CLINICAL PATHWAY

SMF JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

RSI AT-TIN HUSADA PURBALINGGA

Fibrilasi Atrium (FA)

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis:
kg cm

Diagnosis Awal: Fibrilasi Atrium Kode ICD 10 : I48.0-I48.2 Rencana rawat tanpa komplikasi maksimal: 5 hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hr: Biaya
Aktivitas Pelayanan

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Diagnosis:
 Diagnosis Utama Fibrilasi Atrium
 Varians
 ....................... ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
 ....................... ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
 ....................... ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
....................... ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
 ☐ Iya ☐Tidak

Penilaiaan Klinis:
 Pemeriksaan dokter ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak

 Konsultasi
 Penyakit dalam ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
 Neurologis ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
Anastesi ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
 ☐ Iya ☐Tidak
  Bedah toraks ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak

Pemeriksaan Penunjang:
 EKG ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Lab Darah ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Ro Thorax ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Ekokardiogram ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Elektrofisiologi ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak

Tindakan:
 Akses Vena Perifer IVFD ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Kardioversi farmakologi ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Kardiologi listrik ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Ablasi radiofrekuensi 3D ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 LAA closure ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Pacu jantung ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Ablasi AVN ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 PPM ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
Obat Obatan:
 Oksigen ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Amiodarone IV ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Digitalis IV ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Beta blocker ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Ca antagonis oral ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Heparin ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Simarc ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 NOAC ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Contrast liquid ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Dobutamin IV ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Dopamin IV ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Noreadrenalin IV ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Adrenalin IV ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 CCB IV ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Nitroglisrerin IV ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Pembiusan umum gas:
 Fentanyl
☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
  Pembiusan umum injeksi:
 Propofol (1 ampul) ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
 Midazolam (10mg) ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak

 Pembiusan lokal:
 Lidocaine 2% (15 ampul) ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
 Marcaine (2 fl)
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
 MO (2 vial) ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak

Nutrisi
kal//kgBB/hari Protein ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
gram/hari ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak

Mobilisasi
 Tirah Baring ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
 Duduk ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
 Berdiri ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
 Jalan
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak

Hasil (Outcome):
 Konversi ke irama sinus ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak

 Rekurensi takikardia ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak

 Terimplantasi device (LAA ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
occluder)
 AVN ablasi/modifikasi + PPM ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak

Pendidikan/Edukasi:
 ....................... ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
 ....................... ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
 ...................... ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM

DPJP Admisi:  Utama Fibrilasi Atrium I48.0-I48.2

DPJP:  Penyerta