RESUME 5

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Nama Mahasiswa : Atrasina Azyyati

Tanggal : 2 April 2021
Inisial Pasien : Tn. M.
Usia : 26 Tahun
Diagnosa Medis : Pneumothorax

A. Pengkajian Primer
Deskripsi Kasus :
Pasien datang ke RS dengan keadaan sesak sejak 1 minggu yang lalu. Mual,
muntah, dan batuk berdahak sudah dirasakan ± 3 tahun yang lalu. Pasien tidak
mengalami demam. Riwayat penyakit yang dialami adalah HIV dan dalam
pengobatan ARV. Pasien dalam keadaan compos mentis, terpasang terapi oksigen
dengan non rebreathing mask 10 LPM.
 Airway :
Jalan nafas bersih dan paten, tidak terdapat benda asing yang berpotensi
menghalangi saluran pernapasan dan tidak terdapat penumpukan darah di jalan
napas. Pasien tidak terpasang OPA, dan sedang terpasang NRM 10 LPM.
Pasien mengeluh batuk berlendir sejak ±3 tahun yang lalu.
 Breathing :
Irama pernapasan reguler. RR pasien 21x/menit. Terdapat tarikan napas
(retraksi) dada dan terdapat penggunaan otot bantu napas interkosta. Dari
auskultasi didapatkan bunyi napas ronkhi di dada kanan pasien. Pasien
terpasang terapi O2 NRM 10 LPM
 Circulation :
Sirkulasi baik, warna kulit normal dan tidak pucat. Kuku, kulit, dan bibir tidak
sianosis. Tekanan darah: 110/80. Nadi: 59x/menit. SPO2: 99%. CRT < 2 detik.
Suara S1 dan S2 jantung normal (lub dub).
 Disability :
 RESUME 5

Kesadaran compos mentis. E: 4. M: 6 V: 4. Refleks pupil baik dan pasien

mampu menggerakkan anggota tubuh sesuai perintah. Pasien tidak terpasang
selang kateter dan NGT. Pasien terpasang terapi IV NaCl 20 tpm dan O2 NRM
10 LPM. Pasien mengatakan ia merasa lemas.
 Exposure :
Pasien terpasang terapi oksigen dengan NRM 10 LPM, dan terapi IV NaCl 20
tpm. Suhu tubuh normal: 36˚C, akral hangat, turgor kulit lembab. Tidak
terdapat bekas luka operasi di sekujur badan. Pasien tidak ada keluhan
menggigil atau demam.
 Folley Catheter :
Pasien tidak terpasang folley kateter
 Gastric Tube :
Pasien tidak terpasang NGT
 Heart Monitor :
Pasien tidak terpasang monitor jantung

B. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan

1. Menganjurkan pasien untuk bed-rest
2. Menganamnesa pasien
3. Mengobservasi tanda vital
 Tekanan Darah: 110/80
 Nadi: 59x/menit
 RR: 21x/menit
 S: 36 C
 SPO2: 99%
4. Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
5. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan tirah baring
6. Memberikan posisi semi Fowler
7. Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien memenuhi kebutuhan pasien.

C. Evaluasi Hasil Tindakan

 RESUME 5

1. Subjektif :
 Pasien mengatakan sesak sedikit berkurang
 Pasien mengatakan masih merasa lemas saat melakukan aktivitas
2. Objektif :
 Pasien dalam posisi semi Fowler
 Pasien terpasang infus NaCl 20 tpm dan O2 NRM 10 LPM
 Pasien bernapas dengan bantuan otot pernapasan interkosta
 Saat berbicara, pasien terengah-engah
3. Analisa :
Masalah bersihan jalan napas belum teratasi
4. Planning :
 Melanjutkan terapi oksigen dengan NRM 10 LPM
 Melanjutkan terapi cairan IV NaCl 20tpm
 Monitor irama pernapasan
 Konsultasikan dengan dokter untuk terapi WSD
 Sediakan ruang rawat inap isolasi

D. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukkan sekret
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan O2

E. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan ia sudah lama menderita
HIV dan mengonsumsi ARV
b. Riwayat Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang
menderita penyakit yang sama.
c. Riwayat Hospitalisasi : Pasien mengatakan selama ini ia hanya berobat
rawat jalan saja
d. Riwayat Obat : Pasien mengatakan ia hanya rutin mengonsumsi
RESUME 5

ARV

2. Alergi : Pasien mengatakan ia tidak ada alergi makanan

atau obat-obatan
3. Medikasi : Pasien mengatakan ia sudah lama mengonsumsi
ARV
4. Post Illness : Pasien mengatakan ia menderita HIV sampai
sekarang
5. Last Meal : Pasien mengatakan ia jarang menghabiskan
makanannya karena mual
6. Event/Environtment : Pasien tidak menggunakan baju dan dalam posisi
berbaring. Reaksi pupil baik dan pasien tidak
mengalami demam. Pasien terpasang monitor
jantung, O2 3 LPM, NGT, kateter kencing, dan terapi
IV NaCl 20 tpm. Pasien menggunakan pampers.

7. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

a. Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak terdapat pembesaran atau massa di
kepala. Tidak teraba nyeri tekan di kepala. Persebaran rambut
tidak merata, rambut berwarna hitam.
b. Wajah : Bentuk wajah simetris. Tidak terdapat pembesaran pada wajah.
Tidak teraba nyeri tekan di area sinus maksilaris dan etmoid.
c. Mata : Mata simetris, reaksi pupil baik dan isokor. Konjungtiva tidak
pucat dan skelra tidak ikterik. Pupil berwarna hitam dan tidak
ditutupi selaput katarak. Pasien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
d. Hidung : Bentuk hidung simetris, posisi tepat berada di tengah, tidak ada
sekret, tidak ada polip, tidak ada sumbatan benda asing lainnya.
Tidak teraba nyeri tekan. Hidung terpasang oksigen NRM 10
LPM
e. Mulut : Bentuk mulut simetris. Bibir tidak sianosis dan tidak pucat.
Mukosa bibir lembab. Lidah tidak pelo. Pasien batuk dan
 RESUME 5

terdapat sekret putih.

f. Telinga : Bentuk telinga simetris, ukuran telinga simetris antara telinga
kanan dan kiri. Tidak teraba nyeri tekan di tragus dan pinna
telinga. Pasien mampu mendengar dengan baik
g. Leher : Tidak terdapat distensi vena jugularis dan tidak terlihat
pembesaran kelenjar tiroid. Saat dipalpasi tidak teraba
pembesaran dan tidak teraba nyeri tekan. Refleks menelan baik.
h. Dada : Bentuk dada normal, tidak terdapat bekas luka operasi. Suara S1
dan S2 terdengar normal. Irama napas irreguler, RR 21x/menit.
Auskultasi paru terdengar suara ronkhi di dada kanan. Terdapat
retraksi dada setiap inspirasi dan penggunaan otot bantu
pernapasan interkosta
i. Abdomen: Terdapat distensi atau pembesaran abdomen. Tidak terdengar
hiperaktif bising usus. Teraba nyeri tekan saat dipalpasi.
Terdapat bekas luka laparotomi ± 3 cm.
J.Ekstremitas: Ekstremitas lengkap, tidak terdapat luka atau fraktur
ekstremitas. Tidak terdapat edema. Pasien mampu
menggerakkan ekstremitas dengan baik. Pasien terpasang terapi
IV NaCl 20 tpm di tangan kiri. Kekuatan otot
4444 4444
4444 4444

k. Genetalia : Pasien tidak ada keluhan saat BAK dan BAB. Pasien tidak
terpasang pampers dan selang kateter.
l. Integumen: Warna kulit kuning kecoklatan, akral teraba hangat, turgor kulit
lembab. Tidak terdapat edema. CRT < 3 detik. Suhu klien :
36˚C.

F. Pemeriksaan Penunjang
Hb 12,9 g/dL 13 – 18 g/dL
Leukosit 12,22 103/uL 4,0 – 10,003/uL
Eusinofil 2,0% 1,0 – 5,0%
Neutrofil 92,0% 50 – 70%
Limfosit 3,8% 20 – 40%
 RESUME 5

Gula darah 102 mg/dL 70 – 150 mg/dL

Kalium 4,8 mmol/L 3,5 – 4,5 mmol/L

Hasil: Paru kanan tampak putih meluas

G. Pengobatan/ Terapi
 Rifampisid 1 x 45 mg
 Piratiramid 1 x 1000
 Etambutol 1 x 750 mg
 Levofloxacin 1 x 750 mg
 VIP Albumin 3 x 2
 Heparin 3x1
 Kodein 3x20
H. Monitor Klien
 Monitor tanda vital pasien
 Monitor status pernapasan
I. Evaluasi Diri
 Dapat bekerjasama dengan teman satu profesi dengan baik
 Dapat menerapkan komunikasi yang efektif dengan klien dan keluarganya
 Dapat menerapkan penggunaan APD secara tepat sesuai kebutuhan.
 Dapat mengetahui masalah keperawatan klien yaitu bersihan jalan napas
tidak efektif dan intoleransi aktivitas
 Dapat memberikan tindakan keperawatan kepada klien sesuai dengan
masalah keperawatan yang ada secara tepat, yaitu
 RESUME 5

Analisa Data
No. Analisa Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif : Bersihan jalan
 Pasien mengatakan sesak sejak 1 Pneumothoraks
napas tidak
minggu yang lalu efektif
 Pasien mengeluh batuk berlendir ±3 berhubungan
tahun yang lalu Hipersekresi
jalan napas dengan
 Pasien mengatakan ia mengalami hipersekresi jalan
HIV dan dalam terapi ARV napas
Data Objektif :
Bersihan
 Pasien terpasang NRM 10 LPM jalan napas
 Tidak terdapat sumbatan pada jalan tidak efektif

napas
 Terdapat penggunaan alat bantu
napas interkostadan retraksi dada
 Terdengar bunyi ronkhi
 Pasien terpasang terapi IV NaCl 20
tpm
 Hasil rontgen dada: Paru kanan
tampak putih meluas
 Hasil lab:
Leukosit di atas batas normal
Limfosit di bawah batas normal
Neutrofil di atas batas normal
 TD: 110/80
N: 59x/menit
RR: 21x/menit
SPO2: 99%
S: 35 C
2. Data Subjektif : Intoleransi
Pneumothoraks
 Pasien mengatakan sesak sejak 1 aktivitas
minggu yang lalu berhubungan
 Pasien mengeluh batuk berlendir ±3 dengan
Hiperseksresi
tahun yang lalu jalan napas ketiakseimbangan
 Pasien mengatakan ia mengalami antara suplai dan
HIV dan dalam terapi ARV kebutuhan
 RESUME 5

 Pasien mengatakan merasa lemas oksigen

Data Objektif: Suplai O2
menurun
 Pasien berpindah dengan bantuan
orang lain
 Pasien berbicara dan bernapas Intoleransi
aktivitas
dengan tersengal-sengal
 Pasien terpasang NRM 10 LPM
 Tidak terdapat sumbatan pada jalan
napas
 Terdapat penggunaan alat bantu
napas interkostadan retraksi dada
 Terdengar bunyi ronkhi
 Pasien terpasang terapi IV NaCl 20
tpm
 Hasil rontgen dada: Paru kanan
tampak putih meluas
 Hasil lab:
Leukosit di atas batas normal
Limfosit di bawah batas normal
Neutrofil di atas batas normal
 TD: 110/80
N: 59x/menit
RR: 21x/menit
SPO2: 99%
S: 35 C

G. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
napas
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen
 RESUME 5

3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak
Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen
efektif berhubungan keperawatan selama 1 x 6 jam Observasi
dengan hipersekresi diharapkan bersihan jalan napas
1. Observasi tanda-tanda vital
jalan napas meningkat dengan kriteria hasil :
 Tanda-tanda vital membaik 2. Monitor kecepatan aliran oksigen secara
Data Subjektif :  Produksi sputum menurun periodik dan pastikan dosis yang diberikan cukup
 Pasien mengatakan sesak  Wheezing menurun
3. Monitor efektivitas terapi oksigen dengan
sejak 1 minggu yang lalu  Sulit bicara menurun
 Pola napas membaik menggunakan oksimetri atau analisa gas darah
 Pasien mengeluh batuk  Frekuensi napas membaik
4. Monitor tanda-tanda hipoventilasi dan
berlendir ±3 tahun yang
integritas mukosa hidung akibat pemasangan
lalu
oksigen
 Pasien mengatakan ia
Terapeutik
mengalami HIV dan dalam
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
terapi ARV
2. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
Data Objektif :
3. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Pasien terpasang NRM 10
4. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan
LPM
tingkat mobilitas pasien
 Tidak terdapat sumbatan
Kolaborasi
pada jalan napas
1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Terdapat penggunaan alat
2. Kolaborasi penggunaan oksigen saat
RESUME 5

bantu napas interkostadan beraktivitas dan/atau tidur.

retraksi dada
 Terdengar bunyi ronkhi
 Pasien terpasang terapi IV
NaCl 20 tpm
 Hasil rontgen dada: Paru
kanan tampak putih meluas
 Hasil lab:
Leukosit di atas batas
normal
Limfosit di bawah batas
normal
Neutrofil di atas batas
normal
 TD: 110/80
N: 59x/menit
RR: 21x/menit
SPO2: 99%
S: 35 C

2. Intoleransi aktivitasSetelah dilakukan tindakan Manajemen Energi

RESUME 5

berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 6 jam Observasi :

ketidakseimbangan suplai dan diharapkan toleransi aktivitas 1. Monitor tanda-tanda vital
kebutuhan oksigen meningkat dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Data Subjektif :  Tanda-tanda vital membaik menyebabkan kelelahan
 Pasien mengatakan sesak  Keluhan lelah menurun 3. Monitor kelelahan fisik, pola dan jam tidur
sejak 1 minggu yang lalu  Perasaan lemah menurun 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
 Pasien mengeluh batuk  Kemudahan dalam melakukan melakukan aktivitas
berlendir ±3 tahun yang aktivitas sehari-hari Terapeutik :
lalu  Dispnea saat aktivitas menurun 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
 Pasien mengatakan ia stimulus
mengalami HIV dan dalam
2. Lakukan latihan rentang gerak aktif atau pasif
terapi ARV
3. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur jika tidak
 Pasien mengatakan merasa
dapat berpindah atau berjalan
lemas
4. Fasilitasi alat bantu berpindah seperti kursi roda,
Data Objektif:
walker.
 Pasien berpindah dengan
Edukasi:
bantuan orang lain
 Pasien berbicara dan 1. Anjurkan tirah baring

bernapas dengan tersengal- 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

sengal
RESUME 5

 Pasien terpasang NRM 10

LPM
 Tidak terdapat sumbatan
pada jalan napas
 Terdapat penggunaan alat
bantu napas interkostadan
retraksi dada
 Terdengar bunyi ronkhi
 Pasien terpasang terapi IV
NaCl 20 tpm
 Hasil rontgen dada: Paru
kanan tampak putih meluas
 Hasil lab:
Leukosit di atas batas
normal
Limfosit di bawah batas
normal
Neutrofil di atas batas
normal
 TD: 110/80
 RESUME 5

N: 59x/menit
RR: 21x/menit
SPO2: 99%
S: 35 C

1. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

N DIAGNOSA TANGGAL WAKTU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI Paraf
O KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan Jumat, 14.20 1. Menganamnesa pasien dan keluarga S:
napas tidak 02/04/2021 pasien  Pasien mengatakan
efektif R/: Pasien terlihat lemah masih merasa sesak
berhubunga 14.22 2. Mengobservasi tanda-tanda vital  Pasien mengatakan
n dengan R/: merasa lemah
hipersekres TD: 112/85 O:
i jalan N: 60x/menit  Pasien dalam posisi
napas RR: 20x/menit semi-Fowler
SPO2: 99%  Pasien masih berbicara
Data Subjektif : S: 35,4 C dan bernapas tersengal-
 Pasien 14.25 3. Memberikan posisi semi-Fowler untuk sengal
mengatakan memudahkan bernapas  Terdapat penggunaan
sesak sejak 1 R/: Pasien terlihat lebih tenang saat alat bantu napas
minggu yang bernapas dan tidak gelisah interkosta dan retraksi
lalu 14.30 4. Memberikan terapi oksigen NRM 10 dada
 Pasien LPM  Terdengar bunyi ronkhi
RESUME 5

mengeluh batuk R/: Pasien dapat bernapas lebih baik  Pasien terlihat lemah
berlendir ±3 14.50 5. Memantau saturasi oksigen pasien  E: 4
tahun yang lalu R/: Saturasi oksigen pasien berada di M: 6
 Pasien batas normal: 99% V: 5
mengatakan ia GCS: 15
mengalami HIV TD: 112/85
dan dalam N: 60x/menit
terapi ARV RR: 20x/menit
Data Objektif : SPO2: 99%
 Pasien S: 35,4 C
terpasang NRM  Pasien terpasang O2
10 LPM NRM 10 LPM
 Tidak terdapat  Pasien terpasang IV
sumbatan pada therapy NaCl 20 tpm
jalan napas A: Masalah bersihan jalan napas
 Terdapat belum teratasi
penggunaan alat P:
bantu napas  Lanjutkan terapi oksigen
interkosta dan  Sediakan ruang rawat
retraksi dada inap isolasi untuk pasien
 Terdengar bunyi  Monitor tanda-tanda
ronkhi hipoksia
 Pasien  Monitor saturasi oksigen
terpasang terapi  Konsul ke dokter
IV NaCl 20 tpm spesialis untuk
 Hasil rontgen pemasangan WSD
RESUME 5

dada: Paru
kanan tampak
putih meluas
 Hasil lab:
Leukosit di atas
batas normal
Limfosit di
bawah batas
normal
Neutrofil di atas
batas normal
 TD: 110/80
N: 59x/menit
RR: 21x/menit
SPO2: 99%
S: 35 C
2. Intoleransi aktivitas Jumat, 14.22 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S:
berhubungan dengan 02/04/2021 R/:  Pasien mengatakan
ketidakseimbangan TD: 112/85 masih merasa sesak
suplai dan kebutuhan N: 60x/menit  Pasien mengatakan
oksigen RR: 20x/menit merasa lemah
Data Subjektif : SPO2: 99% O:
 Pasien S: 35,4 C  Pasien dalam posisi
mengatakan 16.30 semi-Fowler
2. Menganjurkan pasien untuk tirah
sesak sejak 1  Pasien masih berbicara
baring
minggu yang dan bernapas tersengal-
R/: Pasien dalam posisi semi fowler
RESUME 5

lalu 16.35 3. Menganjurkan pasien untuk sengal

 Pasien melakukan aktivitas ringan sesuai  Terdapat penggunaan
mengeluh batuk toleransi alat bantu napas
berlendir ±3 R/: Pasien melakukan aktivitas duduk interkosta dan retraksi
tahun yang lalu berbaring dengan bantuan keluarga dada
16.50
 Pasien  Terdengar bunyi ronkhi
4. Memonitor tanda kelelahan fisik
mengatakan ia  Pasien terlihat lemah
R/: Pasien mengeluh masih merasa lemah
mengalami HIV  E: 4
dan dalam M: 6
terapi ARV V: 5
 Pasien GCS: 15
mengatakan TD: 112/85
merasa lemas N: 60x/menit
Data Objektif: RR: 20x/menit
 Pasien SPO2: 99%
berpindah S: 35,4 C
dengan bantuan  Pasien terpasang O2
orang lain NRM 10 LPM
 Pasien berbicara  Pasien terpasang IV
dan bernapas therapy NaCl 20 tpm
dengan A: Masalah intoleransi aktivitas
tersengal-sengal belum teratasi
 Pasien P:
terpasang NRM  Lanjutkan terapi oksigen
10 LPM  Anjurkan aktivitas
 Tidak terdapat bertahap
RESUME 5

sumbatan pada  Fasilitasi alat bantu

jalan napas seperti kursi roda
 Terdapat  Sediakan ruang rawat
penggunaan alat inap isolasi untuk pasien
bantu napas  Monitor tanda-tanda
interkostadan hipoksia
retraksi dada  Monitor saturasi oksigen
 Terdengar bunyi  Konsul ke dokter
ronkhi spesialis untuk
 Pasien pemasangan WSD
terpasang terapi
IV NaCl 20 tpm
 Hasil rontgen
dada: Paru
kanan tampak
putih meluas
 Hasil lab:
Leukosit di atas
batas normal
Limfosit di
bawah batas
normal
Neutrofil di atas
batas normal
 TD: 110/80
N: 59x/menit
RESUME 5

RR: 21x/menit
SPO2: 99%
S: 35 C

Pontianak, 02 April 2021

Mahasiswa Pembimbing Klinik

Atrasina Azyyati Ns. Susi Lestari, S. Kep

I4051201012