 (hal.59) dan ditunjukkan dalam Kotak 3-7 (hal.60) dan 3-8 (hal.60). Perawatan untuk orang dewasa dan remaja ditunjukkan dalam dua jalur,
tergantung pada inhaler pereda (Kotak 3-12, hal.65).
Untuk anak usia 6–11 tahun, rekomendasi mengenai pengobatan awal ada pada hal.62 dan hal.63. Respon pasien harus ditinjau ulang, dan pengobatan
dihentikan setelah kontrol yang baik tercapai. ReMkoAmTenEdaRsiIuHntuAk KpenCdeIPkaTtaAn b-erJtaAhaNp
GterAhaNdapSpAenLgIoNbatAanTbAerUkelaDnjIuStaTn RdaIpBatUdiSteImKuAkaNn di Kotak 3-13 (hal.66).
Apakah FeNO membantu dalam memutuskan apakah akan memulai ICS?
Dalam penelitian yang sebagian besar terbatas pada pasien dewasa yang tidak merokok, konsentrasi fraksi oksida nitrat (FeNO) yang dihembuskan >50 bagian
per miliar (ppb) dikaitkan dengan respons jangka pendek (minggu) yang baik terhadap ICS.199,200 Namun, penelitian ini tidak memeriksa risiko eksaserbasi
jangka
panjang. Dalam dua penelitian selama 12 bulan pada asma ringan atau hanya menggunakan SABA, eksaserbasi parah berkurang dengan pemberian
ICS- formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan versus SABA dan versus dosis pemeliharaan.
ICS, tidak bergantung pada karakteristik inflamasi awal termasuk FeNO.171,172
Akibatnya, pada pasien dengan diagnosis atau dugaan diagnosis asma, pengukuran FeNO dapat mendukung keputusan untuk memulai ICS, namun tidak
dapat digunakan untuk memutuskan penolakan pengobatan dengan ICS. Berdasarkan bukti masa lalu dan saat ini, GINA merekomendasikan pengobatan
dengan
ICS dosis rendah setiap hari atau ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan untuk semua orang dewasa dan remaja dengan asma ringan,
untuk mengurangi risiko eksaserbasi serius.171,172,201-203
Menyesuaikan pengobatan asma yang sedang berlangsung pada orang dewasa, remaja dan anak-anak usia 6–11 tahun
Setelah pengobatan asma dimulai (Kotak 3-6 hingga 3-10), keputusan pengobatan yang berkelanjutan didasarkan pada siklus penilaian yang
dipersonalisasi, penyesuaian pengobatan, dan peninjauan respons. Untuk setiap pasien, selain pengobatan terhadap faktor risiko yang dapat
dimodifikasi,
pengobatan asma dapat disesuaikan naik atau turun secara bertahap (dewasa dan remaja: Kotak 3-12, hal.65, anak-anak 6–11 tahun, Kotak 3-13, hal.66)
untuk mencapai pengendalian gejala yang baik dan meminimalkan risiko eksaserbasi di masa depan, keterbatasan aliran udara yang terus-menerus, dan efek
samping pengobatan. Setelah kontrol asma yang baik telah dipertahankan selama 2-3 bulan, pengobatan dapat dikurangi untuk menemukan pengobatan
yang paling efektif bagi pasien (Kotak 3-16, hal.83).

Latar belakang etnis dan ras seseorang mungkin terkait dengan respons berbeda terhadap pengobatan. Hal ini belum tentu terkait dengan perbedaan
genetik.204 Penyebabnya kemungkinan besar disebabkan oleh multifaktor, termasuk perbedaan dalam paparan, ketidakberuntungan sosial, pola makan,
dan perilaku mencari layanan kesehatan.
Jika pasien masih mengalami gejala yang tidak terkontrol dan/atau eksaserbasi meskipun telah menjalani pengobatan yang mengandung ICS selama 2-3
bulan, evaluasi dan perbaiki masalah umum berikut sebelum mempertimbangkan langkah lanjutan dalam pengobatan:
• Teknik inhaler yang salah

• Kepatuhan yang buruk
• Paparan terus-menerus di rumah/tempat kerja terhadap zat-zat seperti alergen, asap tembakau, polusi udara dalam atau luar ruangan,
atau terhadap obat-obatan seperti beta-blocker atau (pada beberapa pasien) obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
• Penyakit penyerta yang dapat menyebabkan gejala pernafasan dan kualitas hidup yang buruk
• Diagnosa yang salah.
Kotak 3-5. Jalur pengobatan asma untuk dewasa dan remaja
Untuk orang dewasa dan remaja, gambaran pengobatan utama (Kotak 3-12, hal.65), menunjukkan pilihan pengobatan berkelanjutan sebagai dua 'jalur'
pengobatan, dengan perbedaan utama adalah obat yang digunakan untuk menghilangkan gejala. Di Jalur 1 (lebih disukai), peredanya adalah ICS-formoterol
dosis rendah sesuai kebutuhan, dan di Jalur 2, peredanya adalah SABA sesuai kebutuhan atau ICS-SABA sesuai kebutuhan.
Kedua jalur tersebut menunjukkan bagaimana pengobatan dapat ditingkatkan dan diturunkan dengan menggunakan obat pereda yang sama di setiap langkah.
Jalur 1: Peredanya adalah ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan
Ini adalah pendekatan pilihan yang direkomendasikan oleh GINA untuk orang dewasa dan remaja, karena banyak bukti bahwa penggunaan ICS-formoterol
dosis rendah (pereda anti-inflamasi; AIR) mengurangi risiko eksaserbasi parah dibandingkan dengan penggunaan SABA sebagai pereda, dengan hasil serupa.
pengendalian gejala. Selain itu, rejimen pengobatannya lebih sederhana, yaitu pasien menggunakan satu obat untuk pengobatan pereda dan pemeliharaan
jika diresepkan, dalam berbagai tahap pengobatan. o Dengan pendekatan ini, ketika pasien pada tahap pengobatan apa pun mengalami gejala asma, mereka
menggunakan dosis rendah
ICS-formoterol dalam satu inhaler untuk menghilangkan gejala dan memberikan terapi anti-inflamasi.
o Pada Langkah 3–5, pasien juga menggunakan ICS-formoterol sebagai pengobatan pemeliharaan harian; bersama-sama, ini
disebut 'terapi pemeliharaan dan pereda' (MART).
o Pengobatan dan dosis untuk GINA Track 1 ditunjukkan pada Kotak 3-15, hal.80.
Jalur 2: Peredanya adalah SABA sesuai kebutuhan atau ICS-SABA sesuai kebutuhan
Ini adalah pendekatan alternatif jika Jalur 1 tidak memungkinkan, atau jika asma pasien stabil dengan kepatuhan yang baik dan tidak ada eksaserbasi pada
terapi yang mereka jalani saat ini. Namun, sebelum meresepkan rejimen dengan obat pereda SABA saja, pertimbangkan apakah pasien cenderung patuh
dengan terapi pemeliharaannya, karena jika tidak, mereka akan berisiko lebih tinggi mengalami eksaserbasi.
•
Pada Langkah 1, pasien menggunakan SABA dan ICS dosis rendah secara bersamaan untuk meredakan gejala ketika gejala muncul (dalam
kasus kombinasi inhaler, atau dengan ICS yang diminum segera setelah SABA).
•
Pada Langkah 2–5, SABA atau kombinasi ICS-SABA digunakan untuk meredakan gejala, dan pasien meminum obat pemeliharaan yang mengandung ICS
secara teratur setiap hari. Bila obat pereda dan obat pemeliharaan berada pada alat yang berbeda, buatlah
yakin bahwa pasien dapat menggunakan setiap inhaler dengan benar.
Melangkah ke atas dan ke bawah
Perawatan dapat ditingkatkan atau diturunkan sepanjang satu jalur, menggunakan obat pereda yang sama pada setiap langkah, atau dapat dialihkan antar
jalur, sesuai dengan kebutuhan dan preferensi masing-masing pasien. Sebelum melakukan tindakan ini, periksalah masalah umum seperti teknik
penghirupan yang salah, kepatuhan yang buruk, dan paparan lingkungan, dan pastikan bahwa gejala tersebut disebabkan oleh asma (Kotak 2-4, hal.45).
Opsi pengontrol tambahan, yang ditunjukkan di bawah dua jalur pengobatan, memiliki indikasi yang terbatas atau bukti yang lebih sedikit mengenai keamanan
dan/ atau kemanjurannya, dibandingkan dengan perawatan di Jalur 1 dan 2.

Kotak 3-6. Pengobatan asma awal – pilihan yang direkomendasikan untuk orang dewasa dan remaja
Menampilkan gejala
Perawatan AWAL yang disukai Pengobatan alternatif AWAL
(Jalur 1) (Jalur 2)
Gejala asma yang jarang, misalnya
ICS dosis rendah sesuai ICS dosis rendah diminum setiap kali SABA
kurang dari dua kali sebulan dan kebutuhan
diambil, dalam kombinasi atau inhaler terpisah
tidak ada faktor risiko eksaserbasi, formoterol (Bukti B)
(Bukti B)
termasuk tidak ada eksaserbasi di
12 bulan terakhir (Kotak 2-2B,
hal.38)
Gejala asma atau perlu obat pereda

ICS-formoterol dosis rendah ICS dosis rendah ditambah SABA sesuai
dua kali sebulan atau lebih
sesuai kebutuhan (Bukti A) kebutuhan (Bukti A). Sebelum memilih opsi ini,
pertimbangkan kemungkinan kepatuhan terhadap
ICS harian.
Gejala asma yang mengganggu hampir ICS-formoterol dosis rendah ICS-LABA dosis rendah ditambah SABA sesuai kebutuhan
setiap hari (misalnya, 4–5 hari/minggu); terapi pemeliharaan dan pereda (Bukti A) atau ditambah ICS-SABA sesuai kebutuhan
atau terbangun karena asma seminggu (MART) (Bukti A) (Bukti B), ATAU ICS
sekali atau lebih, terutama jika ada dosis sedang ditambah SABA sesuai kebutuhan
faktor risiko (Kotak 2-2B, hal.38) (Bukti A) atau ditambah ICS-SABA sesuai kebutuhan
(Bukti B).
Pertimbangkan kemungkinan kepatuhan setiap hari

perawatan pemeliharaan.
Gejala awal asma adalah asma yang

ICS-formoterol dosis sedang ICS-LABA dosis sedang atau tinggi (Bukti D) ditambah
sangat tidak terkontrol, atau dengan
terapi pemeliharaan dan SABA sesuai kebutuhan atau ditambah ICS-SABA
pereda
eksaserbasi akut
( M AR T) (B uk ti D ) .
MATERI
ATAsUesuH
DaiAISK T CRtu
ke bu IPIhBTaUA S - IK
n. Pe J rtiANGAN SALIN
AmbNangkan kemungkinan
Kursus singkat lisan kepatuhan terhadap perawatan pemeliharaan harian.
kortikosteroid mungkin juga Kortikosteroid oral jangka pendek mungkin juga diperlukan.
diperlukan.
ICS dosis tinggi ditambah SABA sesuai kebutuhan adalah
pilihan lain (Bukti A) namun kepatuhannya lemah
dibandingkan dengan kombinasi ICS-LABA.
Sebelum memulai perawatan pengontrol awal
• Catat bukti diagnosis asma.
• Catat tingkat pengendalian gejala dan faktor risiko pasien, termasuk fungsi paru-paru (Kotak 2-2, hal.38).
• Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi pilihan antara pilihan pengobatan yang tersedia (Kotak 3-3, hal.52), termasuk kemungkinannya
kepatuhan terhadap pengobatan harian yang mengandung ICS, terutama jika peredanya adalah SABA.
• Pilih inhaler yang sesuai (Kotak 3-21 hal.98) dan pastikan pasien dapat menggunakan inhaler dengan benar.
• Jadwalkan janji temu untuk kunjungan tindak lanjut.
Setelah memulai perawatan pengontrol awal
• Tinjau respons pasien (Kotak 2-2, hal.38) setelah 2-3 bulan, atau lebih awal tergantung pada urgensi klinis.
• Lihat Kotak 3-12 (hal.65) untuk rekomendasi pengobatan yang sedang berlangsung dan permasalahan manajemen utama lainnya.
• Periksa kepatuhan dan teknik penggunaan inhaler sesering mungkin.
• Menghentikan pengobatan setelah kontrol yang baik telah dipertahankan selama 3 bulan (Kotak 3-16, hal.83).
Tabel ini didasarkan pada bukti dari penelitian dan konsensus yang tersedia. Pertimbangannya juga mencakup biaya dan kemungkinan kepatuhan terhadap pengobatan
yang mengandung ICS. Lihat juga Kotak 3-7 (hal.60) untuk memulai mengenai angka pengobatan utama untuk orang dewasa dan remaja. Lihat Kotak 3-14, hal.67 untuk
dosis ICS rendah, sedang dan tinggi untuk dewasa dan remaja, dan Kotak 3-15 (hal.80) untuk pengobatan dan dosis Track 1. Lihat daftar singkatan (hal.10).

Machine Translated by
Google
Kotak 3-7. Memilih pengobatan awal pada orang dewasa dan remaja dengan diagnosis asma
Lihat daftar singkatan (hal.10). Lihat Kotak 3-14, hal.67 untuk dosis ICS rendah, sedang dan tinggi untuk dewasa dan remaja. Lihat Kotak 3-15, hal.80, untuk obat-obatan dan dosis Track 1.

Google
Kotak 3-8. Diagram alur pemilihan pengobatan awal pada orang dewasa dan remaja dengan diagnosis asma
Lihat daftar singkatan (hal.10). Lihat Kotak 3-14, hal.67 untuk dosis ICS rendah, sedang dan tinggi untuk dewasa dan remaja. Lihat Kotak 3-15, hal.80, untuk obat-obatan dan dosis Track 1.

Kotak 3-9. Pengobatan asma awal – pilihan yang direkomendasikan untuk anak usia 6–11 tahun
Menampilkan gejala Perawatan AWAL yang disukai
Gejala asma yang jarang, misalnya

ICS dosis rendah diminum setiap kali SABA diminum (Bukti B)
kurang dari dua kali sebulan dan tidak
dalam kombinasi atau inhaler terpisah
ada faktor risiko eksaserbasi (Kotak
Pilihan alternatif adalah pemeliharaan harian ICS dosis rendah dengan SABA sesuai
2-2B, hal.38)
kebutuhan (Bukti B).
Gejala asma atau perlu obat pereda dua kali ICS dosis rendah ditambah SABA sesuai kebutuhan (Bukti A)
sebulan atau lebih, namun kurang dari
Pilihan lain termasuk LTRA setiap hari (kurang efektif dibandingkan ICS, Bukti A), atau
sehari
menggunakan ICS setiap kali SABA digunakan dalam kombinasi atau inhaler terpisah (Bukti
B). Pertimbangkan kemungkinan kepatuhan terhadap pengobatan pemeliharaan
jika peredanya adalah SABA.
Gejala asma yang mengganggu hampir setiap

ICS-LABA dosis rendah ditambah SABA sesuai kebutuhan (Bukti A), OR
hari (misalnya, 4–5 hari/minggu); atau
ICS dosis sedang ditambah SABA sesuai kebutuhan (Bukti A), OR
terbangun karena asma seminggu sekali atau
lebih, terutama jika ada faktor risiko (Kotak 2- Pemeliharaan dan pereda ICS-formoterol dosis sangat rendah (Bukti B)
2B) Pilihan lain termasuk ICS dan LTRA dosis rendah setiap hari, ditambah SABA sesuai kebutuhan.
Gejala awal asma adalah asma yang

Mulailah pengobatan pemeliharaan rutin dengan ICS-LABA plus dosis sedang
sangat tidak terkontrol, atau dengan SABA atau pemeliharaan dan pereda ICS-formoterol dosis rendah sesuai
eksaserbasi akut kebutuhan
(PASAR). Kursus singkat OCS mungkin juga diperlukan.
Sebelum memulai perawatan pengontrol awal

• Catat bukti diagnosis asma, jika memungkinkan.
• Catat tingkat pengendalian gejala dan faktor risiko anak, termasuk fungsi paru-paru (Kotak 2-2, hal.38, Kotak 2-3, hal.39).
• Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi pilihan antara pilihan pengobatan yang tersedia (Kotak 3-3, hal.52).
• Pilih inhaler yang sesuai (Kotak 3-21 hal.98) dan pastikan anak dapat menggunakan inhaler dengan benar.
• Jadwalkan janji temu untuk kunjungan tindak lanjut.
Setelah memulai perawatan pengontrol awal
• Tinjau respons anak (Kotak 2-2, hal.38) setelah 2-3 bulan, atau lebih awal, tergantung pada urgensi klinis.
• Lihat Kotak 3-13 (hal.66) untuk rekomendasi pengobatan yang sedang berlangsung dan permasalahan manajemen utama lainnya.
• Menghentikan pengobatan setelah kontrol yang baik telah dipertahankan selama 3 bulan (Kotak 3-16, hal.83).
Tabel ini didasarkan pada bukti dari penelitian yang ada dan konsensus, termasuk pertimbangan biaya. Lihat juga Kotak 3-4D (hal.63) untuk memulai mengenai
angka pengobatan utama untuk anak usia 6–11 tahun. Lihat Kotak 3-14, hal.67 untuk dosis ICS rendah, sedang dan tinggi pada anak-anak, dan Kotak 3-15
(hal.80) untuk dosis MART pada anak-anak. Lihat daftar singkatan (hal.10).
Google
Kotak 3-10. Memilih pengobatan awal pada anak usia 6-11 tahun dengan diagnosis asma
Lihat daftar singkatan (hal.10). Lihat Kotak 3-14, hal.67 untuk dosis ICS rendah, sedang dan tinggi pada anak-anak. Lihat Kotak 3-15, hal.80 untuk pengobatan dan dosis MART pada anak-anak.

Google
Kotak 3-11. Diagram alur pemilihan pengobatan awal pada anak usia 6–11 tahun dengan diagnosis asma
Lihat daftar singkatan (hal.10). Lihat Kotak 3-14, hal.67 untuk dosis ICS rendah, sedang dan tinggi pada anak-anak. Lihat Kotak 3-15, hal.80 untuk pengobatan dan dosis MART pada anak-anak.

Google
Kotak 3-12. Manajemen yang dipersonalisasi untuk orang dewasa dan remaja untuk mengendalikan gejala dan meminimalkan risiko di masa depan
Lihat daftar singkatan (hal.10). Untuk rekomendasi mengenai pengobatan awal asma pada orang dewasa dan remaja, lihat Kotak 3-7 (hal.59) dan 3-8 (hal.60). Lihat Kotak 3-14, hal.67 untuk dosis ICS rendah,
sedang dan tinggi untuk dewasa dan remaja. Lihat Kotak 3-15, hal.80, untuk obat-obatan dan dosis Track 1.

Google
Kotak 3-13. Penatalaksanaan yang dipersonalisasi untuk anak usia 6–11 tahun untuk mengendalikan gejala dan meminimalkan risiko di masa depan
Lihat daftar singkatan (hal.10). Untuk pengobatan awal asma pada anak usia 6–11 tahun, lihat Kotak 3-4C (hal.62) dan Kotak 3-4D (hal.63) Lihat Kotak 3-14, hal.67 untuk dosis ICS rendah, sedang dan tinggi pada
anak usia 6-11 tahun. anak-anak. Lihat Kotak 3-15 untuk dosis MART untuk anak usia 6–11 tahun.
Kotak 3-14. Kortikosteroid inhalasi dosis rendah, sedang, dan tinggi setiap hari (terpisah atau dengan LABA)
Tabel ini bukan merupakan tabel kesetaraan, melainkan total dosis harian yang disarankan untuk pilihan ICS dosis 'rendah', 'sedang' dan
'tinggi' untuk orang dewasa/remaja (Kotak 3-12, hal.65) dan anak-anak berusia 6–11 tahun (Kotak 3-13, hal.66), berdasarkan informasi
produk. Hanya sedikit data yang tersedia untuk perbandingan potensi, dan tabel ini TIDAK menunjukkan kesetaraan potensi.
Dosis mungkin berbeda di setiap negara, tergantung pada produk lokal, label peraturan dan pedoman klinis atau, untuk satu produk, dengan
penambahan LAMA ke ICS-LABA. 205
ICS dosis rendah memberikan sebagian besar manfaat klinis ICS bagi sebagian besar pasien asma. Namun, respons ICS berbeda-beda antar pasien,
sehingga beberapa pasien mungkin memerlukan ICS dosis sedang jika asmanya tidak terkontrol, atau asmanya terus mengalami eksaserbasi,
meskipun kepatuhannya baik dan teknik yang benar dengan ICS dosis rendah (dengan atau tanpa LABA).
ICS dosis tinggi (dikombinasikan dengan LABA atau secara terpisah) hanya dibutuhkan oleh sedikit pasien, dan penggunaan jangka
panjangnya dikaitkan dengan peningkatan risiko efek samping lokal dan sistemik, yang harus diimbangi dengan potensi manfaatnya. Untuk
pengobatan dan dosis ICS-formoterol untuk GINA Track 1, lihat Kotak 3-15, hal.80).
Dosis harian dalam tabel ini ditampilkan sebagai dosis terukur. Lihat informasi produk untuk dosis yang diberikan.
Dewasa dan remaja (12 tahun ke atas)
Kortikosteroid inhalasi (sendiri atau dalam kombinasi dengan LABA) Total dosis ICS harian (mcg) – lihat catatan di atas
Rendah Sedang Tinggi
Beclometasone dipropionate (pMDI, partikel standar, HFA)

200–500 >500–1000 >1000
Beclometasone dipropionate (DPI atau pMDI, partikel ekstrahalus, HFA) 100–200
>200–400 >400
Budesonide (DPI, atau pMDI, partikel standar, HFA)
200–400 >400–800 >800
Ciclesonide (pMDI, partikel ekstra halus, HFA)
80–160 >160–320 >320
Flutikason furoat (DPI)

MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU 200
DISTRIBU10S0IKAN
Flutikason propionat (DPI)
100–250 >250–500 >500
Flutikason propionat (pMDI, partikel standar, HFA)
100–250 >250–500 >500
Mometason furoat (DPI) Tergantung pada perangkat DPI – lihat informasi produk
Mometasone furoate (pMDI, partikel standar, HFA)

200–400 >400
Anak-anak berusia 6–11 tahun – lihat catatan di atas (untuk anak-anak berusia 5 tahun ke bawah, lihat Kotak 6-7, hal.184)
Beclometasone dipropionate (pMDI, partikel standar, HFA) 100–200 >200–400 >400
Beclometasone dipropionate (pMDI, partikel ekstrahalus, HFA) 50–100 >100–200 >200
Budesonide (DPI, atau pMDI, partikel standar, HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonida (nebula) 250–500 >500–1000 >1000
Ciclesonide (pMDI, partikel ekstrahalus*, HFA) 80 >80–160 >160
Flutikason furoat (DPI) 50 tidak
Flutikason propionat (DPI) 50–100 >100–200 >200
Flutikason propionat (pMDI, partikel standar, HFA) 50–100 >100–200 >200
Mometasone furoate (pMDI, partikel standar, HFA) 100 200
Lihat daftar singkatan (hal.10). ICS oleh pMDI sebaiknya digunakan dengan spacer.
Untuk sediaan baru, termasuk ICS generik, informasi dari produsen harus ditinjau dengan cermat, karena produk yang mengandung molekul yang
sama mungkin tidak setara secara klinis. Inhaler kombinasi yang mengandung antagonis muskarinik kerja panjang (LAMA) mungkin memiliki
dosis ICS yang berbeda – lihat informasi produk.
Pilihan dari pengobatan

, alat dan dosis
Dalam praktik klinis, pilihan obat, alat dan dosis untuk pemeliharaan dan pereda untuk setiap pasien
harus didasarkan pada penilaian pengendalian gejala, faktor risiko, inhaler mana yang tersedia untuk kelas pengobatan yang relevan,
yang mana yang dapat digunakan pasien dengan benar setelah pelatihan, biayanya, dampak lingkungannya, dan kemungkinan kepatuhan
pasien. Untuk rincian lebih lanjut mengenai pilihan inhaler, lihat Bab 3.3 dan Kotak 3-21 (hal.99). Penting untuk memantau respons
terhadap pengobatan dan efek samping apa pun, dan menyesuaikan dosisnya (Kotak 3-12, hal.65).
Setelah pengendalian gejala yang baik dapat dipertahankan selama 2-3 bulan, dosis ICS harus dititrasi kembali secara hati-hati ke dosis minimum
yang akan mempertahankan pengendalian gejala yang baik dan meminimalkan risiko eksaserbasi, sekaligus mengurangi potensi efek samping
(Kotak 3-16 , hal.83). Pasien yang sedang dipertimbangkan untuk menerima ICS dosis harian yang tinggi (kecuali untuk jangka waktu pendek)
harus dirujuk untuk mendapatkan penilaian ahli dan nasihat, jika memungkinkan (Bab 3.5, hal.120). Saat ini tidak ada bukti berkualitas baik yang
cukup untuk mendukung penggunaan aerosol ICS dengan partikel ekstrahalus dibandingkan yang lain.206
GINA merekomendasikan bahwa semua orang dewasa dan remaja serta semua anak usia 6–11 tahun harus menerima obat yang
mengandung ICS, yang disertakan dalam pengobatan pemeliharaan dan/atau obat pereda anti-inflamasi sebagai bagian dari manajemen
asma yang dipersonalisasi. Untuk orang dewasa dan remaja, pilihan pengobatan ditunjukkan pada Kotak 3-12; hal.65; dan, untuk anak usia 6–11
tahun, di Kotak 3-13; hal.66. Dokter harus memeriksa kelayakan lokal dan kriteria pembayar sebelum meresepkan.
Bukti yang mendukung pilihan pengobatan pada setiap langkah dirangkum di bawah ini.
LANGKAH PENGOBATAN ASMA UNTUK DEWASA, REMAJA DAN ANAK 6–11 TAHUN
Langkah-langkah di bawah ini mengacu pada pilihan pengobatan asma yang direkomendasikan yang ditunjukkan pada Kotak 3-12,
hal.65 untuk dewasa dan remaja, dan dalam Kotak 3-13, hal.66 untuk anak-anak usia 6–11 tahun. Rekomendasi pengobatan untuk orang dewasa
dan remaja ditunjukkan dalam dua Jalur pengobatan (deskripsi di hal.58), untuk kejelasan. Dosis rendah, sedang dan tinggi yang disarankan
untuk berbagai formulasi ICS ditunjukkan pada Kotak 3-14 (hal.67). Pilihan pengobatan dan dosis untuk GINA Track 1 tercantum dalam Kotak
3-15 (hal.80). MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
LANGKAH 1
Perawatan Langkah 1 pilihan untuk orang dewasa dan remaja: kombinasi ICS-formoterol dosis rendah yang diminum sesuai kebutuhan
untuk meredakan gejala, dan jika diperlukan sebelum berolahraga (Jalur 1)
Populasi: GINA Rekomendasi langkah 1 adalah untuk: •

Pengobatan asma awal pada pasien dengan gejala kurang dari dua kali sebulan dan tidak ada faktor risiko eksaserbasi, suatu kelompok
itu jarang dipelajari
• Mengurangi pengobatan untuk pasien yang asmanya terkontrol dengan baik dengan ICS atau LTRA reguler.
Di Jalur 1, pengobatan yang dipilih (sesuai kebutuhan ICS-formoterol) adalah sama untuk Langkah 1 dan 2.
Bukti: Penggunaan ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan untuk meredakan gejala (pereda antiinflamasi) pada Langkah 1 untuk
orang dewasa dan remaja (Bukti B) didukung oleh bukti tidak langsung mengenai penurunan risiko eksaserbasi parah dibandingkan dengan
yang sama. memerlukan SABA saja, dari penelitian double-blind besar202 dan penelitian label terbuka171 pada pasien yang memenuhi syarat
untuk terapi Langkah 2 (lihat di bawah), dan berdasarkan bukti langsung dari dua penelitian pada pasien yang sebelumnya menjalani pengobatan
Langkah 2 (pemeliharaan ICS atau LTRA ). 207
Bersama-sama, empat penelitian besar menunjukkan penurunan eksaserbasi berat yang serupa atau lebih besar, dibandingkan dengan ICS harian, tanpa
perbedaan penting secara klinis dalam pengendalian gejala atau fungsi paru-paru.171,172 Untuk pasien yang sebelumnya hanya menggunakan SABA,
risiko eksaserbasi parah adalah 26% lebih rendah dengan ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan dibandingkan dengan ICS harian; 207 angka
ini juga secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan ICS harian dalam penelitian label terbuka pada pasien yang sebelumnya hanya
menggunakan SABA. 171

Di antara pasien yang berhenti menggunakan ICS atau LTRA biasa, ICS-formoterol sesuai kebutuhan dikaitkan dengan penurunan eksaserbasi berat yang
serupa207 atau lebih172 dibandingkan dengan penggunaan ICS setiap hari. Temuan serupa terjadi pada subkelompok remaja.208 Tidak ada sinyal
keamanan baru yang terlihat dengan penggunaan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan.171,172,202,203,210
Pertimbangan: Ada beberapa pertimbangan penting untuk memperluas rekomendasi Langkah 2 untuk ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan saja
ke Langkah 1 (yaitu, menghilangkan pengobatan SABA saja):
• Pasien dengan gejala asma yang jarang terjadi masih dapat mengalami eksaserbasi yang parah atau fatal. 164 GINA merekomendasikan penilaian
dan penanganan faktor risiko eksaserbasi serta pengendalian gejala (Kotak 2-2).
• Perbedaan historis antara asma 'intermiten' dan 'persisten ringan' bersifat arbitrer, dan tidak ada bukti adanya perbedaan respons terhadap ICS. 166
Penurunan besar risiko eksaserbasi parah dengan penggunaan ICS-formoterol sesuai kebutuhan, dibandingkan dengan SABA sesuai
kebutuhan, terlihat bahkan pada pasien yang menggunakan SABA dua kali seminggu atau kurang pada awal penelitian.171
• Analisis post hoc dari sebuah penelitian menemukan bahwa satu hari dengan peningkatan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan
mengurangi risiko eksaserbasi parah jangka pendek (21 hari) dibandingkan dengan penggunaan SABA saja, hal ini menunjukkan bahwa waktu
penggunaan ICS-formoterol sangatlah penting. 79
• Pada pasien dengan gejala yang jarang terjadi, kepatuhan terhadap ICS harian yang diresepkan sangat buruk,211 membuat mereka terpapar
risiko pengobatan SABA saja jika mereka diberi resep ICS harian ditambah SABA sesuai kebutuhan
• Kurangnya bukti mengenai keamanan atau kemanjuran pengobatan SABA saja. Rekomendasi bersejarah untuk
Pengobatan SABA saja didasarkan pada asumsi bahwa pasien dengan asma ringan tidak akan mendapat manfaat dari ICS
• Mengonsumsi SABA secara teratur selama minimal satu minggu secara signifikan meningkatkan bronkokonstriksi akibat olahraga, hiperresponsif
saluran napas, dan peradangan saluran napas, serta menurunkan respons bronkodilator. 212
• Bahkan penggunaan SABA yang berlebihan (ditunjukkan dengan 3 atau lebih tabung berisi 200 dosis per tahun) dikaitkan dengan peningkatan risiko
eksaserbasi parah74 dan, dalam sebuah penelitian, kematian akibat asma.75
• GINA memberikan prioritas tinggi untuk menghindari pasien menjadi bergantung pada SABA, dan menghindari konflik
pesan dalam pendid ika n as m a. S eb el um ny a , p a sie n pa d a

a w aln ya h M A Tdib Eer Rik I anH SA
A K
BA C
u nI P
tuk T mA en- gh
J AilaNng
G A N S A L IN A T A U D I S T R IB U S IK A Nkan gejala, namun kemudian,
an ya
meskipun pengobatan ini efektif dari sudut pandang pasien, mereka diberitahu bahwa untuk mengurangi penggunaan SABA, mereka perlu
menjalani pengobatan pemeliharaan harian, bahkan ketika mereka sedang sakit. tidak memiliki gejala.
Merekomendasikan agar semua pasien diberikan pengobatan yang mengandung ICS sejak awal terapi
(termasuk, pada asma ringan, pilihan ICS-formoterol sesuai kebutuhan) memungkinkan penyampaian pesan yang konsisten tentang perlunya
menghilangkan gejala dan mengurangi risiko, dan dapat menghindari ketergantungan pasien pada SABA sebagai pengobatan asma utama
mereka.
Poin latihan untuk ICS-formoterol hanya jika diperlukan pada asma ringan
Dosis biasa budesonide-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan adalah inhalasi tunggal 200/6 mcg (dosis yang diberikan 160/4,5 mcg), diminum
kapan pun diperlukan untuk meredakan gejala. Dosis maksimum budesonide-formoterol yang direkomendasikan sesuai kebutuhan dalam satu
hari setara dengan total 72 mcg formoterol (54 mcg dosis yang diberikan). Namun, pada RCT pada asma ringan, penggunaan yang tinggi jarang terlihat,
dengan rata-rata penggunaan sekitar 3-4 dosis per minggu.171,202,203 Untuk rincian lebih lanjut tentang obat-obatan dan dosis untuk ICS-formoterol
yang diperlukan saja, lihat Kotak 3-15 ( hal.80).
Berkumur umumnya tidak diperlukan setelah pemberian ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan, karena hal ini tidak diperlukan dalam
penelitian asma ringan (atau dalam penelitian MART), dan tidak ada peningkatan risiko kandidiasis mulut. 210
Formulasi ICS-formoterol selain budesonide-formoterol belum diteliti hanya untuk penggunaan sesuai kebutuhan, namun beclometasone-formoterol
mungkin juga cocok. Kedua obat ini sudah tersedia untuk digunakan sesuai kebutuhan dalam pemeliharaan dan terapi pereda di GINA Langkah 3–
5.213 Kombinasi ICS dengan LABA non-formoterol tidak dapat digunakan sesuai kebutuhan untuk menghilangkan gejala.
Untuk penggunaan sebelum olahraga pada pasien dengan asma ringan, sebuah penelitian selama 6 minggu menunjukkan bahwa penggunaan
budesonide-formoterol dosis rendah untuk meredakan gejala dan sebelum olahraga mengurangi bronkokonstriksi akibat olahraga hingga tingkat yang
sama seperti ICS dosis rendah harian rutin dengan SABA. untuk menghilangkan gejala dan sebelum berolahraga. 214 Penelitian lebih lanjut diperlukan,
namun penelitian ini menunjukkan bahwa pasien dengan asma ringan yang diberi resep ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan untuk mencegah

eksaserbasi dan pengendalian gejala dapat menggunakan obat yang sama sebelum latihan, jika diperlukan, dan tidak perlu diberi resep SABA untuk
penggunaan sebelum latihan (Bukti B).
Pilihan pengobatan Alternatif Langkah 1 untuk orang dewasa dan remaja (Jalur 2)
ICS dosis rendah diminum setiap kali SABA diminum (Bukti B): Untuk pasien dengan gejala kurang dari dua kali sebulan atau memenuhi syarat untuk
berhenti dari pengobatan ICS reguler, hanya ada sedikit bukti tentang keamanan dan kemanjuran penggunaan ICS setiap kali SABA digunakan. diambil
(dalam inhaler terpisah atau kombinasi). Namun, ini mungkin merupakan pilihan di negara-negara dimana ICS-formoterol tidak tersedia atau
terjangkau. Pada Langkah 1, bukti mengenai strategi ini tidak diperoleh secara tidak langsung, dari penelitian kecil dengan inhaler ICS dan SABA yang
terpisah atau kombinasi pada pasien yang memenuhi syarat untuk pengobatan Langkah 2 (lihat di bawah).215-218 Dalam membuat rekomendasi ini,
pertimbangan yang paling penting adalah mengurangi risiko eksaserbasi parah, dan kesulitan mencapai kepatuhan yang baik terhadap ICS yang diresepkan
secara teratur pada pasien dengan gejala yang jarang terjadi. Untuk definisi ICS dosis rendah lihat Kotak 3-14 (hal.67).
ICS dosis rendah harian rutin telah disarankan oleh GINA sejak tahun 2014 untuk dipertimbangkan sebagai pengobatan Langkah 1 bagi pasien dengan gejala
kurang dari dua kali sebulan, untuk mengurangi risiko eksaserbasi. Hal ini didasarkan pada bukti tidak langsung dari penelitian pada pasien yang memenuhi
syarat untuk pengobatan Langkah 2166.209.219 (Bukti B). Namun, pasien dengan gejala kurang dari dua kali sebulan sangat kecil kemungkinannya untuk
menggunakan ICS secara teratur meskipun diresepkan, sehingga membuat mereka terkena risiko pengobatan SABA saja, sehingga rejimen ini tidak lagi
direkomendasikan untuk penggunaan umum pada pasien tersebut.
Langkah 1 pilihan pengobatan untuk anak usia 6–11 tahun
Untuk anak-anak berusia 6-11 tahun dengan gejala asma kurang dari dua kali sebulan, pilihan pengobatan yang mungkin dilakukan adalah dengan
menggunakan ICS setiap kali SABA digunakan, berdasarkan bukti tidak langsung dari studi Langkah 2 dengan inhaler terpisah pada anak-anak
dan remaja. Salah satu penelitian ini menunjukkan eksaserbasi yang jauh lebih sedikit dibandingkan dengan pengobatan SABA saja, 216
dan penelitian lainnya menunjukkan hasil yang serupa dengan pengobatan yang disesuaikan dengan dokter dan dengan rata-rata dosis ICS yang lebih rendah218
(Bukti B). ICS reguler ditambah SABA sesuai kebutuhan juga merupakan pilihan yang memungkinkan untuk kelompok usia ini (Bukti B), namun
kemungkinan ketidakpatuhan padaManAakT-aEnaRkIdHenAgaKn gCejIaPlaTyAang- jJarAanNgGhaAruNs
dSipAerhLitIuNngAkaTn.ALUihaDt KIoStaTkR3-I1B4 U(hSal.I6K7)AuNntuk dosis ICS.
Belum ada penelitian mengenai ICS-formoterol yang hanya diperlukan pada anak usia 6-11 tahun. Namun, kekhawatiran seputar pengobatan SABA saja
juga relevan untuk anak-anak dan harus dipertimbangkan ketika memulai pengobatan Langkah 1 (lihat opsi pengontrol lain untuk anak-anak pada Langkah
2, di bawah).
Tidak direkomendasikan
GINA tidak lagi merekomendasikan pengobatan asma SABA saja pada orang dewasa, remaja, atau anak-anak usia 6–11 tahun.
Meskipun SABA yang dihirup sangat efektif untuk meredakan gejala asma dengan cepat, 220 pasien yang menderita asma
yang diobati dengan SABA saja (dibandingkan dengan ICS) memiliki peningkatan risiko kematian terkait asma (Bukti A)75,221 dan layanan kesehatan
darurat terkait asma (Bukti A),222 bahkan jika mereka memiliki kontrol gejala yang baik.223 Risiko eksaserbasi parah yang memerlukan perawatan
kesehatan yang mendesak berkurang secara signifikan pada orang dewasa dan remaja dengan ICS-formoterol sesuai kebutuhan, 167 atau dengan ICS
dosis rendah reguler dengan SABA sesuai kebutuhan.219 Risiko eksaserbasi asma dan kematian meningkat secara bertahap dengan penggunaan
SABA yang lebih tinggi, termasuk pada orang dewasa dan remaja. pasien yang diobati dengan SABA saja.75 Sebuah penelitian jangka panjang mengenai
SABA reguler pada pasien dengan asma yang baru didiagnosis menunjukkan hasil yang lebih buruk dan fungsi paru-paru yang lebih rendah dibandingkan
pada pasien yang diobati dengan ICS dosis rendah setiap hari sejak awal.224
Pada orang dewasa, agen antikolinergik kerja pendek yang dihirup seperti ipratropium merupakan alternatif potensial selain SABA untuk meredakan gejala
asma secara rutin; namun, agen ini memiliki permulaan kerja yang lebih lambat dibandingkan SABA yang dihirup. SABA oral dan teofilin memiliki
risiko efek samping yang lebih tinggi dan tidak dianjurkan. Bagi dokter di wilayah yang tidak memiliki akses terhadap terapi inhalasi, saran untuk
meminimalkan frekuensi dan dosis obat oral telah diberikan di tempat lain. 9 Belum ada penelitian keamanan jangka panjang yang dilakukan
untuk menilai risiko eksaserbasi parah terkait penggunaan SABA oral atau teofilin pada pasien yang tidak juga menggunakan ICS. Penggunaan
antagonis muskarinik kerja panjang (LAMA) pada asma tanpa ICS bersamaan dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi parah.225
LABA dengan onset cepat, formoterol, sama efektifnya dengan SABA sebagai obat pereda pada orang dewasa dan anak-anak,226 dan mengurangi risiko
eksaserbasi parah sebesar 15–45%, dibandingkan dengan SABA sesuai kebutuhan ,227-229 namun penggunaan obat secara teratur atau seringnya LABA
tanpa ICS sangat tidak dianjurkan karena risiko eksaserbasi135,230 (Bukti A).
LANGKAH 2
Perawatan Langkah 2 pilihan untuk orang dewasa dan remaja: ICS-formoterol dosis rendah, diminum sesuai kebutuhan untuk meredakan gejala dan, jika
diperlukan, sebelum berolahraga (Jalur 1)
Populasi: pasien yang terdaftar dalam penelitian ini dianggap oleh dokter mereka menderita asma ringan, dengan gejala atau penggunaan SABA hingga dua kali sehari
dengan SABA saja atau ICS atau LTRA reguler ditambah SABA sesuai kebutuhan.
Bukti: Bukti terkini untuk pengobatan ini pada Langkah 2 adalah dengan budesonide-formoterol dosis rendah:
• Sebuah studi double-blind skala besar pada asma ringan menemukan penurunan eksaserbasi berat sebesar 64%, dibandingkan dengan 202 studi
SABA, dengan temuan serupa dalam studi label terbuka pada pasien asma ringan yang sebelumnya hanya menerima pengobatan
mengambil SABA saja (Bukti A). 171
• Dua penelitian besar yang dilakukan secara double-blind pada asma ringan menunjukkan bahwa budesonide-formoterol yang dibutuhkan tidak kalah dengan obat asma ringan.
eksaserbasi parah, dibandingkan dengan ICS biasa.202,203

• Dalam dua uji coba terkontrol acak berlabel terbuka, yang menunjukkan bahwa pasien dengan asma ringan akan menggunakan ICS-formoterol sesuai
kebutuhan dalam kehidupan nyata, budesonide-formoterol sesuai kebutuhan lebih unggul dibandingkan ICS pemeliharaan dalam mengurangi risiko
eksaserbasi parah (Bukti A).171,172
• Tinjauan Cochrane memberikan bukti kepastian sedang hingga tinggi bahwa ICS-formoterol sesuai kebutuhan secara klinis
efektif pada orang dewasa dan remaja dengan asma ringan, secara signifikan mengurangi hasil klinis penting termasuk kebutuhan kortikosteroid oral, tingkat
eksaserbasi parah, dan kunjungan unit gawat darurat atau masuk rumah sakit dibandingkan dengan ICS harian ditambah SABA sesuai
kebutuhan (Bukti A) .167,210
M, stAratTegEi IRCSI-fHormAoKterCol IdPosTisAren-
• Dalam keempat penelitian
J A N G A N S A L INikaiAtkaTnAdeUngDanIpSenTuRrunIBanUyaSngIKjaAuhNlebih rendah
da h s es uai ke bu tuh an d
dosis ICS rata-rata dibandingkan dengan ICS dosis rendah pemeliharaan. 171.172.202.203
• Hasil klinis penggunaan ICS-formoterol sesuai kebutuhan pada remaja sama dengan pada orang dewasa.208
• Analisis post hoc dari sebuah penelitian202 menemukan bahwa sehari dengan >2 dosis budesonide-formoterol sesuai kebutuhan mengurangi risiko eksaserbasi
parah jangka pendek (21 hari) dibandingkan dengan terbutaline saja, yang menunjukkan bahwa waktu penggunaan ICS -formoterol itu penting.79
• Tidak ada sinyal keamanan baru yang terlihat dengan penggunaan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan.171,172,202,203,210
Pertimbangan: Pertimbangan paling penting bagi GINA dalam merekomendasikan ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan saja pada Langkah 2
adalah:
• Kebutuhan untuk mencegah eksaserbasi parah pada pasien dengan gejala ringan atau jarang; ini dapat terjadi dengan
pemicu yang tidak dapat diprediksi seperti infeksi virus, paparan alergen, polusi atau stres. • Keinginan untuk
menghindari kebutuhan ICS harian pada pasien dengan asma ringan, yang dalam praktek klinis seringkali buruk
patuh dengan ICS yang diresepkan, membuat mereka terkena risiko pengobatan SABA saja. 219
• Pengurangan yang lebih besar pada eksaserbasi berat dengan penggunaan ICS-formoterol sesuai kebutuhan, dibandingkan dengan ICS harian, pada pasien
yang sebelumnya hanya menggunakan SABA, dan tidak ada perbedaan yang signifikan pada pasien dengan asma terkontrol baik yang menggunakan ICS
atau LTRA pada awal.171,207
• Perbedaan yang sangat kecil pada FEV1, (kira-kira 30–50 mL), pengendalian gejala (perbedaan ACQ-5 pada
sekitar 0,15 versus perbedaan minimal yang penting secara klinis 0,5), dan hari bebas gejala (perbedaan rata-rata 10,6 hari per tahun)202,203 dibandingkan
dengan ICS biasa dianggap kurang penting. Perbedaan ini tidak meningkat selama penelitian 12 bulan. Variabel hasil utama dari sebuah penelitian202
adalah 'minggu asma yang terkontrol dengan baik', namun hasil ini tidak dianggap dapat diandalkan karena didasarkan pada konsep pengendalian asma
sebelumnya, dan secara sistematis bias terhadap kelompok pengobatan ICS-formoterol sesuai kebutuhan karena jauh lebih sedikit ICS yang diizinkan
dalam seminggu untuk pasien yang menggunakan ICS-formoterol dibandingkan pasien yang menggunakan ICS pemeliharaan sebelum minggu tersebut
diklasifikasikan sebagai tidak terkontrol dengan baik.
• Pengurangan FeNO yang serupa dengan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan seperti pada ICS pemeliharaan, dan kurangnya
perbedaan yang signifikan dalam efek pengobatan dengan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan berdasarkan eosinofil awal pasien atau FeNO awal.
171.172
Pengobatan pereda anti-inflamasi dengan ICS-formoterol ('AIR-only') sesuai kebutuhan merupakan pengobatan pilihan untuk Langkah 1 dan 2 pada orang dewasa/
remaja, sehingga langkah-langkah ini telah digabungkan dalam gambar pengobatan (Jalur 1, Kotak 3-12, hal.65) untuk menghindari kebingungan.
Poin latihan untuk ICS-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan
Preferensi pasien: dari penelitian kualitatif, sebagian besar pasien dalam penelitian label terbuka pragmatis lebih memilih ICS-formoterol sesuai kebutuhan untuk
pengobatan berkelanjutan daripada ICS harian biasa dengan pereda SABA. Mereka melaporkan bahwa pengambilan keputusan bersama akan menjadi penting
dalam memilih antara pilihan pengobatan ini. 231
Dosis biasa budesonide-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan adalah inhalasi tunggal 200/6 mcg (dosis yang diberikan 160/4,5 mcg), diminum kapan pun
diperlukan untuk meredakan gejala. Berdasarkan informasi produk, dosis maksimum budesonide-formoterol yang direkomendasikan dalam satu hari adalah total
72 mcg formoterol (54 mcg delivery dose). Namun, dalam uji coba terkontrol secara acak pada asma ringan, penggunaan yang tinggi jarang terlihat, dan rata-rata
penggunaan ICS-formoterol sesuai kebutuhan adalah sekitar 3-4 dosis per minggu.171,172,202,203 Untuk rincian lebih lanjut tentang pengobatan dan
dosis sesuai kebutuhan, hanya ICS-formoterol, lihat Kotak 3-15 (hal.80).
Membilas mulut umumnya tidak diperlukan setelah penggunaan ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan, karena hal ini tidak diperlukan dalam penelitian
asma ringan (atau penelitian MART), dan tidak ada peningkatan risiko kandidiasis mulut.
Formulasi ICS-formoterol lainnya belum diteliti hanya untuk penggunaan sesuai kebutuhan, namun beclometasone-formoterol mungkin juga cocok. Kedua obat ini
telah ditetapkan untuk digunakan sesuai kebutuhan dalam terapi pemeliharaan dan pereda (MART) dalam GINA Langkah 3–5.213 Tidak ada sinyal keamanan
baru yang terlihat dalam empat penelitian yang menggunakan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan.171,172,202,203,210 ICS-LABA
kombinasi dengan LABA non-formoter ol tid ak co co k un tu k re jim en in i.

M A T E R IH A K C IP T A - JANGAN SALIN ATAU
DISTRIBUSIKAN
Untuk penggunaan sebelum olahraga pada pasien dengan asma ringan, sebuah penelitian menunjukkan bahwa budesonide-formoterol yang diminum sesuai
kebutuhan dan sebelum olahraga memiliki manfaat yang sama dalam mengurangi bronkokonstriksi akibat olahraga seperti ICS harian dengan SABA sesuai kebutuhan.
latihan. 214 Penelitian lebih lanjut diperlukan, namun hal ini menyarankan bahwa pasien dengan asma ringan yang diresepkan sebagai-dan sebelum
memerlukan ICS-formoterol dosis rendah untuk mencegah eksaserbasi dan mengendalikan gejala dapat menggunakan obat yang sama sebelum berolahraga, jika
diperlukan, dan tidak perlu diberi resep SABA untuk penggunaan sebelum berolahraga (Bukti B).
Pengobatan alternatif Langkah 2 untuk orang dewasa dan remaja: ICS dosis rendah setiap hari ditambah SABA sesuai kebutuhan (Jalur 2)
Populasi: Sebagian besar penelitian tentang ICS dosis rendah harian melibatkan pasien dengan gejala hingga sebagian besar atau sepanjang hari dalam seminggu.
Bukti: ICS dosis rendah setiap hari ditambah SABA sesuai kebutuhan merupakan pengobatan yang telah lama dilakukan untuk asma ringan. Terdapat banyak
bukti dari RCT dan penelitian observasional yang menunjukkan bahwa risiko eksaserbasi parah, rawat inap, dan kematian berkurang secara signifikan dengan
ICS dosis rendah reguler; gejala dan bronkokonstriksi akibat olahraga juga berkurang209,219,221,232,233 (Bukti A). Eksaserbasi parah berkurang setengahnya
dengan ICS dosis rendah bahkan pada pasien dengan gejala 0-1 hari dalam seminggu.166 Dalam meta-analisis studi longitudinal jangka panjang, ICS reguler
dikaitkan dengan peningkatan yang sangat kecil pada tingkat bronkodilator sebelum dan sesudah bronkodilator. FEV1 % diprediksi, pada orang dewasa namun
tidak pada anak-anak, dibandingkan dengan SABA saja.234
Pertimbangan lain: Dokter harus menyadari bahwa kepatuhan terhadap pemeliharaan ICS di masyarakat sangat rendah. Mereka harus mempertimbangkan
kemungkinan bahwa pasien dengan gejala yang jarang dan diberi resep ICS setiap hari ditambah SABA sesuai kebutuhan akan memiliki kepatuhan yang buruk
terhadap ICS, sehingga meningkatkan risiko eksaserbasi parah.
Penggunaan SABA yang berlebihan, ditandai dengan pemberian tiga atau lebih tabung SABA yang masing-masing berisi 200 dosis dalam satu tahun (yaitu
penggunaan rata-rata lebih dari harian), dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi parah74,75 dan, dalam sebuah penelitian, dengan peningkatan
kematian,75 bahkan pada pasien yang juga memakai pengobatan yang mengandung ICS.

Pilihan pengobatan Langkah 2 lainnya untuk orang dewasa dan remaja
ICS dosis rendah yang diminum setiap kali SABA digunakan (dalam kombinasi atau inhaler ICS dan SABA terpisah) adalah pilihan lain jika ICS-formoterol sesuai
kebutuhan tidak tersedia, dan pasien kemungkinan tidak akan menggunakan ICS secara teratur. Buktinya berasal dari dua penelitian kecil pada orang dewasa
dan dua penelitian kecil pada anak-anak dan remaja, dengan inhaler ICS dan SABA yang terpisah atau kombinasi,
215-218 tidak menunjukkan perbedaan eksaserbasi dibandingkan dengan ICS harian. Jika kombinasi ICS-SABA tidak
tersedia, pasien perlu membawa inhaler ICS dan SABA untuk digunakan sesuai kebutuhan. Lihat Kotak 3-14 (hal.67) untuk dosis ICS. Tidak ada penelitian
dengan ICS pemeliharaan harian ditambah kombinasi ICS-SABA sesuai kebutuhan.
Antagonis reseptor leukotrien (LTRA) kurang efektif dibandingkan 235 khususnya untuk eksaserbasi (Bukti A).
ICS,
Sebelum meresepkan montelukast, profesional kesehatan harus mempertimbangkan manfaat dan risikonya, dan pasien harus diberi nasihat tentang risiko
kejadian neuropsikiatri. Pada tahun 2020, Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) mewajibkan penambahan kotak peringatan tentang risiko efek
buruk kesehatan mental yang serius dengan montelukast. 236
Kombinasi rutin harian ICS-LABA dosis rendah sebagai pengobatan pengontrol pemeliharaan awal (yaitu pada pasien yang sebelumnya diobati dengan SABA
saja) mengurangi gejala dan meningkatkan fungsi paru-paru, dibandingkan dengan ICS dosis rendah.237 Namun, ini lebih mahal dan tidak memperburuk
penyakit. mengurangi risiko eksaserbasi dibandingkan dengan ICS saja237 (Bukti A).
Untuk pasien dengan asma alergi murni musiman, misalnya, dengan serbuk sari birch, tanpa gejala asma interval, ICS harian rutin atau ICS-formoterol dosis
rendah sesuai kebutuhan harus dimulai segera setelah gejala muncul, dan dilanjutkan selama empat minggu setelah serbuk sari terkait. musim berakhir (Bukti D).
Perawatan Langkah 2 pilihan untuk anak usia 6–11 tahun
Pilihan pengontrol yang lebih disukai untuk anak-anak pada Langkah 2 adalah ICS dosis rendah reguler ditambah SABA sesuai kebutuhan (lihat Kotak 3-14,
hal.67 untuk rentang dosis ICS pada anak-anak). Hal ini mengurangi risiko eksaserbasi serius dibandingkan dengan pengobatan SABA saja.219
Pengobatan alternatif Langkah 2 untuk anak usia 6–11 tahun

Pilihan pengontrol lain untuk anak-anak adalah menggunakan ICS dosis rendah setiap kali SABA digunakan, berdasarkan hasil dua penelitian kecil dengan inhaler
ICS dan SABA terpisah pada pasien berusia antara 5 tahun dan 17 atau 18 tahun.216,218 Eksaserbasi dan gejala serupa dengan ini rejimen seperti
pemeliharaan ICS ditambah SABA sesuai kebutuhan. Wawancara dengan orang tua/pengasuh menunjukkan bahwa anak-anak yang anaknya diberikan ICS-
SABA
secara acak sesuai kebutuhan merasa lebih bisa mengendalikan asma anak mereka dibandingkan anak-anak yang anaknya diberikan secara acak
untuk penyesuaian berdasarkan dokter.218
Pilihan lainnya adalah LTRA harian, yang, secara keseluruhan, kurang efektif dibandingkan ICS.235 Peringatan FDA tentang montelukast (di atas) juga
berlaku untuk penggunaannya pada anak-anak.236
Teofilin pelepasan berkelanjutan hanya memiliki kemanjuran yang lemah pada asma238-240 (Bukti B) dan efek samping sering terjadi, dan mungkin
mengancam jiwa pada dosis yang lebih tinggi.241 Penggunaan antagonis muskarinik kerja panjang (LAMA) pada asma tanpa ICS bersamaan adalah dikaitkan
dengan peningkatan risiko eksaserbasi parah.225 Kromon (natrium nedokromil dan natrium kromoglikat) telah dihentikan secara global; obat ini memiliki
profil keamanan yang baik namun kemanjurannya rendah242-244
(Bukti A), dan inhaler pMDI mereka memerlukan pencucian harian yang berat untuk menghindari penyumbatan.
LANGKAH 3
Sebelum mempertimbangkan langkah selanjutnya, periksa masalah umum seperti teknik penghirupan yang salah, kepatuhan yang buruk,
dan paparan lingkungan, dan pastikan bahwa gejala tersebut disebabkan oleh asma (Kotak 2-4, hal.45).
Perawatan Langkah 3 pilihan untuk orang dewasa dan remaja: pemeliharaan ICS-formoterol dosis rendah dan terapi
pereda (Jalur 1)
Untuk orang dewasa dan remaja, pilihan Langkah 3 yang 'disukai' adalah ICS-formoterol dosis rendah sebagai pengobatan pemeliharaan
dan pereda (MART). Dalam rejimen ini, ICS-formoterol dosis rendah, baik budesonide-formoterol atau beclometasone-formoterol,
digunakan sebagai pengobatan pemeliharaan sehari-hari dan sebagai pereda anti-inflamasi untuk menghilangkan gejala.
Populasi: Studi double-blind mencakup pasien dewasa dan remaja dengan ÿ1 eksaserbasi pada tahun
sebelumnya meskipun pengobatan ICS atau ICS-LABA pemeliharaan, biasanya dengan kontrol gejala yang buruk.
Bukti: Terapi pemeliharaan dan pereda ICS-formoterol dosis rendah mengurangi eksaserbasi parah dan memberikan tingkat pengendalian
asma yang serupa pada ICS dosis rendah, dibandingkan dengan ICS-LABA dosis tetap sebagai pengobatan pemeliharaan atau ICS dosis lebih
tinggi,
keduanya dengan SABA245-250 sesuai kebutuhan (Bukti A). Dalam meta-analisis, peralihan pasien dengan asma yang tidak terkontrol dari
pengobatan Langkah 3 ke MART dikaitkan dengan penurunan risiko eksaserbasi parah sebesar 29% dibandingkan dengan peningkatan ke Langkah
4 pemeliharaan ICS-LABA ditambah pereda SABA, dan penurunan risiko sebesar 30% dibandingkan dengan tetap menjalani pengobatan yang
sama dengan pereda SABA. 251 Dalam penelitian label terbuka yang tidak memerlukan riwayat eksaserbasi parah, terapi pemeliharaan dan
pereda dengan ICS-formoterol juga secara signifikan mengurangi eksaserbasi parah, dengan dosis rata-rata ICS yang lebih rendah.245,252
Pertimbangan lain: Penggunaan ICS-formoterol sebagai pereda anti-inflamasi pada seluruh tahap pengobatan memberikan regimen
sederhana dengan transisi yang mudah jika pengobatan perlu ditingkatkan (misalnya dari Langkah 2 ke Langkah 3, atau Langkah 3 ke
Langkah 4), tanpa perlu kebutuhan akan obat tambahManAaTtaEuRreIsHepAyKangCbIePrbTeAda-, aJtaAuNjeGnisAiNnhaSleAr
yLaInNg bAeTrbAedUa (DlihIaSt TKoRtaIBk 3U-1S5I, KhaAl.N80).
Poin latihan untuk terapi pemeliharaan dan pereda (MART) dengan ICS-formoterol dosis rendah
Pengobatan: Terapi pemeliharaan dan pereda ICS-formoterol untuk pengobatan Langkah 3 dapat diresepkan dengan budesonide-formoterol
dosis rendah (ÿ12 tahun) atau beclometasone-formoterol dosis rendah (ÿ18 tahun). Dosis biasa budesonide-formoterol untuk MART adalah 200/6
mcg dosis terukur (160/4,5 mcg dosis yang diberikan) dan dosis biasa beclometasone-formoterol adalah 100/6 dosis terukur (87,5/5 mcg),
dengan masing-masing kombinasi ini diresepkan sebagai satu inhalasi dua kali sehari dan satu inhalasi kapan pun diperlukan untuk
menghilangkan gejala.
Dosis: Dosis total formoterol maksimum yang direkomendasikan dalam satu hari (total dosis pemeliharaan dan pereda, berdasarkan informasi
produk, adalah 72 mcg dosis terukur (54 mcg dosis yang diberikan) untuk budesonide-formoterol dan 48 mcg dosis terukur (36 mcg yang
diberikan) dosis) untuk beclometasone-formoterol Untuk ringkasan pengobatan dan dosis, lihat Kotak 3-15 (hal.80).
ICS-formoterol tidak boleh digunakan sebagai pereda pada pasien yang memakai pengobatan pemeliharaan ICS-LABA yang berbeda, karena
bukti klinis mengenai keamanan dan kemanjuran masih kurang.
Berkumur pada umumnya tidak diperlukan setelah dosis ICS-formoterol yang diperlukan, karena hal ini tidak diperlukan dalam studi MART
mana pun, dan tidak ada peningkatan risiko kandidiasis mulut.
Poin praktik tambahan dapat ditemukan dalam artikel yang menjelaskan cara menggunakan MART, termasuk rencana tindakan asma tertulis
yang dapat disesuaikan untuk digunakan dengan rejimen ini.8
Pengobatan alternatif Langkah 3 untuk orang dewasa dan remaja: pemeliharaan ICS-LABA dosis rendah ditambah SABA sesuai
kebutuhan atau ditambah kombinasi ICS-SABA sesuai kebutuhan (Track 2)
Kombinasi inhaler ICS-LABA yang saat ini disetujui untuk pengobatan pemeliharaan asma Langkah 3 meliputi fluticasone propionate-
formoterol dosis rendah, fluticasone furoate-vilanterol, fluticasone propionate-salmeterol, beclometasone-formoterol, budesonide-formoterol,
mometasone- formoterol, dan mometasone-indacaterol ( lihat Kotak 3-14, hal.67).

Efektivitas fluticasone furoate-vilanterol dibandingkan pengobatan biasa ditunjukkan untuk mengendalikan gejala asma dalam sebuah penelitian besar di
dunia nyata, namun tidak ada perbedaan yang signifikan dalam risiko eksaserbasi.253,254
Pemeliharaan ICS-LABA plus SABA sesuai kebutuhan: Ini adalah pendekatan alternatif jika MART tidak memungkinkan, atau jika asma pasien stabil
dengan kepatuhan yang baik dan tidak ada eksaserbasi pada terapi mereka saat ini. Untuk pasien yang memakai ICS pemeliharaan, perubahan ke
kombinasi pemeliharaan ICS-LABA memberikan perbaikan tambahan pada gejala dan fungsi paru-paru dengan penurunan risiko eksaserbasi dibandingkan
dengan dosis ICS yang sama (Bukti A), 255.256 namun hanya terdapat sedikit penurunan dalam penggunaan obat pereda . .257,258 Dalam penelitian ini,
peredanya adalah SABA sesuai kebutuhan. Namun, sebelum meresepkan rejimen pereda SABA, pertimbangkan apakah pasien cenderung patuh
dengan pengobatan yang mengandung ICS, karena jika tidak, mereka akan berisiko lebih tinggi mengalami eksaserbasi.
Pemeliharaan ICS-LABA ditambah kombinasi ICS-SABA sesuai kebutuhan (ÿ18 tahun):
Dalam studi MANDALA double-blind, 259 populasi yang relevan dengan rekomendasi Langkah 3 terdiri dari Populasi:
pasien dengan kontrol asma yang buruk dan riwayat eksaserbasi parah yang menggunakan ICS-LABA dosis rendah atau ICS dosis sedang. Dalam
penelitian ini, pasien diacak untuk mendapatkan ICS-SABA atau SABA sesuai kebutuhan, dan terus menjalani pengobatan pemeliharaan seperti biasa.
Bukti: Pada sub-populasi yang menjalani pengobatan pemeliharaan Langkah 3, gunakan 2 inhalasi budesonide-salbutamol (albuterol) 100/100 mcg dosis
terukur (80/90 mcg dosis yang diberikan), yang digunakan untuk meredakan gejala, menambah waktu perawatan sesuai kebutuhan. untuk eksaserbasi
parah pertama sebesar 41% dibandingkan dengan salbutamol sesuai kebutuhan (rasio bahaya 0,59; CI 0,42-0,85). Proporsi pasien dengan perbedaan
penting secara klinis pada ACQ-5 sedikit lebih tinggi dengan obat pereda budesonide-salbutamol. Formulasi dengan dosis ICS yang lebih rendah tidak
secara signifikan mengurangi eksaserbasi parah.259
Pertimbangan lain: Tidak ada perbandingan langsung antara rejimen ini dan terapi pemeliharaan dan pereda (MART) formoterol ICS, yang
keduanya mencakup pereda antiinflamasi (AIR). Namun, karena ICS-SABA tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin, dan penggunaannya sebagai
pereda pada Langkah 3-5 mengharuskan pasien untuk memiliki inhaler pemeliharaan dan pereda yang berbeda, rejimen ini lebih kompleks untuk pasien
dibandingkan GINA Track 1 dengan ICS-formoterol. , di mana obat yang sama digunakan untuk dosis pemeliharaan dan pereda. Transisi antara langkah-
langkah pengobatan dengan ICS-SABA sesuai kebutuhan juga mungkin lebih kompleks daripada di GINA Track 1 karena hanya ada satu studi kecil
tentang ICS-SABA (beclometasone-salbutamol) yang diperlukan saja sebagai pengobatan Langkah 2. 215
Poin latihan: Jumlah maksimum 6 dosis sesuai kebutuhan (masing-masing 2 isapan 100/100 mcg budesonide-salbutamol [80/90 mcg dosis yang
diberikan]) dapat diminum dalam sehari. Penting untuk mendidik pasien tentang perbedaan tujuan dari inhaler pemeliharaan dan pereda, dan untuk melatih
mereka dalam teknik inhaler yang benar dengan kedua perangkat jika keduanya berbeda; ini juga berlaku untuk obat pereda SABA.
Opsi pengontrol Langkah 3 lainnya untuk dewasa dan remaja
Untuk pasien dewasa dengan rinitis alergi dan peka terhadap tungau debu rumah, dengan asma yang terkontrol secara suboptimal meskipun ICS dosis
rendah hingga tinggi, pertimbangkan untuk menambahkan imunoterapi alergen sublingual (SLIT), asalkan FEV1 diperkirakan >70%.260,261
(lihat hal.86).
Pilihan lain untuk orang dewasa dan remaja adalah meningkatkan ICS ke dosis sedang150 (lihat Kotak 3-14, hal.67) namun, pada tingkat populasi
level, ini kurang efektif dibandingkan menambahkan LABA262,263 (Bukti A). Pilihan lain yang kurang manjur adalah terapi yang mengandung ICS
dosis rendah ditambah LTRA264 (Bukti A) atau teofilin265 pelepasan berkelanjutan dosis rendah (Bukti B). Perhatikan peringatan FDA untuk montelukast.236
Pada anak-anak, setelah memeriksa teknik dan kepatuhan penggunaan inhaler, serta mengobati faktor risiko yang dapat dimodifikasi, ada tiga hal
pilihan yang disukai pada tingkat populasi:
• Tingkatkan ICS ke dosis sedang (lihat Kotak 3-14, hal.67),266 ditambah pereda SABA sesuai kebutuhan (Bukti A), atau • Ubah ke
267
kombinasi ICS-LABA dosis rendah ditambah pereda SABA sesuai kebutuhan (Bukti A ), atau
• Beralih ke terapi pemeliharaan dan pereda (MART) dengan ICS-formoterol dosis sangat rendah (Bukti B).268 Untuk
ringkasan pengobatan dan dosis, lihat Kotak 3-15 (hal.80).

Bukti: Dalam sebuah penelitian besar terhadap anak-anak berusia 4-11 tahun dengan riwayat eksaserbasi pada tahun sebelumnya,
kombinasi ICS-LABA tidak kalah dengan dosis yang sama dari ICS saja untuk eksaserbasi berat, tanpa perbedaan dalam kontrol gejala atau
penggunaan pereda.269 Pada anak-anak, sebuah penelitian mengenai terapi pemeliharaan dan pereda dengan budesonide-formoterol dosis
sangat rendah (dosis terukur 100/6, dosis yang diberikan 80/4,5 mcg untuk pemeliharaan dan pereda) menunjukkan penurunan eksaserbasi
yang besar, dibandingkan dengan dosis budesonide-formoterol yang sama ditambah pereda SABA, atau dibandingkan dengan ICS dosis
lebih tinggi.268
Respon masing-masing anak berbeda-beda, jadi cobalah opsi pengontrol lain di atas sebelum mempertimbangkan pengobatan Langkah 4.270
Pilihan pengobatan Langkah 3 lainnya untuk anak usia 6–11 tahun
Pada anak-anak, tinjauan sistematis dan meta-analisis pada tahun 2014 tidak mendukung penambahan LTRA ke ICS dosis rendah.264
Peringatan FDA tentang montelukast (di atas) juga berlaku untuk penggunaannya pada anak-anak.236
LANGKAH 4
Meskipun pada tingkat populasi sebagian besar manfaat dari ICS diperoleh pada dosis rendah, respon ICS individu bervariasi, dan beberapa
pasien yang asmanya tidak terkontrol dengan ICS-LABA dosis rendah meskipun dengan kepatuhan yang baik dan teknik inhaler yang
benar dapat memperoleh manfaat dari peningkatan dosis pemeliharaan menjadi dosis sedang. . ICS dosis tinggi tidak lagi direkomendasikan pada
Langkah 4.
Sebelum melakukan tindakan ini, periksalah masalah umum seperti teknik penghirupan yang salah, kepatuhan yang buruk, dan
paparan lingkungan, dan pastikan bahwa gejala tersebut disebabkan oleh asma (Kotak 2-4, hal.45).
Perawatan Langkah 4 pilihan untuk orang dewasa dan remaja: pemeliharaan ICS-formoterol dosis menengah dan terapi pereda (Jalur 1)
Untuk pasien dewasa dan remajaM, kAomTbEinRasI iHICASK-forCmIoPteTroAl s-ebJaAgNai
GpeAngNobSatAanLpINemAelTihAarUaanDdIaSnTpRerIeBdUa (SMIAKRATN) lebih efektif dalam mengurangi eksaserbasi

dibandingkan dengan dosis pemeliharaan yang sama ICS-LABA atau ICS249 dosis yang lebih tinggi .
(Bukti A). Penurunan risiko terbesar terlihat pada pasien dengan riwayat eksaserbasi parah, 213 tetapi MART
juga secara signifikan lebih efektif dibandingkan praktik terbaik konvensional dengan SABA sesuai kebutuhan dalam penelitian label
terbuka di mana pasien tidak dipilih karena risiko eksaserbasi yang lebih besar. 223
Pada Langkah 4, rejimen MART dapat diresepkan dengan pengobatan budesonide-formoterol pemeliharaan dosis sedang atau
beclometasone-formoterol, dengan meningkatkan dosis pemeliharaan dua kali sehari menjadi 2 inhalasi, namun pereda tetap 1 inhalasi ICS-
formoterol dosis rendah sebagai diperlukan. Dosis biasa budesonide-formoterol untuk Langkah 4 MART adalah 200/6 mcg dosis terukur (160/4,5
mcg dosis yang diberikan) dan dosis biasa beclometasone-formoterol adalah 100/6 dosis terukur (87,5/5 mcg), dengan masing-masing
kombinasi ini diresepkan sebagai dua inhalasi dua kali sehari dan satu inhalasi kapan pun diperlukan untuk menghilangkan gejala.
Berdasarkan informasi produk, dosis total formoterol maksimum yang direkomendasikan dalam satu hari adalah 72 mcg dosis terukur (54 mcg
dosis terkirim) untuk budesonide-formoterol dan 48 mcg dosis terukur (36 mcg dosis terkirim) untuk beclometasone-formoterol). Untuk poin
praktik, lihat informasi untuk GINA Langkah 3 dan artikel untuk dokter.8 Untuk ringkasan pengobatan dan dosis, lihat Kotak 3-15 (hal.80).
Pengobatan alternatif Langkah 4 untuk orang dewasa dan remaja: ICS-LABA dosis sedang atau tinggi ditambah SABA sesuai kebutuhan
atau ICS-SABA sesuai kebutuhan (Jalur 2)
ICS-LABA dosis sedang atau tinggi pemeliharaan ditambah SABA sesuai kebutuhan: Ini adalah pendekatan alternatif jika MART tidak
memungkinkan, atau jika asma pasien stabil dengan kepatuhan yang baik dan tidak ada eksaserbasi pada terapi mereka saat ini. Seperti di atas,
respons ICS tiap individu berbeda-beda, dan beberapa pasien yang asmanya tidak terkontrol atau yang sering mengalami eksaserbasi
pada ICS-LABA dosis rendah meskipun kepatuhannya baik dan teknik inhaler yang benar dapat memperoleh manfaat dari pemeliharaan
ICS-LABA271 dosis menengah (Bukti B) plus sebagai -membutuhkan SABA, jika MART tidak tersedia. Namun, sebelum meresepkan rejimen
pereda SABA, pertimbangkan apakah pasien cenderung patuh dengan pengobatan yang mengandung ICS, karena jika tidak, mereka akan berisiko
lebih tinggi mengalami eksaserbasi. Kadang-kadang, ICS-LABA dosis tinggi mungkin diperlukan.
Pemeliharaan ICS-LABA ditambah kombinasi ICS-SABA sesuai kebutuhan (ÿ18 tahun):
Populasi: Dalam penelitian MANDALA double-blind,259 populasi yang relevan dengan rekomendasi Langkah 4 terdiri dari pasien dengan
kontrol asma yang buruk dan riwayat eksaserbasi parah yang menggunakan ICS-LABA dosis sedang atau ICS dosis tinggi.
Bukti: Pada sub-populasi pasien yang menggunakan ICS-LABA dosis sedang atau ICS dosis tinggi
(Pengobatan tahap 4), tidak ada peningkatan yang signifikan dalam waktu hingga eksaserbasi parah pertama dengan budesonide-salbutamol
(albuterol) 2 inhalasi sesuai kebutuhan dengan dosis terukur 100/200 mcg (80/90 mcg dosis yang diberikan), dibandingkan dengan sesuai
kebutuhan salbutamol (rasio bahaya 0,81; CI 0,61–1,07). Diperlukan lebih banyak penelitian pada populasi ini.
Pertimbangan lain: Tidak ada perbandingan langsung antara rejimen ini dan ICS-formoterol MART, yang keduanya mengandung pereda
antiinflamasi. Namun, karena ICS-SABA tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin, dan penggunaannya sebagai pereda pada Langkah 3-5
mengharuskan pasien untuk memiliki inhaler pemeliharaan dan pereda yang berbeda, rejimen ini lebih kompleks untuk pasien dibandingkan GINA
Track 1 dengan ICS-formoterol. di mana obat yang sama digunakan untuk dosis pemeliharaan dan pereda.
Poin latihan: Jumlah maksimum 6 dosis sesuai kebutuhan (masing-masing 2 isapan 100/100 mcg budesonide-salbutamol [80/90 mcg dosis
yang diberikan]) dapat diminum dalam sehari. Penting untuk mendidik pasien tentang perbedaan tujuan dari inhaler pemeliharaan dan pereda, dan
untuk melatih mereka dalam teknik inhaler yang benar dengan kedua perangkat jika keduanya berbeda; ini juga berlaku untuk obat pereda SABA.
Opsi pengontrol Langkah 4 lainnya untuk dewasa dan remaja
Antagonis muskarinik kerja lama: LAMA dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan dalam inhaler terpisah untuk pasien berusia ÿ6 tahun
(tiotropium), atau dalam kombinasi ('triple') inhaler untuk pasien berusia ÿ18 tahun (beclometasone-formoterol- glikopirronium; fluticasone
furoate- vilanterol-umeclidinium; mometasone-indacaterol-glikopyrronium) jika asma terus-menerus tidak terkontrol meskipun ICS-LABA dosis
sedang atau tinggi. Menambahkan LAMA ke ICS-LABA dosis sedang atau tinggi sedikit meningkatkan fungsi paru205,272-275,252 (Bukti A)
tetapi tanpa
perbedaan gejala. Dalam bebMeraApTa EpeRneI liHtiaAn,KmeCnIaPmTbaAhk-aJn ANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
LAMA hingga ICS-LABA sedikit mengurangi eksaserbasi, dibandingkan dengan beberapa pembanding ICS-LABA dosis sedang atau
tinggi. 205.272.273.276 Dalam meta-analisis, terdapat penurunan risiko eksaserbasi parah sebesar 17% dengan penambahan LAMA pada
ICS- LABA dosis sedang atau tinggi.290
Namun, untuk pasien yang mengalami eksaserbasi meskipun menggunakan ICS-LABA dosis rendah, dosis ICS harus ditingkatkan setidaknya
menjadi sedang, atau pengobatan dialihkan ke terapi pemeliharaan dan pereda dengan ICS-formoterol, sebelum mempertimbangkan penambahan
LAMA. Dalam sebuah penelitian, tingkat eksaserbasi parah lebih rendah pada pasien yang menerima fluticasone furoate-vilanterol (ICS-
LABA) dosis tinggi dibandingkan dengan fluticasone furoate-vilanterol-umeclidinium (ICS-LABA-LAMA) dosis rendah hingga
sedang.274 Untuk pasien yang diberi resep ICS-LABA-LAMA dengan LABA non-formoterol, pereda yang tepat adalah SABA.
Pada Langkah 4, tidak terdapat cukup bukti yang mendukung ICS-LAMA dibandingkan kombinasi ICS-LABA dosis rendah atau menengah;
semua penelitian dilakukan dengan ICS dan tiotropium dalam inhaler terpisah. 272 Dalam sebuah analisis, respons terhadap penambahan LAMA
pada ICS dosis sedang, yang dinilai berdasarkan FEV1, ACQ, dan eksaserbasi, tidak diubah oleh demografi dasar, indeks massa tubuh, reversibilitas
FEV1, FEV1 , atau status merokok (sebelumnya merokok versus tidak pernah merokok). ).277
Imunoterapi alergen: Pertimbangkan untuk menambahkan imunoterapi alergen sublingual (SLIT) untuk pasien dewasa dengan rinitis alergi dan
sensitisasi terhadap tungau debu rumah, dengan asma yang terkontrol secara suboptimal meskipun ICS dosis rendah hingga tinggi, tetapi hanya jika
prediksi FEV1 >70%.260,261 ( lihat hal.86).
Pilihan lain: Untuk budesonide dosis sedang atau tinggi, kemanjurannya dapat ditingkatkan dengan pemberian dosis empat kali sehari278,279
(Bukti B), namun kepatuhan mungkin menjadi suatu masalah. Untuk ICS lainnya, pemberian dosis dua kali sehari adalah tepat (Bukti D). Pilihan
lain untuk orang dewasa atau remaja yang dapat ditambahkan ke ICS dosis sedang atau tinggi, namun kurang manjur dibandingkan
menambahkan LABA, termasuk LTRA280-284 ( Bukti A), atau teofilin pelepasan berkelanjutan dosis rendah239 (Bukti B), namun tidak satu pun
dari hal ini yang dibandingkan dengan terapi pemeliharaan dan pereda dengan ICS-formoterol. Perhatikan peringatan FDA untuk montelukast.236

Untuk anak-anak yang asmanya tidak cukup terkontrol dengan ICS-LABA pemeliharaan dosis rendah dan SABA sesuai kebutuhan, pengobatan dapat
ditingkatkan menjadi ICS-LABA269 dosis sedang (Bukti B). Untuk terapi pemeliharaan dan pereda (MART) dengan budesonide-formoterol, dosis pemeliharaan
dapat ditingkatkan menjadi 100/6 mcg dua kali sehari (dosis terukur; 80/4,5 mcg dosis yang diberikan) (Bukti D); ini masih merupakan rejimen
dosis rendah. Untuk ringkasan pengobatan dan dosis, lihat Kotak 3-15 (hal.80).
Jika asma tidak terkontrol dengan baik dengan ICS dosis sedang (Kotak 3-14B, hal.67), rujuk anak tersebut untuk mendapatkan pemeriksaan dan
nasihat ahli.
Opsi Langkah 4 lainnya untuk anak usia 6–11 tahun
Pilihan pengontrol lainnya mencakup peningkatan ICS-LABA ke dosis tinggi untuk anak-anak (Kotak 3-14B, hal.67), namun efek sampingnya harus
dipertimbangkan. Tiotropium (antagonis muskarinik kerja panjang) dengan inhaler kabut dapat digunakan sebagai terapi tambahan pada anak berusia
6 tahun ke atas; itu sedikit meningkatkan fungsi paru-paru dan mengurangi eksaserbasi (Bukti A), 285 sebagian besar
independen dari IgE awal atau eosinofil darah. 286 Jika belum pernah diuji coba sebelumnya, LTRA dapat ditambahkan (tetapi
perhatikan peringatan FDA tentang montelukast).236 Teofilin tambahan tidak direkomendasikan untuk digunakan pada anak-anak karena kurangnya data
efikasi dan keamanan.
LANGKAH 5
Perawatan pilihan pada Langkah 5 pada orang dewasa, remaja dan anak-anak (Jalur 1 dan Jalur 2): rujuk untuk penilaian ahli, fenotip,
dan terapi tambahan
Pasien dari segala usia dengan gejala persisten atau eksaserbasi meskipun teknik inhaler sudah benar dan kepatuhan yang baik terhadap pengobatan
Langkah 4 dan yang telah memperti
MmbAanTgEkaRn IpiHlihAanKpeCngIoPnTtroAl la-inJ, AhaNruGs dAiruNjukSkAe LspIeNsiaAlisTyAanUg
a
D I S T R I B U S I K A Nan penatalaksanaan asma berat,
hl i da la m i nv es tig a s i d
jika tersedia159 (Bukti D).
Pada asma berat, seperti pada asma ringan-sedang,287 peserta dalam uji coba terkontrol secara acak mungkin tidak mewakili pasien yang terlihat dalam
praktik klinis. Misalnya, sebuah studi registri menemukan bahwa lebih dari 80% pasien menderita asma parah
akan dikeluarkan dari penelitian peraturan besar yang mengevaluasi terapi biologis.288
Rekomendasi dari Panduan GINA dan pohon keputusan mengenai Diagnosis dan Penatalaksanaan asma yang sulit diobati dan asma berat
pada pasien remaja dan dewasa disertakan dalam Bab 3.5 (hal.120). Rekomendasi ini menekankan pentingnya mengoptimalkan terapi yang sudah
ada dan menangani faktor risiko dan penyakit penyerta yang dapat dimodifikasi (lihat Kotak 3-26, hal.123). Jika pasien masih mengalami gejala
dan/atau eksaserbasi yang tidak terkontrol, pilihan pengobatan tambahan yang dapat dipertimbangkan mungkin mencakup hal-hal berikut (selalu
periksa kriteria kelayakan dan pembayar setempat):
• Kombinasi ICS-LABA dosis tinggi dapat dipertimbangkan pada orang dewasa dan remaja, namun bagi sebagian besar pasien,
peningkatan dosis ICS umumnya memberikan sedikit manfaat tambahan144,150,263 (Bukti A), dan terdapat peningkatan risiko efek samping,
termasuk penekanan adrenal.289 Dosis tinggi direkomendasikan hanya berdasarkan uji coba selama 3-6 bulan jika asma baik. pengendalian tidak
dapat dicapai dengan ICS dosis menengah ditambah LABA dan/atau pengontrol ketiga (misalnya LTRA atau teofilin lepas lambat239,283 Bukti B).
• Antagonis muskarinik kerja panjang tambahan (LAMA) dapat diresepkan dalam bentuk inhaler terpisah untuk pasien berusia ÿ6 tahun
(tiotropium), atau dalam kombinasi ('triple') inhaler untuk pasien berusia ÿ18 tahun (beclometasone-formoterol- glikopirronium; fluticasone furoate-
vilanterol-
umeclidinium; mometasone-indacaterol-glikopyrronium) jika asma tidak terkontrol dengan baik dengan ICS-LABA dosis sedang atau tinggi.
Menambahkan LAMA ke ICS-LABA sedikit meningkatkan fungsi paru-paru (Bukti A), 205,272-275,277,285,290 tetapi tidak meningkatkan kualitas hidup,
tanpa perubahan gejala yang penting secara klinis.290
Beberapa penelitian menunjukkan penurunan risiko eksaserbasi; dalam meta-analisis, secara keseluruhan, terdapat penurunan risiko eksaserbasi parah
sebesar 17% yang memerlukan kortikosteroid oral (Bukti A).205,272,273,276,285,290 Untuk pasien dengan
eksaserbasi meskipun ICS-LABA, penting untuk memberikan ICS yang cukup, yaitu, setidaknya ICS-LABA dosis sedang,
sebelum mempertimbangkan untuk menambahkan LAMA. Untuk pasien yang diberi resep ICS-LABA-LAMA dengan LABA non-
formoterol, pereda yang tepat adalah SABA; pasien yang diberi resep ICS-formoterol-LAMA dapat melanjutkan obat pereda ICS-
formoterol.
• Azitromisin tambahan (tiga kali seminggu) dapat dipertimbangkan setelah rujukan spesialis untuk pasien dewasa dengan penyakit ini
asma bergejala persisten meskipun ICS-LABA dosis tinggi. Sebelum mempertimbangkan pemberian azitromisin tambahan, dahak
harus
diperiksa untuk mengetahui adanya mikobakteri atipikal, EKG harus diperiksa untuk QTc yang panjang (dan diperiksa ulang setelah satu
bulan pengobatan), dan risiko peningkatan resistensi antimikroba harus dipertimbangkan. 291 Diare lebih sering terjadi pada penggunaan
azitromisin 500 mg 3 kali seminggu.292 Pengobatan disarankan untuk dilakukan setidaknya selama 6 bulan, karena manfaat yang jelas tidak
terlihat dalam waktu 3 bulan dalam uji klinis. 292,505 Bukti untuk rekomendasi ini mencakup meta-analisis dari dua uji klinis292,505 pada
orang dewasa dengan gejala asma persisten yang menemukan berkurangnya eksaserbasi asma di antara mereka yang memakai ICS-
LABA dosis sedang atau tinggi yang memiliki profil eosinofilik atau non-eosinofilik dan pada mereka yang memakai ICS-LABA dosis
tinggi (Bukti B). 293 Pilihan tambahan azitromisin
untuk orang dewasa dianjurkan hanya setelah konsultasi spesialis karena potensi pengembangan antibiotik
resistensi pada tingkat pasien atau populasi.292
• Terapi biologis tambahan: pilihan yang direkomendasikan oleh GINA untuk pasien dengan asma berat yang tidak
terkontrol terapi maksimal yang dioptimalkan (lihat bab 3.5 untuk lebih jelasnya) meliputi:
o Pengobatan tambahan anti-imunoglobulin E (anti-IgE) (omalizumab) untuk pasien berusia ÿ6 tahun dengan asma alergi berat
(Bukti A)294
o Pengobatan tambahan anti-interleukin-5/5R (mepolizumab subkutan untuk pasien berusia ÿ6 tahun;
reslizumab intravena untuk usia ÿ18 tahun atau benralizumab subkutan untuk usia ÿ12 tahun), dengan asma eosinofilik berat (Bukti
A).294-299
o Pengobatan tambahan anti-interleukin-4Rÿ (dupilumab subkutan) untuk pasien berusia ÿ6 tahun dengan asma eosinofilik/Tipe
2 berat,300 atau untuk orang dewasa atau remaja yang memerlukan pengobatan dengan OCS pemeliharaan
(Bukti A)301-303
o Pengobatan tambaMhaAn TanEtiR-thIyHmAicKstrComIPaTl lAimf-oJpoAieNtiGn (AanNti-
TSSALPL)IN(tezAepTeAluUmaDb sISubTkuRtaIBn)UunStuIkKpAaNsien berusia ÿ12 tahun dengan asma berat (Bukti A).304
• Pengobatan dengan panduan sputum: untuk orang dewasa dengan gejala yang menetap dan/atau eksaserbasi meskipun sudah diberikan
ICS atau ICS-LABA dosis tinggi, pengobatan dapat disesuaikan berdasarkan eosinofilia (>3%) pada sputum yang diinduksi. Pada asma
berat,
strategi ini mengurangi eksaserbasi dan/atau menurunkan dosis ICS (Bukti A), 305 namun saat ini hanya sedikit
dokter yang memiliki akses terhadap tes dahak rutin.
• Perawatan tambahan dengan termoplasti bronkial dapat dipertimbangkan untuk beberapa pasien dewasa dengan asma
berat159,306 (Bukti B). Buktinya terbatas dan pada pasien tertentu (lihat hal.87). Efek jangka panjangnya dibandingkan dengan
pasien kontrol, termasuk terhadap fungsi paru-paru, tidak diketahui.
• Sebagai upaya terakhir, tambahan kortikosteroid oral dosis rendah (ÿ7,5 mg/hari setara prednison) mungkin diperlukan
dipertimbangkan untuk beberapa orang dewasa dengan asma parah (Bukti D),159 namun obat ini sering dikaitkan dengan efek
samping yang besar (Bukti A).307-310 Obat ini hanya boleh dipertimbangkan untuk orang dewasa dengan kontrol gejala yang buruk
dan/atau sering mengalami eksaserbasi meskipun teknik penghirupan sudah baik dan kepatuhan terhadap pengobatan Langkah 5, dan
setelah pengecualian obat lain. faktor penyebab dan perawatan tambahan lainnya termasuk biologi jika tersedia dan terjangkau.
Pasien harus diberi konseling tentang potensi efek samping.308,310 Mereka harus dinilai dan dipantau untuk mengetahui risiko
penekanan adrenal dan osteoporosis akibat kortikosteroid, dan mereka yang diperkirakan akan dirawat selama ÿ3 bulan harus diberikan
konseling gaya hidup yang relevan dan resep terapi untuk pencegahan osteoporosis dan patah tulang akibat kerapuhan (jika
diperlukan).311
• Terapi pemeliharaan dan pereda (MART) dengan ICS-formoterol: tidak ada bukti untuk memulai MART pada pasien yang menerima terapi
biologis tambahan, namun untuk pasien yang sudah memakai MART, tidak ada alasan untuk menghentikan ini jika terapi biologis
ditambahkan. Diperlukan studi. Untuk pasien yang menerima terapi rangkap tiga (ICS-LABA-LAMA) dengan LABA non-formoterol, pereda
yang tepat adalah SABA atau ICS-SABA.

Kotak 3-15. Pengobatan dan dosis GINA Track 1: terapi berbasis anti inflamasi pereda (AIR).
• Pada GINA Track 1, obat peredanya adalah ICS-formoterol dosis rendah, dengan atau tanpa ICS-formoterol pemeliharaan. Ini
adalah pendekatan pengobatan yang disukai untuk orang dewasa dan remaja penderita asma, karena mengurangi eksaserbasi parah
lintas langkah pengobatan dibandingkan dengan menggunakan obat pereda SABA; ia menggunakan obat tunggal untuk pereda dan
perawatan pemeliharaan (tidak terlalu membingungkan pasien); dan pengobatan pasien dapat ditingkatkan dan diturunkan jika
diperlukan tanpa mengganti obat atau alat inhaler. Hal ini tidak dapat dilakukan dengan ICS-LABA lainnya.
• ICS-formoterol dosis rendah disebut anti-inflamasi pereda (AIR) karena meredakan dan mengurangi gejala
peradangan. AIR dengan ICS-formoterol secara signifikan mengurangi risiko eksaserbasi parah di seluruh tahap pengobatan
dibandingkan dengan penggunaan pereda SABA, dengan kontrol gejala, fungsi paru-paru, dan efek samping yang serupa
• Langkah 1–2 (khusus AIR): ICS-formoterol dosis rendah digunakan sesuai kebutuhan untuk meredakan gejala tanpa pemeliharaan apa
pun perlakuan. Ini mengurangi risiko eksaserbasi parah dan kunjungan UGD/rawat inap sebesar 65% dibandingkan dengan SABA
saja, dan mengurangi kunjungan UGD/rawat inap sebesar 37% dibandingkan dengan ICS harian ditambah SABA sesuai kebutuhan.167 Memulai
pengobatan dengan ICS-formoterol sesuai kebutuhan menghindari pelatihan pasien untuk menganggap SABA sebagai pengobatan asma utama mereka.
• Langkah 3–5 (MART): terapi pemeliharaan dan pereda dengan ICS-formoterol mengurangi risiko eksaserbasi parah
sebesar 32% dibandingkan dengan dosis ICS-LABA yang sama,213 sebesar 23% dibandingkan dengan dosis ICS-LABA yang lebih tinggi,213 dan sebesar
17% dibandingkan dengan pengasuhan biasa.245 MART juga merupakan pilihan untuk anak usia 6–11 tahun pada Langkah 3–4.
• Rencana tindakan asma: Rencana tindakan sederhana untuk AIR saja dan MART tersedia online.8,312
Obat apa saja yang dapat digunakan di GINA Track 1, dan seberapa sering?
• Sebagian besar bukti untuk MART, dan semua bukti untuk AIR saja, adalah dengan budesonide (BUD)-formoterol DPI, biasanya 200/6
mcg dosis terukur (160/4,5 mcg dosis yang diberikan) untuk dewasa/remaja, dan 100/6 mcg (80/4,5) untuk MART pada anak usia 6–
11 tahun. Beclometasone (BDP)-formoterol 100/6 mcg (84.6/5.0) disetujui untuk MART pada orang dewasa. Dosis rendah lainnya
kombinasi produk ICS-formoterol mungkin cocok tetapi belum diteliti.
• Untuk penggunaan seperlunya, pa

MsieAn hTaEruRs mI eHmAinKumC1 IinPhTalaAsi -ICJSA-foNrmGotAerNol
k
SapAanLpINun AdipTeArluUkanDuInStuTk RmeIrBedUakSaInKgAejaNla, atau sebelum berolahraga atau terpapar
alergen, sebagai pengganti pereda SABA. Lihat dosis di bawah.
• Anjurkan pasien untuk mengambil napas tambahan ketika gejalanya menetap atau kambuh, namun segera mencari perawatan medis jika mereka memerlukan lebih banyak
dari total inhalasi berikut dalam satu hari (sesuai kebutuhan + pemeliharaan): remaja BUD-formoterol dan
dewasa 12* inhalasi, anak-anak 8* inhalasi; BDP-formoterol 8 inhalasi. Kebanyakan pasien memerlukan obat yang jauh lebih sedikit dari jumlah tersebut.
Melangkah Usia Obat dan perangkat (tahun) Dosi Dosis yang

s Dosis
(periksa apakah pasien dapat menggunakan inhalert)erukur (mcg) diberikan (mcg)
- - -
6–11 (Tidak ada bukti) 12–
Langkah 1–2
17
(Khusus UDARA) DPI Budesonida-formoterol 200/6 160/4.5 1 inhalasi kapan pun diperlukan
ÿ18
1 inhalasi sekali sehari,

6–11 DPI Budesonida-formoterol 100/6 80/4.5
PLUS 1 inhalasi kapan pun diperlukan
Langkah 3 12–17
PASAR DPI Budesonida-formoterol 200/6 160/4.5
ÿ18 1 inhalasi sekali atau dua kali sehari,
ÿ18 pMDI beklometason-formoterol 100/6 84.5/5.0
1 inhalasi dua kali sehari,

6–11 DPI Budesonida-formoterol 100/6 80/4.5
Langkah 4 12–17
PASAR DPI Budesonida-formoterol 200/6
ÿ18 160/4.5 2 inhalasi dua kali sehari,
ÿ18 pMDI beklometason- 100/6 84.5/5.0
formoterol 6–11 (Tidak ada bukti) - - -
12–
Langkah 5 17;
PASAR
DPI Budesonida-formoterol 200/6 160/4.5 2 inhalasi dua kali sehari,
ÿ18
ÿ18 pMDI beklometason- 100/6 84.5/5.0
formoterol
*Untuk pMDI budesonide-formoterol dengan formoterol 3 mcg (2,25 mcg), gunakan dua kali lipat jumlah inhalasi. Untuk singkatannya, lihat hal.10

MENINJAU RESPON DAN MENYESUAIKAN PENGOBATAN
Seberapa sering asma harus diperiksa?
Pasien asma harus diperiksa secara teratur untuk memantau pengendalian gejala, faktor risiko dan terjadinya eksaserbasi, serta untuk
mendokumentasikan respon terhadap setiap perubahan pengobatan. Untuk sebagian besar pengobatan pengontrol, perbaikan gejala dan fungsi
paru-paru dimulai dalam beberapa hari setelah memulai pengobatan, namun manfaat penuh hanya dapat dicapai setelah 3-4 bulan.313 Pada penyakit
yang parah dan tidak diobati secara kronis, hal ini mungkin memerlukan waktu lebih lama.314
Semua penyedia layanan kesehatan harus didorong untuk menilai pengendalian asma, kepatuhan dan teknik penggunaan inhaler pada setiap kunjungan,
tidak hanya ketika pasien datang karena asmanya.315 Frekuensi kunjungan tergantung pada tingkat pengendalian awal pasien, respon pasien terhadap
pengobatan, dan tingkat keterlibatan mereka dalam manajemen diri.
Idealnya, pasien harus diperiksa 1–3 bulan setelah memulai pengobatan dan setiap 3–12 bulan setelahnya. Setelah eksaserbasi, kunjungan
peninjauan dalam waktu 1 minggu harus dijadwalkan (Bukti D).316
Meningkatkan pengobatan asma
Asma merupakan suatu kondisi yang bervariasi, dan penyesuaian pengobatan pengontrol oleh dokter dan/atau pasien mungkin diperlukan.317 •
Penyesuaian
sehari-hari dengan menggunakan obat pereda antiinflamasi (AIR): Untuk pasien yang menggunakan inhaler pereda
kombinasi budesonide-formoterol atau beclometasone-formoterol (dengan atau tanpa pemeliharaan ICS-formoterol), pasien menyesuaikan jumlah
dosis ICS-formoterol sesuai kebutuhan dari hari ke hari sesuai dengan gejalanya. Strategi ini mengurangi risiko terjadinya eksaserbasi
parah yang membutuhkan kortikosteroid oral dalam 3-4 minggu ke depan.77-79 Kombinasi budesonide-salbutamol sesuai kebutuhan adalah pilihan
pereda antiinflamasi yang telah dipelajari pada Langkah 3–5.259
• Peningkatan jangka pende k (s e la ma 1– 2 m i ngg u) : P en ing k at an d os is

M A T E R I H AK C IP T A - J A N G A
ICS p em e liha ra an j ang ka pe n de k s ela m a 1 – 2 minggu mungkin diperlukan diperlukan; misalnya, selama
N S A LI N A T A U D IS T R I B U S I K A N
infeksi virus atau paparan alergen musiman. Hal ini dapat dimulai oleh pasien sesuai dengan rencana tindakan asma yang tertulis (Kotak 4-2,
hal.61), atau oleh penyedia layanan kesehatan.
• Peningkatan yang berkelanjutan (setidaknya selama 2-3 bulan): Meskipun pada tingkat kelompok sebagian besar manfaat ICS diperoleh pada dosis
rendah, respons ICS individu bervariasi, dan beberapa pasien yang asmanya tidak terkontrol dengan ICS-LABA dosis rendah meskipun sudah
baik kepatuhan dan teknik yang benar dapat memperoleh manfaat dari peningkatan dosis pemeliharaan menjadi sedang. Peningkatan
pengobatan mungkin direkomendasikan (Kotak 3-12, hal.65) jika sudah dipastikan bahwa gejala disebabkan oleh asma, teknik inhaler
dan kepatuhannya memuaskan, dan faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti merokok telah diatasi (Kotak 3-17, hal.38). Setiap peningkatan
harus dianggap sebagai uji coba terapeutik. Jika tidak ada respons setelah 2-3 bulan, pengobatan harus dikurangi ke tingkat sebelumnya, dan
pengobatan alternatif atau rujukan dipertimbangkan.
Menghentikan pengobatan ketika asma terkontrol dengan baik
Ketika pengendalian asma yang baik telah dicapai dan dipertahankan selama 2-3 bulan dan fungsi paru-paru telah mencapai puncaknya, pengobatan sering
kali dapat dikurangi dengan sukses, tanpa kehilangan kendali asma. Tujuan dari pengunduran diri tersebut adalah:
• Untuk menemukan pengobatan minimal yang efektif bagi pasien, yaitu mempertahankan kontrol yang baik terhadap gejala dan eksaserbasi,
dan meminimalkan biaya pengobatan dan potensi efek samping. • Mendorong pasien
untuk melanjutkan pengobatan pemeliharaan. Pasien sering bereksperimen dengan intermiten
pengobatan melalui kekhawatiran tentang risiko atau biaya pengobatan sehari-hari, 318 namun hal ini membuat mereka terkena risiko
pengobatan SABA saja. Untuk pasien yang asmanya terkontrol dengan baik pada pemeliharaan ICS dosis rendah dengan SABA sesuai
kebutuhan, alternatifnya adalah menghentikan pemeliharaan ICS dan beralih ke ICS-formoterol dosis rendah sesuai
kebutuhan.202,203

Sebelum mengundurkan diri
Pendekatan untuk mengundurkan diri akan berbeda dari satu pasien ke pasien lainnya, bergantung pada pengobatan mereka saat ini, faktor risiko,
dan preferensi mereka. Ada sedikit data mengenai waktu optimal, urutan dan besarnya pengurangan pengobatan pada asma.
Faktor-faktor yang terkait dengan risiko eksaserbasi yang lebih besar setelah penurunan diri mencakup riwayat eksaserbasi dan/atau
kunjungan ke unit gawat darurat karena asma dalam 12 bulan sebelumnya,319,320 dan FEV1 awal yang rendah. 320 Prediktor lain dari hilangnya
kendali selama pengurangan dosis termasuk hiperresponsif saluran napas dan eosinofilia sputum,321 namun tes ini tidak tersedia di layanan
kesehatan primer.
Setiap penghentian pengobatan harus dianggap sebagai uji coba terapeutik, dengan respons yang dievaluasi dalam hal pengendalian gejala
dan frekuensi eksaserbasi. Sebelum mengundurkan diri, pasien harus diberikan rencana tindakan asma tertulis dan instruksi tentang
bagaimana dan kapan melanjutkan pengobatan sebelumnya jika gejalanya memburuk.
Bagaimana mengurangi pengobatan asma
Keputusan mengenai penghentian pengobatan harus dibuat pada tingkat individu pasien. Dalam sebuah penelitian terhadap pasien dengan asma
terkontrol dengan baik yang menggunakan ICS-LABA dosis sedang, mengurangi dosis ICS dan menghilangkan LABA memiliki efek serupa pada
hasil kegagalan pengobatan gabungan. Namun, menghentikan LABA dikaitkan dengan fungsi paru-paru yang lebih rendah dan lebih banyak
rawat inap; dan menurunkan dosis ICS lebih rendah dibandingkan mempertahankan dosis ICS-LABA yang stabil.322
Jika pengobatan dihentikan terlalu lama atau terlalu cepat, risiko eksaserbasi dapat meningkat meskipun gejalanya tetap terkendali323 (Bukti B).
Sampai saat ini, FeNO awal yang lebih tinggi belum ditemukan sebagai prediksi eksaserbasi setelah penurunan dosis ICS.324, 325 Sebuah meta-
analisis menunjukkan bahwa pengurangan dosis ICS yang lebih besar mungkin dapat dicapai pada pasien dengan FeNO awal <50 ppb, namun
temuan ini menunjukkan perlunya penelitian lebih lanjut.325 Penghentian total ICS dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi secara
signifikan326 (Bukti A).
Beralih dari ICS dosis rendah setiap hari ditambah SABA sesuai kebutuhan menjadi ICS-formoterol yang hanya sesuai kebutuhan memberikan
perlindungan serupa atau lebih be sa r d a ri ek sa s er bas i p ar ah da n k e bu tuh a n
M A T E R I H A K C IP T A - J A N G A N
a ka n p e raw a ta n kes e h at an m en de s a k, d engan kontrol gejala dan fungsi paru-paru yang serupa dan rata-rata
S A L I N A T A U D I S T R IB U S I K A N
harian yang jauh lebih rendah. Dosis ICS, dibandingkan dengan pengobatan dengan ICS dosis rendah
setiap hari ditambah SABA sesuai kebutuhan. 167 Strategi step-down untuk perlakuan pengontrol yang berbeda dirangkum dalam Kotak 3-16, hal.83;
ini didasarkan pada bukti terkini, namun diperlukan lebih banyak penelitian. Hanya sedikit penelitian yang dilakukan pada anak-anak.

Kotak 3-16. Pilihan untuk menghentikan pengobatan pada orang dewasa dan remaja setelah asma terkontrol dengan baik
Prinsip umum menghentikan pengobatan asma
• Pertimbangkan untuk mengundurkan diri ketika gejala asma sudah terkendali dengan baik dan fungsi paru-paru sudah stabil
selama 3 bulan atau lebih (Bukti D). Jika pasien mempunyai faktor risiko terjadinya eksaserbasi (Kotak 2-2, hal.38), misalnya
a
riwayat eksaserbasi dalam satu tahun terakhir,319 atau keterbatasan aliran udara yang terus-menerus, hentikan hanya dengan pengawasan ketat.
• Pilih waktu yang tepat (tidak ada infeksi pernafasan, pasien tidak bepergian, tidak hamil).
• Dekati setiap langkah sebagai percobaan terapeutik: libatkan pasien dalam prosesnya, dokumentasikan status asmanya
(pengendalian gejala, fungsi paru-paru dan faktor risiko, Kotak 2-2, hal.38), berikan instruksi yang jelas, berikan panduan
tertulis
rencana tindakan asma (Kotak 4-2, hal.146) dan pastikan pasien mendapatkan pengobatan yang cukup untuk melanjutkan pengobatan sebelumnya
dosis jika perlu, pantau gejala dan/atau PEF, dan jadwalkan kunjungan tindak lanjut (Bukti D).
• Mengurangi dosis ICS sebesar 25–50% dengan interval 3 bulan adalah hal yang layak dan aman bagi sebagian besar pasien (Bukti A).327
Langkah Pengobatan saat ini

Pilihan untuk mengundurkan diri Bukti
saat ini dan dosis
Langkah 5 ICS-LABA dosis tinggi ditambah D
• Optimalkan terapi inhalasi dan kurangi dosis OCS
kortikosteroid oral (OCS) B
• Gunakan pendekatan yang dipandu oleh dahak untuk mengurangi OCS
D
• Pengobatan OCS sehari bergantian
D
• Ganti OCS dengan ICS dosis tinggi
•
A
Jika T2 asma berat tinggi, tambahkan terapi biologis dan kurangi OCS
ICS-LABA dosis tinggi ditambah • Rujuk untuk mendapatkan nasihat ahli D

agen tambahan lainnya
Langkah 4 ICS dosis sedang hinMggAa tTinEggRi I HAK• CMeIPlanTjuAtka-n JkoAmNbinGasAi INCS-SLAABLA IdNengAaTn pAeUnguDraInSgaTn
RkoImBpUonSenIKICAS sNebesar 50%, sebesar B
Perawatan pemeliharaan LABA menggunakan formulasi yang tersedia
• Penghentian LABA dapat menyebabkan kerusakan328 A

A
• Beralih ke terapi pemeliharaan dan pereda (MART) dengan ICS-formoterol,
dengan dosis pemeliharaan yang lebih rendah251
ICS-formoterol dosis sedang*

• Kurangi pemberian ICS-formoterol* ke dosis rendah, dan lanjutkan sesuai kebutuhan D
sebagai pemeliharaan dan pereda
pereda ICS-formoterol* dosis rendah
ICS dosis tinggi ditambah • Kurangi dosis ICS sebesar 50% dan lanjutkan pengontrol kedua327 B
pengontrol kedua
Langkah 3 Pemeliharaan ICS-LABA • Kurangi ICS-LABA menjadi satu kali sehari D

dosis rendah A
• Penghentian LABA dapat menyebabkan kerusakan328
ICS-formoterol* dosis rendah sebagai C

• Kurangi dosis pemeliharaan ICS-formoterol* menjadi satu kali sehari dan lanjutkan
pemeliharaan dan pereda pereda ICS-formoterol* dosis rendah sesuai kebutuhan
• Pertimbangkan untuk berhenti menggunakan ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan saja
D
ICS dosis sedang atau tinggi • Mengurangi dosis ICS sebesar 50%327 A
• Menambahkan LTRA† atau LABA memungkinkan dosis ICS diturunkan329 B
Langkah 2 ICS pemeliharaan dosis rendah • Dosis sekali sehari (budesonide, ciclesonide, mometasone)330,331 A
• Beralih ke ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan172,202,203,207 A

B
• Beralih ke penggunaan ICS setiap kali SABA digunakan215,216,218 217
ICS atau LTRA pemeliharaan dosis • Beralih ke ICS formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan171,172,202,203,207 A
rendah A
• Penghentian total ICS pada orang dewasa dan remaja tidak disarankan
risiko eksaserbasi meningkat dengan pengobatan SABA saja207,326
Lihat daftar singkatan (hal.10). *MART: budesonide-formoterol dosis rendah atau beclometasone-formoterol (hal.80). †Perhatikan peringatan FDA tentang montelukast.236

STRATEGI LAIN UNTUK MENYESUAIKAN PENGOBATAN ASMA
Beberapa strategi alternatif untuk menyesuaikan pemeliharaan asma dengan pengobatan yang mengandung ICS telah dievaluasi:
• Pengobatan dipandu oleh jumlah eosinofil sputum: pada orang dewasa, pendekatan ini, bila dibandingkan dengan pengobatan berdasarkan pedoman,
menghasilkan penurunan risiko eksaserbasi dan tingkat kontrol gejala dan fungsi paru yang serupa pada pasien dengan eksaserbasi sering dan asma
sedang-berat. 305 Namun, hanya sejumlah kecil pusat kesehatan yang memiliki akses rutin terhadap analisis dahak yang diinduksi. Data mengenai
anak- anak yang tersedia untuk menilai pendekatan ini tidak mencukupi.305 Pengobatan dengan panduan dahak direkomendasikan untuk pasien
dewasa dengan asma sedang atau berat yang ditangani di (atau dapat dirujuk ke) pusat kesehatan yang berpengalaman dalam teknik ini159,305
(Bukti A).
• Pengobatan dipandu oleh konsentrasi fraksi oksida nitrat yang dihembuskan (FeNO): Dalam beberapa penelitian yang dipandu FeNO
pengobatan, masalah dengan desain algoritma intervensi dan/atau kontrol membuat perbandingan dan kesimpulan menjadi sulit.332
Hasil
pengukuran FeNO pada satu titik waktu harus ditafsirkan dengan hati-hati (lihat hal.28).44,199 Dalam meta-analisis tahun 2016 , pengobatan yang
dipandu FeNO pada anak-anak dan dewasa muda dengan asma dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam jumlah pasien dengan ÿ1
eksaserbasi (OR 0,67; 95% CI 0,51–
0,90) dan tingkat eksaserbasi (perbedaan rata-rata –0,27; 95% –0,49 hingga –0,06 per tahun) dibandingkan dengan pengobatan berbasis pedoman333
(Bukti A); perbedaan serupa terlihat dalam perbandingan antara pengobatan yang dipandu FeNO dan algoritma yang tidak berbasis pedoman.333
Namun, uji klinis multisenter berkualitas baik berikutnya pada anak-anak penderita asma di pusat perawatan sekunder dan primer menemukan bahwa
penambahan FeNO pada pengobatan yang dipandu gejala pengobatan tidak mengurangi eksaserbasi parah selama 12 bulan.334 Pada orang dewasa
yang tidak merokok dengan asma, tidak ada penurunan risiko eksaserbasi dan tingkat eksaserbasi yang signifikan dengan pengobatan yang dipandu
FeNO,
dibandingkan dengan strategi pengobatan yang serupa dengan sebagian besar pedoman; perbedaan hanya terlihat pada penelitian dengan
pendekatan pembanding lain (non-tipikal) terhadap penyesuaian pengobatan. 335 Pada orang dewasa dan anak-anak, tidak ada perbedaan
signifikan yang terlihat pada gejala atau dosis ICS dengan pengobatan yang dipandu FeNO dibandingkan dengan strategi lain.333,335 Penelitian
lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi populasi yang paling mungkin mendapatkan manfaat dari pengobatan yang dipandu sputum305 atau
penyesuaian yang
dipandu FeNO pemeliharaan pengobatan yang mengandung ICS,333,335 dan frekuensi pemantauan yang optimal.
Terdapat kebutuhan untuk strategi de-eskalasi kortikosteroid berbasis bukti lebih lanjut pada pasien asma. Dalam uji coba terkontrol secara acak (RCT)
pada pasien yang memakai ICS-LABA dosis tinggi, strategi yang didasarkan pada gabungan biomarker Tipe 2 saja versus algoritma berdasarkan ACQ-7
dan riwayat eksaserbasi baru-baru ini tidak meyakinkan karena 336 Sampai lebih definitif bukti bahwa sebagian besar pasien tidak mengikuti
rekomendasi untuk
perubahan pengobatan.
agar strategi spesifik tersedia, GINA terus merekomendasikan evaluasi klinis yang mencakup gejala yang dilaporkan pasien serta faktor risiko yang
dapat dimodifikasi, penyakit penyerta, dan preferensi pasien saat membuat keputusan pengobatan.
Bukti lebih lanjut mengenai peran biomarker dalam pengambilan keputusan pada Langkah 1–4 diperlukan.
Penilaian pasien dengan asma berat mencakup identifikasi fenotip inflamasi, berdasarkan eosinofil darah atau dahak atau FeNO, untuk menilai kelayakan pasien
untuk berbagai perawatan tambahan termasuk terapi biologis. Jumlah eosinofil darah awal yang lebih tinggi dan/atau FeNO memperkirakan respons asma yang
baik terhadap beberapa terapi biologis (lihat Kotak 3-27 (hal.124) dan Kotak 3-28 (hal.125).
MENGOBATI FAKTOR RISIKO LAINNYA YANG DAPAT DIMODIFIKASI
Beberapa pasien terus mengalami eksaserbasi bahkan dengan dosis pengobatan yang maksimal. Mengalami satu eksaserbasi saja akan meningkatkan
risiko pasien akan mengalami eksaserbasi lagi dalam 12 bulan ke depan.122 Ada peningkatan minat penelitian dalam mengidentifikasi pasien yang
berisiko
(Kotak 2-2B, hal.38), dan dalam menyelidiki strategi baru untuk mengurangi eksaserbasi lebih lanjut. risiko eksaserbasi.
Dalam praktik klinis, risiko eksaserbasi dapat dikurangi dengan mengoptimalkan pengobatan asma, dan dengan mengidentifikasi dan mengobati faktor
risiko yang dapat dimodifikasi (Kotak 3-17). Tidak semua faktor risiko memerlukan atau merespons peningkatan pengobatan pengontrol.

Kotak 3-17. Mengobati faktor risiko yang berpotensi dapat dimodifikasi untuk mengurangi eksaserbasi
Faktor risiko
Strategi pengobatan Bukti
Setiap pasien dengan ÿ1 A
faktor risiko eksaserbasi • Pastikan pasien diberi resep pengobatan yang mengandung ICS.
• Beralih ke rejimen dengan obat pereda anti-inflamasi (ICS-formoterol atau ICS-SABA) jika A
(termasuk kontrol
gejala yang buruk) tersedia, karena obat ini mengurangi risiko eksaserbasi parah dibandingkan
dengan jika obat peredanya adalah SABA. A
A
• Pastikan pasien memiliki rencana tindakan tertulis yang sesuai dengan pengetahuan kesehatan
mereka. A
• Tinjau pasien lebih sering dibandingkan pasien berisiko rendah. D
• Periksa teknik dan kepatuhan penggunaan inhaler secara berkala; benar sesuai kebutuhan.
ÿ1 eksaserbasi parah • Identifikasi faktor risiko yang dapat dimodifikasi (Kotak 2-2, hal.38).
A
pada tahun lalu • Beralih ke rejimen dengan obat pereda antiinflamasi (ICS-formoterol atau ICS-SABA
sesuai kebutuhan) jika tersedia, karena obat ini mengurangi risiko penyakit parah A
eksaserbasi dibandingkan jika peredanya adalah SABA. C
• Pertimbangkan untuk meningkatkan pengobatan jika tidak ada faktor risiko yang dapat diubah.
Paparan asap tembakau • Identifikasi pemicu eksaserbasi yang dapat dihindari.

A
atau rokok elektrik • Mendorong pasien/keluarga untuk berhenti merokok; memberikan saran dan sumber daya. B
FEV1 rendah, terutama • Pertimbangkan dosis ICS yang lebih tinggi jika asma tidak terkontrol dengan baik.
B
jika prediksi <60%. • Pertimbangkan uji coba pengobatan selama 3 bulan dengan ICS dosis tinggi. B
• Pertimbangkan OCS 2 minggu, namun pertimbangkan risiko jangka pendek dan jangka panjang D
• Singkirkan penyakit paru lain, misalnya PPOK. D
Kegemukan • Rujuk untuk mendapatkan nasihat ahli jika tidak ada perbaikan.
B
M•ASTtraEteRgiIpHenAurKunCanIPbeTraAt b-adJaAn NGAN SALIN ATAU D
DISTRIBUSIKAN
Masalah psikologis utama • Membedakan gejala asma dari gejala akibat
D
dekondisi, pembatasan mekanis, dan/atau apnea
D
tidur.
• Mengatur penilaian kesehatan mental.

Masalah sosio-ekonomi D
utama • Membantu pasien membedakan antara gejala kecemasan dan asma;
menyediakan saran tentang pengelolaan serangan panik.
• Mengidentifikasi rejimen berbasis ICS yang paling hemat biaya.

Alergi makanan yang pasti • Penghindaran makanan yang tepat; rencana aksi anafilaksis; epinefrin suntik; A
rujuk untuk saran ahli.
Paparan iritan di A
• Hapus dari paparan sesegera mungkin.
tempat kerja atau rumah D
tangga • Rujuk untuk mendapatkan nasihat ahli.
Paparan alergen jika C

peka • Pertimbangkan uji coba strategi penghindaran sederhana; mempertimbangkan biaya.
D
• Pertimbangkan untuk meningkatkan pengobatan asma.
B
• Pertimbangkan untuk menambahkan SLIT pada pasien dewasa yang sensitif terhadap HDM dengan gejala
rinitis alergi meskipun ICS, asalkan FEV1 diperkirakan >70%.
• Tingkatkan dosis ICS, terlepas dari tingkat pengendalian gejala. A*

Eosinofilia dahak
meskipun sedang/tinggi
ICS (beberapa pusat)
Lihat daftar singkatan (hal.10). * Berdasarkan bukti dari penelitian yang relatif kecil pada populasi tertentu. Lihat juga Kotak 3-18 dan hal.88
untuk intervensi non-farmakologis.
Mengurangi potensi efek samping obat lokal dan/atau sistemik dengan memastikan teknik penghirupan yang benar (Kotak 3-22,
hal.100), dengan mengingatkan pasien untuk berkumur dan meludah setelah menggunakan ICS, dan, setelah pengendalian asma yang
baik telah tercapai. dipertahankan selama 3 bulan, dengan menemukan dosis efektif minimum setiap pasien (dosis terendah yang
akan mempertahankan kontrol gejala yang baik dan meminimalkan eksaserbasi, Kotak 3-16, hal.83). Periksa interaksi obat khususnya
dengan inhibitor sitokrom P450 (lihat hal.40).
TERAPI LAINNYA
Imunoterapi alergen
Imunoterapi spesifik alergen dapat menjadi pilihan pengobatan di mana alergi memainkan peran penting, termasuk asma dengan
rhinokonjungtivitis alergi.337,338 Saat ini terdapat dua pendekatan: imunoterapi subkutan (SCIT) dan imunoterapi sublingual
(SLIT). Hanya sedikit penelitian pada asma yang membandingkan imunoterapi dengan terapi farmakologis, atau menggunakan hasil standar
seperti eksaserbasi, dan sebagian besar penelitian dilakukan pada pasien dengan asma ringan. Alergen yang paling sering dimasukkan
dalam studi imunoterapi alergen adalah tungau debu rumah dan serbuk sari rumput.
Tidak ada cukup bukti mengenai keamanan dan kemanjuran imunoterapi alergen pada pasien yang peka terhadap jamur. 339
GINA saat ini sedang mengkaji bukti mengenai imunoterapi alergen untuk asma, dan akan memperbarui sarannya berdasarkan temuan
tersebut.
Imunoterapi subkutan (SCIT)
SCIT melibatkan identifikasi dan penggunaan alergen yang relevan secara klinis, dan pemberian ekstrak dalam dosis yang semakin
tinggi untuk menginduksi desensitisasi dan/atau toleransi. Dokter di Eropa cenderung memilih imunoterapi alergen tunggal
sedangkan dokter di Amerika Utara sering meresepkan beberapa alergen untuk pengobatan.340 Pada penderita asma dan sensitisasi
alergi, SCIT dikaitkan dengan penurunan skor gejala dan kebutuhan pengobatan, serta peningkatan alergen spesifik dan non-
spesifik. hiperresponsif saluran napas.340
Untuk SCIT, analisis data keamanan yang dikumpulkan dari uji klinis dan pengawasan pasca-pemasaran pada penyakit pernafasan
alergi tungau debu rumah menunjukkan kejadian reaksi obat yang merugikan adalah sekitar 0,5%.341 Penelitian sampai saat ini
menunjukkan bahwa efek samping yang serius dari SCIT jarang terjadi, namun mungkin termasuk reaksi anafilaksis yang mengancam jiwa.
Nasihat
• Dibandingkan dengan pilihan farmakologis dan penghindaran, potensi manfaat SCIT harus dipertimbangkan terhadap risiko efek samping
dan ketidaknyamanan serta biaya terapi yang berkepanjangan, termasuk waktu tunggu minimal setengah jam yang diperlukan
setelah setiap suntikan (Bukti D).
Imunoterapi sublingual (SLIT)
Efek yang ringan diidentifikasi dalam tinjauan sistematis SLIT untuk asma pada orang dewasa dan anak-anak,338.342.343 namun ada
kekhawatiran mengenai desain banyak penelitian.344 Bukti mengenai hasil penting seperti eksaserbasi dan kualitas hidup masih
terbatas.344 Ada beberapa penelitian membandingkan SLIT dengan terapi farmakologis untuk asma.345 Percobaan SLIT untuk tungau
debu rumah (HDM) pada pasien asma dan rinitis alergi HDM menunjukkan sedikit penurunan ICS dengan SLIT dosis tinggi.261
Dalam penelitian lain pada pasien asma dan rinitis alergi HDM, SLIT yang ditambahkan pada ICS dosis rendah atau sedang menunjukkan
peningkatan waktu terjadinya eksaserbasi selama penurunan ICS pada asma yang terkontrol secara suboptimal.260
Efek samping346-348 dari SLIT untuk alergen inhalan sebagian besar terbatas pada gejala oral dan gastrointestinal.338
Nasihat
• Untuk pasien dewasa dengan rinitis alergi dan peka terhadap tungau debu rumah, meskipun gejala asma tetap ada
terapi yang mengandung ICS dosis rendah hingga sedang, pertimbangkan untuk menambahkan SLIT, tetapi hanya jika prediksi FEV1 >70% (Bukti B)
• Seperti halnya pengobatan apa pun, potensi manfaat SLIT bagi masing-masing pasien harus dipertimbangkan dibandingkan dengan risiko dampak
buruknya, serta biaya yang harus ditanggung pasien dan sistem kesehatan.

Vaksinasi
Influenza menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada populasi umum, dan berkontribusi terhadap eksaserbasi asma
akut. Pada tahun 2020, banyak negara mengalami penurunan penyakit terkait influenza, yang kemungkinan besar disebabkan oleh
kebiasaan mencuci tangan, masker, dan penjarakan sosial/fisik yang diberlakukan karena pandemi COVID-19.
Risiko tertular influenza sendiri dapat dikurangi dengan vaksinasi tahunan. Tinjauan sistematis tahun 2013 terhadap uji coba
terkontrol acak terkontrol plasebo terhadap vaksinasi influenza tidak menunjukkan penurunan eksaserbasi asma,349 namun tidak
ada
penelitian serupa yang dilakukan sejak tahun 2001. Namun, tinjauan sistematis dan meta-analisis selanjutnya yang mencakup
penelitian observasional dengan cakupan luas Desain penelitian menunjukkan bahwa vaksinasi influenza mengurangi risiko
eksaserbasi asma, meskipun pada sebagian besar penelitian, bias tidak dapat dikesampingkan.350 Tidak ada bukti peningkatan
eksaserbasi asma setelah
vaksinasi influenza dibandingkan dengan plasebo.350 Sebuah tinjauan sistematis terhadap penelitian pada individu berusia 2–49 tahun
dengan asma ringan-sedang tidak menemukan masalah keamanan yang signifikan atau peningkatan risiko penyakit terkait asma
setelah vaksinasi influenza dengan virus hidup yang dilemahkan.351
Vaksin lainnya: Penderita asma, terutama anak-anak dan orang lanjut usia, mempunyai risiko lebih tinggi terkena penyakit
pneumokokus. 352 Tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan vaksinasi pneumokokus rutin pada semua orang dewasa penderita asma.353
Untuk informasi tentang vaksin COVID-19, lihat hal.111.
Nasihat
• Menyarankan pasien dengan asma sedang hingga berat untuk menerima vaksinasi influenza setiap tahun, atau setidaknya
ketika vaksinasi pada masyarakat umum disarankan (Bukti C). Ikuti jadwal imunisasi setempat. • Tidak ada bukti yang cukup
untuk merekomendasikan vaksinasi pneumokokus atau pertusis secara rutin pada penderita asma dewasa.
Ikuti jadwal imunisasi setempat.
• Nasihat mengenai vaksinasi COVID-19 ada di hal.111. •

Vaksinasi COVID-19 dan vaksinasi influenza dapat diberikan pada hari yang sama.
Termoplasti bronkus
Termoplasti bronkial merupakan pilihan pengobatan potensial pada Langkah 5 di beberapa negara untuk pasien dewasa yang asmanya
tetap tidak terkontrol meskipun telah diberikan regimen terapi yang optimal dan rujukan ke pusat spesialis asma (Bukti B).
Termoplasti bronkial melibatkan pengobatan saluran napas selama tiga bronkoskopi terpisah dengan denyut frekuensi radio lokal.134
Pengobatan ini dikaitkan dengan efek plasebo yang besar.134 Pada pasien yang memakai ICS-LABA dosis tinggi, termoplasti bronkial
dikaitkan dengan peningkatan eksaserbasi asma selama masa pengobatan 3 bulan, dan penurunan eksaserbasi berikutnya, namun tidak
ada efek menguntungkan pada fungsi paru-paru atau gejala asma dibandingkan dengan pasien yang dikendalikan secara palsu.134
Tindak lanjut yang diperpanjang pada beberapa pasien yang diobati melaporkan penurunan eksaserbasi yang berkelanjutan dibandingkan
dengan sebelum pengobatan .354 Namun, diperlukan tindak lanjut jangka panjang terhadap kohort yang lebih besar yang
membandingkan efektivitas dan keamanan, termasuk fungsi paru-paru, baik pada pasien aktif maupun yang diobati secara palsu.
Nasihat
• Untuk pasien dewasa yang asmanya tetap tidak terkontrol meskipun terapi asma sudah optimal dan dirujuk ke a
pusat spesialis asma parah, dan bagi mereka yang tidak memiliki akses terhadap terapi biologis atau tidak memenuhi syarat untuk menjalani terapi
tersebut, termoplasti bronkial merupakan pilihan pengobatan potensial pada Langkah 5 di beberapa negara (Bukti B).
• Kehati-hatian harus digunakan dalam memilih pasien untuk prosedur ini. Jumlah penelitiannya sedikit, orang dengan penyakit sinus
kronis, sering mengalami infeksi dada atau perkiraan FEV1 <60% dikeluarkan dari penelitian penting yang dikontrol secara palsu, dan
pasien tidak mendapatkan pengobatan asma yang optimal sebelum termoplasti bronkial dilakukan.
• Termoplasti bronkial harus dilakukan pada orang dewasa dengan asma berat hanya dalam konteks pencatatan sistematis
independen yang disetujui oleh Institutional Review Board atau studi klinis, sehingga bukti lebih lanjut tentang efektivitas dan
keamanan prosedur dapat dikumpulkan.159
Vitamin D
Beberapa penelitian cross-sectional menunjukkan bahwa kadar vitamin D serum yang rendah berhubungan dengan gangguan fungsi
paru-paru, frekuensi eksaserbasi yang lebih tinggi, dan penurunan respon kortikosteroid.355 Suplementasi vitamin D dapat mengurangi
tingkat eksaserbasi asma yang memerlukan pengobatan dengan kortikosteroid sistemik atau dapat meningkatkan pengendalian gejala. pada
pasien asma dengan nilai awal 25(OH)D kurang dari sekitar 25–30 nmol/L.356,357 Dalam meta-analisis, manfaat untuk memperburuk
asma terlihat dalam beberapa penelitian, namun hingga saat ini, tidak ada bukti berkualitas baik yang menunjukkan bahwa Suplementasi
vitamin D menyebabkan peningkatan pengendalian asma atau pengurangan eksaserbasi.358-360 Diperlukan lebih banyak penelitian.
STRATEGI NON-FARMAKOLOGI
Selain pengobatan farmakologis, strategi lain dapat dipertimbangkan jika relevan, untuk membantu meningkatkan
pengendalian gejala dan/atau mengurangi risiko di masa depan. Tingkat saran dan bukti dirangkum dalam Kotak 3-18,
dengan teks singkat di halaman berikutnya.
Kotak 3-18.Intervensi non-farmakologis – ringkasan
Intervensi
Saran/rekomendasi (lanjutan di halaman berikutnya) Bukti
Penghentian
• Pada setiap kunjungan, dorong penderita asma yang merokok atau vape untuk berhenti. Menyediakan akses A
merokok,
lingkungan untuk konseling dan program berhenti merokok (jika tersedia).
terpapar tembakau • Menasihati orang tua/pengasuh anak penderita asma untuk tidak merokok dan tidak memperbolehkan merokok di ruangan yang A
(ETS) dan vaping atau mobil yang digunakan anak.
• Sangat menganjurkan penderita asma untuk menghindari paparan asap lingkungan. B
• Kaji PPOK pMadaApTerEokRokI/mHaAntaKn pCerIoPkoTk Aata-u gJaAmNbaGranApNenySakAit D
LasImNa AdaTn APPUOKDyaISngTtuRmIpBanUg StinIdKihAN (asma+COPD, sebelumnya disebut

Aktivitas fisik asma-COPD tumpang tindih atau ACO, Bab 5, hal.159), karena strategi pengobatan tambahan mungkin diperlukan.
A
• Mendorong penderita asma untuk melakukan aktivitas fisik secara teratur untuk mendapatkan manfaat kesehatan secara umum.
A
• Berikan nasehat tentang pencegahan bronkokonstriksi akibat olahraga dengan ICS teratur.
• Memberikan nasihat tentang pencegahan terobosan bronkokonstriksi akibat olahraga
o pemanasan sebelum berolahraga A
o SABA (atau ICS-SABA) sebelum latihan A
o ICS-formoterol dosis rendah sebelum latihan (lihat Kotak 3-15, hal.80). B
• Aktivitas fisik teratur meningkatkan kebugaran jantung paru, dan hanya memberikan sedikit manfaat dalam pengendalian B
asma dan fungsi paru-paru, termasuk berenang pada penderita asma muda.
• Intervensi aktivitas fisik pada orang dewasa dengan asma sedang/berat dikaitkan dengan perbaikan gejala dan A
kualitas hidup
• Hanya ada sedikit bukti yang merekomendasikan satu bentuk aktivitas fisik dibandingkan bentuk aktivitas fisik lainnya. D
Penghindaran
• Tanyakan kepada semua pasien asma yang menyerang orang dewasa tentang riwayat pekerjaan mereka dan paparan iritan lainnya D
pekerjaan atau
gas atau partikel, termasuk di rumah.
rumah tangga
paparan alergen • Dalam penatalaksanaan asma akibat kerja, identifikasi dan hilangkan bahan-bahan yang menyebabkan penyakit akibat kerja sesegera A
atau iritan mungkin, dan jauhkan pasien yang terkena penyakit tersebut dari paparan lebih lanjut terhadap bahan-bahan tersebut.
• Pasien yang dicurigai atau dipastikan menderita asma akibat kerja harus segera dirujuk ke ahlinya A
penilaian dan saran, jika tersedia.
88
3. Mengobati untuk mengendalikan gejala dan meminimalkan
risiko di masa depan
Kotak 3-18 (lanjutan) Intervensi non-farmakologis – Ringkasan

Intervensi
Saran/rekomendasi Bukti
Menghindari obat-
obatan yang dapat • Selalu tanyakan tentang asma sebelum meresepkan NSAID, dan anjurkan pasien untuk berhenti menggunakannya jika D
memperburuk asma memburuk.
asma
• Selalu bertanya kepada penderita asma tentang pengobatan yang diberikan secara bersamaan. D
• Aspirin dan NSAID (obat antiinflamasi nonsteroid) umumnya tidak dikontraindikasikan A
kecuali ada riwayat reaksi sebelumnya terhadap agen ini (lihat hal.117).
• Memutuskan peresepan beta-blocker oral atau oftalmik berdasarkan kasus per kasus. Memulai D
perawatan di bawah pengawasan medis yang ketat oleh seorang spesialis.
• Jika beta-blocker kardioselektif diindikasikan untuk kejadian koroner akut, maka asma bukanlah suatu hal yang mutlak D
kontra-indikasi, namun risiko/manfaat relatifnya harus dipertimbangkan.

Diet sehat
• Mendorong penderita asma untuk mengkonsumsi makanan tinggi buah dan sayur secara umum A
Keuntungan sehat.
Penghindaran
alergen dalam • Penghindaran alergen tidak direkomendasikan sebagai strategi umum pada asma. A
ruangan
• Untuk pasien yang tersensitisasi, hanya ada bukti terbatas mengenai manfaat klinis terhadap asma pada A
sebagian besar keadaan dengan strategi tunggal penghindaran alergen dalam ruangan.
• Perbaikan kelembapan atau jamur di rumah mengurangi gejala asma dan penggunaan obat-obatan A
orang dewasa.
•
Untuk pasien yang peka terhadap tungau debu rumah dan/atau hewan peliharaan, bukti manfaat klinisnya terbatas B
untuk asma dengan strategi penghindaran (hanya pada anak-anak).
• MpeAngThinEdRaraInHalAergKenCseIrPingTkAali r-umJiAt dNanGmAahNal, sSerAtaLtidINak aAdaTyAanUg

Strategi
teDrvIaSlidTasRi IBUSIKAN D
Penurunan berat badan metode untuk mengidentifikasi pihak-pihak yang mungkin memperoleh manfaat.
•
Memasukkan penurunan berat badan dalam rencana pengobatan untuk pasien asma yang mengalami B
obesitas. • Untuk orang dewasa penderita asma yang obesitas, program penurunan berat badan ditambah aerobik dan kekuatan dua kali seminggu B
olahraga lebih efektif untuk mengendalikan gejala daripada penurunan berat badan saja.
Latihan •
Latihan pernapasan mungkin berguna sebagai pelengkap farmakoterapi asma untuk mengatasi gejala dan kualitas hidup, A
pernapasan namun tidak mengurangi risiko eksaserbasi atau memiliki efek yang konsisten pada fungsi paru.
Penghindaran •
Mendorong penderita asma untuk menggunakan sumber pemanas dan memasak yang tidak menimbulkan polusi B
polusi udara polutan harus dibuang ke luar ruangan jika memungkinkan.
dalam ruangan
Menghindari •
Untuk pasien yang sensitif, ketika jumlah serbuk sari dan jamur paling tinggi, menutup jendela dan pintu, tetap berada di D
alergen luar ruangan
dalam ruangan, dan menggunakan AC dapat mengurangi paparan terhadap alergen luar ruangan.
Mengatasi stres
•
Dorong pasien untuk mengidentifikasi tujuan dan strategi dalam menghadapi stres emosional jika hal tersebut berhasil D
emosional asma menjadi lebih buruk.
•
Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung satu strategi pengurangan stres dibandingkan strategi lainnya, kecuali relaksasi B
strategi dan latihan pernapasan mungkin bisa membantu.
•
Mengatur penilaian kesehatan mental untuk pasien dengan gejala kecemasan atau depresi. D
Mengatasi risiko sosial

•
Dalam penelitian di AS, intervensi risiko sosial yang komprehensif dikaitkan dengan berkurangnya kunjungan ke unit gawat A
darurat dan rawat inap pada anak-anak. Diperlukan studi dari negara dan pengaturan lain.

Kotak 3-18 (lanjutan) Intervensi non-farmakologis – Ringkasan
Intervensi
Saran/rekomendasi Bukti
Menghindari •
Selama kondisi lingkungan yang tidak mendukung (cuaca yang sangat dingin atau polusi udara yang tinggi), hal ini mungkin terjadi D
polutan udara
bermanfaat, jika memungkinkan, untuk tetap berada di dalam rumah di lingkungan dengan iklim terkendali, dan untuk menghindari aktivitas berat
luar/kondisi cuaca
aktivitas fisik di luar ruangan; dan untuk menghindari lingkungan yang tercemar selama infeksi virus, jika memungkinkan.
Penghindaran •
Penghindaran makanan tidak dianjurkan kecuali ada alergi atau sensitivitas terhadap bahan kimia makanan D
makanan dan makanan telah didemonstrasikan dengan jelas, biasanya dengan tantangan lisan yang diawasi dengan cermat.
bahan kimia
•
Untuk pasien yang dipastikan menderita alergi makanan, konsultasikan dengan dokter spesialis jika tersedia D
•
Untuk pasien yang sudah dipastikan menderita alergi makanan, penghindaran alergen makanan dapat mengurangi asma D
eksaserbasi.
•
Jika sensitivitas bahan kimia makanan dipastikan, penghindaran total biasanya tidak diperlukan, dan D
sensitivitas sering menurun ketika kontrol asma membaik.
Lihat daftar singkatan (hal.10). Intervensi dengan bukti tingkat tertinggi ditampilkan terlebih dahulu.
Penghentian merokok dan vaping serta menghindari asap tembakau lingkungan
Merokok mempunyai banyak dampak buruk pada penderita asma, selain dampak lain yang sudah diketahui seperti peningkatan
risiko kanker paru-paru, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) dan penyakit kardiovaskular; dan, jika terpapar pada kehamilan,
peningkatan risiko asma dan infeksi saluran pernapasan bawah pada anak-anak.
Pada penderita asma (anak-an a k da n o ra n g de wa sa ), pa p a ra n as a p

M A T E R I H A K C IP T A - J A N G A N
t em b a kau d i lin gk u n ga n m e nin g k a tk an risiko rawat inap dan pengendalian asma yang
S A L IN A T A U D I S T R IB U S I K A N
buruk. Merokok aktif dikaitkan dengan peningkatan risiko kontrol asma yang buruk, rawat
inap di rumah sakit dan, dalam beberapa penelitian, kematian akibat asma; peningkatan laju penurunan fungsi paru-paru dan
dapat menyebabkan PPOK; dan mengurangi efektivitas kortikosteroid inhalasi dan oral.361 Setelah berhenti merokok, fungsi
paru-
paru membaik dan peradangan saluran napas menurun.362 Pengurangan paparan asap tembakau di lingkungan
meningkatkan pengendalian asma dan mengurangi rawat inap di rumah sakit pada orang dewasa dan anak-anak.363
Penggunaan rokok
elektrik (vaping ) dikaitkan dengan peningkatan risiko gejala atau diagnosis asma, dan peningkatan risiko eksaserbasi asma. 108.364
Nasihat
• Pada setiap kunjungan, doronglah penderita asma yang merokok untuk berhenti. Mereka harus diberikan akses
terhadap konseling dan, jika tersedia, program berhenti merokok (Bukti A).
• Sangat menganjurkan penderita asma yang menggunakan vape untuk berhenti.
• Sangat menganjurkan penderita asma untuk menghindari paparan asap lingkungan (Bukti B).
• Menyarankan orang tua/pengasuh anak penderita asma untuk tidak merokok dan tidak memperbolehkan merokok di dalam kamar atau mobil yang dimilikinya
digunakan oleh anak-anak (Bukti A).
• Menilai pasien dengan riwayat merokok COPD >10 bungkus per tahun atau asma-COPD yang tumpang tindih, sebagai pengobatan tambahan
strategi mungkin diperlukan (lihat Bab 5, hal.159).
Aktivitas fisik
Bagi penderita asma, seperti pada populasi umum, aktivitas fisik sedang yang teratur memiliki manfaat kesehatan yang penting
termasuk mengurangi risiko kardiovaskular dan meningkatkan kualitas hidup.365 Terdapat beberapa bukti bahwa latihan aerobik dapat
memberikan sedikit efek menguntungkan pada pengendalian gejala asma dan paru-paru. fungsi, meskipun bukan peradangan saluran
napas.366 Pada orang dewasa yang tidak aktif secara fisik dengan asma sedang/berat, intervensi aktivitas fisik dikaitkan dengan
penurunan gejala dan peningkatan kualitas hidup.367 Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi rejimen yang optimal.
Peningkatan kebugaran kardiopulmoner dapat mengurangi risiko dispnea yang tidak berhubungan dengan keterbatasan aliran udara
yang secara keliru dikaitkan dengan asma. Dalam sebuah penelitian terhadap pasien asma non-obesitas, latihan interval intensitas tinggi dilakukan
bersama

dengan pola makan dengan protein tinggi dan indeks glikemik rendah meningkatkan pengendalian gejala asma, meskipun tidak ada manfaat yang
terlihat pada fungsi paru-paru.368 Pada penderita asma muda, latihan renang dapat ditoleransi dengan baik dan menyebabkan peningkatan fungsi paru-
paru dan kebugaran jantung-paru;369 namun , ada beberapa kekhawatiran tentang paparan klorin dan trikloramin pada kolam renang dalam
ruangan.52
Olahraga merupakan penyebab penting gejala asma bagi banyak pasien asma, namun EIB biasanya dapat dikurangi dengan pemeliharaan ICS.52
Terobosan gejala terkait olahraga dapat dikelola dengan pemanasan sebelum berolahraga,52 dan/atau dengan mengonsumsi SABA52 atau dosis
rendah. ICS-formoterol214 sebelum atau selama latihan.
Nasihat
• Mendorong penderita asma untuk melakukan aktivitas fisik secara teratur karena manfaat kesehatannya secara umum
(Bukti A). Namun, aktivitas fisik yang teratur tidak memberikan manfaat khusus pada fungsi paru-paru atau gejala asma , kecuali berenang pada penderita
asma muda (Bukti B). Tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan satu bentuk aktivitas fisik dibandingkan bentuk aktivitas fisik lainnya (Bukti
D).
• Memberikan nasihat kepada pasien tentang pencegahan dan penatalaksanaan bronkokonstriksi akibat olah raga termasuk pengobatan harian
dengan ICS (Bukti A) ditambah SABA sesuai kebutuhan dan sebelum olah raga (Bukti A), atau pengobatan dengan ICS-formoterol dosis rendah
sesuai kebutuhan dan sebelum olahraga (Bukti B), dengan pemanasan sebelum olahraga jika diperlukan (Bukti A). Untuk dosis ICS-formoterol,
lihat Kotak 3-15, hal.80. Untuk pasien yang diresepkan ICS-SABA sesuai kebutuhan, ini juga dapat digunakan sebelum berolahraga.
Penghindaran paparan di tempat kerja atau rumah tangga
Paparan alergen atau sensitizer di tempat kerja merupakan penyebab utama terjadinya penyakit ini pada orang dewasa.
asma.370 Ketika seorang pasien menjadi peka terhadap suatu alergen di tempat kerja, tingkat paparan yang diperlukan untuk menimbulkan gejala mungkin
sangat rendah, dan akibatnya eksaserbasi menjadi semakin parah. Upaya untuk mengurangi paparan di tempat kerja telah berhasil, terutama di
lingkungan industri.49 Minimalkan sensitisasi lateks yang hemat biaya dapat dicapai dengan menggunakan sarung tangan non-bubuk yang rendah
alergen dan bukan sarung tangaMn AlaTtekEsRyaInHg bAeKrbeCntuIPk bTuAbuk-.4J9ANGAN SALIN ATAU
DISTRIBUSIKAN
Nasihat
• Tanyakan kepada semua pasien asma yang menyerang orang dewasa tentang riwayat pekerjaan mereka dan paparan lain terhadap alergen atau iritan yang dihirup,
termasuk di rumah (Bukti D).
• Dalam penatalaksanaan asma akibat kerja, identifikasi dan hilangkan bahan-bahan yang menyebabkan penyakit akibat kerja sesegera mungkin,
dan jauhkan pasien yang terkena penyakit tersebut dari paparan lebih lanjut terhadap bahan-bahan tersebut (Bukti A).
• Pasien yang dicurigai atau dipastikan menderita asma akibat kerja harus dirujuk untuk mendapatkan penilaian dan nasihat ahli,
jika tersedia, karena implikasi ekonomi dan hukum dari diagnosis tersebut (Bukti A).
Menghindari obat-obatan yang dapat memperburuk asma
Aspirin dan NSAID lainnya dapat menyebabkan eksaserbasi parah.371 Obat beta-blocker, termasuk obat tetes mata topikal
obat-obatan tersebut, dapat menyebabkan bronkospasme372 dan terlibat dalam beberapa kematian akibat asma. Namun, beta-blocker terbukti memiliki
manfaat dalam pengelolaan penyakit kardiovaskular. Penderita asma yang menderita penyakit jantung koroner akut dan menerima beta-blocker dalam
waktu 24 jam setelah masuk rumah sakit ditemukan memiliki angka kematian di rumah sakit yang lebih rendah dibandingkan mereka yang tidak
menerima beta-blocker. 373
Nasihat
• Selalu bertanya kepada penderita asma tentang pengobatan yang diberikan bersamaan, termasuk obat tetes mata (Bukti D).
• Selalu tanyakan tentang asma dan reaksi sebelumnya sebelum meresepkan NSAID, dan anjurkan pasien untuk berhenti menggunakan obat
tersebut obat-obatan jika asma memburuk.
• Aspirin dan NSAID umumnya tidak dikontraindikasikan pada asma kecuali ada riwayat reaksi sebelumnya terhadap obat-obat ini (Bukti A). (Lihat
'Penyakit pernapasan yang diperburuk Aspirin', hal.117). • Bagi penderita asma yang mungkin mendapat
manfaat dari pengobatan beta-blocker oral atau oftalmik, keputusan untuk meresepkan obat-obatan ini harus dibuat berdasarkan kasus per kasus,
dan pengobatan hanya boleh dimulai di bawah pengawasan medis yang ketat oleh dokter spesialis (Bukti D).

• Asma tidak boleh dianggap sebagai kontraindikasi mutlak penggunaan beta-blocker kardioselektif ketika obat ini diindikasikan untuk kejadian koroner
akut, namun risiko dan manfaat relatifnya harus dipertimbangkan (Bukti D). Dokter yang meresepkan dan pasien harus menyadari risiko dan manfaat
pengobatan.374
Menghindari alergen dalam ruangan
Karena banyak pasien asma bereaksi terhadap berbagai faktor yang ada di mana-mana di lingkungannya, menghindari faktor-faktor ini sepenuhnya
biasanya tidak praktis dan sangat memberatkan pasien. Pengobatan untuk menjaga kontrol asma yang baik memiliki peran penting karena pasien
seringkali tidak terlalu terpengaruh oleh faktor lingkungan ketika asmanya dalam kondisi baik
dikendalikan.
Terdapat bukti yang bertentangan mengenai apakah tindakan untuk mengurangi paparan alergen dalam ruangan efektif dalam mengurangi gejala
asma.375,376 Mayoritas intervensi tunggal gagal mencapai pengurangan beban alergen yang cukup untuk menghasilkan perbaikan klinis.375,377,378
Kemungkinan besar tidak ada intervensi tunggal akan mencapai manfaat yang cukup sehingga hemat biaya (Kotak 3-19, hal.93). Sebuah penelitian
mengenai umpan insektisida di rumah-rumah berhasil memberantas kecoak selama satu tahun dan menyebabkan penurunan gejala yang signifikan,
peningkatan fungsi paru-paru, dan berkurangnya penggunaan layanan kesehatan untuk anak-anak penderita asma sedang hingga berat.379
Tungau debu rumah: HDM hidup dan berkembang di banyak tempat di seluruh rumah, sehingga sulit dibasmi dan dibasmi. Tinjauan sistematis terhadap
intervensi multi-komponen untuk mengurangi alergen, termasuk HDM, menunjukkan tidak ada manfaat bagi asma pada orang dewasa dan hanya sedikit
manfaatnya bagi anak-anak.380 Sebuah penelitian yang menggunakan pendekatan terpadu yang diterapkan secara ketat terhadap pengendalian HDM
menghasilkan penurunan gejala yang signifikan, penggunaan obat-obatan dan peningkatan fungsi paru untuk anak-anak dengan sensitisasi HDM dan
asma.381 Namun, pendekatan ini rumit dan mahal serta umumnya tidak direkomendasikan. Sebuah studi pada anak-anak yang peka terhadap HDM
yang direkrut setelah datang ke unit gawat darurat menunjukkan penurunan kunjungan ke unit gawat darurat, namun tidak dengan kortikosteroid oral,
dengan penggunaan kasur, bantal, dan selimut yang kedap tungau.382

Hewan peliharaan berbulu: penghindaran sepenuhnya terhadap alergen hewan peliharaan tidak mungkin dilakukan oleh pasien yang peka karena alergen ini
terdapat di mana-mana di luar rumah383 di sekolah,384 transportasi umum, dan bahkan bangunan bebas kucing, mungkin berpindah melalui pakaian.384
Meskipun pemindahan hewan-hewan tersebut dari rumah pasien yang peka sangat dianjurkan,385 diperlukan waktu berbulan-bulan sebelum tingkat
alergen menurun,386 dan efektivitas klinis dari intervensi ini dan intervensi lainnya masih belum terbukti.387
Hama hewan pengerat: pasien dengan gejala yang dicurigai terpapar hama hewan pengerat di rumah harus dievaluasi dengan tes tusuk kulit atau IgE spesifik,
karena paparan mungkin tidak terlihat kecuali terdapat infestasi yang jelas.388 Bukti tingkat tinggi mengenai efektivitas pembasmian hewan pengerat masih
kurang, karena sebagian besar intervensi pengelolaan hama terpadu juga menghilangkan sumber alergen lainnya;388 sebuah penelitian yang tidak
dikendalikan secara palsu menunjukkan perbaikan klinis yang sebanding dengan pendidikan pengurangan hama dan pengelolaan hama terpadu.389
Kecoa: tindakan penghindaran kecoa hanya efektif sebagian dalam menghilangkan sisa alergen390 dan bukti manfaat klinisnya masih kurang.
Jamur: paparan jamur telah dikaitkan dengan eksaserbasi asma. Jumlah spora jamur paling baik dikurangi dengan menghilangkan atau membersihkan
benda-benda yang dipenuhi jamur.391 AC dan penurun kelembapan dapat digunakan untuk mengurangi kelembapan hingga kurang dari 50% dan
untuk menyaring spora jamur berukuran besar. Namun, AC dan penyegelan jendela juga dikaitkan dengan peningkatan alergen jamur dan HDM.392
Nasihat
• Penghindaran alergen tidak direkomendasikan sebagai strategi umum bagi penderita asma (Bukti A). • Untuk pasien yang
tersensitisasi, walaupun masuk akal untuk menghindari paparan alergen di rumah, hal ini tetap ada
beberapa bukti manfaat klinis dengan strategi penghindaran tunggal (Bukti A) dan hanya sedikit bukti manfaat strategi penghindaran multi-komponen (pada
anak-anak) (Bukti B).
• Meskipun strategi penghindaran alergen mungkin bermanfaat bagi beberapa pasien yang tersensitisasi (Bukti B), strategi ini seringkali rumit dan mahal,
dan tidak ada metode yang tervalidasi untuk mengidentifikasi pasien mana yang mungkin mendapat manfaat (Bukti D).

Kotak 3-19. Efektivitas tindakan penghindaran alergen dalam ruangan
Bukti efek Bukti klinis

Ukuran keuntungan
pada tingkat alergen
Tungau debu rumah
Bungkus alas tidur dengan penutup yang kedap air Beberapa (A) Dewasa - tidak ada (A)
Anak-anak - beberapa (A)
Cuci seprai dengan siklus panas (55–60°C) Beberapa (C) Tidak ada (D)
Ganti karpet dengan lantai yang keras Beberapa (B) Tidak ada (D)
Acaricides dan/atau asam tanat
Lemah (C) Tidak ada (D)
Minimalkan benda-benda yang menumpuk debu Tidak ada (D) Tidak ada (D)
Penyedot debu dengan filter HEPA integral dan kantong dengan ketebalan Lemah (C) Tidak ada (D)
ganda
Keluarkan, cuci dengan air panas, atau bekukan mainan lunak Tidak ada (D) Tidak ada
Hewan peliharaan
Hapus kucing/anjing dari rumah Lemah (C) Tidak ada (D)
Jauhkan hewan peliharaan dari ruang tamu/kamar tidur utama Lemah (C) Tidak ada (D)
Pembersih udara dengan filter HEPA Beberapa (B) Tidak ada (A)
Cuci hewan peliharaan Lemah (C) Tidak ada (D)
Ganti karpet dengan lantai yang keras Tidak ada (D) Tidak ada (D)
Penyedot debu dengan filter HEPA integral dan kantong dengan ketebalan Tidak ada (D) Tidak ada (D)
ganda
Kecoa
Umpan plus pembasmian kecoa secara profesional Minimal (D) Tidak ada (D)
Umpan ditempatkan di rumah tangga Beberapa (B) Beberapa (B)
Hewan pengerat
Strategi pengelolaan hama terpaduBeberapa (B)Beberapa (B)
jamur
Remediasi kelembaban atau jamur di rumah A A
Filter udara, AC Beberapa (B) Tidak ada (D)
Lihat daftar singkatan (hal.10). Tabel ini diadaptasi dari Custovic et al393
Diet sehat
Pada masyarakat umum, pola makan tinggi buah dan sayur segar memiliki banyak manfaat kesehatan, termasuk pencegahan berbagai penyakit kronis dan
bentuk kanker. Banyak penelitian epidemiologi melaporkan bahwa pola makan tinggi buah dan sayur dikaitkan dengan rendahnya risiko asma dan penurunan fungsi
paru-paru. Terdapat beberapa bukti bahwa peningkatan asupan buah dan sayuran menyebabkan peningkatan pengendalian asma dan penurunan risiko
eksaserbasi.394
Nasihat
• Mendorong pasien asma untuk mengonsumsi makanan tinggi buah dan sayuran karena manfaat kesehatannya secara umum
(Bukti A).

Penurunan berat badan pada pasien obesitas
Asma bisa lebih sulit dikendalikan pada pasien obesitas,395-397 risiko eksaserbasi lebih besar,103,104 dan respons terhadap ICS mungkin
berkurang.398 Terdapat bukti terbatas mengenai pengaruh penurunan berat badan pada pengendalian asma. Penelitian yang dilakukan
berkisar dari pembatasan pola makan hingga intervensi multifaktorial dengan pelatihan olahraga dan terapi perilaku kognitif, namun
populasinya
umumnya kecil, dan intervensi serta hasilnya beragam.399 Dalam beberapa penelitian, penurunan berat badan telah meningkatkan
pengendalian asma, fungsi paru-paru, dan status kesehatan, dan berkurangnya kebutuhan pengobatan pada pasien penderita asma yang
mengalami obesitas.400,401 Hasil yang paling mencolok terlihat setelah operasi bariatrik,402,403 namun bahkan penurunan berat badan
sebesar 5–10% dengan diet, dengan atau tanpa olahraga, dapat meningkatkan kontrol asma dan kualitas hidup. 404
Nasihat
• Memasukkan penurunan berat badan dalam rencana pengobatan untuk pasien asma yang mengalami obesitas (Bukti B). Peningkatan olahraga
saja tampaknya tidak cukup (Bukti B).
Latihan pernapasan
Sebuah tinjauan sistematis terhadap studi tentang latihan pernapasan dan/atau relaksasi pada orang dewasa dengan asma dan/atau
gangguan pernapasan, termasuk metode Buteyko dan metode Papworth, melaporkan perbaikan gejala, kualitas hidup dan/atau tindakan
psikologis, namun tanpa efek yang konsisten. pada fungsi paru-paru dan tidak ada pengurangan risiko eksaserbasi.405
Studi tentang strategi non-farmakologis, seperti latihan pernapasan, hanya dapat dianggap berkualitas tinggi jika
kelompok kontrol disesuaikan dengan tingkat kontak dengan profesional kesehatan dan pendidikan asma. Sebuah penelitian terhadap dua
latihan pernapasan yang berbeda secara fisiologis, yang disesuaikan dengan kontak dengan profesional kesehatan dan instruksi penggunaan
inhaler penyelamat, menunjukkan peningkatan serupa dalam penggunaan obat pereda dan dosis ICS setelah titrasi bawah pada kedua
kelompok.406
Hal ini menunjukkan bahwa peningkatan yang dirasakan dengan latihan pernapasan mungkin sebagian besar disebabkan oleh faktor-faktor seperti
relaksasi, pengurangan penggunaManAoTbaEt RpeInyHeAlamKaCt sIePcaTraAs-

ukJaAreNla,GatAauNkeSteArlLibIaNtanApTasAieUn dDalIaSmTpRerIaBwUatSanIKmAerNeka. Biaya beberapa
program komersial mungkin menjadi kendala potensial.
Latihan pernapasan yang digunakan dalam beberapa penelitian ini tersedia di dan
406
Nasihat
• Latihan pernapasan dapat dianggap sebagai pelengkap strategi pengelolaan asma konvensional dalam hal gejala dan kualitas
hidup, namun tidak memperbaiki fungsi paru atau mengurangi risiko eksaserbasi (Bukti A).
Penghindaran polusi udara dalam ruangan
Selain perokok pasif dan aktif, polutan udara dalam ruangan utama lainnya yang diketahui berdampak pada kesehatan pernapasan
termasuk oksida nitrat, nitrogen oksida, karbon monoksida, karbon dioksida, sulfur dioksida, formaldehida, dan bahan biologis
(endotoksin).408.409 Sumbernya meliputi masakan dan alat pemanas yang menggunakan bahan bakar gas dan biomassa padat, terutama
jika alat tersebut
tidak dialirkan (dibuang) secara eksternal. Pemasangan pemanas yang tidak berpolusi dan lebih efektif (pompa panas, pembakar pelet kayu, gas
buang) di rumah anak penderita asma tidak secara signifikan meningkatkan fungsi paru-paru namun secara signifikan mengurangi gejala asma,
hari libur sekolah, pemanfaatan layanan kesehatan, dan kunjungan apoteker .410 Filter udara dapat mengurangi paparan partikel halus, namun
tidak ada efek yang konsisten pada hasil asma.411,412
Nasihat
• Mendorong penderita asma untuk menggunakan sumber pemanas dan memasak yang tidak menimbulkan polusi, dan menggunakan sumber
polutan dibuang ke luar ruangan jika memungkinkan (Bukti B).

Strategi untuk mengatasi stres emosional
Stres emosional dapat menyebabkan eksaserbasi asma pada anak-anak413 dan orang dewasa. Hiperventilasi yang berhubungan dengan tertawa,
menangis, marah, atau takut dapat menyebabkan penyempitan saluran napas.414,415 Serangan panik memiliki efek serupa.416,417
Namun, penting untuk diingat bahwa asma pada dasarnya bukanlah gangguan psikosomatis. Selama masa-masa stres, kepatuhan terhadap
pengobatan juga dapat menurun.
Nasihat
• Dorong pasien untuk mengidentifikasi tujuan dan strategi dalam menghadapi stres emosional jika hal tersebut memperburuk asma mereka
(Bukti D).
• Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung satu strategi dibandingkan strategi lainnya, kecuali strategi relaksasi dan latihan pernapasan
mungkin membantu dalam mengurangi gejala asma (Bukti B).
• Mengatur penilaian kesehatan mental untuk pasien dengan gejala kecemasan atau depresi (Bukti D).
Intervensi untuk mengatasi risiko sosial
Sebuah tinjauan sistematis terhadap studi intervensi risiko sosial yang berbasis di AS menemukan bahwa intervensi yang mengatasi tantangan-
tantangan ini, termasuk kesehatan dan layanan kesehatan, lingkungan sekitar dan lingkungan binaan, serta konteks sosial dan komunitas,
dikaitkan dengan penurunan yang nyata dalam kunjungan ke unit gawat darurat anak dan rawat inap. untuk asma. 418
Data diperlukan dari penelitian di negara lain dan kondisi sosial ekonomi lainnya.
Menghindari alergen luar ruangan
Bagi pasien yang peka terhadap alergen luar ruangan seperti serbuk sari dan jamur, hal ini tidak mungkin dihindari sepenuhnya.
Nasihat
• Untuk pasien yang sensitif, menutup jendela dan pintu, tetap berada di dalam ruangan ketika jumlah serbuk sari dan jamur paling tinggi, dan
menggunakan AC dapat mMeAngTuEraRngIi HpaApaKraCn (IBPuTktAi D-). JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
• Dampak dari pemberian informasi di media tentang tingkat alergen di luar ruangan sulit untuk dinilai.
Penghindaran polusi udara luar ruangan
Meta-analisis studi epidemiologi menunjukkan hubungan yang signifikan antara polutan udara seperti ozon, nitrogen oksida, aerosol asam,
dan materi partikulat serta gejala atau eksaserbasi asma, termasuk kunjungan ke unit gawat darurat dan rawat inap.110 Penggunaan pemantauan
digital mengidentifikasi adanya jeda sebesar 0 –3 hari antara tingkat polutan ganda yang lebih tinggi dan peningkatan penggunaan obat asma.112
Kedekatan dengan jalan utama di rumah dan sekolah dikaitkan dengan morbiditas asma yang lebih besar.419 Cuaca dan kondisi atmosfer tertentu
seperti badai petir420,421 dapat memicu eksaserbasi asma melalui berbagai mekanisme , termasuk debu dan polusi, dengan meningkatkan
tingkat alergen yang dapat terhirup, dan menyebabkan perubahan suhu dan/atau kelembapan. Pengurangan polutan udara luar ruangan
biasanya memerlukan perubahan kebijakan nasional atau lokal. Misalnya, pembatasan lalu lintas jangka pendek yang diberlakukan di Beijing
selama Olimpiade 2008 mengurangi polusi dan dikaitkan dengan penurunan signifikan kunjungan rawat jalan bagi penderita asma.422
Nasihat
• Secara umum, bila asma terkontrol dengan baik, pasien tidak perlu mengubah gaya hidup untuk menghindari hal-hal
buruk kondisi luar ruangan (polutan udara, cuaca).
• Jika memungkinkan, selama kondisi lingkungan yang tidak menguntungkan (cuaca sangat dingin, kelembapan rendah, atau polusi udara tinggi)
mungkin berguna untuk menghindari aktivitas fisik berat di luar ruangan dan tetap berada di dalam rumah dalam lingkungan dengan iklim
terkendali; dan untuk menghindari lingkungan yang tercemar selama infeksi virus (Bukti D).

Penghindaran makanan dan bahan kimia makanan
Alergi makanan sebagai faktor yang memperparah asma jarang terjadi dan terutama terjadi pada anak kecil. Alergi makanan yang dipastikan
merupakan faktor risiko kematian terkait asma.105
Bahan kimia makanan, baik yang dihasilkan secara alami atau ditambahkan selama pengolahan, juga dapat memicu gejala asma terutama jika
asma tidak terkontrol dengan baik. Sulfit (pengawet makanan dan obat yang umum ditemukan dalam makanan seperti kentang olahan, udang,
buah-buahan kering, bir, dan anggur) sering kali terlibat dalam menyebabkan eksaserbasi asma yang parah.423
Namun, kemungkinan terjadinya reaksi bergantung pada sifat makanan, kadar dan bentuk sisa sulfit, sensitivitas pasien, dan mekanisme reaksi
yang disebabkan oleh sulfit.423 Hanya ada sedikit bukti yang mendukung peran umum tersebut . untuk zat makanan lainnya termasuk benzoat,
pewarna kuning, tartrazin, dan monosodium glutamat dalam memperburuk asma.
Nasihat
• Tanyakan kepada penderita asma tentang gejala yang berhubungan dengan makanan tertentu (Bukti D).
• Penghindaran makanan tidak dianjurkan kecuali jika alergi atau sensitivitas bahan kimia makanan telah terlihat jelas (Bukti D), biasanya
melalui tes oral yang diawasi secara ketat.105
• Pasien yang dicurigai atau dipastikan memiliki alergi makanan harus dirujuk untuk mendapatkan nasihat ahli mengenai penatalaksanaan asma
dan anafilaksis (Bukti D)
• Jika alergi makanan dipastikan, penghindaran alergen makanan dapat mengurangi eksaserbasi asma (Bukti D).
• Jika sensitivitas bahan kimia makanan dipastikan, penghindaran total biasanya tidak diperlukan, dan sensitivitas sering kali diperlukan
menurun ketika kontrol asma secara keseluruhan membaik (Bukti D).

INDIKASI REFERENSI SARAN AHLI
Bagi sebagian besar pasien asma biasanya dapat ditangani di layanan kesehatan primer, namun beberapa situasi klinis memerlukan rujukan untuk
mendapatkan nasihat ahli mengenai diagnosis dan/atau penatalaksanaan (Kotak 3-20). Daftar ini didasarkan pada konsensus. Indikasi untuk rujukan
mungkin berbeda-beda, karena tingkat pemberian layanan asma (layanan primer atau spesialis) sangat bervariasi antar negara.
Kotak 3-20. Indikasi untuk mempertimbangkan rujukan untuk mendapatkan nasihat ahli, jika tersedia
Kesulitan dalam memastikan diagnosis asma
• Pasien mempunyai gejala infeksi kronis, atau ciri-ciri yang menunjukkan adanya penyakit jantung atau penyebab non-paru lainnya (Kotak 1-3,
hal.28) (disarankan untuk segera dirujuk).
• Diagnosis tidak jelas, bahkan setelah percobaan terapi dengan ICS atau kortikosteroid sistemik. • Pasien
mempunyai ciri-ciri asma dan PPOK, dan terdapat keraguan mengenai prioritas pengobatan.
Dugaan asma akibat kerja
• Rujuk untuk pengujian konfirmasi dan identifikasi agen sensitisasi atau iritan, dan saran khusus tentang cara menghilangkannya
paparan dan pengobatan farmakologis. Lihat pedoman khusus49 untuk rinciannya.
Asma yang persisten atau sangat tidak terkontrol atau sering mengalami eksaserbasi
• Gejala tetap tidak terkontrol, atau pasien terus mengalami eksaserbasi atau fungsi paru-paru rendah meskipun teknik inhaler sudah benar dan
kepatuhan yang baik terhadap pengobatan Langkah 4 (ICS-LABA dosis menengah, Kotak 3-12, hal.65). Sebelum rujukan, tergantung pada
konteks klinis, identifikasi dan obati faktor risiko yang dapat dimodifikasi (Kotak 2-2, hal.38; Kotak 3-17, hal.85) dan penyakit penyerta (hal.106).
• Pasien sering menggunakan layanan kesehatan terkait asma (misalnya, beberapa kali kunjungan UGD atau kunjungan layanan primer
yang mendesak). • Lihat Bagian 3.5 (hal.120) mengenai asma yang sulit diobati dan asma berat, termasuk pohon keputusan.
Faktor risiko apa saja yang menyebabkan kematian terkait asma (lihat Kotak 4-1, hal.141)
• Serangan asma yang hampir fatal (masuk ke ICU, atau ventilasi mekanis untuk asma) kapan pun di masa lalu. • Dugaan atau konfirmasi
anafilaksis atau alergi makanan pada pasien asma
Bukti, atau risiko, efek samping pengobatan yang signifikan
• Efek samping pengobatan yang signifikan • Perlunya

penggunaan kortikosteroid oral jangka panjang • Pemberian
kortikosteroid oral yang sering (misalnya, dua kali atau lebih dalam setahun)
Gejala yang menunjukkan komplikasi atau subtipe asma
• misalnya, penyakit pernapasan yang diperburuk dengan aspirin (hal.117); aspergillosis bronkopulmoner alergi
Alasan tambahan untuk rujukan pada anak usia 6-11 tahun
• Keraguan terhadap diagnosis asma, misalnya gejala pernafasan tidak memberikan respons yang baik terhadap pengobatan pada anak yang menderita asma
lahir prematur
• Gejala atau eksaserbasi yang tetap tidak terkontrol meskipun diberikan ICS dosis sedang (Kotak 3-14B, hal.67) dengan pengobatan yang benar
teknik inhaler dan kepatuhan yang baik • Dugaan
efek samping pengobatan (misalnya keterlambatan pertumbuhan) •
Kekhawatiran terhadap kesejahteraan atau kesejahteraan anak
Lihat daftar singkatan (hal.10). Untuk indikasi rujukan pada anak 0-5 tahun, lihat hal.176.

3.3. PENDIDIKAN MANAJEMEN MANDIRI DAN PELATIHAN KETERAMPILAN ASMA TERPANDUAN
POIN PENTING
• Seperti halnya penyakit kronis lainnya, penderita asma memerlukan pendidikan dan pelatihan keterampilan untuk mengelolanya dengan baik.
Ini paling efektif dicapai melalui kemitraan antara pasien dan penyedia layanan kesehatan mereka. Komponen penting untuk ini meliputi:
o Memilih inhaler yang paling tepat untuk pengobatan asma pasien: pertimbangkan perangkat yang tersedia, biaya, kemampuan
pasien menggunakan inhaler setelah pelatihan, dampak lingkungan, dan kepuasan pasien
o Pelatihan keterampilan untuk menggunakan alat inhaler secara efektif
o Mendorong kepatuhan terhadap pengobatan, janji temu dan nasihat lainnya, dalam manajemen yang
disepakati strategi
o Informasi asma
o Pelatihan manajemen mandiri terbimbing, dengan pemantauan mandiri terhadap gejala atau aliran puncak; tindakan asma tertulis
rencanakan untuk menunjukkan cara mengenali dan merespons asma yang memburuk; dan tinjauan rutin oleh penyedia layanan kesehatan
atau petugas kesehatan terlatih.
• Dalam mengembangkan, menyesuaikan dan mengevaluasi intervensi manajemen mandiri untuk berbagai budaya, faktor
sosiokultural harus diperhitungkan.424
PELATIHAN KETERAMPILAN UNTUK PENGGUNAAN PERANGKAT INHALER SECARA EFEKTIF
Pemberian obat pernafasan melalui inhalasi menghasilkan konsentrasi yang tinggi di saluran pernafasan, onset kerja yang lebih cepat, dan efek
samping sistemik yang lebih sedikit dibandingkan pemberian sistemik. Namun, menggunakan inhaler adalah keterampilan yang harus dipelajari
dan dipertahankan agar obat dapa

Mt dAibTerEikRanIsHecAarKa eCfeIkPtifT. A - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
Teknik penghirupan yang buruk menyebabkan kontrol asma yang buruk, peningkatan risiko eksaserbasi dan peningkatan efek samping.102
Kebanyakan pasien (sampai 70-80%) tidak menggunakan inhalernya dengan benar. Sayangnya, banyak penyedia layanan kesehatan yang tidak
mampu mendemonstrasikan dengan benar cara menggunakan inhaler yang mereka resepkan.425 Kebanyakan orang dengan teknik yang salah tidak
menyadari bahwa mereka mempunyai masalah. Tidak ada inhaler yang 'sempurna' – pasien dapat mengalami masalah dalam menggunakan
perangkat inhaler apa pun. Beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam pemilihan alat inhaler untuk setiap pasien dijelaskan di bawah dan dalam
Kotak 3-21 (hal.99).
Strategi untuk memastikan penggunaan perangkat inhaler secara efektif dirangkum dalam Kotak 3-22, hal.100. 426 Prinsip-prinsip ini berlaku untuk
semua jenis alat inhaler. Untuk pasien yang diresepkan inhaler dosis terukur bertekanan (pMDIs), penggunaan spacer meningkatkan
penyampaian dan (untuk ICS) mengurangi potensi efek samping lokal seperti disfonia dan kandidiasis oral.427
Dengan ICS, risiko kandidiasis juga dapat dikurangi dengan membilas dan meludah setelah digunakan.
Memeriksa dan mengoreksi teknik inhaler menggunakan daftar periksa standar hanya membutuhkan waktu 2-3 menit dan menghasilkan peningkatan
kontrol asma pada orang dewasa428,429 dan anak-anak yang lebih tua426 (Bukti A). Demonstrasi fisik sangat penting untuk meningkatkan
teknik penggunaan inhaler.430 Hal ini paling mudah dilakukan jika penyedia layanan kesehatan memiliki inhaler plasebo dan spacer. Setelah
pelatihan, teknik inhaler memburuk seiring berjalannya waktu, sehingga pemeriksaan dan pelatihan ulang harus diulangi secara teratur. Hal ini sangat
penting bagi pasien dengan kontrol gejala yang buruk atau riwayat eksaserbasi. Melampirkan piktogram431,432 atau daftar langkah-langkah teknik
inhaler433 ke inhaler secara substansial meningkatkan retensi teknik yang benar pada tindak lanjut. Apoteker, perawat, dan petugas kesehatan
awam yang terlatih dapat memberikan pelatihan keterampilan inhaler yang sangat efektif.426,434-436
PENGAMBILAN KEPUTUSAN BERSAMA UNTUK MEMILIH PERANGKAT INHALER
Secara global, berbagai perangkat tersedia untuk pemberian obat inhalasi, termasuk inhaler dosis terukur bertekanan (pMDIs), inhaler bubuk kering
(DPI), inhaler kabut, dan nebulizer, meskipun pilihan perangkat inhaler untuk setiap kelas pengobatan di negara mana pun berbeda-beda. seringkali
terbatas. Mengurangi risiko eksaserbasi parah dan kematian akibat asma merupakan prioritas global yang mendorong inisiatif untuk meningkatkan
akses terhadap inhaler yang mengandung ICS bagi penderita asma di seluruh dunia (lihat hal. 112) dan, ketika inhaler ini tersedia, pastikan bahwa
pasien mendapat pelatihan tentang cara menggunakannya dengan benar.

Ada juga peningkatan minat terhadap potensi pengurangan dampak asma dan perawatannya (rutin dan mendesak) terhadap lingkungan, termasuk
dari pembuatan dan potensi daur ulang perangkat inhaler, dan dari propelan dalam pMDI, yang merupakan inhaler yang paling umum.
digunakan di seluruh dunia. 437-439
Untuk semua kelompok umur, memilih inhaler yang tepat untuk masing-masing pasien sangat penting dalam perawatan asma, tidak hanya
untuk mengurangi beban gejala pasien, namun juga untuk mengurangi kebutuhan perawatan kesehatan darurat dan rawat inap, yang memiliki
dampak lingkungan lebih besar daripada penggunaan inhaler. pMDI.440,441
Kotak 3-21. Pengambilan keputusan bersama antara profesional kesehatan dan pasien mengenai pilihan inhaler

Kotak 3-22. Pilihan dan penggunaan perangkat inhaler yang efektif
MEMILIH
• Pilih alat inhaler yang paling tepat untuk pasien sebelum meresepkannya. Pertimbangkan obat pilihan Anda
(Kotak 3-12, hal.65; 3-13, hal.66), perangkat yang tersedia, keterampilan pasien, dampak lingkungan dan biaya (lihat Kotak 3-22, hal.100).
• Jika tersedia pilihan yang berbeda, dorong pasien untuk berpartisipasi dalam pilihan tersebut.
• Untuk pMDI, penggunaan spacer meningkatkan penyampaian dan (dengan ICS) mengurangi potensi efek samping.
• Pastikan tidak ada hambatan fisik, misalnya radang sendi, yang membatasi penggunaan inhaler.
• Hindari penggunaan berbagai jenis inhaler jika memungkinkan, untuk menghindari kebingungan.
MEMERIKSA
• Periksa teknik inhaler pada setiap kesempatan.
• Minta pasien untuk menunjukkan kepada Anda cara mereka menggunakan inhalernya (jangan hanya bertanya apakah mereka tahu
cara menggunakannya). • Identifikasi kesalahan apa pun menggunakan daftar periksa khusus perangkat.
BENAR
• Tunjukkan pada pasien cara menggunakan alat dengan benar melalui demonstrasi fisik, misalnya menggunakan inhaler plasebo. •
Periksa kembali teknik, perhatikan langkah-langkah yang bermasalah. Anda mungkin perlu mengulangi proses ini 2–3 kali dalam sesi
yang sama agar pasien dapat menguasai teknik yang 428
benar.
• Pertimbangkan alat alternatif hanya jika pasien tidak dapat menggunakan inhaler dengan benar setelah beberapa kali latihan. •
Periksa kembali teknik inhaler sesering mungkin. Setelah pelatihan awal, kesalahan sering terulang dalam waktu 4–6 minggu.442
MENGONFIRMASI
• Dokter harus mampu menunjukkan teknik yang benar untuk setiap inhaler yang mereka resepkan. • Apoteker dan perawat
dapat memberikan pelatihan keterampilan inhaler yang sangat efektif. 434.435

Beberapa faktor harus dipertimbangkan dalam pengambilan keputusan bersama mengenai pilihan alat inhaler untuk
masing- masing pasien (Kotak 3-21, hal.99), dimulai dengan pilihan obat itu sendiri.
• Golongan pengobatan atau pengobatan individual manakah yang dibutuhkan pasien untuk meredakan dan mengendalikan gejala serta
mencegah eksaserbasi asma? Pendekatan dalam GINA Track 1 (Kotak 3-5, hal.58) lebih disukai, karena penggunaan ICS-
formoterol sebagai pereda antiinflamasi mengurangi risiko eksaserbasi parah dan pemanfaatan layanan kesehatan yang mendesak
dibandingkan dengan penggunaan pereda SABA. Pendekatan Jalur 1 juga menghindari risiko yang terkait dengan penggunaan
SABA yang berlebihan, dan memungkinkan penyesuaian sederhana di seluruh langkah pengobatan dengan satu obat untuk
menghilangkan gejala dan memberikan pengobatan yang mengandung ICS. Sebagian besar penelitian MART dengan ICS-
formoterol, dan semua penelitian tentang ICS-formoterol sesuai kebutuhan telah menggunakan DPI.
• Perangkat inhaler apa yang tersedia bagi pasien untuk obat-obatan ini? Pilihan alat untuk kelas pengobatan tertentu di suatu
negara seringkali terbatas. Pertimbangkan ketersediaan lokal, akses, dan biaya bagi pasien. Apabila diperlukan lebih dari satu
obat, satu inhaler (kombinasi) lebih baik daripada beberapa inhaler. Pertimbangkan juga usia pasien, karena DPI tidak cocok
untuk
sebagian besar anak berusia ÿ5 tahun dan beberapa pasien lanjut usia; pMDI dengan spacer tetap penting untuk pasien
tersebut. • Apakah pasien dapat menggunakan perangkat yang tersedia dengan benar setelah
pelatihan? Hal ini mungkin ditentukan oleh beberapa faktor termasuk ketangkasan fisik, koordinasi, aliran inspirasi, dan status kognitif.
Jenis inhaler yang berbeda memerlukan teknik inhalasi yang berbeda, jadi sebaiknya hindari meresepkan pMDI dan DPI
untuk pasien yang sama. Teknik inhaler yang salah meningkatkan risiko eksaserbasi asma yang parah.
100
3. Mengobati untuk mengendalikan gejala dan meminimalkan risiko di masa depan
• Apa dampak lingkungan dari inhaler yang tersedia? Hal ini telah menjadi bagian penting dalam pemilihan inhaler, khususnya terkait dengan propelan dalam
pMDI, namun juga terkait dengan pembuatan inhaler dan potensi daur ulangnya. Namun, dokter perlu menyadari potensi untuk memberikan beban
tambahan pada pasien yang disebut 'rasa bersalah hijau', yang dapat berdampak negatif pada kepatuhan dan meningkatkan risiko eksaserbasi.
• Apakah pasien puas dengan obat dan inhalernya? Inhaler terbaik untuk setiap pasien kemungkinan besar adalah yang itu
mereka lebih suka dan mampu menggunakannya, karena hal ini meningkatkan kepatuhan dan mengurangi risiko eksaserbasi dan efek samping.
• Sebagai tindak lanjut, tinjau pengendalian gejala, eksaserbasi asma dan efek samping, dan periksa kemampuan pasien untuk menggunakan inhaler dengan
benar, idealnya pada setiap kunjungan.
KEPATUHAN TERHADAP PENGOBATAN DAN SARAN LAINNYA
Mengidentifikasi kepatuhan yang buruk
Kepatuhan yang buruk didefinisikan sebagai kegagalan pengobatan yang harus diambil sesuai kesepakatan antara pasien dan penyedia layanan kesehatan.
Ada peningkatan kesadaran akan pentingnya kepatuhan yang buruk pada penyakit kronis, dan potensi untuk mengembangkan intervensi untuk meningkatkan
kepatuhan.443 Sekitar 50% orang dewasa dan anak-anak yang menjalani terapi asma jangka panjang gagal meminum obat sesuai petunjuk, setidaknya
sebagian dari waktu.174
Dalam praktik klinis, kepatuhan yang buruk dapat diidentifikasi dengan pertanyaan empatik yang mengakui kemungkinan kepatuhan yang tidak lengkap
dan mendorong diskusi terbuka. Lihat Kotak 3-23, hal.102 untuk contohnya. Memeriksa tanggal resep terakhir atau tanggal pada inhaler dapat membantu
mengidentifikasi ketidakpatuhan. Di beberapa sistem kesehatan, apoteker dapat membantu mengidentifikasi pasien yang kurang patuh dengan
memantau catatan pemberian obat. Pemantauan inhaler elektronik juga telah digunakan dalam praktik klinis untuk mengidentifikasi kepatuhan yang buruk
pada pasien asma yang sulit diobati.160,161

Dalam studi klinis, kepatuhan yang buruk dapat diidentifikasi melalui kuesioner perilaku kepatuhan singkat, atau dari catatan pemberian obat; penghitungan
dosis atau pil; pemantauan inhaler elektronik;444 dan pengujian obat seperti untuk prednisolon.445
Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap rendahnya kepatuhan
Penting untuk mengetahui keyakinan dan kekhawatiran pasien tentang asma dan obat asma untuk memahami alasan di balik perilaku minum obat mereka.
Faktor-faktor yang menyebabkan rendahnya kepatuhan tercantum dalam Kotak 3-23, hal.102. Faktor tersebut mencakup faktor yang disengaja dan tidak disengaja.
Isu-isu seperti etnis,446 literasi kesehatan,447,448 dan numerasi185 sering diabaikan. Pasien mungkin khawatir tentang efek samping yang diketahui atau
bahaya yang dirasakan. 318.449
Intervensi yang meningkatkan kepatuhan pada asma
Hanya sedikit intervensi kepatuhan yang telah dipelajari secara komprehensif pada asma. Beberapa contoh intervensi yang berhasil telah
dipublikasikan:
• Pengambilan keputusan bersama untuk pemilihan pengobatan/dosis meningkatkan kepatuhan dan hasil asma.176,179 • Pengingat inhaler
elektronik, baik secara proaktif atau jika dosis terlewat, meningkatkan kepatuhan450-452 dan mungkin
mengurangi eksaserbasi dan penggunaan kortikosteroid oral.450-453
• Di lingkungan dalam kota yang sulit, kunjungan rumah untuk program asma komprehensif oleh perawat asma menjadi penyebab
meningkatkan kepatuhan dan mengurangi penggunaan prednison selama beberapa bulan berikutnya.454 • Memberikan
informasi kepatuhan kepada dokter tidak meningkatkan penggunaan ICS pada pasien asma kecuali dokter memilih untuk melihat rincian penggunaan
obat pasiennya.455 • Dalam organisasi pemeliharaan kesehatan, program pengenalan suara
otomatis dengan pesan yang terpicu ketika isi ulang sudah jatuh tempo atau sudah lewat waktu menyebabkan peningkatan kepatuhan ICS dibandingkan
dengan perawatan biasa, namun tidak ada perbedaan dalam kunjungan perawatan darurat.456
• Dalam sebuah penelitian, diamati secara langsung pemberian pengobatan pemeliharaan asma di sekolah, dikombinasikan dengan
pengawasan telemedis, dikaitkan dengan lebih banyak hari bebas gejala dan lebih sedikit kunjungan darurat dibandingkan perawatan biasa.457
Intervensi digital untuk kepatuhan: Tinjauan Cochrane pada tahun 2022 menemukan bahwa berbagai strategi intervensi digital
meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan pengontrol pemeliharaan, terutama pada mereka yang memiliki kepatuhan buruk, mengurangi
eksaserbasi,
dan meningkatkan kontrol asma, dalam penelitian yang berdurasi hingga 2 tahun pada orang dewasa dan anak-anak.453 Pemantauan
elektronik terhadap penggunaan inhaler pemeliharaan dan pesan teks yang dikirim ke telepon tampaknya efektif. Tidak ada kerugian yang
dilaporkan terkait
dengan teknologi ini. Dampak intervensi digital terhadap kualitas hidup, fungsi paru-paru, dan pemanfaatan layanan kesehatan yang
tidak terjadwal masih belum jelas.
Meningkatkan kepatuhan terhadap pemeliharaan obat-obatan yang mengandung ICS belum tentu menghasilkan hasil klinis yang lebih
baik.458 Penelitian lebih lanjut diperlukan mengenai strategi kepatuhan yang layak untuk diterapkan di layanan primer.
Kotak 3-23. Kepatuhan yang buruk terhadap pengobatan pemeliharaan yang ditentukan pada asma
Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap rendahnya kepatuhan

Bagaimana mengidentifikasi kepatuhan yang buruk dalam praktik klinis
Faktor pengobatan/regimen
Untuk pasien yang diberi resep pengobatan pemeliharaan, ajukan
• Kesulitan menggunakan alat inhaler (misalnya radang pertanyaan empatik
sendi)
• Mengakui kemungkinan adanya kepatuhan yang tidak lengkap
• Regimen yang memberatkan (misalnya beberapa kali
dan mendorong diskusi terbuka yang tidak menghakimi.
per hari)
Contohnya adalah:
• Beberapa inhaler yang berbeda
'Banyak pasien tidak menggunakan inhaler sesuai resep.
Kepatuhan yang tidak disengaja Dalam 4 minggu terakhir, berapa hari dalam seminggu Anda meminumnya
• Kesalahpahaman tentang – tidak sama sekali, 1, 2, 3 hari atau lebih dalam seminggu?' 459
'Apakah Anda merasa lebih mudah mengingat inhaler Anda di pagi atau sore
instruksi
hari?'
• Kelupaan
Periksa penggunaan obat
• Tidak adanya rutinitas sehari-hari
• Biaya
Ketidakpatuhan yang disengaja

• Periksa tanggal resep terakhir
•
Persepsi bahwa pengobatan tidak diperlukan
• Periksa tanggal dan penghitung dosis pada inhaler
• Penyangkalan atau kemarahan terhadap asma atau pengobatannya
• Di beberapa sistem kesehatan, peresepan dan pengeluaran
• Harapan yang tidak pantas
frekuensinya dapat dipantau secara elektronik oleh dokter
• Kekhawatiran tentang efek samping (nyata atau dirasakan) dan/atau apoteker
• Ketidakpuasan terhadap penyedia layanan kesehatan • Lihat artikel review untuk lebih detail.173,460
• Stigmatisasi
• Masalah budaya atau agama
• Biaya
Contoh intervensi kepatuhan yang berhasil • Pengambilan
keputusan bersama untuk pemilihan pengobatan/ dosis176,179
• Pengingat penggunaan inhaler, baik secara proaktif atau untuk dosis yang terlewat450-452
• Meresepkan ICS dosis rendah sekali sehari dibandingkan dua kali sehari461
• Kunjungan rumah untuk program asma komprehensif oleh perawat asma454
INFORMASI ASMA
Meskipun pendidikan relevan bagi pasien asma dari segala usia, informasi dan pelatihan keterampilan yang dibutuhkan oleh setiap orang
mungkin berbeda-beda, begitu pula kemampuan atau kemauan mereka untuk mengambil tanggung jawab. Semua individu memerlukan
informasi dan keterampilan inti tertentu, namun sebagian besar pendidikan harus dipersonalisasi dan diberikan dalam beberapa sesi atau
tahapan.
Untuk anak kecil, fokus pendidikan asma akan diberikan pada orang tua/pengasuh, namun anak kecil dapat diajarkan keterampilan manajemen
asma sederhana. Remaja mungkin mengalami kesulitan unik dalam hal kepatuhan, dan pendidikan kelompok dukungan sebaya dapat
membantu selain pendidikan yang diberikan oleh penyedia layanan kesehatan.462 Ini adalah intervensi yang kompleks,
dan hanya ada sedikit penelitian. Isu-isu regional dan tahap perkembangan remaja dapat mempengaruhi hasil dari program-program
tersebut.463
Fitur dan komponen utama dari program pendidikan asma disajikan dalam Kotak 3-24. Informasi saja dapat meningkatkan
pengetahuan namun tidak meningkatkan outcome asma.464 Dukungan sosial dan psikologis mungkin juga diperlukan untuk
mempertahankan perubahan perilaku yang positif, dan keterampilan diperlukan untuk pemberian pengobatan yang efektif. Pada konsultasi
awal, informasi verbal harus dilengkapi dengan informasi tertulis atau bergambar465,466 tentang asma dan pengobatannya. Situs web GINA
(www.ginasthma.org) berisi materi pendidikan pasien serta link ke beberapa situs asma.
Pasien dan keluarga mereka harus didorong untuk mencatat setiap pertanyaan yang muncul setelah membaca informasi ini
atau sebagai akibat dari konsultasi, dan harus diberikan waktu untuk menjawabnya pada konsultasi berikutnya.
Pendidikan dan pelatihan asma, baik untuk orang dewasa maupun anak-anak, dapat diberikan secara efektif oleh berbagai penyedia
layanan kesehatan termasuk apoteker dan perawat (Bukti A).434,435,467,468 Petugas kesehatan awam yang terlatih (juga dikenal
sebagai petugas kesehatan masyarakat) dapat memberikan layanan pernapasan pada area tertentu. perawatan seperti pendidikan manajemen diri asma.
Pendidikan asma oleh petugas kesehatan awam yang terlatih terbukti meningkatkan hasil akhir pasien dan pemanfaatan layanan
kesehatan dibandingkan dengan layanan bi4a3s6a.,469 dan pada tingkat yang sama seperti pendidikan yang dipimpin perawat di layanan
kesehatan dasar470 (Bukti B). Temuan ini menunjukkan perlunya studi tambahan untuk menilai penerapannya di lingkungan dan
populasi lain.
Kotak 3-24. Informasi asma
Tujuan: Untuk memberikan informasi dan pelatihan yang sesuai kepada penderita asma, keluarga dan perawat lainnya untuk mengelola
asma mereka melalui kemitraan dengan penyedia layanan kesehatan.
Mendekati
Isi
• Fokus pada pengembangan kemitraan.
• Diagnosis asma
• Terimalah bahwa ini adalah proses yang berkelanjutan. • Alasan pengobatan dan perbedaannya
• Berbagi informasi. obat pereda dan perawatan pemeliharaan (jika diresepkan)
• Potensi efek samping obat
• Menyesuaikan pendekatan ini dengan tingkat
pengetahuan kesehatan pasien (Kotak 3-1, hal.49). • Pencegahan gejala dan kekambuhan: pentingnya
• Diskusikan sepenuhnya harapan, ketakutan dan kekhawatiran. pengobatan anti-inflamasi
• Mengembangkan tujuan bersama. • Bagaimana mengenali memburuknya asma dan tindakan apa yang
harus diambil; bagaimana dan kapan mencari pertolongan
medis
• Penatalaksanaan penyakit penyerta
PELATIHAN MANAJEMEN DIRI ASMA TERPANDUAN
Manajemen mandiri yang dipandu mungkin melibatkan berbagai tingkat kemandirian, mulai dari manajemen mandiri yang diarahkan oleh pasien
hingga manajemen mandiri yang diarahkan oleh dokter. Dengan manajemen mandiri yang diarahkan oleh pasien, pasien membuat perubahan
sesuai dengan rencana tindakan tertulis sebelumnya tanpa perlu terlebih dahulu menghubungi penyedia layanan kesehatan mereka. Dengan
manajemen mandiri yang diarahkan oleh dokter, pasien masih memiliki rencana tindakan tertulis, namun merujuk sebagian besar
keputusan pengobatan utama kepada dokter mereka pada saat konsultasi terencana atau tidak terencana.
Komponen penting dari pendidikan manajemen mandiri asma terbimbing yang efektif adalah:177
• Pemantauan mandiri terhadap gejala dan/atau aliran puncak
• Rencana tindakan asma tertulis untuk menunjukkan cara mengenali dan merespons asma yang memburuk; Dan
• Tinjauan rutin terhadap pengendalian asma, pengobatan dan keterampilan oleh penyedia layanan kesehatan.
Pendidikan manajemen diri yang mencakup komponen-komponen ini secara dramatis mengurangi morbiditas asma, baik pada orang dewasa
(Bukti A)177,436,471 dan anak-anak (Bukti A).178,471 Manfaatnya mencakup pengurangan sepertiga hingga dua pertiga penderita asma-
rawat inap terkait, kunjungan unit gawat darurat dan kunjungan dokter atau klinik yang tidak terjadwal, tidak masuk kerja/sekolah, dan terbangun di malam
hari.177 Diperkirakan bahwa penerapan program manajemen mandiri pada 20 pasien dapat mencegah satu kali rawat inap, dan berhasil menyelesaikan
program tersebut. program oleh 8 pasien mencegah satu kunjungan unit gawat darurat.177,472 Intervensi yang kurang intensif yang melibatkan
pendidikan manajemen diri tetapi tidak ada rencana tindakan tertulis kurang efektif,473 dan informasi saja tidak efektif.464 Sebuah meta-review sistematis
dari 270 RCT tentang dukungan diri manajemen asma menegaskan bahwa hal ini mengurangi penggunaan layanan kesehatan yang tidak terjadwal,
meningkatkan pengendalian asma, dapat diterapkan pada berbagai kelompok sasaran dan lingkungan klinis, dan tidak meningkatkan biaya layanan
kesehatan (Bukti A).471
Pemantauan mandiri terhadap gejala dan/atau aliran puncak
Pasien harus dilatih untuk mencatat gejala-gejalanya (dengan atau tanpa catatan harian), dan memperhatikan serta mengambil tindakan, jika perlu,
ketika gejala mulai memburuk. Pemantauan aliran ekspirasi puncak (PEF) terkadang berguna:
• Pemantauan jangka pendek
o Setelah eksaserbasi, untuk memantau pemulihan
o Setelah perubahan pengobatan, untuk membantu menilai apakah pasien telah memberikan respons
o Jika gejala tampak berlebihan (untuk bukti obyektif mengenai derajat gangguan fungsi paru)
o Untuk membantu mengidentifikasi pemicu pekerjaan atau rumah tangga yang memperburuk pengendalian asma
• Pemantauan jangka panjang
o Untuk deteksi dini eksaserbasi, terutama pada pasien dengan persepsi buruk terhadap keterbatasan aliran udara136
o Untuk pasien dengan riwayat eksaserbasi berat yang tiba-tiba
o Bagi pasien yang mempunyai asma yang sulit dikendalikan atau berat
Untuk pasien yang melakukan pemantauan PEF, penggunaan grafik PEF yang dikompresi secara lateral (menampilkan 2 bulan pada halaman format
lanskap) memungkinkan identifikasi perburukan asma yang lebih akurat dibandingkan grafik lainnya.158 Salah satu grafik tersebut tersedia untuk diunduh
dari www.woolcock.org. au/resources/bagan aliran puncak asma.
Ada peningkatan minat terhadap peMmaAnTtaEuaRn IasHmAa KmeClalIuPi iTnteArn-etJaAtaNu tGeleApNon.SBAerdLaIsNarkAaTn
pAeUnelDitiaInSyTaRngIBadUa,SmIaKnfAaaNt utamanya kemungkinan besar adalah untuk asma yang lebih parah474 (Bukti B).
Rencana tindakan asma tertulis
Rencana tindakan asma yang ditulis secara pribadi menunjukkan kepada pasien bagaimana melakukan perubahan jangka pendek terhadap pengobatan
mereka sebagai respons terhadap perubahan gejala dan/atau DTP. Dokumen tersebut juga menjelaskan bagaimana dan kapan mengakses layanan
medis.475,476 Istilah rencana tindakan 'tertulis' mencakup rencana yang dicetak, digital, atau bergambar, yaitu pasien diberikan catatan instruksinya.
Manfaat pendidikan manajemen mandiri untuk morbiditas asma lebih besar pada orang dewasa ketika rencana tindakan mencakup peningkatan ICS
dan penambahan OCS, dan untuk rencana berbasis PEF, ketika rencana tersebut didasarkan pada kondisi terbaik pribadi dan bukan persentase prediksi
PEF476 (Bukti A).
Kemanjuran pendidikan manajemen mandiri serupa terlepas dari apakah pasien menyesuaikan sendiri pengobatannya berdasarkan rencana tertulis
individu atau apakah penyesuaian pengobatan dilakukan oleh dokter (Bukti A).473 Dengan demikian, pasien yang tidak mampu melakukan bimbingan
mandiri -manajemen masih dapat memperoleh manfaat dari program tinjauan medis berkala yang terstruktur.
Contoh templat rencana tindakan asma tertulis untuk pengobatan asma dengan pereda SABA, termasuk untuk pasien dewasa dan anak-anak dengan
kemampuan baca tulis rendah, dapat ditemukan di beberapa situs web (misalnya Asthma UK, www.asthma.org.uk; Asthma Society of Canada,
www. .asthma.ca; Family Physician Airways Group of Canada, www.fpagc.com; National Asthma Council Australia, www.nationalasthma.org.au) dan
dalam publikasi penelitian. 477.478
Rencana tindakan untuk pasien yang menggunakan ICS-formoterol sesuai kebutuhan sebagai obat pereda
Jenis rencana tindakan yang berbeda diperlukan untuk pasien yang menggunakan ICS-formoterol sesuai kebutuhan sebagai obat pereda di GINA Track 1,
karena 'tindakan' awal ketika asma memburuk adalah pasien meningkatkan dosis ICS-formoterol sesuai kebutuhan, daripada menggunakan SABA dan/atau
meningkatkan perawatan pemeliharaannya. Contoh template yang disesuaikan
104
dapat ditemukan di artikel ulasan tentang penggunaan praktis terapi pemeliharaan dan pereda (MART).8 Templat rencana tindakan serupa dapat digunakan untuk
pasien yang menggunakan ICS-formoterol sesuai kebutuhan saja.312
Penyedia layanan kesehatan harus memahami rencana tindakan yang relevan dengan sistem layanan kesehatan setempat, pilihan pengobatan, dan konteks
budaya dan literasi. Rincian penyesuaian pengobatan spesifik yang dapat direkomendasikan untuk rencana tindakan asma tertulis dijelaskan pada bab
berikutnya (Kotak 4-2, hal.146).
Tinjauan rutin oleh penyedia layanan kesehatan atau petugas kesehatan terlatih
Komponen ketiga dari pendidikan manajemen mandiri asma yang efektif adalah tinjauan rutin oleh penyedia layanan kesehatan atau petugas kesehatan terlatih.
Konsultasi tindak lanjut harus dilakukan secara berkala. Tinjauan rutin harus mencakup hal-hal berikut: • Tanyakan kepada pasien apakah mereka mempunyai
pertanyaan atau
kekhawatiran.
Diskusikan permasalahan, dan berikan pesan pendidikan tambahan jika diperlukan; jika tersedia, rujuk pasien ke seseorang yang terlatih dalam
pendidikan asma.
• Kaji pengendalian asma, faktor risiko eksaserbasi, dan penyakit penyerta.

Tinjau tingkat pengendalian gejala dan faktor risiko pasien (Kotak 2-2, hal.38).
Tanyakan tentang gejolak untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi dan apakah respons pasien sudah tepat (misalnya, apakah
rencana tindakan digunakan?).
Tinjau gejala pasien atau buku harian PEF, jika mereka menyimpannya.
Kaji penyakit penyerta.
• Kaji permasalahan pengobatan.
Perhatikan pasien menggunakan inhalernya, dan perbaiki serta periksa kembali tekniknya jika perlu (Kotak 3-22 hal.100).
Kaji kepatuhan pengobatan dan tanyakan tentang hambatan kepatuhan (Kotak 3-23, hal.102).
Tanyakan tentang kepatuhan terhadap intervensi lain (misalnya berhenti merokok).
MdaAkaTn aEsRmaI dHanApKerbCarIuPi jiTkaAtin-gkJaAt pNenGgeAndNaliaSn
Tinjau rencana tin
479
AatLauINpenAgoTbAataUn aDsmISa tTelRahIBbeUrubSaIhK. AN
Satu halaman pemberitahuan kepada dokter telah terbukti meningkatkan penyediaan layanan pencegahan bagi anak-anak penderita asma selama kunjungan ke
kantor.480 Tindak lanjut melalui layanan kesehatan jarak jauh sepertinya tidak akan memberikan manfaat bagi pasien asma yang terkontrol dengan baik pada tahap
pengobatan yang rendah, namun mungkin bermanfaat manfaat pada mereka yang menderita penyakit parah dan berisiko masuk rumah sakit.474
Program berbasis sekolah untuk anak-anak
Tinjauan sistematis menemukan bahwa penelitian berbasis sekolah (sebagian besar dilakukan di AS dan Kanada) yang mencakup keterampilan manajemen
diri untuk anak-anak berusia 5–18 tahun dikaitkan dengan penurunan kunjungan unit gawat darurat sebesar 30%, dan penurunan rawat inap dan rawat inap yang
signifikan. pada hari-hari dimana aktivitas berkurang. 481
3.4. PENANGANAN ASMA DENGAN MULTIMORBIDITAS DAN PADA POPULASI TERTENTU
POIN PENTING
• Multimorbiditas sering terjadi pada pasien dengan penyakit kronis seperti asma. Penting untuk mengidentifikasi dan menangani multimorbiditas,
karena multimorbiditas berkontribusi terhadap penurunan kualitas hidup, peningkatan pemanfaatan layanan kesehatan, dan efek samping
pengobatan. Selain itu, penyakit penyerta seperti rinosinusitis, obesitas, dan penyakit refluks gastro-esofagus
(GERD) dapat menyebabkan gejala pernafasan dan beberapa berkontribusi terhadap kontrol asma yang buruk.
• Untuk pasien dengan dispnea atau mengi saat beraktivitas:

o Bedakan antara bronkokonstriksi akibat olahraga (EIB) dan gejala yang diakibatkan oleh obesitas atau kurangnya aktivitas fisik.
kebugaran atau merupakan akibat dari kondisi alternatif seperti obstruksi laring yang dapat diinduksi.
o Memberikan saran tentang pencegahan dan pengelolaan EIB.
• Semua remaja dan orang dewasa penderita asma harus menerima pengobatan yang mengandung ICS untuk mengurangi risiko
eksaserbasi parah. Ini harus diminum setiap hari atau, sebagai alternatif pada asma ringan, dengan ICS-formoterol yang diperlukan untuk
menghilangkan gejala.
• Rujuk pasien dengan asma yang sulit diobati atau asma berat ke dokter spesialis atau layanan asma berat, setelah ditangani
masalah umum seperti diagnosis yang salah, teknik penghirupan yang salah, paparan lingkungan yang terus-menerus, dan kepatuhan yang
buruk (lihat Bagian 3.5, hal.120).
MENGELOLA MULTIMORBIDITAS
Multimorbiditas merupakan masalah umum pada pasien penyakit kronis seperti asma. Hal ini terkait dengan kualitas hidup yang lebih buruk,
peningkatan pemanfaatan layanan kesehatan, dan peningkatan efek samping pengobatan.175 Multimorbiditas sangat umum terjadi pada
penderita asma yang sulit diobatiMatAauTpEaRrahI .H10A4KPeCnIaPtaTlaAksa- nJaAanNaGktAif pNenSyaAkLit
IpNenAyeTrtAa UsepDerItSi rTinRosIiBnuUsiStisI,KoAbeNsitas, dan GERD
merupakan hal yang penting, karena kondisi ini juga dapat berkontribusi terhadap beban gejala pernafasan dan menyebabkan interaksi obat.
Beberapa penyakit penyerta juga berkontribusi terhadap kontrol asma yang buruk.482
Kegemukan
Gambaran klinis
Kelebihan berat badan atau obesitas merupakan faktor risiko asma dan mengi pada masa kanak-kanak, terutama pada anak perempuan.483
Asma lebih sulit dikendalikan pada pasien obesitas.395-398 Hal ini mungkin disebabkan oleh jenis peradangan saluran napas yang
berbeda, dan penyakit penyerta yang berkontribusi seperti gangguan tidur. apnea dan GERD, faktor mekanis, atau faktor lain yang belum
diketahui. Selain itu, kurangnya kebugaran dan penurunan volume paru-paru akibat lemak perut dapat menyebabkan dispnea.
Diagnosa
Dokumentasikan indeks massa tubuh (BMI) untuk semua pasien asma. Karena adanya kontributor potensial lainnya terhadap dispnea dan
mengi pada pasien obesitas, penting untuk memastikan diagnosis asma dengan pengukuran objektif terhadap variabel keterbatasan aliran
udara ekspirasi (Kotak 1-2, hal.25). Asma lebih sering terjadi pada pasien obesitas dibandingkan pasien non-obesitas,62 namun diagnosis asma
yang berlebihan dan kurang terjadi pada pasien obesitas.38,63
Pengelolaan
Sedangkan pada pasien asma lainnya, ICS merupakan pengobatan utama pada pasien obesitas (Bukti B), meskipun responnya mungkin
berkurang.398 Penurunan berat badan harus dimasukkan dalam rencana pengobatan untuk pasien asma obesitas (Bukti B). Peningkatan olahraga
saja tampaknya tidak cukup (Bukti B). 404 Penurunan berat badan dapat memperbaiki asma
kontrol, fungsi paru-paru, status kesehatan dan pengurangan kebutuhan pengobatan pada pasien obesitas,400,401 namun penelitian
yang dilakukan umumnya berskala kecil, kualitas beberapa penelitian buruk, dan intervensi serta hasilnya bervariasi. 399 Hasil yang paling
mencolok telah diamati setelah operasi bariatrik,402.403.484 namun bahkan penurunan berat badan sebesar 5–10% pun dapat menyebabkan perbaikan
kontrol asma dan kualitas hidup.404 Untuk pasien dengan apnea tidur obstruktif komorbiditas, sebuah penelitian menunjukkan penurunan yang
signifikan pada eksaserbasi sedang dengan terapi tekanan saluran napas positif (CPAP) terus menerus selama 6 bulan. 485
Penyakit refluks gastroesofageal (GERD)
Gambaran klinis
GERD dapat menyebabkan gejala seperti nyeri ulu hati dan nyeri di daerah epigastrium atau dada, dan juga merupakan penyebab umum batuk kering.
Gejala dan/atau diagnosis GERD lebih umum terjadi pada penderita asma dibandingkan populasi umum,482 namun hal ini mungkin disebabkan
oleh batuk yang dikaitkan dengan asma; selain itu, beberapa obat asma seperti agonis beta2 dan teofilin menyebabkan relaksasi
sfingter esofagus bagian bawah. Refluks gastroesofageal tanpa gejala kemungkinan besar bukan penyebab asma yang tidak terkontrol dengan
baik.482
Diagnosa
Pada pasien yang dipastikan menderita asma, GERD harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan penyebab batuk kering; namun, tidak ada
gunanya melakukan skrining terhadap GERD pada pasien asma yang tidak terkontrol (Bukti A). Untuk pasien dengan asma dan gejala
yang mengarah pada refluks, uji coba empiris obat anti-refluks, seperti penghambat pompa proton atau agen motilitas, dapat dipertimbangkan,
seperti pada populasi umum. Jika gejala tidak kunjung teratasi, pemeriksaan penunjang khusus seperti pemantauan pH 24 jam atau endoskopi dapat
dipertimbangkan.
Pengelolaan
Percobaan klinis penghambat pompa proton pada pasien yang dipastikan menderita asma, yang sebagian besar memiliki diagnosis GERD,
menunjukkan manfaat yang kecil terhadap fungsi paru-paru, namun tidak memberikan manfaat yang signifikan terhadap outcome asma
lainnya.486,487 Dalam sebuah penelitian terhadap pasien dewasa dengan asma yang bergejala tetapi tanpa gejala dari GERD, pengobatan dengan
penghambat pompa proton dosis tinggi tidak mengurangi gejala atau eksaserbasi asma.488 Secara umum, manfaat penghambat pompa proton pada
asma tampaknya terbatas pada pasien dengan gejala refluks dan gejala pernafasan di malam hari.489 Pengobatan lain pilihannya termasuk agen
motilitas, perubahan gaya hidup, dan fundoplikasi. Ringkasnya, gejala refluks harus diobati, namun pasien dengan asma yang tidak terkontrol sebaiknya
tidak diobati dengan terapi anti-refluks kecuali mereka juga mengalami gejala refluks (Bukti A).487 Hanya sedikit data yang tersedia untuk
anak-anak dengan gejala asma dan gejala GERD. 490.491
Kecemasan dan depresi
Gambaran klinis
Gejala kecemasan dan gangguan kejiwaan, terutama gangguan depresi dan kecemasan, lebih umum terjadi pada penderita asma.492,493
Komorbiditas kejiwaan juga berhubungan dengan buruknya pengendalian gejala asma dan kepatuhan pengobatan, serta buruknya kualitas hidup terkait
asma.494 Gejala cemas dan depresi memiliki telah dikaitkan dengan peningkatan eksaserbasi terkait asma dan kunjungan darurat.495 Serangan
panik mungkin disalahartikan sebagai asma.
Diagnosa
Meskipun beberapa alat tersedia untuk skrining gejala kecemasan dan depresi di layanan primer, sebagian besar alat tersebut belum tervalidasi
pada populasi asma. Oleh karena itu, kesulitan dalam membedakan kecemasan atau depresi dari gejala asma dapat menyebabkan kesalahan
diagnosis. Penting untuk mewaspadai kemungkinan depresi dan/atau kecemasan pada penderita asma, terutama bila ada riwayat kondisi ini
sebelumnya. Jika diperlukan, pasien harus dirujuk ke psikiater atau dievaluasi dengan alat diagnostik psikiatri khusus penyakit untuk mengidentifikasi
potensi kasus depresi dan/atau kecemasan.
Pengelolaan
Ada beberapa percobaan pengobatan farmakologis dan non-farmakologis yang berkualitas baik untuk kecemasan atau depresi pada pasien asma,
dan hasilnya tidak konsisten. Tinjauan Cochrane terhadap 15 uji coba terkontrol secara acak mengenai intervensi psikologis untuk orang
dewasa penderita asma mencakup terapi perilaku kognitif, psikoedukasi, relaksasi, dan biofeedback.496 Hasil untuk kecemasan bertentangan, dan
tidak ada penelitian yang menemukan perbedaan pengobatan yang signifikan untuk depresi. Perawatan obat dan terapi perilaku kognitif497
digambarkan memiliki beberapa potensi dalam hal ini
pasien asma; namun, bukti yang ada saat ini terbatas, dengan sejumlah kecil penelitian dan kekurangan metodologi.
Alergi makanan dan anafilaksis
Gambaran klinis
Alergi makanan jarang menjadi pemicu gejala asma (<2% penderita asma). Pada pasien yang dipastikan mengalami reaksi alergi akibat makanan
(anafilaksis), asma yang menyertai merupakan faktor risiko kuat terjadinya reaksi yang lebih parah dan bahkan fatal. Anafilaksis yang disebabkan
oleh makanan sering kali muncul sebagai asma yang mengancam jiwa.105 Sebuah analisis terhadap 63 kematian terkait anafilaksis di Amerika Serikat
mencatat bahwa hampir semuanya memiliki riwayat asma di masa lalu; kacang tanah dan kacang pohon merupakan makanan yang paling sering
menjadi penyebabnya.498 Sebuah penelitian di Inggris terhadap 48 kematian terkait anafilaksis menemukan bahwa sebagian besar dari mereka dirawat
secara rutin karena asma, dan sebagian besar kematian tersebut, asmanya tidak terkontrol dengan baik.499
Diagnosa
Pada pasien yang dipastikan alergi makanan, penting untuk melakukan penilaian asma. Anak-anak dengan alergi makanan memiliki
kemungkinan empat kali lebih besar terkena asma dibandingkan dengan anak-anak tanpa alergi makanan.500 Rujuk pasien yang diduga
alergi atau intoleransi makanan untuk mendapatkan penilaian alergi oleh spesialis. Ini mungkin termasuk tes alergi yang sesuai seperti
tes tusuk kulit dan/atau tes darah untuk IgE spesifik. Kadang-kadang, tantangan pangan yang diawasi dengan cermat mungkin diperlukan.
Pengelolaan
Pasien yang dipastikan memiliki alergi makanan yang membuat mereka berisiko mengalami anafilaksis harus selalu menyediakan injektor
otomatis epinefrin, dan dilatih cara menggunakannya. Mereka, dan keluarganya, harus dididik mengenai strategi penghindaran
makanan yang tepat, dan dalam catatan medis, mereka harus ditandai sebagai kelompok berisiko tinggi. Sangat penting untuk memastikan
bahwa asma mereka terkontrol dengan baik, mereka mempunyai rencana tindakan tertulis, memahami perbedaan antara asma dan
anafilaksis, dan ditinjau secara teratur.
rinitis
Gambaran klinis
Bukti jelas mendukung hubungan antara penyakit saluran napas atas dan bawah.501 Kebanyakan pasien asma, baik alergi maupun non-
alergi, menderita rinitis bersamaan, dan 10-40% pasien dengan rinitis alergi menderita asma.502 Tergantung pada sensitisasi dan paparan ,
rinitis alergi mungkin bersifat musiman (misalnya ragweed atau serbuk sari rumput), atau abadi (misalnya HDM
alergen, hewan peliharaan berbulu di rumah), atau intermiten (misalnya hewan peliharaan berbulu di lokasi lain).503 Rinitis didefinisikan
sebagai iritasi dan peradangan pada selaput lendir hidung. Rinitis alergi dapat disertai gejala mata (konjungtivitis).
Diagnosa
Rhinitis dapat diklasifikasikan sebagai alergi atau non-alergi tergantung pada apakah sensitisasi alergi ditunjukkan.
Variasi gejala berdasarkan musim atau paparan lingkungan (misalnya hewan peliharaan berbulu, HDM, jamur) menunjukkan rinitis
alergi. Pemeriksaan saluran napas bagian atas sebaiknya dilakukan pada pasien dengan asma berat.
Pengelolaan
Pedoman berbasis bukti yang dikembangkan oleh Allergic Rhinitis in Asthma (ARIA)501 merekomendasikan kortikosteroid intranasal untuk
pengobatan rinitis alergi. Dalam studi kasus-kontrol, pengobatan rinitis dengan kortikosteroid intranasal dikaitkan dengan berkurangnya
kebutuhan rawat inap terkait asma dan kunjungan gawat darurat,504 namun meta- analisis menemukan peningkatan hasil asma
hanya pada pasien yang tidak juga menerima ICS.505
Rinosinusitis kronis dengan dan tanpa polip hidung (CRSwNP dan CRSsNP)
Rinosinusitis didefinisikan sebagai peradangan pada hidung dan sinus paranasal yang ditandai dengan lebih dari dua gejala termasuk
penyumbatan/obstruksi hidung dan/atau keluarnya cairan dari hidung (nasal drop anterior/posterior).506 Gejala lain mungkin juga terjadi.
termasuk nyeri/tekanan pada wajah dan/atau berkurangnya atau hilangnya penciuman. Sinusitis jarang terjadi tanpa adanya
rinitis. Rinosinusitis didefinisikan sebagai akut jika gejalanya berlangsung <12 minggu dengan resolusi sempurna, dan kronis
jika gejala terjadi hampir setiap hari selama minimal 12 minggu tanpa resolusi lengkap.
Rinosinusitis kronis adalah suatu kondisi peradangan pada sinus paranasal yang mencakup dua entitas yang berbeda secara
klinis: rinosinusitis kronis tanpa polip hidung (CRSsNP) dan rinosinusitis kronis dengan polip hidung (CRSwNP). 507
Heterogenitas rinosinusitis kronis dapat menjelaskan variasi yang luas dalam tingkat prevalensi pada populasi umum yang berkisar
antara
1-10% tanpa polip dan 4% dengan polip. Rinosinusitis kronis berhubungan dengan asma yang lebih parah, terutama pada pasien dengan
polip hidung.508
Diagnosa
Nasendoskopi dan/atau computerized tomography (CT) pada sinus dapat mengidentifikasi perubahan yang menandakan
rinosinusitis kronis dengan atau tanpa polip hidung. Pada asma yang parah, adanya polip hidung dapat membantu dalam memilih terapi
biologis (lihat Kotak 3-28, hal.125).
Pengelolaan
Rinosinusitis kronis, dengan atau tanpa polip hidung, mempunyai dampak signifikan terhadap kualitas hidup pasien. Pedoman
pengelolaan rinosinusitis kronis dengan atau tanpa polip hidung telah dipublikasikan.509,510 Hanya sedikit penelitian terkontrol plasebo
yang
secara sistematis mengevaluasi pengaruh pengobatan dan penatalaksanaan rinosinusitis kronis yang tepat terhadap pengendalian
asma. Percobaan terkontrol plasebo dari mometason hidung pada orang dewasa dan anak-anak dengan rinosinusitis kronis dan asma
yang tidak terkontrol tidak menunjukkan manfaat terhadap hasil asma, menunjukkan bahwa, meskipun rinosinusitis kronis dapat
berkontribusi terhadap gejala pernafasan (misalnya batuk kronis), pengobatannya pada pasien dengan asma harus ditargetkan pada
gejala rinosinusitis daripada untuk meningkatkan pengendalian asma.511
Terapi biologis yang menargetkan peradangan T2 dapat memperbaiki gejala akibat rinosinusitis kronis dengan polip hidung secara
signifikan. Pada pasien dengan rinosinu si tis k ro ni s de ng an p o li p hid un g , om a liz um a b,
M A TE R I H A K C I PT A - J A N G A N S A LIN ATAU
5 12 m ep o liz u m ab 513,514 dan dupilumab515 meningkatkan penilaian subjektif dan objektif termasuk gejala hidung
DIS T R IB U S I K A N
dan ukuran polip, dibandingkan dengan plasebo.
PENANGANAN ASMA PADA PANDEMI COVID-19
Apakah penderita asma berisiko lebih tinggi tertular COVID-19 atau COVID-19 yang parah?
Penderita asma tampaknya tidak memiliki peningkatan risiko tertular COVID-19, dan tinjauan sistematis tidak menunjukkan peningkatan
risiko COVID-19 parah pada orang dengan asma ringan hingga sedang yang terkontrol dengan baik. Secara keseluruhan, penelitian hingga
saat ini menunjukkan bahwa orang dengan asma yang terkontrol dengan baik tidak mengalami peningkatan risiko kematian terkait COVID-
19,516.517 dan dalam sebuah meta-analisis, angka kematian tampaknya lebih rendah dibandingkan orang tanpa asma.518 Namun, risikonya
kematian akibat COVID-19 meningkat pada orang yang baru saja membutuhkan OCS untuk asmanya ,516,519 dan pada pasien rawat inap
dengan
asma berat.519,520 Oleh karena itu, penting untuk melanjutkan penatalaksanaan asma yang baik (seperti dijelaskan dalam Laporan
Strategi GINA), dengan strategi untuk mempertahankan pengendalian gejala yang baik, mengurangi risiko eksaserbasi parah dan
meminimalkan kebutuhan OCS. Dalam sebuah penelitian terhadap pasien COVID-19 berusia ÿ50 tahun yang dirawat di rumah sakit,
angka kematian lebih rendah pada pasien asma yang menggunakan ICS dibandingkan pasien tanpa penyakit pernapasan yang
mendasarinya.520
Pada tahun 2020 dan 2021, banyak negara mengalami penurunan eksaserbasi asma dan penyakit terkait influenza. Alasannya tidak
diketahui secara pasti, namun mungkin karena mencuci tangan, menggunakan masker, dan menjaga jarak sosial/fisik yang mengurangi
kejadian
infeksi saluran pernafasan lainnya, termasuk influenza.521
Selama pandemi, anjurkan pasien asma untuk terus mengonsumsi obat asma yang diresepkan, terutama obat yang
mengandung kortikosteroid inhalasi (ICS), dan kortikosteroid oral (OCS) jika diresepkan.
Penting bagi pasien untuk terus meminum obat asma yang diresepkan seperti biasa selama pandemi COVID-19. Hal ini termasuk
obat- obatan yang mengandung ICS (secara terpisah atau dikombinasikan dengan LABA, dan terapi tambahan termasuk terapi
biologis untuk asma berat. Menghentikan ICS sering kali berpotensi memperburuk asma yang berbahaya.
Lihat Bab 3.2 (hal.53) untuk informasi tentang pengobatan dan rejimen asma serta strategi non-farmakologis, dan Bab 3.3 (hal.98) untuk pendidikan
manajemen mandiri asma dan pelatihan keterampilan yang dipandu.
Untuk sebagian kecil pasien dengan asma berat, OCS jangka panjang terkadang diperlukan, dan sangat berbahaya jika menghentikannya secara
tiba-tiba. Lihat Bab 3.5 (hal.120) untuk saran mengenai investigasi dan penatalaksanaan asma yang sulit diobati dan asma berat, termasuk penambahan
terapi biologis untuk meminimalkan penggunaan OCS.
Anjurkan pasien untuk berdiskusi dengan Anda sebelum menghentikan pengobatan asma apa pun .
Pastikan semua pasien memiliki rencana tindakan asma tertulis
Rencana tindakan tertulis (cetak, digital atau bergambar) memberi tahu pasien bagaimana mengenali memburuknya asma, bagaimana meningkatkan obat
pereda dan pemeliharaan, dan kapan harus mencari bantuan medis. OCS jangka pendek mungkin diperlukan selama serangan asma yang parah
(eksaserbasi). Lihat Kotak 4-2 (hal.146) untuk informasi lebih lanjut tentang pilihan rencana tindakan spesifik untuk meningkatkan obat pereda (atau obat
pereda dan pemeliharaan), tergantung pada rejimen terapi yang biasa digunakan pasien.
Saat ini, belum ada bukti yang jelas tentang cara membedakan asma yang memburuk akibat infeksi virus pernapasan seperti rhinovirus dan influenza,
serta COVID-19.
Jika risiko lokal COVID-19 sedang atau tinggi, hindari penggunaan nebulizer jika memungkinkan karena risiko penularan infeksi ke
pasien/keluarga lain dan petugas kesehatan
Nebulizer dapat menularkan partikel virus pernapasan melalui jarak minimal 1 m. Penggunaan nebulizer untuk memberikan terapi bronkodilator
terutama dibatasi pada penatalaksanaan asma yang mengancam jiwa dalam rangkaian perawatan akut. Sebagai gantinya, untuk memberikan agonis beta2
kerja pendek untuk asma akut pada orang dewasa dan anak-anak, gunakan inhaler dan spacer dosis terukur bertekanan, dengan corong atau masker
wajah yang pas, jika diperlukan. Periksa instruksi pabriknya tentang apakah spacer dapat diautoklaf. Jika tidak (seperti yang terjadi pada banyak jenis spacer),
atau jika ragu, spacer harus dibatasMi hAanTyaEuRntIukHpAenKggCunIaPaTn Asat-u pJaAsiNenGsaAjaN.
JiSkaApLenINgguAnTaaAn UnebDulIizSeTr dRipIeBrluUkaSnIKdi AteNmpat yang memungkinkan terjadinya infeksi COVID-19, prosedur
pengendalian infeksi yang ketat harus diikuti.
Ingatkan pasien untuk tidak berbagi alat inhaler atau spacer dengan anggota keluarga, untuk menghindari penularan infeksi.
Hindari spirometri pada pasien terkonfirmasi/dugaan COVID-19
Di fasilitas layanan kesehatan, ikuti rekomendasi pengujian COVID-19 setempat dan prosedur pengendalian infeksi jika spirometri atau pengukuran aliran
puncak diperlukan.25 Penggunaan filter in-line meminimalkan risiko penularan selama spirometri, namun banyak pasien yang batuk setelah melakukan
spirometri; sebelum melakukan spirometri, latih pasien untuk tetap menggunakan corong jika merasa perlu batuk.
Rekomendasi Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) AS dapat ditemukan di sini. Jika spirometri tidak tersedia karena pembatasan
pengendalian infeksi lokal, dan informasi tentang fungsi paru-paru diperlukan, pertimbangkan untuk meminta pasien memantau fungsi paru-paru di
rumah.
Ikuti rekomendasi pengendalian infeksi jika prosedur lain yang menimbulkan aerosol diperlukan
Prosedur penghasil aerosol lainnya termasuk terapi oksigen (termasuk dengan alat hidung), induksi dahak, ventilasi manual, ventilasi non-invasif, dan
intubasi. Rekomendasi CDC dapat ditemukan di sini. Ikuti saran kesehatan setempat mengenai strategi kebersihan dan penggunaan alat pelindung diri,
seiring dengan tersedianya informasi baru di negara atau wilayah Anda.
Situs web CDC menyediakan informasi terkini tentang COVID-19 untuk para profesional kesehatan di sini, dan untuk pasien di sini.
Situs web Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memberikan saran komprehensif bagi para profesional kesehatan dan sistem kesehatan tentang
pencegahan dan pengelolaan COVID-19 di sini.
110
3.
Men
goba
ti
untu
k
men
gend
alika
n
gejal
a
dan
mem
inima
lkan
risiko
di
mas
a
depa
n
Penatalaksanaan asma jika pasien tertular COVID-19
Penderita asma yang tertular COVID-19 tidak berisiko lebih tinggi terkena COVID-19 parah. Namun, perlu diketahui bahwa penderita
asma yang tidak terkontrol dengan baik (misalnya baru-baru ini membutuhkan OCS) memiliki risiko lebih tinggi dirawat di rumah sakit
karena penyakit parah jika mereka tertular COVID- 19.516,519,520 Anjurkan pasien untuk terus mengonsumsi obat asma seperti
biasanya.
Pasien dengan asma berat harus melanjutkan terapi biologis atau OCS, jika diresepkan.
Untuk mengurangi risiko penularan infeksi, seperti di atas, hindari penggunaan nebulizer jika memungkinkan (gunakan pMDI dan
spacer), hindari spirometri, dan anjurkan pasien untuk menghindari berbagi inhaler/spacer.
Sebelum meresepkan terapi antivirus, konsultasikan dengan pedoman peresepan setempat. Periksa dengan cermat potensi interaksi
antara terapi asma dan terapi COVID-19. Misalnya, nirmatrelvir yang dikuatkan ritonavir (NMV/r) adalah penghambat CYP3A4 yang
manjur. Meskipun hal ini tidak menyebabkan efek samping terkait kortikosteroid yang penting secara klinis, karena durasi pengobatan
anti- COVID-19 yang singkat, berhati-hatilah jika mempertimbangkan untuk meresepkan NMV/r untuk pasien yang memakai ICS-
salmeterol atau ICS-vilanterol, karena interaksinya dapat terjadi. meningkatkan toksisitas LABA terhadap jantung.141 Informasi produk
menunjukkan bahwa untuk pasien yang memakai ICS-salmeterol atau ICS-vilanterol, pengobatan bersamaan dengan inhibitor CYP3A4 tidak
dianjurkan. Beberapa situs interaksi obat menyarankan penghentian ICS-salmeterol atau ICS-vilanterol selama pengobatan NMV/r dan
beberapa hari setelahnya, namun hal ini dapat meningkatkan risiko eksaserbasi asma. Sebaliknya, pertimbangkan untuk meresepkan terapi
antiviral alternatif (jika tersedia) atau beralih ke ICS saja atau ICS-formoterol (jika tersedia) selama durasi terapi NVM/r dan 5 hari
berikutnya.141
Jika beralih ke inhaler lain, ingatlah untuk mengajarkan cara yang benar teknik dengan inhaler baru.
Menyarankan penderita asma untuk selalu mendapatkan vaksin COVID-19 terkini
Banyak jenis vaksin COVID-19 yang telah dipelajari dan digunakan. Bukti baru mengenai vaksin, termasuk pada penderita asma, akan
muncul seiring berjalannya waktu. Secara umum, reaksi alergi terhadap vaksin jarang terjadi. Pasien dengan riwayat reaksi alergi parah
terhadap bahan vaksin COVID-19 (misalnya polietilen glikol untuk Pfizer/BioNTech atau Moderna, atau polisorbat 80 untuk AstraZeneca
atau
J&J/Janssen) harus menerimMa AvaTkEsiRn CI OHVAIDK-1C9 IyPaTngAbe- rJbeAdNa.GNAamNunS, AorLaInNg
yAanTgAmUenDdIeSritTaRanIBafUilaSksIiKs AteNrhadap makanan, racun serangga, atau obat lain dapat menerima vaksin COVID-19
setempat tentang memantau pasien setelah vaksinasi COVID-19.
Tindakan pencegahan vaksin biasa berlaku. Misalnya, tanyakan apakah pasien memiliki riwayat alergi terhadap salah satu komponen vaksin, dan jika pasien m
Bagi penderita asma parah, GINA menyarankan bahwa, jika memungkinkan, dosis pertama terapi biologis dan vaksin COVID-19 tidak boleh diberikan pada ha
Ingatkan penderita asma untuk mendapatkan vaksinasi influenza tahunan (hal.87). CDC (saran sekarang menyarankan agar vaksin influenza dan vaksin COVI
Saran terkini dari CDC adalah ketika terjadi penularan COVID-19 yang besar, masyarakat akan lebih terlindungi, bahkan jika
mereka telah menerima vaksinasi lengkap, jika mereka mengenakan masker di ruang publik dalam ruangan. Detail lebih lanjut ada
Saran tambahan mengenai penatalaksanaan asma dalam konteks COVID-19 akan dimuat di situs web GINA setelah tersedia.
dengan aman. Rincian lebih lanjut dari Komite Penasihat Praktik Imunisasi AS (ACIP) ada di
PENANGANAN ASMA PADA POPULASI ATAU LINGKUNGAN TERTENTU
Bagian ini mencakup nasihat singkat tentang penanganan asma pada populasi atau rangkaian tertentu di mana pendekatan pengobatan
yang biasa mungkin perlu dimodifikasi. Lihat juga Diagnosis gejala pernafasan di tempat lain
bagian Bab 1 (hal.30).
Negara-negara berpendapatan rendah dan menengah
Gambaran klinis
Pada tahun 2019, 96% kematian akibat asma dan 84% tahun hidup yang disesuaikan dengan disabilitas (DALYs) terjadi di negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah (LMICs).4 Gejala asma serupa di seluruh dunia, namun bahasa pasien mungkin berbeda, dan penyakit
penyerta dapat bervariasi tergantung pada paparan lingkungan seperti merokok dan paparan bahan bakar biomassa serta kejadian infeksi saluran
pernapasan kronis akibat tuberkulosis dan HIV/AIDS.
Pengelolaan
Prinsip dasar dan tujuan pengobatan asma di negara-negara berkembang dan berkembang adalah sama seperti di negara-negara berpendapatan
tinggi, namun hambatan umum terhadap perawatan asma jangka panjang yang efektif mencakup kurangnya ketersediaan dan keterjangkauan obat-
obatan inhalasi, dan prioritas perawatan akut dibandingkan perawatan kronis. sistem kesehatan.4,7
Rekomendasi WHO dan Persatuan Internasional Melawan Tuberkulosis dan Penyakit Paru-Paru (The Union)522 menjadi dasar pengobatan
yang ditawarkan di banyak LMIC.7 Daftar Model Obat Esensial WHO523 mencakup ICS, kombinasi ICS-formoterol, dan bronkodilator. Spacer
termasuk dalam daftar teknologi penting WHO tetapi jarang tersedia karena kendala dalam pembuatan atau pembeliannya, masalah praktis
dalam pembersihan, dan ketidaknyamanan dalam penggunaan rawat jalan. Spacer yang efektif dapat dibuat secara gratis dari botol minuman
plastik.524

Obat-obatan yang dipilih sebagai obat 'penting' belum tentu yang paling efektif atau nyaman, terutama untuk pasien dengan penyakit yang lebih parah,
dan pilihan yang terbatas tidak memungkinkan pertimbangan preferensi pasien dan kemungkinan kepatuhan.
Namun, obat-obatan yang mengandung ICS, jika diberikan kepada populasi besar, telah mencapai penurunan angka mortalitas dan morbiditas yang
signifikan,525 termasuk di negara-negara LMIC. Di Brazil, kebijakan pemerintah yang menjamin kemudahan akses terhadap ICS secara nasional,
tanpa biaya bagi pasien, dikaitkan dengan penurunan rawat inap karena asma sebesar 34%.168 Meresepkan ICS-formoterol sebagai pereda gejala,
dengan (Langkah GINA 3–5) atau tanpa (Langkah 1–2) pemeliharaan ICS-formoterol, memberikan pengobatan asma yang paling aman dan efektif
untuk remaja dan orang dewasa, 167,213 dan menghindari konsekuensi perilaku dari memulai pengobatan hanya dengan SABA.
Pencantuman obat-obatan asma esensial dalam formularium dan pedoman tidak menjamin pasokan yang berkesinambungan dan adil kepada
pasien. Pasokan obat-obatan di banyak negara-negara berkembang dan berkembang cenderung bersifat sporadis karena berbagai alasan, kadang-
kadang ditentukan oleh kemampuan pemerintah untuk membayar pasokan, masalah yang berkaitan dengan pengadaan, administrasi dan
pencatatan yang buruk, dan permasalahan dalam rantai pasokan, khususnya untuk obat-obatan. apotik terpencil.5,7
Ketersediaan obat asma sangat bervariasi di antara negara-negara LMIC, dan beberapa di antaranya hanya memiliki bronkodilator oral (salbutamol
dan teofilin tablet/larutan) yang kadang-kadang ditambah dengan kortikosteroid oral.9 Bronkodilator oral memiliki onset kerja yang lambat dan efek
samping yang lebih besar dibandingkan SABA inhalasi, dan bahkan penggunaan OCS sesekali dikaitkan dengan risiko efek samping jangka pendek
yang signifikan seperti pneumonia dan sepsis,526 dan, pada orang dewasa, dengan efek samping jangka panjang termasuk osteoporosis dan
patah tulang, katarak, dan diabetes.309 Yang terbesar (52 survei aksesibilitas dan keterjangkauan obat asma inhalasi yang dilakukan pada tahun
2011, melaporkan bahwa salbutamol hanya tersedia di separuh rumah sakit umum; ICS tersedia di kurang dari satu dari lima apotek umum dan
tidak tersedia sama sekali di 14 negara.527
Mendapatkan obat asma sering kali merupakan pengeluaran rumah tangga yang sangat besar. Tinjauan sistematis baru-baru ini terhadap
data yang dipublikasikan mengenai ketersediaan, biaya dan keterjangkauan obat-obatan esensial untuk asma dan PPOK di negara-negara
LMIC
menemukan bahwa obat-obatan tersebut sebagian besar tidak tersedia dan tidak terjangkau khususnya untuk ICS dan kombinasi ICS-LABA.528 Ini berarti bahwa
landasan penting pengobatan yang dapat mencapai pengurangan morbiditas dan mortalitas secara substansial tidak dapat dijangkau oleh sebagian besar
anak-anak, remaja dan orang dewasa yang menderita asma di dunia.
Pada tahun 2023, dokter tidak dapat menerima jika dokter harus menangani asma dengan SABA dan kortikosteroid oral dibandingkan dengan pengobatan asma.
perawatan preventif yang mengandung ICS. Komunitas riset harus mengembangkan dan mengevaluasi pendekatan yang dirancang untuk
menghilangkan hambatan dalam memberikan layanan di rangkaian terbatas sumber daya. Resolusi Majelis Kesehatan Dunia mengenai akses yang adil
terhadap layanan yang terjangkau, termasuk obat-obatan yang dihirup, untuk anak-anak, remaja dan orang dewasa penderita asma, di mana pun mereka
tinggal, akan menjadi langkah maju yang berharga – seperti yang baru-baru ini dicapai dalam penyediaan insulin untuk diabetes. .529 GINA sangat
mendukung inisiatif ini.5
Sementara itu, secara umum, pengobatan Jalur 2, meskipun kurang efektif dalam mengurangi eksaserbasi asma, mungkin dianggap lebih baik
dalam situasi di mana ketersediaan atau keterjangkauan saat ini membatasi kemampuan untuk menerapkan pengobatan Jalur 1. “Opsi pengontrol
lain” dalam Kotak 3-12, meskipun berpotensi lebih murah, mungkin kurang efektif (misalnya, LTRA) atau lebih berbahaya (misalnya, pemeliharaan OCS),
atau tidak didukung dengan baik oleh bukti terutama di lingkungan dengan sumber daya rendah (misalnya, penggunaan inhaler ICS dosis rendah
setiap kali SABA digunakan untuk meredakan gejala). Dari ketiga pilihan pengendali lainnya, pilihan ketiga adalah yang paling dekat dengan rekomendasi
yang diinginkan di Jalur 1 dan 2, karena hal ini akan memastikan bahwa ICS disediakan, setidaknya selama periode gejala.9
Remaja
Gambaran klinis
Perawatan remaja penderita asma harus mempertimbangkan perubahan fisik, emosional, kognitif dan sosial yang cepat yang terjadi selama masa remaja.
Pengendalian asma dapat membaik atau memburuk, meskipun remisi asma lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan.530
Perilaku eksplorasi dan pengambilan risiko seperti merokok lebih tinggi terjadi pada remaja dengan penyakit kronis dibandingkan remaja sehat.

Dalam meta-analisis besar mengenai kepatuhan terhadap ICS oleh remaja dan dewasa muda,174 kepatuhan keseluruhan adalah 28%, dan sedikit lebih
tinggi pada mereka yang berusia <18 tahun (36%). Namun, data isi ulang apotek memberikan perkiraan kepatuhan yang lebih rendah dibandingkan
pengukuran yang dilaporkan sendiri. Prediktor kepatuhan termasuk kepribadian, persepsi penyakit, dan keyakinan pengobatan.
Pengelolaan
Prinsip-prinsip umum untuk mengelola penyakit kronis pada remaja telah diterbitkan oleh WHO.531 Remaja dan orang tua/pengasuhnya harus didorong
dalam transisi menuju manajemen asma mandiri oleh remaja.532 Hal ini mungkin melibatkan transisi dari layanan kesehatan anak ke layanan kesehatan
dewasa fasilitas. Transisi tidak boleh didasarkan pada usia kronologis tetapi pada tahap perkembangan dan kesiapan, dengan menggunakan
alat formal untuk menilai kesiapan pada usia sekitar 11–
13 tahun (waktu/usia ideal tidak berdasarkan bukti). Para dokter harus berupaya meningkatkan manajemen diri, dengan memfokuskan konsultasi
pada bidang-bidang yang membuat remaja merasa tidak percaya diri. Pertimbangkan untuk menggunakan teknologi untuk membantu kepatuhan dan
membimbing generasi muda menggunakan aplikasi dan alat berbasis web untuk meningkatkan pengetahuan tentang asma. Kesadaran akan asma harus
dipromosikan kepada masyarakat dan teman sebaya.
Selama konsultasi, remaja harus terlihat terpisah dari orang tua/pengasuhnya sehingga permasalahan sensitif seperti merokok, kepatuhan dan kesehatan
mental dapat didiskusikan secara pribadi, dan kerahasiaan disepakati. Strategi informasi dan manajemen diri harus disesuaikan dengan tahap
perkembangan psikososial pasien dan keinginan untuk otonomi; remaja sering kali berfokus pada hasil jangka pendek daripada jangka panjang.
Pendekatan empatik harus digunakan untuk mengidentifikasi keyakinan dan perilaku yang mungkin menjadi hambatan terhadap pengobatan yang optimal;
misalnya, remaja mungkin khawatir tentang dampak pengobatan terhadap kemampuan fisik atau seksual mereka.
Regimen pengobatan harus disesuaikan dengan kebutuhan dan gaya hidup remaja, dan peninjauan ulang harus dilakukan secara teratur sehingga
rejimen pengobatan dapat disesuaikan dengan perubahan kebutuhan. Informasi tentang sumber daya lokal yang ramah remaja dan layanan
dukungan harus disediakan, jika tersedia. Pada remaja dengan asma ringan, penggunaan ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan mengurangi
risiko eksaserbasi parah dibandingkan dengan SABA saja, dan tanpa memerlukan pengobatan setiap hari. Perubahan tinggi badan dari awal
pada remaja muda secara signifikan lebih besar dengan penggunaan ICS-formoterol sesuai kebutuhan dibandingkan dengan ICS dosis rendah
setiap hari ditambah SABA sesuai kebutuhan. 208
Bronkokonstriksi akibat olahraga (EIB)
Gambaran klinis
Aktivitas fisik merupakan stimulus penting untuk gejala asma bagi banyak pasien, dengan gejala dan bronkokonstriksi
biasanya memburuk setelah penghentian olahraga. Namun, sesak napas atau mengi saat itu
olahraga juga dapat berhubungan dengan obesitas atau kurang kebugaran, atau dengan kondisi komorbiditas atau kondisi alternatif seperti obstruksi
laring yang dapat diinduksi.47,52
Pengelolaan
Perawatan rutin dengan ICS secara signifikan mengurangi EIB52 (Bukti A). Pelatihan dan pemanasan yang cukup mengurangi kejadian
dan keparahan EIB52 (Bukti A). Mengonsumsi SABA, LABA, atau kromon sebelum berolahraga mencegah EIB (Bukti A), namun toleransi
terhadap efek perlindungan SABA dan LABA terhadap EIB berkembang secara teratur (lebih dari
sekali sehari) penggunaan (Bukti A).52 Namun, dalam penelitian selama 6 minggu pada pasien dengan asma ringan, budesonide- dosis rendah
formoterol, yang diminum sesuai kebutuhan untuk menghilangkan gejala dan sebelum berolahraga, tidak kalah efektifnya dalam mengurangi EIB
dibandingkan ICS harian reguler dengan SABA sesuai kebutuhan.214 Penelitian lebih lanjut diperlukan, namun hal ini menunjukkan bahwa pasien
dengan asma ringan yang diresepkan sesuai kebutuhan ICS-formoterol dosis rendah untuk mencegah eksaserbasi dan mengendalikan gejala
dapat menggunakan obat yang sama sebelum latihan, jika diperlukan, dan tidak perlu diresepkan SABA untuk penggunaan sebelum latihan (Bukti B).
pMDI Chromone telah dihentikan secara global.
Terobosan EIB sering kali menunjukkan asma yang tidak terkontrol dengan baik, dan meningkatkan pengobatan yang mengandung ICS (setelah
memeriksa teknik dan kepatuhan penggunaan inhaler) umumnya menghasilkan pengurangan gejala yang berhubungan dengan olahraga.
Atlet
Gambaran klinis
Atlet, khususnya yang berkompetMisiAdiTleEvRel ItinHgAgi,KmCemIPilikTi Apre-vJalAenNsiGbeArbNagSaiAkLonINdisAi

pTerAnUafaDsaInSyTaRngIBlebUihStIinKgAgiNdibandingkan dengan non- atlet. Mereka mempunyai prevalensi asma, EIB, rinitis alergi
atau non-alergi, batuk kronis, obstruksi laring yang dapat diinduksi, dan infeksi saluran pernapasan berulang yang lebih tinggi. Hiperresponsif
saluran napas sering terjadi pada atlet elit, seringkali tanpa gejala yang dilaporkan. Asma pada atlet elit umumnya ditandai dengan berkurangnya
korelasi antara gejala dan fungsi paru; volume paru-paru dan aliran ekspirasi yang lebih
tinggi; peradangan saluran napas yang lebih sedikit eosinofilik; lebih banyak kesulitan dalam mengendalikan gejala; dan beberapa
perbaikan disfungsi saluran napas setelah penghentian pelatihan.
Pengelolaan
Tindakan pencegahan untuk menghindari paparan tinggi terhadap polutan udara, alergen (jika peka) dan kadar klorin di kolam renang,
terutama selama periode latihan, harus didiskusikan dengan atlet. Mereka harus menghindari pelatihan dalam cuaca dingin atau polusi yang
ekstrem (Bukti C), dan efek dari uji coba terapeutik obat asma harus didokumentasikan. Terapi anti-inflamasi yang memadai, terutama ICS,
disarankan; minimalisasi penggunaan agonis beta2 akan membantu menghindari berkembangnya toleransi.52 Informasi tentang
pengobatan asma akibat olahraga pada atlet dapat ditemukan dalam Laporan Satuan Tugas Gabungan yang disiapkan oleh European
Respiratory Society, European Academy of Allergy and Clinical Imunologi, dan Jaringan Alergi dan Asma Global Eropa (GA(2)LEN)533 dan
di situs web Badan Anti-Doping Dunia (www.wada-ama.org).
Kehamilan
Gambaran klinis
Pengendalian asma sering berubah selama kehamilan; pada sekitar sepertiga wanita, gejala asma memburuk, sepertiganya membaik, dan
sepertiga sisanya tidak berubah.534 Eksaserbasi sering terjadi pada kehamilan, khususnya pada trimester kedua.106 Eksaserbasi dan
kontrol asma yang buruk selama kehamilan mungkin disebabkan oleh perubahan mekanis atau hormonal, atau karena penghentian atau
pengurangan obat asma karena kekhawatiran ibu
dan/atau penyedia layanan kesehatan. Wanita hamil tampaknya sangat rentan terhadap dampak infeksi virus pernapasan,535 termasuk
influenza.
Eksaserbasi dan kontrol gejala yang buruk dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk bagi bayi (persalinan prematur, berat badan lahir
rendah, peningkatan angka kematian perinatal) dan ibu (pre-eklampsia).106 Faktor risiko eksaserbasi asma selama kehamilan
termasuk asma berat, multiparitas , etnis kulit hitam, depresi dan kecemasan, merokok saat ini, usia >35 tahun dan obesitas.
Mengatasi faktor risiko ini tidak hanya mengurangi risiko eksaserbasi, namun juga risiko hasil perinatal yang merugikan. 536 Jika asma
terkontrol dengan baik selama kehamilan, maka sedikit atau tidak ada peningkatan risiko komplikasi yang merugikan pada ibu atau
janin.54
Pengelolaan
Meskipun ada kekhawatiran umum mengenai penggunaan obat apa pun pada kehamilan, keuntungan dari pengobatan asma
secara aktif pada kehamilan jauh lebih besar daripada potensi risiko obat asma yang biasa54 (Bukti A). Oleh karena itu, penggunaan
obat-obatan untuk mengendalikan gejala dengan baik dan mencegah eksaserbasi dibenarkan meskipun keamanannya pada
kehamilan belum terbukti secara pasti. Penggunaan ICS, agonis beta2, montelukast atau teofilin tidak berhubungan dengan peningkatan
insiden kelainan janin.537
Yang penting, ICS mengurangi risiko eksaserbasi asma selama kehamilan54.538.539 (Bukti A), dan penghentian ICS selama
kehamilan merupakan faktor risiko eksaserbasi yang signifikan106 (Bukti A). Sebuah penelitian yang menggunakan data administratif
melaporkan bahwa asma ibu yang tidak terkontrol meningkatkan risiko asma dini pada keturunannya.540 Sebuah penelitian
melaporkan bahwa algoritma pengobatan pada wanita hamil yang tidak merokok berdasarkan FeNO dan ACQ bulanan dikaitkan dengan
eksaserbasi yang jauh lebih sedikit dan lebih baik. hasil akhir janin dibandingkan algoritma yang hanya berdasarkan ACQ.541 Namun,
algoritma ACQ saja tidak mencerminkan rekomendasi klinis saat ini, karena LABA diperkenalkan hanya setelah ICS ditingkatkan
menjadi dosis sedang, dan ICS dapat dihentikan; 58% wanita dalam kelompok ACQ saja diobati tanpa ICS pada akhir kehamilan. Dalam
studi lanjutan setelah 4-6 tahun, prevalensi asma 50% lebih rendah pada anak-anak dari perempuan dalam kelompok FeNO dan pada
anak-anak dari perempuan ya n g m en e rim a IC S d al am k e lo m po k AC Q ,

M A T E R I H A K C IP T A - J A N G A N S A
di b an d in gk an d e n ga n pe re m pu a n dalam kelompok klinis yang menerima ICS dalam kelompok ACQ. tidak
L I N A T A U D I S T R IB U S IK A N
menerima ICS.542 Penggunaan ICS pada awal kehamilan (sebelum pengacakan pada
minggu ke 12-20) juga tampaknya memberikan perlindungan terhadap asma pada anak.542
Secara seimbang, mengingat bukti pada kehamilan dan bayi mengenai dampak buruk dari eksaserbasi selama kehamilan
(Bukti A),54 termasuk karena kurangnya ICS atau kepatuhan yang buruk,106 dan bukti keamanan dosis ICS dan LABA yang biasa
(Bukti A),537 prioritas rendah harus ditempatkan pada penghentian pengobatan (betapapun dipandunya) sampai setelahnya.
persalinan (Bukti D), dan ICS tidak boleh dihentikan sebagai persiapan kehamilan atau selama kehamilan
(Bukti C).
Meskipun kurangnya bukti mengenai dampak buruk pengobatan asma pada kehamilan, banyak wanita dan dokter tetap
khawatir.543 Pasien hamil yang menderita asma harus diberi tahu bahwa asma yang tidak terkontrol dengan baik, dan
eksaserbasinya, memberikan risiko yang jauh lebih besar pada bayi mereka dibandingkan dengan pengobatan asma yang ada
saat ini. Sumber daya pendidikan tentang manajemen asma selama kehamilan dapat memberikan jaminan tambahan.544 Selama
kehamilan, pemantauan asma bulanan dianjurkan.544 Hal ini dapat dicapai melalui kolaborasi apoteker-dokter, dengan pemantauan
bulanan melalui telepon untuk mengendalikan gejala asma.545 Sebuah observasional Penelitian menemukan bahwa ibu hamil yang asmanya bai
terkontrol tanpa terapi pengontrol dan yang tidak memiliki riwayat eksaserbasi sebelumnya memiliki risiko rendah mengalami eksaserbasi
selama kehamilan.546 Namun, wanita tersebut tetap harus diawasi secara ketat.
registri Bagi wanita dengan asma berat, bukti penggunaan terapi biologis selama kehamilan masih langka. 547 Sebuah studi
tidak menemukan bukti peningkatan risiko malformasi kongenital mayor ketika ibu menerima omalizumab selama kehamilan. Wanita
harus diberi konseling bahwa potensi risiko yang terkait dengan paparan biologis selama kehamilan harus seimbang dengan risiko
terhadap diri mereka sendiri dan anak-anak mereka yang disebabkan oleh asma yang tidak terkontrol.548
Infeksi pernafasan harus dipantau dan ditangani dengan tepat selama kehamilan.535 Selama eksaserbasi asma akut, wanita
hamil cenderung tidak mendapatkan pengobatan yang tepat dibandingkan pasien tidak hamil.106 Untuk menghindari hipoksia janin,
penting untuk menangani eksaserbasi asma akut selama kehamilan secara agresif. dengan SABA, oksigen, dan pemberian kortikosteroid
sistemik dini.
3. Mengobati
untuk
mengendalikan
gejala dan meminimalkan risiko di masa depan
115
Selama persalinan, obat pemeliharaan biasa harus diminum, dengan obat pereda jika diperlukan. Eksaserbasi akut selama persalinan
jarang terjadi, namun bronkokonstriksi dapat disebabkan oleh hiperventilasi selama persalinan, dan harus ditangani dengan SABA.
Hipoglikemia neonatal dapat terlihat, terutama pada bayi prematur, ketika beta-agonis dosis tinggi diberikan dalam 48 jam terakhir sebelum
persalinan. Jika SABA dosis tinggi telah diberikan selama persalinan, kadar glukosa darah bayi harus dipantau (terutama jika prematur)
selama 24 jam pertama.549
Tinjauan pedoman asma untuk pengelolaan asma selama kehamilan menyoroti perlunya kejelasan yang lebih besar dalam rekomendasi
saat ini dan perlunya lebih banyak RCT pada pasien asma hamil. 550
Wanita – asma perimenstrual (asma katamenial)
Gambaran klinis
Pada sekitar 20% wanita, asma memburuk pada fase pramenstruasi. Wanita-wanita ini cenderung lebih tua, memiliki asma yang lebih
parah, BMI yang lebih tinggi, durasi asma yang lebih lama, dan kemungkinan lebih besar terkena penyakit pernapasan yang diperburuk
oleh aspirin (AERD). Mereka lebih sering mengalami dismenore, sindrom pramenstruasi, siklus menstruasi lebih pendek, dan perdarahan
menstruasi lebih lama. Peran kadar hormon dan peradangan sistemik masih belum jelas.551
Pengelolaan
Selain strategi yang biasa digunakan dalam penatalaksanaan asma, kontrasepsi oral dan/atau antagonis reseptor leukotrien
mungkin dapat membantu (Bukti D).551 Diperlukan penelitian lebih lanjut.
Asma akibat kerja
Gambaran klinis
Dalam lingkungan kerja, rinitis sering kali mendahului perkembangan asma (lihat hal.30 mengenai diagnosis asma akibat kerja).
Setelah pasien menjadi peka teMrhAadTaEp RalIerHgeAnKpeCkeIPrjaTaAn, -tinJgAkNatGpaApNaraSnAyLanINg
dAipTeArluUkaDn IuSntTuRk mIBeUniSmIbKulAkaNn gejala mungkin sangat rendah; eksaserbasi yang diakibatkannya
menjadi semakin parah, dan jika terpapar terus-menerus, gejala yang menetap dan keterbatasan aliran udara yang tidak dapat
diubah dapat terjadi.49
Pengelolaan
Informasi rinci tersedia dalam pedoman berbasis bukti tentang pengelolaan asma akibat kerja.49 Semua pasien dengan asma yang
menyerang orang dewasa harus ditanyai tentang riwayat pekerjaan mereka dan paparan lainnya (Bukti A). Identifikasi dini dan
eliminasi bahan-bahan yang menyebabkan penyakit akibat kerja dan menjauhkan pasien yang terkena penyakit tersebut dari
paparan lebih lanjut merupakan aspek penting dalam penatalaksanaan asma akibat kerja (Bukti A). Upaya untuk mengurangi
paparan di tempat kerja telah berhasil, terutama di lingkungan industri.49 Minimalkan sensitisasi lateks yang hemat biaya dapat
dicapai dengan menggunakan sarung tangan non-bedak rendah alergen dan bukan sarung tangan lateks berbentuk bubuk.49 Pasien
yang diduga atau terkonfirmasi menderita asma akibat kerja harus dirujuk untuk mendapatkan penilaian dan nasihat ahli, jika
tersedia, karena implikasi ekonomi dan hukum dari diagnosis tersebut (Bukti A).
Orang tua
Gambaran klinis
Fungsi paru-paru umumnya menurun seiring dengan durasi asma yang lebih lama dan bertambahnya usia, akibat kekakuan dinding dada,
penurunan fungsi otot pernapasan, hilangnya elastisitas, dan remodeling dinding saluran napas. Pasien lanjut usia mungkin tidak
melaporkan gejala asma, dan mungkin mengaitkan sesak napas dengan penuaan normal atau penyakit penyerta seperti penyakit
kardiovaskular dan obesitas.552-554 Di kalangan lansia, tidak ada peningkatan risiko penyakit kardiovaskular pada penderita asma,
dibandingkan dengan mereka yang tidak menderita asma. kecuali pada perokok aktif atau mantan perokok.555 Artritis komorbiditas
dapat menyebabkan berkurangnya kapasitas olahraga dan kurangnya kebugaran, dan mempersulit penggunaan alat inhaler. Biaya
asma mungkin lebih tinggi pada pasien lanjut usia karena tingginya angka rawat inap dan biaya pengobatan.553
116
3.
Meng
obati
untuk
meng
endali
kan
gejala
dan
memi
nimal
kan
risiko
di
masa
depa
n
Pengelolaan
Keputusan tentang penatalaksanaan asma pada penderita asma lanjut usia perlu mempertimbangkan tujuan umum pengendalian gejala
dan minimalisasi risiko serta dampak penyakit penyerta, pengobatan yang dilakukan secara bersamaan, dan kurangnya
keterampilan manajemen diri.552,553 Data tentang kemanjuran obat asma di masyarakat lansia terbatas karena pasien ini sering
dikeluarkan dari uji klinis besar. Efek samping agonis beta2 seperti kardiotoksisitas, dan efek samping kortikosteroid , serta katarak,
seperti memar pada kulit, osteoporosis, dan patah tulang akibat kerapuhan.lebih sering terjadi pada orang lanjut usia dibandingkan efek
pada orang dewasa yang lebih muda.552 Pembersihan teofilin juga berkurang.552 Pasien lanjut usia harus ditanyai tentang semua obat
lain yang mereka pakai, termasuk obat tetes mata, dan potensi interaksi obat harus dipertimbangkan. Faktor-faktor seperti arthritis,
kelemahan otot, gangguan penglihatan dan aliran inspirasi harus dipertimbangkan ketika memilih alat inhaler untuk pasien lanjut usia,553,557
dan teknik inhaler harus diperiksa pada setiap kunjungan. Pasien yang lebih tua mungkin mengalami kesulitan dengan regimen
pengobatan yang rumit, dan peresepan beberapa alat inhaler harus dihindari jika memungkinkan. Versi cetak besar mungkin diperlukan
untuk informasi tertulis seperti rencana tindakan asma. Pasien dengan gangguan kognitif mungkin memerlukan pengasuh untuk
membantu mereka menggunakan obat asma. Untuk diagnosis dan penatalaksanaan awal pasien asma-PPOK yang tumpang
tindih, lihat Bab 5, hal.159.
Penyakit pernafasan yang diperburuk aspirin (AERD)
Gambaran klinis
Gambaran klinis dan perjalanan penyakit AERD (sebelumnya disebut asma akibat aspirin) sudah diketahui dengan baik.371 Penyakit ini
dimulai dengan hidung tersumbat dan anosmia, dan berkembang menjadi rinosinusitis kronis dengan polip hidung yang tumbuh
kembali dengan cepat setelah operasi. Asma dan hipersensitivitas terhadap aspirin dan NSAID berkembang kemudian. Setelah
konsumsi aspirin atau NSAID, serangan asma akut berkembang dalam beberapa menit hingga 1-2 jam. Biasanya disertai dengan rinorea,
sumbatan hidung, iritasi konjungtiva, dan kemerahan pada kepala dan leher, dan kadang-kadang dapat berkembang menjadi
bronkospasme berat, syok, kehilangan kesadaran, dan henti napas.558,559 AERD lebih cenderung dikaitkan dengan rendahnya kesadaran .
fungsi paru-paru dan asma MbeAraTt,E56R0,I5H61AdKanCdIePnTgaAn -mJeAniNngGkaAtnNyaSkAebLuItNuhAanTaAkUan
DpeISraTwRatIaBn UdaSruIKraAt.5N61 Prevalensi AERD adalah 7% pada populasi asma dewasa secara umum, dan 15% pada asma
berat.561,562
Diagnosa
Riwayat eksaserbasi setelah konsumsi aspirin atau NSAID lainnya sangat mengarah pada AERD. Tes aspirin (oral, bronkial atau hidung)
adalah standar emas untuk diagnosis563,564 karena tidak ada tes in vitro yang dapat diandalkan , namun tes tantangan aspirin oral
hanya boleh dilakukan di pusat khusus dengan kemampuan resusitasi jantung paru karena tingginya risiko penyakit parah. reaksi.563,564
Uji bronkial (inhalasi) dan hidung dengan aspirin lisin lebih aman dibandingkan uji oral dan dapat dilakukan dengan aman di pusat
alergi.564,565
Pengelolaan
Pasien dengan AERD harus menghindari aspirin atau produk yang mengandung NSAID dan obat lain yang menghambat
siklooksigenase-1 (COX-1), namun hal ini tidak mencegah perkembangan penyakit. Jika NSAID diindikasikan untuk kondisi medis lain,
penghambat COX-2 (misalnya celecoxib atau etoricoxib), atau parasetamol (asetaminofen), dapat dipertimbangkan566,567
dengan pengawasan dan observasi penyedia layanan kesehatan yang tepat selama minimal 2 jam setelah pemberian568
(Bukti B). ICS adalah terapi asma andalan pada AERD, namun OCS terkadang diperlukan; LTRA mungkin juga berguna559.568 (Bukti
B), namun perhatikan peringatan FDA tahun 2020 tentang efek buruk montelukast.236
Lihat Bab 3.5 (hal.120) untuk pilihan pengobatan bagi pasien asma berat. Pilihan tambahan adalah desensitisasi aspirin, yang
dapat dilakukan di bawah perawatan spesialis di klinik atau rumah sakit.569 Desensitisasi terhadap aspirin yang diikuti dengan
pengobatan aspirin setiap hari dapat secara signifikan memperbaiki gejala saluran pernapasan bagian atas dan kualitas hidup
secara keseluruhan, mengurangi kekambuhan polip hidung, mengurangi kebutuhan akan aspirin. untuk OCS dan operasi sinus, dan
meningkatkan skor hidung dan asma, namun hanya sedikit penelitian double-blind yang meneliti hasil asma. 564.570.571 Desensitisasi
aspirin dikaitkan dengan peningkatan risiko efek samping yang signifikan seperti gastritis dan perdarahan gastrointestinal.571
3. Mengobati
untuk
mengendalikan
gejala dan meminimalkan risiko di masa depan
117
Aspergillosis bronkopulmonalis alergi (ABPA)
Gambaran klinis
Aspergillosis bronkopulmonalis alergi (ABPA) adalah penyakit paru kompleks yang ditandai dengan episode mengi berulang, kekeruhan paru
sekilas, dan berkembangnya bronkiektasis, terkadang disertai rasa tidak enak badan, penurunan berat badan, dan hemoptisis. Beberapa
pasien mengeluarkan sumbat dahak berwarna kecoklatan. ABPA paling sering didiagnosis pada penderita asma atau fibrosis kistik,
karena respons hipersensitivitas terhadap Aspergillus fumigatus, jamur umum di dalam dan luar ruangan.
Diagnosa
Diagnosis ABPA didasarkan pada kriteria gabungan termasuk reaksi hipersensitivitas langsung terhadap A. fumigatus, IgE serum total,
IgG spesifik terhadap A. fumigatus, gambaran radiologis dan eosinofil darah.572 Sensitisasi terhadap alergen jamur, tanpa gambaran
lengkap tentang ABPA, sering ditemukan pada asma, terutama pada asma berat, yang kadang-kadang disebut 'asma berat dengan
sensitisasi jamur'.
Pengelolaan
Terapi lini pertama saat ini adalah dengan kortikosteroid oral (misalnya, pemberian dosis bertahap selama 4 bulan), dengan itrakonazol
yang diperuntukkan bagi mereka yang mengalami eksaserbasi atau memerlukan OCS jangka panjang.573,574 575 Dokter harus
mewaspadai potensi interaksi obat antara itrakonazol (a penghambat sitokrom P450) dan obat asma. Interaksi ini dapat menyebabkan
peningkatan risiko efek samping ICS seperti penekanan adrenal dan sindrom Cushing, dan dapat meningkatkan risiko efek samping
kardiovaskular dari beberapa LABA (salmeterol dan vilanterol).141 Penggunaan secara bersamaan tidak dianjurkan, sehingga
mungkin tepat untuk beralih pengobatan ICS-LABA ke produk alternatif seperti budesonide-formoterol atau mometasone-
formoterol selama pengobatan dengan itrakonazol. 141
Sebuah studi acak terkontrol plasebo tersamar ganda pada pasien dengan asma berat dan ABPA menemukan eksaserbasi yang jauh
lebih sedikit dengan omalizumab (antMi-IgAET) EdiRbaInHdinAgKkaCn IdPenTgAan- pJlaAsNebGo.A57N6
ASdAaLjuINga AlaTpoAraUn DseIrSi kTaRsuIsBpUeSngIKobAaNtan ABPA dengan benralizumab, dupilumab dan mepolizumab.
Pada pasien dengan ABPA dan bronkiektasis, fisioterapi teratur dan drainase harian dianjurkan. Pasien harus dirujuk untuk pemeriksaan
dan perawatan spesialis jika tersedia.
Asma yang sulit diobati dan parah dibahas pada bagian berikutnya, Bab 3.5.
Pembedahan dan asma
Gambaran klinis
Tidak ada bukti peningkatan risiko perioperatif pada populasi asma secara umum.577 Namun, terdapat peningkatan risiko pada
pasien PPOK,577 dan hal ini mungkin juga berlaku pada pasien asma dengan penurunan FEV1. Insiden bronkospasme perioperatif yang
parah pada penderita asma tergolong rendah, namun hal ini mungkin mengancam nyawa.578
Pengelolaan
Untuk pembedahan elektif, perhatian yang cermat harus diberikan sebelum operasi untuk mencapai pengendalian asma yang baik, seperti
yang dijelaskan secara rinci di bagian lain bab ini, terutama untuk pasien dengan asma yang lebih parah, gejala yang tidak terkontrol,
riwayat eksaserbasi, atau keterbatasan aliran udara yang persisten (Bukti B) .578 Untuk pasien yang memerlukan pembedahan darurat,
risiko melanjutkan tindakan tanpa terlebih dahulu mencapai pengendalian asma yang baik harus dibandingkan dengan perlunya
pembedahan segera. Pasien yang memakai ICS dosis tinggi jangka panjang atau yang telah menerima OCS selama lebih dari 2 minggu
selama 6 bulan sebelumnya harus menerima hidrokortison perioperatif karena mereka berisiko mengalami krisis adrenal dalam
konteks pembedahan (Bukti B).579 Lebih lanjut isu-isu intra-operatif yang berkaitan dengan manajemen asma ditinjau secara rinci di
tempat lain.578 Untuk semua pasien, mempertahankan terapi yang mengandung ICS yang diresepkan selama periode peri-operatif adalah penting.
118
Perjalanan udara dan asma
Saran praktis untuk perjalanan udara bagi penderita penyakit pernafasan diterbitkan oleh British Thoracic Society (BTS) pada tahun 2022.580
Saran untuk penderita asma antara lain optimalisasi pengobatan sebelum penerbangan, membawa semua obat asma dan spacer (jika digunakan)
di dalam kabin untuk memungkinkan akses langsung selama penerbangan (dan jika bagasi terdaftar salah taruh), dan membawa salinan rencana
tindakan asma pasien.
3.5. ASMA YANG SULIT DIOBATI DAN PARAH PADA ORANG DEWASA DAN REMAJA
POIN PENTING
Apa saja asma yang sulit diobati dan parah?
• Asma yang sulit diobati adalah asma yang tidak terkontrol meskipun telah diresepkan ICS-LABA dosis sedang atau tinggi
pengobatan atau yang memerlukan pengobatan ICS-LABA dosis tinggi untuk mempertahankan kontrol gejala yang baik dan
mengurangi eksaserbasi. Bukan berarti 'pasien yang sulit'.
• Asma berat adalah asma yang tidak terkontrol meskipun telah dilakukan kepatuhan terhadap terapi ICS-LABA dosis tinggi yang optimal
dan pengobatan terhadap faktor-faktor yang berkontribusi, atau yang memburuk ketika pengobatan dosis tinggi dikurangi. Sekitar 3–
10% penderita asma menderita asma parah.
• Asma yang parah menimbulkan beban fisik, mental, emosional, sosial dan ekonomi yang besar pada pasien. Hal ini sering terjadi
berhubungan dengan multimorbiditas.
Bagaimana seharusnya pasien ini dinilai?
• Kaji semua pasien dengan asma yang sulit diobati untuk memastikan diagnosis asma, serta untuk mengidentifikasi dan menanganinya
faktor yang mungkin berkontribusi terhadap gejala, kualitas hidup yang buruk, atau eksaserbasi.
• Rujuk untuk mendapatkan nasihat ahli pada tahap apa pun, atau jika asma tidak membaik setelah diberikan pengobatan yang
optimal. • Untuk pasien dengan gejala persisten dan/atau eksaserbasi meskipun ICS dosis tinggi, bersifat klinis atau inflamasi
fenotipe harus dinilai, karena hal ini dapat memandu pemilihan pengobatan tambahan.
Penatalaksanaan asma berat
• Tergantung pada fenotip inflamasi dan gambaran klinis lainnya, pengobatan tambahan untuk asma berat meliputi LAMA, LTRA,
azitromisin dosis rendah (dewasa), dan agen biologis untuk asma berat.
• OCS pemeliharaan dosis rMenAdaThEhRarIuHs dAipKertCimIbPaTngAka-nJhAanNyaGsAebNagSaiAuLpaINya

AteTraAkhUir jDikaIStidTaRk IaBdaUpSiliIhKanAlNain yang tersedia, karena efek samping jangka panjangnya yang
serius.
• Kaji respons terhadap pengobatan tambahan apa pun, hentikan pengobatan yang tidak efektif, dan pertimbangkan pilihan lain.
• Manfaatkan perawatan tim spesialis multidisiplin untuk asma berat, jika tersedia.
• Bagi pasien asma berat, terus optimalkan perawatan pasien dengan bekerja sama dengan layanan primer
dokter, dan mempertimbangkan kebutuhan sosial dan emosional pasien.
• Undang pasien dengan asma berat untuk mendaftarkan diri pada pendaftaran atau uji klinis, jika tersedia dan relevan, untuk membantu
mengisi kesenjangan bukti.
Lihat Kotak 3-26 hingga 3-29 (mulai dari hal.123) untuk pohon keputusan asma berat GINA.
Meskipun sebagian besar pasien dapat mencapai tujuan asma terkontrol dengan baik, namun beberapa pasien asma tidak akan terkontrol dengan
baik meskipun dengan terapi yang optimal. Bagian ini juga diterbitkan secara terpisah sebagai panduan singkat GINA untuk profesional
kesehatan: Asma yang Sulit Diobati dan Parah pada Pasien Remaja dan Dewasa. Diagnosis dan Penatalaksanaan. V4.0, 2023 (Panduan Asma
Parah), tersedia untuk diunduh atau dipesan dari situs web GINA (www.ginasthma.org).
Sumber daya lain mengenai asma berat termasuk perangkat online yang diterbitkan oleh Australian Centre of
Excellence in Severe Asthma (www.toolkit.severeasthma.org.au).
120
DEFINISI: TAK TERKENDALI, SULIT DIOBATI DAN ASMA PARAH
Memahami definisi asma yang sulit diobati dan parah dimulai dengan konsep asma yang tidak terkontrol.
Asma yang tidak terkontrol mencakup salah satu atau kedua hal berikut:
• Kontrol gejala yang buruk (sering menggunakan obat pereda atau gejala, aktivitas terbatas karena asma, terbangun di malam hari karena asma
asma)
• Eksaserbasi yang sering terjadi (ÿ2/tahun) yang memerlukan OCS, atau eksaserbasi serius (ÿ1/tahun) yang memerlukan rawat inap.
Asma yang sulit diobati159 adalah asma yang tidak terkontrol meskipun telah meresepkan ICS dosis sedang atau tinggi dengan
pengontrol kedua (biasanya LABA) atau dengan OCS pemeliharaan, atau yang memerlukan pengobatan dosis tinggi untuk
mempertahankan kontrol gejala yang baik dan mengurangi gejala. risiko eksaserbasi.159 Ini tidak berarti 'pasien yang sulit'. Dalam
banyak kasus, asma mungkin tampak sulit diobati karena faktor-faktor yang dapat dimodifikasi seperti teknik penghirupan yang salah,
kepatuhan yang buruk, merokok atau penyakit penyerta, atau karena diagnosis yang salah.
Asma berat159 merupakan bagian dari asma yang sulit diobati (Kotak 3-15). Ini berarti asma yang tidak terkontrol meskipun telah
mematuhi pengobatan ICS-LABA dosis tinggi yang dioptimalkan secara maksimal dan pengelolaan faktor-faktor yang berkontribusi,
atau yang memburuk ketika pengobatan dosis tinggi dikurangi.159 Oleh karena itu, saat ini, ' asma berat' masih merupakan label
retrospektif. Kadang-kadang disebut 'asma refrakter berat'159 karena penyakit ini didefinisikan sebagai asma yang relatif refrakter
terhadap terapi inhalasi dosis tinggi. Namun, dengan munculnya terapi biologis, kata 'refraktori' tidak lagi tepat.
Asma tidak diklasifikasikan sebagai asma parah jika kondisinya membaik ketika faktor-faktor yang berkontribusi seperti teknik inhaler
dan kepatuhan ditangani.159
PREVALENSI: BERAPA BANYAK ORANG YANG MENGIDAP ASMA PARAH?
Sebuah penelitian di Belanda memperkirakan bahwa sekitar 3,7% pasien asma menderita asma berat, berdasarkan jumlah pasien yang
diberi resep ICS-LABA dosis tinggiM, aAtaTu EICRS-ILHABAAKdoCsiIsPsTeAdan- gJaAtaNuGtinAgNgi dSitaAmLbIaNh
AOCTSAUjanDgkIaSpTaRnjaIBngU, SyaInKgAmNemiliki gejala buruk.
kontrol (melalui Kuesioner Kontrol Asma) dan memiliki kepatuhan dan teknik inhaler yang baik (Kotak 3- 581
15).
Kotak 3-25. Berapa proporsi orang dewasa yang menderita asma yang sulit diobati atau parah?
Lihat daftar singkatan (hal.10). Data dari Belanda, dilaporkan oleh Hekking dkk (2015)581
3. Mengobati
untuk mengendalikan gejala dan meminimalkan risiko di masa depan
121
PENTINGNYA : DAMPAK ASMA PARAH
Perspektif pasien
Pasien dengan asma berat mengalami beban gejala, eksaserbasi, dan efek samping pengobatan yang berat.
Sesak napas, mengi, dada terasa sesak, dan batuk sering mengganggu kehidupan sehari-hari, tidur, dan aktivitas fisik, dan pasien sering kali
mengalami eksaserbasi yang menakutkan atau tidak dapat diprediksi (juga disebut serangan atau gejolak parah).
Efek samping pengobatan sangat umum dan menimbulkan masalah pada OCS,308 yang pada masa lalu merupakan pengobatan andalan untuk
asma berat. Efek samping dari OCS jangka panjang atau sering termasuk obesitas, diabetes, osteoporosis dan patah tulang, katarak , hipertensi
dan penekanan adrenal; Efek samping psikologis seperti depresi dan kecemasan sangat mengkhawatirkan bagi pasien.582 Bahkan penggunaan
OCS
dalam jangka pendek pun dikaitkan dengan gangguan tidur, dan peningkatan risiko infeksi, patah tulang, dan tromboemboli.526 Oleh karena itu,
strategi untuk meminimalkan kebutuhan akan OCS merupakan strategi yang tinggi. prioritas.
Asma yang parah sering kali mengganggu kehidupan keluarga, sosial dan pekerjaan, membatasi pilihan karier dan pilihan liburan,
serta memengaruhi kesehatan emosional dan mental. Pasien dengan asma yang parah sering merasa sendirian dan disalahpahami,
karena pengalaman mereka sangat berbeda dengan kebanyakan penderita asma.582
Remaja dengan asma parah
Masa remaja adalah masa perkembangan psikologis dan fisiologis yang besar yang dapat berdampak pada pengelolaan asma. Sangat
penting untuk memastikan bahwa remaja memiliki pemahaman yang baik tentang kondisi dan pengobatan mereka serta pengetahuan yang
tepat untuk memungkinkan dukungan manajemen diri. Proses transisi dari perawatan anak ke perawatan dewasa harus membantu
mendukung remaja dalam memperoleh otonomi dan tanggung jawab yang lebih besar terhadap kesehatan dan kesejahteraan mereka sendiri.
Asma yang parah dapat membaik dalam waktu 3 tahun pada sekitar 30% remaja pria dan wanita; satu-satunya prediktor asma menjadi tidak
parah adalah eosinofil darah awal yang le bih t in gg i.5 8 3 D ip er luk a n p ene li tia n de ng a n
M AT E R I H A K C I P T A -J A N G A N
w ak tu t in da k lan ju ty an g le b ih l am a .
S A LI N A T A U D I S T R IB U S IKAN
Pemanfaatan dan biaya layanan kesehatan
Asma yang parah memerlukan biaya perawatan kesehatan yang sangat tinggi karena pengobatan, kunjungan dokter, rawat inap, dan biaya efek samping
OCS. Dalam sebuah penelitian di Inggris, biaya perawatan kesehatan per pasien lebih tinggi dibandingkan biaya perawatan diabetes tipe 2, stroke, atau COPD.584
Dalam sebuah penelitian di Kanada, asma parah yang tidak terkontrol diperkirakan menyebabkan lebih dari 60% biaya asma.585
Pasien penderita asma parah dan keluarganya juga menanggung beban keuangan yang besar, tidak hanya untuk perawatan medis dan
pengobatan, namun juga karena hilangnya pendapatan dan pilihan karier.
PENILAIAN DAN PENATALAKSANAAN ASMA YANG SULIT UNTUK DIOBATI DAN PARAH
Pohon keputusan klinis mulai dari halaman 123, memberikan informasi singkat tentang apa yang harus dipertimbangkan dalam setiap fase
diagnosis dan penatalaksanaan asma yang sulit diobati dan parah. Pohon keputusan dibagi menjadi tiga besar
bidang:
• Bagian 1–4 (hijau) digunakan dalam perawatan primer dan/atau perawatan spesialis. •
Bagian 5–8 (biru) terutama relevan bagi spesialis pernapasan. • Bagian 9–10 (coklat)
membahas
tentang pemeliharaan perawatan kolaboratif yang berkelanjutan antara pasien, dokter layanan primer, spesialis, dan profesional
kesehatan lainnya.
Pengembangan Panduan Asma Parah dan pohon keputusan mencakup kolaborasi ekstensif dengan para ahli dalam desain yang berpusat
pada manusia untuk meningkatkan kegunaan sumber daya ini bagi pengguna akhir. Hal ini termasuk menerjemahkan diagram alur tingkat
tinggi dan informasi berbasis teks ke format visual yang lebih rinci, dan menerapkan arsitektur informasi dan prinsip pembuatan diagram.
Pohon keputusan diikuti dengan informasi yang lebih rinci pada setiap tahapan penilaian dan pengelolaan.
Google
Kotak 3-26. Pohon keputusan – menyelidiki dan menangani kesulitan mengobati asma pada pasien dewasa dan remaja
Google
Kotak 3-27. Pohon keputusan – menilai dan mengobati fenotipe asma yang parah
Google
Kotak 3-28. Pohon keputusan – pertimbangkan pengobatan tambahan yang ditargetkan secara biologis Tipe 2
Google
Kotak 3-29. Pohon keputusan – memantau dan mengelola pengobatan asma yang parah
126
SELIDIKI DAN MENANGANI ASMA YANG SULIT MENGOBATI PADA ORANG DEWASA DAN REMAJA
1. KONFIRMASI DIAGNOSIS (ASMA ATAU DIAGNOSIS DIFERENSIAL)
Tahapan 1–5 dapat dilakukan pada perawatan primer atau spesialis. Seorang pasien diklasifikasikan menderita asma yang sulit diobati jika pasien
tersebut memiliki gejala asma yang persisten dan/atau eksaserbasi meskipun telah meresepkan ICS dosis sedang atau tinggi dengan pengontrol
lain seperti LABA, atau OCS pemeliharaan, atau memerlukan ICS dosis tinggi. Pengobatan LABA untuk mempertahankan kontrol gejala yang baik dan
mencegah eksaserbasi. Asma yang sulit diobati bukan berarti 'pasien yang sulit'.
Pertimbangkan rujukan ke dokter spesialis atau klinik asma berat pada tahap apa pun, terutama jika:
• Ada kesulitan dalam memastikan diagnosis asma
• Pasien sering menggunakan layanan kesehatan yang mendesak
• Pasien memerlukan OCS yang sering atau pemeliharaan
• Diduga menderita asma akibat kerja
• Alergi makanan atau anafilaksis, karena hal ini meningkatkan risiko kematian
• Gejalanya menunjukkan penyebab infeksi atau penyakit jantung
• Gejalanya menunjukkan komplikasi seperti bronkiektasis
• Pasien mempunyai multimorbiditas.
Apakah gejalanya disebabkan oleh asma?
Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara cermat untuk mengidentifikasi apakah gejalanya khas asma, atau lebih mungkin disebabkan
oleh diagnosis alternatif atau penyakit penyerta:
• Dispnea: PPOK, obesitaMs,ApTenEyRakIit HjanAtuKngC, dIPekTonAdis-i JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN

• Batuk: obstruksi laring yang dapat diinduksi (disebut juga disfungsi pita suara, VCD), sindrom batuk saluran napas atas (disebut juga post-nasal
infus), penyakit refluks gastro-esofagus (GERD), bronkiektasis, penghambat ACE
• Mengi: obesitas, PPOK, trakeobronkomalasia, VCD.
Selidiki berdasarkan kecurigaan klinis dan usia (lihat Kotak 1-5, hal.30).
Bagaimana cara menegakkan diagnosis asma?
Konfirmasi diagnosis sangatlah penting, karena pada 12-50% orang yang diasumsikan menderita asma berat, asma bukanlah diagnosis yang
tepat.586 Lakukan spirometri, sebelum dan sesudah bronkodilator, untuk menilai fungsi paru awal dan mencari bukti objektif adanya asma.
keterbatasan aliran udara ekspirasi yang bervariasi. Jika pengujian respons bronkodilator awal negatif (ÿ200 mL atau peningkatan FEV1 ÿ12%),
pertimbangkan untuk mengulanginya setelah tidak menggunakan bronkodilator atau jika terdapat gejala, atau pertimbangkan untuk meningkatkan
atau menurunkan pengobatan pengontrol sebelum pemeriksaan lebih lanjut seperti pengujian provokasi bronkus (lihat Kotak 1- 3, hal.28).
Periksa kurva volume aliran penuh untuk menilai obstruksi jalan napas bagian atas. Jika spirometri normal atau tidak tersedia, berikan
pasien pengukur aliran puncak dan buku harian untuk menilai variabilitas; pertimbangkan tes provokasi bronkus jika pasien mampu menahan
bronkodilator (SABA minimal 6 jam, LABA hingga 2 hari tergantung durasi kerja).
32
Strategi untuk memastikan diagnosis asma pada pasien sudah
menjalani pengobatan yang mengandung ICS ditunjukkan pada Kotak 1-3 (hal.28).
Keterbatasan aliran udara mungkin menetap pada pasien dengan asma yang sudah berlangsung lama, karena adanya remodeling dinding
saluran napas, atau terbatasnya perkembangan paru pada masa kanak-kanak. Penting untuk mendokumentasikan fungsi paru-paru ketika
diagnosis asma pertama kali ditegakkan. Nasihat spesialis harus diperoleh jika riwayatnya menunjukkan asma tetapi diagnosis tidak dapat dipastikan
dengan spirometri.
2. MENCARI FAKTOR-FAKTOR YANG MENYEBABKAN GEJALA DAN EKASARBASI
Pertimbangkan secara sistematis faktor-faktor yang mungkin berkontribusi terhadap gejala atau eksaserbasi yang tidak terkontrol, atau kualitas hidup yang
buruk, dan hal tersebut dapat diobati. Faktor terpenting yang dapat dimodifikasi meliputi:
• Teknik inhaler yang salah (ditemukan pada 80% pasien): minta pasien untuk menunjukkan cara mereka menggunakan
inhalernya. penghirup; bandingkan dengan daftar periksa atau video.
• Kepatuhan yang kurang optimal (hingga 75% pasien asma): tanyakan dengan penuh empati tentang frekuensi penggunaan (misalnya, 'Banyak
pasien tidak menggunakan inhaler sesuai resep. Dalam 4 minggu terakhir, berapa hari dalam seminggu Anda meminumnya – tidak sama sekali, 1 hari
dalam seminggu, 2, 3 atau lebih?' atau, 'Apakah Anda lebih mudah mengingat inhaler di pagi atau sore hari?' (lihat Kotak 3-23, hal.102). Tanyakan
tentang hambatan penggunaan obat, termasuk biaya, dan kekhawatiran mengenai kebutuhan atau efek samping. Periksa tanggal inhaler dan lihat
data pengeluaran, jika tersedia. Pemantauan inhaler elektronik, jika tersedia, dapat membantu dalam menyaring ketidakpatuhan.
• Penyakit penyerta: meninjau riwayat dan pemeriksaan penyakit penyerta yang dapat menyebabkan gejala pernafasan, eksaserbasi, atau kualitas
hidup yang buruk. Ini termasuk kecemasan dan depresi, obesitas, dekondisi, rinosinusitis kronis, obstruksi laring yang dapat diinduksi, GERD,
COPD, apnea tidur obstruktif, bronkiektasis, penyakit jantung, dan kifosis akibat osteoporosis. Selidiki berdasarkan kecurigaan klinis.
• Faktor risiko dan pemicu yang dapat dimodifikasi: mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan risiko eksaserbasi, misalnya merokok,
paparan tembakau di lingkungan, paparan lingkungan lainnya di rumah atau tempat kerja termasuk alergen (jika peka), polusi udara dalam dan
luar ruangan, jamur dan bahan kimia berbahaya, dan obat-obatan seperti beta-blocker atau obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID). Untuk alergen,
periksa sensitisasinya menggunakan tes tusuk kulit atau IgE spesifik.
• Penggunaan SABA secara teratur atau berlebihan: penggunaan SABA secara teratur menyebabkan penurunan regulasi dan penurunan reseptor beta
respon,587 yang pada gilirannya mengarah pada penggunaan yang lebih besar. Penggunaan berlebihan mungkin juga merupakan kebiasaan. Pemberian
ÿ3 tabung SABA per tahu
Mn (sAeTsuEaiRdeInHgaAn KpenCggIuPnTaaAn r-atJa-AraNta GlebAihNdaSri hAaLriaInN) dAikaTitAkaUn
d
D I S T R IB UkaStaInKrAisiNko kunjungan unit gawat darurat
en g an p en ing
atau rawat inap terlepas dari tingkat keparahannya,74,75 dan pemberian ÿ12 tabung per tahun (satu kali dalam sebulan) dikaitkan dengan
peningkatan risiko kematian yang signifikan.75.100 Risiko lebih tinggi dengan SABA nebulasi.588
• Kecemasan, depresi dan masalah sosial dan ekonomi: hal ini sangat umum terjadi pada asma, khususnya di negara-
negara asma yang sulit582 dan berkontribusi terhadap gejala, gangguan kualitas hidup, dan kepatuhan yang buruk.
• Efek samping pengobatan: efek sistemik, terutama dengan OCS yang sering atau terus-menerus, atau ICS dosis tinggi dalam jangka panjang
dapat berkontribusi terhadap buruknya kualitas hidup dan meningkatkan kemungkinan rendahnya kepatuhan. Efek samping lokal berupa
disfonia atau sariawan dapat terjadi dengan ICS dosis tinggi atau poten, terutama jika teknik penghirupan buruk. Pertimbangkan interaksi obat
termasuk risiko penekanan adrenal dengan penggunaan inhibitor P450 seperti itraconazole.
3. REVIEW DAN OPTIMASI MANAJEMEN
Tinjau dan optimalkan pengobatan untuk asma, dan penyakit penyerta serta faktor risiko yang diidentifikasi di Bagian 2. Untuk rincian lebih lanjut, lihat
Bab 3.4, hal.106. • Berikan pendidikan
manajemen asma mandiri, dan pastikan bahwa pasien mempunyai (dan mengetahui cara menggunakan) rencana tindakan asma tertulis atau
elektronik yang dipersonalisasi. Rujuk ke pendidik asma jika tersedia.
• Optimalkan pengobatan asma: pastikan inhaler tersebut cocok untuk pasien; periksa dan perbaiki inhaler
teknik dengan demonstrasi fisik dan metode pengajaran kembali, periksa kembali teknik inhaler pada setiap kunjungan.589
Atasi kepatuhan yang kurang optimal, baik disengaja maupun tidak disengaja. 458 Beralih ke rejimen pemeliharaan dan pereda ICS-formoterol jika
tersedia, untuk mengurangi risiko eksaserbasi.213
• Pertimbangkan terapi tambahan non-farmakologis, misalnya berhenti merokok, latihan fisik,367 diet sehat, penurunan berat badan, strategi
pembersihan lendir, vaksinasi influenza, latihan pernapasan, penghindaran alergen, jika memungkinkan, untuk pasien yang peka dan
terpapar. Untuk rinciannya lihat teks berikut Kotak 3-18, hal.88.
128
• Mengobati penyakit penyerta dan faktor risiko yang dapat dimodifikasi yang diidentifikasi di Bagian 2 pohon keputusan, jika terdapat
bukti manfaatnya; namun, tidak ada bukti yang mendukung pengobatan rutin GERD tanpa gejala (lihat hal.107). Hindari obat-obatan
yang memperburuk asma (beta-blocker termasuk obat tetes mata; aspirin dan NSAID lainnya pada pasien dengan penyakit pernapasan
yang diperburuk aspirin, hal.117). Rujuk untuk penanganan masalah kesehatan mental jika relevan.
• Pertimbangkan uji coba pengobatan non-biologis yang ditambahkan ke ICS dosis sedang/tinggi, misalnya LABA, LAMA, LTRA jika
belum pernah dicoba. Perhatikan peringatan dalam kotak FDA tentang potensi efek neuropsikiatri dengan LTRA. 236
• Pertimbangkan uji coba ICS-LABA dosis tinggi jika saat ini tidak digunakan.
4. TINJAU RESPON SETELAH KURANG 3–6 BULAN
Jadwalkan kunjungan peninjauan untuk menilai respons terhadap intervensi di atas. Waktu kunjungan peninjauan tergantung pada urgensi klinis
dan perubahan pengobatan apa yang telah dilakukan.
Saat menilai respons terhadap pengobatan, tinjau secara khusus:
• Pengendalian gejala (frekuensi gejala, penggunaan obat pereda SABA, bangun malam karena asma, pembatasan aktivitas)
• Eksaserbasi sejak kunjungan sebelumnya, dan cara penanganannya
• Efek samping pengobatan
• Teknik dan kepatuhan penggunaan inhaler
• Fungsi paru-paru
• Kepuasan dan kekhawatiran pasien.
Apakah asma masih belum terkontrol meskipun sudah mendapat terapi yang optimal?
YA: bila asma masih belum terMkoAntTroEl mRaIkaHdAiaKgnoCsIisPaTsmAa-bJerAatNsuGdaAhNdipSaAstiLkaINn. JAikTa
AsaUat iDni IbSeTlumRIdBilaUkuSkIaKn,AruNjuk pasien ke dokter spesialis atau klinik asma berat jika memungkinkan.
TIDAK: jika asma kini terkontrol dengan baik, pertimbangkan untuk menghentikan pengobatan. Mulailah dengan menurunkan/menghentikan OCS terlebih
dahulu (jika digunakan), periksa insufisiensi adrenal, kemudian hilangkan terapi tambahan lainnya, kemudian turunkan dosis ICS, namun jangan menghentikan
ICS. Lihat Kotak 3-16 (hal.83) untuk mengetahui cara menurunkan intensitas titrasi perlakuan secara bertahap.
Apakah asma menjadi tidak terkontrol ketika pengobatan dihentikan?
YA: jika gejala asma menjadi tidak terkontrol atau terjadi eksaserbasi ketika pengobatan dosis tinggi dihentikan, diagnosis asma berat telah
dipastikan. Kembalikan dosis pasien sebelumnya untuk mendapatkan kembali kendali asma yang baik, dan rujuk ke dokter spesialis atau klinik asma
berat jika memungkinkan, jika belum dilakukan.
TIDAK: jika gejala dan eksaserbasi tetap terkontrol dengan baik meskipun pengobatan telah dihentikan, pasien tidak menderita asma berat.
Lanjutkan optimalisasi pengelolaan.
MENILAI DAN MENGOBATI FENOTIP ASMA PARAH
5. SELIDIKI LEBIH LANJUT DAN MEMBERIKAN DUKUNGAN PASIEN
Penilaian dan penatalaksanaan lebih lanjut harus dilakukan oleh spesialis, sebaiknya di klinik asma berat multidisiplin jika tersedia. Tim tersebut
mungkin terdiri dari pendidik asma bersertifikat dan profesional kesehatan dari berbagai bidang seperti patologi wicara, otorhinolaryngology, pekerjaan
sosial, dan kesehatan mental.
Tes apa lagi yang dapat dipertimbangkan pada tingkat spesialis?
Investigasi tambahan mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi penyakit penyerta yang kurang umum dan diagnosis banding yang
berkontribusi terhadap gejala dan/atau eksaserbasi. Tes harus didasarkan pada kecurigaan klinis, dan mungkin termasuk:
• Pemeriksaan darah: hitung darah lengkap, CRP, IgG, IgA, IgM, IgE, presipitin jamur termasuk Aspergillus

129
• Tes alergi untuk alergen yang relevan secara klinis: tes tusuk kulit atau IgE spesifik, jika belum dilakukan
• Pemeriksaan penunjang paru lainnya: DLCO; CXR atau CT dada resolusi tinggi
• Pemindaian kepadatan tulang, karena risiko osteoporosis jika dilakukan secara rutin atau rutin menggunakan OCS atau dosis tinggi dalam jangka panjang
ICS311
• Pemeriksaan terarah lainnya, misalnya ANCA, CT sinus, BNP, ekokardiogram, berdasarkan kecurigaan klinis
Jika eosinofil darah ÿ300/µL, cari dan obati penyebab non-asma, termasuk parasit (misalnya, pemeriksaan serologi Strongyloides atau pemeriksaan
tinja), karena infeksi parasit mungkin menjadi penyebab eosinofilia darah, dan karena OCS atau terapi biologis dalam pasien dengan infeksi
parasit yang tidak diobati berpotensi menyebabkan penyakit menyebar.
Infeksi Strongyloides biasanya tidak menunjukkan gejala.590
Jika ditemukan hipereosinofilia, misalnya eosinofil darah ÿ1500/µL, pertimbangkan penyebabnya seperti granulomatosis eosinofilik dengan
poliangiitis (EGPA).
Pertimbangkan kebutuhan akan dukungan sosial/ psikologis
Rujuk pasien ke layanan pendukung, jika tersedia, untuk membantu mereka menghadapi beban emosional, sosial dan finansial akibat asma dan
pengobatannya, termasuk selama dan setelah eksaserbasi parah.582 Pertimbangkan perlunya rujukan psikologis atau psikiatris, termasuk
untuk pasien dengan kecemasan dan /atau depresi.
Libatkan perawatan tim multidisiplin (jika tersedia)
Penilaian multidisiplin dan pengobatan pasien dengan asma berat meningkatkan identifikasi penyakit penyerta, dan meningkatkan hasil.591
Undang pasien untuk mendaftar di registrasi (jika tersedia) atau uji klinis (jika sesuai)
Pengumpulan data yang sistematis akan membantu dalam memahami mekanisme dan beban asma berat. Terdapat kebutuhan untuk uji klinis
MasAukTpEeRneIliHtiaAn KyanCgIPmeTmAba-
pragmatis pada asma berat, term
J A N G A N S A LI N A T A U D I S T R IB U S IK A N
n d in gk an d ua at au le bih p e ng ob at a n a kti f . P es e r ta d alam uji coba terkontrol secara acak yang
dirancang untuk tujuan regulasi belum tentu mewakili pasien yang ditemui dalam praktik klinis. Misalnya saja, sebuah studi registri
menemukan bahwa lebih dari 80% pasien dengan asma berat tidak dilibatkan dalam studi-studi penting yang mengevaluasi terapi biologis.288
6 MENILAI FENOTIP ASMA PARAH
Langkah selanjutnya adalah menilai fenotip inflamasi pasien – apakah Tipe 2 tinggi atau rendah?
Apa itu peradangan Tipe 2?
Peradangan tipe 2 ditemukan pada sebagian besar penderita asma berat. Hal ini ditandai dengan sitokin seperti interleukin (IL)-4, IL-5 dan
IL-13, yang sering diproduksi oleh sistem kekebalan adaptif saat mengenali alergen. Ini juga dapat diaktifkan oleh virus, bakteri dan iritan yang
merangsang sistem kekebalan bawaan melalui produksi IL-33, IL-25 dan limfopoietin stroma timus (TSLP) oleh sel epitel. Peradangan tipe 2
sering ditandai dengan peningkatan eosinofil atau peningkatan FeNO, dan mungkin disertai dengan atopi dan peningkatan IgE,
sedangkan peradangan non-Tipe 2 sering ditandai dengan peningkatan neutrofil.592
Pada banyak pasien asma, peradangan tipe 2 membaik dengan cepat bila ICS dikonsumsi secara teratur dan benar; ini diklasifikasikan sebagai
asma ringan atau sedang. Pada asma berat, peradangan tipe 2 mungkin relatif refrakter terhadap ICS dosis tinggi. Penyakit ini mungkin
merespons terhadap OCS namun efek sampingnya yang serius308,309 berarti bahwa pengobatan alternatif harus dicari.
Pada pasien dewasa dengan asma yang tidak terkontrol meskipun diberikan ICS dosis sedang atau tinggi ditambah LABA atau pengontrol lainnya,
riwayat eksaserbasi pada tahun sebelumnya, jumlah eosinofil darah yang lebih tinggi, dan kadar FeNO yang lebih tinggi dikaitkan dengan risiko
eksaserbasi berat yang lebih besar.593
130
3. Me
ng
ob
ati
unt
uk
me
ng
en
dal
ika
n
gej
ala
da
n
me
mi
ni
ma
lka
n
risi
ko
di
ma
sa
de
pa
n
Mungkinkah pasien mengalami peradangan Tipe 2 yang sulit disembuhkan atau yang mendasarinya?
Kemungkinan peradangan tipe 2 yang sulit disembuhkan harus dipertimbangkan jika salah satu dari hal berikut ditemukan saat pasien menggunakan ICS dosis
tinggi atau OCS harian:
• Eosinofil darah ÿ150/ÿl, dan/atau
• FeNO ÿ20 ppb, dan/atau
• Eosinofil dahak ÿ2%, dan/atau
• Asma secara klinis dipicu oleh alergen
Pasien yang memerlukan OCS pemeliharaan mungkin juga memiliki peradangan Tipe 2 yang mendasarinya. Namun, biomarker peradangan Tipe 2
(eosinofil darah, eosinofil sputum, dan FeNO) sering kali ditekan oleh OCS. Oleh karena itu, jika memungkinkan, tes ini harus dilakukan sebelum memulai
OCS (pengobatan jangka pendek, atau pengobatan pemeliharaan), atau setidaknya 1-2 minggu setelah pemberian OCS, atau dengan dosis OCS serendah
mungkin.
Kriteria di atas disarankan untuk penilaian awal; sedangkan untuk eosinofil darah dan FeNO didasarkan pada tingkat terendah yang terkait dengan respons
terhadap beberapa bahan biologis. Kriteria tersebut bukan merupakan kriteria kelayakan untuk terapi biologis bertarget Tipe 2, yang mungkin berbeda –
lihat bagian 8 dan kriteria lokal.
Pertimbangkan untuk mengulangi pemeriksaan eosinofil darah dan FeNO hingga 3 kali (misalnya, ketika asma memburuk, sebelum memberikan OCS,
atau setidaknya 1-2 minggu setelah pemberian OCS, atau pada dosis OCS serendah mungkin), sebelum berasumsi bahwa asma bukan tipe 2.
Sebuah penelitian terhadap pasien asma yang tidak terkontrol yang menggunakan ICS-LABA dosis sedang hingga tinggi menemukan bahwa 65%
mengalami perubahan kategori eosinofil darah selama 48-56 minggu.594
Mengapa fenotip inflamasi dinilai pada ICS dosis tinggi?
• Sebagian besar bukti RCT mengenai target biologis Tipe 2 terdapat pada pasien tersebut.
• Masalah pengobatan ICS ya ng da p at di m od ifik as i s e pe rt i ke p at uh an y an g b ur uk d a n t ek ni k

pen gh i ru pa nMy an A gT E
sa l RahI m
H erupakan
A K penyebab
C I P umum
T A peradangan
- J A Tipe
N 2Gyang
A tidak
N terkontrol
S A LIN A T A
U D IS T R I B U S IK A N
• Saat ini, tingginya biaya terapi biologis umumnya menghalangi penggunaan klinisnya secara luas pada pasien yang gejala atau eksaserbasinya
dan biomarker Tipe 2 ditemukan merespons ICS jika digunakan dengan benar.
7.1. PERTIMBANGKAN PENGOBATAN LAIN JIKA TIDAK ADA BUKTI INFLAMASI TIPE 2
Jika pasien tidak memiliki bukti peradangan Tipe 2 yang persisten (bagian 6):
• Tinjau faktor-faktor dasar yang mungkin berkontribusi terhadap gejala atau eksaserbasi: diagnosis banding, teknik penggunaan inhaler, kepatuhan,
penyakit penyerta, efek samping pengobatan (Bagian 2).
• Merekomendasikan penghindaran paparan yang relevan (asap tembakau, polusi, alergen jika peka dan terdapat bukti manfaat dari
penghentian obat, iritasi, infeksi). Tanyakan tentang paparan di rumah dan di tempat kerja.
• Pertimbangkan pemeriksaan diagnostik tambahan (jika tersedia dan belum dilakukan): induksi dahak untuk memastikannya
fenotip inflamasi, CT dada resolusi tinggi, bronkoskopi untuk menyingkirkan penyakit penyerta yang tidak biasa atau diagnosis alternatif seperti
trakeobronkomalasia atau stenosis subglotis; laringoskopi fungsional untuk obstruksi laring yang dapat diinduksi.
• Pertimbangkan uji coba pengobatan tambahan jika tersedia dan belum pernah dicoba (tetapi periksa kelayakan setempat dan kriteria pembayar untuk
terapi spesifik karena terapi tersebut mungkin berbeda dari yang tercantum):
– LAMA272
– Azitromisin dosis rendah (dewasa), 292.595 tetapi periksa dahak terlebih dahulu untuk mengetahui adanya mikobakteri atipikal, periksa EKG
untuk QTc yang panjang (dan periksa kembali setelah satu bulan pengobatan), dan pertimbangkan potensi resistensi antibiotik.
– Anti-IL4Rÿ jika menggunakan OCS pemeliharaan (lihat bagian 8 untuk lebih jelasnya)
– Anti-TSLP (limfopoietin stroma timus) (tetapi tidak cukup bukti pada pasien yang memakai OCS pemeliharaan; lihat bagian 8 untuk lebih jelasnya)
Sebagai upaya terakhir, pertimbangkan tambahan OCS dosis rendah, namun terapkan strategi seperti pengobatan alternatif untuk meminimalkan
efek samping.
• Pertimbangkan termoplasti bronkial, dengan pendaftaran di registrasi. Namun, bukti kemanjuran dan keamanan jangka
panjang terbatas.134.354
• Hentikan terapi tambahan yang tidak efektif.
• Terus mengoptimalkan pengobatan, termasuk teknik inhaler, kepatuhan, strategi non-farmakologis dan
pengobatan penyakit penyerta (lihat bagian 3 dan 10).
7.2 PERTIMBANGKAN PILIHAN NON-BIOLOGIS JIKA ADA BUKTI INFLAMASI TIPE 2
Untuk pasien dengan peningkatan biomarker Tipe 2 meskipun ICS dosis tinggi (lihat bagian 5), pertimbangkan pilihan non-biologis terlebih dahulu,
mengingat mahalnya biaya terapi biologis saat ini:
• Menilai kepatuhan secara obyektif dengan memantau catatan peresepan atau pengeluaran, kadar prednison dalam darah,596 atau pemantauan
inhaler elektronik.444 Dalam sebuah penelitian, penekanan FeNO tinggi setelah 5 hari terapi yang diobservasi secara langsung merupakan indikator
kepatuhan yang buruk di masa lalu.597
• Pertimbangkan untuk meningkatkan dosis ICS selama 3-6 bulan, dan tinjau kembali.
• Pertimbangkan pengobatan tambahan non-biologis untuk fenotip klinis Tipe 2 yang spesifik (lihat Bab 3.4, hal.106). Misalnya, untuk penyakit
pernapasan yang diperburuk aspirin (AERD), pertimbangkan penambahan LTRA dan kemungkinan desensitisasi aspirin (hal.117). Untuk aspergillosis
bronkopulmoner alergi (ABPA), pertimbangkan tambahan OCS ± agen antijamur (hal.118). Untuk rinosinusitis kronis dengan atau tanpa polip hidung,
pertimbangkan kortikosteroid intranasal intensif; nasihat bedah mungkin diperlukan (hal.108). Untuk pasien dengan dermatitis atopik, terapi steroid
topikal atau nonsteroid mungkin bisa membantu.
7.3 APAKAH TERAPI BIOLOGIS BERT AR G E T TIP E 2 T ER SE D IA DA N T ER JA N GK AU ?

M A T E R I H A K C I P TA - J A N G A N S ALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
Jika tidak:
• Pertimbangkan ICS-LABA dosis yang lebih tinggi, jika tidak digunakan
• Pertimbangkan terapi tambahan lainnya, misalnya LAMA, LTRA, azitromisin dosis rendah jika tidak digunakan
• Sebagai upaya terakhir, pertimbangkan untuk menambahkan OCS dosis rendah, namun terapkan strategi untuk meminimalkan efek samping
• Hentikan terapi tambahan yang tidak efektif
• Terus mengoptimalkan pengobatan, termasuk teknik inhaler, kepatuhan, strategi non-farmakologis dan
pengobatan penyakit penyerta (lihat bagian 3 dan 10).
8 PERTIMBANGKAN PENGOBATAN BERTARGET BIOLOGIS TIPE 2 TAMBAHAN
Jika tersedia dan terjangkau, pertimbangkan suplemen biologis bertarget Tipe 2 untuk pasien dengan eksaserbasi dan/atau kontrol gejala yang buruk meskipun
telah mengonsumsi setidaknya ICS-LABA dosis tinggi, dan yang memiliki biomarker alergi atau eosinofilik atau memerlukan OCS pemeliharaan. Jika relevan,
lakukan tes terhadap infeksi parasit, dan obati jika ada, sebelum memulai pengobatan (lihat bagian 5).
Pertimbangkan apakah akan memulai terlebih dahulu dengan anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4Rÿ, atau anti-TSLP. Saat memilih di antara terapi
yang tersedia, pertimbangkan hal berikut:
• Apakah pasien memenuhi kriteria kelayakan pembayar lokal?
• Penyakit penyerta tipe 2 seperti dermatitis atopik, polip hidung. • Prediktor respon
asma (lihat di bawah)
• Biaya
• Frekuensi pemberian dosis
132
• Rute pengiriman (IV atau SC; potensi untuk pemberian mandiri)
• Preferensi pasien.
Selalu periksa kriteria kelayakan pembayar setempat untuk terapi biologis, karena kriteria tersebut mungkin sangat bervariasi.
Namun, GINA merekomendasikan penggunaan terapi biologis hanya untuk pasien asma berat, dan hanya setelah pengobatan dioptimalkan.
Untuk terapi biologis apa pun, pastikan instruksi produsen dan/atau regulator mengenai penyimpanan, pemberian, dan
durasi pemantauan pasca pemberian dipatuhi.
Berikan pasien nasihat tentang apa yang harus dilakukan jika mereka mengalami efek samping, termasuk reaksi hipersensitivitas.
GINA menyarankan agar dosis pertama terapi biologis asma tidak boleh diberikan pada hari yang sama dengan vaksin COVID-19,
sehingga efek samping dari keduanya dapat lebih mudah dibedakan.
Terdapat kebutuhan mendesak untuk melakukan perbandingan langsung berbagai obat biologis pada pasien yang memenuhi syarat untuk
mendapatkan lebih dari satu obat biologis.
Anti-IgE tambahan untuk asma alergi parah
Persetujuan peraturan dapat mencakup: omalizumab untuk usia ÿ6 tahun, diberikan melalui suntikan SC setiap 2–4 minggu, dengan
dosis berdasarkan berat badan dan IgE serum. Mungkin juga diindikasikan untuk polip hidung dan urtikaria spontan kronis (idiopatik).
Administrasi mandiri mungkin bisa menjadi pilihan. Periksa peraturan setempat dan kriteria pembayar, karena kriteria tersebut mungkin berbeda dari kriteria tersebut.
Mekanisme: mengikat bagian Fc dari IgE bebas, mencegah pengikatan IgE ke reseptor FcÿR1, mengurangi IgE bebas dan
menurunkan regulasi ekspresi reseptor.
Kriteria kelayakan (selain kriteria asma parah) bervariasi antar pembayar, namun biasanya mencakup:
• Sensitisasi terhadap alergen yang dihirup pada tes tusuk kulit atau IgE spesifik, dan
• Total IgE serum dan berat badan dalam kisaran dosis lokal, dan
• Eksaserbasi lebih dariMjumAlTahEtRerIteHntAu KdaClamIPsTetAah-unJAteNraGkhAir.N SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
Hasil: Meta-analisis RCT pada asma alergi berat: penurunan 44% pada eksaserbasi berat; peningkatan kualitas hidup.294 Tidak ada uji
coba terkontrol acak tersamar ganda mengenai efek hemat OCS. Dalam meta-analisis studi observasional
pada pasien dengan asma alergi berat, terdapat penurunan tingkat eksaserbasi sebesar 59%, penurunan proporsi pasien yang
menerima OCS pemeliharaan sebesar 41%, dan peningkatan yang signifikan dalam pengendalian gejala.598 Pada pasien dengan polip
hidung, omalizumab meningkatkan perbaikan subjektif dan objektif. hasil. 512 Rincian tambahan mengenai pengobatan rinosinusitis kronis
dengan polip hidung (CRSwNP) terdapat pada hal.108. Sebuah studi pencatatan omalizumab pada kehamilan tidak menemukan
peningkatan risiko cacat bawaan.548
Prediktor potensial respon asma yang baik terhadap omalizumab:
• Tingkat IgE awal tidak memprediksi kemungkinan respons599
• Dalam analisis post-hoc dari satu uji klinis, teramati penurunan eksaserbasi yang lebih besar (lihat plasebo) dengan eosinofil darah
ÿ260/ ÿl600,601 atau FeNO ÿ19,5 ppb600 (kriteria ini mewakili nilai median dalam penelitian tersebut) namun dalam dua penelitian
observasional besar, eksaserbasi berkurang dengan eosinofil darah rendah atau tinggi602-604 atau dengan FeNO rendah
atau tinggi.604
• Asma yang menyerang pada masa kanak-kanak
• Riwayat klinis menunjukkan gejala yang dipicu oleh alergen.
Efek samping: reaksi di tempat suntikan; anafilaksis pada sekitar 0,2% pasien605
Uji coba awal yang disarankan: minimal 4 bulan
Anti-IL5 atau anti-IL5R tambahan untuk asma eosinofilik parah
Persetujuan peraturan dapat mencakup: Untuk usia ÿ12 tahun: mepolizumab (anti-IL5), 100 mg melalui injeksi SC setiap 4 minggu,
atau benralizumab (anti-IL5 receptor ÿ), 30 mg melalui injeksi SC setiap 4 minggu untuk 3 dosis, kemudian setiap 8 minggu. Lama
sekali
ÿ18 tahun: reslizumab (anti-IL5), 3 mg/kg melalui infus IV setiap 4 minggu. Untuk usia 6–11 tahun, mepolizumab (anti-IL5), 40 mg melalui suntikan SC
setiap 4 minggu. Mepolizumab juga dapat diindikasikan untuk granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis (EGPA), sindrom hipereosinofilik, dan
rinosinusitis
kronis dengan polip hidung. Administrasi mandiri mungkin bisa menjadi pilihan. Periksa peraturan setempat dan kriteria pembayar, karena kriteria tersebut
mungkin berbeda dari kriteria tersebut.
Mekanisme: mepolizumab dan reslizumab mengikat IL-5 yang bersirkulasi; benralizumab berikatan dengan subunit alfa reseptor IL-5 yang
menyebabkan apoptosis (kematian sel) eosinofil.
Kriteria kelayakan (selain kriteria asma berat): kriteria ini bervariasi berdasarkan produk dan antar pembayar, namun biasanya mencakup:
• Eksaserbasi berat yang lebih dari jumlah tertentu dalam satu tahun terakhir, dan
• Eosinofil darah di atas tingkat lokal yang ditentukan (misalnya ÿ150 atau ÿ300/ÿl). Terkadang ada batas eosinofil yang berbeda untuk pasien yang
memakai OCS.
Hasil: Meta-analisis RCT pada pasien asma berat dengan eksaserbasi pada tahun lalu, dengan kriteria eosinofil yang bervariasi: anti-IL5 dan anti-IL5R
menghasilkan penurunan eksaserbasi berat sebesar 47-54%. Peningkatan kualitas hidup, fungsi paru-paru dan pengendalian gejala cukup signifikan,294 namun
tidak sebesar perbedaan yang signifikan secara klinis. Semua eosinofil darah berkurang; hampir seluruhnya dengan benralizumab.606 Dalam analisis post hoc,
hasil klinis
dengan mepolizumab atau benralizumab serupa pada pasien dengan dan tanpa fenotipe alergi.607,608 Pada pasien yang memakai OCS, median
dosis OCS dapat dikurangi sekitar 50% dengan mepolizumab609 atau benralizumab297 dibandingkan dengan plasebo. .
Pada anak-anak perkotaan berusia 6 tahun ke atas dengan asma yang rentan terhadap eksaserbasi eosinofilik, RCT menunjukkan penurunan jumlah
eksaserbasi dengan mepolizumab subkutan dibandingkan dengan plasebo.298 Tidak ada perbedaan yang terlihat pada fungsi paru-paru, skor asma gabungan
(CASI),
atau dokter. –penilaian global pasien.298 Pada pasien dengan polip hidung, mepolizumab meningkatkan hasil subjektif dan objektif serta mengurangi kebutuhan
akan pembedahan,
513.514 dan pada pasien dengan
polip hidung dan asma eosinofilik parah, benralizumab meningkatkan hasil subjektif untuk kondisi
dan
peningkatan kualitas hidup.610 RinciaMn AtaTmbEaRhaIn HtenAtaKngCpeInPgTobAata-n JpoAliNp hGiduAnNg dSapAatLdiItNemuAkTanAdUi
haDl.1I0S8.TRIBUSIKAN
Prediktor potensial respon asma yang baik terhadap anti-IL5 atau anti-IL5R:
• Eosinofil darah yang lebih tinggi (sangat prediktif)611 • Jumlah
eksaserbasi parah yang lebih tinggi pada tahun sebelumnya (sangat prediktif)611
• Asma yang menyerang orang dewasa612
• Polip hidung608
• Pemeliharaan OCS pada baseline608
• Fungsi paru rendah (FEV1 <65% prediksi dalam sebuah 613

penelitian).
Efek samping: Pada orang dewasa, reaksi di tempat suntikan; anafilaksis jarang terjadi; efek samping umumnya serupa antara aktif dan plasebo. Pada anak-
anak, lebih banyak kelainan kulit/jaringan subkutan dan sistem saraf (misalnya sakit kepala, pusing, sinkop) yang terlihat pada penggunaan mepolizumab
dibandingkan dengan plasebo.298
Anti-IL4Rÿ tambahan untuk asma eosinofilik/ Tipe 2 parah atau pasien yang memerlukan OCS pemeliharaan
Persetujuan peraturan dapat mencakup: Untuk usia ÿ12 tahun: dupilumab (reseptor anti-IL4 ÿ), 200 mg atau 300 mg melalui injeksi SC setiap 2
minggu untuk asma eosinofilik/Tipe 2 yang parah; 300 mg melalui suntikan SC setiap 2 minggu untuk asma berat yang bergantung pada OCS atau
jika disertai
dermatitis atopik sedang/berat. Untuk anak usia 6–11 tahun dengan asma eosinofilik/Tipe 2 berat melalui suntikan SC dengan dosis dan frekuensi tergantung
berat badan. Mungkin juga diindikasikan untuk pengobatan kondisi kulit termasuk dermatitis atopik sedang hingga berat, rinosinusitis kronis dengan polip
hidung.
dan esofagitis eosinofilik. Administrasi mandiri mungkin bisa menjadi pilihan. Periksa peraturan setempat dan kriteria pembayar, karena kriteria tersebut
mungkin berbeda dari kriteria tersebut.
Mekanisme: berikatan dengan reseptor alfa interleukin-4 (IL-4), menghalangi sinyal IL-4 dan IL-13
134
Kriteria kelayakan (selain kriteria asma berat): kriteria ini bervariasi antar pembayar, namun biasanya mencakup:
• Eksaserbasi berat yang lebih dari jumlah tertentu dalam satu tahun terakhir, dan
• Biomarker tipe 2 di atas tingkat yang ditentukan (misalnya, eosinofil darah ÿ150/ÿl dan ÿ1500/ÿl; atau FeNO ÿ25 ppb);
ATAU persyaratan untuk pemeliharaan OCS
Hasil: Meta-analisis RCT pada pasien dengan asma berat yang tidak terkontrol (ACQ-5 ÿ1.5) dan setidaknya satu eksaserbasi dalam setahun
terakhir: anti-IL4Rÿ menyebabkan penurunan 56% pada eksaserbasi parah; peningkatan kualitas hidup, pengendalian gejala dan fungsi paru-paru yang
signifikan, 303 tetapi kurang dari perbedaan yang penting secara klinis. Dalam analisis post
hoc, hasil klinis serupa pada pasien dengan fenotip alergi dan non-alergi pada awal.614 Pada pasien dengan asma berat yang bergantung pada
OCS, tanpa persyaratan minimum untuk jumlah eosinofil darah atau FeNO, median pengurangan dosis OCS dengan obat anti-alergi -IL4Rÿ versus
plasebo adalah 50%. 615 Pada masa tindak lanjut, perubahan dipertahankan selama 2 tahun masa tindak lanjut.616 Pada anak usia 6-11 tahun
dengan asma eosinofilik/Tipe 2, dupilumab mengurangi tingkat eksaserbasi parah dan meningkatkan fungsi paru-paru; anak-anak yang memakai
OCS pemeliharaan tidak disertakan.300 Pada pasien dengan rinosinusitis kronis dengan polip hidung, dupilumab mengurangi ukuran polip hidung,
memperbaiki
gejala hidung dan mengurangi 515,617 Rincian tambahan tentang polip hidung dapat ditemukan di hal.108. kebutuhan untuk OCS atau operasi sinus.
Prediktor potensial untuk respons asma yang baik terhadap dupilumab:
• Eosinofil darah yang lebih tinggi (prediksi kuat)301
• FeNO lebih tinggi (sangat prediktif)301
Efek samping: reaksi di tempat suntikan; eosinofilia darah sementara; kasus langka granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis (EGPA). Anti-
IL4Rÿ tidak disarankan untuk pasien dengan eosinofil darah awal atau riwayat >1.500 sel/µL karena bukti yang terbatas (pasien tersebut
dikeluarkan dari uji coba Fase III).
Anti-TSLP tambahan untuk asmMaApTarEahRI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
Persetujuan peraturan dapat mencakup: Untuk usia ÿ12 tahun: tezepelumab (anti-TSLP), 210 mg melalui injeksi SC setiap 4 minggu. Administrasi
mandiri mungkin bisa menjadi pilihan. Periksa peraturan setempat dan kriteria pembayar, karena kriteria tersebut mungkin berbeda dari kriteria
tersebut.
Mekanisme: tezepelumab mengikat TSLP yang bersirkulasi, alarmin yang diturunkan dari sel epitel bronkus yang terlibat dalam berbagai
proses hilir yang terlibat dalam patofisiologi asma.
Kriteria kelayakan (selain kriteria asma berat): kriteria ini bervariasi antar pembayar, namun biasanya mencakup:
• Eksaserbasi berat dalam satu tahun terakhir.
Anti-TSLP juga dapat dipertimbangkan pada pasien tanpa peningkatan penanda T2 (bagian 7.1)
Hasil: Pada dua RCT pada pasien asma berat dengan eksaserbasi berat pada tahun lalu, anti-TSLP menghasilkan penurunan eksaserbasi berat
sebesar 30-70%, dan meningkatkan kualitas hidup, fungsi paru-paru, dan pengendalian gejala, terlepas dari status alerginya.304,618 Terdapat ada
korelasi
yang jelas antara eosinofil darah awal atau FeNO yang lebih tinggi dan hasil klinis yang lebih baik.618 Pada pasien yang memakai OCS pemeliharaan,
anti- TSLP tidak menyebabkan penurunan dosis OCS dibandingkan dengan plasebo.
619
Prediktor potensial respon asma yang baik terhadap anti-TSLP:
• Eosinofil darah lebih tinggi (sangat prediktif)
• Tingkat FeNO yang lebih tinggi (sangat prediktif)
Efek samping: reaksi di tempat suntikan; anafilaksis jarang terjadi; efek samping umumnya serupa antara kelompok aktif dan kelompok plasebo

Tinjau respons terhadap uji coba awal terapi tambahan bertarget Tipe 2
• Saat ini, tidak ada kriteria pasti untuk respons yang baik, namun pertimbangkan eksaserbasi, pengendalian
gejala, fungsi paru-paru, efek samping, intensitas pengobatan (termasuk dosis OCS), dan kepuasan pasien
• Jika responsnya tidak jelas, pertimbangkan untuk memperpanjang uji coba hingga 6-12
• bulan. Jika tidak ada respons, hentikan terapi biologis, dan pertimbangkan untuk beralih ke uji coba terapi bertarget Tipe 2 yang berbeda,
jika tersedia dan pasien memenuhi syarat. Pertimbangkan juga biomarker pasien (interval dan selama eksaserbasi, jika ada), dan respon
terhadap kondisi komorbiditas Tipe 2 (dermatitis atopik, polip hidung, dll). Tinjau respons seperti di atas.
MENGELOLA DAN MEMANTAU PENGOBATAN ASMA PARAH
9. TINJAUAN RESPON DAN IMPLIKASI TERHADAP PENGOBATAN
Tinjau respons terhadap terapi biologis tambahan setelah 3–4 bulan, dan setiap 3–6 bulan untuk perawatan berkelanjutan, termasuk:
• Asma: pengendalian gejala, misalnya Tes Pengendalian Asma, Kuesioner Pengendalian Asma (ACQ-5); frekuensi
dan tingkat keparahan eksaserbasi (misalnya, apakah OCS diperlukan), fungsi paru
• Penyakit penyerta tipe 2, misalnya polip hidung, dermatitis atopik
• Pengobatan: intensitas pengobatan, termasuk dosis OCS, efek samping, keterjangkauan

• Kepuasan pasien
Jika pasien mempunyai respons yang baik terhadap terapi bertarget Tipe 2:
Evaluasi kembali kebutuhan setiap obat asma setiap 3-6 bulan, namun jangan menghentikan terapi inhalasi sepenuhnya. Dasarkan urutan pengurangan atau
penghentian pengobatan tambahan pada manfaat yang diamati ketika pengobatan tersebut dimulai, faktor risiko pasien, efek samping pengobatan, biaya,
dan kepuasan pasien. MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
Untuk pengobatan oral, pertimbangkan untuk mengurangi atau menghentikan OCS secara bertahap terlebih dahulu, karena efek sampingnya yang signifikan.
Pengurangan dosis pada asma berat dapat didukung oleh pemantauan pengendalian gejala dan FeNO berbasis internet.620 Pantau pasien terhadap risiko
insufisiensi adrenal, dan berikan nasihat kepada pasien dan dokter layanan primer tentang perlunya dosis kortikosteroid tambahan selama cedera, sakit, atau
pembedahan untuk hingga 6 bulan setelah penghentian OCS jangka panjang. Terus lakukan penilaian terhadap adanya osteoporosis, dan kaji ulang kebutuhan
akan strategi pencegahan termasuk bifosfonat.311
Untuk pengobatan inhalasi, pertimbangkan untuk mengurangi dosis ICS setelah 3-6 bulan, namun jangan menghentikan terapi inhalasi sepenuhnya.
Saran konsensus saat ini adalah untuk melanjutkan setidaknya ICS dosis menengah. Pasien harus diingatkan akan pentingnya melanjutkan pengobatan
yang mengandung ICS.
Untuk pengobatan biologis, saran konsensus saat ini adalah, secara umum, untuk pasien dengan respons yang baik, uji coba penghentian obat
biologis tidak boleh dipertimbangkan sampai setelah setidaknya 12 bulan pengobatan, dan hanya jika asma tetap terkontrol dengan baik dalam jangka
waktu sedang. dosis terapi ICS, dan (untuk asma alergi) tidak ada paparan lebih lanjut terhadap pemicu alergi yang terdokumentasi dengan baik
sebelumnya. Ada beberapa penelitian tentang penghentian terapi biologis,621,622 dalam penelitian ini, pengendalian gejala memburuk dan/atau eksaserbasi
berulang pada banyak (tetapi tidak semua) pasien setelah penghentian terapi biologis.
Misalnya, dalam uji coba terkontrol acak tersamar ganda, secara signifikan lebih banyak pasien yang menghentikan mepolizumab mengalami
eksaserbasi parah dalam waktu 12 bulan dibandingkan dengan mereka yang melanjutkan pengobatan. Terdapat sedikit peningkatan pada ACQ-5 namun tidak
ada perbedaan signifikan antar kelompok.623 Keamanan jangka panjang beberapa obat biologis telah dilaporkan hingga 5 tahun atau lebih.624-626
Jika pasien BELUM mempunyai respon yang baik terhadap terapi bertarget Tipe 2:
Hentikan terapi biologis
Tinjau dasar-dasar faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gejala, eksaserbasi dan kualitas hidup yang buruk (lihat Bagian 2): diagnosis/
diagnosis banding, teknik penggunaan inhaler, kepatuhan, faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan pemicunya termasuk merokok dan
paparan lingkungan lainnya di rumah atau tempat kerja, penyakit penyerta termasuk obesitas, efek samping pengobatan atau interaksi obat,
masalah sosial-ekonomi dan kesehatan mental.
Pertimbangkan pemeriksaan penunjang tambahan (jika belum dilakukan): CT dada resolusi tinggi; menginduksi dahak untuk memastikan
fenotipe inflamasi, pertimbangkan bronkoskopi untuk diagnosis alternatif atau tambahan, pertimbangkan rujukan jika tersedia, termasuk untuk
diagnosis kondisi alternatif.
Menilai kembali pilihan pengobatan (jika belum dilakukan), seperti: •
Tambahan azitromisin dosis rendah292,595 (khusus dewasa; pertama-tama periksa dahak untuk mengetahui adanya mikobakteri atipikal dan periksa
EKG untuk QTc yang panjang (dan periksa kembali setelah satu bulan menjalani pengobatan) ; pertimbangkan potensi resistensi antibiotik)
• Sebagai upaya terakhir, pertimbangkan untuk menambahkan OCS pemeliharaan dosis rendah, namun terapkan strategi seperti terapi
alternatif dan bifosfonat tambahan untuk meminimalkan efek samping,311 dan mengingatkan pasien akan perlunya terapi
kortikosteroid tambahan selama sakit atau pembedahan .
• Pertimbangkan termoplasti bronkus (+ registrasi).
Hentikan terapi tambahan yang tidak efektif, namun jangan hentikan ICS sepenuhnya
10. TERUSKAN OPTIMASI KOLABORASI PASIEN
Penatalaksanaan berkelanjutan pada pasien asma berat melibatkan kolaborasi antara pasien, dokter layanan primer, spesialis, dan profesional
kesehatan lainnya, untuk mengoptimalkan hasil klinis dan kepuasan pasien.
Lanjutkan meninjau pasien setiap 3–6 bulan termasuk:
• Pengukuran klinis asma (kontrol gejala; eksaserbasi; fungsi paru)

• Penyakit penyerta
Faktor risiko eksaserba

• Msi pAaTdaEpRasIieHn AK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
• Perawatan (periksa teknik dan kepatuhan penggunaan inhaler; kaji kebutuhan akan perawatan tambahan; kaji efek
samping termasuk OCS; mengoptimalkan manajemen komorbiditas dan strategi non-farmakologis)
• Kebutuhan sosial dan emosional pasien.
Frekuensi dan lokasi peninjauan yang optimal (dokter perawatan primer atau spesialis) akan bergantung pada pengendalian asma pasien, faktor risiko
dan penyakit penyerta, serta kepercayaan diri mereka dalam manajemen mandiri, dan mungkin bergantung pada persyaratan pembayar
setempat dan ketersediaan dokter spesialis.
Berkomunikasi secara teratur tentang:
• Hasil kunjungan tinjauan (seperti di atas)

• Kekhawatiran pasien
• Rencana tindakan untuk memperburuk asma atau risiko lainnya
• Perubahan obat (asma dan non-asma); potensi efek samping
• Indikasi dan rincian kontak untuk peninjauan yang dipercepat.

Bab 4.
Manajemen dari
memburuknya asma
dan eksaserbasi
POIN PENTING
Terminologi
• Eksaserbasi merupakan gejala dan fungsi paru yang memburuk secara akut atau subakut dibandingkan kondisi normal pasien, atau pada
beberapa kasus, pasien mungkin datang untuk pertama kalinya selama eksaserbasi.
• Istilah 'episode', 'serangan' dan 'asma berat akut' juga sering digunakan, namun memiliki arti yang bervariasi. Istilah 'flare-up' lebih baik
digunakan dalam diskusi dengan sebagian besar pasien.
• Pasien yang mempunyai peningkatan risiko kematian terkait asma harus diidentifikasi, dan diberi tanda agar lebih sering meninggal
tinjauan.
• Semua pasien harus diberikan rencana tindakan asma tertulis (baik cetak, digital atau bergambar) yang sesuai dengan usianya, rejimen pengobatannya
saat ini, dan obat pereda (short-acting beta2 agonist [SABA]) atau
kombinasi kortikosteroid inhalasi [ICS]-formoterol), tingkat pengendalian asma, dan pengetahuan kesehatan mereka, sehingga mereka tahu
bagaimana mengenali dan merespons asma yang memburuk.
• Pada rencana tindakan, nyatakan kapan dan bagaimana mengganti obat pereda dan/atau pemeliharaan, gunakan kortikosteroid oral
(OCS) jika diperlukan, dan akses perawatan medis jika gejala tidak memberikan respons terhadap pengobatan.
• Anjurkan pasien yang mempunyai riwayat kemunduran yang cepat untuk pergi ke fasilitas perawatan akut atau menemui dokter
segera asma mereka mulai memburuk.
• Dasarkan rencana tindakan berdasarkan perubahan gejala atau (hanya pada orang dewasa) aliran ekspirasi puncak (PEF).
Penatalaksanaan eksaserbasi di fasilitas perawatan primer atau perawatan akut
• Kaji tingkat keparahan eksaserbasi berdasarkan derajat dispnea, laju pernapasan, denyut nadi, saturasi oksigen, dan fungsi paru, saat memulai
SABA dan terapi oksigeMn. PArTosEedRurI pHenAgeKndCalIiaPnTinAfek-siJhAarNusGdiAikuNti. SALIN ATAU
DISTRIBUSIKAN
• Rencanakan pemindahan segera ke fasilitas perawatan akut jika terdapat tanda-tanda eksaserbasi parah, atau ke perawatan intensif jika pasien
mengantuk, bingung, atau dada terasa sunyi. Selama pemindahan, berikan SABA inhalasi dan ipratropium bromida, oksigen
terkontrol, dan kortikosteroid sistemik.
• Mulai pengobatan dengan pemberian SABA berulang (pada sebagian besar pasien, dengan inhaler dosis terukur bertekanan [pMDI] dan spacer),
pemberian kortikosteroid oral secara dini, dan aliran oksigen terkontrol jika tersedia. Kaji respons gejala, saturasi oksigen, dan fungsi paru
setelah 1 jam. Berikan ipratropium bromida hanya untuk eksaserbasi berat. Pertimbangkan pemberian magnesium sulfat intravena untuk
pasien dengan eksaserbasi parah yang tidak memberikan respons terhadap pengobatan awal. • Jangan rutin meminta rontgen dada, dan
jangan rutin meresepkan antibiotik
untuk eksaserbasi asma. • Memutuskan rawat inap berdasarkan status klinis pasien, fungsi paru-paru, respon terhadap pengobatan, terkini
dan riwayat eksaserbasi di masa lalu, dan kemampuan untuk menanganinya di rumah.
Manajemen pelepasan
• Atur pengobatan berkelanjutan sebelum pasien pulang. Hal ini mencakup memulai pengobatan pengontrol yang mengandung ICS atau meningkatkan
dosis pengobatan yang mengandung ICS selama 2-4 minggu, dan mengurangi penggunaan obat pereda sesuai kebutuhan.
• Atur tindak lanjut dini setelah eksaserbasi apa pun, terlepas dari lokasi penanganannya. Saat tindak lanjut:
o Tinjau pengendalian gejala pasien dan faktor risiko eksaserbasi lebih lanjut. o Meresepkan terapi pengontrol
yang mengandung ICS untuk mengurangi risiko eksaserbasi lebih lanjut. Jika sudah menjalani terapi yang mengandung ICS, lanjutkan
peningkatan dosis selama 2-4 minggu.
o Berikan rencana tindakan asma tertulis dan, jika relevan, nasihat tentang menghindari pemicu eksaserbasi
• Periksa teknik dan kepatuhan penggunaan inhaler.
Untuk penatalaksanaan eksaserbasi asma pada anak usia 5 tahun ke bawah, lihat Bab 6, hal.187.
140 4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasinya

RINGKASAN
Definisi eksaserbasi asma
Eksaserbasi asma adalah episode yang ditandai dengan peningkatan gejala sesak napas, batuk, mengi atau sesak dada secara progresif dan penurunan
fungsi paru secara progresif, yaitu perubahan dari status pasien biasanya sehingga memerlukan perubahan pengobatan. 29 Eksaserbasi dapat terjadi
pada pasien dengan diagnosis asma yang sudah ada sebelumnya atau, kadang-kadang, pada gejala awal asma.
Apa yang memicu eksaserbasi asma?
Eksaserbasi biasanya terjadi sebagai respons terhadap paparan terhadap agen eksternal (misalnya infeksi virus saluran pernapasan atas, serbuk sari
atau polusi) dan/atau ketidakpatuhan terhadap pengobatan yang mengandung ICS; namun, sebagian pasien mengalami gejala yang lebih akut dan tanpa
paparan terhadap faktor risiko yang diketahui.627,628 Eksaserbasi parah dapat terjadi pada pasien dengan gejala asma ringan atau terkontrol dengan
baik.22,219 Kotak 2-2B (hal.38) mencantumkan faktor-faktor yang meningkatkan risiko pasien eksaserbasi, terlepas dari tingkat pengendalian
gejalanya.
Pemicu eksaserbasi yang umum meliputi:

• Infeksi saluran pernafasan akibat virus, 629 misalnya rhinovirus, influenza, adenovirus, pertusis, virus pernapasan syncytial
• Paparan alergen misalnya serbuk sari rumput, 630 631
debu kedelai, spora jamur
• Alergi makanan105
• Polusi udara luar ruangan111,112,632
• Perubahan musim dan/atau kembali ke sekolah pada musim gugur (musim gugur)633
• Kepatuhan yang buruk terhadap ICS634
• Epidemi eksaserbasi asma yang parah dapat terjadi secara tiba-tiba, sehingga memberikan tekanan besar pada sistem kesehatan setempat
MseAmaTcEamRiItuHteAlaKh dCilaIpPorTkaAn t-erJkaAitNdeGngAaNn bSadAaiLpIeNtir dAi
tanggapan. Epidemi
TmuAsUim DseImSi TdaRn IgBanUduSmIKhiAtamN
serbuk sari rumput atau spora jamur,635 dan paparan lingkungan terhadap debu kacang kedelai.631
Mengidentifikasi pasien yang berisiko kematian terkait asma
Selain faktor-faktor yang diketahui meningkatkan risiko eksaserbasi asma (Kotak 2-2, hal.38), beberapa gambaran secara khusus dikaitkan dengan
peningkatan risiko kematian terkait asma (Kotak 4-1). Kehadiran satu atau lebih faktor risiko ini harus segera diidentifikasi dalam catatan klinis, dan pasien
harus didorong untuk mencari perawatan medis segera pada tahap awal eksaserbasi.
Kotak 4-1. Faktor yang meningkatkan risiko kematian terkait asma
• Riwayat asma yang hampir fatal dan memerlukan intubasi dan ventilasi mekanis636
• Rawat inap636,637 atau kunjungan gawat darurat asma dalam satu tahun terakhir
• Sedang menggunakan atau baru saja berhenti menggunakan kortikosteroid oral (penanda tingkat keparahan kejadian)636
• Saat ini tidak menggunakan kortikosteroid inhalasi101,636
• Penggunaan agonis beta2 kerja pendek (SABA) yang berlebihan, terutama penggunaan lebih dari satu tabung salbutamol (atau
setara) bulanan75.121.638
• Kepatuhan yang buruk terhadap pengobatan yang mengandung ICS dan/atau kepatuhan yang buruk terhadap (atau kurangnya) tindakan asma tertulis
rencana113
• Riwayat penyakit kejiwaan atau masalah psikososial113
• Alergi makanan pada pasien asma499,639

• Beberapa penyakit penyerta termasuk pneumonia, diabetes, dan aritmia berhubungan secara independen dengan
peningkatan risiko kematian setelah rawat inap karena eksaserbasi asma.637
4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasinya

141
Terminologi tentang eksaserbasi
Istilah akademis 'eksaserbasi' umumnya digunakan dalam literatur ilmiah dan klinis, meskipun penelitian di rumah sakit lebih sering merujuk pada
'asma akut parah'. Namun, istilah 'eksaserbasi' tidak cocok untuk digunakan dalam praktik klinis, karena sulit bagi banyak pasien untuk
mengucapkan dan mengingatnya.640,641 Istilah 'flare-up' lebih sederhana, dan menyampaikan pengertian bahwa asma tetap ada bahkan
ketika gejalanya muncul. tidak hadir. Istilah 'serangan' digunakan oleh banyak pasien dan penyedia layanan kesehatan, namun memiliki arti
yang sangat beragam, dan mungkin tidak dianggap sebagai serangan yang memburuk secara bertahap.640,641 Dalam literatur pediatrik,
istilah 'episode' umum digunakan, namun pemahaman akan istilah ini oleh orang tua/pengasuh tidak diketahui.
DIAGNOSIS EKSESERBASI
Eksaserbasi merupakan perubahan gejala dan fungsi paru dari status pasien biasanya.29 Penurunan aliran udara ekspirasi dapat diukur
dengan pengukuran fungsi paru seperti PEF atau volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1),642 dibandingkan dengan fungsi paru
pasien sebelumnya atau nilai prediksi. Dalam keadaan akut, pengukuran ini merupakan indikator yang lebih dapat diandalkan untuk mengukur
tingkat keparahan eksaserbasi dibandingkan gejala. Frekuensi gejala mungkin merupakan ukuran awal eksaserbasi yang lebih sensitif
dibandingkan PEF.643 Pertimbangkan kemungkinan terjadinya pertusis pada pasien dengan presentasi eksaserbasi atipikal, dengan batuk
dominan.
Sebagian kecil pasien merasakan keterbatasan aliran udara dengan buruk dan dapat mengalami penurunan fungsi paru secara signifikan tanpa
adanya perubahan gejala.136.148.156 Hal ini terutama terjadi pada pasien dengan riwayat asma yang hampir fatal dan juga tampaknya lebih
sering terjadi pada pria. Pemantauan PEF secara teratur dapat dipertimbangkan untuk pasien tersebut.
Eksaserbasi parah berpotensi mengancam jiwa dan pengobatannya memerlukan penilaian cermat dan pemantauan ketat. Pasien
dengan eksaserbasi berat harus disarankan untuk segera menemui penyedia layanan kesehatan atau, tergantung pada organisasi
layanan kesehatan setempat, untuk melanjutkan ke fasilitas terdekat yang menyediakan akses darurat bagi pasien dengan asma akut.

PENYELENGGARAAN DIRI TERHADAP EKSERBASI DENGAN RENCANA TINDAKAN ASMA TERTULIS
Semua pasien asma, dan orang tua/pengasuh anak penderita asma, harus diberikan pendidikan manajemen diri terbimbing seperti
yang dijelaskan dalam Bab 3.3 (hal.98). Definisi pendidikan manajemen mandiri terbimbing mencakup pemantauan gejala dan/atau
fungsi paru-paru, rencana tindakan asma tertulis, dan tinjauan rutin oleh profesional kesehatan.471 (Untuk anak-anak berusia 5 tahun ke
bawah, lihat Bab 6, hal.169). Rencana tindakan asma yang tertulis (yaitu didokumentasikan) dapat dicetak, digital, atau bergambar, untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan literasi pasien.
Rencana tindakan asma tertulis membantu pasien mengenali dan merespons secara tepat terhadap memburuknya asma. Hal ini harus
mencakup instruksi khusus untuk pasien tentang perubahan obat pereda dan/atau pemeliharaan, kapan dan bagaimana menggunakan OCS jika
diperlukan (Kotak 4-2) dan kapan dan bagaimana mengakses perawatan medis.
Kriteria untuk memulai peningkatan pengobatan pemeliharaan akan bervariasi dari pasien ke pasien. Dalam studi yang mengevaluasi peningkatan
pemeliharaan pengobatan yang mengandung ICS, hal ini biasanya dimulai ketika ada perubahan penting secara klinis dari tingkat kontrol
asma pasien yang biasa, misalnya, jika gejala asma mengganggu aktivitas normal, atau PEF turun sebesar >20% selama lebih dari 2 hari.476
Untuk pasien yang diberi resep pereda antiinflamasi (kombinasi ICS-formoterol atau ICS-SABA sesuai kebutuhan), obat ini
memberikan ICS dosis ekstra kecil serta bronkodilator kerja cepat tanpa penundaan setiap kali obat pereda digunakan, sebagai langkah pertama
dalam rencana tindakan pasien; pendekatan ini mengurangi risiko berkembang menjadi eksaserbasi parah dan kebutuhan akan kortikosteroid
oral. Dalam kasus ICS-formoterol yang diperlukan, baik ICS dan formoterol tampaknya berkontribusi terhadap pengurangan eksaserbasi
parah dibandingkan dengan penggunaan obat pereda SABA.229 Lihat Kotak 3-15 (hal.80) untuk rincian lebih lanjut tentang as- membutuhkan
ICS-formoterol, termasuk obat dan dosisnya.
Templat rencana tindakan spesifik tersedia untuk pasien yang diberi resep terapi pemeliharaan dan pereda dengan ICS- 8. Template
formoterol; ini juga dapat dimodifikasi untuk pasien yang diberi resep ICS-formoterol sesuai kebutuhan saja.

Pilihan pengobatan untuk rencana tindakan asma tertulis – obat pereda
Kombinasi pereda ICS-formoterol yang dihirup
Pada orang dewasa dan remaja, penggunaan kombinasi ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan untuk menghilangkan gejala (tanpa
pengobatan pemeliharaan) mengurangi risiko eksaserbasi parah yang memerlukan OCS atau memerlukan kunjungan unit gawat darurat atau
rawat
inap sebesar 65% dibandingkan dengan pengobatan SABA saja, 167. Hal ini juga mengurangi risiko perlunya kunjungan ke unit gawat darurat atau
rawat inap sebesar 37% dibandingkan dengan ICS harian ditambah SABA sesuai kebutuhan.167 Setelah seharian menerima peningkatan dosis ICS-
formoterol yang kecil sekalipun, risiko eksaserbasi parah sebagai berikut: 3 minggu berkurang dibandingkan dengan menggunakan SABA dengan
dosis yang sama saja. 79 Rincian mengenai bukti terdapat pada hal.68 dan hal.71.
Pada orang dewasa, remaja dan anak-anak usia 6-11 tahun, terapi pemeliharaan dan pereda (MART) dengan ICS-formoterol mengurangi risiko
eksaserbasi parah dibandingkan dengan ICS atau ICS-LABA dengan dosis yang sama atau lebih tinggi, dengan kontrol gejala yang
serupa.213,245,268 Rincian tentang bukti terdapat pada hal.74 dan hal.76.
Informasi tentang pengobatan dan dosis penggunaan ICS-formoterol sesuai kebutuhan dirangkum dalam Kotak 3-15, hal.80. Untuk orang
dewasa dan remaja, buktinya adalah dengan penggunaan budesonide-formoterol 200/6 mcg dosis terukur (160/4,5 mcg dosis yang diberikan)
melalui
inhaler bubuk kering dan, untuk anak-anak berusia 6–11 tahun yang diberi resep MART, budesonide-formoterol 100/6 mcg dosis terukur (80/4,5 mcg
dosis yang diberikan) dengan inhaler bubuk kering. Pasien yang diresepkan ICS-formoterol sebagai pereda (dengan atau tanpa pemeliharaan ICS-
formoterol) harus meminum 1 inhalasi pereda ICS-formoterol kapan pun diperlukan untuk menghilangkan gejala. Jika perlu, dosis tambahan dapat
diminum beberapa menit kemudian. Dosis tambahan diambil ketika
gejala berulang, meskipun dalam waktu 4 jam, namun total dosis maksimum yang dianjurkan dalam satu hari untuk orang dewasa dan remaja
adalah 12 inhalasi untuk budesonide-formoterol (total 72 mcg formoterol [54 mcg dosis yang diberikan]) dan 8 inhalasi untuk budesonide-
formoterol pada anak-anak dan untuk beclometasone-formoterol pada orang dewasa (48 mcg formoterol [36
mcg dosis yang diberikan]). Ini adalah total maksimum dosis sesuai kebutuhan dan dosis pemeliharaan, jika digunakan.
Jika kondisi pasien memburuk dengan cepat, atau gagal memberikan respons terhadap peningkatan dosis ICS-formoterol yang diperlukan selama
2-3 hari, mereka harus menghubunMgiApeTnEyeRdiIa HlayAaKnanCkIePseThAata-nJaAtaNu mGeAncNariSbaAnLtuIaNn
mAeTdAis.U DISTRIBUSIKAN
Kombinasi pereda ICS-SABA yang dihirup
Untuk orang dewasa yang diresepkan kombinasi pereda ICS-SABA sesuai kebutuhan dengan terapi pemeliharaan yang mengandung ICS,
dosis yang dianjurkan adalah 2 inhalasi budesonide-salbutamol [albuterol] 100/100 mcg dosis terukur (80/90 mcg dosis yang diberikan)
sesuai
kebutuhan, maksimal sebanyak 6 kali dalam sehari. Secara keseluruhan, pada pasien yang menjalani terapi Langkah 3–5, hal ini mengurangi
risiko eksaserbasi parah sebesar 26% dibandingkan dengan penggunaan obat pereda SABA, dengan manfaat terbesar terlihat pada pasien
yang
menggunakan ICS-LABA dosis rendah atau ICS dosis sedang. 259 Hanya ada sedikit bukti mengenai penggunaan ICS-SABA saja sesuai kebutuhan,
yaitu tanpa ICS pemeliharaan atau ICS-LABA (lihat hal.73).
Jika kondisi pasien memburuk dengan cepat, atau memerlukan dosis berulang pereda ICS-SABA sesuai kebutuhan selama 1-2 hari, mereka
harus menghubungi penyedia layanan kesehatan atau mencari bantuan medis.
Pereda SABA yang dihirup
Untuk pasien yang diberi obat pereda bronkodilator SABA, pemberian dosis berulang akan memberikan bantuan sementara sampai penyebab gejala
yang memburuk hilang atau peningkatan pengobatan yang mengandung ICS mempunyai waktu untuk diterapkan. Namun, penggunaan pereda SABA
kurang efektif dalam mencegah perkembangan ke eksaserbasi berat yang membutuhkan OCS dibandingkan penggunaan pereda ICS-formoterol
dosis rendah, baik dengan atau tanpa pengobatan harian yang mengandung ICS, atau dibandingkan dengan kombinasi pereda ICS-SABA (lihat
Bagian 3).
Perlunya dosis berulang SABA selama lebih dari 1-2 hari menandakan perlunya meninjau ulang, dan mungkin meningkatkan, pengobatan
yang mengandung ICS jika hal ini belum dilakukan. Hal ini sangat penting jika respons yang diberikan kurang.

143
Pilihan pengobatan untuk rencana tindakan asma tertulis – obat pemeliharaan
Terapi pemeliharaan dan pereda (MART) dengan kombinasi ICS-formoterol dosis rendah
Pada orang dewasa dan remaja, kombinasi LABA (formoterol) dengan onset cepat dan ICS dosis rendah (budesonide atau beclometasone)
dalam satu inhaler sebagai obat pemeliharaan dan obat pereda efektif dalam meningkatkan pengendalian gejala asma,644 dan mengurangi
gejala
asma . eksaserbasi yang memerlukan OCS, dan rawat inap213,245-248 dibandingkan dengan dosis ICS atau ICS-LABA yang sama atau lebih
tinggi dengan pereda SABA sesuai kebutuhan (Bukti A). Regimen ini juga efektif dalam mengurangi eksaserbasi pada anak usia 4–11 tahun (Bukti
B).268
Untuk orang dewasa dan remaja yang diberi MART, dosis total maksimum formoterol yang direkomendasikan dalam 24 jam dengan budesonide-
formoterol adalah 72 mcg (dosis yang diberikan 54 mcg) dan dengan beclometasone-formoterol adalah 48 mcg (dosis yang diberikan 36 mcg) (Lihat
Kotak 3-15 , hal.80). Pendekatan ini tidak boleh dilakukan dengan kombinasi obat ICS-LABA lainnya
dengan LABA yang onsetnya lebih lambat, atau yang kurang memiliki bukti kemanjuran dan keamanan dengan rejimen pemeliharaan dan pereda.
Manfaat rejimen MART dalam mengurangi risiko eksaserbasi parah yang memerlukan OCS tampaknya disebabkan oleh peningkatan dosis ICS
dan formoterol pada tahap awal perburukan asma.77-79
Dalam rencana tindakan untuk pasien yang diberi resep terapi pemeliharaan dan pereda dengan ICS-formoterol, dosis pemeliharaan biasanya
tidak perlu ditingkatkan. Sebaliknya, pasien meningkatkan dosis ICS-formoterol sesuai kebutuhan . Rincian lebih lanjut mengenai pengobatan dan
dosis untuk berbagai kelompok umur tersedia di Kotak 3-15, hal.80. Contoh rencana aksi yang disesuaikan untuk MART tersedia online.8,312
Regimen pengobatan pemeliharaan ICS dan ICS-LABA lainnya ditambah SABA sesuai kebutuhan
Dalam tinjauan sistematis, studi manajemen mandiri di mana dosis ICS setidaknya dua kali lipat dikaitkan dengan peningkatan hasil asma dan
penurunan pemanfaatan layanan kesehatan (Bukti A).476 Dalam uji coba terkontrol plasebo, penggandaan dosis ICS untuk sementara tidak
efektif. (Bukti A);645 namun, penundaan sebelum meningkatkan dosis ICS (rata-rata 5–
7 hari646.647) mungkin telah berkoMntAribTuEsi.RBIebHeAraKpa CpeInPeTlitiAan-pJadAaNorGanAg NdewSaAsaL6I4N8 dAaTn
AanUak DkeIcSil6T4R9 ImBeUlapSoIrKkaAn Nbahwa dosis ICS yang
lebih tinggi mungkin membantu mencegah perburukan asma yang berkembang menjadi eksaserbasi parah. Dalam uji coba terkontrol secara acak
di layanan primer dengan pasien berusia ÿ16 tahun, pasien yang meningkatkan dosis ICS sebanyak empat kali lipat (hingga rata-rata setara
dengan 2000 mcg/hari beclometasone dipropionate (BDP)) setelah penurunan PEF secara signifikan lebih kecil kemungkinannya untuk memerlukan
OCS.650 Dalam sebuah uji coba terkontrol acak perawatan primer berlabel terbuka terhadap pasien dewasa dan remaja yang menggunakan ICS
dengan atau tanpa LABA, peningkatan dosis ICS sebanyak empat kali lipat (hingga rata-rata setara BDP 3200 mcg/hari) dikaitkan dengan sedikit
penurunan peresepan OCS.651 Namun , Sebuah penelitian double-blind dengan kontrol plasebo pada anak-anak usia 5-11 tahun dengan kepatuhan
yang tinggi terhadap ICS dosis rendah tidak menemukan perbedaan dalam tingkat eksaserbasi berat yang membutuhkan OCS jika ICS pemeliharaan
ditingkatkan lima kali lipat (hingga setara dengan 1600 mcg BDP) dibandingkan dengan pemeliharaan berkelanjutan yang rendah. terapi dosis.652
Mengingat bentuk kurva respon dosis ICS, hanya sedikit manfaat yang dapat dilihat dari peningkatan ICS pemeliharaan ketika kepatuhan latar
belakang tinggi, seperti dalam penelitian ini.
Selain itu, dalam beberapa penelitian yang mengevaluasi peningkatan ICS,646.647.652 tingkat penurunan gejala yang telah ditentukan sebelumnya
(± fungsi paru-paru) harus dicapai sebelum ICS tambahan dapat dimulai. Hal ini mungkin membantu menjelaskan pengurangan yang lebih besar
pada
eksaserbasi parah yang terlihat pada terapi pemeliharaan dan pereda dengan ICS-formoterol, dimana tidak ada jeda sebelumnya.
dosis ICS dan formoterol ditingkatkan.
Pada orang dewasa dengan kerusakan akut, ICS dosis tinggi selama 7–14 hari (setara 500–1600 mcg BDP-HFA) memiliki manfaat yang
setara dengan OCS jangka pendek (Bukti A).648 Untuk orang dewasa yang menggunakan kombinasi ICS- LABA dengan sesuai kebutuhan
SABA, dosis ICS dapat ditingkatkan dengan menambahkan inhaler ICS terpisah (Bukti D).648,651
Antagonis reseptor leukotrien
Untuk pasien asma ringan yang menggunakan antagonis reseptor leukotrien (LTRA) sebagai pengontrolnya, belum ada penelitian khusus
tentang cara menangani perburukan asma. Penilaian dokter harus digunakan (Bukti D).
Kortikosteroid oral
Bagi sebagian besar pasien, rencana tindakan asma tertulis harus memberikan instruksi kapan dan bagaimana memulai OCS.
Biasanya, OCS jangka pendek digunakan (misalnya untuk orang dewasa, 40–50 mg/hari biasanya selama 5–7 hari,648 Bukti B) untuk pasien yang:
• Gagal memberikan respons terhadap peningkatan obat pereda dan obat pemeliharaan yang mengandung ICS selama 2-3 hari
• Memburuk dengan cepat atau yang memiliki PEF atau FEV1 <60% dari nilai terbaik atau prediksi pribadinya
• Mengalami perburukan asma dan riwayat eksaserbasi berat yang tiba-tiba.
Untuk anak usia 6–11 tahun, dosis prednison yang dianjurkan adalah 1–2 mg/kg/hari hingga maksimum 40 mg/hari (Bukti B), biasanya selama 3–5
hari. Pasien harus diberi tahu tentang efek samping yang umum, termasuk gangguan tidur, peningkatan nafsu makan, refluks, dan perubahan
suasana hati.653 Pasien harus menghubungi dokter jika mulai mengonsumsi OCS (Bukti D).
Optimalkan pengobatan asma untuk meminimalkan risiko eksaserbasi dan efek samping OCS
• OCS dapat menyelamatkan nyawa selama eksaserbasi asma yang parah, namun kesadaran akan risikonya semakin
meningkat kursus berulang.
• Pada orang dewasa, efek samping jangka pendek dari OCS meliputi gangguan tidur, peningkatan nafsu makan,
refluks, perubahan mood,653 sepsis, pneumonia, dan tromboemboli.526
• Pada orang dewasa, bahkan 4-5 kali pemberian OCS seumur hidup dikaitkan dengan peningkatan risiko diabetes, katarak,
gagal jantung, osteoporosis, dan beberapa kondisi lainnya yang bergantung pada dosis secara signifikan.309
• Kebutuhan OCS dapat dikurangi dengan mengoptimalkan terapi inhalasi, termasuk perhatian pada teknik dan teknik
inhaler ketaatan.
• Untuk orang dewasa dan remaja, GINA Track 1 dengan ICS-formoterol sebagai pereda antiinflamasi mengurangi risiko eksaserbasi
parah yang memerlukan OCS dibandingkan dengan penggunaan pereda SABA (lihat Kotak 3-12, hal.65).

Meninjau respons
Pasien harus segera menemui dokter atau pergi ke unit perawatan akut jika asmanya terus memburuk meskipun telah mengikuti rencana tindakan
asma yang tertulis, atau jika asmanya tiba-tiba memburuk.
Tindak lanjuti setelah eksaserbasi yang dikelola sendiri
Setelah eksaserbasi yang dapat ditangani sendiri, pasien harus menemui penyedia layanan kesehatan primer untuk pemeriksaan semi-mendesak
(misalnya dalam 1-2 minggu, namun sebaiknya sebelum menghentikan penggunaan kortikosteroid oral jika diresepkan), untuk penilaian
pengendalian gejala dan faktor risiko tambahan untuk eksaserbasi. eksaserbasi (Kotak 2-2, hal.38), dan untuk mengidentifikasi
penyebab potensial eksaserbasi. Kunjungan ini memberikan kesempatan untuk pendidikan asma tambahan oleh pendidik asma terlatih atau petugas
kesehatan awam yang terlatih.
Rencana tindakan asma yang tertulis harus ditinjau ulang untuk melihat apakah rencana tersebut memenuhi kebutuhan pasien. Perawatan asma
pemeliharaan umumnya dapat dikurangi ke tingkat sebelumnya 2-4 minggu setelah eksaserbasi (Bukti D), kecuali jika riwayat menunjukkan bahwa
eksaserbasi terjadi karena asma yang tidak terkontrol dalam jangka panjang. Dalam situasi ini, jika teknik dan kepatuhan penggunaan inhaler telah
diperiksa, maka peningkatan pengobatan dapat diindikasikan (Kotak 3-12, hal.65).
Pasien dengan lebih dari 1-2 eksaserbasi per tahun meskipun telah menjalani terapi Langkah 4-5 (atau terapi Langkah 4 pada anak usia 6-11
tahun), atau dengan beberapa kunjungan ke unit gawat darurat, harus dirujuk ke pusat spesialis, jika tersedia, untuk penilaian dan strategi untuk
mengurangi risiko eksaserbasi di masa depan dan risiko paparan OCS. Lihat pohon keputusan untuk asma yang sulit diobati dan parah di Bab 3.5,
hal.120.

145
Kotak 4-2. Manajemen mandiri terhadap asma yang memburuk pada orang dewasa dan remaja dengan rencana tindakan asma tertulis
Pengobatan
Perubahan jangka pendek (1-2 minggu) untuk asma yang Tingkat bukti
memburuk
Tingkatkan obat pereda biasa:
ICS-formoterol dosis rendah † Tingkatkan frekuensi pemberian ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan (untuk pasien A
yang diresepkan sesuai kebutuhan saja, atau dengan pemeliharaan ICS-formoterol). †

Lihat Kotak 3-15 (hal.80) untuk rincian obat dan dosis.
A
Agonis beta2 kerja pendek
MATETRingIkaHtkAanKfreCkueIPnsTi pAeng-guJnAaaNn GSAABAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
(SABA) Untuk pMDI, tambahkan spacer A
Kombinasi ICS-SABA Tingkatkan frekuensi ICS-SABA# sesuai kebutuhan (lihat hal.143) B
Tingkatkan perawatan pemeliharaan

yang biasa:
Pemeliharaan dan pereda ICS-

Lanjutkan dosis pemeliharaan ICS-formoterol seperti biasa dan tingkatkan obat pereda A
formoterol (MART)†
ICS-formoterol sesuai kebutuhan. † Lihat Kotak 3-15 (hal.80) untuk rinciannya.
Pemeliharaan ICS
Pertimbangkan untuk melipatgandakan dosis ICS. B
dengan SABA sebagai pereda
Maintenance ICS-formoterol dengan

B
SABA sebagai pereda † Pertimbangkan untuk meningkatkan pemeliharaan ICS-formoterol sebanyak empat kali lipat. †
Pemeliharaan ICS plus lainnya

Tingkatkan formulasi ICS dengan dosis lebih tinggi ditambah LABA lainnya, jika tersedia B
LABA dengan SABA sebagai pereda
Pada orang dewasa, pertimbangkan untuk menambahkan inhaler ICS terpisah ke dosis empat kali lipat ICS. D
Tambahkan kortikosteroid oral (OCS) dan hubungi dokter; meninjau sebelum berhenti
OCS (prednison atau Tambahkan OCS untuk eksaserbasi parah (misalnya, PEF atau FEV1 <60% personal best atau A
prednisolon) prediksi), atau pasien tidak memberikan respons terhadap pengobatan selama 48 jam. Setelah
dimulai, dosis pagi hari lebih disukai.
Dewasa: prednisolon* 40-50 mg/hari, biasanya selama 5–7 hari. D
Tapering tidak diperlukan jika OCS diresepkan kurang dari 2 minggu. B
Lihat daftar singkatan (hal.10). Pilihan di setiap bagian dicantumkan berdasarkan urutan bukti. *atau dosis prednison yang setara. † ICS-formoterol sesuai
kebutuhan untuk meredakan gejala asma ringan ('Hanya AIR'), atau sebagai bagian dari terapi pemeliharaan dan pereda (MART) dengan kombinasi budesonide
atau beclometasone dengan formoterol dosis rendah. Lihat Kotak 3-15, hal.80 untuk rincian pengobatan dan dosis dengan ICS-formoterol. Dosis maksimum yang
dianjurkan dalam satu hari untuk orang dewasa dan remaja adalah total 12 inhalasi budesonide-formoterol (72 mcg formoterol, 54 mcg dosis yang diberikan) atau
8 inhalasi beclometasone-formoterol (48 mcg formoterol, 36 mcg dosis yang diberikan). # Kombinasi budesonide-salbutamol (albuterol) 2 isapan 100/100 mcg
(dosis yang diberikan 80/90 mcg) maksimal 6 kali dalam sehari.259 Lihat teks untuk opsi rencana tindakan pada anak.
146
4. Pe
na
tal
ak
sa
na
an
as
m
a
ya
ng
m
e
m
bu
ru
k
da
n
ek
sa
se
rb
asi
ny
a
PENATALAKSANAAN EKSERBASI ASMA DI PERAWATAN DASAR (DEWASA, REMAJA, ANAK 6–11

BERTAHUN-TAHUN)
Menilai tingkat keparahan eksaserbasi
Riwayat singkat yang terfokus dan pemeriksaan fisik yang relevan harus dilakukan bersamaan dengan inisiasi terapi yang cepat, dan
temuannya didokumentasikan dalam catatan. Jika pasien menunjukkan tanda-tanda eksaserbasi yang parah atau mengancam jiwa,
pengobatan dengan SABA, oksigen terkontrol, dan kortikosteroid sistemik harus dimulai sambil mengatur pemindahan segera pasien ke
fasilitas perawatan akut di mana pemantauan dan keahlian lebih tersedia. Eksaserbasi yang lebih ringan biasanya dapat diobati di layanan
kesehatan primer, bergantung pada sumber daya dan keahlian.
Sejarah
Anamnesis harus mencakup: •

Waktu timbulnya penyakit dan penyebab (jika diketahui) eksaserbasi saat ini
• Tingkat keparahan gejala asma, termasuk pembatasan olahraga atau gangguan tidur. •
Gejala anafilaksis
• Semua faktor risiko kematian terkait asma (Kotak 4-1, hal.141) • Semua
obat pereda dan pemeliharaan yang ada saat ini, termasuk dosis dan alat yang diresepkan, pola kepatuhan, perubahan dosis terkini,
dan respons terhadap terapi saat ini.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik harus menilai:
• Tanda-tanda keparahan eksaserbasi (Kotak 4-3, hal.148) dan tanda-tanda vital (misalnya tingkat kesadaran, suhu, denyut
nadi frekuensi pernapasan, tekanan darah, kemampuan menyelesaikan kalimat, penggunaan otot tambahan, mengi).
• Faktor komplikasi (misal ny a a n a fila k sis , pn eu m o n ia, p n eu m ot or aks )

M A T E R I H A K C I P T A - J A N G A N S ALIN
• Tanda-tanda kondisi alternatif yang dapat menjelaskan sesak napas akut (misalnya gagal jantung, induksi
ATAU DISTRIBUSIKAN
laring obstruksi, benda asing yang terhirup, atau emboli paru).
Pengukuran obyektif
• Oksimetri nadi. Tingkat saturasi <90% pada anak-anak atau orang dewasa menandakan perlunya terapi agresif. FDA telah
mengeluarkan komunikasi keselamatan yang memperingatkan para profesional kesehatan mengenai fakta bahwa, dalam kondisi
hipoksemia, saturasi oksigen mungkin dilebih-lebihkan oleh oksimeter denyut pada orang dengan warna kulit gelap.654
• PEF pada pasien berusia lebih dari 5 tahun (Kotak 4-3, hal.148)
Mengobati eksaserbasi di layanan primer
Terapi awal yang utama meliputi pemberian bronkodilator inhalasi kerja cepat secara berulang, pemberian kortikosteroid sistemik secara
dini, dan suplementasi oksigen aliran terkontrol.642 Tujuannya adalah untuk meringankan obstruksi aliran udara dan hipoksemia dengan
cepat, mengatasi patofisiologi inflamasi yang mendasarinya, dan mencegah kekambuhan. Prosedur pengendalian infeksi harus diikuti.
Beta2-agonis kerja pendek yang dihirup
Saat ini, salbutamol inhalasi (albuterol) merupakan bronkodilator yang umum digunakan untuk penatalaksanaan asma akut. Untuk
eksaserbasi ringan hingga sedang, pemberian SABA inhalasi berulang kali (hingga 4-10 isapan setiap 20 menit selama satu jam
pertama) merupakan cara yang efektif dan efisien untuk mencapai pembalikan keterbatasan aliran udara dengan cepat655 (Bukti A) .
Setelah satu jam pertama, dosis SABA yang diperlukan bervariasi dari 4–10 isapan setiap 3–4 jam hingga 6–10 isapan setiap 1–2 jam,
atau lebih sering. SABA tambahan tidak diperlukan jika terdapat respons yang baik terhadap pengobatan awal (misalnya PEF >60–80%
dari prediksi atau personal best selama 3–4 jam).
4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasinya 147

Kotak 4-3. Penatalaksanaan eksaserbasi asma di layanan primer (dewasa, remaja, anak usia 6–11 tahun)
148
Pemberian SABA melalui pMDI dan spacer atau DPI menghasilkan peningkatan fungsi paru yang serupa dengan pemberian melalui
nebulizer (Bukti A);655.656 namun, pasien dengan asma akut berat tidak dilibatkan dalam penelitian ini. Rute persalinan yang paling hemat biaya
adalah pMDI dan spacer,657 asalkan pasien dapat menggunakan perangkat ini. Karena muatan statis, beberapa spacer perlu dicuci terlebih dahulu
dengan deterjen sebelum digunakan. Saran pabrikan harus diikuti.
Kombinasi ICS-formoterol dalam pengelolaan eksaserbasi asma akut
Kombinasi ICS-formoterol (budesonide-formoterol atau beclometasone-formoterol) kini banyak digunakan sebagai pereda anti
inflamasi sebagai bagian dari penatalaksanaan asma rutin pada orang dewasa dan remaja, karena mengurangi risiko eksaserbasi parah dan
paparan OCS dibandingkan dengan penggunaan OCS. pereda SABA (GINA Track 1, hal.58). Hingga 12 inhalasi budesonide-formoterol 200/6
mcg (atau 8 inhalasi beclometasone-formoterol 100/6) dapat diminum dalam satu hari jika diperlukan (lihat Kotak 3-15, hal.80 untuk rincian obat
dan dosis) .
Di unit gawat darurat, uji coba terkontrol secara acak pada pasien dewasa dan remaja dengan prediksi FEV1 rata-rata 42-45% membandingkan
efek dari 2 dosis budesonide-formoterol 400/12 mcg (dosis yang diberikan 320/9 mcg) versus 8 dosis salbutamol (albuterol). ) 100 mcg (dosis
yang diberikan 90 mcg), dengan dosis ini diulangi lagi setelah 5 menit; semua pasien menerima OCS. Fungsi paru serupa selama 3 jam, namun
denyut nadi lebih tinggi pada kelompok SABA658. Sebuah meta-analisis dari RCT sebelumnya menemukan bahwa kemanjuran dan keamanan
formoterol itu sendiri serupa dengan salbutamol [albuterol] dalam pengelolaan asma akut.659 Formoterol tidak lagi digunakan untuk tujuan ini,
namun tidak ada bukti bahwa budesonide-formoterol akan kurang efektif dalam pengelolaan eksaserbasi asma.659 Diperlukan lebih
banyak penelitian.
Tidak ada data yang dipublikasikan mengenai penggunaan kombinasi ICS-SABA di unit gawat darurat.
Terapi oksigen terkontrol (jika tersedia)
Terapi oksigen harus dititrasi dengan oksimetri nadi (jika tersedia) untuk mempertahankan saturasi oksigen pada 93–95% (94–
98% untuk anak usia 6–11 tahun); perhatikan peringatan FDA di atas tentang potensi perkiraan saturasi yang berlebihan pada orang dengan
warna kulit gelap (hal.147). Pada pasien asma yang dirawat di rumah sakit, terapi oksigen terkontrol atau titrasi dikaitkan dengan angka
kematian yang lebih rendah dManAhTaEsilRyaI nHgAleKbihCbIaPikTdAiba-nJdiAngNkaGnAteNrapSi
AokLsiIgNenAkTonAsUentDraIsSi tTinRggIiB(1U00S%IK)6A60N-663 (Bukti A). Oksigen tidak boleh ditahan jika oksimetri tidak tersedia,
namun pasien harus dipantau terhadap kondisi memburuk, mengantuk, atau kelelahan.
karena risiko hiperkapnia dan gagal napas. 660-663 Jika oksigen tambahan diberikan, saturasi oksigen harus dipertahankan tidak lebih
tinggi dari 96% pada orang dewasa. 664
Kortikosteroid sistemik
OCS harus diberikan segera, terutama jika kondisi pasien memburuk, atau sudah meningkatkan obat pereda dan pemeliharaan yang
mengandung ICS sebelum diberikan (Bukti B). Dosis prednisolon yang dianjurkan untuk orang dewasa adalah 1 mg/kg/hari atau setara hingga
maksimal 50 mg/hari, dan 1–2 mg/kg/hari untuk anak usia 6–11 tahun hingga maksimal 40 mg/hari. ). OCS biasanya harus dilanjutkan selama 5–
7 hari pada orang dewasa665,666 dan 3-5 hari pada anak-anak667
(Bukti B). Pasien harus diberitahu tentang efek samping jangka pendek yang umum, termasuk gangguan tidur, peningkatan nafsu makan, refluks,
dan perubahan suasana hati.653 Pada orang dewasa, risiko sepsis dan tromboemboli juga meningkat setelah pemberian OCS jangka pendek.526
Meskipun OCS seumur hidup -menghemat untuk asma akut yang parah, penggunaan 4-5 kursus seumur hidup pada orang dewasa dikaitkan
dengan peningkatan risiko efek samping jangka panjang yang bergantung pada dosis seperti osteoporosis, patah tulang, diabetes, gagal
jantung, dan katarak. 309 Hal ini menekankan pentingnya mengoptimalkan manajemen asma setelah eksaserbasi parah untuk
mengurangi risiko eksaserbasi lebih lanjut (lihat Bab 3.2, hal.53).
Pemeliharaan obat yang mengandung ICS
Pasien yang sudah diberi resep obat pemeliharaan yang mengandung ICS harus diberikan nasihat tentang peningkatan dosis untuk 2-4 minggu
ke depan, seperti yang dirangkum dalam Kotak 4-2 (hal.146). Pasien yang saat ini tidak menggunakan obat pengontrol harus mulai menjalani
terapi yang mengandung ICS, karena pengobatan asma yang hanya menggunakan SABA tidak lagi direkomendasikan. Eksaserbasi yang
memerlukan perawatan medis menunjukkan bahwa pasien mempunyai risiko lebih besar untuk mengalami eksaserbasi di masa depan (Kotak 2-2, hal.38).
Antibiotik (tidak dianjurkan)
Bukti tidak mendukung penggunaan antibiotik secara rutin dalam pengobatan eksaserbasi asma akut kecuali terdapat bukti kuat adanya
infeksi paru (misalnya demam dan dahak bernanah atau bukti radiografi adanya pneumonia).668

149
Meninjau respons
Selama pengobatan, pasien harus diawasi secara ketat, dan pengobatan dititrasi sesuai dengan respons mereka. Pasien yang datang
dengan tanda-tanda eksaserbasi parah atau mengancam nyawa (Kotak 4-3, hal.148), yang tidak memberikan respons terhadap pengobatan,
atau yang kondisinya terus memburuk harus segera dipindahkan ke fasilitas perawatan akut. Pasien dengan respon yang sedikit atau lambat
terhadap pengobatan SABA harus diawasi secara ketat.
Bagi banyak pasien, fungsi paru-paru dapat dipantau setelah terapi SABA dimulai. Perawatan tambahan harus dilanjutkan sampai PEF
atau FEV1 mencapai titik tertinggi atau (idealnya) kembali ke kondisi terbaik pasien sebelumnya. Keputusan kemudian dapat diambil
apakah akan memulangkan pasien atau memindahkannya ke fasilitas perawatan akut.
Menindaklanjuti
Obat-obatan untuk pemulangan harus mencakup pengobatan rutin yang mengandung ICS (lihat Kotak 3-15, hal.80 dan Kotak 4-5, hal.157),
obat pereda sesuai kebutuhan (ICS-formoterol dosis rendah, ICS-SABA atau SABA) dan kursus singkat OCS.
Perawatan SABA saja tidak dianjurkan. Teknik dan kepatuhan penggunaan inhaler harus ditinjau ulang sebelum dikeluarkan.
Pasien harus disarankan untuk menggunakan inhaler pereda hanya jika diperlukan, bukan secara rutin. Janji temu lanjutan harus dibuat
sekitar 2-7 hari kemudian, tergantung pada konteks klinis dan sosial.
Pada kunjungan peninjauan, penyedia layanan kesehatan harus menilai apakah kambuhnya penyakit telah teratasi, dan apakah OCS
dapat dihentikan. Mereka harus menilai tingkat pengendalian gejala dan faktor risiko pasien; selidiki potensi penyebab eksaserbasi; dan
meninjau rencana tindakan asma tertulis (atau berikan rencana tindakan jika pasien belum memilikinya).
Perawatan pemeliharaan yang mengandung ICS umumnya dapat diturunkan ke tingkat sebelum eksaserbasi 2-4 minggu setelah
eksaserbasi. Namun, jika eksaserbasi didahului dengan gejala yang menunjukkan asma kronis yang tidak terkontrol dengan baik, dan
teknik penggunaan serta kepatuhan penggunaan inhaler baik, maka peningkatan pengobatan dapat diindikasikan (Kotak 3-12, hal.65).
PENATALAKSANAAN EKSESERBASI ASMA DI IGD Gawat Darurat (DEWASA, REMAJA,

ANAK 6–11 TAHUN) MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
Eksaserbasi asma yang parah adalah keadaan darurat medis yang mengancam jiwa, yang paling aman ditangani di rangkaian perawatan
akut, misalnya unit gawat darurat (Kotak 4-4). Prosedur pengendalian infeksi harus diikuti. Penatalaksanaan asma di unit perawatan
intensif berada di luar cakupan laporan ini dan pembaca dirujuk ke tinjauan komprehensif.669
Penilaian
Sejarah
Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik harus dilakukan bersamaan dengan memulai terapi segera. Termasuk:
• Waktu timbulnya dan penyebab (jika diketahui) eksaserbasi saat ini

• Tingkat keparahan gejala asma, termasuk pembatasan olahraga atau gangguan tidur. • Gejala
anafilaksis
• Faktor risiko kematian terkait asma (Kotak 4-1, hal.141) • Semua
obat pereda dan pemeliharaan yang ada saat ini, termasuk dosis dan alat yang diresepkan, pola kepatuhan, perubahan dosis terkini, dan
respons terhadap terapi saat ini.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik harus menilai:

• Tanda-tanda keparahan eksaserbasi (Kotak 4-4), termasuk tanda-tanda vital (misalnya, tingkat kesadaran, suhu, denyut nadi,
laju pernapasan, tekanan darah, kemampuan menyelesaikan kalimat, penggunaan otot tambahan)
• Faktor penyulit (misalnya anafilaksis, pneumonia, atelektasis, pneumotoraks, atau pneumomediastinum)
• Tanda-tanda kondisi alternatif yang dapat menjelaskan sesak napas akut (misalnya gagal jantung, induksi
laring obstruksi, benda asing yang terhirup, atau emboli paru).

Penilaian obyektif
Penilaian obyektif juga diperlukan karena pemeriksaan fisik saja mungkin tidak menunjukkan tingkat keparahan eksaserbasi.670,671
Namun, pasien, dan bukan nilai laboratoriumnya, harus menjadi fokus pengobatan.
• Pengukuran fungsi paru: sangat dianjurkan. Jika memungkinkan, dan tanpa terlalu menunda pengobatan,
PEF atau FEV1 harus dicatat sebelum pengobatan dimulai, meskipun spirometri mungkin tidak dapat dilakukan pada anak dengan asma
akut. Fungsi paru-paru harus dipantau setiap satu jam dan pada interval tertentu sampai respon yang jelas terhadap pengobatan
telah terjadi atau tercapai keadaan stabil.
• Saturasi oksigen: hal ini harus dipantau secara ketat, sebaiknya dengan oksimetri nadi. Pada anak-anak, saturasi oksigen
biasanya ÿ95% ketika menghirup udara ruangan di permukaan laut, dan saturasi <92% merupakan prediktor perlunya rawat
inap (Bukti C).672 Tingkat saturasi <90% pada anak-anak atau orang dewasa menandakan perlunya terapi agresif. Tergantung
pada urgensi klinis, saturasi harus dinilai sebelum pemberian oksigen, atau 5 menit setelah oksigen dikeluarkan atau ketika saturasi
sudah stabil. FDA telah mengeluarkan komunikasi keselamatan yang memperingatkan para profesional kesehatan mengenai fakta
bahwa, dalam kondisi hipoksemia, saturasi oksigen mungkin dilebih-lebihkan oleh pulse oximeter pada orang dengan warna kulit gelap.654
• Pengukuran gas darah arteri tidak diperlukan secara rutin:
673 Mereka harus dipertimbangkan untuk pasien dengan PEF atau
FEV1 <50% prediksi,674 atau bagi mereka yang tidak memberikan respons terhadap pengobatan awal atau kondisinya memburuk.
Oksigen terkontrol tambahan harus dilanjutkan sampai gas darah diperoleh. Selama eksaserbasi asma, PaCO2 seringkali di bawah
normal (<40 mmHg). Kelelahan dan rasa mengantuk menunjukkan bahwa pCO2 mungkin meningkat dan intervensi saluran napas
mungkin diperlukan. PaO2<60 mmHg (8 kPa) dan PaCO2 normal atau meningkat (terutama >45 mmHg, 6 kPa) menunjukkan gagal
napas.
• Rontgen dada (CXR) tidak dianjurkan secara rutin: Pada orang dewasa, CXR harus dipertimbangkan jika diduga terdapat komplikasi
atau proses kardiopulmoner alternatif (terutama pada pasien lanjut usia), atau untuk pasien yang tidak memberikan respons
terhadap pengobatan yang mungkin disebabkan oleh pneumotoraks sulit untuk didiagnosis secara klinis.675 Demikian pula pada
anak-anak, CXR rutinMtidAaTk EdiRanIjuHrkAanKkeCcIuPalTi tAerd-aJpAatNtaGndAa-NtanSdaAfLisIiNk

yAanTgAmUenDunIjSukTkRanIBpnUeuSmIKotAorNaks, penyakit parenkim, atau
adanya benda asing yang terhirup. Gambaran yang terkait dengan temuan CXR positif pada anak-anak termasuk demam, tidak ada
riwayat asma dalam keluarga, dan temuan pemeriksaan paru lokal.676
Perawatan di rangkaian perawatan akut seperti unit gawat darurat
Perawatan berikut biasanya diberikan secara bersamaan untuk mencapai perbaikan yang cepat.677
Oksigen
Untuk mencapai saturasi oksigen arteri sebesar 93–95% (94–98% untuk anak usia 6–11 tahun), oksigen harus diberikan melalui kanula hidung
atau masker. Perhatikan peringatan FDA di atas mengenai potensi perkiraan saturasi yang berlebihan pada orang dengan warna kulit gelap
(hal.151). Pada eksaserbasi berat, terapi oksigen aliran rendah terkontrol menggunakan oksimetri nadi untuk mempertahankan saturasi
pada 93-95% dikaitkan dengan hasil fisiologis yang lebih baik dibandingkan dengan terapi oksigen konsentrasi tinggi (100%)660-662 ( Bukti
B). Namun, terapi oksigen tidak boleh ditunda jika oksimetri nadi tidak tersedia (Bukti D). Setelah pasien stabil, pertimbangkan untuk menghentikan
penggunaan oksigen menggunakan oksimetri untuk memandu kebutuhan terapi oksigen berkelanjutan.
Beta2-agonis kerja pendek yang dihirup
Terapi inhalasi short-acting beta2-agonist (SABA) seperti salbutamol [albuterol] harus sering diberikan pada pasien dengan asma akut.
Pengiriman yang paling hemat biaya dan efisien adalah melalui pMDI dengan spacer655,657
(Bukti A). Buktinya kurang kuat pada asma yang parah dan hampir fatal. Tinjauan sistematis terhadap SABA intermiten versus SABA
berkelanjutan pada asma akut, yang sebagian besar menggunakan SABA nebulisasi, memberikan hasil yang bertentangan. Penggunaan
nebulizer dapat menyebarkan aerosol dan berpotensi berkontribusi terhadap penyebaran infeksi virus pernapasan. 678
Bukti saat ini tidak mendukung penggunaan rutin agonis beta2 intravena pada pasien dengan eksaserbasi asma berat (Bukti A).679

151
Kotak 4-4. Penatalaksanaan eksaserbasi asma di fasilitas perawatan akut, misalnya unit gawat darurat
152
Kombinasi ICS-formoterol sebagai alternatif SABA dosis tinggi
Saat ini, salbutamol inhalasi (albuterol) merupakan bronkodilator yang umum digunakan dalam penatalaksanaan asma akut. Kemanjuran
dan keamanan serupa telah dilaporkan dari penelitian di unit gawat darurat dengan formoterol,659 dan dalam satu penelitian dengan
budesonide- formoterol.658 Penelitian ini menunjukkan bahwa budesonide-formoterol dosis tinggi memiliki profil kemanjuran dan keamanan
yang
serupa dengan SABA dosis tinggi. 658 Dalam penelitian ini, pasien menerima 2 dosis budesonide-formoterol 400/12 mcg (dosis
pemberian 320/9 mcg) atau 8 dosis salbutamol (albuterol) 100 mcg (dosis pemberian 90 mcg), diulang sekali setelah 5 menit; semua
pasien menerima OCS.658 Meskipun penelitian lebih lanjut diperlukan, meta-analisis data dari penelitian sebelumnya yang
membandingkan formoterol dosis tinggi dengan salbutamol (albuterol) dosis tinggi untuk pengobatan asma akut di UGD menunjukkan
bahwa budesonide- formoterol juga efektif .659 Formoterol saja tidak lagi digunakan untuk tujuan ini.
Epinefrin (untuk anafilaksis)
Epinefrin intramuskular (adrenalin) diindikasikan sebagai tambahan terapi standar untuk asma akut yang berhubungan dengan
anafilaksis dan angioedema. Hal ini tidak secara rutin diindikasikan untuk eksaserbasi asma lainnya.
Kortikosteroid sistemik
Kortikosteroid sistemik mempercepat resolusi eksaserbasi dan mencegah kekambuhan, dan dalam rangkaian perawatan akut harus
digunakan pada semua kasus kecuali eksaserbasi yang paling ringan pada orang dewasa, remaja dan anak-anak berusia 6-11
tahun.680,681 (Bukti A). Jika memungkinkan, kortikosteroid sistemik harus diberikan kepada pasien dalam waktu 1 jam setelah pasien
datang.680,682 Penggunaan kortikosteroid sistemik sangat penting di unit gawat darurat jika:
• Pengobatan SABA awal gagal mencapai perbaikan gejala yang bertahan lama
• Eksaserbasi terjadi saat pasien menggunakan OCS
• Pasien mempunyai riwayat eksaserbasi sebelumnya yang memerlukan OCS.
Cara pemberian: pemberian oral sama efektifnya dengan pemberian intravena. Rute oral lebih disukai karena lebih cepat, kurang invasif
MnaAkT-aEnaRk,I fHorAmKulaCsiIcPaTir Aleb-ihJdAisNukGaAi
dan lebih murah.683,684 Untuk a
N S A L I N A T A U D I STmRemIBbuUtuShIkKanAsNetidaknya 4 jam untuk
d iba nd in g k an ta b le t. O C S
menghasilkan perbaikan klinis. Kortikosteroid intravena dapat diberikan bila pasien terlalu sesak napas untuk menelan; jika pasien muntah;
atau ketika pasien memerlukan ventilasi atau intubasi non-invasif. Bukti tidak menunjukkan manfaat kortikosteroid
intramuskular dibandingkan kortikosteroid oral.681
Dosis: dosis harian OCS yang setara dengan 50 mg prednisolon sebagai dosis tunggal pagi hari, atau 200 mg hidrokortison dalam
dosis terbagi, biasanya digunakan untuk orang dewasa. Untuk anak-anak, disarankan dosis prednisolon 1–2 mg/kg hingga maksimum
40 mg/hari.685
Durasi: Kursus 5 dan 7 hari pada orang dewasa terbukti sama efektifnya dengan kursus 10 dan 14 hari.
(Bukti B),665.666 dan kursus 3–5 hari pada anak-anak biasanya dianggap cukup bagi sebagian besar orang. Sejumlah kecil penelitian
meneliti deksametason oral 0,6 mg/kg, diberikan sekali sehari selama 1-2 hari pada anak-anak dan orang dewasa; tingkat kekambuhan
serupa
dengan penggunaan prednisolon selama 3-5 hari, dengan risiko muntah yang lebih renda 6h8. 6-688 Deksametason oral tidak boleh
dilanjutkan lebih dari 2 hari karena kekhawatiran akan efek samping metabolik. Jika terjadi kegagalan resolusi, atau gejala kambuh,
pertimbangan harus diberikan untuk beralih ke prednisolon. Bukti dari penelitian di mana semua pasien menggunakan ICS
pemeliharaan setelah keluar dari rumah sakit menunjukkan bahwa tidak ada manfaat dalam mengurangi dosis OCS, baik dalam jangka
pendek689 atau selama beberapa minggu690 (Bukti B).
Di unit gawat darurat: ICS dosis tinggi yang diberikan dalam satu jam pertama setelah gejala muncul mengurangi kebutuhan rawat
inap pada pasien yang tidak menerima kortikosteroid sistemik (Bukti A).682 Ketika ditambahkan ke kortikosteroid sistemik, buktinya
bertentangan pada orang dewasa.691 Pada anak-anak, pemberian ICS penggunaan ICS dengan atau tanpa kortikosteroid sistemik
bersamaan dalam jam pertama perawatan di unit gawat darurat mungkin mengurangi risiko masuk rumah sakit dan kebutuhan akan
kortikosteroid
sistemik (Bukti B).692 Secara keseluruhan, ICS tambahan dapat ditoleransi dengan baik; namun, biaya mungkin merupakan faktor yang
signifikan, dan agen, dosis dan durasi pengobatan dengan ICS dalam pengelolaan asma di unit gawat darurat masih belum jelas. Pasien
yang dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi asma harus melanjutkan, atau diberi resep, terapi yang mengandung ICS.
153
Saat pulang ke rumah: pasien harus diberi resep pengobatan yang mengandung ICS karena terjadinya eksaserbasi parah merupakan faktor risiko
untuk eksaserbasi di masa depan (Bukti B) (Kotak 2-2, hal.38), dan obat-obatan yang mengandung ICS secara signifikan mengurangi risiko
kematian terkait asma atau rawat inap (Bukti A).221 Pengobatan asma yang hanya menggunakan SABA tidak lagi direkomendasikan. Untuk hasil
jangka pendek seperti kekambuhan yang memerlukan rawat inap, gejala, dan kualitas hidup, tinjauan sistematis tidak menemukan perbedaan yang
signifikan ketika ICS ditambahkan ke kortikosteroid sistemik setelah keluar dari rumah sakit.693
Namun terdapat beberapa bukti bahwa ICS pasca rawat sama efektifnya dengan kortikosteroid sistemik untuk pengobatan yang lebih ringan. 693
mengalami eksaserbasi, namun batas kepercayaannya sangat luas (Bukti B). Biaya mungkin merupakan faktor yang signifikan bagi pasien yang
penggunaan ICS dosis tinggi, dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengetahui perannya.693
Setelah presentasi UGD atau rawat inap, pengobatan berkelanjutan yang dipilih adalah terapi maintenance-and-reliver (MART) dengan ICS-formoterol.
Pada pasien dengan riwayat ÿ1 eksaserbasi parah, MART mengurangi risiko eksaserbasi parah lainnya dalam 12 bulan berikutnya sebesar 32%
dibandingkan dengan ICS dosis yang sama atau ICS-LABA ditambah SABA sesuai kebutuhan, dan sebesar 23% dibandingkan dengan dosis yang
lebih tinggi. ICS-LABA ditambah SABA sesuai kebutuhan.213 Lihat Kotak 3-15 (hal.80) untuk mengetahui obat dan dosisnya.
Perawatan lainnya
Ipratropium bromida
Untuk orang dewasa dan anak-anak dengan eksaserbasi sedang-berat, pengobatan di unit gawat darurat dengan SABA dan ipratropium, suatu
antikolinergik kerja pendek, dikaitkan dengan lebih sedikit rawat inap (Bukti A694 untuk dewasa; Bukti B695 untuk remaja/anak-anak) dan
peningkatan PEF yang lebih besar dan FEV1 dibandingkan dengan SABA saja
(Bukti A, dewasa/remaja). 694-696 Untuk anak-anak yang dirawat di rumah sakit karena asma akut, tidak ada manfaat yang terlihat dari
penambahan ipratropium ke SABA, termasuk tidak ada pengurangan lama rawat in6a9p5, tetapi risiko mual dan tremor berkurang. 695
Aminofilin dan teofilin (tidak dianjurkan)
Aminofilin dan teofilin intravena tidak boleh digunakan dalam pengelolaan eksaserbasi asma, mengingat profil efikasi dan keamanannya yang buruk,
serta efektivitas dan keamanan rel ati f S A B Ay a ng l ebi hb es ar .69
M A T E R I H A K C IP T A -
7 M u al da n /ata u m un tah le b ih ser in g te rj ad i p ad a a m in ofilin.695,697 Penggunaannya aminofilin
J A N G A N S A L IN A T A U D I S T R I B U S I K A N
intravena dikaitkan dengan efek samping yang parah dan berpotensi fatal, terutama pada pasien yang sudah diobati dengan teofilin pelepasan
berkelanjutan. Pada orang dewasa dengan eksaserbasi asma berat, pengobatan tambahan dengan aminofilin tidak
meningkatkan hasil dibandingkan dengan SABA saja.697
Magnesium
Magnesium sulfat intravena tidak dianjurkan untuk penggunaan rutin pada eksaserbasi asma; namun, bila diberikan sebagai infus tunggal
2 g selama 20 menit, obat ini mengurangi rawat inap pada beberapa pasien, termasuk orang dewasa dengan FEV1 <25-30% yang diperkirakan saat
datang; orang dewasa dan anak-anak yang gagal memberikan respons terhadap pengobatan awal dan mengalami hipoksemia persisten; dan
anak-anak yang FEV1-nya gagal mencapai perkiraan 60% setelah 1 jam perawatan (Bukti A).698-700
Uji coba terkontrol secara acak yang mengecualikan pasien dengan asma yang lebih parah tidak menunjukkan manfaat dengan penambahan
magnesium intravena atau nebulasi dibandingkan dengan plasebo dalam perawatan rutin eksaserbasi asma pada orang dewasa dan remaja701-703
atau anak-anak702,704 (Bukti B).
Terapi oksigen helium
Tinjauan sistematis terhadap penelitian yang membandingkan helium-oksigen dengan udara-oksigen menunjukkan bahwa intervensi ini tidak berperan
dalam perawatan rutin (Bukti B), namun dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak berespon terhadap terapi standar; namun, masalah
ketersediaan, biaya dan teknis harus dipertimbangkan.705
Antagonis reseptor leukotrien (LTRA)
Terdapat bukti terbatas yang mendukung peran LTRA oral atau intravena pada asma akut. Penelitian kecil telah menunjukkan peningkatan
fungsi paru706,707 namun peran klinis dan keamanan obat ini memerlukan penelitian lebih lanjut.
Antibiotik (tidak dianjurkan)
Bukti tidak mendukung penggunaan antibiotik secara rutin dalam pengobatan eksaserbasi asma akut kecuali terdapat bukti kuat adanya infeksi paru
(misalnya demam atau dahak bernanah atau bukti radiografi pneumonia).668
154
4. P
e
n
a
t
al
a
k
s
a
n
a
a
n
a
s
m
a
y
a
n
g
m
e
m
b
u
r
u
k
d
a
n
e
k
s
a
s
e
r
b
a
si
n
y
a
Ventilasi non-invasif (NIV)
Bukti mengenai peran NIV pada asma masih lemah. Tinjauan sistematis mengidentifikasi lima penelitian yang melibatkan 206 peserta
dengan asma akut berat yang diobati dengan NIV atau plasebo.708 Dua penelitian tidak menemukan perbedaan dalam kebutuhan intubasi
endotrakeal namun satu penelitian mengidentifikasi lebih sedikit pasien yang masuk pada kelompok NIV. Tidak ada kematian yang dilaporkan dalam
kedua penelitian tersebut. Mengingat kecilnya ukuran penelitian, tidak ada rekomendasi yang ditawarkan. Jika NIV dicoba, pasien harus diawasi secara
ketat (Bukti D). Hal ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang gelisah, dan pasien tidak boleh dibius untuk menerima NIV (Bukti D).
Obat penenang (HARUS DIHINDARI)
Sedasi harus dihindari selama eksaserbasi asma karena efek depresan pernafasan dari obat ansiolitik dan hipnotis. Hubungan antara penggunaan
obat-obatan ini dan kematian akibat asma yang dapat dihindari telah dilaporkan.709,710
Meninjau respons
Status klinis dan saturasi oksigen harus sering dinilai ulang, dan pengobatan lebih lanjut dititrasi berdasarkan respons pasien (Kotak 4-4, hal.152).
Fungsi paru-paru harus diukur setelah satu jam, yaitu setelah tiga pengobatan bronkodilator pertama, dan pasien yang kondisinya
memburuk meskipun mendapat pengobatan bronkodilator intensif dan kortikosteroid harus dievaluasi ulang untuk dipindahkan ke unit perawatan
intensif.
Kriteria rawat inap versus keluar dari unit gawat darurat
Dari analisis retrospektif, status klinis (termasuk kemampuan untuk berbaring) dan fungsi paru-paru 1 jam setelah dimulainya pengobatan merupakan
prediktor yang lebih dapat diandalkan mengenai perlunya rawat inap dibandingkan status pasien pada saat kedatangan.711,712
Kriteria spirometri yang diusulkan untuk dipertimbangkan untuk masuk atau keluar dari unit gawat darurat meliputi: 713
• Jika FEV1 atau PEF sebeMlumApTeEraRwaI tHanA<K25%CIyPanTgAdip-
eJrkAirNakGanAaNtauSyaAnLgItNerbAaiTk,AaUtauDFEISV1TRataIBu PUESFIpKaAscNa perawatan <40%

diprediksi atau yang terbaik, rawat inap dianjurkan.
• Jika fungsi paru pasca perawatan diperkirakan 40–60%, pasien dapat dipulangkan setelah mempertimbangkan risiko pasien
faktor (Kotak 4-1, hal.141) dan ketersediaan perawatan lanjutan.
• Jika fungsi paru pasca perawatan diperkirakan >60% atau merupakan kondisi terbaik, disarankan untuk pulang setelah mempertimbangkannya
faktor risiko dan ketersediaan perawatan lanjutan.
Faktor lain yang terkait dengan peningkatan kemungkinan perlunya rawat inap meliputi:714-716
• Jenis kelamin perempuan, usia lebih tua dan ras non-kulit putih
• Penggunaan lebih dari delapan isapan beta2-agonis dalam 24 jam sebelumnya
• Tingkat keparahan eksaserbasi (misalnya, perlunya resusitasi atau intervensi medis segera pada saat kedatangan, laju pernapasan >22 napas/
menit, saturasi oksigen <95%, prediksi PEF akhir <50%)
• Riwayat eksaserbasi parah di masa lalu (misalnya, intubasi, masuk rumah sakit asma)
• Kunjungan kantor dan unit gawat darurat yang tidak terjadwal sebelumnya dan memerlukan penggunaan OCS.
Secara keseluruhan, faktor-faktor risiko ini harus dipertimbangkan oleh dokter ketika membuat keputusan mengenai penerimaan/pemulangan
pasien asma yang ditangani dalam rangkaian perawatan akut. Keadaan sosial pasien juga harus dipertimbangkan.
4.
Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasinya
155
PERENCANAAN PEMBUANGAN DAN TINDAK LANJUT
Sebelum keluar dari unit gawat darurat atau rumah sakit ke rumah, pengaturan harus dibuat untuk janji tindak lanjut dalam 2–7 hari (1–2 hari untuk anak-
anak), dan strategi untuk meningkatkan manajemen asma termasuk pengobatan, keterampilan inhaler, dan asma tertulis. rencana aksi, harus
ditangani (Kotak 4-5).316
Semua pasien harus diberi resep pengobatan yang mengandung ICS untuk mengurangi risiko eksaserbasi lebih lanjut. Untuk orang dewasa dan
remaja, rejimen yang dipilih setelah keluar dari rumah sakit adalah terapi pemeliharaan dan pereda (MART) dengan obat pereda anti-inflamasi ICS-
formoterol, karena hal ini akan mengurangi risiko eksaserbasi parah di masa depan dan mengurangi kebutuhan akan OCS dibandingkan dengan
rejimen. dengan pereda SABA. Dalam konteks kunjungan UGD atau rawat inap baru-baru ini, pengobatan dengan ICS-formoterol pada orang dewasa
dan remaja sebaiknya dimulai pada Langkah 4. Untuk pengobatan dan dosis, lihat Kotak 3-15 (hal.80), Dosis pemeliharaan dapat dapat dihentikan
kemudian, setelah pasien pulih sepenuhnya dan asmanya tetap stabil selama 2-3 bulan (lihat Kotak 3-16, hal.83).
Tindak lanjuti setelah presentasi gawat darurat atau rawat inap karena asma
Setelah keluar dari rumah sakit, pasien harus diperiksa oleh penyedia layanan kesehatannya secara teratur selama minggu-minggu berikutnya hingga
pengendalian gejala yang baik tercapai dan fungsi paru-paru terbaiknya tercapai atau terlampaui. Insentif seperti transportasi gratis dan pengingat
melalui telepon meningkatkan tindak lanjut layanan kesehatan primer namun tidak menunjukkan dampak terhadap hasil jangka panjang.316
Pada tindak lanjut, sekali lagi pastikan bahwa pengobatan pasien telah dioptimalkan untuk mengurangi risiko eksaserbasi di masa depan.
Pertimbangkan untuk beralih ke GINA Track 1 dengan obat pereda anti inflamasi ICS-formoterol, jika belum diresepkan. Lihat Kotak 3-15 (hal.80) untuk
obat dan dosis. Periksa dan perbaiki teknik dan kepatuhan penggunaan inhaler.
Pasien yang dipulangkan setelah datang ke unit gawat darurat atau dirawat di rumah sakit karena asma harus secara khusus ditargetkan untuk program
pendidikan asma, jika tersedia. Pasien yang dirawat di rumah sakit mungkin sangat menerima informasi dan nasihat tentang penyakit mereka.
Penyedia layanan kesehatan harus mengambil kesempatan ini untuk meninjau:
• Pemahaman pasien tentang pe

MnyAebTaEb RekIsaHseArbKasCi aIsPmTanAya- JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
• Faktor risiko eksaserbasi yang dapat dimodifikasi (termasuk, jika relevan, merokok) (Kotak 3-17, hal.85) • Pemahaman pasien
tentang tujuan dan penggunaan obat yang benar, termasuk pengobatan pemeliharaan yang mengandung ICS dan pereda anti-inflamasi,
jika ditentukan
• Tindakan yang perlu diambil pasien untuk merespons gejala yang memburuk atau arus puncak.
Setelah presentasi di unit gawat darurat, program intervensi komprehensif yang mencakup optimalisasi pengobatan asma, teknik inhaler, dan elemen
pendidikan manajemen mandiri (pemantauan mandiri, rencana tindakan tertulis, dan tinjauan rutin177) hemat biaya dan telah menunjukkan
peningkatan yang signifikan dalam hasil asma316 ( Bukti B).
Rujukan untuk mendapatkan nasihat ahli harus dipertimbangkan bagi pasien yang pernah dirawat di rumah sakit karena asma, atau yang telah beberapa
kali datang ke layanan akut meskipun sudah mempunyai penyedia layanan kesehatan primer. Tindak lanjut oleh spesialis dikaitkan dengan lebih
sedikit kunjungan ke unit gawat darurat atau rawat inap dan pengendalian asma yang lebih baik.316
Optimalkan pengobatan asma untuk meminimalkan risiko eksaserbasi dan efek samping OCS
• OCS dapat menyelamatkan nyawa selama eksaserbasi asma yang parah, namun kesadaran akan risikonya semakin meningkat
kursus berulang.
• Pada orang dewasa, efek samping jangka pendek dari OCS meliputi gangguan tidur, peningkatan nafsu makan, refluks, dan suasana hati
perubahan,653 sepsis, pneumonia, dan tromboemboli.526
• Pada orang dewasa, bahkan 4-5 kali pemberian OCS seumur hidup dikaitkan dengan peningkatan risiko ketergantungan dosis yang signifikan
diabetes, katarak, gagal jantung, osteoporosis dan beberapa kondisi lainnya.309
• Kebutuhan OCS dapat dikurangi dengan mengoptimalkan terapi inhalasi, termasuk perhatian pada teknik dan teknik inhaler
ketaatan.
• Untuk orang dewasa dan remaja, GINA Track 1 dengan ICS-formoterol sebagai pereda antiinflamasi mengurangi risiko eksaserbasi parah yang
memerlukan OCS dibandingkan dengan penggunaan pereda SABA (lihat Kotak 3-12, hal.65).
156
Kotak 4-5. Manajemen pemulangan setelah perawatan di rumah sakit atau gawat darurat untuk asma
Obat-obatan
Terapi yang mengandung kortikosteroid inhalasi (ICS).
Mulai ICS sebelum dipulangkan, jika tidak ditentukan sebelumnya. Terapi pemeliharaan dan pereda dengan ICS-formoterol (MART) lebih disukai karena
mengurangi risiko eksaserbasi di masa depan dibandingkan dengan penggunaan obat pereda SABA (lihat Kotak 3-15, hal.80). Untuk orang dewasa/remaja,
mulai MART pada Langkah 4 setelah keluar dari rumah sakit (Kotak 3-16, Kotak 3-15). Jika meresepkan ICS
rejimen dengan pereda SABA, tingkatkan dosis pemeliharaan selama 2-4 minggu (Kotak 4-2, hal.146). Tekankan kepatuhan yang baik.
Kortikosteroid oral (OCS)
Untuk mengurangi risiko kekambuhan, resepkan OCS setidaknya selama 5–7 hari untuk orang dewasa (prednisolon atau setara dengan 40–50 mg/hari) dan
3–5 hari untuk anak-anak (maksimal 1–2 mg/kg/hari). 40 mg/hari)717 (Bukti A). Tinjau kemajuan sebelum menghentikan OCS. Jika OCS adalah
deksametason,
pengobatan hanya total 1-2 hari, 686 tetapi jika terjadi kegagalan
resolusi, atau gejala kambuh, pertimbangkan untuk beralih ke prednisolon.
Obat pereda – kembalikan sesuai kebutuhan, bukan penggunaan

rutin
Pindahkan pasien kembali ke penggunaan obat pereda sesuai kebutuhan, dengan frekuensi berdasarkan perbaikan gejala dan objektif.
Penggunaan SABA secara teratur bahkan selama 1-2 minggu menyebabkan penurunan regulasi reseptor beta, peningkatan hiperresponsif saluran
napas dan peningkatan peradangan eosinofilik, dengan penurunan respons bronkodilator.587,718 Ipratropium bromida, jika digunakan di UGD
atau rumah sakit, dapat segera dihentikan karena kecil kemungkinannya untuk memberikan manfaat berkelanjutan. Pasien yang diresepkan ICS-
formoterol sebagai obat pereda harus kembali menggunakan obat ini setelah pulang jika SABA diganti di UGD atau rumah sakit.
Faktor risiko dan pemicu yang berkontribusi terhadap eksaserbasi
Identifikasi faktor-faktor yang mungkin berkontribusi terhadap eksaserbasi, dan terapkan strategi untuk mengurangi faktor risiko yang dapat dimodifikasi
(Kotak 3-17, hal.85). Hal ini MmuAngTkEin RterImHasAukKpaCpaIPranTiArita-n JatAauNaGlerAgeNn, iSnfeAkLsi
IvNirusApTerAnaUpaDsaInS, pTeRngIoBbaUtaSn IICKSAjaNngka panjang yang tidak memadai, masalah kepatuhan, dan/atau kurangnya rencana
tindakan asma tertulis. Mencuci tangan, memakai masker, dan menjaga jarak sosial/fisik dapat mengurangi risiko tertular virus infeksi saluran pernafasan,
termasuk influenza.
Keterampilan manajemen diri dan rencana tindakan asma tertulis
• Kaji ulang teknik inhaler (Kotak 3-22, hal.100).

• Berikan rencana tindakan asma tertulis (Kotak 4-2, hal.146) atau tinjau rencana pasien yang sudah ada, baik saat pulang atau saat pasien pulang.
sesegera mungkin setelahnya. Pasien yang keluar dari UGD dengan rencana tindakan dan pengukur PEF akan mendapatkan hasil yang lebih
baik
memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan pasien yang dipulangkan tanpa sumber daya ini.719 Untuk pasien yang diberi resep obat pereda ICS-formoterol, gunakanlah
templat rencana tindakan yang disesuaikan untuk perawatan ini. 8 Tinjau teknik dengan PEF meter jika digunakan.
• Evaluasi respons pasien seiring berkembangnya eksaserbasi. Jika tidak memadai, tinjau rencana
tindakan dan memberikan panduan tertulis lebih lanjut untuk membantu jika asma memburuk
lagi.719,720
• Kaji ulang penggunaan obat yang digunakan pasien sebelum dan selama eksaserbasi. Apakah pengobatan yang mengandung ICS
meningkat dengan cepat dan seberapa besar? Apakah pereda ICS-formoterol (jika diresepkan) meningkat sebagai respons
terhadap gejala? Jika OCS diindikasikan, apakah digunakan; apakah pasien mengalami efek samping? Jika pasiennya
diberikan resep OCS untuk eksaserbasi berikutnya, hati-hati terhadap penggunaan yang tidak tepat, seperti
bahkan 4-5 program OCS seumur hidup pada orang dewasa meningkatkan risiko efek samping yang serius. 309
Tindak lanjuti komunikasi dan janji temu
• Memberi tahu penyedia layanan kesehatan yang biasa menangani pasien tentang presentasi/penerimaan pasien di UGD, dan instruksi yang
diberikan pemulangan, dan perubahan pengobatan apa pun.
• Buatlah janji temu tindak lanjut dalam waktu 2–7 hari setelah keluar dari rumah sakit (1–2 hari untuk anak-anak) untuk memastikan bahwa pengobatan telah dilakukan
lanjutan. Pasien harus diawasi untuk memastikan bahwa gejala asma kembali terkontrol dengan baik, dan gejalanya hilang
fungsi paru-paru kembali ke kondisi terbaiknya (jika diketahui).


157

Bab 5.
MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN AT DAUiaDIgSTnRIoBUsSiIKsANdan

awal
pengobatan orang dewasa dengan
ciri-ciri asma, PPOK

atau keduanya
POIN PENTING
Asma dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) merupakan kondisi yang heterogen dan saling tumpang tindih
• 'Asma' dan 'COPD' merupakan istilah umum untuk kondisi heterogen yang ditandai dengan penyakit saluran napas dan/atau paru-paru kronis.
Asma dan PPOK masing-masing memiliki beberapa fenotipe klinis yang berbeda, dan kemungkinan besar memiliki
beberapa mekanisme mendasar yang berbeda, beberapa di antaranya mungkin umum terjadi pada asma dan PPOK.
• Gejala asma dan PPOK mungkin serupa, dan kriteria diagnostiknya tumpang tindih.
Mengapa label 'asma' dan 'COPD' masih penting?
• Terdapat perbedaan yang sangat penting dalam rekomendasi pengobatan berbasis bukti untuk asma dan asma
COPD: pengobatan dengan agonis beta2 kerja panjang (LABA) dan/atau antagonis muskarinik kerja panjang (LAMA) saja (yaitu,
tanpa kortikosteroid inhalasi [ICS]) direkomendasikan sebagai pengobatan awal pada PPOK tetapi dikontraindikasikan pada
asma karena risikonya. eksaserbasi parah dan kematian.
• Risiko ini juga terlihat pada pasien yang didiagnosis menderita asma dan PPOK, sehingga penting untuk mengidentifikasi pasien
dewasa yang, demi keamanan, tidak boleh diobati hanya dengan bronkodilator jangka panjang.
• Pada PPOK, ICS dosis tinggi tidak boleh digunakan karena risiko pneumonia.
Banyak pasien memiliki ciri-ciri asma dan PPOK
• Membedakan asma dengan PPOK bisa jadi sulit, terutama pada perokok dan orang lanjut usia, serta beberapa
pasien mungkin memiliki ciri-ciri asma dan PPOK.
• Istilah 'asma-COPD tumpang tindih' (ACO) atau 'asma+COPD' adalah deskripsi sederhana untuk pasien yang menderita penyakit
ini. ciri-ciri asma dan PPOK.
• Istilah-istilah ini tidak mengacu pada satu entitas penyakit saja. Mereka termasuk pasien dengan beberapa fenotip klinis itu
kemungkinan besar disebabkan oleh berbagai mekanisme mendasar yang berbeda.
• Diperlukan lebih banyak penelitian untuk mendefinisikan fenotipe dan mekanisme ini dengan lebih baik, namun pada saat yang sama, keamanannya
pengobatan farmakologis adalah prioritas utama.
Diagnosa
• Diagnosis pada pasien dengan gejala pernapasan kronis melibatkan pendekatan bertahap, pertama mengenali bahwa pasien
kemungkinan besar menderita penyakit saluran napas kronis, kemudian mengkategorikan sindrom sebagai asma yang khas, PPOK
yang khas, dengan ciri-ciri keduanya, atau memiliki kondisi lain seperti bronkiektasis.
• Tes fungsi paru penting untuk memastikan keterbatasan aliran udara yang persisten, namun obstruksi aliran udara yang bervariasi
dapat dideteksi dengan pengukuran aliran puncak serial dan/atau pengukuran sebelum dan sesudah bronkodilator.
Perawatan awal untuk keamanan dan kemanjuran klinis
• Untuk asma: ICS sangat diperlukan baik jika digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan bronkodilator jangka panjang (LABA),
untuk mengurangi risiko eksaserbasi parah dan kematian. Jangan mengobati dengan LABA dan/atau LAMA saja, tanpa ICS.
• Untuk pasien dengan ciri-ciri asma dan PPOK, obati sebagai asma. Terapi yang mengandung ICS penting untuk mengurangi
risiko eksaserbasi parah dan kematian. Jangan berikan LABA dan/atau LAMA sendirian tanpa ICS. • Untuk PPOK: Obati sesuai
rekomendasi GOLD 202359 saat ini, yaitu pengobatan awal dengan LAMA dan
LABA, ditambah SABA sesuai kebutuhan; dengan ICS untuk pasien yang pernah dirawat di rumah sakit, ÿ2 eksaserbasi/tahun
yang memerlukan OCS, atau eosinofil darah ÿ300/µl.
• Semua pasien: berikan pendidikan terstruktur terutama berfokus pada teknik dan kepatuhan penggunaan inhaler; menilai, dan
mengobati, masalah klinis lainnya, termasuk nasihat tentang berhenti merokok, imunisasi, aktivitas fisik, dan pengelolaan
multimorbiditas.
Rujukan dokter spesialis untuk pemeriksaan tambahan pada pasien dengan asma+COPD dianjurkan, karena hasil pemeriksaan
tersebut sering kali lebih buruk dibandingkan pasien dengan asma atau PPOK saja.
160
5. Diagnosis dan pengobatan awal pada orang dewasa dengan gejala asma, PPOK atau keduanya
TUJUAN
Tujuan dari bagian Laporan Strategi GINA ini adalah:
• Untuk membantu dokter layanan primer dalam mengidentifikasi jenis asma dan PPOK serta mengenali kapan pasien
mengidapnya fitur keduanya. Hal ini sangat relevan pada pasien yang lebih tua (40 tahun ke atas)
• Memberikan nasihat tentang pengobatan awal yang aman dan efektif
• Memberikan panduan mengenai indikasi rujukan untuk penilaian spesialis.
LATAR BELAKANG DIAGNOSIS ASMA DAN/ATAU COPD PADA PASIEN DEWASA
Mengapa label 'asma' dan 'COPD' masih penting?
Asma dan PPOK merupakan kondisi heterogen yang ditandai dengan obstruksi jalan napas. Masing-masing label 'payung' ini mencakup
beberapa pola gambaran klinis (fenotipe) berbeda yang mungkin tumpang tindih. Masing-masing penyakit juga dapat memiliki pola
inflamasi yang berbeda dan mekanisme dasar yang berbeda, beberapa di antaranya mungkin umum terjadi pada asma dan PPOK.722
Fenotip asma dan PPOK yang paling mudah dikenali seperti asma alergi pada anak/dewasa muda dan emfisema pada perokok lanjut
usia dapat dibedakan dengan jelas. Studi regulasi farmakoterapi pada asma dan PPOK sebagian besar terbatas pada pasien dengan
asma atau PPOK yang jelas. Namun, di masyarakat, gambaran asma dan PPOK mungkin tumpang tindih, terutama pada orang lanjut
usia.
Ada perbedaan yang sangat penting dalam rekomendasi pengobatan untuk asma dan PPOK. Secara khusus, pengobatan dengan
bronkodilator jangka panjang saja (yaitu tanpa ICS) direkomendasikan untuk pengobatan awal pada PPOK59 namun dikontraindikasikan
pada asma karena risiko eksaserbasi parah dan kematian.135,230,723,724 Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa pasien dengan
diagnosis kedua asma dan PPOK mempunyai peningkatan risiko rawat inap atau kematian jika diobati dengan LABA atau LABA-
LAMA dibandingkan dengan ICS-LAMBAAT(aEtaRu IICHSA-LKABCA-ILPATMAA).- JANGAN SALIN ATAU

DISTRIBU725S-7I2K7 AN
Tantangan dalam diagnosis klinis asma dan PPOK
Meskipun asma ditandai dengan keterbatasan aliran udara ekspirasi yang bervariasi, setidaknya pada awalnya (Kotak 1-2, hal.25), dan PPOK
ditandai dengan keterbatasan aliran udara yang persisten,59 definisi asma dan PPOK tidak dapat dipisahkan satu sama lain (Kotak 5-1,
hal.162). Artinya, gambaran klinis juga penting dalam menegakkan diagnosis dan memberikan pengobatan yang tepat.
Pada anak-anak dan dewasa muda dengan gejala pernafasan kronis atau berulang, diagnosis bandingnya berbeda dengan diagnosis
banding pada orang dewasa yang lebih tua (lihat Kotak 1-5, hal.30). Ketika penyakit menular dan kondisi non-paru (misalnya, penyakit
jantung bawaan, obstruksi laring yang dapat diinduksi) telah disingkirkan, penyakit saluran napas kronis yang paling mungkin terjadi pada
anak-
anak dan dewasa muda adalah asma.
Namun, pada orang dewasa dengan riwayat asma yang sudah berlangsung lama, 728.729 keterbatasan aliran udara yang persisten dapat ditemukan 730-734
Membedakannya dengan COPD merupakan sebuah permasalahan, terutama jika mereka adalah perokok atau memiliki faktor risiko lain untuk COPD.735-738
Di sisi lain, pasien dengan PPOK mungkin menunjukkan bukti adanya obstruksi aliran udara yang reversibel ketika bronkodilator kerja
cepat diberikan, suatu gambaran yang lebih erat kaitannya dengan asma. Dalam rekam medis, pasien seperti ini sering kali diberikan kedua
diagnosis tersebut.61,739
Sesuai dengan penggunaan umum istilah “tumpang tindih” dalam konteks lain, misalnya untuk hubungan antara PPOK dengan gangguan
tidur, dan pada sindrom tumpang tindih penyakit pembuluh darah kolagen, istilah deskriptif 'asma-COPD tumpang tindih' sering digunakan.
Deskripsi umum lainnya adalah 'asma+COPD'.
'Asma-COPD tumpang tindih' adalah gambaran pasien yang sering terlihat dalam praktik klinis, yang terdiri
dari kelompok heterogen. Hal ini tidak berarti satu kesatuan penyakit.
5. Diagnosis dan pengobatan awal pada orang dewasa dengan gejala asma, PPOK atau keduanya 161
Prevalensi dan morbiditas asma-COPD saling tumpang tindih
Dalam studi epidemiologi, tingkat prevalensi asma+COPD yang dilaporkan berkisar antara 9% dan 55% dari mereka yang memiliki salah satu
diagnosis tersebut, dengan variasi berdasarkan jenis kelamin dan usia;733,740-742 rentang luas tersebut mencerminkan kriteria berbeda
yang telah digunakan oleh peneliti berbeda. Asma dan PPOK yang didiagnosis dokter secara bersamaan telah dilaporkan terjadi pada antara 15
dan 32% pasien dengan satu atau diagnosis lain.739,743,744
Ada kesepakatan luas bahwa pasien dengan ciri-ciri asma dan PPOK mempunyai beban gejala yang lebih besar,745
sering mengalami eksaserbasi,61.731.745 memiliki kualitas hidup yang buruk,61.740.745 penurunan fungsi paru yang lebih cepat, 745
angka kematian yang lebih tinggi,731,739 dan penggunaan sumber daya kesehatan yang lebih besar61,746 dibandingkan dengan pasien asma atau PPOK saja.
Kotak 5-1. Definisi asma dan PPOK saat ini, serta gambaran klinis asma-PPOK tumpang tindih
Asma
Asma merupakan penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan kronis pada saluran napas. Hal ini ditandai dengan riwayat gejala pernapasan seperti m
PPOK
Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) adalah suatu kondisi paru heterogen yang ditandai dengan gejala pernapasan kronis (dispnea, batuk, produksi sputum dan/a
penyakit paru persisten. , seringkali progresif, obstruksi aliran udara. [EMAS 2023]59
Asma+COPD, juga disebut asma-COPD tumpang tindih
'Asma-COPD tumpang tindih' dan 'asma +COPD' adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan secara kolektif pasien yang memiliki keterbatasan aliran uda
Ini bukan definisi suatu entitas penyakit tunggal, namun istilah deskriptif untuk penggunaan klinis yang mencakup beberapa fenotipe klinis berbeda yang mencermink
PENILAIAN DAN PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN GEJALA PERNAPASAN KRONIS
1: Riwayat dan penilaian klinis untuk menetapkan hal-hal berikut:
• Sifat dan pola gejala pernafasan (bervariasi dan/atau persisten)
• Riwayat diagnosis asma; masa kanak-kanak dan/atau saat ini
• Riwayat paparan: merokok dan/atau paparan lain terhadap faktor risiko PPOK.
Ciri-ciri yang paling membantu dalam mengidentifikasi dan membedakan asma dari PPOK, dan ciri-ciri yang harus mendorong pasien untuk
diobati sebagai asma untuk mengurangi risiko eksaserbasi parah dan kematian, ditunjukkan pada Kotak 5-2.
Perhatian: Pertimbangkan diagnosis alternatif: Penyakit saluran napas lain, seperti bronkiektasis dan bronkitis kronis, serta bentuk penyakit
paru lain seperti penyakit paru interstisial mungkin muncul dengan beberapa gejala di atas. Pendekatan diagnosis yang diberikan di sini tidak
menggantikan kebutuhan akan penilaian menyeluruh terhadap pasien yang mengalami gejala pernafasan, untuk terlebih dahulu
mengecualikan diagnosis non-pernafasan seperti gagal jantung.20 Pemeriksaan fisik dapat memberikan informasi yang mendukung.
162 5. Diagnosis dan pengobatan awal pada orang dewasa dengan gejala asma, PPOK atau keduanya
Kotak 5-2. Pendekatan pengobatan awal pada pasien asma dan/atau PPOK
Lihat daftar singkatan (hal.10.
2: Pengujian fungsi paru-paru penting untuk memastikan hal-hal berikut:
• Adanya keterbatasan aliran udara ekspirasi yang persisten
• Keterbatasan aliran udara ekspirasi yang bervariasi.
Spirometri sebaiknya dilakukan pada penilaian awal. Dalam kasus yang mendesak secara klinis, kunjungan berikutnya mungkin tertunda, namun
konfirmasi diagnosis mungkin lebih sulit setelah pasien mulai menjalani terapi yang mengandung ICS (lihat Kotak 1-3, hal.28). Konfirmasi dini (atau pengecualian)
adanya keterbatasan aliran udara ekspirasi yang persisten dapat menghindari uji coba terapi yang tidak perlu, atau penundaan dalam memulai pemeriksaan
penunjang lainnya. Spirometri dapat memastikan keterbatasan dan reversibilitas aliran udara yang persisten (Kotak 5-2, hal.163, Kotak 5-3, hal.164).
Pengukuran aliran ekspirasi puncak (PEF), jika dilakukan berulang kali pada meteran yang sama selama 1-2 minggu, dapat membantu memastikan
keterbatasan aliran udara reversibel dan diagnosis asma dengan menunjukkan variabilitas yang berlebihan (Kotak 1-2, hal.25 ). Namun, PEF tidak dapat diandalkan
seperti spirometri, dan PEF yang normal tidak menyingkirkan kemungkinan asma atau PPOK.
Kotak 5-3. Tindakan spirometri pada asma dan PPOK
Variabel spirometri Asma PPOK Asma+COPD

FEV1/FVC biasa Kompatibel dengan asma. Tidak kompatibel dengan COPD Tidak kompatibel
sebelum atau sesudah BD Jika pasien menunjukkan gejala pada
saat fungsi paru normal,
pertimbangkan diagnosis alternatif.
Penurunan FEV1/FVC pasca-BD

Menunjukkan keterbatasan aliran Diperlukan untuk diagnosis Diperlukan untuk diagnosis
(<
batas bawah normal, atau <0,7
MATudEarRa tIetHapAi dKapaCt IPTA - JANGAN S A LIN ATAU DISTRIBUSIKAaNsma+COPD
P PO K
(GOLD)) membaik secara spontan
atau dengan pengobatan
Perkiraan FEV1 pasca-BD

Kompatibel dengan diagnosis asma Kompatibel dengan Kompatibel dengan
ÿ80%. (kontrol asma yang baik atau keterbatasan aliran udara keterbatasan aliran udara persisten
persisten
interval antar gejala) ringan jika FEV1/FVC pasca-BD berkurangringan jika FEV1/FVC pasca-
BD berkurang
Perkiraan FEV1 pasca-BD Kompatibel dengan diagnosis Indikator keparahan asma. Faktor risiko Sedangkan untuk PPOK dan asma
<80%. keterbatasan aliran udara dan risiko eksaserbasi asma
kejadian di masa depan (misalnya
kematian dan eksaserbasi PPOK)
Peningkatan FEV1 pasca-BD
Biasa terjadi pada suatu waktu Umum dan lebih mungkin terjadi Umum dan lebih mungkin terjadi
ÿ12% dan 200 mL dari garis pada
ketika FEV1 rendah ketika FEV1 rendah
dasar (keterbatasan aliran udara penderita asma, namun mungkin
tidak muncul bila terkontrol dengan
yang dapat dibalik). baik atau menjalani terapi yang mengandung ICS
Peningkatan FEV1 pasca-BD Kemungkinan besar asma Tidak biasa pada PPOK Kompatibel dengan
>12% dan 400 mL dari asma+COPD
garis dasar (ditandai
reversibilitas)
164
5.
Dia
gno
sis
dan
pen
gob
ata
n
awa
l
pad
a
ora
ng
dew
asa
den
gan
geja
la
asm
a,
PP
OK
ata
u
ked
uan
ya
3: Memilih pengobatan awal (Lihat Kotak 5-2, hal.163)
Untuk asma
Mulailah pengobatan seperti yang dijelaskan dalam Bab 3 (Kotak 3-4,AD, hal.59–hal.63). Farmakoterapi didasarkan pada ICS untuk mengurangi risiko
eksaserbasi parah dan kematian serta meningkatkan pengendalian gejala, dengan pengobatan tambahan sesuai kebutuhan, misalnya
tambahan LABA dan/atau LAMA. ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan dapat digunakan sebagai obat pereda, jika diperlukan sendiri pada
asma ringan atau sebagai tambahan untuk terapi pemeliharaan dan pereda pada pasien asma sedang-berat yang diresepkan ICS-formoterol (lihat
Kotak 3-12, hal. .65). Terapi inhalasi harus dioptimalkan untuk meminimalkan kebutuhan kortikosteroid oral (OCS).
Untuk PPOK
Mulailah pengobatan seperti dalam laporan strategi GOLD saat ini.59 Farmakoterapi dimulai dengan pengobatan simtomatik dengan bronkodilator
jangka panjang (LABA dan LAMA). ICS dapat ditambahkan sesuai GOLD untuk pasien yang dirawat di rumah sakit dalam setahun terakhir, ÿ2
eksaserbasi/tahun yang membutuhkan OCS, atau eosinofil darah ÿ300/µL, tetapi tidak digunakan sendiri sebagai monoterapi tanpa LABA dan/atau
LAMA. Terapi inhalasi harus dioptimalkan untuk mengurangi kebutuhan OCS. Pada pasien dengan gejala PPOK, ICS dosis tinggi harus dihindari
karena risiko pneumonia. 747.748
Untuk pasien dengan gejala asma dan PPOK
Mulailah pengobatan seperti pada asma (Kotak 3-4,AD, hal.59–hal.63) sampai pemeriksaan lebih lanjut dilakukan.
ICS memainkan peran penting dalam mencegah morbiditas dan bahkan kematian pada pasien dengan gejala asma yang tidak terkontrol, yang bahkan
gejala asma yang tampak 'ringan' (dibandingkan dengan PPOK sedang atau berat) mungkin mengindikasikan risiko serangan yang mengancam jiwa
secara signifikan.749 Untuk pasien dengan asma+COPD, ICS harus digunakan pada tahap awal dengan dosis rendah atau sedang (lihat Kotak
3-14, hal.67), tergantung pada tingkat gejala dan risiko efek samping, termasuk pneumonia.
Pasien dengan gambaran atau d ia gn os is a sm a da n P P O K b ia s an ya ju g a m e m er lu ka n

M A T E R I H A K C I P T A - JA N G A N S A L I N A
pe n gob at a n ta m b a ha n d en g an LABA dan/atau LAMA untuk memberikan kontrol gejala yang memadai.
T A U D I S T R I B U S I K A N
Pasien dengan gejala asma apa pun tidak boleh diobati dengan LABA dan/atau LAMA saja, tanpa ICS. Sebuah studi kasus-kontrol besar pada
pasien komunitas yang baru didiagnosis PPOK menemukan bahwa mereka yang juga memiliki diagnosis asma memiliki risiko rawat inap dan
kematian akibat PPOK yang lebih rendah jika diobati dengan kombinasi ICS-LABA dibandingkan dengan LABA saja.725 Dalam studi longitudinal
retrospektif besar lainnya studi kohort populasi pasien berusia ÿ66 tahun, mereka yang tercatat menderita asma dengan PPOK memiliki morbiditas
dan rawat inap yang lebih rendah jika mendapat pengobatan ICS; manfaat serupa juga terlihat pada mereka yang menderita COPD dan juga asma.727
Semua pasien dengan keterbatasan aliran udara kronis
Memberikan saran, sebagaimana dijelaskan dalam laporan GINA dan GOLD, tentang:
• Pengobatan terhadap faktor risiko yang dapat dimodifikasi termasuk nasihat tentang berhenti merokok
• Pengobatan penyakit penyerta
• Strategi non-farmakologis termasuk aktivitas fisik, dan, untuk PPOK atau asma-PPOK yang tumpang tindih, strategi
paru rehabilitasi dan vaksinasi
• Strategi manajemen diri yang tepat

• Tindak lanjut rutin.
Pada sebagian besar pasien, penatalaksanaan awal asma dan PPOK dapat dilakukan dengan memuaskan di tingkat layanan kesehatan primer.
Namun, laporan strategi GINA dan GOLD merekomendasikan rujukan untuk prosedur diagnostik lebih lanjut pada titik yang relevan dalam
manajemen pasien (lihat di bawah). Hal ini mungkin sangat penting bagi pasien dengan ciri-ciri asma dan PPOK, mengingat hal ini berhubungan
dengan hasil yang lebih buruk dan pemanfaatan layanan kesehatan yang lebih besar.
4: Rujukan untuk investigasi khusus (jika perlu)
Rujukan untuk mendapatkan nasihat ahli dan evaluasi diagnostik lebih lanjut disarankan dalam konteks berikut:
• Pasien dengan gejala persisten dan/atau eksaserbasi meskipun sudah diobati.

• Ketidakpastian diagnostik, terutama jika diagnosis alternatif (misalnya bronkiektasis, jaringan parut pasca
tuberkulosis, bronkiolitis, fibrosis paru, hipertensi paru, penyakit kardiovaskular dan penyebab pernapasan lainnya
gejala) perlu diselidiki.
• Pasien dengan dugaan asma atau PPOK yang memiliki gejala atau tanda atipikal atau tambahan (misalnya hemoptisis,
penurunan berat badan yang signifikan, keringat malam, demam, tanda-tanda bronkiektasis atau penyakit paru struktural lainnya) menunjukkan suatu
diagnosis paru tambahan. Hal ini harus segera dilakukan rujukan dini, tanpa menunggu uji coba pengobatan
asma atau PPOK.
• Ketika dicurigai ada penyakit saluran napas kronis, namun gambaran sindrom asma atau PPOK hanya sedikit.
• Pasien dengan penyakit penyerta yang mungkin mengganggu penilaian dan penatalaksanaan penyakit saluran
napasnya, khususnya penyakit kardiovaskular.
• Rujukan juga mungkin diperlukan untuk permasalahan yang timbul selama penatalaksanaan asma, PPOK, atau asma-
COPD tumpang tindih, sebagaimana diuraikan dalam laporan strategi GINA dan GOLD.
Kotak 5-4 (hal.166) merangkum pemeriksaan penunjang khusus yang terkadang digunakan untuk membedakan asma dan PPOK.
Kotak 5-4. Pemeriksaan penunjang khusus terkadang digunakan pada pasien dengan gejala asma dan PPOK
Asma PPOK
Tes fungsi paru-paru
DLCO MATENRorImHalA(aKtauCsIePdTikAit m-eJniAngNkaGt)AN SALIN SAeTrinAgkUali bDerIkSurTanRg IBUSIKAN

Gas darah arteri Normal di antara eksaserbasi Mungkin abnormal secara kronis di antara
eksaserbasi PPOK bentuk yang lebih parah
Hiperresponsif saluran napas Tidak berguna dalam membedakan asma dari PPOK, namun tingkat AHR
(AHR) yang lebih tinggi mendukung asma
Pencitraan
CT Scan resolusi tinggi Area redaman

Biasanya normal tetapi udara terperangkap dan peningkatan rendahdinding
ketebalan yang menunjukkan
bronkus adanya perangkap udara atau p
mungkin diamati. dapat terlihat.
Biomarker inflamasi
Tes positif untuk atopi Meningkatkan kemungkinan alergi Sesuai dengan latar belakang prevalensi; tidak
mengesampingkan COPD
(IgE spesifik dan/atau asma tusukan kulit; tidak penting untuk diagnosis tes terhadap
aeroalergen) asma
FeNO Tingkat yang tinggi (>50 ppb) pada Biasanya biasa saja
bukan perokok berhubungan dengan peradanganRendah
saluranpada perokok
napas saat ini
eosinofilik.
Eosinofilia darah Mendukung diagnosis peradangan saluran Mungkin ada pada PPOK, termasuk selama
napas eosinofilik eksaserbasi
Analisis sel inflamasi dahak Peran dalam diagnosis banding belum ditetapkan pada populasi besar.
166
5. Diagnosis dan pengobatan awal pada orang dewasa dengan gejala asma, PPOK atau keduanya
PENEMUAN MASA DEPAN
Terdapat kebutuhan mendesak untuk melakukan lebih banyak penelitian mengenai topik ini, untuk memandu pengenalan yang lebih baik
serta pengobatan yang aman dan efektif. Pasien yang tidak memiliki gambaran 'klasik' asma atau PPOK, atau yang memiliki ciri-ciri
keduanya, umumnya dikeluarkan dari uji coba terkontrol secara acak pada sebagian besar intervensi terapeutik untuk penyakit saluran
napas, dan dari banyak penelitian mekanistik.
Penelitian di masa depan harus mencakup studi tentang karakteristik klinis dan fisiologis, biomarker, hasil dan mekanisme yang mendasarinya,
pada populasi luas pasien dengan gejala pernafasan atau keterbatasan aliran udara kronis. Sementara itu, bab ini memberikan saran sementara
mengenai diagnosis dan pengobatan awal , dari sudut pandang dokter, khususnya mereka yang berada di layanan primer dan spesialisasi non-
paru. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menginformasikan definisi berbasis bukti dan klasifikasi yang lebih rinci dari pasien yang
memiliki gejala asma dan PPOK yang tumpang tindih, dan untuk mendorong pengembangan intervensi spesifik untuk penggunaan klinis.

BAGIAN 2. ANAK-ANAK 5 TAHUN KE
BAWAH
Bab 6.
MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DI ST R IB US IK AN

D i a g n o sa dan
penatalaksanaan asma
Pada anak-anak
5 tahun ke bawah
6.1. DIAGNOSA
POIN PENTING
Suara mengi yang berulang terjadi pada sebagian besar anak berusia 5 tahun ke bawah, biasanya karena infeksi saluran pernapasan atas akibat virus. Su
Klasifikasi fenotipe mengi sebelumnya (mengi episodik dan mengi yang dipicu banyak pemicu; atau mengi sementara)
mengi, mengi persisten, dan mengi dengan serangan lambat) tampaknya tidak mengidentifikasi fenotipe yang stabil, dan kegunaan klinisnya tidak pasti. N
Diagnosis asma pada anak kecil dengan riwayat mengi lebih mungkin terjadi jika mereka memiliki:
Mengi atau batuk yang terjadi saat berolahraga, tertawa atau menangis, atau tanpa adanya pernapasan infeksi
Riwayat penyakit alergi lainnya (eksim atau rinitis alergi), sensitisasi alergen atau asma tingkat pertama kerabat
Perbaikan klinis selama 2-3 bulan pengobatan kortikosteroid inhalasi dosis rendah (ICS) ditambah sesuai kebutuhan pereda agonis beta2 kerja pendek (S
ASMA DAN MENGI PADA ANAK MUDA
Asma adalah penyakit kronis paling umum pada masa kanak-kanak dan penyebab utama morbiditas masa kanak-kanak akibat penyakit
kronis yang diukur dengan ketidakhadiran di sekolah, kunjungan ke unit gawat darurat, dan rawat inap.750 Asma sering kali dimulai pada
masa kanak-kanak; pada separuh penderita asma, gejalanya dimulai sejak masa kanak-kanak.751 Timbulnya asma lebih awal pada
laki-laki dibandingkan perempuan.752-754
Belum ada intervensi yang terbuMktAi dTaEpaRt ImHenAcKegaChIPpeTrkAem- bJaAnNgaGn

AasNmaSaAtaLuINmeAnTguAbUah DpeISrjaTlaRnIaBn UalSamIKi aAsNma dalam jangka panjang. Atopi terdapat pada sebagian
besar anak pengidap asma yang berusia di atas 3 tahun, dan sensitisasi spesifik terhadap alergen (dan khususnya sensitisasi multipel pada
masa awal kehidupan) merupakan salah satu faktor risiko paling penting dalam perkembangan asma.755
Mengi yang disebabkan oleh virus
Mengi berulang terjadi pada sebagian besar anak berusia 5 tahun atau lebih muda. Hal ini biasanya berhubungan dengan infeksi saluran
pernafasan atas (ISPA), yang terjadi pada kelompok usia ini sekitar 6-8 kali per tahun.756 Beberapa infeksi virus (respiratory syncytial
virus dan rhinovirus) berhubungan dengan mengi berulang sepanjang masa kanak-kanak. Mengi pada kelompok usia ini merupakan kondisi
yang sangat heterogen, dan tidak semua mengi mengindikasikan asma. Sebagian besar kejadian mengi pada anak kecil disebabkan oleh
virus, baik anak tersebut menderita asma atau tidak. Oleh karena itu, penentuan kapan terjadinya mengi akibat infeksi pernafasan
merupakan peristiwa tersendiri atau merupakan gejala klinis berulang dari asma pada masa kanak-kanak
mungkin sulit dilakukan.754,757 Pada anak-anak berusia di bawah 1 tahun, bronkiolitis dapat muncul dengan gejala mengi. Biasanya disertai
tanda dada lainnya seperti ronki pada auskultasi.
Fenotipe mengi
Di masa lalu, ada dua klasifikasi utama mengi (disebut 'fenotipe mengi'):
• Klasifikasi berdasarkan gejala: 758 hal ini didasarkan pada apakah anak hanya mengalami mengi episodik (mengi selama periode
waktu yang berbeda, sering kali berhubungan dengan ISPA, tanpa gejala di antara episodenya) atau mengi yang dipicu multipel
(mengi episodik dengan gejala juga terjadi di antara episodenya) episode ini, misalnya saat tidur atau dengan pemicu seperti
aktivitas, tertawa, atau menangis).
• Klasifikasi berdasarkan tren waktu: sistem ini awalnya didasarkan pada analisis retrospektif data dari suatu kelompok
754 Ini termasuk mengi sementara (gejala dimulai dan berakhir sebelum usia 3 tahun); studi mengi yang persisten .
(gejala dimulai sebelum usia 3 tahun dan berlanjut setelah usia 6 tahun), dan mengi yang timbul lambat (gejala dimulai setelah
usia 3 tahun). Pola umum ini telah dikonfirmasi dalam penelitian selanjutnya dengan menggunakan pendekatan statistik tanpa
pengawasan. 759.760
170
6. D
ia
g
n
o
si
s
d
a
n
p
e
n
a
t
al
a
k
s
a
n
a
a
n
a
s
m
a
p
a
d
a
a
n
a
k
u
si
a
5
t
a
h
u
n
k
e
b
a
w
a
h
Namun, alokasi prospektif setiap anak pada fenotipe ini merupakan tantangan dalam situasi klinis 'kehidupan nyata', dan kegunaan klinis
dari fenotipe ini, serta sistem klasifikasi dan prediksi asma lainnya, masih menjadi subjek penyelidikan aktif. Sebagai contoh, sebuah penelitian
yang dilakukan di lingkungan penelitian dengan kepatuhan pengobatan yang tinggi menemukan bahwa pengobatan ICS setiap hari
mengurangi eksaserbasi pada anak-anak prasekolah yang ditandai sebagai 'sensitisasi dengan paparan hewan peliharaan di dalam
ruangan' atau 'sensitisasi ganda dengan eksim', namun tidak pada anak-anak yang ditandai dengan 'sensitisasi ganda dengan
eksim'. sensitisasi minimal' atau 'sensitisasi dengan paparan asap tembakau'.761
DIAGNOSA KLINIS ASMA
Mungkin sulit untuk membuat diagnosis asma yang pasti pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah, karena gejala pernapasan
episodik seperti mengi dan batuk juga sering terjadi pada anak-anak tanpa asma, terutama pada mereka yang berusia 0–2
tahun,762,763 dan hal ini tidak mungkin dilakukan . untuk menilai secara rutin keterbatasan aliran udara atau respons bronkodilator
pada kelompok usia ini.
Pendekatan berbasis probabilitas, berdasarkan pola gejala selama dan di antara infeksi saluran pernafasan akibat virus, 764 mungkin
berguna untuk berdiskusi dengan orang tua/pengasuh (Kotak 6-1 & 2). Hal ini memungkinkan pengambilan keputusan individu
mengenai
apakah akan memberikan uji coba perlakuan pengontrol. Penting untuk mengambil keputusan bagi setiap anak secara individu,
untuk menghindari perlakuan yang berlebihan atau kurang.
Kotak 6-1. Kemungkinan diagnosis asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
Gejala sugestif asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
Seperti ditunjukkan pada Kotak 6-1, 6-2 dan 6-3, diagnosis asma pada anak usia 5 tahun ke bawah seringkali didasarkan pada:
• Pola gejala (episode mengi, batuk, sesak napas yang berulang (biasanya ditandai dengan keterbatasan aktivitas), dan
gejala atau terbangun di malam hari)
• Adanya faktor risiko berkembangnya asma, seperti riwayat atopi dalam keluarga, sensitisasi alergi,
alergi atau asma, atau riwayat pribadi alergi makanan atau dermatitis atopik
• Respon terapeutik terhadap pengobatan pengontrol.
• Pengecualian diagnosis alternatif.
6. Diagnosis dan Penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah 171
Kotak 6-1 adalah gambar skema yang menunjukkan perkiraan kemungkinan diagnosis asma765.766 pada anak berusia 5 tahun atau
lebih muda yang menderita batuk, mengi, atau napas berat akibat virus, berdasarkan pola gejalanya.
Banyak anak kecil mengi karena infeksi virus; mungkin sulit untuk memutuskan kapan seorang anak harus diberikan pengobatan
pengontrol. Frekuensi dan tingkat keparahan episode mengi serta pola gejala sementara (hanya pada virus flu atau juga sebagai respons
terhadap pemicu lain) harus diperhitungkan. Setiap pengobatan pengontrol harus dipandang sebagai percobaan pengobatan, dengan tindak
lanjut
dijadwalkan setelah 2-3 bulan untuk meninjau responsnya. Peninjauan ulang juga penting karena pola gejala cenderung berubah
seiring berjalannya waktu pada sebagian besar anak.
Oleh karena itu, diagnosis asma pada anak kecil sebagian besar didasarkan pada pola gejala berulang yang dikombinasikan
dengan penilaian klinis yang cermat terhadap riwayat keluarga dan temuan fisik dengan pertimbangan cermat terhadap diagnosis
banding. kemungkinan. Riwayat penyakit alergi dalam keluarga yang positif, atau adanya atopi atau sensitisasi alergi memberikan
dukungan prediktif tambahan, karena sensitisasi alergi dini meningkatkan kemungkinan terjadinya mengi pada anak.
asma persisten. 755
Kotak 6-2. Gambaran yang menunjukkan diagnosis asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
Fitur Ciri-ciri yang menunjukkan asma
Batuk • Batuk tidak produktif yang berulang atau terus-menerus yang mungkin memburuk pada malam hari
atau disertai mengi dan kesulitan bernapas
• Batuk yang terjadi saat berolahraga, tertawa, menangis, atau terpapar
tembakau merokok, terutama jika tidak ada infeksi pernapasan yang nyata
mengi
• Mengi berulang, termasuk saat tidur atau karena pemicu seperti
aktivitas, tertawa, menangis atau paparan asap tembakau atau polusi
udara
Nafas sulit atau berat atau sesaMk ATERI HAK C• TIePrTjaAdi s-aJaAt bNerGolAahNragSaA,
tLerItNawAa,TaAtaUu mDeInSaTngRisIBUSIKAN napas
Aktivitas berkurang
• Tidak berlari, bermain atau tertawa dengan intensitas yang sama seperti anak-anak lainnya;
ban tadi saat jalan-jalan (ingin digendong)
Riwayat masa lalu atau keluarga

• Penyakit alergi lainnya (dermatitis atopik atau rinitis alergi, alergi
makanan). Asma pada kerabat tingkat pertama
Uji coba terapeutik dengan ICS dosis rendah

• Perbaikan klinis selama 2-3 bulan pengobatan ICS dosis rendah
(Kotak 6-6, hal.183) ditambah SABA sesuai kebutuhan
dan memburuk ketika pengobatan dihentikan
Desah
Mengi adalah gejala paling umum dan spesifik yang berhubungan dengan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah. Mengi terjadi dalam
beberapa pola yang berbeda, namun mengi yang terjadi berulang kali, saat tidur, atau dengan pemicu seperti aktivitas, tertawa, atau
menangis, konsisten dengan diagnosis asma. Konfirmasi dokter penting, sebagai orang tua/pengasuh
mungkin menggambarkan pernapasan berisik sebagai 'mengi'.767 Beberapa budaya tidak mengenal kata mengi.
Mengi dapat diartikan berbeda berdasarkan:
• Siapa yang mengamatinya (misalnya, orang tua/pengasuh versus penyedia layanan kesehatan)
• Konteks lingkungan (misalnya, negara berpendapatan tinggi versus wilayah dengan prevalensi parasit yang tinggi
melibatkan paru-paru)
• Konteks budaya (misalnya, pentingnya gejala-gejala tertentu dapat berbeda antar budaya, begitu pula
dengan diagnosis dan pengobatan penyakit saluran pernapasan secara umum).
172 6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
Kotak 6-3. Pertanyaan yang dapat digunakan untuk memperoleh gambaran yang mengarah pada asma
Apakah anak Anda mengi? Mengi adalah suara bernada tinggi yang berasal dari dada dan bukan dari tenggorokan.
Penggunaan kuesioner video,768 atau meminta orang tua/ pengasuh untuk merekam suatu episode pada ponsel pintar jika tersedia dapat membantu memastik
Apakah anak Anda terbangun di malam hari karena batuk, mengi, atau sulit bernapas, bernapas berat, atau
sesak napas?
Apakah anak Anda harus berhenti berlari, atau bermain lebih pelan, karena batuk, mengi, atau kesulitan bernapas, nafas berat, atau sesak nafas?
Apakah anak Anda batuk, mengi atau sulit bernapas, bernapas berat, atau sesak napas saat tertawa, menangis, bermain dengan binatang, atau saat terkena ba
Pada anak-anak dengan gejala pernafasan, gambaran tambahan mungkin dapat membantu mendukung diagnosis asma
Apakah anak Anda pernah menderita eksim atau didiagnosis alergi makanan?
Apakah ada anggota keluarga Anda yang menderita asma, demam, alergi makanan, eksim, atau penyakit pernapasan lainnya masalah?
Batuk
Batuk akibat asma umumnya tidak produktif, berulang dan/atau terus-menerus, serta biasanya disertai dengan gejala mengi dan kesulitan
bernapas. Rinitis alergi mungkin berhubungan dengan batuk tanpa adanya asma. Batuk di malam hari (saat anak sedang tidur) atau batuk
yang terjadi saat berolahraga, tertawa atau menangis, tanpa adanya infeksi saluran pernafasan, mendukung diagnosis asma. Pilek dan
penyakit pernapasan lainnya termasuk pertusis juga berhubungan dengan batuk. Batuk berkepanjangan pada masa bayi, dan batuk tanpa
gejala
pilek, berhubungan dengan diagnosis asma yang kemudian didiagnosis oleh orang tua/pengasuh, tidak tergantung pada mengi pada
bayi.
Karakteristik batuk pada masa bayi mungkin merupakan penanda awal kerentanan asma, khususnya pada anak-anak yang
menderita asma dari ibu.769
Sesak napas
Orang tua/pengasuh juga dapat menggunakan istilah seperti 'sulit bernapas', 'nafas berat', atau 'sesak napas'.
Sesak napas yang terjadi saat berolahraga dan berulang meningkatkan kemungkinan diagnosis asma. Pada bayi dan balita,
menangis dan tertawa setara dengan olahraga pada anak yang lebih besar.
Aktivitas dan perilaku sosial
Aktivitas fisik merupakan pemicu penting gejala asma pada anak kecil. Anak kecil dengan asma yang tidak terkontrol sering kali
tidak melakukan permainan atau olahraga berat untuk menghindari gejala, namun banyak orang tua/pengasuh tidak
menyadarinya. perubahan seperti itu dalam gaya hidup anak-anak mereka. Terlibat dalam permainan penting untuk
perkembangan sosial dan fisik
normal anak. Oleh karena itu, tinjauan cermat terhadap aktivitas sehari-hari anak, termasuk kemauan mereka untuk berjalan dan
bermain, penting dilakukan saat menilai kemungkinan diagnosis asma pada anak kecil. Orang tua/pengasuh mungkin melaporkan sifat
lekas marah, kelelahan dan perubahan suasana hati pada anak mereka sebagai masalah utama ketika asma tidak terkontrol dengan
baik.
UJI UNTUK MEMBANTU DIAGNOSA
Meskipun tidak ada tes yang secara spesifik dan pasti mendiagnosis asma dengan pasti, pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah, berikut ini adalah
tes tambahan yang berguna.
Uji coba terapeutik
Percobaan pengobatan selama minimal 2-3 bulan dengan SABA sesuai kebutuhan dan ICS dosis rendah secara teratur dapat
memberikan beberapa panduan tentang diagnosis asma (Bukti D). Respons harus dievaluasi berdasarkan pengendalian gejala (siang
dan malam), dan frekuensi episode mengi dan eksaserbasi. Peningkatan klinis yang nyata selama pengobatan, dan
kemunduran ketika pengobatan dihentikan, mendukung diagnosis asma. Karena sifat asma yang bervariasi pada anak kecil,
percobaan terapeutik mungkin perlu diulang untuk memastikan diagnosisnya.
Tes untuk sensitisasi alergi
Sensitisasi terhadap alergen dapat dinilai dengan menggunakan tes tusuk kulit atau imunoglobulin E spesifik alergen. Sensitisasi alergi
terjadi pada sebagian besar anak penderita asma ketika mereka berusia di atas 3 tahun; Namun, tidak adanya
sensitisasi terhadap aeroalergen umum tidak menyingkirkan diagnosis asma. Sensitisasi alergi adalah prediktor terbaik
untuk perkembangan asma persisten. 770
Rontgen dada
Radiografi jarang ditunjukkan; Namun, jika ada keraguan mengenai diagnosis asma pada anak yang mengi atau batuk, rontgen dada dapat
membantu menyingkirkan kelainan struktural (misalnya, emfisema lobar kongenital, cincin pembuluh darah), infeksi kronis seperti
tuberkulosis, benda asing yang terhirup. , atau diagnosis lainnya. Investigasi pencitraan lainnya mungkin sesuai, tergantung pada kondisi
yang dipertimbangkan.
Tes fungsi paru-paru
Karena ketidakmampuan sebagian besar anak berusia 5 tahun ke bawah untuk melakukan manuver ekspirasi yang dapat direproduksi,
tes fungsi paru, tes provokasi bronkus, dan tes fisiologis lainnya tidak memiliki peran utama dalam diagnosis asma pada usia ini. Namun,
pada usia 5 tahun, banyak anak yang mampu melakukan spirometri jika dilatih
teknisi berpengalaman dan dengan insentif visual.
Oksida nitrat yang dihembuskan
Pengukuran konsentrasi fraksi oksida nitrat yang dihembuskan (FeNO) tidak tersedia secara luas untuk sebagian besar anak-anak dalam
kelompok usia ini dan saat ini maMsiAh TmEenRjaIdHi aAlaKt pCenIePliTtiaAn u-taJmAaN. GFeANNO dSaApaLt IdNiukAuTr
pAaUda DanISakTkRecIBil dUeSngIaKnApNernapasan pasang surut, dan nilai referensi normal telah dipublikasikan untuk anak-anak
berusia 1–5 tahun.771 Pada anak-anak prasekolah dengan penyakit berulang
batuk dan mengi, peningkatan FeNO yang tercatat dalam 4 minggu dari perkiraan penyakit asma yang didiagnosis oleh dokter URTI pada
usia sekolah,772 dan meningkatkan kemungkinan penggunaan mengi, asma, dan ICS pada usia sekolah, terlepas dari riwayat klinis
dan adanya IgE.773 spesifik
Profil risiko
Sejumlah alat profil risiko bertujuan untuk mengidentifikasi anak-anak berusia 5 tahun ke bawah yang berisiko tinggi terkena mengi
mengembangkan gejala asma persisten telah dievaluasi untuk digunakan dalam praktik klinis. Namun, alat-alat ini menunjukkan kinerja
yang terbatas untuk praktik klinis. Hanya tiga alat prediksi yang telah divalidasi secara eksternal (Indeks Prediktif Asma774 dari Tucson,
AS, indeks Pencegahan dan Insiden Alergi Asma dan Tungau (PIAMA)675 dari Belanda, dan alat Leicester775 dari Inggris), dan tinjauan
sistematis menunjukkan bahwa alat-alat ini memiliki akurasi prediksi yang buruk, dengan variasi dalam sensitivitas dan nilai prediksi
positif.776 Studi prediksi yang lebih besar menggunakan metode statistik yang lebih maju, dan dengan pengukuran obyektif untuk
diagnosis asma, mungkin diperlukan untuk mengusulkan alat praktis dalam perawatan klinis untuk memprediksi asma persisten pada
mengi berulang.
pada masa bayi dan usia pra-sekolah. Peran alat-alat ini adalah untuk membantu mengidentifikasi anak-anak yang berisiko lebih besar
mengalami gejala asma yang persisten, bukan sebagai kriteria diagnosis asma pada anak kecil. Setiap alat menunjukkan karakteristik kinerja
yang
berbeda dengan kriteria yang berbeda-beda yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko.777
174 6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
PERBEDAAN DIAGNOSA
Diagnosis pasti asma pada kelompok usia muda ini sulit dilakukan namun memiliki konsekuensi klinis yang penting. Sangat penting
bagi kelompok usia ini untuk mempertimbangkan dan mengecualikan penyebab alternatif yang dapat menyebabkan gejala mengi, batuk,
dan sesak napas sebelum memastikan diagnosis asma (Kotak 6-4).762
Kotak 6-4. Diagnosis banding umum asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
Kondisi
Fitur khas
Infeksi saluran pernapasan akibat
Terutama batuk, pilek, hidung tersumbat selama <10 hari; tidak ada gejala di antara infeksi
virus yang berulang
Refluks gastroesofagus Batuk saat menyusui; infeksi dada berulang; mudah muntah terutama setelah makan dalam
jumlah besar; respons yang buruk terhadap obat asma
Aspirasi benda asing

Episode batuk dan/atau stridor yang tiba-tiba dan parah saat makan atau bermain; infeksi dada
berulang dan batuk; tanda-tanda paru fokal
Pertusis
Batuk paroksismal yang berkepanjangan, seringkali disertai stridor dan muntah
Bakteri persisten
Batuk basah terus-menerus; respons yang buruk terhadap obat asma
bronkitis
Trakeomalasia
Nafas bising saat menangis atau makan, atau saat infeksi saluran napas atas (suara inspirasi jika
ekstratoraks atau ekspirasi jika intratoraks); batuk yang keras; retraksi inspirasi atau ekspirasi;
gejala sering muncul sejak lahir; respons yang buruk terhadap obat asma
TBC MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
Pernafasan berisik dan batuk yang terus-menerus; demam yang tidak responsif terhadap antibiotik biasa;
pembesaran kelenjar getah bening; respon yang buruk terhadap bronkodilator atau kortikosteroid
inhalasi; kontak dengan seseorang yang menderita tuberkulosis
Penyakit jantung bawaan Murmur jantung; sianosis saat makan; gagal untuk berkembang; takikardia; takipnea atau
hepatomegali; respons yang buruk terhadap obat asma
Fibrosis kistik
Batuk mulai segera setelah lahir; infeksi dada berulang; kegagalan untuk tumbuh
(malabsorpsi); tinja besar dan berminyak
Diskinesia silia primer Batuk dan infeksi dada berulang; gangguan pernapasan neonatal, infeksi telinga kronis, dan keluarnya cairan dari
hidung yang terus-menerus sejak lahir; respon yang buruk terhadap obat asma; situs inversus
terjadi pada sekitar 50% anak-anak dengan kondisi ini
Cincin pembuluh darah Pernapasan yang terus-menerus berisik; respons yang buruk terhadap obat asma
Displasia Bayi lahir prematur; berat badan lahir sangat rendah; memerlukan ventilasi mekanis jangka panjang
bronkopulmoner atau oksigen tambahan; kesulitan bernapas sejak lahir
Defisiensi imun Demam dan infeksi berulang (termasuk non-pernapasan); gagal untuk berkembang
Indikasi utama untuk rujukan anak berusia 5 tahun atau lebih muda untuk pemeriksaan diagnostik lebih lanjut atau keputusan terapeutik
Salah satu gejala berikut menyarankan diagnosis alternatif dan menunjukkan perlunya pemeriksaan lebih lanjut:
• Kegagalan untuk berkembang
• Gejala yang muncul pada bayi baru lahir atau gejala yang sangat dini (terutama jika dikaitkan dengan gagal tumbuh)
• Muntah berhubungan dengan gejala pernafasan
• Mengi terus-menerus
• Kegagalan merespons pengobatan asma (ICS inhalasi, steroid oral, atau SABA)
• Tidak ada hubungan gejala dengan pemicu yang khas, misalnya ISPA akibat virus
• Tanda-tanda fokal paru-paru atau kardiovaskular, atau jari tabuh
• Hipoksemia di luar konteks penyakit akibat virus.
176
6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
6.2. PENILAIAN DAN MANAJEMEN
POIN PENTING
• Tujuan penatalaksanaan asma pada anak kecil serupa dengan pasien lanjut usia:
o Untuk mencapai pengendalian gejala yang baik dan mempertahankan tingkat aktivitas normal
o Untuk meminimalkan risiko kambuhnya asma, gangguan perkembangan paru-paru, dan efek samping pengobatan.
• Episode mengi pada anak kecil harus ditangani terlebih dahulu dengan SABA inhalasi, terlepas dari apakah penyakit tersebut
diagnosis asma telah ditegakkan. Namun, untuk episode awal mengi pada anak <1 tahun pada kondisi bronkiolitis menular, SABA
umumnya tidak efektif.
• Percobaan pengobatan ICS dosis rendah harus diberikan jika pola gejala menunjukkan asma, diagnosis
alternatif telah dikesampingkan dan gejala pernapasan tidak terkontrol dan/atau episode mengi sering terjadi
atau parah.
• Respon terhadap pengobatan harus ditinjau ulang sebelum memutuskan apakah akan melanjutkannya. Jika jawabannya tidak ada
atau tidak lengkap, pertimbangkan kembali diagnosis alternatif.
• Pemilihan alat inhaler harus didasarkan pada usia dan kemampuan anak. Perangkat yang dipilih adalah inhaler dan spacer dosis terukur
bertekanan, dengan masker wajah untuk <3 tahun dan corong untuk sebagian besar anak berusia 3–5 tahun.
Anak-anak harus beralih dari masker wajah ke corong segera setelah mereka mampu menunjukkan teknik yang baik.
• Kaji ulang kebutuhan akan pengobatan asma sesering mungkin, karena banyak anak kecil yang mengalami gejala mirip asma.
TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA
Seperti kelompok umur lainnyaM, tAujuTaEn RpeInaHtaAlaKksaCnIaPanTaAsm-aJpAadNaGanAaNk keScAil aLdIaNlahA: TAU
DISTRIBUSIKAN
• Untuk mencapai pengendalian gejala yang baik dan mempertahankan tingkat aktivitas normal
• Untuk meminimalkan risiko di masa depan; yaitu untuk mengurangi risiko kambuhnya penyakit, menjaga fungsi paru-paru dan perkembangan paru-paru
senormal mungkin, dan meminimalkan efek samping pengobatan.
Mempertahankan tingkat aktivitas normal sangat penting bagi anak kecil karena bermain penting untuk perkembangan sosial dan fisik normal
mereka. Penting juga untuk mengetahui tujuan orang tua/pengasuh, karena tujuan ini mungkin berbeda dari tujuan medis konvensional.
Tujuan penatalaksanaan asma dicapai melalui kemitraan antara orang tua/pengasuh dengan tim profesional kesehatan, dengan siklus:
• Kaji (diagnosis, pengendalian gejala, faktor risiko, teknik inhaler, kepatuhan, preferensi orang tua)
• Menyesuaikan pengobatan (pengobatan, strategi non-farmakologis, dan pengobatan faktor risiko yang dapat dimodifikasi)
• Tinjau respons termasuk efektivitas pengobatan dan efek samping. Hal ini dilakukan bersamaan dengan:
Pendidikan orang tua/pengasuh, dan anak (tergantung usia anak)
• Pelatihan keterampilan untuk menggunakan perangkat inhaler secara efektif dan mendorong kepatuhan yang baik.
• Pemantauan gejala oleh orang tua/pengasuh
• Rencana tindakan asma tertulis yang dipersonalisasi.
PENILAIAN ASMA
Apa yang dimaksud dengan 'pengendalian asma'?
Pengendalian asma berarti sejauh mana manifestasi asma dikendalikan, dengan atau tanpa pengobatan.29,69 Pengendalian ini mempunyai
dua komponen (Kotak 6-5, hal.178): status asma anak selama empat minggu sebelumnya (pengendalian gejala saat ini ),
dan bagaimana asma dapat mempengaruhi mereka di masa depan (risiko masa depan). Pada anak kecil, seperti pada pasien yang lebih tua, keduanya mengontrol gejala
6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah 177
dan risiko di masa depan harus dipantau (Bukti D). Alasannya dijelaskan pada hal.40.
Menilai pengendalian gejala asma
Mendefinisikan pengendalian gejala yang memuaskan pada anak usia 5 tahun ke bawah bergantung pada informasi yang diperoleh dari keluarga
anggota dan pengasuh, yang mungkin tidak menyadari seberapa sering anak tersebut mengalami gejala asma, atau bahwa gejala pernafasan mereka
menunjukkan asma yang tidak terkontrol. Beberapa ukuran obyektif untuk menilai pengendalian gejala telah divalidasi untuk anak-anak <4 tahun. Tes
Pengendalian Asma
Masa Kecil dapat digunakan untuk anak usia 4–11 tahun.91 Tes Kontrol Pernapasan dan Asma pada Anak (TRACK) adalah kuesioner yang divalidasi untuk
melengkapi pengisian orang tua/pengasuh untuk anak usia prasekolah dengan gejala yang konsisten dengan asma; hal ini mencakup pengendalian gejala
dan pemberian kortikosteroid sistemik pada tahun sebelumnya.95 Namun, anak-anak yang tidak memiliki gejala interval masih berisiko mengalami
eksaserbasi.
Kotak 6-5 menunjukkan skema kerja untuk menilai pengendalian asma pada anak ÿ5 tahun, berdasarkan pendapat para ahli saat ini. Hal ini mencakup
penilaian gejala; tingkat aktivitas anak dan kebutuhannya akan pengobatan pereda/penyelamatan; dan penilaian faktor risiko untuk hasil yang merugikan
(Bukti D).
Kotak 6-5. Penilaian GINA terhadap pengendalian asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
A. Pengendalian gejala Tingkat pengendalian gejala asma
Dengan baik
Dalam 4 minggu terakhir, apakah anak mengalami: Tidak terkendali

dikendalikan Terkendali sebagian
Gejala asma di siang hari lebih dari beberapa menit, Yaÿ

Tidakÿ lebih dari sekali dalam seminggu?
Adakah batasan aktivitas karena asma? (Berjalan/bermain lebih sedikit Yaÿ
Tidakÿ Tak 1–2 3–4
dibandingkan anak lain, mudahMleAlaTh sEaRat IbeHrjaAlaKn/bCerImPaTin?A) - JANGAN SALIN ATAU di antaranya
DIaSdTa RsaItuBpUunSIKAdNi antaranya
Diperlukan obat pereda SABA* lebih dari sekali dalam seminggu?Yaÿ Tidakÿ
Adakah yang terbangun di malam hari atau batuk di malam hari karena asma? Yaÿ Tidakÿ
B. Risiko masa depan untuk hasil asma yang buruk
Faktor risiko eksaserbasi asma dalam beberapa bulan ke depan
• Gejala asma yang tidak terkontrol

• Satu atau lebih eksaserbasi parah (kehadiran di UGD, rawat inap, atau penggunaan OCS) pada tahun sebelumnya
• Awal musim 'gejolak' yang biasa dialami anak (terutama jika musim gugur/gugur)
• Paparan: asap tembakau; polusi udara dalam atau luar ruangan; alergen dalam ruangan (misalnya, tungau debu rumah,
kecoa, hewan peliharaan, jamur), terutama bila dikombinasikan dengan infeksi virus778
• Masalah psikologis atau sosio-ekonomi utama yang dialami anak atau keluarga
• Kepatuhan yang buruk terhadap pengobatan ICS, atau teknik penghirupan yang salah
• Polusi luar ruangan (NO2 dan partikel)111
Faktor risiko keterbatasan aliran udara yang persisten
• Asma berat dengan beberapa kali rawat inap
• Riwayat bronkiolitis
Faktor risiko efek samping pengobatan
• Sistemik: Pemberian OCS secara berkala, ICS dosis tinggi dan/atau poten (lihat Kotak 6-7, hal.184
• Lokal: ICS dosis sedang hingga tinggi atau poten; teknik menghirup yang salah; kegagalan melindungi kulit atau mata saat
menggunakan ICS dengan nebulizer atau spacer dengan masker wajah
Lihat daftar singkatan (hal.10). * Tidak termasuk obat pereda yang diminum sebelum berolahraga. Sebelum meningkatkan pengobatan, pastikan bahwa gejala yang dialami anak disebabkan oleh
asma, dan anak mempunyai teknik penghirupan yang baik serta kepatuhan yang baik terhadap pengobatan yang sudah ada.
178
Menilai risiko hasil buruk di masa depan
Hubungan antara pengendalian gejala dan risiko dampak buruk di masa depan, seperti eksaserbasi (Kotak 6-5, hal.178), belum diteliti secara memadai
pada anak kecil. Meskipun eksaserbasi dapat terjadi pada anak-anak setelah berbulan-bulan pengendalian gejala terlihat baik, risikonya lebih
besar jika pengendalian gejala saat ini buruk. Anak-anak prasekolah yang berisiko tinggi terkena asma (berdasarkan API yang dimodifikasi) yang diobati
dengan ICS dosis rendah setiap hari mengalami lebih sedikit hari dengan gejala asma dan penurunan risiko eksaserbasi dibandingkan
mereka yang menerima plasebo. 779
Risiko bahaya di masa depan akibat dosis kortikosteroid inhalasi atau sistemik yang berlebihan juga harus dihindari. Hal ini dapat diminimalkan dengan
memastikan bahwa pengobatan yang diresepkan tepat dan dikurangi ke dosis terendah yang mempertahankan kontrol gejala yang memuaskan
dan meminimalkan eksaserbasi. Tinggi badan anak harus diukur dan dicatat setidaknya setiap tahun, karena kecepatan pertumbuhan mungkin lebih
rendah dalam 1-2 tahun pertama pengobatan ICS,132 dan asma yang tidak terkontrol dapat mempengaruhi pertumbuhan.131 Dosis efektif minimum
ICS untuk mempertahankan kontrol asma yang baik seharusnya digunakan. Jika terlihat penurunan kecepatan pertumbuhan, faktor lain harus
dipertimbangkan, termasuk asma yang tidak terkontrol, seringnya penggunaan kortikosteroid oral (OCS), dan gizi buruk, dan rujukan
harus dipertimbangkan.
Jika ICS diberikan melalui masker wajah atau nebulizer, kulit di hidung dan sekitar mulut harus dibersihkan segera setelah terhirup untuk
menghindari efek samping lokal seperti ruam steroid (kemerahan dan atrofi).
PENGOBATAN UNTUK PENGENDALIAN GEJALA DAN PENGURANGAN RISIKO
Memilih obat untuk anak usia 5 tahun ke bawah
Pengendalian asma yang baik dapat dicapai pada sebagian besar anak-anak dengan strategi intervensi farmakologis.780 Hal ini harus
dikembangkan dalam kemitraan antara keluarga/pengasuh dan penyedia layanan kesehatan.
Seperti pada anak-anak yang lebih besar dan orang dewasa, pengobatan hanya merupakan salah satu komponen penanganan asma pada anak-anak;
komponen penting lainnya termasuk pendidikan, pelatihan keterampilan untuk perangkat inhaler dan kepatuhannya, strategi non-farmakologis
termasuk pengendalian lingkungan jika diperlukan, pemantauan rutin, dan tinjauan klinis (lihat bagian selanjutnya dalam bab ini).
Ketika merekomendasikan pengobatan untuk anak kecil, pertanyaan umum dan individual berlaku (Kotak 3-3, hal.52).
• Pilihan pengobatan apa yang 'disukai' pada setiap langkah pengobatan untuk mengendalikan gejala asma dan meminimalkan risiko di masa
depan? Keputusan ini didasarkan pada data kemanjuran, efektivitas dan keamanan dari uji klinis, dan data observasi. Penelitian
menunjukkan bahwa pertimbangan faktor-faktor seperti sensitisasi alergi dan/atau hitung darah tepi dapat membantu mengidentifikasi
dengan lebih baik anak mana yang lebih mungkin memiliki respons jangka pendek terhadap ICS.781
Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menilai penerapan temuan ini dalam lingkup yang lebih luas, khususnya di wilayah di
mana eosinofilia darah mungkin mencerminkan infeksi cacing daripada asma atau atopi.
• Apa perbedaan anak ini dengan anak penderita asma lainnya, dalam hal:
o Respon terhadap pengobatan sebelumnya
o Preferensi orang tua/pengasuh (tujuan, keyakinan dan kekhawatiran mengenai pengobatan) o Permasalahan
praktis (biaya, teknik penggunaan inhaler, dan kepatuhan)?
Rekomendasi pengobatan berikut untuk anak usia 5 tahun atau lebih muda didasarkan pada bukti yang ada dan pendapat ahli. Meskipun buktinya
semakin luas, namun masih terbatas karena sebagian besar uji klinis pada kelompok usia ini belum mengkarakterisasi partisipan berdasarkan pola
gejalanya, dan penelitian yang berbeda menggunakan hasil dan definisi eksaserbasi yang berbeda.
Pendekatan pengobatan bertahap dianjurkan (Kotak 6-6, hal.183), berdasarkan pola gejala, risiko eksaserbasi dan efek samping, dan respons terhadap
pengobatan awal. Umumnya, pengobatan mencakup penggunaan pengobatan ICS dosis rendah setiap hari dan jangka panjang untuk menjaga
asma tetap terkontrol dengan baik, dan obat pereda untuk meredakan gejala sesuai kebutuhan. Pemilihan alat inhaler juga merupakan pertimbangan
penting (Kotak 6-8, hal.185).
Anak-anak mana yang harus diberi resep pengobatan pengontrol rutin?
Bunyi mengi yang bersifat intermiten atau episodik dengan tingkat keparahan apa pun mungkin merupakan episode mengi yang disebabkan oleh
virus, suatu episode asma musiman atau yang disebabkan oleh alergen, atau asma yang tidak terkontrol dan tidak diketahui. Perawatan awal mengi
sama untuk semua penyakit ini – SABA setiap 4–6 jam sesuai kebutuhan sampai gejalanya hilang, biasanya dalam 1 hingga 7 hari.
Perawatan lebih lanjut untuk episode mengi akut dijelaskan di bawah ini (lihat Eksaserbasi asma akut pada anak usia 5 tahun ke bawah,
hal.187). Namun, ketidakpastian menyelimuti penambahan obat lain pada anak-anak ini, terutama ketika sifat episodenya tidak jelas. Secara
umum,
prinsip-prinsip berikut ini berlaku.
• Jika riwayat dan pola gejala menunjukkan diagnosis asma (Kotak 6-2, hal.172; Kotak 6-3, hal.173) dan gejala pernafasan tidak terkontrol (Kotak 6-
5, hal.178) dan/atau mengi episode sering terjadi (misalnya, tiga episode atau lebih dalam satu musim), pengobatan pengontrol reguler
(biasanya ICS dosis rendah pemeliharaan) harus dimulai (Langkah 2, Kotak 6-6, hal.183) dan respons dievaluasi (Bukti D) . Perawatan ICS
secara teratur juga dapat diindikasikan pada anak yang frekuensi menginya lebih jarang, namun lebih parah akibat mengi yang disebabkan
oleh virus (Bukti D).
• Jika diagnosis asma diragukan, dan terapi SABA inhalasi atau pemberian antibiotik harus sering diulang, misalnya, lebih dari setiap 6-8
minggu, uji coba pengobatan ICS rutin harus dipertimbangkan untuk memastikan apakah gejala tersebut disebabkan oleh asma. untuk
asma (Bukti D). Rujukan untuk mendapatkan pendapat spesialis juga harus dipertimbangkan pada tahap ini.
Penting untuk mendiskusikan keputusan untuk meresepkan pengobatan pengontrol dan pilihan pengobatan dengan orang tua atau pengasuh
anak. Mereka harus menyadari manfaat dan risiko relatif dari pengobatan, dan pentingnya mempertahankan tingkat aktivitas normal untuk
perkembangan fisik dan sosial normal anak mereka. Meskipun efek ICS pada kecepatan pertumbuhan terlihat pada anak-anak pra-pubertas dalam 1-2
tahun pertama pengobatan, hal ini tidak bersifat progresif atau kumulatif,
dan sebuah penelitian yang meneliti hasil jangka panjang menunjukkan perbedaan hanya 0,7% pada tinggi badan orang dewasa.132,782 Buruk
asma yang terkontrol itu sendiri berdampak buruk pada tinggi badan orang dewasa.131
Langkah pengobatan untuk mengeMndAalTikEanRgIeHjaAla KasCmaIPdTanAm-eJmAinNimGalAkaNn rSisAikLo IdNi

mAaTsaAdUepDanISpaTdRa IaBnaUkSbIeKruAsiNa 5 tahun ke bawah
Pengobatan asma pada anak kecil mengikuti pendekatan bertahap (Kotak 6-6), dengan pengobatan disesuaikan naik atau turun untuk
mencapai pengendalian gejala yang baik dan meminimalkan risiko eksaserbasi dan efek samping pengobatan di masa depan. Kebutuhan akan
perawatan pengontrol harus dikaji ulang secara berkala.
Sebelum mempertimbangkan peningkatan perawatan pengontrol
Jika pengendalian gejala buruk dan/atau eksaserbasi tetap ada meskipun sudah diberikan terapi pengontrol yang memadai selama 3
bulan, periksa hal berikut sebelum mempertimbangkan peningkatan pengobatan.
• Pastikan bahwa gejala-gejala tersebut disebabkan oleh asma dan bukan penyakit penyerta atau penyakit alternatif (Kotak 6-4,
hal.176). Rujuk untuk penilaian ahli jika diagnosisnya diragukan.
• Periksa dan perbaiki teknik inhaler.
• Konfirmasikan kepatuhan yang baik terhadap dosis yang ditentukan.
• Pertimbangkan uji coba salah satu pilihan pengobatan lain untuk langkah tersebut, karena banyak anak mungkin merespons salah satu dari pilihan pengobatan tersebut
pilihan.
• Tanyakan tentang faktor risiko seperti paparan alergen atau asap tembakau (Kotak 6-5, hal.178).
180
LANGKAH PENGOBATAN ASMA UNTUK ANAK USIA 5 TAHUN KE BAWAH
LANGKAH 1: Beta2-agonist inhalasi short-acting (SABA) sesuai kebutuhan
Pilihan yang lebih disukai: agonis beta2 kerja pendek inhalasi (SABA) sesuai kebutuhan
Semua anak yang mengalami episode mengi harus diberikan SABA inhalasi untuk menghilangkan gejala (Bukti D), meskipun tidak efektif pada
semua anak. Lihat Kotak 6-8 (hal.185) untuk pilihan alat inhaler. Penggunaan SABA untuk meredakan gejala rata-rata lebih dari dua kali seminggu
selama periode 1 bulan menunjukkan perlunya uji coba pengobatan ICS dosis rendah. Episode awal mengi pada anak <1 tahun sering terjadi pada
bronkiolitis menular, dan hal ini harus ditangani sesuai pedoman bronkiolitis setempat. SABA umumnya tidak efektif untuk bronkiolitis.783
Pilihan lain
Terapi bronkodilator oral tidak dianjurkan karena onset kerja yang lebih lambat dan tingkat efek samping yang lebih tinggi dibandingkan
dengan SABA inhalasi (Bukti D).
Untuk anak-anak dengan mengi yang disebabkan oleh virus secara intermiten dan tidak ada gejala interval, khususnya mereka dengan atopi yang
mendasarinya (positif untuk API yang dimodifikasi) yang mana pengobatan SABA inhalasi tidak cukup, ICS dosis tinggi intermiten dapat
dipertimbangkan649,784,785 (lihat Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi, hal.187), namun karena risiko efek samping, hal ini
hanya boleh dipertimbangkan jika dokter yakin bahwa pengobatan akan digunakan dengan tepat.
LANGKAH 2: Perawatan pengontrol awal ditambah SABA sesuai kebutuhan
Pilihan yang lebih disukai: ICS dosis rendah harian rutin ditambah SABA sesuai kebutuhan
ICS dosis rendah setiap hari s

MecAarTa EterRatIurH(KAoKtakC6I-P7,ThaAl.1-
8 4) d
J A NireGkoAmNendSaAsikLaInNseAbTagAaiUpeDngIoSbTatRanIBawUaSl pIiKlihAanNuntuk mengendalikan asma
pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah (Bukti A).779,786-788 Perawatan awal ini harus diberikan setidaknya selama 3 bulan untuk
menetapkan efektivitasnya dalam mencapai pengendalian asma yang baik.
Pilihan lain
Pada anak kecil dengan asma persisten, pengobatan teratur dengan antagonis reseptor leukotrien (LTRA) mengurangi gejala dan kebutuhan
kortikosteroid oral dibandingkan dengan plasebo. 789 Namun, untuk anak kecil dengan
mengi berulang yang disebabkan oleh virus, sebuah tinjauan menyimpulkan bahwa baik LTRA reguler maupun intermiten tidak mengurangi eksaserbasi
yang memerlukan OCS (Bukti A).790 Tinjauan sistematis lebih lanjut menemukan bahwa pada anak-anak prasekolah dengan asma atau mengi
berulang, ICS setiap hari lebih efektif dalam meningkatkan pengendalian gejala dan mengurangi eksaserbasi dibandingkan monoterapi LTRA
biasa.791 Orang tua/pengasuh harus diberi nasihat tentang potensi efek buruk montelukast pada tidur dan perilaku, dan profesional kesehatan harus
mempertimbangkan manfaat dan risiko efek samping sebelum meresepkan; FDA telah mewajibkan peringatan dalam kotak tentang masalah ini.
236
Untuk anak-anak prasekolah dengan asma yang ditandai dengan seringnya mengi yang disebabkan oleh virus dan gejala asma interval, sesuai
kebutuhan (prn)792 atau ICS793 episodik dapat dipertimbangkan, namun uji coba ICS dosis rendah harian rutin harus dilakukan terlebih dahulu.
Efek terhadap risiko eksaserbasi tampaknya serupa untuk ICS dosis rendah harian rutin dan dosis tinggi episodik.788 Lihat juga Penatalaksanaan
awal eksaserbasi asma di rumah, hal.188.
Jika pengendalian asma yang baik tidak tercapai dengan terapi yang diberikan, disarankan untuk melakukan uji coba terapi alternatif Langkah 2
sebelum melanjutkan ke Langkah 3.781
LANGKAH 3: Perawatan pengontrol tambahan, ditambah SABA sesuai kebutuhan dan pertimbangkan rujukan spesialis
Jika terapi awal selama 3 bulan dengan ICS dosis rendah gagal mengendalikan gejala, atau jika eksaserbasi terus terjadi, periksa hal berikut
sebelum mempertimbangkan langkah lanjutan dalam pengobatan. • Pastikan bahwa
gejala-gejala tersebut disebabkan oleh asma dan bukan karena kondisi lain atau penyakit lain yang menyertainya (Kotak 6-
4, hal.176).
• Periksa dan perbaiki teknik inhaler. Pertimbangkan sistem pengiriman alternatif jika ada indikasi.
• Konfirmasikan kepatuhan yang baik terhadap dosis yang ditentukan.
• Tanyakan tentang faktor risiko, seperti paparan terhadap alergen atau asap tembakau (Kotak 6-5, hal.178).
Pilihan yang lebih disukai: ICS dosis sedang (dua kali lipat dosis harian 'rendah')
Menggandakan dosis awal ICS yang rendah mungkin merupakan pilihan terbaik (Bukti C). Kaji respons setelah 3 bulan. Anak
harus dirujuk untuk pemeriksaan ahli jika pengendalian gejala tetap buruk dan/atau kambuhnya penyakit terus berlanjut, atau jika terjadi efek
samping pengobatan diamati atau dicurigai.
Pilihan lain
Penambahan LTRA pada ICS dosis rendah dapat dipertimbangkan, berdasarkan data dari anak-anak yang lebih besar (Bukti D). Biaya relatif dari pilihan
pengobatan yang berbeda di beberapa negara mungkin relevan dengan pilihan alat pengontrol untuk anak-anak. Lihat catatan di atas tentang peringatan
FDA untuk montelukast.236
Data mengenai efikasi dan keamanan ICS-LABA pada anak <4 tahun tidak mencukupi untuk merekomendasikan penggunaannya. Sebuah studi terkontrol
plasebo jangka pendek (8 minggu) tidak menunjukkan perbedaan gejala yang signifikan antara kombinasi fluticasone propionate-salmeterol versus fluticasone
propionate saja; tidak ada sinyal keselamatan tambahan yang dicatat pada kelompok yang menerima LABA.794
LANGKAH 4: Lanjutkan perawatan pengontrol dan rujuk untuk penilaian ahli
Pilihan yang lebih disukai: rujuk anak tersebut untuk mendapatkan nasihat ahli dan penyelidikan lebih lanjut (Bukti D).
Jika menggandakan dosis awal ICS gagal mencapai dan mempertahankan kontrol asma yang baik, hati-hati menilai kembali teknik inhaler dan
kepatuhan pengobatan karena ini adalah masalah umum pada kelompok usia ini. Selain itu, kaji ulang dan atasi pengendalian faktor lingkungan jika
relevan, dan pertimbangkan kembali diagnosis asma.
Pilihan lain
Pengobatan terbaik untuk populasi ini belum ditetapkan. Jika diagnosis asma telah dipastikan, pilihan yang perlu dipertimbangkan, dengan saran
spesialis, adalah:
• Tingkatkan lebih lanjut dosis ICS selama beberapa minggu sampai kontrol asma anak membaik (Bukti D).
Pantau efek samping.
• Tambahkan LTRA (data berdasarkan penelitian pada anak yang lebih besar, Bukti D). Manfaat, dan risiko efek samping,
seharusnya dipertimbangkan, seperti dijelaskan sebelumnya.236
• Tambahkan agonis beta kerja panjang (LABA) yang dikombinasikan dengan ICS; data berdasarkan penelitian pada anak usia ÿ4 tahun • Tambahkan
kortikosteroid oral dosis rendah (hanya untuk beberapa minggu) sampai kontrol asma membaik (Bukti D); memantau
untuk efek samping.
• Tambahkan ICS dosis tinggi intermiten pada saat timbulnya penyakit pernafasan ke dalam ICS harian rutin jika eksaserbasi merupakan
penyebabnya masalah utama (Bukti D).
Kebutuhan akan perlakuan pengontrol tambahan harus dievaluasi ulang pada setiap kunjungan dan dipertahankan dalam jangka waktu sesingkat
mungkin, dengan mempertimbangkan potensi risiko dan manfaat. Tujuan pengobatan dan kelayakannya harus dipertimbangkan kembali dan
didiskusikan dengan keluarga/pengasuh anak.
182
Kotak 6-6. Manajemen asma yang dipersonalisasi pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
Lihat daftar singkatan (hal.10). Untuk dosis ICS pada anak-anak, lihat Kotak 6-7, hal.184
T
Kotak 6-7. Kortikosteroid inhalasi dosis rendah setiap hari untuk anak usia 5 tahun ke bawah
Ini bukan tabel kesetaraan, melainkan saran untuk total dosis harian yang 'rendah' untuk rekomendasi pengobatan ICS untuk anak-
anak berusia 5 tahun ke bawah pada Kotak 6-6 (hal.183), berdasarkan penelitian yang tersedia dan informasi produk. Data mengenai
perbandingan potensi belum tersedia, khususnya untuk anak-anak, dan tabel ini TIDAK menunjukkan kesetaraan potensi. Dosis yang tercantum
di sini adalah dosis terendah yang disetujui yang keamanan dan efektivitasnya telah dipelajari secara memadai pada kelompok usia ini.
ICS dosis rendah memberikan sebagian besar manfaat klinis bagi sebagian besar anak penderita asma. Dosis yang lebih tinggi dikaitkan dengan
peningkatan risiko efek samping lokal dan sistemik, yang harus diimbangi dengan potensi manfaatnya.
Kortikosteroid inhalasi Total dosis harian rendah (mcg)

(kelompok usia dengan data keamanan dan efektivitas yang memadai)
BDP (pMDI, partikel standar, HFA) 100 (usia 5 tahun ke atas)
BDP (pMDI, partikel ekstrahalus, HFA) 50 (usia 5 tahun ke atas)

Budesonide dinebulasi 500 (usia 1 tahun ke atas)
Flutikason propionat (pMDI, partikel standar, HFA) 50 (usia 4 tahun ke atas)
Flutikason furoat (DPI) Tidak cukup dipelajari pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah)
Mometasone furoate (pMDI, partikel standar, HFA) 100 (usia 5 tahun ke atas)
Ciclesonide (pMDI, partikel ekstra halus, HFA) Tidak cukup dipelajari pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
BDP : beklometason dipropionat. Untuk singkatan lainnya lihat hal.10. Pada anak-anak, pMDI harus selalu digunakan dengan spacer
MENINJAU RESPON DAN MENYESUAIKAN PENGOBATAN

Penilaian pada setiap kunjungan harus mencakup pengendalian gejala asma dan faktor risiko (Kotak 6-5, hal.178), dan efek sampingnya.
Tinggi badan anak harus diukur setiap tahun, atau lebih sering. Gejala mirip asma hilang pada sebagian besar anak berusia 5 tahun atau lebih muda,
795-797 sehingga perlunya pengobatan pengontrol yang berkelanjutan harus dinilai secara teratur
(misalnya, setiap 3–6 bulan) (Bukti D). Jika terapi dihentikan atau dihentikan, jadwalkan kunjungan tindak lanjut 3–6 minggu kemudian untuk
memeriksa apakah gejalanya kambuh lagi, karena terapi mungkin perlu ditingkatkan atau dimulai kembali (Bukti D).
Variasi musiman yang nyata dapat terlihat pada gejala dan eksaserbasi pada kelompok usia ini. Untuk anak-anak dengan gejala musiman yang
pengobatan pengontrol jangka panjangnya setiap hari harus dihentikan (misalnya, 4 minggu setelah musim mereka berakhir), orang tua/pengasuh
harus diberikan rencana tindakan asma tertulis yang merinci tanda-tanda spesifik memburuknya asma, obat-obatan yang harus diberikan. harus
dimulai untuk mengobatinya, dan kapan serta bagaimana menghubungi perawatan medis.
PILIHAN PERANGKAT INHALER
Terapi inhalasi merupakan landasan pengobatan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah. Informasi umum tentang alat inhaler, dan isu-isu yang
harus dipertimbangkan, terdapat di Bab 3.3 (hal.98) dan di Kotak 3-21 (hal.99).
Hal ini termasuk, pertama, memilih obat yang tepat bagi anak untuk mengendalikan gejala, memungkinkan aktivitas normal, dan mengurangi risiko
eksaserbasi parah; mempertimbangkan alat pengiriman mana yang tersedia; apakah mereka dapat menggunakannya dengan benar setelah
pelatihan; dan, jika lebih dari satu jenis alat inhaler tersedia, dampak relatifnya terhadap lingkungan.
Untuk anak berusia 5 tahun ke bawah, inhaler dosis terukur bertekanan (pMDI) dengan spacer katup (dengan atau tanpa
masker wajah, tergantung pada usia anak) adalah sistem pemberian yang lebih disukai798 (Kotak 6-8, hal.185) (Bukti A). Rekomendasi ini
didasarkan pada penelitian dengan beta2-agonis. Perangkat spacer harus memiliki kemanjuran yang terdokumentasi pada anak kecil. Dosis yang
diberikan mungkin sangat bervariasi antar spacer, jadi pertimbangkan hal ini jika berpindah dari satu spacer ke spacer lainnya.
Satu-satunya teknik pernafasan yang mungkin dilakukan pada anak kecil adalah pernafasan pasang surut. Jumlah napas optimal yang diperlukan
untuk mengosongkan spacer bergantung pada volume tidal anak, serta ruang mati dan volume spacer. Umumnya, 5–10 napas sudah cukup untuk
setiap tindakan. Cara spacer digunakan dapat mempengaruhi jumlah obat yang diberikan:
184
• Ukuran spacer dapat mempengaruhi jumlah obat yang tersedia untuk dihirup secara kompleks tergantung pada obatnya
ditentukan dan pMDI yang digunakan. Anak kecil dapat menggunakan spacer dengan berbagai ukuran, tetapi secara teoritis volumenya lebih
rendah spacer (<350 mL) bermanfaat pada anak-anak yang masih sangat kecil.
• Aktuasi pMDI tunggal harus diberikan pada satu waktu, dengan inhaler dikocok di antara keduanya. Beberapa aktuasi
menjadi penjarak sebelum terhirup dapat mengurangi jumlah obat yang terhirup secara nyata.
• Keterlambatan antara pengaktifan pMDI ke dalam spacer dan penghirupan dapat mengurangi jumlah obat yang tersedia. Ini
bervariasi antar spacer, namun untuk memaksimalkan penghantaran obat, inhalasi harus dimulai sesegera mungkin setelah aktuasi.
Jika penyedia layanan kesehatan atau pengasuh memberikan obat kepada anak tersebut, mereka harus mengaktifkan pMDI hanya
ketika anak sudah siap dan spacer sudah ada di mulut anak.
• Jika menggunakan masker, masker harus dipasang rapat di sekitar mulut dan hidung anak, untuk menghindari hilangnya obat.
• Pastikan katup bergerak saat anak bernapas melalui spacer.
• Muatan statis dapat terakumulasi pada beberapa spacer plastik, menarik partikel obat dan mengurangi pengiriman ke paru-paru. Ini
biaya dapat dikurangi dengan mencuci spacer dengan deterjen (tanpa membilasnya) dan membiarkannya mengering, namun hal ini dapat dilakukan
terakumulasi kembali seiring berjalannya waktu. Spacer yang terbuat dari bahan antistatis atau logam tidak terlalu rentan terhadap masalah ini. Jika
sebuah pasien atau penyedia layanan kesehatan membawa spacer plastik baru untuk penggunaan darurat, maka spacer tersebut harus dicuci secara
teratur deterjen (misalnya bulanan) untuk mengurangi muatan listrik statis.
• Nebulizer, satu-satunya sistem persalinan alternatif yang layak untuk anak-anak, hanya diperuntukkan bagi sebagian kecil anak yang memerlukan nebulizer
tidak dapat diajarkan penggunaan perangkat spacer secara efektif. Jika nebulizer digunakan untuk pemberian ICS, maka nebulizer tersebut harus digunakan
bersama corong untuk menghindari obat mencapai mata. Jika nebulizer digunakan, ikuti pengendalian infeksi lokal
Prosedur.
Kotak 6-8. Memilih alat inhaler untuk anak usia 5 tahun ke bawah

Usia Perangkat pilihan Perangkat alternatif
0–3 tahun Inhaler dosis terukur bertekanan plus spacer khusus dengan Nebulizer dengan masker wajah
masker wajah 4–5 tahun Inhaler dosis terukur
bertekanan plus spacer khusus dengan corong Inhaler dosis terukur bertekanan ditambah spacer khusus dengan masker
wajah atau nebulizer dengan corong atau masker wajah
PENDIDIKAN MANAJEMEN MANDIRI ASMA UNTUK PENGAWAS ANAK MUDA
Pendidikan penatalaksanaan asma secara mandiri harus diberikan kepada anggota keluarga dan pengasuh anak mengi yang berusia 5
tahun ke bawah ketika mengi diduga disebabkan oleh asma. Sebuah program pendidikan harus memuat:
• Penjelasan dasar tentang asma dan faktor-faktor yang mempengaruhinya
• Pelatihan teknik pernafasan yang benar
• Informasi tentang pentingnya kepatuhan anak terhadap regimen pengobatan yang diresepkan
• Rencana tindakan asma tertulis.
Penting bagi keberhasilan program pendidikan asma adalah kemitraan antara pasien/pengasuh dan penyedia layanan kesehatan,
dengan tingkat kesepakatan yang tinggi mengenai tujuan pengobatan untuk anak, dan tindak lanjut yang intensif (Bukti D).30
Rencana tindakan asma harus disediakan untuk keluarga/pengasuh semua anak penderita asma, termasuk mereka yang berusia 5
tahun ke bawah (Bukti D). Rencana tindakan, yang dikembangkan melalui kolaborasi antara pendidik asma, penyedia layanan kesehatan
dan keluarga, telah terbukti bermanfaat pada anak-anak yang lebih tua,799 meskipun rencana tersebut belum diteliti secara ekstensif
pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah. Rencana tindakan asma tertulis meliputi:
• Penjelasan tentang bagaimana orang tua atau pengasuh dapat mengenali ketika pengendalian gejala memburuk
• Obat-obatan yang harus diberikan
• Kapan dan bagaimana mendapatkan perawatan medis, termasuk nomor telepon layanan yang tersedia untuk keadaan darurat
(misalnya, kantor dokter, unit gawat darurat dan rumah sakit, layanan ambulans dan apotek darurat).
Rincian perawatan yang dapat dimulai di rumah dijelaskan pada bagian berikut, Bagian C: Penatalaksanaan
memperburuk asma dan eksaserbasi pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah, hal.187.
186
6.3. Penatalaksanaan perburukan asma dan eksaserbasi pada anak usia 5 tahun ke bawah
POIN PENTING
Gejala eksaserbasi pada anak kecil
• Gejala awal eksaserbasi pada anak kecil mungkin mencakup peningkatan gejala; peningkatan batuk, terutama pada malam hari;
kelesuan atau berkurangnya toleransi olahraga; gangguan aktivitas sehari-hari termasuk makan; dan respons yang buruk terhadap
obat pereda.
Manajemen rumah dalam rencana tindakan asma tertulis
• Memberikan rencana tindakan asma tertulis kepada orang tua/pengasuh anak penderita asma sehingga mereka dapat mengenali
serangan asma parah yang akan terjadi, memulai pengobatan, dan mengidentifikasi kapan perawatan darurat di rumah sakit
diperlukan.
• Perawatan awal di rumah adalah dengan inhalasi short-acting beta2-agonist (SABA), dengan peninjauan setelah 1 jam atau lebih awal.
• Orang tua/pengasuh harus segera mencari perawatan medis jika anak mengalami tekanan akut, lesu, dan tidak memberikan
respons untuk memulai terapi bronkodilator, atau memburuk, terutama pada anak <1 tahun.
• Bantuan medis harus dicari pada hari yang sama jika SABA inhalasi diperlukan lebih dari 3 jam atau
lebih lebih dari 24 jam.
• Tidak ada bukti kuat yang mendukung pemberian kortikosteroid oral yang diprakarsai oleh orang tua/pengasuh.
Penatalaksanaan eksaserbasi di layanan primer atau fasilitas perawatan akut
• Kaji tingkat keparahan eksaserbasi saat memulai pengobatan dengan SABA (2–6 isapan setiap 20 menit untuk
pertama jam) dan oksigen (untuk mempertahankan saturasi 94–98%).
• Merekomendasikan pemindahan segera ke rumah sakit jika tidak ada respons terhadap SABA yang dihirup dalam 1-2 jam; jika
M A T E R I H A K C IP T A - J A N G A N S
anak tidak dapat be rb ica r a a ta u m in um , m em i liki la ju p er na pa sa n
A L IN A T A U D I S T R I B U S IK A N
>4 0 / me nit a ta um e n ga la m i si an os is, jik a sumber daya di rumah tidak mencukupi, atau jika saturasi
oksigen pada udara ruangan <92%.
• Pertimbangkan prednison/prednisolon oral 1–2 mg/kg/hari untuk anak-anak yang dirawat di Unit Gawat Darurat (UGD)
atau dirawat di rumah sakit, maksimal 20 mg/hari untuk anak usia 0–2 tahun, dan 30 mg/hari untuk anak usia 3–5 tahun, hingga 5
hari; atau deksametason 0,6 mg/kg/hari selama 2 hari. Jika terjadi kegagalan resolusi, atau kambuhnya gejala dengan
deksametason, pertimbangan harus diberikan untuk beralih ke prednisolon.
Atur tindak lanjut dini setelah eksaserbasi
• Anak-anak yang pernah mengalami eksaserbasi asma berisiko mengalami eksaserbasi lebih lanjut. Atur tindak lanjut dalam 1-2 hari
setelah eksaserbasi dan 1-2 bulan kemudian untuk merencanakan penatalaksanaan asma berkelanjutan.
DIAGNOSIS EKSESERBASI
Kekambuhan atau eksaserbasi asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah didefinisikan sebagai kemunduran akut atau sub-akut dalam
pengendalian gejala yang cukup untuk menyebabkan tekanan atau risiko terhadap kesehatan, dan memerlukan kunjungan ke penyedia layanan kesehatan atau
memerlukan pengobatan dengan kortikosteroid sistemik. Dalam literatur pediatrik, istilah 'episode' umum digunakan, namun pemahaman
istilah ini oleh orang tua/pengasuh tidak diketahui.
Gejala awal eksaserbasi mungkin termasuk hal-hal berikut:
• Timbulnya gejala infeksi saluran pernapasan

• Peningkatan mengi dan sesak napas secara akut atau subakut
• Meningkatnya batuk, terutama saat anak sedang tidur

• Kelesuan atau berkurangnya toleransi olahraga
• Gangguan aktivitas sehari-hari, termasuk makan
• Respon yang buruk terhadap obat pereda.
6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke

187
bawah
Dalam sebuah penelitian terhadap anak-anak berusia 2-5 tahun, kombinasi peningkatan batuk di siang hari, mengi di siang hari, dan penggunaan
agonis beta2 di malam hari merupakan prediktor kuat pada tingkat kelompok untuk terjadinya eksaserbasi yang akan segera terjadi (1 hari
kemudian). Kombinasi ini memperkirakan sekitar 70% eksaserbasi, dengan tingkat positif palsu yang rendah yaitu 14%. Sebaliknya, tidak ada gejala
individual yang dapat memprediksi eksaserbasi asma yang akan terjadi.800
Gejala pernafasan bagian atas sering kali mendahului timbulnya eksaserbasi asma, hal ini menunjukkan peran penting virus ISPA dalam memicu
eksaserbasi pada banyak anak penderita asma, meskipun tidak semua. Dalam uji coba terkontrol secara acak antara asetaminofen versus
ibuprofen, yang diberikan untuk mengatasi nyeri atau demam pada anak-anak dengan asma persisten ringan, tidak ada bukti adanya perbedaan
dalam
risiko kambuhnya penyakit atau kontrol gejala yang buruk.781
PENATALAKSANAAN AWAL DI RUMAH EKSERBASI ASMA
Penatalaksanaan awal mencakup rencana tindakan yang memungkinkan anggota keluarga dan pengasuh anak mengenali perburukan asma dan
memulai pengobatan, mengetahui kapan asma menjadi parah, mengidentifikasi kapan perawatan darurat di rumah sakit diperlukan, dan
memberikan rekomendasi untuk tindak lanjut (Bukti D). Rencana tindakan harus mencakup informasi spesifik tentang obat-obatan dan dosis serta
kapan
dan bagaimana mengakses layanan medis.
Kebutuhan akan perhatian medis yang mendesak
Orang tua/pengasuh disarankan untuk segera mencari pertolongan medis jika:
• Anak tersebut sangat tertekan

• Gejala pada anak tidak segera hilang dengan bronkodilator inhalasi
• Masa pemulihan setelah pemberian dosis SABA menjadi semakin singkat. • Anak
berusia kurang dari 1 tahun memerlukan SABA inhalasi berulang selama beberapa jam.
Perawatan awal di rumah

SABA dihirup melalui masker atau spacer, dan tinjau responsnya
Orang tua/pengasuh harus memulai pengobatan dengan dua isapan SABA inhalasi (200 mcg salbutamol [albuterol] atau setara), diberikan
satu isapan setiap kali melalui alat pengatur jarak dengan atau tanpa masker wajah (Bukti D). Hal ini dapat diulangi dua kali lagi dengan interval 20
menit, jika diperlukan. Anak harus diobservasi oleh keluarga/pengasuh dan, jika membaik, pertahankan dalam suasana tenang dan menenteramkan
selama satu jam atau lebih. Perhatian medis harus segera dicari jika salah satu gejala yang disebutkan di atas berlaku; atau pada hari yang sama jika
diperlukan lebih dari 6 isapan SABA inhalasi untuk meredakan gejala dalam 2 jam pertama, atau jika anak belum pulih setelah 24 jam.
Kortikosteroid yang diprakarsai oleh keluarga/ pengasuh
Meskipun dipraktikkan di beberapa negara di dunia, bukti yang mendukung inisiasi pengobatan kortikosteroid oral (OCS) oleh keluarga/
pengasuh dalam penatalaksanaan eksaserbasi asma pada anak di rumah masih lemah.801-805 ICS nebulasi dosis tinggi yang bersifat
preemptive episodik dapat mengurangi eksaserbasi pada anak-anak dengan mengi yang dipicu virus intermiten.788
Namun, karena tingginya potensi efek samping, terutama jika pengobatan dilanjutkan secara tidak tepat atau sering diberikan, ICS dosis tinggi
yang diberikan oleh keluarga harus dipertimbangkan hanya jika penyedia layanan kesehatan yakin bahwa obat tersebut akan digunakan
dengan tepat. dan anak dimonitor secara ketat untuk mengetahui efek sampingnya (lihat hal.191).
Antagonis reseptor leukotrien
Pada anak-anak berusia 2–5 tahun dengan mengi yang bersifat intermiten, sebuah penelitian menemukan bahwa LTRA oral jangka pendek (untuk
7– 20 hari, dimulai pada awal ISPA atau tanda pertama gejala asma) pengurangan gejala, pemanfaatan layanan kesehatan dan waktu istirahat kerja
bagi perawat.806 Sebaliknya penelitian lain tidak menemukan efek signifikan dengan LTRA vs plasebo pada hari bebas episode. (hasil primer),
penggunaan OCS, pemanfaatan layanan kesehatan, kualitas hidup atau rawat inap pada anak dengan atau tanpa Indeks Prediktif Asma (API)
positif. Namun, keterbatasan aktivitas dan skor masalah gejala meningkat secara signifikan, terutama pada anak-anak dengan API positif.807 Orang
tua/ pengasuh harus diberi tahu tentang peringatan FDA tentang risiko efek buruk pada tidur dan perilaku dengan montelukast.236
188
Kotak 6-9. Penatalaksanaan asma akut atau mengi pada anak usia 5 tahun ke bawah
PERAWATAN UTAMA ATAU RUMAH SAKIT PENATALAKSANAAN EKSERBASI ASMA AKUT PADA ANAK 5 TAHUN
ATAU LEBIH MUDA
Penilaian tingkat keparahan eksaserbasi
Lakukan anamnesis dan pemeriksaan singkat bersamaan dengan inisiasi terapi (Kotak 6-9, hal.189). Adanya ciri-ciri eksaserbasi berat yang tercantum
dalam Kotak 6-10 merupakan indikasi perlunya penanganan segera dan pemindahan segera ke rumah sakit (Bukti D). Saturasi oksigen dari
oksimetri nadi <92% pada saat datang (sebelum pengobatan oksigen atau bronkodilator) dikaitkan dengan morbiditas yang tinggi dan kemungkinan
perlunya rawat inap; saturasi oksigen sebesar 92-95% juga dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi.672 FDA telah mengeluarkan peringatan
tentang potensi penilaian saturasi oksigen yang berlebihan melalui oksimetri nadi pada orang dengan warna kulit gelap.654 Agitasi, kantuk, dan
kebingungan merupakan ciri-ciri hipoksemia serebral. Dada yang tenang pada auskultasi menunjukkan ventilasi minimal, tidak cukup untuk
menghasilkan bunyi mengi.
Beberapa sistem penilaian klinis seperti PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure) dan PASS (Pediatric Asthma Severity Score) telah
dikembangkan untuk menilai tingkat keparahan eksaserbasi asma akut pada anak-anak.808
Kotak 6-10. Penilaian awal eksaserbasi asma akut pada anak usia 5 tahun ke bawah
Gejala Lembut Berat*
Kesadaran berubah TIDAK Gelisah, bingung atau mengantuk
Oksimetri pada presentasi (SaO2)** >95% <92%
Pidato† Kalimat Kata-kata
Denyut nadi <100 denyut/menit >180 denyut/menit (0–3 tahun)
MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU >D15IS0 TdeRnyIBut/UmSenIiKt (A4–N5 tahun)
Tingkat pernapasan ÿ40/menit >40/menit
Sianosis sentral Absen Kemungkinan besar akan hadir
Intensitas mengi Variabel Dada mungkin tenang

Lihat daftar singkatan (hal.10). *Salah satu ciri berikut menunjukkan eksaserbasi asma yang parah. **Oksimetri sebelum pengobatan dengan oksigen atau
bronkodilator. Perhatikan peringatan FDA mengenai potensi penilaian saturasi oksigen yang berlebihan dengan oksimetri nadi pada orang dengan warna kulit gelap.654 †
Tahap perkembangan dan kemampuan normal anak harus diperhitungkan.
Indikasi untuk segera dipindahkan ke rumah sakit
Anak-anak dengan ciri-ciri eksaserbasi parah yang gagal sembuh dalam waktu 1-2 jam meskipun telah diberikan dosis berulang dengan SABA inhalasi
harus dirujuk ke rumah sakit untuk observasi dan perawatan lebih lanjut (Bukti D). Indikasi lainnya adalah henti napas atau akan terjadi henti napas;
kurangnya pengawasan di rumah atau ruang praktik dokter; dan kambuhnya tanda-tanda eksaserbasi parah dalam waktu 48 jam (terutama
jika pengobatan dengan OCS telah diberikan). Selain itu, perhatian medis dini harus dicari pada anak-anak dengan riwayat eksaserbasi
parah yang mengancam jiwa, dan anak-anak berusia kurang dari 2 tahun, karena risiko dehidrasi dan kelelahan pernapasan meningkat
(Kotak 6-12, hal.191).
190
Perawatan darurat dan farmakoterapi awal
Oksigen
Obati hipoksemia segera dengan oksigen melalui masker wajah untuk mencapai dan mempertahankan saturasi oksigen perkutan 94–98% (Bukti
A). Perhatikan peringatan FDA di atas tentang potensi perkiraan saturasi oksigen yang berlebihan pada orang dengan warna kulit gelap. Untuk
menghindari hipoksemia selama perubahan pengobatan, anak-anak yang mengalami distress akut harus segera diobati dengan oksigen
dan SABA (2,5 mg salbutamol atau setara yang diencerkan dalam 3 mL normal saline steril) yang diberikan melalui nebulizer yang
digerakkan oleh oksigen (jika tersedia). Perawatan ini tidak boleh ditunda, dan dapat diberikan sebelum penilaian menyeluruh selesai. Hipoksemia
sementara karena ketidaksesuaian ventilasi/perfusi dapat terjadi selama pengobatan dengan SABA.
Kotak 6-11. Indikasi untuk segera dipindahkan ke rumah sakit untuk anak usia 5 tahun ke bawah
Pemindahan segera ke rumah sakit diindikasikan jika anak ÿ5 tahun penderita asma menderita SALAH SATU dari gejala berikut:
• Pada penilaian awal atau selanjutnya
o Anak tidak dapat berbicara atau minum
o Sianosis
o Kecepatan pernapasan >40 per menit
o Saturasi oksigen <92% saat menghirup udara ruangan

o Dada diam pada auskultasi
• Kurangnya respons terhadap pengobatan bronkodilator awal
o Kurangnya respons terhadap 6 isapan salbutamol [albuterol] yang dihirup (2 isapan terpisah, diulang 3 kali) selama 1–2 jam
o Takipnea* yang menetaMpAmTesEkRipuI nHteAlaKh dCibIePriTkaAn S- AJBAANinGhaAlaNsi

sSeAbaLnIyNak AtigTaAkUali,DmIeSskTipRunIBaUnaSk ImKeAnuNnjukkan tanda-tanda klinis lain perbaikan
• Lingkungan sosial yang membatasi pemberian pengobatan akut, atau orang tua/pengasuh tidak mampu menangani asma akut
rumah
Selama transfer ke rumah sakit, terus berikan SABA inhalasi, oksigen (jika tersedia) untuk mempertahankan saturasi 94–98%, dan berikan
kortikosteroid sistemik (lihat Kotak 6-9, hal.189)
Lihat daftar singkatan (hal.10). *Laju pernapasan normal: <60 napas/menit pada anak 0–2 bulan; <50 napas/menit pada anak 2–12 bulan; <40
napas/menit pada anak 1–5 tahun.
Terapi bronkodilator inhalasi
Dosis awal SABA inhalasi dapat diberikan melalui pMDI dengan spacer dan masker atau corong atau nebulizer yang digerakkan oleh
udara; atau, jika saturasi oksigen rendah, gunakan nebulizer yang digerakkan oleh oksigen (seperti dijelaskan di atas). Bagi kebanyakan anak,
pMDI plus spacer lebih disukai karena lebih efisien dibandingkan nebulizer untuk pemberian bronkodilator809 (Bukti A), dan nebulizer
dapat menyebarkan partikel menular. Dosis awal SABA adalah dua isapan salbutamol (100 mcg per isapan) atau setara, kecuali pada asma
akut dan berat yang harus diberikan enam isapan. Bila nebulizer digunakan, dianjurkan dosis larutan salbutamol 2,5 mg, dan prosedur pengendalian
infeksi harus diikuti. Frekuensi pemberian dosis bergantung pada respons yang diamati selama 1-2 jam (lihat di bawah).
Untuk anak-anak dengan eksaserbasi sedang-berat dan respon yang buruk terhadap SABA awal, ipratropium bromida nebulasi dapat ditambahkan
setiap 20 menit selama 1 jam saja.809
Magnesium sulfat
Peran magnesium sulfat belum diketahui pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah, karena hanya ada sedikit penelitian pada kelompok usia ini.
Magnesium sulfat isotonik nebulasi dapat dipertimbangkan sebagai tambahan pengobatan standar dengan salbutamol nebulasi dan
ipratropium pada jam pertama pengobatan untuk anak berusia ÿ2 tahun dengan asma akut berat
(misalnya saturasi oksigen <92%, Kotak 6-10, hal.190), terutama yang gejalanya berlangsung <6 jam.810 Magnesium sulfat intravena
dengan dosis tunggal 40–50 mg/kg (maksimum 2 g) melalui infus lambat (20–60 menit) juga telah digunakan.811
Penilaian respons dan pengobatan bronkodilator tambahan
Anak-anak dengan eksaserbasi asma yang parah harus diobservasi setidaknya 1 jam setelah memulai pengobatan, pada saat itulah perawatan
lebih lanjut dapat direncanakan.
• Jika gejala menetap setelah pemberian bronkodilator awal: pemberian salbutamol sebanyak 2-6 kali lagi (tergantung tingkat keparahan)
diberikan 20 menit setelah dosis pertama dan diulangi dengan interval 20 menit selama satu jam. Pertimbangkan untuk menambahkan 1–2
isapan ipratropium. Kegagalan untuk memberikan respons dalam 1 jam, atau kerusakan lebih awal, harus segera dirujuk ke rumah sakit,
penambahan ipratropium nebulisasi, dan kortikosteroid oral jangka pendek (Bukti D).
• Jika gejala membaik dalam 1 jam namun muncul kembali dalam waktu 3–4 jam: anak dapat diberikan dosis yang lebih sering
bronkodilator (2-3 isapan setiap jam), dan kortikosteroid oral harus diberikan. Anak tersebut mungkin perlu tetap berada di
dalam unit gawat darurat, atau, jika di rumah, harus diawasi oleh keluarga/pengasuh dan siap mengaksesnya
perawatan darurat. Anak-anak yang gagal memberikan respons terhadap 10 isapan SABA yang dihirup dalam jangka waktu 3-4 jam harus menerima tindakan tersebut
segera dirujuk ke rumah sakit (Bukti D).

• Jika gejala hilang dengan cepat setelah pemberian bronkodilator awal dan tidak kambuh dalam 1-2 jam: mungkin tidak ada pengobatan lebih
lanjut diperlukan. SABA lebih lanjut dapat diberikan setiap 3–4 jam (hingga total 10 isapan/24 jam) dan, jika gejalanya menetap
lebih dari 1 hari, pengobatan lain termasuk kortikosteroid inhalasi dan/atau oral diindikasikan (Bukti D),
seperti diuraikan di bawah.
Kotak 6-12.Penatalaksanaan awal di unit gawat darurat pada eksaserbasi asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
Terapi Dosis dan cara pemberian

Oksigen tambahan Disalurkan melalui alat hidung atau masker, sesuai indikasi untuk menjaga saturasi oksigen pada
94– 98%
Beta2-aksi pendek 2–6 isapan salbutamol [albuterol] dengan spacer, atau 2,5 mg dengan nebulizer, setiap 20 menit selama satu jam
agonis (SABA) pertama* , kemudian menilai kembali tingkat keparahannya. Jika gejalanya menetap atau berulang, berikan tambahan
2-3 isapan per jam. Masuk ke rumah sakit jika diperlukan >10 isapan dalam 3-4 jam.
Kortikosteroid
Berikan dosis awal prednisolon oral (1–2 mg/kg hingga maksimal 20 mg untuk anak <2 tahun; 30 mg
sistemik
untuk anak 2–5 tahun)
ATAU, metilprednisolon intravena 1 mg/kg setiap 6 jam pada hari pertama
Pilihan tambahan pada jam pertama pengobatan
Ipratropium bromida Pertimbangkan untuk menambahkan 1–2 isapan ipratropium bromida dengan pMDI dan spacer
Untuk anak-anak dengan eksaserbasi sedang-berat dengan respon buruk terhadap SABA awal,
berikan ipratropium bromida nebulasi 250 mcg setiap 20 menit selama 1 jam saja.
Magnesium sulfat
Pertimbangkan nebulisasi magnesium sulfat isotonik (150 mg) 3 dosis pada jam pertama pengobatan
untuk anak usia ÿ2 tahun dengan eksaserbasi berat (Kotak 6-10, hal.190)
Lihat daftar singkatan (hal.10). *Jika inhalasi tidak memungkinkan, bolus terbutaline intravena 2 mcg/kg dapat diberikan selama 5 menit, diikuti dengan infus kontinu 5
mcg/kg/jam812 (Bukti C). Anak harus diawasi secara ketat, dan dosisnya harus disesuaikan dengan kondisi klinis
perbaikan dan efek samping. Lihat di bawah untuk perawatan tambahan dan berkelanjutan, termasuk pemeliharaan ICS. Jika nebulizer digunakan, ikuti pengendalian infeksi
Prosedur.
192
6. D
i
a
g
n
o
s
i
s
d
a
n
p
e
n
a
t
a
l
a
k
s
a
n
a
a
n
a
s
m
a
p
a
d
a
a
n
a
k
u
s
i
a
5
t
a
h
u
n
k
e
b
a
w
a
h
Perawatan tambahan
Ketika pengobatan selain SABA diperlukan untuk eksaserbasi, pilihan yang tersedia untuk anak-anak dalam kelompok usia ini
termasuk ICS; kortikosteroid oral jangka pendek; dan/atau LTRA (lihat hal.188). Namun, manfaat klinis dari intervensi ini – khususnya
pada hal- hal seperti rawat inap dan hasil jangka panjang – belum terlalu mengesankan.
Pertahankan perawatan pengontrol saat ini (jika ditentukan)
Anak-anak yang telah diberi resep terapi pemeliharaan dengan ICS, LTRA atau keduanya harus terus menggunakan dosis yang
ditentukan selama dan setelah eksaserbasi (Bukti D).
Untuk anak-anak yang belum pernah menggunakan ICS, dosis awal ICS dua kali dosis harian rendah yang ditunjukkan pada Kotak 6-7
(hal.184) dapat diberikan dan dilanjutkan selama beberapa minggu atau bulan (Bukti D). Beberapa penelitian telah menggunakan ICS
dosis tinggi (1600 mcg/hari, sebaiknya dibagi menjadi empat dosis sepanjang hari dan diberikan selama 5-10 hari) karena hal ini
dapat mengurangi kebutuhan akan OCS.649,784,785,813,814 Penambahan ICS pada perawatan standar (termasuk OCS) tidak
mengurangi risiko rawat inap namun mengurangi lama rawat inap dan skor asma akut pada anak-anak di unit gawat darurat.815 Namun,
potensi
efek samping dengan ICS dosis tinggi harus diperhitungkan, terutama jika digunakan berulang kali, dan anak harus diawasi secara
ketat. Bagi anak-anak yang sudah menggunakan ICS, menggandakan dosis tidak efektif dalam penelitian kecil terhadap penyakit
ringan.
816
eksaserbasi sedang pada anak usia 6-14 tahun, juga tidak melipatgandakan dosis pada anak usia 5-11 tahun
kepatuhan yang baik. Pendekatan ini harus dilakukan terutama pada kasus-kasus individual, dan harus selalu melibatkan tindak
lanjut rutin dan pemantauan efek samping (Bukti D).
Kortikosteroid oral
Untuk anak dengan eksaserbasi berat, dosis OCS setara dengan prednisolon 1-2 mg/kg/hari, dengan maksimal
20 mg/hari untuk anak di bawah usia 2 tahun dan 30 mg/hari untuk anak berusia 2–5 tahun, saat ini direkomendasikan (Bukti A),817
meskipun beberapa penelitiaMnAgaTgEaRl mI eHnuAnKjukCkaIPn TmAan-faJaAt aNpaGpAuNn bSilaAdLibINerikAaTn
AleUbihDaIwSaTl (RmIiBsaUlnSyaIKolAehNorang tua atau perawat) selama periode mengi yang memburuk yang ditangani secara
rawat jalan (Bukti D).801-804,818,819 Sebuah meta-analisis menunjukkan penurunan risiko rawat inap ketika kortikosteroid oral
diberikan di unit gawat darurat, namun tidak ada manfaat yang jelas dalam risiko
rawat inap ketika diberikan dalam pengaturan rawat jalan.820 Terapi selama 3–5 hari sudah cukup bagi sebagian besar anak-anak pada
usia ini, dan dapat dihentikan tanpa pengurangan dosis (Bukti D), namun anak tersebut harus ditinjau ulang setelah dipulangkan (seperti di
bawah) untuk memastikan bahwa mereka sudah pulih. .
Pada anak-anak yang keluar dari unit gawat darurat, kortikosteroid intramuskular dapat menjadi alternatif pengganti 681 namun risiko
mencegah kekambuhan, efek samping jangka panjang harus dipertimbangkan. Ada kursus OCS untuk
tidak cukup bukti untuk merekomendasikan kortikosteroid intramuskular dibandingkan kortikosteroid oral.681
Terlepas dari pengobatannya, tingkat keparahan gejala pada anak harus dipantau secara cermat. Semakin cepat terapi dimulai
sehubungan dengan timbulnya gejala, semakin besar kemungkinan eksaserbasi yang akan datang dapat dikurangi atau dicegah secara
klinis.
Keluarkan dan tindak lanjuti setelah eksaserbasi
Sebelum dipulangkan, kondisi anak harus stabil (misalnya, ia harus bangun dari tempat tidur dan dapat makan dan minum tanpa
masalah).
Anak-anak yang baru saja mengalami eksaserbasi asma berisiko mengalami eksaserbasi lebih lanjut dan memerlukan tindak lanjut.
Tujuannya adalah untuk memastikan pemulihan total, untuk menentukan penyebab eksaserbasi, dan, bila diperlukan, untuk menetapkan
pengobatan pemeliharaan yang tepat dan kepatuhan (Bukti D).
Sebelum keluar dari unit gawat darurat atau rumah sakit, keluarga/pengasuh harus menerima nasihat dan informasi berikut (semuanya adalah Bukti
D).
• Instruksi untuk mengenali tanda-tanda kekambuhan dan perburukan asma. Faktor-faktor yang memicu eksaserbasi harus diidentifikasi,
dan strategi untuk menghindari faktor-faktor ini di masa depan harus diterapkan.
• Rencana tindakan tertulis dan individual, termasuk rincian layanan darurat yang dapat diakses
• Tinjauan cermat terhadap teknik inhaler
• Saran pengobatan lebih lanjut menjelaskan bahwa:
o SABA harus digunakan sesuai kebutuhan, namun kebutuhan harian harus dicatat untuk memastikan
penggunaannya menurun dari waktu ke waktu ke tingkat sebelum eksaserbasi.
o ICS telah dimulai jika diperlukan (dengan dosis dua kali lipat dari dosis awal rendah dalam Kotak 6-7 (hal.184) untuk bulan pertama
setelah dipulangkan, kemudian disesuaikan sesuai kebutuhan) atau dilanjutkan, untuk obat pengontrol yang telah diresepkan sebelumnya.
• Persediaan SABA dan, jika memungkinkan, sisa penggunaan kortikosteroid oral, ICS, atau LTRA
• Janji tindak lanjut dalam 1-2 hari dan janji temu berikutnya dalam 1-2 bulan, bergantung pada kondisi klinis, sosial
dan konteks praktis eksaserbasi.
194
BAGIAN 2. ANAK-ANAK 5 TAHUN KE BAWAH
Bab 7.
Pencegahan primer
MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN A TA U D IST R IB U SIK A N
a s m a p a d a a n ak-anak
POIN PENTING
• Perkembangan dan persistensi asma didorong oleh interaksi gen-lingkungan. Bagi anak-anak, 'jendela peluang' untuk mencegah asma
sudah ada sejak dalam kandungan dan pada awal kehidupan, namun studi intervensi masih terbatas.
• Sehubungan dengan strategi penghindaran alergen yang bertujuan mencegah asma pada anak:
o Strategi yang diarahkan pada satu alergen saja tidak efektif dalam mengurangi kejadian asma
o Strategi multifaset mungkin efektif, namun komponen penting belum teridentifikasi.
• Rekomendasi terkini untuk mencegah asma pada anak-anak, berdasarkan bukti atau konsensus berkualitas tinggi, meliputi:
o Hindari paparan asap tembakau lingkungan selama kehamilan dan tahun pertama kehidupan. o Mendorong
persalinan pervaginam. o Jika
memungkinkan, hindari penggunaan antibiotik spektrum luas selama tahun pertama kehidupan.
• Menyusui disarankan, bukan untuk pencegahan alergi dan asma, namun untuk manfaat kesehatan positif lainnya).
FAKTOR-FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI TERHADAP PERKEMBANGAN ASMA PADA ANAK
Asma adalah penyakit heterogen yang permulaan dan persistensinya didorong oleh interaksi gen-lingkungan yang belum sepenuhnya dipahami.
Interaksi yang paling penting mungkin terjadi pada awal kehidupan dan bahkan di dalam rahim. Ada konsensus bahwa 'jendela peluang' ada selama
kehamilan dan awal kehidupan ketika faktor lingkungan dapat mempengaruhi perkembangan asma. Berbagai faktor lingkungan, baik biologis
maupun sosiologis, mungkin berperan penting dalam perkembangan asma. Data dari penelitian yang menyelidiki peran faktor risiko lingkungan
terhadap perkembangan asma mendukung penelitian lebih lanjut mengenai strategi pencegahan yang berfokus pada nutrisi, alergen (baik yang
terhirup maupun tertelan), polutan (khususnya asap tembakau lingkungan), mikroba, dan faktor psikososial.
'Pencegahan primer' mengacu paMdaApTenEcRegIahHaAn KtimCbuIlPnyTaApe-nyJaAkiNt. GBaAb Nini SbeArfLokIuNs

pAaTdaApUenDceIgSaThaRnIpBriUmSerIpKaAdaNanak-anak. Lihat hal.116 dan tinjau artikel49 untuk mengetahui strategi
mencegah asma akibat kerja.
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN MENINGKATKAN ATAU MENURUNNYA RISIKO ASMA PADA ANAK
Nutrisi ibu dan bayi
Pola makan ibu
Sejumlah besar penelitian yang menyelidiki perkembangan alergi dan asma pada anak-anak berfokus pada pola makan ibu selama kehamilan.
Bukti saat ini tidak secara jelas menunjukkan bahwa konsumsi makanan tertentu selama kehamilan meningkatkan risiko asma. Namun,
sebuah studi kohort pra-kelahiran mengamati bahwa asupan makanan yang umumnya dianggap alergi (kacang tanah dan susu) oleh ibu dikaitkan
dengan penurunan alergi dan asma pada keturunannya.821 Data serupa juga ditunjukkan pada studi kelahiran yang sangat besar di
Denmark. kohort, dengan hubungan antara konsumsi kacang tanah, kacang pohon dan/atau ikan selama kehamilan dan penurunan risiko asma
pada keturunannya.822,823
Studi epidemiologi dan uji coba terkontrol secara acak terhadap asupan ikan atau asam lemak tak jenuh ganda rantai panjang pada ibu selama
kehamilan tidak menunjukkan efek yang konsisten terhadap risiko mengi, asma, atau atopi pada anak.824-827
Oleh karena itu, perubahan pola makan selama kehamilan tidak dianjurkan untuk pencegahan alergi atau asma.
Obesitas ibu dan penambahan berat badan selama kehamilan
Data menunjukkan bahwa obesitas pada ibu dan penambahan berat badan selama kehamilan menimbulkan peningkatan risiko asma pada anak.
Sebuah meta-analisis828 menunjukkan bahwa obesitas pada ibu hamil dikaitkan dengan kemungkinan lebih tinggi terkena asma atau mengi atau
asma atau mengi saat ini; setiap peningkatan 1 kg/m2 indeks massa tubuh (BMI) ibu dikaitkan dengan peningkatan 2% hingga 3% pada
kemungkinan asma pada masa kanak-kanak. Pertambahan berat badan kehamilan yang tinggi dikaitkan dengan kemungkinan lebih tinggi
terkena asma atau mengi. Namun, saat ini tidak ada rekomendasi yang dapat dibuat, karena penurunan berat badan yang tidak terarah pada
kehamilan tidak dianjurkan.
196 7. Pencegahan primer asma

Menyusui
Meskipun terdapat banyak penelitian yang melaporkan efek menguntungkan dari menyusui terhadap pencegahan asma, hasilnya
bertentangan,829 dan kehati-hatian harus diberikan dalam memberikan nasihat kepada keluarga bahwa menyusui akan mencegah asma.830
Menyusui mengurangi episode mengi di awal kehidupan; namun, hal ini mungkin tidak mencegah perkembangan asma persisten (Bukti D).
Terlepas dari dampak apa pun terhadap perkembangan asma, pemberian ASI harus didorong karena semua manfaat positif lainnya (Bukti
A).
Waktu pemasukan makanan padat
Mulai tahun 1990an, banyak lembaga dan komunitas pediatrik nasional merekomendasikan penundaan pengenalan makanan padat, terutama
untuk anak-anak yang berisiko tinggi terkena alergi. Namun, meta-analisis tidak menemukan bukti bahwa praktik ini mengurangi risiko penyakit
alergi (termasuk asma). 831 Dalam kasus kacang tanah, pengenalan dini dapat mencegahnya
alergi kacang pada bayi risiko tinggi.831
Suplemen makanan untuk ibu dan/atau bayi
Vitamin D
Asupan vitamin D mungkin melalui makanan, suplemen makanan atau sinar matahari. Tinjauan sistematis terhadap studi kohort, kontrol kasus,
dan cross-sectional menyimpulkan bahwa asupan vitamin D dan vitamin E dari makanan ibu dikaitkan dengan risiko penyakit mengi yang lebih
rendah pada anak-anak.832 Hal ini tidak dikonfirmasi dalam dua uji coba terkontrol secara acak (RCT ) suplementasi vitamin D pada
kehamilan, yang membandingkan dosis standar dengan vitamin D dosis tinggi; namun, dampak yang signifikan tidak dapat disangkal.
833,834 Ketika hasil dari kedua uji coba ini digabungkan, terdapat penurunan risiko asma/mengi berulang sebesar 25% pada usia 0–3
tahun.835 Efek paling besar terjadi pada wanita yang mempertahankan kadar vitamin D 25(OH)setidaknya 30 ng/mL sejak awal
penelitian hingga persalinan, menunjukkan bahwa tingkat vitamin D yang cukup selama awal kehamilan mungkin penting dalam mengurangi
risiko episode mengi di awal kehidupan,
835 meskipun dalMamAkTeEduRa IujHi cAobKa,CtidIPakTaAda- eJfeAkNsuGplAemNenStaAsLi
vINitamAinTDAUterhDaIdSapTRpeIrBkeUmSbaIKngAaNn asma dan kekambuhan
mengi terlihat jelas pada usia 6 tahun.836
Minyak ikan dan asam lemak tak jenuh ganda rantai panjang
Tinjauan sistematis terhadap studi kohort tentang asupan ikan atau makanan laut ibu selama kehamilan824,837 dan RCT tentang asupan
makanan ibu berupa ikan atau asam lemak tak jenuh ganda rantai panjang selama kehamilan824 tidak menunjukkan efek yang konsisten
terhadap risiko mengi, asma, atau atopi pada ibu hamil. anak. Sebuah penelitian menunjukkan penurunan gejala mengi/asma
pada anak-anak prasekolah yang berisiko tinggi terkena asma ketika ibu diberi suplemen minyak ikan dosis tinggi pada trimester ketiga;838
namun ' minyak ikan' belum didefinisikan dengan jelas, dan rejimen dosis yang optimal belum ditentukan. didirikan.
Probiotik
Sebuah meta-analisis memberikan bukti yang tidak cukup untuk merekomendasikan probiotik untuk pencegahan penyakit alergi (asma, rinitis,
eksim atau alergi makanan).839
Alergen inhalan
Sensitisasi terhadap aeroalergen dalam ruangan yang dihirup umumnya lebih penting daripada sensitisasi terhadap alergen luar ruangan dalam
hal keberadaan, dan/atau perkembangan asma. Meskipun tampaknya ada hubungan linier antara paparan dan sensitisasi terhadap tungau
debu rumah,840.841 hubungan dengan alergen hewan tampaknya lebih kompleks.829 Beberapa penelitian menemukan bahwa paparan terhadap
alergen hewan peliharaan dikaitkan dengan peningkatan risiko sensitisasi terhadap alergen ini, 842,843 dan asma dan mengi.844,845 Sebaliknya,
penelitian lain menunjukkan penurunan risiko alergi akibat paparan hewan peliharaan.846,847 Analisis data dari populasi besar anak usia sekolah
dari kelompok kelahiran di Eropa tidak menemukan hubungan antara hewan peliharaan dengan hewan peliharaan. rumah pada awal kehidupan
dan prevalensi asma yang lebih tinggi atau lebih rendah pada anak-anak.848,849
Bagi anak-anak yang berisiko terkena asma, kelembapan, jamur yang terlihat, dan bau jamur di lingkungan rumah dikaitkan dengan peningkatan
risiko terkena asma.850 Secara keseluruhan, tidak ada data yang cukup untuk merekomendasikan upaya untuk mengurangi atau meningkatkan
paparan pada masa pra-kelahiran atau awal kehidupan. terhadap alergen yang menyebabkan sensitisasi umum, termasuk hewan peliharaan, untuk
pencegahan alergi dan asma.
7. Pencegahan primer asma 197

Studi kohort kelahiran memberikan beberapa bukti untuk dipertimbangkan. Sebuah meta-analisis menemukan bahwa studi tentang
intervensi yang berfokus pada pengurangan paparan terhadap satu alergen tidak secara signifikan mempengaruhi perkembangan asma, namun
intervensi memiliki banyak aspek seperti dalam studi Isle of Wight,851 Studi Pencegahan Primer Asma Kanada,852 dan Pencegahan
Asma Kanada. Penelitian tentang Asma pada Anak853 dikaitkan dengan risiko diagnosis asma yang lebih rendah pada anak-anak di bawah usia
5 tahun.854 Dua penelitian multifaset yang mengikuti anak-anak di atas usia 5 tahun menunjukkan efek perlindungan yang signifikan baik
sebelum dan setelah usia 5 tahun.851,855 The Isle of Penelitian Wight telah menunjukkan manfaat positif yang berkelanjutan untuk intervensi
pada usia dini hingga usia 18 tahun;856 namun, masih belum jelas komponen intervensi mana yang berkontribusi terhadap dampak yang
dilaporkan, dan mekanisme pasti dari dampak tersebut.
Pengobatan dengan imunoterapi alergen sublingual serbuk sari rumput (SLIT) selama 3 tahun tidak mengurangi kejadian diagnosis asma
(hasil utama) dalam uji coba acak besar terkontrol plasebo tersamar ganda pada anak usia 5-12 tahun dengan rhinokonjungtivitis alergi rumput,
namun gejala asma dan penggunaan obat asma berkurang. Saat ini, SLIT untuk anak-anak dengan rhinokonjungtivitis alergi rumput tidak
direkomendasikan untuk pencegahan asma.857 Diperlukan penelitian lebih lanjut.
Polutan
Ibu yang merokok selama kehamilan merupakan jalur langsung paparan asap tembakau lingkungan sebelum melahirkan.858 Sebuah meta-
analisis menyimpulkan bahwa merokok sebelum melahirkan memiliki dampak yang paling kuat pada anak kecil, sedangkan ibu yang merokok
setelah melahirkan tampaknya hanya mempengaruhi perkembangan asma pada anak yang lebih besar.859 Paparan terhadap polutan luar
ruangan, seperti tinggal di dekat jalan utama, dikaitkan dengan peningkatan risiko asma.860.861 Sebuah penelitian pada tahun 2019
menunjukkan bahwa hingga 4 juta kasus asma anak baru (13% dari kejadian global) mungkin disebabkan oleh paparan lalu lintas. terkait polusi udara.862
Paparan NO2, SO2, dan PM10 pada masa prenatal dikaitkan dengan peningkatan risiko asma pada masa kanak-kanak,863 namun sulit
untuk memisahkan efek paparan pranatal dan pascanatal.
Efek mikroba
'Hipotesis kebersihan', dan 'hipotesis mikroflora' serta 'hipotesis keanekaragaman hayati' yang baru-baru ini dikemukakan,864 menunjukkan
bahwa interaksi manusia dengan mikrobiota mungkin bermanfaat dalam mencegah asma. Misalnya saja, terdapat risiko asma yang lebih
rendah pada anak-anak yang dibesarkan di peternakan yang terpapar kandang dan konsumsi susu mentah dari peternakan dibandingkan pada
anak-anak yang bukan petani. 865 Risiko asma juga berkurang pada anak-anak yang kamar tidurnya memiliki kadar endotoksin lipopolisakarida
yang berasal dari bakteri yang tinggi.866,867 Demikian pula, anak-anak yang tinggal di rumah dengan ÿ2 anjing atau kucing cenderung tidak
mengalami alergi dibandingkan anak-anak yang tinggal di rumah tanpa anjing atau kucing.847 Paparan bayi terhadap mikroflora vagina ibu melalui
persalinan pervaginam juga mungkin bermanfaat; prevalensi asma lebih tinggi pada anak yang lahir melalui operasi caesar dibandingkan
anak yang lahir melalui vagina.868,869 Hal ini mungkin berhubungan dengan perbedaan mikrobiota usus bayi menurut cara persalinannya.870
Infeksi virus pernapasan syncytial dikaitkan dengan mengi berulang, dan pengobatan pencegahan pada bayi prematur dengan suntikan
antibodi monoklonal bulanan, palivizumab, (diresepkan untuk profilaksis virus pernapasan syncytial) dikaitkan dengan penurunan mengi
berulang pada tahun pertama kehidupan. .871 Namun, dampak berkelanjutan belum terbukti secara pasti. Meskipun risiko asma yang
dilaporkan orang tua disertai mengi yang jarang berkurang setelah 6 tahun, tidak ada dampak terhadap asma atau fungsi paru-paru yang
didiagnosis dokter.872 Oleh karena itu, efek jangka panjang palivizumab dalam pencegahan asma masih belum pasti.
Obat-obatan dan faktor lainnya
Penggunaan antibiotik selama kehamilan dan pada bayi dan balita telah dikaitkan dengan perkembangan asma di kemudian hari,873 meskipun
tidak semua penelitian menunjukkan hubungan ini.874 Asupan analgesik, parasetamol (asetaminofen), mungkin dikaitkan dengan peningkatan
risiko asma. asma pada anak-anak dan orang dewasa,875 meskipun paparan selama masa bayi mungkin dikacaukan dengan penggunaan
parasetamol untuk infeksi saluran pernafasan.875 Seringnya penggunaan parasetamol oleh wanita hamil telah dikaitkan dengan peningkatan
risiko asma pada anak-anak mereka.876
Tidak ada bukti bahwa vaksinasi meningkatkan risiko anak terkena asma.
198
7. Pencegahan primer asma
Faktor psikososial
Lingkungan sosial dimana anak-anak terpapar juga dapat berkontribusi terhadap perkembangan dan keparahan asma.
Tekanan ibu selama kehamilan877 atau selama tahun-tahun awal anak878 dikaitkan dengan peningkatan risiko anak terkena asma.
Kegemukan
Sebuah meta-analisis terhadap 18 penelitian menemukan bahwa kelebihan berat badan atau obesitas merupakan faktor risiko asma dan mengi pada masa
kanak-kanak, terutama pada anak perempuan.483 Pada orang dewasa , terdapat bukti yang menunjukkan bahwa obesitas mempengaruhi risiko asma,
namun asma tidak mempengaruhi risiko asma. risiko obesitas.879,880
SARAN TENTANG PENCEGAHAN PRIMER ASMA
Berdasarkan hasil studi kohort dan observasional,881 dan analisis berbasis GRADE yang dilakukan untuk pedoman Rhinitis
Alergi dan Dampaknya terhadap Asma (ARIA),829 orang tua/pengasuh yang menanyakan cara mengurangi risiko anak mereka
terkena asma dapat dilengkapi dengan saran yang dirangkum dalam Kotak 7-1.
Mungkin faktor yang paling penting adalah kebutuhan untuk menyediakan lingkungan yang positif dan mendukung
untuk berdiskusi yang mengurangi stres, dan yang mendorong keluarga untuk membuat pilihan yang mereka rasa
nyaman.
Kotak 7-1. Nasihat tentang pencegahan primer asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
Orang tua/pengasuh yang bertanya tentang cara mengurangi risiko anak mereka terkena asma dapat diberikan saran berikut:
Anak-anak tidak boleh teMrpAapTaEr RasIaHp AteKmbCakIPauTAdar-i JlinAgNkuGngAaNn sSeAlaLmIaNkAehTaAmUilanDaIStaTuRse

Identifikasi dan koreksi kekurangan vitamin D pada wanita penderita asma yang sedang hamil, atau berencana kehamilan, dapat mengurangi risiko e
Persalinan pervaginam harus dianjurkan jika memungkinkan.
Penggunaan antibiotik spektrum luas pada tahun pertama kehidupan harus dihindari.
Menyusui disarankan, bukan untuk pencegahan alergi atau asma, namun untuk manfaat kesehatan positif lainnya.
7. Pencegahan primer asma 199


BAGIAN 3. PENERJEMAH KE DALAM
PRAKTEK KLINIS
Bab 8.
MTAUeDnISeTrRaIBUpSkIKaANn
MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN A
asma
strategi manajemen
ke dalam sistem kesehatan
POIN PENTING
• Untuk meningkatkan pelayanan asma dan outcome pasien, rekomendasi berbasis bukti tidak hanya harus dikembangkan, namun
juga disebarluaskan dan diterapkan di tingkat nasional dan lokal, dan diintegrasikan ke dalam praktik klinis.
• Rekomendasi untuk menerapkan strategi perawatan asma didasarkan pada banyak program yang berhasil di seluruh dunia. • Implementasinya
memerlukan strategi berbasis bukti yang melibatkan kelompok profesional dan pemangku kepentingan, dan memang seharusnya demikian
mempertimbangkan kondisi budaya dan sosial ekonomi setempat.
• Efektivitas biaya pelaksanaan program harus dinilai sehingga keputusan dapat diambil untuk melaksanakan atau
memodifikasinya.
• Adaptasi lokal dan penerapan strategi perawatan asma dibantu oleh penggunaan alat yang dikembangkan untuk tujuan
ini tujuan.
PERKENALAN
Karena peningkatan eksponensial dalam publikasi penelitian medis, sintesis praktis diperlukan untuk memandu pembuat kebijakan dan profesional
kesehatan dalam memberikan layanan berbasis bukti. Ketika perawatan asma konsisten dengan rekomendasi berbasis bukti, hasilnya akan
meningkat.188,882,883 Laporan Strategi ini adalah dokumen sumber daya bagi para profesional kesehatan, yang dimaksudkan untuk
menetapkan tujuan utama pengobatan asma dan tindakan yang diperlukan untuk memastikan pemenuhannya, serta untuk memfasilitasi tercapainya
standar pelayanan asma yang berkualitas. Tujuan-tujuan ini hanya dapat diwujudkan melalui penerapan lokal di setiap negara, wilayah, dan
organisasi layanan kesehatan.
Penggunaan metodologi yang ketat seperti GRADE1 untuk pengembangan rekomendasi praktik klinis, dan ADAPTE884 serta pendekatan serupa
untuk membantu adaptasi rekomendasi untuk kondisi negara dan regional setempat, telah membantu mengurangi opini yang bias sebagai dasar
program asma di seluruh dunia. PeMnyAeTsuEaiRanI rHekAomKenCdIaPsiTpArak-tikJkAlinNisGteArhNadaSpAkLonINdisiAloTkaAl
UdenDgIaSn TmRenIgBgUunSakIaKnAmNetode GRADE memerlukan biaya yang besar, dan sering kali memerlukan keahlian yang tidak
tersedia di wilayah setempat; selain itu, revisi rutin diperlukan untuk tetap mengikuti
perkembangan, termasuk ketersediaan obat dan bukti baru, dan hal ini tidak mudah dicapai.885 Lebih jauh lagi, secara umum terdapat sangat
terbatas bukti berkualitas tinggi yang menangani banyak simpul keputusan dalam pedoman praktik klinis yang komprehensif, khususnya di
negara berkembang.
Laporan tahunan GINA bukanlah pedoman formal namun merupakan strategi berbasis bukti, yang diperbarui setiap tahun dari tinjauan bukti yang
diterbitkan dalam 18 bulan terakhir. Laporan setiap tahun merupakan pembaharuan terhadap keseluruhan strategi, sehingga tidak menggunakan
pertanyaan PICOT dan GRADE secara individual, namun proses review mencakup tinjauan sistematis dengan menggunakan
metodologi tersebut. (Lihat bagian metodologi di www.ginasthma.org). Seperti rekomendasi klinis berbasis bukti lainnya, strategi GINA
harus disesuaikan dengan konteks lokal untuk diterapkan dalam praktik klinis.
MENYESUAIKAN DAN MELAKSANAKAN PEDOMAN PRAKTEK KLINIS ASMA
Implementasi strategi manajemen asma dapat dilakukan di tingkat nasional, regional atau lokal.886 Idealnya, implementasi harus merupakan upaya
multidisiplin yang melibatkan banyak pemangku kepentingan, dan menggunakan metode penerjemahan pengetahuan yang hemat biaya.886-888
Setiap inisiatif implementasi perlu mempertimbangkan sifat sistem kesehatan setempat dan sumber dayanya, termasuk sumber daya manusia,
infrastruktur, dan pengobatan yang tersedia (Kotak 8-1). Selain itu, tujuan dan strategi penerapannya perlu berbeda-beda di setiap negara dan
di dalam negara, berdasarkan kondisi ekonomi, budaya, serta lingkungan fisik dan sosial. Prioritas harus diberikan pada intervensi berdampak tinggi.
Langkah-langkah spesifik perlu diikuti sebelum rekomendasi praktik klinis dapat dimasukkan ke dalam praktik klinis lokal dan menjadi standar perawatan,
khususnya di rangkaian sumber daya yang rendah. Masing-masing langkah dirangkum dalam Kotak 8-2.
202 8. Menerapkan strategi pengelolaan asma dalam sistem kesehatan

Kotak 8-1. Pendekatan implementasi Strategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan Asma
Kotak 8-2. Elemen penting yang diperlukan untuk menerapkan strategi yang berhubungan dengan kesehatan
Langkah-langkah dalam menerapkan strategi asma ke dalam sistem kesehatan
1. Mengembangkan kelompok kerja multidisiplin.
2. Kaji status pemberian perawatan asma saat ini, hasil misalnya eksaserbasi, penerimaan pasien, kematian, kesenjangan
perawatan dan kebutuhan saat ini.
3. Pilih materi yang akan dilaksanakan, sepakati tujuan utama, identifikasi rekomendasi utama untuk diagnosis
dan pengobatan, dan menyesuaikannya dengan konteks atau lingkungan lokal.
•
Dalam rekomendasi pengobatan, pertimbangkan masalah lingkungan (kesehatan planet) selain kesehatan pasien
4. Identifikasi hambatan dan fasilitator penerapannya.
5. Pilih kerangka implementasi dan strategi komponennya.
6. Kembangkan rencana implementasi langkah demi langkah:

•
Memilih populasi sasaran dan hasil yang dapat dievaluasi, dan menentukan persyaratan pengkodean data (jika relevan).
•
Mengidentifikasi sumber daya lokal untuk mendukung implementasi.
•
Tetapkan jadwal.
•
Membagikan tugas kepada anggota.
•
Evaluasi hasil.
7. Terus meninjau kemajuan dan hasil untuk menentukan apakah strategi memerlukan modifikasi.
8. Menerapkan strategi pengelolaan asma dalam sistem 203

kesehatan
Hambatan DAN FASILITATOR
Banyak hambatan dan fasilitator dari prosedur implementasi yang telah dijelaskan.888-891 Beberapa hambatan dalam implementasi manajemen
asma berbasis bukti berkaitan dengan pemberian layanan, sementara hambatan lainnya terjadi pada tingkat individu atau komunitas (lihat Kotak 8-3 ).
Hambatan budaya dan ekonomi khususnya dapat mempengaruhi penerapan rekomendasi.
Kotak 8-3. Contoh hambatan penerapan rekomendasi berbasis bukti
Penyedia layanan kesehatan

Pasien
Pengetahuan yang tidak memadai tentang rekomendasi

Literasi kesehatan yang rendah
Kurangnya kesepakatan dengan rekomendasi atau

Kurangnya pemahaman tentang asma dan
harapan bahwa rekomendasi tersebut akan efektif
penatalaksanaannya
Bertahan untuk tidak berubah

Kurangnya persetujuan dengan rekomendasi
Hambatan eksternal (organisasi, kebijakan kesehatan, kendala
Hambatan budaya dan ekonomi
keuangan)
Pengaruh teman sebaya
Kurangnya waktu dan sumber daya
Sikap, keyakinan, preferensi, ketakutan dan
Masalah mediko-legal
kesalahpahaman
Kurangnya pengkodean yang akurat (diagnosis, eksaserbasi, UGD dan
rawat inap di rumah sakit serta kematian)
CONTOH INTERVENSI PELAKSANAAN BERDAMPAK TINGGI
Idealnya, intervensi harus diterapkan pada tingkat pasien dan penyedia layanan kesehatan, dan jika relevan, pada sistem kesehatan. Studi tentang sarana
pendidikan kedokteran yang paling efektif menunjukkan bahwa mungkin sulit untuk mengubah praktik klinis. Contoh implementasi intervensi yang
sangat efektif ditunjukkan pada Kotak 8-4.
Kotak 8-4. Contoh implementasi intervensi berdampak tinggi dalam manajemen asma
• Kortikosteroid inhalasi gratis (ICS) untuk pasien yang baru dirawat di rumah sakit dan/atau asma berat892
• Pengobatan dini dengan ICS, manajemen mandiri yang dipandu, pengurangan paparan asap tembakau, peningkatan akses terhadap asap rokok
pendidikan asma188
• Periksa bantuan memori untuk perawatan primer, yang mendorong penilaian pengendalian asma dan strategi pengobatan893
• Penggunaan rencana tindakan asma yang ditulis secara individual sebagai bagian dari pendidikan manajemen diri476
• Model proses perawatan berbasis bukti untuk manajemen asma pediatrik akut dan kronis, diterapkan di
beberapa rumah sakit894
204 8. Menerapkan strategi pengelolaan asma dalam sistem kesehatan

EVALUASI PROSES PELAKSANAAN
Bagian penting dari proses implementasi adalah menetapkan cara mengevaluasi efektivitas program dan setiap peningkatan
kualitas layanan. Cochrane Effective Practice and Organization of Care Group (EPOC) menawarkan saran tentang cara menilai
efektivitas intervensi.895
Evaluasi melibatkan pengawasan parameter epidemiologi tradisional, seperti morbiditas dan mortalitas, serta audit khusus terhadap
proses dan hasil di berbagai sektor sistem layanan kesehatan. Setiap negara harus menentukan kumpulan data
minimumnya sendiri untuk mengaudit hasil kesehatan.
BAGAIMANA GINA DAPAT MEMBANTU IMPLEMENTASI?
Laporan Strategi GINA memberikan ringkasan bukti relevan yang relevan dengan diagnosis, pengelolaan dan pencegahan
asma setiap tahunnya yang dapat digunakan dalam perumusan dan adaptasi pedoman lokal; jika buktinya kurang, laporan
ini memberikan pendekatan untuk dipertimbangkan. Kelompok Tugas Sosialisasi GINA membantu penyebaran
rekomendasi dalam Laporan Strategi.
'Perangkat' implementasi berbasis web akan memberikan template dan panduan untuk adaptasi lokal dan implementasi
rekomendasi ini, bersama dengan materi dan saran dari contoh sukses pengembangan dan implementasi pedoman praktik klinis
asma di berbagai lingkungan.
Materi dan alat pendidikan berdasarkan Laporan Strategi ini tersedia di Situs GINA (www.ginasthma.org).
GINA dapat dihubungi melalui website
8. Menerapkan strategi pengelolaan asma dalam sistem

205
kesehatan
REFERENSI
1.
Schunemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, dkk. Pernyataan resmi ATS: menilai kualitas bukti dan
kekuatan rekomendasi dalam pedoman dan rekomendasi ATS. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 605-614.
2.
Program Keterampilan Penilaian Kritis. Daftar Periksa CASP: 10 pertanyaan untuk membantu Anda memahami tinjauan sistematis:
CASP; 2018. Tersedia dari: https://casp-uk.net/images/checklist/documents/CASP-Systematic-Review-Checklist/CASP-Systematic-Review- Checklist_2018.pdf . 3.
Asher I, Bissell K, Chiang CY, dkk. Menghitung kematian akibat asma di daerah tropis – berapa lama lagi masyarakat harus menunggu
obat-obatan penting? Obat Pernafasan Lancet 2019; 7:13-15.
4.
Meghji J, Mortimer K, Agusti A, dkk. Meningkatkan kesehatan paru-paru di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah: dari
tantangan hingga solusi. Lancet 2021; 397: 928-940.
5.
Stolbrink M, Chinouya MJ, Jayasooriya S, dkk. Meningkatkan akses terhadap obat-obatan hirup yang terjangkau dan berkualitas
di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah. Int J Tuberc Lung Dis 2022; 26: 1023-1032.
6.
Chiang CY, Ait-Khaled N, Bissell K, dkk. Penatalaksanaan asma di rangkaian terbatas sumber daya: peran inhaler kombinasi
kortikosteroid/beta-agonis berbiaya rendah. Int J Tuberc Paru Dis 2015; 19: 129-136.
Mortimer K, Reddel HK, Pitrez PM, dkk. Penatalaksanaan asma di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah: kasus ke 7.
mengubah. Euro Respir J 2022.
8. Reddel HK, Bateman ED, Schatz M, dkk. Panduan praktis penerapan SMART dalam penatalaksanaan asma. J
Praktik Imunol Klinik Alergi 2022; 10: S31-s38.
Mortimer K, Masekela R, Ozoh O, dkk. Realitas pengelolaan asma di Afrika Sub-Sahara – Prioritas dan 9. strategi untuk meningkatkan
layanan. J Pan Afr Thorac Soc 2022; 3: 105-120.
10. Jaringan Asma Global. Laporan Asma Global 2022. Int J Tuberc Lung Dis 2022; 26: S1-S102.
11. Gaillard EA, Kuehni CE, Turner S, dkk. Pedoman praktik klinis European Respiratory Society untuk diagnosis asma pada anak usia 5-16
tahun. Euro Respir J 2021; 58: 2004173.
12.
Louis R, Satia I, Ojanguren I, dkk. Pedoman European Respiratory Society untuk diagnosis asma pada orang dewasa.
Euro Respir J 2022: 2101585.
Stanojevic S, Kaminsky DA, Miller MR, dkk. Standar teknis ERS/ATS tentang strategi interpretasi untuk 13. tes fungsi paru rutin. Euro
Respir J 2022; 60.
14. Mortimer K, Lesosky M, García-Marcos L, dkk. Beban asma, demam dan eksim pada orang dewasa di 17 negara: studi GAN Tahap I.
Euro Respir J 2022.
15
Asher MI, Rutter CE, Bissell K, dkk. Tren beban gejala asma di seluruh dunia pada usia sekolah
.
anak-anak: Studi cross-sectional Jaringan Asma Global Fase I. Lancet 2021; 398: 1569-1580.
16.
Bel EH. Fenotipe klinis asma. Curr Opin Pulm Med 2004; 10:44-50.
Moore WC, Meyers DA, Wenzel SE, dkk. Identifikasi fenotipe asma menggunakan analisis cluster pada Severe 17.
Program Penelitian Asma. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 315-323.
18.
Wenzel SE. Fenotip asma: evolusi dari pendekatan klinis ke molekuler. Pengobatan Alam 2012; 18:
716-725.
19.
Westerhof GA, Coumou H, de Nijs SB, dkk. Prediktor klinis remisi dan persistensi onset dewasa
asma. J Alergi Clin Imunol 2018; 141: 104-109.e103.
20.
Levy ML, Fletcher M, Harga DB, dkk. Pedoman International Primary Care Respiratory Group (IPCRG): diagnosis penyakit pernafasan di
perawatan primer. Prim Care Respira J 2006; 15:20-34.
21.
Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, dkk. Nilai referensi multietnis untuk spirometri untuk rentang usia 3-95 tahun:
persamaan fungsi paru-paru global tahun 2012. Euro Respir J 2012; 40:1324-1343.
Reddel H, Ware S, Marks G, dkk. Perbedaan antara eksaserbasi asma dan kontrol asma yang buruk [erratum 22.
dalam Lancet 1999;353:758]. Lancet 1999; 353: 364-369.
23. Aaron SD, Vandemheen KL, FitzGerald JM, dkk. Evaluasi ulang diagnosis pada orang dewasa dengan asma yang didiagnosis dokter.
JAMA 2017; 317: 269-279.
206 Referensi
24.
Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, dkk. Standardisasi spirometri update 2019. Pernyataan teknis resmi American Thoracic Society
dan European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200: e70-e88.
Virant FS, Randolph C, Nanda A, dkk. Prosedur paru selama pandemi COVD-19: Kelompok Kerja 25.
Laporan American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology (AAAAI) Diagnosis dan Pengobatan Asma (ADT)
Bagian Minat. J Praktek Imunol Klinik Alergi 2022.
26. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, dkk. Standarisasi spirometri. Euro Respir J 2005; 26: 319-338.
27. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, dkk. Strategi interpretasi untuk tes fungsi paru-paru. Euro Respir J 2005; 26: 948-968.
28.
Tan WC, Vollmer WM, Lamprecht B, dkk. Pola respons bronkodilator di seluruh dunia: hasil studi Beban Penyakit Paru Obstruktif. Dada
2012; 67: 718-726.
Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, dkk. Pernyataan resmi American Thoracic Society/European Respiratory Society 29.:
pengendalian dan eksaserbasi asma: standarisasi titik akhir untuk uji klinis asma dan praktik klinis. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 59-99.
30.
Brouwer AF, Merek PL. Pendidikan dan pemantauan asma: apa yang terbukti berhasil. Pediatr Respir Rev 2008; 9: 193-199.
31.
Coates AL, Wanger J, Cockcroft DW, dkk. Standar teknis ERS pada pengujian tantangan bronkial: umum
pertimbangan dan kinerja tes tantangan metakolin. Euro Respir J 2017; 49.
32.
Hallstrand TS, Leuppi JD, Joos G, dkk. Standar teknis ERS pada pengujian tantangan bronkial: patofisiologi
dan metodologi pengujian tantangan saluran napas tidak langsung. Euro Respir J 2018; 52.
33.
Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, dkk. Hiperresponsif bronkus tanpa gejala pada rinitis. J Alergi Klinik Imunol 1985; 75: 573-577.
van Haren EH, Lammers JW, Festen J, dkk. Efek kortikosteroid budesonide inhalasi pada fungsi paru-paru 34. dan hiperresponsif bronkus
pada pasien dewasa dengan fibrosis kistik. Pernafasan Med 1995; 89: 209-214.
35. Joshi S, Powell T, Watkins WJ, dkk. Bronkokonstriksi akibat olahraga pada anak usia sekolah yang menderita
M AT E R I H AK C IP T A -J A N G A N S
penyakit paru-paru kronis pada ma s a ba yi . [ Ke s ala ha n d a lam J P ed iat r. Ju ni
A L I N A T A U D I S T R IB U S I K A N
20 1 3 ;16 2 (6 ): 129 8] . J P ed iat r 2 0 1 3; 1 62: 813-818.e811.
36.
Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, dkk. Respons bronkial terhadap metakolin pada bronkitis kronis: hubungan dengan obstruksi
aliran udara dan respons terhadap udara dingin. Thoraks 1984; 39: 912-918.
37.
Ahlstedt S, Murray CS. Diagnosis alergi in vitro: bagaimana menafsirkan hasil antibodi IgE dalam praktik klinis. Prim Care Respira J 2006;
15: 228-236.
Aaron SD, Vandemheen KL, Boulet LP, dkk. Overdiagnosis asma pada orang dewasa yang mengalami obesitas dan non-obesitas. CMJ
2008; 38.179: 1121-1131.
39. Lucas AE, Smeenk FW, Smeele IJ, dkk. Perawatan berlebihan dengan kortikosteroid inhalasi dan masalah diagnostik di
pasien perawatan primer, sebuah studi eksplorasi. Latihan keluarga 2008; 25: 86-91.
40.
Marklund B, Tunsater A, Bengtsson C. Seberapa sering diagnosis asma bronkial benar? Praktek Keluarga 1999; 16: 112-116.
41.
Montnemery P, Hansson L, Lanke J, dkk. Keakuratan diagnosis pertama asma di pelayanan kesehatan primer. keluarga
Praktek 2002; 19: 365-368.
42.
Korevaar DA, Westerhof GA, Wang J, dkk. Keakuratan diagnostik penanda invasif minimal untuk dideteksi
eosinofilia saluran napas pada asma: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Lancet Pernafasan Med 2015; 3: 290-300.
43.
Fahy JV. Peradangan tipe 2 pada asma – terjadi pada sebagian besar orang, namun tidak ada pada banyak orang. Nat Rev Imunol 2015; 15: 57-65.
44.
Masyarakat Toraks Amerika, Masyarakat Pernafasan Eropa. Rekomendasi ATS/ERS untuk Prosedur Standar untuk Pengukuran
Online dan Offline Nitric Oxide Pernafasan Bawah dan Nitric Oxide Hidung, 2005. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 912-930.
45.
Haaccuria A, Michils A, Michiels S, dkk. Oksida nitrat yang dihembuskan: biomarker yang mengintegrasikan fungsi paru-paru dan
perubahan peradangan saluran napas. J Alergi Klinik Imunol 2014; 134: 554-559.
46.
Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ, dkk. CICADA: Batuk pada Anak dan Dewasa: Diagnosis dan Penilaian.
Pernyataan ringkasan pedoman batuk Australia. Med J Agustus 2010; 192: 265-271.
47.
Halvorsen T, Walsted ES, Bucca C, dkk. Obstruksi laring yang dapat diinduksi: Pernapasan gabungan resmi Eropa
Pernyataan Masyarakat dan Masyarakat Laringologi Eropa. Euro Respir J 2017; 50.
Referensi 207
48. Desai D, Brightling C. Batuk karena asma, asma varian batuk dan bronkitis eosinofilik non-asma.
Klinik Otolaryngol Utara Am 2010; 43: 123-130.
Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, dkk. Pedoman penatalaksanaan asma akibat kerja. [Erratum muncul di 49.
Eur Respir J. 2012 Juni;39(6):1553]. Euro Respir J 2012; 39: 529-545.
50.
Henneberger PK, Patel JR, de Groene GJ, dkk. Intervensi di tempat kerja untuk pengobatan asma akibat kerja.
Sistem Basis Data Cochrane Rev 2019; 10: CD006308.
51.
Retribusi ML, Nicholson PJ. Temuan kasus asma akibat kerja: peran perawatan primer. Br J Jenderal Praktek 2004; 54: 731-
733.
52.
Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, dkk. Pedoman praktik klinis resmi American Thoracic Society:
bronkokonstriksi akibat olahraga. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 1016-1027.
53.
Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, dkk. Asma akibat olahraga, gangguan pernapasan dan alergi pada kelompok elit
atlet: epidemiologi, mekanisme dan diagnosis: bagian I laporan dari Satuan Tugas Gabungan Masyarakat Pernafasan Eropa (ERS)
dan Akademi Alergi dan Imunologi Klinis Eropa (EAACI) bekerja sama dengan GA2LEN. Alergi 2008; 63: 387-403.
54.
Murphy VE, Gibson PG. Asma pada kehamilan. Klinik pengobatan dada 2011; 32: 93-110, ix.
55. Adams RJ, Wilson DH, Appleton S, dkk. Asma yang kurang terdiagnosis di Australia Selatan. Dada 2003; 58: 846-850.
56.
Hsu J, Chen J, Mirabelli MC. Morbiditas asma, penyakit penyerta, dan faktor yang dapat dimodifikasi pada orang dewasa lanjut
usia. J Praktik Imunol Klinik Alergi 2018; 6: 236-243.e237.
57.
Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, dkk. Pernyataan Resmi American Thoracic Society: Pembaruan pada
Mekanisme, Penilaian, dan Penatalaksanaan Dispnea. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 435-452.
58.
Januzzi JL, Jr., Camargo CA, Anwaruddin S, dkk. Investigasi N-terminal Pro-BNP terhadap dispnea di
studi departemen darurat (PRIDE). Am J Cardiol 2005; 95: 948-954.
Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Strategi global untuk diagnosis, manajemen dan 59.
pencegahan penyakit paru obstruktif kronik (Laporan 2023): EMAS; 2023. Tersedia dari: https://goldcopd.org. 60.
Hanania NA, Celli BR, DoMnoAhTueEJRFI, dHkAk.KReCveIPrsTibAilita-sJbAroNnkGodAilNatoSr pAaLdaINPPAOTKA.
DUadDaIS20T1R1; I1B4U0:S10IK55A-1N063.
61.
Alshabanat A, Zafari Z, Albanyan O, dkk. Sindrom tumpang tindih asma dan COPD (ACOS): tinjauan sistematis dan
analisis meta. PLoS Satu 2015; 10: e0136065.
62.
Boulet LP. Asma dan obesitas. Alergi Clin Exp 2013; 43:8-21.
63.
van Huisstede A, Castro Cabezas M, van de Geijn GJ, dkk. Underdiagnosis dan overdiagnosis asma di
sangat gemuk. Kedokteran Pernafasan 2013; 107: 1356-1364.
64.
Masekela R, Zurba L, Gray D. Menangani akses terhadap spirometri di Afrika: komentar tentang tantangan dan
solusi. Kesehatan Masyarakat Lingkungan Int J 2018; 16: 62.
65.
Jaringan Asma Global. Laporan asma global 2018. Auckland, Selandia Baru: Jaringan Asma Global; 2018.
Tersedia dari: http://globalasthmareport.org. 66.
Huang WC, Fox GJ, Pham NY, dkk. Pendekatan sindromik untuk menilai diagnosis dan manajemen
pasien datang dengan gejala pernafasan ke fasilitas kesehatan di Vietnam. ERJ Buka Resolusi 2021; 7.
67. Aaron S, Boulet L, Reddel H, dkk. Underdiagnosis dan overdiagnosis asma. Am J Respir Crit Care Med 2018; 198: 1012-1020.
68.
Organisasi Kesehatan Dunia. Paket intervensi penyakit tidak menular esensial (PEN) WHO untuk penyakit primer
pelayanan kesehatan. Jenewa: WHO; 2020. Tersedia dari: https://www.who.int/publications/i/item/who-package-of-essential-
noncommunicable- (pen)-disease-interventions-for-primary-health-care. 69.
Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, dkk. Perspektif baru tentang konsep keparahan dan pengendalian asma.
euro Pernafasan J 2008; 32: 545-554.
70. Aroni R, Goeman D, Stewart K, dkk. Meningkatkan validitas: apa yang dianggap sebagai serangan asma? J Asma 2004; 41: 729-737.
71.
McCoy K, Shade DM, Irvin CG, dkk. Memprediksi episode kontrol asma yang buruk pada pasien asma yang diobati. J
Klinik Alergi Imunol 2006; 118: 1226-1233.
72.
Meltzer EO, Busse WW, Wenzel SE, dkk. Penggunaan Kuesioner Kontrol Asma untuk memprediksi risiko masa depan
eksaserbasi asma. J Alergi Klinik Imunol 2011; 127: 167-172.
208 Referensi
73.
Schatz M, Zeiger RS, Yang SJ, dkk. Hubungan gangguan asma ditentukan dengan alat psikometri terhadap
eksaserbasi asma di masa depan. Dada 2012; 141: 66-72.
di Stanford RH, Shah MB, D'Souza AO, dkk. Penggunaan ÿ-agonis kerja pendek dan kemampuannya untuk memprediksi asma-74
masa depan. hasil terkait. Ann Alergi Asma Imunol 2012; 109: 403-407.
75.
Nwaru BI, Ekstrom M, Hasvold P, dkk. Penggunaan berlebihan agonis beta2 kerja pendek pada asma dikaitkan dengan
peningkatan risiko eksaserbasi dan kematian: sebuah studi kohort nasional dari program SABINA global. Euro Respir J 2020; 55: 1901872.
76.
Tattersfield AE, Postma DS, Barnes PJ, dkk. Eksaserbasi asma: studi deskriptif terhadap 425 asma parah
eksaserbasi. Kelompok Studi Internasional FACET. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 594-599.
Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ, dkk. Budesonide/formoterol untuk pemeliharaan dan pertolongan pada 77. asma yang tidak
terkontrol vs. salmeterol/fluticasone dosis tinggi. Kedokteran Pernafasan 2007; 101: 2437-2446.
78. Buhl R, Kuna P, Peters MJ, dkk. Pengaruh pemeliharaan budesonide/formoterol dan terapi pereda terhadap risiko eksaserbasi asma
parah setelah episode penggunaan obat pereda dalam jumlah besar: analisis eksplorasi dari dua penelitian acak dan terkontrol dengan
perbandingan dengan terapi standar. Pernafasan Res 2012; 13:59.
79. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, dkk. Pengaruh peningkatan penggunaan budesonide-formoterol satu hari sesuai
kebutuhan pada risiko jangka pendek eksaserbasi parah pada pasien dengan asma ringan: analisis post-hoc dari studi SYGMA 1. Obat
Pernafasan Lancet 2021; 9:149-158.
80. O'Byrne PM, Reddel HK, Eriksson G, dkk. Mengukur pengendalian asma: perbandingan tiga klasifikasi
sistem. Euro Respir J 2010; 36: 269-276.
81. Thomas M, Kay S, Pike J, dkk. Tes Kontrol Asma (ACT) sebagai prediktor pengendalian asma yang ditentukan pedoman GINA: analisis
survei cross-sectional multinasional. Prim Care Respira J 2009; 18:41-49.
dan LeMay KS, Armor CL, Reddel HK. Kinerja alat skrining pengendalian asma singkat di apotek komunitas: 82. analisis cross-sectional
prospektif longitudinal. Prim Care Respira J 2014; 23:79-84.
83. Ahmed S, Ernst P, Tamblyn R, dkk. Validasi The 30 Second Asthma Test sebagai alat ukur pengendalian asma.
Bisa Bernafas J 2007; 14: 105-M10A9T. ERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
84.
Pinnock H, Burton C, Campbell S, dkk. Implikasi klinis dari tiga pertanyaan Royal College of Physicians dalam perawatan asma rutin:
studi validasi kehidupan nyata. Prim Care Respira J 2012; 21: 288-294.
85. Menguap BP, Wollan PC, Pangkat MA, dkk. Penggunaan Alat APGAR Asma dalam praktik perawatan primer: uji coba terkontrol secara
cluster-randomized. Ann Fam Med 2018; 16:100-110.
86. Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, dkk. Pengembangan dan validasi kuesioner untuk mengukur asma
kontrol. Euro Respir J 1999; 14: 902-907.
87.
Juniper EF, Svensson K, Mork AC, dkk. Sifat pengukuran dan interpretasi tiga versi singkat
dari kuesioner pengendalian asma. Kedokteran Pernafasan 2005; 99: 553-558.
88. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, dkk. Mengidentifikasi asma yang 'terkontrol dengan baik' dan 'tidak terkontrol dengan baik' menggunakan
Kuesioner Pengendalian Asma. Kedokteran Pernafasan 2006; 100: 616-621.
89.
Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, dkk. Pengembangan tes pengendalian asma: survei untuk menilai
pengendalian asma. J Alergi Klinik Imunol 2004; 113: 59-65.
90.
Schatz M, Kosinski M, Yarlas AS, dkk. Perbedaan minimal penting dari Tes Kontrol Asma. J Alergi
Klinik Imunol 2009; 124: 719-723 e711.
91.
Liu AH, Zeiger R, Sorkness C, dkk. Pengembangan dan validasi cross-sectional Tes Kontrol Asma Anak. J Alergi Klinik Imunol 2007;
119: 817-825.
92.
Juniper EF, Gruffydd-Jones K, Ward S, dkk. Kuesioner Kontrol Asma pada anak: validasi, pengukuran
properti, interpretasi. Euro Respir J 2010; 36:1410-1416.
93.
Nguyen JM, Holbrook JT, Wei CY, dkk. Validasi dan sifat psikometrik Kuesioner Pengendalian Asma pada anak. J Alergi
Klinik Imunol 2014; 133: 91-97.e91-96.
94.
Chipps B, Zeiger RS, Murphy K, dkk. Validasi longitudinal Tes Pengendalian Pernafasan dan Asma di
Anak-anak dalam praktik pediatrik. Pediatri 2011; 127: e737-747.
95.
Murphy KR, Zeiger RS, Kosinski M, dkk. Tes pengendalian pernapasan dan asma pada anak-anak (TRACK): pengasuh-
mengisi kuesioner untuk anak usia prasekolah. J Alergi Klinik Imunol 2009; 123: 833-839 e839.
Referensi 209
96. Zeiger RS, Mellon M, Chipps B, dkk. Tes Pengendalian Pernapasan dan Asma pada Anak (TRACK): secara klinis
perubahan skor yang berarti. J Alergi Klinik Imunol 2011; 128: 983-988.
97.
Wildfire JJ, Gergen PJ, Sorkness CA, dkk. Pengembangan dan validasi Indeks Keparahan Asma Komposit--
suatu ukuran hasil untuk digunakan pada anak-anak dan remaja. J Alergi Klinik Imunol 2012; 129: 694-701.
98.
Haselkorn T, Ikan JE, Zeiger RS, dkk. Asma yang secara konsisten tidak terkontrol dengan baik, seperti yang didefinisikan oleh gangguan tersebut
domain pedoman Laporan Panel Pakar 3, meningkatkan risiko eksaserbasi asma parah di masa depan dalam studi The Epidemiology and
Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR). J Alergi Klinik Imunol 2009; 124: 895-902.e891-894.
99.
Patel M, Pilcher J, Reddel HK, dkk. Metrik penggunaan salbutamol sebagai prediktor dampak buruk asma di masa depan. Alergi Clin
Exp 2013; 43: 1144-1151.
100. Suissa S, Ernst P, Boivin JF, dkk. Analisis kohort terhadap kematian berlebih pada asma dan penggunaan beta-agonis inhalasi. Am J
Respir Crit Care Med 1994; 149: 604-610.
101. Ernst P, Spitzer WO, Suissa S, dkk. Risiko asma yang fatal dan hampir fatal sehubungan dengan penggunaan kortikosteroid
inhalasi. JAMA 1992; 268: 3462-3464.
102. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, dkk. Kesalahan penanganan inhaler masih umum terjadi dalam kehidupan nyata dan dikaitkan
dengan berkurangnya pengendalian penyakit. Kedokteran Pernafasan 2011; 105: 930-938.
103. Fitzpatrick S, Joks R, Silverberg JI. Obesitas dikaitkan dengan peningkatan keparahan dan eksaserbasi asma, dan peningkatan imunoglobulin
E serum pada orang dewasa di perkotaan. Alergi Clin Exp 2012; 42:747-759.
104. Denlinger LC, Phillips BR, Ramratnam S, dkk. Gambaran inflamasi dan komorbiditas pasien dengan asma berat dan sering
mengalami eksaserbasi. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 302-313.
105. Burks AW, Tang M, Sicherer S, dkk. IKON: alergi makanan. J Alergi Klinik Imunol 2012; 129: 906-920.
106. Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Eksaserbasi asma selama kehamilan: kejadian dan hubungan dengan hasil kehamilan yang
merugikan. Dada 2006; 61: 169-176.
107. Osborne ML, Pedula KL, O'Hollaren M, dkk. Menilai kebutuhan masa depan akan perawatan akut pada penderita asma dewasa: Profil Studi
Risiko Asma: studi prospektif berbasis organMisAasTi pEeRmeI liHhaAraKanCkeIPseThaAta-n.JDAaNdaG20A0N7; 1S3A2:L1I1N51-
A11T6A1.U DISTRIBUSIKAN
108. Cho JH, Paik SY. Hubungan antara penggunaan rokok elektronik dan asma di kalangan siswa sekolah menengah di Korea Selatan. PLoS
Satu 2016; 11: e0151022.
109. Lim H, Kwon HJ, Lim JA, dkk. Efek jangka pendek dari partikel halus pada penerimaan anak di rumah sakit dan kunjungan gawat darurat
karena asma: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. J Sebelumnya Kedokteran Kesehatan Masyarakat 2016; 49: 205-219.
110. Zheng XY, Ding H, Jiang LN, dkk. Hubungan antara polutan udara dan kunjungan ruang gawat darurat asma dan penerimaan rumah
sakit dalam studi rangkaian waktu: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. PLoS Satu 2015; 10: e0138146.
111. Mazenq J, Dubus JC, Gaudart J, dkk. Dampak polutan atmosfer perumahan kota terhadap kunjungan darurat untuk asma: Pendekatan pohon
klasifikasi dan regresi. Pengobatan Pernafasan 2017; 132: 1-8.
112. Su JG, Barrett MA, Combs V, dkk. Mengidentifikasi dampak polusi udara terhadap gejala asma subakut menggunakan sensor pengobatan
digital. Epidemiol Int J 2022; 51: 213-224.
113. PM Kokoh, Victor CR, Anderson HR, dkk. Faktor risiko perilaku psikologis, sosial dan kesehatan terhadap kematian disertifikasi sebagai
asma: studi kasus-kontrol nasional. Dada 2002; 57: 1034-1039.
114. Redmond C, Akinoso-Imran AQ, Heaney LG, dkk. Kesenjangan sosial ekonomi dalam pemanfaatan layanan kesehatan asma, eksaserbasi,
dan kematian: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. J Alergi Clin Immunol 2022; 149: 1617-1627.
115. Fuhlbrigge AL, Kitch BT, Paltiel AD, dkk. FEV1 dikaitkan dengan risiko serangan asma pada populasi anak. J
Klinik Alergi Imunol 2001; 107: 61-67.
116. Ulrik CS. Eosinofil perifer dihitung sebagai penanda aktivitas penyakit pada asma intrinsik dan ekstrinsik. Alergi Clin Exp 1995; 25: 820-827.
117. Pongracic JA, Krouse RZ, Babineau DC, dkk. Membedakan ciri-ciri asma yang sulit dikendalikan pada anak dan remaja dalam kota. J Alergi
Clin Imunol 2016; 138: 1030-1041.
118. Belda J, Giner J, Casan P, dkk. Eksaserbasi ringan dan peradangan eosinofilik pada pasien dengan asma yang stabil dan terkontrol dengan
baik setelah 1 tahun masa tindak lanjut. Dada 2001; 119: 1011-1017.
210 Referensi
119. Ulrik CS, Frederiksen J. Kematian dan penanda risiko kematian asma pada 1.075 pasien rawat jalan penderita
asma. Dada 1995; 108: 10-15.
120. Zeiger RS, Schatz M, Zhang F, dkk. Peningkatan oksida nitrat yang dihembuskan merupakan indikator klinis asma yang tidak
terkontrol di masa depan pada pasien asma yang menggunakan kortikosteroid inhalasi. J Alergi Klinik Imunol 2011; 128: 412-414.
121. Turner MO, Noertjojo K, Vedal S, dkk. Faktor risiko asma yang hampir fatal. Sebuah studi kasus-kontrol pada pasien asma yang
dirawat di rumah sakit. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1804-1809.
122. Miller MK, Lee JH, Miller DP, dkk. Eksaserbasi asma baru-baru ini: prediktor utama eksaserbasi di masa depan. Kedokteran
Pernafasan 2007; 101: 481-489.
123. Buelo A, McLean S, Julious S, dkk. Anak-anak berisiko dengan asma (ARC): tinjauan sistematis. Dada 2018; 73:
813- 824.
124. den Dekker HT, Sonnenschein-van der Voort AMM, de Jongste JC, dkk. Karakteristik pertumbuhan dini dan risiko penurunan fungsi
paru- paru dan asma: Sebuah meta-analisis terhadap 25.000 anak. J Alergi Clin Imunol 2016; 137: 1026-1035.
125. Lange P, Parner J, Vestbo J, dkk. Sebuah studi lanjutan selama 15 tahun tentang fungsi ventilasi pada orang dewasa penderita asma. N
Engl J Med 1998; 339: 1194-1200.
126. Ulrik CS. Hasil akhir asma: perubahan longitudinal pada fungsi paru-paru. Euro Respir J 1999; 13: 904-918.
127. O'Byrne PM, Pedersen S, Lamm CJ, dkk. Eksaserbasi parah dan penurunan fungsi paru pada asma. Am J Respir Crit Care
Med 2009; 179: 19-24.
128. Raissy HH, Kelly HW, Harkins M, dkk. Kortikosteroid inhalasi pada penyakit paru-paru. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 798-803.
129. Foster JM, Aucott L, van der Werf RH, dkk. Efek samping yang dirasakan pasien lebih tinggi terkait dengan dosis harian
kortikosteroid inhalasi yang lebih tinggi di masyarakat: analisis cross-sectional. Kedokteran Pernafasan 2006; 100: 1318-1336.
130. Roland NJ, Bhalla RK, Earis J. Efek samping lokal dari kortikosteroid inhalasi: pemahaman terkini dan tinjauan literatur. Dada 2004;
126: 213-219.
131. Pedersen S. Apakah kortikosteroid inhalasi menghambat pertumbuhan pada anak-anak? Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 521-535.
132. Loke YK, Blanco P, ThavaMraAjaTh EMR, dIkHk.ADKamCpaIPk TkoArtik- oJsAteNroGid AinNhalSasAi tLeIrhNadAaTp
ApeUrtuDmIbSuThaRnIaBnUakSpIeKnAdeNrita asma: tinjauan sistematis dan meta-analisis. PLoS Satu 2015; 10: e0133428.
133. Wechsler ME, Kelley JM, Boyd IO, dkk. Albuterol aktif atau plasebo, akupunktur palsu, atau tidak ada intervensi pada asma. N Engl
J Med 2011; 365: 119-126.
134. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, dkk. Efektivitas dan keamanan termoplasti bronkial dalam pengobatan asma parah: uji klinis
multisenter, acak, tersamar ganda, dan terkontrol palsu. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 116-124.
135. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, dkk. Monoterapi beta2-agonis jangka panjang vs terapi lanjutan dengan kortikosteroid
inhalasi pada pasien dengan asma persisten: uji coba terkontrol secara acak. JAMA 2001; 285: 2583-2593.
136. Barnes PJ, Szefler SJ, Reddel HK, dkk. Gejala dan persepsi obstruksi jalan napas pada pasien asma: Implikasi klinis penggunaan
obat pereda. J Alergi Clin Immunol 2019; 144: 1180-1186.
137. Loymans RJ, Honkoop PJ, Termeer EH, dkk. Mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami eksaserbasi asma
parah: pengembangan dan validasi eksternal model prediksi multivariabel. Dada 2016; 71: 838-846.
138. Agusti A, Bel E, Thomas M, dkk. Ciri-ciri yang dapat diobati: menuju pengobatan penyakit saluran napas kronis yang presisi.
Euro Respira J 2016; 47: 410-419.
139. Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agusti A, dkk. Sejarah alami obstruksi aliran udara kronis ditinjau kembali: analisis kohort
keturunan Framingham. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 3-10.
140. McGeachie MJ, Yates KP, Zhou X, dkk. Pola pertumbuhan dan penurunan fungsi paru pada asma anak persisten. N Engl J Med
2016; 374: 1842-1852.
141. Carr TF, Fajt ML, Kraft M, dkk. Mengobati asma di masa COVID. J Alergi Clin Immunol 2023; 151: 809-817.
142. Kerstjens HA, Merek PL, de Jong PM, dkk. Pengaruh pengobatan pada aliran puncak ekspirasi dan kaitannya dengan
hiperresponsif dan gejala saluran napas. Kelompok Studi CNSLD Belanda. Thoraks 1994; 49: 1109-1115.
143. Merek PL, Duiverman EJ, Waalkens HJ, dkk. Variasi aliran puncak pada asma masa kanak-kanak: korelasi dengan gejala, obstruksi
saluran napas, dan hiperresponsif selama pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid inhalasi. Kelompok Studi CNSLD Belanda.
Thoraks 1999; 54: 103-107.
Referensi 211
144. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, dkk. Apakah pengendalian asma sesuai pedoman dapat dicapai? Studi Mendapatkan
Pengendalian Asma Optimal. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836-844.
145. Jenkins CR, Thien FC, Wheatley JR, dkk. Hasil tradisional dan berpusat pada pasien dengan tiga kelas pengobatan asma. Euro Respir J
2005; 26:36-44.
146. Li D, Jerman D, Lulla S, dkk. Studi prospektif rawat inap untuk asma. Model faktor risiko awal. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 647-655.
147. Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, dkk. Pengukuran tunggal FEV1 dikaitkan dengan risiko serangan asma dalam tindak lanjut jangka panjang.
Dada 2004; 126: 1875-1882.
148. Killian KJ, Watson R, Otis J, dkk. Persepsi gejala selama bronkokonstriksi akut. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 490-496.
149. Reddel HK, Jenkins CR, Marks GB, dkk. Pengendalian asma yang optimal, dimulai dengan budesonide inhalasi dosis tinggi.
Euro Respirasi J 2000; 16: 226-235.
150. Szefler SJ, Martin RJ, Raja TS, dkk. Variabilitas yang signifikan dalam respon terhadap kortikosteroid inhalasi untuk asma persisten. J
Alergi Klinik Imunol 2002; 109: 410-418.
151. Santanello NC, Zhang J, Seidenberg B, dkk. Apa saja perubahan minimal yang penting untuk pengukuran asma dalam uji klinis? Euro
Respir J 1999; 14:23-27.
152. Reddel HK, Marks GB, Jenkins CR. Kapan aliran puncak terbaik pribadi dapat ditentukan untuk rencana tindakan asma?
Dada 2004; 59: 922-924.
153. Frey U, Brodbeck T, Majumdar A, dkk. Risiko episode asma berat diprediksi dari analisis fluktuasi fungsi saluran napas. Alam 2005; 438:
667-670.
154. Julius SM, Davenport KL, Davenport PW. Persepsi beban pernapasan intrinsik dan ekstrinsik pada anak penderita asma yang mengancam
jiwa. Pediatr Pulmonol 2002; 34: 425-433.
155. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, dkk. Kemosensitivitas dan persepsi dispnea pada pasien dengan riwayat asma yang hampir fatal. N Engl
J Med 1994; 330: 1329-1334.
156. Magadle R, Berar-Yanay N, WMeinAeTr EP.RRIisHikoArKawCatIPinTapAda- nJaAsNmaGyAanNg ShaAmLpIirNfaAtaTl dAaUn
faDtaIlSdTalRamIBkUaitSanIKnyAa Ndengan persepsi dispnea. Dada 2002; 121: 329-333.
157.
Nuijsink M, Hop WC, Jongste JC, dkk. Persepsi bronkokonstriksi: penanda penyakit pelengkap di
anak penderita asma. J Asma 2013; 50: 560-564.
158. Jansen J, McCaffery KJ, Hayen A, dkk. Dampak format grafik terhadap persepsi perubahan data biologis: implikasi terhadap pemantauan
kesehatan pada kondisi seperti asma. Prim Care Respira J 2012; 21: 94-100.
159. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, dkk. Pedoman internasional ERS/ATS tentang definisi, evaluasi dan pengobatan asma berat. Euro Respir
J 2014; 43: 343-373.
160. Sulaiman I, Greene G, MacHale E, dkk. Sebuah uji klinis acak mengenai umpan balik mengenai kepatuhan dan teknik penggunaan
inhaler pada pasien dengan asma berat yang tidak terkontrol. Euro Respir J 2018; 51.
161. Lee J, Tay TR, Radhakrishna N, dkk. Ketidakpatuhan di era biologi asma parah dan termoplasti. Euro Respir J 2018; 51.
162. Program Pendidikan dan Pencegahan Asma Nasional. Laporan Panel Pakar 3 (EPR-3): Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma-
Laporan Ringkasan 2007. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: S94-138.
163. Cloutier MM, Baptis AP, Blake KV, dkk. Pembaruan Terfokus pada Pedoman Pengelolaan Asma tahun 2020: Laporan dari Kelompok
Kerja Panel Pakar Komite Koordinasi Program Pendidikan dan Pencegahan Asma Nasional. J Alergi Clin Imunol 2020; 146: 1217-1270.
164. Dusser D, Montani D, Chanez P, dkk. Asma ringan: tinjauan ahli tentang epidemiologi, karakteristik klinis dan rekomendasi pengobatan. Alergi
2007; 62: 591-604.
165. Bergström SE, Boman G, Eriksson L, dkk. Kematian asma di kalangan anak-anak dan dewasa muda Swedia, sebuah penelitian selama 10
tahun. Kedokteran Pernafasan 2008; 102: 1335-1341.
166. Reddel HK, Busse WW, Pedersen S, dkk. Rekomendasi mengenai memulai pengobatan kortikosteroid inhalasi untuk asma ringan
harus didasarkan pada frekuensi gejala: analisis efikasi post-hoc dari studi START. Lancet 2017; 389: 157-166.
212 Referensi
167. Crossingham I, Turner S, Ramakrishnan S, dkk. Kombinasi agonis beta dosis tetap dan inhaler steroid sesuai
kebutuhan untuk orang dewasa atau anak-anak dengan asma ringan. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2021; 5:
CD013518.
168. Comaru T, Pitrez PM, Friedrich FO, dkk. Obat asma gratis mengurangi rawat inap di Brasil (Obat asma gratis
mengurangi rawat inap di Brasil). Pengobatan Pernafasan 2016; 121: 21-25.
169. Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, dkk. Definisi seragam mengenai tingkat keparahan, pengendalian, dan
eksaserbasi asma: dokumen yang dipresentasikan untuk Konsultasi Organisasi Kesehatan Dunia tentang Asma Parah. J
170. FitzGerald JM, Barnes PJ, Chipps BE, dkk. Beban eksaserbasi pada asma ringan: tinjauan sistematis. ERJ Buka Resolusi
2020; 6: 00359-02019.
171. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, dkk. Uji coba terkontrol budesonide-formoterol sesuai kebutuhan untuk asma ringan. N Engl
J Med 2019; 380: 2020-2030.
172. Hardy J, Baggott C, Fingleton J, dkk. Terapi pereda budesonide-formoterol versus terapi pereda budesonide plus
terbutaline pemeliharaan pada orang dewasa dengan asma ringan hingga sedang (PRAKTIS): uji coba terkontrol acak selama
52
minggu, label terbuka, multisenter, superioritas. Lancet 2019; 394: 919-928.
173. Boulet LP, Vervloet D, Magar Y, dkk. Kepatuhan: tujuan untuk mengendalikan asma. Clin Dada Med 2012; 33: 405-417.
174. Murphy J, McSharry J, Hynes L, dkk. Prevalensi dan prediktor kepatuhan terhadap kortikosteroid inhalasi pada dewasa
muda (15-30 tahun) dengan asma: tinjauan sistematis dan meta-analisis. J Asma 2020 : 1-23.
175. Wilson KC, Gould MK, Krishnan JA, dkk. Laporan Lokakarya Resmi American Thoracic Society. Kerangka kerja untuk
mengatasi multimorbiditas dalam pedoman praktik klinis untuk penyakit paru, Penyakit kritis, dan gangguan tidur.
Ann Am Thorac Soc 2016; 13: S12-21.
176. Taylor YJ, Tapp H, Shade LE, dkk. Dampak pengambilan keputusan bersama terhadap kualitas hidup asma dan
pengendalian asma pada anak-anak. J Asma 2018; 55: 675-683.
177. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, dkk. Pendidikan manajemen diri dan tinjauan praktisi rutin untuk orang dewasa penderita
asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2003: CD001117.
M A TE RI H A K C I P T A - J A N G A N S A L I N
178. Guevara JP, Wolf FM, G ru m CM , d k k. Pe n g a ru h i nt e rv en s i p en di di k a n
A T A U D IS T R IB U S I KA N
u n tu k pe ng el ol aa n as m a m andiri pada anak-anak dan remaja: tinjauan sistematis dan meta-analisis.
BMJ 2003; 326: 1308-1309.
179. Wilson SR, Strub P, Buist AS, dkk. Pengambilan keputusan pengobatan bersama meningkatkan kepatuhan dan hasil
pada asma yang tidak terkontrol. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 566-577.
180. Cabana MD, Slish KK, Evans D, dkk. Dampak pendidikan perawatan asma dokter pada hasil pasien. Pediatri 2006;
117: 2149-2157.
181. Partridge MR, Hill SR. Meningkatkan perawatan bagi penderita asma: peran komunikasi, pendidikan, pelatihan dan
manajemen diri. Kelompok Kerja Pendidikan dan Pemberian Perawatan Asma Sedunia 1998. Euro Respirasi J 2000; 16: 333-348.
182. Maguire P, Pitceathly C. Keterampilan komunikasi utama dan cara memperolehnya. BMJ 2002; 325: 697-700.
183. Clark NM, Cabana MD, Nan B, dkk. Paradigma kemitraan dokter-pasien: hasil yang terkait dengan perilaku
komunikasi dokter. Klinik Pediatr (Phila) 2008; 47: 49-57.
184. Rosas-Salazar C, Apter AJ, Canino G, dkk. Literasi kesehatan dan asma. J Alergi Klinik Imunol 2012; 129: 935-942.
185. Rosas-Salazar C, Ramratnam SK, Brehm JM, dkk. Penghitungan orang tua dan eksaserbasi asma pada anak-anak Puerto
Rico. Dada 2013; 144: 92-98.
186. Apter AJ, Wan F, Reisine S, dkk. Hubungan literasi kesehatan dengan kepatuhan dan hasil pada asma sedang-berat. J
187. Poureslami I, Nimmon L, Doyle-Waters M, dkk. Efektivitas intervensi pendidikan pada manajemen mandiri asma
pada pasien asma Punjabi dan Cina: uji coba terkontrol secara acak. J Asma 2012; 49:542-551.
188. Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A, dkk. Program asma 10 tahun di Finlandia: perubahan besar ke arah yang lebih
baik. Dada 2006; 61: 663-670.
189. Ait-Khaled N, Enarson DA, Bencharif N, dkk. Implementasi pedoman asma di pusat kesehatan di beberapa negara
berkembang. Int J Tuberc Paru Dis 2006; 10: 104-109.
Referensi 213
190. Plaza V, Cobos A, Ignacio-Garcia JM, dkk. [Efektivitas biaya dari intervensi berdasarkan rekomendasi Global Initiative for
Asthma (GINA) menggunakan sistem pendukung keputusan klinis terkomputerisasi: uji coba acak oleh dokter]. Klinik Kedokteran
2005; 124: 201-206.
191. Haldar P, Pavord ID, Shaw DE, dkk. Analisis cluster dan fenotipe asma klinis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 218-224.
192. Roche N, Reddel HK, Agusti A, dkk. Mengintegrasikan studi kehidupan nyata dalam kerangka penelitian terapeutik global.
Lancet Pernafasan Med 2013; 1: e29-e30.
193. Chung KF. Perawatan baru untuk asma parah yang resistan terhadap pengobatan: menargetkan pasien yang tepat. Lancet Pernafasan
Med 2013; 1: 639-652.
194. Drazen JM. Asma: paradoks heterogenitas. J Alergi Klinik Imunol 2012; 129: 1200-1201.
195. Haahtela T, Tamminen K, Malmberg LP, dkk. Formoterol sesuai kebutuhan dengan atau tanpa budesonide pada pasien dengan asma
intermiten dan peningkatan kadar NO di udara yang dihembuskan: Sebuah studi SOMA. Euro Respir J 2006; 28:748-755.
196. Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, dkk. Studi Pengobatan Steroid Inhalasi Sebagai Terapi Reguler pada Asma Dini (START)
tindak lanjut 5 tahun: efektivitas intervensi dini dengan budesonide pada asma persisten ringan. J Alergi Klinik Imunol 2008; 121: 1167-1174.
197. Selroos O, Pietinalho A, Lofroos AB, dkk. Pengaruh intervensi awal vs akhir dengan kortikosteroid inhalasi pada asma. Dada 1995;
108: 1228-1234.
198. Selroos O. Pengaruh durasi penyakit pada respon dosis budesonide inhalasi pada asma. Kedokteran Pernafasan 2008; 102: 1065-1072.
199. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, dkk. Pedoman praktik klinis resmi ATS: interpretasi kadar oksida nitrat yang dihembuskan (FENO)
untuk aplikasi klinis. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 602-615.
200. Harga DB, Buhl R, Chan A, dkk. Fraksional oksida nitrat yang dihembuskan sebagai prediktor respons terhadap
kortikosteroid inhalasi pada pasien dengan gejala pernapasan non-spesifik dan reversibilitas bronkodilator yang tidak signifikan:
uji
coba terkontrol secara acak. Lancet Pernafasan Med 2018; 6:29-39.
201. Reddel HK, FitzGerald JM, BMateAmTaEnREIDH, dAkkK. GCINIPAT2A01-9:JpAeNruGbaAhNan SmAenLdIaNsaAr TdaAlaUm
DpeISnaTtaRlaIkBsUanSaaIKn AasNma: Pengobatan
asma dengan bronkodilator jangka pendek saja tidak lagi direkomendasikan untuk orang dewasa dan remaja. Euro Respir J 2019; 53: 1901046.
202. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, dkk. Kombinasi budesonide-formoterol yang dihirup sesuai kebutuhan pada asma
ringan. N Engl J Med 2018; 378: 1865-1876.
203. Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM, dkk. Budesonide-formoterol sesuai kebutuhan versus budesonide pemeliharaan pada
asma ringan. N Engl J Med 2018; 378: 1877-1887.
204. Wechsler ME, Szefler SJ, Ortega VE, dkk. Terapi lanjutan pada anak-anak kulit hitam dan orang dewasa dengan asma yang
tidak terkontrol. N Engl J Med 2019; 381: 1227-1239.
205. Kerstjens HAM, Maspero J, Chapman KR, dkk. Mometasone-indacaterol-glikopyrronium sekali sehari, inhaler tunggal
versus mometasone-indacaterol atau fluticasone-salmeterol dua kali sehari pada pasien dengan asma yang tidak terkontrol secara
memadai (IRIDIUM): studi fase 3 yang acak, tersamar ganda, dan terkontrol. Lancet Pernafasan Med 2020; 8: 1000-
1012.
206. El Baou C, Di Santostefano RL, Alfonso-Cristancho R, dkk. Pengaruh ukuran partikel kortikosteroid inhalasi terhadap efikasi dan
keamanan asma: tinjauan literatur sistematis dan meta-analisis. BMC Pulm Med 2017; 17: 31.
207. Bateman ED, O'Byrne PM, FitzGerald JM, dkk. Memposisikan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan untuk asma ringan:
efek pengobatan prastudi dalam analisis gabungan SYGMA 1 dan 2. Ann Am Thorac Soc 2021; 18: 2007-2017.
208. Reddel HK, O'Byrne PM, FitzGerald JM, dkk. Kemanjuran dan keamanan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan pada
remaja dengan asma ringan. J Praktik Imunol Klinik Alergi 2021; 9: 3069-3077.e3066.
209. O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, dkk. Budesonide dan formoterol inhalasi dosis rendah pada asma persisten ringan: uji
coba acak OPTIMA. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(8 Pt 1): 1392-1397.
210. 210. FitzGerald JM, O'Byrne PM, Bateman ED, dkk. Keamanan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan: data
dari dua studi SYGMA fase III. Keamanan Narkoba 2021; 44: 467-478.
211. Barnes CB, Ulrik CS. Asma dan kepatuhan terhadap kortikosteroid inhalasi: status saat ini dan perspektif masa depan.
Perawatan Pernafasan 2015; 60.
214 Referensi
212. Hancox RJ. Catatan penutup: bisakah kita menjelaskan hubungan beta-agonis dengan kematian akibat asma? Sebuah hipotesis.
Clin Rev Alergi Imunol 2006; 31: 279-288.
213. Sobieraj DM, Weeda ER, Nguyen E, dkk. Asosiasi kortikosteroid inhalasi dan beta-agonis kerja panjang sebagai pengontrol dan terapi
pereda cepat dengan eksaserbasi dan pengendalian gejala pada asma persisten: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. JAMA 2018; 319:
1485-1496.
214. Lazarinis N, Jørgensen L, Ekström T, dkk. Kombinasi budesonide/formoterol sesuai permintaan meningkatkan pengendalian asma
dengan mengurangi bronkokonstriksi akibat olahraga. Dada 2014; 69: 130-136.
215. Papi A, Canonica GW, Mastrelli P, dkk. Penyelamatan penggunaan beklometason dan albuterol dalam satu inhaler untuk asma ringan. N
Engl J Med 2007; 356: 2040-2052.
216. Martinez FD, Chinchilli VM, Morgan WJ, dkk. Penggunaan beklometason dipropionat sebagai pengobatan penyelamatan untuk
anak- anak dengan asma persisten ringan (TREXA): uji coba acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Lancet 2011; 377: 650-657.
217. Calhoun WJ, Ameredes BT, King TS, dkk. Perbandingan strategi berbasis dokter, biomarker, dan gejala untuk penyesuaian
terapi kortikosteroid inhalasi pada orang dewasa dengan asma: uji coba terkontrol secara acak BASALT. JAMA 2012; 308: 987-997.
218. Sumino K, Bacharier LB, Taylor J, dkk. Sebuah percobaan pragmatis penggunaan kortikosteroid inhalasi berdasarkan gejala pada
anak- anak Afrika-Amerika dengan asma ringan. J Praktik Imunol Klinik Alergi 2020; 8: 176-185.e172.
219. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, dkk. Intervensi dini dengan budesonide pada asma persisten ringan: uji coba acak dan
tersamar ganda. Lancet 2003; 361: 1071-1076.
220. Crompton G. Sejarah singkat terapi asma inhalasi selama lima puluh tahun terakhir. Prim Care Respira J 2006; 15:
326- 331.
221. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, dkk. Kortikosteroid inhalasi dosis rendah dan pencegahan kematian akibat
asma. N Engl J Med 2000; 343: 332-336.
222. Suissa S, Ernst P, Kezouh A. Penggunaan kortikosteroid inhalasi secara teratur dan pencegahan rawat inap jangka
panjang M A T E RI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU
karena asma. Dada 2002; 57: 8 80 -8 8 4.
DISTRIBUSIKAN
223. Reddel HK, Ampon RD, Sawyer SM, dkk. Risiko yang terkait dengan pengelolaan asma tanpa alat pencegah: perawatan kesehatan
yang mendesak, pengendalian asma yang buruk, dan penggunaan obat pereda yang dijual bebas dalam survei populasi cross-sectional.
BMJ Terbuka 2017; 7: e016688.
224. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, dkk. Perbandingan agonis b2, terbutaline, dengan kortikosteroid inhalasi, budesonide, pada asma
yang baru terdeteksi. N Engl J Med 1991; 325: 388-392.
225. Baan EJ, Hoeve CE, De Ridder M, dkk. Studi ALPACA: (Dalam) Resep LAMA yang sesuai untuk asma: Analisis kohort. Farmakol Pulm
Ada 2021; 71: 102074.
226. Welsh EJ, Cates CJ. Formoterol versus beta-agonis kerja pendek sebagai obat pereda untuk orang dewasa dan anak-anak penderita
227. Tattersfield AE, Löfdahl CG, Postma DS, dkk. Perbandingan formoterol dan terbutaline untuk pengobatan asma sesuai kebutuhan: uji
coba secara acak. Lancet 2001; 357: 257-261.
228. Pauwels RA, Sears MR, Campbell M, dkk. Formoterol sebagai obat pereda asma: uji coba keamanan dan efektivitas di seluruh
dunia. Euro Respir J 2003; 22:787-794.
229. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, dkk. Efek budesonide dalam kombinasi dengan formoterol untuk terapi pereda pada eksaserbasi asma:
studi double-blind terkontrol secara acak. Lancet 2006; 368: 744-753.
230. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Keamanan agonis beta kerja panjang untuk pengobatan asma: membersihkan
udara. Dada 2012; 67: 342-349.
231. Foster J, Beasley R, Braithwaite I, dkk. Perspektif pasien asma ringan mengenai rejimen pengobatan pemeliharaan versus
rejimen pengobatan pencegah sesuai kebutuhan: studi kualitatif. BMJ Terbuka 2022; 12: e048537.
232. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, dkk. Beklometason inhalasi versus plasebo untuk asma kronis. Sistem Basis Data Cochrane Rev
2005: CD002738.
233. Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, dkk. Flutikason versus plasebo untuk asma kronis pada orang dewasa dan anak-
anak. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2008: CD003135.
Referensi 215
234. Tan DJ, Bui DS, Dai X, dkk. Apakah penggunaan kortikosteroid inhalasi pada asma bermanfaat bagi fungsi paru-paru dalam jangka panjang?
Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Pernafasan Euro Rev 2021; 30.
235. Chauhan BF, Ducharme FM. Agen anti-leukotrien dibandingkan dengan kortikosteroid inhalasi dalam pengelolaan asma berulang dan/atau
kronis pada orang dewasa dan anak-anak. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2012; 5: CD002314.
236. Badan Pengawas Obat dan Makanan AS. FDA mewajibkan Peringatan Kotak tentang efek samping kesehatan mental yang serius untuk
obat asma dan alergi montelukast (Singulair); menyarankan untuk membatasi penggunaan untuk rinitis alergi. FDA; 2020 [diperbarui 13 Maret 2020;
237. Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ, dkk. Penambahan agonis beta2 kerja panjang inhalasi pada steroid inhalasi sebagai terapi
lini pertama untuk asma persisten pada orang dewasa dan anak-anak yang belum pernah menggunakan steroid. Sistem Basis Data Cochrane
Rev 2009: CD005307.
238. Dahl R, Larsen BB, Venge P. Pengaruh pengobatan jangka panjang dengan budesonide inhalasi atau teofilin pada fungsi paru-paru,
reaktivitas saluran napas dan gejala asma. Kedokteran Pernafasan 2002; 96: 432-438.
239. Rivington RN, Boulet LP, Cote J, dkk. Kemanjuran Uniphyl, salbutamol, dan kombinasinya pada pasien asma yang menggunakan
steroid inhalasi dosis tinggi. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 325-332.
240. Pusat Penelitian Klinis Asma Asosiasi Paru-Paru Amerika. Uji klinis teofilin dan montelukast dosis rendah pada pasien dengan asma
yang tidak terkontrol. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 235-242.
241. Tsiu SJ, Self TH, Burns R. Toksisitas teofilin: pembaruan. Ann Alergi 1990; 64: 241-257.
242. Guevara JP, Ducharme FM, Keren R, dkk. Kortikosteroid inhalasi versus natrium kromoglikat pada anak-anak dan orang dewasa dengan
243. Sridhar AV, McKean M. Nedocromil sodium untuk asma kronis pada anak. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2006: CD004108.
244. van der Wouden JC, Uijen JH, Bernsen RM, dkk. Natrium kromoglikat inhalasi untuk asma pada anak. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2008:
CD002173.
245. Cates CJ, Karner C. KombinasMi foArmToEteRroI l HdaAnKbuCdeIsPoTniAde -seJbAaNgaGi
teAraNpiSpeAmLeIlNihaAraTanAdUanDpIeSreTdRa vIBerUsuSs IpKraAktNik terbaik saat ini (termasuk pemeliharaan steroid inhalasi),
untuk asma kronis pada orang dewasa dan anak-anak. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2013; 4: CD007313.
246. Kew KM, Karner C, Mindus SM, dkk. Kombinasi formoterol dan budesonide sebagai terapi pemeliharaan dan pereda dibandingkan
kombinasi pemeliharaan inhaler untuk asma kronis pada orang dewasa dan anak-anak. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2013; 12: CD009019.
247. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, dkk. Beclometasone-formoterol sebagai pengobatan pemeliharaan dan pereda pada pasien asma: uji
coba terkontrol acak tersamar ganda. Lancet Pernafasan Med 2013; 1: 23-31.
248. Patel M, Pilcher J, Prita A, dkk. Kemanjuran dan keamanan kombinasi pemeliharaan dan pereda budesonide/formoterol
inhaler pada pasien asma yang berisiko mengalami eksaserbasi parah: uji coba terkontrol secara acak.
Lancet Pernafasan Med 2013; 1: 32-42.
249. Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, dkk. Pengendalian asma secara keseluruhan dicapai dengan pemeliharaan budesonide/
formoterol dan terapi pereda untuk pasien dengan tahap pengobatan yang berbeda. Penelitian pernafasan 2011; 12:38.
250. Jorup C, Lythgoe D, Bisgaard H. Budesonide/formoterol pemeliharaan dan terapi pereda pada pasien remaja penderita asma. Euro Respir J
2018; 51.
251. Beasley R, Harrison T, Peterson S, dkk. Evaluasi budesonide-formoterol untuk terapi pemeliharaan dan pereda pada pasien dengan
asma yang tidak terkontrol: tinjauan sistematis dan meta-analisis. JAMA Netw Terbuka 2022; 5: e220615.
252. Demoly P, Louis R, Søes-Petersen U, dkk. Terapi pemeliharaan dan pereda budesonide/formoterol versus praktik terbaik konvensional.
Kedokteran Pernafasan 2009; 103: 1623-1632.
253. Woodcock A, Vestbo J, Bakerly ND, dkk. Efektivitas fluticasone furoate plus vilanterol pada pengendalian asma dalam praktik klinis: uji coba
terkontrol secara acak, kelompok paralel, dan label terbuka. Lancet 2017; 390: 2247-2255.
254. Svedsater H, Jones R, Bosanquet N, dkk. Hasil yang dilaporkan pasien dengan inisiasi flutikason furoat/vilanterol dibandingkan
melanjutkan perawatan biasa dalam Studi Paru Asma Salford. Pengobatan Pernafasan 2018; 141: 198-206.
216 Referensi
255. Cates CJ, Schmidt S, Ferrer M, dkk. Steroid inhalasi dengan dan tanpa salmeterol biasa untuk asma: efek samping yang serius.
256. Busse WW, Bateman ED, Caplan AL, dkk. Analisis gabungan uji keamanan asma dari beta2-acting jangka panjang
agonis. N Engl J Med 2018; 378: 2497-2505.
257. Peters SP, Bleecker ER, Canonica GW, dkk. Kejadian asma yang serius dengan budesonide plus formoterol vs. budesonide
saja. N Engl J Med 2016; 375: 850-860.
258. Stempel DA, Raphiou IH, Kral KM, dkk. Kejadian asma yang serius dengan flutikason plus salmeterol versus flutikason saja. N Engl J Med
2016; 374: 1822-1830.
259. Papi A, Chipps BE, Beasley R, dkk. Inhaler penyelamat kombinasi dosis tetap albuterol-budesonide untuk asma. N Engl J Med 2022;
386: 2071-2083.
260. Virchow JC, Pendukung V, Kuna P, dkk. Kemanjuran tablet imunoterapi alergen sublingual tungau debu rumah pada orang dewasa
dengan asma alergi: uji klinis acak. JAMA 2016; 315: 1715-1725.
261. Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, dkk. Tablet imunoterapi sublingual (ALK) tungau debu rumah dengan kualitas
standar (SQ) mengurangi penggunaan kortikosteroid inhalasi sambil mempertahankan kontrol asma: uji coba acak, tersamar ganda,
dan terkontrol plasebo. J Alergi Klinik Imunol 2014; 134: 568-575.e567.
262. Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I, dkk. Penambahan agonis beta2 kerja panjang pada steroid inhalasi dibandingkan
steroid inhalasi dosis tinggi pada orang dewasa dan anak-anak dengan asma persisten. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2010:
CD005533.
263. Powell H, Gibson PG. Dosis kortikosteroid inhalasi pada asma: pendekatan berbasis bukti. Med J Agustus 2003; 178: 223-225.
264. Chauhan BF, Ducharme FM. Penambahan kortikosteroid inhalasi dari agonis beta2 kerja panjang versus anti-leukotrien untuk
asma kronis. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2014; 1: CD003137.
265. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, dkk. Perbandingan budesonide inhalasi dosis rendah ditambah teofilin dan budesonide inhalasi
dosis tinggi untuk asma sedang. N Engl J Med 1997; 337: 1412-1418.
M A T E R I H A K C IP T A - J A N G A N S A L I N
266. Adams NP, Jones PW. K
ar ak te ri sti k do s is-r es po n s k o rt iko s ter oi d in h al a s i
A T A U D I S T R IB U S IK A N
ke ti ka d ig un a k an u nt uk m en g obati asma: gambaran tinjauan sistematis Cochrane. Kedokteran Pernafasan
2006; 100: 1297-1306.
267. Vaessen-Verberne AA, van den Berg NJ, van Nierop JC, dkk. Terapi kombinasi salmeterol/flutikason versus penggandaan dosis
flutikason pada anak penderita asma. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 1221-1227.
268. Bisgaard H, Le Roux P, Bjamer D, dkk. Pemeliharaan budesonide/formoterol ditambah terapi pereda: strategi baru dalam asma anak.
Dada 2006; 130: 1733-1743.
269. Stempel DA, Szefler SJ, Pedersen S, dkk. Keamanan penambahan salmeterol ke flutikason propionat pada anak penderita asma. N
Engl J Med 2016; 375: 840-849.
270. Lemanske R, Mauger D, Sorkness C, dkk. Terapi lanjutan untuk anak-anak dengan asma yang tidak terkontrol yang menerima
kortikosteroid inhalasi. N Engl J Med 2010; 362: 975-985.
271. O'Byrne PM, Naya IP, Kallen A, dkk. Peningkatan dosis kortikosteroid inhalasi dibandingkan dengan penambahan agonis beta2 inhalasi
kerja panjang dalam mencapai pengendalian asma. Dada 2008; 134: 1192-1199.
272. Sobieraj DM, Baker WL, Nguyen E, dkk. Asosiasi kortikosteroid inhalasi dan antagonis muskarinik kerja panjang dengan
pengendalian asma pada pasien dengan asma persisten yang tidak terkontrol: tinjauan sistematis dan meta-analisis. JAMA 2018;
319: 1473-1484.
273. Virchow JC, Kuna P, Paggiaro P, dkk. Terapi tiga kali lipat ekstrafine inhaler tunggal pada asma yang tidak terkontrol (TRIMARAN dan
TRIGGER): dua uji coba fase 3 double-blind, kelompok paralel, acak, dan terkontrol. Lancet 2019; 394: 1737-1749.
274. Lee LA, Bailes Z, Barnes N, dkk. Kemanjuran dan keamanan terapi triple inhaler tunggal sekali sehari (FF/UMEC/VI) dibandingkan
FF/VI pada pasien dengan asma yang tidak terkontrol secara memadai (CAPTAIN): uji coba fase 3A double-blind, acak.
Obat Pernafasan Lancet 2021; 9: 69-84.
275. Gessner C, Kornmann O, Maspero J, dkk. Kombinasi dosis tetap indacaterol/glikopyrronium/mometasone furoate sekali sehari versus
salmeterol/flutikason dua kali sehari ditambah tiotropium sekali sehari pada pasien dengan asma yang tidak terkontrol: Sebuah studi
acak, Fase IIIb, non-inferioritas (ARGON). Pengobatan Pernafasan 2020; 170: 106021.
Referensi 217
276. Kew KM, Dahri K. Antagonis muskarinik kerja panjang (LAMA) ditambahkan ke kombinasi agonis beta2 kerja panjang dan
kortikosteroid inhalasi (LABA/ICS) versus LABA/ICS untuk orang dewasa penderita asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev
2016: Cd011721.
277. Casale TB, Aalbers R, Bleecker ER, dkk. Terapi tambahan Tiotropium Respimat(R) dengan kortikosteroid inhalasi pada
pasien dengan gejala asma meningkatkan hasil klinis terlepas dari karakteristik awal. Pengobatan Pernafasan 2019; 158: 97-
109.
278. Malo JL, Cartier A, Ghezzo H, dkk. Perbandingan rejimen dosis empat kali sehari dan dua kali sehari pada subjek yang
membutuhkan budesonide 1200 mikrogram atau kurang untuk mengendalikan asma ringan hingga sedang. Pernafasan Med 1995; 89:
537-543.
279. Toogood JH, Baskerville JC, Jennings B, dkk. Pengaruh frekuensi dan jadwal pemberian dosis terhadap respon penderita
asma kronis terhadap steroid aerosol, budesonide. J Alergi Klinik Imunol 1982; 70: 288-298.
280. Lofdahl CG, Reiss TF, Leff JA, dkk. Uji coba acak terkontrol plasebo mengenai efek antagonis reseptor leukotrien,
montelukast, pada pengurangan kortikosteroid inhalasi pada pasien asma. BMJ 1999; 319: 87-90.
281. Harga DB, Hernandez D, Magyar P, dkk. Uji coba terkontrol secara acak dari montelukast plus budesonide inhalasi
versus budesonide inhalasi dosis ganda pada pasien dewasa dengan asma. Dada 2003; 58: 211-216.
282. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, dkk. Efek montelukast yang ditambahkan ke budesonide inhalasi pada pengendalian asma
ringan hingga sedang. Dada 2003; 58: 204-210.
283. Virchow JC, Prasse A, Naya I, dkk. Zafirlukast meningkatkan pengendalian asma pada pasien yang menerima
kortikosteroid inhalasi dosis tinggi. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 578-585.
284. Tamaoki J, Kondo M, Sakai N, dkk. Antagonis leukotrien mencegah eksaserbasi asma selama pengurangan kortikosteroid
inhalasi dosis tinggi. Kelompok Penelitian Asma Tokyo Joshi-Idai. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1235-1240.
285. Rodrigo GJ, Neffen H. Khasiat dan keamanan tiotropium pada anak usia sekolah dengan asma gejala sedang
hingga berat: Tinjauan sistematis. Imunol Alergi Pediatr 2017; 28: 573-578.
286. Szefler SJ, Vogelberg C, Bernstein JA, dkk. Tiotropium Berkhasiat pada Anak Usia 6 hingga 17 Tahun dengan
Asma, Tidak Tergantung pada Fenotip TM2.AJTPEraRkItikHIAmKunCol IKPliTniAk A- leJrAgiN2G01A9N;
7:S2A2L86IN-22A9T5 Ae2U28D4I. STRIBUSIKAN
287. Travers J, Marsh S, Williams M, dkk. Validitas eksternal dari uji coba terkontrol secara acak pada asma: kepada siapa hasil uji
coba tersebut berlaku? Dada 2007; 62: 219-223.
288. Brown T, Jones T, Gove K, dkk. Uji coba terkontrol secara acak pada asma berat: seleksi berdasarkan fenotip atau
stereotip. Euro Respir J 2018; 52.
289. Broersen LH, Pereira AM, Jorgensen JO, dkk. Insufisiensi adrenal pada penggunaan kortikosteroid: Tinjauan sistematis dan
meta- analisis. J Clin Endokrinol Metab 2015; 100: 2171-2180.
290. Kim LHY, Saleh C, Whalen-Browne A, dkk. Terapi inhaler rangkap tiga vs ganda dan hasil asma pada asma sedang hingga
berat: tinjauan sistematis dan meta-analisis. JAMA 2021; 325: 2466-2479.
Taylor SL, Leong LEX, Mobegi FM, dkk. Azitromisin jangka panjang mengurangi Haemophilus influenzae dan
meningkatkan resistensi antibiotik pada asma berat. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200: 309-317.
292. Gibson PG, Yang IA, Upham JW, dkk. Pengaruh azitromisin pada eksaserbasi asma dan kualitas hidup pada orang dewasa
dengan asma persisten yang tidak terkontrol (AMAZES): uji coba acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Lancet 2017; 390: 659-
668.
293.
Hiles SA, McDonald VM, Guilhermino M, dkk. Apakah pemeliharaan azitromisin mengurangi eksaserbasi asma?
Meta-analisis data peserta individu. Euro Respir J 2019; 54.
294. Agache I, Rocha C, Beltran J, dkk. Kemanjuran dan keamanan pengobatan dengan bahan biologis (benralizumab, dupilumab
dan omalizumab) untuk asma alergi berat: Tinjauan sistematis untuk Pedoman EAACI – rekomendasi penggunaan bahan biologis
pada asma berat. Alergi 2020; 75: 1043-1057.
Haldar P, Brightling CE, Hargadon B, dkk. Mepolizumab dan eksaserbasi asma eosinofilik refrakter. N 295.
Bahasa Inggris J Med 2009; 360: 973-984.
296. Castro M, Zangrilli J, Wechsler ME, dkk. Reslizumab untuk asma yang tidak terkontrol secara memadai dengan
peningkatan jumlah eosinofil darah: hasil dari dua uji coba fase 3 multisenter, paralel, tersamar ganda, acak, terkontrol
plasebo.
Lancet Pernafasan Med 2015; 3: 355-366.
218 Referensi
297. Nair P, Wenzel S, Rabe KF, dkk. Efek hemat glukokortikoid oral dari benralizumab pada asma berat. N Engl J Med 2017; 376:
2448-2458.
298. Jackson DJ, Bacharier LB, Gergen PJ, dkk. Mepolizumab untuk anak-anak perkotaan dengan asma eosinofilik rawan eksaserbasi di
AS (MUPPITS-2): uji coba kelompok paralel secara acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Lancet 2022; 400:
502-511.
299. Agache I, Beltran J, Akdis C, dkk. Kemanjuran dan keamanan pengobatan dengan bahan biologis (benralizumab, dupilumab,
mepolizumab, omalizumab dan reslizumab) untuk asma eosinofilik parah. Tinjauan sistematis untuk Pedoman EAACI - rekomendasi
penggunaan bahan biologis pada asma berat. Alergi 2020; 75: 1023-1042.
300. Bacharier LB, Maspero JF, Katelaris CH, dkk. Dupilumab pada anak-anak dengan asma sedang hingga berat yang tidak
terkontrol. N Engl J Med 2021; 385: 2230-2240.
301. Castro M, Corren J, Pavord ID, dkk. Kemanjuran dan keamanan dupilumab pada asma sedang hingga berat yang tidak terkontrol.
N Engl J Med 2018; 378: 2486-2496.
302. Wenzel S, Castro M, Corren J, dkk. Kemanjuran dan keamanan dupilumab pada orang dewasa dengan asma persisten yang tidak
terkontrol meskipun menggunakan kortikosteroid inhalasi dosis sedang hingga tinggi ditambah agonis ÿ2 kerja lama: uji coba rentang
dosis fase 2b penting terkontrol plasebo double-blind acak. Lancet 2016; 388: 31-44.
303. Agache I, Lagu Y, Rocha C, dkk. Kemanjuran dan keamanan pengobatan dengan dupilumab untuk asma berat: Tinjauan sistematis
pedoman EAACI-Rekomendasi penggunaan bahan biologis pada asma berat. Alergi 2020; 75: 1058-
1068.
304. Corren J, Parnes JR, Wang L, dkk. Tezepelumab pada orang dewasa dengan asma yang tidak terkontrol. N Engl J Med 2017; 377:
936-946.
305. Petsky HL, Li A, Chang AB. Intervensi yang disesuaikan berdasarkan eosinofil dahak versus gejala klinis asma pada anak-anak
dan orang dewasa. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2017; 8: CD005603.
306. Chupp G, Laviolette M, Cohn L, dkk. Hasil jangka panjang dari termoplasti bronkial pada subjek dengan asma berat: perbandingan
hasil tindak lanjut 3 tahun dari dua studi prospektif multisenter. Euro Respir J 2017; 50.
M A T E R I H A K C I P T A - J A N G A N S A L I N A T A U
307. Walsh LJ, Wong CA, Ob
orn e J , d k k. E fe k s a m p in g k o rt ik os te ro id or al s e hu bu n g an
D IS T R I B U S I K A N
de ng a n d o sis p a d a pasien dengan penyakit paru- paru. Dada 2001; 56: 279-284.
308. Lefebvre P, Duh MS, Lafeuille MH, dkk. Komplikasi terkait kortikosteroid sistemik akut dan kronis pada pasien dengan asma berat.
J Alergi Klinik Imunol 2015; 136: 1488-1495.
309. Harga DB, Trudo F, Voorham J, dkk. Hasil yang merugikan dari inisiasi kortikosteroid sistemik untuk asma: studi observasional
jangka panjang. J Alergi Asma 2018; 11: 193-204.
310. Bleecker ER, Menzies-Gow AN, Price DB, dkk. Tinjauan literatur sistematis penggunaan kortikosteroid sistemik untuk manajemen
asma. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201: 276-293.
311. Buckley L, Guyatt G, Fink HA, dkk. Pedoman American College of Rheumatology 2017 untuk pencegahan dan pengobatan
osteoporosis yang disebabkan oleh glukokortikoid. Res Perawatan Radang Sendi (Hoboken) 2017; 69: 1095-1110.
312. Dewan Asma Nasional Australia. Perpustakaan rencana tindakan asma. [halaman web]: Dewan Asma Nasional Australia; [dikutip
April 2023]. Tersedia dari: https://
library .
313. Bateman ED, Bousquet J, Keech ML, dkk. Korelasi antara pengendalian asma dan status kesehatan: studi GOAL. Euro Respir J 2007;
29:56-62.
314. Putra JK. Bagaimana kita memantau pengendalian asma? Alergi 1999; 54 Tambahan 49: 68-73.
315. Mintz M, Gilsenan AW, Bui CL, dkk. Penilaian pengendalian asma di perawatan primer. Opini Curr Med Res 2009; 25: 2523-2531.
316. Schatz M, Rachelefsky G, Krishnan JA. Tindak lanjut setelah episode asma akut: apa yang meningkatkan hasil di masa depan?
Proc Am Thorac Soc 2009; 6: 386-393.
317. Thomas A, Lemanske RF, Jr., Jackson DJ. Pendekatan untuk meningkatkan dan mengurangi perawatan pada pasien asma. J
318. Boulet LP. Persepsi tentang peran dan potensi efek samping kortikosteroid inhalasi pada pasien asma.
Dada 1998; 113: 587-592.
Referensi 219
319. Usmani OS, Kemppinen A, Tukang Kebun E, dkk. Uji coba pragmatis secara acak untuk mengubah dan menghentikan flutikason/formoterol
pada asma. J Praktek Imunol Klinik Alergi 2017; 5: 1378-1387.e1375.
320. DiMango E, Rogers L, Reibman J, dkk. Faktor risiko eksaserbasi asma dan kegagalan pengobatan pada orang dewasa dan remaja dengan
asma yang terkontrol dengan baik selama terapi lanjutan dan bertahap. Ann Am Thorac Soc 2018; 15: 955-
961.
321. Leuppi JD, Salome CM, Jenkins CR, dkk. Penanda prediktif eksaserbasi asma selama pengurangan dosis kortikosteroid inhalasi
secara bertahap. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 406-412.
322. Rogers L, Sugar EA, Blake K, dkk. Terapi bertahap untuk asma terkontrol dengan baik pada kortikosteroid inhalasi dan beta-agonis kerja
panjang: Sebuah uji klinis acak. J Praktik Imunol Klinik Alergi 2018; 6: 633-643.e631.
323. FitzGerald JM, Boulet LP, Mengikuti RM. Uji coba CONCEPT: perbandingan 1 tahun, multisenter, acak, tersamar ganda, dan tiruan
ganda dari rejimen dosis stabil salmeterol/flutikason propionat dengan rejimen dosis pemeliharaan formoterol/budesonida yang dapat
disesuaikan pada orang dewasa dengan asma persisten. Terapi Klinis 2005; 27: 393-406.
324. Bose S, Bime C, Henderson RJ, dkk. Biomarker peradangan saluran napas Tipe 2 sebagai prediktor hilangnya kendali Aathma selama terapi
bertahap untuk penyakit yang terkontrol dengan baik: Studi Step-Down Beta-Agonist Bertindak Panjang (LASST). J Praktik Imunol Klinik Alergi 2020;
8: 3474-3481.
325. Wang K, Verbakel JY, Oke J, dkk. Menggunakan fraksi oksida nitrat yang dihembuskan untuk memandu keputusan pengobatan bertahap pada
pasien asma: tinjauan sistematis dan meta-analisis data pasien individu. Euro Respir J 2020; 55.
326. Pangkat MA, Hagan JB, Park MA, dkk. Risiko eksaserbasi asma setelah menghentikan kortikosteroid inhalasi dosis rendah:
tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak. J Alergi Klinik Imunol 2013; 131: 724-729.
327. Hagan JB, Samant SA, Volcheck GW, dkk. Risiko eksaserbasi asma setelah pengurangan kortikosteroid inhalasi: tinjauan sistematis dan meta-
analisis dari uji coba terkontrol secara acak. Alergi 2014; 69: 510-516.
328. Ahmad S, Kew KM, Normansell R. Menghentikan agonis beta2 kerja panjang (LABA) untuk orang dewasa dengan asma yang
dikontrol dengan baik oleh LABA dan kortikostMeroAidTiEnhRalIasHi. ASiKsteCm IBPaTsiAs D-atJaACNocGhrAanNe RSeAv
2L0I1N5:ACTd0A11U30D6.ISTRIBUSIKAN
329. Pangkat MA, Gionfriddo MR, Pongdee T, dkk. Mengundurkan diri dari kortikosteroid inhalasi dengan inhibitor leukotrien pada asma:
tinjauan sistematis dan meta-analisis. Alergi Asma Proc 2015; 36: 200-205.
330. Masoli M, Weatherall M, Holt S, dkk. Budesonide pemberian sekali versus dua kali sehari: meta-
analisis. Respirologi 2004; 9: 528-534.
331. Boulet LP, Drollmann A, Magyar P, dkk. Kemanjuran komparatif ciclesonide dan budesonide sekali sehari dalam pengobatan asma
persisten. Kedokteran Pernafasan 2006; 100: 785-794.
332. Gibson PG. Menggunakan fraksi oksida nitrat yang dihembuskan untuk memandu terapi asma: masalah desain dan metodologi untuk
studi ALgoritma Pengobatan ASma. Alergi Clin Exp 2009; 39: 478-490.
333. Petsky HL, Kew KM, Chang AB. Kadar oksida nitrat yang dihembuskan menjadi panduan pengobatan bagi anak penderita asma. Sistem Basis
Data Cochrane Rev 2016; 11: CD011439.
334. Turner S, Cotton S, Kayu J, dkk. Mengurangi serangan asma pada anak-anak menggunakan oksida nitrat yang dihembuskan (RAACENO) sebagai
biomarker untuk menginformasikan strategi pengobatan: uji coba fase 3 multisenter, paralel, acak, terkontrol. Obat Pernafasan Lancet 2022; 10: 584-
592.
335. Petsky HL, Kew KM, Turner C, dkk. Kadar oksida nitrat yang dihembuskan untuk memandu pengobatan bagi orang dewasa penderita
asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2016; 9: CD011440.
336. Heaney LG, Busby J, Hanratty CE, dkk. Strategi biomarker tipe-2 gabungan versus algoritma berbasis risiko gejala untuk menyesuaikan
dosis kortikosteroid pada pasien dengan asma berat: uji coba terkontrol acak multisenter, tersamar tunggal, kelompok paralel. Obat Pernafasan
Lancet 2021; 9: 57-68.
337. Beras JL, Dietette GB, Suarez-Cuervo C, dkk. Imunoterapi spesifik alergen dalam pengobatan asma anak:
Tinjauan sistematis. Pediatri 2018; 141.
338.
Lin SY, Erekosima N, Kim JM, dkk. Imunoterapi sublingual untuk pengobatan rhinokonjungtivitis alergi dan asma: tinjauan sistematis. JAMA
2013; 309: 1278-1288.
339.
Di Bona D, Frisenda F, Albanesi M, dkk. Kemanjuran dan keamanan imunoterapi alergen pada pasien dengan alergi terhadap jamur: Tinjauan
sistematis. Alergi Clin Exp 2018; 48: 1391-1401.
220 Referensi
340. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Imunoterapi alergen injeksi untuk asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2010: CD001186.
341. Klimek L, Fox GC, Thum-Oltmer S. SCIT dengan alergi tungau debu rumah dosis tinggi dapat ditoleransi dengan baik: data
keamanan dari kumpulan uji klinis dan lebih dari 10 tahun praktik sehari-hari dianalisis dalam subkelompok yang berbeda. Alergi J
Int 2018; 27: 131-139.
342. Xu K, Deng Z, Li D, dkk. Kemanjuran imunoterapi sublingual tambahan untuk orang dewasa penderita asma: Sebuah
meta- analisis dan tinjauan sistematis. Ann Alergi Asma Imunol 2018; 121: 186-194.
343. Calamita Z, Saconato H, Pela AB, dkk. Kemanjuran imunoterapi sublingual pada asma: tinjauan sistematis uji klinis
acak menggunakan metode Kolaborasi Cochrane. Alergi 2006; 61: 1162-1172.
344. Fortescue R, Kew KM, Leung MST. Imunoterapi sublingual untuk asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2020; 9: CD011293.
345. Marogna M, Spadolini I, Massolo A, dkk. Perbandingan jangka panjang imunoterapi sublingual vs budesonide inhalasi
pada pasien dengan asma persisten ringan akibat serbuk sari rumput. Ann Alergi Asma Imunol 2009; 102: 69-75.
346. Baena-Cagnani CE, Larenas-Linnemann D, Teijeiro A, dkk. Akankah imunoterapi sublingual memberikan manfaat
untuk asma? Curr Alergi Asma Rep 2013.
347. Burks AW, Calderon MA, Casale T, dkk. Pembaruan imunoterapi alergi: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology/
European Academy of Allergy and Clinical Immunology/laporan konsensus PRACTALL. J Alergi Klinik Imunol 2013; 131: 1288-
1296.e1283.
348. Dretzke J, Meadows A, Novielli N, dkk. Imunoterapi subkutan dan sublingual untuk rinitis alergi musiman: tinjauan
sistematis dan perbandingan tidak langsung. J Alergi Klinik Imunol 2013; 131: 1361-1366.
349. Cates CJ, Rowe BH. Vaksin untuk mencegah influenza pada penderita asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2013; 2: CD000364.
350. Vasileiou E, Sheikh A, Butler C, dkk. Efektivitas Vaksin Influenza pada Asma: Tinjauan Sistematis dan Analisis Meta.
Clin Menginfeksi Dis 2017; 65: 1388-1395.
M A T E R I H A K C I P T A -
351. Bandell A, Ambrose CS , M a n ia ci J, d kk . K e a m a na
J A N G A N S A L I N A T A U D IS TR I B U S I K A N
n v a ks in in flu en z a h id up y a ng d il em ah k a n (L A I V) pada anak-anak dan orang
dewasa dengan asma: tinjauan literatur sistematis dan sintesis narasi. Vaksin Expert Rev 2021; 20: 717-728.
352. Li L, Cheng Y, Tu X, dkk. Hubungan antara asma dan risiko penyakit pneumokokus invasif: tinjauan sistematis dan
meta- analisis. Alergi Asma Clin Immunol 2020; 16: 94.
353. Sheikh A, Alves B, Dhami S. Vaksin pneumokokus untuk asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2002: CD002165.
354. Chaudhuri R, Rubin A, Sumino K, dkk. Keamanan dan efektivitas termoplasti bronkial setelah 10 tahun pada pasien
dengan asma persisten (BT10+): tindak lanjut dari tiga uji coba terkontrol secara acak. Obat Pernafasan Lancet 2021; 9: 457-
466.
355. Cassim R, Russell MA, Lodge CJ, dkk. Peran sirkulasi 25 hidroksivitamin D pada asma: tinjauan
sistematis. Alergi 2015; 70: 339-354.
356. Jolliffe DA, Greenberg L, Hooper RL, dkk. Suplementasi vitamin D untuk mencegah eksaserbasi asma: tinjauan
sistematis dan meta-analisis data peserta individu. Lancet Pernafasan Med 2017; 5: 881-890.
357. Andújar-Espinosa R, Salinero-González L, Illán-Gómez F, dkk. Pengaruh suplementasi vitamin D pada pengendalian
asma pada pasien dengan defisiensi vitamin D: uji klinis acak ACVID. Dada 2021; 76: 126-133.
358. Riverin BD, Maguire JL, Li P. Suplementasi vitamin D untuk asma masa kanak-kanak: Tinjauan sistematis dan meta-
analisis. PLoS Satu 2015; 10: e0136841.
359. Pojsupap S, Iliriani K, Sampaio TZ, dkk. Khasiat vitamin D dosis tinggi pada asma pediatrik: tinjauan sistematis dan meta-
analisis. J Asma 2015; 52: 382-390.
360. Castro M, Raja TS, Kunselman SJ, dkk. Pengaruh vitamin D3 pada kegagalan pengobatan asma pada orang
dewasa dengan gejala asma dan kadar vitamin D yang lebih rendah: uji klinis acak VIDA. JAMA 2014; 311: 2083-2091.
361. Lazarus SC, Chinchilli VM, Rollings NJ, dkk. Merokok mempengaruhi respons terhadap kortikosteroid inhalasi atau
antagonis reseptor leukotrien pada asma. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 783-790.
362. Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, dkk. Efek berhenti merokok terhadap fungsi paru-paru dan peradangan
saluran napas pada perokok penderita asma. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 127-133.
Referensi 221
363. Rayens MK, Burkhart PV, Zhang M, dkk. Pengurangan kunjungan ke unit gawat darurat terkait asma setelah penerapan undang-
undang bebas rokok. J Alergi Klinik Imunol 2008; 122: 537-541.
364. Wills TA, Soneji SS, Choi K, dkk. Penggunaan rokok elektrik dan gangguan pernafasan: tinjauan integratif dari bukti-bukti yang menyatu
dari studi epidemiologi dan laboratorium. Euro Respir J 2021; 57.
365. Valkenborghs SR, Anderson SL, Scott HA, dkk. Program pelatihan olahraga meningkatkan kebugaran kardiorespirasi dan fungsional
pada orang dewasa penderita asma: tinjauan sistematis dan meta-analisis. J Rehabilitasi Kardiopulm Sebelumnya 2022; 42: 423-
433.
366. Hansen ESH, Pitzner-Fabricius A, Toennesen LL, dkk. Pengaruh latihan aerobik pada asma pada orang dewasa: tinjauan sistematis dan
meta- analisis. Euro Respir J 2020; 56.
367. McLoughlin RF, Clark VL, Urroz PD, dkk. Meningkatkan aktivitas fisik pada asma berat: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Euro
Respir J 2022; 60: 2200546.
368. Toennesen LL, Meteran H, Hostrup M, dkk. Pengaruh olahraga dan diet pada pasien asma nonobesitas-uji coba terkontrol secara
acak. J Praktik Imunol Klinik Alergi 2018; 6: 803-811.
369. Beggs S, Foong YC, Le HC, dkk. Pelatihan renang untuk asma pada anak dan remaja usia 18 tahun ke bawah. Sistem Basis Data
Cochrane Rev 2013; 4: CD009607.
370. Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, dkk. Paparan zat di tempat kerja dan timbulnya asma baru: studi prospektif internasional
berbasis populasi (ECRHS-II). Lancet 2007; 370: 336-341.
371. Szczeklik A, Nizankowska E, Duplaga M. Riwayat alami asma akibat aspirin. Penyelidik
AIANE. Jaringan Eropa tentang Asma yang Diinduksi Aspirin. Euro Respirasi J 2000; 16: 432-436.
372. Covar RA, Macomber BA, Szefler SJ. Obat-obatan sebagai pemicu asma. Klinik Alergi Imunol North Am 2005; 25: 169-190.
373. Olenchock BA, Fonarow GG, Pan W, dkk. Penggunaan beta blocker saat ini pada pasien dengan penyakit saluran napas reaktif yang dirawat
di rumah sakit karena sindrom koroner akut. Am J Cardiol 2009; 103: 295-300.
374. Morales DR, Jackson C, Lipworth BJ, dkk. Efek pernafasan yang merugikan dari paparan beta-blocker akut pada asma: tinjauan sistematis dan
meta- analisis dari uji coba terkontrol secarMa aAcTakE. DRaIdHa 2A0K14;C1I4P5:T7A79--7J86A. NGAN SALIN ATAU
DISTRIBUSIKAN
375. Gotzsche PC, Johansen HK. Langkah-langkah pengendalian tungau debu rumah untuk asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev
2008: CD001187.
376. Leas BF, D'Anci KE, Apter AJ, dkk. Efektivitas pengurangan alergen dalam ruangan dalam pengelolaan asma: Tinjauan sistematis.
J Alergi Clin Imunol 2018; 141: 1854-1869.
377. Sheffer AL. Penghindaran alergen untuk mengurangi morbiditas terkait asma. N Engl J Med 2004; 351: 1134-1136.
378. Platts-Mills TA. Penghindaran alergen dalam pengobatan asma dan rinitis. N Engl J Med 2003; 349: 207-208.
379. Rabito FA, Carlson JC, He H, dkk. Intervensi tunggal untuk pengendalian kecoa mengurangi paparan kecoa dan morbiditas asma pada
anak- anak. J Alergi Clin Immunol 2017; 140: 565-570.
380. Crocker DD, Kinyota S, Dumitru GG, dkk. Efektivitas intervensi berbasis rumah, multi-pemicu, multikomponen dengan fokus
lingkungan untuk mengurangi morbiditas asma: tinjauan sistematis panduan komunitas. Am J Sebelumnya Med 2011; 41: S5-32.
381. Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, dkk. Hasil intervensi lingkungan berbasis rumah pada anak-anak perkotaan yang menderita asma.
N Engl J Med 2004; 351: 1068-1080.
382. Murray CS, Foden P, Sumner H, dkk. Mencegah eksaserbasi asma parah pada anak. Percobaan acak terhadap penutup tempat tidur yang
kedap terhadap tungau. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 150-158.
383. Custovic A, Green R, Taggart SC, dkk. Alergen domestik di tempat umum. II: Alergen anjing (Can f1) dan kecoa (Bla g 2) pada debu dan
tungau, alergen kucing, anjing dan kecoa di udara pada bangunan umum. Alergi Clin Exp 1996; 26:1246-
1252.
384. Almqvist C, Larsson PH, Egmar AC, dkk. Sekolah sebagai lingkungan berisiko bagi anak-anak yang alergi kucing dan tempat
perpindahan alergen kucing ke rumah. J Alergi Klinik Imunol 1999; 103: 1012-1017.
385. Shirai T, Matsui T, Suzuki K, dkk. Pengaruh pemindahan hewan peliharaan pada asma alergi hewan peliharaan. Dada 2005; 127: 1565-1571.
386. Kayu RA, Chapman MD, Adkinson NF, Jr., dkk. Pengaruh penghilangan kucing terhadap kandungan alergen dalam sampel debu rumah
tangga. J Alergi Klinik Imunol 1989; 83: 730-734.
387. Erwin EA, Woodfolk JA, Custis N, dkk. Bulu binatang. Klinik Alergi Imunol North Am 2003; 23: 469-481.
222 Referensi
388. Phipatanakul W, Matsui E, Portnoy J, dkk. Penilaian lingkungan dan pengurangan paparan hewan pengerat: parameter praktik.
Ann Alergi Asma Imunol 2012; 109: 375-387.
389. Matsui EC, Perzanowski M, Peng RD, dkk. Pengaruh intervensi pengelolaan hama terpadu pada gejala asma di antara anak-
anak dan remaja penderita asma yang peka terhadap tikus: Sebuah uji klinis acak. JAMA 2017; 317: 1027-1036.
390. Eggleston PA, Wood RA, Rand C, dkk. Penghapusan alergen kecoa dari rumah-rumah di dalam kota. J Alergi Klinik Imunol
1999; 104: 842-846.
391. Denning DW, O'Driscoll BR, Hogaboam CM, dkk. Hubungan antara jamur dan asma parah: ringkasan bukti. Euro Respir J 2006;
27: 615-626.
392. Hirsch T, Hering M, Burkner K, dkk. Konsentrasi alergen tungau debu rumah (Der f 1) dan spora jamur di kamar tidur
apartemen sebelum dan sesudah pemasangan jendela berinsulasi dan sistem pemanas sentral. Alergi 2000; 55: 79-83.
393. Custovic A, Wijk RG. Efektivitas langkah-langkah untuk mengubah lingkungan dalam ruangan dalam pengobatan rinitis alergi
dan asma: pembaruan ARIA (bekerja sama dengan GA(2)LEN). Alergi 2005; 60: 1112-1115.
394. Kayu LG, Garg ML, Smart JM, dkk. Memanipulasi asupan antioksidan pada asma: uji coba terkontrol secara
acak. AM J Clin Nutr 2012; 96: 534-543.
395. Boulet LP, Franssen E. Pengaruh obesitas terhadap respon terhadap flutikason dengan atau tanpa salmeterol pada asma
sedang. Kedokteran Pernafasan 2007; 101: 2240-2247.
396. Lavoie KL, Bacon SL, Labrecque M, dkk. BMI yang lebih tinggi dikaitkan dengan kontrol asma dan kualitas hidup yang lebih buruk, tetapi tidak berhubungan
dengan tingkat keparahan asma. Kedokteran Pernafasan 2006; 100: 648-657.
397. Saint-Pierre P, Bourdin A, Chanez P, dkk. Apakah penderita asma yang kelebihan berat badan lebih sulit dikendalikan? Alergi 2006; 61:
79-84.
398. Sutherland ER, Goleva E, Strand M, dkk. Massa tubuh dan respon glukokortikoid pada asma. Am J Respir Crit Care Med 2008;
178: 682-687.
399. Okoniewski W, Lu KD, FoMrnAo TEE. PReInuHruAnKanCBIePraTt ABa-dJanAuNnGtuAk
ANnaSkAdLanINDeAwTaAsaUdeDnIgSaTn RObIBesUitaSsIKdaAnNAsma. Tinjauan Sistematis terhadap Uji Coba Terkendali
Secara Acak. Ann Am Thorac Soc 2019; 16: 613-625.
400. Adeniyi FB, Young T. Intervensi penurunan berat badan untuk asma kronis. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2012; 7: CD009339.
401. Moreira A, Bonini M, Garcia-Larsen V, dkk. Intervensi penurunan berat badan pada asma: Pedoman Praktik Klinis Berbasis Bukti
EAACI (Bagian I). Alergi 2013; 68: 425-439.
402. Boulet LP, Turcotte H, Martin J, dkk. Pengaruh operasi bariatrik terhadap respons saluran napas dan fungsi paru-paru pada
subjek obesitas dengan asma. Kedokteran Pernafasan 2012; 106: 651-660.
403. Dixon AE, Pratley RE, Forgione PM, dkk. Efek obesitas dan operasi bariatrik terhadap hiperresponsif saluran napas, pengendalian
asma, dan peradangan. J Alergi Klinik Imunol 2011; 128: 508-515 e501-502.
404. Scott HA, Gibson PG, Garg ML, dkk. Pembatasan diet dan olahraga meningkatkan peradangan saluran napas dan hasil klinis
pada asma kelebihan berat badan dan obesitas: uji coba secara acak. Alergi Clin Exp 2013; 43: 36-49.
405. Santino TA, Chaves GS, Freitas DA, dkk. Latihan pernafasan untuk penderita asma dewasa. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2020;
3: CD001277.
406. Slader CA, Reddel HK, Spencer LM, dkk. Uji coba terkontrol acak tersamar ganda dari dua teknik pernapasan berbeda
dalam pengelolaan asma. Dada 2006; 61: 651-656.
407. Bruton A, Lee A, Yardley L, dkk. Pelatihan ulang pernapasan fisioterapi untuk asma: uji coba terkontrol secara
acak. Lancet Pernafasan Med 2018; 6:19-28.
408. Upham JW, Holt PG. Lingkungan dan perkembangan atopi. Curr Opin Alergi Clin Immunol 2005; 5: 167-172.
409. Belanger K, Holford TR, Gent JF, dkk. Tingkat nitrogen dioksida rumah tangga dan tingkat keparahan asma
anak. Epidemiologi 2013; 24: 320-330.
410. Howden-Chapman P, Pierse N, Nicholls S, dkk. Pengaruh peningkatan pemanasan rumah pada asma pada anak-anak yang
tinggal di komunitas: uji coba terkontrol secara acak. BMJ 2008; 337: a1411.
411. Park HJ, Lee HY, Suh CH, dkk. Pengaruh pengurangan partikel dengan penggunaan filter udara dalam ruangan terhadap
gejala pernapasan dan fungsi paru-paru: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Alergi Asma Imunol Res 2021; 13:719-732.
Referensi 223
412. Phipatanakul W, Koutrakis P, Coull BA, dkk. Pengaruh pengelolaan hama terpadu di sekolah atau pembersih filter udara kelas pada
gejala asma pada siswa dengan asma aktif: uji klinis acak. JAMA 2021; 326: 839-850.
413. Tibosch MM, Verhaak CM, Merkus PJ. Karakteristik psikologis yang berhubungan dengan timbulnya dan perjalanan asma pada
anak-anak dan remaja: tinjauan sistematis terhadap efek longitudinal. Hitungan Pendidikan Pasien 2011; 82: 11-19.
414. Rietveld S, van Beest I, Everaerd W. Sesak napas akibat stres pada asma. Psikologi Med 1999; 29:1359-1366.
415. Sandberg S, Paton JY, Ahola S, dkk. Peran stres akut dan kronis pada serangan asma pada anak. Lancet 2000; 356: 982-987.
416. Lehrer PM, Isenberg S, Hochron SM. Asma dan emosi: review. J Asma 1993; 30:5-21.
417. Nouwen A, Freeston MH, Labbe R, dkk. Faktor psikologis berhubungan dengan kunjungan ruang gawat darurat pada pasien
asma. Modif Perilaku 1999; 23: 217-233.
418. Tyris J, Keller S, Parikh K. Intervensi risiko sosial dan pemanfaatan layanan kesehatan untuk asma pediatrik: tinjauan sistematis dan
meta-analisis. JAMA Pediatr 2022; 176: e215103.
419. Hauptman M, Gaffin JM, Petty CR, dkk. Kedekatan dengan jalan raya utama dan gejala asma dalam Studi Asma Dalam Kota Sekolah.
J Alergi Clin Imunol 2020; 145: 119-126 e114.
420. Newson R, Strachan D, Archibald E, dkk. Epidemi asma akut, cuaca dan serbuk sari di Inggris, 1987-1994.
Euro Respir J 1998; 11: 694-701.
421. Thien F, Beggs PJ, Csutoros D, dkk. Peristiwa asma badai epidemi Melbourne 2016: penyelidikan pemicu lingkungan, dampak pada
layanan kesehatan, dan faktor risiko pasien. Kesehatan Planet Lancet 2018; 2: e255-e263.
422. Li Y, Wang W, Wang J, dkk. Dampak tindakan pengendalian polusi udara dan kondisi cuaca terhadap asma selama Olimpiade Musim
Panas 2008 di Beijing. Int J Biometeorol 2011; 55: 547-554.
423. Taylor SL, Bush RK, Selner JC, dkk. Sensitivitas terhadap makanan tersulfit di antara subjek asma yang sensitif terhadap sulfit. J
424. Ahmed S, Steed L, Harris K, dkk. Intervensi untuk meningkatkan penerapan perilaku manajemen mandiri asma pada populasi Asia
Selatan dan Afrika Amerika: tinjauan sistematis. NPJ Prim Care Respira Med 2018; 28: 5.
425. Fink JB, Rubin BK. MasalahMdeAnTgaEnRpIeHngAguKnaCaInPiTnhAal-erJ:
AseNruGanAuNntSukAmLeINninAgkTaAtkUanDpIeSndTidRikIBanUdSoIkKteAr dNan pasien. Perawatan pernafasan 2005;
50:1360-1374; diskusi 1374-1365.
426. Klijn SL, Hiligsmann M, Evers S, dkk. Efektivitas dan faktor keberhasilan intervensi teknik inhaler pendidikan pada pasien
asma & PPOK: tinjauan sistematis. NPJ Prim Care Respira Med 2017; 27:24.
427. Newman SP. Perangkat pengatur jarak untuk inhaler dosis terukur. Farmakokin Klinik 2004; 43: 349-360.
428. Basheti IA, Reddel HK, Armor CL, dkk. Peningkatan hasil asma dengan intervensi teknik inhaler sederhana oleh apoteker komunitas. J
429. Giraud V, Allaert FA, Roche N. Teknik inhaler dan asma: kelayakan dan penerimaan pelatihan oleh apoteker. Kedokteran
Pernafasan 2011; 105: 1815-1822.
430. van der Palen J, Klein JJ, Kerkhoff AH, dkk. Evaluasi efektivitas jangka panjang dari tiga mode instruksi untuk menghirup obat.
Hitungan Pendidikan Pasien 1997; 32: S87-95.
431. Almomani BA, Mokhemer E, Al-Sawalha NA, dkk. Pendekatan baru menggunakan piktogram farmasi pendidikan untuk
meningkatkan teknik inhaler pada pasien asma. Pengobatan Pernafasan 2018; 143: 103-108.
432. Basheti I, Mahboub B, Salameh L, dkk. Penilaian label pengingat teknik inhaler baru dalam format gambar pada demonstrasi yang
benar keterampilan teknik inhaler pada asma: uji coba terkontrol acak tersamar tunggal.
Farmasi (Basel) 2021; 14:150.
433. Basheti IA, Obeidat NM, Reddel HK. Pengaruh label pengingat teknik inhaler baru pada retensi keterampilan teknik inhaler pada asma:
uji coba terkontrol acak tersamar tunggal. NPJ Prim Care Respira Med 2017; 27: 9.
434. Armor CL, Reddel HK, LeMay KS, dkk. Kelayakan dan efektivitas layanan asma berbasis bukti di apotek komunitas Australia: uji
coba acak kelompok pragmatis. J Asma 2013; 50: 302-309.
435. Kuethe MC, Vaessen-Verberne AA, Elbers RG, dkk. Perawatan yang dipimpin perawat versus dokter untuk pengelolaan asma.
436. Federman AD, O'Conor R, Mindlis I, dkk. Pengaruh intervensi dukungan manajemen mandiri pada hasil asma pada orang dewasa yang
lebih tua: Studi SAMBA melakukan uji klinis acak. JAMA Magang Kedokteran 2019.
224 Referensi
437. Panigone S, Sandri F, Ferri R, dkk. Dampak lingkungan dari inhaler untuk penyakit pernafasan: mengurangi jejak karbon
sambil mempertahankan pengobatan yang disesuaikan dengan pasien. BMJ Buka Respir Res 2020; 7.
438. Janson C, Henderson R, Löfdahl M, dkk. Dampak jejak karbon dari pilihan inhaler untuk asma dan
COPD. Dada 2020; 75: 82-84.
439. Carroll WD, Gilchrist FJ, Horne R. Menyelamatkan planet kita satu demi satu. Obat Pernafasan Lancet 2022; 10: e44-e45.
440. Kponee-Shovein K, Marvel J, Ishikawa R, dkk. Jejak karbon dan biaya terkait perawatan eksaserbasi asma di kalangan orang dewasa
di Inggris. J Med Ekonomi 2022; 25: 524-531.
441. Tennison I, Roschnik S, Ashby B, dkk. Respons layanan kesehatan terhadap perubahan iklim: penilaian jejak karbon NHS di
Inggris. Kesehatan Planet Lancet 2021; 5: e84-e92.
442. Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M, dkk. Kebutuhan untuk meningkatkan teknik inhalasi di Eropa: laporan dari Tim
Peningkatan Manajemen Obat Aerosol. Kedokteran Pernafasan 2006; 100: 1479-1494.
443. Viswanathan M, Golin CE, Jones CD, dkk. Intervensi untuk meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan yang diberikan sendiri
untuk penyakit kronis di Amerika Serikat: tinjauan sistematis. Ann Magang Kedokteran 2012; 157: 785-795.
444. Chan AH, Harrison J, Black PN, dkk. Menggunakan perangkat pemantauan elektronik untuk mengukur kepatuhan inhaler:
panduan praktis bagi dokter. J Praktik Imunol Klinik Alergi 2015; 3: 335-349.e331-335.
445. Cohen JL, Mann DM, Wisnivesky JP, dkk. Menilai validitas kepatuhan pengobatan yang dilaporkan sendiri di antara orang
dewasa penderita asma di pusat kota: Skala Laporan Kepatuhan Pengobatan untuk Asma. Ann Alergi Asma Imunol 2009; 103: 325-
331.
446. Poureslami IM, Rootman I, Balka E, dkk. Tinjauan sistematis tentang asma dan literasi kesehatan: perspektif budaya-etnis di
Kanada. MedGenMed 2007; 9:40.
447. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, dkk. Tingkat literasi kesehatan dan hasil kesehatan yang rendah: tinjauan sistematis
yang diperbarui. Ann Magang Kedokteran 2011; 155: 97-107.
448. Zeni MB. Tinjauan sistematis terhadap literasi kesehatan dalam studi database Cochrane tentang intervensi pendidikan asma pediatrik:
menelusuri lebih dari sekadar desain yang ketat. Pelayanan Kesehatan Berbasis Int J Evid 2012; 10: 3-8.
449. Partridge MR, Dal Negro MRWA,TOElivRieIriHDA. MKeCmIaPhaTmAi p- aJsAieNn aGsAmNa dSanACLOINPDA:
TwAawUasDanISdTarRi pIeBnUelSitiaIKn AdiNEropa. Prim Care Respira J 2011; 20: 315-323, 317 hal setelah 323.
450. Foster JM, Usherwood T, Smith L, dkk. Pengingat inhaler meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan pengontrol pada
pasien asma di perawatan primer. J Alergi Klinik Imunol 2014; 134: 1260-1268.
451. Chan AH, Stewart AW, Harrison J, dkk. Pengaruh perangkat pemantauan elektronik dengan fungsi pengingat audiovisual
terhadap kepatuhan terhadap kortikosteroid inhalasi dan kehadiran sekolah pada anak penderita asma: uji coba terkontrol secara
acak. Lancet
Pernafasan Med 2015; 3: 210-219.
452. Morton RW, Elphick HE, Rigby AS, dkk. STAAR: uji coba terkontrol secara acak mengenai pemantauan kepatuhan elektronik dengan
alarm pengingat dan umpan balik untuk meningkatkan hasil klinis pada anak-anak penderita asma. Dada 2017; 72: 347-354.
453. Chan A, De Simoni A, Wileman V, dkk. Intervensi digital untuk meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan pemeliharaan
di asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2022; 6: CD013030.
454. Otsuki M, Eakin MN, Rand CS, dkk. Umpan balik kepatuhan untuk meningkatkan hasil asma di kalangan anak-anak dalam
kota: uji coba secara acak. Pediatri 2009; 124: 1513-1521.
455. Williams LK, Peterson EL, Wells K, dkk. Sebuah uji coba cluster-randomized untuk memberikan informasi kepatuhan
kortikosteroid inhalasi kepada dokter untuk pasien asma mereka. J Alergi Klinik Imunol 2010; 126: 225-231, 231 e221-224.
456. Bender BG, Cvietusa PJ, Goodrich GK, dkk. Uji coba pragmatis teknologi perawatan kesehatan untuk meningkatkan kepatuhan
terhadap pengobatan asma pediatrik: uji klinis acak. JAMA Pediatr 2015; 169: 317-323.
457. Halterman JS, Fagnano M, Tajon RS, dkk. Pengaruh program Manajemen Asma Peningkatan Telemedis Berbasis
Sekolah (SB-TEAM) terhadap morbiditas asma: Sebuah uji klinis acak. JAMA Pediatr 2018; 172: e174938.
458. Normansell R, Kew KM, Stovold E. Intervensi untuk meningkatkan kepatuhan terhadap steroid inhalasi untuk asma. Sistem Basis
459. Foster JM, Smith L, Bosnic-Anticevich SZ, dkk. Mengidentifikasi keyakinan dan perilaku spesifik pasien untuk
percakapan tentang kepatuhan pada asma. Magang Med J 2012; 42: e136-144.
460. Ulrik CS, Backer V, Soes-Petersen U, dkk. Perspektif pasien: kepatuhan atau ketidakpatuhan terhadap terapi pengontrol asma?
J Asma 2006; 43: 701-704.
Referensi 225
461. Harga D, Robertson A, Bullen K, dkk. Peningkatan kepatuhan dengan dosis mometasone furoate sekali sehari versus dua kali sehari
yang diberikan melalui inhaler bubuk kering: studi label terbuka secara acak. Kedokteran Paru BMC 2010; 10: 1.
462. Kew KM, Carr R, Crossingham I. Intervensi yang dipimpin oleh orang awam dan dukungan sebaya untuk remaja penderita asma. Sistem Basis
463. Clark NM, Shah S, Dodge JA, dkk. Evaluasi intervensi asma untuk siswa praremaja. J Sch Kesehatan 2010; 80: 80-87.
464. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, dkk. Program pendidikan pasien terbatas (hanya informasi) untuk orang dewasa penderita asma. Sistem
Basis Data Cochrane Rev 2002: CD001005.
465. Houts PS, Bachrach R, Witmer JT, dkk. Menggunakan piktograf untuk meningkatkan ingatan akan instruksi medis lisan.
Hitungan Pendidikan Pasien 1998; 35: 83-88.
466. CD Meade, McKinney WP, Barnas GP. Mendidik pasien dengan keterampilan literasi terbatas: efektivitas materi cetak dan rekaman video
tentang kanker usus besar. Am J Kesehatan Masyarakat 1994; 84: 119-121.
467. Manfrin A, Tinelli M, Thomas T, dkk. Sebuah uji coba kontrol acak cluster untuk mengevaluasi efektivitas dan efektivitas biaya tinjauan
penggunaan obat-obatan Italia (I-MUR) untuk pasien asma. Layanan Kesehatan BMC Res 2017; 17:300.
468. Gao G, Liao Y, Mo L, dkk. Uji coba terkontrol secara acak dari jalur pendidikan yang dipimpin perawat untuk anak-anak penderita asma dari rawat
jalan hingga di rumah. Praktek Keperawatan Int J 2020; 26: e12823.
469. Campbell JD, Brooks M, Hosokawa P, dkk. Kunjungan rumah petugas kesehatan masyarakat untuk anak-anak penderita asma yang terdaftar
dalam pengobatan: Dampak pada hasil dan biaya asma. Am J Kesehatan Masyarakat 2015; 105: 2366-2372.
470. Partridge MR, Caress AL, Brown C, dkk. Bisakah orang awam memberikan pendidikan manajemen mandiri asma seefektif perawat praktik berbasis
layanan primer? Dada 2008; 63: 778-783.
471. Pinnock H, Parke HL, Panagioti M, dkk. Tinjauan meta sistematis tentang dukungan manajemen mandiri untuk asma: perspektif layanan
kesehatan. Kedokteran BMC 2017; 15: 64.
472. Boyd M, Lasserson TJ, McKean MC, dkk. Intervensi untuk mendidik anak-anak yang berisiko kehadiran gawat darurat terkait asma. Sistem Basis
Data Cochrane Rev 2009: CD00129M0.ATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
473. Powell H, Gibson PG. Pilihan untuk pendidikan manajemen diri untuk orang dewasa penderita asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2003:
CD004107.
474. McLean S, Chandler D, Nurmatov U, dkk. Telehealthcare untuk asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2010: CD007717.
475. Fishwick D, D'Souza W, Beasley R. Sistem perawatan rencana manajemen mandiri asma: apa artinya, bagaimana cara melakukannya, cara
kerjanya, model apa yang tersedia, apa yang diinginkan pasien dan siapa yang membutuhkannya ? Hitungan Pendidikan Pasien 1997; 32: S21-33.
476. Gibson PG, Powell H. Rencana tindakan tertulis untuk asma: tinjauan berbasis bukti terhadap komponen-komponen utama. Dada 2004; 59: 94-99.
477. Holt S, Masoli M, Beasley R. Penggunaan sistem perawatan rencana manajemen mandiri pada asma dewasa. Prim Care Respira J 2004;
13:19-27.
478. Roberts NJ, Evans G, Blenkhorn P, dkk. Pengembangan rencana tindakan asma bergambar elektronik dan penggunaannya dalam perawatan
primer. Hitungan Pendidikan Pasien 2010; 80: 141-146.
479. Cincin N, Malcolm C, Wyke S, dkk. Mempromosikan penggunaan Rencana Tindakan Asma Pribadi: tinjauan sistematis. Prim Care Respira J
2007; 16: 271-283.
480. Halterman JS, Fisher S, Conn KM, dkk. Peningkatan perawatan pencegahan untuk asma: uji coba secara acak terhadap dorongan dokter
di kantor pediatrik. Lengkungan Pediatr Adolesc Med 2006; 160: 1018-1025.
481. Kneale D, Harris K, McDonald VM, dkk. Efektivitas intervensi manajemen mandiri berbasis sekolah untuk asma di kalangan anak-anak dan remaja:
temuan dari tinjauan sistematis Cochrane dan meta-analisis. Dada 2019; 74: 432-
438.
482. Boulet LP. Pengaruh kondisi komorbiditas pada asma. Euro Respir J 2009; 33: 897-906.
483. Deng X, Ma J, Yuan Y, dkk. Hubungan antara kelebihan berat badan atau obesitas dan risiko asma dan mengi pada masa kanak-kanak:
Sebuah meta-analisis terbaru pada 18 artikel dan 73.252 anak-anak. Obesitas Anak 2019; 14: e12532.
226 Referensi
484. Upala S, Thavaraputta S, Sanguankeo A. Peningkatan fungsi paru pada pasien asma setelah operasi bariatrik: tinjauan sistematis dan
meta-analisis. Bedah Obes Relat Dis 2018.
485. Serrano-Paiente J, Plaza V, Soriano JB, dkk. Hasil asma membaik dengan tekanan saluran napas positif berkelanjutan untuk
apnea tidur obstruktif. Alergi 2017; 72: 802-812.
486. Chan WW, Chiou E, Obstein KL, dkk. Kemanjuran inhibitor pompa proton untuk pengobatan asma pada orang dewasa: meta-
analisis. Arch Magang Med 2011; 171: 620-629.
487. Kopsaftis Z, Yap HS, Tin KS, dkk. Intervensi farmakologis dan bedah untuk pengobatan refluks gastro-esofagus pada orang
dewasa dan anak-anak penderita asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2021; 5: CD001496.
488. Mastronarde JG, Anthonisen NR, Castro M, dkk. Khasiat esomeprazole untuk pengobatan asma yang tidak terkontrol. N Engl J
Med 2009; 360: 1487-1499.
489. Kiljander TO, Harding SM, Field SK, dkk. Efek esomeprazole 40 mg dua kali sehari pada asma: uji coba terkontrol plasebo secara
acak. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-1097.
490. Sopo SM, Radzik D, Calvani M. Apakah pengobatan dengan penghambat pompa proton untuk penyakit gastroesophageal reflux
(GERD) memperbaiki gejala asma pada anak dengan asma dan GERD? Tinjauan sistematis. J Investigasi Alergol Clin Immunol
2009; 19: 1-5.
491. Holbrook JT, Wise RA, Gold BD, dkk. Lansoprazole untuk anak-anak dengan asma yang tidak terkontrol: uji coba terkontrol
secara acak. JAMA 2012; 307: 373-381.
492. Goodwin RD, Jacobi F, Thefeld W. Gangguan jiwa dan asma di masyarakat. Psikiatri Jenderal Agung 2003; 60:1125-1130.
493. Ye G, Baldwin DS, Hou R. Kecemasan pada asma: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Kedokteran Psikologi 2021; 51:11-
20.
494. Lavoie KL, Cartier A, Labrecque M, dkk. Apakah gangguan kejiwaan berhubungan dengan kontrol asma dan kualitas hidup yang
lebih buruk pada pasien asma? Kedokteran Pernafasan 2005; 99: 1249-1257.
495. Ahmedani BK, Peterson EL, Wells KE, dkk. Meneliti hubungan antara depresi dan eksaserbasi asma dalam studi prospektif
M A T E R I H A K C I P T A - J ANGAN SALIN ATAU
tindak lanjut. Kedokteran Psik os o m at ik 2 01 3 ; 7 5: 3 0 5 -31 0 .
DISTRIBUSIKAN
496. Yorke J, Fleming SL, Shuldham C. Intervensi psikologis untuk orang dewasa penderita asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2009.
497. Parry GD, Cooper CL, Moore JM, dkk. Intervensi perilaku kognitif untuk orang dewasa dengan komplikasi kecemasan asma: uji coba
prospektif secara acak. Kedokteran Pernafasan 2012; 106: 802-810.
498. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Kematian lebih lanjut disebabkan oleh reaksi anafilaksis terhadap makanan, 2001-2006.
499. Pumphrey RSH, Gowland MH. Reaksi alergi fatal lebih lanjut terhadap makanan di Inggris, 1999-2006. J Alergi Klinik Imunol 2007; 119:
1018-1019.
500. Liu AH, Jaramillo R, Sicherer SH, dkk. Prevalensi nasional dan faktor risiko alergi makanan dan hubungannya dengan asma: hasil
Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional 2005-2006. J Alergi Klinik Imunol 2010; 126: 798-806.e713.
501. Broÿek JL, Bousquet J, Agache I, dkk. Pedoman Rinitis Alergi dan Dampaknya terhadap Asma (ARIA) revisi 2016. J Alergi Clin
Immunol 2017; 140: 950-958.
502. Cruz AA, Popov T, Pawankar R, dkk. Karakteristik umum saluran napas atas dan bawah pada rinitis dan asma: update ARIA, bekerja
sama dengan GA(2)LEN. Alergi 2007; 62 Tambahan 84: 1-41.
503. Bousquet J, Schunemann HJ, Samolinski B, dkk. Rhinitis Alergi dan Dampaknya terhadap Asma (ARIA): capaian 10 tahun dan
kebutuhan masa depan. J Alergi Klinik Imunol 2012; 130: 1049-1062.
504. Corren J, Manning BE, Thompson SF, dkk. Terapi rinitis dan pencegahan perawatan di rumah sakit untuk asma: studi kasus-
kontrol. J Alergi Klinik Imunol 2004; 113: 415-419.
505. Lohia S, Schlosser RJ, Soler ZM. Dampak kortikosteroid intranasal pada hasil asma pada rinitis alergi: meta-analisis. Alergi 2013;
68: 569-579.
506. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, dkk. EPOS 2012: Makalah posisi Eropa tentang rinosinusitis dan polip hidung 2012. Ringkasan
untuk ahli THT. Rhinologi 2012; 50: 1-12.
Referensi 227
507. Tan BK, Chandra RK, Pollak J, dkk. Insiden dan diagnosis pramorbid terkait pasien dengan rinosinusitis kronis. J Alergi Klinik
Imunol 2013; 131: 1350-1360.
508. Hamilos DL. Rinosinusitis kronis: epidemiologi dan manajemen medis. J Alergi Klinik Imunol 2011; 128: 693-707.
509. Bachert C, Han JK, Wagenmann M, dkk. Pertemuan dewan pakar EUFOREA tentang rinosinusitis kronis parah yang tidak
terkontrol dengan polip hidung (CRSwNP) dan biologi: Definisi dan penatalaksanaan. J Alergi Clin Immunol 2021; 147: 29-36.
510. Peringkat M, Mullol J. Rinosinusitis kronis: Maju! J Praktik Imunol Klinik Alergi 2022; 10: 1472-1473.
511. Dixon AE, Castro M, Cohen RI, dkk. Khasiat mometason hidung untuk pengobatan penyakit sinonasal kronis pada pasien dengan
asma yang tidak terkontrol secara memadai. J Alergi Klinik Imunol 2015; 135: 701-709.e705.
512. Gevaert P, Omachi TA, Corren J, dkk. Khasiat dan keamanan omalizumab pada poliposis hidung: 2 uji coba fase 3 secara acak. J
Alergi Clin Imunol 2020; 146: 595-605.
513. Gevaert P, Van Bruaene N, Cattaert T, dkk. Mepolizumab, mAb anti-IL-5 yang manusiawi, sebagai pilihan pengobatan untuk poliposis
hidung yang parah. J Alergi Klinik Imunol 2011; 128: 989-995.e988.
514. Bachert C, Sousa AR, Lund VJ, dkk. Mengurangi kebutuhan pembedahan pada poliposis hidung parah dengan mepolizumab:
Uji coba secara acak. J Alergi Clin Immunol 2017; 140: 1024-1031.e1014.
515. Bachert C, Han JK, Desrosiers M, dkk. Khasiat dan keamanan dupilumab pada pasien dengan rinosinusitis kronis parah
dengan polip hidung (LIBERTY NP SINUS-24 dan LIBERTY NP SINUS-52): hasil dari dua uji coba fase 3 multisenter, acak,
tersamar ganda, terkontrol plasebo, kelompok paralel. Lancet 2019; 394: 1638-1650.
516. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, dkk. Faktor yang terkait dengan kematian terkait COVID-19 menggunakan OpenSAFELY.
Alam 2020; 584: 430-436.
517. Liu S, Cao Y, Du T, dkk. Prevalensi asma komorbiditas dan dampak terkait pada COVID-19: tinjauan sistematis dan meta-analisis. J
Praktik Imunol Klinik Alergi 2021; 9: 693-701.
518. Hou H, Xu J, Li Y, dkk. Hubungan asma dengan kematian akibat COVID-19: meta-analisis terbaru berdasarkan perkiraan efek yang
disesuaikan. J Praktik Imunol KlinMikAATleErgRi 2I 0H2A1;K9:C39IP44T-A396- 8J.Ae3N94G5A. N SALIN ATAU
DISTRIBUSIKAN
519. Shi T, Pan J, Katikireddi SV, dkk. Risiko masuk rumah sakit akibat COVID-19 pada anak usia 5-17 tahun dengan asma di
Skotlandia: studi kohort insiden nasional. Obat Pernafasan Lancet 2022; 10: 191-198.
520. Bloom CI, Drake TM, Docherty AB, dkk. Risiko dampak buruk pada pasien dengan penyakit penyerta yang dirawat di rumah
sakit karena COVID-19: studi kohort prospektif multisenter nasional menggunakan ISARIC WHO Clinical Characterization Protocol UK.
Lancet Pernafasan Med 2021: 9:699-711.
521. Davies GA, Alsallakh MA, Sivakumaran S, dkk. Dampak lockdown COVID-19 terhadap pasien asma darurat dan kematian: analisis
rangkaian waktu nasional yang terputus untuk Skotlandia dan Wales. Dada 2021; 76: 867-873.
522. Persatuan Internasional Melawan Tuberkulosis dan Penyakit Paru-paru. Rencana strategis Persatuan Internasional Melawan
Tuberkulosis dan Penyakit Paru-paru untuk kesehatan paru-paru 2020–2025. Persatuan Internasional Melawan Tuberkulosis dan
Penyakit Paru-paru; [dikutip Oktober 2021]. Tersedia dari:
523. Organisasi Kesehatan Dunia. Daftar Obat Esensial Model WHO. [halaman web]: SIAPA; 2021 [dikutip April 2022].
Tersedia dari: https://.
524. Zar HJ, Asmus MJ, Weinberg EG. Botol plastik 500 ml: pengatur jarak yang efektif untuk anak penderita asma. Imunol Alergi
Pediatr 2002; 13: 217-222.
525. Suissa S, Ernst P. Kortikosteroid inhalasi: dampak terhadap morbiditas dan mortalitas asma. J Alergi Klinik Imunol 2001; 107:
937-944.
526. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, dkk. Penggunaan jangka pendek kortikosteroid oral dan bahaya terkait di kalangan orang dewasa di
Amerika Serikat: studi kohort berbasis populasi. BMJ 2017; 357: j1415.
527. Babar ZU, Lessing C, Mace C, dkk. Ketersediaan, harga dan keterjangkauan tiga obat asma esensial di 52 negara berpendapatan
rendah dan menengah. Farmakoekonomi 2013; 31: 1063-1082.
528. Stolbrink M, Thomson H, Hadfield R, dkk. Ketersediaan, biaya dan keterjangkauan obat-obatan esensial untuk asma dan PPOK
di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah: tinjauan sistematis. Lancet 2022; 10: e1423-e1442.
228 Referensi
529. Organisasi WH. Resolusi WHA yang baru memberikan dorongan yang sangat dibutuhkan dalam upaya pencegahan dan pengendalian diabetes.
SIAPA; 2021 [diperbarui 27 Mei 2021; dikutip Desember 2021]. Tersedia dari: https://www.who.int/news/item/27-05-
530. Patton GC, Viner R. Transisi pubertas dalam kesehatan. Lancet 2007; 369: 1130-1139.
531. Michaud PA, Suris JC, Viner R. Remaja dengan kondisi kronis: epidemiologi, masalah perkembangan dan penyediaan layanan kesehatan.
532. Roberts G, Vazquez-Ortiz M, Knibb R, dkk. Pedoman EAACI tentang transisi efektif remaja dan dewasa muda dengan alergi dan asma. Alergi
2020; 75: 2734-2752.
533. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, dkk. Pengobatan asma akibat olahraga, gangguan pernapasan dan alergi dalam olahraga dan
kaitannya dengan doping: Bagian II laporan dari Satuan Tugas Gabungan Masyarakat Pernafasan Eropa (ERS) dan Akademi Alergi dan Imunologi
Klinis Eropa (EAACI) bekerja sama dengan GA(2)LEN. Alergi 2008; 63: 492-505.
534. Gluck JC, Gluck PA. Pengaruh kehamilan terhadap perjalanan penyakit asma. Klinik Alergi Imunol North Am 2006; 26:63-80.
535. Murphy VE, Powell H, Wark PA, dkk. Sebuah studi prospektif infeksi virus pernafasan pada wanita hamil dengan dan tanpa asma. Dada 2013;
144: 420-427.
Robijn AL, Bokern MP, Jensen ME, dkk. Faktor risiko eksaserbasi asma selama kehamilan: sistematis 536.
tinjauan dan meta-analisis. Pernafasan Euro Rev 2022; 31: 220039.
537. Lim A, Stewart K, Konig K, dkk. Tinjauan sistematis terhadap keamanan obat pencegahan asma secara teratur selama kehamilan. Ann Apoteker
2011; 45: 931-945.
538. Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, dkk. Pengobatan asma pada kehamilan: studi terkontrol secara acak.
Am J Obstet Ginekol 1996; 175: 150-154.
539. Schatz M, Leibman C. Penggunaan kortikosteroid inhalasi dan hasilnya pada kehamilan. Ann Alergi Asma Imunol 2005; 95: 234-238.
540. Liu X, Agerbo E, Schlunssen V, dkk. Keparahan dan pengendalian asma ibu selama kehamilan dan risiko asma pada keturunannya. J Alergi
Clin Imunol 2018; 141: 886-892 e883.
541. Powell H, Murphy VE, Taylor DR, dkk. Penatalaksanaan asma pada kehamilan dipandu oleh pengukuran fraksi oksida nitrat yang dihembuskan:
uji coba terkontrol acak tersamar ganda. Lancet 2011; 378: 983-990.
542. Morten M, Collison A, Murphy VE, dkk. Percobaan Mengelola Asma dalam Kehamilan (MAP): kadar FENO dan asma masa kanak-kanak. J
Alergi Clin Imunol 2018; 142: 1765-1772.e1764.
543. Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, dkk. Asma saat hamil: pengalaman, kekhawatiran dan pandangan ibu hamil penderita asma. J Asma
2012; 49: 474-479.
544. Institut Jantung, Paru-Paru dan Darah Nasional, Kelompok Kerja Program Pendidikan dan Pencegahan Asma Nasional Kelompok Kerja
Asma dan Kehamilan. Laporan panel ahli NAEPP. Mengelola asma selama kehamilan: rekomendasi pengobatan farmakologis-update 2004. J
545. Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, dkk. Pendekatan Multidisiplin untuk Manajemen Asma Ibu (MAMMA): uji coba terkontrol secara
acak. Dada 2014; 145: 1046-1054.
546. Ali Z, Nilas L, Ulrik CS. Penentu rendahnya risiko eksaserbasi asma selama kehamilan. Alergi Clin Exp 2018; 48: 23-28.
547. Pfaller B, José Yepes-Nuñez J, Agache I, dkk. Biologis pada penyakit atopik pada kehamilan: Makalah posisi EAACI.
Alergi 2021; 76: 71-89.
548. Namazy J, Cabana MD, Scheuerle AE, dkk. The Xolair Kehamilan Registry (EXPECT): keamanan penggunaan omalizumab selama kehamilan. J
549. Nelson-Piercy C. Asma dalam kehamilan. Dada 2001; 56: 325-328.
550. McLaughlin K, Foureur M, Jensen ME, dkk. Review dan penilaian pedoman pengelolaan asma selama kehamilan. Wanita Kelahiran 2018; 31:
e349-e357.
551. Sanchez-Ramos JL, Pereira-Vega AR, Alvarado-Gomez F, dkk. Faktor risiko asma pramenstruasi: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Ahli Rev
Respira Med 2017; 11: 57-72.
Referensi 229
552. Buluh CE. Asma pada lansia: diagnosis dan penatalaksanaan. J Alergi Klinik Imunol 2010; 126: 681-687.
553. Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asma pada orang dewasa yang lebih tua. Lancet 2010; 376: 803-813.
554. Slavin RG, Haselkorn T, Lee JH, dkk. Asma pada orang dewasa yang lebih tua: pengamatan dari epidemiologi dan riwayat alami
asma: studi hasil dan rejimen pengobatan (TENOR). Ann Alergi Asma Imunol 2006; 96: 406-414.
555. Çolak Y, Afzal S, Nordestgaard BG, dkk. Karakteristik dan Prognosis Bukan Perokok dan Perokok dengan Asma dalam Studi
Populasi Umum Kopenhagen. Studi Kelompok Calon. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 172-181.
556. Chalitsios CV, McKeever TM, Shaw DE. Insiden osteoporosis dan patah tulang kerapuhan pada asma: studi kohort berbasis
populasi di Inggris. Euro Respir J 2021; 57.
557. Vincken W, Dekhuijzen PR, Barnes P, dkk. Seri ADMIT - Masalah dalam terapi inhalasi. 4) Bagaimana memilih alat inhaler untuk
pengobatan PPOK. Prim Care Respira J 2010; 19:10-20.
558. Stevenson DD. Diagnosis, pencegahan, dan pengobatan reaksi merugikan terhadap aspirin dan obat antiinflamasi nonsteroid.
559. Szczeklik A, Sanak M, Nizankowska-Mogilnicka E, dkk. Intoleransi aspirin dan jalur siklooksigenase-leukotrien. Curr Opin Pulm Med
2004; 10: 51-56.
560. Mascia K, Haselkorn T, Deniz YM, dkk. Sensitivitas aspirin dan tingkat keparahan asma: bukti adanya obstruksi jalan napas ireversibel
pada pasien asma berat atau sulit diobati. J Alergi Klinik Imunol 2005; 116: 970-975.
561. Morales DR, Guthrie B, Lipworth BJ, dkk. Penyakit pernafasan yang diperburuk NSAID: meta-analisis yang mengevaluasi prevalensi,
rata-rata dosis aspirin yang provokatif dan peningkatan morbiditas asma. Alergi 2015; 70: 828-835.
562. Rajan JP, Wineinger NE, Stevenson DD, dkk. Prevalensi penyakit pernapasan yang diperburuk aspirin di antara pasien asma:
Sebuah meta-analisis literatur. J Alergi Klinik Imunol 2015; 135: 676-681.e671.
563. Nizankowska E, Bestynska-Krypel A, Cmiel A, dkk. Tes provokasi oral dan bronkial dengan aspirin untuk diagnosis asma akibat aspirin.
Euro Respirasi J 2000; 15: 863-869.
564. Szczeklik A, Stevenson DD. Asma yang diinduksi aspirin: kemajuan dalam patogenesis dan manajemen. J Alergi Klinik Imunol 1999;
104: 5-13. MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
565. Milewski M, Mastalerz L, Nizankowska E, dkk. Tes provokasi hidung dengan lisin-aspirin untuk diagnosis asma sensitif aspirin. J Alergi
Klinik Imunol 1998; 101: 581-586.
566. El Miedany Y, Youssef S, Ahmed I, dkk. Keamanan etoricoxib, penghambat siklooksigenase-2 spesifik, pada pasien asma dengan
penyakit pernapasan yang diperburuk aspirin. Ann Alergi Asma Imunol 2006; 97: 105-109.
567. Morales DR, Lipworth BJ, Guthrie B, dkk. Risiko keamanan bagi pasien dengan penyakit pernapasan yang diperburuk aspirin setelah
paparan akut terhadap obat antiinflamasi nonsteroid selektif dan inhibitor COX-2: Meta-analisis uji klinis terkontrol. J Alergi Klinik Imunol 2014;
134: 40-45.
568. Dahlen SE, Malmstrom K, Nizankowska E, dkk. Perbaikan asma intoleransi aspirin dengan montelukast, antagonis leukotrien: uji
coba acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 9-14.
569. Pleskow WW, Stevenson DD, Mathison DA, dkk. Desensitisasi aspirin pada pasien asma yang sensitif terhadap aspirin: manifestasi
klinis dan karakterisasi periode refrakter. J Alergi Klinik Imunol 1982; 69: 11-19.
570. Swierczynska-Krepa M, Sanak M, Bochenek G, dkk. Desensitisasi aspirin pada pasien asma yang diinduksi aspirin dan toleran aspirin:
studi double-blind. J Alergi Klinik Imunol 2014; 134: 883-890.
571. Chu DK, Lee DJ, Lee KM, dkk. Manfaat dan bahaya desensitisasi aspirin untuk penyakit pernapasan yang diperburuk aspirin: tinjauan
sistematis dan meta-analisis. Badak Alergi Forum Int 2019; 9:1409-1419.
572. Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, dkk. Aspergillosis bronkopulmoner alergi: tinjauan literatur dan usulan kriteria diagnostik
dan klasifikasi baru. Alergi Clin Exp 2013; 43:850-873.
573. Agarwal R, Sehgal IS, Dhooria S, dkk. Perkembangan diagnosis dan pengobatan aspergillosis bronkopulmoner
alergi. Ahli Rev Respira Med 2016; 10: 1317-1334.
574. Agarwal R, Muthu V, Sehgal IS, dkk. Percobaan acak prednisolon versus prednisolon dan itrakonazol pada aspergillosis bronkopulmonalis
alergi tahap akut dengan komplikasi asma. Euro Respir J 2022; 59: 2101787.
575. Agarwal R, Dhooria S, Singh Sehgal I, dkk. Uji Coba Acak Itrakonazol vs Prednisolon pada Aspergillosis Bronkopulmoner Alergi
Tahap Akut yang Menyulitkan Asma. Peti 2018; 153: 656-664.
230 Referensi
576. Voskamp AL, Gillman A, Symons K, dkk. Kemanjuran klinis dan efek imunologis omalizumab pada aspergillosis
bronkopulmoner alergi. J Praktik Imunol Klinik Alergi 2015; 3: 192-199.
577. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Stratifikasi risiko paru pra operasi untuk bedah nonkardiotoraks: tinjauan sistematis
untuk American College of Physicians. Annals Int Med 2006; 144: 581-595.
578. Hutan BD, Sladen RN. Pertimbangan perioperatif untuk pasien dengan asma dan bronkospasme. Br J Anaesth 2009; 103 Tambahan
1: i57-65.
579. Wakim JH, Kereta Luncur KC. Implikasi anestesi untuk pasien yang menerima kortikosteroid eksogen. Jurnal AANA 2006; 74: 133-139.
580. Coker RK, Armstrong A, Gereja AC, dkk. Pernyataan Klinis BTS tentang perjalanan udara bagi penumpang dengan
penyakit pernafasan. Dada 2022; 77: 329-350.
581. Hekking P, Wener R, Amelink M, dkk. Prevalensi asma refrakter yang parah. J Alergi Klinik Imunol 2015; 135: 896-902.
582. Foster JM, McDonald VM, Guo M, dkk. “Saya telah kehilangan dalam setiap aspek kehidupan saya”: beban tersembunyi dari
asma yang parah. Euro Respir J 2017; 50: 1700765.
583. Ross KR, Gupta R, DeBoer MD, dkk. Asma parah selama masa kanak-kanak dan remaja: Sebuah studi longitudinal. J Alergi
Clin Imunol 2020; 145: 140-146 e149.
584. O'Neill S, Sweeney J, Patterson CC, dkk. Biaya pengobatan asma refrakter yang parah di Inggris: analisis ekonomi dari British
Thoracic Society Important Asthma Registry. Dada 2015; 70: 376-378.
585. Sadatsafavi M, Lynd L, Marra C, dkk. Biaya perawatan kesehatan langsung yang berhubungan dengan asma di British
Columbia. Dapat Bernafas J 2010; 17:74-80.
586. Hashimoto S, Bel EH. Pengobatan asma berat saat ini. Alergi Clin Exp 2012; 42: 693-705.
587. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, dkk. Toleransi bronkodilator dan rebound bronkokonstriksi selama pengobatan beta-
agonis inhalasi teratur. Pernafasan Med 2000; 94: 767-771.
588. Paris J, Peterson EL, Wells K, dkk. Hubungan antara penggunaan beta-agonis kerja pendek baru-baru ini dan eksaserbasi
M A T E R I H A K C I P T A - JANGAN SALIN ATAU
asma berikutnya. Ann Alergi Asma Im u no l 20 0 8; 1 01 : 4 8 2 -4 8 7.
DISTRIBUSIKAN
589. Basheti IA, Armor CL, Bosnic-Anticevich SZ, dkk. Evaluasi strategi pendidikan baru, termasuk label pengingat berbasis inhaler,
untuk meningkatkan teknik inhaler asma Patient Educ Couns 2008; 72:26-33.
590. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Parasit - Stronglyoides. [halaman web]: Departemen Kesehatan & Layanan
Kemanusiaan AS; 2018 [diperbarui 31 Desember 2018; dikutip April 2022]. Tersedia dari: https://www.cdc.gov/
parasites/strongyloides/.
591. Clark VL, Gibson PG, Genn G, dkk. Penilaian multidimensi asma berat: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Respirologi
2017; 22:1262-1275.
592. Israel E, Reddel HK. Asma yang parah dan sulit diobati pada orang dewasa. N Engl J Med 2017; 377: 965-976.
593. Busse WW, Wenzel SE, Casale TB, dkk. FeNO dasar sebagai biomarker prognostik untuk eksaserbasi asma berat berikutnya
pada pasien dengan asma sedang hingga berat yang tidak terkontrol dan menerima plasebo dalam studi LIBERTY ASTHMA QUEST:
analisis post-hoc. Obat Pernafasan Lancet 2021; 9:1165-1173.
594. Lugogo NL, Kreindler JL, Martin UJ, dkk. Pergeseran kelompok jumlah eosinofil darah dan kinetika pada asma eosinofilik berat.
Ann Alergi Asma Imunol 2020; 125: 171-176.
595. Brusselle GG, Vanderstichele C, Jordens P, dkk. Azitromisin untuk pencegahan eksaserbasi pada asma berat (AZISAST): uji
coba terkontrol plasebo double-blind acak multisenter. Dada 2013; 68: 322-329.
596. Gamble J, Stevenson M, McClean E, dkk. Prevalensi ketidakpatuhan pada asma sulit. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 817-822.
597. McNicholl DM, Stevenson M, McGarvey LP, dkk. Kegunaan penekanan fraksi oksida nitrat yang dihembuskan dalam
identifikasi ketidakpatuhan pada asma yang sulit. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 1102-1108.
598. Bousquet J, Humbert M, Gibson PG, dkk. Efektivitas omalizumab di dunia nyata pada asma alergi parah: meta-analisis
studi observasional. J Praktik Imunol Klinik Alergi 2021; 9: 2702-2714.
599. Brusselle G, Michils A, Louis R, dkk. Efektivitas omalizumab "dalam kehidupan nyata" pada pasien dengan asma alergi persisten
yang parah: Studi PERSIST. Kedokteran Pernafasan 2009; 103: 1633-1642.
Referensi 231
600. Hanania NA, Wenzel S, Rosen K, dkk. Menjelajahi efek omalizumab pada asma alergi: analisis biomarker dalam
studi EXTRA. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 804-811.
601. Casale TB, Chipps BE, Rosen K, dkk. Respon terhadap omalizumab menggunakan kriteria pengayaan pasien dari uji
coba biologi baru pada asma. Alergi 2018; 73: 490-497.
602. Humbert M, Taille C, Mala L, dkk. Efektivitas Omalizumab pada pasien dengan asma alergi parah menurut jumlah eosinofil
darah: studi STELLAIR. Euro Respir J 2018; 51.
603. Busse WW. Apakah jumlah eosinofil darah tepi merupakan pedoman pengobatan omalizumab? STELLAIR mengatakan tidak!
Euro Respir J 2018; 51: 1800730.
604. Casale TB, Luskin AT, Busse W, dkk. Efektivitas Omalizumab berdasarkan status biomarker pada pasien asma: bukti
dari PROSPERO, sebuah studi prospektif di dunia nyata. J Praktik Imunol Klinik Alergi 2019; 7: 156-164 e151.
605. Normansell R, Walker S, Milan SJ, dkk. Omalizumab untuk asma pada orang dewasa dan anak-anak. Sistem Basis Data
Cochrane Rev 2014; 1: CD003559.
606. Farne HA, Wilson A, Milan S, dkk. Terapi anti-IL-5 untuk asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2022; 7: CD010834.
607. Lemiere C, Taillé C, Lee JK, dkk. Dampak karakteristik asma klinis dasar pada respons terhadap mepolizumab:
meta- analisis post hoc dari dua uji coba Fase III. Pernapasan Res 2021; 22: 184.
608. FitzGerald JM, Bleecker ER, Menzies-Gow A, dkk. Prediktor peningkatan respons dengan benralizumab untuk
pasien dengan asma berat: analisis gabungan dari studi SIROCCO dan CALIMA. Lancet Pernafasan Med 2018; 6: 51-64.
609. Bel EH, Wenzel SE, Thompson PJ, dkk. Efek hemat glukokortikoid oral dari mepolizumab pada asma eosinofilik.
N Engl J Med 2014; 371: 1189-1197.
610. Canonica GW, Harrison TW, Chanez P, dkk. Benralizumab memperbaiki gejala pasien asma eosinofilik parah
dengan diagnosis poliposis hidung. Alergi 2022; 77: 150-161.
611. Ortega HG, Yancey SW, Mayer B, dkk. Asma eosinofilik parah yang diobati dengan mepolizumab dikelompokkan
berdasarkan ambang batas eosinofil dasar: analisis sekunder dari studi DREAM dan MENSA. Obat Pernafasan Lancet 2016; 4: 549-556.
612. Brusselle G, Germinaro M, Weiss S, dkk. Reslizumab pada pasien dengan asma awitan lambat yang tidak terkontrol
dan peningkatan eosinofil darah. Farmakol Pulm Ada 2017; 43:39-45.
613. Bleecker ER, Wechsler ME, FitzGerald JM, dkk. Faktor pasien dasar berdampak pada kemanjuran klinis benralizumab
untuk asma berat. Euro Respir J 2018; 52.
614. Corren J, Castro M, O'Riordan T, dkk. Kemanjuran dupilumab pada pasien dengan asma alergi sedang hingga berat
yang tidak terkontrol. J Praktik Imunol Klinik Alergi 2020; 8: 516-526.
615. Rabe KF, Nair P, Brusselle G, dkk. Kemanjuran dan keamanan dupilumab pada asma berat yang bergantung pada
glukokortikoid. N Engl J Med 2018; 378: 2475-2485.
616. Sher LD, Wechsler ME, Rabe KF, dkk. Dupilumab mengurangi penggunaan kortikosteroid oral pada pasien dengan asma
berat yang bergantung pada kortikosteroid: analisis uji coba TRAVERSE ekstensi label terbuka fase 3. Peti 2022; 162: 46-55.
617. Bachert C, Mannent L, Naclerio RM, dkk. Pengaruh dupilumab subkutan pada beban polip hidung pada pasien dengan
sinusitis kronis dan poliposis hidung: Sebuah uji klinis acak. JAMA 2016; 315: 469-479.
618. Menzies-Gow A, Corren J, Bourdin A, dkk. Tezepelumab pada orang dewasa dan remaja dengan asma parah yang
tidak terkontrol. N Engl J Med 2021; 384: 1800-1809.
619. Wechsler ME, Menzies-Gow A, Brightling CE, dkk. Evaluasi efek hemat kortikosteroid oral dari tezepelumab pada orang
dewasa dengan asma tergantung kortikosteroid oral (SUMBER): studi fase 3 acak, terkontrol plasebo. Obat Pernafasan Lancet
2022; 10: 650-660.
620. Hashimoto S, Brinke AT, Roldaan AC, dkk. Pengurangan kortikosteroid oral berbasis internet pada asma berat: uji
coba terkontrol secara acak pragmatis. Dada 2011; 66: 514-520.
621. Haldar P, Brightling CE, Singapuri A, dkk. Hasil setelah penghentian terapi mepolizumab pada asma eosinofilik
parah: analisis tindak lanjut 12 bulan. J Alergi Klinik Imunol 2014; 133: 921-923.
622. Ledford D, Busse W, Trzaskoma B, dkk. Sebuah studi multisenter acak yang mengevaluasi persistensi Xolair
respon setelah terapi jangka panjang. J Alergi Clin Immunol 2017; 140: 162-169.e162.
232 Referensi
623. Moore WC, Kornmann O, Humbert M, dkk. Menghentikan versus melanjutkan pengobatan mepolizumab jangka panjang pada
asma eosinofilik parah (studi COMET). Euro Respir J 2022; 59.
624. Korn S, Bourdin A, Chupp G, dkk. Keamanan dan kemanjuran terpadu di antara pasien yang menerima benralizumab hingga 5 tahun. J
Praktik Imunol Klinik Alergi 2021; 9: 4381-4392.e4384.
625. Khatri S, Moore W, Gibson PG, dkk. Penilaian keamanan jangka panjang mepolizumab dan ketahanan respon klinis pada
pasien dengan asma eosinofilik berat. J Alergi Clin Immunol 2019; 143: 1742-1751.e1747.
626. Zazzali JL, Raimundo KP, Trzaskoma B, dkk. Perubahan pengendalian asma, produktivitas kerja, dan gangguan dengan omalizumab:
hasil studi EXCELS 5 tahun. Alergi Asma Proc 2015; 36: 283-292.
627. Ramnath VR, Clark S, Camargo CA, Jr. Studi multisenter tentang gambaran klinis eksaserbasi asma yang timbul secara tiba-tiba
versus yang timbul dengan lambat yang memerlukan rawat inap. Perawatan Pernafasan 2007; 52: 1013-1020.
628. Zheng XY, Orellano P, Lin HL, dkk. Paparan jangka pendek terhadap ozon, nitrogen dioksida, dan sulfur dioksida serta kunjungan ke
unit gawat darurat dan masuk rumah sakit karena asma: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Lingkungan Internasional 2021; 150:
106435.
629. Jackson DJ, Johnston SL. Peran virus dalam eksaserbasi akut asma. J Alergi Klinik Imunol 2010; 125: 1178-1187.
630. Erbas B, Jazayeri M, Lambert KA, dkk. Serbuk sari di luar ruangan merupakan pemicu presentasi gawat darurat asma pada anak
dan remaja: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Alergi 2018; 73: 1632-1641.
631. Anto JM, Sunyer J, Reed CE, dkk. Mencegah epidemi asma akibat kedelai dengan tindakan pengendalian debu. N Engl J Med
1993; 329: 1760-1763.
632. Orellano P, Quaranta N, Reynoso J, dkk. Pengaruh polusi udara luar ruangan terhadap eksaserbasi asma pada anak-anak dan
orang dewasa: Tinjauan sistematis dan meta-analisis bertingkat. PLoS Satu 2017; 12: e0174050.
633. Pike KC, Akhbari M, Kneale D, dkk. Intervensi untuk eksaserbasi asma musim gugur pada anak-anak. Sistem Basis Data Cochrane
Rev 2018; 3: CD012393.
634. Williams LK, Peterson EL, Wells K, dkk. Mengukur proporsi eksaserbasi asma parah yang disebabkan oleh ketidakpatuhan
M A T E R I H A K C IP T A - JANGAN SALIN ATAU
kortikosteroid inhalasi. J Alergi Klinik Imunol 2 01 1 ; 1 2 8: 1 18 5 -11 91 .e 11 82 .
DISTRIBUSIKAN
635. Andrew E, Nehme Z, Bernard S, dkk. Cuaca badai: analisis retrospektif permintaan layanan medis darurat selama epidemi
asma badai petir. BMJ 2017; 359: j5636.
636. Alvarez GG, Schulzer M, Jung D, dkk. Tinjauan sistematis terhadap faktor risiko yang terkait dengan asma yang hampir fatal dan
fatal. Dapat Bernafas J 2005; 12: 265-270.
637. Chang YL, Ko HK, Lu MS, dkk. Faktor risiko independen kematian pada pasien yang dirawat karena eksaserbasi asma di Taiwan. NPJ
Prim Care Respir Med 2020; 30:7.
638. Suissa S, Blais L, Ernst P. Pola peningkatan penggunaan beta-agonis dan risiko asma yang fatal atau hampir fatal. Euro Respir J
1994; 7: 1602-1609.
639. Roberts G, Patel N, Levi-Schaffer F, dkk. Alergi makanan sebagai faktor risiko asma yang mengancam jiwa di masa kanak-kanak:
studi kasus terkontrol. J Alergi Klinik Imunol 2003; 112: 168-174.
640. Blaiss MS, Nathan RA, Stoloff SW, dkk. Terminologi kemunduran asma pasien dan dokter: hasil survei Asthma Insight and
Management tahun 2009. Alergi Asma Proc 2012; 33:47-53.
641. Vincent SD, Toelle BG, Aroni RA, dkk. "Kejengkelan" asma. Sebuah studi kualitatif tentang bahasa pasien tentang memburuknya
asma. Med J Agustus 2006; 184: 451-454.
642. FitzGerald JM, Grunfeld A. Status asmatikus. Di dalam: Lichtenstein LM, Fauci AS, editor. Terapi terkini di bidang alergi, imunologi,
dan reumatologi. edisi ke-5. Louis, MO: Mosby; 1996.hal 63-67.
643. Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, dkk. Perubahan aliran puncak, skor gejala, dan penggunaan obat selama eksaserbasi akut
asma. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 889-893.
644. Bateman ED, Reddel HK, Eriksson G, dkk. Pengendalian asma secara keseluruhan: hubungan antara pengendalian asma saat ini dan
risiko di masa depan. J Alergi Klinik Imunol 2010; 125: 600-608.
645. Kew KM, Flemyng E, Quon BS, dkk. Peningkatan dosis kortikosteroid inhalasi dibandingkan dosis stabil untuk eksaserbasi asma kronis
pada orang dewasa dan anak-anak. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2022; 9: CD007524.
646. FitzGerald JM, Becker A, Sears MR, dkk. Menggandakan dosis budesonide versus pengobatan pemeliharaan pada eksaserbasi
asma. Dada 2004; 59: 550-556.
Referensi 233
647. Harrison TW, Oborne J, Newton S, dkk. Menggandakan dosis kortikosteroid inhalasi untuk mencegah eksaserbasi asma: uji
coba terkontrol secara acak. Lancet 2004; 363: 271-275.
648. Reddel HK, Barnes DJ. Strategi farmakologis untuk pengelolaan diri eksaserbasi asma. Euro Respir J 2006; 28: 182-199.
649. Ducharme FM, Lemire C, Noya FJ, dkk. Penggunaan flutikason dosis tinggi secara preventif untuk mengi yang disebabkan oleh virus
pada anak kecil. N Engl J Med 2009; 360: 339-353.
650. Oborne J, Mortimer K, Hubbard RB, dkk. Menggandakan dosis kortikosteroid inhalasi untuk mencegah eksaserbasi asma: uji
klinis kelompok paralel secara acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 598-602.
651. McKeever T, Mortimer K, Wilson A, dkk. Meningkatkan dosis glukokortikoid inhalasi sebanyak empat kali lipat
untuk menghentikan eksaserbasi asma. N Engl J Med 2018; 378: 902-910.
652. Jackson DJ, Bacharier LB, Mauger DT, dkk. Meningkatkan lima kali lipat glukokortikoid inhalasi untuk mencegah eksaserbasi asma
pada masa kanak-kanak. N Engl J Med 2018; 378: 891-901.
653. Richards RN. Efek samping kortikosteroid oral jangka pendek. J Cutan Med Bedah 2008; 12:77-81.
654. Badan Pengawas Obat dan Makanan AS. Akurasi dan batasan oksimeter denyut: Komunikasi Keamanan FDA. FDA; 2022 [diperbarui 7
November 2022; dikutip April 2023]. Tersedia di: https:// limitations-fda-safety-communication .
655. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Ruang penahan (spacer) versus nebuliser untuk pengobatan beta-agonis asma akut. Sistem Basis Data
Cochrane Rev 2013.
656. Selroos O. Inhaler bubuk kering pada asma akut. Ada Pengiriman 2014; 5: 69-81.
657. Newman KB, Milne S, Hamilton C, dkk. Perbandingan albuterol yang diberikan melalui inhaler dosis terukur dan spacer dengan
albuterol melalui nebulizer pada orang dewasa yang datang ke unit gawat darurat perkotaan dengan asma akut. Dada 2002; 121: 1036-
1041.
658. Balanag VM, Yunus F, Yang PC, dkk. Khasiat dan keamanan budesonide/formoterol dibandingkan dengan salbutamol dalam
pengobatan asma akut. Farmakol Pulm Ada 200M6;A1T9:E13R9I-1H47A. K CIPTA - JANGAN SALIN ATAU
DISTRIBUSIKAN
659. Rodrigo G, Neffen H, Colodenco F, dkk. Formoterol untuk asma akut di unit gawat darurat: tinjauan sistematis dengan
meta- analisis. Ann Alergi Asma Imunol 2010; 104: 247-252.
660. Chien JW, Ciufo R, Novak R, dkk. Pemberian oksigen yang tidak terkontrol dan gagal napas pada asma
akut. Peti 2000; 117: 728-733.
661. Rodrigo GJ, Rodriquez Verde M, Peregalli V, dkk. Efek oksigen 28% dan 100% jangka pendek pada PaCO2 dan laju aliran
ekspirasi puncak pada asma akut: uji coba secara acak. Dada 2003; 124: 1312-1317.
662. Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, dkk. Uji coba terkontrol secara acak dari terapi oksigen konsentrasi tinggi versus titrasi pada
asma eksaserbasi parah. Dada 2011; 66: 937-941.
663. Patel B, Khine H, Shah A, dkk. Uji klinis acak penggunaan oksigen konsentrasi tinggi versus titrasi pada asma pediatrik.
Pediatr Pulmonol 2019; 54: 970-976.
664. Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, dkk. Terapi oksigen untuk pasien medis yang sakit akut: pedoman praktik klinis. BMJ 2018;
363: k4169.
665. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, dkk. Durasi penggunaan kortikosteroid sistemik dalam pengobatan eksaserbasi asma;
sebuah studi acak. Magang Kedokteran 2000; 39: 794-797.
666. Jones AM, Munavvar M, Vail A, dkk. Uji coba prospektif terkontrol plasebo selama 5 vs 10 hari prednisolon oral pada asma dewasa
akut. Kedokteran Pernafasan 2002; 96: 950-954.
667. Chang AB, Clark R, Slots TP, dkk. Pemberian kortikosteroid oral selama 5 versus 3 hari untuk anak-anak dengan eksaserbasi
asma yang tidak dirawat di rumah sakit: uji coba terkontrol secara acak. Med J Agustus 2008; 189: 306-310.
668. Normansell R, Sayer B, Waterson S, dkk. Antibiotik untuk eksaserbasi asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2018; 6: CD002741.
669. Leatherman J. Ventilasi mekanis untuk asma berat. Peti 2015; 147: 1671-1680.
670. Shim CS, Williams MH, Jr. Evaluasi tingkat keparahan asma: pasien versus dokter. Apakah J Med 1980; 68: 11-13.
234 Referensi
671. Atta JA, Nunes MP, Fonseca-Guedes CH, dkk. Evaluasi pasien dan dokter terhadap tingkat keparahan eksaserbasi
asma akut. Braz J Med Biol Res 2004; 37:1321-1330.
672. Geelhoed GC, Landau LI, Le Souef PN. Evaluasi SaO2 sebagai prediktor hasil pada 280 anak dengan asma akut.
Ann Muncul Med 1994; 23:1236-1241.
673. Nowak RM, Tomlanovich MC, Sarkar DD, dkk. Analisis gas darah arteri dan fungsi paru pada asma bronkial
akut. Memprediksi hasil pasien. JAMA 1983; 249: 2043-2046.
674. Carruthers DM, Harrison BD. Analisis gas darah arteri atau saturasi oksigen dalam penilaian asma
akut? Thoraks 1995; 50: 186-188.
675. CS Putih, Cole RP, Lubetsky HW, dkk. Asma akut. Radiografi dada masuk pada pasien dewasa yang dirawat di rumah
sakit. Dada 1991; 100: 14-16.
676. Roback MG, Dreitlein DA. Radiografi dada dalam evaluasi episode mengi pertama kali: tinjauan praktik klinis saat ini
dan kemanjuran. Perawatan Darurat Pediatr 1998; 14: 181-184.
677. Cates C, FitzGerald JM, O'Byrne PM. Asma. Bukti Klinik 2000; 3: 686-700.
678. Hui DS, Chow BK, Chu LC, dkk. Udara yang dihembuskan dan dispersi tetesan aerosol selama penerapan
jet nebulizer. Dada 2009; 135: 648-654.
679. Travers AH, Milan SJ, Jones AP, dkk. Penambahan agonis beta(2) intravena ke agonis beta(2) inhalasi untuk
asma akut. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2012; 12: CD010179.
680. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, dkk. Kortikosteroid untuk mencegah kekambuhan asma setelah eksaserbasi
akut. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2007: CD000195.
681. Kirkland SW, Cross E, Campbell S, dkk. Kortikosteroid intramuskular versus oral untuk mengurangi kekambuhan
setelah keluar dari unit gawat darurat karena asma akut. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2018; 6: CD012629.
682. Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA, Jr., dkk. Penggunaan awal kortikosteroid inhalasi dalam pengobatan gawat
darurat asma akut. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2012; 12: CD002308.
683. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, dkk. Apakah kortikosteroid intravena diperlukan pada status asmatikus? JAMA 1988; 260:
527-529. MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN
684. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, dkk. Kebutuhan hidrokortison intravena selain prednisolon oral pada pasien
yang dirawat di rumah sakit dengan asma berat tanpa kegagalan ventilasi. Lancet 1986; 1: 181-184.
685. Kayani S, Shannon DC. Efek perilaku yang merugikan dari pengobatan asma eksaserbasi akut pada anak-
anak: perbandingan dua dosis steroid oral. Dada 2002; 122: 624-628.
686. Keeney GE, Anggota Parlemen Gray, Morrison AK, dkk. Deksametason untuk eksaserbasi asma akut pada anak-
anak: meta-analisis. Pediatri 2014; 133: 493-499.
687. Kravitz J, Dominici P, Ufberg J, dkk. Deksametason dua hari versus prednison 5 hari dalam pengobatan asma akut: uji
coba terkontrol secara acak. Ann Muncul Med 2011; 58: 200-204.
688. Cronin JJ, McCoy S, Kennedy U, dkk. Sebuah uji coba secara acak deksametason oral dosis tunggal versus
prednisolon multidosis untuk eksaserbasi akut asma pada anak-anak yang dirawat di unit gawat darurat. Ann Muncul Med
2016; 67:
593-601.e593.
689. O'Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, dkk. Uji coba double-blind pengurangan steroid pada asma akut. Lancet 1993;
341: 324-327.
690. Lederle FA, Pluhar RE, Joseph AM, dkk. Pengurangan terapi kortikosteroid setelah eksaserbasi asma. Uji coba
acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Arch Magang Med 1987; 147: 2201-2203.
691. Kearns N, Maijers I, Harper J, dkk. Kortikosteroid inhalasi pada asma akut: tinjauan sistemik dan meta-
analisis. J Praktik Imunol Klinik Alergi 2020; 8: 605-617e606.
692. Li CY, Liu Z. Pengaruh budesonide pada tingkat rawat inap di antara anak-anak dengan asma akut yang datang ke
unit gawat darurat pediatrik: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Dunia J Pediatr 2021; 17: 152-163.
693. Edmonds ML, Milan SJ, Brenner BE, dkk. Steroid inhalasi untuk asma akut setelah keluar dari unit gawat darurat.
694. Kirkland SW, Vandenberghe C, Voaklander B, dkk. Gabungan agen beta-agonis dan antikolinergik inhalasi untuk
manajemen darurat pada orang dewasa dengan asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2017; 1: CD001284.
Referensi 235
695. Craig SS, Dalziel SR, Powell CV, dkk. Intervensi untuk peningkatan terapi untuk eksaserbasi akut asma pada anak-anak: ikhtisar
Ulasan Cochrane. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2020; 8: CD012977.
696. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Antikolinergik dalam pengobatan anak-anak dan orang dewasa dengan asma akut: tinjauan
sistematis dengan meta-analisis. Dada 2005; 60: 740-746.
697. Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Penambahan aminofilin intravena pada beta(2)-agonis inhalasi pada orang dewasa dengan asma akut.
698. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, dkk. Magnesium sulfat untuk mengobati eksaserbasi asma akut di unit gawat darurat. Sistem
Basis Data Cochrane Rev 2000; 2.
699. FitzGerald JM. Magnesium sulfat efektif untuk asma akut berat yang dirawat di unit gawat darurat.
Kedokteran J Barat 2000; 172: 96.
700. Gallegos-Solorzano MC, Perez-Padilla R, Hernandez-Zenteno RJ. Kegunaan magnesium sulfat inhalasi dalam pengelolaan koadjuvan
krisis asma berat di unit gawat darurat. Farmakol Pulm Ada 2010; 23: 432-437.
701. Goodacre S, Cohen J, Bradburn M, dkk. Magnesium sulfat intravena atau nebulasi versus terapi standar untuk asma akut berat
(percobaan 3Mg): uji coba terkontrol acak tersamar ganda. Lancet Pernafasan Med 2013; 1: 293-300.
702. Griffiths B, Kew KM. Magnesium sulfat intravena untuk merawat anak-anak dengan asma akut di unit gawat darurat. Sistem Basis
703. Knightly R, Milan SJ, Hughes R, dkk. Magnesium sulfat inhalasi dalam pengobatan asma akut. Sistem Basis Data Cochrane Rev
2017; 11: CD003898.
704. Turker S, Dogru M, Yildiz F, dkk. Pengaruh magnesium sulfat nebulisasi dalam pengelolaan eksaserbasi asma sedang pada masa
kanak- kanak sebagai pengobatan tambahan. Alergol Imunopatol (Madr) 2017; 45: 115-120.
705. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Nebulisasi agonis beta2 yang digerakkan heliox untuk anak-anak dan orang dewasa dengan
asma akut: tinjauan sistematis dengan meta-analisis. Ann Alergi Asma Imunol 2014; 112: 29-34.
706. Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, dkk. Montelukast oral pada eksaserbasi asma akut: uji coba acak, tersamar ganda, terkontrol
plasebo. Dada 2011; 66: 7-11.
707. Watt K, Chavasse RJ. AntagoMnisArTesEeRptIorHleAuKkotCrieIPn sTeAlai-n JpAenNgoGbAataNn
SbiAasLaIuNntAukTaAsmUaDakISutTpRadIaBoUraSnIgKdAeNwasa dan anak-anak. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2012; 5:
CD006100.
708.
Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, dkk. Ventilasi tekanan positif non-invasif untuk pengobatan gagal napas akibat
eksaserbasi akut asma yang parah. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2012; 12: CD004360.
709. Joseph KS, Blais L, Ernst P, dkk. Peningkatan morbiditas dan mortalitas terkait asma di antara pasien asma yang menggunakan
obat penenang utama. BMJ 1996; 312: 79-82.
710. FitzGerald JM, Macklem P. Asma fatal. Annu Rev Med 1996; 47: 161-168.
711. Kelly AM, Kerr D, Powell C. Apakah penilaian tingkat keparahan setelah satu jam pengobatan lebih baik untuk memprediksi kebutuhan
masuk pada asma akut? Kedokteran Pernafasan 2004; 98: 777-781.
712. Wilson MM, Irwin RS, Connolly AE, dkk. Evaluasi prospektif dari titik keputusan 1 jam untuk masuk versus keluar pada asma akut.
J Perawatan Intensif Med 2003; 18: 275-285.
713. Grunfeld A, FitzGerald J. Pertimbangan pemulangan untuk pasien asma dewasa yang dirawat di unit gawat darurat.
Dapat Bernafas J 1996; 3: 322-327.
714. Pollack CV, Jr., Pollack ES, Baren JM, dkk. Sebuah studi multisenter prospektif mengenai faktor pasien yang berhubungan dengan
masuk rumah sakit dari unit gawat darurat pada anak-anak dengan asma akut. Lengkungan Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 934-940.
715. Rowe BH, Villa-Roel C, Abu-Laban RB, dkk. Masuk ke rumah sakit Kanada untuk asma akut: studi prospektif multisenter. Dapat
Bernafas J 2010; 17:25-30.
716. Weber EJ, Silverman RA, Callaham ML, dkk. Sebuah studi prospektif multisenter mengenai faktor-faktor yang berhubungan dengan
masuk rumah sakit pada orang dewasa dengan asma akut. Apakah J Med 2002; 113: 371-378.
717. Kirkland SW, Vandermeer B, Campbell S, dkk. Mengevaluasi efektivitas kortikosteroid sistemik untuk mengurangi kekambuhan
pada anak-anak yang dinilai dan diobati karena asma akut: Sebuah meta-analisis jaringan. J Asma 2018 : 1-12.
718. Cockcroft DW, McParland CP, Britto SA, dkk. Salbutamol inhalasi teratur dan respons saluran napas terhadap
alergen. Lancet 1993; 342: 833-837.
236 Referensi
719. Cowie RL, Revitt SG, Underwood MF, dkk. Pengaruh rencana tindakan berbasis aliran puncak dalam pencegahan
eksaserbasi asma. Dada 1997; 112: 1534-1538.
720. Ducharme FM, Zemek RL, Chalut D, dkk. Rencana tindakan tertulis di ruang gawat darurat pediatrik meningkatkan
peresepan, kepatuhan, dan pengendalian asma. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 195-203.
721. Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis (GOLD). Strategi Global untuk Diagnosis, Penatalaksanaan dan
Pencegahan PPOK. Laporan 2021. Fontana, WI, AS: EMAS; 2021 [Untuk EMAS 2023 lihat referensi 59].
722. Postma DS, Rabe KF. Sindrom Tumpang Tindih Asma-COPD. N Engl J Med 2015; 373: 1241-1249.
723. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, dkk. Uji Coba Penelitian Asma Multisenter Salmeterol: perbandingan farmakoterapi
biasa untuk asma atau farmakoterapi biasa ditambah salmeterol. Dada 2006; 129: 15-26.
724. McMahon AW, Levenson MS, McEvoy BW, dkk. Usia dan risiko agonis reseptor 2-adrenergik kerja panjang yang
disetujui FDA. Pediatri 2011; 128: e1147-1154.
725. Gershon AS, Campitelli MA, Croxford R, dkk. Kombinasi ÿ-agonis kerja lama dan kortikosteroid inhalasi dibandingkan
dengan agonis ÿ kerja panjang saja pada orang dewasa lanjut usia dengan penyakit paru obstruktif kronik. JAMA 2014; 312:
1114-1121.
726. Suissa S, Ernst P. Studi observasi efektivitas kortikosteroid inhalasi pada COPD: Pelajaran yang didapat. Peti 2018; 154: 257-265.
727. Kendzerska T, Aaron SD, To T, dkk. Efektivitas dan keamanan kortikosteroid inhalasi pada individu lanjut usia dengan
penyakit paru obstruktif kronik dan/atau asma. Sebuah studi populasi. Ann Am Thorac Soc 2019; 16:1252-1262.
728. Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CIM, dkk. Faktor risiko berhubungan dengan adanya keterbatasan aliran udara yang
ireversibel dan penurunan koefisien transfer pada pasien asma setelah 26 tahun masa tindak lanjut. Dada 2003; 58: 322-327.
729. Lange P, Celli B, Agusti A, dkk. Lintasan fungsi paru-paru yang menyebabkan penyakit paru obstruktif kronik. N Engl J
Med 2015; 373: 111-122.
730. Abramson MJ, Schattner RL, Sulaiman ND, dkk. Akurasi diagnosis asma dan PPOK di praktik umum Australia: studi metode
campuran. Prim Care Respira J 2012; 21: 167-173.
731. Gibson PG, Simpson JLM. SAinTdEroRmI tHumApKanCgIPtinTdAih -anJtAarNa GasAmNa SdaAnLPINPOAKT: aApUa
sDaIjaSTcirRi-cIBiriUnySaIKdaAnNseberapa pentingkah itu? Dada 2009; 64: 728-735.
732. Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, dkk. Penyakit paru obstruktif dan fungsi paru rendah pada orang dewasa di Amerika
Serikat: data dari Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional, 1988-1994. Lengkungan Int Med 2000; 160: 1683-1689.
733. Marsh SE, Travers J, Weatherall M, dkk. Klasifikasi proporsional fenotip PPOK. Dada 2008; 63: 761-
767.
734. Shirtcliffe P, Marsh S, Travers J, dkk. Asma masa kanak-kanak dan penyakit paru obstruktif kronik yang didefinisikan
EMAS. Int Med J 2012; 42: 83-88.
735. Guerra S, Sherrill DL, Kurzius-Spencer M, dkk. Perjalanan keterbatasan aliran udara yang persisten pada subjek dengan
dan tanpa asma. Kedokteran Pernafasan 2008; 102: 1473-1482.
736. Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, dkk. Asma sebagai faktor risiko PPOK dalam studi longitudinal. Dada 2004; 126:
59- 65.
737. van Schayck CP, Levy ML, Chen JC, dkk. Pendekatan diagnostik terkoordinasi untuk penyakit paru obstruktif dewasa
di perawatan primer. Prim Care Respira J 2004; 13: 218-221.
738. Zeki AA, Schivo M, Chan A, dkk. Sindrom tumpang tindih asma-COPD: masalah klinis umum pada
lansia. J Alergi (Kairo) 2011; 2011: 861926.
739. Kendzerska T, Sadatsafavi M, Aaron SD, dkk. Asma dan penyakit paru obstruktif kronik yang didiagnosis dokter
secara bersamaan: Sebuah studi populasi tentang prevalensi, kejadian dan kematian. PLoS Satu 2017; 12: e0173830.
740. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, dkk. Sindrom tumpang tindih asma dan PPOK memprediksi rendahnya kualitas hidup.
J Asma 2011; 48: 279-285.
741. Weatherall M, Travers J, Shirtcliffe PM, dkk. Fenotipe klinis yang berbeda dari penyakit saluran napas ditentukan oleh
analisis cluster. Euro Respir J 2009; 34: 812-818.
742. Inoue H, Nagase T, Morita S, dkk. Prevalensi dan karakteristik sindrom asma-COPD yang tumpang tindih diidentifikasi
dengan pendekatan bertahap. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2017; 12: 1803-1810.
Referensi 237
743. Uchida A, Sakaue K, Inoue H. Epidemiologi penyakit paru obstruktif kronik asma-kronik tumpang tindih
(ACO). Alergol Int 2018; 67: 165-171.
744. Krishnan JA, Nibber A, Chisholm A, dkk. Prevalensi dan karakteristik Penyakit Paru Obstruktif Asma Kronis Tumpang
tindih dalam praktik perawatan primer rutin. Ann Am Thorac Soc 2019; 16:1143-1150.
745. Barrecheguren M, Pinto L, Mostafavi-Pour-Manshadi SM, dkk. Identifikasi dan definisi asma-COPD tumpang tindih: Studi
CanCOLD. Respirologi 2020; 25: 836-849.
746. Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, dkk. Beban rumah sakit yang tinggi pada sindrom asma dan PPOK yang tumpang tindih.
Klinik Pernafasan J 2013; 7: 342-346.
747. Kew KM, Seniukovich A. Steroid inhalasi dan risiko pneumonia pada penyakit paru obstruktif
kronik. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2014; 3: CD010115.
748. Suissa S, Patenaude V, Lapi F, dkk. Kortikosteroid inhalasi pada PPOK dan risiko pneumonia serius. Dada 2013; 68: 1029-1036.
749. Louie S, Zeki AA, Schivo M, dkk. Sindrom tumpang tindih penyakit paru obstruktif kronik asma: pertimbangan farmakoterapi.
Exp Rev Respir Pharmacol 2013; 6: 197-219.
750. Masoli M, Fabian D, Holt S, dkk. Beban global asma: ringkasan eksekutif laporan Komite Diseminasi GINA. Alergi 2004; 59: 469-478.
751. Simpson CR, Sheikh A. Tren epidemiologi asma di Inggris: studi nasional terhadap 333.294 pasien. J Royal Soc Med 2010; 103: 98-106.
752. Bisgaard H, Szefler S. Prevalensi gejala mirip asma pada anak kecil. Pediatr Pulmonol 2007; 42:
723- 728.
753. Kuehni CE, anggota parlemen Strippoli, Low N, dkk. Prevalensi mengi dan asma dan penggunaan layanan kesehatan terkait pada
anak prasekolah kulit putih dan Asia Selatan di Inggris. Alergi Clin Exp 2007; 37:1738-1746.
754. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, dkk. Asma dan mengi pada enam tahun pertama kehidupan. Kelompok Rekan Medis Kesehatan.
N Engl J Med 1995; 332: 133-138.
755. PD Licik, Boner AL, BjörkstenMBA, dTkEk.RIdIeHntAifikKasCi dIPiniTaAtop-i JdAalaNmGpAreNdikSsAi aLsmINa
ApeTrsAisUtenDpIaSdTa RanIBakU. LSaInKcAetN2008; 372: 1100-1106.
756. Heikkinen T, Jarvinen A. Pilek biasa. Lancet 2003; 361: 51-59.

757. Caudri D, Wijga A, CM AS, dkk. Memprediksi prognosis jangka panjang anak dengan gejala sugestif asma pada usia prasekolah.
J Alergi Klinik Imunol 2009; 124: 903-910 e901-907.
758. Merek PL, Baraldi E, Bisgaard H, dkk. Definisi, penilaian dan pengobatan gangguan mengi pada anak-anak prasekolah:
pendekatan berbasis bukti. Euro Respir J 2008; 32: 1096-1110.
759. Belgrave DCM, Simpson A, Semic-Jusufagic A, dkk. Pemodelan gabungan dari mengi yang dilaporkan oleh orang tua dan yang
dikonfirmasi oleh dokter mengidentifikasi anak-anak dengan mengi yang mengganggu dan persisten. J Alergi Klinik Imunol 2013; 132:
575- 583.e512.
760. Savenije OE, Kerkhof M, Koppelman GH, dkk. Memprediksi siapa yang akan menderita asma pada usia sekolah pada anak
prasekolah. J Alergi Klinik Imunol 2012; 130: 325-331.
761. Fitzpatrick AM, Bacharier LB, Guilbert TW, dkk. Fenotipe mengi berulang pada anak-anak prasekolah: identifikasi dengan
analisis kelas laten dan kegunaannya dalam prediksi eksaserbasi di masa depan. J Praktik Imunol Klinik Alergi 2019; 7: 915-924
e917.
762. Doherty G, Bush A. Mendiagnosis masalah pernafasan pada anak kecil. Praktisi 2007; 251: 20, 22-25.
763. Pedersen S. Asma prasekolah--tidak mudah didiagnosis. Prim Care Respira J 2007; 16: 4-6.
764. Merek PL, Caudri D, Eber E, dkk. Klasifikasi dan pengobatan farmakologis mengi prasekolah: perubahan sejak 2008. Eur Respir J 2014;
43: 1172-1177.
765. Cano Garcinuno A, Mora Gandarillas I, Grup SS. Pola awal mengi pada anak penderita asma dan nonasma. Euro Respir J 2013; 42:
1020-1028.
766. Hanya J, Saint-Pierre P, Gouvis-Echraghi R, dkk. Fenotipe mengi pada anak kecil memiliki perjalanan yang berbeda selama periode
prasekolah. Ann Alergi Asma Imunol 2013; 111: 256-261.e251.
767 Mellis C. Suara pernapasan: seberapa bermanfaatnya secara klinis? Klinik Pediatr Utara Am 2009; 56: 1-17, ix.
.
238 Referensi
768. Saglani S, McKenzie SA, Bush A, dkk. Kuesioner video mengidentifikasi kelainan saluran napas bagian atas pada anak-anak prasekolah
yang dilaporkan mengalami mengi. Arch Dis Anak 2005; 90: 961-964.
769. Oren E, Rothers J, Stern DA, dkk. Batuk pada masa bayi dan asma masa kanak-kanak berikutnya. Alergi Clin Exp 2015; 45:1439-1446.
770. Azad MB, Chan-Yeung M, Chan ES, dkk. Pola mengi pada anak usia dini dan risiko penyakit pernafasan dan alergi pada masa remaja.
JAMA Pediatr 2016; 170: 393-395.
771. Van Der Heijden HH, Brouwer ML, Hoekstra F, dkk. Nilai referensi oksida nitrat yang dihembuskan pada anak sehat 1-5 tahun
menggunakan pernapasan pasang surut offline. Pulmonologi Anak 2014; 49: 291-295.
772. Penyanyi F, Luchsinger I, Inci D, dkk. Oksida nitrat yang dihembuskan pada anak-anak yang bergejala di usia prasekolah memprediksi asma
di kemudian hari. Alergi 2013; 68: 531-538.
773. Caudri D, Wijga AH, Hoekstra MO, dkk. Prediksi asma pada anak prasekolah bergejala menggunakan nitric oxide yang dihembuskan, Rint dan
IgE spesifik. Dada 2010; 65: 801-807.
774. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, dkk. Indeks klinis untuk menentukan risiko asma pada anak kecil dengan mengi berulang. Am J
Respir Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406.
775. Pescatore AM, Dogaru CM, Duembgen L, dkk. Alat prediksi asma sederhana untuk anak prasekolah yang mengi atau batuk. J Alergi
Klinik Imunol 2014; 133: 111-118.e111-113.
776. Colicino S, Munblit D, Minelli C, dkk. Validasi alat prediktif asma masa kanak-kanak: Tinjauan sistematis. Alergi Clin Exp 2019; 49: 410-418.
777. Bacharier LB. Anak prasekolah yang mengi berulang-ulang - jinak atau asma? Ann Alergi Asma Imunol 2015; 115: 463-470.
778. Murray CS, Poletti G, Kebadze T, dkk. Studi tentang faktor risiko eksaserbasi asma yang dapat dimodifikasi: infeksi virus dan paparan
alergen meningkatkan risiko masuk rumah sakit asma pada anak-anak. Dada 2006; 61: 376-382.
779. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, dkk. Kortikosteroid inhalasi jangka panjang pada anak prasekolah berisiko tinggi terkena asma. N Engl J Med
2006; 354: 1985-1997.
Bisgaard H, Allen D, MMilaAnoTwEskRi JI ,HdkAk.KKeCaImPaTnaAn d-

780.
aJnAkeNmGanAjuNranSflAutLikIaNsonApTroApUionDatIiSnhTaRlasIiBsUelaSmIaKdAuNa belas bulan

anak usia 1 sampai 3 tahun dengan mengi berulang. Pediatri 2004; 113: e87-94.
781.
Fitzpatrick AM, Jackson DJ, Mauger DT, dkk. Terapi individual untuk asma persisten pada anak kecil. J
Klinik Alergi Imunol 2016; 138: 1608-1618.e1612.
782.
Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R, dkk. Pengaruh glukokortikoid inhalasi pada masa kanak-kanak terhadap tinggi badan orang dewasa. N Engl J
Kedokteran 2012; 367: 904-912.
783. Gadomski AM, Scribani MB. Bronkodilator untuk bronkiolitis. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2014; 6: CD001266.
Med Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, dkk. Kortikosteroid inhalasi intermiten pada bayi dengan 784. mengi yang episodik. N Engl J
2006; 354: 1998-2005.
785. Wilson NM, Silverman M. Pengobatan asma akut dan episodik pada anak-anak prasekolah menggunakan steroid inhalasi dosis tinggi
intermiten di rumah. Arch Dis Anak 1990; 65: 407-410.
786. Nielsen KG, Bisgaard H. Pengaruh budesonide inhalasi pada gejala, fungsi paru-paru, dan respons terhadap udara dingin dan
metakolin pada anak penderita asma berusia 2 hingga 5 tahun. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1500-1506.
787. Szefler SJ, Baker JW, Uryniak T, dkk. Studi perbandingan suspensi inhalasi budesonide dan montelukast pada anak kecil dengan asma
persisten ringan. J Alergi Klinik Imunol 2007; 120: 1043-1050.
788. Kaiser SV, Huynh T, Bacharier LB, dkk. Mencegah eksaserbasi pada anak-anak prasekolah dengan mengi berulang: sebuah meta-analisis.
Pediatri 2016; 137.
789. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, dkk. Montelukast, antagonis reseptor leukotrien, untuk pengobatan asma persisten pada anak usia 2
hingga 5 tahun. Pediatri 2001; 108: E48.
790. Brodlie M, Gupta A, Rodriguez-Martinez CE, dkk. Antagonis reseptor leukotrien sebagai pemeliharaan dan
terapi intermiten untuk mengi virus episodik pada anak-anak. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2015:
Cd008202.
791. Castro-Rodriguez JA, Rodriguez-Martinez CE, Ducharme FM. Kortikosteroid inhalasi setiap hari atau montelukast untuk anak-anak
prasekolah dengan asma atau mengi berulang: Tinjauan sistematis. Pediatr Pulmonol 2018; 53: 1670-1677.
792. Papi A, Nicolini G, Baraldi E, dkk. Perawatan nebulisasi reguler vs prn pada anak prasekolah mengi. Alergi 2009; 64: 1463-1471.
Referensi 239
793. Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, dkk. Budesonide harian atau intermiten pada anak prasekolah dengan mengi berulang. N Engl J
Med 2011; 365: 1990-2001.
794. Yoshihara S, Tsubaki T, Ikeda M, dkk. Kemanjuran dan keamanan flutikason/salmeterol dibandingkan dengan flutikason pada anak di
bawah usia empat tahun. Imunol Alergi Pediatr 2019; 30: 195-203.
795. Piippo-Savolainen E, Remes S, Kannisto S, dkk. Asma dan fungsi paru-paru 20 tahun setelah mengi pada masa bayi: hasil studi
prospektif tindak lanjut. Lengkungan Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 1070-1076.
796. Wennergren G, Hansson S, Engstrom I, dkk. Karakteristik dan prognosis bronkitis obstruktif yang dirawat di rumah sakit pada
anak usia kurang dari dua tahun. Acta Pediatrica 1992; 81: 40-45.
797. Goksor E, Amark M, Alm B, dkk. Gejala asma pada anak usia dini--lalu apa yang terjadi? Acta Pediatrica 2006; 95: 471-478.
798. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonis melalui inhaler dosis terukur dengan ruang penahan katup versus nebulizer untuk
eksaserbasi akut mengi atau asma pada anak di bawah usia 5 tahun: tinjauan sistematis dengan meta-analisis. Jurnal Pediatri 2004; 145:
172-177.
799. Zemek RL, Bhogal SK, Ducharme FM. Tinjauan sistematis terhadap uji coba terkontrol secara acak yang memeriksa rencana tindakan
tertulis pada anak-anak: apa rencananya? Lengkungan Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 157-163.
800. Swern AS, Tozzi CA, Knorr B, dkk. Memprediksi eksaserbasi asma pada anak usia 2 sampai 5 tahun. Ann Alergi Asma Imunol 2008;
101: 626-630.
801. Brunette MG, Tanah L, Thibodeau LP. Asma masa kanak-kanak: pencegahan serangan dengan pengobatan kortikosteroid jangka
pendek pada infeksi saluran pernafasan bagian atas. Pediatri 1988; 81: 624-629.
802. Fox GF, Marsh MJ, Milner AD. Pengobatan episode mengi akut berulang pada masa bayi dengan salbutamol oral dan prednisolon.
Eur J Pediatr 1996; 155: 512-516.
803. Grant CC, Duggan AK, DeAngelis C. Pemberian prednison oleh orang tua secara independen pada asma akut: studi crossover
double-blind, terkontrol plasebo. Pediatri 1995; 96: 224-229.
804. Oommen A, Lambert PC, Grigg J. Kemanjuran pemberian prednisolon oral jangka pendek yang diprakarsai orang tua untuk mengi
karena virus pada anak usia 1-5 tMahAunT: EujRi cIoHbaAtKerkConIPtroTl Ase-caJrAa NacGakA. NLanScAetL2I0N03A;
T36A2U: 14D3I3S-1T4R38IB. USIKAN
805. Vuillermin P, South M, Robertson C. Terapi kortikosteroid oral yang diprakarsai orang tua untuk penyakit mengi intermiten pada
anak-anak. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2006: CD005311.
806. Robertson CF, Harga D, Henry R, dkk. Montelukast jangka pendek untuk asma intermiten pada anak-anak: uji coba
terkontrol secara acak. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 323-329.
807. Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, dkk. Penggunaan episodik antagonis reseptor kortikosteroid atau leukotrien inhalasi pada
anak prasekolah dengan mengi intermiten sedang hingga berat. J Alergi Klinik Imunol 2008; 122: 1127-1135 e1128.
808. Gouin S, Robidas I, Gravel J, dkk. Evaluasi prospektif dua skor klinis untuk asma akut pada anak usia 18 bulan hingga 7 tahun. Acad
Muncul Med 2010; 17: 598-603.
809. Pollock M, Sinha IP, Hartling L, dkk. Bronkodilator kerja pendek inhalasi untuk menangani asma darurat pada masa kanak-kanak:
ikhtisar ulasan. Alergi 2017; 72: 183-200.
Powell C, Kolamunnage-Dona R, Lowe J, dkk. Magnesium sulfat pada asma akut berat pada anak 810.
(MAGNETIC): uji coba acak terkontrol plasebo. Lancet Pernafasan Med 2013; 1: 301-308.
811. Pruikkonen H, Tapiainen T, Kallio M, dkk. Magnesium sulfat intravena untuk mengi akut pada anak kecil: uji coba double-blind secara
acak. Euro Respir J 2018; 51.
812. Fuglsang G, Pedersen S, Borgstrom L. Hubungan dosis-respons terbutaline yang diberikan secara intravena pada anak-anak
dengan asma. Jurnal Pediatri 1989; 114: 315-320.
813. Connett G, Lenney W. Pencegahan serangan asma akibat virus menggunakan budesonide inhalasi. Arch Dis Anak 1993; 68: 85-87.
814. Svedmyr J, Nyberg E, Thunqvist P, dkk. Pengobatan profilaksis intermiten dengan kortikosteroid inhalasi pada eksaserbasi asma
akibat infeksi saluran napas pada balita. Undang-Undang Pediatr 1999; 88: 42-47.
815. Cai KJ, Su SQ, Wang YG, dkk. Deksametason versus prednison atau prednisolon untuk eksaserbasi asma pediatrik akut di unit
gawat darurat: meta-analisis. Perawatan Darurat Pediatr 2020.
240 Referensi
816. Garrett J, Williams S, Wong C, dkk. Pengobatan eksaserbasi asma akut dengan peningkatan dosis steroid inhalasi.
Arch Dis Anak 1998; 79: 12-17.
817. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, dkk. Perawatan gawat darurat dini asma akut dengan kortikosteroid
sistemik. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2001: CD002178.
818. Panickar J, Lakhanpaul M, Lambert PC, dkk. Prednisolon oral untuk anak-anak prasekolah dengan mengi akut yang
disebabkan oleh virus. N Engl J Med 2009; 360: 329-338.
819. Webb MS, Henry RL, Milner AD. Kortikosteroid oral untuk serangan mengi di bawah 18 bulan. Arch Dis Anak 1986; 61:15-19.
820. Castro-Rodriguez JA, Beckhaus AA, Forno E. Khasiat kortikosteroid oral dalam pengobatan episode mengi akut pada
anak- anak prasekolah asma: Tinjauan sistematis dengan meta-analisis. Pediatr Pulmonol 2016; 51: 868-876.
821. Bunyavanich S, Rifas-Shiman SL, Platts-Mills TA, dkk. Asupan kacang tanah, susu, dan gandum selama
kehamilan dikaitkan dengan berkurangnya alergi dan asma pada anak. J Alergi Klinik Imunol 2014; 133: 1373-1382.
822. Maslova E, Granstrom C, Hansen S, dkk. Konsumsi kacang tanah dan kacang pohon selama kehamilan dan penyakit alergi pada
anak-haruskah ibu mengurangi asupannya? Bukti longitudinal dari Kelompok Kelahiran Nasional Denmark. J Alergi Klinik Imunol
2012; 130: 724-732.
823. Maslova E, Strom M, Oken E, dkk. Asupan ikan selama kehamilan dan risiko asma pada anak dan rinitis alergi merupakan
bukti longitudinal dari Danish National Birth Cohort. Br J Nutr 2013; 110: 1313-1325.
824. KP Terbaik, Gold M, Kennedy D, dkk. Asupan PUFA rantai panjang Omega-3 selama kehamilan dan hasil penyakit alergi
pada keturunannya: tinjauan sistematis dan meta-analisis dari studi observasional dan uji coba terkontrol secara acak. Am J
Clin Nutr 2016; 103: 128-143.
825. KP Terbaik, Sullivan T, Palmer D, dkk. Suplementasi dan alergi minyak ikan prenatal: tindak lanjut 6 tahun dari
uji coba terkontrol secara acak. Pediatri 2016; 137.
826. Hansen S, Strom M, Maslova E, dkk. Suplementasi minyak ikan selama kehamilan dan penyakit pernafasan alergi pada
keturunan dewasa. J Alergi Clin Immunol 2017; 139: 104-111.e104.
827. KP Terbaik, Sullivan TRM, PAaTlmEeRr IDHJ,AdKkkC. LIPCPTUAF-AJoAmNeGgaA-3NprSeAnaLtIaNl
dAanTgAeUjalDa IpSeTnyRaIkBitUalSerIgKi AseNrta sensitisasi sepanjang masa kanak-kanak - analisis longitudinal
dari tindak lanjut jangka panjang dari uji coba terkontrol secara acak. Organ Alergi Dunia J 2018; 11: 10.
828. Forno E, OM Muda, Kumar R, dkk. Obesitas ibu saat hamil, penambahan berat badan saat kehamilan, dan risiko asma pada
masa kanak-kanak. Pediatri 2014; 134: e535-546.
829. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, dkk. Pedoman Rinitis Alergi dan Dampaknya terhadap Asma (ARIA): revisi 2010.
830. Chan-Yeung M, Becker A. Pencegahan primer asma anak dan gangguan alergi. Curr Opin Alergi Clin Immunol 2006; 6: 146-151.
831. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Dampak intervensi nutrisi dini terhadap perkembangan penyakit atopik pada bayi dan
anak: Peran pembatasan pola makan ibu, pemberian ASI, susu formula terhidrolisis, dan waktu pengenalan makanan
pendamping yang menyebabkan alergi. Pediatri 2019; 143.
832. Nurmatov U, Devereux G, Sheikh A. Nutrisi dan makanan untuk pencegahan utama asma dan alergi: tinjauan
sistematis dan meta-analisis. J Alergi Klinik Imunol 2011; 127: 724-733.e721-730.
833. Chawes BL, Bonnelykke K, Stokholm J, dkk. Pengaruh suplementasi vitamin D3 selama kehamilan terhadap risiko
mengi persisten pada keturunannya: uji klinis acak. JAMA 2016; 315: 353-361.
834. Litonjua AA, Carey VJ, Laranjo N, dkk. Pengaruh Suplementasi Vitamin D Prenatal pada Asma atau Mengi
Berulang pada Keturunan pada Usia 3 Tahun: Uji Klinis Acak VDAART. JAMA 2016; 315: 362-370.
835. Wolsk HM, Harshfield BJ, Laranjo N, dkk. Suplementasi vitamin D pada kehamilan, kadar 25(OH)D prenatal, ras, dan
asma berikutnya atau mengi berulang pada keturunannya: Analisis sekunder dari Uji Coba Pengurangan Asma Antenatal
Vitamin D.
J Alergi Clin Immunol 2017; 140: 1423-1429.e1425.
836. Litonjua AA, Carey VJ, Laranjo N, dkk. Enam tahun tindak lanjut uji coba vitamin D antenatal untuk pengurangan asma. N Engl
J Med 2020; 382: 525-533.
Referensi 241
837. Stratakis N, Roumeliotaki T, Oken E, dkk. Konsumsi ikan dan makanan laut selama kehamilan dan risiko asma dan rinitis alergi
pada masa kanak-kanak: analisis gabungan dari 18 kelompok kelahiran di Eropa dan AS. Epidemiol Int J 2017; 46:1465-1477.
838. Bisgaard H, Stokholm J, Chawes BL, dkk. Asam lemak yang berasal dari minyak ikan pada kehamilan dan mengi serta asma pada
keturunannya. N Engl J Med 2016; 375: 2530-2539.
839. Azad MB, Coneys JG, Kozyrskyj AL, dkk. Suplementasi probiotik selama kehamilan atau masa bayi untuk pencegahan asma
dan mengi: tinjauan sistematis dan meta-analisis. BMJ 2013; 347: f6471.
840. Celedon JC, Milton DK, Ramsey CD, dkk. Paparan alergen tungau debu dan endotoksin pada awal kehidupan serta asma dan atopi
pada masa kanak-kanak. J Alergi Klinik Imunol 2007; 120: 144-149.
841. Penginapan CJ, Lowe AJ, Gurrin LC, dkk. Sensitisasi tungau debu rumah pada balita memprediksi gejala mengi saat usia 12 tahun.
J Alergi Klinik Imunol 2011; 128: 782-788.e789.
842. Custovic A, Simpson BM, Simpson A, dkk. Pengaruh manipulasi lingkungan pada kehamilan dan awal kehidupan terhadap gejala
pernapasan dan atopi selama tahun pertama kehidupan: uji coba secara acak. Lancet 2001; 358: 188-193.
843. Perzanowski MS, Chew GL, Divjan A, dkk. Kepemilikan kucing merupakan faktor risiko berkembangnya IgE anti-kucing, namun tidak
menyebabkan mengi pada usia 5 tahun pada kelompok dalam kota. J Alergi Klinik Imunol 2008; 121: 1047-1052.
844. Melen E, Wickman M, Nordvall SL, dkk. Pengaruh faktor paparan lingkungan awal dan saat ini terhadap sensitisasi dan hasil
asma pada anak-anak prasekolah. Alergi 2001; 56: 646-652.
845. Takkouche B, Gonzalez-Barcala FJ, Etminan M, dkk. Paparan hewan peliharaan berbulu dan risiko asma dan rinitis alergi: meta-
analisis. Alergi 2008; 63: 857-864.
846. Bufford JD, Gern JE. Paparan dini terhadap hewan peliharaan: baik atau buruk? Curr Alergi Asma Rep 2007; 7: 375-382.
847. Milik DR, Johnson CC, Peterson EL. Paparan terhadap anjing dan kucing pada tahun pertama kehidupan dan risiko sensitisasi
alergi pada usia 6 hingga 7 tahun. JAMA 2002; 288: 963-972.
848. Lodrup Carlsen KC, Roll S, Carlsen KH, dkk. Apakah kepemilikan hewan peliharaan pada masa bayi menyebabkan asma atau
alergi pada usia sekolah? Analisis gabungan data peserta individu dari 11 kelompok kelahiran di Eropa. PloS satu 2012; 7: e43214. 849.
Pinot de Moira A, StrandbergM-LAaTrsEenRKI ,HUAskKupCTI,PdTkkA. A- sJoAsiNasGi kAeNpemSiAlikLaInNheAwTaAn
UpeDlihIaSraTaRn IpBaUdaSmIKaAsaNawal kehidupan dengan
asma dan sensitisasi alergi: Sebuah meta-analisis terhadap lebih dari 77.000 anak dari Jaringan Kelompok Anak UE. J Alergi Clin
Immunol 2022; 150: 82-92.
850. Quansah R, Jaakkola MS, Hugg TT, dkk. Kelembapan dan jamur di perumahan serta risiko berkembangnya asma: tinjauan
sistematis dan meta-analisis. PLoS SATU 2012; 7: e47526.
851. Arshad SH, Bateman B, Matthews SM. Pencegahan primer asma dan atopi selama masa kanak-kanak dengan menghindari
alergen pada masa bayi: studi terkontrol secara acak. Dada 2003; 58: 489-493.
852. Becker A, Watson W, Ferguson A, dkk. Studi pencegahan primer asma Kanada: hasil pada usia 2 tahun. J Alergi Klinik Imunol 2004;
113: 650-656.
853. Schonberger HJAM, Dompeling E, Knottnerus JA, dkk. Studi PREVASC: efek klinis dari intervensi pendidikan multifaset untuk
mencegah asma pada masa kanak-kanak. Euro Respir J 2005; 25: 660-670.
854. van Schayck OCP, Maas T, Kaper J, dkk. Apakah ada peran penghindaran alergen dalam pencegahan utama asma pada anak?
855. Chan-Yeung M, Ferguson A, Watson W, dkk. Studi Pencegahan Primer Asma Anak Kanada: hasil pada usia 7 tahun. J Alergi
Klinik Imunol 2005; 116: 49-55.
856. Scott M, Roberts G, Kurukulaaratchy RJ, dkk. Penghindaran berbagai alergen selama masa bayi mengurangi asma selama masa
kanak-kanak dan efeknya bertahan hingga usia 18 tahun. Dada 2012; 67: 1046-1051.
857. Valovirta E, Petersen TH, Piotrowska T, dkk. Hasil dari uji coba pencegahan asma (GAP) tablet imunoterapi sublingual rumput SQ
selama 5 tahun pada anak-anak dengan alergi serbuk sari rumput. J Alergi Clin Imunol 2018; 141: 529-538.e513.
858. Wongtrakool C, Wang N, Hyde DM, dkk. Paparan nikotin prenatal mengubah fungsi paru-paru dan geometri saluran napas melalui 7
reseptor nikotinik. Am J Respira Cell Mol Biol 2012; 46: 695-702.
859. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, dkk. Paparan asap prenatal dan pasif serta kejadian asma dan mengi: tinjauan sistematis
dan meta-analisis. Pediatri 2012; 129: 735-744.
860. Bowatte G, Lodge C, Lowe AJ, dkk. Pengaruh paparan polusi udara terkait lalu lintas pada masa kanak-kanak terhadap asma, alergi
dan sensitisasi: tinjauan sistematis dan meta-analisis studi kohort kelahiran. Alergi 2015; 70: 245-256.
242 Referensi
861. Khreis H, Kelly C, Tate J, dkk. Paparan polusi udara terkait lalu lintas dan risiko perkembangan asma pada masa
kanak- kanak: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Lingkungan Internasional 2017; 100: 1-31.
862. Achakulwisut P, Brauer M, Hystad P, dkk. Beban global, nasional, dan perkotaan terhadap kejadian asma anak yang
disebabkan oleh polusi NO2 di sekitar: perkiraan dari kumpulan data global. Kesehatan Planet Lancet 2019; 3: e166-e178.
863. Hehua Z, Qing C, Shanyan G, dkk. Dampak paparan polusi udara pada masa prenatal pada mengi dan asma pada masa
kanak- kanak: Tinjauan sistematis. Resolusi Lingkungan 2017; 159: 519-530.
864. Haahtela T, Holgate S, Pawankar R, dkk. Hipotesis keanekaragaman hayati dan penyakit alergi: pernyataan
posisi organisasi alergi dunia. Organ Alergi Dunia 2013; 6: 3.
865. Riedler J, Braun-Fahrlander C, Eder W, dkk. Paparan pertanian di awal kehidupan dan perkembangan asma dan alergi:
survei cross-sectional. Lancet 2001; 358: 1129-1133.
866. Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, dkk. Paparan lingkungan terhadap endotoksin dan kaitannya dengan asma pada
anak usia sekolah. N Engl J Med 2002; 347: 869-877.
867. Karvonen AM, Hyvarinen A, Gehring U, dkk. Paparan agen mikroba dalam debu rumah dan mengi, dermatitis atopik
dan sensitisasi atopik pada anak usia dini: studi kohort kelahiran di daerah pedesaan. Alergi Clin Exp 2012; 42:1246-
1256.
868. Huang L, Chen Q, Zhao Y, dkk. Apakah operasi caesar elektif dikaitkan dengan risiko asma yang lebih tinggi? Sebuah
meta- analisis. J Asma 2015; 52: 16-25.
869. Keag OE, Norman JE, Saham SJ. Risiko dan manfaat jangka panjang terkait dengan persalinan sesar bagi ibu, bayi,
dan kehamilan berikutnya: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Kedokteran PLoS 2018; 15: e1002494.
870. Azad MB, Konya T, Maughan H, dkk. Mikrobiota usus bayi Kanada yang sehat: profil berdasarkan cara persalinan dan
pola makan bayi pada usia 4 bulan. CMJ 2013; 185: 385-394.
871. Blanken MO, Rovers MM, Molenaar JM, dkk. Virus syncytial pernapasan dan mengi berulang pada bayi prematur
yang sehat. N Engl J Med 2013; 368: 1791-1799.
872. Scheltema NM, Nibbelke EE, Pouw J, dkk. Pencegahan virus pernapasan syncytial dan asma pada bayi prematur yang sehat:
M A T ER I H AK C IP T A - J A N G A N S A LIN ATAU
uji coba terkontrol secara acak. La n ce t P er na f asa n M e d 2 0 1 8; 6 : 2 5 7-2 6 4.
DISTRIBUSIKAN
873. Baron R, Taye M, der Vaart IB, dkk. Hubungan paparan antibiotik prenatal dan pemberian antibiotik pada bayi
dengan alergi masa kanak-kanak: tinjauan sistematis. BMC Pediatr 2020; 20: 312.
874. Celedon JC, Fuhlbrigge A, Rifas-Shiman S, dkk. Penggunaan antibiotik pada tahun pertama kehidupan dan asma
pada anak usia dini. Alergi Clin Exp 2004; 34: 1011-1016.
875. Cheelo M, Lodge CJ, Dharmage SC, dkk. Paparan parasetamol pada kehamilan dan anak usia dini serta
perkembangan asma pada masa kanak-kanak: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Arch Dis Anak 2015; 100: 81-
89.
876. Eyers S, Weatherall M, Jefferies S, dkk. Parasetamol pada kehamilan dan risiko mengi pada keturunan: tinjauan
sistematis dan meta-analisis. Alergi Clin Exp 2011; 41: 482-489.
877. Flanigan C, Sheikh A, DunnGalvin A, dkk. Stres psikososial ibu prenatal dan asma serta penyakit alergi pada
keturunannya: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Alergi Clin Exp 2018; 48: 403-414.
878. Kozyrskyj AL, Mai XM, McGrath P, dkk. Paparan terus-menerus terhadap tekanan ibu di awal kehidupan dikaitkan
dengan peningkatan risiko asma pada masa kanak-kanak. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 142-147.
879. Xu S, Gilliland FD, Conti DV. Penjelasan arah sebab akibat antara asma dan obesitas: studi pengacakan Mendel
dua arah. Epidemiol Int J 2019.
880. Sun YQ, Brumpton BM, Langhammer A, dkk. Adipositas dan asma pada orang dewasa: analisis pengacakan
Mendel dua arah dari The HUNT Study. Dada 2020; 75: 202-208.
881. Beasley R, Semprini A, Mitchell EA. Faktor Risiko Asma: Apakah Pencegahannya Mungkin? Lancet 2015; 386: 1075-1085.
882. Burgers J, Eccles M. Pedoman klinis sebagai alat untuk menerapkan perubahan dalam perawatan pasien. Oxford:
Butterworth- Heinemann; 2005.
883. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, dkk. Pedoman klinis: potensi manfaat, keterbatasan, dan bahaya pedoman klinis. BMJ
1999; 318: 527-530.
884. Kolaborasi ADAPTE. Proses ADAPTE: perangkat sumber daya untuk adaptasi pedoman. Versi 2.0: Pedoman Jaringan
Internasional; 2009. Tersedia dari: https://gin.net/wp-content/uploads/2021/03/ADAPTE-Resource-toolkit- March-2010.pdf.
Referensi 243
885. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, dkk. SETUJU II: memajukan pengembangan pedoman, pelaporan dan evaluasi
dalam pelayanan kesehatan. CMJ 2010; 182: E839-842.
886. Boulet LP, FitzGerald JM, Levy ML, dkk. Panduan untuk menerjemahkan strategi Global Initiative for Asthma (GINA)
ke dalam layanan yang lebih baik. Euro Respir J 2012; 39:1220-1229.
887. Davis DA, Taylor-Vaisey A. Menerjemahkan pedoman ke dalam praktik. Tinjauan sistematis terhadap konsep
teoritis, pengalaman praktis dan bukti penelitian dalam penerapan pedoman praktik klinis. CMAJ 1997; 157: 408-416.
888. Harrison MB, Legare F, Graham ID, dkk. Menyesuaikan pedoman praktik klinis dengan konteks lokal dan menilai
hambatan dalam penggunaannya. CMJ 2010; 182: E78-84.
889. Ayam hutan MR. Menerjemahkan penelitian ke dalam praktik: bagaimana pedoman diterapkan? Eur Respir J Suppl 2003;
39: 23-29 detik.
890. Baiardini I, Braido F, Bonini M, dkk. Mengapa dokter dan pasien tidak mengikuti pedoman? Klinik Alergi Curr
Opin Imunol 2009; 9: 228-233.
891. Boulet LP, Becker A, Bowie D, dkk. Penerapan pedoman praktik: lokakarya tentang sosialisasi dan penerapan pedoman
dengan fokus pada asma dan PPOK. Dapat Bernafas J 2006; 13 Tambahan A: 5-47.
892. Franco R, Santos AC, do Nascimento HF, dkk. Analisis efektivitas biaya dari program yang didanai negara
untuk mengendalikan asma parah. Kesehatan Masyarakat BMC 2007; 7: 82.
893. Renzi PM, Ghezzo H, Goulet S, dkk. Alat daftar periksa stempel kertas meningkatkan pengetahuan dan penerapan
pedoman asma oleh dokter perawatan primer. Dapat Bernafas J 2006; 13: 193-197.
894. Nkoy F, Fassl B, Batu B, dkk. Meningkatkan perawatan dan hasil asma pediatrik di beberapa rumah
sakit. Pediatri 2015; 136: e1602-1610.
895. Praktik Efektif dan Organisasi Perawatan Cochrane (EPOC). Praktek Efektif Cochrane dan Organisasi Perawatan.
2013. Tersedia dari: http://epoc.cochrane.org.
244 Referensi
Kunjungi situs web GINA di www.ginasthma.org

© 2023 Inisiatif Global untuk Asma

GINA 2023 Full Report 23 - 07 - 06 WMS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

GINA 2023 Full Report 23 - 07 - 06 WMS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Machine Translated by Google

MATERI HAK CIPTA - JANGAN SALIN ATAU DISTRIBUSIKAN

Strategi Global untuk

© 2023 Inisiatif Global untuk Asma

Strategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan Asma

Anggota komite GINA (2022–23)...................................................................................................................... 8

Apa yang baru di GINA 2023?............................................................................................................................................. 17

BAGIAN 1. ORANG DEWASA, REMAJA DAN ANAK-ANAK 6 TAHUN KE ATAS..................................................21

Bab 1. Pengertian, Deskripsi, dan Diagnosa Asma.................................................................................. 21

Penegakan diagnosis awal................................................................................................................................................... 23

Bagaimana membuat diagnosis asma dalam konteks lain............................................................................................ 31

Bab 2. Penilaian Asma.............................................................................................................................. 33

Menilai risiko hasil buruk di masa depan..................................................................................................... 40

Peran fungsi paru-paru dalam menilai pengendalian asma............................................................................................. 41

Mengkaji tingkat keparahan asma.................................................................................................................................... 42

Bab 3. Mengobati asma untuk mengendalikan gejala dan meminimalkan risiko..................................................................47

3.1. Prinsip umum penatalaksanaan asma................................................................................................................ 48

Tujuan jangka panjang penatalaksanaan asma.......................................................................................................... 49

Kemitraan pasien-penyedia layanan kesehatan.................................................................................................... 49

Manajemen asma berbasis kontrol yang dipersonalisasi..................................................................................................... 50

Meninjau respons dan menyesuaikan pengobatan............................................................................................................ 81

Strategi lain untuk menyesuaikan pengobatan asma............................................................................................................ 84

Mengobati faktor risiko lain yang dapat dimodifikasi........................................................................................................................ 84

Indikasi rujukan untuk nasihat ahli.................................................................................................................. 97

untuk penggunaan alat inhaler secara efektif........................................................................................................ 98

Pengambilan keputusan bersama untuk pemilihan perangkat inhaler....................................................................................... 98

Kepatuhan terhadap pengobatan dan nasihat lainnya....................................................................................... 101

Informasi asma............................................................................................................................................... 102

Pelatihan manajemen mandiri asma terbimbing..................................................................................................... 103

3.4. Mengelola asma dengan multimorbiditas dan pada populasi tertentu.................................................................106

Mengelola multimorbiditas............................................................................................................................................... 106

Mengelola asma selama pandemi COVID-19........................................................................................ 109

Mengelola asma pada populasi atau rangkaian tertentu.......................................................................................... 112

Prevalensi: berapa banyak orang yang menderita asma parah?.................................................................................................. 121

Pentingnya: dampak asma berat................................................................................................................ 122

Menilai dan mengobati fenotipe asma yang parah.............................................................................................. 129

Kelola dan pantau pengobatan asma berat........................................................................................................ 136

Bab 4. Penatalaksanaan perburukan asma dan eksaserbasinya................................................................139

Diagnosis eksaserbasi............................................................................................................................... 142

Penatalaksanaan eksaserbasi secara mandiri dengan rencana tindakan asma tertulis................................................................142

tindak lanjut............................................................................................................... 156

Latar belakang diagnosis asma dan/atau PPOK pada pasien dewasa................................................................161

Pengkajian dan penatalaksanaan pasien dengan gejala pernapasan kronis............................................162

Penemuan masa depan..................................................................................................................................................... 167

BAGIAN 2.ANAK 5 TAHUN DAN LEBIH MUDA................................................................................................ 169

6.1. Diagnosa............................................................................................................................................................ 170

Asma dan mengi pada anak kecil................................................................................................................170

Diagnosa Klinis Asma..................................................................................................................................171

Tes untuk membantu diagnosis................................................................................................................................173

6.2. Penilaian dan manajemen.................................................................................................................................177 Tujuan penatalaksanaan

Pengobatan untuk pengendalian gejala dan pengurangan risiko....................................................................................179

Langkah-langkah pengobatan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah......................................................................181

Meninjau respons dan menyesuaikan pengobatan......................................................................................................184

Pilihan alat inhaler.................................................................................................................................184

Pendidikan manajemen mandiri asma bagi pengasuh anak kecil......................................................................186

Penatalaksanaan awal eksaserbasi asma di rumah..........................................................................................188

Bab 7. Pencegahan primer asma pada anak.....................................................................................195

Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan asma pada anak.....................................................................196

Nasihat tentang pencegahan primer asma........................................................................................................199

BAGIAN 3.TERJEMAHAN KE DALAM PRAKTEK KLINIS....................................................................................201

Bab 8. Menerapkan strategi pengelolaan asma ke dalam sistem kesehatan...........................................201

Mengadaptasi dan menerapkan pedoman praktik klinis asma..................................................................202

Hambatan dan fasilitator..................................................................................................................................................204